Está en la página 1de 102

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Pgina 1

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Contenido

Inconsciencia y coma, un

Roger Dalton
2

Dolor en la pantorrilla,

Francis Morris y Alan Fletcher


3

Dolor en el Pecho - cardaca,

Nicki Doddridge
4

Fiebre alta,

Rachel Foster
5

El sangrado vaginal,

Sian Irlanda y Selby Karen


6

La debilidad transitoria,

Carole Gavin
7

Dolor Abdominal - epigstrico,

Duncan Drury
8

Dolor de cabeza agudo,

Tom Locker
9

Conjunto de dolor agudo,

Rachel Tattersall
10

Dolor en el Pecho - pleurtico,

Claire Jones, Kevin Gardner y


11

Mareos,

Scott, Davison
12

El paciente intoxicado,

Sue Croft
13

El paciente en shock,

Arun Chaudhuri
14

Palpitaciones,

Charles Heatley
15

Dolor de espalda baja,

Richard Kendall
16

Confusin aguda,

Steve Goodacre

Pgina 2

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


1 7 Falta de aliento,

Kevin Jones y Gardner Claire


1 8 El colapso de causa desconocida,

Peter Lawson
1 9 Dolor abdominal,

Suzanne Mason y Alastair Pickering

Pgina 3

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1
Inconsciencia y coma
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 57 aos de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la maana
para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todava estaba en la misma posicin en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de t
que ella le haba dejado sin tocar fue. l ha estado enfermo recientemente, y le recet un tratamiento de antibiticos y la co-codamol de su mdico de cabecera
para una infeccin en el odo de descarga. Sufre de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y la depresin de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se
le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 5 mg una vez al da y 25 mg de amitriptilina una vez al da. l no tiene
alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie ms en casa ha estado mal.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Este hombre est en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluacin clnica
objetiva, la puntuacin de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuacin de 8 o menos. Los pa cientes con
una puntuacin entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuacin mxima de 15 es normal, alerta y
orientado. Al considerar un diagnstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas
condiciones que son fcilmente reversibles primero.

La hipoglucemia
El paciente es un diabtico conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteracin de la conciencia
y debe ser activa diagnosticada y tratada rpidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalas en los niveles de
glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado.
Es esencial que cualquier paciente con confusin, alteracin de la conciencia, coma o signos neurolgicos focales tiene su glucosa en sangre
estimada como parte de la evaluacin inicial. Los signos neurolgicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rpidamente
con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rpidamente puede conducir a dao neurolgico permanente.

Motor de respuesta

Tabla 1.1 La puntuacin de coma


de Glasgow.

Obedece rdenes

Abrir los ojos

Localiza

los

6
estmulos

Espontneamente

Para el habla

La retirada del dolor

Para el dolor

Flexin al dolor

Ninguno

Extensin al dolor

Ninguno

dolorosos

Respuesta verbal
Orientada

Discurso desorientado

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Ninguno

Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el


nivel de conciencia
Alcohol
Los opiceos
Las benzodiacepinas
Los antidepresivos tricclicos
Las drogas de la calle, por ejemplo, cido gammahidroxibutrico (GHB)

Drogas y el alcohol
El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa ms frecuente de alteracin de la conciencia y no
reversibles rpidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (vase el recuadro 1.1) los opiceos son el nico grupo
que son fcilmente tratables. El exceso de opiceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresin respiratoria, pero afortunadamente
pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicacin por opiceos se observ a en el Cuadro
1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicacin por opiceos.

Pgina 4

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiceos


nivel de conciencia deprimido
frecuencia respiratoria deprimida
Las pupilas puntiformes
Los pinchazos trackmarks
Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricclicos sobredosis
Sequedad de la piel y la boca
La retencin urinaria
Taquicardia
Ataxia
Los movimientos de las extremidades desiguales
estrabismo divergente
Alteracin del nivel de conciencia

El exceso de opiceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgsicos co-codamol, que es una
combinacin de paracetamol y la codena de opiceos.
Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa comn de coma, debe ser considerada a la luz de su depresin y el acceso a la
medicacin. Los signos clnicos de antidepresivos tricclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.

La hemorragia intracraneal
Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensin, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia
intracraneal. Las caractersticas fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparicin repentina de dolor de cabeza, alteracin de la
conciencia y signos neurolgicos focales. Hemorragia intracraneal espontnea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o en
los ventrculos y la sustancia cerebral en s dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa,
respectivamente (ver figura 1.1).
Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia ms importante es
que en la mayora de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente,
debido al nivel expresivo o receptivo disfuncin phasia-, pero consciente de s mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco
cerebral, que puede producir "encerrados en los sndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o
comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.

Infeccin
La infeccin puede conducir al coma, ya sea una infeccin sistmica como en una enfer medad septicmica, o infeccin intracraneal, tales
como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay
aumento de la presin intracraneal.
A menudo habr una fase anterior caracterizada por sntomas sugestivos de irritacin menngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia),
los signos de aumento de la presin intracraneal (irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, vmitos, convulsiones) y la infeccin (fiebre,
letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la caracterstica petequial / purpural erupcin se observa en aproximadamente
el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes
puede verse en la Tabla 1.2.
El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al
100%.
Este hombre tiene una infeccin en el odo de descarga que podra ser la fuente de infeccin intracraneal.

Pgina 5

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografa computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se
ve, como es la dilatacin de los cuernos temporales de los ventrculos laterales que sugieren la hidrocefalia.

Figura 1.2 erupcin purprica.

Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis.


Bacteriano

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la


(ancianos), Haemophilus

listeria
Viral

Recuadro 1.4 signos clnicos atpicos en estado de coma

influenzae, la

Respuesta de abrir y cerrar sin avera


Los ojos cerrados activamente la celebracin

tuberculosis

activamente cerrar los ojos cuando se abre

Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el

La presencia del fenmeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza

VIH

cuando el observador abre los ojos)

Hongos

Cryptococcus neoformans

Otro

Drogas

(trimetoprim

AINE),

sarcoidosis,

lupus

eritematoso sistmico

Pgina 6

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Post-ictal estado
Despus de una convulsin generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el
paciente puede estar en estado de coma inmediatamente despus del ataque, su nivel de conciencia mejora rpidamente a los 30-60 minutos,
momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y
mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnstico pero no es diagnstica. La duracin del estado de
inconsciencia de este hombre estara fuera de armona con un estado post-ictal.
Sin embargo, el examen sera importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertona) como estado
epilptico puede ser una posibilidad.

Psicgena estado de coma


Psicgena coma es poco comn y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnstico de exclusin. E n
consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteracin de la conciencia ya que las condiciones
tales como la hidrocefalia y la diseccin de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicge na. Hay una serie
de caractersticas clnicas que pueden sugerir que el paciente est fisiolgicamente despierto (vase el recuadro 1.4), pero ninguno podra
decirse que es de diagnstico.

Las causas de la coma no sugerida por la historia


Trauma
Lesin en la cabeza es una de las causas ms frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesin intracraneal.
Las causas estructurales
Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya
sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posicin anatmica de la lesin.
Con mucho, la causa ms comn de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas
incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidos is, por
ejemplo, la tuberculosis).
Recuadro 1.5 las causas metablicas de coma
La hipoxia
hipercapnia (CO 2narcosis)
hipo-e hipercalcemia
Hipo-o hipernatremia
Uremia
La encefalopata heptica
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Cushing
hipo o hipertiroidismo
Hipopituitarismo

Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los sntomas de progresin lenta, aunque es posible que coma agudo
que es causada por la hemorragia en una lesin ocupante de espacio.
Intoxicacin por monxido de carbono
Intoxicacin por monxido de carbono es una causa relativamente comn de coma. La inhalacin de humo, el humo de los aparatos de gas en
mal estado y los humos de escape de automviles son todas las posibles causas. Si la intoxicacin es crnica, los sntomas pr odrmicos, tales
como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es comn que los miembros de una misma familia podran verse
afectados, y la falta de sntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnstico.
Las causas metablicas
Otros metablica causa no se mencion anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.

Caso la historia volvi a visitar


En el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirm que no haba adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina
tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no beba alcohol.
Tenan un monitor de monxido de carbono interno, que haba sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento.

Pgina 7

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen
El examen del paciente le ense a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1).
El paciente tena una va area permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto.
No haba olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultacin del trax no revel ninguna anormalidad. Su frecuencia cardaca fue de 94
latidos / minuto y regular la presin arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera
fue de 6,2 mmol / l.
No haba signos externos de lesin en la cabeza, y el examen del trax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upcin
visible.
Sus alumnos eran del mismo tamao y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotnica con reflejos bruscos en las
extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Principio de trabajo el diagnstico - la hemorragia intracerebral
La informacin clnica dada nos permite descartar un nmero de los diagnsticos diferenciales.
El paciente no es hipoglucmico y no hay ninguna sugerencia de opiceos o ingestin amitriptilina. l es sin fiebre y no tiene evidencia de la
enfermedad meningoccica. La historia del paciente de la hipertensin y la naturaleza aguda de la aparicin de coma sugieren fuertemente una
causa vascular, como una hemorragia intracerebral.

Administracin
Este hombre est en estado de coma y requiere de una urgente tomografa computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la va a rea es
vulnerable y que requiere una va area definitiva. La intubacin y la ventilacin se requiere. Sin gestin especfica se requiere para controlar
su presin arterial en este momento.

Resultado
Una tomografa computarizada del cerebro del paciente mostr una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e
hidrocefalia. Consejos neuroquirrgica urgente se solicit, pero por desgracia este hombre muri durante una operacin para drenar su
hidrocefalia.

Pgina 8

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 2
Dolor en la pantorrilla
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 43 aos de edad se presenta con dolor e inflamacin en la pantorrilla derecha. Tres das antes de que l era consciente de las molestias y calambres
en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazn. Tom el paracetamol, pero sigui los sntomas. En el da de la presentacin que haba resbalado al
salir de la ducha y ha desarrollado una sensacin de tirn en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto
que ahora camina con una cojera. En el pasado haba sufrido con la colitis ulcerosa, que se control con salazopirina, y haba recibido recientemente un curso de
ciprofloxacina para orquiepididimitis. l es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de inters. Niega cualquier otro sntoma.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio sbito, que con frecuencia tienen un origen
msculo-esqueltico, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP).

Becerro de una lesin muscular


Uno de los problemas ms comunes que dan lugar a dolor agudo sbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del msculo
gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesin es ms comn en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no estn
acostumbrados al ejercicio regular. La lesin se produce cuando la pierna se carga y la persona est involucrada en actividad es tales como
correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobs. Un chasquido audible o lagrimeo
sensacin se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de s er golpeado por
un objeto volador o un golpe por detrs. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difcil.
El examen clnico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del msculo gastrocnemio, que puede estar asociada con u n poco de
hinchazn. Los moretones y la decoloracin tiende a aparecer das despus, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna
hasta el tobillo.

Figura 2.1 Dibujo anatmico de los gemelos y el msculo plantar.

Plantar la ruptura
El msculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequea muscular y un tendn largo. La rotura de esta estructura
tambin se producir de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesin mucho ms comn gastrocnemio los hallazgos clnicos son
mucho menos especfico, por lo tanto, esto no es un diagnstico que ser evidente en el examen clnico.
La lesin del msculo plantar es el diagnstico que se est por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en la
pantorrilla sbita han sido excluidos.

Pgina 9

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Ruptura de quiste de Baker
Un quiste de Baker es una evaginacin de la membrana sinovial de la articulacin de la rodilla que se produce en las personas con artritis
inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una
plenitud en la fosa popltea detrs de su rodilla. Cuando los lquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el msculo de la pantorrilla que
despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparicin repentina de dolor y la hinchazn.

Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker.

En un caso tpico, el paciente se quejar de dolor recurrente, rigidez e hinchazn de la articulacin de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta
de cmo sus sntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamacin se desarrolla en su pantorrilla. El
momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrs de la rodilla cuando el pacient e est involucrado en actividades que
aumenten la presin dentro de la articulacin, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma ms insidiosa
que da lugar a dolor e inflamacin en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparicin de una trombosis venosa profunda.
En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrs de la articulacin de la rodilla evidentes a la palpacin. Sin
embargo, la ausencia de estos hallazgos clnicos no excluye el diagnstico.

La ruptura del tendn de Aquiles


La rotura parcial o completa del tendn de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesin en el msculo de la pantorrilla, el
paciente puede creer que ha sido golpeado por detrs por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendn de Aquiles, sin
embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su insercin en el hueso del taln y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy
distinta de la de una lesin en el msculo de la pantorrilla (ver figura 2.3).
En un caso tpico habr una diferencia palpable en el tendn de Aquiles asociada con inflamacin en el sitio de ruptura. La r uptura se confirm
clnicamente mediante la realizacin de la prueba de presin de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce
movimiento de flexin plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal.
El paciente todava tiene la capacidad de flexin plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial
posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexin plantar ser dbil. El paciente tambin conserva la capacidad de pararse en puntas
de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo.

Figura 2.3 Anatoma de dibujo de la ruptura del tendn de Aquiles.

Pgina
10

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 2.4 La prueba de compresin de la pantorrilla.

Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda.

La trombosis venosa profunda


Los signos y sntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstruccin y la inflamacin de las venas involucradas. En
contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazn en desarrollo durante
varios das.
Muchos de los signos no son especficos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos ms constantes (ver Figura 2.5).
Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el rea de la trombosis y como resultado, el diagnstico diferenc ial de una TVP implica
con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente ms comn en los hombres y las personas mayores de 40 aos.
Los factores que promueven la estasis venosa, lesin de la pared vascular o son pro-trombtico (la trada de Virchow) hacen que las personas
susceptibles a
el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, ciruga mayor, trombofilias.

Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historia


Dolor que se irradia desde la parte posterior
Los pacientes con sntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en la
pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las

Pgina
11

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


conclusiones que los sntomas son exacerbados por la elevacin de la pierna recta hara todo apunta a un diagnstico de dolor referido desde
la parte posterior.
Tromboflebitis
Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin
embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa pr ofunda.
Aneurisma poplteo
Una hemorragia contenida de un aneurisma poplteo en el msculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparicin repentina de dolor y las
molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una rara
complicacin de la enfermedad aneurismtica. El diagnstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparicin re pentina de dolor
en la pantorrilla, en asociacin con un aneurisma poplteo.
Insuficiencia arterial
Es bien sabido que la insuficiencia arterial crnica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Ins uficiencia
arterial aguda dar lugar a dolor en reposo, aunque estos sntomas rara vez se asla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular
aguda por lo general no forman parte del diagnstico diferencial de dolor en la pantorrilla.
Celulitis
La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitacin, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condicin rara vez
se asla en la pantorrilla. Dada la forma no especfica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente consid erada en el
diagnstico diferencial de esta condicin, pero no en el diagnstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado.

Caso la historia volvi a visitar


Revisando los sntomas de presentacin, el diagnstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con
una lesin muscular de la pantorrilla como tres das antes del dolor repentino y se quej de inflamacin y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio
insidioso de dolor y la inflamacin en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado.
l tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el
hecho de que l est tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontnea del tendn de Aquiles

Examen
El examen clnico revela que no hay limitacin obvia de movimiento de la articulacin de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su
temperatura es normal.
No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su msculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresin de
la pantorrilla revela que su funcin de tendn de Aquiles est intacto y no hay dficit neurovascular.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda
Administracin
Dada la forma no especfica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un nmero de condiciones pueden dar lugar a sntomas
similares, la investigacin de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluacin de su probabilidad pre-prueba.
La gua de los pozos de prediccin clnica (ver Tabla 2.1) o una modificacin de la misma se utiliza con frecuencia. En esta gua se utiliza un
nmero de factores de riesgo y los hallazgos clnicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es
importante anotar cuando un paciente utilizando una gua que se preste la debida atencin a cualquier diagnstico alternativo que es como, o
ms, es probable que una TVP. Es importante que esta categora se evala correctamente para evitar que el paciente que est siendo dado un
falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias.
Ahora es tambin una prctica comn para medir los D -dmeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dmero
fragmentos estn presentes en la formacin de cogulos frescos y en los productos de degradacin de la fibrina y, por tanto elevada en
muchas de las condiciones en que desarrollan cogulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinacin de la probabilidad
pre-test y el D -dmero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigacin.

Pgina
12

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluacin de la TVP
Las caractersticas clnicas

Puntuacin

Malignidad (tratamiento en curso en los ltimos 6 meses o

paliativo)
Parlisis, paresia, la integridad fsica inmovilizacin con yeso

reciente baja
Recientemente en cama> 3 das o ciruga mayor dentro de las

12 semanas
Toda la pierna hinchada

Sensibilidad localizada a lo largo de la distribucin del sistema

venoso profundo
Dimetro de la pantorrilla ms de 3 cm mayor que la pierna

asintomtica
Picaduras edema (limitado a la pierna sintomtica)

Colaterales venas superficiales (no varicosas)

Una TVP anterior documentado

Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP

-2

Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda


Improbable: 1 o menos probable: 2 o ms

Figura 2.6 Algoritmo para la investigacin de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicacin del modelo clnico a la probabilidad pre-test.

La forma ms comn de imgenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografa dplex que tiene una sensibilidad
para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografa de impedancia es una alternativa tcnica no
invasiva utilizada en algunos centros. Venografa, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en da, y ahora slo se considera en pacientes
de alto riesgo, cuando los exmenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografa por resonancia magntica
venografa es que es caro, aunque cada vez ms disponibles. Una estrategia de investigacin se ve en la Figura 2.6.
La ecografa es muy til en el diagnstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendn de
Aquiles.

Pgina
13

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Los anlisis de sangre rara vez son tiles para ayudar a un diagnstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la
celulitis.

Resultado
Este hombre se consider que tena una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no haba sensibilidad en el sistema
venoso profundo. No haba un diagnstico claro s y por lo tanto el menos dos categoras no se aplica en este caso. Adems, su
elevado.
Una ecografa dplex revel un cogulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.

Pgina
14

D -dmero

fue

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 3
Dolor en el Pecho - cardaca
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 47 aos de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las ltimas semanas a una actividad extenuante. l
describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente not por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo.
Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta maana estaba jugando al ftbol
con su hijo cuando empez. Fue un poco ms grave que de costumbre y esta vez tena un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve
rpidamente cuando deja de hacer lo que est haciendo. Esta maana ha durado unos 30 minutos. l trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado
moviendo losas pesadas. Dej de fumar hace 2 aos despus de que su padre muri de un ataque al corazn. l bebe de 40 unidades de alcohol por semana y
tiene un paquete de 15 aos de historia de tabaquismo. Su mdico de cabecera hace poco l se inici el lansoprazol 15 mg despus de que l se quejaba de una
sensacin de ardor en el pecho. El dolor se le prescribi esto por un poco diferente. Era ms bien una sensacin de ardor en la cama por la noche. Esto ha
disminuido un poco desde que comenz el tratamiento. l todava se pone sntomas ocasionales, sin embargo, despus de excederse en los alimentos ricos.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


El diagnstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (vase el recuadro 3.1). Con una historia clnica
meticulosa por lo general es posible reducir el diagnstico, y en este caso tres diagnsticos diferenciales son prominentes.

Angina de pecho
Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atencin e importancia debido a la cardiopata isqumica (CI) a menudo se manifiesta con este
sntoma. Desafortunadamente, los sntomas clsicos de la central, trituracin dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandbula y el
brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el
brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningn sntoma en absoluto. Por lo general, el
diagnstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende al
resto, est empeorando rpidamente, o est relacionado con cambios en el ECG de dao miocrdico por lo general representa un sndrome
coronario agudo. Esto sola dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tan
diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria.
Para ayudar con el diagnstico, los factores de riesgo para la cardiopata coronaria se debe buscar (vase el recuadro 3.2). La probabilidad de
cardiopata isqumica aumenta cuando tres o ms factores estn presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado
cuidadosamente, pero la conclusin es que la CI debe ser un diagnstico principal para la exclusin inicial en la mayora de los casos de dolor
torcico indiferenciado.

Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho

hepatobiliar

La costocondritis / Tietze 's

Cardaco

Respiratorio

Vascular

Otro

Angina de pecho

Neumotrax

diseccin de la aorta torcica

El herpes zoster

El sndrome coronario agudo

Neumona

Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopata coronaria

La miocarditis / pericarditis

La embolia pulmonar

Fumar

Arritmia

Neoplasia

Edad avanzada

prolapso de la vlvula mitral

La hiperventilacin

Gastrointestinal

Trastornos musculoesquelticos

El reflujo gastroesofgico

tensin muscular

Enfermedad de lcera pptica

el pecho directo lesiones de la

disease

Hipercolesterolemia
Hipertensin
La diabetes mellitus
El sexo masculino
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera)
Historia familiar

pared
Pancreatitis

Fractura de costillas

Pgina
15

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


El examen fsico generalmente es normal, pero es importante si las seales indican la estenosis artica o miocardiopata hipertrfica (soplo
sistlico de eyeccin, alteraciones del pulso de caracteres).

Dolor en el pecho Musculoesquelticas


Dolor en el pecho musculoesqueltico es comn, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeos, el diagnstico se hac e
generalmente cuando otras causas ms graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesin o esfuerzo desacostumbrado es importante y
costocondritis puede estar asociado con sntomas sistmicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la pared
torcica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torcica por lo general se siente dolor en las personas normales, y
uno debe ser muy claro acerca de la relacin de la rotacin torcica con el sntoma del dolor que presenta.

El reflujo gastroesofgico
Otra causa comn de dolor en el pecho, este se describe clsicamente como una sensacin de ardor detrs del esternn, agravado por la
postura en decbito supino. Est vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina tambin
aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajacin del esfnter esofgico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de
reflujo gastro-esofgico y la CI, el reflujo cido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.

Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historia


Diseccin artica
Un diagnstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omplatos. Los
pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presin arterial en los brazos. Una radiografa de
trax puede mostrar un arco artico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1).

Figura 3.1 La radiografa de trax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazn en un paciente con diseccin artica.

Causas pulmonares
El cncer de pulmn, embolia pulmonar, la neumona y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden causar
dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las caractersticas importantes que reflejan estos diagnsticos, y una radiografa de trax
suele ser anormal.

Caso la historia volvi a visitar


Este hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares
de cardiopata isqumica. Estas son caractersticas importantes que apuntan hacia la angina como el diagnstico ms probable.
Dolor en el pecho musculoesqueltico es posible porque l tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber
sufrido una lesin muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente
antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesqueltico es un diagnstico de exclusin, en este caso.
El reflujo gastroesofgico es posible, pero el carcter del dolor y su relacin con el esfuerzo que esto sea menos probable.

Examen
En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presin arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria
14/minute, saturaciones y el oxgeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardacos son normales sin soplos. Examen de trax es normal. La

Pgina
16

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


exploracin abdominal revela la obesidad centrpeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la
palpacin de la pared torcica o el movimiento del torso.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable
La ausencia de alternativas de pistas de diagnstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnstico
ms probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo
gastroesofgico probable.

Administracin
La piedra angular de la investigacin es el ECG. Un ECG de 12 aos deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al
Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver
figura 3.2). Tambin se utiliza para excluir diagnsticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayora de los
pacientes con embolia pulmonar tendr un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clsicos de la sobrecarga del cora zn derecho,
es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilacin auricular tambin se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta
en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnstico de la CI.
Los anlisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnstico para la mayora de los pacientes co n dolor torcico
agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopata isqumica. La concentracin de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al
iniciar el tratamiento antitrombtico. Un recuento elevado de glbulos blancos puede indicar una infeccin reci ente, pero tambin puede ser
levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalas en las pruebas de
funcin heptica puede dar lugar a un diagnstico alternativo.

Figura 3.2 ECG muestra isquemia.

Los marcadores cardacos se utilizan para evaluar el dao miocrdico. Ellos se liberan de esqueleto, as como el msculo liso cardaco. Por lo
tanto, tambin pueden ser incrementados debido a un trauma y lesin del msculo esqueltico. Los niveles elevados de troponina indican
necrosis miocrdica. Aunque originalmente se pens que ser muy especfico de dao miocrdico debido al sndrome coronario agu do, la
troponina tambin puede ser liberado de las miofibrillas cardacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar,
sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas despus de la aparicin de l dolor, pero en
algunos centros de medicin de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo da de
estrs.
La radiografa de trax se debe realizar para excluir otras patologas. Si los marcadores cardacos y el ECG son normales, entonces el paciente
debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (vase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para
caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultnea, la presin arterial y el 12 de monitorizacin ECG. La velocidad y la pendiente de la
cinta aumentan cada 3 minutos en un estndar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardaco y la demanda de oxg eno por
lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).

Pgina
17

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo


Absoluto
Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas)
angina inestable en curso
Arritmia causando compromiso
La estenosis artica severa
embolia pulmonar aguda
La miocarditis aguda o pericarditis
La diseccin artica
Relativo
Estenosis de tronco principal izquierdo
estenosis artica moderada
electrlitos anormales
Hipertensin severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg)
La miocardiopata hipertrfica
bloqueo AV de alto
Incapacidad fsica para el ejercicio

Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso.

Resultado
Un diagnstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada despus de que el paciente ejerce
durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca mxima prevista para la edad. La prueba se termin debido a la
aparicin de dolor en el pecho seguido poco despus por la depresin del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente
depresin del segmento ST en el mximo.
El diagnstico se explic y se le prescribi 75 mg de aspirina al da, atenolol 50 mg al da y simvastatina 40 mg al da. Estaba provisto de un
nitroglicerina (NTG) de pulverizacin y recibir instrucciones sobre su uso. Tambin se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla
dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. l le aconsej sobre la modificacin de factores de riesgo y teniendo en cuenta el
seguimiento en la Clnica del Dolor en el pecho de acceso rpido a la consideracin de la angiografa / intervenci n coronaria percutnea.

Pgina
18

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 4

Fiebre alta
HI STO RI A DEL CASO
Un empresario de 29 aos de edad, presenta 3 das despus de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor
abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibi un ciclo de vacunacin antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre
tifoidea, el ttanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Haba tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero haba una
llamada perdida de un par de dosis, y se haba dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. l recuerda haber bebido agua embotellada y
bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contena hielo. l niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes
antecedentes mdicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de inters, y l es un simple no-fumador que toma
aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


El diagnstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnstico puede ser difcil debido
a la naturaleza no especfica de muchos de los sntomas que la acompaan, y la confirmacin a menudo depende de los resultados de las
pruebas microbiolgicas o serolgicas, que toman tiempo. La adquisicin de una historia clnica detallada es muy valiosa, ya que pueden
proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rpidamente fatal, mientras que otros tienen un curso ms indolente.
Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado.
Nos centraremos en los cuatro diagnsticos graves ms probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnsticos posibles,
no sugeridas por los sntomas especficos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1).

Malaria
La malaria es una de las ms comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor
de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razn que la malaria
deberan figurar en la lista de diagnsticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endmicas. Las
caractersticas clnicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y
anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces tambin puede ser la hipoxia, el sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusin o incluso coma. El perodo de incubacin es generalmente de 7-14
das, pero puede ser tan largo como de 1 ao, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a
su pas de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rpidamente con el tiempo pasado fuera de una zona paldica. Adems, no se
desanime el diagnstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad.
El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensin, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro
de gravedad de la enfermedad es muy amplio.

Meningitis
La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompaado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofros, malestar y letargo
profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeo a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los
pacientes (en particular con sepsis meningoccica) puede desarrollar rpidamente un shock sptico. Una proporcin significativa de los
pacientes con sepsis meningoccica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En
los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reduccin de la conciencia o confusin, sin meningismo marcada. La meningitis
neumoccica puede ser precedida por dolor de garganta o de odos, puede tener una presentacin ms lento, y se debe considera r temprano.

Neumona
Fiebre, escalofros, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torcico pleurtico son caractersticas comunes de la neumona. Sntomas
engaosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los sntomas no respiratorios
y la funcin del hgado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnstico diferencial. Un rpido inicio de los sntomas, adems
de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces despus de una infeccin de tejidos blandos),
sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la produccin de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiologa se debe contactar
urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y prdida de peso debe impulsar la investigacin de bacilos cido
alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografa de trax son tpicos los cambios (ver Figura 4.5).

Pgina
19

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre.
Diagnsticos

Las caractersticas clnicas

Definicin de las investigaciones

Septicemia

Escalofros, fiebre alta y escalofros, malestar general,

Los cultivos de sangre

debilidad muscular profunda, mareos y confusin


Celulitis

Piel enrojecida, caliente, hinchada licitacin. Puede

Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en

tener sntomas sistmicos de la sepsis

cuando defina el organismo

Virus de Epstein-Barr (VEB) / infeccin en la

Amgdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el

Muestra farngea. Prueba de anticuerpos heterfilos y

garganta por estreptococos

da 2 o 3 de una enfermedad febril con sntomas de

la serologa VEB

malestar

general,

anorexia

dolor

de

cabeza

moderado (ver Figura 4.1)


La enfermedad de Lyme

Clsico eritema crnico migrans erupcin en la

Borrelia burgdorferi serologa (de sangre o lquido

infeccin temprana (ver figura 4.2). Parlisis de los

cefalorraqudeo)

nervios craneales, la artritis y el corazn en el bloque


de infeccin tarda
Absceso amebiano del hgado

La disentera reciente (slo el 50%), dolor

en

Ecografa abdominal exploracin / TC, la serologa

hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura

amebiana. Considere la posibilidad de aspiracin de

4.3)

la coleccin - absceso pigeno con urgencia deben


ser excluidos

Seroconversin del VIH

El dolor de garganta, erupcin cutnea, fiebre, mialgia.

El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos

Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser

del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las

ofrecidas inicialmente)

pruebas de antgenos y la PCR puede ser til si


sospecha es alta

Tripanosomiasis

Hepatoesplenomegalia,

fiebre,

linfadenopata

Frotis de sangre, serologa

antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la


mosca negra
Leishmaniasis

lcera cutnea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje

Cultivo de sangre, la microscopa de la lcera,

al Mediterrneo, Asia o frica. Las picaduras de la

aspirado de mdula sea y la microscopia

mosca de arena
La esquistosomiasis

Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo.

La orina y las heces de microscopa de vulos,

Erupcin con fiebre. La historia de la natacin en los

quistes y parsitos. Serologa

lagos de agua dulce en los trpicos


Varias infecciones por helmintos

La fiebre, erupcin cutnea, tos, alteracin del hbito

Eosinofilia, las heces y la microscopa de esputo en

intestinal. Algunos relacionados con el consumo de

busca de huevos, quistes y parsitos

pescado crudo o de otros alimentos de las zonas


endmicas
SARS y la gripe aviar

Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea

Aspirado nasofarngeo, la serologa, microscopa

posible, con antecedentes de viaje adecuada en el

electrnica de las secreciones respiratorias

contexto actual brote o *


La fiebre hemorrgica viral

La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las

El cultivo viral, serologa y PCR. Debe excluir la

encas / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de

malaria

brote, o pngase en contacto con el caso ms


conocido1
Otras

La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a

enfermedades transmitidas por mosquitos y

espiroquetas

de

garrapatas

reas endmicas (brotes de Nilo Occidental en los

virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus

EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa)

Serologa

del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del


ro Ross
* Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningn caso de transmisin entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre
los seres humanos y slo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido
casos de gripe aviar en aves de corral britnicas, no ha habido ningn caso humano hasta el momento.
f Los

casos sospechosos de fiebre hemorrgica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de proteccin personal hasta que una

evaluacin del riesgo ha sido hecha por un especialista.

