ACTUALIZACIN

Pancreatitis aguda
A. Lpez Martna, J. Mateos Hernndezb, A.M. Garca
Albertc, A. Albaladejo Merood y F. Carballo lvarezd
a

Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia.

b
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara.
c
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia.
d
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen
de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Concepto
Desde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitis
aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones la base de
su diagnstico. Los episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes. En este ltimo caso la recidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa que motiv el primer brote,
como a la existencia de pancreatitis crnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena la enfermedad no
est completamente dilucidado, s se conocen bien mltiples
asociaciones etiolgicas, entre las que destacan la colelitiasis
y la ingesta crnica y elevada de alcohol. Sea cual fuere el
agente etiolgico desencadenante, el proceso, una vez iniciado, entra en la va comn de la respuesta inflamatoria, local
y sistmica. La intensidad de esta respuesta determinar la
gravedad del episodio. La mayor parte de los casos cursan sin
complicaciones, la glndula slo presenta edema, y se produce una recuperacin completa con alivio sintomtico rpido.
Sin embargo, alrededor de un 20% de los casos son graves,
presentando complicaciones. Estas complicaciones pueden
ser locales o sistmicas. La ms frecuente e importante es la
necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensin correlaciona bien con la mortalidad1. En 1992 se celebr en Atlanta un simposio que se ocup de la definicin
de la PA de acuerdo con la existencia o no de complicaciones2. Estas fueron descritas de forma concisa pero inequvoca, tal como puede consultarse en la tabla 1. La mayor
crtica actual para esta clasificacin es la inclusin del
pseudoquiste como complicacin definitoria de gravedad en
cualquier caso en que est presente. Recientemente se ha publicado el primer estudio interobservador que muestra un
grado de concordancia muy bajo en este sentido cuando se
evalan los hallazgos por tomografa computarizada (TC)
definidos en esta clasificacin, sobre todo en lo que respecta
al tmino pseudoquiste, que establece la presencia de una
coleccin de contenido lquido rodeada por una pared sin
existencia de necrosis, cuando en realidad estn presentes

PUNTOS CLAVE
Concepto. La pancreatitis aguda se caracteriza
por dolor abdominal y elevacin de enzimas
pancreticas en suero Un 20% de los casos es
grave, al presentar complicaciones locales y/o
sistmicas, incluyendo fallo multiorgnico.
Etiopatogenia. Los factores etiolgicos ms
frecuentes son la colelitiasis y la ingesta de
alcohol Muchos de los casos de origen
desconocido son biliares.
Diagnstico, clasificacin de gravedad y
pronsticos. Las determinaciones de lipasemia o
isoamilasemia tipo P son ms especficas que la
de amilasemia, aunque esta ltima tambin ofrece
un buen rendimiento La extensin de la
necrosis, sobre todo infectada, correlaciona bien
con la gravedad Los niveles de mediadores
inflamatorios y reactantes de fase aguda como
interleucinas 6 y 8, elastasa de los
polimorfonucleares, procalcitonina, fosfolipasa A2,
pptido de activacin del tripsingeno y protena
C reactiva son tiles en la prediccin de gravedad
de la pancreatitis aguda La tomografa
computarizada con inyeccin de contraste
distingue edema de necrosis, cuantificando su
extensin La clasificacin de Balthazar, basada
en esta prueba, es til para la clasificacin de
gravedad.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento de la
pancreatitis aguda es la estabilizacin del paciente,
incluyendo el ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos de los casos graves, la prevencin de
las complicaciones y la eliminacin del agente
etiolgico para evitar recidivas Ningn
tratamiento especfico farmacolgico ha
demostrado capacidad de reduccin de
mortalidad en la pancreatitis aguda Existe
controversia sobre si la profilaxis antibitica de
los casos graves mejora su pronstico, pero
puede seleccionar microorganismos
superresistentes La nutricin enteral y la
decontaminacin intestinal, al disminuir la
traslocacin bacteriana, son tiles para la
disminucin de complicaciones y sepsis.

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477

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 1

Propuestas de definicin del Symposium Internacional sobre Pancreatitis

Aguda celebrado en Atlanta en 1992
Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio agudo del pncreas con variable afectacin de otros tejidos
regionales o sistemas orgnicos remotos
Pancreatitis aguda grave
Pancreatitis aguda asociada a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales como
necrosis, absceso o pseudoquiste
Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda con mnima disfuncin orgnica, en la que existe recuperacin
completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave
Colecciones lquidas agudas
Aparecen tempranamente en la evolucin de la pancreatitis, se localizan cerca
del pncreas y siempre carecen de pared de granulacin o tejido fibroso
Necrosis pancretica
reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamente
asociadas a necrosis grasa peripancretica
Pseudoquiste agudo
Coleccin de jugo pancretico encapsulada mediante una pared de tejido fibroso
o de granulacin que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda, un
traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica
Absceso pancretico
Coleccin de pus circunscrita a la cavidad abdominal, generalmente prxima al
pncreas, que contiene poco o nulo tejido necrtico, y que es consecuencia de
pancreatitis aguda o traumatismo pancretico

ambos hallazgos. Sera por tanto ms recomendable que los

radilogos describieran la presencia de necrosis pancretica,
necrosis extrapancretica, presencia de gas, etc.3.
En los ltimos aos se han publicado nuevas aproximaciones de consenso a la PA, pero ms desde el punto de vista de las recomendaciones de manejo, que del de la definicin o la clasificacin. Todas estas publicaciones son dignas
de ser tenidas en cuenta, y en gran medida son recogidas en
esta actualizacin4-9.

Epidemiologa
Entre el 0,15 y el 1,5% de los diagnsticos de los pacientes
atendidos en los Servicios de Urgencias de un hospital corresponden a PA. Un clsico estudio multicntrico internacional realizado sobre la base de 6.000 episodios de dolor abdominal agudo, estableci que el 2,3% de los mismos son
debidos a enfermedad pancretica aguda10. Es importante tener en cuenta que un cierto nmero de PA, estimado entre
el 3,5 y el 19% segn las series, cursan sin dolor, y sobre todo
que entre el 13 y el 42% de los casos son diagnosticados slo
en la necropsia, sin que se haya constatado previamente el
diagnstico11. El impacto de la PA en Espaa puede establecerse en al menos unos 15.000 casos anuales, asumiendo una
incidencia media algo superior a 350 casos al ao.
Aproximadamente la mitad de las muertes que se producen en el curso de la PA ocurren en las dos primeras semanas
y son debidas a fallo multiorgnico. Las restantes suceden
ms tardamente a causa de complicaciones asociadas con
pancreatitis necrtica. La PA sigue siendo responsable en la
actualidad, a pesar de las mejoras diagnsticas y teraputicas,
del 1% de la mortalidad hospitalaria. En Espaa puede cal478

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cularse que anualmente mueren por PA ms de 750 personas,

cifra nada despreciable para un proceso agudo. Respecto a la
distribucin por sexos, la relacin entre varones y mujeres
oscila entre 1:0,3 y 1:5,6 en funcin de las series estudiadas,
segn predomine el alcoholismo o la litiasis biliar como la
etiologa ms frecuente. En Espaa esta relacin se sita
globalmente al 50% para ambos sexos. En cuanto a la edad
de presentacin, puede incidir en cualquier poca de la vida,
oscilando normalmente entre los 30 y 70 aos, siendo la media alrededor de los 55. Antes de los 50 aos la incidencia es
mayor en varones, en relacin con la etiologa alcohlica,
mientras que a partir de los 50 aos se presenta con mayor
frecuencia en mujeres, sobre todo debido a litiasis biliar. La
enfermedad es infrecuente en la infancia, y cuando aparece
en los dos primeros aos de vida es habitualmente debida a
anomalas congnitas del sistema biliopancretico. Hoy en
da tiende a reconocerse que la causa ms frecuente de PA recidivante en los nios es la pancreatitis hereditaria12.

