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Clinical review

Examen clínico.
Revisión quincenal.
Tratamiento De La Epilepsia
Morgan Feely, profesor.

Clinical Pharmacology Unit, Division of Medicine, University of Leeds, General Infirmary, Leeds LS1 3EX
mfeely@ulth.northy.nhs.uk

Es aceptado para hablar de una persona con Resumen de los puntos.


epilepsia, pero tal vez sea mejor ---especialmente
promover mejor tratamiento contra las drogas--- si En el tratamiento de la epilepsia, la droga elegida
debe asociarse con el paciente y el tipo de epilepsia
tuviéramos que pensar en términos de uno de la
epilepsia. Una manejo adecuada no sólo requiere A menudo, el régimen de tratamiento más
adecuado puede establecerse sólo por ensayo y
que los médicos diferencien entre epilepsia y otros
error
ataques similares sino también identifican
La amplia gama de tratamientos disponibles ahora
correctamente los tipos de convulsiones de los
ofrece a la mayoría de los pacientes un buen control
pacientes y en algunos casos, el síndrome (por
de las convulsiones sin efectos secundarios
ejemplo, las epilepsias menores). Una discusión inaceptables y ofrece a los pacientes con epilepsia
detallada sobre el diagnóstico diferencial está fuera refractaria una oportunidad de mejor control
del alcance de esta revisión. Sin embargo, merece la
pena destacar que el diagnóstico generalmente se Muchos pacientes con epilepsia todavía no parecen
estar obteniendo los tratamientos más adecuados
hace a partir de la descripción de los episodios
para ellos
obtenida de la paciente o testigos presenciales o
ambos. Esta información es a menudo, aunque no
siempre, apoyada o complementada por los Esta revisión se basa en una síntesis de mi
resultados de la electroencefalografía. Puede experiencia personal, información de estudios
encontrar información sobre el diagnóstico, las publicados y opiniones impartidas por otros
investigaciones y principios generales de especialistas de epilepsia en publicaciones y en
tratamiento en los libros de texto,1-2 y vídeos que recientes conferencias. He seleccionado referencias
ilustran diferentes tipos de convulsiones son ahora para apoyar puntos importantes y para
bastante y fácilmente disponibles. Idealmente, el proporcionar acceso a información adicional,
diagnóstico debe ser hecho o confirmado por un incluyendo la opinión que difiere (en sombra al
especialista, que también asesorará sobre menos) de la mi propia.
tratamiento. Sin embargo, los médicos que no tienen La elección de un medicamento.
un interés de especialista en epilepsia a menudo Incluso en esta era de la medicina basada en
será necesario recibir una mano en el tratamiento. evidencia, hay un arte, así como una ciencia para
Esta breve reseña está destinada principalmente a elegir el mejor tratamiento farmacológico para los
ellos. pacientes con epilepsia. La elección de tratamiento
debe asociarse con el paciente ---por ejemplo, si
Métodos. están embarazadas o potencialmente fértil, ancianos
Como un farmacólogo clínico con alguna o sobrepeso--- y los tipos de convulsiones que
formación en neurología, he estado haciendo tienen (cuadro 1). A menudo, se puede establecer el
clínica de la epilepsia durante muchos años. tratamiento más adecuado para un individuo sólo