Pgina
20

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


La fiebre tifoidea / paratifoidea
"La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un perodo de incubacin de 7-14 das.
La fiebre tifoidea y paratifoidea son endmicas en muchas partes de los trpicos donde el hielo y productos lcteos congelados, adems de
otros productos alimenticios, estn a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clnicame nte ms
suave que la fiebre tifoidea.
Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apata letargo, anorexia, nuseas y dolor abdominal con
frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreimiento, la diarrea se producen ms tarde. L as
complicaciones neuropsiquitricas ocurren de forma tarda. A veces una bradicardia relativa se observ, pero no es universal. El dolor
abdominal generalizado puede estar acompaada de agrandamiento del hgado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones
maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones
bi-basales en el pecho. El aumento de tamao de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforacin ileal.

Figura 4.1 Amigdalitis - tpico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesa de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health

Figura 4.2 Eritema crnico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesa de mdchoice.com.bmp

Pgina
21

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 4.3 Absceso amebiano del hgado. Imagen cortesa de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg

Figura 4.4 erupcin meningoccica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre mdicos, www.doctors.net.uk

Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historia


Hay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un sntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1.
En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fie bre, infecciones, o
figurar como con menor importancia en el diagnstico diferencial.

Caso la historia volvi a visitar


El revisar la historia del paciente el diagnstico no est claro todava. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es especfico
para la meningitis. El dolor abdominal es ms indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber ms acerca de si el paciente ha
sufrido de diarrea o estreimiento. La malaria es claramente posible, ya que podra explicar todos los sntomas y requiere un examen de
diagnstico urgente. La vacunacin ofrece proteccin contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, slo confiere inmunidad frente a una
forma de la fiebre tifoidea, y slo si una persona mantiene los ttulos adecuados de anticuerpos.

Pgina
22

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk

Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesa de la Agencia de Proteccin de la Salud a travs de desastre
mdicos, www.doctors.net.uk
Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre

Malignidad

Las enfermedades autoinmunes

Reacciones a los medicamentos - Reacciones alrgicas o las


consecuencias metablicas de la droga

Convulsiones

La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores

Hipertiroidismo

Trombosis

Infarto - de miocardio, el rin o pulmn (auto-inmune del elemento)

Reaccin a la transfusin de sangre

La contaminacin atmosfrica (dixido de nitrgeno, por ejemplo)

Fiebre facticia (el sndrome de Munchausen / Munchausen por poderes

muy altas, o ejercicio excesivo)

s)

Pgina
23

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la
historia de consumo de hielo.

Examen
Las observaciones son las siguientes: la presin arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 C, frecuencia respiratoria de 20
respiraciones / min, saturacin de oxgeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letrgico, con una palidez griscea.
l no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopata, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mcul as de color rosa en su
flanco, pero por lo dems no hay evidencia de erupcin en la piel.
Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardacos son normales, sin edema de tobill o. Su
abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hgado slo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables.
Los ruidos intestinales estn presentes. l es neurolgicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no
tiene rigidez en el cuello.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la fiebre entrica
La malaria es todava posible. La hipotensin y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada
hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompaado por meningismo. Septicemia
de algn tipo todava es posible. Absceso amebiano del hgado podra ser una posibilidad, aunque se podra esperar ms pronunciado dolor en
hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o sntomas respiratorios que hace poco probable la neumona. La fiebre e ntrica es mucho
ms probable, dada la presencia de mculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompaados de dolor abdominal difuso,
anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardaca de 60 en un paciente febril.

Administracin
Este paciente requiere reanimacin con lquidos urgente y oxgeno. La investigacin incluye hemograma completo, pruebas de funcin renal y
heptica, VSG, PCR y la radiografa de trax. Tres pelculas gruesas de sangre especficos para los parsitos del paludismo y la hemlisis se
deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si stas no dan resultado, la mdula sea cultivo de aspirado
debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayora de los laboratorios
en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretacin de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rpidas de antgenos
nuevos disponibles. Prueba de antgeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha.
Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupcin clsica meningoccica, una puncin lumbar se debe realizar para confirmar el
diagnstico e identificar el organismo menos que est contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumoccica una
dosis de esteroides con la primera dosis de antibiticos puede mejorar el resultado.
Como la fiebre entrica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados
microbiolgicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrpico. Gestin de una unidad de enfermedades infecciosas
es la adecuada.

Resultado
Las investigaciones de este paciente mostr pelculas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la funcin
heptica y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentacin globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creci
el cultivo de heces. l se manej en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el
desarrollo de la perforacin ileal mediante la medicin de tamao de la circunferencia. l hizo una recuperacin completa.

Pgina
24

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 5

El sangrado vaginal
HI STO RI A DEL CASO
A 36 aos de edad, mujer obesa, diabtica se presenta con una historia de 5 das de sangrado vaginal abundante. Ella est pasando cogulos y el uso de ms de
10 pastillas por da. El sangrado se acompaa de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez ms grave. Ella no ha vomitado, pero
ha perdido el apetito. En sus veinte aos de edad que fue tratado por una infeccin de transmisin sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares
atribuidas al sndrome de ovario poliqustico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su ltimo perodo menstrual
fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no est usando ningn mtodo
anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas mdicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


El diagnstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1.
Esta mujer podra estar embarazada ya que ella no ha tenido un perodo de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es ms a menudo
debido a un aborto involuntario, un embarazo ectpico, pero es el otro diagnstico importante a considerar.

Aborto Involuntario
Aborto involuntario espontneo es la prdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestacin. Se cree que alrededor del 10-20% de los
embarazos terminan en aborto involuntario espontneo. La mayora se deben a anomalas embrionarias con un pequeo porcentaje atribuible
a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malas
estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).
1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobacin de los tejidos. El orificio

cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el tero. Alrededor de la mitad pasar a un verdadero aborto involuntario.
Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal
Que no est embarazada
El sangrado uterino disfuncional
La erosin del cuello del tero
Los plipos cervicales
Infeccin
Malignidad
El embarazo precoz
aborto involuntario espontneo
El embarazo ectpico
Al final del embarazo
Desprendimiento de la placenta
La placenta previa

El sangrado y el dolor que acompaa generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitaci n cervical.
2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatacin del canal cervical y el sangrado suele ser ms grave.
3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es ms intensa y acompaada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio est

abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en s puede causar un choque de cuello uterino - baja presin
arterial acompaada de bradicardia, debido a la estimulacin vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente se
resuelve.
4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de

sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografa revela un tero vaco.
5 Retraso o prdida de aborto involuntario. Esto slo puede ser diagnosticado por ecografa cuando un saco gestacional con un dimetro medio

de ms de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm est presente pero no pulsacin cardaca fetal se detecta. Estos
pueden presentar sangrado vaginal leve.

Pgina
25

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


El embarazo ectpico
Esto ocurre cuando un vulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el tero. Muy a menudo ocurre en las trompas de F alopio, pero
tambin se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Grfico 5.2).

Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta
Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectpico
La infeccin del tracto genital anterior
Ciruga de trompas
Anomalas estructurales del tero o las trompas
El uso de medicamentos para la fertilidad
La presencia de un DIU
La progesterona slo el uso de anticonceptivos orales ("minipldora")
Embarazo ectpico previo

Figura 5.2 El embarazo ectpico.

La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectpicos representan el 8% de
las muertes maternas en la Investigacin Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condicin ocurre con ms frecuencia en el grupo de
edad 25-34 aos.
Por lo general, una historia de un perodo tardo y dolor abdominal o plvico. El sangrado vaginal suele ser mnima, pero pue de ser grave en
los raros casos de embarazo ectpico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritacin diafragmtica por el lquido peritoneal
libre de un embarazo ectpico roto. Puede haber choque.
El examen clnico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografa puede confirmar la presencia de un
embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible.
En un paciente en shock, la reanimacin rpida y derivacin urgente a un gineclogo es necesario. La laparotoma generalmente se realiza una
laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el
origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectpico se ha roto a travs de una trompa de Falopio. En estos casos parcial
salpingec-Tomy puede ser apropiada.
En un paciente hemodinmicamente estable la va quirrgica de eleccin es la laparoscopia. Salpingectoma se realiza generalm ente, pero
puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realizacin de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado
previamente o est daado.
A menudo es difcil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de
ubicacin desconocida", el trmino se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de

Pgina
26

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Evaluacin Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografa en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se
descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de sntomas cada vez mayores.

El desprendimiento de placenta y placenta previa


El paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestacin oculta. Las condiciones asociadas con el em barazo ms
adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella.
Se informa de un perodo de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto haba sido un perodo normal para ella. Co mo manchado
ocurre durante el embarazo esto podra significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta
o placenta previa ms relevante.
Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupcin de la fijacin de la placenta al tero causado por hemorragia. El sangrado de la
placenta se produce y la formacin de un hematoma resultante provoca una separacin adicional y el compromiso del suministro de sangre al
feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separacin, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a
menos que la cesrea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% d e todos los
embarazos en todo el mundo (vase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa
morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopata.
Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta
La hipertensin materna
Trauma
El tabaquismo y el consumo de alcohol, as como el consumo de cocana
La edad avanzada de la madre
Idioptica

Sangrado vaginal doloroso es el motivo ms frecuente de presentacin. En el examen de una oferta, el tero se contrajo tnica se puede sentir,
a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3).
La placenta previa es una complicacin obsttrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Esto
ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (vase la Figura 5.4).
Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayora de las defunciones por hemorragia y
coagulopata. La etiologa exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo mltiple, la edad materna
avanzada, y una cesrea anterior o aborto involuntario.
La aparicin sbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentacin ms comn. La mujer puede estar
hemodinmicamente comprometido, pero el tero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una
hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos.
En la mayora de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el anlisis detallado de anomala de entre 19 y 23 semanas.
Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espculo, incluido el examen debe ser evitado debido al
riesgo de hemorragia.

El sangrado uterino disfuncional


El sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa ms comn de sangrado vaginal durante los aos reproductivos y es el diagnstico ms
probable en el paciente si ella no est embarazada. En la mayora de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpo
lteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secrecin de progesterona cclica. Los estrgenos sin oposicin result antes estimular el
crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derram. En DUB ovulacin la secrecin de progesterona prolongada provoca
desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario est asociado con el sndrome de ovario poliq ustico y otras
causas de alteracin de la funcin hipotalmica.
Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 das y dura entre 2-7 das. La prdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un
mximo de ocho tampones o toallas empapadas por da, por lo general no ms de 2 das son pesados.
La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado tambin puede ser irregular y / o
ms frecuentes de lo normal.
DUB es comn y la morbilidad se relaciona con el grado de prdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo
suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn en los extremos de los aos reproductivos. Por lo
general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado.
Las mujeres suelen presentar despus de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de
cuantificar la cantidad de prdida de sangre pidiendo el nmero de toallas sanitarias o tampones por da la mujer est usando, ya sea que se
cogulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los sntomas y signos de anemia se debe buscar.

Pgina
27

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Los perodos prolongados suelen ser tratados con progestgenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al da para detener el sangrado.
Si el sangrado es el cido fuerte, tranexmico, 1 g cuatro veces al da puede ser til.

Figura 5.3 desprendimiento de la placenta.

Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.

Las causas locales de sangrado vaginal


Infeccin (generalmente la clamidia y tricomonas), plipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o
sangrado inter-menstrual. Examen con espculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para
investigar la infeccin.
El cncer cervical se puede presentar con sntomas similares y es importante que el cuello del tero se visualiza si el sangr ado es persistente.

Caso la historia volvi a visitar


Teniendo en cuenta los diagnsticos diferenciales, determinar si esta mujer est embarazada es importante. Preguntas adicionales
relacionadas con los sntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, nuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos,
cansancio.

Examen
En el examen que se ve en dificultades, plida y fra. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presin arterial 86/40 mmHg,
frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una
prueba de embarazo es positivo.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado
Esta mujer est embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y est en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren
fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.

Administracin
El paciente debe ser reanimado con oxgeno y lquidos por va intravenosa a travs de dos de gran calibre, cnulas proximal.
La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del tero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la
concepcin en el orificio cervical se quitan fcilmente con frceps de esponja.

Pgina
28

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Una vez resucitado condicin del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropia da o ambulatorio seguimiento
dispuestos en funcin de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones.
Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinmica, y la reanimacin con lquidos inici en caso necesario. La
oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que est embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D)
globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o ms, para prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido en
futuros embarazos.
La investigacin de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a travs de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal
especializado de enfermera en un ambulatorio, donde las ecografas y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea
necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital.

Resultado
Situacin de esta mujer, una vez mejorado dramticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permiti a cas a despus de las
observaciones durante la noche y todos sus sntomas se haban establecido cuando se analiza en el DEAP 2 das ms tarde.

Pgina
29

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 6
La debilidad transitoria
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 70 aos de edad se presenta de repente, despus el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40
minutos antes. Sus sntomas han mejorado, pero su rostro an se siente pesado. Ella es una gliclazida diabtica prescrito y ha comenzado recientemente la
medicacin para la hipertensin. Ella tena una mastectoma por cncer de mama hace 6 aos y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha
fumado 20 cigarrillos al da durante los ltimos 40 aos. Durante las ltimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente nuseas
despus de una lesin menor en la cabeza pero por lo dems se ha sentido as. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Hay varias causas de sntomas neurolgicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el s istema
nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso perifrico y las debidas a alteraciones metablicas.

La hipoglucemia
El paciente es diabtico, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los sntomas y
los signos neurolgicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los
pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drsticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.

Accidente isqumico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menor


Este paciente tiene un nmero de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa ms comn
de un motor unilateral y / o un dficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isqumico transitorio se define como un dfici t sbito, neurolgico
focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un rea del cerebro o el ojo irrigado por una arteria
especfica. Sin embargo, ahora se sabe que sntomas neurolgicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral
en imgenes del cerebro y que en realidad la mayora de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definicin tanto, se ha propuesto que la
TIA es un breve episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los sntomas clnicos generalmente
duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extre mos del
espectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensin, hiperlipidemia, tabaquismo,
diabetes y fibrilacin auricular. Los sntomas tpicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopa, adormecimiento
peribucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en funcin del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento de
accidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta til para el personal de reconocimien to de movimiento
de ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnstico de AIT es importante establecer que los sntomas eran focal, lleg de repente y
fueron mximas en el inicio. Otro punto clave es que los sntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, prdida de energa,
prdida de la sensibilidad, prdida de la visin, mientras que los sntomas 'positivos', alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormales
sugieren un diagnstico alternativo.
Tabla 6.1 Causas de neurologa de la transitoria.
Sistema nervioso central

Menor ictus / AIT


Migraa hemipljica
Paresia de Todd
Hematoma subdural
Tumor cerebral
Absceso cerebral

Sistema nervioso perifrico

La neuropata perifrica
Neuropraxia
La parlisis de Bell

Metablico / varios

La hipoglucemia
La hipopotasemia
La hipocalcemia
Enfermedad por descompresin ("las
curvas")
Histeria

Pgina
30

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Hematoma subdural
Esta mujer ha tenido una lesin en la cabeza en las ltimas semanas, por lo que la posibilidad de un hematoma subdural debe s er
considerado. stas surgen en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides, a menudo por rotura de venas puente. Se agranda el
espacio como las atrofias cerebrales y hematomas subdurales que son ms comunes en los ancianos. Los sntomas suelen ser vago s y se
pueden desarrollar lentamente con el deterioro gradual o las fluctuaciones en el nivel consciente. Los sntomas focales pueden desarrollarse
debido a un efecto de masa sobre el tejido cerebral (ver Figuras 6.2 y 6.3).

Figura 6.1 proforma ROSIER Escala.

Migraa hemipljica
La migraa puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afsica. Migraa hemipljica se caracteriza por signos sensorial es
unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son ms frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En ms del
90% de los casos el aura precede a la aparicin de dolor de cabeza. El diagnstico debe ser considerado en pacientes que tienen
antecedentes de migraa hemipljica, pero si el aura se ha prolongado durante ms de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para
excluir infarto migraoso. El diagnstico de la migraa hemipljica es una de exclusin si el paciente no tiene historia prev ia de la migraa,
como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus sntomas de migraa.

Paresia de Todd
Paresia de Todd (tambin llamado post-ictal paresia), es un dficit neurolgicos transitorios despus de un ataque epilptico. Como su nombre
lo indica, el dficit clsica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor.
Los signos neurolgicos son unilaterales y el rango de duracin de segundos a ms de 20 minutos. El diagnstico puede ser evi dentes a partir
de la historia si el dficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequea
proporcin de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los sntomas neurolgicos persisten durante ms de una hora de
neuroimagen debe llevarse a cabo.

Pgina
31

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 6.2 Ilustracin de un hematoma subdural.

Figura 6.3 hematoma subdural.

Tumor cerebral
Este paciente tiene un historial de cncer de mama y pueden tener una metstasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebral es primarios o
metastsicos pueden presentarse con sntomas transitorios neurolgicos focales. , Se debe sospechar si el dficit neurolgico no se ajusta a
un territorio vascular sola, como sera el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio, y si hay alg n "positivo" a
diferencia de los sntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros sntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o
nuseas y vmitos que pueden indicar aumento de la presin intracraneal. El diagnstico generalmente se hace por tomografa computarizada
o resonancia magntica.

Otras causas de debilidad transitoria no sugerida por la historia


La parlisis de Bell
La parlisis de Bell se define como una aguda parlisis facial perifrica de causa desconocida, aunque la activacin del herp es simplex virus ha
llegado a ser ampliamente aceptado como la causa probable en la mayora de los casos. Los pacientes suelen presentar debilida d facial
unilateral, que puede estar asociada con una incapacidad para cerrar los ojos y dificultad para comer o hablar debido a la debilidad facial (ver
figura 6.4). Los pacientes a menudo creen que sus sntomas se deben a un accidente cerebrovascular y que pueden ser mal diagnosticados
como tales por los mdicos jvenes sin experiencia. Su diferenciacin de un estado central (neurona motora superior), como un accidente
cerebrovascular es sugerido por la incapacidad para elevar la ceja ya que esta zona recibe inervacin bilateral. Sin embargo, una lesin parcial
perifrico que ahorra la rama temporal para el msculo frontal se traducir en que el paciente an se puede arrugar la frente. El curso tiende a
ser progresiva durante varias semanas, por lo general a resolver al menos cierto grado dentro de 6 meses. El conducto auditiv o deben ser
examinados para detectar la presencia de vesculas herpticas que pueden apoyar el diagnstico. El tratamiento inicial consiste en cuidado de
los ojos, los esteroides y el tratamiento antiviral. El seguimiento debe ser dispuesto como una mayor investigacin se justif ica si los sntomas
no se resuelven. En esta mujer la torpeza en la mano excluye la parlisis de Bell como una de las causas de sus sntomas.

Figura 6.4 del lado derecho la parlisis de Bell.

Pgina
32

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

La neuropata perifrica
Focal del motor y / o un dficit sensorial pueden surgir como resultado de una parlisis del nervio perifrico o mononeuropata. La aparicin
sbita de debilidad motora, la cada del pie, por ejemplo, debido a la neuropata perifrica puede ser considerado como un ac cidente
cerebrovascular por el paciente o un mdico incautos. Hacer el diagnstico puede ser difcil ya que depende de reconocer que el dficit
neurolgico se limita a la distribucin de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatoma del nervio perifrico y del motor y de los
territorios sensitivos de cada nervio. Las causas ms comunes son los traumatismos, la compresin externa, la compresin interna, por
ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el tnel carpiano, o lesiones intrnsecas del nervio, por ejemplo, que surge c omo una
manifestacin central de un proceso ms generalizado, como la vasculitis. Los nervios ms comunes implicados se muestran en la T abla 6.2.
Los sntomas pueden ser la compresin transitoria, por ejemplo, externa del nervio despus de un episodio de sueo, por l o que el diagnstico
an ms difcil si los sntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tena sntomas en dos
territorios nerviosas diferentes haciendo as el diagnstico improbable.
Trastorno metablico
Varias anormalidades metablicas pueden causar sntomas neurolgicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, es pecialmente
de las periferias. Puede estar acompaado por una historia de la hiperventilacin y otros sntomas tales como tetania o espasmo carpopedal.
La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parlisis peridica). Puede estar asociado con
arritmias cardacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre.
Los sntomas que resultan de anormalidades metablicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la
causa del problema de esta mujer.
Sndrome de descompresin
Enfermedad por descompresin puede causar parestesias o debilidad debido a la implicacin de la mdula espinal. Puede estar asociado con
dolores en las articulaciones, erupcin cutnea y el delirio y el diagnstico suele ser evidente a partir de la historia. Ten ga en cuenta que en las
personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando.
Tabla 6.2 neuropatas perifricas comunes.
Nervio

Los sntomas y signos

Del nervio radial

Cada de la mueca "parlisis de la noche del


sbado"

Cubital

Parestesia dedos anular y meique


La reduccin del poder de agarre

Mediana

Sndrome del tnel carpiano: parestesia de


los dedos pulgar, ndice y medio

Peroneo comn

La cada del pie


Dorso del pie Parestesia

Radiculopatas
lumbosacras:
L5

Disminucin de la dorsiflexin del pie, la


inversin y eversin

L2-4

La debilidad de la flexin de la cadera,


extensin de la rodilla la pierna y el secuestro
Reduccin del muslo sensacin anterior a
cara medial de la espinilla

Caso la historia volvi a visitar


Esta mujer le dice que antes de ir a dormir se senta perfectamente bien. Ella nunca ha experimentado nada como esto antes y no tiene
antecedentes de migraa o epilepsia. Sus dolores de cabeza ocasionales generalmente ocurren al final del da y se alivia por completo por el
paracetamol. Su hija, que marc 999, que dice que cuando su madre llam para decirle que estaba bien que ella pensaba que su madre haba
estado bebiendo en su discurso pareca muy confusa y que estaba confundido un poco. Estaba muy preocupada de que su madre rar a vez las
bebidas. Ahora parece estar de vuelta a su estado normal y piensa que los sntomas se prolong unos 90 minutos en total.

Pgina
33

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen
En el examen clnico no hay obvio dficit neurolgico focal y el lenguaje y la cognicin son normales. La presin arterial es 140/70 mmHg y la
frecuencia cardaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vas respiratorias y gastrointestinales
es normal. No hay evidencia de la parlisis de Bell y el odo, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - AIT
La combinacin de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un
ataque isqumico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensin, el tabaquismo y la diabetes. Los pacientes
que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las
primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los fac tores de riesgo
modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los paci entes de mayor riesgo
con el fin de dar prioridad a la investigacin y de referencia para definitiva gestin, tales como la endart erectoma carotdea.
La puntuacin ABCD2 es un ndice pronstico validado (vanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identif icar a aquellos
pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen ms probabilidades de beneficiarse de la intervencin temprana.
Cuadro

6.3 Factores

de

riesgo

para

el

accidente

Duracin d e los sntomas

cerebrovascular.
Factor de riesgo

Investigacin

> 60 minutos

10-59 minutos

Menos de 10 minutos

Hipertensin

Medicin de la presin

Diabtico

La diabetes mellitis

Azcar en la sangre

No

Hiperlipidemia

Perfil lipdico

La fibrilacin auricular

ECG

Estenosis de la arteria

Ecografa Doppler carotdeo

Tabla 6.5 Estratificacin del riesgo por ABCD2 puntuacin.


ABCD2 puntaje

Categora de riesgo

Riesgo de accidente
cerebrovascular

cartida
Tabla 6.4 ABCD2 puntuacin.
ABCD2 puntuacin de la variable
Elija solo puntaje adecuado en cada seccin

Bajo

1% a 2 das

1,2% a los 7 das

3,1% a los 90 das

Edad
Menores de 60 aos

60 aos o ms

4
5

Presin arterial
PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg

PA por debajo de estos niveles

pierna)
Trastornos del habla (sin debilidad motora)

Otra debilidad

4,1% a los 2 das


5,9% a los 7 das
9,8% a los 90 das

Las caractersticas clnicas


Cualquier debilidad unilateral (cara / mano / brazo /

Moderado

Alto

8,1% a los 2 das


11,7% a los 7 das
17,8% a los 90 das

Resultado
Esta seora tena una puntuacin de 5 ABCD2. Recuento sanguneo completo, perfil bioqumico y perfil lipdico al azar fueron normales. Una
tomografa computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregl para la cartida ultrasonido
Doppler para llevar a cabo en dos das el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadsticas de la aspirina y d ado de
alta en 75 mg de aspirina al da pendiente de revisin en la clnica de la TIA en 5 das de tiempo. Se le aconsej dejar de fumar y volver al
hospital de inmediato en caso de que ningn otro sntoma.

Pgina
34

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 7

Dolor Abdominal - epigstrico


HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 44 aos de edad se presenta con dolor abdominal superior. l le da una historia de episodios intermitentes de dolor abdominal superior para el que
ha tomado tanto el ibuprofeno y anticidos en el pasado. En la maana de la presentacin que estaba trabajando en el jardn, la tala de rboles. l haba estado
experimentando un poco de dolor abdominal durante los ltimos das, pero que le molestaba ms de lo normal. Haba disfrutado de la tpica comida de domingo
con su esposa y tena tres copas de vino, cuando de repente se desarroll dolor epigstrico, que era mucho ms grave que la anterior. El dolor era tan intenso que
senta falta de aliento, nuseas y empez a sudar. En el pasado haba sufrido de hipertensin por la que se est llevando a amlodipino. Le recetaron recientemente
ramipril para mejorar su control de la presin arterial, junto con 75 mg de aspirina al da. l es un ex-fumador despus de haber renunciado hace 6 meses. Tambin
admite ser un bebedor moderado desde que fue despedido de su trabajo como gerente de la oficina hace 4 meses. l no tiene otra con antecedentes de mdico o
quirrgico.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Los clculos biliares
La prevalencia de clculos biliares en el Reino Unido se estima en 10-20% y aproximadamente el 20% de stos permanecen asintomticos. Se
componen de pigmentos biliares de colesterol, o una combinacin de ambos. Por lo general se diagnostica en una ecografa, pero en
ocasiones son visibles en una simple de abdomen de rayos X (ver Figura 7.1). Los clculos biliares pueden presentarse con col ecistitis aguda
debido a la obstruccin del conducto cstico o bolsa de Hartman que culmin en la inflamacin de la vescula biliar y el cuadrante superior
derecho o por lo general dolor epigstrico que puede irradiarse a la espalda o el extremo del hombro. Con frecuencia se asoci a con nuseas y
vmitos. Estos pacientes a menudo tienen una fiebre, taquicardia y dolor en el hipocondrio derecho y como guardin. Dolor en la inspiracin y
la palpacin del hipocondrio derecho (signo de Murphy) es tpica de la colecistitis aguda.
Los clculos biliares tambin pueden presentar un clico biliar (dolor abdominal importante, pero a menudo mnima / leve dolor abdominal). El
clico biliar es debido a la contraccin del msculo liso ya sea del conducto cstico o el conducto biliar comn, en un inten to por despejar un
clculo biliar y puede estar asociada con la alteracin de las pruebas de funcin heptica si la piedra est causando la obstruccin del conducto
significativo.

Figura 7.1 Los clculos biliares en la radiografa simple.

Pgina
35

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


La gastritis / duodenitis / lcera pptica
La inflamacin del estmago / duodeno, pueden ir desde erosiones superficiales en el revestimiento de la mucosa a la ulceracin, que es
generalmente ms grande y ms profundo. Los factores comunes de riesgo incluyen no esteroide antiinflamatorio (AINE), aspirina, el
alcohol, infeccin por Helicobacter pylori y el reflujo biliar. Las lceras duodenales son significativamente ms frecuentes que las lceras
gstricas y son ms comnmente asociados con H. pylori que las lceras gstricas. Los sntomas pueden ser desde asintomtica hasta la
indigestin, vmitos y sangrado. Existe una pobre correlacin entre la intensidad de los sntomas y la severidad endoscpica de la enfermedad.
El tratamiento es con inhibidores de la bomba de protones junto con el H. Pylori erradicacin en caso de ser presente.

Pptica perforada enfermedad de la lcera


Sin tratamiento, una lcera pptica puede progresar hasta la perforacin que resulta en una peritonitis localizada inicialmente, posteriormente
se generaliza, si la condicin no es tratada. Normalmente, un paciente tiene los sntomas asociados con gastritis (vase ms arri ba), pero los
resultados posteriores de perforacin en un aumento sbito de dolor abdominal superior, que puede irradiarse hacia la espalda. La nusea es
bastante comn como lo son los resultados de taquicardia, fiebre de grado de deshidratacin y baja. En el examen, hay ternura significativa
epigstrico con signos de irritacin peritoneal ya sea localizada o generalizada (vigilancia, la rigidez, el rebote y dolor a la percusin). Los
ruidos intestinales suelen estar ausentes refleja un leo, que a menudo se produce.

Pancreatitis
La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigstrico irradiado a travs normalmente en la parte posterior. A menudo se asocia con
nuseas y vmitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (vase el recuadro 7.1), pero la gran mayora de los casos en el Reino Unido se
deben a los clculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga,
fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de
Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnstico se confirma ni bioqumicamente (amilasa srica mayor de cuatro veces el
lmite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiolgicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y
la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones.
Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda
G

Los clculos biliares

Etanol

Trauma

Los esteroides

Paperas

Autoinmune (por ejemplo, poliarteritis nodosa)

Scorpion las picaduras de

Hiperlipidemia, hipercalcemia, la hipotermia

CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)

Medicamentos (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina)

Trastornos musculoesquelticos
Un dolor de origen musculoesqueltico se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes
de la aparicin del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daos a rganos internos slidos (sobre todo el trauma
romo), o daos a las vsceras (en especial con las fuerzas de desaceleracin rpida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El
diagnstico de dolor msculo-esqueltico slo se hace con una historia clnica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalas (es decir,
temperatura normal, la presin arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioqumicas normales, hematolgicos y radiolgicos).

El infarto de miocardio
Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a nuseas, vmitos, sudoracin y
la respiracin impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atpicas de infar to de miocardio
son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopata isqumica se debe
considerar siempre en el diagnstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigstrico (ver figura 7.2).

Otras causas de dolor abdominal epigstrico, no se sugiere por la historia


Fuga de un aneurisma artico abdominal (AAA)
Un aneurisma es una dilatacin focal de una arteria a ms de 50% de la del buque normal adyacente. La prevalencia de AAA se estima en 78% de los hombres de 65 aos de edad y por tanto es poco probable en un hombre de 44 aos.