Etiopatogenia
La lista de factores etiolgicos en PA es extensa, tal como se recoge en la tabla 2. Las dos causas ms frecuentes son las enfermedades de la va biliar y el alcoholismo, responsables de cerca de un tercio de casos cada una, con cifras que oscilan segn
las series. Un 10% se debe a causas raras, y en un porcentaje de
los casos, que oscila entre un 10 a un 30%, no se llega a identificar la causa, al menos en la aproximacin inicial, por lo que
estos casos tienden a ser etiquetados como PA idioptica.

Pancreatitis biliar
La enfermedad biliar en forma de barro biliar o colelitiasis,
con paso de clculos a travs de la ampolla de Vater, es la primera causa de PA en Espaa. Aunque entre el 35 y el 50%
de las pancreatitis agudas tienen su etiologa en la litiasis biliar, slo el 3-7% de los pacientes con clculos biliares desarrolla pancreatitis13, pero la relacin causa-efecto queda claramente apoyada por el hecho de que la colecistectoma y la
liberacin de los clculos del conducto biliar comn previenen la recurrencia de los episodios. Aunque el riesgo de desarrollar PA en pacientes con litiasis biliar es mayor en los
varones, la presentan, sin embargo, con mayor frecuencia las
mujeres, pues la prevalencia de litiasis biliar en ellas es superior respecto de los varones14. En el momento evolutivo en el
que se acostumbra realizar la exploracin ecogrfica, los pacientes con este tipo de pancreatitis suelen presentar los clculos en la vescula biliar, siendo mucho ms rara una localizacin persistente a nivel del conducto biliar comn. De
hecho, la frecuencia de litiasis impactada en el conducto biliar comn distal, una vez ya diagnosticada la pancreatitis, es
solo del 3-5%. Los clculos de menor tamao, y la microlitiasis o barro biliar, son la causa ms comn de obstruccin
inicial de la ampolla. El barro biliar o microlitiasis puede
describirse como una suspensin viscosa en la bilis de la vescula biliar, que puede contener pequeos clculos menores
de 5 mm de dimetro15. La microlitiasis cursa de forma asin-

PANCREATITIS AGUDA
TABLA 2

Principales factores etiolgicos implicados en la pancreatitis aguda

Colelitiasis y otras obstrucciones del conducto pancretico y de la va biliar
Colelitiasis (litiasis biliar)
Obstruccin del conducto de Wirsung: ascariasis, cuerpo extrao, tumores
pancreticos (adenocarcinoma ductal), TPMI y periampulares, metstasis, pncreas
divisum, clculos intraductales, estenosis postraumticas
Alteraciones duodenales y de la va biliar: divertculos y plipos intraduodenales
(yuxtapapilares o periampulares), estenosis duodenal (por retraccin fibrosa
de una lcera pptica), reaccin fibrosa del esfnter de Oddi, pncreas anular,
pinza aortomesentrica, malrotacin intestinal, intususpeccin gstrica,
tumores duodenales (carcinoma, adenomas vellosos, sarcomas), quistes
del coldoco, enfermedad de Crohn con afectacin de ampolla de Vater,
obstruccin del asa aferente despus de una gastrectoma
Abuso de alcohol (ingestin aguda y crnica)
Procedimientos mdicos
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Esfinterotoma endoscpica
Manometra del esfnter de Oddi
Biopsia pancretica
Causas metablicas
Hiperlipidemia
Hipercalcemia-hiperparatiroidismo primario
Embarazo
Insuficiencia renal
Porfiria aguda intermitente
Sndrome de Reye
Infecciones
Virus: parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster, herpes
simple
Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella
Hongos: Aspergillus
Parsitos: Toxoplasma, Criptosporidium, Ascaris
Frmacos
Antimicrobianos: metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, didanosina
Diurticos: tiazidas, furosemida
Inmunosupresores: azatioprina, L-asparaginasa
Antiinflamatorios: sulindac, salicilatos, sulfasalazina, 5-ASA
Otros: cido valproico, calcio, estrgenos, tamoxifen
Txicos y drogas de abuso: metanol, organofosforados, estricnina, veneno
de la picadura de escorpin, herona
Enfermedad vascular
Estados de isquemia-hipoperfusin
Ateroembolia

tomtica en la mayora de los pacientes. El anlisis microscpico de la bilis en los pacientes con barro biliar a menudo
muestra cristales de colesterol monohidratado, grnulos de
bilirrubinato clcico y otras sales de calcio, lo que permite el
diagnstico de microlitiasis mediante sondaje duodenal, aun
en los casos en que el diagnstico ecogrfico no sea claro16.
Aunque la asociacin entre barro biliar y PA no est objetivamente demostrada de forma directa, los datos relativos a la
disminucin de recidivas tras colecistectoma o despus del
tratamiento con cidos biliares en pacientes con microlitiasis
son altamente sugerentes de esta relacin15-18.
Como se ve, la asociacin de colelitiasis y PA es consistente desde la perspectiva epidemiolgica, pero tambin es
evidente que solo la simple presencia de clculos en la vescula no es capaz de desencadenar el episodio. La existencia demostrada de clculos biliares en las heces tras episodios de PA,
que no aparecen tras simples clicos biliares, apoya la conviccin de que para que aparezca la pancreatitis es necesario el
paso de clculos a travs de la papila duodenal. Tambin se
sabe que hay una relacin inversamente proporcional entre el
tamao de los clculos vesiculares y la frecuencia de pancreatitis, lo que aade la sospecha de que los clculos que pueden
desencadenar el episodio son aquellos que por su tamao migran ms fcilmente desde la vescula. Estos clculos pueden
atravesar la papila rpidamente o impactarse en ella transitoria o permanentemente, favoreciendo as el inicio de la PA.
Con mucha menor frecuencia cabe citar otras causas obstructivas de PA, como ascaridiasis, cuerpos extraos, tumores duodenales o pancreticos, divertculos periampulares,
estenosis duodenal por retraccin fibrosa de una lcera pptica, fibrosis del esfnter de Oddi, pncreas anular, sndrome
de la arteria mesentrica superior, o pinza aorto-mesentrica, quistes coledocianos, obstruccin de asa aferente despus de gastrectoma o enfermedad de Crohn. La obstruccin relativa del flujo pancretico a travs de un conducto
accesorio de Santorini demasiado angosto en el contexto de
un pncreas divisum es tambin una potencial causa de PA.
De hecho, en estos casos la intervencin sobre la papila menor mediante esfinterotoma, esfinteroplastia, colocacin de
stent o inyeccin de toxina botulnica se acompaa de una
clara disminucin de los episodios recurrentes de PA19.

