Rev Chil Cancerologa y Hematologa Vol 17: 37-42, 2008

Terapia transfusional en el adulto mayor en el

Instituto Nacional de Geriatra: Auditora de los
pacientes transfundidos en 2007
1Dr.

Nigel P Murray, 2Dra. Mara Ester Meroni, 3Sra. Mercedes Gonzlez C,

4Sr. Omar Cancino M, 5Dra. Juana Silva O.

Hematlogo, Mdico Auditor. Instituto Nacional de Geriatra. 2Especialista Geriatra, Instituto Nacional de Geriatra.
3
Unidad de Gestin, Instituto Nacional de Geriatra. 4Jefe Unidad de Auditora, Instituto Nacional de Geriatra.

RESUMEN
Objetivo: Una auditora de todos los pacientes transfundidos en el Instituto Nacional de
Geriatra, Santiago de Chile durante el ao 2007, para analizar las indicaciones de
transfusiones, cumplimiento con la gua clnica, y el concepto de la anemia funcional en el
adulto mayor.
Pacientes y mtodo: Un estudio retrospectivo, transversal de todos los pacientes
hospitalizados transfundidos en el Instituto Nacional de Geriatra, Santiago de Chile durante el
ao 2007. Sexo, edad, nivel de hemoglobina previa transfusin, los diagnsticos y sndromes
geritricos principales, funcionalidad fsica y mental fueron registrados.
Resultados: Cuarenta y seis pacientes, 32 (69,6%) mujeres con una edad promedio de
81,26 8,63 aos tuvieron un promedio de 1,4 ingresos para transfusiones. El nivel promedio
de hemoglobina fue 7,46 1,44 gr/dl. Diez y nueve pacientes (41%) correspondieron a casos
agudos y 27 ( 59%) casos crnicos. Ocho pacientes fallecieron. Pacientes con anemia crnica y
un ndice de Barthel > 60 y funcin cognitiva normal pueden beneficiarse de transfusiones
crnicas.
Discusin: Anemia crnica en el adulto mayor es asociada con un aumento en la
mortalidad y morbilidad, la anemia funcional. Pacientes con una buena funcin fsica y mental podran beneficiarse con una terapia de transfusiones crnicas, pacientes con un deterioro
severo en la funcin fsica y/o mental tienen poco beneficios con transfusiones y por lo
tantodeben ser evitados en anemia crnica.
Palabras claves: Transfusin, adulto mayor, anemia funcional, auditora

Instituto Nacional de Geriatra. Jos M. Infante 370, Providencia,

Santiago.
Correspondencia a: nigelpetermurray@gmail.com

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ABSTRACT
Objective: An audit. Of all patients transfused in the National Geriatric Institute, Santiago,
Chile during 2007, in order to analyze the medical indications for transfusion, the fulfillment
of clinical guidelines and the concept of functional anemia in the elderly.
Methods and Patients: A retrospective transversal study of all hospitalized patients transfused in the National Geriatric Institute during 2007. Gender, age, hemoglobin level, the principal clinical diagnosis and geriatric syndromes were recorded as was the physical and mental
evaluations.
Results: 46 patients, 32 (69.6%) women with an average age of 81.26 8.63 years were
hospitalized on average 1.4 occasions for transfusional therapy. The average level of hemoglobin was 7.46 1.44 gr/dl. 19 transfusional events were for acute cases and 27 (59%) for
chronic disease status. 8 patients died. Patients with a good physical and mental function increased their functional status post-transfusion.
Discussion: Chronic anemia in the elderly is associated with an increased morbidity and
mortality, Patients with good physical and mental functions could benefit from chronic transfusional therapy, whereas those with a deteriorated function physical and/or mental did not obtain benefits.
Key words: transfusion therapy, elderly, audit, functional anemia

INTRODUCCIN
La terapia transfusional ha permitido disminuir la
mortalidad, prolongar y mejorar la calidad de vida
de muchas personas con diferentes enfermedades,
sin embargo no existe un verdadero consenso
acerca de sus indicaciones. Se ha demostrado que
el uso de guas en la prctica transfusional
disminuye el nmero de unidades transfundidas,
favorece la transfusin del componente ms apropiado y mejora el servicio al paciente.
El fundamento de la terapia transfusional
est determinado por la capacidad de transfundir un constituyente especfico o necesario, sin
tener que administrar otras sustancias no requeridas o que puedan ser dainas para el paciente,
por este motivo el transfundir sangre total, cuando se necesita slo un componente es obsoleto
y peligroso.
Existen principalmente tres situaciones clnicas en los que est indicada la terapia transfusional:
a) para mantener o restaurar un volumen adecuado de sangre circulante con el fin de prevenir o combatir el choque hipovolmico.
b) para mantener o restaurar la capacidad de
transporte de oxgeno de la sangre.
c) Para reponer componentes especficos de la
sangre cuyo dficit produce manifestaciones
clnicas.