Pgina
36

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Un aneurisma roto se debe considerar siempre en un paciente con inicio repentino e intenso dolor abdominal que se irradia a l a espalda,
asociado con el colapso circulatorio. La ruptura en el espacio retroperitoneal es inicialmente contenida por la hipotensin resultante y efecto de
taponamiento de la hemorragia en un espacio fijo. Esta situacin debe ser rpidamente diagnosticados de proporcionar una oportunidad para la
emergencia de vida o de ahorro de intervencin vascular. Gratis intraperitoneal ruptura o posterior rotura de una hemorragia retroperitoneal es
invariablemente fatal.

Figura 7.2 inferolaterales infarto de miocardio.

Otras causas poco comunes se encuentran en el recuadro 7.2


Recuadro 7.2 causas poco frecuentes de dolor abdominal superior
La embolia pulmonar
neumona basal (ver figura 7.3)
intestinal isqumica
La diseccin de aneurisma de la aorta
Enfermedad de Addison
La hipercalcemia
Clico renal

Figura 7.3 neumona basal derecha.

Caso la historia volvi a visitar


La historia de este paciente es muy inespecfica y un nmero de diagnsticos son bastante plausible. Una causa musculoesqueltico para el
dolor, mientras sea posible sera improbable dada su relativa inactividad en el momento de deterioro. l tiene un nmero de factores de riesgo
para enfermedades cardiovasculares (el sexo masculino, la edad, la hipertensin, el ex fumador) y enfermedades gastrointestinales (el
consumo de alcohol, la aspirina, los AINE y el estrs del desempleo reciente).

Pgina
37

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen
Con el fin de determinar el diagnstico en este paciente un examen fsico completo y son necesarias nuevas investigaciones.
En el examen, l es apyrexial con una presin arterial de 140/80 mmHg y taquicardia de 110 latidos por minuto. Su frecuencia respiratoria es
de 22 respiraciones por minuto y su saturacin de oxgeno es del 97% en el aire. l todava est quejndose de dolor en su ab domen.
El examen de su sistema cardiorrespiratorio es nada especial que no sea la taquicardia y taquipnea.
El examen del abdomen se muestra la marcada sensibilidad epigstrica, con rigidez generalizada, la proteccin y sensibilidad de rebot e. Sus
ruidos intestinales estn ausentes. No hay masas se hicieron sentir.
Un ECG revel taquicardia sinusal pero es normal. Sus resultados de las pruebas de sangre se ve en el recuadro 7.3. Su radiografa de trax
se observa en la Figura 7.4.
Recuadro 7.3 Resultados de los anlisis de sangre
FBC - Hb 14,6, 15,0 CMI, el PLT 315
Es U + - Na + 141, K + 3.9, 8.0 Urea, creatinina 122
Las pruebas de funcin heptica normales La amilasa - 170 (rango 70-140 ref.)
La glucosa - 6,2
El calcio (corregida) - 2,46
Los marcadores cardacos (realizado a las 12 h) - Normal

Figura 7.4 en el pecho erguido de rayos-X.

Pregunta: Teniendo en cuenta la historia, los hallazgos de la exploracin e investigacin cul


es su diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la lcera pptica perforada
Los hallazgos clnicos son los de una peritonitis.
Su historia contiene varios factores de riesgo para la enfermedad de lcera pptica: El uso de AINE, el uso de alcohol y el estrs. Sus snt omas
han persistido durante algn tiempo y con la aparicin repentina de dolor empeora, su rigidez en el abdomen y el aire libre b ajo el diafragma,
sugieren la perforacin de una lcera pptica subyacente.

Administracin
Se requiere la rehidratacin con fluidos intravenosos para restaurar el volumen circulatorio. Una combinacin de vmitos y retencin de lquido
en el tracto gastrointestinal (prdida en el tercer espacio), casi siempre resulta en la deshidratacin en la presentacin que hay que corregir
antes de la intervencin quirrgica. Se requiere un catter urinario para garantizar la buena produccin de orina y para confirmar que es
resucitado adecuada de lquidos. Adems, se le debe dar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa (cefuroxima y metronidazol). El
equipo quirrgico debe revisar l y consideracin dada a una laparotoma urgente. Este hombre fue resucitado y llevado al teatro, donde fue

Pgina
38

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


sometido a una ciruga de emergencia. Se confirma un pre-pilrica perforada lcera gstrica. Se le realiz un lavado peritoneal y sobrecosido
fondo de su lcera.

Resultado
Despus de la operacin que hizo una recuperacin sin complicaciones y fue tratado con un inhibidor de la bomba de protones. Un curso de
la H. pylori el tratamiento de erradicacin se llev a cabo como se le encontr que tena una serologa positiva. Al alta se le practic u na
endoscopia de verificacin para confirmar la curacin de la lcera y la erradicacin exitosa de H. pylori.

Pgina
39

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 8
Dolor de cabeza agudo
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 39 aos de repente desarrolla un dolor de cabeza severo generalizado que persiste cuando su evaluacin. Vomit e n el inicio del dolor de cabeza y
todava siente nuseas. Ella se ha sentido un malestar general durante las ltimas 24 horas, y piensa que ella tena fiebre. Ella tiene un largo historial de migraas.
Estos son precedidos generalmente por alteraciones en su siguiente visin que poco a poco se desarrolla una sensacin pulstil en el lado izquierdo dolor de
cabeza, asociado a vmitos. Se informa de que su dolor de cabeza hoy es diferente a su migraa habitual. Hace cinco aos que tena cncer de mama para las
que se someti a una mastectoma.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Hemorragia subaracnoidea
Repentinos y fuertes dolores de cabeza, explosivos (trueno) puede ser el resultado de una serie de condiciones diferentes (vase el recuadro
8.1).
Slo el 12% de estos pacientes tendr una hemorragia subaracnoidea (HSA), aunque hasta dos tercios de los pacientes que se pr esentan en
el hospital con este tipo de dolor de cabeza, investigado como paciente, tiene un trastorno subyacente grave.
La mayora de SAHS (ver figura 8.1) resultado de la ruptura de los aneurismas de la arteria cerebral y por lo general ocurren en personas de
edades comprendidas entre 40 y 60.
La caracterstica principal de los dolores de cabeza en la HSA es la aparicin repentina en lugar de la severidad del dolor de cabeza. El dolor
de cabeza es frecuentemente descrito como "el peor de todos", aunque ocasionalmente puede ser moderada o leve. La aparicin de dolor de
cabeza en la HSA puede estar asociada con las actividades que causan un aumento transitorio de la presin arterial como hacer esfuerzos,
levantar objetos pesados, etc
El sitio del dolor de cabeza no es variable y por lo tanto, una gua til para el diagnstico. Fronto-temporales dolores de cabeza, as como el
"clsico" cefalea occipital est bien reconocido en la HSA.
Teniendo en cuenta estas caractersticas, cualquier paciente que presente un inicio repentino de dolor de cabeza severo se de be investigar
ms para descartar una hemorragia subaracnoidea. La migraa es un diagnstico seguro en estos pacientes a menos que exista una clara
historia de mltiples episodios anteriores del mismo dolor de cabeza.
Recuadro 8.1 Causas de la cefalea en trueno
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia intracerebral
trombosis del seno venoso
Meningitis
Encefalitis
Migraa
La tos dolor de cabeza
Dolor de cabeza coital
Apopleja pituitaria
hipotensin intracraneal espontnea

Pgina
40

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 8.1 TC que muestra hemorragia subaracnoidea con sangrado en los ventrculos.

El examen clnico puede revelar una disminucin del nivel consciente, signos de irritacin menngea (vase Cuadro 8.1) o anormalidades
neurolgicas focales. Sin embargo, el examen puede ser completamente normal.

Migraa
La migraa afecta a hasta un 15% de los adultos en Amrica del Norte y Europa Occidental. Por lo general dura entre 4 y 72 horas a menos
que terminado con xito por el tratamiento farmacolgico. Hay dos tipos principales de migraa: sin aura y con aura. Las caractersticas de la
migraa sin aura se muestran en el Cuadro 8.2.
En la migraa con aura, el paciente puede experimentar los sntomas visuales, como las lneas de la visin o prdida de visi n, sntomas
sensoriales o disfasia. El aura dura entre 5 y 60 minutos y es seguido dentro de una hora por un dolor de cabeza el cumplimiento de los
criterios establecidos en el Cuadro 8.2.
Algunos pacientes son capaces de identificar los factores desencadenantes particulares por su migraa. Estos pueden incluir e l alcohol, ciertos
alimentos, alteraciones en el patrn de sueo o la menstruacin.
Se debe tener precaucin en la atribucin de alteraciones neurolgicas focales, disfasia por ejemplo, o la debilidad de la mi graa, a menos que
el paciente ha experimentado previamente una serie de episodios similares de las que se han recuperado. En la migraa fase aguda es un
diagnstico de exclusin.
Tabla 8.1 Los signos de irritacin menngea.
Rigidez en el

Con el paciente en decbito supino la cabeza se

cuello

mantiene por el examinador.

Esta prueba til distingue irritacin menngea de la


causa local de rigidez en el cuello se ha descrito
anteriormente.
Recuadro 8.2 Caractersticas de la migraa

El cuello se flexiona pasivamente y tom nota de la


cantidad de resistencia. El signo es positivo cuando

El dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes

hay rigidez objetivo, no cuando el paciente refiere una

caractersticas:

sensacin subjetiva de rigidez.

localizacin unilateral

Dolorosas enfermedades inflamatorias de la faringe,

La calidad de palpitante

como amigdalitis o anginas puede dar lugar a un


resultado positivo falso.
Signo

de

Brudzinski

Signo
Kernig

de

Intensidad moderada o grave

En la flexin signo de Brudzinski de las caderas y las


rodillas que se producen

empeoramiento de la actividad fsica

en respuesta a la flexin pasiva del cuello indica

Al menos una de las siguientes situaciones durante el dolor de

irritacin menngea.

cabeza:

Con el paciente en decbito supino de la cadera y la

nuseas y / o vmitos

rodilla se flexiona pasivamente a 90 grados. La rodilla

Fotofobia o fonofobia

es entonces pasivamente extendido. El signo es


positivo cuando hay resistencia a la extensin.

Pgina
41

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Meningitis
El dolor de cabeza en la meningitis no suele ser de aparicin repentina pero teniendo en cuenta los peligros de la falta del diagnstico es una
condicin que siempre debe considerarse en el diagnstico diferencial de un paciente con un dolor de cabeza severo.
La meningitis viral puede deberse a bacterias, o infeccin por hongos o con menos frecuencia tuberculosa. El diagnstico es s ugerido por la
queja de un dolor de cabeza, en asociacin con fiebre y rigidez en el cuello, que se encuentra en dos tercios de los pacientes con meningitis
bacteriana. Adems, los signos de irritacin menngea (vase Cuadro 8.1) tambin se debe buscar, pero puede estar ausente al inicio del curso
de la enfermedad. Un alto ndice de sospecha por lo tanto, es necesario mantener, sobre todo en el paciente de edad avanzada o pacientes
inmunodeprimidos.

Figura 8.2 Tomografa computarizada de un tumor metasttico intracerebral.

En contraste, la ausencia de rigidez en el cuello fiebre, y el cambio en el estado mental fiable excluye la meningitis.

Lesiones ocupantes de espacio


No es comn que las lesiones intracraneales de comunicacin a presentar con dolor de cabeza intenso y repentino. Estas lesiones slo causan
dolor una vez que son lo suficientemente grandes como para causar la traccin en los vasos intracraneales o invadir estructuras sensibles
como la duramadre. Como resultado, estas lesiones a menudo se presentan con otras caractersticas antes de dolor de cabeza se hace
prominente.
El dolor de cabeza causado por lesiones ocupantes de espacio suele ser el resultado de la presin intracraneal elevada. Normalmente, este
dolor de cabeza ser de comienzo gradual, progresiva severa, peor en la maana, y agravada por las actividades que elevan la presin
intracraneal, por ejemplo tos o el esfuerzo.
Un examen neurolgico cuidadoso puede revelar anormalidades sutiles de los cuales el paciente no es consciente. La presencia de
papilloedma apoya el diagnstico, pero su ausencia no lo descarta.
El inicio repentino de dolor de cabeza pueden ocurrir en un paciente con una lesin ocupante de espacio si hay hemorragia en un tumor (ver
figura 8.2).

Otras causas de dolor de cabeza no sugerida por la historia


De cabeza por tensin
Se estima que el 80% de las personas experimentan un dolor de cabeza de tensin en algn momento de su vida. A diferencia de la migraa,
el dolor de cabeza puede durar hasta 7 das.
Las principales caractersticas de la cefalea tensional se muestran en el Cuadro 8.3, y estos dolores de cabeza tienden a ser precipitada por el
estrs.

Pgina
42

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Cuadro 8.3 Caractersticas de la cefalea tensional
Cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin bilateral
pulsar / endurecimiento (no pulstil) la calidad
La intensidad leve o moderada
No se ve agravado por la actividad fsica de rutina, tales como caminar o
subir escaleras
Y ambos de los siguientes:
sin nuseas o vmitos (anorexia puede ocurrir)
no ms de uno de fotofobia o fonofobia

Figura 8,3 aneurisma intracraneal antes (a) y despus de bobinado (b).

Diferenciar entre la migraa y las cefaleas tensionales puede ser difcil y los dos pueden coexistir en el mismo paciente. La calidad no pulstil y
la falta de agravamiento por la actividad fsica pueden resultar tiles para distinguir entre los dos. Sin embargo, en el dolor de cabeza ajuste de
tensin aguda no suele incluirse en el diagnstico diferencial del dolor de cabeza agudo y grave, ya que no suele ser de apar icin repentina.
Enfermedad sistmica
Las infecciones graves como la neumona y la pielonefritis son una causa frecuente de dolor de cabeza. El diagnstico en estos pacientes ra ra
vez es difcil. A medida que el dolor de cabeza no es de inicio sbito, una historia clnica cuidadosa y el examen determinar la causa.
Dental y la enfermedad de ENT
Dolor en la cabeza o la cara es una caracterstica clave en ciruga dental y muchos problemas de ORL, sinusitis, por ejemplo. Aunque el
diagnstico puede ser evidentes a partir de la historia, la inspeccin de la boca, la faringe y la membrana timpnica se requiere para excluir
estos como posibles fuentes de dolor.
La arteritis temporal
La arteritis temporal se presenta tpicamente con aparicin gradual de una constante de banda como dolor de cabeza y sensibilidad en las
arterias temporales. Tambin puede estar asociada con la prdida de visin. Por lo general, los pacientes estarn ms de 55 a os de edad y
sentir un malestar general. La velocidad de sedimentacin globular es generalmente un aumento marcado. El tratamie nto urgente con
corticosteroides reduce el riesgo de prdida visual.

Caso la historia volvi a visitar


La historia esbozada por esta mujer sugiere una serie de posibles diagnsticos. El paciente tiene antecedentes de migraa, pero este dolor de
cabeza es claramente diferente a su migraa habitual, as que esto es una causa poco probable. La historia de cncer de mama aumenta la
posibilidad de una metstasis cerebral. Teniendo en cuenta la aparicin repentina del dolor de cabeza y su hemorragia gravedad, en una
metstasis o en el espacio subaracnoideo debe ser considerado.
Su historia de fiebre que precede a la cabeza sugiere que la meningitis debe ser considerada a pesar de la aparicin repentina del dolor de
cabeza hace el diagnstico menos probable.

Pgina
43

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Examen
En el examen de las observaciones del paciente son normales. Su temperatura es de 36,5 C, presin arterial 107/60 mmHg y el pulso de 90
latidos / minuto.
Su cuello estaba rgido, pero no hay otra anormalidad en el examen neurolgico. El examen de las me mbranas Fundi y timpnica es normal y
no hay erupcin.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - hemorragia subaracnoidea

Administracin
El inicio repentino de dolor de cabeza y el hallazgo de rigidez en el cuello sugieren hemorragia subaracnoidea es la causa de sus sntomas.
El siguiente paso ser obtener una tomografa computarizada. En los pacientes con hemorragia subaracnoidea que esto es anor mal en
alrededor del 95% de los casos si el anlisis se realiza en las primeras 24 horas, pero slo en el 50% una semana despus de la aparicin del
dolor de cabeza. TC tambin excluye la posibilidad de una lesin ocupante de espacio.
Si la TC es normal una puncin lumbar se debe realizar. Al investigar la hemorragia subaracnoidea posible, esto debe ser retrasada hasta 12
horas despus de la aparicin del dolor de cabeza, cuando su sensibilidad ser mxima. Si la hemorragia subaracnoidea no se encuentra, el
examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) tambin debe identificar los casos de meningitis. Adems, la medicin de la presin del LCR tambin
puede identificar algunos diagnsticos poco comunes que de otra manera podran pasar desapercibidos, como la trombosis de senos venosos
o hipotensin intracraneal espontnea.

Resultado
El paciente fue sometido a una tomografa computarizada que demostr una hemorragia subaracnoidea (ver Figura 8.3a). Fue tras ladado
urgentemente a un neurocirujano para su posterior tratamiento. El aneurisma causante fue posteriormente enrollado (ver Figura 8.3b).

Pgina
44

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 9

Conjunto de dolor agudo


HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 45 aos de edad se presenta con una rodilla dolorida, hinchada. La hinchazn se inici hace 3 das y se ha incrementado gradualmente. La rodilla es
tan doloroso, hinchado y rgido que est teniendo dificultades para cojinete de peso y la movilizacin. No hay antecedentes de lesin en la rodilla y que suele ser en
forma y bien, no tomar ninguna medicacin habitual. l no tiene ningn antecedente de alguna importancia. No hay antecedentes de enfermedad reciente y no hay
otra historia dermatolgicas o reumatolgicas. l, sin embargo, tienen una ingesta semanal de 60 unidades de alcohol. l trabaja como programador de
computadoras, est casado y tiene dos hijos adolescentes. l viaj a Tailandia hace 6 meses en unas vacaciones en familia. Su madre tiene artrosis, pero no hay
otra historia familiar importante.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Hay muchas causas posibles de un conjunto de inflamacin aguda. Aunque la historia tiene que ser integral, los puntos clave s e muestran en el
Cuadro 9.1. El examen fsico debe ser integral, y la exploracin del aparato locomotor debe comenzar con el "GALS" (Marcha, brazos, piernas,
columna vertebral) pantalla. Se trata de una pantalla de fcil y rpido para llevar a cabo de todas las articulaciones por lo tanto la identificacin
de las articulaciones anormales para un examen ms detallado y la garanta de no declaradas anomalas en las articulaciones, no pasan
desapercibidos. Una vez que una articulacin anormal se identifica su aspecto debe ser documentado y palpar para obtener el c alor, la ternura
y la hinchazn. El rango de movimiento entonces se debe evaluar. En caso de duda - ver, sentir, moverse!

La artritis sptica
Los pacientes con una breve historia de una articulacin caliente, hinchada y sensible (o juntas), con la restriccin de movi miento se debe
considerar que tienen artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. La artritis sptica es una emergencia mdica debido a la destruccin
no se trata, las articulaciones y la sepsis sistmica puede seguir. En los adultos, la artritis sptica es generalmente monoarticular, pero
poliarticulares presentaciones son posibles. Signos de exmenes pueden incluir caractersticas de la infeccin sistmica, como fiebr e,
erupciones cutneas, o incluso shock sptico. La artritis sptica suele ser muy dolorosa y cualquier movimiento de la articul acin infectada
agoniza a menudo.
La invasin bacteriana de la cavidad articular ms comn sigue diseminacin hematgena y ms comn de microorganismo infectan te es el

Staphylococcus aureus. inoculacin directa de bacterias a la articulacin tambin es posible y una historia de trauma local o lesin penetrante
siempre debe ser buscado. Dentro de las 48 horas de la invasin bacteriana del espacio sinovial no es la infiltracin de neut rfilos dramtico,
congestin vascular y la proliferacin celular que causa un derrame purulento y la liberacin de citoquinas inducida de enzimas proteolticas. En
tan poco como 10 das destruccin del cartlago y los huesos se desarrollan, por lo que en la toma el tiempo de diagnstico es de la esencia.
La historia debe centrarse en los factores de riesgo para la artritis sptica. Estos son los extremos del espectro de edad, las enfermedades
crnicas como la diabetes mellitus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las prtesis articulares, pre-existente artritis inflamatoria y
los procedimientos que conducen a bacteriemia como el tratamiento dental o uso de drogas inyectables. Inmunodepresin tambin predispone
a la infeccin, y un historial de medicacin completa es importante.
Gonoccicas resultados artritis de la diseminacin hematgena de Neisseria gonococo sexual desde la enseanza primaria las infecciones
adquiridas en la mucosa. Es poco comn en los pases desarrollados, sino el reconocimiento de las necesidades, por lo que la historia sexual
se deben tomar. Otras infecciones especficas, como la tuberculosis pueden causar artritis sptica y una cuidadosa evaluacin de los factores
de riesgo y la exposicin es importante.
Caja 9.1 puntos clave de la historia en el paciente con una articulacin con

Erupcin cutnea

inflamacin aguda

Trauma / lesin penetrante


Consumo de alcohol / de la familia antecedentes de gota / la historia de la

Los problemas anteriores conjuntos o de otros problemas en las

dieta / la hipertensin

articulaciones actuales

Trabajo / Nuevas / mascotas

Enfermedad reciente (molestias gstricas, infecciones sexualmente

Factores de riesgo para el VIH

adquirida)
La exposicin a la infeccin, tales como el abuso de drogas o trabajo
dental

Pgina
45

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Artropata de cristal - la gota y la seudogota
El depsito de cristales en el tejido articular, causa de la artritis inflamatoria (ver figura 9.1). Gota es el resultado de la deposicin de urato
monosdico (UPA), cristales y seudogota de dihidrato de pirofosfato clcico (CPPD) cristales (ver figura 9.2). Ambos son ms comunes en los
ya daados (por ejemplo artrosis) juntas.
La gota es la forma ms comn de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 aos. Hiperuricemia (generalmente causada por la excrecin
renal bajo-) es el principal factor de riesgo, aunque la mayora de las personas con hiperuricemia no desarrollan gota y gota aguda puede
ocurrir con niveles normales de cido rico en suero. Otros factores de riesgo son la hipertensin, antecedentes familiares, obesidad
centrpeta, el exceso de alcohol, el exceso de purinas (la dieta o secundaria a una mayor facturacin de purina, enfermedades
mieloproliferativas, por ejemplo) y la enfermedad renal crnica.
La gota clsica se presenta en las primeras horas de la maana con una monoartritis que afecta a las extremidades inferiores - el 70% se ven
afectados en la primera articulacin metatarso-falngica, pero la rodilla, el tobillo y el empeine son los ms afectados. tiles pistas adicionales
incluyen la historia tpica, eritema conjunta y la hiperuricemia. Clsica tofos gotosos son una caracterstica de la hiperuricemia crnica, pero
proporcionan una pista til si se descubre. El dolor de la gota es a menudo insoportable, y en los ataques agudos, los pacientes suelen ser
incapaces de soportar el menor contacto.
CPPD la artritis se presenta como un dolor agudo monoarticular o poliarticular y la inflamacin, que implica comnmente las r odillas, las
muecas y metacar-pophalangeal articulaciones (en particular 2 y 3 ). Distinguir esto de la artritis sptica o gota puede ser difcil.

Figura 9.1 Gota cristales. Por la amable autorizacin del Dr. Rod Amos.

Figura 9,2 rayos X que muestra condrocalcinosis de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.

Trauma / Hemartrosis
En los pacientes con mayor tendencia a sangrar, como los relativos a la warfarina o con hemofilia, aunque menor trauma puede causar
hemartrosis. La sangre en el espacio articular es muy irritante y causa dolor tan intenso que la articulacin se suele inmovi lizar. Una historia de
lesiones se deben tomar.

La artritis reactiva
La artritis reactiva (artritis reactiva) se desarrolla en personas genticamente predispuestas expuestos a una infeccin dese ncadenante Aunque
la patognesis exacta no se conoce. Por lo general el agente infeccioso ha afectado el tracto digestivo (por ejemplo, Campylobacter) o en el
tracto urogenital (por ejemplo Chlamydia trachomatis) , pero hay varios otros organismos y sitios posibles de infeccin. Una historia de la
enfermedad o infeccin reciente por lo tanto, puede apuntar a este diagnstico.

Pgina
46

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


ARe afecta ms comnmente a los adultos jvenes sanos y no hay un perodo de incubacin de hasta un mes despus de la infecci n inicial.
La artritis que se desarrolla es estril, perifrica, asimtrica y oligoarticular y se encuentra en un espectro que va desde leve a muy
incapacitante. Con frecuencia se asocia con caractersticas extra-articulares, como iritis aguda, entesitis, como la tendinitis de Aquiles y la
uretritis o cervicitis. Bueno la historia tomando, incluyendo una historia sexual detallada, por lo tanto, es la piedra angular en el reconocimiento
de artritis reactiva.

Primera presentacin de una poliartritis posterior


Cualquier artritis inflamatoria (por ejemplo la artritis reumatoide o espondiloartropata) o enfermedad del tejido conectivo como el lupus
eritematoso sistmico se pueden presentar inicialmente con una sola articulacin inflamada y est fuera del alcance de este c aptulo.

Otras causas de una articulacin sumamente hinchada no sugerida por la historia


No son causas poco comunes de un conjunto sumamente hinchado que debe ser aclarada por la historia y el examen e incluyen tumores,
monoartritis inflamatoria poco frecuente, como villo-nodular pigmentada sinovitis e infecciones como la enfermedad de Lyme, la brucelosis y la
infeccin aguda por VIH. En las causas anteriores, la historia suele ser ms prolongada, y en el viaje ltimo, pistas sociales o profesionales
ayudar.

Caso la historia volvi a visitar


El inicio agudo de la inflamacin y el dolor en una articulacin de gran tamao hace la artritis sptica o artropata cristalina ms probable. Sus
puntos ms altos de ingesta de alcohol hacia la gota, pero la artritis sptica debe seguir siendo un diagnstico importante d e la exclusin. La
ausencia de un trauma hace haemarthro-sis muy poco probable. Aunque no existe un antecedente de viaje a Tailandia, la artritis reactiva es
poco probable en este caso debido a la ausencia de otros sntomas sistmicos. Una primera presentacin de una poliartritis posterior no se
puede descartar por completo de la historia.

Examen
Aparte de la evidente dolor en su rodilla, este hombre se ve bien. Su temperatura es de 36,8 C, el pulso de 80 latidos por minuto y la presin
arterial 148/94 mmHg. l no puede tener contacto en la rodilla afectada, que est roja e hinchada con un derrame moderada (ver figura 9.3). El
resto de las articulaciones y el examen fsico es normal.

Figura 9.3 rodilla derecha hinchada. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la gota de Gestin
Aunque la gota es ahora el diagnstico ms probable, la artritis sptica debe seguir siendo considerada. El diagnstico de artritis sptica
bisagras en la aspiracin urgente de lquido sinovial infectado con la cultura del sistema y una estrecha relacin con sus co legas de
microbiologa (vase la Figura 9.4). La aspiracin debe ser una asptica, tcnica de "no tocar". Produccin bacteriana se mejora si el lquido
sinovial se recoge en frascos de hemocultivo. Los cultivos de sangre tambin se debe tomar y la estimacin de la protena C r eactiva (PCR) es
til en el seguimiento de la respuesta posterior al tratamiento.
El examen microscpico del lquido articular aspirado convenientemente ofrece una oportunidad para buscar cristales. Este anlisis tiene que
ser del sistema como cristales de CPPD quedan interrumpidos si se deja en frascos de muestra para unas pocas horas.
Los rayos X pueden ser muy tiles en la aparicin de calcificacin lineal o punteada en el cartlago articular o menisco (cho ndrocal-cinosis) es
altamente sugestivo de artritis CPPD. En muchos casos de artritis aguda, sin embargo, los rayos X son normales.

Pgina
47

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Apoyar las investigaciones pueden incluir un recuento sanguneo completo, incluyendo los parmetros bioqumicos (cido rico) , pantallas de
virus y deteccin genitourinario, dependiendo del contexto clnico.

Figura 9,4 inyeccin de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. Kelsey Jordania.

Resultado
Este hombre tena un recuento ligeramente elevado de glbulos blancos y la PCR. Su rodilla se aspir a la sequedad que produc e el alivio del
dolor considerable. El lquido era amarilla y turbia y fue enviado para la microscopa de urgente y tincin de Gram. Haba un gran nmero de
neutrfilos pero no organismos. Cristales de urato se demostr en el aspirado de lquido sinovial y no hubo crecimiento posterior de cultivo
microbiolgico. Se le dio un diagnstico de la gota y mejorado dramticamente con no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos. Se ajust la
ingesta de alcohol en consecuencia.

Pgina
48

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 0
Dolor en el Pecho - pleurtico
HI STO RI A DEL CASO
Una seora de 70 aos de edad se presenta con dolor en el pecho del lado derecho. El dolor es agudo en la naturaleza y el peor en la inspiracin profunda. A
veces es peor en movimiento y que tuvieron un alivio parcial con el co-codamol en casa. Antes de irse a la cama ayer por la tarde se haba sentido muy bien,
aunque una semana antes de esa fecha que ella haba sufrido de tos, expectoracin verde y sibilancias, que su mdico de cabecera haba tratado con una
combinacin de amoxicilina. Hoy en da se siente caliente y fra y se ha notado algunas manchas de sangre en su esputo. Esto la impuls a ir al hospital. Ella tena
un reemplazo total de cadera hace 2 semanas y fue dado de alta hace 1 semana. Su pierna est hinchada despus de su ciruga. Ella recuerda haber tenido una
lesin menor de 5 das atrs, cuando se top a su lado derecho en una silla. Ella tiene un historial de enfermedad leve pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
artrosis y la hipertensin. Ella toma amlodipino 10 mg al da, Seretide inhalador de 250 a g dos inhalaciones dos veces al da, y el salbutamol inhalador 100 un g
segn sea necesario. Ella no tiene alergias. Ella dej de fumar hace 10 aos y tiene un paquete de 20 aos de historia. Ella vive con su esposo y es normalmente
independiente. Ella no bebe alcohol. Su tolerancia al ejercicio normal es de aproximadamente 500 metros, pero esto se limita ahora a 50 metros en los ltimos 3
das debido a la falta de aire.
Tabla 10.1 Causas de dolor torcico pleurtico.
Comn

Poco comn

Neumona

Las

enfermedades

autoinmunes
La embolia pulmonar

El

infarto

de

miocardio
Neumotrax

Diseccin artica

Dolor en el pecho Musculoesquelticas

Ruptura de esfago

La pericarditis

Pancreatitis

Figura 10.1 Radiografa que muestra la neumona del lbulo inferior derecho.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


La pleuresa es causada por la irritacin de la pleura parietal como un pulmn lesionado o infectado se frota contra ella. Hay muchas causas de
dolor torcico pleurtico (ver Tabla 10.1). Es importante tener una historia clnica detallada para determinar la velocidad de aparicin del dolor y
la presencia de los sntomas asociados, tales como tos, expectoracin, hemoptisis, fiebre, mialgia y dificultad para respirar , especialmente.
Dolor pleurtico puede cambiar el patrn de respiracin de un paciente pero es imprescindible para tratar de establecer si el paciente siente

Pgina
49

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


verdaderamente aliento y si la disnea vino en al mismo tiempo como el dolor. Tambin es importante para determinar si el dolor se agrava por
el movimiento o la posicin y si va acompaado por la ternura.