Vasculitis y otras enfermedades sistmicas

Trombopenias y prpuras angiopticas
Hemlisis aguda

Pancreatitis alcohlica

Hipotermia
Traumatismos o heridas abdominales y quemaduras
Postoperatoria (ciruga abdominal y no abdominal)
Enfermedades hereditarias del pncreas exocrino asociadas con pancreatitis aguda
Pancreatitis hereditaria
Fibrosis qustica
Deficiencia de 1-antitripsina
Errores congnitos del metabolismo
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad celaca
Pancreatitis aguda idioptica y otras circunstancias asociadas con pancreatitis
aguda
Pancreatitis aguda idioptica
Composicin qumica del agua domstica

El etanol es la causa de la PA en aproximadamente un tercio

de los casos. Tradicionalmente se ha considerado que en los
pacientes con alcoholismo que presentaban clnica de PA
subyaca siempre una enfermedad crnica pancretica. Sin
embargo, se ha descrito en estudios de seguimiento de pacientes con clnica de PA inducida por alcohol que una minora de los episodios no progresa a pancreatitis crnica, incluso con abuso continuado del txico20. La frecuencia de
presentacin de la pancreatitis alcohlica vara segn las reas
geogrficas estudiadas, segn el sexo, siendo ms frecuente
en los varones, y segn la edad de los pacientes, afectando a
individuos ms jvenes respecto de los que sufren ataques de
origen biliar. El tiempo medio de consumo abusivo de alcohol antes del primer episodio no suele ser inferior a 5 aos,
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

y generalmente la pancreatitis aparece despus de 10 a 20

aos de ingesta continuada. El grado de consumo de alcohol
es siempre alto, y es excepcional que la pancreatitis se d en
bebedores ocasionales.
El alcohol influye sobre la secrecin pancretica favoreciendo la aparicin de tapones proteicos que desempean un
importante papel en la patognesis de la pancreatitis crnica.
Adems, es capaz de producir toxicidad directa sobre la clula acinar pancretica, as como de inducir cambios en la motilidad en el duodeno, relajar el esfnter de Oddi y alterar la
dinmica de los propios conductos pancreticos, de tal forma
que favorece la dificultad al flujo desde los conductos pancreticos y el reflujo desde el duodeno y el conducto biliar.

Pancreatitis postcolangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Durante la realizacin de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), especialmente si se practica esfinterotoma endoscpica, el pncreas se ve sometido a mltiples
daos potenciales, de tipo mecnico, qumico, hidrosttico,
enzimtico, microbiolgico, alrgico, e incluso trmico, susceptibles de provocar PA. La manometra del esfnter de Oddi
es un procedimiento ligado a un riesgo de PA incluso superior
al de la CPRE. Tambin se puede producir PA grave, e incluso fatal, al realizar biopsias del pncreas con aguja fina.

Pancreatitis postquirrgica
La PA puede ocurrir despus de una amplia variedad de procedimientos quirrgicos como ciruga del tracto biliar, resecciones gstricas, colectomas, esplenectomas, reparacin
de hernias de la lnea media, ciruga de la obesidad, o ciruga
vascular abdominal. Despus de trasplante heptico o renal,
la pancreatitis puede aparecer tanto en relacin con el procedimiento quirrgico como con la terapia inmunosupresora, las infecciones oportunistas o la aparicin de vasculitis. La
ciruga cardaca, incluyendo el trasplante cardaco, tambin
es un procedimiento de riesgo para la aparicin de PA.

Trastornos metablicos
La hipertrigliceridemia, siempre que se tengan en cuenta cifras lo suficientemente relevantes desde la perspectiva causal,
aparece entre el 1,3 y el 3,8% de los pacientes dados de alta
con diagnstico de PA, mientras que en la poblacin general
menos de 1 por cada 5.000 individuos presentan concentraciones sricas de triglicridos superiores a 1.000 mg/dl, cantidad a partir de la que se considera que puede aparecer un
ataque de PA. Aunque se trata de una complicacin poco frecuente, la hipercalcemia, independientemente de su etiologa, tambin puede ser causa de PA. En cuanto a la obesidad,
aunque su prevalencia en los pacientes con PA puede alcanzar el 57%, hasta el presente no se ha establecido claramente que el sobrepeso sea un factor etiolgico en el desarrollo
480

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de un episodio agudo, pero s se ha implicado de forma repetida la obesidad como factor pronstico de gravedad de
pancreatitis ya establecida, siendo la obesidad troncular la
variante clnica relacionada con peor pronstico.

Pancreatitis infecciosa
Es difcil interpretar los numerosos artculos sobre PA infecciosa causada por una amplia variedad de microorganismos,
bien porque los criterios diagnsticos para pancreatitis, o los
aplicados para identificar el microorganismo agresor, no se
ajustaron a los estndares actualmente aceptados, bien porque otras causas conocidas de pancreatitis no fueron adecuadamente excluidas. Aplicando criterios objetivos, Parenti et
al han realizado una excelente revisin bibliogrfica de casos
previamente descritos21. Los virus que en esta revisin cumplen criterios definitivos para que en algn caso se acepte la
relacin con la pancreatitis son el virus de la parotiditis, del
que se acumula como es lgico la mxima evidencia, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster y herpes simple. Adems los autores consideran probable la relacin con el virus
ECHO, hepatitis A, rubola y virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Entre las bacterias encuentran una asociacin definitiva con Mycoplasma, Legionella, Leptospira y Salmonella, y solo probable con Campylobacter y micobacterias.
Entre los hongos cumple criterios definitivos el Aspergillus y
probables la Candida albicans y el criptococo. Finalmente, Toxoplasma, Cryptosporidium y Ascaris son los parsitos seguros,
siendo probables Fasciolia y Schistosoma mansoni.

Pancreatitis en el paciente infectado por el VIH

En los ltimos aos se ha dedicado especial atencin al aumento de la incidencia de PA en pacientes con infeccin por
VIH, con una frecuencia descrita entre pacientes infectados
por el VIH hospitalizados que oscila entre el 4,6 y el 14%. En
estos casos la etiologa de la pancreatitis podra ser debida a la
infeccin por el propio VIH, como admiten Parenti et al en
el nivel de probabilidad21, pero tambin a complicacin de la
terapia antirretrovrica. En otros casos es posible atribuir la
pancreatitis al tratamiento de infecciones oportunistas, o considerar el episodio consecuencia directa de la diseminacin de
citomegalovirus, criptococo, micobacterias, criptosporidios,
o Pneumocystis jirovecci. Tambin es posible la afectacin en el
contexto de neoplasias asociadas tipo linfoma no Hodgkin,
linforma de Burkitt o sarcoma de Kaposi, incluyendo el efecto de los tratamientos oncolgicos consiguientes.

Pancreatitis por frmacos

La PA producida por frmacos es poco frecuente, en torno a
un 1,5% del total de episodios de pancreatitis y sobre un 0,3%
del total de reacciones adversas a frmacos. Son ms de 100
los frmacos que se han descrito como implicados en la aparicin de un episodio de PA, pero siguiendo criterios causales
estrictos, de forma similar a lo comentado para las infeccio-

PANCREATITIS AGUDA

nes, puede reducirse sensiblemente esta lista. As, entre los antimicrobianos cabra sealar metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato y didanosina; entre
los diurticos, tiazidas y furosemida; entre los inmunosupresores, azatioprina y L-asparaginasa; en el campo de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasalazina y 5-ASA; y en el
grupo miscelneo, cido valproico, calcio, estrgenos y tamoxifen. La relacin sera solo probable para cido etacrnico,
glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina, arabinsido-C, octretido, y tan
solo posible para colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno,
opiceos, anfetaminas, diazxido, histamina, indometacina,
salicilatos, isoniacida, rifampicina y cimetidina.