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El principio fundamental es restablecer la funcin del componente faltante que corrige el defecto funcional y no su alteracin cuantitativa,
evitando la sobrecarga de volumen al sistema circulatorio y logrando mayor eficiencia del recurso
transfundido. La indicacin de transfusin es de
exclusiva responsabilidad del mdico y debe ser
indicada previa evaluacin clnica y los criterios
de la indicacin deben quedar registrados en la
ficha clnica. El hecho que un paciente cumpla
con algunos criterios no hace que sea necesario
transfundirlo.
No existe un grado de anemia definido, la definicin de anemia por la OMS de una hemoglobina menor que 13,0 gr/dl en los varones y
menor que 12,0 gr/dl en las mujeres no constituir un nivel aceptable para transfundir el paciente.
El transporte de oxgeno se afecta cuando los niveles de hemoglobina del paciente son menores
de 7,0 gr/dl. Cuando la anemia evoluciona lentamente se producen mecanismos compensatorios
que ayudan al paso del oxgeno haca los tejidos.
Es importante notar que la hemoconcentracin
aumenta la viscosidad de la sangre, favorece la
reduccin de la velocidad circulatoria y dificulta
la oxigenacin de la hemoglobina y de los tejidos. Generalmente la transfusin est indicada en
pacientes con una hemoglobina menor que 7,0
gr/dl y rara vez est indicada en pacientes con
una hemoglobina mayor que 10,0 gr/dl. Con un

TERAPIA TRANSFUSIONAL EN EL ADULTO MAYOR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE GERIATRA: AUDITORA DE LOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS EN 2007 Nigel P Murray y cols

valor de hemoglobina entre 7,0 y 10 gr/dl la indicacin cerca con criterio clnico de acuerdo a los
sntomas y signos de hipoxia, resaltando que en
el adulto mayor o paciente con una cardiopata
isqemica la tolerancia a la anemia es menor. La
dosis depende de la clnica del paciente, en la
ausencia de hemlisis o hemorragia, debe considerar la edad del paciente, el valor inicial de la
hemoglobina, la adaptacin fisiolgico a la anemia, la funcin cardio-pulmonar y el pronstico.
Presentamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes transfundidos en el Instituto Nacional de Geriatra, Santiago de Chile durante el
ao de 2007, analizando las indicaciones de
transfusin, los parmetros clnicos, la funcionalidad del adulto mayor transfundido, la diferenciacin entre anemia aguda y anemia crnica, el
cumplimento con las recomendaciones de las sociedades de hematologa internacionales, la Sociedad Chilena de Hematologa y la gua del
Instituto y el concepto de la anemia funcional en
el adulto mayor.

PACIENTES

Y MTODO

Todos los pacientes hospitalizados transfundidos

en el Instituto Nacional de Geriatra, Santiago de
Chile durante el ao de 2007 fueron identificados
de los archivos del banco de sangre del Hospital
del Salvador, que centraliza la distribucin de
sangre para los establecimientos hospitalarios de
la Red del Servicio de salud Metropolitana Oriente
del MINSAL.
Fueron registrados los siguientes datos: sexo,
edad, nivel de hemoglobina previa transfusin
(gr/dl), los diagnsticos principales, los sndromes geritricos, la funcionalidad fsica (el ndice
de Barthel1) y mental (el test Minimental de Folstein2) y el test de Pfieffer3. Se registr tambin las
condiciones de la anemia aguda o crnica y si
el paciente falleci durante la hospitalizacin.

ANLISIS

ESTADSTICO

Se usaron las estadsticas para las variables demogrficas, la prueba de Chi cuadrado y de Fisher
para las diferencias de frecuencias y de Student T
para la comparacin de promedios. Se consider

un error alfa de 0,05; un error beta de 0,20 y p

menor 0,05 como significativa.