Neumona
La neumona es una de las causas ms frecuentes de dolor torcico pleurtico. La definicin de neumona incluyen sntomas y s ignos de una
infeccin respiratoria y radiografa de pecho nuevo sombreado en consonancia con la consolidacin (vase la Figura 10.1). Funciones de
apoyo en la historia son la tos, esputo amarillo, verde o marrn, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, y un historial m dico de las
condiciones que predisponen a las infecciones de las vas respiratorias, como la EPOC, inmuno-compromiso, o el alcoholismo. Es importante
preguntar acerca de los viajes (por Legionella y ms raras causas tropicales) y los contactos que procedan. La disnea es generalmente una
funcin, pero puede ser menos evidente cuando los adultos con buena con una gran cantidad de reserva de las vas respiratorias tienen un
rea pequea del pulmn infectado.
Signos focales de exmenes que apoyan el diagnstico de neumona incluyen sonido de percusin mate, la respiracin bronquial, aumento de
la resonancia vocal, crepitaciones y roce pleural en el rea de consolidacin.
El ms comn organismo responsable de la neumona en el Reino Unido es el Streptococcus pneumoniae (en el 60%). Esto hace que
clsicamente esputo herrumbroso, marrn, a menudo salpicado de sangre. Otros casos estn formados por Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, y de los organismos ms raras.

La embolia pulmonar (EP)


Dolor de pecho pleurtico con el PE se debe a un infarto pulmonar. Esto es generalmente causado por una embolia aguda pequea o mediana.
Los pacientes que clsicamente se presentan con dolor torcico pleurtico, disnea y hemoptisis. E P masiva puede presentar de manera
diferente con sncope, dolor precordial y disnea severa.
PE debe ser considerado como un posible diagnstico en casi todos los pacientes con dolor torcico pleurtico y es considerad a una de las
condiciones ms subdiagnosticada en la medicina aguda. Los factores de riesgo para el PE se enumeran en el cuadro 10.1. Estos
generalmente se combinan en una puntuacin de probabilidad pre-test (Wells) para guiar a una mayor investigacin (ver Tabla 10.2).
Recuadro 10.1 Los factores de riesgo de la embolia pulmonar

Ciruga reciente
Inmovilidad
Anterior TVP / EP
Malignidad
Embarazo / puerperio
pldora anticonceptiva oral combinada / HRT
El sndrome nefrtico
Trombofilia
Fumar
A largo vuelo / coche de viaje
Obesidad
Tabla 10.2 Wells puntuacin.
Puntuacin caracterstica clnica
Los signos clnicos o sntomas de

3.0

trombosis venosa profunda


Frecuencia cardaca> 100

1.5

Inmovilizacin

1.5

Anterior TVP / EP

1.5

Hemoptisis

1.0

Malignidad

1.0

Ms probable que la alternativa PE

3.0

Baja

probabilidad (puntuacin

<4).

Alta

(puntuacin> 4).

Pgina
50

probabilidad

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Los sntomas, signos y resultados de investigacin en el infarto pulmonar puede ser muy similar a la neumona. Infarto pulmon ar puede
provocar la consolidacin perifrica con la respiracin bronquial y crepitaciones en la auscultacin.
Seales importantes que indiquen posibles incluyen PE: taquipnea, taquicardia, trombosis venosa profunda, la fibrilacin auricular, y el roce
pleural. Los signos de tensin del ventrculo derecho en consonancia con el diagnstico de la EP incluyen una JVP elevada, del ventrculo
derecho o fuerte oleaje segundo ruido cardaco pulmonar (P2). Este ltimo generalmente se observan en EP masiva o sub-masiva-en lugar de
PE pequea o moderada.

Dolor en el pecho Musculoesquelticas


Dolor en el pecho Musculoesqueltico es una posibilidad si hay una historia de la lesin y si el dolor parece estar relaciona do con el
movimiento. Esto es ms difcil establecer lo que parece porque el movimiento de la caja torcica puede reproducir el dolor causado por una
pulmonar inflamado o infectado. Los pacientes pueden sentir dificultad para respirar con dolor torcico musculoesqueltico de bido a la
inmovilizacin del trax y la ansiedad. Una historia de lesiones no siempre es clara, y preguntas acerca de reciente levantamiento, torsiones, y
el deporte son importantes.

La exacerbacin de asma o EPOC


Los pacientes con enfermedad de las vas respiratorias puede desarrollarse despus de las exacerbaciones bacterianas o virales infecciones
del tracto respiratorio. Ellos tienen tos, expectoracin aumento del esputo, disnea y sibilancias. La radiografa de trax puede ser normal. Dolor
pleurtico puede ser debido a coexistente pleuresa o debido al dolor musculoesqueltico del incremento en la respiracin y la tos que
acompaa a la exacerbacin.

Pleuresa viral
Esta es una causa comn de dolor pleural. A menudo es en el contexto de una enfermedad de tipo viral con sntomas del tracto respiratorio
superior, mialgia y fiebre. No puede ser o bien una tos seca o productiva. La auscultacin puede revelar un roce pleural (que a veces se puede
sentir, adems de or). La radiografa de trax suele ser normal aunque a veces hay un pequeo derrame pleural.

La pericarditis
En la pericarditis el dolor suele ser pleurtico pero por lo general retroesternal y de posicin. Es peor cuando se est acos tado y se alivia al
inclinarse hacia adelante. Puede haber cambios en el ECG caractersticos (ver Figura 10.2). La radiografa de trax sern normales a menos
que un derrame pericrdico causa el agrandamiento de la silueta cardaca.

Neumotrax
El neumotrax espontneo clsicamente provoca la aparicin sbita de dolor torcico pleurtico y disnea en un paciente previ amente sano. Los
ms comunes hallazgos se reducen y expansin del aire de entrada en el lado del neumotrax. La radiografa de trax es el dia gnstico (ver
Figura 10.3). Por lo general se presenta en hombres jvenes, delgados, o en las personas con EPOC, y es a veces asociado a una condicin
heredada, como el sndrome de Ehlers-Danlos.

Figura 10.2 ECG en la pericarditis.

Pgina
51

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 10.3 neumotrax.

Caso la historia volvi a visitar


El revisar la historia clnica el diagnstico no es inmediatamente evidente, y todas las enfermedades que se describen son posibles. El
diagnstico ms serio para tener en cuenta es la embolia pulmonar. El hecho de que el dolor surgi fuera un contexto inmediato de los
sntomas infecciosos y se asocia con disnea significa que la embolia pulmonar todava tiene que ser definitivamente excluidos. Existe tambin
la exposicin a infecciones nosocomiales posibles adquiridos.
Este paciente tiene un importante factor de riesgo de PE de haber tenido un reemplazo total de cadera hace 2 semanas. La pierna hinchada
puede representar una trombosis venosa profunda (TVP), aunque despus de un reemplazo total de cadera de la pierna afectada s uele estar
hinchado de todos modos. Su puntuacin de Wells es de 8,5 ponerla en el grupo de alta probabilidad. Ella tiene sntomas y signos de una
posible TVP (3), hemoptisis (1), la inmovilizacin (1,5) y PE es ms probable que el diagnstico alternativo (3).
Dolor en el pecho Musculoesqueltico es una posibilidad aqu debido a la historia de la lesin y en que el dolor parece estar relacionado con el
movimiento. Esto debe ser tenido como diagnstico diferencial de reserva, pues la EP y la neumona son ms probables.

Examen
Ella tiene un buen color, la temperatura es de 37,8 C, el pulso de 90 latidos por minuto, presin arterial 130/75 mmHg, frecuencia respiratoria
de 20 respiraciones / minuto, y el oxgeno saturaciones del 92% en el aire.
El pulso es regular, de un volumen normal y su presin venosa yugular (JVP) es visible a 2 cm por encima de la horquilla esternal. El latido de
la punta no se desplace y no hay ventrculo derecho tirn. Los ruidos cardacos son normales sin soplos odo.
El examen de trax muestra la expansin de igualdad, la nota de percusin resonante por todas partes y en la auscultacin hay un sibilancias
leves bilateral. Hay algo de sensibilidad de la pared torcica, pero el dolor no es claramente reproducibles. Su abdomen es b lando y no
doloroso. No es el edema de tobillo bilateral. La pierna izquierda est difusamente inflamada, pero no roja o sensible.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - PE
Este paciente es tachypnoeic e hipoxia. No hay signos de consolidacin y hay punteros hacia la posible TVP. La neumona y dolor torcico
musculoesqueltico son posibles pero menos probable: la fiebre sigue la neumona como un diferencial importante, pero esto ta mbin puede
ser visto en el PE. La sibilancia es probablemente debido a la EPOC, lo que puede ser exacerbada por la infeccin. Sibilancias a veces
tambin puede ser escuchado en la EP.
Hay algo de sensibilidad de la pared torcica y dolor torcico musculoesqueltico sigue siendo una posibilidad, pero este pac iente tiene
saturaciones bajas de oxgeno y una frecuencia respiratoria mayor que indique la patologa pulmonar. El dolor musculoesqueltico es un

Pgina
52

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


diagnstico de exclusin, en este caso. En los pacientes con sospecha de TEP, dolor en el pecho reproducido por la palpacin no se asocia
con una menor prevalencia de EP y no debe ser mal guiados por la ternura de la pared torcica, en este caso.
Los pacientes con EPOC pueden estar crnicamente hipxica y, para algunos, las saturaciones de 92% en el aire son normales. S in embargo,
este paciente es normalmente independiente, que slo cuenta con EPOC leve y est sin aliento. Estas saturaciones son muy poco probable
que sea normal en su caso.

Administracin
El oxgeno debe ser determinado a travs de la entrega controlada para mantener sus saturaciones de oxgeno> 92%. Salbutamol nebulizado y
bromuro de ipratropio se debe administrar como es sibilante.
El acceso intravenoso, deben obtenerse y pidi a los anlisis de sangre: hemograma completo debe tener particularmente en el conteo de
glbulos blancos, urea y electrolitos, y la pantalla de la coagulacin. Los cultivos de sangre y esputo para cultivo deben ser r ecogidos como
este paciente tiene fiebre.
La gasometra arterial se debe realizar para buscar la hipoxia, idealmente mientras que ella est respirando aire ambiente si se encuentra lo
suficientemente bien. Dmero-D no es necesaria, ya que tiene una alta probabilidad de puntuacin de Wells, pero baja probabilidad se trata de
una herramienta til. Un ECG puede mostrar signos de embolia pulmonar (vase el recuadro 10.2, figura 10.4).
Ella necesita una radiografa de trax para buscar la consolidacin de la neumona que indica. Puede haber signos de PE en la radiografa de
trax, como un pequeo derrame, infiltrados focales, colapso segmentario o elevado hemidiafragma, pero el hallazgo ms frecuente es que sea
normal.
La investigacin de la EP se inicia con una ecografa Doppler de las venas profundas de la pierna hinchada. Si tiene una trombosis venosa
profunda se puede suponer, con base en sus sntomas, que tiene un establecimiento permanente. Si no hay una trombosis venosa profunda y
luego una tomografa computarizada angiografa pulmonar (APTC) se debe realizar independientemente de que la radiografa de trax muestra
la consolidacin (vase la Figura 10.5). Su puntuacin de Wells es alta y es posible que ella tiene tanto el PE y la neumona.
Recuadro 10.2 Posibles signos ECG de la embolia pulmonar
La taquicardia sinusal (ms comnmente)
La fibrilacin auricular
Bloqueo de rama derecha
desviacin del eje a la derecha
SI, Qin, el TNI (onda S la derivacin I, con onda Q y la T invertida en la
derivacin III)
Inversin de T en V1-V4

Figura 10.4 ECG que muestra sobrecarga del corazn derecho.

Pgina
53

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

La figura 10.5 muestra CTPA embolia pulmonar (flechas).

Resultado
Este paciente tena un recuento elevado de glbulos blancos. La gasometra arterial demuestra una hipoxemia con un pH normal y dixido de
carbono un poco bajo. Su ECG mostr taquicardia sinusal y una radiografa de trax estaba claro. Pierna Doppler confirm una trombosis
venosa profunda por lo CTPA no era necesaria. El diagnstico final fue de PE secundaria a la reciente ciruga ortopdica. Ella fue
anticoagulada con heparina de bajo peso molecular y posteriormente con warfarina.

Pgina
54

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 1
Mareo
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 55 aos de edad se presenta con la aparicin repentina de una sensacin de vrtigo asociado a vmitos, que ha estado presente por alrededor de 2
horas. Dice que nunca ha experimentado nada como esto antes. Se inici en reposo, y no tiene dolor de cabeza, sordera o tinnitus. l se ha mostrado renuente a
mover la cabeza o abrir los ojos como estos hacen que sus sntomas empeoren. Est casado, un fumador, las bebidas de 56 unidades de alcohol / semana y
trabaja como conductor de vehculos pesados. l tiene un historial de hipertensin, la migraa y el sndrome de intestino irritable por la que lleva a los siguientes
medicamentos: atenolol, ramipril, mebeverina, la aspirina, el naproxeno y la simvastatina segn se requiera.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Cuando se evala un paciente con mareos aclaracin de los puntos en el cuadro 11.1 son importantes.
La primera cuestin es para discriminar entre diferentes tipos de mareos, que son en trminos generales, los vertiginosos y no vertiginosa. Los
pacientes con vrtigo, una queja especfica, a menudo les resulta difcil de articular claramente sus sntomas. El vrtigo es una falsa percepcin
de movimiento. La sensacin de vrtigo de los resultados de la lesin unilateral en cualquier parte del sistema vestibular. Tabla 11.1 se ofrece n
ejemplos de cmo los pacientes se describe su mareo. Las preguntas en el recuadro 11.2 puede ayudar a los pacientes describen la sensacin
experimentada. La duracin del vrtigo es el factor ms importante para explicar la causa del vrtigo (vase el recuadro 11.3).
Caja de 11.1 puntos importantes para aclarar la hora de evaluar un

Balanceo

paciente con mareos

Las cosas estn en un

Casquivano

ngulo

Una descripcin clara de la sensacin de mareo

Recuadro 11.2 Las preguntas que puedan ayudar al paciente a

Su duracin

describir la sensacin que se experimenta

Los sntomas que acompaan


Los factores desencadenantes

1 Es como usted est a punto de caerse, o perder el

Los episodios anteriores

conocimiento?

Tabla 11.1 Ejemplos de cmo los pacientes describen su mareo.

2 Se siente como si usted ha estado dando vueltas, o como si se

Vertiginoso no vertiginosa

ha puesto de pie demasiado rpido?


3 Siente usted que puede perder la conciencia de su entorno, o

Hilado

Mareado

que parecen estar en movimiento?

Todo en movimiento

Flotante

Recuadro 11.3 La duracin del nistagmo es el factor ms importante

Tumbling

Pasando a cabo

para explicar la causa del vrtigo

Como

si

realmente

Visin se puso gris

Segundos - vrtigo posicional paroxstico benigno

borracho
Como si se fuera de

Los minutos a una hora, la migraa / TIA

Woozy

Las varias horas - la enfermedad de Meniere / TIA

paseo ferial
Mareado

Los varios das, neuritis vestibular / AVC / desmielinizacin

Espaciada

Como existe un cierto solapamiento, ms preguntas se requiere para ayudar a discriminar entre las distintas causas. Obviament e, en la
presentacin aguda de reciente aparicin, no se puede predecir cunto tiempo durar el vrtigo.
Una historia centrada aclarar sntomas asociados importantes que pueden ayudar a afinar el diagnstico. Por ejemplo, asociado a la sordera y
tinnitus sugieren una causa otolgica, mientras que la diplopa disartria y disfagia punto fuerte de una enfermedad neurolgica. Tabla 11.2
ofrece algunas categoras de mareos y la probabilidad de ciertos sntomas asociados que presentan. Un paciente vertiginosa siempre va a
querer mantener su cabeza quieta ni se sent con la barbilla inclinada hacia adelante, a fin de limitar la estimulacin de los canales
semicirculares laterales, o acostado sobre el lado del odo afectado.

Pgina
55

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Tabla 11.2 Algunas categoras de los mareos y la probabilidad de que ciertos sntomas asociados que presentan.
Sntoma

Cardiovascular

Otolgica

Neurolgico

La ansiedad presncope

Nusea

+++

+
Vmitos

++

+
/

La falta de aire

++

++-

Palpitaciones

++

+/-

+
/

Dolor en el pecho o sensacin de

++

El tinnitus

+/-

++

Sordera aguda o la presin en los

+ + (Unilateral)

+ (Bilateral)

La disartria

+++

Greying o

opresin

+
+
+

odos

+
prdida de la visin
Diplopa

++

Ataxia

+++

Palidez

++

+/-

+
Parestesia

++

+
/

+
-

Leyenda: + + + casi universal. + + Muy frecuentes. + Comn. + / - Pueden estar presentes. - Es poco probable.

Siempre vale la pena preguntar si el paciente ha tenido vrtigo antes, y si es as, para describir los episodios anteriores. Episodios de mltiples
puntos hacia un diagnstico de la enfermedad de Meniere, migraa, ataque isqumico transitorio (AIT) o un vrtigo posicional paroxstico
benigno (VPPB), en lugar de la laberintitis aguda, o neuronitis vestibular.
Teniendo en cuenta lo anterior, y la informacin proporcionada en la historia de esta paciente, el diagnstico diferencial debe incluir las
siguientes condiciones.

Vestibulopata aguda unilateral perifrica (neuronitis vestibular del aka)


La causa de esto es desconocido, pero sigue siendo la causa ms comn del primer episodio de vrtigo prolongado. Muchas se utilizan
diferentes trminos para describir el sndrome de la aguda, aparentemente idioptica, fallo vestibular unilateral, pero teniendo en cuenta que la
patologa no est confirmada, vestibulopata perifrica aguda (APV) parece el mejor trmino. El inicio es espontneo, asociad o a nuseas y
vmitos, que persiste por ms de 24 horas, con marcha atxica, nistagmo horizontal, con la fase rpida hacia el afectado del odo, y la
ausencia de prdida de la audicin o tinnitus. Examen del odo y el de las pruebas de Rinne y de Weber de ajuste de la horqui lla son
tpicamente normal (vase el recuadro 11.4 y figura 11.1).
Por definicin, APV debe durar ms de 24 horas, por lo que en esta etapa de evaluacin, se mantiene en el diferencial.

La enfermedad de Meniere
Esto es debido al aumento episdica en la presin del fluido endolinftico en el laberinto y la cclea. L a presentacin clsica es con un
prdromo de la presin sonora unilateral / plenitud, con la posterior aparicin de vrtigo, que dura varias horas y no se asocia a la sordera
unilateral y tinnitus, que dura das y semanas a veces. Tenga en cuenta que los pacientes slo pueden percibir la prdida de audicin como
"bloqueado sentirse" en el odo. Adems, como suele ser la prdida de baja frecuencia, puede que no se observ en absoluto. A l principio
puede haber episodios de vrtigo solitario, antes de que el patrn recurrente de vrtigo y prdida de la audicin se hace evidente a travs del
tiempo.
En la presentacin tpica, se podra anticipar un acuerdo bilateral de positivo Rinne (es decir, normal) y de Weber lateralis ing hacia el lado no
afectado (anormal).
En este caso, la ausencia de episodios previos y sntomas acompaantes (otolgicos plenitud aural / presin, prdida de la audicin y tinnitus)
sera atpico para la enfermedad de Meniere, aunque este ataque podra ser el primer episodio.

Pgina
56

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Migraa focal
Esta condicin es subdiagnosticada y se caracteriza por la denuncia de la recurrente no provocada (es decir, no provocada por el cambio de
posicin) el vrtigo que dura hasta alrededor de una hora, sin prdida de la audicin o tinnitus. Antecedentes personales o familiares de
cualquier forma de la migraa, sobre todo de coordinacin, estara a favor de este diagnstico. Puede haber factores desencad enantes, como
la menstruacin (la disminucin de estrgeno), el "estrs" alteracin del patrn del sueo, evento de la vida o similar, que desencaden el
ataque.
A medida que el paciente tiene migraa, el diagnstico debe ser considerado, aunque la duracin del ataque sera atpico.

Cerebelosa TIA / carrera


Este hombre tiene una serie de factores de riesgo para la enfermedad vascular cerebral y una de las causas vasculares por sus sntomas
deben ser considerados. Una historia cuidadosa y el examen es necesario para identificar cualquier dficit neurolgico.
En ausencia de asociados signos o sntomas neurolgicos tales como disartria, diplopa o ataxia, una causa vascular vertebrobasilar es
bastante improbable. Tenga en cuenta, sin embargo, que, si hay una breve historia de prdida transitoria de la audicin bilateral con cada
episodio dura minutos, entonces esto podra ser debido a la AIT en este territorio. Causas otolgicas de vrtigo se asocia invariablemente con
nistagmo horizontal mientras que la ausencia de formas de nistagmo o inusuales de nistagmus, por ejemplo, verticales, apuntan a una causa
vascular potencial.
Recuadro 11.4 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla

Con el fin de discriminar, uno puede repetir, mientras que la prueba de


Rinne "enmascaramiento" de la oreja contralateral - esencialmente "una

Modificado prueba de Rinne (512 Hz tenedor de sintona necesaria - con la

distraccin" que la oreja, haciendo movimientos circulares frotando sobre el

placa base y lo ideal es un lugar tranquilo)

trago, ver ms abajo

1 Explique que usted va a colocar el tenedor en dos posiciones y desea

Prueba de Weber (512 Hz tenedor de sintona necesaria - con la placa

que el paciente que le diga que es ms fuerte.

base, y lo ideal es un lugar tranquilo)

2 Ligeramente activar el tenedor, y el lugar en la regin mastoidea durante


unos 3 segundos, con el eje de vibracin del tenedor vertical.

1 Explique que usted va a colocar el tenedor de sintona en la cabeza y

3 Luego se coloca el tenedor de unos 15 centmetros del odo por un

quieres saber si el sonido parece ms fuerte en un odo que el otro.

perodo similar, con el eje que vibra en consonancia con el meato auditivo

2 Moderadamente fuerte activar el tenedor y el lugar durante 5 segundos

externo.

en el vrtice, el eje vibra en consonancia con las orejas.

4 Haga lo mismo en el otro odo. Resultados e interpretacin

Resultados e interpretacin
1 El sonido es el centro o el paciente equvocos: normal Weber. Sonido que

1 Ms alto, junto odo o en ambos odos: conduccin de aire (CA), ms que

se oye ms fuerte en un odo. O bien el paciente tiene una prdida

las condiciones del hueso (BC). Esto se conoce como Rinne positivo y es

conductiva en el lado hacia el que el sonido localizado, o que tienen una

normal. Esto excluye una prdida conductiva significativa.

prdida sensorineal en el lado contralateral. La prueba de Rinne efectuado

2 Ms fuerte en la mastoides: BC es ms fuerte que las de corriente

con anterioridad ya debera haber dado una idea, y le permitir discernir

alterna. Esto podra ser:

entre estas posibilidades.

Por negativo Un verdadero Rinne a una prdida de audicin conductiva


en el odo ipsilateral o
Falso Rinne negativa, cuando el odo ipsilateral tiene una sordera
neurosensorial severa, pero el paciente responde a la transmisin de
sonido a travs del crneo hasta la cclea contralateral.

Otras causas de mareo no sugerida por la historia


Vrtigo posicional paroxstico benigno
Esta condicin comn describe el vrtigo breve de no ms de 1 minuto y por lo general menos de 20 segundos, provocada por el cambio de
postura. Si bien la mayora de los casos son idiopticos, algunas lesiones en la cabeza seguir o laberintitis.
Perilinfa fstula
Esto se cree que ocurre cuando la ronda ventana (no de la membrana timpnica) perfora. Por lo general, es provocado cuando alguien ha sido
de esfuerzo, o el buceo, y tambin se traduce en prdida de la audicin. Tambin puede ocurrir en el contexto de la enfermedad crnica
supurativa odo medio. Ninguno de estos sntomas estn presentes en la historia de nuestro hombre.
Laberintitis
Este trmino debe reservarse para cuando haya pruebas claras de la otitis media aguda y la prdida auditiva que acompaa al vrtigo. Estos
pacientes requieren ingreso en el Servicio de Otorrinolaringologa.
Schwannoma vestibular / tumor de fosa posterior
Estas condiciones rara vez se presentan con vrtigo aislado. Las caractersticas tpicas que presentan son la prdida progresiva de audicin
unilateral y / o tinnitus. El lento crecimiento de estos tumores permite un proceso de compensacin central que se produzca, que puede

Pgina
57

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


manifestarse como una sensacin de desequilibrio vago, pero no el vrtigo. Ntese, sin embargo, que muy rara vez estos tumores pueden
presentarse con prdida de audicin aguda.

Caso la historia volvi a visitar


Preguntas adicionales son necesarias para ayudar a este hombre articular claramente la sensacin de vrtigo lo que no hay duda de que l se
queja de vrtigo. Pregunte acerca de plenitud en el odo, as como la sordera, y confirmar que no hay sntomas focales neurol gicos tales como
disartria, diplopa, etc El examen especficamente debe buscar nistagmo, patologa del odo y la neurologa focal. La sordera y la funcin
vestibular puede ser clnicamente evaluado utilizando la de Weber, Rinne, de Romberg y las pruebas de empuje de la cabeza (ver Cuadros
11.3 a 11.5; las figuras 11.02 a 11.04).

Examen
Este hombre se qued quieto con los ojos cerrados. l est sudoroso, con vmito en su ropa. Las observaciones muestran el pulso 84/minute,
regular la presin arterial 146/82 mmHg.
* No tiene nistagmo espontneo, pero no es sutil golpeo de derecha nistagmo en la mirada lateral a la derecha. l es (a regaadientes) en pie,
con los ojos abiertos y los pies juntos. l se cae a la izquierda en la prueba de Romberg y es incapaz de completar la prueba Unterberger
(vase el recuadro 11.6 para la explicacin). Los tmpanos son normales.
Su discurso es normal, no hay ninguna queja de visin doble en la evaluacin de los nervios craneales o evidencia de prdida de la
coordinacin. El resto del examen neurolgico es normal.
Sus pruebas de diapasones muestran positivos Rinne bilateral y central de Weber (es decir son normales). La prueba de la cabeza de empuje
es positiva a la izquierda. Esto confirma el diagnstico de la perifrica insuficiencia cardaca izquierda vestibula r y est en contra de una
"central" la causa como los accidentes cerebrovasculares. Esto es porque el reflejo oculo-vestibular permanece intacto en el segundo, pero
obviamente est interrumpido en aguda insuficiencia vestibular perifrica (vase la Tabla 11,3).

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - vestibulopata perifrica aguda
A pesar de sus factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral, la ausencia de signos o sntomas neurolgicos, con excepcin de
nistagmo, apuntan a una causa otolgica por sus sntomas.

Pgina
58

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 11.1 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla: resultados y la interpretacin.


Tabla 11.3 Las causas subyacentes de vrtigo.
Patologa

Prueba clnica
Jefe de empuje

Capaz

de

soportar

El nistagmo

simple vista, abierto?


Unilateral APV

Positivo (hacia el lado de la

Fija, unidireccional, horizontal, suprimido por la fijacin ptica

No

A menudo, vertical, o multi-direccional, espontneo, no fcilmente

lesin)
Isquemia

Negativo

cerebelosa

suprimida

Pgina
59

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Recuadro 11.5 La prueba de la cabeza de empuje y la prueba de impulso
de la cabeza
Jefe de empuje de prueba (Figura 11.2)

Normal con la cabeza de empuje de prueba a la izquierda (A y B) La


posicin de partida (a) la cabeza sujeta lugares de 30 grados en la flexin
cervical, las miradas estn puestas en el objetivo (la frente del
examinador). La cabeza se meti rpidamente, 10-20 grados a la
izquierda (b). Al detener el empuje de la cabeza, los ojos le siguen en el
blanco y no sacada correctiva (con lo que los ojos de nuevo a destino) se
observa.

Prueba de la confianza anormal de la cabeza hacia la derecha (CE)


La

posicin

de

partida

como

antes

(c).

Cabeza

es

empujado rpidamente hacia la derecha, los ojos pierden su objetivo y se


mueven con la cabeza (d). El sujeto debe hacer una sacada correctiva
(flechas pequeas) para llevar a los ojos de nuevo a la meta (e). En este
caso, el derecho vestbulo-reflejo ocular es anormal. Repita tres veces
para cada lado, al azar, la mayora (es decir, dos o ms) respuesta
anormal se toma como patolgico.

Figura 11.2 La prueba de la cabeza de empuje.


La prueba de impulso de la cabeza (figura 11.3)
El examinador gira la cabeza del paciente lo ms rpidamente posible a
unos 15 grados a un lado y observa la capacidad del paciente para
mantener fijarse en un objetivo distante. El paciente se muestra tiene el
derecho de la lesin vestibular perifrica con una severa prdida del
derecho de la funcin del canal semicircular lateral. Mientras que el
examinador se vuelve la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo normal
(fila superior), el paciente es capaz de mantener fijando en el blanco. Por el
contrario, cuando el examinador gira la cabeza del paciente hacia la
derecha el reflejo vestbulo-ocular falla y el paciente no puede seguir
fijando en el blanco (e), de modo que ella necesita para hacer un
movimiento voluntario rpido de los ojos - es decir, un movimiento
sacdico, de vuelta a objetivo (f) despus de que el impulso de la cabeza
ha terminado, lo que puede ser fcilmente observado por el examinador.
Es esencial que la cabeza se gira tan rpidamente como sea posible de
otro modo como los movimientos de seguimiento oculares suaves
compensar el giro de la cabeza.

Pgina
60

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 11.3 La prueba de la cabeza-impulso.


Cuadro 11.6 La prueba de Romberg y el test de Unterberger
Romberg prueba (Figura 11.4)
Esta prueba es uno de los clsicos sentido de la posicin comn, pero
tambin puede probar el sistema vestibular (vestbulo-reflejo espinal).
Prese cerca del objeto para que en el caso de una cada que son capaces
de atraparlos. Asegrele que usted est all. Un asistente puede ser
necesaria para los pacientes de gran tamao. El paciente permanece de pie
pies juntos, los brazos por los lados con los ojos abiertos. Si no puede
completar esta prueba, no puede proceder a la Romberg. A continuacin,
les pedimos que cierren los ojos.

Figura 11.4 La prueba de Romberg.

