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NO VERBALES EN LA FORMACIN.
Apuntes para la educacin mdica desde una mirada latinoamericana.1
FRANCISCO BOHORQUEZ G.2
Ponencia publicada en el libro: Recorre la civilizacin el mismo camino del sol? Pedagoga, subjetividad y
cultura. Alvarez, L.E. Y Aristizbal, M. (ed.) Fondo editorial Universidad del Cauca. Popayn, 2006. ISBN
978-958-9451-13-7. pp. 153-174.
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Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin, Docente Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad del Cauca. Candidato a Doctor en Ciencias de la Educacin rea de Currculo,
RUDECOLOMBIA.
Este sublime fragmento del poeta libans me dej fascinado cuando lo le de nuevo.
Desde hace tres aos cuando dej mi labor como docente en la Facultad de Ciencias de la
Salud y emprend la aventura de estudiar un doctorado en educacin, motivado por mis
vivencias como mdico y profesor; empec a interesarme por comprender el papel que
tiene la comunicacin, en particular el dilogo, en la prctica clnica y en la formacin del
mdico; hasta que se constituy en el problema de mi tesis. Para abordar esta temtica he
ledo textos sobre comunicacin, lenguaje, filosofa, antropologa, psiquiatra, etc.;
realizado varias reuniones con mdicos y profesores de medicina; y adems consultado
artculos sobre la comunicacin mdico paciente a nivel global y latinoamericano. Este
esfuerzo result arduo por la heterogeneidad de enfoques y perspectivas que quise tocar y
lleg a confundirme a la hora de disear mi propuesta doctoral. Empero, al encontrar el
poema de Gibran descubro que expresa, sin galas intelectuales, el ncleo central del
problema de la comunicacin humana de forma transparente y admirable; mientras que yo
para acercarme al planteamiento de mi tesis haba pasado por una torturante preparacin,
que no lleg a dejar un mensaje tan difano como el de esta potica obra.
Faltando tan solo seis meses para presentar mi propuesta de tesis, saba que quera:
me preocupaba el gran distanciamiento comunicativo que marca las interacciones entre
mdicos y pacientes en el sistema de salud colombiano, que deshumaniza la medicina,
desvirta su saber y deteriora su arte teraputico; motivo por el cual quera estudiar la
situacin desde el acto educativo donde se forma el mdico, considerando que la educacin
mdica tiene una responsabilidad y ejerce una influencia decisiva en esta crtica situacin.
Pero no encontraba las palabras para plantear la propuesta, lo nico que lograba era
elaborar largos textos que daban vueltas, como corchos en remolino, sin centrarme.
Problematizar la tesis consista en ubicar unas circunstancias que caracterizaran la crisis e
identificar las preguntas que me ayudaran a orientar una investigacin en el mbito del
Grfica 1.
Esta relacin tiene como sustento, otra con interacciones muy similares, la relacin
educativa, en la cual mdico, estudiante y medicina interactan en el contexto educativo
universitario; en el cual tambin se dan tres tipos de interacciones: la del estudiante que
busca el aprendizaje de los saberes y prcticas de la medicina, el del profesor que est all
dispuesto a ensear sus conocimientos y experiencias mdicas y la relacin del estudiante
con el profesor proceso en el cual surge la formacin mdica; relacin que evidentemente,
como en el caso del mdico y el paciente, es comunicativa. (Grfica 2)
Grfica 2.
Grfica 3.
La comunicacin, como vehculo de las relaciones entre los seres vivos, implica
para los humanos una interaccin altamente compleja, pues fuera del intercambio de
informacin, para lo cual se requiere aprender y emplear diversos smbolos y significados,
toda comunicacin afecta la conducta de los participantes, y adems porque sobre ellos
actan los componentes comunicacionales inherentes al contexto en que la comunicacin
tiene lugar. En tal sentido dicen Watzlawick et al (1967:23-4): comunicacin y conducta
se entienden como sinnimos pues... toda conducta, y no solo el habla, es comunicacin; y
toda comunicacin, incluso los indicios personales de contextos impersonales afectan
nuestra conducta.
