Artculos de revisin

Universidad FES Zaragoza, Mxico

Injertos seos. Una alternativa efectiva y actual para la reconstruccin

del complejo crneo-facial
CD. CMF. Sergio Soto Gngora1 y CD. Miriam Guadalupe Texis Gonzlez2

Resumen
El empleo de injertos seos como alternativa de reconstruccin de defectos seos, ya sean congnitos u
ocasionados como traumatismos, secuelas oncolgicas e infecciosas, tienen como finalidad restablecer la
integridad anatmica y funcional de una estructura alterada. Durante dcadas, los investigadores se han
dado a la tarea de encontrar en los injertos ciertas caractersticas que respondan a cada una de las
necesidades de reconstruccin; este hecho a llevado a estudiar y comparar los beneficios de algunas
estructuras seas potencialmente donadoras, que incrementen las probabilidades de xito del tratamiento
y disminuyan considerablemente los posibles riesgos y complicaciones durante la toma del injerto. De
igual manera, se han estudiado diversos materiales implantolgicos, sin embargo, estos no poseen la
capacidad natural de inducir el proceso de regeneracin sea, haciendo de ellos materiales inertes
biocompatibles de "relleno", que no sustituyen las caractersticas de los injertos, pero utilizados
conjuntamente si as se requiere, pueden mejorar los resultados. El presente trabajo plantea la utilizacin
de injertos seos como una alternativa viable, efectiva y actual en materia de reconstruccin.
Palabras clave: Injertos, injertos seos, complejo crneo-facial, huesos, cresta ilaca, costilla
El primer indicio del empleo de injertos seos para la reconstruccin de defectos seos data de 1668,
cuando Van Meekren trasplant hueso heterlogo de un perro al hombre para restaurar un defecto en el
crneo. En 1809 Merrem, realiz el primer trasplante de injerto autlogo seo con xito. En 1878
Macewen, segn se informa, trasplant con xito un hueso alognico en humanos. En 1891 Bardenheur
fue el primero en realizar un injerto de hueso autlogo a la mandbula. En 1908, Payr describi el uso de
trasplantes libres de tibia y costilla. En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino por
medio del uso de lcalis fuerte, y en 1942 Wilson, cre un banco de huesos usando tcnicas de
congelacin.
De acuerdo con los resultados obtenidos de estas investigaciones, se realiz la clasificacin actual de
injertos de acuerdo con su origen y estructura, con el propsito de establecer algunas de sus
caractersticas ms importantes, que permitan al cirujano realizar la eleccin adecuada basado en las

necesidades estructurales y funcionales requeridas. Segn estos criterios, los injertos han sido
clasificados en:

Autlogos (autoinjertos): este tipo de injerto se compone por tejido tomado del mismo individuo,
y proporciona mejores resultados, ya que es el nico que cumple con los 3 mecanismos de
regeneracin sea (osteognesis, osteoinduccin y osteoconduccin), adems evita la transmisin
de enfermedades y el rechazo inmunolgico.
Homlogos (aloinjertos): se componen de tejido tomado de un individuo de la misma especie, no
relacionado genticamente con el receptor; cuenta con capacidad osteoinductiva y
osteoconductora, y segn Betts "se comporta como una estructura que permitir la neoformacin
sea a partir del remplazo gradual que sufre el injerto por el hueso del husped, haciendo este
proceso lento y con considerable perdida de volumen".1 Existen 3 tipos de aloinjertos seos:
congelados, desecados (liofilizados) y desmineralizados.
Isognicos (isoinjertos): se componen por tejido tomado de un individuo genticamente
relacionado con el individuo receptor.
Heterlogos (xenoinjertos): se componen de tejido tomado de un donador de otra especie, adems
clnicamente no son aceptables debido a su gran antigenicidad.1-4