Pgina
61

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Resultados e interpretacin

El paciente se le pide que "caminar" sobre el terreno, por pasos de 50 o 30

1 No se puede parar los pies juntos con los ojos abiertos (no puede llevar a

segundos, con los ojos cerrados, con las manos y extendi los brazos.

cabo Romberg): normalmente, esto indica una prdida severa de la funcin

Asegrese de que haya un espacio adecuado y estar listo para tomar el

del cerebelo.

paciente. Es til para alinear el paciente con un objeto de ayudar a discernir

2 Stands con los ojos abiertos y cerrados: "Romberg negativo" - normal.

el grado de movimiento. Evite la exposicin del paciente a fuentes de luz

3 Stands con los ojos abiertos, se balancea de manera significativa (o baja)

brillante, ya que pueden guiar al paciente. Si el paciente tiene problemas

con los ojos cerrados: "Romberg positivo" - esto indica que el paciente se

del aparato locomotor / asimetra de la marcha, estas pruebas se oponen.

basa en gran medida de la informacin visual con el fin de mantener el

Es til pensar en las manos de un reloj, con '5-pasado "que equivale a 30

equilibrio. Las siguientes son las posibilidades: (a) Problema con la

grados, '10-pasado", 60 grados, etc

informacin propioceptiva alcanzar el cerebelo a travs de la neuropata

Resultados e interpretacin

perifrica en las extremidades inferiores, lesiones o la columna dorsal. (B)

1 Gira menos de 30 grados: normal (Figura 11.5b).

lesin vestibular, en cuyo caso el paciente tiende a caer constantemente

2 Gira 30-45 grados: el lmite. Sugerir rotar los pacientes de 180 grados y

hacia el lado patolgico. Estos dos pueden ser discriminados por ensayar

repite, en busca de la coherencia. Lesin vestibular en el lado ipsilateral.

modalidades sensoriales en las extremidades inferiores.

3 Gira> 45 grados: anormal. Se vuelve hacia el lado patolgico (Figura

4 Stands con los ojos abiertos tanto, se balancea y hacia atrs con los ojos

11.5c).

cerrados: esto es tpico de leve (crnica) patologa cerebelosa.


Unterberger de prueba ("test paso a paso") (Figura 11.5)

Figura 11.5 La prueba de Unterberger. (A) Posicin inicial. (B) Normal (con menos de 30 grados de inflexin despus de 50 pasos). (C) anormal (> 45 vueltas
grados a la izquierda) (sugiere disminucin en la funcin relativa del sistema vestibular izquierda, por ejemplo, en vestibulopata perifrica aguda).

Administracin
Un vestibular sedante debe ser administrado, preferiblemente por va oral, pero una va parenteral a menudo se requiere ser, por ejemplo,
proclorperazina 12,5 mg im Una alternativa para aquellos con una historia de las anteriores reacciones distnicas o contraindicaciones otros,
sera diazepam, que se puede administrar por va rectal , cuando la va oral no es posible (10-20 mg cada 12 horas) cuando sea necesario. Se
puede administrar lentamente va iv (5-10 mg, 5 mg / minuto), pero ser conscientes de la posibilidad de depresin respiratoria, y una estrecha
supervisin y oximetra de pulso debe ser utilizado.
Los pacientes que no responden al tratamiento o los que viven solos pueden requerir ingreso hospitalario. Los administrados en el hogar debe
ser emitido con una pequea cantidad de sedantes vestibulares, tales como proclorperazina 5 mg tres veces al da. Es muy importante que los
pacientes no utilizan sedantes vestibulares durante un perodo prolongado, ya que esto parece dificultar los mecanismos de compensacin
central que les permitan la recuperacin. Se debe aconsejar a detener o destetados despus de 1 semana. El seguimiento debe r ealizarse a
travs de la ENT local / Clnica de Medicina audiovestibular.
La mayora de los pacientes se recuperan por completo los sntomas de la APV unilateral, a pesar de la asimetra de la funci n vestibular
puede ser evidente en las pruebas clnicas. En los otros casos, una sensacin de desequili brio (la intolerancia del movimiento que causa
desequilibrio momentneo) pueden surgir y la prdida de confianza se producen cuando las seales visuales se reducen, como en la
oscuridad, o cuando se hacen movimientos rpidos, por ejemplo, girar la cabeza antes de cruzar el carretera. En tales casos, ejercicios de
rehabilitacin vestibular debe ser desplegado.

Pgina
62

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Resultado
Este hombre respondi al tratamiento con proclorperazina y se manej en su casa. Dada su ocupacin fue de vehculos pesados de conducir
se le aconsej no volver a trabajar por lo menos una semana, y para buscar el consejo de su mdico de cabecera en cuanto a si l est en
condiciones de volver a partir de entonces.

Nota
* Tenga en cuenta que el nistagmo de origen otolgico es fcilmente suprimido por la fijacin ptica. Por lo tanto, slo se puede detectar si este se elimina mediante
el uso de gafas especializadas Frenzel que tienen lentes "fondo jamjar-'de tipo a travs de la cual es imposible para enfocar. Por otra parte trasladar al paciente a
una habitacin oscura, o cubrirse un ojo, mientras que fundoscopia empresa por el otro, tambin lo desenmascara.

Pgina
63

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 2
El paciente intoxicado
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 35 aos de edad se presenta con la confusin, la sangre alrededor de su boca y un corte en la frente. l piensa que se cay y se golpe la cabeza la
noche anterior, despus de beber 2 litros de vodka (es decir, 80 unidades de alcohol - ver Tabla 12.1). Se despert esta maana en el piso de su apartamento y no
puedo recordar cualquier otro evento. Es difcil para saber si perdi el conocimiento a pesar de que ha vomitado dos veces. El mayor cues tionamiento que le dice
que l bebe de aproximadamente 2 litros de vodka cada da y que tiene los pies entumecidos de que un especialista ha atribuido al alcohol. l niega cualquier otra
enfermedad o medicamentos.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Hay un nmero de causas potenciales para su condicin que se relacionan ya sea con el abuso agudo o crnico de alcohol.

La hipoglucemia
Normalmente nivel de glucosa en plasma se mantiene entre 3,6 y 5,8 mmol / l. Los niveles de glucosa en plasma de menos de 3 m mol / l
causar un exceso de actividad del sistema nervioso simptico y neuroglucopenia (efecto hipoglucemiante en el cerebro). Estos sntomas se
producen se describe en el escenario clnico y, a menudo imitan la abstinencia de alcohol o intoxicacin (ver Tabla 12.3).
La hipoglucemia se asocia frecuentemente con la diabetes y sus tratamientos, pero tambin se asocia con el consumo excesivo de alcohol en
los no diabticos. Se cree que el alcohol causa redistribucin del flujo sanguneo pancretico provocando la produccin de insulina mayor.

Post-ictal estado
El estado post-ictal se define como el estado de conciencia alterada que ocurre inmediatamente despus de una convulsin. Tiene una
duracin de entre 5 minutos y varias horas y se caracteriza por somnolencia, confusin, nuseas, hipertensin, dolor de cabez a o migraas y
otros sntomas de desorientacin. Adems, la aparicin de este perodo suele ir acompaada de la amnesia u otros defectos de la memoria. Es
durante este perodo que el cerebro se recupere de la "trauma" de la crisis.
Tabla

12.1 contenido

de

alcohol

de

bebidas.

El efecto eufrico de alcohol a partir de bayas fermentadas ha sido

algunos comunes
Bebidas tipo de

reconocido desde hace miles de aos. Hoy en da, el consumo de


Cantidad (ml)

El

pequeas cantidades de alcohol ofrece algunos beneficios para la


salud. Hay pruebas de que lo protege contra la enfermedad isqumica

568 (1 pinta)

2.0

Sidra (regular)

568 (1 pinta)

2.8

Vino (12% ABV)

175

vaso

alcohol es una actividad social popular. El consumo regular de

contenido

(unidades)
Lager / cerveza

(1

alcohol

del corazn y tambin pueden ofrecer cierta proteccin contra el


accidente cerebrovascular isqumico, clculos biliares y reducir el

2.4

riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad de Alzheimer.

mediano)

El gobierno del Reino Unido recomiendan que:

Alcopops

275 (1 botella)

1.4

El vodka, whisky,

25 (1 medida pub)

1.0

50 (1 medida pub)

1.0

Los hombres no deben beber ms de 21 unidades de alcohol por


semana (y no ms de cuatro unidades en un solo da).

ginebra
Oporto,

jerez,

Las mujeres no deben beber ms de 14 unidades de alcohol por


semana (y no ms de tres unidades en un solo da).

martini

En el Reino Unido, ms de 9 millones de personas beben ms de las

Recuadro 12.1 Alcohol

cantidades recomendadas, a niveles que ponen en riesgo su salud. Los


altos niveles de consumo de alcohol conducir a problemas fsicos,
psicolgicos y sociales (vase el cuadro 12.2). El alcohol causa casi el
10% de toda la mala salud y muerte prematura en Europa.

La ingestin excesiva de alcohol disminuye el umbral convulsivo, por lo que las personas con epilepsia ms propensos a adaptarse. Tambin
puede causar convulsiones en personas no epilpticas, debido a la intoxicacin aguda o sndrome de abstinencia alcohlica.

Sndrome de abstinencia alcohlica aguda


Los signos y sntomas de la abstinencia alcohlica generalmente se presentan en aquellos que han abusado del alcohol a diario durante al
menos 3 meses, o aquellos que han consumido grandes cantidades por lo menos durante una semana.

Pgina
64

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Cuadro 12.2 Los problemas mdicos relacionados con el alcohol.
Sistema

Gastrointestinal

Hgado graso alcohlico

Tracto gastrointestinal superior

Otros Malabsorcin

infiltracin de la hepatitis

El reflujo esofgico Mallory - Weiss

Malnutricin

cirrosis

cncer esofgico lceras ppticas

Pancreatitis

heptica

La

insuficiencia heptica de

Gastritis

cncer

Neurolgico

Intoxicacin

aguda

conprdida

Cardiovascular / respiratoria

Persistente

de

sndrome

de

daos demencia

Retiro temblor

Otro

Korsakoff

la

Alucinaciones

Hemorragia

Wernicke

Convulsiones

neuropata

conocimiento

encefalopata

de

Convulsiones

degeneracin cerebelosa

Cardiovascular La

Respiratorio Neumona

fibrilacin

aspiracin

auricular

subdural
por

miocardiopata
hipertensin

Otro

Psiquiatra Trastornos de

Co-dependencia

Ansiedad

adiccin a la marihuana la adiccin al

Depresin

Esquizofrenia

de la

tabaco

Cuadro 12.3 sntomas de hipoglucemia.


Neuroglucopenia hiperactividad simptica
Taquicardia Confusin
Palpitaciones

Arrastrar las palabras

Sudoracin

defectos

neurolgicos

focales

(accidente

cerebrovascular, como
sndrome de Down)
Ataques de ansiedad
Palidez Coma
Temblor

Cuadro 12.4 sntomas de abstinencia alcohlica y signos.


Gravedad

Momento de la ltima de alcohol

Caractersticas

Leve

A las 24 horas

Temblores
(sacudidas)
Insomnio
Ansiedad
Nusea

Moderado

24-36 horas

Transpiracin
Taquicardia
Irritabilidad
Alucinaciones
Convulsiones

Grave

Ms de 48 horas

El delirium tremens
de los

Pgina
65

cocana

Trauma

subaracnoidea,

traumtica

miopata

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Se puede comenzar tan pronto como 8-12 horas despus de la ingestin de alcohol ms reciente. Los sntomas suelen aliviarse bebiendo ms
alcohol y varan en un amplio espectro de las nuseas leves y temblores leves hasta mortales convulsiones y delirium tremens (ver Tabla 12.4).
Las alucinaciones se producen en aproximadamente el 25% de los pacientes que se retiraron del alcohol. Los sntomas consisten en
alucinaciones predominantemente visuales y tctiles. En la etapa inicial, los pacientes a reconocer las alucinaciones. Sin embar go, en la etapa
avanzada, estas alucinaciones son percibidos como reales y pueden provocar el miedo y la ansiedad extrema. El pacie nte puede ser visto tirar
de objetos imaginarios, ropa y sbanas, por ejemplo.
Las convulsiones se producen en el 23-33% de los pacientes con la abstinencia de alcohol importante. Por lo general son breves,
generalizadas, tnico-clnicas sin aura. La mayora de las incautaciones de rescindir de forma espontnea o se controlan fcilmente con una
benzodiazepina.
El delirium tremens se presenta en el 5% de las personas se retiran de alcohol dentro de 24-72 horas despus de la ingestin pasada. Se
caracteriza por la alteracin del estado mental - desorientacin, confusin, delirios y agitacin severa. No se asocia fiebre, sudoracin y
taquicardia. Si no se trata tiene una mortalidad del 15% a partir de las arritmias (secundaria a alteraciones de los electrol itos acidosis) y las
enfermedades intercurrentes.

Lesin en la cabeza causando patologa intracraneal


Lesiones en la cabeza a menudo se asocian con el consumo excesivo de alcohol. De hecho, el consumo de alcohol se considera un factor que
contribuye en el 50% de todos los adultos con lesiones cerebrales traumticas. Consumo excesivo de alcohol aumenta tanto la posibilidad de
lesiones y la gravedad de las lesiones.
Crnica consumo excesivo de alcohol puede causar disminucin de las plaquetas y la produccin de factor de coagulacin alterada por el
hgado. Estos pacientes son ms propensos a sufrir de un hematoma intracraneal por trauma aparentemente mnimo y deben ser ma nejados
con cuidado. Los sntomas y signos de lesin grave en la cabeza pueden ocurrir inmediatamente o se puede desarrollar durante horas
despus de la lesin. Algunos sntomas de la lesin en la cabeza, como la amnesia, la disminucin del nivel de conciencia y l os vmitos
pueden ser errneamente atribuidos al exceso de alcohol y estos pacientes deben ser evaluados e investigados / observar, segn
corresponda. NICE ha publicado una gua en cuanto a que los pacientes con lesin en la cabeza urgente necesidad de una TC, es decir,
dentro de 1 hora (vase el recuadro 12.2).

La deficiencia de tiamina aguda


Consumo crnico de alcohol, especialmente cuando se asocia a la desnutricin, puede causar la vitamina B1 (tiamina). La defic iencia de
tiamina causa dao a los cuerpos mamilares, ncleos de los nervios craneales, el tlamo y el cerebelo, llamado encefa lopata de Wernicke,
una trada de:
1 Encefalopata (desorientacin, agitacin, la indiferencia y la falta de atencin, prdida de memoria a corto plazo)
2 Motor ocular comn perturbacin (nistagmo, la parlisis del msculo recto lateral)
3 Marcha atxica

Para diagnosticar la encefalopata de Wernicke, sin embargo, no es necesario disponer de los tres componentes presentes.
Para protegerse de tiamina por va intravenosa encefalopata de Wernicke se debe administrar a cualquier paciente que se confunde, con un
historial de abuso de alcohol. Si el azcar en la sangre tambin es baja, es importante para administrar la glucosa con el tratamiento de
tiamina. Si la encefalopata de Wernicke no se trata de la confusin se hace responsable de progresar hasta el estu por o la muerte.
La psicosis de Korsakoff es una manifestacin tarda neuropsiquitrico de la encefalopata de Wernicke. Se caracteriza por la confusin, la
confabulacin y la amnesia (antergrada y retrgrada). Los problemas de memoria asociados con el sndrome de Korsakoff son en gran parte
irreversible.
Recuadro 12.2 Las directrices de NICE - las indicaciones de la exploracin
urgente de TC de la cabeza de lesiones en la cabeza.
GCS <13 en la evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias
GCS <15 cuando se evalu en el Servicio de Urgencias 2 horas despus
de la lesin
Sospecha de crneo abierto o deprimido fractura
Cualquier signo de fractura de la base del crneo - haemotympanum, los
ojos de 'Panda', la fuga de lquido cefalorraqudeo de los odos o la nariz,
signo de Battle (equimosis en la regin mastoidea)
Post-traumtica crisis
dficit neurolgico focal
> 1 episodio de vmitos
Amnesia o prdida de la conciencia y la coagulopata

Pgina
66

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Tabla 12.5 Efectos de la ingesta aguda de alcohol.


Etapa

Efecto

Euforia

Mejora general del estado de nimo, cada vez ms segura de s


misma y audaz. Acorta la atencin y el juicio se vuelve

Letargo

Somnolencia, dificultad para entender o recordar cosas.


Los movimientos de reacciones lentas y el cuerpo convertido en
coordinacin

Confusin

Profunda

confusin,

desorientacin,

aument

el

estado

emocional - la agresin, la retirada o excesivamente cariosa.


Las nuseas y los vmitos
Estupor

GCS flucta entre 3 y 1 3

Coma

GCS 3/15, reflejos pupilares a la luz disminuida, pulso y


frecuencia respiratoria baja

Intoxicacin aguda por alcohol


El alcohol afecta al cerebro como un anestsico. Los efectos del alcohol dependen de la cantidad ingerida (vase la Tabla 12, 5).
La medicin del nivel de alcohol en el suero tiene un uso limitado - se confirma aproximadamente la cantidad de alcohol se ha ingerido, pero no
excluye otras causas importantes que pueden coexistir.
Este diagnstico no es sugerida por la historia.

Cetosis alcohlica
Se trata de una acidosis metablica aguda, que suele producirse en personas que abusan de alcohol y crnica tiene una historia reciente de
consumo excesivo de alcohol, la ingesta de alimentos poco o nada, y vmitos persistentes.
Los pacientes tpicamente se presentan con nuseas, vmitos y dolor abdominal. Por lo general son hipotensin, taquicardia y tachypnoeic con
el olor a fruta de la presencia de cetonas en su aliento. Por lo general son de alerta y lcido, pero puede tener una leve confusin.
Las investigaciones muestran una brecha aninica elevada acidosis metablica, con lactato normal, y se cri en suero y los niveles de cetonas
en la orina.

Las infecciones sistmicas


Las personas con dependencia crnica al alcohol son relativamente inmuno-comprometidos, desnutridos y con ms frecuencia expuestos a
agentes infecciosos (por ejemplo, tuberculosis) que otros. Las infecciones, en particular del sistema nervioso, como meningitis, encefalitis, se
puede presentar con no especfica confusin y vmitos.

Caso la historia volvi a visitar


Revisin del caso, el diagnstico no es inmediatamente obvio. Este hombre regularmente bebe cantidades excesivas de alcohol y presenta
ms de 12 horas despus de ingerir una gran cantidad de alcohol. Esta presentacin tarda no sera tpico para una presentacin de
intoxicacin alcohlica aguda.
En el examen, el Glasgow Coma Score (GCS) es de 14/15 (E4, M6, V4) - que es confuso y desorientado en tiempo y persona. Sus
observaciones son: presin arterial 160/100 mmHg, 120 pulsaciones / minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / minuto y la glucosa
en sangre (metros) 4,5 mmol. l aparece sudoroso y es irritable, pero le permite realizar un examen limitado.

Pgina
67

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


l tiene unos 4 cm de corte en la frente (espesor parcial) con un poco de hinchazn alrededor, pero no bogginess. No tiene hematomas postauricular, haemotympanum, los ojos de 'Panda' o la evidencia de una fuga de lquido cefalorraqudeo.
Ha dificultad para hablar y un temblor en reposo. El examen del sistema nervioso perifrico revela alimentacin normal, el tono, los reflejos y la
sensacin, pero la coordinacin se deteriora con el dysdiadokinesia. El nistagmo se observa en el examen de la vista, de lo c ontrario los
nervios craneales estn intactos.
Mientras que usted lo est examinando parece estar cada vez ms agitado. l est tirando de las sbanas y el acaparamiento a cabo en el aire
peridicamente y cada vez es menos cooperativa.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la retirada aguda de alcohol - aunque hay que excluir la deficiencia de tiamina
intracraneal patologa y aguda
El diagnstico ms probable para este paciente es la abstinencia alcohlica aguda. l es sudoroso y taquicrdico, tiene un temblor y se est
convirtiendo cada vez ms agitado. Tirando de las sbanas y el acaparamiento en el aire pueden ser signos de la agitacin o alucinaciones
visuales asociados a la retirada.
Como se mencion anteriormente, es muy importante no olvidar lesiones en la cabeza en este grupo de pacientes que son notoriamente
difciles de evaluar. Si hay signos de una lesin en la cabeza en estos pacientes, las imgenes cerebrales deberan ser considerados.
Este paciente tambin presenta signos de encefalopata posible y los signos de los ojos (nistagmo) podran estar relacionados con el exceso
de alcohol, pero tambin podra ser un signo de la encefalopata de Wernicke. Se debe tratar la deficiencia de tiamina puede aguda, adems
de la retirada, ya que esto podra progresar si no se tratan, con resultados desastrosos.

Administracin
Este hombre requiere de una estrecha observacin, tiamina por va intravenosa, el tratamiento de la abstinencia del alcohol (lorazepam /
clordiazepxido) y una tomografa computarizada para excluir patologa intracerebral.

Resultado
Su CT / cabeza de la exploracin fue normal y su agitacin y la confusin se establecieron con tiamina regular y clordiazepx ido.

Un medidor de glucosa en sangre.

Pgina
68

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 3
El paciente en shock
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 68 aos de edad, se desarrolla rpidamente dificultad respiratoria severa, pegajosa y agitacin. Ella era as hace 2 das, cuando la tos no productiva y
fiebre comenz. Los sntomas han progresado desde entonces y se convierten en mucho peor hoy en da con somnolencia intermitente y moteado de su piel. No
tiene dolor en el pecho o sibilancias, pero su marido se dio cuenta que ella no ha orinado mucho ltimamente y que parece mucho ms plida de hoy con las
manos y los pies fros. Consult a su mdico de cabecera de ayer que pensaba que tena una infeccin viral del tracto respiratorio superior. Ella tom algunas overthe-counter "gripe" tabletas remediar esta maana. Ella tiene una historia previa de cardiopata isqumica, la hipertensin y la diabetes mellitus tipo 2. Ella nunca ha
fumado y no hay antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma bronquial. Recientemente ha disfrutado de unas maravillosas vacaciones en
Grecia y regres hace 3 das. Su medicacin incluye aspirina, bisoprolol, SR mononitrato de isosorbida, irbesartn, gliclazida y la metformina. Ella es una enfermera
jubilada y vive de forma independiente con su esposo.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Choque surge de un flujo inadecuado de sangre a rganos y tejidos: el resultado es la disfuncin de rganos (vase la Figura 13.1 y Cuadro
13.1). Hay tres grandes tipos de shock (vase el recuadro 13.2) de los que cuatro subtipos merecen una cuidadosa consideracin, en este
caso.

El shock sptico
Esta forma de choque es causada por la respuesta sistmica a una infeccin grave. La identificacin de la respuesta sistmica (sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica: SIRS) es extremadamente importante para que una adecuada gestin puede iniciarse a principios: todos los
profesionales sanitarios de primera lnea debe estar familiarizado con el diagnstico de sepsis (vase el recuadro 13.3).
El shock sptico ocurre con ms frecuencia en ancianos (mayores de 65 aos), los pacientes inmunodeprimidos, o los que han sido sometidos
a un procedimiento invasivo en el que hay alta probabilidad de bacteriemia. La infeccin del tracto pulmones, el abdomen o el sistema urinario
es la ms comn. Los microorganismos tales como bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, virus, hongos, rickettsias y protozoos todos
pueden producir shock sptico. La infeccin sistmica y las toxinas liberadas por los organismos infecciosos producen interleuquinas que
conducen a trastorno metablico y circulatorio.
Cambios hemodinmicos en el shock sptico se presentan en dos modelos caractersticos: shock sptico precoz o hiperdinmico, y tarde o
hypodynamic. En el shock sptico hiperdinmico las extremidades suelen ser calurosos. El suministro de oxgeno total puede aumentar
mientras que la extraccin de oxgeno se reduce lleva a la hipoxia celular. Como progresa la sepsis, shock hypodynamic desarr olla dando lugar
a vasoconstriccin y disminucin del gasto cardaco. El paciente generalmente se convierte en notable aliento, fiebre y sudor con agua fra,
moteada y con frecuencia periferias cianticos. La falla orgnica mltiple se desarrolla con un notable aumento en el lactato srico. La
mortalidad por shock sptico sigue siendo asombrosamente alto, aproximadamente el 35-40% de los pacientes mueren dentro de un mes del
inicio del shock sptico.

Shock hipovolmico
Esta forma ms comn de choques, los resultados ya sea a partir de la prdida de la masa de glbulos rojos y el plasma de hemorragia o de la
prdida de volumen plasmtico solo surge de la retencin de lquido extravascular o prdidas gastrointestinales, urinarias e insensibles. Shock
hipovolmico por lo general es fcil de diagnosticar si el origen de la prdida de volumen es obvio, pero el diagnstico puede ser
extremadamente difcil, si la fuente es oculta, como en el tracto gastrointestinal. En este ltimo caso, una historia de no-esteroides antiinflamatorios uso, oscura heces pegajosas (melena), y dolor abdominal superior es de gran ayuda. El tacto rectal es obligatorio para detectar
oculta melena.
Leve hipovolemia (prdida <15% del volumen de sangre) produce taquicardia leve sin signos externos, especialmente en un pacie nte adulto en
reposo en posicin supina. Con hipovolemia moderada (prdida del 15-30% del volumen de sangre), el paciente tendr hipotensin postural y
taquicardia significativa a pesar de la presin arterial normal en decbito supino, a pesar de la presin de pulso se ver reducido.
Los signos clsicos de descarga aparecer si la hipovolemia es severa (prdida> 30% del volumen de sangre). El paciente desarrolla una
taquicardia marcada, hipotensin supina, oliguria, y la agitacin o confusin, progresando hasta el coma. La transicin de leve a grave hypovolaemic choque puede ser insidiosa o extremadamente rpido. Si duro golpe no se revierte rpidamente, especialmente en pacientes de edad
avanzada y aquellos con mltiples comorbilidades, puede conducir a la lesin isqumica y la irreversible decadencia.

Pgina
69

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 13.1 Diagrama de flujo que muestra el desarrollo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple. CO, el gasto cardaco, MAPA, presin arterial media, SVR, la
resistencia vascular sistmica.
Recuadro 13.1 Caractersticas comunes a las distintas variedades de shock

La hipotensin
o PA sistlica <90 mmHg o
o Disminucin de la presin arterial sistlica de> 40 mm Hg
o profunda hipotensin refractaria en la ltima etapa de shock

Piel fra y hmeda: salvo en shock vasodilatador

Los signos de hipovolemia: oliguria, taquicardia, hipotensin ortosttica,


la turgencia deficiente de la piel, el sudor axilar ausente y sequedad de
las mucosas

Cambio en el estado mental: agitacin, confusin, delirio y que termina


en franca obnubilacin o estado de coma

Acidosis metablica: debido a la mayor produccin de lactato

El shock cardiognico
El shock cardiognico es un estado de la perfusin tisular inadecuada debido a una disfuncin cardiaca. Ocurre ms comnmente como
complicacin de infarto agudo de miocardio, pero tambin puede ser visto en pacientes con severa taquicardia o bradiarritmias, enfermedad
cardaca valvular o en la fase terminal de la insuficiencia cardaca crnica de cualquier causa, incluida la cardiopata isqumica y la
miocardiopata dilatada .
El shock cardiognico complica 6.9% de infarto agudo de miocardio (IM). La mayora de los pacientes presentan elevacin del s egmento ST MI
(STEMI), pero el shock cardiognico tambin puede ocurrir en pacientes con un sin elevacin del ST: sndrome coronario agudo. Al establecer
el diagnstico, antecedentes de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio es til, junto con los hallazgos fsicos asociados de inestabilidad
hemodinmica, la vasoconstriccin perifrica y la congestin venosa pulmonar y / o sistmica. El electrocardiograma es esencial y un trazado
normal de casi descarta choque de origen cardiaco.
En el shock cardiognico a la compresin u obstructiva, el corazn y las estructuras circundantes son menos compatibles y pes e a las
presiones de llenado normales no es llenado diastlico inadecuado. Las caractersticas clnicas de una embolia pulmonar masiv a (dolor en el
pecho, el colapso, la evidencia de trombosis venosa profunda), o taponamiento pericrdico (traumatismo torcico penetrante, levant JVP, los
sonidos sordos del corazn, latido de la punta impalpable) pueden estar presentes, pero cualquier causa de aumento de la pres in
intratorcica, como la tensin neumotrax o excesiva ventilacin con presin positiva tambin pue de causar un shock cardiognico a la
compresin.

Pgina
70

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Shock anafilctico
La anafilaxia es una reaccin alrgica grave que es de inicio rpido (generalmente menos de una hora) y puede causar la muert e. Se trata de
una mediada por IgE, reaccin de hipersensibilidad inmediata a las protenas (alergenos). Las reacciones anafilactoides son clnicamente
indistinguibles, pero no estn mediadas por IgE. Las causas ms comunes de la anafilaxia en adultos son las drogas, como los antibiticos
beta-lactmicos (incluyendo penicilinas) y no esteroides anti-inflamatorios, los alimentos (mariscos, pescados y man), picaduras de insectos o
mordeduras, los agentes de contraste radiolgicos, ltex y IMMU- drogas inmunoterapia. N disparador especfico puede ser identificado en
hasta un 60% de los casos.
El shock anafilctico se produce en el 30% de los casos. Resultados cardiovasculares colapso de aumento de permeabilidad vasc ular que
causa hipovolemia severa, una reduccin de la resistencia vascular perifrica y depresin miocrdica.
Cuadro 13.2 Tipos de shock
1 Vasodilatoryshock: debido a la fuerte disminucin de la resistencia
vascular sistmica (SVR), a menudo asociada con aumento del gasto
cardaco (CO)
Shock sptico
Shock anafilctico
El shock neurognico
Sndrome de shock txico
suprarrenal (Addison) La crisis de
Myxoedema estado de coma
tormenta tiroidea
Consumo de drogas o toxinas reacciones, por ejemplo, reaccin a la
transfusin, picaduras de insectos
La activacin de la respuesta inflamatoria sistmica, por ejemplo,
pancreatitis, quemaduras
2 Hipovolmico shock: debido a la disminucin de la precarga dando lugar
a disminucin del gasto cardiaco
La prdida de lquidos, p.ej. vmitos, diarrea, poliuria, quemaduras,
pancreatitis, despus de la ciruga, obstruccin intestinal y lesin trmica

Hemorragia,

por

ejemplo,

sangrado

gastrointestinal,

fracturas,

traumatismos, rotura de aneurisma de la aorta


3 Shock cardiognico: debido a la disminucin del gasto cardaco
Un intrnseca
miopticos, por ejemplo, infarto agudo de miocardio que participaron ms
de 40% del miocardio del ventrculo izquierdo, miocardiopata dilatada,
infarto del ventrculo derecho
Las arritmias, tanto taqui y bradiarritmias
Mecnica, por ejemplo, la regurgitacin mitral aguda, insuficiencia artica
aguda tipo A en la diseccin artica, estenosis artica crtica, comunicacin
interventricular, ruptura de aneurisma ventricular
B a la compresin / obstructiva
Tensin neumotrax
La tromboembolia pulmonar masiva
El taponamiento cardaco
pericarditis constrictiva severa

El diagnstico de la anafilaxia es clnico, pero es a menudo sub-diagnosticada y tratada. Signos y sntomas ms comunes son urticaria,
angioedema, prurito y enrojecimiento. Las seales de peligro son la rpida progresin de los sntomas, estridor, dificultad respiratoria (por
ejemplo, respiracin sibilante, tos seca constante), hipotensin, arritmias y sncope. La primera y la terapia ms importante de la ana-profilaxis
es la adrenalina por va intramuscular, y muchos pacientes llevar un EpiPen si saben que estn en riesgo.

