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El diagnstico en la patologa mental

Hugo Marietan,
www.marietan.com, 1994

Introduccin
Utilizamos el diagnstico para orientarnos ante la pregunta: cul es la enfermedad, alteracin o
trastorno por el cual nos consulta una persona?
Dice Kant que "orientarse significa, en el propio sentido de la palabra, encontrar a partir de una regin
celeste dada (dividimos el horizonte en cuatro regiones) las dems regiones y, sobre todo, el oriente.
Pero para eso necesito absolutamente el sentimiento de una diferencia en mi propio sujeto, a saber, la
diferencia entre la mano izquierda y la mano derecha. La orientacin puede ser en el espacio, o sea
matemticamente, o en el pensamiento, o sea lgicamente. En este segundo caso la razn, en la
determinacin de su propio poder de juzgar, ya no se encuentra en situacin de someter sus juicios a
una mxima determinada segn fundamentos objetivos, sino nicamente a un fundamento subjetivo
de diferenciacin. Orientarse en el pensamiento en general significa por lo tanto dada la insuficiencia
de los principios objetivos de la razn, determinarse en el tener por verdadero segn un principio
(1)
subjetivo de la razn".
Como lo explica Kant, orientarse es buscar un punto de referencia. El diagnstico es eso: buscar un
punto de referencia, una gua lgica que nos dirija en nuestro accionar, hallar los fundamentos lgicos
y consensuados por los que obramos (la tekn de los griegos), y es a travs de los conocimientos que
llegamos a una formulacin que se llama diagnstico (griego dia: a travs de, y gnosis: conocimiento).
Esto lo hacemos siguiendo una secuencia:
1) El primer paso es agrupar los signos y sntomas con significacin semiolgica.
2) El segundo es relacionarlos con un sndrome.
3) El tercer paso es ubicar este sndrome respecto de una enfermedad que tenga un lugar en la
nosologa que estamos usando, de la que se vale el terapeuta. No es la misma la nosologa del
psicoanalista que la del psiquiatra clsico. ACTUACION PROFESOR
Nosografa y nosologa
La nosografa (griego nsos, enfermedad, y graph, descripcin), es la descripcin de la enfermedad
en s, cules elementos le son especficos y le dan identidad. Por ejemplo, el DSM-IV establece los
siguientes criterios para la esquizofrenia tipo desorganizado (hebefrenia):
1) Ideas delirantes;
2) Alucinaciones;
3) Lenguaje desorganizado;
4) Comportamiento gravemente desorganizado;

5) Sntomas negativos;
6) Disfuncin social/laboral.
Estos sntomas estn acompaados por:
a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada.
La nosologa (griego nsos + lgos, estudio, tratado), es la ubicacin de esta enfermedad respecto de
un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos y semejantes por los cuales una enfermedad
pertenece a un grupo y no a otro, es decir, permite el diagnstico diferencial y poder ubicarla en una
clasificacin.
En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios, pertenece al grupo de
las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican en un tipo distinto al paranoide o al catatnico. Y
a su vez, el grupo de las esquizofrenias posee caractersticas distintivas respecto del grupo de las
demencias, las oligofrenias, etctera.
Diagnstico
El diagnstico es una hiptesis de trabajo, una conjetura, una suposicin.
Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresin cuando observamos una conducta
inhibida, escuchamos un discurso con ideas pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su
falta de sentido del placer, la falta de ganas, la prdida del apetito sexual y las alteraciones
vegetativas. Y si estos sntomas tienen tal intensidad o duracin, que los consideramos no normales
(es decir, que no corresponde a la forma de reaccionar del promedio criterio estadstico de
normalidad), inferimos que son seales indirectas de una patologa subyacente.
La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma; por s mismo no le
damos entidad patolgica, no tiene para nosotros completud y buscamos ms informacin.
Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosolgico: la depresin debe componerse
de varios sntomas caractersticos. Por eso, al detectar uno de ellos, indagamos por los otros, y si los
encontramos, estamos condicionados a etiquetar al problema como depresin: ya manejamos una
hiptesis.
El poder observar los otros sntomas refuerza dicha hiptesis; estos son: discurso con ideacin
melanclica, anhedonia, disminucin de la vitalidad, alteraciones vegetativas, etctera.
Pero es slo una hiptesis de trabajo, nunca es algo definitivo, menos en Psiquiatra, donde no
tenemos diagnstico de certeza, ya que no conocemos la etiologa y la patogenia de los trastornos
mentales.
A qu est ligado el diagnstico?
Siguiendo a P. Marchais,

(2)

podemos responder:

1) A la afeccin en s.
2) A la competencia del observador.

