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COMUNICACIÓN DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL.

Triple de fortificación de la sal con microcápsulas de yodo, hierro y vitamina A1, 2, 3


Michael B Zimmermann, Rita Wegmueller, Christophe Zeder, Nourredine Chaouki, Ralf Biebinger, Richard F Hurrell and Erich
Windhab
1 From the Human Nutrition Laboratory (MBZ, RW, CZ, RB, and RFH) and the Food Process Engineering Laboratory (EW), Swiss Federal Institute of
Technology, Zürich, Switzerland, and the Ministry of Health, Rabat, Morocco (NC)
2 Supported by the Thrasher Research Fund (Salt Lake City), the Foundation for Micronutrients in Medicine (Rapperswil, Switzerland), and the Swiss

Federal Institute of Technology (Zürich, Switzerland).


3 Address reprint requests and correspondence to M Zimmermann, MD, Human Nutrition Laboratory, Swiss Federal Institute of Technology Zürich,

Seestrasse 72/Postfach 474, CH-8803 Rüschlikon, Switzerland. E-mail: michael.zimmermann@ilw.agrl.ethz.ch.

Resumen INTRODUCCIÓN.
Background: En muchos países en desarrollo, los niños
están en alto riesgo de bocio, carencia de vitamina A y la Anemia por deficiencia de Hierro (IDA), carencia de
anemia por deficiencia de hierro. vitamina A (VAD) y la deficiencia de yodo afectan
Objetivo: Se intentó desarrollar una sal estable y eficaz trastornos (IDD) > 30 % de la población del mundo (1, 2).
fortificada con yodo, hierro y vitamina A. Estas deficiencias a menudo coexisten en los niños en los
Diseño: Una técnica nueva de enfriamiento en spray fue países en desarrollo(3, 4). IDA interfiere con el metabolismo
utilizada con aceite de Palma hidrogenado paquete yodato thyroidal de yodo y puede reducir la eficacia de la
de potasio, micronizado pirofosfato férrico y retinyl profilaxis de yodo(3). VAD puede perjudicar el
palmitato en microcápsulas (significa granulometría: 100 metabolismo del hierro y agravar la anemia(5). En África, la
µm). Utilizamos las microcápsulas para crear sal yodación universal de la sal es eficaz contra IDD (6), pero el
enriquecida con triple fortificación (TFS) con 30 µg I, 2 mg control de la IDA y la carencia de vitamina A, escala
de Fe y de 60 µg de vitamina A/ sal g. Tras las pruebas de nacional sigue siendo un desafío(7, 8). Es difícil encontrar
almacenamiento de información, se compararon la eficacia vehículos adecuados para la fortificación con hierro y
de TFS con la de sal yodada en un juicio 10-mo, aleatorio, vitamina A en África rural. La Sal puede ser un vehículo,
doble ciego en los escolares bocio (n = 157) quien tenía una especialmente en las zonas pobres de la agricultura de
alta prevalencia de deficiencia de vitamina A y la anemia subsistencia, cuando la sal es uno de los pocos
por deficiencia de hierro. regularmente artículos alimentarios comprados(4, 9). LA
Resultados: Después de almacenamiento de información triple fortificación de la sal podría ser altamente efectiva
para 6mo, las pérdidas de yodo y vitamina A de la TFS debido a las interacciones beneficiosas de hierro, yodo y
fueron {aprox.} 12 – 15 %, y el color era estable. En el grupo vitamina A en el metabolismo(5, 10, 11). La adición de 3
TFS, significa hemoglobina aumentado en 15 g/L en 10 mo micronutrientes todos a un único producto alimenticio
(P 0,01), estado de índices de hierro y reservas de hierro podría costar programas de enriquecimiento inferior a
mejoradas significativamente del cuerpo (P 0,05) y significa independiente.
suero retinol, proteína de Unión a retinol y la proporción Sin embargo, es difícil garantizar la biodisponibilidad de
de retinol - proteína a prealbumin aumentada hierro y la estabilidad de yodo y vitamina A en sal
significativamente (P 0,01). En 10 mo, prevalencias de fortificada. Compuestos de hierro soluble en agua, los
deficiencia de vitamina A y la anemia por deficiencia de compuestos en con la mayoría que el hierro es
hierro fueron significativamente inferiores en el grupo de biodisponible: reaccionar con la humedad y las impurezas
TFS que en el grupo de sal yodado (P 0,001). en sal, y que provoca cambios inaceptables en el color(12, 13).
Conclusión: Microcápsulas recién desarrollados que En presencia de hierro ferroso y la humedad, las pérdidas
contiene yodo, hierro y vitamina A son muy estables de yodo y vitamina A de una sal fortificada sería altas (14, 15).
cuando agrega a sal local africana. TFS fue eficaz en la Pirofosfato férrico (FePP) es un compuesto de hierro poco
reducción de la prevalencia de hierro, yodo y las soluble que es blanco; su adicción a la sal produce pérdida
deficiencias de vitamina A en niños en edad escolar. de yodo o cambio de color insignificante en baja
Palabras claves: Yodo • hierro • vitamina A • deficiencia graduación de la sal(14). Aunque formas más comerciales de
• fortificación triple de sal • anemia • bocio • niños • FePP con significante tamaño de la partícula ≥ 10 µm
Marruecos. tienen baja biodisponibilidad relativa(7), un tamaño
partícula menor aumenta la absorción de FePP(16).

