Aspectos ticos y legales de la prctica en salud

mental infanto-juvenil
Ethical and Legal Issues in Child and Adolescent Mental Helth
Practice
S. Otero, R. Prego, P. Benito, M. Molino, B. Pay, S. Samaniego y M. Aparicio
Servicio de Salud Mental Infanto-Juvenil, Centro Hospitalario Padre Menni. Santander, Cantabria
Recepcin: 02-08-05 / Aceptacin: 26-09-05

RESUMEN
El principal objetivo de este artculo es clarificar los aspectos ticos y legales de la prctica en
Salud Mental Infanto-juvenil. Se han revisado los principales textos sobre el tema legal, adaptando
las ideas al campo de la prctica con nios y adolescentes. Un tema central es el secreto
profesional y aquellas situaciones en que puede ser violado. Tambin se abordan los aspectos
legales de la historia clnica, as como el consentimiento informado y la hospitalizacin. Por ltimo
se han revisado las cuestiones ticas de la relacin entre actividad pblica y privada y se sugiere
una gua tica de consenso entre los profesionales de los equipos de SMIJ.
Palabras clave
Psiquiatra legal, secreto profesional, consentimiento informado, salud mental infanto-juvenil.

ABSTRACT
The aim of this paper is to clarify legal and ethical issues in CAMH practice. A review of main legal
psychiatry text-books, regarding those specific aspects, has been done. Professional secret and
those situations in which it would be broken are main concerns in this field. Legal procedure for
psychiatric hospitalisation, informed consent and medical records are also reviewed. Finally some
ethical issues regarding public and private practice are discussed and some ethical guidelines for
CAMH workers are suggested.
Key Words
Legal psychiatry, professional secret, informed consent, Child and Adolescent Mental Health
(CAMH).

INTRODUCCIN
En el trabajo de consulta en un centro de salud mental infanto-juvenil se plantean aspectos que no son
directamente clnicos pero que por su importancia y la interferencia que pueden causar en la prctica
diaria merecen ser considerados.
Entre stos estn los aspectos legales, las relaciones con el mbito judicial y las cuestiones ticas que
han de presidir la relacin entre actividad pblica y actividad privada.
Muchos de los profesionales que trabajamos en Salud Mental nos encontramos inseguros con respecto a
estos temas, y aclarar en la medida de lo posible estos aspectos y adaptarlos a la prctica en un mbito
especfico, el de la

Salud Mental de nios y adolescentes, han sido los objetivos fundamentales de este artculo. Casi toda la
bibliografa se refiere al trabajo con adultos, por lo que ha sido necesario adaptar estos aspectos
generales a las peculiaridades del trabajo con menores. El hecho de que las demandas de tratamiento
sean hechas por las familias o los responsables legales en su caso, tambin complica algunos aspectos,
como veremos ms adelante.
En general detectamos una falta de criterios claros de actuacin con respecto al secreto profesional y las
situaciones en las que puede ser roto. La necesidad de consentimiento informado para algunas
actuaciones de evaluacin y teraputicas, as como la hospitalizacin psiquitrica de menores son
tambin aspectos polmicos que hemos intentado aclarar.
En una segunda parte del artculo abordamos cuestiones de tica, tema este mucho ms subjetivo e
impreciso. A partir de unas propuestas concretas se ha llegado a un consenso entre nosotros que
proponemos como una gua, y que puede ser de utilidad prctica para los profesionales que trabajamos
en este mbito.