Pancreatitis en las colagenosis-vasculitis

La isquemia pancretica es poco comn como causa nica
inicial de episodios de pancreatitis clnicamente relevantes,
debido a la eficiente circulacin sangunea colateral del pncreas, aunque desempea un importante papel en el posterior desarrollo patognico de la lesin y la respuesta inflamatoria. Respecto de las vasculitis y otras enfermedades
sistmicas, se ha descrito pancreatitis en casos de lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, prpura trombtica trombocitopnica, la
enfermedad de Schnlein-Henoch, hemlisis aguda masiva
de diversa etiologa e hipotermia aguda.

Pancreatitis traumtica
Cabe esperar que los traumatismos contusos o penetrantes
puedan daar el pncreas, aunque esas lesiones son poco frecuentes debido a la localizacin retroperitoneal de la glndula. Adems de las lesiones penetrantes y anteriores, los traumatismos no penetrantes de la pared posterior del abdomen
pueden afectar la porcin transversa del duodeno y la porcin superior de la aorta abdominal, as como el pncreas,
generalmente por flexin forzada de estas tres estructuras sobre la columna vertebral. Esta lesin puede conllevar ruptura del conducto pancretico y ascitis. La regeneracin de las
lesiones del conducto pancretico puede originar cicatrizacin y estenosis del conducto de Virsung, con el resultado de
una pancreatitis obstructiva. El diagnstico de pancreatitis
de origen traumtico es difcil y requiere un alto grado de
sospecha clnica. Se detectan niveles elevados de amilasa y lipasa de forma persistente en un 17% y clnica de PA hasta en
un 5% de los traumatismos abdominales.
En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de los pacientes que sufren lesiones extensas desarrollan hiperamilasemia e hiperlipasemia, presentando la mayora de ellos sntomas de PA.

Pancreatitis hereditaria
La pancreatitis hereditaria se define como un tipo de pancreatitis recurrente que se presenta con predisposicin fami-

liar, cuya frecuencia se sita entre el 0,6 y el 1,5%. El origen

de la mayora de las pancreatitis hereditarias son las mutaciones del gen catinico del tripsingeno conocidas como
R117 y N211. La fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria ms frecuente que afecta al pncreas exocrino. La PA aparece en el 0,5% de los pacientes con fibrosis qustica.

Pancreatitis aguda idioptica

A pesar de los numerosos factores etiolgicos reconocidos y
potenciales que han sido identificados, la causa de la PA es
an oscura en un nmero importante de casos. En relacin con
la frecuencia, la etiologa idioptica es la tercera causa ms
sealada en las series, llegando al 30%, despus de la colelitiasis y el alcohol. Los estudios indican que la mayora de los
casos de pancreatitis etiquetada como idioptica fue causada
en realidad por barro biliar o microlitiasis. Adems se ha visto que los pacientes con PA idioptica sometidos a una esfinterotoma endoscpica, colecistectoma o tratamiento con
cidos biliares, no presentan nueva recurrencia de PA16,17,22.

Fisiopatologa
El fenmeno fisiopatolgico inicial determinante de la PA es
la activacin intrapancretica de enzimas proteolticas con
autodigestin enzimtica. Las razones por las que se pone en
marcha el proceso de activacin enzimtica intrapancretica
de forma inadecuadamente precoz no estn totalmente aclaradas, aunque la presencia de contenido biliar y duodenal en
los ductos pancreticos siempre se ha considerado como el
ms probable desencadenante inicial. Por otra parte, tanto la
bilis como el alcohol son capaces de inhibir la exocitosis de
la clula acinar con la consiguiente acumulacin intracitoplasmtica de grnulos zimgenos. Al fusionarse los grnulos
con lisosomas ricos en hidrolasas se produce la activacin de
los profermentos, inicindose as un fenmeno en cascada y
un crculo vicioso de lesin-activacin. Al igual que en condiciones fisiolgicas intraduodenales, la tripsina acta como
catalizador en el paso de quimotripsingeno a quimotripsina, procarboxipeptidasa a carboxipeptidasa, proelastasa a
elastasa, profosfolipasa a lipasa y calicreingeno a calicrena.
La elastasa produce lesin vascular, favoreciendo la hemorragia; la calicrena produce dolor y aumenta la permeabilidad vascular participando activamente en la generacin de
shock. La fosfolipasa activada favorece el paso de lecitina a lisolecitina, que a su vez es capaz de escindir los fosfolpidos
generando necrosis por coagulacin.
En la PA grave existe adems disbalance proteasas-antiproteasas del que se sigue activacin del sistema del complemento, aumentndose la reaccin inflamatoria intraperitoneal y activndose a nivel srico el sistema de las quininas.
Por otra parte la lesin pancretica inicial libera radicales libres oxigenados, que atraen poderosamente por quimiotaxis
a macrfagos y leucocitos polimorfonucleares. Estos elementos, cuando ven desbordada su capacidad fagoctica,
comienzan a verter en el medio proteasas activas y ms metabolitos oxigenados, cerrndose un nuevo e importante
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

crculo vicioso. El metabolito oxigenado ms potente liberado por los leucocitos es el ClOH, mientras que la elastasa
leucocitaria, o elastasa de los polimorfonucleares (elastasa
PMN), es la enzima ms destructiva liberada. La activacin
de los granulocitos y los macrfagos conlleva la liberacin de
citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF)-, o las interleucinas 1, 6 y 8, as como metabolitos del cido araquidnico como prostaglandinas, factor
activador de las plaquetas y leucotrienos, que se suman a los
mecanismos inflamatorios ya descritos incrementando la
permeabilidad vascular y favoreciendo la trombosis y la hemorragia. En los casos ms graves esta cascada inflamatoria
se amplifica hasta provocar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), en paralelo a lo que acontece en la
sepsis, que puede dar lugar a fallo multiorgnico y muerte.

Manifestaciones clnicas
El sntoma ms constante de la PA es el dolor abdominal. El
dolor de la PA es en parte consecuencia de la dilatacin de la
cpsula pancretica por el edema, pero tambin aparece por
la liberacin masiva de quininas; es agudo y rpidamente
progresivo, intenso y localizado en el piso abdominal superior. Generalmente situado en la profundidad del epigastrio,
puede irradiarse hacia el hipocondrio izquierdo o hacia el derecho, aunque la irradiacin ms tpica es hacia ambos hipocondrios simultneamente y de ah hacia la espalda, a modo
de cinturn lgico. Aproximadamente el 80% de los pacientes con pancreatitis refiere vmitos, que pueden ser alimentarios, biliosos o gastromucosos. Los vmitos hemticos
pueden infrecuentemente aparecer en PA complicadas con
hemorragia de la glndula, pero tambin por lesiones agudas
de la mucosa gstrica o sndrome de Mallory-Weiss. En la
pancreatitis es muy frecuente la existencia de hipomotilidad
intestinal, que en ocasiones llega a manifestarse como autntico leo generalizado con distensin abdominal y ausencia
de ruidos intestinales; ms frecuentemente el leo es solo regional. Eventualmente el individuo con PA puede referir disnea o presentar taquipnea en la exploracin, muchas veces
por la ansiedad, el dolor y la inmovilizacin diafragmtica,
pero hay que tener en cuenta que en otras ocasiones esta sintomatologa refleja derrame pleural o incluso sndrome de
distrs respiratorio. En el enfermo grave o complicado puede aparecer adems cianosis o signos de deshidratacin y
shock. Tambin puede existir subictericia conjuntival, o incluso ictericia franca. Aproximadamente una cuarta parte de
los pacientes con PA presenta fiebre, que en las etapas iniciales de la enfermedad puede ser simplemente fruto de la
reabsorcin tisular sin que indique necesariamente infeccin.
En la exploracin fsica el abdomen es tpicamente doloroso a la palpacin, incluso a la exploracin superficial. Aunque generalmente est defendido, no suele presentar rigidez.
La posicin antilgica que suele adoptar el paciente es en reposo y flexin ventral (posicin fetal). Es relativamente frecuente encontrar distensin abdominal, e incluso ocasionalmente disminucin franca de los ruidos intestinales. La
aparicin de coloraciones azuladas alrededor del ombligo
(signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner) indica
482