La comunicacin es una condicin sine qua non de la existencia humana; ya que sin
comunicacin no es viable la vida (Watzlawick, 1977: 23), y de otra parte, porque cuando
hay una interaccin resulta imposible no comunicarse (Watzlawick et al, 1967: 49). Ningn
ser vivo, en plenitud de sus funciones biolgicas puede existir en un medio definido tan
slo por su carcter fsico; como seres vivos, los humanos estamos inmersos en un medio
ambiente social constituido por relaciones con otros de las cuales dependemos. Lo social
en cuanto sustrato comunicativo entre humanos- tiene un carcter fundamental en la
sociedad; en palabras de Zubiri, lo social, es principio de vida y no simplemente resultado
de ella; el nexo humano no es resultado de la simple interaccin biolgica, la realidad
humana desborda y configura nuestra propia realidad, a travs de las relaciones. (Zubiri,
1986:234-9)
Es frecuente creer que cuando los humanos nos comunicamos solo hablamos. La
concepcin inicial de Saussure en 1915, que defina el lenguaje como un sistema de signos
orales y escritos del que disponen los miembros de una comunidad para realizar los actos
lingsticos cuando hablan y escriben; gener una imagen del lenguaje como catlogo
rgido que los hablantes no podan modificar y que se limitaban a emplearlo a travs del
habla. Pero a mediados del siglo XX Chomsky reconociendo que la mente es la creadora
del conocimiento, concibi la existencia de un proceso cerebral innato e inconsciente de
adquisicin y produccin de la lengua, productor de la gramtica. Chomsky estableci una
distincin entre competencia, entendida como capacidad virtual de ejecucin y actuacin
Abagnano, citando a Nicolai Hartman, seala que este trmino significa resultar objeto para un sujeto y
define la naturaleza del conocimiento, pero en forma opuesta a la objetivacin. Mientras que objetivacin
expresa el proceso por el cual un objeto, independiente del sujeto, resulta objeto del conocimiento; objetacin
es hacer objetivo lo subjetivo. (Abagnano, 1997:865)
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Focault hace notar que en el proceso de comprensin de la enfermedad los clnicos franceses derivan su
saber de la anatoma patolgica, que solo estudia cadveres o tejidos muertos y al profundizar en ello termina
considerando la enfermedad como trastornos fisiolgicos de los tejidos que alteran rganos. De esta forma, la
sede de la enfermedad no est ms el ser humano sino en sus rganos y a ellos es que se dirige el mdico.
ser visto como alguien que debe ser pasivo, dependiente y obediente a la atencin. (Sanz y
Hollander,1956). De all que sean comunes los problemas de comunicacin.
El estado del arte de la investigacin sobre la comunicacin mdico-paciente en
Norteamrica (Teutsch, 2003) y Europa (Van den Brink-Muinen et al., 2000) corroboran la
vigencia del modelo biomdico, al revelar que esta relacin gira en torno a la elaboracin
de la historia clnica, para lo cual la comunicacin asume el estilo de una entrevista cuyos
tpicos se concentran en aspectos orgnicos. El mdico controla el tiempo, la palabra y la
actividad dos terceras partes del tiempo, o ms, en tanto que el paciente es frecuentemente
interrumpido e interviene libremente solo una pequea parte del tiempo; por otro lado, es
frecuente que se ignoren o subvaloren los aspectos afectivos ante los cuales el mdico no
sabe como actuar y se emplea un lenguaje tcnico incomprensible al paciente. Ante ello, el
paciente suele considerar la informacin ofrecida por el mdico, insuficiente, confusa e
insatisfactoria. (Ong, 1995:903-18) Aunque la mayora de estos estudios son anglosajones,
en Colombia algunos estudios cualitativos han confirmado tendencias similares en el patrn
de relacin y problemas comunicativos. (Jaramillo et al, 2004:29-33)
Comunicacin y emocin en el encuentro mdico
-Hablaremos dices! chill el Ratn, que estaba temblando hasta la mismsima punta
de la cola-. Como si yo fuera a hablar de semejante tema! Nuestra familia ha
odiado siempre a los gatos: bichos asquerosos, despreciables, vulgares!
Que no vuelva a or yo esta palabra!
Lewis Carroll, Alicia en el pas de las maravillas.