1. Secreto profesional y prctica en salud mental

1.1. Concepto y dimensiones de la confidencialidad
La confidencialidad hace referencia, tanto al derecho del sujeto a que no sean reveladas las
informaciones confiadas a otras personas, como al deber de sigilo que compromete a quienes reciben
la confidencialidad.
A nivel clnico la confidencialidad se equipara con el trmino de secreto mdico o secreto profesional. La
mutua confianza es la base de la relacin teraputica. El paciente pone en manos del terapeuta
conocimientos de su vida ntima. La preservacin de la intimidad es la que debe presidir determinados
modos de exploracin (evitando invasiones innecesarias) y determinados lmites en la anamnesis
(interrogando exclusivamente sobre los datos relevantes al proceso).
Desde la perspectiva legal, y a pesar del reconocimiento en nuestra Constitucin del derecho a la
intimidad personal y familiar, est an por desarrollar una ley sobre el secreto profesional, que legisle
sobre este tema. El Cdigo Penal de 1995, castiga de forma contundente la revelacin de secretos, delito
que se agrava cuando el sujeto pasivo sea menor o incapaz. Es interesante recalcar que la ley de
Enjuiciamiento Criminal seala la obligatoriedad para mdicos y profesionales de la Sanidad de
declaracin y denuncia de delitos conocidos en el ejercicio de su profesin (arts. 262, 263, 417). La Ley
General de Sanidad de 1986, as como la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de datos de carcter
personal, en su artculo 10 deber de secreto, establecen que el responsable del fichero y quienes
intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carcter personal estn obligados al secreto
profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirn aun despus
de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo.
1.2. Problemas en relacin con la confidencialidad
Los conflictos en torno a la confidencialidad se hacen ms patentes en el campo de la prctica en salud
mental por los siguientes motivos:

Se maneja informacin sensible, datos acerca de la intimidad del sujeto y/o relaciones familiares.

La etiqueta psiquitrica resulta estigmatizante desde el punto de vista social y personal, ms si

cabe en el caso de nios y adolescentes. Hay que ser especialmente cuidadosos para, sin faltar
al rigor profesional, ofrecer la informacin mnima necesaria para el beneficio de nuestro
paciente.

Para los profesionales de salud mental quebrantar la confidencialidad supone arriesgarse a

perder la relacin teraputica y la continuidad del tratamiento.

Vamos a revisar ahora los problemas especficos en la prctica clnica y que hacen referencia a aspectos
como el tipo de pacientes, al medio en que se desarrolla nuestra actividad, a la informacin que debe
recibir el paciente o su familia, y a la peticin de informacin por parte de terceros o a requerimiento
judicial.

1.2.1. Tratamiento de menores

Las intervenciones teraputicas con los menores tienen un marco legal diferenciado que se estableci en
la Ley del Menor de 1996. El menor est en una situacin de incapacidad temporal que requiere que las
decisiones respecto a l sean tomadas por aquellos que ejercen la patria potestad. Ahora bien, la reciente
irrupcin en la discusin de la doctrina jurdica de la teora del menor maduro, hace que sea necesario
valorar la competencia para la toma de decisiones en edades superiores a los 14 aos.
Algunos aspectos a tener en cuenta en el trabajo con menores son:

Los menores a menudo no realizan una demanda directa; son trados. Esto hace que uno de los
aspectos que haya que trabajar desde el principio sea el de la voluntariedad.

En este marco el conflicto puede surgir porque el menor solicite que no sean comunicados
determinadas informaciones a sus tutores/padres o porque stos pretendan un acceso a los
contenidos de las sesiones.

Otra posibilidad es que la terapia evidencie el riesgo o la sospecha de abusos del menor.

Propuestas:

Centrar al menor y a sus tutores en el marco legal en que se desarrolla la relacin clnica.

Es importante pactar desde el primer momento con el menor y con sus padres los niveles de
comunicacin que van a presidir el tratamiento, los aspectos que se van a compartir y la
existencia, en su caso, de mbitos confidenciales no compartidos y las posibles excepciones a
esta confidencialidad. El menor debe saber que no puede utilizar la terapia para evitar
consecuencias de sus conductas.

Evitar la proliferacin de informes escritos y su difusin.

1.2.2. El tratamiento psiquitrico en el mbito de la institucin: el trabajo en equipo

La evolucin en la asistencia sanitaria en salud mental ha desplazado la relacin profesional-paciente del
consultorio privado e individual a los centros de salud ambulatorios y a los hospitales. Esto ha trado
mayores dificultades en el mantenimiento de la confidencialidad, al existir ms accesibilidad de la
informacin que es compartida dentro de los propios equipos asistenciales, con otros equipos, y con
personal no sanitario.
Adems del terapeuta, el resto de los integrantes del equipo teraputico estn sometidos a lo que se
denomina secreto compartido. El personal que participa en tareas administrativas o de control pueden
acceder a un nivel inferior de informacin y estn sujetos al secreto derivado, que afecta a la totalidad
de los datos.
Teniendo en cuenta estos aspectos de la prctica en Salud Mental, nos parece necesario considerar:

La necesidad de formacin especfica en aspectos ticos, tanto del personal de los equipos
teraputicos como del personal no sanitario.