En cuanto a su estructura, los injertos seos pueden ser: corticales y esponjosos; cada uno posee
determinadas caractersticas y cualidades. La estructura cortical produce un buen relleno mecnico
debido a su composicin, ya que se puede adaptar y contornear fcilmente. Para su ptima funcin debe
ser correctamente fijado al lecho receptor, por medio de placas o tornillos a presin; la estructura
esponjosa se fusiona ms rpidamente al lecho receptor debido a que los grandes espacios abiertos que
presenta, permiten una rpida revascularizacin propiciando la neoformacin sea; sin embargo, tiene
ciertas limitantes, ya que no tiene suficiente resistencia mecnica para tolerar tensiones en defectos de
gran tamao. Es por ello que la unin natural de una lmina cortical y esponjosa proporcionan mejores
resultados colocando la porcin trabecular contra el husped y la cortical hacia la superficie externa. Sin
embargo, se han considerado otras variedades de injertos seos, tales como: mdula, partculas, y pasta
de hueso, entre otros.
Los injertos seos son los nicos que tienen la particularidad de inducir de manera natural el proceso de
regeneracin sea, que ocurre a partir de estos 3 mecanismos bsicos:

Osteognesis: depende exclusivamente de la supervivencia de las clulas trasplantadas,

principalmente de los preosteoblastos y osteoblastos. Se origina principalmente en hueso
esponjoso, debido a su rpida revascularizacin, que puede ser completa a las 2 semanas,
mientras que en el cortical puede llevar varios meses.
Osteoinduccin: se inicia por medio de la transformacin de clulas mesenquimales
indiferenciadas perivasculares de la zona receptora, a clulas osteoformadoras en presencia de
molculas reguladoras del metabolismo seo. Dentro de estas molculas cabe destacar el grupo
de las protenas morfogenticas, pero tambin se encuentran otra serie de protenas implicadas en
el metabolismo seo, como son el PDGF16, 17, FGF18, 19, IGF20, 21, 22, 23, 24, 25, EGF26,

27, TGF14, 15 y VEGF15. La fuente de estas protenas son los injertos autlogos, el plasma rico
en factores de crecimiento y las protenas morfogenticas obtenidas mediante tcnicas de
ingeniera gentica. La protena morfogentica, que se deriva de la matriz mineral del injerto, es
reabsorbida por los osteoclastos y acta como mediador de la osteoinduccin; esta y otras
protenas deben ser removidas antes del inicio de esta fase, que comienza 2 semanas despus de
la ciruga y alcanza un pico entre las 6 semanas y los 6 meses, para decrecer progresivamente
despus.4-6
Osteoconduccin: es un proceso lento y prolongado, donde el injerto tiene la funcin de
esqueleto. Este tipo de curacin predomina sobre todo en los injertos corticales, donde el injerto
es progresivamente colonizado por vasos sanguneos y clulas osteoprogenitoras de la zona
receptora, que van lentamente reabsorbindolo y depositando nuevo hueso.

Las 3 fases (osteognesis, osteoinduccin y osteoconduccin), ocurren simultneamente siempre y

cuando se trate de un injerto autlogo trabecular, cortico-trabecular o cortical. El hueso trabecular
induce el proceso de osteognesis. El cortico-trabecular adems de ser til para la reconstruccin
anatmica, provee la mayor parte de la protena osteognica, de gran importancia en la segunda fase de
la cicatrizacin sea. La cortical sola como injerto provee una estructura muy resistente, para su
cicatrizacin se da nicamente la fase de osteoconduccin, adems puede actuar como barrera de
invasin del tejido blando, comportndose de manera similar a una membrana microporosa utilizada
para la regeneracin sea guiada. 5,7
El rechazo inmunolgico, representa un problema comn y latente principalmente con aloinjertos y
xenoinjertos; es el resultado de la reaccin celular del husped a los antgenos trasplantados. Los
antgenos responsables de este rechazo son los pertenecientes al sistema del antgeno de
histocompatibilidad mayor. Sin embargo, el empleo de algunos mtodos pueden prolongar la
supervivencia del injerto, como el tratamiento con inmunosupresores, que se ha convertido en una
necesidad prctica en todas las combinaciones donante-receptor. En la actualidad se utilizan como
agentes inmunosupresores la azatioprina, los corticosteroides, la ciclosporina, las globulinas
antilinfocitarias y los anticuerpos mononucleares anti-clulas T.
A pesar de que la inmunosupresin ha permitido lograr grandes avances en la supervivencia de los
injertos, tambin tiene grandes contratiempos, ya que aumenta la sensibilidad a las infecciones
oportunistas provocadas por hongos, virus y otros microorganismos.8 Es por ello que la similitud
gentica entre el receptor y el donador de un tejido trasplantado, parece ser el principal factor
responsable del xito del injerto. Tal es el caso del isoinjerto, pero principalmente del autoinjerto, por
ello este ltimo es considerado como el injerto idneo de reconstruccin de primera eleccin, ya que
cumple con los siguientes criterios:

Son biolgicamente aceptables, es decir, no provocan ningn tipo de respuesta inmunolgica

adversa.
Inducen de forma activa el proceso osteognico.
Se puede obtener estructura cortical, esponjosa o cortico-esponjosa, que sea capaz de soportar las

fuerzas mecnicas producidas en el sitio quirrgico, adems de contribuir al soporte interno de la

zona.
Adems, con el objetivo de incrementar las probabilidades de xito del injerto, es necesario realizar un
manejo adecuado durante la toma del injerto, as como una cuidadosa manipulacin extracorprea del
mismo, a manera de incrementar la viabilidad de las clulas osteognicas supervivientes, para lo cual es
conveniente:

Evitar el calentamiento seo por friccin generado mediante la osteotoma y ostectoma de la

toma del injerto, y el remodelado de este; no deber sobrepasar los 42 C.
Se deber preservar el periostio, ya que este posee un gran potencial osteognico.
Conservar en un medio adecuado al injerto, ya que el potencial osteognico del injerto se pierde
si se mantiene expuesto al aire durante ms de media hora e inmerso en suero salino por ms de
una hora, o si es sumergido en soluciones antibiticas como bacitrina o neomicina.
Fijar al injerto mediante tornillos de compresin al lecho receptor, para disminuir la reabsorcin
del injerto.4,10,11
El sitio receptor debe estar libre de contaminacin para evitar la infeccin.11

La eleccin del sitio donador debe realizarse tomando en cuenta algunos factores importantes como: el
tamao del injerto requerido, el tipo de estructura sea adecuada, la conformacin anatmica, la cicatriz
del sitio donador, el acceso al sitio donador, los posibles inconvenientes, complicaciones y secuelas del
sitio donador y la habilidad del cirujano, entre otros. Actualmente el manejo de diferentes regiones
potencialmente donadoras, facilita la toma del injerto y la reconstruccin anatmica. En este trabajo se
propone el empleo de injertos tomados de: costilla, cresta ilaca, calota, difisis tibial, radio, maxilar
(tuberosidad, espina nasal anterior y pared anterior del seno maxilar), mandbula (cuerpo, rama y snfisis
mentoniana).
A continuacin se mencionaran algunas de las caractersticas, beneficios y posibles complicaciones de
cada una de las regiones anteriormente citadas, dejando al criterio del cirujano la tcnica y empleo de los
injertos seos en materia de reconstruccin. Por otra parte, algunos autores refieren que "las zonas
donantes de injertos seos ms empleadas en ciruga craneofacial son: calota craneal, cresta ilaca y
costilla".4

Injerto seo costal

La toma de injerto costal ha sido el sitio de mayor eleccin durante dcadas; su principal ventaja radica
en que se pueden obtener grandes bloques cortico-esponjosos de hasta 10 a 15cm, adems su gran
maleabilidad lo hace fcilmente adaptable a las complejas formas del esqueleto craneofacial, en tanto
que su principal desventaja es la gran reabsorcin que sufre el injerto segn se reporta en algunas
investigaciones, adems de las posibles complicaciones operatorias y posoperatorias, como el
neumotrax, dolor pleurtico y depresiones en el trax, entre otras.4

Toma de injerto costal

La extensin de la incisin vara segn la proporcin del tejido que se pretenda obtener, se
disecan los msculos pectoral mayor, menor, serrato anterior y hacia la parte posterior el dorsal
ancho, se preserva intacto el periostio (figs. 1-3).10

Fig. 1. Diseo de la incisin.

Fig. 2. Incisin.

Fig. 3. Diseccin y exposicin de la sptima costilla.

La extraccin del injerto se realiza por medio de cizallas seccionando en cada uno de los
extremos, se realizan los cuidados necesarios evitando perforar la cavidad pleural (fig. 4).

Fig. 4. Injerto costal.

Sutura por planos, aproximando los msculos seccionados sobre el lecho costal (fig. 5).

Fig. 5 Sutura.

Injerto seo de cresta ilaca

Segn la experiencia de diversos autores que han utilizado varios tipos de injertos seos como el de
calota, clavcula, costilla y cresta ilaca, refieren que ste ltimo es el que tiene mejores resultados e
integracin.12,13
Existen diferentes tcnicas para la obtencin de injerto de cresta ilaca (toma de espina ilaca anterior
superior, toma de partculas de mdula y toma ilaca de espesor total). Estas dependen del tipo de
estructura sea que se pretenda obtener, como bloques cortico-esponjosos de 12 a 14 cm, hasta grandes
cantidades de mdula sea (50 cc), que pueden ser utilizadas para aumentar contornos, estabilizar
hendiduras, obturar grietas alveolares, as como reconstruir diversos defectos seos. Entre las posibles
complicaciones posquirrgicas que se pueden presentar estn: dolor, dificultad para caminar, parestesia
temporal o permanente del nervio femoral cutneo, defectos del contorno de la cresta, leo paraltico,
entre otros. Para ello es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones durante la toma del injerto

como: evitar lesionar el nervio femoral cutneo, por lo que la incisin debe realizarse hacia un lado y
oblicuamente con respecto a la cresta ilaca, adems si el borde de la cresta no es necesaria para la
reconstruccin, se utiliza un segmento por debajo de la cresta, abordando la parte medial del
hueso.2,4,11,12,14,15
La siguiente tcnica ilustra la toma de injerto de la espina ilaca anterior superior.
Toma de injerto de cresta ilaca

Se realiza una incisin oblicua con orientacin inferior y posterior a la cresta ilaca, a 1 cm del
dorso de la espina y de una longitud aproximada de 5 cm, se seccionan las inserciones anteriores
de los msculos abdominales oblicuo externo e interno y un segmento de la facia del tensor late,
hasta llegar al periostio. El paquete vsculo- nervioso cutneo femoral lateral y el nervio cutneo
femoral lateral son las nicas estructuras que no deben ser daadas durante la diseccin (figs.6 y
7).

Fig. 6. Incisin.

Fig. 7. Diseccin.

Se realiza un corte con osteotmo, aproximadamente a 2 cm del borde de la cresta, produciendo

una fractura de la cortical dejando expuesto el hueso esponjoso (figs. 8 y 9).

Fig. 8.

Fig.9. Extraccin de hueso esponjoso.

Se seccionan las tablas seas, por medio del osteotmo, para obtener un injerto de tipo cortical
(figs. 10-12).

Fig. 10.

Fig. 11. Tablas corticales.

Fig. 12. Sutura por planos.

Injerto seo de calota craneal

"Actualmente los injertos de hueso autgeno tomados de la bveda craneana se han convertido en los
ms solicitados en ciruga craneofacial".16 La extraccin de hueso parietal u occipital de espesor total o
parcial, han constituido un injerto de excelente calidad para un gran nmero de procedimientos
reconstructivos del complejo craneofacial, debido a que los injertos de origen membranoso, han
demostrado clnica y experimentalmente tener un ndice de reabsorcin muy por debajo de su homlogo
endocondral, manteniendo as el volumen inicial del injerto. Los injertos craneales de espesor total
deben tomarse en colaboracin con un neurocirujano.2,4,14,16,17
Algunas ventajas adicionales de esta zona son la ausencia de dolores posoperatorios (en relacin con la
toma de cresta ilaca o de costilla), adems la cicatriz queda oculta por el pelo; la principal desventaja
del injerto es la dificultad de modelarlo debido a su gran componente cortical. Tessier ha propuesto para
esto conservar el periostio en su cara externa, para que sirva de soporte a las microfracturas que se
producen al contornear estos injertos. Las complicaciones posibles son: hematoma epidural o subdural,
seroma, fstula del lquido cefalorraqudeo, dao cerebral, dehiscencia de la herida, rasgadura de la
duramadre, hemorragia aracnoidea e infeccin de la herida.4,14
Segn algunos estudios experimentales realizados por Daz Fernndez y colaboradores, demostraron
que con el mtodo de extraccin del injerto con divisin in situ, se ofrecieron mejores posibilidades de
reconstruccin en cuanto a forma, volumen y flexibilidad, por lo que se recomienda en defectos
pequeos y medianos sobre todo en la regin frontal y reas adyacentes, en donde el contorno y la
simetra son los 2 aspectos fundamentales que se deben conseguir.
Toma de injerto de calota craneal

Cuando se requieren cantidades pequeas de hueso se limita la incisin y la diseccin, se aborda

la regin parieto-occipital, descubriendo la cortical externa (figs. 13-15).

Se realizan osteotomas para delimitar el injerto de espesor parcial, con riguroso cuidado para no
lesionar estructuras internas (fig. 16)

Figs. 13 y 14. Preoperatorio, regin parieto-occipital.

Fig. 15. Incisin y diseccin.

Fig. 16. Osteotoma.

Por medio de elevadores se toma la cortical externa, dejando expuesto el hueso trabecular que
une ambas tablas seas (figs. 17-20).

file:///D|/Trabajos/PDF/Estoma105/vol42_1_05/est05105.htm (10 of 17)03/08/2005 11:39:11 a.m.

Fig. 17. Extraccin del injerto de espesor parcial.

Fig. 18. Lecho quirrgico, cortical interna.

Fig. 19. Injerto cortical de espesor parcial.

Fig. 20. Sutura.

Injerto seo de difisis tibial

La tibia es el segundo hueso ms largo del cuerpo, localizado en la cara interna de la pierna, se articula
con el fmur, peron y taln. Entre las principales ventajas que ofrece esta zona donadora, son la
extraccin del injerto bajo anestesia regional, pudiendo obtener bloques de hueso cortico-esponjoso con
acceso al canal mdular; su exresis no condiciona trastornos funcionales si se conservan de 5 a 8 cm
proximales en cada uno de sus extremos, para estabilizar tanto la rodilla como el tobillo, se pueden
transferir de 20 a 25 cm de hueso cortical.17
Toma de injerto de difisis tibial

Se realiza una incisin y se disecan los tejidos sobre la cara externa de la pierna, con objeto de
que la incisin no se ubique sobre la cresta tibial, debido a que en esta zona la tibia solo esta
recubierta por piel, un fino panculo adiposo y aponeurosis, por dicha razn, las cicatrices sobre
la cresta son dolorosas y la sutura por planos es difcil por la escasez de tejido (fig. 21). (Lonato
Ponce JA, Parada Mediana A. Alternativas en reconstruccin mandibular. Tesis. UNAM. FESZaragoza; 2002).

Fig. 21. Incisin.

Se realizan mltiples osteotomas para delimitar el injerto (figs. 22 y 23).

Fig. 22. Osteotoma.

Fig.23. Delimitacin del injerto.

Por medio de cinceles se libera la cortical conservando el injerto en un contenedor con suero
fisiolgico y se sutura por planos (figs. 24 y 25).

Fig. 24. Extraccin del injerto.

Fig. 25. Sutura.

Injerto seo radial

Es un hueso largo del antebrazo, se encuentra dispuesto paralelamente al cbito; su extremidad proximal
es pequea y forma parte de la articulacin del codo, en tanto el extremo distal es grande y forma parte
de la articulacin de la mueca. De esta regin se puede obtener un bloque cortico-esponjoso de hasta 8
cm con acceso al canal medular (fig. 26).

Toma de injerto radial

Se efecta la incisin de aproximadamente 2 cm sobre la cara anterior del radio, proximal a la

lnea metafisiaria (figs. 26 y 27).

Fig. 26. Preoperatorio.

Fig. 27. Incisin.

Se realiza la diseccin de msculos y tejidos blandos, descubriendo el periostio (figs. 28 y 29).