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ZIMMERMANN ET AL

La encapsulación puede reducir el cambio de color consecutivos, partes comestibles de todos los alimentos y
mediada por hierro en sal fortificada (4) y puede aumentar bebidas consumidas fueron pesaba en una escala de 440–53
la estabilidad de yodo y vitamina A. Mannar y Diosady(13) de Kern (Kern & Sohn GmbH, Albstadt, Alemania) que
indicó la estabilidad de yodo a la sal aumenta tiene una precisión ± 1 g.
significativamente cuando el yoduro de potasio fue
recubierto con maltodextrina. La encapsulación de En esta región, las comidas consisten en platos de 1 ó 2
vitamina A aumenta su estabilidad en sal (15) y puede situados en el centro de la tabla, de la que todos los
permitir el uso de una forma más barata de vitamina A que miembros de la familia comen con las manos. Se calculó
utiliza normalmente para fortificar mezclas secas(17). La por lo tanto, el consumo de alimentos individuales
Encapsulación de hierro en aceites hidrogenados en mediante el uso de la unidad de la fórmula de consumo
proporciones de sustrato – a - c{psula de ≥ 50:50 no es (UC) del departamento de agricultura de Marruecos (22):
probable que comprometer la biodisponibilidad (4,18). para cada varón ≥14 y edad, UC = 1.0; para cada mujer ≥10
Zlotkin et al(19) demostró la eficacia de microencapsuladas y edad, UC = 0,8; y para cada 14 hombres y 10 antiguos y
Fumarato ferroso más ácido ascórbico suministrado como cada mujer y edad, UC = 0,3 + 0,05 edad de x, con la edad,
fragmentos para alimentos de destete. medida en años. Tomas de nutrientes se calcularon en la
tabla de composición de alimentos del Ministerio de
IDA, VAD y IDD son comunes en Marruecos rural (4, 20, 21), y agricultura de Marruecos (23) y de la tabla de composición
sal regularmente se consume allí a una velocidad de 5-15 de alimentos de FAO para África (24). Además, legumbres
g/d (4). Para desarrollar un TFS para esta región, utilizamos locales, cereales y verduras directamente fueron analizados
un novedoso proceso de enfriamiento en spray para para el hierro y el contenido de ácido fítico.
encapsular FePP, yodato de potasio y palmitato de retinyl Biodisponibilidad de hierro en la dieta fue estimado
en aceite hidrogenado en un paso de procesamiento único. utilizando los algoritmos de Zeng et al (25) y Reddy et al (26)
Para establecer el nivel de fortificación de la TFS, medimos y ajustado para reservas de hierro del cuerpo (27). Ingesta de
sal, vitamina A y tomas de hierro en la dieta local. A vitamina A se calcula como equivalentes de actividad de
continuación, probamos la estabilidad y la aceptabilidad retinol (RAEs) mediante un factor de conversión de 12 µg
de nuestro TFS y sus efectos sensoriales en comidas ß-caroteno, a 1 µg retinol para una dieta de frutas y
locales. Por último, se compararon la eficacia de la TFS al verduras mixta (28, 29).
de sal yodada (IS) en una prueba aleatoria de doble ciego
en los escolares. El desarrollo del hierro, yodo y vitamina A en
microcápsulas en nuestro laboratorio de ingeniería de
TEMAS Y MÉTODOS. alimentos en Zúrich, utilizamos una técnica recién
El estudio fue realizado en aldeas en las montañas del Rif desarrollada, paso a paso, con un spray de enfriamiento
del norte de Marruecos, un área de bocio endémico (20). Los para construir microcápsulas que contiene yodo, hierro y
pueblos son 500–600 m sobre el nivel del mar y tienen un vitamina A. Los componentes fueron FePP que fue
clima templado, con una estación seca de 8-mo (rango de micronized por ser la tierra a un tamaño de partícula
temperatura: 22 – 34° C; lluvias: 23 cm/mo) y una medias de {aprox.} 2.5 µm (Dr. Paul Lohmann, Emmerthal,
temporada húmeda 4-mo (rango de temperatura: 10–22 ° Alemania), yodato de potasio (Riedel-de Haen, Hannover,
C; lluvias: 77 cm/mo). La población es de ascendencia Alemania) que fue micronized por ser la tierra a un
mixta de bereberes y árabes. Esta región está aislada de tamaño de partícula medias de {aprox.} 6 µm (K8 Beadmill;
rutas comerciales, > 95 % de la población es rural, y se Bühler, Uzwil, Suiza) y la vitamina A como palmitato de
producen localmente los alimentos más disponibles en las líquido retinyl en 1,7 millones de IU/g, que se estabilizó
fincas pequeñas (22). con 10 mg del hidroxitolueno/1 millón de IU (BASF,
Burgbernheim, Alemania).
Medición del consumo de sal, hierro y vitamina A, tomas y
biodisponibilidad de hierro para establecer el nivel de Los 3 nutrientes fueron recubiertos de aceite hidrogenados
enriquecimiento óptimo para la TFS, necesitábamos saber de Palma (Nutriswiss, Lyss, Suiza) con un punto de fusión
de la sal local, vitamina A y tomas de hierro y la de 63 °C y que contiene lecitina de 1 % (Croklaan de
biodisponibilidad estimada de hierro en la dieta. Registros Loders, Wormerveer, Holanda). El Aceite de Palma fue
de comida pesada de tres días se mantuvieron en 50 elegido sobre aceite de soja debido a su más alto punto de
hogares seleccionados al azar de rollos de censo local. Se fusión del aceite de Palma y el menor costo y debido a
preguntó a los hogares para continuar con su elección de preocupaciones acerca de la aceptabilidad de soja
alimentos habituales y sus modos tradicionales de cocinar genéticamente modificada.
y servir alimentos. Para explicar las variaciones
estacionales, 24 hogares fueron estudiados en la temporada Para producir los microcápsulas, se utilizaron una torre
húmeda y 26 en la estación seca. Más de 3 días diseñada específicamente, acero inoxidable, aspersión de
TRIPLE FORTIFICATION OF SALT