El derecho del paciente, o de su familia, a conocer qu personas y en qu modo van a acceder a

la informacin confidencial, y autorizar la transmisin de dicha informacin.

Aunque la familia autorice, hay que ser especialmente cautelosos y siempre dar la informacin
mnima necesaria.

1.2.3. Tratamientos psiquitricos no individuales

Precisamente por las caractersticas de nuestros pacientes, en Salud Mental infanto-juvenil los familiares,
o personas que detenten la custodia o la tutora legal, estn implicados prcticamente siempre, en mayor
o menor medida, en el tratamiento. Algunas modalidades de tratamiento comparten esta caracterstica de
mltiples informadores y receptores de informacin, incluidos en la actividad teraputica. Vamos a revisar
las ms habituales, la terapia familiar y la grupal.

Terapia familiar
Sea cual sea el modelo de trabajo en SMIJ, la familia participa del tratamiento de una u otra manera,
dependiendo de factores como la edad o el tipo de problema. Una de las principales dificultades tiene que
ver con el manejo de los secretos familiares, aquellos datos que llegan al terapeuta por comunicaciones
individuales, pero sin autorizacin para ser empleados en las sesiones familiares. Para algunos autores,
la existencia de estos secretos puede poner en riesgo la propia terapia, para otros, garantiza la
homeostasis familiar. Pero en cualquier caso su manejo es comprometido para el terapeuta, y debe ser en
extremo cuidadoso.
Terapia grupal
En la terapia grupal se manejan informaciones de tipo personal, y todos los integrantes del grupo
participan de lo que se llama secreto compartido. Es necesario desde el principio aclarar y pactar los
niveles de comunicacin, el marco de confidencialidad y el tratamiento de los secretos individuales.
1.2.4. Informacin al paciente y a terceros
El tipo de informacin sujeta al secreto profesional se refiere tanto a la aportada por el paciente y la
familia, como a la valoracin del profesional y al propio hecho de que el paciente est en tratamiento, o
ingresado. Tambin incluye a la informacin suministrada por terceros sobre el paciente o sobre ellos
mismos y para la que demanden discrecin.

Informacin al paciente: dado que nuestros pacientes son menores, siempre se informa a la
familia o responsables legales. Es necesario contar con el menor, sobre todo en el caso de los
menores competentes. (Este concepto no aparece claramente definido por lo que ser
necesario considerar la edad cronolgica y las capacidades mentales y emocionales del menor).

Por tanto el menor y su familia tienen derecho a ser informados sobre su situacin, posible diagnstico,
tratamientos aplicables y todos aquellos aspectos que tengan que ver con la prctica clnica. Hay que
poner un especial cuidado en usar un lenguaje comprensible y adaptado al nivel sociocultural de la
familia. Ya hemos comentado que en el caso de los adolescentes hay que pactar desde el principio, con
l y con la familia o tutores legales, los lmites de la confidencialidad

Informacin a terceros: la informacin a terceros que no sea la familia o responsables legales

del menor ha de contar con el permiso de estos ltimos. En el caso de los profesionales
relacionados con el caso, como profesores o profesionales de Servicios Sociales, aunque
tambin estn sujetos al secreto profesional, es necesario recordar el principio de la informacin
mnima y suficiente. Es pertinente en estos casos dar la informacin por escrito directamente a la
familia, o leerlo delante de ellos por si hubiera algn aspecto de su intimidad que prefieran
mantener confidencial.

Emisin de informes.