Pgina
71

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Otras causas de choque no sugerida por la historia
El shock neurognico
Resultados neurognicos de choque de la interrupcin de la entrada vasomotora simptica despus de una gran lesin medular cervical, la
migracin craneal inadvertida de la anestesia espinal o una lesin grave en la cabeza. Venodilatacin se produce en adicin a la dilatacin
arteriolar, dando lugar a disminucin del retorno venoso y el gasto cardac o. Las extremidades son a menudo caliente. Es posible que haya
indicios clnicos en el examen, como una bradicardia relativa, la respiracin diafragmtica, y la falta de respuesta a la rea nimacin inicial con
lquidos.
Recuadro 13.3 Sepsis definiciones y caractersticas clnicas

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) incluye dos o ms


de:
Temperatura> 38 C o <36 C
La frecuencia cardiaca> 90 latidos / minuto menos que el paciente est
tomando medicamentos para reducir la tasa (bloqueador beta o un
antagonista del calcio) o en el corazn es ritmo
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o con asistencia
respiratoria mecnica
recuento de leucocitos> 12 o 4 <

Sepsis: existencia o posible existencia de una infeccin acompaada de las


pruebas de SIRS

Sepsis grave: la presencia de sepsis y al menos uno de los siguientes


signos de hipoperfusin de los rganos o disfuncin orgnica
Donacin de rganos hipoperfusin
o El aumento de lactato en sangre> 2 mmol / l
o oliguria <0,5 ml / kg / h durante al menos 1 hora
o anormal de la circulacin perifrica, como el llenado capilar deficiente, piel

moteada
o aguda alteracin del estado mental

La disfuncin de rganos
o El sistema hematolgico, por ejemplo, trombocitopenia, coagulacin

intravascular diseminada
o El sistema pulmonar, por ejemplo, lesin pulmonar aguda, sndrome de

distrs respiratorio agudo


o el sistema renal, por ejemplo, insuficiencia renal aguda
o El sistema gastrointestinal con disfuncin heptica, por ejemplo, leo,

hiperbilirrubinemia (hgado de choque)


o El sistema nervioso central, por ejemplo, confusin, delirio
o metablico, por ejemplo, hiperglucemia, hipoglucemia (tarde)

Shock sptico: la presencia de sepsis con hipotensin refractaria


Presin arterial sistlica <90 mmHg
Una presin arterial media <65 mmHg o una cada de 40 mmHg en la
presin arterial sistlica en comparacin con el valor inicial
No hay respuesta al desafo del fluido de 20 ml / kg de coloides o
cristaloides 40 ml / kg
dependencia de vasopresores despus de adecuado volumen de
resucitacin

Pancreatitis
Esto es generalmente debido al alcohol o de clculos biliares uno, pero puede ocurrir despus de una lesin directa o algunas drogas. No hay
sensibilidad en el abdomen superior o generalizada, junto con caractersticas de shock hipovolmico.
Sndrome de shock txico
Esto es generalmente debido a los efectos sistmicos de Staphylococcus aureus toxina. Hay a menudo una historia de infeccin por
estafilococos o la retencin de tampones (lo que provoca la secrecin vaginal). Por lo general, una fiebre alta (40 C), dolor de cabeza, dolor

Pgina
72

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


abdominal y una erupcin roja confluente. Con menos frecuencia, el Grupo A Estreptococo causa de la enfermedad invasiva, que se ve
complicada por sndrome de shock txico.

Caso la historia volvi a visitar


Para el diagnstico de la anafilaxia, una historia de reacciones previas, sera til, y es importante para establecer la naturaleza exacta y el
calendario de las tabletas ms de venta libre que tom. Junto con esto, una historia de erupciones y picazn podra ayudar. La ausencia de
dolor en el pecho o sibilancias no sugiere anafilaxia y tambin causas comunes de un shock cardiognico, pero su historia de cardiopata
isqumica y viajes recientes sigue siendo importante. Necesitamos ms informacin acerca de su hbito intestinal reciente, especficamente
para la melena, para explorar la posibilidad de hemorragia. Preguntas a la medida de detectar la fiebre reciente y una fuente de infeccin son
punteros esenciales para diagnosticar el shock sptico.

Examen
Ella se apena con una leve confusin. No hay erupcin, y ella tiene periferias frescos y moteados. Las observaciones son la frecuencia
respiratoria de 40 respiraciones / minuto, la frecuencia cardaca 110/minuto, saturacin de oxgeno del 88% respirando aire, temperatura
35,8 C, la presin arterial 80/60 mmHg. Ella ha pasado la orina mnima.
La presin venosa yugular no es elevada y edema perifrico est ausente. No hay inflamacin o sensibilidad en la pantorrilla lo que sugiere la
trombosis venosa profunda. Los ruidos cardacos son normales sin ningn tipo de sonido aadido y no hay paraesternal oleaje. El examen de
trax muestra basal derecha cruje sin sibilancias. La exploracin abdominal es normal y sin complicaciones examen rectal.
Comienza de inmediato la reanimacin

Tratamiento dirigido a objetivos inmediatos primeras 6 horas


Los objetivos de la reanimacin:
* La presin venosa central (PVC): 12.8 mm
Hg
* La presin arterial media> 65 mm / Hg
* La orina de salida> 0,5 ml / kg / hora
* Venosa central saturacin de oxgeno> 70%
* La lnea central para la CVP y la saturacin
de oxgeno venoso central ScvO2
* Reanimacin inicial con 1000 ml

de

cristaloides o 300-500 ml de coloides durante


30 minutos
* Ms de fluido para mantener la PVC
8-12 mm de Hg
* Los cultivos de sangre de forma centralizada
y desde todos los puertos de acceso
* Los antibiticos de amplio espectro
* Transfusiones de sangre si la Hb <7,0 g / l
* Traslado a la Unidad de Alta Dependencia
* Informar a principios de intensivistas
* Intensivo monitoreo de glucosa en la sangre:
el objetivo de glucemia <8,3 mmol / l
* El estrs profilaxis de la lcera
* Venosa profunda profilaxis de la trombosis

Figura 13.2 Manejo de la sepsis grave y shock sptico: hipotensin o lactato srico> 4 mmol / l.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - el shock sptico
Hay amplia evidencia de disfuncin de rganos y el flujo sanguneo deficiente, por lo que se confirma una descarga. La sepsis es promovido
por la evidencia de hipovolemia, los signos de una infeccin respiratoria, y los resultados de la historia y el examen que se alejan de los

Pgina
73

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


diferenciales de otros. En particular, no hay signos de shock cardiognico o obstructiva aqu. La ausencia de sibilancias o u na urticaria que la
anafilaxia es muy improbable, y la ausencia de hemorragia evidente u oculta hace que el shock hemorrgico menos probable (pero an es
posible).

Administracin
Reanimacin es esencial. El oxgeno, seguro acceso de toda la perforacin por va intravenosa y la reanimacin con lquidos debe ser
simultnea con la investigacin. Los anlisis de sangre, incluyendo cultivos de sangre son obligatorios, al igual que un electrocardiograma, una
radiografa de trax y anlisis de orina (ms de un catter). Temprano la participacin de altos clnica, a menudo con el apoyo de cuidados
intensivos es necesaria para garantizar el correcto diagnstico y los tratamientos estn asegurados.
La sepsis grave y shock sptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en todo el mundo c ada ao,
matando a uno de cada cuatro y ms a menudo en el mundo en desarrollo y subdesarrollados. Las intervenciones apropiadas administrados en
las primeras horas despus de la sepsis severa se desarrolla en influir en el resultado (ver Figura 13.2).
Discusin de las intervenciones especficas para otras causas de shock est fuera del alcance de este captulo.

Resultado
Nuestra paciente no respondi a dos retos de fluidos y el tratamiento necesario en una unidad de alta dependencia con antibi ticos y
vasoconstrictores inotrpicos. Esto fue suficiente para evitar la necesidad de dilisis mientras se recupera lentamente de su neumona en los
siguientes 10 das.

Pgina
74

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 4

Palpitaciones
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 32 aos de edad se presenta con una historia de 4 semanas de 'palpitaciones', que han ido en aumento en la frecuencia y ahora se producen varias
veces al da, haciendo de ella cada vez ms ansioso. Ella tambin se queja de los episodios de latidos violentos y los sentimientos en el pecho como si su corazn
est "tratando de escapar de su pecho". Ella ha logrado seguir trabajando como limpiadora y el cuidado de sus dos hijos, que implica una caminata de media milla
hacia arriba a la escuela cada da. Ella bebe poco alcohol, no fuma y consume seis tazas de caf al da. No tiene importantes antecedentes mdicos a pesar de que
ha perdido ms de una piedra en el peso en los ltimos 3 meses sin hacer dieta. Ella est en un anticonceptivo oral combinado.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


"Palpitaciones" describe la conciencia de los latidos del corazn de uno, por lo general debido a que los latidos son ms fuertes, ms rpido o
irregular de lo normal. Se trata de un sntoma preocupante para los pacientes, pero por lo general no representan ninguna ano mala estructural
del corazn y no es comnmente una afeccin potencialmente mortal.
Interrogatorio cuidadoso por lo general pueden identificar las sensaciones normales en un paciente sano y la presencia de arr itmia significativa.
Pregunte al paciente sobre el patrn de cada evento. Una pregunta abierta como, 'Puedes describir lo que quieres decir con palpitaciones?
dar al paciente una oportunidad para describir el episodio con ms detalle. Otras preguntas importantes aparecen en el Cuadro 14.2, y los
sntomas asociados en el recuadro 14.3.
El diagnstico diferencial incluye una mayor conciencia de los latidos del corazn, una arritmia, ataques de pnico y la tirotoxicosis.

Mayor conciencia
Algunos pacientes toman conciencia de su latido normal del corazn que se encuentran desagradable. Esto puede ocurrir cuando se relajan en
un ambiente tranquilo, o ser provocada por el ejercicio o trastorno emocional. Los estimulantes como el alcohol, el tabaco y la efedrina tambin
puede provocar este problema (vase la seccin 14.4 recuadro). Mayor conciencia de los latidos prematuros pueden llevar a una sensacin de
que el corazn se ha perdido / dio un vuelco y los pacientes que preocuparse por la pausa prolongada o el 'golpe' del latido sinusal ms fuerte
que viene.
Cuadro 14.1 Causas de palpitaciones
La taquicardia sinusal
Los latidos prematuros
Las taquicardias complejas estrechos:
o la taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular / aleteo

taquicardia de complejo amplio


Taquicardia ventricular

Recuadro 14.2 preguntas importantes acerca de las palpitaciones

La duracin de cada ataque

Si hay un inicio abrupto o gradual

Si el ritmo es regular o irregular

A qu ritmo el paciente percibe el corazn est latiendo

Si los ataques se producen en reposo o de esfuerzo

Los sntomas de acompaamiento - falta de aliento, dolor en el pecho

Estimacin de consumo de caf y el alcohol

Otros sntomas, por ejemplo, prdida de peso, diarrea, enrojecimiento

Caja 14.3 Los sntomas asociados con palpitaciones


Con el fin de aumentar la severidad y frecuencia decreciente:
Ninguno
Conciencia de latidos del corazn
Los latidos perdidas o golpazos
La fatiga, mareos, disnea, poliuria (SVT)
Sncope
Paro cardaco

Las arritmias (vase el recuadro 14.1) taquicardia de complejo estrecho


Estas taquicardias derivados de la aurcula o el nodo auriculoventricular se llevar a cabo a los ventrculos en una manera normal y as tendr
una morfologa normal de QRS con una duracin de menos de 0,12 segundos.

Pgina
75

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


El ejemplo ms comn de este tipo de arritmia es una taquicardia supraventricular paroxstica. Esta forma de alteracin del ritmo se produce en
pacientes con corazn estructuralmente normal y los resultados de un "corto circuito" en el sistema de cableado. Estas taquicardias comienzan
y terminan abruptamente y puede durar segundos, minutos, horas o das. El ritmo cardaco es generalmente entre 150 y 250 lati dos por minuto,
es regular, y es generalmente bien tolerado por el paciente.
Las formas menos comunes de los estrechos taquicardias complejas incluyen taquicardia auricular.
La fibrilacin auricular y el flutter auricular
En contraste con la taquicardia supraventricular paroxstica, estas alteraciones en el ritmo generalmente estn asociados con enfermedades
del corazn, la hipertensin, la cardiopata isqumica y valvulopatas y el alcohol.
En la fibrilacin auricular la frecuencia auricular es extremadamente rpido en 600/min-ute, con un grado variable de bloqueo
auriculoventricular que resulta en un ritmo ventricular es irregular y no tiene relacin con el ritmo auricular. La fibrilacin auricular puede ser
paroxstica, persistente o permanente, cuanto ms tiempo ha estado presente, ms tiempo es probable que persista (vase la Fi gura 14.1).
El flter auricular, que es mucho menos frecuente que la fibrilacin, se caracteriza por una frecuencia auricular rpida en 300/minute con
conduccin variable a travs del ndulo auriculoventricular, dando lugar a una respuesta ventricular lenta. El ECG se caracteriza generalmente
por una "sierra dentada 'patrn de actividad de las ondas P.
Taquicardia ventricular
Mientras ectpicos individuales ocasionales o frecuentes ventriculares son un hallazgo frecuente, taquicardia ventricular se define como tres o
ms latidos ventriculares consecutivos a una tasa de 120 latidos / minuto o ms. Se llama sostenido si la taquicardia ventric ular persiste
durante 30 segundos o ms. Aunque es ms comnmente asociado con la enfermedad cardaca estructural que otras arritmias, todava puede
ocurrir en un corazn sano.
Rpida velocidad ventricular en asociacin con las enfermedades del corazn son ms propensos a dar lugar a sntomas. El ECG muestra
complejos mayor que 0,12 segundos de duracin.
Caja 14.4 drogas o estimulantes que dio lugar a palpitaciones
La cafena
La nicotina
La efedrina, pseudoefedrina
La cocana y el crack, las anfetaminas
El metilfenidato
El salbutamol y otros inhalados P

agonistas

Figura 14.1 La fibrilacin auricular.

La identificacin de la taquicardia ventricular exige una pronta investigacin an ms en la atencin secundaria, como la taquic ardia ventricular
puede conducir a la fibrilacin ventricular (ver Figura 14.2).

Ataque de pnico
Los pacientes que sufren de ansiedad con frecuencia se presentan con palpitaciones asociadas con una variedad de otros sntomas fsicos.
Pregunte si el paciente est ansioso acerca de estos ataques, la ansiedad experiencias durante los ataques, o est ansioso en general.
Comnmente los pacientes a mantenerse vigilantes sobre la actividad de su corazn, si tienen miedo de las enfermedades del corazn,
especialmente si un amigo cercano o miembro de la familia ha experimentado recientemente importantes problemas del corazn. H ay un
conjunto especfico de sntomas, pensamientos y sentimientos que definen los ataques de pnico que pueden llevar a un diagnstico posi tivo
de esta enfermedad (vase el recuadro 14.5).

Tirotoxicosis
Las palpitaciones pueden ocurrir en asociacin con tirotoxicosis como taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular son comnmente reconocidas
en esta condicin. Hay muchos otros sntomas y signos caractersticos de esta enfermedad (vase el recuadro 14.6).

Pgina
76

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


A pesar de palpitaciones por s solos es poco probable que la forma de presentacin de la tirotoxicosis, el diagnstico debe ser considerado en
esta mujer que ha tenido prdida de peso significativa.

Figura 14.2 La taquicardia ventricular.


Caja de 14,5 criterios del DSM IV para el diagnstico de un ataque de
pnico
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada
de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas se presentan bruscamente y
alcanzan su mximo en 10 minutos:
Palpitaciones, sacudidas del corazn o ritmo cardaco acelerado
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensaciones de falta de aire o asfixia
Sensacin de ahogo
Dolor en el pecho o malestar
Nuseas o molestias abdominales
Sensacin de mareo, inestabilidad, mareo o desmayo
desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar
separado de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
Parestesias (entumecimiento o sensacin de hormigueo)
Escalofros o sofocaciones
Caja 14.6 Sntomas y signos de tirotoxicosis
Inquietud

Agitacin

Palpitacin

La taquicardia / fibrilacin auricular

La prdida de peso

Periferias calientes

Irritabilidad

Bocio / soplo de tiroides

Transpiracin

Miopata proximal

Intolerancia al calor

Caso la historia volvi a visitar


El mayor cuestionamiento que esta mujer tiene dos formas de palpitaciones. Los primeros son los episodios de palpitaciones rpidas regulares
con un comienzo brusco, con una duracin de unos minutos a la vez, y la segunda vez en cuando un "golpeteo" en su pecho, segu ndo
duraderos.
No haba antecedentes de otros sntomas sugestivos de tiro-toxicosis o el uso de otros estimulantes.

Examen
El examen fue normal. Su frecuencia cardiaca en reposo de 76 latidos por minuto, presin arterial 110/75 mmHg y un examen car diovascular
fue normal. No haba signos de tirotoxicosis. El electrocardiograma fue normal.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Principio de trabajo el diagnstico - taquicardia paroxstica supraventricular y extrasstoles

Pgina
77

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Administracin
En muchos casos, una historia completa, un examen y un electrocardiograma ser todo lo que se requiere para tranquilizar a un paciente que
est experimentando una mayor conciencia de los latidos ectpicos ventriculares o de su ritmo normal.
Las oportunas pruebas de sangre se debe realizar para evaluar el estado de la tiroides, urea y electrolitos, la funcin heptica y hemograma
completo.
Investigaciones ms detalladas, incluyendo el monitoreo Holter de 24 horas, los registradores de eventos y estudios electrofisiolgicos se
requiere en aquellos pacientes con una historia clara sugestivos de una arritmia.

Holter de 24 horas de monitoreo


En esta investigacin el paciente tiene una mquina de dos o tres ECG equipado. Este es porttil y puede llevarse cmodamente durante 24
horas durante las cuales se pide al paciente que llene un diario de la documentacin de los episodios sintomticos que pueden tener
correlacin con los registros de anomalas en el ECG. Estas mquinas pueden ser interrogados ms tarde por el equipo que resulta en un
informe que documenta los episodios de ritmo anormal y, posteriormente, confirmado por un tcnico cardaco o cardilogo. La v entaja de esta
investigacin es que un registro completo se obtiene ms de 24 horas y se puede correlacionar los sntomas con problemas en el ritmo normal
o anormal. La desventaja es en los pacientes cuyos sntomas son menos frecuentes, en cuyo caso repite o, a veces prolongada i nvestigacin
es necesaria.

Grabadoras de bucle de eventos


Un registrador de eventos de bucle se puede usar durante 2-3 semanas. Es una unidad ms pequea que supervisa continuamente los
registros de ritmo, pero slo a la memoria en la activacin por el paciente durante los episodios sintomticos, desde 1 minuto antes de 1 minuto
despus de la activacin. Las tiras de ritmo son posteriormente analizados y reportados.

Resultado
Veinticuatro horas de vigilancia Holter revel que esta mujer estaba experimentando ectopia ventricular frecuente s olamente. Todos sus
sntomas se establecieron una vez que dej de beber caf.

Pgina
78

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 5
Dolor de Espalda
HI STO RI A DEL CASO
Un profesor jubilado de 62 aos de edad, se queja de dolor de espalda. El dolor est situado en la regin lumbar y comenz bastante bruscamente esta maana.
Cay hacia atrs para salir de la baera 2 das antes y se siente que el dolor se relaciona posiblemente con la cada, aunque ayer estaba totalmente mvil y sin
dolor. El dolor es constante y la puntuacin moderadamente grave 6.10. Se localiza ligeramente a la izquierda de su regin lumbar y no se hace particularmente
peor por el movimiento. Tambin ha experimentado un cierto malestar abdominal. No tiene sntomas urinarios nuevos y sus intestinos tambin son normales. l ha
tratado de tomar algunos paracetamol y codena para el dolor, pero no ha ayudado. La historia clnica incluye la colitis ulcerosa y la hipertrofia prosttica benigna.
Su medicacin actual es prednisolona 5 mg y 500 mg de mesalazina tres veces al da.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


El dolor lumbar tiene un diferencial muy amplio que va desde la vida amenazando a la "comn o en el jardn '(vase el recuadr o 15.1). Es
importante ser metdico en su enfoque y considerar todos los diagnsticos pertinentes, especialmente aquellos que son ms graves (ver Tabla
15.1).

Dolor de espalda mecnico


La gran mayora de la poblacin han experimentado dolor mecnico lumbar en algn momento de sus vidas. Esta es la causa ms c omn de
dolor de espalda. Dolor de espalda mecnico es un grupo heterogneo de patologas relacionadas con la columna vertebral y los tejid os
blandos asociados.
Enfermedad degenerativa de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias pueden causar dolor, c omo puede daar a los
ligamentos o los msculos adyacentes (msculos paravertebrales). La naturaleza exacta del problema no es importante ya que el tratamiento
del dolor lumbar mecnico es el mismo cualquiera que sea la causa especfica. La clave es estar cmodo con el diagnstico y para asegurarse
de que los sntomas no 'bandera roja' estn presentes sugiriendo causas graves de dolor de espalda. Por lo general hay una historia de dolor
de espalda recurrente y la rigidez que es provocada por una actividad como el ejercicio, la excavacin o levantar. Adems, existe la rigidez
general de nuevo especialmente en la maana y despus de estar sentado.

Tabla 15.1 dolor de espalda baja: los sntomas de bandera roja.

Recuadro 15.1 El diagnstico diferencial del dolor de espalda baja

Sntoma de la bandera roja

Posible patologa

dolor de espalda mecnico

Silla zona de parestesia

Sndrome de cauda equina

Fractura de vrtebras - un traumatismo directo / osteoporosis

Los sntomas urinarios como la

Sndrome de cauda equina

Prolapso de disco intervertebral

retencin,

Clico renal

dificultad

Pielonefritis

incontinencia

Las causas menos comunes:

La incontinencia fecal

Sndrome de cauda equina

tumor maligno seo - la infiltracin secundaria (pulmn, mama,

Dolor constante, por la noche y

Enfermedad

prstata, renal, cncer de la tiroides)

el resto

infecciosa proceso de

El mieloma mltiple

Fiebre

Infecciosa proceso de

El dolor abdominal

Aneurisma de aorta

Las causas ms comunes:

aneurisma artico sintomtico (ya sea un estiramiento o ruptura)


Pancreatitis

El

Las causas menos comunes pero importantes:

para

inicio

orinar

repentino

la

Aneurisma de aorta

cardiovascular

discitis u osteomielitis

colapso

Absceso epidural
Trauma

La prostatitis
retroperitoneal tumores de pncreas, carcinoma, sarcoma

Pgina
79

maligna

Fractura

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


El tratamiento consiste en una movilizacin suave, la analgesia simple y antiespasmdicos. Una combinacin de paracetamol, el diazepam
dosis baja y un AINE es normalmente suficiente. Ejercicios para la espalda y, en aquellos pacientes con sntomas persistentes, la fisioterapia
puede ser til.

Fractura vertebral
Esto siempre debe tenerse en cuenta en los pacientes donde hay una historia de trauma y en aquellos con riesgo de osteoporosis. Si hay un
retraso entre la lesin y el inicio del dolor es probable que el dolor est relacionado con una lesin en los tejidos blandos o una exacerbacin de
una enfermedad degenerativa en lugar de una fractura. Donde hay una historia convincente de una lesin o sensibilidad sea, radiografas
simples de la columna lumbar se indican. Una fractura por osteoporosis puede ocurrir con un traumatismo mnimo o incluso inex istente, y debe
considerarse en cualquier persona a riesgo de osteoporosis. Este hombre est en riesgo de osteoporosis debido al uso prolongado de
esteroides para controlar la enfermedad inflamatoria intestinal.

Figura 15.2 elevacin de la pierna recta - cadera flexionada con la rodilla totalmente extendida. Registrar el ngulo mximo que la pierna se extiende desde la
posicin horizontal.

Prolapso del disco intervertebral


Los discos intervertebrales degeneran con el tiempo y el disco puede herniarse a presionar sobre la raz nerviosa correspondi ente (ver Figura
15.1). El sntoma caracterstico de una hernia discal es la citica. La citica es un dolor que se irradia por la cara posterior de l a pierna ms all
de la rodilla y puede irradiarse hasta el tobillo o el pie. Los signos de un atrapamiento del nervio incluyen debilidad muscular, prdida de
sensibilidad, los reflejos disminuidos o ausentes, y una prueba positiva del aumento de la pierna recta.
La prueba de pierna subida recta implica la colocacin del paciente en posicin supina y elevar la pierna del paciente medi ante la flexin de la
cadera, manteniendo la extensin completa de la rodilla (vase la Figura 15,2). Una prueba positiva es cuando el paciente exp erimenta dolor
se irradia hacia la parte posterior de la pierna como las races de los nervios se estiran.
Las races nerviosas afectadas ms comunes son el nervio L5 de la compresin de una enfermedad degenerativa del disco L4/L5 y el nervio
S1 de la compresin de una enfermedad degenerativa del disco L5/S1 (ver Tabla 15.2).
Otras causas de compresin de raz nerviosa incluyen la estenosis espinal y el sndrome de cauda equina. La columna vertebral termina en el
nivel de las vrtebras L1/L2 y el haz de fibras nerviosas que contina en el canal espinal se llama la cola de caballo. Sndrome de cauda equina
se refiere a la compresin de la cauda equina con ms frecuencia por el prolapso de la central de un disco intervertebral (ver Figura 15.3).
Sndrome de cauda equina es una verdadera emergencia y debe ser considerado en cualquier paciente con dolor de espalda (vase el
recuadro 15.2). Normalmente, el paciente se queja de dolor en la pierna bilateral, con la pierna recta limitada subida y puede haber debilidad en
las piernas bilateral y ausencia de reflejos. El desarrollo de disfuncin de la vejiga o el intestino y parestesias en la distribucin silla indica la
implicacin de las races nerviosas sacras S2-4 y es una emergencia quirrgica. Compresin de raz nerviosa de S2-4 da lugar a la laxitud del
tono anal y prdida de la sensibilidad perianal (ver figura 15.4).

Pgina
80

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Tabla 15.2 Signos y sntomas de compresin de los nervios L5 y S1.
Nervio L5 (L4/L5 disco)

Nerviosa S1 (L5/S1
disco)

Debilidad

Dorsiflexin del dedo gordo del

La flexin plantar del

motora

pie (extensor largo del dedo

dedo gordo del pie y

gordo) y el pie

el pie

Dedo gordo del pie, borde

Borde lateral del pie

Dficit sensorial

medial del pie


Reflejos

Variable / sin dficit

Reflejo

del

tobillo

disminuido

Figura 15.3 prolapso de la Central de disco intervertebral que causa el sndrome de cauda equina.
Recuadro 15.2 Los sntomas y signos sugestivos de sndrome de la cola
equina

Los sntomas bilaterales de las piernas y / o signos


Los sntomas urinarios - Retencin de orina, dificultad para orinar,
incontinencia
La incontinencia fecal
El volumen residual de orina despus de la miccin
Reduccin del tono anal o ausente
perianal o parestesia perineal

Figura 15.4 parestesias silla. Cualquier parestesias subjetiva u objetiva en el rea que se muestra es sugerente de sndrome de la cola de caballo.

Clico renal
Tpicamente el clico renal se presenta con dolor lumbar que se irradia hacia la ingle. En ocasiones el dolor se localiza sl o en el lomo. No hay
historia de trauma y el dolor caracterstico es la aparicin repentina. Los sntomas urinarios son comunes. Hematuria microscpica est
presente en el 95% de los casos de clico renal, pero hay muchas otras causas de hematuria microscpica. Lomo de sensibilidad es comn,

Pgina
81

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


pero dolor abdominal es muy inusual en el clico renal. Si hay dolor abdominal, se debe considerar la posibilidad de un problema de alternativa,
en particular, un aneurisma artico abdominal.

Pielonefritis
En pielonefritis el dolor y la sensibilidad comnmente se encuentra en el lomo. Hay a menudo los sntomas del trac to urinario y sntomas
asociados, como fiebre, escalofros y anorexia.

Las causas menos comunes de dolor de espalda


Aneurisma artico sintomtico
La aorta es una estructura retroperitoneal y por lo general un aneurisma artica sintomtica da lugar a dolor de espalda y abdominales.
Considerando que una rotura intraperitoneal de la aorta da lugar a dolor de aparicin sbita y shock, una fuga de contenido s lo puede causar
dolor. Los pacientes son por lo general no saben que tienen un aneurisma artico. El examen clnico es muy poco fiable en la deteccin de
aneurismas de la aorta, sobre todo si el paciente tiene exceso de peso, a pesar de la presencia de una masa pulstil expansiv a de licitacin es
altamente sugestiva. Tenga cuidado en pacientes mayores de 55 aos de edad que se presentan con clico renal aparente, normalmente en el
lado izquierdo, ya que esta es una presentacin bien reconocida de un aneurisma. De vez en cuando los aneurismas que estn cr eciendo
rpidamente se vuelven sintomticos y dolorosa debido a la repentina estiramiento de la pared arterial, pero sin ruptura.
Bony cncer - cncer metastsico, mieloma
Las metstasis seas son una causa importante tener en cuenta en cualquiera con una enfermedad maligna conocida. Los cinco tu mores que
con mayor frecuencia metstasis en los huesos son el de pulmn, prstata, rin, tiroides y mama. A veces las metstasis seas son la
primera presentacin de la enfermedad maligna subyacente. El dolor seo suele ser persistente, crnica, sin tregua, y peor en la noche. Las
radiografas simples no pueden mostrar depsitos malignos. Si se sospecha de enfermedad maligna, a continuacin, un anlisis
radionucletido (gammagrafa sea) se indica. El mieloma puede ser difcil de establecer y debe tenerse en cuenta en c ualquier persona mayor
de 60 aos con dolor en los huesos. Las radiografas simples pueden ser normales, un urinario de Bence -Jones prueba de la protena y la
electroforesis de plasma se requieren para el diagnstico.
Pancreatitis
Aunque la pancreatitis es relativamente comn que es inusual para que presente nicamente con el dolor de espalda. El dolor en la pancreatitis
normalmente se encuentra en la parte superior del abdomen y se irradia a la parte trasera. Los niveles sricos de amilasa ser elevado, por lo
general siete veces mayor de lo normal.

Las causas menos comunes pero importantes, de dolor de espalda


Causas infecciosas - discitis, osteomielitis, absceso epidural
Todas estas condiciones son poco frecuentes, pero importantes a considerar en cualquier persona con sntomas constitucionales como fiebre o
escalofros y dolor de espalda severo. En los grupos de riesgo son los pacientes donde ha habido una intervencin de algn ti po (por ejemplo,
una inyeccin de la raz nerviosa reciente), los diabticos, consumidores de drogas intravenosas y los pacientes inmunodeprimidos. Al igual
que con cncer, el dolor asociado con la infeccin es persistente y constante y, a menudo peor en la noche. En el examen no s e puede
localizar la ternura y la inflamacin en la vrtebra afectada. A medida que estas condiciones son poco comunes un alto ndice de sospecha es
necesario que debera llevar a la evaluacin completa de cualquier paciente en un grupo de alto riesgo que se presenta con dolor de espalda
no traumtico.
Prostatitis
La prostatitis es comn. En los grupos de riesgo son aquellos con obstruccin del flujo urinario y los hombres homosexuales. El dolor es severo
y localizado hacia la regin lumbar y el perineo. El examen de prstata es dolorosa con la prstata es exquisitamente dolorosa. Puede haber
funciones constitucionales, como fiebre y escalofros. Comnmente, hay una infeccin del tracto urinario asociado.

