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Vol.

36 No 6 June 1998

Drogas y Boletín Terapéutico.


LA REVISIÓN INDEPENDIENTE PARA MÉDICOS Y FARMACÉUTICOS DE ASOCIACIÓN DE LOS CONSUMIDORES
La administración de migraña. ………………………………………………………………………Página 41.
Tratamiento de infecciones de piojo de cabeza. ……………………………………………………Página 45.
¿Por qué no tratamientos. …….………………………………………………………………………Página 47.
EL MANEJO DE LA MIGRAÑA.
Se han producido importantes avances en el tratamiento de la migraña desde la última revisión en el
tema en 1981.1 los criterios diagnóstico formales, que se introdujeron en 1988,2 han llevado a la
evaluación más confiable de la prevalencia de migraña y cómo afecta la asistencia y la eficiencia en el
trabajo.3 Además, el uso de los agonistas de 5HT1 se ha consolidado. En este artículo, se explica cómo
estos cambios han alterado el manejo de la migraña en adultos.

CLASIFICACIÓN DE LA MIGRAÑA. causado por una lesión intracraneal ocupación


Es una condición episódica con completa libertad del espacio, como un tumor o un absceso,
de síntomas entre los ataques. La enfermedad ocasionalmente puede imitar la migraña, pero es
tiene dos formas principales. 2 Un tipo de inusual en ausencia de signos físicos.
migraña sin aura (anteriormente denominado
migraña común) afecta a cerca del 75 % de los En pacientes con dolor de cabeza crónico diario,
pacientes con migraña: se caracteriza por dolor es importante evaluar si hay depresión
de cabeza que puede ser grave y es a menudo subyacente, o si el dolor de cabeza es causada

acompañados de náuseas, fotofobia o fonofobia por medicamentos. Por ejemplo, dolor de cabeza

normalmente unilateral y palpitante. Los es un efecto no deseado de indometacina o

síntomas duran de 4 – 72 horas. Con el segundo nifedipina. Ocasionalmente, el dolor de cabeza

tipo, migraña con aura (anteriormente crónico puede ser el resultado de tratamientos de

denominado migraña clásica) que afecta a cerca dolor de cabeza (dolor de cabeza de uso indebido

del 25 % de los pacientes con migraña, los de medicamentos): el inicial alivio del dolor por
ataques son precedidos por síntomas el tratamiento va seguido de dolor de cabeza de

neurológicos, como trastornos visuales o rebote, que puede llevar a los pacientes que

entumecimiento. toman el medicamento cada día. Esto puede


ocurrir con ergotamina, con opiáceo solos o en
DIAGNÓSTICO. combinación con un analgésico simple, o con una
Una evaluación cuidadosa, particularmente de la agonista de 5-HT1.4 pacientes con dolor de
historia y el examen físico, se necesitan para cabeza de rebote normalmente mejoran cuando
excluir otras causas de dolor de cabeza. se detiene la droga, aunque los síntomas pueden
Los problemas más comunes son dolor de cabeza empeorar temporalmente. Cualquier paciente en
debido a la contracción muscular (cefalea los que la historia de dolores de cabeza es corta y
tensional) o espondilosis cervical. Otros de inicio súbito o en quien las características
problemas incluyen dolor de cabeza o dolor clínicas son atípicas, o que tiene síntomas físicos
debido a la arteritis temporal, neuralgia del o signos entre ataques, debe tener un
trigémino, dolor facial atípico, hemorragia TC/resonancia magnética de cerebro como parte
subaracnoidea y meningitis. Un dolor de cabeza de la evaluación. Esta investigación no es
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necesaria en adultos jóvenes donde los síntomas como la proporción de pacientes en quienes se
son típicos de la migraña, o en ausencia de signos convierte en leve moderada o grave de dolor de
físicos. cabeza, o ha ido, en 2 horas. Este enfoque puede
exagerar el beneficio, y probablemente sería
PRINCIPIOS DE MANEJO.
mejor en sólo el completo alivio del dolor de
Un primer paso en el tratamiento de la migraña
cabeza en 2 horas se contaron como un resultado
es identificar y evitar los factores
satisfactorio.6
desencadenantes enterados a provocar ataques
en algunos pacientes incluye estrés, alcohol, luces Los analgésicos y antieméticos.
brillantes, hambre o alimentos específicos, tales El tratamiento con medicamentos de primera
como chocolate o queso. Un diario de síntomas línea cono aspirina o el paracetamol además un
puede ayudar al paciente para identificar un antiemético cuando los ataques no responde a
patrón de ataques o factores provocadores. estos analgésicos solos. Un antiemético como la
También puede mostrar el efecto de la migraña domperidona o metoclopramida, no sólo que la
en la calidad de vida del paciente y proporcionar velocidad de vaciamiento gástrico, alivia la
una base de referencia que evaluar el efecto de náusea que acompaña la migraña muchos
cualquier medicamento. ataques pero también mejora la eficacia de los
Sólo una minoría de los pacientes con migraña analgesicos.7,8 La administración de
busca asesoramiento médico.5 más de estos domperidona oral simultáneamente es menos
pacientes ya han probado preparados de venta probable que metoclopramida para causar
libre como paracetamol, aspirina o ibuprofeno, y efectos extrapiramidales no deseados; también
estos pueden ser suficientes. El tratamiento debe está disponible como un supositorio, que puede
ser uno de los que se pueden tomar al primer ser útil cuando el vómito es un problema.
signo de un ataque inminente y obras lo Combinación que contengan un antiemético
suficientemente rápidos para minimizar o además un analgésico tiene la desventaja de que
derogar dolor de cabeza y síntomas de la dosis de cada droga no se valora por separado.
acompañamiento. Soluble (900 mg de aspirina) como una sola dosis
Los fármacos profilácticos son dignos de más metoclopramida oral (10 mg), como tabletas
consideración para los pacientes con dos o más separados, reduce el dolor de cabeza en un tercio
ataques al mes y para aquellos con ataques a la mitad de los patientes.9,10 las alternativas a la
menos frecuentes pero severos o prolongados. aspirina son ibuprofeno o naproxeno.11,
Este tratamiento puede reducir la gravedad y preparados dispersible o efervescentes son
frecuencia de los ataques pero no los elimina preferibles para el tratamiento de los ataques
completamente, por lo que el paciente todavía agudos de migraña debido a su efecto más
necesitará tratamiento agudo. La profilaxis eficas rápido. Un supositorio de AINE, con o sin un
también pueden reducir los costos generales de supositorio antiemético, puede ser útil si el
tratamiento. Una vez comenzado, la necesidad vómito prohíben la medicación oral.
de fármacos profilácticos debe revisarse cada 3
Ácido Tolfenamic (cápsulas de Clotam; Clotam
meses.
Rapid tabletas – Thames) es un AINE con
TRATAMIENTO AGUDO. licencia sólo para el tratamiento de los ataques de
En ensayos clínicos de tratamientos de migraña migraña aguda. En un estudio controlado
aguda, los resultados terapéuticos (alivio de aleatorio con 141 pacientes, fueron tan eficaces
dolor de cabeza) generalmente se expresaron como sumatriptán oral 100 mg de tabletas de 200
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mg de ácido tolfenamic: mejora de síntoma en 2 cabeza recurrió dentro de 24 hours.14–16 los
horas con ácido tolfenamic, sumatriptán o fabricante desaconseja tomar una segunda dosis
placebo se produjo en 77 %, 79 % y 29 % de los de sumaptriptan para el mismo ataque, aunque
pacientes, respectively. En 12 libras esterlinas por pueden tomar una dosis adicional si los síntomas
cápsula o £ 1.50 por comprimido, ácido reaparecen tras una respuesta inicial.
tolfenamic es más caro que otros AINES. El sumatriptán subcutáneo o nasal es el agonista
5-HT1 de elección cuando el vómito es un
Los analgésicos opiáceos.
problema importante.
La codeína, dihidrocodeína y dextropropoxifeno
solo o en combinación con la aspirina o el El sumatriptán se ha evaluado contra otros
paracetamol, son ampliamente utilizados para tratamientos de migraña. En un sumatriptán
aliviar la migraña. Añadir un opiáceo ha oral, ensayo controlado aleatorio a doble ciego,
paracetamol o aspirina incrementa el riesgo de 100 mg se comparó con una combinación de
efectos no deseados, incluyendo el desarrollo de lisina acetylsalicylate (equivalente a 900 mg de
dolor de cabeza de (abuso de medicamentos) de aspirina) más metoclopramida (10 mg) y con
rebote con repetidos uso.4 Los opiodes solos o en placebo en 421 pacientes con migraña aguda.9 El
combinación con otros analgésicos son por lo tratamiento combinado fue tan efectivo como
tanto mejor evitar en el tratamiento de la sumatriptán, con una reducción del dolor de
migraña. cabeza a las dos horas en 57 % y el 53 % de los
pacientes, respectivamente; sin embargo, la
Los agonistas de 5HT1.
combinación más eficazmente tratando la
Tres de los agonistas de 5HT1 tienen licencia en
náuseas del sumatriptán y fue mejor tolerada. En
el Reino Unido para el tratamiento de la migraña.
otro estudio de doble ciego (en 358 pacientes),
El sumatriptán, que originalmente fue
sumatriptán oral 100 mg fue comparado con
autorizado en 1991,13 está formulado para uso
aspirina oral 900 mg más metoclopramida 10 mg
subcutáneo, oral y el; zolmitriptán y naratriptán,
para el tratamiento de hasta tres ataques. Ambos
que sólo están disponibles como tabletas,
tratamientos fueron igualmente eficaces para
primero fueron comercializados en 1997.
reducir el dolor de cabeza en 2 horas después del
El sumatriptán. (Imigran – GlaxoWellcome) es
primer ataque, pero para ataques posteriores, fue
absorbido relativamente poco después de la
más eficaz que la tratamiento.10 de combinación
administración oral e intranasal (14 % de
sumatriptán
biodisponibilidad oral, nasal 16 %) y por esa
El Zolmitriptán (Zomig – Zeneca) tabletas tienen
razón primero estaba disponible para
mejor biodisponibilidad oral (40 %) que
autoadministración como una inyección
sumatriptán oral (14 %). En dos ensayos doble
subcutánea.
ciego con 1471pacientes de, 62–65 % de los
En ensayos aleatorios, doble ciego, la proporción
pacientes había mejorado en 2 horas después de
de pacientes en quienes dolor de cabeza
tomar zolmitriptán 2,5 mg en comparación con el
mejorado a 2 horas de tomar sumatriptán en
34–36 % de los que recibieron placebo.18,19 El
comparación con el placebo fue: para los 100 mg
dolor de cabeza que se repiten en el plazo de 24
tabletas 58 % frente a 26 %; 15 para la inyección
horas en el 22–37 % de pacientes.18,19 que una
subcutánea (6 mg) 75–83 %, frente a 30 % .16,17 en
segunda dosis de 2,5 mg pueden tomarse
30-40 % de los pacientes, 14 para el 50 mg
después de 2 horas si persiste el ataque de
tabletas 55 % frente a 26 %; 14 para el aerosol
migraña. En un estudio en 1310 pacientes
nasal (20 mg) 62–63 % VS % de 29–35, dolor de
(publicado sólo como un resumen), comparando
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zolmitriptán 5 mg con sumatriptán oral 100 mg, Los más comunes son malestar general, mareos,
ningún fármaco fue mejor que el placebo (alivio náuseas y vómitos, sensaciones de pesadez o
de dolor de cabeza a las dos horas en el 60–70 % presión en cualquier parte del cuerpo
de aquellos en zolmitriptán o sumatriptán frente (incluyendo el pecho y la garganta) y dolor en el
a 50 % con placebo).20 El naratriptán (Naramig – cuello o rigidez.22,24,25 Las pruebas clínicas,
GlaxoWellcome) tabletas también tiene mayor incluyendo supervisión de ECG, sugieren que los
biodisponibilidad (63–74 %) que sumatriptán síntomas de la garganta y el pecho no son
oral (14 %). En una prueba de doble ciego con necesariamente de origen cardíaco. El
613 pacientes, alrededor del 40 % de los que se mecanismo no está claro, pero puede ser debido
dan naratriptán 2,5 mg mejorado por 2 horas, en a causas del espasmo esofágico. A los 26
comparación con alrededor del 30 % de los que pacientes se les debe informar sobre la
tomaron placebo (60 % frente a 34 % en 4 horas) posibilidad de que estos síntomas se produzcan.
0,21 en otro estudio doble ciego con 740 Los verdaderos síntomas isquémicos cardíacos
pacientes, 6c8 % de los pacientes que toman ocurren pero son raros. Todas las tres drogas
naratriptán 2,5 mg había mejorado después de 4 están contraindicadas en pacientes mayores de
horas, en comparación con el 33 % de aquellos 65 años de edad y en aquellos con cardiopatías
con placebo; no se informó de eficacia en 2 isquémicas, anterior a infarto de miocardio o
horas . El dolor de cabeza se recurrió en un
22 hipertensión incontrolada26.
plazo de 24 horas en el 17–28 % de patientes.21,23,
En ensayos de naratriptán 2.5 mg, el número de
El fabricante informa contra teniendo una
pacientes con efectos no deseados fue similar a
segunda dosis de naratriptán para el mismo
los del placebo. 21, 22, No se sabe si esto se aplica
ataque, aunque pueden tomar una dosis
si naratriptán es administrada en dosis de
adicional si los síntomas reaparecen tras una
eficacia equivalente a sumatriptán o zolmitriptán
respuesta inicial.
en 2 horas.
El naratriptán 2.5 mg se comparó con
Costo aproximado de los agonistas NHS of 5HT1
sumatriptán oral 100 mg en un estudio,
Dosis recomendad
(publicado sólo como un resumen) en 643
Droga por el fabricante Costo
pacientes.23 El alivio de dolor de cabeza (la
sumatriptán
reducción de moderada y severa a leve / inyección subcutánea 6mg £19,57
ninguno) en 4 horas fue experimentada por el 63 espray nasal 20mg £8,00
% de los de naratriptán, en sumatriptán el 80 % y tableta 50mg £4,95
un 39 % con placebo (no análisis estadístico de tableta 100mg £8,00
estas diferencias fue incluido). El dolor de cabeza &#1 zolmitriptan
se repitió en significativamente menos pacientes tablet 2,5mg £4,00
5mg (2 x 2,5mg £8,00
en naratriptán (17 %) que en sumatriptán (44 %).
tablets)
No hay ningún estudio publicado que comparar &#1 naratriptan
la eficacia de la naratriptán con la de la tablet 2,5mg £4,00
zolmitriptán.

Los efectos no deseados – de los agonistas de 5-


HT1 los tres tienen efectos no deseados similares.

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Ergotamina. particular de peso y sedación. La Metilsergida30,
El Uso de ergotamina ha sido casi reemplazado un potente antagonista de 5-HT, es un
por los agonistas de 5-HT1 porque comúnmente tratamiento profiláctico efectivo. 31 Sin embargo,
causa náuseas, vómitos, dolor abdominal y debido al riesgo de graves efectos no deseados,
cólicos, y porque es mal absorbido incluso por la debe ser utilizado en pacientes en quienes la
inhalación o supositorios. Su papel es restringido profilaxis alternativa ha resultado ineficaz o está
para el tratamiento de pacientes con prolongada contraindicado. El dolor en las piernas es un
de los ataques, cuando la reaparición del dolor efecto común no deseado. La fibrosis
de cabeza después de un agonista de 5HT1 retroperitoneal es una reacción poco común que
puede ser un gran problema. El uso excesivo de puede ser evitada si la dosis se mantiene a 6 mg o
ergotamina puede estar asociado con dolor de menos al día y tomada de no más de seis meses
cabeza de rebote. consecutivos.
PROFILAXIS.
Otras drogas.
El modo de acción de drogas profilácticas se
La amitriptilina antidepresivos tricíclicos es una
entiende mal, pero para algunos parece implicar
droga profiláctica eficaz en algunos pacientes. 32
antagonismo de receptores cerebrales.27,28 de
Inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS)
5HT2 no todas las drogas profiláctica funciona en
parecen ser menos efectivos; en un estudio doble
todos los pacientes, pero, en última instancia, es
ciego, controlados con placebo, fluoxetina no
probable que sea eficaz uno u otro.
impidió los ataques de migraña.33 El Valproato
Betabloqueantes. de sodio puede ser efectiva en la prevención de
El propranolol o de otros betabloqueantes sin los ataques de migraña (un uso sin autorización).
actividad agonista parcial (como atenolol, En una estudio aleatorios, cruzado en 32
metoprolol, el timolol o nadolol) siguen siendo pacientes, el valproato de sodio 400 mg dos veces
las drogas profilácticas de elección a menos que diarias reducirán la frecuencia de los ataques de
este contraindicado por asma o enfermedad alrededor del 50 % en comparación con el
vascular periférica; no todos tienen autorización placebo. Las 34 mujeres en potencial de procrear
para su uso en este modo. Un meta-análisis de deberían utilizar métodos anticonceptivos
estudios (de un total de 2403 pacientes) El adecuados y se advirtió sobre el riesgo de
propranolol investigado para la prevención de la teratogenicidad, antes de ser tratadas con
migraña consideró que, en promedio, la droga valproato de sodio.
causó una reducción del 44 % en la frecuencia, la
Pérdida o ganancia, cabello de peso y temblor
duración e intensidad de los ataques de
son posibles efectos no deseados de valproato de
migraña.29 la dosis de betabloqueador deben
sodio.
aumentarse progresivamente de acuerdo con la
respuesta del paciente individual. A menos que estén contraindicado, los AINE
como la aspirina, ibuprofeno, naproxeno o
Antagonistas de 5-HT.
diclofenaco, tomadas regularmente, puede valer
El Pizotifen bloquea la histamina H1 y receptores
la pena considerar.11 que ninguno tienen
de 5-HT. En un estudio doble ciego, cruzado en
autorización para este uso.
130 pacientes, pizotifen (1,5 mg diarios) redujo
Bloqueadores de clonidina y canales de calcio
ligeramente la frecuencia de los ataques de
como nimodipina no son más eficaz que el
migraña (de 3,9 a 3,5 ataques/mes), pero esto fue
placebo.35–37
a expensas de los efectos no deseados, en
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zolmitriptán, debe utilizarse para el tratamiento
CONCLUSIÓN. de ataques que no responde a la dosis adecuadas
Los pacientes que buscan asesoramiento médico de analgésicos con un antiemético, especialmente
acerca de migraña necesitan información sobre la si la migraña se produce a pesar de la profilaxis
situación. Una vez que el diagnóstico se ha óptima, o también con poca frecuencia para ello a
establecido y eliminados los factores considerar. En la dosis con autorización,
desencadentes, el enfoque más sencillo es usar naratriptán parece menos eficaz en el tratamiento
medicamentos para tratar ataques individuales de un ataque que zolmitriptán (2.5 mg) o
tan pronto como se presentaran los síntomas. sumatriptán oral (50 mg).
Para ello, puede ser suficiente una preparación
El sumatriptán autoadministrados por el
oral soluble de aspirina o paracetamol más
paciente por vía subcutánea o intranasal es el
metoclopramida y la domperidona; la
agonista 5-HT1 de elección para un paciente que
domperidona puede ser administrada como un
está vomitando. La profilaxis sigue siendo una
supositorio cuando el vómito es un problema.
opción útil en pacientes con los ataques de
Los analgésicos opiáceos, solos o en combinación
migraña frecuentes. De los fármacos profilácticos
con un simple analgésico, mejor deben ser
disponible, un betabloqueador debe ser juzgado
evitados; su uso regular puede causar dolor de
primero; si esto es ineficaz, alternativas incluyen
cabeza crónico. Formas orales de 5-HT1
amitriptilina, pizotifen, valproato de sodio o
agonistas sumatriptán, naratriptán o
AINES.

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