Medicine. 2008;10(8):477-88

pancreatitis grave, siendo estas coloraciones secundarias a la

infiltracin hemorrgica del epipln menor, del ligamento
redondo y del retroperitoneo. En el trax pueden observarse datos de derrame, con matidez en la percusin y abolicin
de ruidos respiratorios, estertores basales de despegamiento
alveolar por hipoventilacin o disminucin del murmullo vesicular por atelectasias.

Diagnstico y clasificacin de gravedad

Pruebas analticas
La PA, sospechada por el cuadro clnico, suele diagnosticarse en el laboratorio, basndose en la constatacin de cifras
anormalmente altas de enzimas pancreticas en sangre o en
orina. La determinacin de amilasemia ha sido tradicionalmente la prueba ms empleada, aunque actualmente se disponga de otras determinaciones biolgicas alternativas. Adems de la amilasa son aplicables al diagnstico urgente la
cuantificacin en suero de lipasa y la de isoamilasa pancretica (isoamilasa P). Utilizando estas dos ltimas determinaciones se obvian problemas derivados de la relativa falta de
especificidad de la amilasa. Teniendo en cuenta el conjunto
de la literatura, la sensibilidad de la amilasa se situara en
83%, la de la isoamilasa P en el 94% y la de la lipasa en el
92%23. Los niveles de amilasa pueden ser normales en pacientes con historia de alcoholismo en los que se produce un
episodio de PA, sobre todo si han tenido episodios previos de
pancreatitis alcohlica24.
Es frecuente la leucocitosis con aparicin de formas
jvenes, aun en ausencia de infeccin. En los casos graves
el hematocrito puede inicialmente estar elevado por hemoconcentracin, para descender despus marcadamente como
seal de mal pronstico. La calcemia tambin disminuye en
los casos necrticos. Es frecuente, sobre todo en las formas
biliares, que se altere el perfil bioqumico heptico, con elevaciones generalmente discretas de parmetros de colestasis,
bilirrubina y transaminasas. La creatinina, la urea o el nitrgeno ureico pueden tambin elevarse si aparece insuficiencia
renal. La lactato deshidrogenasa (LDH) aumenta significativamente en los casos con necrosis extensa, siendo otro de los
parmetros que mejor marcan la mala evolucin.
Un aspecto interesante de las pruebas de laboratorio es su
posible contribucin al diagnstico etiolgico. La elevacin de
alanina aminotransferasa (ALT) es sugestiva de pancreatitis
biliar, con alta sensibilidad para cifras superiores a 150 UI/l,
pero baja especificidad25. Por otra parte, se ha descrito que un
cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es muy sugerente de pancreatitis alcohlica26. En este mismo cometido, la transferrina
deficiente en carbohidratos es probablemente mejor que este
cociente, con especificidad y sensibilidad superiores al 80%27.

Pruebas de imagen
Entre los mtodos de imagen, la radiografa de trax puede
revelar derrame, atelectasias laminares basales o ms rara-

PANCREATITIS AGUDA

mente cambios alveolo-intersticiales si existe sndrome de

distrs respiratorio del adulto. En la radiografa simple de
abdomen pueden observarse calcificaciones si coexiste pancreatitis crnica, signos de leo generalizado, o local (asa
centinela), y tambin ocasionalmente el denominado signo
del colon cortado, que se caracteriza por la amputacin del
luminograma colnico transverso a nivel del ngulo esplnico por afectacin de la serosa del colon. La ecografa abdominal y la TC son tcnicas tiles en el diagnstico etiolgico y en el de las complicaciones. La ecografa abdominal
permite la valoracin simultnea de la va biliar, mientras
que la TC sirve sobre todo para valorar correctamente la
existencia de necrosis y colecciones, como se ver a continuacin.
La ultrasonografa endoscpica aporta una gran precisin diagnstica para documentar la presencia de litiasis y
otras lesiones orgnicas (tumores); es de gran utilidad en pacientes obesos y con leo asociado, as como para determinar
qu pacientes se pueden beneficiar de CPRE teraputica. Se
puede aplicar tambin para el drenaje transmural de quistes
y abscesos28,29.
La CPRE no tiene valor diagnstico, aunque s teraputico como se discutir en el apartado correspondiente. La
colangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM)
ofrece una fiabilidad diagnstica en PA, en cuanto a las alteraciones de la va biliar y pancretica, similar a la de la
CPRE30. A la hora de indicar una u otra, deben distinguirse
dos situaciones claramente diferentes. Ante una sospecha de
ocupacin litisica de la va biliar en el contexto de una PA
grave, la tcnica de eleccin es la CPRE, sin previa CP-RM,
ya que el abordaje endoscpico permite la realizacin directa de una esfinterotoma teraputica con extraccin de los
clculos y la consiguiente liberacin de la va biliar. Pero
cuando de lo que se trata es de investigar lesiones subyacentes en un caso de pancreatitis idioptica, la tcnica de eleccin, por su menor invasividad e ndice de complicaciones, es
la CP-RM.

Complicaciones
Ya se ha comentado que la infeccin de la necrosis, parenquimatosa o peripancretica, suma componentes para el
desarrollo de nuevas complicaciones locales, tales como abscesos, pero tambin para las sistmicas, favoreciendo el fallo
multiorgnico. Adems de estas, a nivel abdominal puede
existir leo prolongado o fallo en las funciones intestinales de
absorcin, as como manifestaciones de complicaciones locales intestinales propias como obstruccin o hemorragia. En
cuanto a las complicaciones sistmicas, la disfuncin cardiovascular se presenta como shock, taquicardia superior a
130 lpm, arritmias o alteraciones en el electrocardiograma
(ECG). Las alteraciones pulmonares se manifiestan con disnea, estertores, hipoxemia inferior a 60 mmHg y en los casos ms graves como sndrome de distrs respiratorio del
adulto, que es consecuencia de la alteracin del surfactante
pulmonar. Las complicaciones renales cursan como insuficiencia renal con disminucin del volumen urinario por debajo de 50 ml/h y aumento de los niveles de urea, nitrgeno

ureico y creatinina. Las complicaciones metablicas se presentan en el contexto de cifras bajas de calcio, pH o albmina. Las neurolgicas incluyen irritabilidad, confusin, o incluso signos de lesin focal.