Ley General de Sanidad asegura el derecho del paciente a recibir informacin continuada escrita o
verbalmente.
Hay que tener en cuenta como circulan los informes, en forma de fax o e-mail, y quienes pueden tener
acceso a la informacin. Un aspecto importante es para qu finalidad o quin pide el informe. En el caso
de otro profesional de la Psiquiatra o Psicologa, es conveniente que el informe sea completo, detallando
exploraciones psicopatolgicas, antecedentes personales y familiares que ayuden a entender el problema
y sus posibles soluciones teraputicas. Si el informe es para el colegio o los Servicios Sociales, o por
procesos judiciales, es conveniente dar la informacin necesaria y pertinente, evitando datos personales y
familiares o incluso diagnsticos que puedan plantear expectativas poco teraputicas. En este caso es el
clnico, con su conocimiento y experiencia, el que debe valorar qu datos incluir y cuales reservar.
En caso de terceros pagadores la jurisprudencia apoya la negativa a facilitar datos personales sin el
consentimiento del paciente y/o sus responsables legales.
1.2.5. La relacin con el mbito judicial: peritajes y testimonios

Lo prioritario en este mbito es la colaboracin con la judicatura. El juez es quin finalmente decide en
situaciones que implican a un menor, a un presunto incapaz o a un imputado. Estas situaciones suelen
ser las ms conflictivas en relacin con el secreto profesional. Los profesionales, en general,
desconocemos los lmites de las demandas judiciales y el peso de los imperativos legales.
Una cuestin importante es la referente a nuestra obligacin de declaracin y denuncia de delitos
conocidos en el ejercicio de la profesin y que podran perjudicar tanto al propio profesional como a otros.
La proteccin del menor ante sospecha de malos tratos o abusos es prioritaria. Este hecho est
contemplado en las Declaraciones de Principios Mdicos referidas a Psiquiatra: Declaracin de Madrid
(1986) y Declaracin de Hawai (1997).

Solicitud de informes por parte de los jueces, e incluso de toda la historia clnica. El
profesional est obligado a la entrega de informe o historia completa ante esta demanda aunque
est en su derecho de pedir aclaracin de los motivos de la peticin.

Solicitud de que el profesional acte como perito o como testigo en procedimientos

judiciales.

Perito: se le pide al profesional establecer si existe patologa y si esta tiene relacin con los hechos
juzgados. La obligacin de informar afecta a las pruebas periciales nicamente, y hay que aclarar al
paciente el carcter de evaluacin, y no teraputico, de la entrevista.
Testigo: En estos casos es conveniente pedir al juez que nos libere del secreto profesional dado que la
informacin se obtuvo en situacin de confidencialidad. Esta confidencialidad se puede romper en el caso
de abusos y malos tratos a menores, o cuando el inculpado en el proceso sea el propio profesional.

2. Aspectos ticos y legales de la historia clnica

La historia clnica es un documento esencial en la relacin profesional-paciente. Su consideracin tica y
legal es algo compleja. La elabora el profesional, con informacin aportada por el menor y su familia, y
con las inferencias, juicio clnico y notas del propio profesional. Por otro lado, el material, pruebas y otros
aspectos de gestin son propiedad de la empresa. El acceso a la HC est regulado en la ley 41/2002.
Vamos a revisar estas cuestiones con ms detalle a continuacin.

Propiedad de la historia clnica.

El profesional tiene el derecho moral.

La institucin o empresa tiene le derecho econmico.
El paciente tiene la propiedad material.
En relacin a la propiedad material, en la consulta privada, el paciente-cliente paga por el acto mdico, y
por tanto la historia es de su propiedad, y ha de recibirla del mdico cuando la pida o cuando finalice su
relacin. Si el profesional trabaja por cuenta ajena (pblico o privado) la cuestin es ms confusa porque
si bien la propiedad es del centro o empresa, tambin lo es del paciente que paga de forma directa o
indirecta por ese servicio. Nosotros proponemos entregar a la familia, si la solicita, una copia de la
historia, en la que se eliminen todos aquellos comentarios o anotaciones del profesional que no sean
esenciales para entender el caso y su evolucin.

Acceso a/ Uso de la historia clnica.

La Ley General de Sanidad aclara que el acceso est restringido al paciente, en nuestro caso a los
tutores legales, y a los profesionales directamente implicados en el tratamiento, con los lmites ticos y
legales pertinentes.
Segn el cdigo deontolgico, la historia clnica se redacta para facilitar la asistencia, y cualquier otro uso
debe de contar con la autorizacin del profesional y de los tutores legales del paciente.