frío (Schmidlin, Affoltern, Suiza) y específicamente eléctrico, tambor giratorio (650 ELTE; Engelsmann) a 30
modificados boquillas de dos fases. El aceite de Palma fue rpm durante 10 minutos.
climatizada a {aprox.} 85 ° C, y se hizo una suspensión que
contiene los 3 nutrientes. La suspensión fue entonces pasa Pruebas de estabilidad.
a través de una bomba de tornillo (Scheerle, Steckborn, La IS y TFS fueron almacenados localmente para 6 mo
Alemania), subdividida con el uso de aire como el segundo como lotes de 2 kg en bolsas de cerradas de baja densidad
medio y refrigerado con el uso de nitrógeno líquido de polietileno transparente que se mantenían en el interior
parcialmente evaporada (15, 30). y fuera de la luz solar directa. Un estudio de 6-mo se
realizó para aproximar el tiempo necesario para la
Las cápsulas suaves y esféricas son sustrato de 40 % y 60 % producción, distribución y consumo de sal en esta región.
la cápsula y tienen un tamaño de partícula medias de Después de almacenamiento de información para alícuotas
{aprox.} 100 µm. Las características de la microcapsulas de sal de 0, 2, 4 y 6 mo, 30-g (n = 3) fueron tomadas para
fueron escogidas 1) para lograr fuerzas de atracción - medidas de concentración de yodo en la IS y TFS y de
interacción suficientemente alta para reducir la concentración de vitamina A en la TFS. Estabilidad de
segregación cuando los microcápsulas fueron mezcladas color se determinó por reflectancia colorimetría, así como
con granos de sal más grandes (tamaño de grano de sal por la inspección de panel visual de muestras sin marcar
local: {aprox.} 1,5 mm); 2) optimizar el manejo del lado por lado sobre fondos blancos.
producto; 3) ajustar la cinética de la liberación de los
micronutrientes de las cápsulas; y 4) mantenga una Pruebas sensoriales.
proporción de superficie al volumen que fue adecuado Para evaluar los posibles cambios sensoriales en alimentos
para proteger los nutrientes. Durante la producción del locales, IS y TFS se añadieron a las comidas preparadas por
compuesto, pérdidas de vitamina A y yodo son {aprox.} 35 las mujeres locales en sus cocinas. Cada tipo de sal se
% y un 20 %, respectivamente, debido a la oxidación añadió en paralelo en cantidades idénticas para separar
durante la calefacción y fumigación. Estas pérdidas porciones de alimentos comunes 4: Pan (principalmente
previstas son compensadas por la fumigación de hierro: harina blanca), bisarra (puré de miyya frijol y aceite de
yodo: vitamina A, en una proporción de 1 mg:15 µg: 50 µg oliva), chaaria (pasta de sémola en la leche) y cuscús
(un excedente) para lograr la proporción de destino final (sémola). El sabor, olor y color de los alimentos, a
de fortificación, es decir, 1 mg: {aprox.} 12 µg: {aprox.} 30 continuación, se compararon por un panel de 18 adultos
µg. locales (edad: 33 y; 59 % mujeres) con el uso de pruebas de
triángulo(31). Durante la prueba de triángulo, 3 muestras
Fortificación de la sal. codificadas de cada uno de los 4 alimentos fueron dados
Una cooperativa local suministra casi toda la sal para los en orden aleatorio en una configuración privada. Los
pueblos en el estudio, la sal se produce en estanques de panelistas pidieron para indicar que muestra difiere de las
secado mediante el uso de agua de un manantial salado. La otras dos muestras y para describir cómo diferían.
sal (95,4 % NaCl) no es lavado o molido, y tiene un color
blanco lechoso y un tamaño de grano promedio de {aprox.} Estudio de eficacia.
1,5 mm. Su grado de humedad es de 1 % durante la Los sujetos fueron los niños 6–14 y antiguo de los vecinos
estación seca pero 3 – 4 % durante la temporada húmeda. de las 2 escuelas primarias. Informado consentimiento por
Contiene yodo 2 ppm, 2,5 % CaSO4 y 0,1 % MgSO4. A escrito (o, si los padres eran analfabeto, consentimiento
pesar de que Marruecos había legislado la obligatoriedad oral) se obtuvo de los padres, y el consentimiento oral se
de la yodación de la sal en 1997, las limitaciones obtuvo de los niños. El Instituto Federal Suizo de
financieras no han permitido todavía a esta cooperativa tecnología en Zurich y el Ministerio de salud en Rabat,
local comenzar la yodación. Para preparar el IS, yodo se Marruecos, dieron aprobación ética para el estudio. Todos
agregó como reactivo - grado yodato de potasio (Sigma & los niños en las 2 escuelas fueron invitados a participar en
Aldrich, Buchs, Suiza) a una concentración de 25 µg I / g el estudio de 10-mo; todos (n = 159) aceptaron y estaban
de sal. La TFS fue fortificada en una concentración de 2 mg inscritos. En la línea de base, peso y altura se midieron, y
de Fe, 25 µg I y vitamina A 60 µg/g de sal con el uso de recogió una muestra de orina de tinta plana para medición
microcápsulas. En primer lugar, para preparar la IS y TFS, de yodo urinaria (UI). Cinco mililitros de sangre entera fue
mezclas concentrados se hicieron mediante la adición de recogido por la venopunción para la medición de la
840 mg KIO3 y 480-g microcápsulas, respectivamente, a los hemoglobina, suero ferritina (SF), protoporfirina zinc
lotes de sal de 2 kg con el uso de un pequeño, tambor sangre (ZnPP), receptor de transferrina de suero (sTfR),
giratorio mezclador eléctrico, (MINI 80; Engelsmann, suero retinol (SR), proteína de Unión a retinol (RBP),
Ludwigshafen, Alemania) a 26 rpm durante 10 minutos. prealbumin (transthyretin; TTR) y proteína reactiva C-
Las mezclas de 2 kg, a continuación, se añadieron a los (CRP).
lotes de 18 kg de sal utilizando un mezclador grande,
Am J Clin Nutr 2004;80:1283–90. Printed in USA. © 2004 American Society for Clinical Nutrition
ZIMMERMANN ET AL

Debido a que cada familia participante compartía una (TURBOX; Orion Diagnostica, Espoo, Finlandia). SR fue
parte sal mensual (ver más abajo), los niños fueron medido utilizando HPLC, y RBP fue medido utilizando un
divididos al azar por hogar en dos grupos. Grupo 1 (grupo ensayo ELISA ligado enzima (Immundiagnostik AG,
IS) recibió IS, es decir, sal fortificada con 25 µg I / g de sal. Bensheim, Alemania). La deficiencia de hierro se definió
Grupo 2 (grupo TFS) recibió TFS, es decir, sal triple- como SF 15 µg/L o como sTfR > 8,5 mg / L + ZnPP > 40
fortificados con 25 µg I, 60 µg vitamina A y sal de fe/g 2 µmol/mol hemo (35). El hierro de cuerpo fue estimado por
mg. Se prepararon IS y TFS como se describió el método de Cook et al(36). VAD se definió como un SR
anteriormente. Para alícuotas de vigilancia, 30-g (n = 6) de concentración 0,70 µmol/L(37). Porque una concentración
las sales fueron adoptado y medido para contenido de 1,05 SR µmol/B puede indicar el estado de baja vitamina
yodo, hierro y vitamina A en cada mezcla mensual. Tanto A(38), este límite se aplicó también a nuestros datos. Se
los investigadores y las familias eran ciegos a la asignación presentaron datos de SR tanto como la proporción de niños
de grupo. Sobre la base de una ingesta de sal per cápita de por debajo de estos umbrales como distribuciones (8). Se han
7 – 12 g/d y datos de censo local que indican un promedio propuesto varios umbrales para la concentración de RBP
de 7,5 miembros/hogar, cada hogar se prestó con 2 kg de de suero, pero aún no es posible determinar un corte que
sal al comienzo de cada mo durante el estudio de 10-mo refleja de forma fiable un SR concentración 0,70 µmol/L (39-
para suministrar todas las necesidades domésticas. La sal 41). Por lo tanto, presentamos nuestros datos RBP sólo como