RESULTADOS
Durante el ao 2007, cuarenta y seis pacientes, 32
mujeres (69,6%) y 14 (30,4%) hombres, recibieron
transfusiones de glbulos rojos, con una edad
promedio de 81,26 DE 8,63 aos. Hubo un total
de 70 ingresos, representando un promedio de 1,4
hospitalizaciones por cada paciente (rango 1-4
ingresos).
El nivel de hemoglobina promedio previo de
la transfusin fue 7,46 gr/dl 1,44 gr/dl, con un
rango de 3,7-10,8 gr/dl. El nmero de unidades
de glbulos rojos concentrados transfundidas por
ingreso corresponde a 1 unidad en 16 ingresos, 2
unidades en 52 ingresos, 3 unidades y 4 unidades
en 1 ingreso cada uno.
Las razones para transfundir al paciente segn
diagnstico fueron, 19 casos agudos, correspondiendo a 6 posoperatorio por artroplastia de la
cadera, 6 por fractura la cadera y 7 por hemorragia intestinal. Veinte y tres fueron casos crnicos,
correspondiendo a 4 cncer metastsico, 4 enfermedades hematolgicas, 13 para desnutricin,
multiescarada con demencia, 2 con insuficiencia
renal crnica y hemodilisis y 4 con un diagnstico no especificado en la ficha clnica. De los 46
pacientes 8 (17,4%) fallecieron.
1) Anemia aguda: los 19 casos de transfusiones
cumplieron con la gua clnica y recomendaciones nacionales e internacionales.
2) Anemia crnica: los 27 pacientes fueron clasificados segn la funcionalidad fsica y mental
en 3 grupos: grupo 1 con una dependencia
leve o independiente y una funcin cognitiva
normal; grupo 3 pacientes con una dependencia total o grave y deterioro cognitivo moderado a severo; y grupo 2 pacientes que no
cumplieron con los criterios de grupos 1 3
(ver Tabla 1). Las hemoglobinas promedios de
los 3 grupos fueron 6,7 1,2 gr/dl, 8,5 1,1 gr/
dl y 7,5 1,3 gr/dl para grupo 1, 2 y 3 respectivamente. No hubo diferencias significativas
entre los 3 grupos con respecto a la hemoglobina promedio (Student T 2 colas). Comparando el ndice de Barthel, los pacientes en
grupos 1 y 2 tuvieron una mejor funcionali-

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Tabla 1. Las caractersticas funcionales de pacientes transfundidos con anemia crnica

N pacientes
transfundidos
8
6
13

Test de
Pfieffer

FIMS motor

ndice de
Barthel

IMC
(kg/m2)

Fallecidos

1,9 1,8
6,2 1,0
8,9 1,0

54 32
45 27
16 4

55 35
42 34
9 7

21,1 6,4
20,5 3,7
18, 4,9

0
1
4

dad que los pacientes en grupo 3 , p <0,002 y

p<0,003 respectivamente (Student T 2 colas),
igualmente cuando se utiliz la evaluacin de
FIMS motor para evaluar la funcin fsica, p
<0,001 y 0,001, respectivamente.
No hubo una diferencia significativa entre los
grupos 1 y 2 (p =0,49 (Barthel) y p =0,84 (FIMS)).
No hubo diferencias en el ndice de masa corporal promedio entre los tres grupos. Grupo 1 tuvo
un mejor funcin cognitiva que Grupo 2 y Grupo
3, p <0,04 y 0,03 respectivamente, y Grupo 2 mejor que Grupo 3 p <0,05 segn la evaluacin con
el Test de Pfeiffer.
Las caractersticas clnicas de los 3 grupos fueron diferentes; en grupo 1 de los 8 pacientes, 3
tuvieron una enfermedad hematolgica crnica
con compromiso de la mdula sea ( anemia refractaria, mieloma, linfoma no-Hodgkin de bajo
grado), 1 con hemodilisis y 1 con cncer metastsico, con la transfusin se mejoran su funcionalidad y recuperan su autovalencia. A diferencia, 7
de los 13 pacientes en grupo 3 fueron multiescarados, con demencia severa, desnutricin y 2 reciban su alimentacin por gastrostomia, no hubo
un mejoramiento en su funcionalidad con la
transfusin. En el grupo 2 hubo una mezcla de tipos de pacientes.

DISCUSIN
De los 46 pacientes, 19 (41,3%) fueron transfundidos por indicaciones clnicas agudas y cumplieron
plenamente con la gua de transfusin. De los
restantes, las transfusiones fueron por anemias
crnicas de diferentes etiologas. Las implicancias
de comenzar la terapia transfusional en pacientes
con anemia crnica no son tan claras y necesitan

40

una evaluacin ms completa del paciente.

