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16.

DEFINICIONES
TICOS

Y PROBLEMAS

Definiciones socioculturales de la muerte


Definiciones legales y mdicas
Problemas ticos
CONTROVERSIAS ACTUALES:
El caso de Terri Schiavo

16.2

PENSANDO
ASPECTOS

EN LA MUERTE:
PERSONALES

Un enfoque de la muerte como parte


del curso de la vida
Cmo hacer frente a la propia muerte
Ansiedad por la muerte
Creacin de un escenario final
Una alternativa especializada en pacientes
terminales
PERSONAS REALES: APLICACIONES
DEL DESARROLLO HUMANO:
La experiencia de una familia con la muerte

16.3

SOBREVIVIR A LA PRDIDA!
EL PROCESO DE DUELO
El proceso de duelo
Expresiones normales de la pena
por la prdida de un ser querido
Afrontamiento de la pena por la prdida
de un ser querido
ENFOQUE EN LA INVESTIGACiN:
El procesamiento de la pena y la negacin
en Estados Unidos y China
Expresiones prolongadas de la pena
por la prdida de un ser querido

16.4

EXPERIENCIAS
DE MUERTE
Y DUELO A LO LARGO
DEL CICLO DE VIDA
Niez
Adolescencia
Adultez
Vejez
Conclusin

RESUMEN
PALABRAS
APRENDA

CLAVE
MS SOBRE ...

El ltimo paso
La muerte y el duelo

Tenemos

una relacin paradjica con la muerte. A veces nos fascina. Cuando hacemos turismo visitamos los

lugares en donde personas famosas murieron o fueron enterradas. En las noticias televisivas vemos cmo nuestros semejantes son asesinados en la guerra. Pero los problemas empiezan cuando se trata de considerar nuestra
propia muerte o la de quienes estn cerca de nosotros. Como escribi el militar y reformador francs La Rochefoucauld hace ms de 300 aos, ver directamente al sol es ms fcil que contemplar nuestra propia muerte.
Cuando la muerte es algo personal se vuelve incmoda. No hay duda de que ver directamente al sol es difcil.
En este captulo empezaremos

por analizar las problemticas ticas y de definicin que rodean a la muerte.

Luego, nos enfocaremos especficamente en el proceso inherente a esta transicin. Lidiar con el duelo es importante para los supervivientes, as que consideraremos

este tema en la tercera seccin. Por ltimo, examinaremos

cmo es interpretada la muerte por las personas en diferentes momentos del ciclo vital.

593.

DEFINICIONES Y PROBLEMAS TICOS


OBJETIVOS

DE APRENDIZAJE.

I Cul es la definicin de la muerte?

I Qu criterios legales y mdicos se usan para determinar


cundo ocurre la muerte?

Cules son los dilemas ticos que existen en torno a la


eutanasia?

reta, una estudiante universitaria, se sinti muy afectada cuando se enter de que la madre

de su compaero de cuarto haba muerto sbitamente. Su compaero es judo y Greta no

tena idea alguna de cules son las costumbres funerarias de esa religinCuando lleg a la casa de
su amigo, le sorprendi ver que todos los espejos estaban cubiertos. En ese momento Greta se dio
cuenta por primera vez de que los rituales fnebres varan en las diferentes tradiciones religiosas.
CUANDO UNO lO PIENSA POR PRIMERA VEZ, definir la muerte parece sencillo: la muerte es el
momento en el que una persona deja de vivir. Tambin podra decirse que implica la transicin de un organismo vivo al cese total de sus funciones. Parece bastante claro, no? Sin
embargo, la muerte y el acto de morir involucran conceptos bastante ms complicados.
Como hemos visto, la experiencia de Greta refleja las numerosas diferencias culturales
y religiosas que determinan la definicin de la muerte y las costumbres que se relacionan
con ella. El significado de la muerte depende tanto de la perspectiva del observador, como
del conjunto de criterios mdicos y biolgicos especficos que se utilicen.

Definiciones

socioculturales

de la muerte

Qu viene a su mente cuando escucha la palabra muerte? La imagen de un conductor


que perdi la vida en un accidente de trnsito? La transicin hacia una recompensa
eterna? Banderas a media asta? Un cementerio? La batera de un automvil que ya no
funciona? Cada una de las posibilidades anteriores representa una de las formas en que la
cultura occidental considera la muerte y de los rituales particulares con que la conmemora
(Bustos, 2007; Penson, 2004). Todas las culturas tienen sus propios puntos de vista al respecto. Entre los melanesios, por ejemplo, el trmino mate hace referencia a quienes estn
muy enfermos, a quienes son muy viejos y a la muerte; por otra parte, la palabra toa se
refiere a todos los dems seres vivientes (Counts y Counts, 1985). Otras culturas del Pacfico Sur consideran que la fuerza vital abandona el cuerpo durante el sueo o la enfermedad; el sueo, la enfermedad y la muerte son considerados aspectos distintos de un mismo
proceso. Por lo tanto, uno "muere" muchas veces antes de experimentar la "muerte final"
los smbolos que usamos cuando
muere la gente, como ciertos tipos
de arreglos florales, atades y otros
similares, nos dan una visin de
cmo conciben la muerte las distintas culturas.

594

CAPTULO

16

Las muestras de duelo multitudina


rias que se dieron tras la muerte
papa Juan Pablo 11indican que la
muerte es capaz de unir a los habi
tantes de todo el mundo.

(Counts y Counts, 1985). Los integrantes de la tribu kwanga de Papa Nueva Guinea creen
que casi todas las muertes son ocasionadas por brujera (Brison, 1995).
En Ghana se dice que alguien muere "en paz" o "de buena manera" si pereci dejando
concluidos todos sus asuntos y habiendo hecho las paces con sus semejantes antes de morir, lo cual implica una aceptacin serena de la propia muerte (Van der Geest, 2004). La
muerte sosegada y pacfica llega "naturalmente"
despus de una existencia larga y bien
vivida. Este tipo de transicin suele tener lugar, de preferencia, en el hogar, que es eptome
de tranquilidad, entre los hijos y los nietos. Por ltimo, una buena muerte es aquella que la
familia acepta sin dolor exagerado.
Los rituales del luto y las etapas de duelo que atraviesan los deudos tambin varan en
las diferentes culturas (Rosenblatt, 2001). Existe una gran diversidad de puntos de vista
culturales respecto del significado de la muerte y de cules son los rituales o comportamientos adecuados para expresar la pena por la muerte. Algunas culturas establecen periodos formales para realizar ciertos ritos o prcticas de oracin. Por ejemplo, tras la muerte
de un familiar cercano, los judos ortodoxos recitan plegarias rituales y cubren todos los
espejos de la casa. Los varones cortan sus corbatas como smbolo de prdida. stas son las
costumbres que experiment Greta, la joven universitaria de quien hablamos al principio
de la seccin. Los ritos de la tribu norteamericana
Muscogee Creek incluyen cavar a mano
la tumba y dar al muerto una "despedida" formal arrojando un puado de tierra a la fosa
antes de cubrirla (Walker y Balk, 2007). El culto a los muertos, un profundo sentimiento de
respeto hacia las personas de las que procede la familia o hacia quienes son importantes
para ella, es una parte importante de las costumbres fnebres de la cultura japonesa y del
budismo (Klass, 1996b). Algunas culturas, como la de los toraja de Indonesia, prefieren no
concentrarse en el muerto ni en los recuerdos del mismo; en lugar de ello, mantienen contacto con la persona fallecida mediante los sueos (Hallan, 1995). En vista de lo anterior,
debemos tener en mente que las experiencias de nuestra cultura o nuestro grupo particular
en torno a la muerte no siempre son compartidas por otras culturas o grupos.
La muerte puede ser una verdadera experiencia transcultural. El flujo internacional de
demostraciones de pesar que se da cuando desaparecen lderes mundiales como el papa
Juan Pablo II (muerto en 2005), cuando ocurren tragedias como el asesinato de miles de
personas en los ataques terroristas contra Estados Unidos en septiembre de 2001, y cuando
decenas de miles de personas perecen a consecuencia de desastres naturales como el cicln
de Burma y el terremoto de China en 2008, llaman nuestra atencin en torno de la manera
como la muerte de gente que no conocemos personalmente
puede afectarnos tanto. Es en
esos momentos que nos damos cuenta de que todos somos mortales y que la muerte puede
ser tanto un acontecimiento personal como pblico.
En general, la muerte puede interpretarse por lo menos en 10 formas distintas (Kalish,
1987; Kastenbaum, 1985). Revise la lista siguiente y piense en los ejemplos que se dan de
cada definicin. Luego, dedique un momento a recordar ejemplos adicionales con base en
su propia experiencia.
EL LTIMO PASO

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LA MUERTE COMO IMAGEN U OBJETO

Una bandera a media asta


Tarjetas de psame
Lpidas
Papel crep negro
Sepulcros o memoriales
LA MUERTE COMO ESTADSTICA

Tasas de mortalidad
Nmero de enfermos de SIDA
que mueren
Tasas de asesinatos y suicidios
Tablas de esperanza de vida
LA MUERTE COMO ACONTECIMIENTO

Funeral
Reunin familiar
Servicios fnebres
Velorio

Nos reencontraremos con la familia?


Qu ocurre despus de la muerte?
Sabr todo una vez que haya muerto?
LA MUERTE COMO LMITE

Cuntos aos de vida me quedan?


Qu ocurrir con mi familia despus
de que yo muera?
Cmo sabr que he muerto?
Es posible renacer?
LA MUERTE COMO PRDIDA
DE SIGNIFICADO

Me siento tan engaado


Para qu vivir si hay que morir?
Despus de conocer la muerte la vida
pierde sentido
Todava me queda tanto por hacer
LA MUERTE COMO MOTIVO DE TEMOR

LA MUERTE COMO ESTADO DEL SER

Y ANSIEDAD

Tiempo de espera
La nada
Ser feliz para siempre al lado de Dios
Estado del ser: energa pura

Morir duele?
Me preocupa el futuro de mi familia
Morir me da miedo
Quin se ocupar de mis hijos?

LA MUERTE COMO ANALOGA

LA MUERTE COMO RECOMPENSA

'Muerto sin remedio


Tan quieto como si estuviera muerto
Para morirse de risa
La muerte es el sueo de los justos
Morir es como dormir

O CASTIGO

LA MUERTE COMO MISTERIO

Que la paz sea contigo al morir


La muerte se lleva a la gente mala
Las puertas del cielo estn abiertas para
los justos
El purgatorio es un lugar de preparacin
para el paraso

Qu se siente morir?
Las muy diversas maneras de interpretar la muerte quedan evidenciadas en las variadas costumbres funerarias. Es posible que usted mismo haya experimentado diferentes tipos de tradiciones al respecto al acudir a sencillos servicios fnebres privados o a rituales
ms elaborados. La variedad de costumbres ligadas a la muerte est reflejada en algunos de
los monumentos ms antiguos con que cuenta la especie humana, como las pirmides
de Egipto y otros de enorme belleza, como el Taj Mahal de la India.

I Definiciones legales y mdicas

muerte clnica
ausencia de las funciones cardiaca y respiratoria
muerte cortical
declarada slo cuando el occiso
cumple los ocho criterios establecidos en 1981

Los enfoques socioculturales nos ayudan a comprender las distintas maneras en que la
gente conceptualiza y comprende la muerte. Sin embargo, no consiguen responder una
pregunta fundamental: cmo determinamos que alguien ha muerto? Las comunidades
mdica y legal se han esforzado durante siglos por dar una respuesta adecuada a ese cuestionamiento y siguen hacindolo hoy en da. Veamos cules son sus conclusiones actuales.
La determinacin del momento de la muerte siempre es subjetiva. Durante cientos de
aos, la gente acept y aplic los criterios que hoy en da definen la muerte clnica: ausencia de las funciones cardiaca y respiratoria. En la actualidad, sin embargo, los parmetros
ms ampliamente aceptados son los que caracterizan la muerte cortical. En 1981, la Comisin presidencial para el estudio de los problemas ticos en medicina e investigacin biomdica y del comportamiento [President's Commission for the Ethical Study of Problems
in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) de Estados Unidos, estableci varios
criterios que hoy siguen utilizndose para determinar la muerte cerebral:
Ausencia de movimiento espontneo en respuesta a cualesquier estmulo
Ausencia de respiracin espontnea durante por lo menos una hora
Ausencia total de respuesta incluso a los estmulos ms dolorosos

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CAPTULO

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Ausencia de movimiento ocular, parpadeo o reaccin de la pupila


Ausencia de actividad postural; ausencia de reflejos deglutorio, tusgeno y vocal
Ausencia de reflejos motrices
Encefalograma (EEG) plano durante por lo menos 10 minutos
Persistencia de todos estos criterios cuando se hace un nuevo examen 24 horas
despus del primero

Para que una persona sea declarada muerta es preciso que cumpla con cada uno de
estos OC~9 criterios. Adems, se necesita que otras condiciones que podran confundirse
con la muerte, como el coma profundo, la hipotermia o la sobredosis de drogas, sean descartadas. Por ltimo, de acuerdo con la prctica de casi todos los hospitales, la ausencia de
actividad cerebral debe darse tanto en el tronco enceflico (que regula las funciones vegetativas, como la respiracin y el ritmo cardiaco) como en la corteza cerebral (que tiene que
ver con procesos especializados, como el pensamiento). En la Unin Americana, la totalidad de los estados que conforman el pas y el Distrito de Columbia, emplean el estndar de
la muerte cerebral completa para determinar el fallecimiento de una persona.
Es posible que el funcionamiento
cortical de un individuo cese mientras la actividad de
su tallo cerebral contina; a esta condicin, de la cual no es posible recuperarse, se le denomina estado vegetativo persistente. Esta situacin puede darse despus de una interrupcin del flujo sanguneo al cerebro, tras una lesin craneal grave o a consecuencia de una
sobredosis de drogas. El estado vegetativo persistente permite que el ritmo cardiaco y la
respiracin continen, pero sin recuperacin de la conciencia. El estndar de muerte cerebral completa no permite declarar el fallecimiento de alguien que se encuentre en estado
vegetativo persistente. Debido a la existencia de condiciones como sta, los familiares de
pacientes en estado agonizante suelen enfrentar difciles decisiones ticas sobre su cuidado. Las problemticas asociadas son el tema de la siguiente seccin.
Algunos filsofos y cientficos afirman que el estndar de muerte cortical no refleja la
investigacin actual en torno del funcionamiento
del cerebro, en particular respecto de las
funciones de la corteza, que nos dan el carcter "humano", en oposicin a las del tallo cerebral, que controlan las funciones bsicas que mantienen vivos a todos los organismos
(p.e., Capron, 2001; Steen, 2007; Truog, 2004). Los defensores de este punto de vista sostienen que sera ms correcto utilizar el estndar de la muerte del cerebro superior, de acuerdo
con la cual la muerte es el cese irreversible de la capacidad de conciencia. Este estndar
suele cumplirse antes de la muerte cortical. Por lo tanto, un paciente en coma permanente
o en estado vegetativo persistente podra cumplir el estndar de muerte del cerebro superior aunque no reuniera las condiciones para que se declarara su muerte cortical.

estado vegetativo persistente


cese de la funcin cortical, pero
permanencia de la actividad del
tallo cerebral

I Problemas ticos
Una ambulancia frena estrepitosamente
ante una seal de alto y los camilleros se apresuran para ingresar a una mujer en la sala de emergencias. A consecuencia de un accidente
sufrido en una piscina, la paciente en cuestin no tiene pulso ni signos de respiracin.
Trabajando a toda prisa, el equipo de traumatologa restablece el funcionamiento
cardiaco
a travs de un choque elctrico. La paciente es conectada a un respirador. Un EEG y otros
exmenes revelan dao cerebral extenso e irreversible. Qu hacer en estas condiciones?
ste es un ejemplo del tipo de problemas que se enfrentan en el campo de la biotica, el
estudio de la relacin entre los valores humanos y los avances tecnolgicos en las ciencias de
la vida y la salud. La biotica se fundamenta en dos principios: el respeto de la libertad individual y la imposibilidad de establecer una versin de moralidad nica mediante la argumentacin racional o el sentido comn. Ambos principios cuentan con bases cada vez ms
slidas en la evidencia emprica (Borry, Schotsmans y Dierickx, 2005). En la prctica, la
biotica hace hincapi en la importancia de la eleccin individual y en la minimizacin de
los daos por encima de la maximizacin de los beneficios. En otras palabras, la biotica
exige que las personas ponderen cun beneficiado se ver un paciente por la implernentacinde un tratamiento en relacin con la magnitud del sufrimiento que tendr que soportar
como resultado del mismo. Entre los ejemplos de situaciones que demandan tomar decisiones tan complejas estn el de los pacientes con cncer, que deben elegir si se sujetarn a un
tratamiento muy agresivo y tal vez fatal, y el de los familiares que se ven obligados a considerar si es mejor desconectar a un ser querido de la mquina que lo mantiene con vida.
Por lo que se refiere a la muerte, el problema biotico ms importante es la eutanasia,
quees la prctica de poner fin a la vida por compasin. El dilema moral inherente a la eutanasia queda en evidencia cuando tratamos de decidir las circunstancias en que debe finali-

biotica
estudio de la relacin entre los
valores humanos y los avances
tecnolgicos en las ciencias de
la vida y la salud

eutanasia
prctica de poner fin a la vida
por compasin
EL LTIMO

PASO

597

zar la vida de una persona, lo cual nos fuerza a adjudicar un valor a una existencia ajena
(Elliott y Oliver, 2008). La disyuntiva tambin nos hace reflexionar respecto de la diferencia
que hay entre "matar" y "dejar morir" al final de la vida (Dickens, Boyle y Ganzini, 2008). En
nuestra sociedad este dilema se presenta con mayor frecuencia cuando una persona es mantenida viva por medio de una mquina, o cuando alguien sufre una enfermedad terminal.

Eutanasia activa
eutanasia activa
cese deliberado de la vida de
alguien

La Ley de Muerte Digna de o reg n


ofrece la alternativa de extender recetas mdicas por una dosis letal de
medicamento si el paciente cumple
ciertos criterios estrictos.

La eutanasia puede ponerse en prctica de dos maneras: activa y pasivamente. La eutanasia


activa involucra el cese deliberado de la vida de otra persona, ya sea con base en una declaracin inequvoca de sus deseos, o en una decisin tomada por alguien con autoridad legal
para hacerla. Por lo general, la eutanasia activa se plantea como posibilidad cuando el individuo en cuestin se halla en un estado vegetativo persistente o est atravesando por las ltimas fases de una enfermedad terminal. Esta prctica puede llevarse a cabo mediante la administracin de una sobredosis de medicamentos, la desconexin de los sistemas de soporte
vital, o la terminacin de la vida del paciente a travs del llamado asesinato por compasin.
En Estados Unidos, por ejemplo, buena parte de la gente est a favor de implementar
acciones como desconectar los soportes vitales cuando el paciente se encuentra en estado
vegetativo persistente, e incluso se muestra tolerante respecto del concepto de muerte asistida; sin embargo, en muchos casos las reacciones en torno de estas prcticas siguen estando fuertemente determinadas por razones religiosas o de otra ndole (Dickens et al.,
2008). De manera similar, los israeles muestran divisin en todo un rango de opiniones
(Leichtentritt y Rettig, 2000), al igual que los alemanes (Oehmichen y Meissner, 2000). Un
estudio realizado en Suecia mostr que contar con ms informacin .sobre las alternativas
de cuidados paliativos (aquellos cuyo propsito es limitar el dolor) redujo el nmero de
solicitudes para poner en prctica la eutanasia activa (Valverius, Nilstun y Nilsson, 2000).
Una encuesta sistemtica entre legos y profesionales de la salud que se llev a cabo en los
Pases Bajos y Blgica encontr mayor prevalencia de la afirmacin de que apoyaran la
eutanasia bajo ciertas condiciones particulares (Teisseyre, Mullet y Sorum, 2005). Los encuestados asignaron ms importancia a las solicitudes especficas de los pacientes para que
se les aplicara la eutanasia y se mostraron aquiescentes con ellas, pero no lo
hicieron respecto de su disponibilidad para donar sus rganos, sin dar explicaciones convincentes, como razn aceptable para solicitar la eutanasia.
Disponer de la vida propia a travs de rituales de suicidio nunca ha sido
una prctica popular en las sociedades occidentales, debido sobre todo a las
prohibiciones religiosas y de otros tipos. No obstante, en otras culturas,
como la japonesa, el suicidio es considerado una forma honorable de morir
en ciertas circunstancias. Los asitico-americanos
tienen la tasa de suicidios
ms alta en Estados Unidos y las notas que dejan al cometer dicha accin
casi siempre revelan que se consideran a s mismos una carga para sus familias (Pascual, 2000). Por otro lado, en la Unin Americana, menos de un
tercio de sus ciudadanos de casi todos los grupos tnicos se oponen al suicidio.asistido por un mdico o a la Ley de Muerte Digna de Oregn (Braun, Tanji y Heck,
2001; Harris Interactive, 2007), pero el apoyo es menor an entre los descendientes de filipinos y hawaianos (Braun et al., 2001).
Varios pases, incluyendo Suiza, Blgica y Colombia, toleran el suicidio asistido por un
mdico. En 1984, la Suprema Corte holandesa dej de considerar un delito la participacin
de los mdicos en el suicidio asistido siempre y cuando se cumplan cinco criterios:
1.
2.
3.
4.
5.