Caso la historia volvi a visitar


Teniendo en cuenta el diagnstico diferencial es importante informars e acerca de los sntomas urinarios, trastornos del esfnter, dolor de
piernas y debilidad, as como sntomas constitucionales. Asimismo, el examen debe incluir una evaluacin del abdomen, anlisis de orina, la
columna vertebral, el tacto rectal y la neurologa en las extremidades inferiores (vase el recuadro 15.3).

Examen
Los signos vitales de este hombre son normales. Es apyrexial, su pulso es de 86 latidos por minuto, presin arterial 115/85 m mHg y sus
saturaciones de oxgeno son un 96% en aire ambiente. La exploracin abdominal revela una persona con sobrepeso, con dolor abdominal
epigstrico y del lado izquierdo. No hay obvio masa pulstil palpable.

Pgina
82

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


l es muy poco sensible en la regin lumbar izquierda y en la musculatura paravertebral izquierda. No hay sensibilidad a lo largo de la columna
lumbar. El tacto rectal es normal, con una sensibilidad normal perianal y el tono anal normal. Su prstata est agrandada per o suave, sin
ternura. El examen neurolgico de sus miembros inferiores es normal con el poder del MRC de grado 5.5 en todos los grupos musculares, la
sensibilidad y los reflejos normales. Elevacin de la pierna recta es de 90 en ambas piernas sin sentir dolor. Su anlisis de orina revela 1 + de
la sangre, pero es por lo dems normal.
o inmunosupresin - posible causa infecciosa

Recuadro 1 5.3 puntos mnimos en la historia y el examen

o Cualquier otro sntoma bandera roja?

Historia

Examen

El inicio, la naturaleza y severidad del dolor

El examen abdominal

Las caractersticas agravantes, la presencia de dolor en la pierna (citica)

La palpacin de la columna lumbar de la ternura y la evaluacin de los

Historia de la lesin

movimientos

Los sntomas sistmicos, por ejemplo: fiebre

El examen neurolgico de las piernas

Vejiga / disfuncin intestinal

El examen rectal - la sensacin perianal y tono anal reservarse para

Silla parestesia

aquellos pacientes con signos o sntomas sugestivos de sndrome de

Identificacin de grupo de riesgo, por ejemplo,

cauda equina

o tumor maligno conocido - las posibles metstasis seas

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es su diagnstico


principio de funcionamiento?
Principio de trabajo el diagnstico - aneurisma artico roto es posible
En vista de la sensibilidad abdominal y la aparicin aguda de dolor, un aneurisma artica sintomtica deben ser excluidos. El clico renal es
una posibilidad, pero abdominal (en lugar de lomo) la ternura es inusual. Hematuria microscpica est en consonancia c on clico renal pero es
poco comn tener un primer episodio de clico renal en los aos sesenta.

Figura 15.5 ecografa cabecera que muestra un aneurisma de aorta. Fluido transmite el ultrasonido y es de color negro en las imgenes de ultrasonido. El
aneurisma es la estructura negro circular en el centro de la imagen.

Se corre el riesgo de osteoporosis debido a que se prescriben corticosteroides. Sin embargo, el hecho de que l estaba libre de dolor el da
despus de su lesin y la falta de sensibilidad sea, hacen poco probable una fractura. Una causa mecnica para el dolor es poco probable ya
que el dolor no se agrava por el movimiento.

Resultado
Para investigar por un aneurisma de la aorta, un examen de ultrasonido cabecera de la aorta se lleva a cabo. Esto muestra un aneurisma de la
aorta de 6 cm (ver figura 15.5). Una tomografa computarizada del abdomen confirma la presencia de un aneurisma de 6 cm de la aorta infrarenal, con una rotura contenida en el espacio retroperitoneal izquierda. Esto se repara y hace una excelente recuperacin.

Pgina
83

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 6
Confusin aguda
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 75 aos de edad, se descubre confuso y agitado en el saln de su casa por su familia. Ella est todava en sus ropas de dormir y ha sido doblemente
incontinente. Ella era as cuando su familia vio por ltima vez hace 2 das. Ella se asusta y no reconoce a su familia, y no est expresando una queja de dolor. Ella
normalmente es en ocasiones olvidado, vive solo, pero normalmente es independiente y auto-cuidado. No hay antecedentes de diabetes tipo 2, cardiopata
isqumica, la hipertensin y la depresin. Su lista de medicamentos incluye: gliclazida 80 mg dos veces al da, 75 mg de aspirina una vez al da, el mononitrato de
isosorbida MR 60 mg una vez al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 2,5 mg una vez al da y el citalopram de 20 mg una vez al da. Ella fuma cinco cigarrillos
al da y rara vez bebe alcohol.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


La va comn para todas las causas de confusin aguda alteracin en la funcin cerebral. Hay muchas causas posibles (ver Tabla 16.1), por lo
tanto, un sistema de clasificacin es til. Una serie de causas que pueden coexistir, y de una patologa subyacente puede causar delirio por
una variedad de mecanismos. Por ejemplo, la neumona puede causar delirio a travs de la hipoxia, hipercapnia, shock, y los efectos txicos
de la sepsis.
Un sistema simple de clasificacin de causas de confusin aguda consiste en dividir las causas en:
Falta de elementos vitales para la funcin cerebral.
Los factores sistmicos que afectan la funcin cerebral.
Los factores locales que afectan la funcin cerebral.

La hipoglucemia / hiperglucemia
Las anormalidades de la glucosa en sangre debe ser considerada en todos los casos de delirio, sobre todo si hay antecedentes de diabetes
mellitus. Por desgracia, una historia clara no suele estar disponible y por lo tanto una primera evaluacin de la glucosa con un medidor de
cabecera es esencial, ya que los problemas son comunes y fcilmente reversible. De vez en cuando, una historia de la medicacin perdido o
modificado, o los ltimos episodios de micro-hypoglycae, est disponible. Los pacientes pueden ser agresivos o se comportan de manera
inapropiada en las primeras etapas, y se vuelven progresivamente sueo y el inconsciente medida que avanza el problema metablico.
Muchos pacientes con hipoglucemia ser sudorosa y hmeda. Algunos tambin tienen un signo neurolgico focal que se resuelve c uando la
hipoglucemia se invierte. Las personas con hiperglucemia puede estar deshidratado y cetoacidosis (vase el recuadro 16.1). La hipergluce mia
y la hipoglucemia puede ser una consecuencia de otras patologas, como infecciones, que causan confusin por otros mecanismos .
Tabla 16.1 Causas de confusin aguda.
La

falta

de

elementos

Los

factores

Los factores locales

intracerebral)

Hipotermia

Infarto
Epilepsia (post ictal)

sistmicos

vitales para el

Cuadro 16.1 Caractersticas clnicas de la cetoacidosis diabtica

funcionamiento
del cerebro
La hipoxia

Electrolito trastornos

Respiracin rpida y profunda (Kussmaul)


La insuficiencia renal

Hyoglycaemia

Insuficiencia heptica

Choque

La hiperglucemia

Las

infecciones

La taquicardia y la descarga

(meningitis,

Vmitos

encefalitis, abscesos)
Tumores

(primaria

Dolor abdominal

Somnolencia y confusin

secundaria)
Las

drogas

Trauma (conmocin cerebral,

(sobredosis,

efectos

lesin

secundarios

la

cerebral,

La deshidratacin
Poliuria

hematoma

intracraneal)

retirada)
Septicemia

Hemorragia (subaracnoidea o

Pgina
84

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Septicemia
Metabolitos txicos y la fiebre puede alterar la funcin cerebral. Esta es probablemente la causa ms comn de confusin aguda en los
ancianos y puede estar asociado con infecciones relativamente menores, tales como el pecho o infeccin del tracto urinario. Los pacientes
suelen ser pyrexial. Una historia cuidadosa revela a menudo una fuente potencial de infeccin (por ejemplo, disuria, tos) y la posibilidad de
meningitis o encefalitis siempre debe ser considerado. En las personas mayores, la meningitis neumoccica a menudo se presenta con
confusin aguda, y una historia reciente de un odo en el pecho, o infeccin en los senos es muy relevante. Listeria La meningitis es sugerido
por una historia de consumo reciente de alimentos contaminados y los vmitos. Una historia de un comportamiento extrao, dolor de cabeza,
convulsiones, y una leve fiebre moderada, apunta hacia la encefalitis, que es generalmente causada por virus c omo el herpes

simple, sarampin o arbovirus. Un contacto y la historia de los viajes es obligatoria.


Un examen fsico completo es necesario en todos los casos de delirio agudo. Si la sepsis es la causa, puede haber dolor abdominal o la
retencin urinaria en infeccin del tracto urinario, o crepitantes, taquipnea y la hipoxia en la infeccin respiratoria. Los signos de meningismo ,
como rigidez de nuca, fotofobia, edema de papila, o signo de Kernig, pueden ser sutiles, especialmente en los ancianos.

Carrera / lesin en la cabeza


En los ancianos, el accidente cerebrovascular isqumico es comn y la confusin aguda a menudo acompaa a la presente si el rea del habla
de un infarto de la circulacin anterior se ve afectada. Una historia de comienzo rpido, junto con factores de riesgo como la hipertensin, la
hipercolesterolemia, la diabetes o los puntos a los tiempos, y suele haber un dficit neurolgico focal, si se mira atentamente. En todo pblico
subaracnoidea o hemorragia intracerebral puede ocurrir de manera espontnea y, aunque ms habitualmente se presenta como dolor de
cabeza intenso o prdida del conocimiento, se puede presentar como confusin aguda.
Lesiones conmocionantes cabeza puede causar desorientacin transitoria, mientras que las lesiones intracraneales (contusin cerebral,
hematoma cerebral, hematoma extradural o subdural) puede causar confusin ms prolongada que progresa hasta el coma. El traum a puede
ser obvio, pero los retrasos en el diagnstico son frecuentes cuando el paciente est intoxicado (hematoma extradural aguda) o de edad
avanzada (hematoma subdural crnico-hae), ya que una lesin externa no siempre es evidente. Hematomas subdurales puede desarrollarse
despus de que aparentemente inocuo como un mecanismo de un tropiezo, cuando se produce una atrofia cerebral y venas durales son
vulnerables a la rotura.

Otras causas de delirio agudo, no sugerida por la historia


La falta de elementos vitales para la funcin cerebral
1 Hipoxia. Los pacientes con confusin debido a la hipoxia suelen ser agitado, ansioso y sin aliento. Las causas ms comunes son la

neumona, insuficiencia cardaca, embolia pulmonar y broncoconstriccin.


2 Choque. circulacin inadecuada que conduce a una inadecuada perfusin cerebral. Los pacientes que se asustan tienden a ser plida,

hmeda y tienen periferias frescas. La presin arterial baja es un signo tardo. Dependiendo de la causa, el paciente puede ser taquicrdico.
Los factores sistmicos que afectan la funcin cerebral
1 . Las causas metablicas o hipercalcemia hiponatremia puede presentarse con confusin aguda, sobre todo si la alteracin electroltica se

desarrolla rpidamente: el diagnstico clnico puede ser difcil con poca historia. Una historia de drogas cuidado puede apuntar a una causa
metablica. La urea en sangre alta debido a la insuficiencia renal puede causar confusin y la uremia se asocia generalmente a espasmos
musculares y signos de deshidratacin.
Los pacientes con encefalopata heptica son ictericia y puede tener un temblor que agita. Puesto que el alcohol es una causa comn, los
pacientes tambin pueden presentar caractersticas de otros trastornos relacionados con el alcohol, como la abstinencia de alcohol o delirium
tremens.
2 Drogas. de rutina o por el uso excesivo de una amplia variedad de medicamentos recetados puede hacer que los pacientes se confunden,

especialmente los ancianos. La sobredosis de drogas o intoxicacin por lo general provoca un nivel de conciencia deprimido, pero algunos
efectos de la droga se puede presentar como confusin aguda. Estos pueden incluir el uso recreativo de las anfetaminas, la cocana o el LSD,
o de una sobredosis de antidepresivos tricclicos. Los pacientes sera ms joven que el caso presentado y por lo general se a gita con un pulso
rpido y dilatacin de las pupilas.
Las drogas tambin puede causar confusin si se retiran de un paciente dependiente. El caso ms comn de este tipo sera la a bstinencia de
alcohol. Esto se asocia tpicamente con un fuerte temblor, taquicardia, sudoracin, agitacin y la instalacin de vez en cuando.
3 La hipotermia. Los pacientes jvenes y sanos es poco probable que desarrollar hipotermia a menos que sufran una exposicin prolongada a

condiciones de mucho fro o se sumergen en agua. En estos casos, la hipotermia es fcil de reconocer. El diagnstico es ms difcil en los
ancianos, los dependientes del alcohol, o aquellos con enfermedades crnicas, que pueden sufrir hipotermia en asociacin con otras
enfermedades crnicas, se cae, o las malas condiciones sociales.

Pgina
85

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


4 Dolor. La superposicin de dolor a otro problema mdico (como la demencia) puede conducir a un empeoramiento repentino de la confusin.

Una historia cuidadosa y un examen integral debe establecer si existe una lesin aguda o un problema oculto dolorosa como la peritonitis.
Recuerde revisar las caderas de los pacientes ancianos que han cado: las fracturas impactadas son muy comunes.

Los factores locales que afectan la funcin cerebral


1 Los tumores. Los tumores cerebrales primarios y metstasis secundarias puede causar confusin aguda a travs de efectos directos

cerebrales o presin intracraneal elevada. El diagnstico es sugerido por un dolor de cabeza asociado que es peor al toser y esfuerzo, y los
vmitos asociados. Los tumores frontales se puede presentar como un comportamiento inusual, sin otros sntomas o signos. El inicio suele ser
insidioso, sin embargo.
2 Epilepsia. Despus de un ataque la mayora de los pacientes se someten a un perodo de confusin, ya que recuperar la conciencia. Esto

generalmente se resuelve en una hora. Si no se resuelve a continuacin, otras causas deben buscarse.
Causas psiquitricas
La enfermedad psiquitrica, casi por definicin, no provoca estados agudos de confusin. Sin embargo, es importante distinguir entre la
confusin aguda debido a una causa orgnica y la psicosis aguda debido a una causa psiquitrica. La presencia de alucinaciones auditivas y la
evidencia de trastorno del pensamiento sugieren la enfermedad psiquitrica.

Caso la historia volvi a visitar


Volviendo a nuestro caso, el diagnstico no es claro: muchos posibles diferencias podran aplicar. Aunque puede ser difcil de establecer, una
historia de sobredosis de drogas sea posible se debe descartar a travs de un examen exhaustivo de la medicacin. Una histori a de sntomas
neurolgicos transitorios o confusin fluctuante recientemente, apunta ms hacia un ataque isqumico transitorio y accidente cerebrovascular.
Si ha habido cadas, despus de una lesin cerebral traumtica es ms probable. Disuria recientes, la infeccin por la frecuencia, la tos o del
tracto respiratorio superior puede sugerir la sepsis.
Cuadro 16.2 Hodkinson mentales prueba
Antese un punto por cada pregunta contestada correctamente para dar la
puntuacin total de 10
1 La edad del paciente
2 El tiempo (a la hora ms cercana)
3 Direccin determinada, para una recuperacin al final del ensayo (42
West Street)
4 Nombre del hospital (o zona de la ciudad, si en el hogar)
5 Ao corriente
6 Paciente de la fecha de nacimiento
7 Del mes en curso
8 Los aos de la Primera Guerra Mundial
9 Nombre del monarca (o Presidente)
10 Cuente hacia atrs desde 20 hasta 1 (sin errores permitidos, pero s
puede corregir)

Examen
Nuestro paciente est tranquilo y somnoliento cuando se quedan solos, pero se resiste a un examen, con todas las extremidades en
movimiento por igual y con normalidad. Hay un pequeo hematoma en la sien izquierda y sus membranas mucosas estn secas. Las
observaciones de la temperatura 37,8 C, pulso 104 latidos por minuto, presin arterial 156/80 mmHg, frecuencia respiratoria, oxgeno
18/minute saturaciones del 96% en el aire. La glucosa en sangre es de 6,8 mmol / l por metro.
Las puntuaciones de los pacientes 0/10 en la prueba Hodkinson mental (vase el recuadro 16.2). Los ruidos cardacos son normales, y el
examen de trax revela algunos crepitantes en ambas bases pulmonares. No hay peritonismo, pero no es vaga ternura abdominal i nferior. Un
examen neurolgico completo es imposible debido a la falta de entendimiento y cooperacin, pero no existe un dficit evidente de coordinacin
o rigidez en el cuello.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - el delirio agudo debido a una infeccin del tracto urinario (con probable
preexistente deterioro cognitivo)

Pgina
86

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


El nivel normal de glucosa asegura la hipoglucemia se descarta. La presencia de fiebre hace que la sepsis es mucho ms probable y la ternura
parte baja del abdomen sugiere infeccin del tracto urinario. La infeccin en otras reas no se puede excluir totalmente, pero parece mucho
menos probable. Aunque hay un hematoma, lesin en la cabeza es probable que sea una coincidencia, y no hay marcada anormalida d de nivel
consciente o debilidad focal. Sin embargo, este diagnstico diferencial importante an necesita consideracin.

Administracin
Gestin en ltima instancia se debe dirigir a la causa subyacente. Un enfoque sistemtico se asegurar de que el paciente no sufra daos
evitables, mientras que el diagnstico se busca, que las pruebas se evitan innecesarios, y que el diagnstico correcto se identifica (vase el
recuadro 16.3).
Alumnos

Recuadro 16.3 Manejo de confusin

Los movimientos espontneos, el tono y los reflejos


ABCDEFG

El examen cardiovascular, respiratoria y abdominal

las vas respiratorias, respiracin, circulacin, no olvidar nunca la glucosa

Las pruebas simples

Tratar a los problemas identificados

Los gases en sangre arterial

La historia clnica

Recuento sanguneo completo, urea y electrolitos, la glucosa en sangre,

Los paramdicos, amigos, parientes y contactos

pruebas de funcin heptica, calcio, funcin de la tiroides

Eventos, enfermedades anteriores, consumo de drogas, enfermedad o

Anlisis de orina

trauma reciente

La radiografa de trax

El examen clnico

Tomografa computarizada del cerebro

pulso, presin arterial, saturacin de oxgeno, el BM, la temperatura

La puncin lumbar

Las pulseras alertas, datos personales, uso de drogas, lesiones, fuentes


de la infeccin

ABCDEFG
Este primer paso fundamental es evaluar la va area, respiracin y circulacin, a continuacin, compruebe azcar en la sangr e (no olvides
nunca la glucosa). Si el problema se identifica que debe tratarse de inmediato. Esto asegurar que el paciente no muera o sufra dao cerebral,
mientras que otras investigaciones se llevan a cabo y determinar si la confusin se debe a la falta de elementos vitales para la funcin cerebral.
Por lo general, ms adecuado para comenzar con las investigaciones ms simples y luego siga hacia arriba. Nuestra paciente en ltima
instancia requiere una tomografa computarizada, pero si se examina a un paciente confuso e inestable, posiblemente, es difc il y
potencialmente peligroso. Si la causa de la confusin puede ser identificado por una prueba simple luego procedimientos difciles puede ser
evitado.
Los anlisis de sangre puede mostrar evidencia de infeccin o anomalas metablicas. Anlisis de orina y radiografa de trax son necesarios
para identificar los sitios comunes de infeccin, pero la deteccin de drogas de rutina rara vez es til.
A menudo es posible para controlar la agitacin, proporcionando un ambiente de calma, tranquilo y reconfortante. Un nmero de factores que
pueden empeorar la agitacin y desorientacin, especialmente en los ancianos, pero puede ser relativamente fcil de resolver. Condicion es
dolorosas deben ser tratados con analgesia adecuada. La ingesta de lquidos por va oral debe ser alentado. Gafas y audfonos deben ser
evaluados para verificar que se encuentran en buen estado de funcionamiento. La sedacin slo debe utilizarse como ltimo rec urso y si el
paciente est en riesgo de hacerse dao a s mismos.

Resultado
Este anlisis de sangre del paciente revel la evidencia de la deshidratacin y la infeccin y un anlisis de orina positiva para nitritos y
leucocitos. Se instal con lquidos intravenosos y de reaseguro de su familia. Un escner CT del cerebro era normal, aparte d e que muestra la
atrofia cerebral.
Le dieron antibiticos para la infeccin del tracto urinario y su delirio se establecieron despus de 5 das.

Pgina
87

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 7
Falta de aliento
HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 49 aos de edad con diabetes mellitus tipo 1 se presenta con dificultad respiratoria aguda. La dificultad para respirar de repente haba llegado esa
maana y lo haba despertado de su sueo. Sus sntomas han empeorado progresivamente y se asocian con cierta opresin en el pecho. Tiene dificultades en el
suministro de una historia completa ya que es incapaz de hablar en oraciones completas. Cuando l habla, est claro que es la sibilancia. Durante las ltimas 48
horas se haba sentido mal y haba empezado a toser, sobre todo por la noche. Su diabetes se ha controlado bastante bien y no hay sntomas obvios. Confirma que
no ha fumado nunca, pero ha estado bebiendo de 60 unidades de alcohol por semana durante los ltimos 3 meses, como resultado de estrs en el trabajo. Como
un nio que tena asma y no hay antecedentes familiares de cardiopata isqumica. En las preguntas directas que no ha perdido ningn peso ni experimentado
dolor o hinchazn en las piernas y se niega a otros factores de riesgo de una embolia pulmonar.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Hay muchas causas diferentes de dificultad para respirar, los ms comunes se listan en el Cuadro 17.1.
Recuadro 17.1 Las causas de la falta de aliento
Asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Edema pulmonar
Neumotrax
La embolia pulmonar
Neumona
El derrame pleural
La enfermedad pulmonar intersticial
La acidosis metablica
La hiperventilacin
La anemia

Neumotrax
Un neumotrax espontneo debe considerarse en el diagnstico diferencial de cualquier paciente que presente d ificultad respiratoria aguda,
sobre todo si los sntomas han ocurrido de forma sbita (ver Figura 17.1). Es importante reconocer un neumotrax pronto como tratamientos
especficos rpidamente puede aliviar los sntomas del paciente. La historia proporcionada por este hombre no es sugestivo de un neumotrax,
que normalmente se presenta con la aparicin sbita de dificultad respiratoria asociada a dolor torcico pleurtico. Las cond iciones asociadas
con un neumotrax se enumeran en el cuadro 17.2.

Figura 17.1 neumotrax izquierdo. Reproducido con permiso del BMJ 2005; 330:1493-1497.

Pgina
88

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Caja 17.2 Las condiciones asociadas con neumotrax


hombre alto, delgado
El consumo de tabaco
enfermedad pulmonar subyacente ms frecuentemente EPOC
Enfermedad del tejido conectivo, por ejemplo, de Marfan

Asma
Este hombre da una historia de tener asma cuando era nio y cuando habla parece ser sibilante. En las ltimas 48 horas se ha sentido mal,
con una tos persistente y opresin en el pecho. Esto sera totalmente de acuerdo con una infeccin respiratoria precipitar broncoespasmo en
un individuo susceptible. Los sntomas son comnmente nocturna, que es tambin el caso de este paciente.
Normalmente, una exacerbacin aguda de asma se precipita por una infeccin respiratoria, viral es ms comn que la bacteriana. Este tipo de
infeccin puede haber provocado este episodio. La neumona es, por tanto, una posibilidad aqu. Esto por lo general se presentan con tos y
esputo (amarillo, verde o marrn) y la fiebre. Funciones de apoyo en la historia sera el dolor de pecho pleurtico, malestar general y dolor de
cabeza y un historial de viajes o los contactos. La falta de aire que ms comnmente es de inicio gradual, pero es posible llegar a ser aguda
falta de aliento con neumona. El hecho de que no est tosiendo con cualquier esputo y no tiene sntomas de la fiebre no sugiere este
diagnstico.

Insuficiencia ventricular izquierda


Los sntomas de este hombre podra ser el resultado de un edema pulmonar. El edema pulmonar se present a con dificultad respiratoria aguda
y los pacientes con frecuencia son por lo tanto, jadeante "asma cardaca" del trmino. Puede haber una tos con clsico rosa, esputo espumoso.
Los pacientes con edema agudo de pulmn son a menudo gris, 'cenicienta', tiene dificultad respiratoria extrema y su piel es a menudo fro y
hmedo. Estas caractersticas clnicas apuntan fuertemente a un diagnstico subyacente de edema pulmonar en lugar de otra causa comn de
falta de aliento, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cuando la piel del paciente suele ser clido y seco.
Este hombre es diabtico y tiene una historia familiar de enfermedad cardiaca isqumica. Adems de estos factores de riesgo q ue se ha
quejado de tirantez en el pecho durante las ltimas 48 horas que podran haber sido el resultado de un sndrome coronario agudo. Su falta de
aire por lo tanto, podra ser el resultado de un dao cardiaco nuevo que da lugar a un edema pulmonar.

Cetoacidosis diabtica (CAD)


Los diabticos tipo 1 a menudo pierden su control de la glucemia cuando se convierten en malestar que puede resultar en cetoacidosis
diabtica. Esta condicin es debido a una falta de insulina, que permite que los niveles de glucosa en plasma a subir, causan do una diuresis
osmtica que resulta en la prdida de sal y agua del cuerpo. Prdidas significativas de fluidos conducir a hipoperfusin que resulta en
hipotensin y shock. La falta de insulina conduce a un cambio en la produccin de cetonas metabolismo causando y acidosis. CA D es
frecuentemente desencadenada por una infeccin o enfermedad intercurrente otro. Los pacientes se presentan en una variedad de formas,
pero las caractersticas comunes incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal, polidipsia, poliuria, alteracin de la concienci a y coma.
A medida que el cuerpo trata de compensar la acidosis metablica en desarrollo, los pacientes tienden a hiperventilar para descargar e l dixido
de carbono. Esta hiperventilacin compensatoria (respiracin de Kussmaul) puede ser la caracterstica clnica ms evident e y puede llevar al
diagnstico errneo de una enfermedad respiratoria como la neumona o el asma.
La ausencia de signos en el pecho, el olor de la acetona en el aliento y una estimacin de la glucosa de cabecera permitir q ue el diagnstico
correcto por hacer.

Otras causas de la falta de aire no


sugerido por la historia
La embolia pulmonar (EP)
PE puede estar asociada con la aparicin sbita de dificultad respiratoria y en algunos individuos esto va acompaado de sibi lancias. Hay con
frecuencia un factor de riesgo evidente para un PE (vase el recuadro 17.3). Este hombre no tiene factores de riesgo evidentes y el prdromo
de sntomas durante las ltimas 48 horas no sugieren una embolia pulmonar.
La hiperventilacin
En los estados de ansiedad que puede ser exacerbado por el exceso crnico de alcohol, los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria
aguda (ver Figura 17.2). Este tipo de presentacin, sin embargo, sera raro en un hombre de 49 aos de edad, sin antecedentes claros de
ansiedad o depresin y debe seguir siendo un diagnstico de exclusin.

Pgina
89

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


Caja 17.3 Factores de riesgo de embolia pulmonar
Ciruga reciente
Inmovilidad
Anterior TVP / EP
Malignidad
Embarazo / puerperio
pldora anticonceptiva oral combinada / HRT
El sndrome nefrtico
Trombofilia
Fumar
A largo vuelo / coche de viaje
Obesidad

Figura 17.2 hiperinsuflados campos pulmonares. Reproducido con permiso del BMJ 2006; 332:1261-1263.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


La edad de este hombre y el hecho de que nunca ha fumado mitigara esto como un diagnstico y por lo tanto no forman parte del diagnstico
diferencial basado en la historia.

Caso la historia volvi a visitar


El nuevo interrogatorio a este hombre niega haber nuseas, vmitos o abdominal y es capaz de confirmar que su control glucmico ha sido
buena en las ltimas 48 horas.
l niega cualquier dolor en el pecho o malestar actual y reitera que l simplemente experimentado cierta opresin en el pecho intermitente
durante las ltimas 48 horas. La tos que ha desarrollado ha sido seco y estril.

Examen
En el examen fue sumamente corta de la respiracin con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones / minuto. Estaba plida, hmeda,
sudorosa y fra al tacto. Su traquea fue central y no haba signos clnicos de un neumotrax o la consolidacin de cualquier. La auscultacin de
sibilancias en el pecho revel generalizada, pero sin crepitaciones. Los ruidos cardacos eran difcil de or a causa de las sibilancias fuertes. Su
abdomen era blando y no haba evidencia de edema perifrico.
La sonda de saturacin de oxgeno se leer entre 76 y 80% en aire y este se elev a 90% en alto flujo de oxgeno. El pulso fue de 118 latidos
por minuto y su presin arterial 192/110 mmHg. Su flujo mximo fue inregistrable. El electrocardiograma fue tomada y una radiografa de trax
se solicit (ver Figura 17.3). Una estimacin de azcar en la sangre tomada en la cabecera del paciente revel un nivel de gl ucosa de 15 mmol
/ l, y no haba olor a cetonas en su aliento. Los gases arteriales mostraron un tipo de insuficiencia respiratoria.

Pgina
90

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 17.3 El edema pulmonar. Reproducido con permiso del BMJ 2000; 320:297-300.

Dados los hallazgos de la historia y el examen lo que es su diagnstico principio de


funcionamiento?
Principio de trabajo el diagnstico - El edema pulmonar secundario a un sndrome coronario agudo en un diabtico
tipo 1 con una historia familiar de cardiopata isqumica
El examen clnico y una regla de la radiografa de trax el neumotrax. La radiografa de trax revela un edema pulmonar, como responsable
de su lugar de sibilancias del asma. Su electrocardiograma es anormal con signos de una elevacin del segmento ST infarto de miocardio
(STEMI) (ver Figura 17.4).
Otros signos clnicos que apuntan al diagnstico de edema agudo de pulmn son bien bi-basal crepitaciones y un tercer ruido cardaco. Sin
embargo, la ausencia de stos no excluye el diagnstico como en este caso. El crujidos puede ser ms evidente a medida que el paciente es
tratado y es capaz de mover ms aire en las vas respiratorias ms pequeas. Un tercer ruido es a menudo difcil de escuchar en un paciente
mal aliento, especialmente si son pitos.
Su azcar en la sangre se eleva a 15 mmol / l lo cual no es sorprendente, dado el infarto de miocardio y edema pulmonar. La ausencia de
cetonas en el aliento sera en contra del diagnstico de la cetoacidosis diabtica. No todo el mundo puede oler las cetonas e n el aliento de un
paciente y que sera importante para confirmar la ausencia de cetonas con el uso de palos de cetonas en la orina o de sangre.
Saturaciones de 76-80% de oxgeno antes de confirmar que la ansiedad provocada por la hiperventilacin no era el diagnstico.