fue dispensada directamente a la cabeza de la familia de distribuciones. RBP:TTR se ha propuesto como un


una fuente central en el centro de salud local. En la línea de indicador bioquímico adicional de VAD, pero no existe un
base, el estudio fue explicado cuidadosamente a las acuerdo sobre un corte(42,43); estos datos se presentaron
familias participantes, y se destacó que la sal nueva debe como distribuciones.
utilizarse para todas las preparación de cocina y alimentos,
así como en la mesa. Este mensaje fue reforzado en cada Para medir el color de la sal, sal de 10 g fue transferido en
una de las distribuciones de sal mensuales. En 5 y 10 mo, un recipiente de vidrio; determinación de color en la escala
se repiten todas las mediciones de la línea de base. Tras la de Hunter se estableció con el uso de un fotómetro
finalización del estudio, todos los niños restantes con IDA espectral (croma meter CR-310; Minolta, Osaka, Japón)
o VAD fueron tratados con hierro oral [60 mg Fe (como utilizando un patrón D65 (medio día, incluyendo el
sulfato ferroso) para 4D/semana a semana 12] o oral espectro ultravioleta) ajuste y un observador de ángulo a
vitamina A (200 000 IU como una sola dosis; 32). 0° con un espectro de reflectancia grandes. En la escala de
Hunter, el valor de L medidas reflexión de luz (un valor de
Pruebas de aceptabilidad. 100 es blanco puro; un valor de cero es negro puro), el
A juzgar la aceptabilidad de TFS y IS después de 10 mo de valor es una medida de enrojecimiento y greenness, y el
uso doméstico de sal durante el estudio de eficacia, se hizo valor de b es una medida de yellowness y azulados. Cada
una entrevista en {aprox.} el 50 % de los hogares en el IS (n muestra se midió 3 veces, y el contenedor de vidrio se
= 41) y TFS (n = 30) grupos. La mujer cabeza de familia, que giraba 90o después de cada medida. El color de la TFS, a
era ciego a la asignación de grupo, respondió a las continuación, se comparó con la del IS, y la diferencia de
preguntas de elección forzada en los patrones de uso de color absoluta fue expresada por {Delta} e. {Delta} E se
sal, aceptabilidad de color y sabor y la satisfacción general calcula mediante la siguiente ecuación:
con la sal (ver resultados).

Análisis de laboratorio.
Sangre entera fue transportada en hielo al laboratorio local. Donde L, a, and b describir la diferencia entre el color
Se midió hemoglobina en la sangre (refrigerados y mide el de la TFS y el color de referencia (IS).
mismo día como colección) con el uso de un contador de
AcT8 (Beckman Coulter, Krefeld, Alemania). La anemia se El contenido de yodo en la TFS fue medido utilizando
definió como una concentración de hemoglobina 120 g/L espectrometría de masas de plasma acoplado recursiva(44).
en niños ≥ 12 años de edad y 115 g/L en niños de 5-11 y (33). Para IS, contenido de yodo se midió en alícuotas de sal
ZnPP se midió en lavados de glóbulos rojos (refrigerados y disueltas en agua destilada utilizando el Pino et al–
mide dentro de 24 horas de colección) con el uso de un modified reacción de Jesús-Kolthoff(34). Las concentraciones
hematofluorometer (Aviv biomédica, Lakewood, Nueva de yodo de 30 de µg/g de sal, el CV de este ensayo en
Jersey). Muestras de suero y orina fueron congelados a – 20 nuestro laboratorio es 7 %. Este método muestra buen
° C y aliquoted hasta que fueron analizados. Se midió la acuerdo (r2 = 0,97) con las mediciones de proporción de
interfaz de usuario mediante el uso de la reacción de Jesús- abundancia de isótopo por espectrometría de masa(44).
Kolthoff modificada por Pino et al(34). SF y sTfR se midieron Contenido de vitamina A de la TFS fue medido utilizando
utilizando ensayos de Elisa ligado enzima (RAMCO, espectrofotometría de fluorescencia (luminiscencia
Houston). CRP y TTR se midieron utilizando nefelometría espectrómetro LS 50B; Perkin Elmer, Wokingham, Reino
TRIPLE FORTIFICATION OF SALT