Traducciones 084314400
por un proceso de ensayo y error. La tabla 2 ofrece pacientes pueden quejarse de visión doble
una visión general de los actuales medicamentos transitoria o visión borrosa; pueden ser preparados
usados en el tratamiento de la epilepsia. para hacer frente a esto, siempre que el
Drogas establecidas. medicamento sea eficaz. A menudo se pueden
Carbamazepina mitigar estos efectos adversos por el cambio a la
La carbamazepina se utiliza para los pacientes con modificada versión de formulación de la droga ---
convulsiones parciales, tónico - clónicas aunque entonces existe un mayor riesgo de
generalizadas o ambos. siempre carbamazepina se
3 convulsiones.
introduce gradualmente, la tolerabilidad es Muchos pacientes son alérgicos a carbamazepina y
relativamente buena en niños y adultos jóvenes. Si desarrollan una erupción, pero no son generalmente
además se presentan convulsiones, la dosis se síntomas sistémicos graves. Carbamazepina causa
nomina hacia arriba hasta que las convulsiones son inducción enzimática, que puede resultar en las
controladas o el paciente comienza a tener efectos interacciones de las drogas (por ejemplo, con la
secundarios de inestabilidad o somnolencia que píldora anticonceptiva). Carbamazepina también
puede ser necesario limitar la dosis. Debe puede ser la "víctima" en las interacciones de drogas
determinarse la dosis máxima tolerada por síntomas que surgen mediante la inhibición de la enzima (por
del paciente, en lugar de hacerlo mediante la ejemplo, con eritromicina). La droga tiene efectos
supervisión de la concentración de drogas. Un poco teratogénicos está implicado en la espina bífida.
antes de llegar a la dosis máxima tolerada, los

Tabla 1. Opciones para el tratamiento precoz de los tipos más comunes de epilepsia
Tipo de convulsión. Drogas (s) de elección. Drogas alternativo Razones para utilizar (ejemplos)
(s).
Convulsiones parciales. Carbamazepina * o Valproato Pacientes ancianos mujer temando
valproato. píldora anticonceptivos
carbamazepina "fallas".
Lamotrigina? . Carbamazepina. Valproate fallas de pacientes obesos.
Lamotrigina. Carbamazepina o valproato no
adecuadas mujeres de partos.
Generalizadas las
convulsiones tónico-clónicas
(gran mal):
secundario a las En cuanto a las Como anteriormente. Como anteriormente.
convulsiones parciales convulsiones parciales.
Con ausencias y / o las Valproato. Lamotrigina. Valproato no adecuadas mujeres de
convulsiones. partos.
Sin evidencia de otros tipos Valproato § o El otro o lamotrigina. Como para los pacientes con
de convulsiones o aparición carbamazepina. convulsiones parciales (arriba).
focal. Lamotrigina? Como para los pacientes con
convulsiones parciales (arriba).
Convulsiones de ausencia Valproato. Ethosuxemide o
(ausencias). lamotrigina.
* Algunos estudios18 (pero no todos 19) sugieren que la carbamazepina es algo más efectiva que el valproato para las

convulsiones parciales.
Especialistas, familiarizados con la droga, ahora (a veces) usan lamotrigina como primera opción.
El EEG puede ser normal o mostrar una anomalía que sugiere la epilepsia "generalizado de primaria".
§ La mayoría de los especialistas elegiría valproato para las convulsiones de gran-mal debido a la epilepsia "generalizado

de primaria"
Valproato. temblor antes de llegar a esta dosis. Una ventaja del
Valproato es eficaz en convulsiones tónico-clónicas valproato es que no causa inducción enzimatica. Es
generalizadas y convulsiones parciales y puede un inhibidor de la enzima, un hecho importante
usarse para tratar una más amplia gama de tipos de cuando lamotrigina se utiliza de forma simultánea.
convulsiones que la carbamazepina . El valproato es
3 Lamentablemente, el valproato también es
un fármaco de elección para las ausencias y las teratogénico y está implicado en la espina bífida. El
convulsiones. Aunque no hay que construir valproato es un fármaco de elección para las
gradualmente a una dosis terapéutica, la dosis deba convulsiones en los ancianos.4 Una fórmula de
ser aumentada de acuerdo con la respuesta del liberación modificada (Epilim Chrono) ofrece la
paciente. El extremo superior de la gama de dosis comodidad de una sola dosis diaria, pero pueden
recomendada es de 3 g/día, pero los pacientes es ser exageradas exigencias que esto mejora el
probable que se quejen de efectos indeseados cumplimiento de las normas en comparación con un
secundarios como la sedación, aumento de peso o régimen de dos veces al día.