Que la condicin del paciente sea intolerable y no exista esperanza de mejora.


Que no haya alivio posible.
Que el paciente sea competente para tomar la decisin.
Que el paciente haga la solicitud de manera repetitiva a lo largo de cierto tiempo.
Que dos mdicos hayan revisado el caso y estn de acuerdo en la validez de la
solicitud del paciente.

El parlamento holands aprob esta poltica en abril de 2001, convirtiendo a los Pases
Bajos en la primera nacin en tener una regulacin oficial legalizando el suicidio asistido
por un mdico (Deutsch, 2001).
Los votantes de Oregn dieron su aprobacin a la Ley de Muerte Digna en 1994, siendo
sta la primera legislacin sobre suicidio asistido en Estados Unidos (la norma 1-1000,basada en la ley de Oregn, fue ratificada en el estado de Washington en 2008). Estos estatu598

CAPTULO

16

tos legalizan la solicitud de las personas para recibir una dosis letal de medicamento, siempre y cuando padezcan una enfermedad terminal y tomen la decisin voluntariamente.
Aunque en 1997, la Suprema Corte estadounidense determin en dos casos (Vacco vs. Quill
y Washington vs. Glucksberg) que el suicidio asistido no constituye un derecho, en 1998
decidi 'no impugnar la ley de Oregn.
Las leyes de Oregon y Washington son ms restrictivas que la de los Pases Bajos
(Deutsch, 2001). Ambas ofrecen la posibilidad de que los individuos obtengan y utilicen
recetas para adquirir dosis letales de medicamento y aplicrselas por su propia cuenta. En
los dos casos se requiere que un mdico les informe que sufren una enfermedad terminal
y les describa las opciones alternativas que estn a su disposicin (p. e., atencin en un
hospicio o institucin especializada en pacientes terminales, o mecanismos para controlar
el dolor); adems, el solicitante debe ser mentalmente competente, as como presentar dos
peticiones verbales, con por lo menos 15 das de distancia entre cada solicitud, y una por
escrito. Estas disposiciones se incluyeron para garantizar que quien hace la peticin comprende con toda propiedad las implicaciones y que no acta de forma apresurada.
Varios estudios han analizado el impacto de la ley de Oregn. El nmero de pacientes
que recibieron recetas y murieron en los primeros 10 aos de vigencia de la ley (1998-2007)
se muestran en la I figura 16.1. Durante el periodo de 10 aos muri un total de 341 pacientes bajo los trminos de la ley (Oregon Department of Human Services, 2008). Las revisiones integrales de la implementacin
de la ley de Oregn que se realizaron tan pronto como
transcurri dicho periodo concluyeron que todas las salvaguardas funcionaron satisfactoriamente y que factores como la depresin, la coercin y la mala interpretacin de la ley
fueron monitoreados con todo cuidado (Orentlicher, 2000). Los datos disponibles indican
asimismo que la ley de Oregn tiene beneficios psicolgicos para los pacientes, quienes se
sienten confortados al saber que cuentan con esa opcin (Cerminara y Perez, 2000).
No hay duda de que la polmica en torno del suicidio asistido por un mdico apenas ha
comenzado. A medida que la tecnologa para mantener viva a la gente siga mejorando, los
aspectos ticos relativos a la eutanasia activa en general, y en particular los referentes al
suicidio asistido por un mdico, seguirn volvindose ms complejos.

Eutanasia pasiva
Una sequnda forma de eutanasia, la eutanasia pasiva, consiste en permitir que una persona
muera dejndole de administrar el tratamiento disponible. Por ejemplo, a un paciente con
cncer podra no aplicrsele quimioterapia, en otro caso quiz no se realizara un procedimiento quirrgico y, en alguno ms, tal vez se optara por retirar la alimentacin a un enfermo terminal. Una vez ms, esta prctica es controversial, Por citar un ejemplo, Garrard y
Wilkinson (2005) sealan que en febrero de 2001 el concepto de eutanasia pasiva fue atacado
de forma particularmente
clara y explcita por una "fuerza de tareas ticas" establecida por
la Asociacin Europea de Cuidados Paliativos (EAPC, por sus siglas en ingls). La fuerza de
tareas de la EAPC afirm que la expresin "eutanasia pasiva" es una contradiccin toda vez
que, por definicin, cualquier terminacin de la vida es activa. A pesar de lo anterior, Garrard

eutanasia pasiva
permitir morir a una persona
dejndole de administrar el tratamiento disponible

I
Cantidad de receptores de recetas y nmero de muertes amparados
por la DWDA, por ao; Oregn, 1998-2007
100
90

Receptores de Rx

80

Muertes

70
"O

Figura 16.1
Cantidad de receptores de
recetas y nmero de muertes
amparados por la Ley de Muerte
Digna de Oregn (DWDA),
1998-2007. Datos de Oregon
Department of Human Services,
2008.

60

os

"O

:g

50

os

U 40

30
20
10
O

1998

1999

2000

2001

2002

2003
Ao

2004

2005

2006

2007

EL LTIMO PASO

599

y Wilkinson (2005) concluyen que en realidad no existe razn para abandonar esta categorizacin, siempre y cuando sea comprendida y acotada apropiadamente y con la condicin de
que las "razones de la eutanasia" para retirar o no aplicar tratamientos cuyo propsito sea
prolongar la vida se diferencien con todo cuidado de otros motivos, como el hecho de que los
familiares del paciente terminal no puedan esperar para disfrutar su herencia.
En un nivel prctico, la eutanasia pasiva puede interpretarse de dos maneras. Por un
lado, muy pocas personas discutiran la decisin de no aplicar tratamiento contra un cncer recin descubierto en un paciente en las ltimas etapas de la enfermedad de Alzheimer,
si dicho procedimiento no contribuira sino a prolongar la agona previa a una muerte segura. De hecho, una encuesta realizada en Inglaterra revel que los cuidadores estuvieron
de acuerdo en que los tratamientos podran y deberan ser retirados en los pacientes con
demencia en el caso de sufrir adems condiciones fsicas graves (Tadros y Salib, 2001). Por
otro lado, muchas personas se muestran en contra de negar la administracin de frmulas
nutrimentales
a la gente con enfermedades terminales; lo cierto es que muchos de esos
casos terminan en las cortes judiciales. El primer caso legal de alto perfil sobre eutanasia
en Estados Unidos lleg a la corte en 1990; la Suprema Corte admiti el caso de Nancy
Cruzan, cuya familia quera dar por concluida su alimentacin forzada. La corte determin
que, a menos que se presentara evidencia clara e incontrovertible
de que el individuo deseara dejar de recibir alimentacin, ya sea mediante un poder notariado o un testamento,
un tercero (como alguno de sus padres o su pareja) no poda decidir su fin.
El caso de eutanasia pasiva ms publicitado y politizado en Estados Unidos fue el de
Terri Schiavo, quien muri en Florida en 2005. Este extremadamente
polmico caso, que
involucr el retiro de alimentacin forzada, tuvo su origen en un desacuerdo entre Michael, el esposo de Terri, quien afirmaba que ella habra querido morir con dignidad y que,
por tanto, deba retirrsele la sonda de alimentacin que la mantena con vida y, los padres
de la mujer, quienes argumentaban
lo contrario. El debate deriv en la participacin de
representantes
del gobierno, legisladores estatales y federales y las cortes judiciales. Como
se explica en la seccin "Controversias actuales", casos como ste revelan las dificultades de
orden legal, mdico y tico que implica el tema de la eutanasia y la muerte con dignidad,
as como el alto grado de carga emocional inherente a estas situaciones.

,'"

Controversias actuales
El caso de Terri Schiavo
El 25 de febrero de 1990,

nocerlos, al igual que a otras personas. Con base en

Terri Schiavo, una mujer

este diagnstico, consideraban que Terri no hubiera

bre el tema ni sus preferencias personales. As,los

de 26 aos, se desplom

querido que interrumpieran

debates legales y polticos dieron inicio, siempre to-

el tratamiento; adems,

clarando con toda claridad su forma de pensar so-

en su casa vctima de un posible desequilibrio de sus

aducan que la eutanasia pasiva era una equivoca-

mando como fundamento

niveles de potasio, a consecuencia de un trastorno

cin desde la perspectiva moral y contendieron

crean que Terri hubiera querido y reflejando opi-

alimenticio; en ese momento su corazn dej de latir

contra todos los intentos de Michel por retirar la

niones personales sobre los derechos individuales

por algn tiempo, interrumpiendo el flujo de oxgeno

sonda de alimentacin.

en materia de la vida y la muerte.

al cerebro. El 31 de marzo de 2005, Terri Schiavo


muri, 13 das despus de que se le retir la sonda

Lo que hizo que este caso fuera difcil fue que


Terri no haba dejado instrucciones por escrito de-

lo que diversas personas

Las batallas polticas y legales dieron inicio en


1993, cuando los padres de Terri intentaron infruc-

de alimentacin que la mantena con vida. stos son


quiz los dos nicos hechos en los que estn de
acuerdo quienes estuvieron involucrados en su caso.
Sin embargo, en todos los dems aspectos esenciales
del mismo, los puntos de vista de los padres de Terri
y de su esposo, Michael,nunca lograron coincidir.
El tema central de desacuerdo era la condicin
mdica de Terri. Su marido y numerosos mdicos
afirmaban que ella se hallaba en un estado vegetativo persistente. Con base en este diagnstico, Mi
chael Schiavo solicit que le fuera retirada la sonda
de alimentacin que la mantena con vida y que se
le permitiera morir con dignidad, tal como l crea
que le habra gustado a ella.
Los padres de Terri y otros mdicos declararon
que la mujer no se encontraba

en estado vegeta-

tivo persistente y que de hecho era capaz de reco-

600

CAPTULO

16

El debate legal y poltico sobre el retiro de la sonda de alimentacin que rnantena con vida a Terri Schiavo concientiz a la gente respecto de la necesidad de
dejar estipulado por escrito cmo deseamos morir en un caso determinado.

alguien se halla en un estado vegetativo persistente

tuosamente que Michael dejara de actuar como

que pretenda la reconexin de la sonda, pero el

custodio de su hija. Pero los aspectos ms acalora-

Senado de Florida rechaz una versin levemente

(y,a su vez, qu implicaciones tiene esto para la

dos del caso comenzaron en el ao 2000, cuando

distinta de dicha disposicin. Entre el 19 y 21 de

existencia), las difciles problemticas morales y ti-

un juez de la corte de circuito dictamin que la

marzo, ciertos proyectos de ley que habran permi-

cas inherentes al retiro de dispositivos para la nu-

sonda de alimentacin de Terri poda ser retirada,

tido que una corte federal revisara el caso fueron

tricin, y los sentimientos

con base en su creencia de que ella haba indicado

aprobados en la Cmara de Representantes

en torno a la muerte. La comunidad legal ha pro-

a Michael que no le gustara estar sujeta a un trata-

Senado estadounidenses,

miento semejante. En abril de 2001, despus de que

liar las dos versiones. A lo largo de los siguientes

y para modificar la manera en que las cortes parti-

tanto las cortes estatales como la Suprema Corte

10 das, la Suprema Corte de Florida, la corte de

cipan para resolverlos (Moran, 2008).

se rehusaran a revisar el caso, la sonda fue retirada.

distrito y una corte de circuito se rehusaron a re-

Sin embargo, fue reconectada

examinar el caso y lo mismo ocurri con la Su-

dos das ms tarde,

y en el

pero fue imposible conci-

personales de cada cual

puesto reformas para abordar este tipo de casos

Fue correcto

que se retirara la sonda de ali-

mentacin de Terri Schiavo? Cualquier respuesta

en respuesta a la orden dictada por otro juez. En

prema Corte federal. El juez de la corte de circuito

que se d a esta pregunta despertar

noviembre de 2002 el juez de la corte de circuito

original rechaz el ltimo intento de los padres de

emociones personales y este caso seguir siendo

original determin que Terri no tena esperanzas de

Terri para que la sonda de alimentacin fuera

un parteaguas para la gente en ambos lados del de-

recuperacin y orden una vez ms que se retirara

reconectada.

bate sobre la muerte con dignidad. El hecho de que

la sonda, lo cual se hizo hasta octubre de 2003. No


obstante, transcurrida

apenas una semana el gober-

El debate pblico sobre el caso fue tan largo y

gobernadores,

apasionadas

legisladores estatales y nacionales, el

complejo como los argumentos legales y polticos.

presidente, numerosos jueces y dems represen-

nador de Florida,Jeb Bush, firm un proyecto de

La polmica gener, sin embargo, varios resultados

tantes del gobierno estadounidense

ley aprobado por la legislatura de Florida, solici-

positivos. Las complejidades legales y polticas ilus-

lucrado directamente

tando que la sonda fuera reconectada. Esta ley fue

traron de forma radical la necesidad de que la

eutanasia pasiva genera intensas emociones y que

decretada como inconstitucional

gente reflexionara sobre el tema de la terminacin

seguir constituyendo

de la vida y que hiciera conocer por escrito sus de-

futuro. El mejor curso de accin consiste en dejar

por la Suprema

Corte de Florida en septiembre de 2004. En fe-

se hayan invo-

en el caso, demuestra que la


un tema muy polmico en el

brero de 2005 el juez de la corte de circuito origi-

seos a familiares y otras personas (p. e., a los pro-

claramente estipulados nuestros deseos sobre

nal orden de nuevo el retiro de la sonda. Entre el

veedores de servicios de salud). El caso tambin

cmo queremos morir, tema que analizaremos a

16y 27 de marzo, la Cmara de Representantes-

trajo a la luz el alto costo de la atencin mdica a

continuacin.

de Florida present y aprob un proyecto de ley

largo plazo, la dificultad que entraa determinar si

la necesidad de que los dems sepan cmo deseamos morir


Como hemos visto con toda claridad, la eutanasia da lugar a problemticas legales, polticas
y ticas muy complejas. En casi todas las jurisdicciones de Estados Unidos la eutanasia es
legal nicamente cuando la persona ha estipulado sus deseos respecto de la intervencin
mdica. Por desgracia, esto se hace pocas veces, quiz debido a la dificultad que entraa
pensar en tales situaciones, o debido a que no se conocen las opciones disponibles para
llevarlo a cabo. Sin instrucciones claras, el personal mdico sera incapaz de tomar en
cuenta las preferencias de un paciente.
Hay dos maneras de indicar los deseos personales a este respecto: mediante un testamento en vida o una declaracin voluntaria, a travs de los cuales el individuo simplemente
declara sus preferencias en torno al uso de soportes de vida y otros tratamientos, y mediante
un poder notarial de asistencia sanitaria (1 figura 16.2), con el que la persona seala a alguien para que acte como su intermediario. En ambos casos, uno de los propsitos ms
importantes es hacer del conocimiento de los interesados los deseos personales respecto del
uso de intervenciones para el mantenimiento
de la vida (y sobre temas relacionados, como
el trasplante de rganos y otras opciones de atencin mdica) en caso de que estemos inconscientes o seamos incapaces de expresarlos (Rosenfeld, 2004). Los poderes notariales de
asistencia sanitaria tienen una ventaja adicional: el nombramiento de una persona con autoridad legal para fungir como intermediaria en caso de ser necesario. Aunque ambos mecanismos tienen bastante reconocimiento, tambin implican diversos problemas. Son pocas
las personas que informan sus decisiones sobre la atencin mdica a sus parientes y mdicos; otras no tienen el cuidado de avisar a sus intermediarios en dnde guardarn el poder
notarial. Es evidente que ambas situaciones dejan a los familiares en seria desventaja cuando
se presenta la necesidad de tomar decisiones en tomo del uso de sistemas de soporte vital.
Tanto el testamento en vida como el poder notarial de asistencia sanitaria pueden ser la
base para emitir una orden mdica de "no resucitar" al paciente. Este tipo de instruccin,
conocida tambin como "orden de no resucitar, ONR" (DNR, por sus siglas en ingls), es aplicable solamente en trminos de resucitacin cardopulmonar, es decir, cuando las funciones
cardiaca y respiratoria se han interrumpido. En un curso normal de acontecimientos, en ese
momento un equipo mdico entrara en accin de inmediato para tratar de restaurar el ritmo
cardiaco y respiratorio normal. Habiendo una ONR, esta intervencin no sera ejecutada Los
testamentos en vida y los poderes notariales de asistencia sanitaria son indispensables para
que el personal mdico adecuado sepa que una orden de no resucitar est en vigor.
EL LTIMO

PASO

601

Figura 16.2
Un poder notarial de asistencia
mdica en Estados Unidos como
el que se muestra aqu. es uno
de los mecanismos que permiten
hacer del conocimiento pblico
lo que desea en torno de cmo
desea terminar su existencia.

Asociacin Mdica de California


PODER DURADERO PARA DECISIONES DE ATENCIN MDICA
(Secciones

del cdigo de sucesiones

ADVERTENCIA

PARA LA EJECUCIN

ste es un documento legal importante. Antes de rmarlo.


usted debe conocer lo siguiente:

modo en este documento,


poder de dar su consentiproporcione tratamiento o
mantenerlo vivo.

Este poder existir durante un periodo de tiempo indefinido,


a menos que limite su duracin en el presente documento.
Tiene el derecho de revocar la autoridad de su representante
al notificarle dicha revocacin a l mismo o a su mdico tratante, al hospital u otro proveedor de cuidado de la salud, va
oral o por escrito.

A pesar de la existencia de este documento, usted tiene el


derecho a tomar decisiones de atencin mdica y otro tipo
de cuidados para su persona, siempre y cuando d su consentimiento informado respecto a la decisin en particular.
Adems, ningn tratamiento le ser proporcionado por encima de su objecin, y la asistencia sanitaria necesaria para
mantenerlo con vida no puede ser detenida o retenida si usted se opone en el momento.

Su representante tiene derecho a examinar su historia clnica y dar su consentimiento para su divulgacin, a menos
que limite este derecho en este documento.
A menos que se especifique lo contrario en este documento,
ste le da a su representante el poder, despus de su muerte
a: 1) autorizar una autopsia, 2) donar su cuerpo o partes del
mismo para trasplantes o con fines teraputicos, educativos
o cientficos y 3) dirigir la disposicin de sus restos.

Este documento le da a su representante la autoridad de dar


su consentimiento, a negarse a consentir, o retirar su consentimiento a cualquier atencin, tratamiento, servicio o procedimiento para mantener, diagnosticar o tratar una condicin
fsica o mental. Este poder est sujeto a cualquier declaracin de sus deseos y cualquier limitacin que incluya en este
1. CREACIN

DE PODER NOTARIAL

DE ESTE DOCUMENTO

documento. Usted puede declarar en este documento cualquier tipo de tratamiento que no desee. Asimismo, un tribunal puede revocar el poder a su representante en la toma de
decisiones de atencin mdica para usted, si su representante: 1) autoriza cualquier cosa que sea ilegal, 2) permite o
muestra actos contrarios a sus deseos manifestados o 3) si
sus deseos no han sido manifestados, haga algo claramente
contrario a su inters superior.

Este documento da a la persona que usted designe como su


representante (el abogado-de-hecho) el poder de tomar decisiones de atencin mdica para su persona. Su representante
debe actuar de acuerdo con sus deseos como se indica en
este documento o de cualquier otra forma conocida.
Salvo que se especifique de otro
ste le da a su representante el
miento para que su mdico no le
interrumpir aquel necesario para

de California 4600(753)

Si hay algo en este documento que no comprenda, debe consultar con un abogado para que se lo explique.

PARA LA ATENCIN

DE LA SALUD

En este documento pretendo crear un poder notarial mediante el nombramiento de la persona designada a continuacin para tomar decisiones
de atencin mdica para m segn lo permitido por los artculos 4600 a 4753, ambos del Cdigo Testamentario de California Este poder no se ver
afectado por mi incapacidad posterior. Revoco cualquier poder anterior relativo al cuidado de mi salud. Soy un residente de California que tiene
por lo menos 18 aos de edad, en su sano juicio y actuando por voluntad propia.
2. DESIGNACIN

DE AGENTE DE SALUD

(A continuacin
proporcione
el nombre, direccin y telfono de la persona que desee tome las decisiones de atencin de salud para usted si queda
incapacitado.
Debe asegurarse de que esta persona se compromete
a aceptar esta responsabilidad.
No puede servir como su representante:
1) su
proveedor de cuidados de la salud, 2) un operador de un establecimiento
de atencin comunitaria
o centro de atencin residencial para personas
mayores o 3) un empleado
de su proveedor de cuidados de salud, de un centro de salud comunitario
o de un centro de atencin residencial para
personas mayores, a menos que dicho empleado est relacionado con usted por sangre, matrimonio
o adopcin, a menos que usted tambin sea un
empleado
del mismo proveedor de cuidados de la salud o establecimiento.
Si usted est protegido por la Ley Lanterman-Petris-Shorr
la ley que
regula el internamiento
involuntario
en un centro de salud mental] y desea nombrar a su tutor como su representante,
entonces debe consultar con
un abogado, quien debe firmar y adjuntar una declaracin
especial ti este documento
para que sea vlido.)

yo,

--=__
(Ponga

----,__
aqu

-,---,--

~,

presente designo a:

su nombre)

Nombre

Direccin
Telfono de oficina {

Telfono de casa (

como mi representante (abogado-de-hecho) para tomar decisiones de atencin mdica para m como se autoriza en este documento.
Entiendo que este poder ser efectivo por un periodo de tiempo indefinido a menos que la revoque o limite su duracin como a
continuacin se indica.
(Opcional) Este poder vencer en la siguiente fecha:

California Medical Association 1996 (revisado)

Autoevaluacin
RECUERDE

APLIQUE

l. La frase "morir es como dor-

Describa de qu manera afrontaran el tema de la eutanasia


las personas ubicadas en los diferentes niveles de la teora
de Kohlberg (descrita en el captulo 8).

mir" es un ejemplo de la definicin cultural de la muerte como


2. La diferencia entre la muerte cerebral y el estado vegetativo persistente es que
_
3. Retirar un antibitico a un paciente que est muriendo a
consecuencia de una infeccin constituye un ejemplo de

INTERPRETE
Cul es la diferencia entre la Ley de la Muerte Digna de
Oregn y la eutanasia activa?

