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Introduo

A pertinncia deste trabalho relaciona-se com duas grandes questes, a

evoluo da neuropsicologia, como uma das reas da psicologia mais recentes e da qual
faremos maior referncia na reviso literria, mas tambm pela importante prestao dos
psiclogos na bem conhecida psicologia da sade, uma importante prestao que ganha
maiores contornos em locais como os centros hospitalares, centros de sade e restantes
edificaes pblicas e privadas que integrem o planeamento da sade dos seus utentes.
Como refere, Marks, Murray, Evans & Willig (2000), a psicologia da sade passa pelo
desenvolvimento e aplicao das tcnicas psicolgicas no mbito da sade, no apoio aos
doentes e que se reflecte no planeamento e na aplicao dos cuidados de sade aos mesmos.
Ogden (2000), faz uma chamada de ateno importncia da considerao dos contextos
sociais e culturais nos programas da psicologia da sade, isto , onde se pratica e onde a sade
e a doena ocorrem, uma vez que os discursos aplicados so diferentes conforme o estatuto
econmico do utente, bem como o seu gnero ou diversidade cultural.
Naturalmente que a psicologia da sade vem reforar uma das grandes orientaes
deste trabalho, a necessidade da multidisciplinaridade, sendo relevante para a manuteno da
sade e para a preveno da doena e que dever resultar, conforme Simon (1993), da
unificao de esforos, no caso da psicologia, entre psicologia clnica, comunitria, social e
psicobiolgica, entre outras, mas que no se dever restringir apenas sua rea, mas sim a
todas as reas convergentes no que diz respeito sade e sua preveno. Sem esquecer que
a finalidade primeira da psicologia da sade dever ser a de compreender como melhorar o
bem estar do utente e das comunidades atravs da interveno psicolgica.
Nesta perspectiva poderemos referir que a pertinncia deste tipo de trabalho reside
precisamente na representao da psicologia da sade, reforando que em qualquer tipo de

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doena, por mais que est se encontre identificada e estudada, os aspectos psicolgicos de
cada indivduo sero variados perante factores individuais que no devem ser abordados por
uma sistematizao nica, mas sim adaptada as limitaes e conhecimentos do utente.
Referindo tambm que em termos de recuperao e experienciao da doena poderemos
encontrar, em cada pessoa, sinais oposto e que se coadunam com a sua prpria histria de
vida.
A escolha do Centro Hospitalar de Lisboa Centro para local de estgio,
nomeadamente, o Hospital Santo Antnio dos Capuchos, Servio 12 de Neurocirurgia teve
como principal objectivo a aprendizagem profissional e tambm, a promoo da importncia
da neuropsicologia em contexto hospitalar.
Efetivamos o acompanhamento da evoluo de alguns doentes, com patologia da
linguagem e limitaes cognitivas associadas e que inicimos em fase pr-operatria, assim
como doentes com limitao iguais, mas adquiridas no ps-operatrio. Os pacientes foram
reencaminhados para ns a partir das consultas externas, portadores de patologia neurolgica
e que tivessem indicao cirrgica.
Assumimos neste trabalho, um papel de empenhamento da construo de um caminho
que em tudo liga a linguagem ao pensamento e consequentemente neuropsicologia, sendo a
linguagem umas das funes cognitivas mais complexas, mas sem nunca esquecer, que em
primeiro lugar somos psiclogos e como tal, estaremos sempre do lado de quem necessita.
Apoiar-nos-emos na viso humanista que nos tem acompanhado, desde o princpio desta to
grande caminhada do conhecimento e que de certo ser para ns uma til e eficaz ferramenta
para atingirmos os nossos fins enquanto psiclogos.
Inserida nesta breve introduo tentamos debruamo-nos na caracterizao e
contextualizao do local de estgio, no intuito de demonstrar no s a importncia histrica

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deste hospital, como tambm, mostrar toda a estrutura e funcionalidade de uma mquina
gigantesca e com muitas reas de trabalho.
Na primeira parte deste trabalho propusemo-nos a uma breve explicao das estruturas
enceflicas mais importantes bem como a sua dominncia funcional. Adequamos uns breves
tpicos sobre a constituio celular e tentamos antes de tudo, apresentar as principais
patologias e quadros clnicos na conjuntura funcional de algumas leses enceflicas e para
uma melhor percepo do trabalho de reabilitao propusemos uma parte desta
fundamentao terica as questes da plasticidade e da reserva cognitiva. Sendo um trabalho
com uma forte vertente na neuropsicologia, foi da nossa inteno abordar um aspecto mais
psicolgico no subttulo da neuropsicologia centrada na pessoa, tentando obviamente
expressar a extraordinria importncia do olhar especfico que devemos dar a cada doente.
A segunda parte pretende apresentar alguns casos acompanhados por ns nos servios
de urgncias, bem como no internamento deste mesmo servio. Apresentamos apenas quatro
das centenas de casos que surgiram, por intendermos que so os casos mais relevantes do
ponto de vista do nosso estgio e dos domnios subjacentes, isto , do ponto de vista da
psicologia e da neuropsicologia.
A terceira parte a efectivao deste trabalho, isto , a apresentao dos dois casos
que acompanhamos durante o nosso estgio. Este acompanhamento iniciou-se nas consultas
externas do servio de neurocirurgia, sendo que tivemos a oportunidade de uma primeira
avaliao aos doentes antes da devida interveno cirrgica, sendo-nos possvel tambm
efectuar uma interveno neuropsicolgica no ps-operatrio, bem como uma reavaliao
aps reabilitao.
Efectuamos uma breve discusso sobre os casos, focando principalmente os pontos
que poderiam ter contribudo para uma reabilitao mais positiva, bem como a importncia da
multidisciplinaridade no acompanhamento de doentes com leses enceflicas. redegimos

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tambm uma breve reflexo sobre o estgio e culminamos o trabalho com uma concluso que
pretende acima de tudo apresentar as interaes e convergncias dos aspectos tericos com os
nossos casos clnicos.
Relativamente ao local de estgio, o actual Centro Hospitalar de Lisboa Centro
constitudo, entre outros hospitais, pelo Hospital Santo Antnio dos Capuchos, que numa
retrospectiva histrica, teve o seu incio como o Convento, entregue aos Padres Recoletos da
Custdia de Santo Antnio. Segundo Leone (1993), este convento foi atingido pelo sismo de
Lisboa, em 1755, acabando ficar parcialmente destrudo. Foi reconstrudo e em 1836, passou
a ser sede do Asilo de Mendicidade de Lisboa.
O Hospital Santo Antnio dos Capuchos foi durante sculos um anexo do Hospital de
So Jos. Como refere Carvalho (1949), o So Jos, em 1825, foi sede da Real Escola de
Cirurgia e mais tarde, em 1836, sede da Escola Mdico-Cirrgica de Lisboa. Em 1775,
segundo Leone (1980), este hospital viria a conhecer o seu pior desfecho com o sismo de
Lisboa.
Do Hospital de So Jos e anexos, actualmente, funciona o Hospital dos Capuchos, o
Hospital de Santa Marta, o Hospital D. Estefnia e o Hospital Curry Cabral, sendo que o
Hospital dos Desterros foi em grande parte deslocado para os Capuchos e o Hospital dos
Arroios definitivamente desactivado. A excepo do Hospital Curry Cabral, os ditos anexos
do So Jos faz hoje parte do Centro Hospitalar de Lisboa Centro.
Segundo o relatrio de contas (2009), apresentado pelo departamento de Recursos
Humanos do Centro Hospitalar de Lisboa Central, este grupo conta mil cento e quarenta e
cinco mdicos. Estes profissionais fazem em mdia mais de trinta e oito horas semanais, nas
mais de cinquenta especialidades de todo o grupo.
Entre todas as especialidades e segundo o mesmo relatrio de contas (2009), no ano de
2008, foram efectuadas mais de vinte e sete mil cirurgias, onde 17% das mesmas foram no

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mbito do Servio de Urgncias e 29% foram cirurgias programadas. Os encargos deste grupo
hospitalar, em recursos humanos, foram praticamente de duzentos milhes de euros.
Segundo o Portal da Sade (2011), da tutela do Ministrio da Sade, o Hospital Santo
Antnio dos Capuchos, um organismo do Servio Nacional de Sade e est destinado s
regies de Lisboa e Vale do Tejo, abrangendo alguns Centros de Sade da cidade de Lisboa.
De referir que o relatrio de contas (2009), demonstra que a mdia de idades dos
utentes que so recebidos neste Centro Hospitalar ronda, na sua grande maioria uma idade
superior aos cinquenta anos e inferior aos setenta e cinco anos de idade. Em termos
profissionais, mais de 46% so utentes reformados e 23% dos mesmos, so vivos. Os utentes
deste Centro Hospitalar com baixos rendimentos financeiros so mais de 30% e mais de 24%
destes doentes so dependentes de outras pessoas para poderem efectuar as suas actividades
dirias e em alguns casos at mesmo para poderem efectuar as suas actividades fisiolgicas e
de higiene pessoal.
No que diz respeito ao Servio 12 de Neurocirurgia do Hospital Santo Antnio dos
Capuchos, cujo Director de Servio de Neurocirurgia e Neurocincias o Dr. Maia Miguel,
composto por mais de cem profissionais, constitudos por vinte mdicos, quarenta
enfermeiros, vinte auxiliares, trs administrativos e os restantes colaboradores que efectuam a
parte da limpeza e desinfeco de todo servio.
Neste servio existe uma ala de utentes do sexo masculino e uma ala de utentes do
sexo feminino, uma Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), dois consultrios e uma
enfermaria. Desde o ano de 2009, que as cirurgias so efectuadas no Hospital de So Jos,
devido a um incndio neste espao cirrgico.
Em conformidade com as estatsticas do ano transacto, o Departamento de Estatstica
do Centro Hospitalar de Lisboa Centro (2010), refere que em termos de internamentos houve

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trinta e seis mil e cento e quarenta e cinco sadas, enquanto que os internamentos foram aos
trezentos e vinte e seis mil oitocentos e dezasseis dias.
Quanto ao Hospital Santo Antnio dos Capuchos, poderemos afirmar que foram
efectuadas no total dois mil seiscentos e oitenta e quatro internamentos na neurocirurgia
durante o ano de 2010, conforme o Departamento de Estatstica do Centro Hospitalar de
Lisboa Centro (2010) e cuja taxa de mortalidade foi de 0,75 %. Estes dados so dados de
referncia estatstica e que por essa razo esto indicados a um erro que dever ser inferior a
1,5%.
Assim, aps est breve introduo estaremos ento prontos para desenvolver todo o
restante relatrio, respeitando os dados que aqui apresentados estaro encadeados com a
descrio do restante trabalho e que devem ser considerados como uma contextualizao
necessria para um melhor entendimentos dos aspectos descritos a seguir.

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I Parte
Reviso de Literatura

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Neurocincia, Neurocirurgia e Neuropsicologia

Antes de mais, deveremos referir que a Neurocirurgia a especialidade cirrgica

correspondente a especialidade mdica de Neurologia, isto , insere-se na Neurocirurgia todas
as patologias da prtica da Neurologia, que tenham indicao cirrgica. Sendo que a
Neuropsicologia estuda a relao entre o funcionamento do crebro e o comportamento
humano, que pretende atravs da neuroplasticidade, devolver funcionalidades a doentes
lesados.
So muitas e diversificadas as patologias neurolgicas que podem estar associadas a
alteraes cognitivas em algum momento da evoluo de uma patologia, sendo bastante
importante a valorizao dos relatos dos utentes, familiares ou acompanhantes, para que se
possa efectuar um bom diagnstico diferencial por parte do mdico ou do psiclogo. De facto
so tantas as patologias que tentamos resumir no s os factores principais e responsveis
pela leso enceflicas, como tentamos agrupar basicamente todas as patologias que possam
surgir ao doente em termos neurolgicos, sendo que deveremos sempre salvaguardar as
possveis excepes.
Segundo Stemmer e Whitaker (2008), os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC)
podem ser caracterizados por Tromboses, Embolias ou Hemorragias, sendo que tanto os
cogulos como as hemorragias podem causar quadros transitrios ou permanentes. Os mesmo
autores referem que os traumatismos crnio-enceflicos, que podem ser abertos ou fechados
sendo que os abertos podem ser mais severos pela destruio de tecido cerebral. Bickle, J.
(2009), refere os tumores que podem causar quadros quer pela sua localizao, quer pela
compresso das estruturas adjacentes e so susceptveis a quadros transitrios ou
permanentes, dependendo do dano causado pela remoo da massa ou pela compresso feita
pela mesma. Outros dois tipos de patologias possveis so as infeces, tais como as

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meningites, as ancefalites e os obcessos cerebrais que surgem com quadros mais passageiros e
que provavelmente so extintos com a extino da infeco, como refere Boone e Plante
(1994), e finalmente a demncia que pode estar associada a afasias como doena de
alzheimer, podendo afectar vrias formas de comunicao ao mesmo tempo, como referem os
mesmos autores.
Embora a avaliao cognitiva seja parte integrante da semiolgica neurolgica, em
alguns mbitos, ainda possvel, que se faa testagem psicolgica apenas a utentes com
queixas muito especficas sobre as suas limitaes. Conforme Baslet (2011), refere, em
patologias como a epilepsia, a cefaleia, a doena de Parkinson e as patologias vasculares
enceflicas, podero tambm, estar presentes alteraes cognitivas, embora os utentes com
estas patologias raramente sejam submetidos avaliao psicolgica no incio do diagnstico,
em qualquer que seja o quadro clnico que possamos determinar nesta rea.

A Neuropsicologia uma Perspectiva Centrada Na Pessoa

O papel do Neuropsiclogo abrangente e estende-se nas diversas formas de actuao,

nomeadamente nas equipas multidisciplinares. De um determinado ponto devemos referir,
que com efeito em contexto hospitalar o neuropsiclogo tem como principais funes: avaliar
e reabilitar doentes neurolgicos. Um ponto que poder ser fundamental para uma evoluo
mais funcional, num doente com sequelas de um acontecimento enceflico ou de uma
interveno cirrgica.
No entanto, indispensvel a pr-disposio do doente, isto , que este queira e tenha
vontade de assumir com empenho a sua prpria reabilitao e que segundo Rogers (2004),
essa vontade inerente a natureza positiva do indivduo e de cada ser humano, que possui

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potencialidades e uma natural capacidade de resolver quaisquer dificuldades s por si, desde
que, psiclogo lhe proporcione as condies necessrias para tal.
O doente neurolgico aps tomar conhecimento das suas limitaes, tende a ser noaceitante, tende a desesperanar e muitas vezes tende a baixar os braos e abandonar a luta
e nesse sentido teremos de ser sempre e de agir como psiclogos, que Segundo Brodley
(1998), compreende-se que tenha de existir atitudes teraputicas () a congruncia, o olhar
incondicional positivo, a compreenso emptica facilitam o desenvolvimento pessoal. Tal
como pensava e referia Rogers, quando o paciente se apercebia destas atitudes teraputicas,
era exactamente quando se iniciava o processo de mudana.
Segundo Richard (2001), cabe ao psiclogo ser um reforo para o paciente, no sentido
que este se possa expressar, reformulando determinadas impresses, sensaes, experincias,
vivncias ou concluses que o prprio paciente atinja por sua conta. Desta forma, poder o
prprio paciente encontrar a esperana de uma recuperao apropriada aos danos, sem que
crie to pouco, objectivos cujas expectativas podero ser simplesmente impossveis de atingir.
Devemos seguir o doente com muita ateno e como afirmou Rogers (1986), sem
traarmos qualquer juzo de valor sobre o mesmo, promovendo sim, o despertar da sua
condio humana de sobrevivncia para que ganhe a fora necessria para lutar: No
consenso geral, a noo de empowerment pode ser entendida com um duplo sentido, isto ,
como o meio de capacitar a pessoa a desempenhar determinada tarefa (uma postura mais
externa que atribui poder) ou como a faculdade que a pessoa tem ao seu dispor para
potencializar os seus recursos internos no caminho da auto-realizao (uma postura mais
interna que conquista o poder) (Nunes et al., 2010).
A neuropsicologia centrada na pessoa, no pretende ser mais uma forma de psicologia,
mas pretende sim, ser uma forma de estar, onde o outro importante e onde se tenta
conquistar a sua tendncia actualizante por via da relao.

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Noes Bsicas da Microestrutura do Sistema Nervoso

O sistema nervoso (SN) constitudo por tecido celular ou neural e como todo o
sistema, atribui a cada elemento um contributo especfico para o seu funcionamento geral e
normal, prevenindo assim, o seu funcionamento alterado. Segundo Changeux (1985), o SN
permite-nos interagir com o ambiente, sendo que o crebro, atravs das suas funes
cognitivas: ateno, memria, linguagem, percepo e funes executivas, das quais
falaremos mais adiante, faz a apreciao dos estmulos externos para poder preparar a
resposta mais adequada.
O neurnio, como refere Damsio (2001), dever ser a unidade essencial do SN,
embora suportado pelas clulas gliares e pelas clulas de Schwann (produtora de mielina e
existente apenas no sistema perifrico). O neurnio composto por trs elementos, o ncleo
celular responsvel pela energia geradora do potencial de aco; o axnio, que funciona como
veculo de informao at aos botes terminais onde passa a existir o potencial sinptico e os
dendritos, receptores de informao. Assim, o neurnio responsvel por gerar impulsos
elctricos (impulsos nervosos) e atravs dos mesmos transmitir informao a outras clulas
(neurnios), caso este processo seja interrompido ou alterado em algum ponto, tem como
consequncia a limitao ou inexistncia de um determinado comportamento.
As clulas da glia tm um papel importante e muitas das vezes so os responsveis por
patologias. Como refere Kingsley (2001), estas clulas garantem a produo de mielina
(oligodendrcitos, apenas no sistema nervoso central), substncia que alm de proteger os
axnios promove um aumento na velocidade da passagem de informao por esta via; so
responsveis pela estabilizao estrutural dos neurnios no lquido cefalorraquidiano
(astrcitos) e tm ainda, um papel nutritivo, metablico e de defesa imunitria (microglia).

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No processo de comunicao neuronal temos dois tipos de potenciais, conforme
Goldberg (2001), os potenciais neuronais que se produzem na clula, quando a clula est a
ou no a transmitir informao e os potenciais sinpticos, que acontece quando a clula gera a
transmisso de informao. Para haver impulso nervoso necessrio que o neurnio esteja em
repouso (potencial de repouso) para que a partir de uma alterao do potencial elctrico inicie
o seu potencial de aco. O potencial, no nosso caso, uma concentrao diferente de cargas
entre dois pontos, nomeadamente um ponto interior e um ponto exterior da membrana celular.
O potencial de aco gerado a partir do interior do ncleo da clula, como tal, as
protenas do origem aos canais inicos que determinam a passagem ou a inibio de um
determinado impulso nervoso. Manning (2005), afirma que o processo contempla a difuso
activa ou passiva das substncias (potssio, cloro, sdio e outros ies negativos) existentes no
ncleo celular. A oscilao destas substncias, em qualidade e quantidade, dentro e fora da
membrana celular, garantem o potencial de aco ou o de repouso do neurnio, sendo que o
potencial de aco uma vez gerado, gera um outro potencial de aco exactamente igual nessa
mesma membrana deslocando-se pelo axnio at chegar aos botes terminais desse neurnio.
O processo de comunicao, segundo Bear, Connors e Paradisio (2007), estabelece-se
quando o potencial de aco chaga ao boto terminal e o neurotransmissor activado, o
impulso nervoso passa assim para as dendrites do neurnio seguinte e de forma sucessiva a
informao atravessa a rede neuronal at chegar ao seu destino. Este processo depende do
fenmeno sinptico que a passagem de informao de um neurnio para o outro, atravs dos
diferentes neurotransmissores. Os neurotransmissores atravessam a fenda sinptica, um
pequeno espao entre os neurnios que foi proposto por Ramon e Cajal (1906).
Toda est ideia de conhecimento sobre as redes neuronais e a sua funcionalidade pode
levar a pensar que em algumas situaes os frmacos poderiam ser bastante mais eficazes,
abreviando a teraputica no tempo e no mbito econmico, mas o facto que algumas coisas

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nem sempre funcionam assim. Um dos grandes problemas do tratamento de determinados
quadros depressivos advm da dificuldade de ultrapassar a barreira hemato-enceflica.
Frmacos para a depresso, por exemplo, nem sempre se adaptam primeira, pois, segundo
Kandel, Schwartz e Jessell (1995), o crebro est protegido da penetrao de determinadas
substncias, basicamente todas excepo do oxignio, da glucose e daquilo que o crebro
considere necessrio atravs da dita barreira hemato-enceflica, um filtro que recorre a todos
os vasos sanguneos que transportam nutrientes para o tecido cerebral, bem como o oxignio e
que selectivo quanto a passagem ou no dos mesmos.
Existem neurotransmissores excitadores e inibidores, conforme Gil (2004), que o
neurnio recebe ao mesmo tempo e que ir definir a passagem de informao para o neurnio
seguinte, ou no, dependendo da maior ou menor quantidade do tipo de neurotransmissor
recebido. Os neurotransmissores esto envolvidos nas nossas funes motoras, sensoriais e
cognitivas, o que implica uma importncia relevante nos nossos comportamentos, uma vez
que se a produo de determinado neurotransmissor estiver alterada a sua funo tambm
estar alterada.
Brevemente apresentaremos alguns neurotransmissores que so fundamentais nas
funes mais quotidianas do nosso organismo. Conforme Habib (2002), a acetilcolina est na
base dos movimentos (voluntrio ou involuntrio), memria e aprendizagem a curto prazo.
Responsvel pela doena de Alzheimer quando a sua produo deficitria. A dopamina, que
segundo o mesmo autor da regulao da actividade muscular, emocional, aprendizagem e da
ateno, a sua produo deficitria origina Parkinson e quadros depressivos e quando em
excesso responsvel pela esquizofrenia. Segundo MacKay (1999), a seretonina que regula o
sono, comer, relaxamento e a prpria regulao da dor pode criar no ser a ansiedade,
obsesses, compulses ou insnias, no caso da sua produo ser baixa e provocar sonolncia,
desmotivao e quadros depressivos, quando a sua produo elevada. A Noradrenalina,

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conforme Gil (2004), controla os estados de alerta de viglia, gerando desmotivao,
sonolncia, susceptibilidade a dores de cabea quando a sua produo insuficiente e
ansiedade, quando pelo contrrio a sua produo excessiva.
Existem muitos outros neurotransmissores responsveis por funes que fazem
tambm parte do nosso dia a dia, no caso da dor, por exemplo, temos a Substncia P, que
segundo Simonnaux e Ribelayga (2003), gere a sensibilidade dor, sendo que quando est em
falta inibe a dor e quando est em excesso gera dor com muita intensidade, enquanto as
endorfinas, segundo o mesmo autor, que inibem a transmisso sinptica principalmente da dor
promovendo pouca resistncia dor e perturbaes no sistema imunitrio e o seu excesso
tambm inibe a dor. Conforme Habib (2002), poderemos referir o gaba, cuja funo gerar a
inibio da actividade do crebro, causando ansiedade e epilepsia no caso deficitrio e
desmotivao e quadro depressivo, no caso do excesso. Ainda segundo o mesmo autor outros
dois neurotransmissores, o glutamato, responsvel pela memria e aprendizagem, cuja falta
provoca a morte dos neurnios e cujo excesso implica patologias como a doena de Lou
Gherig (ALS) ou a epilepsia e finalmente a melatonina, responsvel pela regulao do sono,
que quando est em falta gera a insnia e quando est em excesso gera a falta de concentrao
e arritmia cardaca.
Na verdade, e segundo Caldas (2000), para que tal informao seja vlida e articulada
com o nosso comportamento, ou pelo menos com alguns comportamentos, as redes neuronais
estruturam-se em redes neuroanatmicas. Estas estruturas (cerebelo, tronco enceflico,
diencfalo e telencfalo) esto envolvidas em determinadas funes e assim influenciam e
adequam o nosso comportamento conforme as informaes do meio, assim como referimos
inicialmente neste ponto.