La anemia es frecuente en el adulto mayor y
no es una consecuencia del envejecimiento normal sino ms bien de un deterioro de su estado
de salud. En pacientes mayores de 65 aos la
presencia de anemia aument la mortalidad por
infarto al miocardio4 y en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica5. En las mujeres mayores sin anemia, la funcionalidad es mejor en
aquellas con una hemoglobina normal alta (1315 gr/dl) que en las con una hemoglobina normal bajo (12-12,9 gr/dl)6. En el estudio NHANES
III, 11% de los varones y 10,2% de las mujeres
mayores de 65 aos tienen anemia, con una incidencia de ms de 20% en personas sobre 85
aos7. Un tercio es secundaria a causas nutricionales, un tercio a enfermedades crnicas y un
tercio sin causa evidente. La anemia est asociada con una disminucin en la funcionalidad8,
con aumento en la fragilidad9, aumento en la
mortalidad 10 , una disminucin en la funcin
cognitiva11,12, aumento en la frecuencia de cadas13 y como consecuencia fractura de la cadera. La anemia normalmente es clasificada como
leve, entre 11 gr/dl y 12 gr/dl, solamente 2,8%
de las mujeres y 1,6% de los hombres con una
hemoglobina menor a 11,0 gr/dl.
Antes de transfundir un paciente con anemia
crnica es necesario una anamnesis completa, las
comorbilidades y el pronstico, la correccin de
las anemias tratables con su terapia especfica, y
una evaluacin de la funcionalidad antes y despus de la transfusin. Aquellos pacientes que
por la naturaleza de su enfermedad o por la intensidad de su anemia requieren transfusiones en
forma crnica, deben recibir el nmero mnimo
de unidades, compatibilizando la actividad fsica
satisfactoria con el riesgo mnimo. No hay pautas

TERAPIA TRANSFUSIONAL EN EL ADULTO MAYOR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE GERIATRA: AUDITORA DE LOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS EN 2007 Nigel P Murray y cols

que indiquen un nivel de hemoglobina absoluto.

La funcionalidad y probable mejora del paciente
es el nico criterio para decidir transfundir el paciente. Por lo tanto, para comenzar un programa
de transfusiones crnicas se debe cumplir con los
siguientes criterios; a) una enfermedad sin un tratamiento especfico o falta de respuesta al tratamiento especfico, b) un significativo
mejoramiento de la funcionalidad postransfusin,
c) alivio de los sntomas de la anemia, d) un pronstico de ms de 6 meses. Estos criterios se aplican en pacientes hematolgicos con anemia
crnica como en anemia refractaria o talasemia
mayor.
En este estudio, los pacientes que pertenecen
al grupo 1 mejoraron su funcionalidad con la terapia transfusional, el paciente con terapia de hemodilisis con la terapia de eritropoyetina con
hierro. Todos los pacientes de este grupo tuvieron una funcin cognitiva normal o un deterioro
leve. A la inversa los pacientes del grupo 3 no tuvieron mejora, los parmetros funcionales fsicos
y mentales previos a la transfusin estaban severamente disminuidos, como consecuencia no
hubo una respuesta a la transfusin. Sin embargo,
el nmero es demasiado pequeo para un anlisis ms profundo pero es importante de notar
que 4 pacientes en el grupo fallecieron durante la
hospitalizacin y ninguno del grupo 1. Los pacientes del grupo 3 no cumplieron con los criterios para la terapia de transfusiones crnica, y
podra ser discutido s la terapia transfusional estaba indicada, especialmente en 6 casos solamente una unidad fue transfundido. Los pacientes del
grupo 2 con una funcionalidad intermedia tienen
una respuesta variable y con indicacin clnica
podra ser objeto de una prueba teraputica, con
una respuesta adecuada un programa de transfusin puede ser indicada.
Un punto importante es la falta en la ficha clnica de la razn clnica para la transfusin y el
plan de terapia a mediano o largo plazo.
En resumen, las transfusiones indicadas para
anemia aguda cumplieron plenamente con las recomendaciones de las sociedades hematolgicas.
En pacientes con una anemia crnica, la clasificacin segn la funcionalidad fsica y especialmente mental determinar la respuesta a un programa
de transfusin crnica.

Recomendamos los siguientes criterios para la

consideracin de terapia transfusional crnica en
el adulto mayor:
1) Anemia con una hemoglobina menor a 10
gm/dl no causada por una deficiencia nutricional, hemorragia crnica o enfermedad crnica con tratamiento especfica.
2) Funcin cognitiva normal o leve deterioro segn la evaluacin geritrica
3) Mejora funcional despus de la transfusin
segn la evaluacin geritrica.
4) Alivio de los sntomas de anemia
5) Pronstico de sobrevida mayor a 6 meses

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