Tabla 2 introducción de tratamientos actuales de drogas para la epilepsia

Fenitoína. problemas básicos con fenitoína. Efectos


Fenitoína ha caído en infortunio debido a sus secundarios como hirsutismo, hipertrofia de goma y
efectos secundarios son más de un problema que agravación de acné se producen durante el uso
con la carbamazepina o valproato. Que no se ha
3 crónico incluso en pacientes cuya concentración de
demostrado ser menos eficaz que esas drogas o las fenitoína está en el rango terapéutico. El segundo
nuevas drogas de epilepsia más especialistas problema es la intoxicación de fenitoína: debido a
británicos ahora se inclinan a probar primero. A ajustes de dosis producen desproporcionadamente
riesgo de simplificación excesiva, hay dos grandes cambios en las concentraciones de sangre y
su metabolismo varía considerablemente entre los tipos menos común de epilepsia, 6 y 7 que todos están
individuos, muchos pacientes muestran síntomas y compitiendo por un mercado compartir en el
signos de intoxicación en algún momento. Esto es tratamiento de pacientes con convulsiones parciales,
más probable que ocurra después del ajuste de con o sin convulsiones tónico - clónicas
dosis imprudente. secundariamente generalizadas, que no han
Para el tratamiento óptimo de la fenitoína, las respondido a las drogas tales como carbamazepina
concentraciones de fenitoína en sangre del paciente y el valproato.
deben controlarse en algún momento. De hecho, Ninguno de estos nuevos fármacos es mejor en
una dosis inicial estándar (por ejemplo de 300 todos o la mayoría de los casos; cualquiera de ellas
mg/día en un adulto) tiene el potencial para puede funcionar en casos donde otros no tienen y
producir una concentración que es demasiado alta o en muchos casos de epilepsia severa que ninguno
demasiado baja en más de la mitad de la población. será satisfactoria. No ha habido ningún ensayo de
Por lo tanto, es conveniente verificar la cabeza a cabeza comparando estos fármacos, y no
concentración de fenitoína en sangre unas dos existe ninguna base científica para que explique que
semanas después de iniciar el tratamiento. uno es más eficaz que el otro.13 Que no quiere decir
que experimentados especialistas de epilepsia
Si bien pocos especialistas británicos recomiendan consideran como prácticamente lo mismo. Brodie ha
fenitoína hoy en día, es todavía ampliamente producido un “sistema de clasificación por
utilizado, y muchos médicos probablemente estrellas” que cubre las nuevas drogas y también los
encontrará a los pacientes que lo toman . Los 5 tratamientos más antiguos.14 Obtener información
médicos todavía necesitan saber suficiente acerca de adicional, incluyendo muchos puntos prácticos
fenitoína para poder ajustar la dosis correctamente. sobre el uso de estas nuevas drogas, puede
No abandonemos fenitoína. Todavía puede tener un encontrarse en un artículo reciente. 7
lugar en epilepsia severa "más amable" cuando Lamotrigina.
otros tratamientos han fallado, y sus efectos sobre la La Lamotrigina ha estado en el mercado por cerca
apariencia física son menos evidentes en los de siete años.6,7,9 El tiempo anterio esra prescrita por
ancianos, entre los cuales parece ser tan bien los especialista, a veces como el primer tratamiento.
tolerado como valproato . Fenitoína también es
4 Una de las principales ventajas de lamotrigina es
teratogénica; sus efectos incluyen defectos cardíacos que causa poco deterioro cognitivo o sedación
y labio o paladar leporino. abierta en comparación con otros tratamientos.6,9 A
veces tiene un despertar o efecto de alerta. En
Nuevas drogas. algunos pacientes, principalmente a los ancianos,
Cuatro nuevos medicamentos para la epilepsia esto puede manifestarse como agitación no deseada.
(vigabatrina (Sabril),6-8 lamotrigina (Lamictal),6 7 9 Lamotrigina tiene un amplio espectro de actividad.
gabapentina (Nexium), 6-7,10,11 y topiramato El principal inconveniente es el riesgo de reacciones
(Topamax) 6 7 12 ) se han autorizado en el Reino Unido alérgicas. Se producen menos a menudo de lo que
en los últimos 10 años. (Otro nuevo medicamento, sucede con carbamazepina, pero más a menudo son
tiagabina (Gabitril), acaba de entrar en el mercado6.) graves y puede ser potencialmente mortal, aunque
Todas las cuatro drogas fueron autorizadas como esto es poco común.
tratamientos "añade en" y resultan aún utilizadas La Introducción gradual de lamotrigina es una de
como tal, pero lamotrigina ahora tiene autorización las claves para reducir la frecuencia y la severidad
como una monoterapia. Aunque hay algunas de las reacciones alérgicas. Los pacientes que toman
diferencias entre estos fármacos con respecto a los ya valproato, que inhibe el metabolismo de la