Fig. 28. Msculo extensor de la mueca y los dedos.

Fig. 29. Diseccin de tejidos.

Se realizan mltiples osteotomas para delimitar al injerto. Posteriormente por medio de cinceles
se extrae la cortical, dejando expuesto el canal medular (figs. 30-33).

Fig. 30. Osteotomas.

Fig. 31. Ostectoma.

Fig. 32. Exposicin del injerto cortical y medular.

Fig. 33. Sutura por planos.

Injerto seo mandibular (rama)

El injerto de rama mandibular es ideal para la reconstruccin de defectos seos de pequeo tamao. De
esta zona se pueden obtener lminas de hueso cortical y esponjoso de hasta 2,5 cm. Su empleo ofrece
grandes ventajas, ya que no deja cicatriz externa, conserva las estructuras vitales de la zona, no altera la
funcin muscular ni articular y el acceso permite una visin amplia (figs. 34 y 35).18
Este procedimiento debe llevarse a cabo de acuerdo con los tiempos quirrgicos representados en las
figuras 34-37, previa asepsia, antisepsia y anestesia regional.

Fig. 34 y 35. Previo diseo del injerto.

Fig. 36. Incisin y diseccin.

Fig. 37. Osteotomas.

Este procedimiento se realiza bajo anestesia regional.

Se realiza una incisin sobre el contorno de la lnea oblicua externa, hacia el proceso alveolar del
primer molar inferior, con una longitud aproximada de 2 cm (fig. 36).
Con fresas quirrgicas y pieza de mano de baja velocidad, se realizan mltiples osteotomas, para
disear y facilitar la extraccin del injerto, evitando profundizar excesivamente para no lesionar
la arteria y el nervio dentario inferior (fig. 37).
Mediante un escoplo o cincel plano y fino, se practica la ostectoma del fragmento vestibular
(figs. 38 y 39).
Se coloca la lmina sea obtenida en solucin fisiolgica.
Se sutura con seda negra 3-0.

Fig. 38. Extraccin del injerto.

Fig. 39. Injerto crtico-esponjoso.

Conclusiones
Indudablemente los injertos seos, y de estos, principalmente los autoinjertos, ofrecen grandes y
mayores beneficios comparados con materiales implantolgicos (aloplsticos, biocermicos, polmeros,
composites, entre otros) empleados para la reconstruccin de defectos seos del complejo crneo-facial.
Las regiones potencialmente donadoras (costilla, cresta ilaca, calota craneal, radio, difisis tibial,
mandbula, maxilar, entre otros), proporcionan al cirujano un tipo de injerto idneo para cada necesidad

de reconstruccin, por lo que se deja a criterio de este su eleccin y utilizacin.

Summary
BONE GRAFTS. AN EFFECTIVE AND CURRENT ALTERNATIVE FOR THE
RECONSTRUCTION OF THE CRANIOFACIAL COMPLEX
The use of bone grafts as an alternative to reconstruct osteal congenital or caused defects, such as
traumatisms, oncological and infectious sequelae, is aimed at restoring the anatomical and functional
integrity of an altered structure. During decades, investigators have tried to find in grafts certain
characteristics that response to each of the reconstruction needs. This fact has led to the study and
comparison of the benefits of some osteal structures that are potential donors and may increase the
chances of success and considerably reduce the possible risks and complications during the graft taking.
Likewise, diverse implantation materials have been studied, but they do not have the natural capacity to
induce the osteal regeneration process, which makes them inert biocompatible "filling" materials that do
not substitute the characteristics of the grafts, but they can improve the results if they are used together.
The present paper recommends the use of bone grafts as a viable, effective and current alternative as
regards reconstruction.
Key words: Grafts, bone grafts, craniofacial complex, bones, iliac crest, rib.

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Recibido: 24 de febrero de 2004. Aprobado: 12 de junio de 2004.

CD. CMF. Sergio Soto Gngora.
1Acadmico del rea de ciruga bucal en la FES-Zaragoza UNAM.
2Cirujano Dentista egresada de la FES-Zaragoza UNAM.