Unido). El contenido de hierro de alimentos y de la TFS fue Cincuenta familias con un total de 322 temas (edad media:
medido utilizando una adición estándar método y llama 19 y; rango: y 2–74) mantiene los registros de comida
absorción atómica espectroscopia (SpectrAA-400; varian, pesada 3-d. Significa la ingesta de sal (±SD) para los
Mulgrave, Australia). El tamaño de las partículas de las machos y hembras fue de 12,1 ± 2,9 y 9,7 ± 2,3 g/d,
microcápsulas y de sus componentes se midió mediante el respectivamente. Para niños de y 6–14, significa la ingesta
uso de la morfología de espectrometría (Malvern de sal fue 7.3–11.6 g/d y significa la ingesta de hierro fue
Mastersizer X; Renes, Lausana, Suiza) y microcapsule de la 9.2–14.5 mg/d, 97 % de los cuales fue el hierro no heme.
difracción de láser determinada por análisis de Debido a que la dieta era alta en ácido fítico y baja en ácido
microscopía electrónica (900 S; Hitachi, Tokio). ascórbico, biodisponibilidad de hierro no heme estimado
fue de 1–4.3 %. Para los niños y de 6-8 años de edad e 1 y,
Análisis estadístico. total vitamina A tomas fueron 206 ± 67 y 288 ± 71 µg
El procesamiento de datos y análisis estadísticos se RAE/d [es decir, del 48–52 % de la asignación dietética
realizaron mediante el uso de SPLUS (2000; Corporation de recomendada (28)], de los cuales 69 % provenía de retinol
Insightful, Seattle), PRISM (versión 3; GraphPad, San en alimentos animales y 31 % de carotenos de alimentos
Diego), EXCEL (XP 2002; Microsoft, Redmond, WA) y vegetales.
paquetes de software. Un ANOVA de dos factores repite-
medidas fue hecho para comparar los efectos del grupo x Pruebas sensoriales y estabilidad.
interacción en tiempo de hemoglobina, CRP, SF, sTfR, Estabilidad de color y el contenido de yodo y vitamina A
ZnPP, hierro de cuerpo, SR, RBP, RBP:TTR y la interfaz de de la IS y TFS en 0, 2, 4 y 6 mo después de mezcla se
usuario y los efectos de la fortificación x tiempo interacción muestran en la tabla 1. Colorimetría no mostraron
sobre salinidad de color y yodo. Si el efecto de interacción diferencias significativas entre IS y TFS en el valor de color
fue significativo (P 0,05), t pruebas entre grupos y pruebas de L y no cambio de color significativas en la IS y TFS
de t emparejados dentro de grupos con el tiempo fueron sobre 6 mo de almacenamiento de información. El {Delta}
hechas y ajustadas para comparaciones múltiples E de {aprox.} 9 es debido a la ligera diferencia de color
(corrección de Bonferroni). Las proporciones fueron entre la TFS (beige claro) y el IS (blanco lechoso). Hubo
comparadas usando la prueba de ji cuadrado. Cuando los hubo diferencias significativas entre TFS y IS en contenido
datos no se distribuyeron normalmente, análisis estadístico de yodo durante el almacenamiento; ambos Sales
se realizaron después de la transformación de registro. perdieron {aprox.} 15 % de su contenido de yodo después
Regresión logística se utilizó para comparar los efectos del 6mo. La TFS perdió a {aprox.} el 12 % de su contenido de
grupo x interacción de tiempo sobre las variables binarias vitamina A después de 6mo. En el triángulo pruebas que
de IDA, el estado de la baja vitamina A y VAD. compararon IS con TFS, hubo diferencias significativas en
Significación se fijó en P 0,05. color, olor o sabor (o los tres) entre las sales fortificadas en
cualquiera de los alimentos tradicionales. Tres de los
RESULTADOS. alimentos probado: pan, chaaria y cuscús — fueron pálido
Ingesta de sal, hierro y vitamina A y hierro y degustación de leve.
biodisponibilidad

LA TABLA 1. Concentraciones de color, yodo y vitamina A en la sal yodada (IS) y enriquecidos con triple sal (TFS) en la
mezcla y después de 2, 4 y 6 mo de prueba de eficacia de storage 1.
Length of storage Color Iodine5 Vitamin
(mo) Lightness2 E3,4 A
IS TFS IS TFS IS TFS TFS
µg/g salt µg/g salt

0 80.9 ± 79.82 ± 0.88 ± 9.01 ± 27.4 ± 25.7 ± 69.7 ± 7.1


0.88 0.26 0.09 1.05 3.8 3.0
2 80.3 ± 79.87 ± 1.28 ± 9.17 ± 18.6 ± 22.2 ± 74.5 ± 3.2
0.45 0.31 0.43 0.07 2.1 6.1
4 80.7 ± 79.73 ± 0.96 ± 9.02 ± 21.0 ± 26.5 ± 69.4 ± 2.7
1.01 0.38 0.09 0.28 3.1 3.7
6 80.3 ± 79.59 ± 1.34 ± 9.02 ± 19.4 ± 20.6 ± 61.2 ± 4.5
0.75 0.11 0.73 0.52 1.4 0.9
1 All values are ± SD.
2 Lightness scale: 1 = black, 100 = white.

Am J Clin Nutr 2004;80:1283–90. Printed in USA. © 2004 American Society for Clinical Nutrition
ZIMMERMANN ET AL

3 E, absolute color difference between TFS or IS and an IS reference sample.


4 Significant main effect of fortification, P < 0.001 (ANOVA).
5 Significant main effect of time, P < 0.001 (ANOVA).

TFS alejadas. En el seguimiento de alícuotas de sal en las


Las características iniciales de los niños en el IS (n = 83) y mezclas mensuales, el hierro y las concentraciones de
TFS (n = 74) grupos tenían edad de 10,6 ± 2,4 y 10.4 ± 2.1 y, vitamina A en el grupo TFS fueron 2,2 ± 0,8 mg y ± 64,4
proporción entre los sexos (: niños, las niñas) de 40:43 y 19,6 µg/g de sal, respectivamente. Las concentraciones de
33:41, el peso de ± 31.2 9,9 y 29,4 kg ± 8.3 y altura de 1,34 ± yodo en el IS y los grupos TFS eran 22,9 ± 4.2 ± 3.0 y 24,5
0,14 y 1,34 ± 0,12 m, respectivamente. Asignación al azar a µg/g de sal, respectivamente. La prevalencia de una
nivel de los hogares fue eficaz; hubo diferencias elevada CRP fue 4-6 % en ambos grupos en todo
significativas entre los grupos en estas características de timepoints, y no hubo ninguna diferencia significativa en
línea de base o en las otras características presentadas en el CRP media o en la prevalencia de CRP elevada entre los
servidores tablas, 3Go y 4Go. De los 159 niños que grupos (los datos no se muestra).
comenzaron el estudio, 157 completó; 2 niños en el grupo

tabla 2. Protoporfirina (ZnPP), suero ferritina (SF), de zinc de hemoglobina, receptor de transferrina (TfR), y las
concentraciones de hierro del cuerpo y la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) en la sal yodada (IS) y
sal enriquecida con triple (TFS) grupos de más de 10 mo ver esta tabla: [en esta ventana] [en una nueva ventana]
Time Hemoglobin1 TfR1 ZnPP1 SF1 Body iron1 IDA2
(mo)
IS TFS IS TFS IS TFS IS TFS IS TFS IS TFS
g/L mg/L µmol/mol µg/L mg/kg n (%)
heme
0 116 ± 114 ± 9 7.5 ± 8.0 ± 50 ± 47 ± 15.2 (7.1, 15.2 (7.0, 1.23 ± 1.07 ± 28 23
93 2.4 3.4 36 27 25.9)4 24.7) 2.64 2.95 (34) (31)