Permtanme comenzar con una vivencia. Una paciente me consult hace poco sobre
un dolor en su mano derecha. Se trataba de una mujer de 50 aos, ama de casa, que
presentaba por segunda vez en un ao, dolor en el dedo pulgar y mueca derechas cuando
realizaba ciertas maniobras manuales, lo que le dificultaba cumplir varias actividades
ocupacionales cotidianas por tener dominancia manual diestra. Al examinarla resultaba
evidente que tena inflamado el tendn extensor del pulgar, lo que mdicamente se
denomina una tenosinovitis de DeQuervain. Todo pareca reducirse a una inflamacin de
los tejidos sinoviales del carpo, fruto de una actividad traumtica o repetitiva; para lo cual
bastara infiltrar una pequea cantidad de esteroides y recomendarle que modificara las
actividades que le haban maltratado su mano, como ya haba sucedido la primera vez.
Pero faltaba una pregunta que conducira a una comprensin ms amplia del problema
humano y no solo de la enfermedad orgnica.
Al escuchar esta historia, le pregunt a la paciente cules eran las actividades
manuales que crea le causaban el problema, y sta cont que fuera de lo habitual del
trabajo casero, atenda a un beb de un ao, su nieto, pues a su hija le costaba mucho
trabajo cuidarlo por tener que estudiar. Como resultaba coincidente que siete meses antes,
tambin haba sido la misma actividad, los cuidados del nieto, lo que le haba causado un
episodio similar, me inquiet y le pregunt por qu llevaba siete meses atendiendo al cro,
siendo evidentemente responsabilidad de la madre, su hija. La explicacin era que la
pobre muchacha, una adolescente, adems de tener mucho que estudiar, se desesperaba y
ello descontrolaba al nio, generndole rabietas y un llanto incontrolable, que obviamente
exasperaba a todos en casa. La situacin era el tpico caso de sobreproteccin y sustitucin
de funciones maternas que aparte de relevar a la juvenil madre de sus responsabilidades,
estaba distorsionando sus relaciones con el chico y la conducta de ambos. Al reflexionar
esto con la paciente, esta recapacit sobre el hecho, reconociendo que probablemente habra
que dejar ms tiempo a su hija con su nieto para que esta asumiera, aprendiera y
desarrollara integralmente sus relaciones madre-hijo.
Como mdico, esta experiencia constituy un aprendizaje significativo, que fue ms
all de la biomecnica y patologa de la mano. Lo orgnico, sin ser desdeable, est
involucrado en las situaciones humanas de los pacientes y no al revs; las ideas, emociones,
comportamientos, ambientes e interacciones, condicionan y son afectados por la
enfermedad. Dialogar con la paciente me permiti aprender con ella e identificar las
circunstancias mediatas e inmediatas que permiten modificar ms profundamente su
problema, que inclua la enfermedad, su situacin humana y familiar. Este logro fue el
resultado de la conjugacin de los conocimientos biomdicos y las emociones que haba
sentido al escuchar la historia; pues este hecho me incomod y reaccion a su inquietud
afectiva con un sentimiento de empata ante las circunstancias humanas. Si la consulta se
humano en pos de alcanzar y mantener la salud, vista como expresin ntegra y como
realizacin vital del ser; por tanto, compete al mdico ser un artista capaz de indagar,
comprender y expresar el lenguaje que se manifiesta en y ms all de las palabras, en
miradas, respiracin, gestos, posturas, emociones, silencios y dems dimensiones de lo no
verbal, que usualmente se ocultan tras lo verbal; en el mundo afectivo y trascendental del
paciente. Ser mdico, es aprender a leer, interpretar, comprender y actuar dialgicamente
desde mltiples lenguajes inscritos en una corporeidad que no solo habla con palabras, sino
fundamentalmente
desde
intenciones,
afectos,
interpretaciones,
comportamientos,
interacciones y contextos; abarcando las distintas dimensiones del ser. Ello es avalado por
los estudios de interaccin humana que revelan que:
Una tercera parte de la comunicacin es verbal, las dos terceras restantes son no verbales y de la porcin verbal solo el diez por ciento est representado por las palabras,
la restante expresin es dada por la forma en que se expresan las palabras en su tono e
inflexin; las seales no verbales son cinco veces ms impactantes que las seales
verbales. (Fast, 1997)