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Processos de Avaliao e Histria Clnica

Antes de mais, pareceu-nos interessante iniciar este ponto com uma sugesto muito
concreta nos processos de avaliao. Quando avaliamos um doente estamos a avalia-lo apenas
naquele preciso momento, mesmo que com alguma margem de predio, aquela avaliao
refere-se apenas a aquele momento. Basta por vezes planear uma nica vez a ideia de mundo
para que este j no seja o mesmo, como refere Punset (2010), assim como acontece ao
indivduo, no ambiente tudo est em constante movimento. Por vezes poderemos criar a
iluso de inrcia quando por exemplo contemplamos uma passagem natural que nos desperte
a calma e a serenidade, mas est longe da verdade pensarmos que esta paisagem possa ser
imperturbvel ou esttica.
O diagnstico nos dias de hoje obedece a trs grandes patamares da avaliao. Dois
destes patamares so recorrentes em qualquer psiclogo e existem desde sempre, por um lado
as baterias de testes psicomtricos, que segundo Cunha (2000), nos permitem aceder a um
valor quantitativo do paciente, um recurso importante para o psiclogo, mas que constitui
apenas mais uma das tcnicas possveis de avaliao ao dispor do mesmo e a Histria Clnica,
que se prende no s com a informao possvel a respeito do doente e dos familiares, mas
tambm com toda a observao que o psiclogo efectua nas diversas sesses necessrias para
efectua-la e durante a prpria testagem.
Conforme refere o mesmo autor, Cunha (2000), deve existir uma grande preocupao
a quando da escolha dos testes. O primeiro passo dever passar pela efectivao da Histria
Clnica. Ao longo de algumas sesses e sem que parea um interrogatrio deveremos colher o
mximo de informao possvel acerca do doente e dos seus familiares, ao mesmo tempo que
observamos o seu estado de esprito, a sua agitao ou calma quando fala de si ou de outros,
as suas reaces e expresses quando descreve casualidades ou fala sobre a sua vida

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profissional ou social. Em funo desta histria clnica, o psiclogo, dever preparar uma
bateria de testes, a mais adequada para o paciente que acompanhou ao longo das sesses que
lhe serviu para recolher os seus dados.
A testagem pretende ser uma via de confirmao, isto , quando completamos a
histria clnica e precisamos de confirmar a nossa observao, passamos testagem. Na
histria clnica, conforme Caldas (2000), alm de todos os dados descritos pelo paciente
devero incluir outros que so passados pelos familiares e muitas vezes nesta altura tomamos
conhecimento do processo mdico do doente. Toda esta informao articulada com aquilo
que observamos a fim de reconhecer o diagnstico, no entanto, poderemos tambm proceder
visualizao da imagiologia do doente, quando estes exames acompanham o seu processo.
A evoluo na neuroimagem tem sido uma mais valia para o diagnostico diferencial
dos doentes, principalmente no que toca a ressonncia magntica funcional que nos apresenta
as reas em funcionamento enquanto o paciente submetido a estmulos nas reas que
pretendemos ver se esto lesadas ou no. Segundo Fletcher e Henson (2001), tais tecnologias
permitem estabelecer relaes anatmicas de processos complexos, apresentando a relao
das reas com as estratgias cognitivas, assim como, estabelecer relaes funcionais entre
diferentes regies cerebrais. A neuroimagem permite ainda melhorar o conhecimento das
relaes entre anatomia, fisiologia e funcionalidade.
A neuroimagem, como refere Kingsley (2001), est dividida em vrios aspectos,
neuroimagem morfolgica como por exemplo a Ressonncia Magntica (RM) ou a
tomografia axial computadorizada (TAC) ou a neuroimagem funcional, sendo que a primeira
est dedicada imagem de determinado sector para uma viso esttica do mesmo, enquanto a
funcional est adequada para verificar, no mesmo sector, a funo em determinado momento
sob determinado estmulo. Assim, poderemos dizer que a neuroimagem poder estar tambm,
dividida no espao, quando a imagem respeita a morfologia e a funcionalidade

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simultaneamente ou poderemos falar em tempo, quando a imagem est associada a uma
funo temporal, como por exemplo no Electroencfalograma (EEG). A neuroimagem tende
para uma convergncia, que seria quase perfeita, de relaes entre espao e tempo, podendo
verificar um espao morfolgico associado sua funo e ao longo do tempo.
Para finalizar este ponto crucial que se entenda que em todas as avaliaes
efectuadas a doentes com limitaes ou alteraes neurolgicas dever sempre testar-se a
depresso, como afirma Punset (2010), uma patologia que s afecta seres que tenham a
capacidade de pensar em si prprios. O facto de o indivduo conhecer melhor o mundo e as
suas capacidades faz com que se conhea melhor e quanto mais o indivduo se vai
conhecendo maior poder ser a probabilidade de que possa no gostar de algumas coisas.
Neste tipo de doentes muito comum a rejeio, a frustrao, a inadaptao as suas
limitaes funcionais, bem como por vezes, criam demasiadas expectativas quanto a sua
recuperao, podendo leva-los a estados depressivos. Estes estados depressivos so
importantes que sejam detectados, pois podero no s influenciar toda a testagem, como
podero tambm, limitar a eficcia de qualquer teraputica aplicada ao paciente.

Neuroanatomia Funcional e outras Estruturas Funcionais

Como refere Punset (2010) o crebro absolutamente dinmico. Abunda a

plasticidade e a capacidade de articular as experincias individuais de cada indivduo
recorrendo memria e interelao de conceitos, a partir do desenvolvimento das
ramificaes dendrticas dos neurnios. Desta forma, este crebro poder tomar decises que
objectivam o xito produtivo do ser. Este mesmo crebro que gere a mente gere tambm, a
infinidade de sentimentos que constantemente processamos e que dizem respeito nossa

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interaco com o ambiente e que consequentemente so produzidos nas estruturas neuronais
do nosso encfalo.
A ideia reforada por muitos autores, entre os quais o conhecido psiclogo
bielorrusso Liev Viegotsky e um dos seus mais fiis seguidores, o neuropsiclogo sovitico
Alexander Luria. Hoje, poderemos referir Damsio (2001), que afirma que muitos dados da
investigao cientfica tm sido indispensveis para fundamentar a teoria da neurocincia
cognitiva, onde se entende que toda a funo mental resulta da contribuio de muitas regies
cerebrais, em diversos patamares do sistema nervoso central, e no, como algumas teorias se
manifestaram, pelo funcionamento de uma s regio cerebral concebida maneira de um
centro frenolgico.
Por um lado temos uma primeira diviso anatmica com importncia funcional, os
hemisfrios, dois hemisfrios, o hemisfrio direito, como refere Gabarre (2009) que est
altamente relacionado com funes da emoo, humor, subjectividade, mais holstico,
intuitivo e que sobretudo funciona sobre o ser interior e a parte mais privada deste mesmo ser;
e o hemisfrio esquerdo que geralmente o dominante e que possui as reas da linguagem
(rea de Broca e rea de Wernicke), um hemisfrio verbal, lgico, analtico, objectivo,
linear e que funciona sobre o ser mais exterior, profissional e social.
Uma outra parte fundamental dos aspectos funcionais do encfalo, so os Lobos
cerebrais e o cerebelo. Na regio enceflica do Lobo Frontal podemos encontrar duas grandes
reas, o crtex pr-frontal que em termos funcionais responsvel pela regulao e inibio
de comportamentos, pelo planeamento (estratgias), as intenes e o pensamento abstracto e
criativo (negociao e debate), anlise lgica (inibir respostas inadequadas), memria.
Aprendizagem e ateno (capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a ateno), conforme
refere Eslinger e Damsio (1985), enquanto Bosa (2011), identificou algumas das limitaes e
patologias desta rea como limitaes na ateno, concentrao, motivao, maior

25
impulsividade e agressividade, desinibio, dificuldades em reconhecer a culpa, avaliao das
consequncias, aces praticadas e aprendizagem com a experincia.
Outra grande rea do frontal a motora, dividida em crtex motor primrio e
secundrio. Segundo Marsden (2007), esta rea tem como funcionalidade o movimentos das
mos, da face e motricidade da fala (rea de Broca) e o movimento conjugado dos olhos e
cujas limitaes podem estar na ordem da parsia do olhar, das apraxias, da paralisia dos
movimentos conjugados (cabea e olhos)
O lobo parietal est dividida em trs partes conforme Bosa (2001), pelo Crtex
somato-sensitivo (Recepo ou projeco primria para as diferentes sensibilidades), pela
rea Somestsico-psquica (Elaborao das sensaes brutas) e pela rea tactognosica (zona
de reconhecimento dos objectos pelo tacto e partilha de parte da rea de Wernicke). Segundo
o mesmo autor as funcionalidades destas reas esto circunscritas a percepo e/ou sensao
de dor, tacto, paladar, temperatura e presso, esto relacionadas com a lgica e/ou matemtica
e so extremamente relevante na corporalidade e a sensao do corpo, bem como para a
linguagem. Da mesma forma que est rea vasta em termos de funcionalidades tambm o
quanto a disfunes e patologias, conforme Brandt (1990), poderemos encontrar no parietal,
alteraes sensitivas subjectivas (Parestesias), sensitivas objectivas (Hipostesia, Anestesia),
sensoriais

(Vestibulares,

paladar,

viso

oculo-motoras),

de

esquema

corporal

(Hemiasomatognosia, Anosognosia, Anosodiaforia, Agnosia digital, Autotopognosia).

prxicas (Apraxias ideomotora bilateral, Ideativa, Construtiva, do Vestir) e de linguagem
(Afasia de Wernicke, puras ou dissociadas, Agrafia, Alexia).
Lobo temporal representa uma grande rea, dividida em duas partes. Por um lado a
parte auditiva, composta pelo crtex auditivo primrio e crtex auditivo secundrio, que como
indica Sacks (1996), refere ao cruzamento da informao auditiva para ambos hemisfrios.
Caldas (2000), indica tambm os processos de aprendizagem e memria, compreenso da

26
linguagem (rea de Wernicke) e colector dos estmulos auditivos. Cujas patologias, segundo o
mesmo autor podem delinear-se pela amusia, agnosia para os sons, agnosia verbal,
predomnio do ouvido esquerdo (ligado ao hemisfrio direito) no sndrome de down, no
autismo e nas dificuldades de aprendizagem. Por outro lado a rea do sistema vestibular, que
compreende as funes do equilbrio (viso, vestbulo e propriocepo), reflexos posturais e
movimentos oculares, percepo do movimento e controle postural e que em termos de
patologia, segundo MacKay (1999), pode surgir o Sndrome vertiginoso de origem perifrica
(Menire, Neurinoma do acstico, Imeuronite vestibular, Vertigem posicional paroxstica
benigna) e Sndrome vertiginoso de origem central.
O ltimo dos lobos, o lobo occipital, composto pela rea visual primria e pela rea
visual associativa, conforme Bosa (2001), em termos funcionais, da viso, faz a integrao,
interpretao, memorizao e distribuio da informao visual. Em termos patolgicos,
como refere o mesmo autor, podemos verificar o sndrome de Balint, cegueira cortical
(Anton), prosopagnosia e agnosia visual.
Para finalizar, podemos referir o cerebelo. As suas funcionalidades, conforme MacKay
(1999) efectuam a coordenao dos movimentos voluntrios, adequao do tonos e da fora
muscular, medida e ajuste temporal (simtricos ou simultneos), percia em movimentos
opostos, alternados e sucessivos, ataxias, distonia (hipotonia e hipertonia), disergia (hipoergia
e hiperergia), dismetria (hipometria e hipermetria), discronia e A-diadococinesa.
Existem outras estruturas importantes em termos que esto inseridas no encfalo.
Conforme Habib (2002), poderemos falar de estruturas como a amgdala que nos conduzem
os movimentos automticos e comportamentos agressivos ou de indiferena, experincias
comportamentais de prazer, raiva, sexualidade e medo; o tlamo, que funciona principalmente
como estao reorganizadora de estmulos recebidos do tronco cerebral e a hipfise, que alm

27
de ser uma importante produtora de hormonas que intervm no crescimento e
desenvolvimento do organismo, assegura tambm, a reproduo.
A formao reticular uma outra estrutura muito falada, conforme Damsio (2001), a
sua funo principal activar o crtex cerebral. No entanto, responsvel pelo Ciclo
despertar/sono (conscincia e de viglia) e faz ainda a triagem de estmulos sensoriais
relevantes e irrelevantes e os ncleos da base, que segundo Vallone, Picetti, e Borrelli (2000),
participantes em diversas actividades que dependem da plasticidade cerebral: aprendizagem,
realizao

de

movimentos

voluntrios,

de

maior

habilidade

sintetizao

de

neurotransmissores como a dopamina, o glutamato ou o GABA.

O Lobo da nsula, por muitos considerado, o quinto lobo enceflico e segundo Engel,
Williamson, e Wieser (1997), a sua funo passa por manter relaes com a linguagem,
funes neurovegetativas e com o crtex motor suplementar, sendo responsvel pela
monitorizao permanente do estado funcional do corpo, emoes e mantm a continuidade
de situaes prazerosas e desprazerosas; e finalmente, embora existam outras estruturas, o
Tronco Cerebral que tem uma interveno motora e sensitiva do segmento ceflico,
participando na motricidade e nos estados de conscincia e de viglia.
De facto os aspectos funcionais do crebro so muito vastos, segundo Punset (2009)
temos uma diversidade de circuitos que operam em funo das nossas necessidades vitais, no
caso do funcionamento do nosso corao, sistema respiratrio e do aparelho digestivo, por
exemplo. Um destes circuitos o sistema nervoso autnomo (SNA) que regula ainda, a
secreo maior ou menor da saliva na boca, a dilatao ou contraco das pupilas, no entanto
o autor salienta que uma das maravilhas do nosso sistema a prpria conscincia que de facto
no tem necessidade de prestar ateno a alguns factores da nossa funcionalidade em termos
cerebrais.

28
A conscincia com efeito, como refere Damsio (2001) a chave de um conhecimento
mais rigoroso sobre o prprio ser, permite que tenhamos mais conhecimento sobre a fome, a
sede, o sexo, as lgrimas, o riso, enfim, sobre o fluxo de imagens a qual chamamos de
pensamento, que projectam em ns os sentimentos, as palavras, as histrias, as crenas, a
mstica, a tica, a msica, o teatro, a poesia, a felicidade. A conscincia no seu plano mais
bsico e fundamental permite ao ser humano reconhecer os seus impulsos para a conservao
da vida e para o desenvolvimento de si, enquanto a conscincia num plano mais complexo
leva-nos a um patamar mais elaborado que nos ajuda a desenvolver a empatia.

Funes e Processos Cognitivos

O reconhecimento das funes superioras ou funes cognitivas so extremamente

importantes, uma vez que quer na testagem, como na interveno neuropsicolgica sero
essas funes ou os seus processos que iremos avaliar e depois estimular. Uma das mais
importanastes funes a ateno que segundo Sternberg (2008), apresenta-se como um
processo de focagem, por interesse ou necessidade, de um estmulo em detrimento de outros,
uma vez que processamos activamente uma quantidade limitada de informao que poder
estar presente em determinado momento. Nesta perspectiva a funo da ateno divide-se
principalmente em 4 grandes reas: ateno selectiva que nos permite seleccionar o estmulo
mais importante; a vigilncia, atravs da qual detectamos os estmulos; a sondagem, que nos
permite procurar estmulos particulares e a ateno dividida, que nos permite interagir com
mais de um estmulo simultaneamente.
A percepo outra das funes cognitivas mais faladas, o conjunto de processos
atravs dos quais reconhecemos, organizamos e entendemos as sensaes recebidas dos
estmulos exteriores (ambientais). Segundo Goldberg (2001) a informao sensitiva dada

29
atravs dos nossos 5 sentidos: viso, audio, olfacto, paladar e tacto e depois processado pela
nossa cognio. Embora existam vrias teorias, Sternberg (2009) fala-nos sobre a percepo
construtiva, onde toda a informao recebida pelo nosso organismo associada com as nossas
experincias vivenciais, expectativas e conhecimento, o que nos permite ir construindo
hipteses sobre a adequao da resposta ao ambiente em funo do que sentimos, do que
sabemos e do que somos capazes de perceber.
A memria uma funo cognitiva muito vasta e que aqui tentaremos reforar apenas
as ideias principais. Como refere Nunes (2008), existem trs sub-processos desta funo, a
codificao, o armazenamento e a recuperao, sendo que existem variadssimas teorias para
explicar o processo funcional, fisiolgico e anatmico desta funo. No entanto sabemos que
em qualquer uma delas a memria um processo de conexes que se regula por diferentes
tipos de memrias alojadas em diferentes estruturas enceflicas. A memria est dividida em
dois grandes campos, que nos permite verbalizar factos e pode ser classificada por outros trs
tipos de sub-memrias: a memria imediata que nos permite memorizar pouco mais que um
nome ou nmero de telefone, a memria de curto prazo, que gere elemento j em
consolidao, uma memria capaz de recordar informao muito recente e a memria de
longo prazo, onde se armazena as memrias de anos de vida. O outro grande campo da
memria a memria de procedimento que se identifica mais com processos como andar de
bicicleta ou tocar um instrumento.
As funes executivas, a parte de orientao e outros processos, conforme Bickle
(2009), refere que so as capacidades mentais necessrias para que determinado indivduo
possa formular objectivos, planear situaes, estabelecer tomas de deciso, resoluo de
problemas, regulao da inteligncia emocional e de alguma forma, gerir todas as outras
funes cognitivas do ponto de vista da sua articulao. A funo executiva desempenha o
seu trabalho principalmente no crtex pr-frontal do lobo frontal. Em alguns casos pode ser

30
mesmo confundida com outra funo cognitiva, conforme nos refere Gazzaniga, Ivry e
Mangun (2002), existem casos de limitao da memria que no se encontram na unidade
anatofisiolgica do armazenamentos, mas sim na limitao das funes executivas, sendo que
em testagem e em reabilitao seria fundamental conhecer a verdadeira fonte desta limitao
da memria.
A linguagem sem dvida a mais complexa funo cognitiva tendo um papel
fundamental na relao do homem com o ambiente. A linguagem procede organizao de
smbolos de forma a poder ser utilizado como meio de comunicao. A linguagem no
apenas a verbalizao de palavras como refere Stemmer e Whitaker (2008), so gestos, a
escrita, as expresses, tudo aquilo que de alguma forma possa fazer com que os indivduos
possam comunicar.
Como refere Punset (2009), a linguagem desempenhou desde sempre o trabalho de
civilizar, graas sua capacidade eficaz nos comportamentos de cada indivduo, mas acima
de tudo, pela importncia da interpretao humana que nos deu a ferramenta essencial na
construo de uma sociedade. A linguagem est baseada num cdigo arbitrrio, semntico se
assim preferirmos, onde no tem de existir relao necessria ou obrigatria entre as palavras
verbalizadas e aquilo que se quer realmente dizer. A linguagem algo to incrvel como o
prprio poder da inveno, que se mantm e que tendem a uma evoluo constante.
Algumas outras limitaes ou patologias podem surgir de forma reservada. No caso de
no surgirem por leso directa nas reas relacionadas com a sua funcionalidade, distinguemse por exemplo, as leses centrais, das leses perifricas. O paradoxo de uma doena que se
pode apresentar sob a forma de um estado saudvel uma sensao ptima de sade e bemestar que s mais tarde revela o seu potencial maligno um mundo de quimeras, truques e
ironias da natureza (Sacks, 1985).

31
Neuroplasticidade Estimulao e Reservas Cognitivas

Mais importante do que falar nas patologias possveis entender que a ramificao
dendrtica est associada as capacidades funcionais do indivduo. Qualquer comportamento
ou funo depender de vrias redes neuronais, como afirma Habib (2002), e estas redes sero
mais precisas se estiverem munidas de um maior nmero de contactos sinpticos. No ncleo
celular do neurnio encontra-se o genoma (cdigo gentico), onde se determina se o neurnio
ter uma estrutura unipolar, bipolar ou multipolar, no entanto no consta no cdigo gentico a
capacidade quantitativa da ramificao dos dendritos, esta capacidade est confinada
unicamente ao ambiente.
Naturalmente que esta afirmao leva-nos evidncia da adaptabilidade do ser
humano que, conforme a estimulao do ambiente, promove o desenvolvimento das
capacidades que mais se adequam as suas necessidades. Assim, o mesmo autor, Caldas (2000)
afere que essa capacidade ou plasticidade cerebral estar directamente relacionada com a
plasticidade funcional, podendo o indivduo modificar as suas capacidades, sempre e quando
a estimulao cognitiva (natural ou aplicada) desenvolva os seus contactos sinpticos
referentes a uma determinada funo.
A neuroplasticidade ocorre ao longo da vida, como refere Fonseca (2005), uma vez
que desenvolver contactos sinpticos adaptar-se e tambm aprender. A capacidade dos
dendritos em se ramificarem tanto menor quanto maior for a idade do indivduo, mas no
um processo linear. Posso pensar que hoje sei mais do que aquilo que sabia h dez anos a trs,
mesmo tendo conscincia que todos os dias perdemos neurnios. As perdas neuronais so
compensadas por novos contactos sinpticos nos neurnios que esto activos, graas
estimulao do ambiente. Claro que nos casos de pessoas mais idosas prevalecer o princpio
da reserva cognitiva, um construto que se define pela capacidade de activao progressiva de

32
redes neuronais em resposta a necessidades crescentes e que geralmente est relacionada a
uma boa educao e uma aprendizagem sistemtica ao longo dos anos.
Precisamente a partir do conceito de neuroplasticidade solidificam-se as bases da
reabilitao neuropsicolgica. MacKay (1999) apresenta a ideia de reabilitao como
pretenso de promover novos contactos sinpticos ou reorganizar redes neuronais, para que
determinada rede neuronal possa acolher uma nova funo que depender de uma outra rede
neuronal parcial ou totalmente destruda (aps acidente enceflico ou consequncia de um
ps-operatrio). Relembremos que esta reestruturao ou reorganizao depende apenas da
estimulao do ambiente e por essa razo um indivduo com determinada leso, poder
recuperar algumas ou parte das funes que possa ter perdido a partir de um programa
especfico de reabilitao.
O processo de reabilitao cognitiva ou neuropsicolgica um processo multifactorial
e por essa razo depende de uma diversidade considervel de factores. A idade naturalmente
um factor importante, como afirma Kingsley (2001), assim como a cultura ou a sua vida
social at data de reabilitao, mas efectivamente existem trs grandes factores de
importncia para uma reabilitao com sucesso. Em primeiro lugar fundamental o bom
diagnstico, do qual falaremos mais adiante; em segundo lugar a elaborao correcta de um
plano de reabilitao, a respectiva monitorizao e uma avaliao progressiva para que seja
possvel alter-lo e corrig-lo em funo das necessidades e da evoluo do indivduo a
reabilitar, e finalmente, o mais importante, a motivao do indivduo a reabilitar, que
falaremos tambm mais adiante.
Se estivermos a falar de um crebro alterado ou patolgico, como afirma Fonseca
(2005), porque estamos perante um crebro com uma rea disfuncional e para que essa rea
retome a sua funcionalidade ou parte dela, teremos de efectuar uma reorganizao neuronal,
teremos de estimular, teremos de ensinar, em suma, teremos de reabilitar. O processo exige

33
alm de um bom diagnstico, um conhecimento pleno das reas a reabilitar, como sabemos,
um possvel estado de perda de memria pode no ter como base a limitao das reas de
armazenamento da memria, mas por exemplo, uma limitao das funes executivas,
exigindo um diagnstico diferencial, para uma reabilitao precisa.

Linguagem e Patologias Associadas

A lateralidade cerebral, como referem Springer e Deutsch (1989), de facto

importante nas questes de reabilitao, no entanto a questo acaba sempre por estar em como
definir essa mesma lateralidade, se baseada na habilidade ou se baseada na preferncia. De
uma forma ou de outra, tende-se a identificar a lateralidade pelas actividades da escrita, do
desenho, do arremesso de um objecto ou pela utilizao de alguns utenslios do nosso dia-adia. Na linguagem, a lateralidade fundamental para a avaliao, mas fundamentalmente para
a reabilitao, pois como veremos as patologias podero variar de hemisfrios, sendo que a
lateralidade por vezes poder ser diferente, dando ao hemisfrio direito um papel mais activo
para a linguagem, embora sejam casos bastante raros.
Passemos aos modelos da linguagem, falaremos apenas do conhecido modelo de
Wernicke-Lichtheim, que acabou por ficar concludo em 1969, por Geschwind, que est na
base do exame da linguagem. Manning (2005), confere que o modelo de Geschwind, promove
uma abordagem mais til, em relao aos dois principais plos da linguagem, o plo
expressivo, que assenta nas regies frontais esquerdas e ligadas ao plo anterior e o receptivo,
ligado ao plo posterior e de localizao efectiva no lobo temporal esquerdo. De referir que o
plo anterior est, intimamente, ligado programao e produo lingustica, sendo que o
plo posterior est ligado a novas informaes consolidadas ou a informaes armazenadas

34
anteriormente. Existem naturalmente outros modelos como por exemplo o de Antnio e
Hanna Damsio, mas que no sero referidos neste trabalho.
Para consolidar os modelos e entender mais claramente as patologias da linguagem,
falamos, ainda que de uma forma sinttica, sobre as funes do crebro e a sua importncia
para percebermos principalmente as limitaes que o doente poder adquirir aps uma
interveno cirrgica. Essencialmente, nos casos de malformao congnita, em
conformidade com Habib (2002), quando retirada a massa anormal que se desenvolveu no
crebro, acaba por promover uma ou outra limitao em termos cognitivos, que dever ser
corrigida de imediato, atravs dos planos de reabilitao.
Considerando as mltiplas limitaes ou leses que podero ser consequncia directa
de uma patologia ou de uma interveno cirrgica, como as agnosias visuais, perturbaes
viso-construtivas, perturbao do acto motor voluntrio ou involuntrio, entre muitas outras
possveis ou conjugaes possveis de limitaes por leses em diferentes reas do crebro,
como refere Caldas (2000), iremos assim, efectuar uma caracterizao de todas as
problemticas que podero ser adquiridas, mas que estejam, directamente, ligadas aos dfices
ou limitaes consequentes na linguagem, limitando ao doente, o seu maior veculo de
comunicao.
No que diz respeito as perturbaes da linguagem oral iremos iniciar com uma
abordagem afasia, por ser a perturbao adquirida mais frequente, na sequncia de uma
leso cerebral. Podemos encontrar oito tipos de afasias: Afasia de Broca, cuja regio
acometida o lobo frontal inferior, segundo Delgarrondo (2003), esta perturbao da
linguagem apresenta-se como no fluente, mantendo assim a nomeao limitada, a
compreenso intacta e a repetio comprometida e pode estar associada a quadros de
hemiparesia direita e depresso.