5 116 ± 124 ± 7.0 ± 5.9 ± 49 ± 34 ± 19.0 (7.3, 30.7 (11.9, 2.21 ± 4.43 ± 23 5 (7)
11 125,6 1.97 1.54,8 37 206,7 38.2) 80.2)5,6 2.797 2.255,6 (28)

10 115 ± 129 ± 7.7 ± 5.8 ± 52 ± 27 ± 15.0 (6.9, 31.2 (12.8, 1.08 ± 4.69 ± 24 4 (5)
8 105,6 2.4 1.45,6 35 195,6 28.1) 79.9)5,6 3.10 2.125,6 (29)

1 Significant treatment x time interaction. P < 0.001 (ANOVA).


2 Significant difference between time-and-group model and time-only model, P < 0.001 (logistic regression).
3 ± SD (all such values).
4 Geometric ; –1 SD and +1 SD in parentheses (all such values).
5,7 Significantly different from baseline: 5P < 0.01, 7P < 0.05.

6,8 Significantly different from IS: 6P < 0.01, 8P < 0.05.

tabla 3. Retinol de suero y concentraciones de proteína de Unión a retinol (RBP), la proporción de RBP a transthyretin
(TTR) y la prevalencia de la deficiencia de vitamina A (VAD) y el estado de la baja vitamina A en la sal yodada (IS) y sal
enriquecida con triple (TFS) grupos más de 10 mo

Time Retinol1 RBP1 RBP:TTR1 VAD2 (SR < 0.07 Low vitamin A status3 (0.07 µmol/L SR
(mo) µmol/L) < 1.05 µmol/L)

IS TFS IS TFS IS TFS IS TFS IS TFS


µmol/L mg/L n (%) n (%)

0 0.91 ± 0.93 ± 21.1 ± 21.2 ± 0.23 ± 0.25 ± 13 (15) 9 (12) 58 (70) 42 (57)
0.144 0.17 9.3 11.0 0.16 0.18

5 0.94 ± 1.14 ± 24.7 ± 29.6 ± 0.32 ± 0.35 ± 11 (13) 0 (0) 51 (61) 30 (41)
0.15 0.135,6 9.1 10.21 0.175 0.175

10 0.91 ± 1.18 ± 22.4 ± 32.8 ± 0.26 ± 0.38 ± 14 (17) 1 (1) 53 (64) 23 (31)
0.15 0.127,8 8.8 11.17,9 0.15 0.145,6
TRIPLE FORTIFICATION OF SALT

1 Significant treatment x time interaction, P < 0.001 (ANOVA).


2 VAD = serum retinol < 0.07 µmol/L. Significant difference between time-and-group model and time-only model, P <
0.001 (logistic regression).
3 Low vitamin A status = 0.07 µmol/L SR < 1.05 µmol/L. Significant difference between time-and-group model and time-
only model, P < 0.01 (logistic regression).
4 ± SD (all such values).
5,7 Significantly different from baseline: 5P < 0.05, 7P < 0.01.

6,8,9 Significantly different from IS: 6P < 0.05, 8P < 0.01, 9P < 0.02.

Tabla 4. Aceptabilidad de sal yodada (IS) y sal enriquecida con triple (TFS) que contiene yodo, hierro y vitamina A
después de 10 mo de sal use1 los cambios en el estado del hierro se muestran en la servidores de tabla. Significa la
hemoglobina en 10 mo fue significativamente mayor en el grupo TFS que en el grupo (P 0,01). Todos los índices de estado
del hierro (SF, sTfR y ZnPP) y reservas de hierro de cuerpo mejoraron significativamente en mo 10 en el grupo TFS (P
0,02). Los cambios en la alimentación de vitamina A durante el estudio se muestran en la tabla 3Go. Significa SR, RBP y
RBP:TTR aumentado significativamente en el grupo TFS (P 0,01). En 10 mo, la prevalencia de VAD y baja vitamina A
estado fue significativamente inferior en el grupo TFS que en el grupo (P 0,001).

Questions Salt
IS TFS
%
1) Salt quantity used monthly in the household?
1 kg 0 3
1–2 kg 24 23
2 kg (amount distributed monthly to each study household) 52 47
>2 kg 24 30
2) Salt consumed every day bychildren? 100 100
3) Salt used for all foods during cooking and at table? 100 100
4) Salt changed the color of foods? 16 322
5) Salt color acceptable in damp and dry seasons? 100 97
6) Salt taste acceptable in all foods? 96 100
7) Salt acceptable overall? 100 100
1 Percentages of positive answers are shown.
2 Significantly different from IS, P < 0.02.
% de los jefes TFS de hogares señalaron un cambio de color
Hubo diferencias significativas en la mediana IU entre los ligero en uno o más alimentos (principalmente platos de
grupos en todo el estudio. La mediana de línea de base huevo y leche) cuando se añadieron las sales respectivas.
(rango), interfaz de usuario, en los grupos IS y TFS fue 12 Estos cambios de color fueron leves y esporádicos y no
(2–70) y 10 (4–127) µg/L, respectivamente, que indicó IDD afectó a la aceptabilidad general. En alimentos similares,
severa (6). En 10 mo, la mediana (rango), interfaz de no se detectan cambios de color en las pruebas sensoriales
usuario, en los grupos IS y TFS era de 104 (22–1784) y 97 de triángulo de IS y TFS hecho antes el estudio de eficacia.
(23–927) µg/L, respectivamente. La interfaz de usuario de
mediana en ambos grupos fue significativamente mayor en DISCUSIÓN.
10 mo que en la línea de base (P 0,0001), y fue cerca de la Que nosotros sepamos, esto es el primer informe
OMS / Consejo Internacional para el control de la corte de publicado de fortificación triple éxito de sal con hierro,
trastornos de la deficiencia de yodo (> 100 µg/L) para la yodo y vitamina A. Varios factores contribuyeron a este
suficiencia de yodo (6). éxito. En primer lugar, debido a que el hierro ferroso hace
color rápido cambio y yodo pérdidas cuando agrega a IS,
Pruebas de aceptabilidad. utilizamos micronizado FePP, un compuesto con buena
Los resultados de las entrevistas que realiza después 10 mo biodisponibilidad debido a micronization de hierro poco
de uso doméstico de sal se muestran en la tabla 4. Ambas soluble, blanco. La absorción de FePP con un tamaño de
Sales universalmente fueron usados en los hogares de la IS partícula medias de {aproximadamente} 0,5 µm es
y TFS, y hubo diferencias significativas en la aceptabilidad comparable a la de sulfato ferroso (16) y la
de sal de color, sabor sal en alimentos y la aceptabilidad biodisponibilidad relativa (RBV) de FePP con un tamaño
general entre los grupos. Sin embargo, el 16 % del IS y 32 de partícula media de 2,5 µm es {aprox.} del 70 % de la de
Am J Clin Nutr 2004;80:1283–90. Printed in USA. © 2004 American Society for Clinical Nutrition
ZIMMERMANN ET AL