602

CAPTULO

16

""!Sl!d ~!Sl!U"lna (E :opu~uopullJ


0ll"l la alUalS!SJad oA!l"lallaA opeass

anZ!, le.Jqa...,

la ua (r :~JlloI~u~ (1 :apJanJa"ll ~ msand",~

PENSANDO EN LA MUERTE: ASPECTOS PERSONALES


OBJETIVOS

DE APRENDIZAJE

I Cmo se modifican los sentimientos sobre la muerte


a lo largo de la vida adulta?

Qu hacen las personas para enfrentar los problemas


relacionados con el trmino de la vida y crear un
escenario final?

Qu es una residencia especializada en personas


desahuciadas?

I Cmo afronta la gente su propia muerte?


I Qu es la ansiedad por la muerte y cmo la expresan
las personas?

ean tiene

ri aos. Hace poco se le diagnostic un avanzado cncer de colon y ella.que todava re-

cuerda vviclamentela manera en que muri su padre, entre enormes dolores y despus de una larga

agona,ahora teme sufrir el mismo destino. Jean se enter de que una residenca especializada en personasdesahucadas que hay cerca de donde vive hace nfasis en el manejo del dolor y ofrece mucho apoyo

a lasfamilias,as que se pregunta si debera explorar esta opcin en el tiempo que le queda de vida.
casi todas las personas se sienten incmodas al pensar en su propia
muerte, sobre todo si consideran que la transicin ser dolorosa. En trminos de un participante en cierto estudio: "Se necesita estar loco para no sentir miedo de la muerte" (Kalish
y Reynolds, 1976). No cabe duda de que la muerte es paradjica, tal como mencionamos al
principio del captulo: nos provoca temor o ansiedad, pero no hay manera de sustraemos
a ella y a veces nos acecha de formas bastante pblicas. En esta seccin analizaremos esta
paradoja en el nivel personal. Nos enfocaremos especficamente
en dos cuestiones: en
qu difiere lo que siente la gente en relacin con la muerte a distintas edades? Por qu la
muerte nos provoca temor o ansiedad?
Pero antes de proceder, dediquemos unos minutos a realizar el ejercicio siguiente.
AL IGUAL QUE JEAN,

EJERCICIO DE AUTORREFLEXIN

SOBRE LA MUERTE

Utilice un mximo de 200 palabras para escribir su propio obituario. Asegrese de


incluir la edad de su muerte y la causa del deceso. Liste los logros que obtuvo a lo
largo de la vida. No olvide mencionar a sus deudos.

Piense en todo aquello que ha hecho y que no forma parte de la lista de logros consignada en su obituario. Enumere algunas de esas cosas.

Piense en todos los amigos que ha hecho y en cmo los ha afectado.

Introducira

algn cambio en su obituario despus de haber reflexionado?

Un enfoque de la muerte como parte de' curso de fa vida


Qu opina acerca de la muerte? Considera que los sentimientos que tiene la gente al respecto son iguales a todas las edades? Tal vez no le sorprenda saber que los sentimientos en
torno de la muerte varan a lo largo de la edad adulta. Por ejemplo, los adultos jvenes son
propensos a mostrar sentimientos ms intensos sobre la muerte y a sentir que quienes mueren jvenes fueron engaados en relacin con su futuro (Attig, 1996).
Aunque no se han realizado investigaciones especficas sobre el tema, el
desplazamiento del pensamiento operativo formal al pensamiento posformal (vea el captulo 10) podra ser un factor importante en la interpretacin
que los adultos jvenes dan a la muerte. Es de suponer que tal desplazamiento en el desarrollo cognitivo va acompaado por una disminucin de la
idea de inmortalidad a medida que los adultos jvenes comienzan a integrar
los sentimientos y las emociones personales en su pensamiento.
La edad madura es la poca en la que casi todas las personas se enfrentan a la muerte de sus padres. Hasta antes de ese momento la gente tiende
a pensar poco en su propia muerte; el hecho de que sus padres sigan vivos

Afrontar la muerte de los amigos


suele ser especialmente difcil para
los adultos jvenes.

EL LTIMO

PASO

603

le impide ver la realidad. Despus de todo, en un curso de acontecimientos


normal, es de
esperar que nuestros padres mueran antes que nosotros.
Cuando sus padres mueren, los individuos se dan cuenta de que ahora conforman la
generacin ms vieja de la familia, lo cual implica tambin que sern los siguientes en
morir. Al leer los obituarios ellos recuerdan esa posibilidad, en tanto la edad de muchos de
los fallecidos se acerca cada vez ms a la suya.
Tal vez, como resultado de esta creciente conciencia de su propia mortalidad, el sentido
del tiempo de los adultos en edad madura sufre un sutil pero profundo cambio: ya no se
piensa en cunto se ha vivido, sino en cunto resta por vivir. Este cambio de pensamiento
es ms significativo en la vejez (Attig, 1996; Cicirelli, 2006; Neugarten, 1969; Tomer y Eliason, 2000). Esto podra estimular la bsqueda de nuevos derroteros profesionales u otras
modificaciones de direccin, como la intencin de mejorar las relaciones personales que se
han deteriorado con el paso de los aos.
En general, los adultos mayores muestran menos ansiedad respecto de la muerte y
aceptan ms esa realidad en comparacin con cualquier otro grupo de edad. Sin embargo,
debido a que la discrepancia existente entre el nmero de aos que nos gustara vivir y la
expectativa del tiempo real que nos queda es mayor en la vejez temprana que en la vejez
media, los niveles de ansiedad son ms elevados entre los adultos en vejez temprana [Cicirelli, 2006). La mayor aceptacin general hacia la muerte se debe, en parte, al logro de la
integridad del ego, tal como se explic en el captulo 15. El disfrute por la vida disminuye
en el caso de muchos ancianos (Kalish, 1987). En comparacin con los integrantes de todos
los dems grupos de edad, los adultos mayores han experimentado
ms prdidas de familiares y amigos, y han asumido su propia mortalidad. Los adultos mayores sufren ms enfermedades crnicas que difcilmente desaparecern y podran tener la sensacin de haber
realizado ya las tareas ms importantes de su existencia (Kastenbaum, 1999).
La teora del apego (Field, Gao y Paderna, 2005; Stroebe, Schut y Stroebe, 2005) puede
ser muy til para comprender cmo lidian los adultos con la muerte y con sus sentimientos
de duelo. De acuerdo con este punto de vista, las reacciones de la gente son consecuencia
natural de los apegos que han formado y perdido a lo largo de la existencia. Hablaremos
sobre el duelo adulto ms adelante en este mismo captulo.

Cmo hacer frente a la propia muerte

Pensar en la muerte desde la perspectiva del observador es una cosa, pero pensar en la
propia muerte, como Jean se vio obligada a hacer, es algo muy distinto. Las reacciones que
tiene la gente ante su muerte inminente, eterno objeto de estudio de la religin y la filosofa, no fueron motivo de investigacin sino hasta bien entrado el siglo xx.
Muchos autores han intentado describir el proceso de la muerte, con frecuencia usando
la metfora de una trayectoria que va entre empezar a morir (digamos, a partir del dagnstico de una enfermedad mortal), la muerte propiamente dicha, y el curso que se sigue para
llegar a ella (Wilkinson y Lynn, 2001). Como se ilustra en la I figura 16.3, esta trayectoria
vara mucho en cada enfermedad. En el caso de algunos padecimientos, como el cncer de
pulmn, se da un inequvoco y rpido periodo de deterioro; esta "fase terminal" suele ernplearse para determinar la posibilidad de que el paciente se vea beneficiado por ciertos
servicios (p. e., la admisin en una institucin para enfermos terminales); en otros, como
la insuficiencia cardiaca congestiva, no existe una fase terminal evidente, toda vez que
cualquier falla de salud podra provocar la muerte. Los dos enfoques que tomaremos en
consideracin para describir el proceso de la muerte incluyen ambos tipos de trayectoria.
La teora de Kbler-Ross
Elisabeth Kbler-Ross comenz a interesarse en la experiencia de la muerte cuando se desempeaba como profesora de psiquiatra en la Universidad de Chicago, a principios de los
aos sesenta. Cuando inici sus investigaciones sobre el proceso de la muerte, sus estudios fueron motivo de polmica; al principio sus colegas mdicos se mostraron escandalizados e incluso algunos negaron que sus pacientes padecieran enfermedades terminales. A
pesar de ello, Elisabeth persisti. Ms de 200 entrevistas con personas aquejadas de padecimientos terminales la convencieron de que casi toda la gente experimenta varias reacciones emocionales ante la muerte. A partir de sus experiencias, Kbler-Ross describi cinco
reacciones representativas de cmo enfrentamos la muerte: negacin, enojo, negociacin,
depresin y aceptacin (Kbler-Ross, 1969). Aunque al principio se las present en secuencia, en poco tiempo result claro que las emociones mencionadas pueden coincidir en
parte y experimentarse en un orden diferente.
604

CAPTULO

16

I
Mejor

Muerte impredecible
(sin fase de deterioro evidente)

Cncer de pulmn

Insuficiencia

Fase de deterioro
evidente (permite
el envo a una
institucin
especializada)

Figura

16,3

Algunas enfermedades mortales, como el cncer de pulmn,


tienen una inequvoca fase de
deterioro, pero otras, como la insuficiencia cardiaca congestiva, no.

cardiaca congestiva

Peor
Tiempo

--

Muerte

Fuente: Wilkinson y Lynn, 2001


Tomada de A. A. Skolnick (1998), "MediCaring Project to Demonstrate and Evaluate 1nnovative End-of-Life
Program for Chronically Ill', en [ournal of the American Medical Association, 279, 1511-1512. Reimpresa con
autorizacin de la American Medical Association.

Cuando a una persona se le informa que padece una enfermedad terminal, hay muchas
probabilidades de que su primera reaccin sea de impacto e incredulidad. La negacin es
una parte normal de la preparacin para morir. Algunos individuos querrn buscar diagnsticos ms favorables y casi todos creern que se ha cometido un error. Otros intentaran
encontrar fortaleza en la religin. Sin embargo, tarde o temprano llegar el momento en
que la realidad se imponga en la mayora de los casos.
En algn punto del proceso, la gente expresa enojo, hostilidad, resentimiento y envidia
hacia el personal mdico, la familia y los amigos. Las personas se preguntan "por qu a
m?", y expresan mucha frustracin. El hecho de que estn a punto de morir cuando tantos
otros seguirn viviendo les parece muy injusto. Con el paso del tiempo y algn esfuerzo de
su parte, casi todos confrontan su enojo y lo resuelven.
En la fase de negociacin, las personas buscan un escape. Desde su perspectiva, tal vez
sea posible llegar a un acuerdo con alguien, quiz Dios, para que se les permita sobrevivir.
Por ejemplo, una mujer podra prometer ser una mejor madre si se le concede el favor de
seguir viviendo. En algunos casos se busca obtener un periodo de gracia: "Slo djame vivir hasta que mi hija se grade de la universidad". En algn momento, sin embargo, la
gente se da cuenta de que tales negociaciones no funcionarn.
Cuando ya no es posible negar la enfermedad, tal vez debido al dolor que se siente o a la
necesidad de someterse a una ciruga, es comn que se presenten sentimientos de depresin.
Las personas reportan sentir una prdida profunda, tristeza, culpa y vergenza por la enfermedad que padecen y sus consecuencias. Kbler-Ross considera que dejar que los pacientes examinen sus sentimientos con otras personas contribuye a que comiencen a aceptar su muerte.
En la etapa de aceptacin la persona reconoce la inevitabilidad de la muerte y muchas
veces asume una especie de desapego del mundo y una actitud de
estar en paz. "Es como si el dolor hubiera desaparecido, como si la
lucha hubiera terminado y llegara el momento del 'descanso final
despus del viaje', segn la descripcin de una paciente" (Kbler-Ross,
1969, p. 100).
Aunque considera que estas cinco fases representan el rango de
desarrollo emocional tpico en el proceso de la muerte, Kbler-Ross
(1974) advierte que no todos los individuos las experimentan ni pasan por ellas a la misma velocidad ni en el mismo orden. La investigacin respalda el punto de vista segn el cual no debe esperarse que
estas "etapas" se presenten a manera de secuencia (Neimeyer, 1997).
De hecho, podramos incluso causar un dao a las personas moribundas al considerar que estas fases son fijas y universales. Como seala
Kbler-Ross, las diferencias individuales son enormes. La intensidad
de las respuestas emocionales podra variar a lo largo del proceso de

La doctora Elisabeth Kbler-Ross revolucion el estudio de la muerte y


el morir.

EL LTIMO

PASO

605

El que los proveedores de servicios


de salud discutan francamente con
los pacientes y sus familias los aspectos relacionados con el final de su
vida, ofrece un mejor contexto para
hacer frente a la situacin.

morir. Por lo tanto, el objetivo que se persigue al aplicar la teora de Kbler-Ross en el


mundo real sera ayudar a que los individuos logren una muerte apropiada: aquella que
cumpla sus necesidades y les permita trabajar cada problema a medida que se presente.

Una teora contextual de la muerte


Una de las dificultades que presentan casi todas las teoras sobre la muerte radica en la
ausencia general de investigaciones que las evalen en una diversidad de contextos (Kastenbaum y Thuell, 1995). En virtud de su naturaleza intrnseca, las etapas o secuencias
implican una direccionalidad especfica. Las teoras que plantean un proceso en etapas
hacen hincapi en las diferencias cualitativas entre las distintas fases. Sin embargo, la duracin de una fase o etapa en particular vara mucho en cada caso. Estas teoras asumen la
existencia de una especie de proceso subyacente para pasar de una fase a otra, pero no establecen claramente qu provoca que la gente pase de una a otra.
Una de las razones de lo anterior es la concientizacin de que no hay una manera correcta de morir, aunque s podran existir mejores o peores maneras de afrontar la experiencia (Corr, 1991-1992; Corr, Corr y Nabe, 2008). Una perspectiva que reconoce este hecho
consistira en enfocar el problema con la mentalidad de quien est muriendo y tomar
en consideracin las dificultades que enfrenta y las tareas que debe llevar a cabo. Con
identific cuatro dimensiones en relacin con tales tareas: necesidades orgnicas, seguridad psicolgica, apegos interpersonales y esperanza y energa espiritual, Este enfoque holstico rechaza las generalizaciones y reconoce las diferencias individuales. Asimismo, el
modelo de tareas de Corr toma en cuenta la importancia de los esfuerzos de afrontamiento
que realiza la familia, los amigos, los cuidadores y la propia persona agonizante.
Segn Kastenbaum y Thuell (1995), lo que realmente se necesita es un enfoque contextu al todava ms amplio, que permita una perspectiva ms incluyente de los factores que
inciden en el proceso de morir. Estos investigadores sealan que las teoras deben ser capaces de manejar a la gente aquejada de una amplia variedad de padecimientos terminales
y ser sensibles a la percepcin y los valores que cada cual tiene en relacin con la muerte.
Es preciso reconocer el contexto socio-ambiental en el que ocurre la muerte, mismo que
frecuentemente
cambia con el tiempo. Por ejemplo, es posible que al principio de su proceso de muerte una persona viva de manera independiente y que hacia el final del mismo
termine como residente de un centro de cuidados especializados. Cambios como ste podran tener profundas implicaciones respecto de cmo enfrentara una persona la muerte.
Un enfoque contextual proveera una directriz para que los profesionales del rea de la
salud y las familias de las personas en agona analicen cmo proteger la calidad de vida de
stas, de qu manera ofrecerIes mejores cuidados y prepararse para lidiar con la muerte.
Adems, le dara la oportunidad de responder preguntas, por ejemplo, cmo vara la aceptacin de la muerte a lo largo de las distintas etapas?
An no contamos con tal teora integral sobre la muerte, pero Kastenbaum y Thuell
indican que podemos promoverIa rechazando los puntos de vista reduccionistas que se
enfocan en el establecimiento
de etapas y favoreciendo, al mismo tiempo, los mtodos
realmente holsticos. Una manera de lograrlo consiste en examinar las experiencias de la
gente mediante relatos escritos con base en diversas perspectivas (p. e., del paciente, de sus
606

CAPTULO

16

familiares, de sus cuidadores).


dinmico y cambiante.

El resultado

sera una completa descripcin

de un proceso

Ansiedad por la muerte

Hemos visto que la percepcin de la gente respecto de la muerte vara de acuerdo con la
edad y tambin mencionamos que en algn momento del proceso se presenta una sensacin de ansiedad relacionada con aquella. La ansiedad por la muerte es difcil de precisar;
en realidad lo que suele hacemos sentir tan incmodos acerca de ese tema es la naturaleza
etrea de la muerte ms que alguna cuestin en particular. Es imposible sealar un rasgo
especfico de la muerte como responsable de esa sensacin de inquietud. Es debido a ello
que debemos buscar evidencia de conducta indirecta para documentar la angustia por la
muerte. Los hallazgos arrojados por la investigacin sugieren que ese sentimiento es un
constructo complejo y multidimensional.
Los investigadores aplican la teora del manejo del terror (Pyszczynski, Greenberg y Solomon, 1997, 1999; Strachan et al" 2001) como un marco de trabajo para estudiar la angustia por
la muerte. La teora del manejo del terror trata de explicar por qu las personas actan de
cierta manera con el fin de lograr estados psicolgicos determinados basados en su miedo profundamente arraigado hacia la muerte (Arndt y Vess, 2008). La teora propone que garantizar
la continuacin de la existencia personal constituye el principal motivo de justificacin del
comportamiento y que todos los dems pueden ser rastreados a partir de l. Por otro lado, algunos sugieren que los adultos mayores representan una amenaza existencial para los adultos
jvenes y de edad madura, ya que les recuerdan que la muerte es inevitable, que el organismo
es falible y que los fundamentos que garantizan la seguridad de su autoestima (y el manejo de
la angustia por la muerte) son transitorios (Martens, Goldenberg y Greenberg, 2005). Por
tanto, la angustia por la muerte es un reflejo de la preocupacin personal por la posibilidad de
que nuestra vida termine, una consecuencia que podra afectar nuestra motivacin principal.
Tomando como base diversos estudios en los que se usaron muchas formas de medicin
distintas, los investigadores concluyen que la ansiedad por la muerte consta de varios componentes. Cada uno de ellos puede describirse en trminos que recuerdan situaciones de gran
inquietud (ansiedad), pero sin estar ligados con algo en particular. Ciertos estudios realizados
entre individuos estadounidenses y canadienses indican que los componentes de la ansiedad
por la muerte incluyen dolor, disfuncin orgnica, humillacin, rechazo, negacin del ser, castigo, interrupcin de metas, sensacin de aniquilacin personal e impacto negativo en los supervivientes (Fortner y Neimeyer, 1999; Power y Smith, 2008). Para complicar todava ms las
cosas, cada uno de los componentes anteriores puede ser evaluado en cualquiera de estos tres
niveles: pblico, privado e inconsciente. En otras palabras, lo que se admite sentir acerca de la
muerte en pblico podra ser muy diferente de lo que sentimos al estar a solas con nuestros
pensamientos. En: resumen, medir la angustia por la muerte constituye una tarea compleja, y
es necesario que los investigadores especifiquen cules son los aspectos que desean evaluar.
Se han realizado numerosas investigaciones para averiguar cules son las variables
demogrficas y de personalidad relacionadas con la angustia por la muerte. Aunque en
general los resultados son ambiguos, ha sido posible identificar algunos patrones. Por
ejemplo, los adultos mayores suelen mostrar menos ansiedad por la muerte que los adultos
jvenes, quiz debido a su tendencia a revisar su vida y a su mayor nivel de motivacin
religiosa (Thorson y Powell, 2000a, 2000b). Menos integridad del yo, ms problemas fsicos
y psicolgicos son factores predictivos de mayores niveles de ansiedad por la muerte en
los adultos mayores (Fortner y Neimeyer, 1999). Los varones muestran ms temor hacia lo
desconocido que las mujeres, pero stas reportan miedos ms especficos respecto del proceso de morir [Cicirelli, 2001). y se han identificado pocas diferencias en los niveles de
angustia por la muerte entre los distintos grupos tnicos (Cicirelli, 2000).
Tan extrao como pueda parecer, la ansiedad por la muerte tiene un lado benfico. Tal
como afirma la teora del manejo del terror, sentir temor por la muerte implica que se harn ms esfuerzos por permanecer con vida (Pyszczynski et al., 1997, 1999). En vistade que
mantenerse vivo contribuye a garantizar la continuidad y la socializacin de la especie, el
temor a la muerte sirve como motivacin para tener hijos y criados adecuadamente.