35
Na Afasia de Wernike, conforme Kandel, Schwartz e Jessell (2003), a fluncia e
nomeao so fluentes, a compreenso e a repetio esto comprometidas, sugerem um
quadro clnico associado de ausncia de sinais motores, ansiedade, agitao e euforia e a
regio acometida desta afasia o lobo temporal superior esquerdo. A afasia Global, como
refere Habib (2002), o discurso no fluente e a nomeao limitada, a compreenso e a
repetio esto comprometidas. Sugere um quadro associado de hemiplegia direito e a sua
localizao converge nas reas de Broca e Wernicke. O mesmo autor refere que na afasia de
conduo o discurso fluente e a nomeao e compreenso esto intactas enquanto a
repetio est comprometida. A sua localizao est descrita no fascculo arqueado e
frequentemente no sugere quadro clnico associado. A afasia talmica, segundo Kandel,
Schwartz e Jessell (2003), tem um discurso fluente e a sua nomeao e repetio esto
intactas, enquanto a compreenso est comprometida. Sugere quadros associados de mutismo,
disartria grave e hemiparesia e a sua regio a cometida o tlamo. A afasia anmica, como
referencia Gil (2004), apresenta o discurso, a nomeao, repetio e compreenso sem
qualquer limitao, no entanto, o quadro associado varia entre a acalculia, a desorientao de
um dos lados, a agrafia, a agnose e essencialmente na dificuldade de encontrar a palavra
exacta, uma leso predominante do lobo temporal anterior (Giro).
Finalmente as afasias transcorticais, que segundo Delgarrondo (2000), na motora o
doente apresenta um discurso no fluente e uma nomeao limitada, enquanto a compreenso
e a repetio esto intactas, surge acompanhada de um quadro de fraqueza do lado direito e
dificuldade em iniciar a conversa e sugere leses no mbito do Frontal medial ou rea
superiora de Broca. Segundo o mesmo autor, na afasia transcortical sensorial, o discurso e a
nomeao no so fluentes, a compreenso est comprometida e apenas a repetio est
intacta. Sugere quadro clnico de ausncia de sinais motores e ecollia e a leso que provoca
este tipo de afasia esta acometida ao giro angular. Finalmente a transcortical mista, com

36
discurso e nomeao no fluentes, compreenso comprometida e repetio intacta. Apresenta
um quadro similar afasia sensorial, no entanto a rgio lesada deste tipo de afasia est
descrita nas regies motoras e sensoriais, descritas nas anteriores afasias transcorticais.
Assim, teremos de referir outras duas perturbaes de extrema importncia, a disartria
e a apraxia. A diferena entre estes dois casos e as afasias destaca-se no facto de as afasias
serem integrantes de um quadro clnico de sintomas e por se apresentarem como uma
alterao de vrios aspectos na comunicao do doente. As perturbaes no afsicas, como o
caso da disartria e da apraxia, afectam uma nica modalidade, ou o controlo fonoarticulatrio
ou a produo da palavra.
Na panplia das disartrias podemos identifica trs tipos, conforme Manning (2005),
temos a disartria paraltica que limita a fluncia do discurso, a nomeao e a repetio, sendo
que apenas a compreenso est intacta. Sugere quadros associados de insuficincia de
articulao, analasamento e enfraquecimento da voz. Como refere Pinho (1998), a disartria
cerebelosa limita tambm, a fluncia a nomeao e a repetio, deixando lugar a uma
compreenso intacta e destacando um quadro clnico associado que pode ser descrito pelo
fraseamento inapropriado, lento e perda da modulao do volume e da fala. Segundo o mesmo
autor, a disartria extrapiramidal, apresenta a compreenso intacta enquanto a fluncia do
discurso, a nomeao e a repetio esto limitadas, podendo fazer-se acompanhar de um
quadro de repeties prolongadas e bloqueios no incio das articulaes.
A acrescentar ao domnio das disartrias podemos referir a afonia, que apresenta a
fluncia do discurso, bem como a nomeao e repetio inexistentes, a compreenso est
intacta e uma situao que pode ser temporria, assim como refere Goldfeld (2003). O
mesmo autor descreve a disfonia com a mesma possibilidade de ser temporria e cuja fluncia
no discurso, nomeao e repetio esto limitadas e a compreenso intacta.

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Uma outra perturbao frequente nos casos de leso enceflica so as apraxias, que
surgem, muitas vezes, associadas a outros quadros clnicos e que influenciam toda a dinmica
a aplicar na reabilitao de um paciente. Segundo Marsden (2007), temos oito tipo de apraxias
que descrevemos de imediato: a motora que limita os movimentos fino e os movimentos
voluntrios, mas no implicando a manipulao de objectos. A ideomotora que se apresenta
como a incapacidade de manipular objectos, por dfice da fora muscular normal; a ideativa
que sugere a incapacidade de realizar sequncia de movimentos coordenados adequadamente;
a construtiva que se descreve pela incapacidade de desenhar figuras geomtricas ou copiar
figuras bidimensionais ou tridimensionais; a da marcha descrita na incapacidade ou
dificuldade de andar, embora a fora e equilbrio estejam mantidos; a buco-facial que
apresenta a incapacidade em sorrir, assobiar, enrugar a testa, quer sob comando verbal, quer
por imitao; a do vestir que se descreve pela dificuldades para realizao de aces
relacionadas com o vestir ou despir, sem interveno de terceiros e finalmente a apraxia
diagnstica que descrita pela Limitao inter-manual (uma das mo no reconhece o que a
outra faz).
Lamentavelmente, como refere Gil (2004), a oralidade apenas uma parte das
limitaes que poder surgir como consequncia de uma patologia ou de uma interveno
cirrgica. Nos casos em que se do as parsias ou hemiparsias podero surgir tambm
problemas ao nvel da comunicao escrita. Faremos uma rpida abordagem neste sentido,
uma vez que a nossa linha de aco interventiva ser acima de tudo no mbito da oralidade.
Embora tenhamos conscincia que a linguagem sempre afectada a quando de uma leso
cerebral, as agnosias so outra determinante patologia para descaracterizao da
comunicao.
Podemos encontrar seis tipo de agnosias, segundo Otriz (2005) existe a agnosia visual
que se remete para a incapacidade de reconhecer certos componentes do mundo: objectos

38
(pela forma ou pelo seu significado) e das cores; a agnosia espacial que remete para a
incapacidade ou dificuldade da percepo espacial de estmulos dos objectos do ambiente e
segundo o mesmo autor a agnosia auditiva que se descreve pela incapacidade de reconhecer
sons comuns ou vulgares e amusia (hemisfrio esquerdo, o ritmo; hemisfrio direito, a
melodia). Segundo Gil (2004) podemos descrever outros trs tipos de agnosias: as tcteis que
se referem a incapacidade de interpretar dados atravs do tacto; a prosopagnsia ou agnosia
dos rostos que se refere a incapacidade de reconhecer o rosto dos familiares ou do prprio e
finalmente a asomatognsia que esta descrita pela alterao da representao mental do corpo
(esquema corporal).
A linguagem mais que a verbalidade. Conforme McCarthy e Warrington (1990),
alm das conhecidas expresses e gestos, encontramos uma outra grande rea da linguagem
que a leitura e a escrita. A Dislexia a patologia mais comum, embora exista a Alexia. As
dislexias esto divididas em dois grandes grupos, as Dislexias perifricas, que surgem por
leso funcional, antes que o doente tenha sequer tido uma familiarizao com a palavra e o
outro grande grupo trata das dislexias centrais, cujo aparecimento mais tardio, isto , depois
de ter existido um reconhecimento da linguagem por parte do doente.
Como referem Farah, Stowe, e Levinson, (1996), podemos categorizar as dislexias em
cinco tipos, por negligncia que est relacionada com a leitura da metade direita do texto,
erros em palavras isoladas e erros de omisso ou substituio das letras iniciais de palavras;
segundo os mesmos autores, a profunda que se caracteriza pelas paralisias semnticas (leitura
em voz alta) e parafasias e erros semnticas (nomeao e discurso). Segundo McCarthy e
Warrington (1990), a dislexia fonolgica consiste na capacidade de criar palavras a partir de
no-palavras, dificuldades no agrupamento grafmoico e conseguem fazer nomeao por
associao enquanto a assemntica consiste na leitura de palavras irregulares, sem ter
conhecimento do seu significado (leitura lexical, sem acesso semntico) e ainda o mesmo

39
autor caracteriza a dislexia de superfcie como a capacidade da leitura de neologismos (nopalavras) e palavras regulares, incapacidade de ler palavras irregulares e irregularidade do
sistema semntico.
No campo das Alexias, Ortiz (2005) refere que existem trs tipos: a alexia pura que se
refere a incapacidade semntica da leitura (sem compreenso), mas com escrita est
conservada; a alexia agnstica que apresenta a dificuldade de identificao das palavras,
leitura literal ou escondida, geralmente utilizado o dedo para acompanhar a leitura e
finalmente o mesmo autor refere a Alexia com agrafia que se caracteriza pela perda da
capacidade da leitura e da escrita.
No que diz respeito s patologias, terminamos com a agrafia, que uma limitao da
linguagem escrita. Segundo Goldfeld (2003), esta perturbao existe em vrios nveis
primrios da escrita. Esta patologia pode apresentar-se como sendo central, perifrica ou
ambas. Poder tambm existir a disgrafia, que est relacionada com o acto motor.
Segundo Boone e Plante (1994), existem quatro tipos de agrafias centrais: a lexical,
onde os pacientes apresentam erros lingusticos em palavras irregulares; a fonolgica, onde os
mesmos apresentam erros em palavras no-frequentes, no palavras e palavras extensas e
segundo os mesmo autores, as outras duas apresentam-se como a profunda e a global, onde
em ambas os pacientes em termos lingusticos apresentam erros nas palavras no-frequentes
e nas no palavras.
Por outro lado, como referencia Ortiz (2005), existem trs tipos de Agrafias
perifricas, a do buffer grafmico, onde o paciente apresenta erros psicolingusticos em
palavras extensas; no bugger alogrfico, onde apresenta erros em todo o tipo de estmulos e
como refere o mesmo autor ainda podemos encontrar a agrafia do padro de movimentos
manuais para a escrita, que apresenta erros lingusticos tambm, em todos os estmulos.

40
Finalmente a Agrafia mista que varia os erros lingusticos do paciente dependendo dos
processamentos afectados, como vimos anteriormente nas centrais e perifricas, como refere
Costa (2005) e ainda o mesmo autor apresenta a caracterizao da disgrafia que se descreve
pela alterao da escrita na forma ou no significado.

41

II Parte
Trabalho de Estgio

42
Deste processo de estgio, at aqui estivemos numa fase de adaptao, basicamente
conhecendo os espaos, as equipas mdicas e de enfermagem, os processos de funcionamento
do prprio servio e principalmente, convergindo na prpria metodologia dos processos da
neuropsicologia. Nos primeiro tempos, efectuamos essencialmente as histrias clnicas dos
pacientes que chegavam ao internamento do servio e s depois de alguma prtica neste
trabalho que passamos a efectuar as avaliao neuropsicolgicas.
Foi um processo evolutivo, o suficiente para uma boa adaptao dentro das nossas
limitaes temporais. A partir da nossa adaptao ao sistema e forma de funcionamento do
servio passamos tambm a ir aos bancos de urgncias do Hospital de So Jos, bem como a
acompanhar as consultas externas de neurocirurgia no Hospital dos Capuchos. Iniciamos na
verdade, o processo de pesquisa para os casos que gostaramos de apresentar, mas que como
natural, foi um processo longo e que pelo caminho ficaram tambm casos interessantes, mas
que no seriam o suficientemente completos para apresenta-los na terceira parte deste
relatrio.
Ao longo do tempo de durao deste estgio, que se realizou em sensivelmente um
ano e que ultrapassou as seiscentas horas de trabalho o nosso esforo esteve essencialmente
ligado ao acompanhamento de casos.
Assim, os primeiros casos foram seguidos por forma a efectuarmos a testagem
psicolgica possvel a doentes com dfices de linguagem que estivessem com indicao
cirrgica, no sentido de poder reabilita-los e consequentemente de reavalia-los. A verdade
que a maioria dos casos acabam por recuperar das limitaes da linguagem e muitos dos casos
que inicialmente no apresentavam limitaes a esse nvel, por vezes, no ps-operatrio
surgiam basicamente do nada.
Inicialmente foram seguidos o mximo de casos apontados nas consultas externas,
mas devido a dificuldade em encontrar um caso denominado de completo, onde fosse

43
possvel uma avaliao prvia, uma interveno cirrgica, a sua reabilitao e uma nova
testagem depois de reabilitados, ento passamos a estar mais atentos aos casos dos bancos de
urgncias. Das consultas externas foram feitas acima das vinte testagens psicolgicas,
enquanto que em termos de urgncias, rapidamente, nos foi fcil de constatar que as
dificuldades seriam muito maiores, devido essencialmente fragilidade fsica e psicolgica
com a qual os doentes se apresentam.
Surgiram de facto diversos casos de linguagem e no s, bastante interessantes, mas
que devido a sua urgncia ou tipo de preparao pr-cirrgica no nos era possvel efectuar
qualquer avaliao e muitas vezes at o simples facto de comunicar est impossibilitado por
parte do paciente. Nas urgncias foram efectuados centenas de pequenos acompanhamentos,
mas que no se estenderam a mais do que pequenos acompanhamentos e onde tambm nos foi
impossvel encontrar casos completos que nos permitissem efectuar um estudo mais
pormenorizado de um caso especfico.
A vontade de encontrar dois casos que pudessem ser acompanhados de princpio at
ao fim tinha como principal objectivo verificar que o indivduo est sempre envolto sobre a
sua prpria experincia de vida e que independentemente dos quadros clnicos estudados para
as patologias da linguagem, cada indivduo um nico indivduo e como tal ter de se adaptar
a reabilitao neuropsicolgica para que se consigam resultados evidentes, alm de ,
claramente, a necessidade da interdisciplinaridade entre os profissionais de sade envolvidos
no acompanhamento destes utentes.
Assim, nesta segunda parte iremos abordar alguns dos casos que foram seguidos nos
servios de urgncias do Hospital de So Jos e apenas estes quatro casos por serem casos
muito particulares e dividimos ainda este ponto em duas partes, isto , apresentamos dois
casos directos que deram entrada no servio de urgncias e outros dois casos que embora
tivessem tambm dado entrada pelo servio de urgncias, acabaram por ficar internados.

44
Servios de Urgncias do So Jos

So diversas as patologias que se podem encontrar num servio de neurocirurgia.

Como refere Delgarrondo (2000), so patologias tais como as cefaleias, distrbios do sono,
epilepsia, neuropatias (que podem surgir com a diabetes, infeco do herpes-zster, HIV e
doenas auto-imunes), mielopatias (ligadas s patologias que comprometem a espinal
medula), neuro-infeces (como as meningites, infeces bacterianas, virais ou fngicas),
traumatismos craneo-enceflicos, doenas neurodegenerativas (como o Parkinson ou
Alzheimer), distrbios do movimento, sndrome de Guillain-Barr, demncia, malformaes
congnitas e doenas vasculares enceflicas.
Devido a to vasta variedade de quadros clnicos e patologias diversas, o Servio de
Urgncias do Hospital de So Jos provavelmente o local de maior interdisciplinaridade
onde pudemos estagiar. Diversas vezes, fomos chamados a outros servios onde por uma
qualquer suspeita sugeriam a observao do doente por um neurocirurgio e outras a
necessidade passava pela testagem neuropsicolgica. Na grande maioria falamos de doentes
que do entrada por acidentes de viao, com suspeitas de traumatismos craneo-enceflicos.
Algumas vezes, os doentes no esto orientados ou apresentam dfices ao nvel cognitivo.
Assim, efectuamos, atravs de testes muito informais, uma pequena triagem que em grande
parte acaba por ser acompanhada por um pedido de imagiologia. Geralmente, aps a sada de
resultados acabamos por trocar ideias com o imagiologista de servio e posteriormente com o
mdico que fez o pedido a Neurocirurgia e tentamos esclarecer o melhor possvel aquele
determinado caso.
Existem diversas preocupaes nos traumatismos craneo-enceflicos, conforme refere
Vaz (1996). Assim aquelas que mais se salientam esto relacionadas com a violncia do
impacto, sendo que esta violncia poder traduzir-se no romper de alguns axnios pondo em

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causa o funcionamento de algumas redes neuronais. Um outro factor, ainda relacionado com a
violncia do impacto poder estar no choque da massa enceflica com o osso craniano, pois
muitas das vezes a violncia do impacto tal que o lquido encfalo raquidiano (LICOR) no
consegue evitar esse choque. A perda de conscincia tambm um ponto fundamental, pois
se a perda de conscincia pode acontecer por razes ligadas a emoo, no sentido de haver um
ataque de pnico com consequncia de perda de sentidos, a verdade, que a preocupao
recai sobre os possveis danos da formao reticular, podendo ser um forte indcio para leses
graves no tronco enceflico.
Antes de mais, gostaramos de referir que todos os nomes aqui apresentados so
nomes fictcios, respeitando assim o sigilo profissional que temos para com o doente e para
com o hospital, segundo as normas do cdigo deontolgico e o cdigo disciplinar dos
psiclogos ambos publicados em Abril de 2011 em Dirio da Repblica. Assim procederemos
a apresentao de cinco casos dentro daquilo que est previsto como trabalho indirecto deste
relatrio.

O caso Leonor Traumatismo craneo-enceflico

A Leonor foi um caso de suspeita de traumatismo craneo-enceflicos. Aps um

violento acidente de viao, numa das vias com mais afluncia de trnsito da cidade de
Lisboa, foi reencaminhada para o servio de urgncias do Hospital de So Jos. Surge um
pedido de observao equipa de neurocirurgia, ao qual, prontamente, respondemos. A
doente, do sexo feminino, com 53 anos de idade, apresentava um estado confusional bastante
claro. Chagara ao hospital desperta, mas segundo a equipa do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica (INEM) que a socorreu no local, quando chegou estava inconsciente.

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A doente foi submetida de imediato a imagiologia, mais concretamente a TAC, uma
TAC enceflica e uma TAC de corpo, para que se pudesse verificar se existiam ou no
fracturas em toda a regio do seu corpo e para que, posteriormente, no caso de no existirem
fracturas ou algum osso partido, retirar o material de imobilizao aplicado no local pelo
INME. Neste espao de tempo, tentamos recolher mais informao sobre a doente e sobre o
acidente. A Leonor manteve-se durante esse tempo todo sem se mexer e mal conseguia abrir
os olhos. Das vrias vezes que foi questionada apenas nos deu duas respostas. A primeira a
dizer que estava cheia de dores e a segundo dizia no saber o que tinha acontecido. Embora
naquele momento fosse impossvel proceder a qualquer tipo de testagem, por observao
clnica, poderamos pelo menos perceber que estvamos perante uma doente que apresentava
desorientao espcio-temporal. Como refere Vaz (1996), as perdas de memria em acidentes
deste gnero acontecem algumas vezes.
Passadas algumas horas, foi necessrio engessar os dois braos. Foi submetida a
alguma medicao, no sentido de retirar-lhe as dores e tentar acalma-la. A TAC de crnio no
apresentava qualquer leso grave ou que pudesse levar a crer que se tratasse de um
traumatismo craneo-enceflico, apenas algumas leves irregularidades que so naturais pela
violncia do embate sofrido no acidente. Nesta altura fomos ento falar com a doente. Estava
um pouco mais calma e tentmos uma vez mais perceber se j haveria alguma lembrana do
acidente. Nessa altura j estvamos informados que o condutor da viatura, o marido da
Leonor, teria falecido de imediato no local do acidente.
Neste caso tudo indicava que pudesse existir uma amnsia retrgrada, isto , uma
perda da memria grave daquilo que aconteceu antes do momento traumtico, assim como
refere Sternberg (2008), sendo que, quer neste tipo de amnsia como na amnsia antergrada,
que ao contrrio, reflecte a perda da memria a partir de um dado momento para a frente ou
da amnsia infantil que no permite evocar acontecimentos de quando se era muito novo. De

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salientar que este tipo de amnsia est ligado evocao e provavelmente por essa razo no
encontramos qualquer hipertrofia na regio da amgdala ou do hipocampo, onde se efectua o
armazenamento das memrias.
Naturalmente que o facto de no existirem hipertrofias nas zonas de armazenamento
da memria levou-nos a pensar que seria um problema mais da ordem emocional. Assim,
como refere Sternberg (2008), a amnsia retrgrada surge quase sempre, segundo os relatos,
de acontecimentos marcantes, como por exemplo de um falecimentos, de um nascimento, de
uma doena. Neste caso, surgiu a dvida se a amnsia poderia ter acontecido aps a Leonor
ter visto algo realmente chocante aps o acidente, ainda mais que sabemos que o seu marido
perdera a vida nesse momento, ou se poderia a Leonor ter tido conscincia desse facto e ter
ento, no s ter perdido a conscincia, como tambm a memria? Trocamos impresses
sobre este caso, entre a equipa mdica e todos concordamos que seria uma forte possibilidade.
Lamentavelmente, no pudemos seguir o caso, uma vez que se tinha despistado o
traumatismo craneo-enceflico a doente passou a ser acompanhada pelo servio de medicina.

O caso Maria Aneurisma

Os traumatismos craneo-enceflicos uma das situaes em que por vezes somos

chamados para poder intervir ou multidisciplinarmente poder avaliar ou simplesmente dar
uma opinio quanto ao caso, mas existem outras situaes mais recorrentes interveno da
Neurocirurgia nos servios de urgncia, tais como os acidentes vasculares. Como refere
Caldas (2000), um acidente vascular passa por qualquer forma de comprometimento funcional
ou anatmico do encfalo ou que seja consequente da anomalia dos seus vasos nutrientes.
Assim sendo, efectuaremos uma caracterizao breve das trs patologias das doenas
vasculares enceflicas mais comuns em contexto de urgncias.

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O AVC representa uma alterao neurolgica produzida pela falncia localizada do
suprimento sanguneo. Segundo Melo-Souza (2000), a terceira causa de morte mundial e a
primeira causa de incapacidade motora e/ou cognitiva. O mesmo autor Melo-Souza (2000),
refere que existem trs tipos de acidentes vasculares, os isqumicos (AVCI), provocados por
bloqueio parcial ou total de fluxo sanguneo, os acidentes vasculares hemorrgicos (AVCH)
provocados por rupturas arteriais e os acidentes vasculares provocados pela trombose de veias
e/ou seios venosos, ao qual designamos por trombose venosa.
Um dos sintomas mais comuns neste tipo de acidentes vasculares o
comprometimento da linguagem, podendo dar lugar a uma afasia, a uma disartria ou at
mesmo ao conjunto de ambos ou de outras limitaes da linguagem. Este tipo de patologia
poder ainda comportar outros sintomas associados, como a parsia ou a hemiparsia, hemihipoestesia, perdas de viso, dificuldades na marcha, sendo que os sintomas vo ganhando
forma, conforme a zona do crebro mais lesada com o derrame. Como refere Habib (2002),
este tipo de quadro clnico pode ser muito varivel, uma vez que a patologia pode atingir
qualquer rea enceflica e assim teremos manifestaes clnicas multiformes.
Embora tenhamos efectuado diversas intervenes neste tipo de casos, gostaramos de
apresentar o caso da Maria, que embora no tenha sido um AVC, foi uma leso vascular. A
Maria teve um acidente de viao e durante os 45 minutos que demorou a chegada da Polcia
de Segurana Pblica, a Maria acabou por perder os sentido e dar entrada no servio de
urgncia do Hospital de So Jos.
A Maria foi um caso bastante complexo, pelo menos em termos de gesto emocional
para todos ns. Uma mulher com pouco mais de 45 anos de idade, empresria, casada e com
dois filhos menores. O caso tornou-se mais relevante quando acabamos por descobrir que
estava a um ano de concluir o seu Doutoramento. Fomos chamados a intervir, provavelmente
trs dias depois da sua entrada. Encontrava-se ainda na UCI, mas j consciente e orientada.

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Durante o tempo de espera, 45 minutos, a Maria viu-se invadida por um derrame causado por
um aneurisma.
Um aneurisma intracraniano que se caracteriza pela dilatao localizada e anormal da
parede das artrias, geralmente, situadas no polgono arterial de Willis. Segundo Caldas
(2000), os aneurismas podem ser congnitos, traumticos ou arteriosclerticos, por
alongamento sptico ou formao de bolsa para fora das paredes do vaso.
Conforme Holanda et al. (1995), aproximadamente 85% dos aneurismas desenvolvemse na poro anterior do polgono de Willis, envolvendo as artrias cartidas e as suas
ramificaes nas pores anterior e mdia do crebro, o que foi precisamente o caso de Maria.
Dentro destes parmetros, os locais mais comuns para o desenvolvimento dos aneurismas,
incluem a artria comunicante anterior em pelo menos 30% dos casos, na bifurcao
da cartida interna e na artria comunicante posterior, onde a mdia um pouco mais elevada
e chega a atingir ao 35% dos casos, sendo que a bifurcao da artria cerebral mdia
apresenta-se com 20%, dos mesmos e finalmente, a bifurcao da artria basilar e as outras
artrias que fazem a circulao posterior, aparecem lesadas em 5%.
No caso da Maria, estivemos a verificar as RM que lhe foram efectuadas, onde se
podia verificar uma grande rea lesada que partia desde o temporal direito at ao occipital.
Uma mancha bastante mais escura que toda a restante imagem nos apresentava. As suas
dificuldades na linguagem eram leves, fluncia, compreenso, repetio e reproduo, uma
vez que foi a nica que tivemos acesso enquanto falvamos. Uma leve hemiparsia do lado
esquerdo do corpo fazia com que as palavras sassem um pouco menos articuladas. Foi
absoluto o seu espanto, pelo menos foi aquilo que nos disse, em saber que tinha um
aneurisma, que jamais lhe teria passado pela cabea semelhante situao e nesta altura,
referiu-se vida stressante que tinha, o tempo que tinha de inventar para dar conta da casa,
das crianas, do casamento, da empresa e dos estudos.