sulfato ferroso (R Wegmüller, comunicación personal, las regiones pobres de la agricultura de subsistencia en
2004). Cuando FePP se agrega a la sal que contiene yodato África e Indonesia, es uno de los pocos regularmente
de potasio, estabilidad del yodo es comparable a la de IS(14). artículos alimentarios comprados (9, 56, 57).

En segundo lugar, para reducir las pérdidas de yodo y Sin embargo, hay varias posibles limitaciones para el uso
vitamina A, una barrera física fue colocada alrededor de de sal como vehículo para la vitamina A y el hierro. En
ellos por microencapsulation. El uso de aceite de Palma primer lugar, es importante que la cantidad habitual de sal
hidrogenado como el material cápsula había 2 claras consumida por la población objetivo ser lo suficientemente
ventajas. La primera ventaja es que el petróleo es una grande. Si no es así, la vitamina A y las concentraciones de
matriz ideal para liposolubilidad de la vitamina A, porque hierro son demasiado altas, que causará problemas
el petróleo estabiliza retinol y retrasa la oxidación de la técnicos y costos. De acuerdo a los registros de comida
vitamina(8). La segunda ventaja es que permitió que pesada 3-d, consumo de sal per cápita en Costa de Marfil
utilicemos compuestos con una vitamina A menos costosa, rural es 6 – 9 g/d (9); en Marruecos rural, es 6 – 15 g/d (4).
puesto que los compuestos de vitamina A es necesarios Para maximizar la eficacia potencial de nuestro estudio de
para la fortificación de matrices secos (p. ej., harina y intervención, enriquece la sal con altas concentraciones de
azúcar) son ≥4 veces tan caros como formas aceitosas y su vitamina A (60 µg/g) y el hierro (2 mg/g). En un programa
estabilidad es inferior (8). En la TFS, la vitamina A en los de enriquecimiento a largo plazo, las concentraciones son
microcápsulas mostró excelente estabilidad sobre 6 mo de menores. Por ejemplo, el consumo en el hogar de 6-8 g de
almacenamiento de información: es decir, las pérdidas de sal fortificada con vitamina A 20 µg/g proporcionaría
{aprox.} 12 – 15 %. Esto se compara favorablemente con las aproximadamente una tercera parte de la asignación de
pérdidas de habitual vitamina A durante 9 mo de dietética recomendada para niños de 4 a 6-y-old y
almacenamiento de harina fortificada (30 %) y fortificado aproximadamente una quinta parte de la asignación
de azúcar (30 – 60 %) (8,17). Sin embargo, si la TFS dietética recomendada de embarazo(28). Un segundo
almacenarse a temperaturas por encima del punto de obstáculo potencial a la fortificación de sal es,
fusión de la cápsula (63 ° C), probablemente sería degradar paradójicamente, su bajo precio: fortificación podría
los microcápsulas. Otra desventaja de encapsulación es las conducir a un gran aumento en su precio. Aunque el coste
pérdidas de yodo (20 %) y la vitamina A (35 %) que se anual para suministrar la misma cantidad de vitamina A
producen durante la producción de las microcápsulas. A través de sal podría ser similar de harinas de cereales y
pesar de que habíamos previsto estas pérdidas por azúcar, el margen de aumento en el precio del producto
excedente, hay que trabajar más para aumentar la sería superior de sal. Por lo tanto, sal fortificada podría no
estabilidad de yodo y, particularmente, de vitamina A ser capaz de competir con sal no fortificada, a menos que el
durante la fumigación para reducir los costos. Gobierno encomendó fortificación por todos los
productores o a menos que los precios se mantuvieron por
En muchos países africanos, las dietas se basan las subvenciones.
principalmente en cereales y leguminosas que son pobres
fuentes de vitamina A. Hortalizas incluso carotenoides- Para establecer el nivel de fortificación de hierro en la sal,
ricos tienen baja biodisponibilidad de vitamina A (29), y, por 3-d pesan registros fueron hechos a la ingesta de sal de
lo tanto, diversificación de dieta vegetal sin alimentos medida y la biodisponibilidad estimada de hierro en la
animales no puede suministrar suficiente vitamina A. El dieta local de alimentos. Nuestra medida de ingesta de sal
suplemento de vitamina A es altamente eficaz si llega a los puede haber sido un poco alto, porque los registros de
lactantes y los niños de corta edad (32), pero VAD en los alimentos tienden a sobreestimar la ingesta de sal cierta (58).
países en desarrollo no se limita a estos grupos. Puede Para reducir la prevalencia de la IDA, nuestro objetivo de
afectar a las mujeres jóvenes, los niños en edad escolar y fortificación era proporcionar {aprox.} 0,5 mg absorbido
adolescentes. Así, el enriquecimiento de los alimentos con fe/d a los niños en el estudio. Basándose en los ingesta
vitamina A es una opción atractiva, pero encontrar local de sal de 7 – 12 g/d por niños, una biodisponibilidad
alimentos y vehículos adecuados ha sido difícil. Se ha relativa a sulfato ferroso de 70 % de la FePP micronizado y
demostrado la eficacia biológica, pero no la eficacia de la una absorción de hierro en la dieta anticipado de 2 a 4 %,
vitamina A– aceite fortificada (45, 46), margarina (45, 47, 48), enriquece la TFS con 2 mg fe/g de sal. La dosis total de Fe
glutamato monosódico (49, 50) y harinas de cereales (51-53). La entregada por la TFS durante el juicio de 10-mo fue
eficacia de eficacia y programa de fortificación de azúcar {aprox.} 5,4 g, que se basa en un período de estudio de 300
en América Central están bien establecidos (54, 55). Sin d, significa la ingesta de sal de 9 g/d en los niños y un nivel
embargo, en gran parte África rural y Asia, los aceites, de fortificación de 2 mg fe/g de sal. El aumento medio de
margarina, harina y azúcar no están ampliamente hierro del cuerpo en el grupo TFS fue {aprox.} 105 mg,
distribuidos o no son consumidos por las personas más mientras que la disminución de media cuerpo de hierro en
necesitadas. La sal podría ser un buen vehículo, porque, en el grupo IS {aprox.} 10 mg. Sobre la base de estos datos, la
TRIPLE FORTIFICATION OF SALT