Durante mi educacin como mdico, en los aos 80 del siglo XX muchos fueron los
profesores que insistan en que como profesionales, deberamos evitar implicarnos en las
circunstancias emocionales de los pacientes. Supuestamente, el compromiso emocional nos
quitaba objetividad y nos afectara nuestro criterio, es decir, sera una interferencia para
tomar decisiones racionales. Partiendo de vivencias como la expuesta arriba, considero que
el viejo aforismo la medicina es un arte y una ciencia significa que la medicina debe ser tan
racional como emocional. Al respecto, Humberto Maturana nos da una visin diferente de
las emociones humanas, que ayuda a darle un giro sensitivo a la medicina centrada en lo
racional y a comprenderla desde la llamada biologa del amor. Para el cientfico chileno
lo humano se constituye en el entrelazamiento de lo emocional y lo racional; donde las
emociones son disposiciones corporales dinmicas que definen los distintos dominios de
accin en que nos movemos, mientras que lo racional se constituye en las coherencias
operacionales de los sistemas argumentativos que construimos en el lenguaje para justificar
o defender nuestras acciones. En otras palabras:
No es lo racional lo que nos lleva a la accin, sino lo emocional; no hay accin sin una
emocin que la funde como tal y la haga posible como acto; cada vez que afirmamos tener
una dificultad en el hacer, de hecho tenemos una dificultad en el querer, que queda oculta
por la argumentacin sobre el hacer. (Maturana, 1990:15-23)
mismo que le confiere sentido; una disposicin, que emerge como acto de conciencia y
autonoma; donde ste se reconoce incompleto, en trayectoria y continua transformacin,
por tanto, asume una postura crtica, tica y trascendente.
La formacin se da,
paciente o una comunidad y por otra parte, con la habilidad para transmitir su saber y sus
acciones de manera que sean claros para los pacientes o las comunidades respondiendo de
manera efectiva a sus necesidades. En esta competencia se incluye desde la capacidad para
realizar una adecuada anamnesis hasta la capacidad para escribir artculos cientficos que
den cuenta de sus procesos de investigacin. (Mineducacin, 2003)
Dos mdicos familiares norteamericanos Zoppi y Epstein en un anlisis crtico a este enfoque, resaltan la
propuesta de Candib quien ha planteado que, en investigacin y enseanza la comunicacin se ha visto como
un conjunto de habilidades y no en una manera de ser respecto a lo que hace que un encuentro mdicopaciente sea efectivo. Habra una diferencia importante entre considerar la comunicacin eficaz como
proceso humano o entenderla como tener habilidades de comunicacin; una manera de ser en el encuentro
mdico-paciente, comprenderlo como una necesidad de formacin. (Zoppi y Epstein, 2002)
capacidad ldica y conjugndose ellas, en interaccin con los otros, es que surge de lo
profundo de nuestro ser el acto creador que renueva y transforma nuestra vida.
Vivimos en un enorme teatro llamado universo. Todo rol humano es un una manera
de ser y devenir en el mundo. Cada rol social (ser maestros, amas de casa o zapateros) va
definiendo un actuar en el teatro humano que no est predeterminado, y donde cada uno de
nosotros somos los guionistas, los escenogrfos y los actores. El mundo es una autntica
dramatizacin. A los humanos nos fue dado el escenario, un maravilloso teatro natural y
nuestros cuerpos con los cuales sentimos, pensamos y definimos nuestro actuar en ese
escenario, frente a nosotros mismos, en relacin con los otros humanos y con la naturaleza.
Pero nosotros hemos olvidado, ignorado o negado esta condicin y simplificamos la vida
subvalorndonos y enfermando, nuestra tarea como mdicos y maestros es sanar y aprender
con nuestros pacientes y alumnos, acompaando en esa tarea de crecimiento a otros. Esta
es la ciencia del amor.
Popayn, abril de 2006
BOHORQUEZ, F. (2006) Comunicacin y emocin, el valor de las dimensiones no verbales en la formacin.
Apuntes para la educacin mdica desde una mirada latinoamericana. En: Alvarez, L.E. Y Aristizbal, M.
(ed.) Recorre la civilizacin el mismo camino del sol? Pedagoga, subjetividad y cultura. Fondo editorial
Universidad del Cauca. Popayn, 2006. ISBN 978-958-9451-13-7. pp. 153-174.
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