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Este caso deixou-nos muito que pensar. O facto da Maria ter tido uma experincia
traumtica e em horas ter podido perder tudo o que at aquela altura pusera em primeirssimo
lugar, no s a fez reflectir, como tambm, quando nos falou sobre o assunto nos fez pensar
na necessidade de homeostasia que o nosso corpo necessita para poder funcionar da forma
mais correcta. Fez-nos pensar que a preocupao em excesso assim como o tempo
cronometrado ao segundo podem trazer maus resultados sade. No final, entre mdicos e
enfermeiros restou o silncio, fomos para o nosso servio e ali deixamos a Maria, que hoje,
passados quase seis meses, apresenta uma recuperao bastante positiva. No entanto, hoje,
uma pessoa deveras mais tranquila.

Servios de Urgncias do So Jos Internamentos

Embora este ponto faa ainda parte do anterior, o facto que nos prximos 2 casos
poderemos apresentar muito mais informao, uma vez que so doentes que aps darem
entrada no servio de urgncia e devido ao seu estado patolgico tiveram de ficar internados
na Neurocirurgia. Assim, podemos dar, nestes casos, mais informaes de imagiologia e de
anotaes clnicas.

O caso Reis Afasia Global

Um doente do sexo masculino, com sessenta e oito anos de idade que deu entrada no
Servio de Urgncia do Hospital de So Jos com um quadro de disartria, hemiparsia
direita e quadro confusional. Aps ter efectuado estudo imagiolgico foi revelado um
hematoma sub-dural crnico que foi drenado, no dia seguinte, aps efectuarem uma
trepanao frontal e parietal esquerda. Esteve internado no servio de urgncia durante 5 dias,

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sendo que durante o internamento o doente teve uma alta clnica parcial e antecipada por
falecimento da esposa. No entanto nesse mesmo dia voltou a dar entrada no servio de
urgncia por quadro sugestivo de crise convulsiva focal com generalizao.
Numa fase inicial de recuperao natural o doente acabou por ficar febril e fazer
longos perodos de sono, mas facilmente despertvel ao estmulo verbal. Aps a reentrada do
doente d-se um agravamento do seu estado geral e em especial na linguagem, com
agravamento da disartria e o dirio clnico com anotaes da equipa de enfermagem sugeria
uma afasia de expresso.
O caso do Sr. Reis fez-nos pensar, em termos de equipa multidisciplinar o que poderia
estar por detrs de uma afasia. Ainda que de forma, extremamente, superficial, poderemos
entrar na classificao das afasias, sob o critrio de Benson (1967), que prope uma viso
anatmica da afasia, postulando duas reas de predisposio para as mesmas, uma situada no
plo anterior da regio frontal esquerda e a outra no plo posterior da regio temporal
esquerda. Ainda, dentro deste critrio lingustico, refere a velocidade e a riqueza da produo
da linguagem, como referncia afasia fluente e no fluente. Por outro lado, Goodglass e
Kaplan (1972) propem uma classificao em funo de duas vertentes da linguagem, uma
expressiva que estaria ligada as funes motoras, e uma receptiva que estaria ligada as
funes sensoriais.
A afasia de expresso uma outra forma de denominar a afasia de Broca, que ainda
poder ser denominada como afasia no fluente, mas que, segundo Goldfeld (2003), apresenta
uma extrema dificuldade para a produo de linguagem, passando sempre por um processo
bastante lentificado, pela dificuldade de seleco das palavras exactas e do encadeamento
fonolgico. Nestes doentes a compreenso, por norma, est preservada num contexto rotineiro
e mais afectada em situaes imprevistas. A repetio e a nomeao de palavras, geralmente,
esto tambm comprometidas. Assim, nestes pacientes, poderemos ter um discurso

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telegrfico, que tende a omitir palavras sem contedo semntico. A sua avaliao, passa por
pedir ao utente para descrever uma determinada cena ou situao, que poder ser a partir de
uma imagem, fotografia ou qualquer objecto que seja apelativo a uma construo histrica. A
causa mais frequente deste tipo de afasia a isquemia cerebral (Habib, 2002).
A partir de uma discusso muito prxima da teoria que acabamos de apresentar, fomos
falar com o doente. A afasia era cada vez mais acentuada, mas isso no impedia de termos a
noo do seu discurso pouco fluente telegrfico e sem coerncia. Passamos a efectuar pedidos
simples para ver se conseguamos a sua compreenso. Num primeiro momento, percebemos
que a compreenso estava comprometida, mas alguns minutos depois parecia entender o que
lhe perguntvamos. Oscilava bastante entre aquilo que poderia ser um estado confusional ou
um estada de incompreenso motivado pela sua situao clnica.
Pensamos nessa altura que o nosso paciente estivesse com uma afasia global, uma
perturbao na linguagem muito caracterstica do AVC da artria cerebral mdia. A extenso
deste tipo de leso sempre varivel, mas em praticamente todos os casos as reas de Broca e
Wernicke esto lesadas, em simultneo. Para Gil (2004), esta dificuldade global afecta
patamares diferentes a todos os nveis da linguagem, desde a fragmentao do discurso ou dos
fonemas, dificuldade na produo dos sons e por vezes o mutismo. Ainda assim, alguns
utentes preservam palavras ou frases que estavam fortemente consolidadas, como por
exemplo os dias da semana, canes, entre outros.
Continuamos a trocar ideias, mas sem chegarmos a uma concluso exacta. No entanto,
devemos referir que atravs da imagiologia seria bastante provvel que o Sr. Reis pudesse
estar com uma afasia global, a partir de leses nas reas de Broca e Wernicke.
As oscilaes do doente mantiveram-se por mais quatro dias, at ter tido alta clnica.
Nesse dia era visvel que o paciente havia recuperado a sua compreenso, at porque tivemos
oportunidade de ouvi-lo a falar, ao telefone, com o filho. A afasia passou a ser mais leve, mas

53
ainda assim a sua expresso verbal era pouco fluente, bastante limitada em termos de fonemas
e pouco perceptvel. Antes que fosse embora ainda falamos um pouco com ele e enquanto
fomos diversificando a conversa amos perguntando-lhe o sentido de alguns ditados populares
e, de facto, a sua compreenso semntica no estava comprometida.
Trocamos tambm algumas palavras com o filho, que essencialmente se queixava que
o pai tinha muitos esquecimentos, mas acabamos por perceber que o nosso paciente era um
homem de fortes vcios, principalmente o lcool. Segundo o filho, o Sr. Reis tambm no era
um homem de promover uma vida activa e com algum interesse concreto para a leitura ou
para a escrita, ao que parece, prefere estar quase todo o dia frente a televiso.
Em termos de neuropsicologia, a nossa questo passava por algo bastante mais
complexo. Depois do doente ter ido embora questionamo-nos sobre como este homem iria
agora passar os seus dias. Alm de ter passado a ser uma pessoa com dificuldades na
comunicao, teria ainda de enfrentar uma nova vida sem a esposa. O Sr. Reis enfrentava o
luto de uma mulher que o acompanhara por mais de trinta e cinco anos, uma natural falta de
aceitao das suas limitaes, um homem que conta apenas com um filho, que trabalha e que
pouco tempo ter para poder cuidar do pai. Acredito que devamos ter pensado em qualquer
coisa como mais um homem que deveria ter ficado institucionalizado, embora seja ainda
jovem para isso, mas ningum o referiu, pelo menos em voz alta.

O caso Marreiros Prosopagnsia

O Sr. Marreiros de 74 anos de idade deu entrada no servio de urgncias do Hospital

de So Jos com um quadro sintomatologia que apresentava tonturas, desequilbrio e
diminuio da fora muscular. O doente entrou durante a manh e de imediato passou para a
imagiologia, onde foi efectuada uma TAC craniana, que apresentou um hematoma sub-agudo

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intracraniano. Ficou internado. Passados 3 dias voltamos ao hospital onde o paciente
Marreiros ainda se encontrava internado.
No dia, aps a sua entrada, o doente apresentou uma parsia direita, por
agravamento do hematoma. O doente acabou por manter-se internado com medicao
apropriada para que depois pudesse ser submetido a cirurgia. Neste dia encontramo-lo em
estado confusional e apresentava uma afasia de nomeao ou anmica, isto , no conseguia
nomear os objectos, apenas falara sobre eles. Retiramos uma caneta e perguntamos ao doente
o que era e falou durante algum tempo sobre o objecto sem que tivesse dito o seu nome uma
nica vez. No entanto, teremos de considerar o seu estado confusional, ainda assim a
localizao da leso propensa ao surgimento de tal afasia.
Em consequncia do progressivo agravamento do doente, nessa mesma noite foi
submetido a uma interveno cirrgica de urgncia. Quatro dias depois voltmos ao hospital,
o Sr. Marreiros ainda permanecia internado a fazer recuperao da cirurgia. Conforme
pudemos verificar na TAC ps operatria, o doente ainda que apresente um exame idntico ao
anterior, o facto que apenas se pode ver a cor negra no lugar onde se encontrava o
hematoma, sendo esta cor negra representativa do ar que se encontra no lugar do hematoma j
retirado.
Passados outros quatro dias, uma vez mais fomos ao hospital e encontramos o Sr.
Marreiros e uma nova TAC que apresentava poucas alteraes, ainda que uma diminuio da
zona que estava preenchida por ar, que graas reabilitao natural, o encfalo voltou a
acolher. Curiosamente, este doente, logo aps sua cirurgia alterou radicalmente a sua
linguagem, passou de um quadro de afasia anmica, que fala muito, uma vez que no
consegue nomear os objectos cada vez que o tem que fazer a sua nica estratgia falar do
mesmo, o que o levava a ter longas conversas, cujo contedo pretendia apenas a nomeao de
algum objecto. No ps-cirrgico, passou a apresentar-se com uma linguagem pobre. Um

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doente que apresentou de facto variadssimas alteraes desde o dia de entrada at ao dia em
que foi submetido a interveno cirrgica.
O caso do Sr. Marreiros acaba por ter bastante interesse por apresentar uma afasia
anmica, um tipo de afasia que embora possa no ser to raro quanto isso, de facto difcil de
se notar. A afasia anmica, pode estar acompanhada de sintomatologia diversa, tal como
acalculia, desorientao de um dos lados, agrafia e agnose, no entanto, o mais comum neste
tipo de afasia a dificuldade de encontrar a palavra exacta. Habib (2002), refere que em
termos convencionais, esta perturbao tem no geral uma estratgia, por parte do utente, a de
circunlocues, por vezes longas e frequentemente confusas. Ainda assim, a perturbao
destaca-se com situaes em que o utente tem de nomear um objecto. Nestes casos o utente
tem uma linguagem fluente, mas o contedo do discurso pobre.
De facto o mais interessante no Sr. Marreiros que acabamos por encontrar uma
grande relao com a questo terica. No servio de urgncia seguinte, alguns dez dias depois
da ltima vez que tnhamos estado com ele e alguns cinco dias antes da sua alta clnica
estivemos a conversar um pouco. Em conversa com a equipa mdica acabamos por recordar
que doentes que apresentam quadros de afasia anmica apresentam, por vezes, agnosias,
como refere a parte terica correspondente a essa patologia da linguagem.
Para verificar, ainda que de forma informal, pegamos no jornal e tentamos testar as
agnosias visuais e na sequncia desta testagem apercebemo-nos que uma das figuras
apresentadas no jornal, o conhecido actor de filmes mmicos a preto e branco, Charlie Chaplin
aparecia numa rubrica sobre cinema, e perguntamos ao Sr. Marramos se conhecia aquela
figura. O paciente iniciou, como acontece nas agnosias visuais, por efectuar o reconhecimento
do particular, no conseguindo efectuar um reconhecimento no global, o que nos chamou a
ateno para uma prosopagnsia. O doente primeiro identificou o bigode, trao caracterstico

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do Chaplin, depois o chapu e por fim disse que sabia quem era, mas no se lembrava do
nome.
Embora no fosse possvel verificar-se uma prosopagnsia, poderia existir de facto um
quadro bastante subtil de visual leve, mas que cuja nica alterao constatvel foi a afasia
anmica que se apresentou no seu quadro clnico antes da cirurgia. Quanto aos estados
confusionais acabamos por entende-los aps alguma informao recolhida, por parte de uma
das enfermeiras do servio, junto dos familiares e de facto o estado confusional deve ter
surgido por abstinncia do lcool, uma vez que este doente fazia consumos excessivamente
elevados e muito prolongados.

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III Parte
Apresentao de Casos Clnicos

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Neste ponto passaremos a abordar os dois casos que foram seguidos durante o estgio
e que sero aqui apresentados. De entre uma panplia de doentes que conhecemos nas
consultas externas de Neurocirurgia do Hospital dos Capuchos, dois destes pacientes foram
indicados para cirurgia. No ps-cirrgico apresentaram alteraes da linguagem e assim,
passmos a segui-los em contexto hospitalar.
Estes foram os nicos dois doentes que depois de efectuada a testagem foram
submetidos a interveno cirrgica e que mantiveram limitaes na linguagem, sendo possvel
devido disponibilidade dos mesmos acompanha-los em reabilitao neuropsicolgica e
posteriormente poderem ter sido tambm reavaliados. Assim, estes dois casos foram os casos
escolhidos para esta parte, por se apresentarem como sendo casos completos e que nos foi
permitido intervir e acompanha-los, quer pelo doente, quer pelos familiares.
Estes dois doentes foram testadas e avaliadas em relao as alteraes da linguagem e
das suas limitaes cognitivas e psicolgicas, atravs de entrevista, histria clnica e testagem
psicomtrica. Numa fase seguinte crimos um programa de reabilitao para os mesmos, cujo
numero de sesses foi diferente para cada um e que sero referidas em quantidade e tempo em
casa caso, e que aos trs meses depois do incio da reabilitao foram reavaliados.

O caso Cardoso Afasia de Wernicke com evoluo para afasia Transcortical motora

O nosso paciente Cardoso deu entrada no servio de urgncia do hospital de So Jos

em Fevereiro deste ano, onde apresentava um quadro clnico de cefaleias e confuso mental.
Em menos de 48 horas o seu estado de sade passou a estar ainda mais comprometido,
apresentando ento um quadro de afasia de Broca e uma hemiparsia direita, com componente
facial. O Sr. Cardoso acabou por ser submetido a uma cirurgia urgente, devido ao seu
desenvolvimento clnico pouco favorvel. Aps uma demorada e delicada cirurgia de

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remoo de um abcesso cerebral, assente numa craniotomia temporal esquerda, tunelizao
do crtex, aspirao de pus intraparenquimatoso colectado e com lavagem do local com soro
fisiolgico, efectuamos uma TAC de crnio para controlo, 96 horas depois da cirurgia, que
apresenta uma boa evoluo imagiolgica. No entanto, em termos de linguagem o paciente
apresenta uma afasia mista ou global, sem que fosse possvel, devido ao seu estado clnico,
efectuar qualquer tipo de testagem.
Este paciente, independentemente das suas capacidades intelectuais afectado por
uma afasia receptiva ou global, ou seja, uma afasia da pior espcie, que o incapacita de
compreender as palavras, deixando-o num processo de muita agonia, uma vez que a sua
conscincia em nada est alterada. Embora estejamos habituados a falar destes casos de
desordem no lobo temporal esquerdo, hemisfrio dominante para a linguagem, gostava de
fazer um aparte, no sentido de referir que doentes com traumatismo semelhante no lobo
temporal direito (hemisfrio no dominante) podero surgir com um tipo de agnosia tonal,
como refere Sacks (1985), sendo que, neste caso, os pacientes perdem a sensibilidade s
qualidades expressivas dos outros, a forma prosdica das vozes, embora possam entender
perfeitamente o que dizem. Segundo relatos do mesmo autor, Sacks (1985), estes pacientes
por no estarem capazes de percepcionar a prosdia no discurso, acabam por se rirem de
algumas pessoas quando falam, uma vez que acham graa incongruncia da expresso facial
com o texto, sempre considerando que no integram a prosdia.
Retomando o caso do nosso paciente, que graas reabilitao natural pela qual todas
as pessoas que se submetem a cirurgia enceflica passam, acabou por evoluir a sua
perturbao da linguagem para uma afasia de Wernicke. Foram 12 horas depois da primeira
TAC de controlo, que efectuamos a deslocao ao internamento do servio de urgncia para
tentar uma testagem neuropsicolgica do doente, a pedido do servio de neurocirurgia, o que
acabou por no ser possvel devido ao tipo de afasia que apresentava. Nestes perodos naturas

60
de reabilitao os doentes podem passar por diversas fases e o facto que se previa que
Wernicke fosse apenas mais uma das oscilaes que o paciente apresentara at ao momento.
No entanto, e como nos tinham solicitado uma avaliao acabamos por efectuar uma
breve sntese da nossa observao neuropsicolgica, sendo que a sua situao clnica seria
compatvel com AVC em evoluo, com menor fora no lado direito do corpo. Apresentava
alguma apatia, um desequilbrio acentuado. Todo o estado clnico vem sendo acompanhado
por uma hemiparsia, com diminuio de fora do hemicorpo direito, com relato de vrias
quedas. O doente aparenta no ter conscincia das suas limitaes, no entanto, existe a
possibilidade de uma afasia de Wernicke acompanhada com uma disartria acentuada.
Desde o princpio, ou melhor, j antes da cirurgia que a imagiologia demonstrava a
possibilidade de surgir uma afasia de Broca, ou uma afasia de Wernicke, ou at mesmo aquilo
que acabou por acontecer, uma afasia mista.
Passados dezassete dias do seu internamento foi primeira consulta de Neurocirurgia.
O doente deslocou-se ao Centro Hospitalar dos Capuchos, s consultas externas, onde foi
possvel falar com o paciente e com os seus familiares. Numa primeira abordagem
esclarecemos a nossa interveno como estagirios e obtivemos autorizao para o
acompanhamento

depois

de

termos

explicado

claramente

que

objectivo

do

acompanhamento seria em primeiro lugar, de cariz acadmico, embora fossemos, de todas as

formas possveis, tentar ajudar naquilo que realmente poderamos fazer, na reabilitao.
Segundo Sacks (1985), existem dois tipos de discurso, aos quais poderemos
denominar tambm de duas formas, ou fsico ou fenomenolgico, mas na verdade os termos
em si so pouco relevantes, o que interessa que o primeiro lida com as questes de estrutura
quantitativa do discurso e o segundo lida com as qualidades que constituem o mundo, uma
forma mais semntica, se preferirmos. O certo que uma vez mais a reabilitao natural

61
intercedeu e desta vez, bastante mais a favor do doente. A afasia acabou por evoluir
definitivamente para uma afasia transcortical motora.
Nestas situaes as afasias podem apresentar-se como transcorticais ou subcurticais.
Na afasia transcortical motora as limitaes ou leses esto situadas na rea anterior e no
incluem limitaes da rea de Broca, assim como acontece com o Sr. Cardoso. Os principais
sintomas, segundo Caldas (2000), so a reduo da linguagem oral, ainda que, a compreenso
fique preservada. Neste tipo de afasia poderemos ter algumas intervenes das funes do
lobo frontal, como uma dificuldade em iniciar a conversa. Ainda nas afasias transcorticais
existem, outras duas variantes, as afasias transcorticais sensoriais e as afasias transcorticais
mistas.
As leses cerebrais da afasia transcortical sensorial afectam as zonas tempo-parietais
posteriores. Enquanto a afasia transcortical mista semelhante afasia global. Conforme
referido por Goldfeld (2003), em ambas as afasias observam-se ecollia, num quadro que no
geral muito parecido com um estado demencial, de considerar ainda, que a denominao, a
compreenso e a linguagem escrita esto gravemente comprometidas nos dois casos.
Enquanto que nas afasias subcurticais, as estruturas afectadas, so geralmente o tlamo
e os ncleos da base e por esta razo os sintomas so muito variveis. O quadro clnico, pela
tipologia dos sintomas tambm instvel e transitrio, com uma boa perspectiva da
recuperao da linguagem. Para Gil (2004), a avaliao das afasias do tipo corticais e
subcurticais, ter de ter como objectivo qualificar o nvel de dificuldade que o paciente
apresenta e verificar se sero necessrios testes mais especficos, para visar uma reeducao
mais orientada e supervisionada.
O paciente, neste sentido, enquadra-se em toda a base terica sobre a afasia
transcortical motora. Ainda assim teramos de verificar uma outra situao, a dificuldade de
nomeao, algo que como j vimos anteriormente, caracterstico de uma afasia anmica,

62
mas que em nada se enquadrava no quadro clnico daquele doente. Durante a consulta
tentamos com vrios objectos ver se o Sr. Cardoso era capaz de os nomear, mas de facto no
foi. Sem arriscar qualquer tipo de predio, marcamos uma primeira sesso onde iramos
iniciar as entrevistas para o preenchimento da histria clnica e para melhor conhecermos o
nosso paciente.

Histria Clnica

No caso concreto deste doente existiu um pedido formal para acompanhamento e

reabilitao Neuropsicolgica, por parte da famlia, que foi efectuado em primeira ordem ao
mdico neurocirurgio que o acompanhou, sendo que este o reencaminhou para a reabilitao,
efectuada por ns.
Nas sesses, o paciente apresentou-se na primeira entrevista acompanhado por uma
irm, embora tenhamos apenas conversado com o paciente. O Sr. Cardoso, como aqui o
designamos, do sexo masculino, nascido e residente na Cidade de Lisboa, nasceu no ano de
1966 e tem 45 anos de idade. Foi possvel observar algumas dificuldades no contacto visual,
mesmo quando era o paciente a falar. Apresentou-se com uma higiene bastante cuidada, uma
vestimenta adequada e com um aspecto saudvel. Desde o primeiro dia que se mostrou
cooperante, de contacto fcil, mas com algum nervosismo visvel.
Devido ao empenho e motivao familiar deste doente, foi relativamente fcil
explicar-lhes qual iria ser o nosso trabalho e que alm da reabilitao tentaramos gerir as
expectativas para que no houvessem sentimentos de frustrao pela possvel morosidade na
evoluo reabilitativa, mesmo que o paciente mantivesse todo o estado de esperana
controlado.

63
Em termos de doena actual, a sintomatologia do doente apresenta algumas
dificuldades na nomeao. Em causa podero estar falhas de memrias latentes no discurso,
uma certa lentificao na resposta que nos poder chamar a ateno, uma vez mais, para
funes cognitivas. Na situao de uma afasia transcortical motora estaramos espera de
uma articulao dificultada, o que na realidade acontece, no entanto as dificuldades de
memria podem levar-nos a uma possvel limitao da memria.

Figura 1 Genograma Familiar - Cardoso

1942 - 1985

1931 - 2010

43

79

Pai

Me
1966
45

Cardoso

1953

1979

58

32

Alberto

Mais
Nova

1968

1973

43

38

Ins

Catarina

1966

1970

45

41

Cunhado

Cunhado

1998

2000

13

11

Joo

Pedro

Nota: Genograma actual do paciente Cardoso. A linha azul em forma de onda significa
violncia fsica, o tracejado simples cinzento, significa relao emocional distante, linha
contnua simples verde significa estado emocional harmonioso, duas linhas contnuas
verdes, significa amizade e proximidade, a linha contnua verde com uma bola ao centro
significa amor e finalmente as duas linhas contnuas verdes cortadas na perpendicular por
traos tambm verdes significam grandes amigos.

64
Numa perspectiva biogrfica, o nosso paciente no trabalha actualmente e no teve
filhos. Reside com um irmo mais velho na casa que era dos pais. Ambos irmos sempre
viveram com os pais. Foi caador durante alguns anos, mas acabou por abandonar a profisso.
No se dedicou a mais qualquer tipo de actividade profissional. Frequentou a escola at
quarta classe, segundo o que nos disse uma das irms, numa entrevista posterior. O Sr.
Cardoso na idade escolar, era uma criana muito selectiva em termos de colegas. Como no
frequentou mais que a escolaridade obrigatria nessa altura, apenas teve uma professora que o
seguiu. Segundo o paciente mantinha uma boa relao, daquilo que capaz de lembrar-se.
Inclusivamente, o Sr. Cardoso refere que a professora dizia-lhe que ele tinha muito jeito para
as matemticas e que deveria seguir engenharia. Teve uma boa adaptao com os colegas e
funcionrios da escola que frequentou.
O paciente afirmou guardar recordaes marcantes na sua infncia, todas pelo lado
positivo. Disse-nos que guarda muitas recordaes da professora, pois era uma pessoa que lhe
deu muita ateno e motivao desde a primeira classe at quarta, altura em que saiu da
escola. Refere ainda que nessa altura, a sua professora tentou falar com os pais para os
convencer a deix-lo estudar, mas sem que tivesse tido qualquer sucesso.
O pai acabou por falecer muito cedo, com 43 anos de idade, com problemas hepticos
(fgado) devido ao lcool. Assim, deixou de trabalhar desde o dia do falecimento do seu pai
at aos dias de hoje. No existem, alm da patologia do pai, histria clnica de familiares com
mal formaes ou abcessos intracranianos. A me faleceu aos 79 anos de idade, segundo a
famlia, de velhice.
O seu sentido de vida bastante amplo e pretende ganhar uma orientao para fazer
alguma coisa de novo. No tem expectativas de voltar a ter a mesma autonomia que tivera
antes, mas detm uma grande fora de vontade para trabalhar. Desta forma, poderemos dizer

65
que do ponto de vista explcito, o paciente procura melhorias, com vista a um futuro mais
activo, do ponto de vista latente, o objectivo o mesmo para o doente e para a famlia.
A vida familiar do nosso paciente foi complexa. Os pais tinham muitos problemas por
causa dos filhos. Uma famlia de sete pessoas: o casal, dois rapazes mais velhos e trs
raparigas mais novas que os rapazes. Os dois filhos rapazes, apenas trabalharam enquanto o
pai foi vivo, depois disso mantiveram-se em casa, com a desculpa de no deixarem a me
sozinha, segundo a irm Ins. A Ins a irm mais velha, das mulheres e a que vive mais
perto dos dois irmos. O Sr. Cardoso, como referimos, dedicou-se caa, mas com pouco
sucesso e por pouco tempo. Enquanto o seu irmo mais velho esteve ligado ao comrcio, foi
casado, mas separou-se ao fim de seis meses.
Como referiu a sua irm Ins, o paciente vivia com a reforma da me e passava a
maior parte do tempo a beber. O irmo mais velho tambm tem graves problemas de lcool,
mas nunca sai de casa, passa os dias no sof a ver televiso. Uma das coisas mais marcantes
nesta entrevista, foi a Sra. Ins ter pedido para que no fizssemos qualquer tipo de
reabilitao, pois ele nunca tinha estado to bem. Segundo nos contou a irm, nos ltimos
anos de vida me, o Sr. Cardoso agredia-a fisicamente quando esta se recusava a dar-lhe
dinheiro para beber. Sendo que neste momento e devido medicao o paciente j no bebe a
algum tempo, o que tem deixado a famlia muito mais descansada.
Desta vez, foi necessrio explicar Sr. Ins qual o objectivo da reabilitao, uma vez,
que foi a irm do meio, Sra. Catarina quem o acompanhou consulta. Sabemos que o nosso
paciente apenas teve uma relao que fosse conhecida pela famlia, uma rapariga com a qual
esteve durante dois anos, mas que segundo a sua irm Catarina, no poderia ter durado mais,
pois o Sr. Cardoso estava sempre alcoolizado e pronto para arranjar discusses quer fosse em
casa, quer fosse na rua.