Criterios pronstico
Escalas pronsticas
En 1974 Ranson describi un primer sistema de clasificacin
pronstica de gravedad basado en una puntuacin de gravedad obtenida mediante la valoracin de 11 parmetros
clnicos y analticos objetivos, disponibles en las primeras
48 horas de evolucin. Este sistema, al igual que sus modificaciones posteriores descritas tanto por el propio Ranson
como por el grupo de trabajo de Imrie en Glasgow (tabla 3),
presenta en el diagnstico de gravedad una aceptable sensibilidad y especificidad (70-85%), pero en ninguna de sus
versiones su valor predictivo positivo pasa del 60%. Los sistemas de cuantificacin del grado de gravedad general de las
enfermedades agudas, cuyo representante ms conocido es
el sistema APACHE (acute physiology and chronic health evaluation), se aplican tambin en la evaluacin pronstica de la
PA. Aunque el APACHE tiene la ventaja de poder ser aplicado desde el mismo momento del ingreso hospitalario,
as como la de su casi universal aplicacin en los ambientes de
cuidados intensivos, su eficacia en el diagnstico de gravedad de la PA no supera la de sistemas clsicos como el de
Ranson31.
Parmetros biolgicos con valor pronstico
Entre los parmetros biolgicos viene ya utilizndose desde hace cierto tiempo con fines pronsticos la determinacin de protena C reactiva (PCR), que en niveles superiores a 120 mg/l correlaciona bien con la existencia de
necrosis. En nuestra experiencia es ms eficaz la cuantificacin plasmtica de elastasa PMN. Con valores de corte
entre 250 y 300 g/l, el valor predictivo positivo de esta
prueba para marcar pancreatitis mortal o complicada es
80% en el ingreso y se acerca al 100% a las 24 y 48 horas de
evolucin32. Otras alternativas son las determinaciones
de pptido activador del tripsingeno33 e interleucina 634.
Algunas otras determinaciones del laboratorio son tambin
importantes a la hora de valorar cada episodio y establecer
el pronstico como la elevacin de interleucina 8 y procalcitonina como parmetros predictores de gravedad y
de infeccin de necrosis. La fosfolipasa A2 est asociada
con el desarrollo de necrosis pancretica y fracaso respiratorio.
Tomografa axial computarizada y colangiopancreatografa
por resonancia magntica
La visualizacin de la glndula pancretica mediante mtodos de imagen es una alternativa objetiva para la deteccin de
complicaciones locales de la PA, siendo a este respecto la TC
el mtodo ms preciso. El anlisis dinmico de la imagen
bajo inyeccin intravenosa de medios de contraste (angioTC o TC dinmica) suministra una valiosa informacin adiMedicine. 2008;10(8):477-88

483

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

TABLA 3

Sistemas de clasificacin pronstica de Ranson y Glasgow. En todos ellos se considera grave todo episodio que presente tres o ms criterios
Momento
Ranson original, 1974.

Al ingreso

Adecuado en etiologa alcohlica

Durante las primeras 48 horas

Ranson modificado, 1979.

Al ingreso

Adaptado a etiologa biliar

Durante las primeras 48 horas

Imrie, 1978. Glasgow original*

Al ingreso

Durante las primeras 48 horas

Osborne, 1981. Glasgow modificado

Aplicable a las 6 horas?

Parmetros

Descripcin

Edad

Equivalencia

> 55 aos

Recuento leucocitario

> 16 x 109/l

Glucemia

> 10 mmol/l

> 180 mg/dl

LDH

> 150 U USA

> 350 UI/l

AST

> 250 U S-F %> 120 UI/l

Descenso de hematocrito

> 10%

Calcemia

< 2 mmol/l

< 8 mg/dl

Dficit de base

> 4 mmol/l

> 4 mEq/l

Aumento de urea srica

> 5 mg/dl

> 1 mmol/l

Secuestro lquido

>6l

PO2 arterial

< 60 mmHg

Edad

> 70 aos

Recuento leucocitario

> 18 x 109/l

Glucemia

> 220 mg/dl

LDH

> 400 UI/l

< 8 kPa

> 12 mmol/l

AST

> 240 U S-F %

Descenso de hematocrito

> 10%

Calcemia

< 8 mg/dl

< 2 mmol/l

Dficit de base

> 5 mEq/l

> 5 mmol/l

Aumento de urea srica

> 2 mg/dl

> 0,5 mmol/l

Secuestro lquido

>6l

Edad

> 70 aos

Recuento leucocitario

> 18 x 109/l

Glucemia

> 12 mmol/l

LDH

> 400 UI/l

AST

> 240 UI/l

Edad

> 55 aos

> 250 UI/l

> 220 mg/dl

PO2 arterial

> 8 kPa

Albmina srica

< 32 g/l

Calcemia

< 2 mmol/l

Recuento leucocitario

> 15 x 109/l

AST

> 100 U/l

> 1,67 kat/l

LDH

> 600 UI/l

> 10 kat/l

Glucemia

> 10 mmol/l

> 180 mg/dl

Urea plasmtica

> 16 mmol/l

> 45 mg/dl BUN

PO2 arterial

> 8 kPa

< 60 mmHg

Albmina srica

< 32 g/l

Calcemia

< 2 mmol/l

Recuento leucocitario

> 15 x 109/l

AST

> 200 U/l

> 3,33 kat/l

LDH

> 600 UI/l

> 10 kat/l

Glucemia

> 10 mmol/l

> 180 mg/dl

Urea plasmtica

> 16 mmol/l

> 45 mg/dl BUN

< 60 mmHg
< 8 mg/dl

< 8 mg/dl

*En 1984 Blamey sugiere eliminar AST. AST: aspartato aminotransferasa; BUN: nitrgeno ureico en sangre; LDH: lactato deshidrogenasa.

cional al permitir claramente la distincin entre reas de edema y necrosis. A efectos pronsticos, la clasificacin ms extendida basada en la TC es la de Balthazar35 (tabla 4). Siguiendo esta clasificacin, los niveles D y E correlacionan
con alta morbimortalidad.
Para algunos autores, la CP-RM es una tcnica tan buena como la TC en el diagnstico de necrosis pancretica y
por tanto en la evaluacin de gravedad de la PA36. Para estos
autores la TC es superior slo en la deteccin de burbujas de
gas y calcificaciones, mientras que la RM lo es en el diagnstico de litiasis biliar y la caracterizacin de las colecciones
pancreticas.
484

Medicine. 2008;10(8):477-88

TABLA 4

Clasificacin de gravedad de la pancreatitis aguda de Balthazar, basada

en los hallazgos de la tomografa computarizada
Grado

Hallazgos en la tomografa computarizada

Normal

Aumento de la glndula, colecciones intrapancreticas de pequeo

tamao

Alguno de los hallazgos del grado B, ms inflamacin peripancretica,

con extensin de la necrosis pancretica inferior al 30%

Alguno de los hallazgos del grado C, ms una nica coleccin

extrapancretica, con extensin de la necrosis pancretica entre 30 y 50%

Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas colecciones

extrapancreticas, o absceso pancretico, con extensin de la necrosis
superior al 50%

PANCREATITIS AGUDA

Tratamiento
El tratamiento de la PA persigue los objetivos de mejora del
confort del paciente, curacin completa del episodio, prevencin y tratamiento de las complicaciones, y resolucin del
agente etiolgico. Para ello se apoya en una cuidadosa evaluacin del paciente, en la instauracin de medidas generales
que intentan mejorar los sntomas y establecer el reposo pancretico, en el inicio precoz de soporte nutricional de los casos graves, la prevencin y tratamiento intensivo del fracaso
multiorgnico, el control y resolucin de las complicaciones
locales, y finalmente en la adopcin de medidas que eviten
nuevos episodios.

Reposo digestivo
El ayuno es una medida aceptada y aplicada de forma sistemtica en la PA; busca el simple reposo funcional del pncreas. Pero adems, el cese de la alimentacin oral es una
medida obligada para el control sintomtico de un paciente
que tiene dolor abdominal, frecuente interrupcin motora
del trnsito y una afectacin inflamatoria, ms o menos grave, del tramo digestivo superior. Si el episodio es leve no hay
razn para prolongar el ayuno mucho ms all de 5 das, plazo habitual en el que estos pacientes normalizan las cifras de
enzimas pancreticas en suero, se encuentran aliviados de sus
sntomas y han reiniciado el trnsito intestinal. Si el episodio
es grave, los criterios para reinstaurar la alimentacin oral,
contando con que el paciente estar desde el inicio de su episodio con soporte nutricional parenteral o enteral, pasan por
la confirmacin de los siguientes puntos: desaparicin del dolor abdominal espontneo y a la palpacin, niveles de amilasa normales, o cercanos a la normalidad, y resolucin clnica
de las complicaciones mayores. Los lquidos de reintroduccin de la alimentacin oral deben ser acalricos al principio, administrados a ritmo, por ejemplo de 100 a 300 ml
cada 4 horas, las primeras 24 horas. Si la tolerancia es buena
se pueden mantener el segundo da los mismos volmenes ya
con nutrientes, para pasar en los siguientes 4 das progresivamente a los alimentos slidos. El contenido calrico inicial
no debera sobrepasar las 150 Kcal por toma, hasta llegar a
cifras entre 500 y 700 Kcal por comida, al final de la reintroduccin. La contribucin calrica de los hidratos de carbono
debera ser siempre superior al 50% del aporte total.

Reposicin hdrica parenteral

En la pancreatitis leve, la hidratacin endovenosa del paciente es una medida de soporte elemental, necesaria en tanto el paciente mantiene el ayuno y se recupera del episodio.
En los casos graves la estabilizacin hemodinmica, incluyendo especialmente la estrategia de fluidoterapia endovenosa, es parte esencial de la necesaria aproximacin intensiva.
La necesidad de reanimacin es independiente de la etiologa y de la gravedad inicial del episodio. Hay que tener en
cuenta que en la PA puede estar secuestrado hasta un tercio
del volumen plasmtico. La reposicin de lquidos necesaria

puede llevar a la necesidad de administrar volmenes de hasta 300-500 ml/h, con la subsiguiente necesidad de monitorizar los eventuales desequilibrios hidroelectrolticos secundarios, as como la necesidad de una estrecha vigilancia de una
eventual descompensacin cardiocirculatoria.

Sonda nasogstrica
Diversos estudios han demostrado que la aspiracin continua
del contenido gstrico a travs de sonda nasogstrica carece de
valor teraputico en ausencia de leo37,38. No existe por tanto
indicacin de sondaje nasogstrico en los episodios leves. En
los graves esta medida est directamente ligada a la necesidad
de descompresin del tramo digestivo alto, frecuente en este
tipo de enfermos.

Analgesia
El dolor de la PA es muy intenso y su alivio debe ser un objetivo teraputico de primer orden. La estrategia de pautar
analgesia a demanda es errnea. La pauta debe ser establecida buscando el control continuo del dolor. En Espaa est
muy extendido el uso del metamizol magnsico, que puede
ser usado en el dolor leve o moderado a dosis de 2 g en venoclisis lenta cada 6 horas. Si no se controla el dolor con esta
pirazolona, puede sustituirse, o alternarse, con la administracin de ketorolaco, a dosis de 30 mg por va intravenosa tambin cada 6 horas. En los dolores ms intensos debe emplearse analgesia de perfil opioide: una alternativa en este sentido
puede ser tramadol ClH, 100 mg por va intravenosa cada
6 horas, o dolantina, 50 mg por va subcutnea o intravenosa, asimismo cada 6 horas. Respecto al efecto deletreo que
los analgsicos opiceos pueden tener sobre el esfnter de
Oddi (hipertona), no hay ningn trabajo concluyente que
apoye este hecho.
La PA grave requiere, adems de las medidas generales,
estabilizacin hemodinmica, vigilancia estrecha de las funciones renal, respiratoria y hepatobiliar, prevencin de la
extensin e infeccin de la necrosis, soporte nutricional, y el
tratamiento de las complicaciones, as como el de algunas
situaciones especiales como es la presencia de clculos en la
va biliar principal.

Tratamiento farmacolgico
Un primer intento de control teraputico es mejorar el disbalance entre proteasas y antiproteasas propio de la PA. Los
ensayos realizados con frmacos con capacidad antiprotesica, como aprotina y gabexato-mesilato, han tenido, en general, resultados negativos. Un segundo planteamiento para el
tratamiento mdico ha sido la administracin de frmacos
inhibidores de la secrecin pancretica, en la confianza de
que este freno funcional favorecera la interrupcin del proceso lesional mediado por las enzimas pancreticas. En este
sentido, la accin indirecta de la aspiracin nasogstrica continua, o la administracin de antisecretores de la produccin
Medicine. 2008;10(8):477-88

485

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

cida del estmago, no han demostrado beneficio alguno.

Somatostatina, y con posterioridad su anlogo octretido,
han sido, y probablemente siguen siendo en algunos ambientes, frmacos muy empleados en el tratamiento de la PA.
Su mecanismo de accin es complejo, yendo ms all de la
simple inhibicin de la secrecin pancretica. Ninguno de
los estudios individuales ha conseguido demostrar reduccin
de la mortalidad. De forma ms reciente se han investigado
frmacos capaces de antagonizar la intensa respuesta inflamatoria sistmica que domina la pancreatitis grave y su complicacin multiorgnica. Los resultados ms alentadores se
consiguieron con lexipafant, un frmaco antagonista del pptido activador plaquetario, pero los ensayos clnicos realizados no han establecido tampoco una clara utilidad del mismo39.

Vigilancia hemodinmica intensiva

La monitorizacin intensiva es la frmula teraputica ms
eficaz ante una PA grave, sobre todo en lo que se refiere a
evitar la mortalidad precoz ligada a fallo multiorgnico temprano. En la pancreatitis necrtica pueden acumularse grandes cantidades de lquido en el lecho pancretico. El mantenimiento adecuado del flujo renal y de las presiones de
llenado cardaco es muy importante en este contexto. Las situaciones de hipotensin y rehidratacin incorrecta pueden
dar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia renal de
ominoso pronstico. El control de la reposicin debe ser
muy ajustado, pues una rehidratacin muy agresiva, no bien
monitorizada, puede dar lugar a edema pulmonar sin que se
consiga el objetivo perseguido de una mejor perfusin. El ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es prcticamente obligado en estas situaciones. A las ms sencillas
medidas de sonda urinaria y vigilancia estricta de la diuresis,
se suma la implantacin de va central, con control de presiones, llegando si es preciso a la ubicacin de un catter de
Swan-Ganz, si el control hemodinmico no se consigue de
forma menos invasiva. Dentro de la UCI deben plantearse
todas las medidas necesarias para la prevencin y control del
fallo multiorgnico, incluyendo la administracin de frmacos vasoactivos, la ventilacin mecnica y la dilisis.