teora del manejo del terror


trata de explicar por qu las personas actan de cierta manera
con el fin de lograr estados psicolgicos determinados basados
en su miedo profundamente
arraigado hacia la muerte

Cmo afrontar la ansiedad por la muerte


Si bien cierto grado de ansiedad por la muerte podra ser benfico, debemos tener cuidado
de que no se vuelva tan poderosa como para interferir con nuestra rutina normal. Son varias las formas en que podemos lograr este propsito. Tal vez la ms comnmente utilizada
EL LTIMO

PASO

607

Participar en actividades de riesgo


que ponen la vida en peligro es una
de las formas en que la gente intenta
sobreponerse a la ansiedad por la
muerte.

sea vivir la vida a plenitud. Klish (1984, 1987) afirma que las personas
que lo hacen disfrutan todo lo que tienen; aunque es probable que sigan sintiendo temor de morir y se crean burladas en algn sentido, en
el fondo tienen pocas cosas de las cuales arrepentirse. Los adolescentes
son particularmente
propensos a mostrar esta actitud, la investigacin
indica que los comportamientos
de riesgo que asumen algunos individuos, sobre todo los varones, a esa edad, estn correlaconados con un
bajo nivel de ansiedad por la muerte (Cotter, 2001).
Koestenbaum (1976) propone varios ejercicios y cuestionamientos
para aumentar nuestra conciencia de la muerte. Entre ellos est el escribir nuestro propio obituario (como hicimos al principio de la seccin), y planear nuestra muerte y los servicios fnebres posteriores.
Tambin podemos preguntamos:
"qu circunstancias contribuiran a
que mi muerte sea ms aceptable?", "hay alguna posibilidad de que la
muerte me tome por sorpresa en este momento 7".
Las preguntas anteriores sirven como base de un mtodo cada vez
ms popular para reducir la angustia: la educacin para morir. Casi todos los programas
educativos sobre la muerte combinan datos formales sobre la misma e informacin cuyo
propsito es reducir la ansiedad y el temor, al tiempo que se aumenta la intensidad de otros
sentimientos. La orientacin de dichos programas es muy variable, pueden incluir temas
filosficos, ticos, psicolgicos, dramticos, religiosos, mdicos, artsticos, etc. Adems,
tambin podran enfocarse en la muerte, el proceso de morir, el luto y el duelo, o cualquier
combinacin de tales aspectos. En general, los programas de educacin para morir son
tiles, sobre todo para aumentar nuestra conciencia de las complejas emociones que sienten y expresan las personas moribundas y sus familias. Es importante que estos programas
educativos tomen en consideracin
los diversos orgenes de los participantes
(Fowler,
2008). La investigacin muestra que la participacin en talleres presenciales sobre la
muerte reduce de manera significativa la ansiedad por la muerte entre los adultos jvenes,
maduros y de mayor edad (Abengozar, Bueno y Vega, 1999).

I
problemas relativos a! fina!
de la vida
cuestiones concernientes al manejo de la ltima fase de la vida,
la disposicin del cadver, los
servicios funerarios y el reparto
de los bienes

Los funerales tradicionales contribuyen a que algunas personas logren


dar un cierre a la prdida del ser
amado.

608

CAPTULO

16

Creacin de un escenario final

De tener la oportunidad, a muchos adultos mayores les gustara discutir diversas cuestiones,
conocidas en conjunto como problemas relativos al final de la vida: cuestiones concernientes al manejo de la ltima fase de la vida, la disposicin del cadver, los servicios funerarios
y el reparto de los bienes (Green, 2008; Kleespies, 2004). La manera en que se atienden tales
asuntos representa un significativo cambio generacional (Green, 2008). Nuestros abuelos y
bisabuelos hablaban respetuosamente de quienes haban "pasado a mejor vida". En cambio,
las generaciones ms jvenes son ms propensas a planificar y a abordar la muerte en trminos prcticos. Las personas desean manejar la ltima fase de su vida tomando decisiones
en relacin con las alternativas disponibles: si optarn por la atencin tradicional (p. e., la

que se ofrece en hospitales y casas de reposo) o de otro tipo (como la que se da en instituciones especializadas en pacientes terminales, tema del que hablaremos a continuacin); adems, podran tomar la determinacin de indicar sus deseos por anticipado (p. e., mediante
un testamento en vida o un poder notarial de asistencia sanitaria), resolver relaciones personales importantes e incluso quiz elegir la opcin de terminar prematuramente
la existencia a travs de la eutanasia.
Para casi todos los individuos es importante especificar cul ser el destino de sus cuerpos y cmo se realizarn' sus servicios fnebres. Es mejor un entierro tradicional o la
cremacin? Sera ms adecuado un funeral tpico o un servicio memorial ms elaborado?
Las opciones suelen basarse en las creencias religiosas de las personas y en su deseo de que
sus familias tengan la privacidad necesaria una vez que ellos hayan muerto.
Muchas veces se pasa por alto la necesidad de asegurarse de que los bienes y otros
efectos personales pasen a las manos indicadas. Hacer un testamento es especialmente
importante para garantizar que nuestros deseos sern respetados. Sealar de manera informal cmo queremos que se distribuyan nuestros efectos personales tambin ayuda a evitar
disputas entre los miembros de la familia.
Independientemente
de que se elija resolver estos asuntos de manera formal o informal, es importante tener la oportunidad de dejar todo solucionado. En muchos casos la
familia se muestra reacia a discutir estos temas con la persona moribunda, debido a su
propia ansiedad por la muerte. Informar a los dems cmo queremos o no queremos ver
llegar elfin de nuestra existencia constituye la creacin de un escenario final.
En casi todos los casos, una de las partes ms difciles e importantes de la creacin de
un escenario final radica en el proceso de separacin de los familiares y los amigos (Corr
et al., 2008; Wanzer y Glenmullen, 2007). Los ltimos das, semanas o meses de vida ofrecen la oportunidad de afirmar el amor, resolver conflictos y proporcionar paz a la gente
moribunda. No completar este proceso suele provocar que los deudos sientan que no lograron dar un cierre adecuado a la relacin, lo cual podra derivar en un sentimiento de amargura en relacin con la persona fallecida.
Los trabajadores del sector salud comprenden la importancia de dar a los pacientes
prximos a morir la ocasin de crear un escenario final y de reconocer la excepcionalidad
de la transicin final de cada individuo. Una de sus funciones clave consiste precisamente
en facilitar este proceso (Wanzer y Glenmullen, 2007). Cualquier escenario final refleja el
pasado personal, resultado de la combinacin nica de los factores experimentados
a lo
largo de nuestro desarrollo. En este sentido, el principal foco de atencin es cmo la totalidad de sus experiencias de vida han preparado a la persona para afrontar los asuntos relativos al final de la existencia (Neimeyer, 1997).
El escenario final ayuda a que familiares y amigos sepan cmo interpretar nuestra
muerte, sobre todo cuando les damos oportunidad de participar en su creacin y cuando la
comunicacin es abierta y honesta (Byock, 1997; Green, 2008). Es poco probable
que las diferentes perspectivas de todos los involucrados converjan si no se discuten con toda claridad. Respetar el punto de vista de cada persona es fundamental
y contribuye en gran medida a crear un escenario final satisfactorio.
Alentar a las personas para que decidan por s mismas cmo quieren ver llegar
el fin de su existencia debera ser parte de ayudarlas a tomar control sobre su propia muerte (Wass, 2001). Asumir el control de nuestro propio proceso de muerte es
una tendencia cada vez ms comn, incluso en culturas como la japonesa, que
tradicionalmente
optan por acatar las opiniones mdicas (Hayashi et al., 2000).
La consideracin de que la creacin de escenarios finales es relevante, tiene que
ver con la tendencia actual de hacer ms hincapi en limitar el dolor mediante
cuidados paliativos, concepto en el que se basa el funcionamiento
de las instituciones especializadas en pacientes terminales.

escenario final
manifestar a los dems la decisin personal de cmo se quiere
que la vida acabe
institucin

especializada

en

pacientes terminales
conocida tambin como hospicio, se trata de un medio para
atender a la gente moribunda,
haciendo hincapi en el manejo
del dolor, los cuidados paliativos
y la muerte digna

Preparar un testamento en vida le


ayudar a comunicar a los dems
cmo quiere que sea su escenario
final.

Una alternativa especializada en pacientes terminales

Como hemos visto, a casi todas las personas les gustara morir en su propia casa,
rodeadas por sus familiares y amigos. Una importante restriccin para lograrlo es
la disponibilidad de sistemas de apoyo cuando el individuo sufre una enfermedad
terminal. La mayora de la gente cree que la nica alternativa con que cuenta
es terminar sus das en un hospital o en una casa de reposo. Sin embargo, en algunos lugares hay otra opcin. Las instituciones especializadas en pacientes termiEL LTIMO

PASO

609

Los trabajadores de la salud de cuidados paliativos ambulatorios proporcionan cuidados para las personas con enfermedades terminales
que deciden morir en casa.

nales, tambin conocidas como hospicios, tienen por propsito atender a la gente moribunda, haciendo hincapi en el manejo del dolor, los cuidados paliativos y la muerte digna
[Russo, 2008). En este tipo de instituciones se hace nfasis en la calidad de vida del residente; su operacin se basa en la importante distincin entre la prolongacin de la vida y
la prolongacin de la agona, algo muy relevante para [ean, la mujer de quien hablamos al
principio de la seccin. En los hospicios el inters no es retrasar una muerte inevitable,
sino conseguir que la gente est tan en paz y tan cmoda como sea posible. Si bien este tipo
de institucin cuenta con atencin mdica, sta se enfoca sobre todo al control del dolor y
a la restauracin de la funcionalidad normal. En trminos del contexto en que se presenta
la muerte, los hospicios constituyen una tercera alternativa que combina algunos de los
beneficios de morir en un hospital y los de fallecer en un entorno ms familiar.
Buena parte del funcionamiento
de este tipo de instituciones se basa en el modelo del
Hospicio de San Cristbal (St. Christophers
Hospice) de Inglaterra, fundado en 1967 por
el doctor Cicely Saunders. El ingreso a la misma se solicita nicamente despus de que la
persona enferma o sus mdicos consideran que no existe tratamiento o cura posible, con lo
cual se establece una marcada distincin entre los programas especializados y los tratamientos domsticos u hospitalarios. Las diferencias quedan evidenciadas en los mismos
principios de operacin de estas instituciones: los pacientes y sus familias son considerados como una unidad; en lo posible, los residentes no deben sufrir dolor; su deterioro
emocional y social debe ser mnimo; deber estimulrseles a mantener sus competencias;
se buscar dar resolucin a sus conflictos y cumplir aquellos de sus deseos que sean realistas y, sern libres de comenzar y terminar relaciones. Por ltimo, la misin de los miembros
del personal ser tratar de mitigar los dolores y miedos de los pacientes (Saunders, 1997).
Existen dos tipos de instituciones especializadas en pacientes terminales: las que ofrecen
internamiento y dan atencin completa a los pacientes y las que brindan servicios a pacientes externos que siguen viviendo en sus propios hogares. En este ltimo caso una enfermera
hace visitas domiciliares, opcin cada vez ms popular debido, en parte, a que permite atender a ms pacientes a un menor costo. Los servicios a pacientes externos constituyen una
alternativa viable para muchas ms personas, en especial para ayudar a que quienes cuidan
a enfermos terminales en casa afronten mejor las prdidas (Grande et al., 2004).
Los hospicios no siguen el modelo de atencin de los hospitales. En su caso, el papel del
personal se basa no tanto en dar tratamiento al enfermo, sino en estar a su lado. La dignidad
del paciente siempre se mantiene; con frecuencia se presta ms atencin a la apariencia y
al arreglo personal del enfermo que a los exmenes mdicos. Asimismo, el personal se preocupa por ofrecer mucho apoyo a los parientes del paciente. En la seccin "Personas reales"
se comenta precisamente la experiencia de la familia en una institucin de este tipo.
Los investigadores han documentado la existencia de importantes diferencias entre los
pacientes internados en un hospicio y aquellos que lo estn en un hospital (Kastenbaum,
610

CAPTULO

16

Personas reales: aplicaciones del desarrollo humano


La experiencia de una familia con la muerte
Aunque la noticia que les
dio el onclogo de Roseanne era predecible, ni
ella ni su esposo Harry, ni
sus dos hijas pudieron evitar el impacto que les produjo: el cncer se haba extendido y slo le quedaban
ms o menos tres meses de vida.Al principio la familia no saba qu hacer, pero el mdico hizo una sugerencia que, a la larga, resultara de gran ayuda: que
Roseanne y su familia se pusieran en contacto con
una institucin especializada en pacientes terminales.
El hospicio que funcionaba en la ciudad de Roseanne era tpico. Tanto la enfermera que realizaba
visitas domiciliarias como el resto de los miembros
del personal de apoyo eran las personas ms atentas que la familia haba conocido. En lugar de apresurarse a terminar lo antes posible su trabajo,la
enfermera dedicaba mucho tiempo a comentar con
Roseanne los dolores que padeca y a preguntarle
cmo quera que los manejaran; tambin mostraba

inters por la manera en que quera que se desarrollara el proceso de su muerte y por muchos
otros temas personales. Este tipo de atencin hizo
que Roseanne y su familia se sintieran bastante ms
tranquilos. Saban que sus sentimientos eran importantes y que Roseanne recibira los mejores cuidados por parte de la enfermera.
A medida que la condicin de Roseanne fue deteriorndose, la enfermera del hospicio se esforz
por asegurarse de que los medicamentos contra el
dolor fueran los adecuados para darle confort
desde el punto de vista fsico. Por otro lado, un
grupo de consejeros trabaj con la familia para ayudarla a examinar sus sentimientos respecto de la
inminente muerte de Roseanne y con ella misma
para contribuir a su preparacin para dicho evento.
Asimismo, explicaron a los familiares que, si la paciente mora sin que alguno de los miembros del
hospicio estuviera presente, lo primero que deban
hacer era comunicarse con ellos, esto con el pro-

psito de que se cumplieran los deseos de Roseanne respecto de los procedimientos de soporte
de vida y resucitacin.
Dos meses y medio despus de haber entrado
en contacto con el hospicio y de acuerdo con sus
deseos, Roseanne muri en casa rodeada por su familia y con la presencia de la enfermera que le haban
asignado. En vista de que sus dolores haban sido bien
manejados, ella estuvo tranquila hasta el momento final. Para las hijas de Harry y Roseanne el duelo fue
ms fcil de superar gracias al constante apoyo recibido y a que se les dio la asesora necesaria.
El personal del hospicio que trabaj con Rosanne y su familia considera que sus funciones principales consisten, en primera instancia, en garantizar
el confort fsico de los pacientes, y en segundo lugar en dar apoyo a la familia. La manera en que ayudaron a morir a Roseanne, y a Harry y a sus hijas a
enfrentar el duelo, facilit un proceso de por s
complicado.

1999). En los hospicios los pacientes tienen ms movilidad, muestran menos angustia y
estn menos deprimidos; sus parejas los visitan con mayor frecuencia y participan ms en
su cuidado; adems, hay la percepcin de que el personal de los hospicios es ms accesible.
De igual manera se ha reportado una mejora significativa de la calidad de vida de los pacientes despus de su ingreso en un hospicio (Cohen et al., 2001).
Aunque los hospicios constituyen una valiosa alternativa para muchas personas, tal vez
no sean la ms apropiada en todos los casos. Quienes confan en las recomendaciones de
su mdico respecto de las opciones de atencin son ms propensos a preferir el hospicio
que aquellos que no lo hacen, sobre todo entre los afroamericanos (Ludke y Smucker,
2007). Casi todas las personas que eligen la opcin del hospicio padecen cncer, SIDA o
una enfermedad neurolgica progresiva (casi siempre esclerosis lateral amiotrfica, tambin conocida como enfermedad de Lou Gehrig; Kastenbaurn, 1999). Otros desrdenes
podran exigir: tratamientos o equipos no disponibles en los hospicios y quiz algunos individuos consideren que esos lugares no renen las condiciones para responder a sus requerimientos, o que no coinciden con sus creencias personales. La investigacin indica que
la percepcin que tienen los enfermos, sus familiares y el personal de los hospicios en relain con las necesidades de la gente no siempre concuerdan, pero solicitar retroalimentacin de todos los interesados podra contribuir a mejorar el servicio (Hiatt et al., 2007). El
personal y la familia tienden a hacer hincapi en el manejo del dolor, mientras que muchos
pacientes desean que se preste ms atencin a los asuntos personales, como la espiritualidad y el proceso de la muerte. Lo importante es que este estudio deja claro que probablemente el personal y los familiares deban consultar con ms frecuencia a los pacientes sobre cules son sus necesidades en lugar de limitarse a hacer suposiciones.
En qu deben basarse las personas cuando deciden explorar la opcin de atenderse en
un hospicio? Kastenbaum (1999) lista seis consideraciones clave (vea tambin hospicefoundation.org) :
El paciente est debidamente informado acerca de la naturaleza y el pronstico
de su padecimiento? Tener un conocimiento completo y la capacidad de comunicarse con el personal mdico son factores esenciales para comprender lo que pueden ofrecer los hospicios.
Qu opciones estn a disposicin del paciente en cada momento del desarrollo de
su enfermedad? Saber cules son las opciones de tratamiento disponibles es muy
importante. Para conocerlas, tambin es preciso que los profesionales del rea de
salud estn al tanto de los enfoques ms recientes y estn dispuestos a discutirlos.
Cules son las expectativas, los temores y las esperanzas del paciente? Algunos
adultos mayores, como [ean, recuerdan o han escuchado historias sobre gente que
EL LTIMO

PASO

611

ha sufrido mucho al final de su vida. Esto puede generar angustia respecto de su


propia muerte. De manera similar, el miedo a depender por completo de los dems
juega un importante papel en la decisin de los pacientes. Sacar a la luz y analizar
estos motivos de angustia ayuda a tener ms claras las opciones.
Qu tan bien se comunican entre s las personas que conforman la red social del
paciente? La muerte es un tema tab en muchas familias (Book, 1996). En otras
la comunicacin intergeneracional
es difcil o imposible. Aun en las familias en
donde prevalece una comunicacin adecuada, es complicado abordar la muerte inminente de un ser amado. En consecuencia, la persona moribunda podra tener
problemas para expresar sus deseos. La decisin de explorar la opcin de atenderse
en un hospicio es ms fcil de tomar cuando se analiza abiertamente.

Los miembros de lafamilia estn dispuestos a participar de manera activa en la


atencin terminal? Los hospicios se apoyan en los familiares del paciente para proporcionar a ste buena parte de la atencin, la cual es complementada
por el trabajo de profesionales y voluntarios. Como vimos en el captulo 13, sin embargo, ser
el principal cuidador de otra persona puede ser muy estresante. Contar con la disposicin de un familiar para desempear esa responsabilidad
es fundamental para
que la labor del hospicio d buenos resultados.
El hospicio de inters cuenta con un programa de atencin de alta calidad? Los
programas de atencin que brindan los hospicios no siempre son todo lo buenos
que pudiera esperarse. Al igual que con cualquier otro proveedor de servicios de
salud, antes de tomar una decisin, los pacientes y sus familias deben investigar
cul es el nivel de calidad de los programas implementados
en la institucin de su
inters. La Hospice Foundation of America (Fundacin de Hospicios de Estados
Unidos) ofrece muy buen material para evaluar los hospicios.

... .

ntre la disp'onibllldad
e Iiospicios y. el suicidio

Los hospicios representan una importante alternativa para muchas personas aquejadas
de enfermedades terminales y para sus familias. Adems, los servicios de seguimiento que
ofrecen suelen ser aprovechados por los deudos. Lo ms importante es que los resultados
positivos de este tipo de instituciones han tenido influencias relevantes en los servicios de
salud tradicionales. Por ejemplo, la Asociacin Mdica Americana (American Medical Association, 2007) aprueba oficialmente el uso de medicamentos de prescripcin, incluyendo
sustancias controladas para ayudar al manejo del dolor.
A pesar de la importancia que reviste la existencia de los hospicios como alternativa
para el final de la vida, los adultos mayores que sufren enfermedades terminales slo podrn aprovechar sus beneficios cuando se superen dos barreras (Kastenbaum, 1999): la
renuencia de la familia a enfrentar la realidad de la enfermedad y a participar en el proceso
de toma de decisiones; y la tendencia de los mdicos a aprobar el tipo de atencin que
se ofrece en los hospicios hasta muy avanzado el proceso de la enfermedad, con lo cual se
priva a los pacientes de recibir un apoyo que pudiera ser muy valioso.
A medida que el final de la vida se acerca es fundamental tener en cuenta que la persona
moribunda tiene derecho a aprovechar lo ltimo en materia de tratamientos y manejo del
dolor. Independientemente
de que se opte por recibir atencin tradicional o alternativa, los
deseos del paciente deben ser respetados y sus familiares deben participar en el proceso.

Autoevaluacin
RECUERDE
1. Los
es ms
probable que tengan que enfrentar la
muerte de sus padres.
2. Los enfoques
de la muerte rechazan las generalizaciones y reconocen las diferencias
individuales.
3. El principal marco de trabajo para analizar la ansiedad
por la muerte es
_
4. Tomar decisiones sabiendo qu quiere y qu no quiere la
gente para los ltimos momentos de su vida constituye
la creacin de
_
5. Los
representan un medio para
atender a la gente moribunda, haciendo hincapi en el

manejo del dolor, los cuidados paliativos y la muerte


digna.
INTERPRETE
A qu se debe que los tratamientos que se ofrecen en un
hospital y en un hospicio sean diferentes?
APLIQUE
Utilizando la teora de Erikson como marco de referencia,
explique cmo cambia la ansiedad por la muerte entre la
adolescencia y la edad avanzada.

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SOBREVIVIRA LA PRDIDA: EL PROCESO DE DUELO


OBJETIVOS

DE APRENDIZAJE

Cmo experimenta la gente el proceso de duelo?

Qu sentimientos caracterizan a las personas en duelo?

Cul es la diferencia entre un duelo normal y uno


patolgico?

ras 67 aos de matrimonio. hace poco tiempo Bertha perdi a su esposo. A los 90 aos. Bertha

saba que ni ella ni su esposo viviran mucho ms. pero no por eso la muerte de su pareja dej

de provocarle un profundo impacto. Bertha piensa en l buena parte del tiempo y ha descubierto que
muchas veces sus decisiones se basan en "lo que [ohn hubiera hecho" en la misma situacin.
Sin importar que estas prdidas
se den por muerte o por separacin experimentamos,
al igual que Bertha, duelo, pena y
luto. El duelo es el estado o condicin provocados por la muerte de un ser querido. La pena
se refiere a los sentimientos de pesar, dolor, ira, culpa y confusin que surgen tras sufrir una
prdida. El luto se refiere a las formas en que expresamos dolor. Por ejemplo, en algunas
culturas se puede saber que la gente est de duelo y de luto con slo mirar la ropa que viste.
El luto se ve influenciado en gran medida por la cultura. En algunos casos involucra el uso
de ropa de color negro, la asistencia a funerales y la observacin de un periodo de recogimiento oficial; en otros implica beber alcohol, portar vestimenta de color blanco y contraer
matrimonio con la esposa del hermano fallecido. La pena se relaciona con las reacciones
emocionales que se derivan de una prdida, mientras que el luto se refiere a las manifestaciones conductuales cultural mente aprobadas de esos sentimientos. Como veremos a continuacin, aun cuando ciertos rituales de luto pudieran ser comunes en una cultura, la
manera en que la gente experimenta la pena vara. Tambin nos daremos cuenta de que
las reacciones de Bertha son bastante tpicas en casi todas las personas.

TODOS SUFRIMOS MUCHAS PRDIDAS A LO LARGO DE LA VIDA.

duelo
el estado o condicin provocados por la prdida de un ser
querido
pena
sentimientos de pesar, dolor, ira,
culpa y confusin que surgen
tras sufrir una prdida
luto
las formas en que expresamos
dolor

El proceso de duelo

Cmo viven el duelo las personas? Cmo lo experimentan?


Es posible que, gracias a su
propia experiencia, usted pueda responder sin mayor problema estos cuestionamientos.
De ser as, seguramente sabe que el proceso de duelo es complejo y personal. Tal como
puede decirse que no existe una forma "correcta" de morir, tambin cabe afirmar que no
hay recetas sobre cmo vivir la pena por la prdida de un ser querido. En esta seccin consideraremos los patrones de duelo que exhiben las personas, partiendo del reconocimiento
de que en este tema se presentan muchas diferencias individuales.
El proceso de duelo suele describirse como un conjunto de temas y asuntos que la
gente confronta (Kbler-Ross y Kessler, 2005). Al igual que ocurre respecto del proceso de
la muerte, en el duelo no se transita en secuencia a travs de etapas delimitadas con claridad aunque, de manera similar a lo que experimentan los individuos a punto de morir,
ciertamente existen algunas cuestiones que la gente debe afrontar. Cuando alguien cercano
a nosotros muere, nos vemos en la necesidad de reorganizar nuestras vidas, establecer
nuevos patrones de comportamiento
y redefinir las relaciones con familiares y amigos. De
acuerdo con Attig (1996), el duelo es el proceso mediante el cual reaprendemos el mundo
despus de la prdida.
A diferencia de la pena, sobre la cual no tenemos control alguno, el proceso de duelo
nos permite elegir cmo afrontado, ya sea confrontando la realidad y nuestras emociones,
o empleando la religin para mitigar el dolor que sentimos (Ivancovich y Wong, 2008).
Desde este punto de vista, el duelo es un proceso activo en el que el individuo debe poner
en prctica varias acciones (Worden, 1991).
Reconocer la realidad de la prdida. Debemos sobreponemos a la tentacin
gar la realidad de nuestra prdida; es preciso que la reconozcamos completa
tamente y que nos demos cuenta de que afecta todos los aspectos de nuestra
Disipar la confusin emocional. Debemos encontrar mtodos efectivos para
frontar y expresar la diversidad de emociones que sentimos tras la prdida
evadidas ni reprimidas.

En algunas culturas. usar cierto tipo


de vestimenta indica que la persona
est de luto por la prdida de un ser
amado.

de ney abiervida.
cony no

EL LTIMO

PASO

613

Ajustamos al entorno en donde la persona fallecida est ausente.


Debemos definir nuevos patrones de vida que se'ajusten de manera
apropiada y significativa al hecho de que el individuo fallecido ya
no est presente.
Modificar los lazos emocionales que nos unen con el difunto. Debemos
modificar los vnculos con la persona fallecida para poder reorganizar
nuestra red social. Esto implica hallar formas efectivas de decir adis.

Organizar los objetos personales del


ser querido que ha fallecido puede
representar un difcil proceso para
los deudos.

614

CAPTULO

16

El concepto de que el duelo constituye un proceso de afrontamiento activo, hace hincapi en que los sobrevivientes deben reconciliarse con el mundo
fsico conformado por cosas, lugares y acontecimientos, as como con el lugar
espiritual que ocupamos en el mundo; adems, es preciso que se haga una
reinterpretacin de las interacciones con familiares y amigos, de la muerte y,
en algunos casos, de Dios, as como respecto de nuestro yo interior y de nuestras experiencias
personales (Ivancovich y Wong, 2008). Bertha, la mujer de la que hablamos al principio de la
seccin, se halla en medio de ese proceso. Incluso decidir qu destino se dar a los objetos
personales del fallecido puede ser parte de este proceso de afrontamiento activo (Attig, 1996).
Al considerar el proceso de duelo, debemos evitar cometer ciertos errores. En primer
lugar, el duelo es una experiencia individual (Mallon, 2008). Un proceso podra funcionar
bien en el caso de una persona, pero quiz no sea el mejor en el de otra. En segundo lugar,
debemos evitar subestimar la cantidad de tiempo que la gente necesita para lidiar con las
diversas cuestiones involucradas en el duelo. Para un observador casual, podra parecer
que un deudo ha regresado a la "normalidad" despus de tan slo algunas semanas, cuando
en realidad es necesario que transcurra mucho ms tiempo para resolver los complejos
aspectos emocionales que se enfrentan ante la prdida (Mallon, 2008). Investigadores y
terapeutas concuerdan en que una persona requiere por lo menos un ao despus de la
muerte de un ser querido para recuperarse, e incluso, es bastante comn que se necesiten
dos. Por ltimo, el trmino "recuperacin" podra prestarse a malas interpretaciones.
Probablemente sera ms adecuado decir que aprendemos a vivir con nuestra prdida ms que
recuperamos de ella (Attig, 1996). El impacto provocado por la muerte de un ser querido
perdura por mucho tiempo, quiz por el resto de nuestra vida. Reconocer estos aspectos del
duelo hace que sea ms fcil saber qu decir a quien est atravesando por l. En este sentido, una de las cosas ms tiles que podemos hacer es dejarle saber la pena que sentimos
por su prdida y decirle con toda sinceridad que estamos ah para brindarle apoyo.
Factores de riesgo que complican el proceso de duelo
El duelo constituye una experiencia de vida que casi todos debemos afrontar varias veces
y casi toda la gente puede superarlo tarde o temprano. Sin embargo, existen algunos factores de riesgo que podran dificultarlo mucho. Entre los ms importantes estn la forma en
que se presenta la muerte, las caractersticas personales (p. e., la personalidad, el apego religioso, la edad y el gnero) y el contexto interpersonal (apoyo social, relacin de parentesco; W. Stroebe y Schut, 2001).
La mayor parte de la gente considera que las circunstancias en que se presenta la muerte
tienen impacto sobre cmo se experimenta la pena. Una persona cuyo ser querido perdi
la vida en un accidente automovilstico tendr que enfrentar una situacin distinta de aquella que vio morir a un familiar tras un largo periodo de sufrimiento vctima de la enfermedad de Alzheimer. Se cree que la posibilidad de prever la muerte permite que pasemos por
un periodo de duelo anticipado que, en teora, contribuye a amortiguar el impacto de la
prdida y a facilitar la recuperacin (Lane, 2007). No obstante, las evidencias arrojadas por
la investigacin no son concluyentes. En todo caso, pareciera que quienes experimentan un
duelo anticipado tienden a desapegarse de la persona moribunda (Lane, 2007).
La solidez de los vnculos que se tienen con la persona fallecida marca una distincin
respecto de si la muerte se presenta de manera sbita o inesperada. Cuando el difunto y el
superviviente tenan un lazo slido y estrecho y la prdida se da de forma sorpresiva, se experimenta una pena ms profunda (Wayment y Vierthaler, 2002). Sin embargo, los estilos de
apego seguros tienden a derivar en menor depresin tras la prdida, debido a que hay menos
sentimiento de culpa por temas no resueltos, por no haber dado lo suficiente, etctera.
Se han llevado a cabo algunos estudios acerca de los factores de riesgo personales que
dificultan el duelo, de manera que ha sido posible establecer ciertas conclusiones. A pesar
de lo anterior, a la fecha no contamos con hallazgos consistentes acerca de los rasgos de
personalidad que pudieran reducir o exacerbar los efectos del duelo en la gente (Lane, 2007;
W. Stroebe y Schut, 2001). Algunas evidencias sugieren que las prcticas religiosas y la espiritualidad en general contribuyen a que las personas superen el duelo (Ivancovich y Wong,
2008; Nolen-Hoekserna y Larson, 1999), pero este efecto podra deberse ms al apoyo social

que se recibe que a la religin en s misma (W. Stroebe y Schut, 2001). En cambio, s se han
encontrado hallazgos consistentes en relacin con el gnero: en comparacin con las mujeres, los varones tienen tasas de mortalidad ms altas despus de atravesar procesos de duelo
y aquellas muestran tasas de depresin ms elevadas que los hombres; sin embargo, las razones de esas diferencias no son claras (W. Stroebe y Schut, 2001). Asimismo, la investigacin muestra consistentemente
que los adultos mayores son quienes menos sufren consecuencias en su salud como resultado del duelo; en este sentido, el impacto ms fuerte recae
en los adultos de edad madura (Nolen-Hoeksema y Larson, 1999; W. Stroebe y Schut, 2001).
En canto a las relaciones interpersonales, son dos los factores de riesg-o que se han examinado: la ausencia de apoyo social y la relacin de parentesco. Los estudios indican que el apoyo
social y la pericia contribuyen ms a disminuir los efectos del duelo entre los adultos mayores
que entre los adultos en edad madura (Onrust et al., 2007; W. Stroebe y Schut, 2001). El tipo de
relacin de parentesco involucrada en la prdida es muy importante. Las investigaciones
muestran de manera consistente que la prdida de un hijo es la ms difcil de afrontar, seguida
por la muerte de la pareja y de los padres (Leahy, 1993; Nolen-Hoeksema y Larson, 1999).

Expresiones normales de la pena por la prdida de un ser querido

Los sentimientos experimentados


durante la pena son intensos; eso no slo dificulta su
afrontamiento, sino que tambin provoca que las personas cuestionen sus propias reacciones. Entre las emociones involucradas suelen estar la tristeza, la negacin, el enojo, la soledad y la culpa. Un resumen de tales sentimientos se presenta en la lista siguiente (Vickio,
Cavanaugh y Attig, 1990). Examnelos por un momento y piense cules coinciden con los
que usted mismo habra sealado.
Incredulidad
Tristeza
Culpa
Confusin
Soledad
Felicidad

Negacin
Enojo
Miedo
Impotencia
Aceptacin
Falta de entusiasmo

Conmocin
Odio
Ansiedad
Vaco
Alivio
Ausencia de emocin

Muchos autores hacen referencia al aspecto psicolgico de la aceptacin de la prdida de


un ser querido en trminos de un trabajo de duelo. Independientemente
de que la prdida se
presente en circunstancias ambiguas y sin haber tenido la oportunidad de dar un cierre
adecuado a la .relacin (lo cual ocurre, p. e., cuando el ser querido simplemente desaparece)
o en una situacin que no deja lugar a dudas (p. e., cuando debe verificarse la muerte directamente en el cadver), las personas requieren un espacio y un tiempo para procesar la pena
(Boss, 2006). Aun careciendo de experiencia en relacin con la muerte de familiares cercanos, la gente reconoce que los deudos tienen necesidad de ocuparse por algn tiempo de sus
diversas emociones. En cierto estudio se pidi a un grupo de estudiantes universitarios que
describieran los sentimientos que, desde su punto de vista, los individuos suelen experimentar al perder a un ser querido (un padre, un hijo, un hermano o un amigo). Los estudiantes
se mostraron conscientes de la necesidad de realizar un trabajo de duelo, y reconocieron que
ste exiga por lo menos un ao para llevarse a cabo; asimismo, fueron sensibles al rango de
emociones y comportamientos
exhibidos por los deudos (Vickio et al., 1990).
Muller y Thompson (2003) analizaron la experiencia de duelo de la gente a travs de
un detallado estudio basado en entrevistas, y encontraron cinco temas comunes. El afrontamiento, que tiene que ver con la manera en que las personas lidian con su prdida. La
afectacin, que se refiere a las reacciones emocionales que experimenta la gente ante
la muerte del ser querido (p. e., casi siempre las personas tienen ciertos temas que sirven
como disparadores de los recuerdos del ser amado). El cambio, que tiene que ver con la
manera en que se transforma la vida de los deudos a consecuencia de la prdida; el crecimiento personal ("Nunca pens que pudiera superar algo tan doloroso, pero lo logr") constituye una experiencia comn en este sentido. La narracin, que se relaciona con las historias que relatan los deudos acerca de la persona fallecida, mismas que suelen incluir detalles
sobre el proceso de su muerte. Por ltimo, la relacin, que refleja quin era la persona fallecida y cul era la naturaleza de los vnculos entre ella y el deudo. En conjunto, estos temas indican que la experiencia de la prdida es compleja y que implica lidiar, tanto con las
emociones que experimenta el superviviente, como con los recuerdos del difunto.
La forma en que la gente demuestra sus sentimientos de dolor por la prdida de un ser
querido vara en los distintos grupos tnicos. Por ejemplo, los hombres latinoamericanos
muestran ms la pena por la prdida a travs de sus conductas que los varones europeoamericanos (Sera, 2001). Diferencias similares tambin se han encontrado en diversas cul-

trabajo de duelo
aspecto psicolgico de la aceptacin de la prdida de un ser
querido

EL LTIMO PASO

6JS

reaccin de aniversario
cambios de conducta relacionados con el sentimiento de tristeza que se da en el aniversario de
una prdida

turas. Por ejemplo, las familias del pueblo KwaZulu-Natal (Sudfrica) se caracterizan por
un fuerte deseo de conclusin o cierre y necesitan afrontar la "soledad del dolor" (Brysiewicz, 2008). En muchas culturas el duelo da lugar a la conformacin de nuevas formas
de relacin con la persona fallecida, pero la manera en que esto ocurre vara mucho; por
ejemplo, en algunos casos se habla de "fantasmas", en otros de apariciones en sueos y, en
otros ms de conexiones a travs de la oracin (Rosenblatt, 2001).
Adems de las reacciones psicolgicas, la pena motiva tambin expresiones fisiolgicas.
Los viudos reportan sufrir interrupciones del sueo, as como problemas neurolgicos y
circulatorios (Kowalski y Bondmass, 2008). Es posible que se desarrollen enfermedades o que
la salud fsica se deteriore y, en consecuencia, que se haga mayor uso de los servicios mdicos
(Stroebe, Schut y Stroebe, 2007). En algunos casos es necesario tratar depresiones graves
derivadas del duelo; la investigacin indica que el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotorina (ISRS; vea el captulo 14) representa una intervencin mdica efectiva
(Simon et al., 2007).
En el tiempo posterior a la muerte de un ser querido, las fechas con un significado personal podran reavivar los sentimientos de dolor por la prdida. Por ejemplo, das de fiesta como
la Navidad o los cumpleaos que solamos pasar con la persona fallecida podran ser difciles
de soportar. El aniversario de la muerte puede ser particularmente problemtico. El trmino
reaccin de aniversario se refiere a los cambios de conducta relacionados con el sentimiento
de tristeza que se da en el aniversario de la prdida. Tanto la experiencia personal como las
investigaciones muestran que la recurrencia de sentimientos de tristeza y otros ejemplos de
la reaccin de aniversario son comunes en el duelo normal (Attig, 1996; Rosenblatt, 1996).
Tales emociones suelen acompaar tambin las conmemoraciones de catstrofes importantes, como inundaciones y terremotos, en distintas culturas (Assanangkornchai et al., 2007).
La pena con el paso del tiempo
Casi todas las investigaciones en torno de las reacciones que presenta la gente ante la muerte
de un ser querido son de tipo transversal. Estos trabajos muestran que los sentimientos relacionados con la pena tienden a alcanzar su punto ms alto en los primeros seis meses posteriores a la muerte (Maciejewski et al., 2007). Sin embargo, se han llevado a cabo estudios para
examinar cmo la gente sigue sufriendo muchos aos despus de la prdida. Algunos viudos
no presentan disminucin de la pena aun despus de cinco aos (Kowalski y Bondmass, 2008).
Rosenblatt (1996) report que los individuos siguen sintiendo los efectos de la muerte de sus
familiares 50 aos despus del evento. Las profundas emociones motivadas por la prdida de
los seres queridos nunca desaparecen por completo; mucha gente sigue lamentndose y sintindose triste cuando habla de la prdida, sin importar cunto tiempo haya transcurrido.
Norris y Murrell (1987) condujeron uno de los mejores estudios longitudinales sobre el
trabajo de duelo de los adultos mayores; tres entrevista se llevaron a cabo antes de la
muerte y una despus. Entre las familias que sufrieron la prdida, el estrs de stas aument antes de la muerte y, a continuacin, disminuy. El nivel de estrs que experimentaron estas familias era ms alto en el periodo cercano a la muerte. Por otra parte, el duelo
anticipado fue el mejor predictor del estrs familiar, lo que significa que la anticipacin y
. la experiencia de duelo causaron estrs.
Incluso los hallazgos sobre la relacin entre la salud y el estrs fueron ms interesantes.
Como se muestra en la I figura 16.4, los individuos en duelo que reportaron estrs antes de
la muerte tuvieron un peor estado de salud previamente al fallecimiento que aquellas que
no experimentaron
estrs. No obstante, como puede verse en la I figura 16.5, los individuos
en duelo que reportaron estrs previo mostraron un significativo descenso de sntomas
fsicos seis meses despus de la muerte; quienes no reportaron estrs previo presentaron
sntomas fsicos en algn momento de los seis meses posteriores al duelo. Estos hallazgos
tambin tienen importantes implicaciones en trminos de intervencin. Es otras palabras,
las intervenciones cuyo propsito es reducir el estrs o promover la salud seran ms efectivas si fueran implementadas
antes de la muerte del ser querido. Por otro lado, toda vez
que los problemas de salud aumentaron slo entre quienes no experimentaron
estrs antes
del fallecimiento, podra concluirse que el estrs sentido antes de la muerte es producto de
la anticipacin de dicho evento. Lundin (1984) tambin encontr que ese sera el caso por
lo que se refiere al aumento de problemas de salud que se presenta slo entre quienes experimentan el fallecimiento sbito de alguien cercano.
Se considera que la religin proporciona un mecanismo de apoyo despus de la prdida
de un ser querido, pero las investigaciones han dado lugar a evidencias mixtas. Algunos estudios (p. e., Nelson, 2001) muestran que ,la religiosidad no tiene efecto alguno sobre la duracin

616

CAPTULO

16

I
Muy
intenso

il

gt5..

Medianamente
intenso

Figura 16.4
El estrs que experimentan es
ms intenso cuando las familias
han enfrentado la prdida de un
ser querido; este estrs tiende a
alcanzar su punto mximo ms
o menos en el momento de la
muerte.

...

;;:
'"

'

""
'"

Ligeramente
intenso

18 meses
antes

12 meses
antes

6 meses
antes

Intervalo
de muerte

6 meses
despus

12 meses
despus

Tomada de F. N. Norris y S. A. Murrell (1987), "Older Adult Family Stress and Adaptation Before and After Bereavement", en Journal 01 Gerontology Social Sciences, 42, 606,612. Copyright 1990 por la Gerontological Society
of America. Reimpresa con autorizacin.

de la pena por la prdida. Otras investigaciones permiten conclusiones distintas. Por ejemplo,
los hombres latinos que practican abiertamente una religin presentan menores niveles de
pena por la prdida de un ser querido que aquellos que no son abiertamente religiosos y que
los de origen europeo--americano (Sera, 2001). Varias prcticas religiosas de las culturas caribeas influyen en gran medida en las demostraciones de la pena por la prdida (Marshall y
Southerland, 2008). Asimismo, los asesores de duelo reportan mejores resultados cuando se
incluyen aspectos religiosos o espirituales en el proceso teraputico (Golsworthy y Coyle,
2001). Es evidente que se requieren investigaciones mejor diseadas para poder comprender
el papel que juegan las creencias religiosas en la expresin de la pena de los supervivientes.
I

I Afrontamiento de la pena por la prdida de un ser querido


Hasta el momento hemos considerado el comportamiento
que muestra la gente cuando
est lidiando con la pena. Tambin hemos visto que tales comportamientos
cambian con
el paso del tiempo. Cmo es que esto ocurre? Cmo podemos explicar el proceso de
duelo?
Grupo
Se han hecho numerosas propuestas para explicar el proGrupo
ceso de duelo, como las teoras generales de los eventos existenGrupo
ciales, las teoras psicolgicas, las teoras del apego y las teoras
Grupo
del proceso cognitivo (M. Stroebe y Schut, 2001). Todos estos
enfoques en torno de la pena ante una prdida se basan en teo-e 35
ras ms generales, por lo cual ninguno de ellos ofrece una expli'"
~.
34
cacin adecuada del proceso en cuestin. Sin embargo, se han
-o
planteado dos acercamientos
integrales sobre el proceso de
'"
El 33
duelo en especfico: el modelo de los cuatro componentes y el
B
-
modelo de doble procesamiento.
El modelo de los cuatro componentes
El modelo de los cuatro componentes propone que la comprensin de los sentimientos que forman parte de la pena por la
prdida de un ser querido se basa en cuatro componentes: 1) el
contexto de la prdida, que se refiere a factores de riesgo como
el hecho de si la muerte era esperada; 2) la persistencia del significado subjetivo que se da a la prdida, la cual va desde evaluaciones de las preocupaciones
cotidianas hasta cuestiones ms
relevantes sobre el significado de la vida; 3) el cambio de representaciones de la relacin perdida con el paso del tiempo, y 4) el
papel de los procesos de afrontamiento y regulacin de emociones, el cual cubre todas las estrategias de afrontamiento empleadas para lidiar con la pena por la prdida (Bonanno y Kaltman,

Figura 16.5
nicamente los adultos mayores
que reportaron estrs previo a la
muerte de un ser querido mostraron una disminucin del estrs
reportado tras el duelo.

sin duelo; estrs previo


en duelo; estrs previo
sin duelo; sin estrs previo
en duelo; sin estrs previo

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31

1l 30

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29

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28
Antes del duelo

Despus del duelo

Tomada de F. N. Norris y S. A. Murrell (1987), 'Older Adult Family


Stress and Adaptation Before and After Bereavernent" enjoumol 01
Gerontology Social Scienes, 42, 606-612. Copyright 1990 por la Gerontological Society of America. Reimpresa con autorizacin.

EL LTIMO

PASO

6/7

1999). En gran medida, el modelo de los cuatro componentes se basa en la teora de la emocin, la cual, a su vez, tiene mucho en comn con el modelo transaccional del estrs y
cuenta con algn apoyo emprico. De acuerdo con este modelo, afrontar la pena constituye
un proceso complicado que slo puede comprenderse en trminos de complejas consecuencias que se revelan con el tiempo.
Este enfoque integrado tiene varias implicaciones relevantes. Una de las ms importantes es que apoyar a una persona para que procese su pesar tiene que ver con ayudarla a
encontrarle sentido a la prdida (Wong, 2008). Adems, este modelo implica que alentar
a la gente a que exprese su dolor en realidad podra resultar negativo. Una perspectiva alternativa, denominada hiptesis de "rumiacin obsesiva del duelo", no slo rechaza la necesidad de pr_ocesar el duelo para recuperarse de una prdida, sino que adems considera
que el proceso mismo representa una forma de "rumiar" las emociones, capaz incluso de
aumentar la afliccin [Bonanno, Papa y O'Neill, 2001). Aunque pudiera parecer que quienes piensan obsesivamente en (o "rumian"] su prdida estn confrontndola,
tal vez en
realidad lo que estn haciendo es evitar enfrentarla, toda vez que no se dan oportunidad de
reconocer sus sentimientos reales y superarlos (Stroebe et al., 2007).
En este sentido, un estudio prospectivo ha demostrado que los individuos en duelo que
no mostraron depresin antes de la muerte de sus parejas, pero que s evidenciaron altos niveles de depresin crnica durante el primer ao y medio de duelo (describiendo lo que padra llamarse un patrn de pena crnica), tambin tendieron a reportar pensamientos y expresiones ms frecuentes en relacin con su prdida reciente antes de cumplirse seis meses
de duelo (Bonanno, Wortman y Neese, 2004). Por lo tanto, algunas personas realizan un mnimo procesamiento de la pena, mientras que otras muestran predisposicin a experimentar
un procesamiento ms amplio. Adems, los individuos que se involucran en el procesamiento
de los sentimientos de pena de manera mnima mostrarn un resultado relativamente favorable a partir de los mismos, mientras que los que estn predispuestos a procesamientos ms
amplios tendern a "rumiar" sus preocupaciones y, en consecuencia, a prolongar el curso de
sus sentimientos de pesar por la prdida (Bonanno et al., 2001; Nolen-Hoeksema, 2001).
Como comentamos antes, desde la perspectiva de la hiptesis de la rumiacin obsesiva de
la pena, evadir este pesar tambin se interpreta como una forma independiente pero inadaptada de afrontar la prdida (Stroebe et al., 2007). En contraste con el punto de vista tradicional,
el cual equipara la ausencia del procesamiento de la pena con la evasin del mismo, el modelo
de la rumiacin obsesiva del duelo asume que los individuos resilientes (es decir, con capacidad de recuperacin) son capaces de minimizar el proceso de la prdida mediante procesos
ms o menos automatizados, como la distraccin o el desplazamiento de la atencin hacia
experiencias emocionales ms positivas (Bonanno et al., 1995). El modelo la rumiacin obsesiva del duelo afirma que la evasin o supresin deliberada de la pena por la prdida constituye un mtodo de afrontamiento menos efectivo (Wegner y Gold, 1995), que en lugar de
minimizar tiende a exacerbar la experiencia (Bonanno et al., 1995; Nolen-Hoekserna, 1998).
La seccin "Enfoque en la investigacin" explora el trabajo de duelo respecto de la prdida de la pareja y la prdida de un hijo en dos culturas, la estadounidense y la china. Como
ver, se hace especial hincapi en desentraar si estimular a la gente para que exprese y
enfrente su pena por la prdida es realmente una buena idea.

Enfoque en la investigacin
El proc:e amiento de la pena y la negacin en E tades Unidos y China
Quines fUeron los investigadores y cul era el propsito del eswdio? Bonanno y sus colegas
(2005) observaron que muchas veces se tiende a
negar la pena tras la prdida de un ser querido. Sin
embargo.existen muy pocas evidencias en relacin
con los beneficios positivos que implica dar por concluidos los sentimientos que se presentan con sta.
En consecuencia, si el hecho de no dar por terminada la pena por la prdida es algo "malo" todava
est por determinarse. De igual manera, se cuenta
con muy poca evidencia transcultural al respecto.

618

CAPTULO

16

De qu manera evaluaron los investigadores el


tema de inters? Las reuniones de colaboracin entre investigadores estadounidenses y chinos dieron lugar a la creacin de una escala de procesamiento de la pena de 13 elementos y a una escala
de evasin de la pena de siete elementos, ambas
con presentaciones en ingls y chino.Tambin se
recopilaron datos sobre sntomas psicolgicos y fsicos autorreportados.
Quines fueron los participantes en el estudio?
Se emplearon cartas para solicitar la participacin
de adultos menores de 66 aos que hubieran experimentado la prdida de su pareja o de un hijo

aproximadamente cuatro meses antes del comienzo de la recopilacin de datos. los participantes eran originarios de las reas metropolitanas de
Washington, D. c., o de la provincia china Nanjing,
Jiangsu.
Cul fue el diseo del estudio? Se recolectaron
dos conjuntos de mediciones transcurridos cuatro
y 18 meses desde la prdida.
Hubo implicaciones ticas en el esWdio? Debido
a que la participacin en este estudio fue voluntaria, no se presentaron implicaciones ticas.
Cules fueron los resultados? En consistencia con
la perspectiva de la rumiacin obsesiva del duelo,

I Figural6.6
Procesaminto de la pena por la prdida y evasin deliberada de la misma a lo largo del tiempo
en la Repblica Popular de China y Estados Unidos.

4.3

3.0
,

2.6

3.9
ee

'"ee,
'" 3.7

e 2.4
e,
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~ 2.2
-e'"

'" 3.5
o

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-China
Estados Unidos

2.8

4.1

Existe evidencia convergente que apoye tales conclusiones? Aunque los datos fueron

El 2.0
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o

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2.9

1.4

2.7

1.2
1.0

2.5
4 meses

18 meses

dos en Estados Unidos y en China. los investigadores concluyeron que los datos
respaldaban la perspectiva de la rumiacin
obsesiva del duelo. Los resultados validaron
tambin la idea de que. en lugar de resultar
til. el procesamiento excesivo de la pena en
realidad podra llegar a aumentar el estrs de
las personas. as como sus sentimientos
de malestar. Estos hallazgos contradicen la
creencia de que la gente debe ser alentada a
trabajar la pena y que esto siempre tiene resultados positivos.

4 meses

18 meses

recopilados en dos ciudades de dos pases


distintos. resultarfa de utilidad contar con informacin respecto de otras reas (p. e . rural y urbana) y otras culturas. Asimismo. la
muestra slo tom en consideracin personas menores de 66 aos y que haban experimentado recientemente la prdida de su
pareja o de un hijo. Incluir adultos mayores y
gente en general con experiencia en distintos tipos de prdida (de padres. de parejas.
de hermanos o de amigos) proporcionara
un conjunto de datos ms completo.

Tomada de Bonanno et al., 2005, p. 92.


las calificaciones de las dos mediciones de la pena
por la prdida mostraron correlacin. En general.
las mujeres tendieron a mostrar ms procesamiento de la pena que los varones y ste disminuy
con el paso del tiempo. Como puede ver en la I figura 16.6. los participantes chinos reportaron ms

procesamiento de la pena por la prdida y ms evasin de la misma que los participantes estadounidenses. pero tales diferencias desaparecieron en la
segunda medicin del procesamiento de la pena.

Cules fueron las conclusiones de los investigadores? Con base en resultados convergentes

Para comprender mejor esta investigacin. vaya a www.cengage.com/psychology/kail. responda los cuestionarios de pensamiento crtico y explore
los sitios web relacionados.

obteni-

Modelo del proceso dual


El modelo del proceso dual (MPD) que analiza el afrontamiento del duelo integra ideas ya
conocidas (M. Stroebe y Schut, 2001). Como se muestra en la I figura 16.7, el MPD define
dos tipos de factores de estrs de gran alcance. Los factores de estrs orientados a la prdida tienen que ver con la prdida en s misma; tal es el caso, por ejemplo, el trabajo de
duelo que debe realizarse. Los factores de estrs orientados a la restauracin son aquellos
que involucran la adaptacin del sobreviviente a su nueva situacin de vida, como del desarrollo de nuevas relaciones y la participacin en nuevas actividades. El MPD propone que
lidiar con estos factores de estrs exige la implementacin de un proceso dinmico, tal
como indican las lneas que los conectan en la figura. sta es una caracterstica distintiva
del MPD. El modelo muestra la manera en que las personas en duelo describen el ciclo
entre afrontar el duelo y tratar de proseguir con la vida. A veces el nfasis se da en el pesar
y otras en continuar con la existencia.
I Figura J6.7
Experiencias
de la vida cotidiana

..,.-:-:-.,...".'!""!I' .....~.....,.1'Io

Orientadas a la restauracin
.Atencin

a los cambios de vida

Participar en nuevas actividades

El modelo del proceso dual


para afrontar el duelo muestra
la relacin entre lidiar con las
tensiones provocadas por la prdida (orientacin a la prdida) y
continuar viviendo (orientacin
a la restauracin).

Distraerse de la pena
Negacin/evasin
de la pena
Nuevos roles/identidades/
relaciones

Fuente: M. Stroebe y Schut, 2001.

EL LTIMO PASO

619

El MPD representa adecuadamente el proceso reportado por los mismos individuos en


duelo: en ocasiones estn a punto de ser superados por la pena, mientras que en otros momentos se las arreglan para afrontar la vida. Asimismo, el MPD ayuda a entender de qu
manera la gente llega, con el paso del tiempo, a encontrar un equilibrio entre los efectos del
duelo a largo plazo y la necesidad de vivir la vida. Para comprender cmo manejamos la
pena por la prdida de un ser querido es necesario que entendamos los diversos contextos
en que vivimos e interactuamos con los dems (Sandler, Wolchik y Ayers, 2008).

Expresiones prolongadas de la pena


por la prdida de un ser querido

No todo mundo es capaz de afrontar adecuadamente la pena por la muerte de un ser querido
y comenzar a reconstruir la existencia. A veces los sentimientos de dolor, soledad y culpa son
tan fuertes que se convierten en el centro de la vida del sobreviviente, que nunca se da la
oportunidad de hacer un cierre y la pena sigue interfiriendo indefinidamente con su capacidad de funcionar. Cuando esto ocurre es como si el individuo padeciera un trastorno de duelo
patolgico, el cual es distinto de la depresin y del duelo normal (Boelen y Prigerson, 2007).
Lo que distingue el duelo patolgico es: a) los sntomas de estrs por la separacin, como la
preocupacin constante en torno del difunto, hasta el punto de que su "presencia" interfiera
con el funcionamiento cotidiano, los recuerdos incmodos, la aoranza y la nostalgia de la
persona fallecida, la soledad posterior a la prdida y b) los sntomas de estrs por el trauma,
como la sensacin de incredulidad acerca de la muerte, el recelo, el enojo y el desapego de los
dems como resultado del fallecimiento, la sensacin de impacto por la prdida y la percepcin de la presencia fsica del difunto (Boelen y Prigerson, 2007; Prigerson y Jacobs, 2001).
Dos manifestaciones comunes del duelo patolgico son la culpa excesiva y la autoincrimi nacin (Anderson, 1997). En el caso de algunas personas la culpa deriva en el trastorno de
las rutinas cotidianas y en una disminucin de la capacidad para funcionar. Los individuos
comienzan a cometer errores de juicio, podran caer en un estado de depresin yexperimentar problemas de sueo o alimentacin, e incluso pensamientos intensos y recurrentes en
torno de la persona fallecida. Muchos de estos individuos buscan voluntariamente
ayuda
profesional o son instados a recibirla ante la preocupacin de sus amigos y familiares.
Identificar el duelo patolgico no siempre es fcil, debido a la exigencia de respetar las
variantes culturales que presenta el proceso de duelo (Anderson, 1997). A pesar de lo anterior,
existen ciertas evidencias en el sentido de que, en comparacin con los europeo-americanos,
los afroamericanos tienen una mayor tasa de duelo prolongado (Goldsmith et al., 2008). El
tiempo transcurrido desde la prdida no es un buen indicador, ya que el duelo puede seguir
siendo bastante fuerte incluso 10 aos despus de aqulla (Derman, 2000). Prigerson y Jacobs
(2001) reportan que los criterios que acabamos de listar pueden ser tiles para diferenciar el
duelo normal que presentan algunas personas, aun estando deprimidas, del duelo patolgico.

Autoevaluacin
RECUERDE

APLIQUE

1. Sentirse triste el da en que se


cumple el primer ao de la muerte
de su abuela es un ejemplo de

Si tuviera que crear un folleto en donde se listaran las cinco


acciones ms importantes que debieran constituir nuestra
reaccin ante alguien que acaba de perder a un familiar o
un amigo cercano debido a su muerte, cules incluira?
Por qu? Qu actitudes deberan evitarse?

2. En comparacin con otros grupos de edad, los


_________
padecen los efectos ms negativos despus de un duelo.
3. Dos manifestaciones
la culpa y la __ .

comunes del duelo patolgico son


_

INTERPRETE
Qu relacin podra haber entre el duelo y el estrs?

620

CAPTULO

16

U9P~U!W!JJU!Oln~
(r
:sOJnp~wsonnpe ("z: :O!J=aA!U~ap U9pJ~aJ(1 :apJanJa)je ~sandsal:l

EXPERIENCIAS DE MUERTE Y DUELOA LO LARGO DEL CICLO DEVIDA


OBJETIVOS

DE APRENDIZAJE

Es posible que los nios comprendan el significado de la


muerte? Cmo deben ayudarles los adultos a afrontarla?

Cmo lidian los adolescentes con la muerte?

Cmo lidian los adultos con la muerte? Cules son los


problemas especiales que enfrentan respecto de la muerte
de un hijo o uno de sus padres?

Cmo afrontan los adultos mayores la prdida de un hijo,


de un nieto o de sus parejas?

onna y Carl tienen una hija de seis aos de edad,jennie, cuya abuela acaba de morir.jennie y su
abuela eran muy unidas y se vean casi todos los das. Algunos amigos y familiaresles han recomen-

dado que no llevena jennie al funeral, pero Donna y Carl no estn seguros de qu hacer. Se preguntan si
lapequea comprender lo que le ocurri a su abuela y les preocupa cmo reaccionar al enterarse.
COMPRENDER LA ,REALIDAD

DE LA MUERTE ES QUIZ

UNA DE LAS COSAS MS DIFfclLES QUE TENEMOS

En general, las sociedades occidentales no contribuyen mucho a lograr


ese propsito, debido a su tendencia a distanciarse de ella mediante el uso de eufemismos,
como "el paso a una mejor vida" o "se nos adelant en el camino", y la erradicacin de muchos
rituales domsticos, como los funerales en casa, la recepcin de condolencias, etctera.
Estas tendencias dificultan que la gente como Donna, Carl y [ennie aprendan qu es la
muerte en su contexto natural. La muerte misma ha cambiado de escenario, saliendo del hogar
e instalndose en hospitales y otras instituciones, como las casas de reposo. La experiencia ms
cercana a la muerte que llega a tener la mayora de la gente consiste en una rpida mirada a un
cadver empacado en un bonito fretro y arreglado de manera que casi parece seguir vivo.
Qu hacer para que las personas, en especial los nios como [ennie, comprendan qu
es la muerte? Cmo se sienten Donna y Carl al respecto? Cules son los sentimientos de
los amigos de la abuela de Jennie? En esta seccin hablaremos de cmo cambia nuestra
perspectiva de la muerte a lo largo del ciclo de vida.
QUE HACER EN LA VIDA.

Niez

No es raro que los padres lleven a sus hijos a los funerales de parientes y amigos cercanos,
pero muchos adultos, como Donna y Carl, se preguntan si los nios pequeos realmente
comprenden el significado de la muerte. Los pequeos de edad preescolar tienden a creer
que la muerte es temporal y mgica. Piensan que se trata de algo lleno de dramatismo que
nos sorprende en medio de la noche, como un fantasma o un ladrn (Dickinson, 1992). No
es sino hasta los cinco a siete aos de edad que los nios se percatan de que la muerte es
permanente, de que llega un momento que nos ocurre a todos y de que la gente fallecida
deja de tener funciones biolgicas (Silverman y Nickman, 1996).
A qu se debe que ocurra este cambio? En materia de desarrollo existen tres reas
principales en las que los nios experimentan cambios que afectan su comprensin de la
muerte y el duelo (Oltjenbruns, 2001): la capacidad cognitivo-lingstica,
el desarrollo psicosocial y las habilidades de afrontamiento. En trminos de la capacidad cognitivo-lingstica, recuerde lo que comentamos en los captulos 4 y 6, en especial lo que se refiere al
anlisis de la teora del desarrollo cognitivo de Piaget. Considere el caso de [ennie, la hija
de seis aos de Carl y Donna, los personajes con que iniciamos esta seccin. En qu fase
sehallara ella de acuerdo con la teora de Piaget? En este punto de vista, el periodo que va
de los cinco a siete aos de edad incluye la transicin del pensamiento preoperativo al
operacional concreto. El periodo operacional concreto permite que los nios se den cuenta
de que la muerte es definitiva y permanente.
Por lo tanto, es probable que [ennie entienda qu le ocurri a su abuela. A partir de esta comprensin ms madura de la muerte
seda tambin un leve temor a fallecer (Slaughter y Griffiths, 2007).
De acuerdo con la teora del desarrollo psicosocial de Erikson, las emociones de los niosante la prdida de un ser querido varan. Por ejemplo, en la etapa niez intermedia de
iniciativa frente a la culpa, el nio podra sentirse responsable y culpable por el fallecimiento de la persona. Mostrarnos sensibles a tales emociones es esencial para que el pequeopueda comprender que no tuvo participacin alguna en la muerte.
EL LTIMO

PASO

621

La capacidad de afrontamiento es ms limitada en los nios que en los adultos. Varias


manifestaciones de pena comunes en los nios se muestran en la I figura 16.8. Las reacciones tpicas en la niez temprana incluyen regresin, culpa por haber provocado la muerte,
negacin, desplazamiento, represin y pensamientos ilusorios de que la persona fallecida
regresar. En la niez tarda los comportamientos
comunes incluyen problemas en la escuela, enojo y dolencias fsicas. A medida que los nios maduran, van adquiriendo ms
habilidades de afrontamiento
que les permiten concentrarse en la superacin del problema; esto les proporciona una mejor percepcin de control personal. Es frecuente que los
nios alternen el duelo con el desempeo de actividades normales, patrn probablemente
aprendido de los adultos (Stroebe y Schut, 1999).
La investigacin muestra que el duelo en s mismo no suele tener efectos perdurables,
como depresin, en los nios (Oltjenbruns, 2001; Oltjenbruns y Balk, 2007). Es ms probable que se presenten problemas si el nio no recibe atencin y cuidados adecuados despus
de la muerte de un ser querido.
.
Comprender qu es la muerte puede ser particularmente
difcil cuando los adultos no
son abiertos y honestos con los nios, en especial respecto del significado de dicho evento
(Buchsbaum, 1996). El uso de eufemismos, como "tu abuela se fue de viaje al cielo" o "mami
slo est dormida" es poco recomendable. Los nios pequeos que no entienden los significados profundos de tales afirmaciones podran interpretarlas
de manera literal (Attig,
1996; Silverman y Nickman, 1996).
I

Figura 16.8
los nios muestran su
pesar de muchas maneras. incluyendo manifestaciones psicolgicas
(somticas). emocionales (intrapsquicas) y
conductuales.

+,,

.
I
I

Somtico

Intrapsquico

Dificultad para dormir


Renuencia a comer
Enuresis
Dolor de cabeza
Dolor estomacal
(Padecimientos graves)

Estrs emocional
Ansiedad por la separacin
Temor a que otras personas
tambin mueran
Fantasas sobre la muerte
Problemas de aprendizaje
Culpa
(Fobia a la escuela)
(Depresin severa)

Expresiones

normales

de la pena

Conductuales
Regresin
Arrebato emocional
Mal comportamiento
Rabietas
Timidez extrema
Desinters por el juego
Sobredependencia
Demanda de atencin
(Actividad delictiva)

Pena incapacitante

Oltjenbruns, K. A. (2001), "Developmental context of childhood: Grief and re-gref phenomena", en Handbook of Beareavement
Research: Consequences, Copinq, and Care, editado por M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe y H. Schut; fig. 8-1, p. 177.
Copyright 2001 por la American Psychological Association.

622

CAPTULO

16

Cuando se intente explicar a los nios qu es la muerte, es recomendable hacerla usando sus trminos. Plantee explicaciones sencillas, en un nivel que sea
comprensible para ellos. Intente disipar sus temores y asegreles que cualquier
reaccin de su parte est bien. Dar un apoyo amoroso a los nios contribuir a
maximizar las probabilidades
de que se familiaricen con xito (aunque tambin
con dolor) con las realidades de la vida. Un estudiante universitario recuerda
cmo, cuando tena nueve aos de edad, su padre lo ayud a lidiar con los sentimientos que le haba provocado la muerte de su abuelo:
El da que muri el abuelo, pap lleg a casa de mis tos, en donde mi hermano y yo estbamos pasando unos das. Nos condujo a una de las habitaciones y nos pidi que nos sentramos. Luego dijo que abuelito Doc haba muerto
y nos explic que si necesitbamos llorar estaba bien. Dijo que l mismo haba
llorado y que si nosotros lo hacamos no significara que ramos unos bebs,
sino hombres mostrando sus sentimientos (Dickinson, 1992, pp. 175-176).

.; .Jw,...

"Me gustara que el abuelo tambin


hubiera venido a la reunin:'

Es importante que los nios sepan que est bien sentirse tristes, llorar o mostrar sus sentimientos de la forma que deseen. La caricatura de Family Circus refleja bien
que los nios extraan y sienten la prdida de las personas fallecidas. Insistir a los nios que est bien sentirse as, contribuye a que ellos puedan lidiar con la confusin que les
producen las explicaciones que se les han dado sobre la muerte. Los adultos jvenes recuerdan que, siendo nios, se sentan incmodos en la cercana de cadveres sobre todo por la
idea de que los fallecidos pudieran "venir por ellos". A pesar de ello, los investigadores
consideran que es muy importante que los nios asistan a los funerales de sus parientes.
Aun cuando tienden a recordar pocos detalles de manera inmediata, su recuperacin general es mucho mejor (Silverman y Worden, 1992).

I Adolescencia
Losadolescentes tienen bastante ms experiencia en torno de la muerte y el duelo de lo que
pudiramos pensar. Las encuestas realizadas con estudiantes de 17 a 23 aos indican que entre 40 y 70% de stos experimentar la muerte de alguien cercano durante sus aos universitarios (Knox, 2007). La adolescencia es una poca de cambios personales y fsicos; es el
momento en el que tratamos de desarrollar una teora respecto de nosotros mismos. Cuando
losadolescentes experimentan la muerte de alguien cercano, podran tener cierta dificultad
para encontrarle un sentido al hecho, sobre todo si es la primera vez que les ocurre (Oltjenbruns y Balk, 2007). Los efectos de la pena en la adolescencia pueden ser bastante severos
yel duelo no resuelto se ha relacionado con la depresin nerviosa, el padecimiento de enfermedades crnicas, la duracin del sentimiento de culpa, baja autoestima, mal desempeo escolar y laboral y problemas en las relaciones interpersonales (Balk y Corr, 2001).
Cuando experimentan la muerte de un hermano, los adolescentes ms jvenes son particularmente renuentes a discutir su pena, debido en gran medida a que no quieren distinguirse
desus amigos (Fleming y Balmer, 1996). Esta renuencia los deja muy vulnerables a desarrollar
sntomaspsicosomticos, como jaquecas y dolores de estmago, que indican problemas subyacentes.Conforme los adolescentes maduran, tienden a mostrarse ms dispuestos a hablar, pero
susamigos se inclinan menos a quererlos escuchar (BaIk y Corr, 2001). Es frecuente que los
adolescentesno manifiesten con claridad un cierre de su pena por la prdida de un hermano
(Hagany DeSantis, 1996). Por ejemplo, los adolescentes en duelo siguen extraando y amando
asushermanos muertos y anticipan su reencuentro con ellos al llegar el fin de su existencia.
Sinembargo, la pena no interfiere con los procesos normativos de desarrollo. Los adolescentes
enduelo por un hermano fallecido continan su desarrollo casi de manera idntica a como lo
hacenaquellos que no han experimentado tales prdidas (Hagan y DeSantis, 1996).
Losadolescentes que sufren la prdida de uno de sus padres muestran muchos comportamientos similares a aquellos que se presentan tras la muerte de un hermano. TysonRawson(1996) reporta que un grupo de estudiantes universitarias cuyos padres haban
fallecidoreportaron que stos seguan estando presentes en sus vidas. sta es una forma de
encontrarlesentido a la muerte de los progenitores (Knox, 2007). No obstante, slo algunos
desus compaeros se mostraron dispuestos a hablar con las estudiantes en duelo respectode su experiencia, y en muy pocos casos se sentan cmodos al estar con ellas. Wrenn
(1999) afirma que uno de los desafos enfrentados por los estudiantes universitarios en
dueloconsiste en aprender "cmo responder a la gente que ignora su pena y a quin comuEL LTIMO

PASO

623

los adolescentes no siempre expresan abiertamente las emociones que


les provoca la prdida de un ser
querido; en ocasiones sus sentimientos se manifiestan a travs de los
problemas que tienen en la escuela.

1!DIaaa

...

Convertirse en un viudo joven


puede ser especialmente traumtico.

nicar su necesidad de reiniciar su existencia y la conciencia de que no


es bueno seguir con los sentimientos de pesar" (p. 134). Los adolescentes que pierden un padre tambin tienen que afrontar la dinmica del
cambio de roles familiares, encontrar una forma de referirse al padre
fallecido y lidiar con las diferentes formas de expresar la pena utilizadas por los distintos miembros de la familia (Tyson-Rawson, 1996).
Son pocas las investigaciones que se han dedicado a examinar las
reacciones de los adolescentes ante la muerte de un amigo. Oltjenbruns
(1996) reporta que la pena tras la muerte de un amigo suele ir acompaado por la culpa del superviviente. Tales emociones podran derivar en
el trmino de las relaciones con otros amigos mutuos y en un aumento
de la pena. Sin embargo, los adolescentes que sufren esa experiencia
tambin reportan algunos resultados positivos, como una mayor apreciacin de la vida. La complejidad de estos sentimientos constituye una
de las principales razones por las que algunas escuelas ofrecen asesora de duelo tras las tragedias acaecidas a la comunidad escolar.

Adultez

Toda vez que los adultos jvenes estn comenzando a trabajar en la consecucin de las metas familiares, profesionales y personales que se han fijado, sus emociones en relacin con la
muerte tienden a ser muy intensas. Cuando se les pide que expliquen cmo se sienten respecto de la muerte, los adultos jvenes reportan una fuerte sensacin de que si murieran en
ese punto de sus vidas, sera como si se les hubiera engaado sobre el futuro (Attig, 1996).
Experimentar la prdida de la pareja en la adultez temprana puede ser traumtico, no
slo por la muerte en s misma, sino por lo inesperado de la situacin. Segn explic Trish
Straine, una viuda de 32 aos cuyo marido muri en el ataque terrorista al World Trade
Center de Nueva York: "De pronto me asalt un pensamiento: 'soy viuda'. Luego me dije a
m misma: 'viuda?, pero las viudas son mujeres ancianas, vestidas de negro, no jvenes de
32 aos como yo" (Lieber, 2001). Uno de los aspectos ms difciles para los viudos y viudas
jvenes es que deben lidiar no slo con su propia pena, sino tambin con la de sus hijos y
dar a stos el apoyo que requieren. Esto, por supuesto, puede ser extremadamente
complicado. "Cada vez que veo a mis hijos recuerdo a Mark", afirm Stacey, una viuda de 35 aos
cuyo marido muri por cncer seo. "La gente no quiere escucharte decir que no tienes
ganas de seguir adelante, a pesar de la presin que todo mundo ejerce para que lo hagas".
Stacey es un buen ejemplo de lo que nos indican las investigaciones:
las viudas jvenes
reportan que su nivel de pesar no suele disminuir de manera significativa sino hasta cinco
o 10 aos despus de la prdida y que mantienen estrechos vnculos con sus maridos muertos por lo menos durante ese tiempo (Derman, 2000).
Muchas veces la prdida de la pareja en la edad madura deriva en que el superviviente tenga que confrontar sus supuestos bsicos en torno del yo, de las relaciones y
de las opciones de vida (Danforth y Class, 2001). Hacia el primer aniversario de la
prdida, por lo general el deudo ha comenzado a transformar sus puntos de vista
respecto de esos temas. En este proceso lo importante es dar un significado a la muerte,
seguir trabajando en l y revisarlo con el paso del tiempo (Gillies y Nemeyer, 2006).
La muerte de los hijos en la adultez temprana y en la madurez
Muchas personas consideran que la muerte de un hijo constituye el peor tipo de
prdida que se puede experimentar (Woodgate, 2006). Debido a que no se supone
que los hijos mueran antes que sus progenitores, cuando esto ocurre es como si el
orden natural de las cosas hubiera sido violado, lo cual afecta profundamente a los
padres (Rubin y Malkinson, 2001). El luto siempre es intenso y algunos padres
nunca se recobran ni se reconcilian con la muerte de sus hijos (Klass, 1996a). La
intensidad de los sentimientos se debe al estrecho lazo establecido entre padres e
hijos, el cual comienza a gestarse desde antes de su nacimiento y perdura a lo largo
de toda la existencia (Bornsten, 1995).
Los padres jvenes que pierden un hijo a consecuencia del Sndrome de Muerte
Infantil Sbita (SMIS) reportan altos niveles de ansiedad, una perspectiva ms
negativa de la vida y mucha culpa, lo cual deriva en una experiencia demoledora
(Rubin y Malkinson, 2001). Las prdidas ms subestimadas de un hijo son aquellas

624

CAPTULO

16

que ocurren en el trabajo de parto, por aborto espontneo o provocado y por muerte neonatal (Klass, 1996a; McCarthy, 2002; Rubin y Malkinson, 2001). El apego al hijo comienza
antes de su nacimiento, sobre todo en el caso de las madres, as que la prdida duele profundamente. Es por ello que los ritos son muy importantes para reconocer la muerte y validar los sentimientos de pena de los padres (Kobler, Limbo y Kavanaugh, 2007). A pesar de
todo, se espera que los padres que pasan por ese tipo de prdida se recobren con rapidez.
La experiencia de los padres que participan en grupos de apoyo seala algo muy distinto
(Klass, 1996a). Estos padres reportan un profundo sentido de prdida y dolor, en especial
cuando los dems no comprenden sus sentimientos. Lo peor de todo es que las expectativas
sociales de una pronta recuperacin no puedan cumplirse, en cuyo caso los padres podran
ser vctimas de comentarios insensibles. Como cierta madre seala, los padres slo querran que alguien reconociera la prdida que han sufrido (Okonski, 1996).
Para los padres en edad madura, la muerte de un hijo adulto representa una experiencia distinta pero igualmente devastadora (Rubin y Malkinson, 2001). Por ejemplo, los padres cuyos hijos mueren en una guerra (Rubin, 1996) o en accidentes de trnsito (Shalev,
1999) reportan seguir sintiendo fuertes sentimientos de ansiedad, problemas de funcionamiento y dificultad para relacionarse tanto con los hijos supervivientes como con los fallecidos hasta 13 aos despus de la prdida.
La muerte de los padres
Casi todos los padres mueren cuando sus hijos ya son mayores. Sin embargo, independientemente de cundo ocurra, la muerte de los progenitores siempre duele. Perder un padre
en la edad adulta constituye un rito de transicin entre ser "hijo" o "hija" de alguien, a ser
"hurfano" (Edwards, 2006). Nosotros, los hijos, ahora conformamos la primera lnea. En
realidad, la muerte de un padre suele forzar a que los hijos supervivientes redefinan el
significado de sus relaciones con hermanos, hijos y dems familiares (Moss, Moss y Hansson,2001).
La muerte de un padre priva a las personas de muchas cosas importantes:
de una
fuente de direccin y consejo, de una fuente de amor, y de un modelo en
---.....,1"""'----'"""'1
el cual basar el estilo de paternidad propio (Buchsbaum, 1996). Adems,
elimina la oportunidad de mejorar ciertos aspectos de la relacin con los
padres. Expresar lo que se siente por los padres antes de que stos mueran
es importante. En algunos casos, la muerte tiene un efecto negativo en la
propia relacin matrimonial de los hijos adultos (Henry, 2006).
La prdida de un padre siempre es relevante; sin importar la edad que
tengamos, la sociedad nos permite vivir una pena ms o menos prolongada. En el caso de las mujeres adultas que estn haciendo la transicin a la
maternidad, perder a su propia madre durante la adolescencia da lugar a
muchos sentimientos, como la dolorosa imposibilidad de compartir los embarazos con ella y el miedo a morir jvenes ellas mismas (Franceschi, 2005).
Las mujeres de edad madura que pierden a un padre reportan experimentar un complejo conjunto de sentimientos (Westbrook, 2002): muestran
intensas emociones de prdida y liberacin, recuerdan tanto los aspectos
positivos como los negativos del padre y pasan por cambios en su propio
sentido del ser.
Sin importar la edad que se tenga,la
Los sentimientos que acompaan la prdida de un padre anciano reflejan una sensaprdida de un padre constituye, casi
siempre, una experiencia difcil de
cin de dejarlos ir, la imposibilidad de escapar de la muerte, mejor aceptacin de la propia
superar.
muerte y un sentido de alivio por el trmino del sufrimiento del padre (Moss et al., 2001).
A pesar de ello, si el fallecimiento del padre es resultado de un padecimiento como la enfermedad de Alzheimer, que involucra el desgaste gradual de la relacin padre-hijo, la
muerte fsica podra ser percibida como una segunda prdida (Shaw, 2007). Independientemente de si el hijo opta ahora por tratar de deslindarse de las expectativas del padre fallecido o por encontrar consuelo en su recuerdo, el impacto de la prdida es grande.

Vejez

En general, los adultos mayores sienten menos ansiedad respecto de la muerte y una mayor
aceptacin de la misma que otros grupos de edad (Kastenbaum, 1999). La razn es que
sienten que ya han cumplido con la mayor parte de las tareas importantes de la existencia.
EL LTIMO

PASO

625

La muerte de un hijo o un nieto en la vejez


La prdida de un hijo adulto en la vejez es algo que muchas personas mayores experimentan y otros siguen resintiendo la muerte de un hijo ocurrida muchos aos antes (Rubin y
Malkinson, 2001). Los padres ancianos que atraviesan por tales circunstancias tienden a
reevaluar su duelo tal como lo experimentaron
inmediatamente
despus de la prdida y
dcadas ms adelante. Incluso trascurridos ms de 30 aos de la muerte de un hijo, los
adultos mayores siguen sintiendo una aguda sensacin de prdida y continan experimentando dificultad para conformarse con ella (Malkinson y Bar-Tur, 2004-2005). Los efectos
duraderos de la prdida de un hijo suelen estar acompaados por un sentido de culpa por
el hecho de que el dolor afecte la relacin de los padres con los hijos supervivientes.
Es evidente que la prdida de un hijo tiene efectos profundos que perduran toda la
vida. Aunque los sentimientos de afliccin quiz nunca desaparezcan, el significado que se
da al hecho cambia de alguna manera con el paso del tiempo (Neimeyer, Keese y Fortner,
2000). Muchos padres perciben su relacin con el hijo fallecido como una de las ms estrechas, si no es que la ms cercana de todas, que han tenido (Ben-Israel Reuveni, 1999).
La prdida de un nieto despierta sentimientos similares: intensa alteracin emocional,
culpa por seguir vivos, arrepentimiento
respecto de la relacin que se tena con el nieto
fallecido y una necesidad de reestr~<:turar las relaciones con el resto de la familia. No obstante, los abuelos que atraviesan por este tipo de situacin tienden a controlar su comportamiento y a ocultar su dolor, en un intento por proteger a su hijo (el padre de la persona
muerta) del profundo dolor que ellos sienten.

La muerte de la pareja
La muerte de la pareja es el tipo de prdida en la vejez de la que ms informacin tenemos. La muerte de la pareja es distinta de otras prdidas, pues representa sin duda un
profundo quebranto personal, en especial cuando se ha vivido una larga y estrecha relacin
con ella (Moss et al., 2001). Afirmar que cuando nuestra pareja muere, una parte de nosotros mismos tambin lo hace no es una metfora.
La sociedad ejerce presin para que el duelo por la prdida de la pareja dure cierto
tiempo y luego se "reanude la vida" (Jenkins, 2003). Por lo general, esta presin se manifiesta si el superviviente comienza a mostrar inters en hallar otra pareja antes de que haya
transcurrido el periodo de duelo "aceptable". Aunque en muchas sociedades occidentales
no se precisa con exactitud la duracin de dicho periodo, muchas personas consideran que
un ao es apropiado. El hecho de que ese tipo de presiones y comentarios negativos no
suelan presentarse en el caso de otras prdidas es una seal ms de la seriedad con que
mucha gente toma la muerte de una pareja.
Los esposos en duelo podran presentar intensos sntomas de pena por bastante tiempo
(Hansson y Stroebe, 2007); los resultados arrojados por cierto estudio indican que una pena
semejante dura por lo menos 30 meses (Thompson et al., 1991). En vista de lo anterior, cabra
preguntar si contar con una red social de apoyo podra contribuir al afrontamiento de la gente.
Sin embargo, los hallazgos arrojados por la investigacin sobre este tema son poco claros. Algunos estudios han encontrado que el apoyo social juega un papel significativo en el resultado del
proceso de duelo. Por ejemplo, algunos datos muestran que durante los dos primeros aos despus de la muerte de la pareja la calidad del sistema de apoyo, ms que el simple nmero de
amistades, resulta especialmente relevante para la afligida pareja. Adems, los supervivientes
que cuentan con confidentes suelen mostrar mejores resultados que aquellos que slo tienen
muchos conocidos (Hansson y Stroebe, 2007). En contraste, otros estudios han descubierto que
tener una red social de apoyo contribuye poco a facilitar el afrontamiento de la muerte por
parte de las personas. Por ejemplo, Miller, Smerglia y Bouchet (2004) reportaron que el tipo de
apoyo social disponible para los viudos no guarda relacin alguna con su capacidad de adaptarse a su nuevo estado. Es posible que exista una relacin compleja en donde participe la persona en duelo, en caso de que sta quiera tener contacto con otros integrantes de la red social
que estn dispuestos a ofrecerle apoyo y si dicho apoyo tiene la calidad requerida.
Cuando muere nuestra pareja, lo que sentimos respecto de la relacin podra jugar un
papel importante en cmo afrontamos el duelo. Un estudio sobre el duelo por el (la) esposo(a)
muerto(a) midi cmo calificaban el matrimonio los supervivientes. Los(as) viudos(as) de
mayor edad calificaron su relacin a los dos, 12 Y 30 meses despus de la muerte de sus parejas.; los adultos que no se hallaban en duelo sirvieron como grupo de comparacin. Los
resultados se resumen en la I figura 16.9. Los viudos y las viudas en duelo calificaron sus
matrimonios ms positivamente que los dems adultos mayores. La finalizacin del matri626

CAPTULO

16

I Figura 16.9
En general, los(as) viudos(as)
de prdida, y tendieron

en duelo calificaron

a ser ms positivos

sus matrimonios

en tanto

ms favorablemente

ms deprimidos

2 meses

se sintieran

que aquellos

que no estaban atravesando

12 meses

una situacin

por la prdida.

30 meses

...----.1.-----..--.., ..--

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2

Severidad. de la depresin

Severidad de la depresin

Severidad de la depresin

Tomada de "Retrospectivo Assessment of Marital Adjustment and Depression During the First Two Years of Spousal Bereavernent", de A. Futterman, D. Gallagher, 1. W. Thompson, S. Lovett y M. Gilewski, 1990, en Psychology and Aging, 5, 277-283. Copyright 1990 por la American Psychological Association.

monio debido a la muerte de uno de los cnyuges provoca un sesgo positivo en la memoria.
Sin embargo, la relacin entre las calificaciones de los individuos en duelo y la depresin
fue interesante. Entre ms deprimidos estuvieran, ms positiva era su calificacin del matrimonio. En contraste, los participantes deprimidos que no estaban en duelo dieron calificaciones negativas a sus matrimonios. Este resultado sugiere que la depresin posterior al
duelo est vinculada con los aspectos positivos de la relacin, mientras que la depresin no
conectada con e!.duelo indica una relacin problemtica (Futterman et al., 1990).
Varios estudios en torno de la viudez documentan la tendencia de algunas mujeres mayores a "santificar" 'a sus maridos (Lopata, 1996). Esta actitud se caracteriza por describir al marido
muerto en trminos idealizados y tiene varios propsitos; validar que la viuda tuvo un matrimonio slido, que es una persona buena y valiosa, y que es capaz de reconstruir su existencia.
Las mujeres europeo-americanas para quienes el papel de esposas es el ms importante que se
puede representar, muestran especial propensin a santificar a sus maridos (Lopata, 1996).
Aquellas personas en duelo por la prdida de sus parejas que son capaces de expresar
sus emociones al respecto, exhiben menos sentimientos de desesperanza, menos pensamientos intrusivos y menos comportamientos
obsesivo-compulsivos
(Segal et al., 1999). La
terapia cognitivo-conductual
resulta especialmente efectiva para ayudar a las personas en
duelo a darle un sentido a su prdida y a lidiar con los pensamientos y sentimientos relacionados (Fleming y Robinson, 2001). Un factor clave en este proceso estriba en contribuir
a que la gente d un significado a la muerte (Neimeyer y Wogrin, 2008).
Adems de los sentimientos tpicos de la pena por la prdida del ser querido, las parejas
heterosexuales no casadas, as como las parejas homosexuales y lesbianas, podran experimentar otras emociones y reacciones. Por ejemplo, podra darse el caso de que los familiares de la
persona fallecida no permitieran la presencia de las parejas en el funeral, haciendo todava ms
difcil que stas den un cierre apropiado a su relacin. Los homosexuales cuyas parejas mueren
a causa del SIDA podran experimentar mayor preocupacin personal, por ejemplo, por el temor de haber contrado ellas mismas la enfermedad, y tener ms dificultades para lidiar con
sus sentimientos (Goodkin et al., 1997). En el caso de los homosexuales que adems fungieron
como cuidadores de sus parejas, la prdida afecta su sentido de la identidad (tal como ocurre
cuando muere uno de los miembros de una relacin heterosexual), haciendo que la comprensin del sentido de la muerte se convierta en un tema central (Cadell y Marshall, 2007). Entre
las parejas lesbianas, las viudas reportan sentimientos similares (Bent y Magilvy, 2006).
EL LTIMO

PASO

627

Conclusin

La muerte no es un tema tan agradable como el juego de los nios o el desarrollo profesional.
No se trata de algo por lo que den un diploma en la universidad. En realidad, para muchos es
un tema atemorizante, en vista de que representa el final de la existencia. Pero precisamente
debido a que todos compartimos ese miedo en algn nivel, estamos equipados para brindar
apoyo y consuelo a los deudos que experimentan la pena por la prdida de su ser querido.
La muerte constituye la ltima etapa del ciclo de vida, el triunfo definitivo de las fuerzas biolgicas que limitan la duracin de la existencia. Con todo, los mismos factores psicolgicos y sociales que participan de manera determinante a lo largo de toda la vida nos
ayudan tambin a lidiar con la muerte, ya sea la propia o la de alguien ms. A medida que
nos acercamos a la conclusin de nuestra experiencia vital, vamos comprendiendo
la
muerte mediante la interaccin de factores psicolgicos, como las capacidades de afrontamiento, y el entendimiento intelectual y emocional del fin de la existencia, y de los factores
socioculturales expresados en las tradiciones y rituales propios de nuestra sociedad.
Aprender qu es la muerte y cmo podemos afrontarla son acciones que, sin duda alguna,
forman parte del proceso de desarrollo, por el que atravesamos a lo largo de todo el ciclo vital
y que se ajustan bien al modelo biopsicosocial. Resulta evidente, sobre todo, que los factores
biolgicos son esenciales para comprender la muerte. Todas las definiciones de la misma se
basan en la ausencia de ciertas funciones biolgicas; las mismas definiciones dan lugar a
numerosos dilemas ticos a los que debemos hacer frente, tanto desde la perspectiva psicolgica como desde la sociocultural. Las fuerzas que participan en el ciclo de vida tambin juegan un papel importante en este sentido. Como hemos visto, ms all de la terminacin de la
vida, el concepto de muerte tiene varios significados dependiendo de nuestra edad.
El sentido que cada cual da a la muerte tambin depende de diversos factores psicolgicos. A medida que la capacidad de pensar y reflexionar sufre cambios fundamentales, la
perspectiva de la muerte va modificndose: de ser percibida como algo casi mgico, gradualmente adquiere la calidad de un evento trascendente y transformador. Como hemos visto, las
personas que enfrentan la experiencia de su inminente muerte se ven dominadas por ciertos
sentimientos. A partir de la experiencia ganada a travs de la muerte de amigos o familiares,
el nivel de tranquilidad con que se percibe la propia muerte podra ser mayor. Este tipo de
conocimiento personal tambin se deriva de los rituales compartidos, mismos que se definen
mediante factores socioculturales. Los individuos observan cmo lidian sus congneres con
la muerte y de qu manera la cultura establece el tono y determina el comportamiento de los
supervivientes. La accin combinada de estos factores determina asimismo cmo afrontamos el duelo inherente a la prdida de alguien cercano. Desde el punto de vista psicolgico,
el afrontamiento de los sentimientos relacionados con la pena por la prdida del ser querido
dependen de muchas cosas, incluyendo la calidad del sistema de apoyo con que contemos.
Por tanto, la muerte, al igual que el comienzo de la existencia, representa una compleja
interaccin de factores psicolgicos, socioculturales y otros relacionados con el ciclo de
vida. Las creencias de la gente respecto de lo que ocurre despus de la muerte tambin ~s
resultado de una interaccin de dichos factores. As, al llegar a la conclusin de nuestro
anlisis del desarrollo humano, estamos de nuevo en el punto inicial: lo que experimentamos a lo largo de la vida no puede ser comprendido a partir de una sola perspectiva.

Autoevaluacin
RECUERDE
1. En general, los adultos deben ser
_________
al hablar sobre la muerte con los nios.
2. Por lo general, los adolescentes se muestran
_________
a hablar respecto de la pena
experimentada por la prdida de un ser querido.
3. Para los adultos, el tipo de prdida ms devastador es aquella que involucra la muerte de
4. En general, los matrimonios que concluyen por la
muerte de uno de los miembros de la pareja son calificados
que aquellos que terminan
por otras causas.

INTERPRETE
Qu similitudes y diferencias esperara encontrar entre
los supervivientes de un matrimonio heterosexual y de una
relacin homosexual o lsbica cuando uno de los miembros
de la pareja muere 7
APLIQUE
De qu manera se relacionan los distintos puntos de vista
que los adultos tienen respecto de la muerte con las etapas de
la teora de Erikson, analizadas en los captulos 10,13 Y 157

RESUMEN
16.1 Definiciones y problemas ticos
Cul es la definicin de la muerte?

Es difcil definir con precisin el concepto de muerte. Las


diferentes culturas le dan distintos significados. En la sociedades occidentales, la definicin involucra imgenes, estadsticas, eventos, estados del ser, analogas, misterio, lmites,
ausencia de significado, fundamento para la angustia y recompensa o castigo.

Qu criterios legales y mdicos se usan para determinar


cundo ocurre' la muerte?

Durante muchos siglos prevaleci la definicin clnica de


la muerte: la ausencia de ritmo cardiaco y respiracin. En la
actualidad la definicin ms ampliamente utilizada es la de
la muerte cortical. Su fundamento se halla en varios criterios muy especficos, como el cese de la actividad cerebral
y la ausencia de respuesta a estmulos particulares.

Cules son los dilemas ticos que existen en torno a la


eutanasia?
Se distinguen dos tipos de eutanasia. La eutanasia activa
consiste en la finalizacin deliberada de la vida de una persona, por ejemplo, mediante la desconexin de un sistema
de soporte vital. El suicidio asistido por un mdico constituye un tema polmico y es una de las formas que presenta
la eutanasia activa. Por su parte, la eutanasia pasiva consiste
en terminar la vida de una persona a partir de no proveerle
algn tipo de intervencin o tratamiento (p. e., dejando de
brindarle alimento). Es esencial que las personas den a conocer sus deseos sobre cmo quieren llegar al final de su
existencia, ya sea a travs de un testamento en vida o un poder notarial de asistencia sanitaria.

16.2 Pensando en la muerte: aspectos


personales
Cmo se modifican los sentimientos sobre la muerte
a lo largo de la vida adulta?
Los adultos jvenes reportan una sensacin de haber sido
engaados por la muerte. El nivel de desarrollo cognitivo es
importante para comprender cmo interpretan la muerte
los adultos jvenes.
Los adultos de edad madura comienzan a confrontar su propia mortalidad y experimentan un cambio respecto de su sentido del tiempo vivido y del tiempo que les queda por vivir.
Los adultos mayores muestran ms aceptacin de la propia
muerte.
Cmo afronta la gente su propia muerte?
La teora de Kbler-Ross incluye cinco fases: negacin,
enojo, negociacin, depresin y aceptacin. Algunas personas no pasan por todas las fases y otras lo hacen en un orden distinto o a diferentes velocidades. Adems, es posible
hallarse en dos o ms fases al mismo tiempo.
Las teoras contextuales de la muerte hacen hincapi en las
tareas que la gente moribunda debe enfrentar. En este sentido se han identificado cuatro dimensiones: necesidades
corporales, seguridad psicolgica, apegos interpersonales y
energa espiritual y esperanza. Las teoras contextuales incorporan diferencias en cuanto a las razones por las que
muere la gente y los lugares en donde eso ocurre.

Qu es la ansiedad por la muerte y cmo la expresan


las personas?
Casi todas las personas muestran algn grado de ansiedad
por la muerte, aunque es difcil definirla y medirla. Las variables diferenciales individuales incluyen el gnero, la religiosidad, la edad, los antecedentes tnicos y la ocupacin. La
ansiedad por la muerte puede aportar algunos beneficios.
Las principales formas en que se manifiesta la ansiedad
por la muerte son la evasin (p. e., rehusarse a acudir a funerales), y el desafo directo a la misma (p. e., practicando
deportes de algo riesgo).
Hay varias maneras de lidiar con la ansiedad por la muerte:
vivir la existencia a plenitud, la reflexin personal y la educacin. La educacin acerca de la muerte ha resultado extremadamente efectiva.
Qu hacen las personas para enfrentar los problemas relacionados con el trmino de la vida y crear un escenario final?
Manejar los aspectos finales de la vida, como disponer el
destino de los restos, planear los servicios funerarios y la
distribucin de las pertenencias es muy importante. Tomar
decisiones respecto de lo que se quiere y no se quiere que se
haga en ese ltimo momento constituye la creacin de un
escenario final.
Qu es una residencia especializada en personas
desahuciadas?
El propsito de estas instituciones, llamadas tambin hospicios, consiste en mantener la calidad de vida y dar un manejo adecuado al dolor en el caso de los pacientes con enfermedades terminales. Los pacientes que utilizan sus servicios
casi siempre estn aquejados de padecimientos como cncer, SIDA o una enfermedad neurolgica progresiva. De
acuerdo con la filosofa de funcionamiento de los hospicios,
los familiares tienden a tener una participacin activa en la
atencin de los pacientes.

16.3 Sobrevivir a la prdida:


el proceso de duelo
Cmo experimenta la gente el proceso de duelo?
El duelo es el proceso activo mediante el cual se afronta una
prdida. Son cuatro los aspectos del duelo que deben confrontarse: la realidad de la prdida, la confusin emocional,
la adaptacin al entorno y la distensin de los lazos con el
difunto. Cuando la muerte es esperada, los supervivientes
pasan por un duelo anticipado; la muerte sbita suele ser
ms difcil de superar.
Qu sentimientos

caracterizan a las personas en duelo?

Lidiar con el duelo, llamado trabajo de duelo, generalmente


toma, por lo menos, uno o dos aos. El duelo es igual de intenso tanto para muertes esperadas como inesperadas, pero
puede comenzar antes de la muerte real cuando el paciente
tiene una enfermedad terminal. Las reacciones normales de
duelo son dolor, tristeza, negacin, incredulidad, culpa y reacciones de aniversario.
.
En trminos de hacer frente al duelo normal, a los adultos
de mediana edad se les dificulta ms. Quines tienen problemas para lidiar con esto, tienden a tener baja autoestima antes de perder un ser querido.
EL LTIMO

PASO

629

Cul es la diferencia entre el duelo normal


y uno patolgico?

a discutir sus sentimientos de prdida y los amigos ofrecen


poco apoyo en esa etapa.

El modelo de los cuatro factores propone que el proceso de


la pena se describe a partir del contexto de la prdida, la
continuidad del significado subjetivo asociado con la
misma, el cambio de las representaciones de la relacin perdida con el paso del tiempo y el papel de los procesos de
afrontamiento y regulacin de emociones.
El modelo de doble procesamiento se enfoca en los factores
de estrs orientados a la prdida y en los factores de estrs
orientados a la restauracin.
La expresin prolongada de la pena tiene que ver con los
sntomas de afliccin por la separacin y los sntomas de
afliccin traumtica. La culpa excesiva y la autoincrirninacin son manifestaciones comunes de una pena traumtica.

16.4 Experiencias de muerte y duelo a lo largo


del ciclo de vida
Esposible que los nios comprendan el significado de la
muerte? Cmo deben ayudarles los adultos a afrontara!

Los niveles de desarrollo cognitivo y psicosocial de los nios


determinan su comprensin de la muerte y su capacidad para
afrontarla. Esto resulta especialmente evidente en los comportamientos a travs de los cuales hacen patente su duelo.
La investigacin indica que son pocos los efectos del duelo
infantil que perduran por mucho tiempo.

Cmo lidian los adolescentes

Cmo lidian los adultos con la muerte? Cules son los


problemas especiales que enfrentan respecto de la muerte
de un hijo o uno de sus padres?

Cmo afrontan los adultos mayores la prdida de un hijo,


de un nieto o de sus parejas?

con la muerte?

Los adolescentes podran tener dificultad para encontrarle


sentido a la muerte y muchas veces se ven severamente
afectados por el duelo. Adems, es posible que sean reacios

PALABRAS

Los adultos jvenes y maduros suelen tener sentimientos


muy intensos en relacin con la muerte. La teora del apego
ofrece un marco de trabajo til para comprender tales sentimientos.
Por lo general, la edad madura es la etapa en donde las personas enfrentan la muerte de sus padres y se ven confrontadas por su propia mortalidad.
La muerte de los hijos es especialmente-difcil de afrontar.
La muerte de los padres priva al adulto de muchas cosas importantes y los sentimientos que acompaan tales prdidas
suelen ser muy complejos.

Los adultos mayores suelen mostrar menos angustia en relacin con la muere y la afrontan mejor que cualquier otro
grupo de edad.
La muerte de un nieto puede ser muy traumtica para los
adultos mayores y es posible que los sentimientos provocados por la prdida nunca desaparezcan.
La muerte de la pareja constituye una prdida personal profunda, sobre todo cuando la relacin es muy ntima y ha
perdurado por mucho tiempo. Los viudos ancianos suelen
tener gran dificultad para afrontar la prdida, mientras que
las viudas enfrentan ms problemas desde el punto de vista
econmico.

CLAVE

muerte clnica (596)

eutanasia

pasiva (599)

duelo (613)

muerte cortical (596)

teora del manejo del terror (607)

pena (613)

problemas
(608)

luto (613)

biotica (597)
eutanasia (597)

escenario final (609)

eutanasia activa (598)

institucin especializada
. terminales (609)

estado vegetativo persistente

APRENDA

(597)

relativos al final de la vida

trabajo de duelo (615)


reaccin de aniversario

MS SOBRE ...

Sitiosweb
Visite el companion web site de Desarrollo humano
obtener todos los URL.

630

Australian Museum DeathOnline


Un sitio de ndole general que proporciona informacin
sobre varios temas relacionados con la muerte, como
qu ocurre al morir, cules son los rituales que rodean
CAPTULO

16

el acontecimiento, cmo recordamos


tos y muchos recursos ms.

para

El companion web site del libro Desarrollo humano


Visite www.cengage.comjpsychologyjkail
para responder cuestionarios, hacer ejercicios en Internet, consultar el glosario, trabajar con flashcards y realizar otras
actividades.

(616)

en pacientes

a nuestros muer-

State of Oregon Death With Dignity Act


En su sitio web oficial, el gobierno del estado de Oregn
ofrece una seccin especial con informacin detallada
acerca de la Ley de Muerte Digna de Oregn.

National Hospice and Palliative Care Organization


Un recurso para hallar informacin detallada sobre los
hospicios en Estados Unidos. El sitio incluye informacin general, un listado de proveedores de servicios, calendarios de conferencias y oportunidades educativas, e
informacin acerca de la National Hospice Foundation.

The Compassionate
Friends
Se trata de una organizacin estadounidense
brindar ayuda para que los padres de familia
pena provocada por la muerte de uno de sus
distintos captulos que funcionan en Estados
Canad se listan en este sitio web.

dedicada a
superen la
hijos. Los
Unidos y

AARP Resources on Grief and Loss


La Asociacin Americana de Personas Retiradas presenta un sitio web con recursos generales acerca del
duelo y el afrontamiento de las prdidas. El sitio incluye informacin y soluciones prcticas (p. e., sobre
asuntos legales) para personas de todas las edades, as
como un listado de recursos de apoyo comunitario.

".----

CENGAGENOW~
---./

Visite www.cengage.com/loging
y entre a CengageNOW,
su herramienta de estudio en lnea. Primero responda el
Preexamen de este captulo para obtener su Plan de estudios personalizado,
en el que identificar los temas que
necesita repasar y se le indicarn recursos en lnea. Despus haga el Posexamen para determinar cules conceptos
domina y en cules debe seguir trabajando.

Lecturas

costumbres culturales relacionadas con la muerte y sobre


cmo la gente puede lograr una muerte satisfactoria.
KUNG H. y JENS, W. (1995). Dying with dignity: A plea
for personal responsibility. Nueva York: Continuum. Un estupendo libro que analiza en trminos sencillos la muerte
con dignidad. Esta obra lo har pensar.
KUSHNER, H. S. (2008). Cuando las cosas malas le ocurren a la gente buena. Mxico: Diana. Un clsico escrito
por un rabino tras la muerte de su hijo. De fcil lectura,
esta obra contiene material digno de reflexin.
NULAND, S. B. (1994). How we die: Reflections on life's final chapter. Nueva York: Knopf. Se trata de un buen anlisis sobre lo que realmente pasa cuando la gente muere. Su
lectura es muy til para erradicar los mitos relacionados
con la muerte.
ROSENBLATT, P. C. (2000). Parent grief: Narratives of loss
and relationship. Filadelfia: Brunner/Mazel. Este libro es
una recopilacin de las entrevistas realizadas a 29 parejas
que perdieron por lo menos un hijo (desde recin nacidos
hasta adultos de treinta y tantos aos). Se trata de una
excelente fuente de informacin sobre la naturaleza de la
pena que experimentan los padres.
TAYLOR, N. (1993). A necessary end. Nueva York: Talese.
El autor nos cuenta cmo afront la muerte de sus padres
y de qu manera encontr significado a la misma.

FENWICK, P. y FENWICK, E. (2008). The art of dying.


Nueva York: Continuum. Panorama general de varias

EL LTIMO

PASO

631