ganancia media diaria en hierro del cuerpo en el grupo La introducción de la IS en un área de deficiencia de yodo
TFS fue {aprox.} 0,4 mg, lo que sugiere que {aprox.} 2 % de desde hace mucho tiempo lleva algún riesgo. La más
la fortificación de hierro fue absorbido durante el juicio de común y grave complicación de yodación de la sal es
10-mo. En ensayos anteriores, los alimentos enriquecidos inducida por el yodo hipertiroidismo IIH, (67). En la
con hierro que han mejorado claramente el estado del mayoría de los casos, IIH es leve y transitorio y no produce
hierro en poblaciones incluyen leche maternizada y síntomas clínicos. El personal médico del centro de salud
cereales (59, 60), azúcar (61), polvo de curry (62) y salsa (63) de local se hizo consciente de que nuestra introducción de IS
pescado. Cabe señalar que, en estos ensayos exitosos, los podría aumentar el riesgo de IIH entre las personas
alimentos enriquecidos con hierro eran consumido con un mayores en la Comunidad con bocio nodular, y los
potenciador de la absorción del hierro (ácido ascórbico o miembros del personal fueron instruidos en el manejo de
EDTA), que se ha añadido para superar inhibidores de los casos que puedan surgir. Sin embargo, no se informó
absorción. En el presente estudio, a pesar del alto de ningún caso de IIH durante el período de estudio.
contenido de ácido fítico de la dieta, fortificación de hierro
de sal sin un potenciador mejoró significativamente el Control global de deficiencias de hierro, yodo y vitamina A
estado del hierro. requiere un enfoque integrado que incluye diversificación
dietética, suplementos de destino y el enriquecimiento de
Varios factores pueden haber contribuido a la eficacia en los alimentos. Un TFS estable y eficaz podría ser una
este estudio. La mayoría de los niños comió 3 comidas estrategia de fortificación de nuevo útil, particularmente en
principales, así como aperitivos de media mañana y media África rural y el sur y el sudeste de Asia. La Sal de Our TFS
tarde, todos los cuales contenían cantidades medibles de Meets the 3 Basic requirements of a Useful Fortified Food
sal. Por lo tanto, absorción de hierro probablemente fue for These Regions: 1) es una mercancía indígena
reforzado por la entrega repetida de pequeñas dosis regularmente consumidos por la población de destino
durante todo el día, porque la absorción fraccionaria de (mujeres y niños) y producidos en unos pocos sitios
hierro no heme aumenta con disminuciones de dosis (64). centralizados; 2)la TFS fue casi indistinguible de sal
Otra razón potencial para el efecto claro el estado de hierro yodada en pruebas sensoriales y fue aceptada
y vitamina A es que, en esta región, hay una baja tasa de universalmente; y 3) todo 3 nutrientes en la TFS eran
infección y inflamación (la prevalencia de CRP elevada fue estables durante el almacenamiento y mostró buena
única {aprox.} 5 %) y no la malaria y enfermedades biodisponibilidad. Sin embargo, debido a que el
diarreicas y anquilostomiasis son raras (Bousfiha M, rendimiento de un TFS varía de acuerdo con el clima y la
comunicación personal,) 2001. Por lo tanto, IDA y VAD calidad de sal, estos estudios deberán repetirse en otros
son principalmente debido a la baja ingesta más que a países, por ejemplo, en las regiones tropicales de África y
mayores pérdidas. Además, la baja prevalencia de la el sudeste asiático. Además, esta estrategia ser útil a escala
infección o inflamación (o ambos) en esta región nacional, la cuestión del precio del gran incremento de un
aumentaron nuestra capacidad para confiar en las TFS — debido a los costos de la fortificación,
concentraciones de SF y SR claramente definir IDA y VAD almacenamiento y distribución, así como los costos de
y detectar cambios en el estado (65, 66). instalación de instalaciones de producción local en los
países menos desarrollados: restos de resolverse.

RECONOCIMIENTOS.

Agradecemos a los niños participantes y profesores y el personal en el centro de salud de Brikcha. Ofrecemos especial gracias a Rabie

RAHMOUNI (Brikcha, Marruecos); Mohammed El-Yazami (Chefchaouen, Marruecos); y Max Haldimann (Ministerio de salud, Berna, Suiza); Fabian ROHNER, Vivienne
Bühr, Sibila DeLorenzi, Marie-Helene Balsat, Sabine Mattmann, Astrid Huber y Nicholas Hurrell (Suiza Instituto Federal de tecnología de Zúrich). Agradecemos a Dr. Paul
Lohmann GmbH KG (Emmerthal, Alemania) para el suministro de la pirofosfato férrico y las tabletas de sulfato ferroso, BASF (Ludwigshafen, Alemania) para proporcionar
el palmitato de retinyl; y suplementos de visitas de grupo de trabajo y de vida (Basilea, Suiza) para proporcionar la vitamina A.

MBZ, RW, EW, CZ, Carolina del Norte, RB y RFH contribuyeron al diseño de estudio. El desarrollo de las microcápsulas fue hecho por EW, RW, MBZ, RB y RFH. La
colección de datos y trabajo de campo fue realizada por MBZ, RW, Carolina del Norte, CZ y RB. El análisis estadístico fue realizado por MBZ y MBZ de fr., RW, EW, CZ, RB y
RFH completaron el análisis de datos finales. El manuscrito fue escrito por MBZ y editado por RW, EW, CZ, Carolina del Norte, RB y RFH. Ninguno de los autores tenían un
conflicto de intereses personal o financiero con respecto a este estudio.

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Received for publication April 2, 2004. Accepted for publication June 3, 2004.

Am J Clin Nutr 2004;80:1283–90. Printed in USA. © 2004 American Society for Clinical Nutrition

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