lamotrigina, se prescriben una dosis más baja que saldo de eficacia y toxicidad, en comparación con
los pacientes que toman carbamazepina o fenitoína los otros tres medicamentos más recientes, sigue
y los que se dan lamotrigina como monoterapia. A siendo en gran parte sin cambios: gabapentina
menudo parece existir la sinergia entre lamotrigina parece menos eficaz, pero también menos tóxicos.
y el valproato, más allá de que espera de la Consuelo para sus fabricantes puede estar en el
interacción farmacocinética. Encuentro que hecho de que los pacientes con epilepsia de reciente
lamotrigina es muy útil en algunos pacientes de aparición requieren un medicamento sin muchos
edad avanzada, en bastante bajas dosis pueden ser efectos secundarios desagradables y no necesitan
óptimas en este grupo de edad. En el momento de una muy potente. Gabapentina puede llegar a
escribir este artículo, lamotrigina parece llevar un utilizase antes y como monoterapia.
bajo riesgo de efectos teratogénicos.
Vigabatrina. Topiramato.
La Vigabatrina fue autorizada antes de El topiramato ahora en el mercado durante unos
lamotrigina.6-8 porque fue la primera en agregarse pocos años y sus efectos parecen estar en el otro
como nueva droga, ha sido ensayada con muchos extremo del espectro de la Gabapentina ---es decir,
pacientes con epilepsia desde hace mucho tiempo. es potente y más tóxicos.6,7,12 Esto es otro
Así como resultando eficaces en algunos de estos medicamento donde la introducción gradual
pacientes, es particularmente útil en algunas durante algunos meses ayuda a reducir los efectos
epilepsias de infancia y se ha convertido en una secundarios. Sin embargo, muchos pacientes son
droga de elección para espasmos infantiles. incapaces de tolerar una dosis efectiva del
Informes recientes de vigabatrina causa defectos de topiramato. Los principales problemas son cambios
campo visual son un gran revés.15 Sobre la base de psicológicos o cognitivas, acompañadas a veces
la información actualmente disponible, no sería dificultades para encontrar palabras, que pueden
adecuado para los médicos a toda prisa a retirar esta ser devastadoras para los pacientes confianza en sí
droga de pacientes que se han beneficiado en gran mismo. Además, el topiramato tiene que ser
medida. Sin embargo, los pacientes necesitan ser detenido en algunos pacientes que son en lo
revisadas por su especialista para una evaluación de contrario bien tolerarlo, debido a la pérdida de
los riesgos y beneficios, y se requerirá para aquellos peso. Para el futuro previsible, topiramato sigue
que sigan tomando vigabatrina algún tipo de siendo un tratamiento para ser prescrito por el
pruebas de campo visual. Esto presenta un especialista experimentado.
problema de los niños y las personas con
dificultades de aprendizaje. Por el momento, Otras drogas.
especialmente en donde tratamientos alternativos
están disponibles, parece prudente ser prudentes a Barbitúricos.
la hora de dar vigabatrina a otros pacientes. Hoy en día, fenobarbital (o primidona) es poco
Gabapentina. probable que sea usado en el tratamiento y se puede
La Gabapentina fue promovida inicialmente con un considerar una droga de último recurso.3 El
régimen de dosis estándar de 300 mg o 400 mg tres fenobarbital es barato, fácil de usar y eficaz, pero es
veces al día. 6Y7 ha quedado claro, sin embargo, que notorio porque causar deterioro cognitivo, a
muchos pacientes se benefician sólo cuando las menudo con sedación en adultos, y hace a los niños
dosis dos o más veces los mencionados se alcancen, hiperactivos. Muchos pacientes con epilepsia
generalmente después de hasta una generación todavía están tomando un barbitúrico.4 Algunos de
gradual.10,11 No obstante, la impresión general del ellos ya no necesitan tratamiento y otros podrían
estar mejorar tomando un medicamento diferente. eficaz a largo plazo como tratamiento adyuvante.
Los pacientes que toman un barbitúrico deben ser Utilidad de Clobazam generalmente está limitada
revisados por un especialista. Para muchos, por el desarrollo de tolerancia al menos parcial.
especialmente aquellos cuya epilepsia no está Porque la tolerancia toma un poco de tiempo para
controlada o que tienen efectos secundarios, esto desarrollar, sin embargo, clobazam puede ser muy
debe conducir a un cambio en el tratamiento. Para útil en cursos cortos; como tratamiento adyuvante
otros, pacientes especialmente mayores sin en pacientes cuyas incautaciones se producen en
problemas manifiestos, puede ser el mejor Consejo, racimos; para evitar que las exacerbaciones
"Si funciona, no lo arregle." alrededor de menstruación en epilepsia
Clonazepam. catamenial ; y asegurar el control para ocasiones
16

El clonazepam fue ampliamente utilizado en la importantes tales como vacaciones en pacientes con
década de 1970 para tratar la epilepsia que era epilepsia refractaria.
difícil de controlar, y todavía puede tener un lugar
como un tratamiento alternativo en algunas de las Todavía se producen errores.
epilepsias de la infancia.3 Es bastante sedante y, por La amplia gama de tratamientos disponibles ahora
tanto, ha de introducirse gradualmente. Como con ofrece a muchos pacientes control de las crisis sin
otras benzodiacepinas, también hay problemas de efectos secundarios inaceptables y proporciona la
tolerancia y dependencia. Clonazepam debe minoría que tiene epilepsia refractaria con más
retirarse gradualmente para evitar precipitar las posibilidades de lograr mejor control. Sin embargo,
convulsiones. experiencia personal, un estudio reciente de
patrones de prescripción, y el testimonio de los 17
5

Clobazam. pacientes parecen indicar que muchas personas con


Clobazam es mucho menos sedante que epilepsia no están obteniendo los tratamientos más
clonazepam y se utiliza por especialistas de adecuados para ellos. Errores comunes y
epilepsia como un "truco de comercio". A menudo
3 potencialmente evitables en tratamiento figuran en
es efectiva a corto plazo y ocasionalmente puede ser el cuadro.

Errores comunes de tratamiento.


• La identificación incorrecta o incompleta de los tipos de convulsiones, resultando en una elección
inadecuado del tratamiento ---por ejemplo, confusión entre breves convulsiones parciales complejas y
ausencias o no reconocer la epilepsia de los menores.
• Un medicamento adecuado para los tipos de convulsión del paciente es elegido, pero no es apropiado para
ese paciente ---por ejemplo, fenitoína para un adolescente o valproato para una mujer con probabilidad de
quedar embarazada.
• El diagnóstico y la elección de drogas son correctos, pero el paciente recibe una dosis demasiado baja (por
ejemplo, se trató de sólo la dosis "inicial") o el paciente recibe una dosis demasiado alta demasiado rápido
(por ejemplo al iniciar carbamazepina).
• La epilepsia es controlada, pero el paciente tiene problemas con los efectos secundarios y no se realiza
ningún cambio en el tratamiento (drogas o dosis).
• El paciente es visto por un especialista y la devolución para el médico general con una recomendación
adecuada con respecto al tratamiento, pero cuando esto resulta ineficaz no buscó más el asesoramiento.

Reconocimientos.
Intereses contrapuestos: durante los últimos cinco años MF ha asistido a reuniones de epilepsia en el
extranjero como invitado de los fabricantes de los cuatro "nuevos" medicamentos actualmente
comercializados en el Reino Unido.

Referencias.
1 Dichter MA. The epilepsies and convulsive disorders. In: Isselbracher KJ, 1990;335:114-7.
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Facui AS, Kasper DL, eds. Harrison's 11 The US Gabapentin Study Group No 5. Gabapentin as add-on therapy in
principles of internal medicine. 13th ed. Vol 2. New York: McGraw-Hill, refractory partial epilepsy. Neurology 1993;43:2292-8.
1994:2223-33. 12 Faught E, Wilder BJ, Ramsay RE, Reife RA, Kramer LD, PledgerGW, et al.
2 Richens A, Perucca E. General principles in the drug treatment of Topiramate placebo-controlled dose-ranging trial in refractory partial
epilepsy. In: A textbook of epilepsy. 4th ed. Edinburgh: Churchill epilepsy using 200, 400 and 600 mg daily dosages. Neurology
Livingstone, 1993. 1996;46:1684-90.
3 Brodie MJ, Dichter MA. Established antiepileptic drugs. Seizure 13 Marson AG, Kadir ZA, Chadwick DW. New antiepileptic drugs: a system-
1997;6:159-74. atic review of their efficacy and tolerability. BMJ 1996;313:1169-74.
4 Craig I, Tallis R. Impact of valproate and phenytoin on cognitive function 14 Brodie MJ. Lamotrigine versus other antiepileptic drugs: a star rating sys-
in elderly patients: results of a single-blind comparative study. Epilepsia tem is born. Epilepsia 1994;35:S41-6.
1994;35:381-90. 15 Committee on Safety of Medicines, Medicines Control Agency.
5 Roberts SJ, Feely M, Bateman DN. Prescribing of anti-epileptic drugs in Vigabatrin (Sabril) and visual field defects. Curr Probl Pharmacovigilence
the northern and Yorkshire region 1992-1995. Seizure 1998;7:127-32. 1998;24:1.
6 Dichter MA, Brodie MA. New antiepileptic drugs. N Engl J Med 16 Feely M, Gibson J. Intermittent clobazam for catamenial epilepsy:
1996;334:1583-90. tolerance avoided. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:1279-82.
7 Stephen LJ, Brodie MJ. New drug treatments for epilepsy. Prescribers J 17 British Epilepsy Association. The treatment of epilepsy—a patient's viewpoint
1998;38:98-106. (survey results). Leeds: British Epilepsy Association, 1996.
8 Brown TR, Mattson TH, Penry JK, Smith DB, Treiman DM, Wilder BJ, et 18 Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with car-
al. A multicentre study of vigabatrin for drug-resistant epilepsy. Br J Clin bamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondar-
Pharmacol 1989;27(suppl):95-100S. ily generalised tonic-clonic seizures. N Engl J Med 1992;327:765-71.
9 Brodie MJ, Richens A, Yuen AWC. Double-blind comparison of lamotri- 19 De Silva M, McArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, et
gime and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy. Lancet al. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone,
1995;345:476-9. phenytoin, carbamazepine or sodium valproate for newly diagnosed
10 UK Gabapentin Study Group. Gabapentin in partial epilepsy. Lancet childhood epilepsy. Lancet 1996;347:709-13