Las recomendaciones prcticas al respecto son: ante solicitud de historia por parte del paciente o su
familia, se le entregar un extracto sin anotaciones subjetivas del profesional. Si la solicitud parte de otro
profesional sanitario, se le entregar la historia completa, ya que tambin est sometido al secreto
profesional. En el caso de un servicio que desaparezca y los pacientes sean transferidos a otro que lo
sustituya en su actividad clnica, es conveniente transferir las historias, que as quedarn debidamente
custodiadas en este nuevo servicio. Cuando un juez solicita la HC, hay que entregarla en su totalidad.
La historia clnica est sometida a las mismas consideraciones que cualquier informacin oral o escrita y
que han sido comentados ms arriba. Hay aspectos especficos como el acceso para inspeccin mdica,
en la investigacin, evaluacin de calidad asistencial y anlisis estadsticos, en los que es necesario
garantizar la intimidad y confidencialidad de los datos.
Los datos que se usen para investigacin precisan del consentimiento informado del paciente o su familia,
en nuestro caso, y el visto bueno de la Comisin de Biotica del rea de salud u hospital que
corresponda.

3. Consentimiento informado para realizar intervenciones

Se trata de obtener la conformidad del paciente o de los tutores, en nuestro caso al ser un menor de
edad, para aplicar un tratamiento mdico o quirrgico con finalidad curativa.
La aplicacin de una intervencin sanitaria sin un consentimiento informado previo puede significar de por
s un acto de mala praxis mdica, e incluso, dejando a un lado aspectos ticos, podemos estar
incurriendo en responsabilidad criminal por un delito de coacciones (art. 172 del Cdigo Penal). La
indicacin adecuada no exime de responsabilidad.
La Ley General de Sanidad del 25 Abril de 1986 aclara los aspectos del consentimiento informado:

En lneas generales es preciso el previo consentimiento escrito para realizar cualquier tipo de
intervencin mdica que implique un dao para el paciente. Si no entraa riesgo, no se precisa.
En nuestro caso se incluyen algunas exploraciones mdicas o los tratamientos farmacolgicos.
Esto es especialmente relevante ya que en muchos casos usamos frmacos no aprobados para
su uso en las edades de nuestros pacientes

Se contemplan tres situaciones de excepcin donde, a pesar de que haya un riesgo implcito en
la intervencin, se puede actuar sin el consentimiento del paciente:

a) Si la no intervencin supone un riesgo para la salud pblica. En este caso prevalece el bien de la
comunidad. Un ejemplo es la sujecin mecnica o qumica en un paciente agitado con riesgo de agresin
a terceros.
b) Cuando el paciente no est en condiciones de consentir: se debe obtener consentimiento informado de
familiares o tutor legal. En nuestro caso sta es la norma.
c) Situaciones de urgencia
En el caso de las determinaciones analticas de VIH, Hepatitis C, alcohol y drogas de abuso se debe de
contar con el consentimiento del paciente o su familia:
En el consentimiento informado se debe de especificar la informacin completa, verbal y escrita de
manera comprensible para sus receptores. El consentimiento debe referirse siempre al acto o intervencin
mdica concreta, no son vlidos los consentimientos donde se haga referencia a intervenciones en
trminos genricos e indeterminados.
El documento debe ser sencillo y conciso. Consta de tres partes diferenciadas:
a) Prembulo: Nombre y datos del paciente o familiar que autoriza y nombre y nmero de colegiado del
profesional que informa (preferentemente el mismo que va a realizar la intervencin).
b) Exposicin: contiene la informacin suministrada al paciente. Debemos informar de los riesgos y
complicaciones ms frecuentes y previsibles. Es conveniente que se especifiquen las opciones
teraputicas, los motivos, ventajas frente a otras posibles, y riesgos ms frecuentes.

c) Aceptacin: Debe constar explcitamente que la familia o tutor legal ha recibido la informacin
adecuada de mano de un determinado profesional, que la ha entendido, que ha realizado las aclaraciones
oportunas y que acepta que el paciente sea sometido a ese procedimiento. Debe figurar tambin de forma
clara que asumen los riesgos que ello implica. Se cierra el documento con lugar fecha y firma del
interesado o representante legal.