66
O relacionamento com o seu irmo no estvel, alm de este ser um homem com 58
anos, passam grande parte do tempo sem dirigirem uma palavra um ao outro, mesmo vivendo
na mesma casa. O relacionamento do nosso paciente com as irms no era nada bom, embora
que todos tentassem que o Sr. Cardoso e o irmo tivessem vidas normais. Segundo a sua irm
Catarina, os cunhados, a partir de certa altura, passaram a negar qualquer tipo de ajuda aos
irmos mais velhos das esposas. No entanto, aps os problemas clnicos do paciente, as irms
passaram a ter um papel mais activo nessa relao. Apenas uma das irms, a mais nova, est
fora de Portugal.
O relacionamento do Sr. Cardoso com os seus dois sobrinhos da parte da irm
Catarina ptima, pelo menos neste momento, esto sempre disponveis para irem passear
com ele, embora vivam um pouco mais longe que a irm Ins. Muitas vezes o paciente toma
transportes pblicos e vai ter com os sobrinhos para passar as tardes. A irm Ins, embora seja
casada no tem filhos, por opo do prprio casal.
No decorrer destas sesses percebemos tambm que o Sr. Cardoso tornou-se uma
pessoa muito chegada famlia, algo que at ento no acontecia. Hoje diz ter vontade de
fazer uma vida nova, sem que nos tenha esclarecido quais os objectivos dessa vida nova. No
fazendo qualquer tipo de interpretao, o facto, que o nosso paciente ao longo das
entrevistas demonstrou um grande carinho pelas irms e pela famlia no geral.
Das sesses em que pudemos estar reunidos, o paciente e a irm deram-nos a perceber
um pouco mais a dinmica da famlia do Sr. Cardoso. Ao certo, no encontramos uma figura
de referncia explcita. No entanto, o paciente fala constantemente da me, queixando-se da
forma como a tratou. Foram poucas as palavras que pronunciou sobre o pai, a no ser para
delatar os maus-tratos que este tambm deu a esposa. No houve referncias sobre os avs e
quanto s irms, quer o pai, quer a me saram da terra muito cedo de forma que os filhos

67
quando nasceram, estavam estabilizados em Lisboa. Eram naturais da cidade de vora, mas
pelo que nos consta, os pais do nosso paciente poucas vezes visitaram a terra.
Sabemos desde logo, que independentemente das suas figuras de referncia, a
responsabilidade nunca foi o forte do nosso paciente, segundo nos apercebemos acabou por
colar-se ao ambiente em que viveu enquanto criana, desenvolvendo-se de forma parecida,
pelo menos nas questes do lcool e da violncia. No conseguiu desenvolver mais do que
uma relao, que acabou dois anos depois. No casou, nem apresentou nunca vontade de o
fazer. At data trabalhou apenas alguns anos porque foi obrigado pelo seu pai.
Ao final das nossas quatro sesses necessrias para concluir a histria clnica deste
doente poderemos por forma observacional constatar que a sua auto-estima bastante alta em
considerao situao em si. O paciente encontra-se motivado para iniciar a sua reabilitao
e como j referimos anteriormente para iniciar uma nova vida. A fcil ou mais fcil aceitao
de uma srie de situaes novas, ainda que prejudiciais sua autonomia, de alguma forma e
alguma da sua funcionalidade, criou uma reorganizao do seu prprio eu, que dever estar
naturalmente relacionada com o perodo de ps-abstinncia do lcool.
Retivemos a forma como justifica tudo o que aconteceu na sua vida. De facto o nosso
paciente assume essa responsabilidade em parte, sendo que a outra parte atribui ao lcool.
Notoriamente este um tema que gere uma carga emocional muito forte, cada vez que
tentamos falar sobre o seu passado e aquilo que aconteceu com a me, o paciente evita a
conversa, mas no deixa de assumir uma parte da suas responsabilidade, no dispondo ao
destino o fardo do que fizera pessoa que tanto amou, a sua me. Inclusivamente, nas nossas
sesses que foram partilhadas com uma ou outra irm, vrias foram as vezes em que assumiu
como erro aquilo que elas diziam que tinha corrido mal por causa do lcool.
Finalmente, poderemos dizer que estamos perante um trauma, que exerce influncia
adversa sobre uma potencialidade ou sobre uma condio, no sentido de impedir a sua plena

68
realizao ou aco natural. No caso do nosso paciente, o trauma aparece em termos de
potencial, isto , no aspecto biolgico, quando nos referimos a pequenas limitaes e
anteriormente ao episdio neurolgico, quando nos referimos ao lcool. Estamos perante um
trauma de natureza bio-psico-social, pois as potencialidades podero ser apresentadas como
critrios fsicos e psquicos que esto naturalmente relacionados com o meio. Primeiramente,
o lcool e agora as suas limitaes lingusticas.
A verdade que neste caso no existiram condies ptimas de actualizao para que
pudesse desenvolver as suas potencialidades. Dos seus traumas surgiram grande parte das
barreiras que o separam da sua integrao social, seja do ponto de vista das potencialidades
biolgicas ou psicolgicas.

Avaliao Psicolgica

Plano de Avaliao Psicolgico

Entre as informaes recolhidas nas nossas sesses e as informaes que nos foram
passadas pelos familiares e que foram tambm observados pela medicina, concordamos em
equipa multidisciplinar (estagirios, neurocirurgio, neuropsiclogo e psiquiatra) que
poderamos estar perante sintomas especficos da sndrome de abstinncia alcolica, tais
como agitao, ansiedade, alteraes de humor (disforia), tremores, taquicardia e hipertenso
arterial. Foram estes que se destacaram entre outros sintomas caractersticos ao sndrome de
abstinncia.
Aplicao de subtestes da Escala de Inteligncia de Adultos (WAIS). Esta escala
permite-nos, de uma forma mais completa, segundo Wechsler (2004), uma anlise de
resultados e empenho do sujeito atravs de aptides intelectuais, tais como o coeficiente de

69
inteligncia verbal, de realizao tambm o coeficiente de inteligncia completa. Traz-nos
tambm ndices factoriais, que correspondem compreenso verbal, organizao perceptiva e
velocidade de processamento.
O paciente em um perodo breve de ps-cirurgico indicou algumas dificuldades na
nomeao de objectos e algum confuso mental, onde se verificou a diminuio do estado de
alerta, a diminuio do estado de ateno e alteraes da memria, com a associao a um
quadro de afasia de Wernicke. Assim, tornava-se necessrio um despiste a um possvel
quadro de Sndrome de Wernicke Korsakoff, mesmo que pudesse apresentar-se, ainda, de
forma subtil, isto , sem confabulaes ou ataxia. Foi efectuado o pedido de uma Ressonncia
Magntica, s zonas do hipocampo, onde se verificou existir uma atrofia, ainda que pouco
significativa, mas passvel de justificar uma falta de memria no sub-processo de
armazenamento.
Desta forma utilizamos subtestes que nos permitiram analisar melhor os processos
mnsicos do doente, em todos os seus sub-processos, mas principalmente nos de codificao e
recuperao. Entre os subtestes das Escalas Wechsler de Inteligncia, utilizamos a memria
de dgitos, sendo que, segundo os dados da literatura, espera-se que adultos com inteligncia
normal sejam capazes de reter pelo menos cinco dgitos na ordem correcta e trs na ordem
inversa, dando grande nfase memria de curto prazo ou de trabalho. No entanto, este
subteste muito sensvel capacidade da escuta bem como a flutuaes atencionais.
Utilizamos tambm o subteste de cdigo tarefa de codificao, no sentido de medir ateno
selectiva, concentrao, flexibilidade mental e de alguma forma para ficarmos com alguma
noo da velocidade de processamento.
A aplicao da figura complexa de Rey neste caso acaba por ser uma escolha
necessria par a testagem do doente. Trata-se de uma figura geomtrica sem qualquer
interpretao, apenas pedido ao examinando, inicialmente, uma cpia e depois uma

70
reproduo daquilo que memorizou da mesma imagem. Segundo Rey (2002), o objectivo
principal deste teste era estudar a actividade perceptiva e a memria visual. O objectivo seria
ento, avaliar o modo como o paciente apreende os dados perceptivos que so fornecidos e
que foi consolidado de uma forma espontnea pela memria. Neste sentido, a primeira etapa,
a do desenho, exige uma viso correcta e normal controlo visual-motor, um certo nvel de
estruturao da actividade perceptiva e uma capacidade de ateno suficiente. A segunda
etapa, consiste na reproduo da figura sem a presena do seu modelo dando indicaes sobre
o grau e a fidelidade da sua memria visual.
Para um diagnstico diferencial da nossa hiptese, afasia transcortical motora, ainda
que esteja determinada uma reduo da linguagem oral, conforme observao e histria
clnica, deveremos garantir, por testagem que a compreenso se encontra preservada, ainda
que seja perceptvel tal situao e para tal aplicaremos o subteste do vocabulrio, para
podermos verificar o conhecimento semntico, a informao, rigidez das riquezas, linguagem
verbal no geral, o pensamento abstracto e os processos de pensamento. No se pe problemas
do tipo frontal, sendo que as imagens so claras demonstrando no haver hipertrofias nestas
reas, nem o paciente indica qualquer problema de iniciar uma conversa ou de efectuar
respostas estruturadas.
No que diz respeito personalidade, o teste 16 PF 5, um questionrio constitudo por
185 itens que avaliam 16 factores / traos primrios da personalidade. A combinao destes
traos permite a obteno de resultados para cinco factores de segunda ordem, que entre
outros, nos reporta a factores de extroverso, autonomia e auto-controlo. Segundo Cattel,
Cattel e Cattel (1994), os ndices foram construdos de modo a medir os desvios de respostas,
como o ndice de manipulao de imagem, este formado por itens independentes da escala
de personalidade, contudo veio a substituir as escalas de distoro que existiam em edies

71
mais antigas deste teste. O objectivo deste identificar os dezasseis traos primrios e as suas
cinco dimenses globais de personalidade.
O Inventrio de Depresso de Beck, uma vez que como referimos inicialmente de
extrema importncia conhecer o nvel de depresso. Este inventrio como refere Serra e
Abreu (1973), constitudo por vinte e um grupos sintomatolgicos e uma prova reservada
sua sensibilidade, que se confere pela presena de diferenas que se mostram significativas
nos resultados, na globalidade do inqurito, em funo dos sintomas e seus constituintes.
Assim, quando existe depresso, podemos, com base nos resultados criar um programa de
reabilitao mais adequado ao paciente. Embora a adequao da reabilitao seja uma regra
de ouro para que a mesma seja bem sucedida, sabemos que em doentes com depresso, as
possibilidades de participao dos pacientes nos trabalhos so bastante menores, o que nos
obriga a criar programas ainda mais familiarizados e mais funcionais para a sua rotina do diaa-dia.
Finalmente efectuamos a aplicao do Mini Mental State, que provavelmente o
instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo verses em diversas lnguas. O intuito
deste teste fornecer informaes sobre diferentes parmetros das funes cognitivas. As
questes deste teste esto agrupadas em sete categorias, cada uma delas com um objectivo de
avaliao especfica, como a orientao temporal e espacial, memria, ateno, calculo,
linguagem e capacidade construtiva visual. A pontuao tem uma variabilidade de zero
pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivduos, ate um
total mximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva.
No entanto, o aparecimento de testes mais recentes poder pr em causa a preciso do
Mini Mental. O teste sugere uma avaliao rpida, mas demasiado limitada para que se possa
tirar algumas concluses. Relativamente memria por exemplo, uma s srie de dgitos no
deve ser considerado suficiente para a avaliao da memria de trabalho e por essa razo

72
utilizamos a subescala da WAIS, dos dgitos para garantir o resultado. Sendo que justificamos
a utilizao deste teste por duas razes, primeiramente para podermos estabelecer parmetros
mais formais quanto orientao do doente e em segundo lugar para termos ainda que
limitada uma ideia da capacidade construtiva visual.
Relativamente aplicao dos testes devemos referir que a ordem foi efectuada
inicialmente por convenincia, assim aplicamos primeiramente o teste de personalidade e de
estado depressivo por ser exigido menos esforo quanto a posio que alguma tarefas da
avaliao cognitiva exige, sendo que estes doentes na primeira avaliao encontravam-se em
recuperao ps-cirrgica. A Segunda avaliao obedeceu mesma apenas para manter
ordem inical.

Avaliao da Personalidade

Na aplicao propriamente dita, foram utilizadas duas sesses. A primeira sesso foi
toda ela dedicada ao teste 16 PF 5 (anexo A). A aplicao levou quase sessenta minutos,
salientando-se ento os valores apresentados fora do enquadramento mdio. A afabilidade do
indivduo considera-se como uma pessoa fria, impessoal e distante. No parmetro da
estabilidade apresentou-se reactivo e emocionalmente instvel. Na dominncia os resultados
apresentam-no como diferente, cooperante e que evita conflitos. No atrevimento o teste
apresenta-o como uma pessoa tmida, temerosa e coibida. Na abstraco apresentou-se como
realista e na privacidade como pessoa aberta, genuna e natural. Na auto-suficincia diz-se
seguidor e indivduo que se entrega nos grupos. Em termos globais, o resultado mais evidente
o parmetro de extroverso, indicando-o como introvertido e socialmente inibido, enquanto
os demais parmetros encontravam-se dentro da mdia. Finalmente nos estilos de resposta
pudemos verificar que para a manipulao de imagem, os baixos resultados sugerem um

73
desejo por parte do sujeito de admitir traos ou condutas socialmente no desejveis. Na
interferncia os resultados apontaram para a mdia, mas a aquiescncia, determinou pela sua
alta pontuao, uma tendncia para as respostas sim, passvel de indeciso. Quanto ao
Inventrio de Depresso de Beck (anexo A), o resultado apresentou a ausncia de depresso
(oito pontos).

Avaliao dos Processos Cognitivos

O paciente efectuou a prova da figura complexa de Rey (anexo A), individualmente,

nas suas duas etapas, sendo a primeira a da cpia (em sete minutos e quarenta e cinco
segundos) e a segunda a da reproduo, entre as quais existiu um intervalo de mais ou menos
trs minutos, onde falmos sobre se o doente gostava ou no de desenhar na escola,
naturalmente para que servisse como interferncia para a segunda etapa. O tempo de
realizao da prova completa no superou os vinte e cinco minutos apresentados na literatura.
A cpia da figura foi efectuada com alguma exactido (vinte e seis pontos), no entanto, a
reproduo acabou por apresentar maiores dificuldades (onze pontos).
Nesta mesma sesso foi aplicado um dos dois subtestes da WAIS (anexo A), primeiro
o subteste foi o do vocabulrio, onde apresentamos diversas palavras que foram pedidas ao
paciente para definir verbalmente. Como este subteste mede principalmente a competncia
lingustica, os conhecimentos lexicais e sobretudo a facilidade de elaborao do discurso.
Estivemos especialmente atentos a exactido do vocabulrio utilizado e preciso do
pensamento. No entanto, neste caso, o seu baixo desempenho est relacionado a um contexto
escolar limitado (vinte e dois pontos).
Aplicamos ainda a memria de dgitos, apresentando sequncias numricas para
repetio directa e no sentido inverso. O subteste da memria de dgitos, na ordem directa,

74
mede a memria auditiva verbal e muito sensvel capacidade de escuta e s flutuaes da
ateno. Nesta aplicao tivemos tambm um resultado bastante baixo (cinco pontos). No se
conseguiu pr em causa a ordem da nomeao, porque o paciente no passava da
memorizao mxima da primeira srie de trs algarismos. Quando o teste colocado na
enunciao dos algarismos no sentido inverso, testa-se a memria de trabalho. Os resultados
deste teste foram tambm bastante baixos (dois pontos). Foi efectuado o Mini mental State
(anexo A), com uma excelente pontuao (vinte e sete). No cdigo, embora o paciente no
tenha conseguido preencher mais de dezasseis dos itens no tempo pedido, incluindo os itens
de exemplo, conseguiu acertar em todos os concretizados.

Concluses e Plano Teraputico

Da testagem pudemos concluir, em termos de reabilitao que teremos alguns

comportamentos de oposio que podero de alguma forma no beneficiarem a reabilitao,
no caso desses comportamentos demonstrativos passarem por exemplo, por no efectuar o
trabalho. No entanto, como se verifica, a sua personalidade esta mais orientada para o grupo,
o que nos ir motivar para trabalhos em grupo, principalmente nas sesses no presenciais,
isto , nos trabalhos que o paciente levar para fazer em casa e teremos claramente, que contar
com todo o apoio familiar e dos amigos. Contudo, o facto de no existirem sintomas
depressivos, ser certamente um contributo a favor, sendo de menor incidncia a necessidade
de trabalhar a auto-estima do paciente.
Em termos neuropsicolgicos poderemos concluir que o paciente apresenta um
discurso pouco fluente e com dificuldades articulatrias. Apresenta alteraes na capacidade
de nomeao, mas mantm a compreenso e repetio, manuteno de orientao espacial e
pessoal, mas, por vezes, apresenta desorientao temporal.

75
Apresenta ndices de memria imediata com dfice, alterao da memria verbal para
palavras isoladas e principalmente na nomeao de objectos. No entanto mantm inalterada a
memria lgica e a capacidade de aprendizagem. No se apresentam baixas na capacidade de
ateno ou concentrao, sendo que a sua nomeao parece estar condicionada a dfices
mltiplos de memria.
Este dfice cognitivo e operacional, algo acentuado, parece inferir subtilmente na
execuo das suas tarefas dirias, mas sem dependncia de terceiros. A sua dificuldade em
expressar-se, quer pela via da articulao, quer pela via da nomeao acaba por gerar algumas
situaes de ansiedade e stress que podero levar o paciente a uma postura mais impulsiva.
Mediante os resultados de imagiologia, da observao neuropsicolgica e da testagem
do paciente, uma vez mais recorremos a uma reunio multidisciplinar, onde estiveram
presentes o estagirio, o neuropsiclogo e o psiquiatra, de onde resultou a intencionalidade do
acompanhamento psiquitrico do doente, por suspeita de alteraes biolgicas e psicolgicas
exercidas por abstinncia do lcool.
Em termos concretos, este acompanhamento psiquitrico gerou novos exames no
mbito qumico e o paciente passou a teraputica farmacolgica para o tratamento da
ansiedade e da memria. Contudo e em cooperao com a psiquiatria desenvolvemos um
plano mais adequado para a sua reabilitao, no que diz respeito memria, uma vez que o
paciente estava sujeito a outras vias teraputicas.

Reabilitao Neuropsicolgica

A reabilitao neuropsicolgica foi efectuada por um perodo de quatro meses. Com

muito empenho a testagem terminou nos ltimos dias de Fevereiro, o que nos dava a
oportunidade de aplicar a reabilitao contando com o factor biolgico a nosso favor, devido

76
recuperao natural, altura em que a plasticidade cerebral maior e por isso mais
susceptvel de ser trabalhada.
A reabilitao foi efectuada duas vezes por semana, at ao final de Junho. Nestes dias,
o doente tambm fazia fisioterapia, ainda que apenas durante dois meses, uma vez que os seus
movimentos no estavam significativamente comprometidos, mas nas questes da escrita
surgiam variadssimas dificuldades por causa dos tremores que aliviaram com a farmacologia,
mas no desapareceram. Foi acompanhado pela neurocirurgia, que controlou toda a evoluo
do episdio neurolgico, pela psiquiatria que o acompanhou pela sndrome de abstinncia e
em conjunto com a neuropsicologia trabalhamos as questes da memria.
Em termos de memria, dedicamos basicamente todo o primeiro ms de reabilitao,
volta de oito sesses, onde trabalhamos essencialmente mnemnicas que o ajudassem no seu
dia-a-dia, por exemplos, exploramos situaes prticas como a ida ao supermercado. Para
compras de apenas alguns produtos e no sentido de no ser utilizada lista, mas sim, de ser a
memria por estimulao cognitiva. Pedamos ao paciente para imaginar em cada
compartimento da casa cada um dos produtos que queria comprar. Uma vez que a sua
dificuldade reside na memria, mais ao nvel da memria de trabalho, quando esquecia por
exemplo, do po, tinha apenas de tentar lembrar-se do compartimento da casa para se lembrar
do produto. Mnemnicas deste tipo surtem efeito pela familiarizao que existe da casa por
parte do paciente. Outras situaes como pegar em cada letra das coisas que ia comprar e
efectuar uma pseudopalavra que o levasse a recordar os produtos que ia comprar.
Para outras situaes, num segundo nvel da estimulao da memria, nas quatro
sesses seguintes, efectuamos exerccios para que o doente pudesse recordar aquilo que tinha
para fazer, pedamos-lhe que efectuasse, inicialmente, uma lista a qual tentaria decorar
enquanto dava a volta sala de estar, por exemplo, efectuando a repetio das actividades
sempre no mesmo lugar da sala, coordenando a actividade com o local onde passava. Assim,

77
durante o dia quando se esquecesse do que tinha para fazer, tentaria visualizar a sala e,
focando um determinado lugar poderia lembrar-se da dita tarefa que decorar exactamente
naquele lugar da sala.
Neste aspecto o nosso trabalho foi mais a um trabalho de estimulao cognitiva
prtica, entretanto, exerccios para a memria e outros exerccios para a ateno e estimulao
pratica cognitiva de outras funes eram efectuadas nos primeiros vinte minutos de cada
sesso, mas apenas atravs de RehaCom, sendo que a cada quinze dias altervamos os
exerccios em funo do que ficava conversado entre a neuropsicologia e a psiquiatria, no
sentido de avaliar os efeitos farmacolgicos e psicolgicos que iam surgindo no paciente ao
longo do tempo e sujeito as teraputicas que fazia.
Assim, aquilo que mais trabalhamos neste doente foi a linguagem verbal e escrita,
atravs da sua motivao, foram dedicadas todas as restantes sesses, uma vez que o trabalho
com a memria era j satisfatrio, trabalhamos a linguagem durante as restantes vinte sesses.
O objectivo foi, de todas as formas que nos foi possvel para trabalhar a capacidade
expressiva do paciente. Expressar sentimentos e pensamentos por meio de smbolos falados
ou escritos. Fizemos a aplicao de exerccios simples e que estivessem ligados a sua rotina
ou com situaes familiares ao paciente.
Para estimulao motora, utilizamos as primeiras oito sesses das dedicadas
linguagem e trabalhamos com exerccios de sopro (por exemplo, com uma palhinha num copo
com gua, para que e pudesse ver a assimetria entre o sopro do lado menos articulado e o
outro lado, promovendo tambm a identificao dos seus avanos, atravs da intensidade que
vo surgir as bolhas no copo. Outros exerccios efectuados com o auxlio de instrumentos que
projectem som (apito, flauta) pedimos ao paciente para treinar o seu sopro bem como a sua
suco. Em outras fases pedimos ao doente para mascar pequenos bocados de borracha

78
especfica para promover o movimento orofacial e o desenvolvimento motor da rea facial
afectada.
No que diz respeito aos exerccios de desenvolvimento da nomeao, com os quais
trabalhamos as restantes sesses, utilizamos as lengalengas, provrbios populares e quadras
ou poemas com muitas rimas, para que se insista nos fonemas com mais dificuldade de
articulao por parte do doente. Outros exerccios de nomeao foram efectuados com uma
pequena rolha entre os dentes, para evitar o movimento facial, promovendo o exerccio
importante do restante sistema fonatrio (como o movimento da lngua e o controlo da
respirao). Efectuamos alguns exerccios de nomeao de palavras e fonemas especficos
para dar movimento e estimular a lngua.
No que diz respeito motricidade do brao e da mo com limitao de movimento,
para a escrita, iniciamos pelo desenho livre em folhas A3, passando para a A4 e
consequentemente para a A5 de forma gradual e conforme a evoluo (estes exerccios foram
efectuados com lpis de cera, por serem mais deslizantes e para promover o interesse por
meio das cores). Toda a estimulao motora esteve presente nas ltimas vinte sesses onde
trabalhamos a linguagem.
Embora todos os exerccios que efectuamos em sesso pudessem ser efectuados em
casa, muitas vezes para que a famlia pudesse participar, utilizamos exerccios de articulao
como por exemplo pedir a um familiar para untar a boca do paciente com mel e depois pedirlhe, para com a lngua, retirar o mel dos lbios. Outros exerccios, mais intensos, de
articulao, foram pedidos para fazer em casa, em perodos em que o paciente estivesse
vontade para poder emitir sons que poderiam oscilar no volume e na expresso da sua face
(sendo por vezes muito inibitrio para o doente este tipo de exerccio em sesso).
Todo este plano de reabilitao foi desenvolvendo as suas prprias caractersticas
conforme o paciente passava a ser mais bem sucedido nas tarefas. Claro que alm de termos

79
efectuado exerccios prticos de natureza mais informal, utilizamos tambm, para
complementar, alguns exerccios do RehaCom. A participao da famlia foi muito
motivadora para o paciente e naturalmente que os resultados da testagem efectuada no final de
Junho apresentou melhoras significativas. Naturalmente que esta testagem incorre com o
precedente de ter sido efectuado sobre o efeito de substncias farmacolgicas que tero ditado
diferenas nos resultados. No entanto o trabalho de toda uma equipa foi impulsionador de
uma recuperao bastante positiva.
A sequncia dos exerccios prticos foram efectuados em funo das melhorias de
exerccios anteriores, sendo que exerccios de aplicao mais motora ficaram para as ltimas
sesses de reabilitao, no sentido de garantirmos alguma autoconfiana do mesmo levando-o
a motivar-se por cada pequena vitria que conseguia nestas sesses.
As sesses foram sempre divididas entre a componente prtica e os exerccios do
RehaCom, em nenhuma das duas reabilitaes foi efectuado um plano de reabilitao rgido,
seguimos a ordem natural da reabilitao aproveitando essencialmente a motivao ou os
assuntos que os utentes nos traziam para cada sesso. Devido s grandes alteraes biolgicas
a que estes doentes esto sujeitos numa fase inicial e ps-cirrgica, obriga-nos a adaptar o
plano a cada sesso, por forma a rentabilizar o j to pouco tempo que tnhamos com os
mesmos e naturalmente, aproveitando e adaptando tudo o que fazamos ao interesse particular
de cada um deles.

Reavaliao Psicolgica e Discusso do Caso

Deveremos salientar antes de mais, que aplicamos os mesmos testes, exceptuando o

teste de personalidade 16 PF 5, o Mini Mental State e neste caso o Inventrio de Depresso de
Beck. Portanto repetimos a figura complexa de Rey (anexo A), nas suas duas etapas, sendo a

80
primeira a cpia e a segunda a reproduo. O tempo de realizao da prova foi levemente
maior (oito minutos e cinquenta e sete segundos), Foi uma prova muito melhor na cpia
(vinte e oito pontos) e na reproduo (dezassete pontos).
Dos trs subtestes da WAIS (anexo A), o de vocabulrio (vinte e trs pontos),
mantivemos o baixo desempenho que como tnhamos j referido relaciona-se ao contexto
escolar limitado do nosso paciente. Na memria de dgitos, nesta aplicao tivemos tambm
um resultado bastante melhor, na repetio correcta (sete pontos) e na repetio inversa (cinco
pontos). Finalmente, no cdigo embora o tempo seja o indicado, melhorou a sua performance
em mais sete itens, assinalando-os uma vez mais, todos de forma correcta.
Assim, nos termos clnicos poderemos concluir que o paciente apresenta um discurso
mais fluente e quase sem dificuldades articulatrias. A compreenso, repetio e a nomeao
agora est mantida, assim como a orientao espacial, pessoal e temporal.
Apresenta subtis dfices na memria imediata e mantm a memria verbal para
palavras isoladas. Mantm tambm inalterada a memria lgica e a capacidade de
aprendizagem. No se apresentam baixas na capacidade de ateno ou concentrao, sendo
cada vez maior a sua capacidade de autonomia e a sua auto-estima.
Relativamente ao doente, tivemos um indivduo empenhado e perseverante graas a
todo o apoio e suporte dos familiares, assim como pela excelente prtica multidisciplinar que
se deu a este paciente. Embora tenha tido uma histria de vida bastante difcil a capacidade de
entender que o lcool tinha sido um dos grandes responsveis para o que passara, ajudou a
ganhar foras e uma forte tendncia actualizante que o fizeram reforar a sua vontade de
melhorar.

81
O caso Martins Hidrocefalia de Presso Normal com Afasia de Broca

O Sr. Martins deu entrada no servio de urgncia do hospital de So Jos em Abril

deste ano, com um quadro de instalao sbita de diminuio bilateral da acuidade visual e
anatria (disartria) que teve durao de alguns minutos. Apresentou incontinncia de esfncter
vesical e foi visvel uma ataxia na marcha e alteraes das funes cognitivas. Sado da
medicina, foi transferido para o servio de neurocirurgia, onde foi efectuado um estudo da
dinmica do lquido encfalo raquidiano, que foi compatvel com a hidrocefalia de presso
normal.
Aps a realizao da puno lombar para anlise dinmica do lquido encfalo
raquidiano, houve uma melhoria significativa do quadro clnico, pelo que se props,
cirurgicamente, a colocao de um shunt ventculo-peritonial, por forma a garantir o fluxo do
lquido encfalo raquidiano sem maiores prejuzos. A cirurgia foi efectuada 13 horas depois
de ter dado entrada no servio de urgncias.
A Hidrocefalia de Presso Normal. Esta, na verdade a terceira patologia das doenas
vasculares enceflicas, que segundo Gil (2004), poder ser normotensiva ou de presso
normal HPN, que de resto a mais comum. No entanto, a Hidrocefalia poder ter ainda,
outras duas formas clnicas. Deveremos ento referir a hidrocefalia obstrutiva ou no
comunicante (HNC), com origem no bloqueio do sistema ventricular do crebro, impedindo
que o lquido encfalo raquidiano flua devidamente pelo crebro e pela espinal-medula. Ainda
a hidrocefalia no obstrutiva ou Comunicante (HC), como resultado do dfice de produo do
LICOR ou da sua absoro.
A sintomatologia da sndrome da hidrocefalia tambm tem sido uma constante, Gil
(2004), refere que a hidrocefalia de presso normal caracterizada por uma trade clssica de
sintomas: sendo a perturbao progressiva da marcha, a demncia (que se manifesta,

82
essencialmente, na lentificao do processo de pensamento e resposta) e a urgncia urinria
podendo surgir com ou sem incontinncia.
Segundo Chaves, Finkelsztejn e Stefani (2008), nestes casos sugere-se a colocao de
uma vlvula no local da obstruo, alm de ser o tipo de tratamento mais comum na
hidrocefalia, apresenta tambm melhoras significativas nos dfices motores dos doentes.
Ainda que, a urgncia urinria faa parte da trade clssica de sintomas da hidrocefalia, no
muito relevante, pois a sua resoluo simplificada e pouco problemtica. O mais importante
da hidrocefalia que no dever ser desvalorizada por se tratar de uma situao que at
comum no contexto hospitalar e que a sua correcta avaliao clnica poder levar a um
tratamento eficaz em grande parte da problemtica resiliente na prpria hidrocefalia.
Enquanto esteve no servio de urgncias deste hospital, deslocava-se atravs de
cadeira de rodas. A sua marcha era lentificada e particular de quem no pudesse ter destreza
ou habilidade nos seus movimentos.
O caso do Sr. Martins, foi um caso que acabou por suscitar grandes atenes quer por
mdicos, quer por enfermeiros. O paciente apresentava um carcinoma (tumor maligno) na
regio dos intestinos e um outro no pncreas, embora estivessem estabilizados. Estava a ser
controlado semestralmente e a fazer de variadssimos frmacos. O tumor um tipo de
fenmeno que pode ocorrer em qualquer lugar do nosso organismo. Existe uma variedade
muito grande de tipos de tumores cerebrais e outras malformaes, sendo que se designam
conforme a clula ou tecido onde tm origem. Os tumores, segundo Zeltzer (2004), podero
ser benignos ou malignos. benigno quando uma massa anormal, mas no cancerosa, de
tecido cerebral, e maligno quando essa massa ganha a capacidade para invadir e destruir o
tecido adjacente ou quando a mesma uma metstase, ramificao do tumor, no crebro,
vindo de outro lugar do corpo atravs da corrente sangunea.

83
Quando uma das auxiliares hospitalares lhe pediu para que escrevesse numa folha de
papel os medicamentos que tomava diariamente, pois na altura em que entrou estava muito
queixoso. Foi difcil entender o que dizia devido a hemiparsia, ento quando foi possvel
detectar uma agrafia. Um distrbio de escrita, que segundo Goldfeld (2003), uma
perturbao que, neste caso concreto, se encontrava num nvel primrio da escrita, que surge
na sequncia no s da hemiparsia, mas principalmente das suas limitaes da memria a
curto prazo, que se afere no sndrome demencial diagnosticado neste doente, que lhe afecta
atravs de uma limitao clara nas representaes ortogrficas, provocando a degradao das
informaes de srie e identidade dos grafemas.
Ainda no caso do Sr. Martins era facilmente identificvel uma disartria, uma limitao
puramente sensoriomotora, uma vez que o doente disrtrico aquele que no consegue
controlar o seu sistema muscular fonatrio. Assim, como neste caso, a disartria surge muitas
das vezes como resultado de leses subcurticais que afectam em geral os pares cranianos ou
os ncleos da base. Manning (2005), afirma que na disartria esto comprometidos os sistemas
fonatrios, articulatrios e respiratrios, tendo uma limitao varivel no que diz respeito
percepo do discurso do paciente, podendo variar de uma pequena distoro at uma perda
importante do controlo neuromuscular.
O doente vivia com duas mal formaes congnitas e malignas. Pudemos verificar que
sofria de diabetes do tipo II, isto , no dependente de insulina, alm de outras patologias
crnicas que apresentava. O paciente acabou por efectuar uma interveno cirrgica para
poderem drenar e controlar o derrame e acabou por ficar internado quatro dias nos servios.
Vinte dias depois do seu internamento foi a primeira consulta de Neurocirurgia no
Hospital dos Capuchos. Apresentou-se na consulta com uma irm e a sua companheira.
Depois de ser visto pelo neurocirurgio e de se ter verificado as suas condies de sade
falmos com o doente para lhe fazer o acompanhamento, abordagem que foi feita de forma

84
idntica quela que efectuamos com o Sr. Cardoso. As autorizaes foram dadas e iniciamos,
dois dias depois, as entrevistas para preenchimento da histria clnica. O paciente j no
apresentava disartria, mas uma possvel Afasia de Broca.

Histria Clnica

O doente apresentou-se na primeira entrevista tambm acompanhado por uma irm, e

pela sua companheira, como de resto j tinha acontecido na consulta, embora tivssemos
apenas conversado com o paciente. O Sr. Martins como aqui o designamos, do sexo
masculino, nascido no Alto Alentejo e residente na Cidade de Lisboa, nasceu no ano de 1934
e tem 77 anos de idade. Foi possvel observar muito poucas dificuldades no contacto visual. O
paciente apresentou-se com uma higiene bastante cuidada e com uma vestimenta apropriada.
Desde o primeiro dia que se mostrou cooperante, de contacto fcil, mas sendo por vezes
impulsivo e algo agitado.
Em termos de doena actual, o utente apresenta algumas falhas de memrias latentes
no discurso, uma certa lentificao na resposta que nos poder chamar a ateno para um
pensamento lentificado e que segundo a famlia tornaram-se mais evidentes aps a cirurgia.
Na linguagem, apresenta algumas dificuldades de articulao ligadas a uma hemiparsia, uma
paralisia ligeira, sendo que quando se trata de uma paralisia mais severa designa-se de
hemiplegia. Em termos familiares no encontramos uma histria clnica passvel de nos
demonstrar, que alguma das suas patologias tenha uma origem gentica.
Ainda assim todas as suas incapacidades por motivo da doena actual esto
esclarecidas antes de termos iniciado a histria clnica, uma vez que o doente portador de
vrias patologias, no entanto, foi a hidrocefalia que o levou at a reabilitao. Destaca-se
primeiramente os dfices motores, nomeadamente nas dificuldades em andar por no

85
conseguir o equilbrio suficiente, mas a principal razo deste pedido foi de facto, porque o
paciente, segundo a sua irm e companheira tem vindo a perder motivao para a vida,
embora no seja uma patologia que lhe provoque este sentir, mas concordamos se disser-mos
que estamos perante um sintoma psicolgico despoletado pelas sua limitaes cognitivas e
motoras.

Figura 2 Genograma Familiar Martins

1910 - 1967

1914 - 1986

57

72

Pai

Me

1943

1952

68

Irm
do
meio
1986

1934

1930
81

Esposa

1953

59

58

Irm
mais
nova

Cunhado

1995

25

16

B
1926

77

85

Martins

Maria

1978
33

Filho

Nota: Genograma actual do paciente Martins. O trao

implica uma relao
separada, mas sem divrcio,
representa uma relao assumida a longo prazo.
A seta azul tracejada significa negligencia, dois tracejados vermelhos discrdia e/ou
conflito, seta cinzenta contnua significa concentrao, o tracejado triplo a vermelho
significa dio, a linha vermelha em forma de onda recta significa violncia (psicolgica) e
a linha contnua verde com uma bola ao centro significa amor e finalmente as duas linhas
contnuas verdes significam amizade e proximidade.

Relativamente a histria biogrfica do doente, decidimos apresentar por fases, isto ,

conforme fomos confrontados com os assuntos nas sesses, uma vez que a sua histria
bastante complexa e completa. O Sr. Martins tem um filho. Vive com a sua companheira que
aqui denominaremos de Maria, vivem juntos h cinco anos, embora o paciente ainda no

86
esteja legalmente divorciado da sua esposa, com quem viveu durante trinta e trs anos. Iniciou
o seu processo escolar aos quatro anos de idade e foi at quarta classe. No guarda
recordaes marcantes e diz que foram s coisas boas, sendo o nico factor menos agradvel,
que nos referiu, foi que mesmo gostando muito da escola nem sempre a podia frequentar, pois
o pai dava-lhe diversas tarefas no campo e muitas vezes no as conseguia terminar a tempo de
ir para a escola.
Embora no tenha existido um pedido formal de consulta ou de acompanhamento para
reabilitao, o nosso paciente hoje, conta apenas com um objectivo, voltar a ter a mesma
autonomia que tivera antes da hidrocefalia, sendo notrio o seu sofrimento por ter de
depender de terceiros para poder manter as suas rotinas mnimas dirias. Mas no apenas na
sua recuperao, conforme pudemos verificar o paciente no tem um projecto de vida
definido, nem mesmo grandes esperanas quanto ao seu futuro. Desta forma, poderemos dizer
que quer do ponto de vista explcito, quer do ponto de vista latente, o objectivo o mesmo
para o doente e para os seus familiares, isto , que o Sr. Martins recupere a sua autonomia.
Naturalmente que voltamos a falar sobre este tema, vrias vezes, no s com o
paciente, mas tambm com a famlia. Explicamos tudo aquilo que poder ser uma reabilitao
neuropsicolgica e acima de tudo tentamos no criar expectativas que pudessem vir a ser
defraudadas pela possvel falta de evoluo reabilitativa, uma vez que o sentimento de
desesperana do paciente era tanto, que se previa algumas dificuldades na motivao do
paciente para seguir um plano de reabilitao, como deve de ser seguido.
O Sr. Martins encontra-se reformado e profissionalmente esteve sempre ligado
construo civil. Nos seus ltimos anos de trabalho foi responsvel de uma obra, referindo
que teve desde sempre uma excelente relao com os seus colegas e com os seus superiores.
De salientar que o nosso paciente iniciou a sua actividade na construo civil aos quinze anos
de idade como servente de pedreiro.

87
A vida familiar foi conturbada. Os pais separaram-se quando a me do Sr. Martins
ficou grvida, pois o pai no pretendia ter filhos. Foi viver com outra mulher e s voltou dois
anos depois da esposa ter dado luz. De regresso a casa, acabou por ser pai de mais duas
crianas, duas raparigas. No entanto, este sentiu sempre que o pai lhe tinha algum dio, que
segundo o mesmo poderia estar justificado pelo facto da me no ter querido efectuar uma
interrupo da gravidez, o que o levou a sair de casa durante quase trs anos.
Com este sentido de perseguio por parte do pai, o Sr. Martins acabou por sair do
Alentejo rumo a Lisboa, em busca de uma vida melhor. Na altura j trabalhava na construo
civil h quase cinco anos, tinha nesta altura dezanove. A empresa para a qual trabalhava, uma
pequena construtora local, tinha ficado responsvel pelos acabamentos de umas moradias nos
arredores da capital e sem pensar muito, o Sr. Martins embarcou na aventura.
As suas primeiras noites em Lisboa foram passadas a dormir num pequeno estaleiro
que dava apoio quela obra. Diz-nos que foram tempos difceis, mas que a vontade de estar
longe de casa era mais forte do que tinha passado. O Sr. Martins nasceu de parto normal e no
perodo previsto, pelo menos, o que recorda ouvir a me dizer.
O seu estado de sade passou a ser um problema sistemtico com o qual convive,
desde finais do ano 2006, quando lhe foi diagnosticado um tumor renal, no rim esquerdo e
que depois de efectuada uma biopsia acabou por confirmar-se um carcinoma, no rim
esquerdo, o qual teve de ser retirado e que at hoje se encontra estvel, embora outras biopsias
de controlo tenham detectado clulas malignas instauradas no rim direito.
Pouco menos de um ano, o Sr. Martins v-se com um segundo diagnstico de m
formao, um adenocarcinoma da prstata que se encontra estvel desde a data do seu
diagnstico. E agora, cinco anos depois do primeiro diagnstico diferencial do primeiro
tumor, acaba por ter uma hidrocefalia, como alis referimos inicialmente.

88
O Sr. Martins, foi acompanhado desde incio, ou melhor, desde o seu primeiro
diagnstico em 2006, pela sua irm e a segunda filha do casal, com quem passou anos sem
comunicar. O nosso paciente teve uma histria tambm peculiar com as suas irms. Uma vez
que foi sempre um grande amigo da sua irm mais nova e que segundo os relatos do mesmo,
foi ele quem a ajudou a ter tudo aquilo que ela tem hoje, mas no entanto, desde que ficou
doente sente-se abandonado por ela. Refere, o doente, que nem por telefone tm falado.
Curiosamente a outra sua irm, com quem no falava h muitos anos, quando mais precisou,
disponibilizou-se a ajud-lo.
O seu casamento no foi menos conturbado. Casou poucos anos depois de ter chegado
a Lisboa. Teve um nico filho que mais tarde acabou por emigrar e no fazer grande caso dos
pais. O Sr. Martins acusa a esposa do sucedido, pois diz que a me fazia-lhe tudo, que nunca o
deixou crescer e ter a noo do quanto custa uma vida. Ainda no final da adolescncia, aos
dezassete anos de idade o filho teve uma relao fracassada com uma rapariga que dizia amar.
No entanto, esta teve de acompanhar os pais que estavam de partida de Portugal para Frana e
o filho fugiu para ter com ela. Passados todos estes anos, ele nunca mais dera notcias. O Sr.
Martins acabou por abandonar a esposa sem nunca se terem legalmente divorciado.
A questo que mais tem gerado ansiedade o nosso paciente tem sido o
desaparecimento do filho, mas, h sete anos atrs as suas frustraes aumentaram, quando
algum das suas relaes, das poucas que ainda guarda da terra natal, lhe ter dito que um
amigo emigrado em Frana tinha ouvido dizer que ele j tinha dois netos. Nas inmeras
tentativas de contactar com o filho jamais conseguiu, o que o tem desmotivado em relao
vida.
De entre as cinco entrevistas que efectuamos, devido sua dificuldade em comunicar,
temos entendido que nas suas relaes interpessoais procura sempre um papel de liderana.
As pessoas tm de concordar com as suas opinies e ouvir com ateno as suas experincias

89
de vida, caso contrrio passa a demonstrar desinteresse pelo tema que estamos a discutir. Do
que pudemos apurar junto das irms e da companheira, o nosso paciente extremamente
severo nas contradies aos seus pontos de vista, pois por exemplo, no caso do filho e mesmo
com todo o sofrimento eminente que transmite diz que nunca ir perdoa-lo por ter trocado os
pais por uma mulher.
O seu relacionamento com a irm mais velha que sempre o acompanhou ao hospital
aquando das consultas, dos exames ou das nossas sesses, pareceu-nos uma relao fria, no
sentido em que ela dizia-lhe tudo como ele deveria fazer as coisas, sem dar muita ateno ao
que ela replicava. A prpria irm considera que ele faz um esforo para aceitar toda esta
situao, pois tivera preferido que fosse a outra im, que o abandonou, a acompanh-lo, nesta
situao.
No decorrer destas sesses percebemos tambm que o Sr. Martins e a Sra. Maria so
um casal bastante prximos, companheiros e com uma relao de grande cumplicidade.
Segundo a irm, a Sra. Maria faz tudo o que ele quer e que assim raramente existem atritos e
por isso se do to bem. No fazendo qualquer tipo de interpretao, o facto, que o nosso
paciente ao longo das entrevistas demonstrou um grande carinho e paixo pela sua
companheira, nomeando e falando sobre ela, em todas as entrevistas e em diversas ocasies.
Das sesses em que pudemos estar reunidos, o paciente e a irm pudemos perceber um
pouco mais a dinmica da famlia do Sr. Martins. A sua figura de referncia foi a sua av
materna, recordou nesta sesso que ela lhe costumava levar cama umas sopinhas de leite,
logo pela manh. E, sempre que podia comprar qualquer coisa para ele fazia-o, mas s
escondidas, para que mais ningum soubesse, como se fosse um segredo como referiu o Sr.
Martins.
No entanto, teremos tambm de lembrar a me como uma das suas figuras de
referncia. Depois do pai ter abandonado definitivamente o lar e as suas irms j estarem em

90
idade adulta, para a me no ficar sozinha no Alentejo, ele foi busc-la para viver com ele e
na altura, com a esposa, numa fase em que o filho ainda era pequeno e estava em casa. Foi
nesta altura que trouxe tambm a sua irm mais nova para Lisboa a quem abrigou mais de
sete anos em sua casa.
O Sr. Martins guarda boas recordaes da sua me, refere-se a ela como uma pessoas
de quem gostava muito. Ser sempre difcil saber quais os valores que a me transmitiu ao
nosso paciente, mas falava-nos inicialmente que gostava muito de ir escola, mas no entanto
a me muitas vezes dava-lhe uma srie de tarefas e s depois de as cumprir que poderia
frequent-la. Assim, o sentido de responsabilidade e da distino de prioridade poder ter
ficado definido neste sentido.
Responsabilizou-se cedo por uma das irms e mais tarde pela me. Algo que deve
tambm ter influenciado foi o prprio facto de o pai o descriminar e no o ter criado como
filho, uma vez, que mais tarde acabou por aceitar outras duas crianas e, segundo o nosso
paciente, trat-las sem qualquer descriminao. Chegamos a conversar sobre a questo do
gnero, ao que o nosso paciente respondeu j ter pensado sobre o assunto e no lhe fazer
sentido, pois o pai mal soube da gravidez saiu de casa e no tinha como saber o gnero da
criana.
Ao final das nossas cinco sesses necessrias para concluir a nossa histria clnica
deste doente poderemos por forma observacional constatar que a sua auto-estima era baixa,
pois a forma como o paciente se revia nestes dias era muito diferente da forma como a
acreditava ser, nos finais de 2006, antes do primeiro diagnstico de um tumor maligno. A
no-aceitao de uma srie de situaes novas, prejudiciais sua autonomia e funcionalidade,
cria como que uma desorganizao do seu prprio eu.
Devido aos seus problemas motores depende de terceiros, sendo que segundo a sua
irm, o Sr. Martins era uma pessoa extremamente activa, que sempre trabalhou muito para

91
poder fazer uma casa na terra, no Alentejo, com o intuito de um dia mais tarde poder voltar
para l, no sentido de gozar a sua reforma, junto da esposa e do filho, que j no estavam com
ele.
Uma srie de incidentes to traumticos, em termos psicolgicos, obrigo-o a uma
ntida reestruturao do seu ser, criando novas estratgias para poder lidar com as suas novas
e expressivas limitaes, implicando, pelo que conseguimos entender, algumas alteraes ao
nvel da sua personalidade. Percebemos tambm, que a sua auto-estima era to mais baixa,
quanto mais longe parecia estar a sua recuperao, sendo que na verdade, os seus problemas
motores eram sequelas do seu estado clnico e que na verdade seria necessrio um grande
trabalho inter-disciplinar para que se conseguisse alguma evoluo.
A sua autonomia era de facto o ponto crucial, referiu-nos com grande vivacidade nos
olhos os tempos em que a me lhe dava as pequenas tarefas de lavoura, pois era da terra que a
famlia se sustentava. As tarefas eram muito especficas e cada um tinha de cumprir as suas,
como reconhece o paciente, e acrescenta, que as fazia depressa e bem, para que pudesse ir
escola, nem que fosse um par de horas.
Na sua adolescncia, a autonomia foi tambm uma das suas maiores virtudes,
trabalhando desde cedo numa rea que obriga a um esforo fsico bastante relevante e que
seria impossvel fazer-se sem uma boa autonomia. A destreza e autonomia com que casou e
organizou um lar, com quem trabalhou para sustentar a casa, que alm da esposa e do filho,
como referimos anteriormente, ainda teve a me durante longos anos e uma breve estadia da
irm, de sete anos.
No final de 2006, embora no tenha perdido a sua autonomia motora, comeou por
perder a sua autonomia profissional, uma vez que os tratamentos de rdio e quimioterapia no
Instituto Portugus de Oncologia (IPO) ocupavam grande parte do dia. Os efeitos secundrios
da teraputica e o abandono da irm, foram claramente um passo para a perda de uma

92
autonomia pessoal. Poucos anos depois acaba por perder a autonomia motora, passando a
depender em termos bsicos e funcionais de outras pessoas, nomeadamente da sua
companheira e da sua irm.
Retivemos, tambm, a importante informao do seu comportamento quanto forma
como justifica os seus dissabores da vida, como o prprio Sr. Martins refere. Uma
responsabilizao sempre externa, sendo que nenhum dos problemas partiu dele, mas pelos
comportamentos dos outros. Uma anlise bastante concreta, uma vez que culpabiliza a me
por ter ficado ao lado do pai quando ele partiu para Lisboa, acabando por se separarem alguns
anos depois. Culpabiliza a esposa pelo facto do filho ter abandonado a famlia e a irm por
todos os anos que passaram sem falar, situao da qual em nenhum momento tivemos
conhecimento e finalmente, culpabiliza a irm mais nova, que o abandonou, resultando da a
desgraa porque estava a passar.
Em nenhuma situao exposta pelo nosso paciente, ou pela irm, ou pela companheira,
tivemos um momento em que o Sr. Martins tivesse admitido o que quer que fosse, mesmo
sobre situaes normais do dia-a-dia que iam ocorrendo no hospital.
Finalmente, poderemos dizer que estamos perante um trauma, que exerce influncia
adversa sobre uma potencialidade ou sobre uma condio, no sentido de impedir a sua plena
realizao ou aco natural.
No caso do nosso paciente, o trauma aparece em termos de potencial, isto , no
aspecto biolgico. O Sr. Martins apresenta duas ms formaes orgnicas que acabam por
reflectir o seu problema na prstata e de um rim, nomeadamente os dois tumores malignos
evidenciados pela m formao celular e uma outra m formao biolgica que a razo para
mais um traumatismo nos seus potenciais, o seu dfice de produo de lquido encfalo
raquidiano que o levou a uma hidrocefalia.

93
A natureza dos traumatismos esto ligados a um ciclo bio-psico-social, pois as
potencialidades podero ser apresentadas como critrios fsicos e psquicos que esto
naturalmente relacionados com o meio. Primeiramente a negao do pai quanto ao seu
nascimento e inclusivamente o abandono, a perda de um filho, que sai de casa para ir atrs de
um grande amor, o facto de a me do seu filho no o ter deixado crescer da forma natural,
levando-o a abandonar a famlia primeira situao e o facto da sua irm mais nova o ter
abandonado.
A verdade que neste caso no existiram condies ptimas de actualizao para que
pudesse desenvolver as suas potencialidades. Dos seus traumas surgiram grande parte das
barreiras que o separam da sua integrao social e da sua felicidade, seja do ponto de vista das
potencialidades biolgicas ou psicolgicas.

Avaliao Psicolgica

Plano de Avaliao Psicolgico

Aplicao dos subtestes da Escala de Wechsler (WISC), memria de dgitos,

subescala de vocabulrio e cdigo. Aplicao de teste de personalidade 16 PF 5 e o Inventrio
de Depresso de Beck. Para uma avaliao mais consistente da memria, complementamos a
testagem com o desenho complexo de Rey, no sentido de integrar nesta avaliao da memria
a parte visual e o Mini Mental State.
Considerando que os dois casos apresentados so to prximos, no sentido das suas
patologias e limitaes, uma vez que incidimos em limitaes da linguagem em disfunes
crneo-enceflicas, torna a justificao da testagem psicolgica, quer em termos de processos
cognitivos, quer em termos de personalidade bastante parecida ao primeiro caso. Razo pelo

94
qual, a escolha dos testes foi a mesma que o a do caso anterior, bem como a sua ordem de
aplicao.

Avaliao da Personalidade

Da testagem propriamente dita, podemos dizer que foram sesses muito difceis para o
paciente e cansativas. Dividimos a avaliao em trs sesses, uma primeira onde aplicamos o
questionrio de personalidade (anexo B). Salientando-se ento os valores apresentados fora do
enquadramento mdio. A dominncia do indivduo considera-se como uma pessoa dominante,
assertiva e competitiva. No parmetro da animao apresentou-se srio, reprimido e
cuidadoso. Na

auto-suficincia os

resultados

apresentam-no como

autosuficiente,

individualista e solitrio. Em termos globais, o resultado mais evidente o parmetro da

ansiedade, indicando-o como perturbvel e muito ansioso enquanto os demais parmetros
encontravam-se dentro da mdia. Finalmente nos estilos de resposta pudemos verificar que
para a manipulao de imagem e na interferncia os resultados apontaram para a mdia, mas a
aquiescncia, determinou pela sua alta pontuao, uma tendncia para as respostas sim.
Inventrio de Depresso de Beck (anexo B) apresentou um resultado de depresso moderada,
assentando numa avaliao de vinte e sete valores.

Avaliao dos Processos Cognitivos

Na segunda sesso, o paciente efectuou a prova da figura complexa de Rey (anexo B),
duas etapas, sendo a primeira a da cpia (onze pontos) e a segunda a da reproduo (cinco
pontos), entre as quais existiu um intervalo de mais ou menos trs minutos, onde sobre o seu
ar cansado, naturalmente para que servisse como interferncia para a segunda etapa. O tempo

95
de realizao da prova completa foi inferior aos vinte e cinco minutos previstos na literatura.
A cpia da figura foi efectuada muito pouca exactido e a reproduo apresentou-se num
tamanho minsculo e sem cotao possvel.
Na terceira e ltima sesso foram aplicados os subtestes da WAIS (anexo B).
Primeiro, o subteste do vocabulrio (quinze pontos), onde apresentou um baixo desempenho,
que est relacionado tambm a um contexto escolar limitado. Seguidamente, a memria de
dgitos, apresentando sequncias numricas para repetio directa e no sentido inverso. Com
um desempenho baixssimo, basicamente nulo nos dois sentidos do teste (dois pontos) e no
cdigo no ultrapassou mais de trs itens, aps os sete de exemplificao. Finalmente a
testagem do Mini Mental State (anexo B), onde obtivemos doze valores.
Aps avaliao do doente, poderemos constatar que numa anlise detalhada dos
exames o Sr. Martins apresentou um discurso no fluente, do tipo afsico, com manuteno
de capacidades de nomeao, repetio e de compreenso de material verbal e escrito. No
entanto o fluxo do discurso embora fluente est lentificado pela leso adjacente na rea de
broca, como mostra a imagiologia, sendo agravada esta situao por uma hemiparsia do lado
direito, comprometendo a escrita em termos de produo.
A capacidade mensica da memria imediata est pouco mantida, em termos de
repetio de dgitos, embora a capacidade de reversibilidade tenha sido bastante igualmente
baixa, no indo alm dos dois dgitos, mostrou-se pouco concentrado e com algumas
dificuldades para gerir a ansiedade. Enquanto que a figura complexa de Rey evidencia uma
fraca percepo e alterao da concentrao para estmulos visuo-grafo-espaciais e uma
memria visual mantida.
O paciente apresenta ainda alterao na memria verbal com inferncia breve, para
palavras isoladas, a memria lgica e a capacidade de aprendizagem apresentam-se tambm
com alteraes. Evidencia alguns sinais de disfuno pr-frontal, pois apresenta uma limitada

96
capacidade de iniciativa verbal, manuteno da capacidade e do planeamento e execuo de
actividade sequencial. A sua capacidade de crtica a uma situao absurda est limitada e o
clculo mental simples mantido, embora o clculo elementar escrito se encontre alterado.
Estes ltimos aspectos surgem da testagem informal, uma vez que o doente apresentava sinais
de cansao ao fim de 20 minutos da testagem em qualquer uma das trs sesses necessrias
para tal. O Mini Mental State poder dar indicaes, devido ao seu baixo valor, de uma
possvel sndrome demencial.

Concluses e Plano Teraputico

Em termos de personalidade, salienta-se os valores apresentados fora do

enquadramento mdio. A estabilidade do indivduo considera-se reactiva e emocionalmente
instvel. No parmetro da ateno s normas apresentou-se inconformista, pouco cumpridor e
indulgente. Na apreenso os resultados apresentam-no como apreensivo, inseguro e
preocupado. Na abertura mudana o teste indica-o como uma pessoa tradicional e agarrado
ao que lhe familiar. Em termos globais, o resultado mais evidente o parmetro de
extroverso, indicando-o como introvertido e socialmente inibido e na dureza, apresenta-o
como uma pessoa dura, firme, inflexvel, fria e objectiva, enquanto os demais parmetros
encontravam-se dentro da mdia. Nos estilos de resposta pudemos verificar que para a
manipulao de imagem e na interferncia os resultados apontaram para a mdia, mas a
aquiescncia, determinou pela sua alta pontuao, uma tendncia para as respostas no.
A avaliao neuropsicolgica possvel parece revelar um quadro de dismensia.
Apresenta dismensia para factos recentes associados a uma baixa capacidade de
concentrao, o que condiciona a sua capacidade de aprendizagem de novas tarefas.
Simultaneamente, apresenta um quadro de alteraes emocionais de cariz depressivo. Estes

97
dfices cognitivos e funcionais, bastante acentuados, parecem interferir de modo significativo,
na execuo das tarefas bsicas da vida diria, dependendo de terceiros para execut-las.
So ainda mais acentuadas as consequncias quando o paciente tem, por afasia, uma
maior dificuldade de comunicar e sobretudo de se expressar, devido lentificao e m
articulao das palavras, gerando ansiedade e alguma impulsividade nos seus actos. Neste
caso sentimos uma verdadeira limitao, pois pensamos que deveria ter sido aplicada toda a
WAIS em conjunto com outros testes que pudessem confirmar de forma mais efectiva os
resultados.

Reabilitao Neuropsicolgica

O trabalho deste plano de reabilitao foi efectuado em sesses de cinquenta minutos,

uma vez por semana. Lamentavelmente a falta de disponibilidade de deslocao deste doente
acabou no s por tornar o tempo de trabalho bastante limitado como tambm no nos foi
possvel poder trabalhar em paralelo com a fisioterapia, nem com a psiquiatria.
Neste plano de reabilitao, que no foi alm das vinte sesses, foram trabalhadas,
principalmente as seguintes funes: ateno, memria e linguagem. Embora as demais
funes cognitivas estejam mantidas ou em melhores condies que aquelas que iremos
trabalhar,

estes

mesmos

exerccios,

podero

potenciar

prticas

de

planificao,

consciencializao dos processo, auto monitorizao, predio de consequncias, avaliao de

resultados, tomada de decises, verificao e preparao das respostas e integrao de efeitos
da aco.
Do ponto de vista da ateno, trabalhamos durante as primeiras cinco sesses.
Tenteamos reverter algumas dificuldades em nomear objectos quando solicitados
inadvertidamente, assim atendemos ao facto do paciente ter apresentado na testagem valores

98
abaixo dos valores normais padronizados para este item, assim foi proposta a integrao, na
reabilitao deste doente, de estimulao ateno no aspecto mais amplo.
Nas duas primeiras sesses, apresentamos quadros ao paciente com 30 quadrado, 22
dos quais estavam preenchidos (aleatoriamente por nmeros e os restantes encontravam-se em
branco (a numerao foi feita do 1 ao 30 e os nmeros estavam colados ao tabuleiro),
solicitando-se ao paciente sua reorganizao de forma ascendente ou descendente,
completando os quadrados sem nmero.
Nas seguintes trs sesses, apresentamos sries de vinte e quatro cartas, com doze
figuras diferentes e originais, sendo que as outras doze cartas eram o par repetido de cada
original. A srie era apresentada em forma de quadrado com seis filas de quatro cartas,
viradas para baixo e distribudas aleatoriamente. O paciente ia levantando uma carta de cada
vez na tentativa de encontrar o par e depois de encontr-lo, retiravam-se as duas cartas do
exerccio. Efectuamos puzzles apropriados sua dificuldade de ateno. Trabalhamos a
nomeao de ditados populares com algumas palavras trocadas para que o paciente as
identificasse, emendando o erro. Apresentamos desenhos incompletos para que o paciente
encontrasse o que estava em falta (por exemplo uma porta sem fechadura).
De forma a se poder fazer algum trabalho, no presencial, isto em casa, foram
recomendados exerccios rotineiros, como a leitura de jornais, revistas, livros ou que lesse
aquilo que lhe despertasse mais interesse afim de que a leitura fosse mais motivada,
efectuando posteriormente breves resumos escritos (ou contados a um familiar).
Entregvamos alguns exerccios apenas para preencher ou fazer do tipo, de folhas com
sequncia de letras maisculas e minsculas, das quais pedamos para circunscrever as
palavras maisculas ou minsculas.
O paciente apresenta acima de tudo algumas dificuldades de nomear objectos, no
entanto, estes fenmenos podero apresentar-se como um fenmeno paramenesico e por essa

99
razo apresentamos tambm exerccios de estimulao e reabilitao da memria, quer em
termos visuais, quer em termos auditivos. Os resultados da testagem neste item apresentaram
tambm valores inferiores aos valores padro, assim praticamos alguns exerccios lminas
com os nomes das cores, mas cujo nome est escrito com uma cor diferente daquela que
deveria designar (por exemplo, escrevemos a palavra vermelho em cor verde e esperamos que
a nomeao seja correcta sem que a cor interfira com a memria do significado da palavra).
Exerccios onde pedamos ao paciente para efectuar uma contagem decrescente desde o
nmero cinquenta, reduzindo sempre quatro algarismos (cinquenta quarenta e seis
quarenta e dois).
Em outras cinco sesses tentamos avanar no grau de dificuldades dos exerccios,
assim com diferentes smbolos que se repetem sem qualquer padro, escolhemos trs dessas
figuras e pedimos ao paciente para contar cada uma das figuras pedidas sua vez (
importante controlar o tempo para perceber a variabilidade da memorizao dos objectos,
desde o primeiro at contagem do terceiro objecto, uma vez que existe j o conhecimento de
todo o quadro). Num teclado numrico (calculadora) deixamos o doente visualizar a
disposio dos nmeros (na disposio standard, sem qualquer alterao), tapamos o teclado
com algo opaco e vamos pedindo-lhe para digitar os nmeros que vamos nomeando, sendo
que o paciente pode ir verificando os seus erros no ecr e com a continuao dos pedidos
poderemos estimular assim a memorizao dos nmeros apresentados no teclado).
Apresentamos alguns cartes com imagens de animais e falamos sobre os rudos que os
mesmos emitem quando esto a comunicar, seguidamente apresentamos o estmulo sonoro
desse rudo e pedimos ao utente para identificar, no carto, qual o animal em questo.
Nas ltimas duas sesses das dez primeiras, foi pedida a participao dos familiares,
pedimos assim ao paciente que no final de cada dia nos faa um resumo do que ocorreu

100
durante nesse mesmo dia, que os comente com os familiares e depois de comentado que faa
observaes em relao aos comentrios feitos pelos familiares.
Relativamente linguagem a reabilitao apresentada foi igual reabilitao do Sr.
Cardoso, sendo qua apenas contamos com dez sesses para efectuar o mesmo trabalho, pois
estes dois tipos de afasia tm em comum esse factor mais ligado articulao, por esse
motivo a estimulao tem de ser efectuada em todas as partes envolventes da linguagem,
desde a verbal escrita e no que diz respeito verbal, temos tambm de trabalhar a
respirao, suco e articulao. De salientar que todos os exerccios aplicados em sesses de
cinquenta minutos foram acompanhados por exerccio de reabilitao do RehaCom e foram
tambm eles ajustados conforme as alteraes apresentadas pelo paciente.

Reavaliao Psicolgica e Discusso de Caso

No segundo momento de testagem deste paciente no se repetiu o teste de

personalidade 16 PF 5, nem o Mini Mental State devido as suas alteraes agravadas de sade
na altura da testagem. Ainda assim, tentamos efectuar a figura Complexa de Rey a qual o
doente apresentou-se pouco cooperante, acabando por no o efectuar. Nos subtestes da WAIS
(anexo B) que conseguimos efectuar, o vocabulrio (doze valores) e a memria de dgitos
(quatro valores), apresentaram resultados idnticos primeira testagem, com uma leve
tendncia para um menor desempenho. Finalmente, aplicamos uma vez mais o Inventrio de
Depresso de Beck (anexo B), onde obtivemos um resultado superior, de trinta e quatro
valores, indicando uma depresso possivelmente severa. Assim o doente foi reencaminhado
para a psiquiatria pela equipa mdica, aps termos analisado os testes psicolgicos e trocado
impresses sobre aquela que foi a observao dos profissionais de sade intervenientes no
caso.

101
Parece-nos que este caso consegue ilustrar bem aquilo que a falta de uma equipa
multidisciplinar, o quanto fundamental a motivao e o apoio familiar, bem como o
essencial que o tempo disponvel para um acompanhamento eficaz. Um doente que devido a
todas estas limitaes teve uma recuperao baste aqum daquela que poderia ter conseguido.

102
Discusso e Anlise dos Casos

Como pudemos verificar a proximidade dos casos foi apontada pelas limitaes
comunicativas de ambos os doentes. Foi assim, possvel verificar a questo principal destes
doentes esteve de facto no aspecto biolgico, no entanto o quadro sintomatolgico apresentou
em ambos os casos limitaes de comunicao. Estas limitaes como pudemos observar so
bastante difceis de superar por parte dos doentes, situaes em que no podem fazer aquilo
que fazemos diariamente sem nos aperceber-mos da importncia que tem o facto de
conseguir-mos dizer aquilo que precisamos, pretendemos ou sentimos. Em ambos os casos,
pelas limitaes cognitivas tivemos de acrescer a essa dificuldade de comunicao a prpria
dificuldade de recuperao de memrias ou a dificuldade de manter a ateno. As
dificuldades de comunicao so o principal factor para uma diminuio de autoestima e
consequentemente para a desmotivao.
Claro que nestes dois casos percebemos o quanto fundamental a vivncia do doente,
o conhecimento e o que faziam antes de se tornarem pessoas com limitaes por patologia
craneo-enceflica. Saber quem eram estes homens antes de ficarem doentes e ter
conhecimento da reserva cognitiva que cada um possui, dando-nos uma mais ampla viso
para a construo mais adequada de um plano de reabilitao. No entanto, foi fundamental
conhecer a histria destas pessoas para que pudssemos entender e orientar da melhor
maneira todas as sesses tentando principalmente encontrar motivao e bem-estar para os
doentes, promovendo a sua autoestima.
Outro dos factores fundamentais nestes casos o apoio da famlia, fcil de perceber
como no caso Martins a falta de apoio da familiar e o peso dos factores que o afastavam da
mesma foram to negativos para a sua autoestima e motivao, que se reflectiram fortemente,
quer nos parecer, na sua recuperao. Numa outra perspectiva, no caso Cardoso, podemos

103
reflectir como a famlia poder ter sido importante na sua recuperao, bem como a
importncia de ter toda uma equipa disponvel para formar toda uma imagem global da sua
patologia e recuperao.
Como foi possvel verificar ao longo da apresentao destes dois casos, diversos
foram os factores que permitiram uma recuperao mais consistente e rpida. Neste sentido
importncia ou no das equipas multidisciplinares levam-nos a duas questes fundamentais,
uma conceptual e uma fenomenolgica, embora a designao no seja importante, mas sim o
acto que promovem. Do ponto de vista conceptual, a multidisciplinaridade confunde-se
muitas vezes com a interdisciplinaridade. O que queremos dizer com isto, que pouco ou nada
mudou neste ponto. Os profissionais de sade continuam a interagir interdisciplinarmente,
pois os mdicos trocam ideias com os mdicos, os enfermeiros trocam ideias com os
enfermeiros, os psicoterapeutas trocam ideias com os psicoterapeutas e por a adiante.
Conceptualmente, o que se procura que profissionais de determinadas reas troquem
informaes com outros profissionais de outras reas, o que de facto acontece muitas vezes
entre

mdicos

enfermeiros,

mas

que

no

acontece

com

os

psiclogos,

multidisciplinaridade destes casos carece de entendimento fenomenolgico.

A importncia da multidisciplinaridade ficou patente nestes dois casos, a emergncia
de que este conceito se aplique amplamente em todos os doentes para que se tenha uma viso
mais global, gostemos ou no, pois quando este no existe o nico prejudicado o paciente,
uma vez que os profissionais de sade muitas vezes no cumprem o seu papel de uma forma
integral, ignorando opinies que podem ser importantes. No nosso entender e fruto desta
experincia, cada vez mais os especialistas so mais especialistas de algo e consequentemente
cada vez mais perdem uma viso global do todo, em termos de pessoa e no unicamente de
ser humano ou de ser biolgico. Como pode algum diagnosticar alguma doena a outra
pessoa sem que a conhea, sem que conhea os seus hbitos, os seus problemas, a sua relao

104
familiar, os seus gostos. Claro que tal no funo de apenas um profissional de sade e em
virtude de tanta especializao, a multidisciplinaridade poderia trazer a soluo do problema,
um olhar global fruto da partilha de partes pertencentes a essa pessoa que precisa de ns para
melhorar.
O fenmeno de facto acontece, mas nem sempre como esperado. Quando vou falar
com outro profissional de sade para trocar opinies sobre o que est a acontecer com
determinado paciente, vou no sentido de apresentar a minha opinio de forma justificada,
ouvir a opinio do outro tambm de forma justificada e com base em toda a fundamentao
apresentada discutir possveis solues ou alargar o nosso leque de conhecimentos quanto a
determinado paciente e ento, poder inclusive, consultar outros profissionais ou reuni-los no
sentido de se poder estruturar algo mais slido para a reabilitao do paciente sem que se
corram os riscos desnecessrios, de que algumas teraputicas possam pr em causa a evoluo
de outras. Ao contrrio disso, muitas vezes o que acontece que quando se pretende discutir
uma ideia, somos confrontados com uma explicao. No entanto, encontramos diversos
apoiantes desta prtica multidisciplinar, mas curiosamente nem os conceptualistas nem os
fenomenologistas intervenientes so alvos de um estreo tipo, isto , no so os mais novos
ou os mais antigos, pelo que percebemos tem apenas a ver com a mentalidade e a segurana
que cada um sente em relao sua rea de actuao.
A evoluo dos casos foi bastante positiva considerando os gabinetes utilizados por
ns para a reabilitao, ser importante referir que uma adaptao do espao a especificidade
daquilo que se vai fazer pode trazer uma mais valia para a evoluo positiva do doente. Os
gabinetes onde trabalhamos so utilizados maioritariamente pelos mdicos, embora mdicos e
enfermeiros sejam os profissionais de sade mais constantes neste servio, os enfermeiros tm
a sala de enfermagem. Por esta ordem de ideias, os mdicos tm os gabinetes e partilham-nos

105
com estagirios, psiclogos, neuropsiclogo, terapeutas da fala, fisioterapeutas, entre outros
cuja interveno seja necessria neste servio.
Em nenhum momento os gabinetes nos foram negados em funo de serem utilizados
por outros profissionais de sade, mas a mensagem est implcita, principalmente na no
verbalidade das pessoas. Os gabinetes so utilizados pelos mdicos e quando estiverem
disponveis ento podero ser utilizados por outros profissionais de sade. Embora este facto
no nos tenha causado qualquer problema em termos pessoais, so dignos de reflexo.
Estamos a falar de doentes com leses enceflicas, cujo rendimento vai baixando ao longo do
dia, devido s limitaes impostas pelo funcionamento do crebro humano e assim sendo,
quer a testagem, quer a reabilitao deveriam ter tido a primazia de serem executadas na parte
da manh, o que de facto nunca aconteceu. Para que pudssemos beneficiar de uma utilizao
calma e tranquila dos gabinetes tivemos de efectuar quer a testagem, quer a reabilitao
durante os perodos da tarde. Sendo que na verdade sabe-se que em termos de habilitao e
reabilitao, o melhor horrio o da manh.
Relativamente

aos

casos

propriamente

ditos,

poderemos

referir

que

no

acompanhamento do Sr. Cardoso que deu entrada nas urgncias com queixas de cefaleias e
confuso mental acabou por ser internado com um quadro de afasia de Broca e submetido a
interveno cirrgica. No ps-cirrgico evoluiu a sua condio lingustica para uma afasia
global ou mista que aps uma breve reabilitao natural estabilizou num quadro afsico de
Wernicke acompanhada de uma disartria acentuada. Da sua histria bibliogrfica detemos os
aspectos mais relevantes como a sua incapacidade de manter uma vida profissional ou
amorosa estvel ou o facto de ter vivido com os pais a vida inteira. Consumidor assduo do
lcool e muito distanciado da famlia. Conclumos nas primeiras sesses que o paciente tinha
grande vontade de melhorar, agora que vivia sem lcool devido aos tratamentos.

106
Temos de salientar que dos pontos mais importantes para o sucesso da sua
reabilitao, dentro daquilo que nos foi possvel, foi o facto de ter ultrapassado a sua
necessidade do lcool, sendo que o seu sndrome de abstinncia foi leve e em todo foi um
facto de exclusiva importncia para o aumento da sua autoestima, proporcionando-lhe a
vontade de recuperar e de querer estabelecer objectivos concretos pelos quais lutar.
Com todas as alteraes que a sua vida teve, o facto da famlia se ter chegado mais,
ainda que com muita prudncia devido a todo o historial do passado, foi uma mais valia para
o doente, concentrando-se naquilo que de bom ainda poderia recolher dos seus. Efectuou uma
reabilitao muito limitada no tempo, mas onde o empenho foi a palavra de ordem. A sua
reavaliao fez prova de todo o seu esforo e embora tenha melhorada muito, foi aconselhado
por ns para seguisse algum acompanhamento psicoteraputico pelo menos durante o tempo
necessrio para que conseguisse reorientar a sua vida ou talvez, iniciar a sua vida.
No que concerne ao caso Martins, foi um doente que deu entrada nas urgncia com
uma hidrocefalia de Presso Normal, com um quadro adjacente de dois tumores malignos
entre outros problemas crnicos, de sade. Apresentou-se com dificuldades na marcha,
incapacidade para suster a urina e com desorientao mental. Quando iniciamos a sua
reabilitao, o doente apresentava uma possvel afasia de broca e uma disartria.
Este doente conta com uma histria de vida bastante dificultada, que para alm dos
problemas de sade, o seu nico filho um toxicodependente que acabou por destruir o seu
casamento e a sua felicidade, pelo que nos contou. Culpabiliza a me do seu filho por tudo o
que aconteceu e no integra qualquer culpabilidade da sua parte no duro processo do seu
filho, quanto a entrada na toxicodependncia. Depois de ter deixado a me do seu filho
arranjou uma companheira que ainda hoje o acompanha, o apoio de uma irm a quem ele
prprio no deu muita importncia durante a sua vida e o desprezo, segundo o mesmo, de uma
irm pela qual fez tudo, como se fosse uma filha.

107
A recuperao deste doente foi bastante mais difcil, uma vez que o seu tempo era
muito limitado e devido a esse factor, no s tivemos muitas menos sesses, metade do que
aquelas que teve o acompanhamento do caso Cardoso, como no houve a possibilidade de
este doente ser acompanhado em simultneo por outros profissionais de sade. Sem o factor
de multidisciplinaridade, a evoluo foi muito lenta e terminou com um aumento bastante
expressivo da sua depresso. A sua instabilidade emocional e a sua tristeza permitiram uma
evoluo muito limitada, sem dvida que o acompanhamento psiquitrico, bem como o
acompanhamento psicoteraputico seriam fundamentais para este doente.
Com o que nos resta evidenciar que o nosso trabalho tem tanto mais sucesso quanto
mais estejam os factores biolgicos e emocionais controlados, no sentido de que o doente se
possa dedicar com empenho reabilitao. Nesta base de trabalho acabamos por ter pequenas
vitrias que promovem a autoestima dos paciente, dando-lhes tambm mais fora para
continuar.

108
Avaliao Final do Estgio

A testagem neuropsicolgica efectuada, geralmente, em contexto hospitalar, por

aquilo que se denomina um screening, que surge da necessidade de uma avaliao rpida e
contundente. Esta situao acaba por ser bastante evidente devido ao geral estado dos
pacientes, acamados, com limitaes motoras, afectados emocionalmente, em choque,
requerem ento uma testagem o menos invasiva possvel. Estas situaes acima nomeadas so
indicadoras de que no deveremos to pouco utilizar testes to extensos como aqueles que se
utilizam no mbito da investigao. O facto primordial para uma boa testagem, que alm de
ser necessrio acesso a mltiplos testes cujo construto seja especfico para aquilo que
queremos testar, tenhamos tambm um bom conhecimento funcional do crebro, para assim,
em situaes mais delicadas, possamos facilmente determinar qual o hemisfrio da leso,
pondo de lado um srie de testes que apenas iriam medir a funcionalidade do hemisfrio sem
leso e de forma gradual identificar o ou os lobos afectados, testando apenas o necessrio.
O grande problema que se pe com o screening precisamente a seleco que se faz
dos testes para utilizar. Muitas vezes estes testes ou subtestes no esto aferidos para a
populao portuguesa, sendo uma lacuna que no se pode simplesmente ignorar. A
padronizao dos testes, o modo de aplicao, a aferio e todos os itens necessrios para se
construir um teste e para aplic-lo, esto definidos a uma populao especfica, com uma
cultura especfica, com uma histria e uma vivncia nica para essa determinada populao e
que no poderemos encontrar em outra populao.
No que concerne a testagem encontramos diversos obstculos, o primeiro foi
efectivamente ter acesso aos testes que necessitvamos para poder efectuar uma boa
despistagem ou se preferirem uma boa confirmao daquelas que seriam as nossas hipteses
de diagnstico que foram elaboradas a partir da histria clnica, observao neuropsicolgica

109
e troca de ideias com outros profissionais de sade. Primeiramente, no foi possvel por meio
do servio ter acesso aos testes pretendidos ou a qualquer tipo de testes, uma vez que o
servio utiliza o screening e os testes psicomtricos so pertena do departamento de
psicologia que devido a sua afluncia no tinha disponibilidade para efectuar o emprstimo
dos to necessrios testes. Tentmos tambm, atravs da nossa faculdade ter acesso aos testes
necessrios, mas por protocolo aplicado ao emprstimo foi-nos disponibilizado o laboratrio
para que efectussemos os testes, mas lamentavelmente devido a questes econmicas dos
doentes, das deslocaes dos mesmos e da disponibilidade horria do prprio laboratrio
tornou-se impossvel lev-los at s instalaes do laboratrio, at porque ambos os doentes
estavam de uma forma ou de outra dependentes de terceiros e essa deslocao implicaria uma
responsabilizao da nossa parte pelo que pudesse acontecer nesse perodo de tempo em que
no iriam estar acompanhados por familiares e fora do hospital. Assim, a testagem s foi
possvel, porque um outro profissional de sade do Hospital Santo Antnio dos Capuchos nos
efectuou o emprstimo de alguns testes e subtestes que tinha, para que pudssemos apresentar
a testagem possvel dos nossos dois casos.
Fica-nos, essencialmente, no paciente Martins a ideia clara de que teria sido
fundamental fazer uma WAIS completa, ainda que no paciente Cardoso teria sido tambm
positivo, entre outras situaes que poderiam ter uma melhor avaliao quantitativa do que
aquela que apresentmos. Fora a testagem dos nossos dois casos que aqui apresentamos
efectumos variadssima testagem ao longo do estgio, mas aplicando o screening do
hospital, cuja explicao terica no possvel, pois o seu conjunto suporta testes sem
aferio populao portuguesa. No entanto gostaria de salientar que alm desta perspectiva
deveramos tambm dar ateno a algumas alteraes que este tipo de screening recebe do
ponto de vista da ordem que dada ao paciente e da forma como as mesmas so executadas.
Internamente so muitas as alteraes para adaptar as escalas apresentadas no screening

110
realidade do doente, que muitas vezes se encontra acamado ou incapacitado de poder cumprir
determinado subteste e ento alteram-se as ordens e a execuo, pondo tambm em causa a
veracidade do resultado apresentado.
Claro que seria de uma terrvel injustia no referir que nos casos mais complicados
de doentes limitados do ponto de vista motor ou incapacitados cognitivamente, que so a
maioria dos casos neste servio, que desumano submet-los a determinado tipo de testagem.
A frmula passa sempre pelo que aqui tambm fizemos, embora possa no ser de todo
correcto. Quando se fazem testes psicomtricos em funo de um problema psicolgico por
norma e para no cansar o doente, os testes so planificados em vrias sesses e o mesmo
fizemos com os nossos pacientes, embora tenhamos conscincia que os doentes estavam a ser
testados por disfuno cognitiva provocada por leso enceflica, ou que se na necessidade de
uma avaliao nica, pois um encfalo com leso, neste momento, no ser o mesmo encfalo
com leso vinte e quatro horas depois, exigindo muita preciso da testagem, quando aplicada.
Acontece da mesma forma com outro tipo de testagem, com a neuroimagem por exemplo,
quando um mdico est com determinada suspeita acerca de uma patologia de um doente,
marca os exames e deixa que sejam efectuados parcialmente, mas quando se trata de leses
enceflicas, os exames so efectuados no imediato e por vezes em simultneo para uma
melhor expresso do seu resultado.
Contudo, os nossos dois casos tiveram de ser avaliados em vrias sesses no s pelo
cansao que apresentaram aps cada sesso, mas tambm porque no conseguamos reunir os
testes todos para a mesma sesso. Esta dificuldade, de testar os doentes num nico momento e
o facto de no termos tido a possibilidade de possuir todos os testes necessrios para uma
avaliao mais exacta levam-nos a duas situaes importantes de reflexo. Por um lado e,
assim como aprendemos durante a nossa formao de base, os testes devem ter o objectivo
nico de confirmarem as nossas hipteses de diagnstico e nunca de efectuarem um

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diagnstico em si. Por outro lado, algo que nos foi dito, mas que lamentavelmente no pode
ser ensinado e que de facto se vai adquirindo com a prtica, o olho clnico. Ter esta
conscincia na prtica foi algo de muito relevante para o meu futuro profissional, certamente.
Numa situao hospitalar, onde tivemos de efectuar testagem a uma doente com sessenta e
oito anos deparmo-nos com um baixo rendimento em testes que tinham como construto a
avaliao da memria, percepo e desempenho, principalmente. Os resultados foram
bastante abaixo dos resultados mdios padronizados, o que nos levou a ter a necessidade de
conversarmos um pouco com aquela paciente. Ao fim de pouco mais de dez minutos de
conversa percebemos que, provavelmente por motivos de ansiedade, uma vez que a paciente
esperava por uma interveno cirrgica que tinha medo de fazer, a paciente no conseguia
dormir h pelo menos dois dias. Falamos com a enfermaria e esta com a equipa mdica que
estava a seguir a paciente e assim foi medicada de forma a poder dormir. Outros dois dias
depois, voltamos e testamos uma vez mais a doente, com resultados surpreendentemente
melhores. Os testes medem, mas no so capazes de relacionar aquilo que s o bom olho
clnico consegue fazer, embora nos falte muita experincia. Ficamos extremamente
satisfeitos com situaes como estas, onde conseguimos ser capazes de nos pormos no lugar
do doente, empaticamente e perceber o que a pessoa est a sentir ou a passar e assim pod-la
ajudar de forma concreta.
Tivemos contacto com outro grande problema da testagem em contexto hospitalar, as
enfermarias. Quando pedida a testagem neuropsicolgica, nem sempre o paciente est em
situao de se poder deslocar, o que faz com que se ponha em causa um dos principais
parmetros da testagem, o setting e consequentemente a privacidade do doente. Foram varias
as vezes em que tivemos de testar doentes em enfermaria, onde os outros doentes ouvem e
observam a pessoa testada, onde entram e saem constantemente outros doentes, profissionais
de sade e por vezes familiares, o que acaba por contaminar o resultado da testagem e quase

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sempre de forma negativa. A vergonha ou inibio no so os nicos obstculos, muitas vezes
os doentes esto cheios de dores, ou esto completamente sedados, ou medicados de forma a
reduzirem as suas capacidades cognitivas, o que no s se ir reflectir nos testes, como daro
uma ideia errada da possvel ou possveis disfunes do paciente.
Pior que qualquer uma destas situaes ver um paciente a mais, pelo facto de estar a
ser testado, provocando irritabilidade e por vezes medo. Recordo-me de um caso em que o
doente j se encontrava a espera de cirurgia h mais de uma semana e devido aos casos
prioritrios este doente acabou por ver a sua cirurgia adiada vrias vezes. Quando fui avali-lo
percebi, desde logo, a sua indisponibilidade para tal, expliquei o objectivo da avaliao e o
paciente acabou por demonstrar nveis muito altos de ansiedade, dizendo que no percebia o
que se estava a passar, pois entrara para uma cirurgia simples a uma hrnia discal e j estava
h mais de uma semana a fazer exames mdicos. Agora tinha de fazer exames psicolgicos e
quase em pnico perguntou-me o que se estava a passar, realmente. Abandonei de imediato a
testagem e juntamente com um dos mdicos da equipa responsvel daquele paciente,
estivemos a conversar no sentido de tranquiliz-lo.
O aspecto humano foi central em todo o nosso estgio. Passou em primeirssimo lugar
pela escolha dos pacientes que iramos estudar. Seriam necessrias autorizaes das equipas
mdicas, consentimentos das chefias de enfermagem e dos familiares, o que se resume ao
procedimento mais natural em circunstncias como estas. O verdadeiro obstculo a natureza
das disfunes cognitivas destes doentes com leses enceflicas. Queramos, claro est,
apresentar principalmente doentes com perturbaes da linguagem e de facto conseguimos,
mas foi um trabalho rduo. Muitos doentes com leso enceflica do entrada no hospital com
diversas disfunes cognitivas que so muitas vezes originadas por presso intracraniana,
devido a derrame ou abcesso e muitas vezes, devido a traumatismos, que tambm trazem
disfunes temporrias. A maior parte dos doentes, depois de operados passam a no

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apresentar mais o quadro sintomatolgico com o qual entraram e por vezes desaparecem ou
alteram-se as disfunes cognitivas. Alguns destes doentes, como alteraram o seu quadro ou
modificaram-no, apresentamo-nos no ponto Actividades de Trabalho em Estgio, no
Servio de Urgncias do So Jos, por serem tambm, casos bastante interessantes para
estudo cientfico.
Tivemos de testar muitos doentes para que fosse possvel apresentarmos dois casos
onde a perturbao da linguagem se mantivesse. Mas, a reflexo das questes humanas no
termina aqui, pelo contrrio, entramos naquele que dever ser o ponto crucial da reflexo de
grande parte deste trabalho. Os casos que apresentmos aqui so dois grandes exemplos de
realidades to distintas como quase sempre a teoria e a prtica. O caso Cardoso apresentou
todas as conformidades necessrias pela teoria, para poder ser um caso de sucesso, em termos
de reabilitao cognitiva. Apoio familiar, acompanhamento multidisciplinar, motivao e no
conjunto uma vontade grandiosa de desencadear a sua tendncia actualizante, procurando uma
viragem positiva no seu ser. No caso Martins, o exemplo concreto da prtica, onde na
verdade, grande parte dos doentes no tm apoio familiar, muito menos equipas
multidisciplinares ao seu dispor, tempo e acima de tudo vontade para mudar.
Evidentemente que esta experincia foi tambm muito enriquecedora, no s pelos
casos que apresentamos, mas tambm por todos os casos que acompanhamos ao longo de
basicamente um ano de servio hospitalar. Salientando os servios de urgncia, onde
descobrimos a capacidade de algumas pessoas em superar as suas limitaes. Foi de extrema
importncia para ns poder reconhecer o trajecto pelo qual um doente tem de passar at que
chegue ao momento da reabilitao e assim compreender o porque de tantas vezes serem
pessoas que nos chegam com to baixas espectativas quanto a sua recuperao.
Finalmente, mas no menos fundamental, foi a percepo que ganhamos das
alteraes e mudanas possveis dos quadros clnicos que envolvem as disfunes enceflicas.

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Entender como uma afasia pode desenvolve para um quadro mais restritivo e porque,
fundamental para que possamos descrever um trajecto mais adequado ao doente. A riqueza de
todo este estgio esteve na diversidade de casos e situaes que acompanhamos, percebendo
definitivamente, que cada ser um ser nico e incomparvel.

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Concluso

Antes de mais, devo dizer que este estgio acabou por proporcionar grandes
momentos de aprendizagem. Confrontar o potencial terico que recebemos durante
praticamente cinco anos, com uma realidade prtica, onde nunca nada exactamente aquilo
que esperamos, que ouvimos, ou que sabemos, foi de facto enriquecedor. Um teste pessoal
resistncia psicolgica dos factos que teremos de enfrentar no nosso dia-a-dia como
profissionais da psicologia, uma pr experincia do que ser o nosso futuro e o valor exacto
do nosso investimento at aqui.
Do ponto de vista da aplicao dos nossos conhecimentos tericos no aspecto prtico
da psicologia, devo confessar que fui surpreendido com o facto da extrema necessidade de
nos centrarmos na pessoa. Para este trabalho efectuei uma grande reviso literria, onde
algumas vezes questionei os pilares da minha orientao, onde por vezes acreditei que
poderiam existir formas mais breves de aplicao que proporcionassem resultados mais
rpidos e de facto essas formas existem, mas as expectativas so defraudadas quando nos
confrontamos com os resultados. O resultado tem de se apresentar com a mxima qualidade
possvel, e aprendi, que para tal, alm dos muitos factores envolvidos, necessrio o tempo
preciso para uma maturao saudvel.
No me foi possvel falar neste trabalho, tanto quanto gostaria, sobre Rogers devido a
limitao de pginas e as muitas referencias tericas que tive de efectuar para que se entenda
minimamente as questes biolgicas e funcionais, mais bsicas, do nosso crebro. No entanto,
todo o fundamento terico da aprendizagem que fiz no procedimento psicolgico Centrado na
Pessoa no tem precedente ou consequente, so as bases fundamentais da forma como encaro
a psicologia. No necessito de qualquer enquadramento terico para acreditar na tendncia

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actualizante que cada um de ns possui e penso que consegui transmitir isso mesmo neste
trabalho, foi-me dado o privilgio de constatar a teoria neste sentido.
A neuropsicologia uma paixo e com esta paixo aprendi que para centrar-se na
pessoa no basta conhecer os mecanismos do crebro ou as funes cognitivas da pessoa.
Poder parecer um contra-senso, mas foi na neuropsicologia que aprendi o quanto
importante a histria de vida das pessoas, o quanto importante saber o que importa pessoa,
ou por quem se importa esta pessoa. A neuropsicologia possibilitou-me a oportunidade de
poder observar e participar em prticas que comprovam seriamente que toda a pessoa tem o
seu potencial de desenvolvimento e o quanto importante estarem motivadas, serem ouvidas
e compreendidas para que possam fazer recuperaes por vezes impensveis.
Como podemos tambm constatar do nosso enquadramento terico, o crebro todo
ele um mecanismo dinmico, que como vimos em qualquer um dos casos apresentados, uma
leso numa determinada rea no implica o desaparecimento total de determinada funo,
mas apenas uma parte dessa mesma funo. As reas funcionais esto interligadas no seu
trabalho, como pudemos ver, uma leso na rea motora cria uma dificuldade na comunicao,
bem como uma leso ao nvel de algumas reas que no correspondem as reas motoras. Por
essa mesma razo existe uma grande diversidade de afasias, mas hoje, dentro das prprias
afasias j se especifica o nvel, por exemplo, existem j seis nveis ou tipos de afasias de
Broca.
A reabilitao tambm vem provar grande parte de um outro tema da teoria, a
plasticidade e a reserva cognitiva. Pudemos verificar, na prtica, o quanto importante saber
o que era aquele indivduo com quem vamos trabalhar, antes de ter adquirido uma
determinada leso. Esta questo da reserva cognitiva, bastante falada na actualidade, no s
nos ajuda a ajustar o tipo de reabilitao, como de alguma forma, nos permite fazer uma
previso daquilo que no ser possvel que o doente faa independentemente da reabilitao

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que faa. No caso Martins como podemos verificar, por ter trabalhado durante toda a sua vida
na restaurao ser preditivel que volte a fazer contas de forma natural, mas em contra
partida, como j no era uma pessoa de grandes escritas, com certeza que continuara a ser um
ponto frgil deste doente, mesmo depois da reabilitao. Algo que se constatou muito bem na
testagem psicolgica.
Dos inmeros casos acompanhados neste estgio, uns mais profundamente enquanto
outros foram muito ao de leve, a verdade que conseguimos verificar vrios aspectos
relativamente contextualizao terica. O processo de avaliao extremamente importante,
pois sem uma boa avaliao no possvel um diagnstico e menos possvel ser efectuar
uma boa reabilitao quando no temos a certeza do seu diagnstico. No entanto, deveremos
referir que a histria clnica tem um valor fundamental para que possamos conhecer o
percurso de vida do doente e assim entender algumas situaes que at possam parecer
desadequadas e acima de tudo para podermos ajustar quer a avaliao, quer a reabilitao ao
nvel mais adaptativo do doente, evitando a frustrao de no conseguir efectuar tarefas que
lhe pedimos para executar.
Reconhecemos por entre todos os casos a necessidade de se ter muito bem presente as
noes bsicas do sistema nervoso, indispensvel para entender as alteraes funcionais,
ainda assim, dos sistemas funcionais, aquilo que mais nos chamou a ateno foi a
caracterstica dinmica que o crebro detm. Se no vejamos, como uma afasia de Broca no
imobiliza totalmente a funcionalidade motora da linguagem? As redes neuronais, embora se
organizem de uma forma sistemtica em determinadas reas, as suas ligaes permitem muito
mais que a limitao de espao para as funes. Na verdade, todos os exemplo levaram-nos
ao entendimento do dinamismo do crebro, sendo que no encontramos nenhum caso que a
localizao da leso apresenta-se uma disfuno integral da rea.

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No decorrer deste estgio e em paralelo com as questes funcionais, foi muito
importante verificar como as funes cognitivas dos doentes se associam tanto as questes da
personalidade, ou da identidade se preferirmos. Ainda mais relevante, principalmente no
contexto onde estagiamos foi a noo de plasticidade e de reserva cognitiva. Quanto reserva
cognitiva so muitos os exemplo que poderamos referir, por exemplo, recordo-me num dos
bancos de urgncia surgiram dois casos de AVC vascular, de sexos opostos, mas com idades
muito similares, acima dos cinquenta anos. No caso da doente que embora tivesse uma
ressonncia onde no se apresentavam basicamente indcios de hipertrofia do crebro e no
caso do outro doente, existia muitos sinais de hipertrofia, quando avaliados, no caso da doente
a avaliao apontava para um sndrome demncia, enquanto a do outro doente, embora com
um crebro mais hipertrfico, apresentou uma avaliao normal. Daqui partimos para a
verificao dos dados que tnhamos destes doentes no processo clnico e a nica explicao
que encontramos tem a ver exactamente a reserva cognitiva, uma vez que no caso da nossa
doente esta era dona de casa sem que consta-se nenhuma outra actividade que exercita-se as
suas funes cognitivas, enquanto o outro doente tinha como profisso merceeiro, proprietrio
de uma mercearia na terra.
Relativamente reabilitao neuropsicolgca, o nosso principal objectivo o de
promover maior bem estar na vida dos pacientes e familiares, tentando assim, otimizar as suas
funes cognitivas que estejam total ou parcialmente preservadas, aplicando estratgias para
uma adaptao que tenda a tornar-se acima de tudo funcional para os nossos doentes. Em
qualquer um dos sois casos que apresentamos tentamos sempre oferecer uma postura
funcional ao doente, para que este possa promover a sua autonomia e independncia o mais
que lhe seja possvel. Do processo de reabilitao pretendemos proporcionar ao doente uma
conscientizao a respeito das suas reais capacidades em funo das suas limitaes,

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pretendemos com essa conscientizao o doente tenha uma melhor aceitao da sua nova
realidade.
Relativamente s patologias da linguagem, foi bastante claro para ns o sofrimento
que estas trazem aos doentes. No caso do doente Cardoso, na fase inicial, toda a sua aginia
quendo tentava comunicar e no conseguia. Principalmente na afasia de Wernicke onde a
articulao da linguagem est intacta, mas a compreenso comprometida extremamente
complicado. Principalmente quando o doente tem conscincia de que est a dizer as coisas de
forma correcta, mas que na realidade no est, e ns no o conseguimos compreender.
Qualquer limitao, por mais pequena que possa parecer, em termos de linguagem, pode ser
um verdadeiro abismo para a comunicao e consequentemente para a vida do paciente.
Finalmente, um ponto que nos despertou toda a ateno, a importncia de estarmos
centrados no paciente, a importncia de tratarmos cada pessoa por aquilo que ela realmente
e experienciou na vida, em vez de se ter uma postura standard para todos os doentes. Conecer
os doentes pode implicar toda a diferena, situaes como o doente apresentar alucinaes ou
desorientao porque est em sndrome de abstinncia, s possvel se conhecer-mos esse
doente. Entender as suas preocupaes e orientar toda a reabilitao para aquilo que lhe
mais familiar pode realmente ser a chave para uma reabilitao com muito mais sucesso do
que aquela que teremos se utilizar-mos uma postura igualitria para todos os doentes que
tenhamos de reabilitar.
Uma combinao perfeita na minha humilde opinio, o conhecimento dos mecanismos
funcionais do crebro cientes da realidade vivencial do corpo, aliados conscincia racional e
emocional dos nossos comportamentos. No de todo uma opinio original, pois pelo que
pude confirmar nas minhas pesquisas j se fala desta feliz combinao. Lamentavelmente
ainda se fala em voz baixa, talvez por vergonha de diz-lo mais alto. No me sinto em nada

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comprometido, antes pelo contrrio, comprometido apenas com o meu futuro, onde espero
dedicar-me a aquilo que eu gosto de denominar Neuropsicologia Centrada na Pessoa.
Posso ser mal interpretado por expor esta opinio como concluso do meu trabalho
final para obteno do grau de mestre numa faculdade com orientao rogeriana, mas se
tentasse expor aquilo que poderia ser esperado socialmente, no s poderia cometer o erro de
dizer um grande disparate, como estaria contrariando um dos meus mais importantes
princpios morais, dizer sempre o que sinto. No faria sentido de outra forma, caso no
acreditasse na pessoa, assim como acredito em mim, e espero, que futuros trabalhos meus
possam vir a confirmar o melhor do que aqui aprendi e que acredito, numa neuropsicologia
centrada na pessoa.