Esta ltima depende de:


a) Adaptacin a la personalidad del enfermo y sus trastornos.
b) El rigor y precisin que tenga para ordenar el conocimiento de los fenmenos observados.
c) La discriminacin entre los fenmenos que son susceptibles de ser objetivados y aquellos que son
subjetivos, es decir, que quedan en el dominio de la interpretacin.
Son fenmenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un conjunto de
personas, y subjetivos los que inferimos que el paciente tiene.
Ejemplo: Un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser constatado por un grupo de
observadores; en cambio la alucinacin auditiva del enfermo es un elemento subjetivo, y nos
informamos de l slo cuando es transmitido por el paciente.
El valor semiolgico de un sntoma subjetivo depende de muchas variables: la manera de expresarlo
del paciente, la decodificacin que hace el terapeuta, el grado de verdad, el grado de exageracin, la
personalidad, etctera.
Los fenmenos subjetivos estn sujetos a inferencias o interpretaciones, con lo cual la informacin
es indirecta.
En los fenmenos objetivos tambin hay interpretacin. Por ejemplo: un terapeuta puede concluir
que "cuando el esquizofrnico us el neologismo casama se refera a la casa de su madre", criterio
que puede no ser compartido por otro colega.
d) La capacidad de liberarse de los puntos de vista tericos que orientan la observacin.
Observamos de acuerdo con la teora que tenemos. Nos agrade o no, estamos contaminados por
elementos tericos, por la lnea ideolgica que seguimos, y de alguna manera orientamos la
jerarquizacin de nuestra observacin por la red terica que nos sustenta. Por ejemplo, un biologista
le da mayor importancia a determinados sntomas o signos, como el aminograma; un psicologista le
dar ms importancia a los mecanismos de defensa del yo.
El observador tiene que tratar de liberarse de sus esquemas tericos rgidos, esforzarse por captar lo
semiolgicamente ms importante que viene del paciente, y obtener la mayor cantidad de
informacin til.
e) La capacidad de abstraccin para establecer relaciones entre los datos de la observacin.
La capacidad de poder integrar y de agrupar los distintos datos, para tener algo estructurado que nos
oriente hacia un posible sndrome.
3) Al sistema nosolgico de referencia.
Ubicamos los cuadros clnicos dentro del esquema nosolgico que adoptamos.
Tipos de diagnsticos
Son los siguientes:

1) Diagnstico presuntivo.
2) Diagnstico diferencial.
3) Diagnstico por eliminacin o por descarte.
4) Diagnstico de espera.
5) Diagnstico final.
1) Diagnstico presuntivo:
Es una sntesis a partir de los datos recogidos en la observacin, una asociacin de sntomas y
signos.
Es el resultado de elecciones de sntomas, ya que entre la multiplicidad de sntomas y signos que
puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos que tienen significacin patolgica o anormal.
Constituye la primera conclusin acerca del problema.
2) Diagnstico diferencial:
Algunos sntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros psiquitricos. Por ejemplo, la
angustia puede estar presente en una depresin, una esquizofrenia, una histeria, una enfermedad
somtica grave o un duelo normal. Este elemento comn (angustia) obliga a repasar la conformacin
semiolgica de todos los cuadros clnicos en que se encuentra. Los otros sntomas que la
acompaan van acotando las posibilidades hasta lograr la nosografa de la enfermedad, su
identidad.
3) Diagnstico por descarte:
Cuando se hacen los diagnsticos diferenciales y la patologa no es acorde a ninguno de ellos, pero
"se aproxima" a un tipo nosogrfico, se trabaja operativamente con esta posibilidad hasta que la
evolucin aclare el panorama.
4) Diagnstico de espera:
Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente ms dentro del diagnstico.
Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro que se asemeja en
mucho a una esquizofrenia, pero sera apresurado diagnosticarla como tal hasta que los efectos de
la intoxicacin cedan. El DSM-IV impone una espera de dos meses ante la presencia de los
sntomas caractersticos (delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o
catatnica, sntomas negativos), antes de realizar el diagnstico de esquizofrenia. Mientras tanto, lo
tipifica como sndrome esquizofreniforme.
5) Diagnstico final:
Una vez hechos los diagnsticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el suficiente tiempo y
realizados los estudios complementarios, se hacer constar en la epicrisis el diagnstico final.
Decimos final y no definitivo, ya que en las patologas mentales no estn dilucidadas las etiologas ni