4. Hospitalizacin
La hospitalizacin es un recurso teraputico mediante el que se decide el ingreso de una persona en una
institucin para aplicarle un tratamiento indicado y que no puede ser aplicado de forma ambulatoria.
Los internamientos psiquitricos estn regulados por el articulo 763 de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento
Civil. La autorizacin judicial para el ingreso de una persona con trastorno psquico en contra de su
voluntad permite al mdico el ingreso por razones sanitarias. En los casos en que se hace necesario el
ingreso de forma urgente, el mdico ha de pedir la autorizacin cuanto antes al juez de guardia, y en todo
caso dentro del plazo de 24 horas.
En el caso de ingreso a un menor, aunque los padres o tutores legales estn de acuerdo, la firma de
consentimiento de stos no es suficiente, es necesaria la autorizacin judicial. Por tanto en los ingresos
para pacientes menores de edad siempre es necesario pedir autorizacin judicial, bien sea previa o
en el plazo de las primeras 24 horas. El juez puede decidir sobre conceder o no la autorizacin, con un
plazo mximo de 72 horas, pero en cualquier caso autoriza, no ordena, y el criterio mdico es el que
prevalece. El psiquiatra puede proceder al alta sin previa autorizacin del juez, aunque debe informarle.
Este artculo regula especficamente que El internamiento de menores se realizar siempre en un
establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al
menor.
Otro caso diferente es el de orden judicial de ingreso en el que el criterio que prevalece es el judicial.
Normalmente existe condena previa y el ingreso se realiza para estudio o tratamiento. El juez puede
ordenar tambin, en virtud de la Ley de responsabilidad penal del menor, el tratamiento de un menor en
otros dispositivos teraputicos (Hospital de Da o en Centro ambulatorio) (Ley orgnica 5/2000 del 12 de
Enero reguladora de la responsabilidad penal de menores).

5. Prctica pblica versus Prctica privada: cdigo tico

El planteamiento de los aspectos ticos de la relacin entre actividad pblica y actividad privada es un
tema esencial de reflexin para la mayora de los Servicios Sanitarios de Salud Mental en los que todos o
alguno de los profesionales compatibilizan actividad pblica y actividad privada. Este aspecto junto con
las circunstancias de la dotacin de nuestro servicio en el marco de una empresa privada son los que han
motivado el establecimiento de lneas ticas definidas, cuando es posible, y consensuadas por los
profesionales de nuestro equipo, y que se enuncian a continuacin.
Vamos a enumerar a continuacin aquellas situaciones consideradas como no admisibles y que precisan
de una reflexin desde una perspectiva tica:
a) La autoderivacin de pacientes de la actividad pblica a la privada.
b) La realizacin de actividad privada en el espacio y tiempo de jornada laboral pblica. Se valorar la
posibilidad de alguna actividad puntual de carcter urgente (llamadas telefnicas, por ej.). Si se est
obligado por ley a realizar este tipo de actividad, (por ej. intervencin como perito en un juicio), el tiempo
invertido en esa actividad deber recuperarse posteriormente.
c) La derivacin de un paciente que est en tratamiento en el centro pblico hacia el mbito privado de
un profesional con el que se mantengan intereses comerciales y lucrativos.
d) La derivacin de un paciente a un tipo de recurso privado que exista en el mbito pblico.
e) En el caso de cese de actividad de un profesional se debern dejar transcurrir al menos 6 meses para
poder recibir de forma privada a un paciente que ese profesional haya atendido en el mbito pblico.

Cualquier otra eventualidad que sea difcil de valorar y cree una situacin de duda, antes de tomar
cualquier decisin, se llevar a las reuniones generales de los equipos de Salud Mental infanto-juvenil del
rea.

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12. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de proteccin de datos de carcter personal.
13. Ley 1/2000, 7 de Enero, de Enjuiciamiento Civil, disposicin derogatoria nica, apartado 2. Artculo
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14. Ley orgnica 5/2000 del 12 de Enero (BOE 13/1/2000) reguladora de la responsabilidad penal de
menores.
15. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica.