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Epilepsy • THEME

El tratamiento con las drogas anti-epilépticas

BACKGROUND. crucial y debe ajustarse a la edad del paciente,


circunstancias y tipo de epilepsia. Esto usualmente
Los principios de manejo de epilepsia son
implicará asesoramiento sobre:
diagnóstico preciso junto con educación, consejos
de estilo de vida y terapia con drogas. Hay un Cuidado del sueño (idealmente tiene la misma
gran número de medicamentos antiepilépticos y adecuada cantidad de sueño al mismo tiempo
ahora disponibles. cada noche).
Precauciones razonables para evitar lesiones,
OBJETIVO. Este artículo trata, el tratamiento
particularmente con la ducha al bañarse.
inicial, el papel de los agentes más nuevos y
Las limitaciones de alcohol (generalmente no
cuestiones prácticas como la supervisión de la
más de dos bebidas estándar), y.
terapia y el uso de medicamentos genéricos. Se
Exploración de factores psicológicos que puede
destacan las cuestiones difíciles de cuándo detener
actuar como desencadenadores.
el tratamiento y el manejo de la epilepsia en el
embarazo. Para los niños, cuestiones como el 'hora de sueño',
natación con supervisión de uno a uno y montar
DISCUSIÓN. El diagnóstico preciso de la
bicicleta necesite discusión. Para adultos,
convulsión y síndrome determina la opción
promoviendo las restricciones y problemas de
óptima de la medicación. En la mayoría de los
trabajo tendrá que ser manejadas.
pacientes con epilepsia de nueva aparición, las
convulsiones pueden controlarse fácilmente con La decisión de comenzar el tratamiento con un
modificaciones del estilo de vida y medicamentos. fármaco antiepilépticos es muy importante,
En general, el valproato es el tratamiento de generalmente cometer el paciente a la medicación
primera línea para la epilepsia generalizada y la por lo menos 2 años, por lo tanto los pros y los
carbamazepina para la epilepsia parcial. Nuevos contras de tratamiento deban ser apreciado
medicamentos antiepilépticos ofrecen beneficios detenidamente. Después de una sola toma la tasa
en pacientes que no son controlados o intolerante de recurrencia de nuevos ataques es superior al 50
de los agentes más antiguos. El monitoreo de la % con recurrencia generalmente dentro de 6
terapia es principalmente clínico; no meses. La decisión de iniciar el tratamiento
necesariamente requieren pruebas séricas u otros después de una primera presentación de
exámenes de sangre. convulsión depende:

El manejo de la epilepsia siempre implica la el síndrome de epilepsia implicado (si esto


educación del paciente, asesoramiento de estilo de puede identificarse).
vida y, generalmente, terapia con medicamentos la edad del paciente.
antiepilépticos. Si bien la educación es una parte ocupación, y.
estándar de atención médica para cualquier riesgos que puedan involucrar más las
afección, en epilepsia el médico debe tener convulsiones.
especial cuidado para desmitificar el trastorno
Junto con la acogida del paciente y a su familia
como abundan las ideas equivocadas sobre
una vez que se presenta la información médica.
epilepsia. Asesoramiento de estilo de vida es
Theme: Treatment with anti-epileptic drugs

Porque de recurrencia no es cierto, la decisión no como la fatiga y somnolencia son comunes con
es blanca y negro. Retrasar el tratamiento después todas las drogas, pero estos pueden reducirse con
de la primera presentación no aumenta el riesgo la valoración lento. Para carbamazepina, los
de desarrollar epilepsia crónica. 1 pacientes deben ser abveridos sobre el pequeño
riesgo de erupción y con valproato, temblor y el
Elección inicial de medicación.
aumento de peso son los problemas comunes.
Elección inicial de medicamentos debe hacerse, si
La lista de posibles efectos secundarios de
es posible, en consulta con un especialista en
medicamentos antiepilépticos es algo temible.
donde se puede identificar el tipo de epilepsia y el
Tarea del médico clínico en el tratamiento a largo
tratamiento a la medida de diagnóstico y las
plazo de los pacientes es indicar los problemas
circunstancias del paciente. En general, para la
comunes y realista encuadrar los riesgos y los
epilepsia parcial, carbamazepina se recomienda
beneficios en estos fármacos. La epilepsia sí es
inicialmente; mientras que para la epilepsia
potencialmente mortal con un aumento de la
generalizada la primera opción de línea suele ser
mortalidad, los riesgos y beneficios de los
valproato.2 otros fármacos 'más antiguos' pueden
medicamentos debe ser equilibrados.
considerarse en determinadas circunstancias.
Fenitoína ya no está más debido a la toxicidad a Si no funciona, ya sea debido a las convulsiones –
largo plazo se refiere, pero mantiene un lugar en a pesar de la atención a factores de estilo de vida –
cuanto a la facilidad de uso una vez al día y la o efectos secundarios y cumplimiento de normas
disponibilidad de una preparación intravenosa si buena terapia con la droga inicial, es aconsejable
es necesario. Barbitúricos, aunque aún sustitución con un tratamiento alternativo
ampliamente utilizado en el mundo porque son la monoterapia. Esto debe hacerse lentamente con
medicación menos costosa, no son favorecidos lenta retirada de la droga inicial y la introducción
debido a problemas de sedación y efectos gradual de la segunda droga. En general, es mejor
conductuales. Etosuccimida es tan efectiva como alterar una droga en un momento.
valproato para las crisis de ausencia y a veces
'Nuevos' medicamentos antiepilépticos.
puede ser utilizado como tratamiento de primera
línea en los niños, pero no protege les contra En los últimos dos décadas una serie de nuevos
tónico - clónicas, por lo que generalmente es medicamentos antiepilépticos se ha convertido en
favorecido el valproato. Las benzodiazepinas son available.3 los 'nuevos' medicamentos actualmente
muy útiles para terapia aguda y la terapia de disponibles en el sistema de beneficios
intervalo (ej. para hacer frente a grupos de farmacéuticos incluyen lamotrigina, gabapentina,
convulsiones como peri-menstruales, o antes de topiramato, tiagabina, levetiracetam,
un evento estresante o emocional como una boda oxcarbazepina y vigabatrina; pregabalina puede
o examen) y a veces son utilizados para la terapia estar disponible pronto.
crónica.
Todos son efectivos para la epilepsia parcial y
En la mayoría de los casos es prudente comenzar algunos (particularmente lamotrigina, topiramato
lentamente los fármacos antiepilépticos. Esto y quizás levetiracetam) están encontrando un
conduce a una mayor tasa de retención con la lugar en epilepsia generalizada. En pacientes de
minimización de los efectos secundarios. Los nueva aparición, ninguno ha demostrado ser
pacientes se deben decir esperar que algunos superior a las drogas 'mayores' en términos de
menores efectos secundarios, que suele llevar. eficacia. En términos generales, los agentes más
Efectos secundarios de sistema nervioso central, recientes tienen ventajas de disminuir el riesgo de

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efectos secundarios, menos interacciones confirmar una impresión de toxicidad potencial


medicamentosas y menos inducción enzimatica. pero tienen cabida como 'rutina' de control.

Hay mucha controversia con respecto a los Algunos exámenes de la medición de los niveles
beneficios relativos de una droga sobre otro y de las benzodiazepinas (ej. clonazepam) y algunos
ensayos de espalda con espalda proporcionando de los más recientes drogas antiepilépticas (ej.
clase de pruebas no están disponibles. En la lamotrigina). En opinión de este autor, estos
actualidad son más caros que los agentes niveles son casi inútiles, excepto si uno desea
convencionales y requieren una prescripción de comprobar para el cumplimiento de normas.
autoridad. Las recomendaciones actuales y la Niveles en suero de estas drogas son una guía
práctica son utilizar los agentes más recientes extremadamente pobre de eficacia terapéutica.
como medicamentos de segunda línea, aunque en Para la mayoría de las otras drogas más recientes,
algunos países están ganando a favor como datos de rango terapéutico no están disponibles y
agentes potenciales de primera línea. El no se deben buscar los niveles en la sangre.
argumento más fuerte para utilizar a un agente
Control rutinario de pruebas de función de hígado
más reciente como tratamiento de primera línea es
y recuentos completo sangre también es un tema
en mujeres con epilepsia generalizada, ya que hay
contencioso. Se producen muy pocos efectos
cada vez mayor preocupación por el grado de
secundarios como potencialmente mortal
teratogenicidad de valproato.
neutropenia (con carbamazepina y otras drogas) o
Control de medicamentos antiepilépticos. hepatotoxicidad (con valproato y otras drogas).
Sin embargo, existe evidencia que el monitoreo
Para un número de las drogas 'mayores', como
rutinario impide que estos efectos secundarios
fenitoína, carbamazepina y valproato, rangos
poco común. Por ejemplo, la mayoría de los
terapéuticos se han definido y son de algún uso
pacientes tiene una ligera reducción de su
clínico. Es importante darse cuenta de que estos
recuento de neutrófilos con carbamazepina, sin
rangos se derivan estadísticamente, con la mayoría
embargo esto no parece ser predictivo de la vida
de los pacientes que tienen niveles 'altos' sufren
muy rara que amenaza la depresión de la médula
efectos secundarios y algunos con control pobre
ósea. Del mismo modo, muchos de los
de tener niveles 'bajos'.
medicamentos antiepilépticos, como fenitoína,
Lamentablemente, la importancia de los niveles de carbamazepina y valproato pueden asociarse con
las drogas ha sido overemphasised en el pasado. una ligera elevación de pruebas de la función
Hay muchos pacientes que se controlan bien con hepática, particularmente gamma GT y a veces las
niveles 'subterapeuticos'. Los niveles deben transaminasas. Esas elevaciones leves parecen
interpretarse de forma inteligente en el ámbito representar la inducción de la enzima y de nuevo,
clínico particular. Por otra parte, algunos pacientes no predecir hepatotoxicidad grave y no deben
son clínicamente tóxicos con niveles en el rango de conducir a alterar la terapia.
'terapéutico'. El control, por lo tanto, sobre todo,
Medicamentos genéricos.
debe ser clínico, con evaluación de control de las
crisis y los efectos secundarios comunes como Se trata de un problema de 'botón caliente' en
fatiga, deterioro mental y características epilepsia. Los medicamentos genéricos tienen
cerebelosa. Niveles de drogas deben medirse para licencia sobre la base de las comparaciones de bio-
documentar el cumplimiento de las o para equivalencia de corto plazo a la formulación
original. Esto no puede equiparar siempre a

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eficacia equivalente en términos de control a largo hay mejora de las convulsiones y en un número
plazo de las convulsiones. Una convulsión de menor puede haber deterioro significativo. Todas
avance solo puede ser devastadora a un paciente las mujeres se les deben recomendar tomar ácido
en términos de pérdida de la licencia de conducir fólico (5 mg por día) antes de la concepción para
de su o a su trabajo. Los pacientes se les debe reducir al mínimo los riesgos de los defectos del
recomendar no para pasar de una preparación a tubo neural, aunque no se ha demostrado
otro con cada receta posterior. Deberían ser definitivamente los efectos benéficos de ácido
estabilizado en una preparación – ya sea la droga fólico en mujeres sobre medicamentos
original o un genérico – y permanecen en la antiepilépticos.
formulación.
El principal problema se refiere a la continuación y
Cese de medicación. la elección de medicamentos antiepilépticos. Hay
pruebas de que las convulsiones en curso pueden
Por desgracia, no hay guías definitivas de cuando
conducir a resultados desfavorables en el
remite la epilepsia. Después de una largo período
embarazo, por lo que sobre todo, se debe tratar y
libre de convulsión sobre medicamentos, muchos
controlar las convulsiones. Asesoramiento
pacientes permanecerá libres de convulsiones, sin
especializado es muy recomendable para el
embargo, esto depende en cierta medida de las
manejo de la epilepsia en las mujeres embarazadas
circunstancias de síndrome y estilo de vida de
e idealmente debería debatirse con bastante
epilepsia subyacentes.
antelación a un embarazo planificado, sobre todo
En general, uno no consideraría retirada de si se contempla la abstinencia de drogas.
medicamentos después de menos de 2 años libre
En general, es aconsejable utilizar la dosis mínima
de convulsiones. En este momento, es necesario
para controlar las convulsiones, utilizando
considerar las consecuencias de una recurrencia
múltiples dosis para evitar los niveles máximos.
de lesiones físicas, problemas psicológicos y
En el pasado, se pensaba que de los medicamentos
cuestiones profesionales y sociales. Para un
más antiguos no había ninguna diferencia
paciente que se basa en su vehículo para su
importante en teratogenicidad entre la
sustento, puede ser apropiado continuar el
carbamazepina, la fenitoína y el valproato. Más
tratamiento, las consecuencias de recurrencia sería
recientemente, con estudios mediante registros de
graves. Por otra parte, en una mujer
embarazo futuros grandes hay cada vez más
contemplando el embarazo, que está muy bien
pruebas de que valproato tiene una mayor
controlada, se puede indicar a juicio fuera de
frecuencia de malformaciones fetales,
terapia antes de la concepción. Para los pacientes
particularmente en dosis por encima de 1100 mg
adolescentes, hay otros aspectos que se deben
por día.4 El valproato por tanto debe evitarse si es
tener en cuenta, como estrés alrededor de tiempo
posible – el dilema es que sigue siendo la droga de
de examen y el deseo de obtener y mantener, a
elección para determinadas formas de epilepsia
continuación, licencia de conducir.
generalizada que son comunes en la vida adulta
Medicamentos antiepilépticos y embarazo. joven y no puede haber un sustituto adecuado
para controlar las convulsiones.
Esta es un área difícil donde todavía se trata de
conocer. Cuando una mujer con epilepsia se queda Dificultad para tratar la epilepsia.
embarazada no suele haber ningún efecto
Cuando las convulsiones del paciente no
importante sobre la frecuencia de las
controladas a pesar del aparente medicamento
convulsiones; aunque en un porcentaje moderado

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apropiado, una serie de cuestiones hay que tener fácilmente con modificación del estilo de vida y
en cuenta. Problemas de cumplimiento de normas medicamentos. Además, con la gama de
y estilo de vida deben ser examinados medicamentos antiepilépticos ahora disponibles,
cuidadosamente; siguen siendo las razones más así como otras opciones como la cirugía – todos
comunes por el pobre control. Deben considerarse los pacientes con convulsiones incontroladas
la cuestión de las convulsiones no epilépticas deberían darse la oportunidad de evaluación
(pseudo-seizures) y el correcto diagnóstico de detallada y exploración de opciones.
síndrome de epilepsia. Esto puede requerir
Resumen de los puntos importantes.
derivación de la vigilancia del
electroencefalograma (EEG) para documentar la Diagnóstico preciso de la convulsión y
naturaleza de los ataques. síndrome determina la opción óptima de la
medicación.
Cuando está claro que las convulsiones siguen
Valproato es el tratamiento de primera línea
siendo incontroladas, a pesar de un diagnóstico
para la epilepsia generalizada y la
preciso, buen cumplimiento y ensayos de drogas
carbamazepina para la epilepsia parcial.
adecuada, puede considerarse tratamiento
Nuevos medicamentos antiepilépticos ofrecen
quirúrgico. No todos los pacientes con
beneficios en pacientes que no son controlados
convulsiones refractarias pueden ofrecerse cirugía.
o intolerante de los agentes más antiguos.
Requiere de evaluación pre quirúrgica remisión a
Monitoreo de la terapia es principalmente
unidades de especialistas de epilepsia, que ahora
clínico, no necesariamente que requieren
están establecidos en la mayoría de las principales
pruebas de exámenes sérico.
ciudades australiana.
Conclusión. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
En la mayoría de los pacientes con epilepsia nueva
aparición, las convulsiones pueden controlarse

References
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