Profilaxis antibitica
La probabilidad de muerte est directamente relacionada
con la extensin de la necrosis y su infeccin. Con necrosis
de ms del 50% la mortalidad se aproxima tambin al 50%.
Si la necrosis se infecta, la consecuente sepsis potencia crticamente el fallo multiorgnico de origen inflamatorio. En
los ltimos aos se est debatiendo la utilidad de la profilaxis
antibitica para prevenir la infeccin secundaria de la necrosis pancretica. En este sentido existen trabajos que concluyen que los pacientes con necrosis pancretica demostrada
deberan recibir profilaxis antibitica con imipenem o meropenem. Otros, en cambio, con un diseo metodolgico ms
preciso, demuestran que el uso de la profilaxis antibitica en
estos pacientes no tiene un resultado beneficioso claro ni
486

Medicine. 2008;10(8):477-88

mejora la tasa de mortalidad40. Un tema paralelo al de la profilaxis sistmica de la pancreatitis grave, tambin de gran inters, es el uso de antibiticos por va oral. El fundamento de
esta estrategia es el ms que probable papel central que el intestino, a travs de la traslocacin bacteriana, tiene en la patognesis de las complicaciones spticas de la PA. Se ha publicado un estudio que demuestra un claro beneficio en
humanos con la decontaminacin intestinal41.

Nutricin enteral
Una razn asociada para seguir trabajando en la evitacin de
la traslocacin bacteriana son los buenos resultados que se
estn obteniendo con el uso de la nutricin enteral en la PA
grave. La nutricin enteral es capaz de disminuir, frente a la
parenteral, la intensidad de la respuesta inflamatoria, habindose publicado un ensayo en el que se demuestra autntica reduccin de complicaciones y sepsis42. La gua internacional de prctica clnica elaborada por la Sociedad Europea
de Nutricin establece que la nutricin enteral se debera
iniciar de forma precoz en estos pacientes43. En una revisin
sistemtica44 se concluye que en los pacientes con PA grave
este tipo de nutricin modula la respuesta al estrs, facilita
una recuperacin ms rpida del proceso inflamatorio y normaliza el incremento de la permeabilidad intestinal. En
cuanto al tipo de frmula, parece que la semi-elemental es
superior a la polimrica. Recientemente se han publicado ensayos clnicos que muestran la utilidad de la administracin
de agentes probiticos (microorganismos vivos con propiedades saludables) en estos enfermos. Su utilidad vendra dada
por su accin a nivel de la motilidad intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano, sobre la funcin de barrera mucosa intestinal y sobre el sistema inmune45.

Infeccin intraabdominal
La sospecha de infeccin intraabdominal puede sentarse a
partir de criterios de la TC, tal como aparicin de gas extraintestinal, o por criterios clnicos. La sospecha debe confirmarse mediante puncin aspiracin con aguja fina, guiada
por TC o ecografa. Una prueba rpida de Gram puede dar
el diagnstico genrico, para afinar posteriormente su perfil
con el correspondiente cultivo. Si el paciente infectado est
recibiendo profilaxis debera considerarse, al confirmar la infeccin de la necrosis, la asociacin de un antifngico como
fluconazol, amn de replantear la antibioterapia en su conjunto segn cultivo y antibiograma. No obstante, esta decisin se va a tomar generalmente asociada a la de la indicacin
quirrgica para necrosectoma.

Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
Ante una sospecha de pancreatitis biliar con va biliar principal ocupada, basada en la coexistencia de elevacin de aminotransferasas y parmetros de colestasis, junto con ecogra-

PANCREATITIS AGUDA

fa, TC o RM compatible, debe realizarse de forma urgente

esfinterotoma endoscpica mediante CPRE, con liberacin
de la va biliar. Los estudios realizados en este sentido no han
sido todos concluyentes con respecto a si esta indicacin de
CPRE debera extenderse al conjunto de las pancreatitis,
pero no hay duda del beneficio de este proceder en los casos
de ocupacin biliar.

Pseudoquistes y abscesos
Los pseudoquistes y abscesos entran ya en el campo tradicional del tratamiento quirrgico de la PA. No obstante, en
el caso del pseudoquiste es necesario ser conservador al indicar ciruga en aquellas situaciones de lesin de pequeo y
mediano tamao, no infectada y asintomtica. En cualquier
caso, en ausencia de infeccin secundaria, el pseudoquiste
slo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecuadamente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas
desde el inicio del cuadro. Si se toma la decisin de drenar
un pseudoquiste, las alternativas endoscpicas habituales, en
caso de accesibilidad, son la va transgstrica y la transpapilar. Los resultados parecen mejores con la va transgstrica,
que debe incluir una cuidadosa valoracin del tejido inflamatorio perigstrico mediante ecoendoscopia, antes de realizar
la puncin de la cavidad qustica. Los pseudoquistes, e incluso los abscesos, pueden ser drenados por va percutnea. La
recomendacin de realizar este abordaje no puede generalizarse, pues depende de la disponibilidad local y del perfil individual del paciente.

Indicaciones quirrgicas
La ciruga est indicada en la eliminacin de la causa biliar
de la PA, en el tratamiento de alguna de sus complicaciones
como pseudoquistes y abscesos, as como en el de la necrosis
infectada. La colecistectoma, en caso de colelitiasis, es una
maniobra universalmente recomendada. El momento ideal
para realizar la intervencin es inmediatamente despus de la
recuperacin del episodio. Abscesos y pseudoquistes pueden
habitualmente ser tratados, desde el punto de vista quirrgico, con razonable seguridad y eficacia.
El tratamiento de la necrosis es una opcin nunca deseada, aunque a veces imprescindible. La decisin de tratamiento quirrgico por necrosis no infectada no debe plantearse
nunca precozmente, salvo que la situacin sea desesperada
por completo. Deben agotarse primero las medidas de tratamiento intensivo mdico. Dado que la infeccin de la necrosis suele presentarse evolutivamente no antes de la segunda
semana, tampoco suele ser necesaria la ciruga precoz como
indicacin de necrosis infectada, que s es una indicacin
aceptada de tratamiento quirrgico, salvo ante una excepcionalmente buena respuesta al tratamiento antibitico, en ausencia de fallo multiorgnico. As, el enfoque conservador
puede ser efectivo en pacientes con necrosis pancretica infectada cuando su situacin clnica sea estable o con una disfuncin orgnica transitoria con una puntuacin APACHE
baja.

En los ltimos aos se han publicado numerosos trabajos

que tratan de aportar estrategias quirrgicas basadas en
abordajes mnimamente invasivos. En todas ellas se establece un drenaje percutneo retroperitoneal que facilita el lavado/drenaje de la zona a abordar, minimiza y reduce la necesidad de ciruga posterior as como de controles radiolgicos
seriados, y no aumenta la morbimortalidad del proceso de
base46. La controversia se centra en la eleccin del momento
de la ciruga y el procedimiento a aplicar. No se han aportado datos hasta la fecha que demuestren claramente que los
abordajes mnimamente invasivos producen menor morbilidad que la ciruga abierta, por lo que cabe adoptar una actitud cauta y expectante en la aplicacin de estos.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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