las patogenias.
En consecuencia, los diagnsticos son slo acuerdos, convenciones, que pueden variar ante una
recomposicin de las clasificaciones o los hallazgos de las investigaciones.
Para qu hacer el diagnstico?
El diagnstico sirve para trabajar teraputicamente sobre el paciente y elaborar un pronstico.
Pronstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir "conocimiento":
adelantarse en la evolucin de una patologa.
El pronstico depende:
1) De los conocimientos generales de la patologa observada, de la experiencia, de casos similares,
de las estadsticas, los estudios, etctera.
En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la permanencia
despus del brote de los llamados "sntomas negativos" (aplanamiento afectivo,
hipobulia,(DISMINUCION DE LA VOLUNTAD anhedonia); (DIFICULTAD DE DIFRUTAR LA VIDA Y
EL PLACER)en una demencia de Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global
de todas las funciones cognitivas); en una depresin mayor, la restitucin ad integrum luego de la
fase.
2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.
Por ejemplo, la observacin de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la depresin cursa
por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucion favorablemente con una medicacin y dur
ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolucin va a ser semejante.
El valor de la interconsulta con el clnico (no lo sabemos todo)
Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnstico consiste en la sobrevaloracin de lo
psquico en la relacin dualista mente-cuerpo. Este disbalance se produce por la lectura casi
exclusiva, en la mayora de los profesionales, de la problemtica psquica en detrimento de la
mnima actualizacin sobre la patologa corporal.
Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psiclogos, que no cuentan con
informacin mdica de base. Las consecuencias de este error pueden subsanarse con el peridico
control por el mdico clnico, y la derivacin al mismo ante la sospecha de patologa corporal, aun
cuando sean fuertes las sospechas de somatizacin, conversin o ideas hipocondracas. En estos
casos ms vale pecar por exceso que por defecto: una consulta al clnico sin resultados positivos es
preferible a retardar el tratamiento de un proceso somtico.
Para hacer continua esta prctica hay que vencer varios obstculos, algunos propios del terapeuta,
como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la prdida del paciente, temor a la descalificacin
por el otro profesional; y otros propios del paciente, como el miedo frente a la patologa orgnica, la
utilizacin de tiempo en otras consultas, etctera.
Una rpida revisin de algunos casos trae a la memoria a una paciente hipocondraca que durante
aos fatigaba con sus quejas corporales y a la que mediante un chequeo clnico exhaustivo se le
descubri un cncer con mltiples metstasis.

El hecho de encontrar una patologa orgnica (esta vez) no invalida el diagnstico de hipocondra,
trastorno psquico que la paciente padeca desde su juventud. Pero es un hecho que en los
hipocondracos el terapeuta, por agotamiento, termina bajando la guardia clnica frente a las
reiteradas quejas.
Esto, desde luego, puede pasarle tambin al clnico, como el caso de otra paciente hipocondraca en
la que el clnico minimiz los dolores abdominales y fue el psiquiatra el que con una simple
compresin de la fosa ilaca derecha determin una apendicitis aguda en curso.
Podemos agregar los mltiples casos de depresiones secundarias a trastornos orgnicos: anemias,
endocrinopatas, ulcus, hepatopatas, neoformaciones, cefaleas crnicas por tumores o
malformaciones vasculares intracraneanas, astenia o irritabilidad por problemas tiroideos, etctera.
Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo, que motiv la
derivacin al endocrinlogo, quien, comparando la curva de glucemia con la curva de insulina,
determin una alteracin pancretica que era el fundamento orgnico del cuadro, y que sin esto bien
hubiera pasado por una bulimia.
Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del cuidado clnico del
paciente psquico, pero tal vez una frase ayude: frente al paciente con quejas somticas, recordar la
fbula de Pedro y el lobo, y dejar un lugar para la duda.
El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador)
La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rpidamente en una referencia nosolgica la
enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a sobrevalorar algunos sntomas que
coinciden con un sndrome y etiquetarlos apresuradamente, depreciando otros elementos
semiolgicos que requieren de una larga observacin para que nos percatemos de ellos.
El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto de la experiencia. A
fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a esperar otros matices detrs de lo florido, a
tolerar la incertidumbre, a usar adecuadamente la duda para plantear otras posibilidades y buscar
nuevos sntomas y signos.
Debemos elaborar una orientacin diagnstica abierta que nos permita operar sobre el problema,
pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plsticos para ir modificndola a medida que
incorporamos nuevas informaciones, y esperar un suficiente tiempo de estudio para dar nuestro
diagnstico. No siempre podemos tener la suerte de Arqumedes, que mientras se baaba encontr
la solucin al problema, y sali sin vestirse a proclamarlo en la calle: el xito lo salv del ridculo de
encontrarse desnudo y gritando en pblico.
El temor al ridculo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y no realizar el
diagnstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a l a pesar de que las evidencias demuestren el
error, y desconocer que el diagnstico es, como dijimos antes, una hiptesis de trabajo perfectible,
algo a elaborar, no es definitivo.
El diagnstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria tarea de enfrentar el
ancestral misterio de la patologa mental. Frente a tamao problema, la humildad debe llevarnos a
aceptar nuestra ignorancia, para que "sta sea la causa de nuestros lmites y no de nuestros
(1)
errores".
Bibliografa

1. I. Kant, Cmo orientarse en el pensamiento, Buenos Aires, Leviatn.


2. P. Marchais, Procesos psicopatolgicos en el adulto, La Prensa Mdica Mexicana, 1985.
3. J. Abuchaem, El proceso diagnstico, Kargieman, 197