Administracin
Oxgeno, diurticos y los nitratos constituyen la piedra angular del tratamiento del edema agudo de pulmn. La causa subyacente tambin debe
ser dirigida, en este caso la isquemia miocrdica.
Este paciente debe ser incorpor y provisto de una alta concentracin de oxgeno inspirado. El acceso venoso debe ser obtenido y enviado de
sangre para un recuento completo de sangre, urea y electrolitos, marcadores cardiacos, la glucosa y los lpidos. La furosemid a (50-100 mg) por
va intravenosa (iv) se debe administrar lentamente.
Si la presin arterial es suficiente (sistlica> 90 mmHg) nitratos se pueden dar, en un principio en forma bucal, por ejemplo, 2 mg bucales
nitroglicerina o dos bocanadas de trinitrato de glicerol (GTN) de pulverizacin. Despus de una infusin intravenosa GTN (1-10 mg / hora) se
valora con la presin arterial.
Pequeas dosis de opiceos por va intravenosa puede ser til en algunos pacientes como un vasodilatador y ansiolticos, por ejemplo, 2,5 mg
de morfina. Usar con precaucin, sin embargo, y vigilar cualquier seal de depresin respiratoria.
La produccin de orina deben ser monitoreados.
La mayora de los pacientes responden muy rpidamente a estas terapias. Sin embargo, si no responden, entonces la presin pos itiva continua
en va area (CPAP) puede ser beneficioso. Obliga a que el fluido de las vas respiratorias y de tablillas de abrirlos, lo que mejora la
oxigenacin. Esto slo se debe utilizar en un paciente que puede proteger su propia va area, es cooperativo y no es hipotensor (CPAP
dificulta el retorno venoso y puede exacerbar la hipotensin).

Pgina
91

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 17.4 infeccin anterior de miocardio (STEM).

La causa subyacente tambin debe ser abordado (en este caso de insuficiencia ventricular izquierda debido a un infarto de miocardio). Dado el
electrocardiograma y la historia de la que es probable que un infarto de miocardio se ha producido en algn momento durante las ltimas 48
horas. Ha presentado demasiado tarde para ser considerado para la trombolisis. Sin embargo, en vista de su dolor continuo, ca mbios en el
ECG y el edema pulmonar que deben ser considerados para la angiografa con el fin de la angioplastia y la implantacin de un stent coronario.
Por lo tanto, una opinin de cardiologa se debe buscar. Antes de esto la aspirina (300 mg) y clopidogrel (600 mg) se debe dar.

Resultado
Esta falta de aliento del paciente mejora con oxgeno, diurticos e infusin de nitrato. l fue visto por un cardilogo que de inm ediato lo llev al
laboratorio de cateterismo cardiaco. Tena un stent se inserta en la arteria descendente anterior izquierda. l se control en el hospital durante
5 das, comenz en la prevencin secundaria y se descarga en un programa de rehabilitacin cardaca. Su seguimiento ecocardio grama
mostr slo un leve deterioro del ventrculo izquierdo.

Pgina
92

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 8

El colapso de causa desconocida


HI STO RI A DEL CASO
Un hombre de 75 aos de edad, se desmay frente a su esposa despus de comer su cena. Su esposa marcado 999 para evaluacin de la emergencia. Ella lo
denunci levantarse de la mesa que acaba de completar su comida, buscando vacantes y perder su color, y luego desplomarse. Hubo un breve perodo inicial del
brazo de sacudidas. Estuvo inconsciente durante 2-3 minutos y luego vino todo el ao, pero estaba un poco confundido y un poco ms dbil de lo habitual por el
lado izquierdo. Ella piensa que l est ahora de vuelta a la normalidad de 2 horas despus del evento. l tiene una historia pasada de un infarto cerebral media
derecha isqumica arteria 2 aos antes y se recuper muy bien de esto. Su lista de medicamentos incluye: aspirina soluble 75 mg cada maana, 10 mg de ramipril
todas las maanas, simvastatina 40 mg por la noche y 80 mg de gliclazida dos veces al da. Vive con su esposa en una casa sin ningn apoyo adicional. l camina
con un bastn al aire libre. Dej de fumar en el momento de su carrera y no bebe alcohol.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Su esposa se ha visto claramente un breve episodio de prdida transitoria de la conciencia (TLOC). El diagnstico diferencial de este caso se
tendrn en cuenta, pero ten en cuenta que esto forma parte de un diagnstico diferencial ms amplio para las personas que se encuentran en
el piso en el hogar o que sufren cadas sin testigos o colapso.
Un diagnstico de colapso, cada o que se encuentran en la planta siempre indica la necesidad de una bsqueda de la causa subyacente (ver
Figura 18.1). Recuerde que el colapso puede ocurrir como parte de la presentacin de emergencias mdicas, sin prdida de conc iencia (por
ejemplo, un ataque isqumico transitorio), con prdida breve de conciencia (por ejemplo, infarto de miocardio o embolia pulmonar) o con
prdida prolongada de la conciencia (como parte de la presentacin de un derrame cerebral de la circulacin anterior o estado de coma
metablico).
En una situacin clnica, como se describe en la historia clnica, una historia clnica y examen de los rendimientos de un diagnsti co en torno al
45% de los pacientes, con un 12 derivaciones de ECG de investigacin dando un diagnstico en un 5% (ver Figura 18.2). La historia debe
incluir un informe de los testigos, antecedentes personales de inters, antecedentes familiares de inters y la revisin completa de la lista de
medicamentos siempre que sea posible.

Sncope
Una definicin til de sncope es una transitoria, autolimitada, prdida de conciencia, por lo general conduce a la cada. La aparicin de sncope
es relativamente rpida, y la posterior recuperacin es espontnea, completa y rpida por lo general. El mecanismo subyacente es una
hipoperfusin cerebral global transitoria (ver Brignole et al. 2004 para una discusin ms detallada de la definicin y gestin).
De esta definicin se puede observar que el sncope es una causa de TLOC pero la caracterstica de definicin es una base car diovascular
subyacente, como se muestra en el recuadro 18,1. Se puede presentar como un episodio nico o puede ser recurrente.
La historia del paciente a menudo se complementa con la de un testigo presencial.
El sncope es sugerida por la descripcin de drenaje de color de la cara del paciente, prdida de conciencia breve y una rpida recuperacin,
por lo general sin confusin. Los pacientes con una etiologa vasovagal puede sentir nuseas y malestar por lo menos durante varios minutos
antes y / o despus del episodio. El sncope de esfuerzo o asociada a palpitaciones o dolor en el pecho puede dar lugar a la bsqueda de una
causa arrtmica. Collapse cambio la postura siguiente sugiere hipotensin ortosttica. Contraer tos siguientes, la deglucin, de pie giros de la
cabeza, la defecacin, el dolor, las emociones fuertes, el miedo, o prolongado sugiere sncope reflejo mediada neuralmente.
Antecedentes personales y familiares pueden revelar pistas de una causa cardaca del sncope en la historia de la enfermedad cardaca (por
ejemplo, hipertrofia fica miocardiopata o infarto de miocardio) o muerte sbita cardaca (debido, por ejemplo, a la miocardiopata hipertrfica o
sndrome de QT largo).
El examen puede ayudar en el diagnstico diferencial. La frecuencia del pulso y el ritmo puede dar evidencia de una arritmia y bradicardia
pueden persistir durante minutos u horas despus de un colapso neuralmente mediada. Realizado correctamente la mentira y el p ie medicin
de la presin arterial pueden proporcionar evidencia de la hipotensin ortosttica (ver Figura 18.3). Examen precordial puede revelar evidencia
de cardiopata estructural y las causas de obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo. Los signos incluyen un sop lo sistlico o
anormalidad del latido apical (desplazamiento o carcter). Un examen neurolgico completo es esencial.
La prevalencia de las causas del sncope depende de los criterios de inclusin y de poblacin estudiados. Tabla 18.1 da un ej emplo.

Pgina
93

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 18.1 Gama de mecanismos mediante los cuales las personas se presentan con un colapso. AIT, accidente isqumico transitorio, la prdida TLOC, transitoria
de la conciencia.

Figura 18.2 ECG grabaciones que muestran (a) prolongacin del intervalo QT y pre-excitacin-que se encuentra en (b) el sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Cuadro 18.1 Sncope clasificacin
El sncope neuralmente mediado reflejo de
Incluye los episodios vasovagales, sndrome del seno carotdeo, sncope
situacional, por ejemplo, la miccin
Ortosttica
por ejemplo, con insuficiencia autonmica, deplecin de volumen y la
medicacin
Las arritmias cardacas
La bradicardia y la taquicardia
Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar
Incluye la enfermedad valvular cardaca, miocardiopata obstructiva y las
condiciones agudas como el infarto de miocardio y la embolia pulmonar
Cerebrovascular
Esto es raro, por ejemplo, sndrome de robo subclavio

Epilepsia
La mayora de las formas de la epilepsia en TLOC resultado o un estado de conciencia alterado. Un testigo ocular de los a contecimientos que
rodearon el ataque es muy importante si est disponible. Funciones de apoyo en la historia incluyen un aura olfativa o auditiva, mordedura de
la lengua, la incontinencia, tnico clnicas y las fases, y la confusin y la somnolencia durante ms de unos pocos minutos despus del ataque.
Sin embargo, la presencia o ausencia de alguna de estas caractersticas no concluye ni excluye el diagnstico, ya que cada pu ede presentarse
como una caracterstica de otras causas de TLOC.

Pgina
94

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 18.3 Mtodo correcto de medicin para la hipotensin ortosttica. BP, la presin arterial.

La combinacin de TLOC y sacudidas har que muchos testigos consideran que el individuo ha experimentado un ataque epilptico. Sin
embargo, la breve sacudida se divulga a menudo como parte de la respuesta a la hipoperfusin cerebral y no necesariamente a confirmar un
diagnstico de la epilepsia. Una descripcin clara de los movimientos observados y cualquier fase tnica anterior se necesita. Post-evento
confusin, varios minutos a veces duraderas, tambin puede ser una caracterstica de la hipoperfusin cerebral aunque perodos ms largos de
confusin que las posibilidades de epilepsia subyacente ms probable.
Los signos clnicos despus de una convulsin suelen limitarse a las lesiones sufridas durante la cada y los espasmos musculares posteriores
(por ejemplo, lesiones en la cabeza, morderse la lengua y la dislocacin del hombro). Un examen neurolgico completo es obligatorio y puede
mostrar signos de una lesin focal que conducen a la incautacin o el aumento de la presin intracraneal. A veces, debilidad focal o parlisis
persiste en el perodo post-ictal (parlisis de Todd).

Accidente isqumico transitorio (AIT)


Es muy raro que un AIT para presentar con prdida de conciencia. Si lo hace, no debe asociarse signos neurolgicos que reflejan la isquemia
de la circulacin posterior. Estos son el motor o la disfuncin sensorial comnmente en asociacin con diplopia, disartria, ataxia y / o vrtigo.
Sin estas seales, la TIA no debe aparecer en el diagnstico diferencial de una persona se presenta con un colapso que incluye TLOC. La
presencia o ausencia de soplos carotdeos no ayuda a determinar el diagnstico y el examen de soplos, ha limitado la funcin en el paciente
con TLOC y sin signos neurolgicos focales.
Cuadro 18.1 El diagnstico final en 650 pacientes que acuden a Urgencias
con sncope presunta (adaptado de Sarasin et al. , 2001).
Causa de la presentacin

Nmero

Porcentaje

Cardaco

69

11

Arritmia

44

(7)

La bradicardia o pausa

15

Bloqueo AV

15

Taquicardia ventricular

Taquicardia supraventricular

El sndrome coronario agudo

Pgina
95

Estenosis artica

La embolia pulmonar

No cardiaco

456

70

Sncope vasodepresor

242

(37)

La hipotensin ortosttica

158

(24)

El sndrome del seno carotdeo

(1)

Neurolgico

30

Psiquitrico

11

1.5

Desconocido

92

14

Evaluacin incompleta

33

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Caso la historia volvi a visitar


Repasando la historia, es probable que este hombre ha experimentado un episodio de sncope. La longitud de la confusin era intil y podra
haber sealado a un sncope o una convulsin. El brazo mueve de un tirn podra tambin han apuntado a un ataque, pero era ms probable
debido a rritation cerebral por hipoperfusin. La debilidad en el brazo corto tambin fue probablemente debido a la hipoperfusin cerebral que
acenta la debilidad de su golpe anterior.

Examen
Se ve bien y est completamente alerta. Observaciones iniciales muestran la temperatura 36,8 C, el pulso 76 latidos por minuto a presin
normal, la sangre en posicin supina 146/80 mmHg, saturaciones de oxgeno del 98% en el aire. Los ruidos cardacos son normal es. Un
examen neurolgico completo descubierto un brazo izquierdo muy leve y debilidad en las piernas, compatible co n la registrada en sus notas
mdicas en una visita a la clnica reciente. De lo contrario no hubo hallazgos neurolgicos positivos.
Su presin arterial baj a 120/70 mmHg a 1 minuto de pie, y mmHg 106/62 despus de 3 minutos en este punto que mencion 'mar eos' (que
era una sensacin de mareo en lugar de una sensacin de rotacin) y la sensacin de 'mal'.

Investigaciones inmediatas
Cuando un paciente se presenta con TLOC un ECG de 12 derivaciones es obligatorio. Otras investigaciones sern indicadas por l a historia y el
examen y, en particular, las enzimas cardacas y D-dmeros slo debe ser solicitada si el infarto de miocardio o embolia pulmonar se sospecha
fuertemente.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - El sncope debido a la hipotensin ortosttica
Los hallazgos de la historia y negativos en el examen neurolgico a punto de sncope como el diagnstico ms probable. Adems , este hombre
tiene un importante descenso de la presin arterial cuando se para. La definicin de la hipotensin ortosttica incluye una dismi nucin real de
20 mmHg en la presin arterial sistlica o 10 mmHg en la presin arterial diastlica en reposo. Esto hace que la hip otensin ortosttica el
diagnstico ms probable en este caso, pero no tiene ahora que ser una bsqueda de la causa subyacente (s) de este descenso d e la presin
arterial.

Administracin
En este caso, en busca de la causa (s) de la hipotensin ortosttica requiere un examen exhaustivo de la medicacin, el nivel de hidratacin y
cualquier evidencia de la prdida de sangre, hipoadrenalismo o diagnsticos asociados con la falla autonmica.
Si la causa del sncope es poco clara y el paciente se ha recuperado, la siguiente decisin es si se requiere la admisin al hospital. Esto
depende de los riesgos de recurrencia y muerte sbita, que se determinan en gran medida de si el sncope es cardiaca o no car diaca de
origen. El American College of Physicians (ACP), tener en cuenta esto cuando ellos recomiendan que deben ser ingresados para observacin
despus de un episodio de sncope (vase el recuadro 18.2). Aunque el perodo de observacin no se indica, durante la noche l a
monitorizacin del ECG debe ser suficiente.
La mayora de las investigaciones posteriores se pueden realizar en forma ambulatoria. Una grabacin de 24 horas ECG se realiza a menudo,
pero con frecuencia es poco gratificante. El uso de las caractersticas clnicas mejora el rendimiento diagnstico y puede centrarse el uso de 24
horas de grabacin ECG en los pacientes apropiados (vase el recuadro 18.3).
Caja de 18,2 Colegio Americano de Mdicos criterios de hospitalizacin

Considere seriamente hospitalizar pacientes que cumplan con cualquiera

despus del sncope (tomado de Linzer et al. 1997)

de los siguientes criterios:


Una historia de sncope con el esfuerzo (en ausencia de evidencia de la

Definitivamente hospitalizar a los pacientes que cumplan alguno de los

exploracin fsica de la estenosis artica o de otro tipo obstruccin de

siguientes criterios:

salida del ventrculo izquierdo), el sncope frecuente, o la edad de 70 aos

Una historia de dolor en el pecho

Los hallazgos del examen fsico de taquicardia, de moderados a severos

Los antecedentes de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca

cambios ortostticos, o lesiones

congestiva o arritmia ventricular

Sospecha de enfermedad cardiaca

Los hallazgos del examen fsico de la insuficiencia cardaca congestiva,

* La mayora de los estudios excluidos no especfica ST y cambios de la

enfermedad valvular, o dficit neurolgico focal

onda T

Un electrocardiograma que muestra * isquemia o infarto, arritmia, QT


largo o bloqueo de rama

Pgina
96

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Si la causa del sncope es claro que el paciente debe ser referido a un dictamen del especialista en la necesidad de investigaciones
cardiovasculares como la prueba de inclinacin de la mesa y el masaje del seno carotdeo en busca de sncope neurocardiognic o y el
sndrome del seno carotdeo o para obtener ms frecuencia cardaca prolongada y la grabacin de ritmo. Un escner CT del cerebro se indica
con sospecha clnica de un problema neurolgico. En este caso un TC no es necesario.

Resultado
Este hombre fue ingresado en el hospital para su evaluacin. Sus anlisis de sangre y ECG fueron normales. Se supo que su dosis de ramipril
se haban incrementado recientemente, y su presin arterial se asentaron en la reanudacin de una dosis ms baja.
Cuadro 18.3 Riesgo de causa disrtmico por sncope (adaptado de
Sarasin et al. 2003)
Los factores de riesgo
ECG anormal (excluyendo a los no-especfica ST y los cambios de la
onda T)
Historia de la insuficiencia cardaca congestiva
Edad> 65 aos
El nmero de factores de

El riesgo de arritmia en la bsqueda de

riesgo

ECG de 24 horas o grabador de captura

0-2%

El 6-17%

35-41%

27-60%

Esta informacin se puede dirigir el solicitante de 24 horas de grabaciones


de ECG en personas que presentan sncope. Por desgracia ninguna
directriz puede cubrir todas las situaciones clnicas y caractersticas
individuales, tales como pruebas de intervalo QT prolongado o las
caractersticas de la obstruccin del flujo ventricular izquierdo determinar
la velocidad de la investigacin

Pregunta: Puede este hombre se le permitir conducir?


Esta pregunta hay que enfrentar cada vez que alguien se presenta con la prdida de la conciencia. Es aconsejable siempre cons ultar al
Gimnasio DVLA para impulsar regulaciones (www.dvla.gov.uk/media/pdf/medical/aagv1.pdf )
para revisar el texto exacto de cada escenario. Este hombre ha experimentado un episodio sincopal explic que no se repitan e n la posicin
sentada y se le permite continuar la conduccin.

Pgina
97

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

CAP T ULO 1 9
Dolor abdominal
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 24 aos de edad se presenta en alrededor del medioda. Ella le da una historia de quejas dolor abdominal bajo en los ltimos 2 das y malestar
general. Esta maana se puso a trabajar en su oficina y se derrumb con un fuerte dolor localizado en la parte inferior derecha. Ella vomit despus de la prxima
ronda, pero sigue con dolor moderado a severo y la sudoracin est. Sus compaeros de trabajo la describen como va muy plido. Su historial incluye un curso del
mes pasado, la doxiciclina, durante un Chlamydia infeccin, y el asma estable por la que en ocasiones toma un inhalador de salbutamol. Ella tambin toma la
pldora anticonceptiva oral combinada. Ella niega cualquier ciruga previa y antes de este incidente que no tena sntomas urinarios o el cambio en el hbito
intestinal. Ella es soltera, fuma de vez en cuando, y las bebidas cerca de 16 unidades los fines de semana.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?


Dolor abdominal bajo puede ser considerado como el sntoma de presentacin de la patologa en dos diferentes anatmicas de los sistemas ':
gastrointestinales y urolgicos. En las mujeres una causa ginecolgica tambin deben ser considerados. Ms inusu al que puede ser un
sntoma de presentacin de algunas enfermedades sistmicas. Las posibles causas de dolor abdominal bajo se da en la Tabla 19.1.

Tabla 19.1 Causas de dolor abdominal bajo.

Torsin

Sistemas de causas

Infeccioso

Gastrointestinal

La apendicitis aguda

salpingitis

Iletis terminal

endometritis

inflamatoria

cervicitis

infecciosa

El embarazo ectpico

La diverticulitis de Meckel

La endometriosis (cclico)
Referido

Patologa colnica
Perforacin

Cetoacidosis diabtica

El cncer de

Dolor del nervio radicular

diverticulitis

Las tejas

Mesentrica

lesin de la columna vertebral

adenitis

La apendicitis aguda

isquemia

La apendicitis aguda es generalmente considerado en todos los


casos

Pancreatitis

(por

lo

general

de

dolor

abdominal

inferior

(ver

Figura

19.1).

Presentacin a menudo se describe clsicamente como dolor

generalizada)
Urologa

Neumona del lbulo bajo

inespecfico en el centro abdominal (como resultado de la

Infeccioso

inflamacin del intestino medio visceral) que posteriormente se

La cistitis

localiza en la fosa ilaca derecha (por la irritacin peritoneo

pielonefritis

parietal). Su curso es gradual y se puede presentar con


perforacin causando un aumento repentino en el dolor. A

Clculos

veces un apndice inflamado provoca dolor vago ms


intermitente que puede irradiar hacia el cuadrante superior

Insuficiencia renal

derecho o en fosa ilaca izquierda, dependiendo de su

ureteral

Ginecolgica

ubicacin y orientacin. El paciente suele tener sntomas

la vejiga

sistmicos como fiebre, vmitos y anorexia. El diagnstico se

De ovario

hace a menudo clnicamente localizado con ternura, proteccin,


recuperacin y dolor a la percusin en el punto de McBurney

quiste

Pgina
98

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia


(Un tercio del camino a lo largo de la lnea de la espina ilaca

inflamatoria intestinal (ver Tabla 19.2).

antero-superior al ombligo).

Iletis terminal
El leon terminal puede convertirse en una inflamacin aguda de
las causas, tanto inflamatorios e infecciosos. La enfermedad de
Crohn se presenta antes de la edad de 25 aos en
aproximadamente

el

60%

de

los

casos

afecta

ms

comnmente el leon terminal. El promedio de los sntomas


estn presentes de forma intermitente durante un mximo de 5
aos antes del diagnstico. La enfermedad de Crohn se
diferencia de la colitis ulcerosa, ya que puede afectar cualquier
rea del tracto gastrointestinal e involucra a todo el espesor de la
pared intestinal (inflamacin transmural) que conduce a la
inflamacin serosa. Esto puede irritar el peritoneo parietal, dando
lugar a dolor localizado y la ternura, simulando apendicitis. Hay a
menudo una historia de fondo de la diarrea, dolor abdominal tipo
clico, prdida de peso y malestar general (exacerbado durante
un ataque agudo) y una historia clnica cuidadosa puede obtener
evidencia de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad

Figura 19.1 apndice inflamado.

El dolor de ovario
Los quistes ovricos son comunes y se puede considerar normal si pequeas (<5 cm). Los quistes no neoplsicos son causadas po r
mecanismos diferentes, pero pueden causar dolor con la rotura, hemorragia o de expansin (la falta de ruptura). Los quistes tambin se
encuentran en los ovarios patologa neoplsica.
Anamnesis cuidadosa puede identificar recurrentes dolores quejumbrosas relacionados con el ciclo menstrual y el examen bimanu al puede
revelar un ovario palpable o masa mvil. Peritonismo localizada es un resultado de los contenidos de la irritante quiste la membrana peritoneal
de la cavidad abdominal.
Un quiste o un tumor pedunculado puede torcer lleva a la oclusin venosa, congestin y el dolor que puede ser intermitente, c omo los giros de
torsin y rectifica. Una vez ms una masa que se esperara, pero no se pueden palpar. Patologa ovrica suele ser visible en la ecografa
plvica.
Dolor de la ovulacin (plvico, del alemn para el dolor de media) se produce alrededor del da 14 del ciclo menstrual. Por lo general, una
historia de episodios anteriores y es ms comn en adolescentes y mujeres mayores.

Infeccin plvica (enfermedad inflamatoria plvica)


Esto es sobre todo la infeccin de las trompas de Falopio (salpingitis), pero puede involucrar otras estructuras plvicas. La causa ms comn
es la infeccin por clamidia de transmisin sexual (90%) de los casos, el parto o la contabilidad de la instrumentacin de un 10%. Salpingitis
aguda se presenta con fiebre, dolor abdominal intenso, nuseas
y vmitos, y se puede localizar de manera unilateral (aunque es ms comn el dolor bilateral). No hay flujo vaginal con cervicitis-tis y sangrado
con endometritis. El examen vaginal revela sensibilidad plvica y la excitacin de cuello uterino.

Pgina
99

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Tabla 19.2 Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad inflamatoria


intestinal.
Regin anatmica

Manifestacin

Constitucional

La prdida de peso
Malestar
Retraso del crecimiento
Los sntomas de mala absorcin

Ojos

Epiescleritis
La uvetis

Boca

Las aftas

Piel

El eritema nudoso
Pioderma gangrenoso

Musculoesqueltico

Artropata Entropathic

(articulaciones)

asimtrica
Las grandes articulaciones
Sacroilitis
Espondilitis anquilosante
Parranda

Hepatobiliar

El hgado graso
Hepatitis
crnica activa
granulomatosa
Cirrosis
Amiloide (rara vez)
Los

clculos

biliares

(terminal

de

la

enfermedad de leon)
La colangitis esclerosante (UC)
Carcinoma de los conductos biliares (UC)
Renal

Ureteral clculos
oxalato (la enfermedad de leon terminal)
El cido rico (colitis total o ileostoma)
Amiloide (rara vez)

Sangre

La anemia
hierro
La vitamina B 1 2
folato
La trombosis arterial y venosa

El embarazo ectpico
Esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 embarazos y los factores de riesgo incluyen: dao previo a las trompas de Falopio de una
salpingitis o ciruga; anteriores embarazos ectpicos, endometriosis, DIU o la pldora slo contiene progesterona (ver Figura 19.2).
Presentacin tpica es de inicio sbito, dolor abdominal y sangrado vaginal despus de un perodo de amenorrea (6-8 semanas). El dolor
puede preceder a la hemorragia e irradiar a la punta del hombro (lo que sugiere la irritacin diafragmtica) o el perineo (lo que sugiere la
irritacin plvica) (ver Figura 19.3).
Esta es una condicin potencialmente mortal y debe ser considerada en todas las mujeres en edad frtil se presenta con dolor agudo, dolor
abdominal severo. En cuanto a caractersticas incluyen irritacin peritoneal localizada abdominal, shock, y la historia de un colapso.

Pgina
100

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Figura 19.2 El embarazo ectpico.

Figura 19.3 El embarazo ectpico: sangre libre en la cavidad peritoneal puede realizar un seguimiento superior hasta irritar el diafragma (que conduce a dolor de
hombro que se refiere la punta), o la parte inferior para causar dolor perineal.

Clculos renales
Existen varias causas para los clculos de infeccin, incluyendo razones anatmicas e hipercalcemia. Su presentacin es depen diente en el
sitio del clculo. Plvica (cuerno de ciervo) los clculos se presentan con dolor lumbar y la infeccin del tracto urinario superior.
Los clculos ureterales tpicamente se presentan con dolor intenso, unilateral clico que irradia desde el lomo hasta la ingl e e incluso a los
testculos o los labios. Pueden estar asociados con hematuria y un 90% son radio-opacos en la radiografa simple. Es menos comn encontrar
la ternura de la pared abdominal. Una preocupacin comn es la posibilidad de un aneurisma de aorta abdominal no diagnosticad o que se
puede presentar de manera similar, sobre todo en los mayores de la edad de 55 aos.

Otras causas de dolor abdominal bajo, no sugerida por la historia


Infeccin del tracto urinario
Las infecciones del tracto urinario se presentan con la constelacin tpica de los sntomas de disuria, frecuencia, urgencia y dolor suprapbico.
Prueba de tira reactiva junto a la cama puede guiar a este diagnstico. Infecciones de las vas a menudo tienen sntomas sist micos asociados
de fiebre, escalofros, anorexia con un poco de dolor en el costado y sensibilidad abdominal.
El cncer de ciego
En las personas mayores el propio ciego puede ser anormal. Distensin cecal secundaria a la obstruccin del intestino grueso puede causar
dolor localizado y sensibilidad en la fosa ilaca derecha, sin embargo, una masa palpable por lo general estara presente. Distensin abdominal
ms generalizado es tambin evidente, pero por lo general una estenosis de colon ascendente es posible. Tumor maligno del cie go localizado
tambin puede conducir a la irritacin peritoneal a travs de la perforacin local o invasin, pero una vez ms una masa debe ser palpable.
El divertculo de Meckel
Presente en el 2% de la poblacin, este remanente del conducto vitelo-intestinal forma un saco ciego que termina en el leon terminal,
aproximadamente a 50 cm de la unin ileocecal. Generalmente asintomtica que puede presentarse con sntomas agudos o crnicos y pueden
simular una apendicitis aguda, si inflamada o roto. Los sntomas crnicos son la hemorragia rectal. Un divertculo de Meckel siempre debe ser
buscada en la operacin en la bsqueda de un apndice normal.
Adenitis mesentrica
Ms frecuente en nios que en adultos, la inflamacin y el agrandamiento de los ganglios linfticos mesentricos puede dar lu gar a dolor
abdominal tipo clico. Se asocia con la enfermedad viral, a menudo un tracto respiratorio superior o infeccin farngea, y pu ede presentarse de
forma aguda. La fiebre suele ser mayor que con apendicitis (mayor a 38,5 C) y se resuelve rpidamente.
Cetoacidosis diabtica
La produccin de grave deshidratacin y acidosis metablica cetona con causar hiperventilacin y puede causar dolor abdominal generalizado,
que puede simular un "abdomen agudo". Sera raro tener sensibilidad en la fosa ilaca derecha.

Pgina
101

ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

Caso la historia volvi a visitar


Nuestro paciente ha tenido quejas de dolores de 2 das y se presenta con dolor sbito y severo y colapso. Se necesita ms inf ormacin de la
historia para las condiciones especficas que deben excluirse, por ejemplo:
Cundo fue su ltima menstruacin?
Ha tenido fiebre o escalofros?
Ha tenido algn sangrado previo (por vaginum o por el recto)?
Ha habido sntomas abdominales previos?
Su curso reciente de doxiciclina es relevante porque se utiliza para tratar la clamidia , y sugiere una infeccin plvica, pero los puntos de
colapso hacia un embarazo ectpico pesar de los anticonceptivos. El dolor de ovario, salpingitis, y la apendicitis son posibilidades a causa de el
sitio y el carcter del dolor. Causas urolgicas es menos probable debido a la ausencia de los sntomas urinarios o clicos.

Examen
Ella se ve plida y hmeda, con las manos y los pies fros. Las observaciones son: pulso 112 latidos / minuto, presin arterial 115/85 mmHg,
temperatura 36,4 C, medidor de glucosa en la sangre 6,7 mmol / l, la frecuencia respiratoria 30/minuto, oxgeno saturaciones del 98% en el
aire. El examen del corazn y el pecho es normal. Existe una marcada sensibilidad en la fosa ilaca derecha, con peritonismo en la percusin.
El resto del abdomen es difusa licitacin. Los anlisis de orina por tira reactiva revela que no hay infeccin, pero es positivo en las pruebas de
embarazo.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico


principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - Ruptura de embarazo ectpico
El examen muestra el compromiso cardiovascular con taquicardia y taquipnea. Peritonismo en la fosa ilaca derecha puede representar a una
apendicitis aguda y la ruptura, pero la prueba de embarazo positiva hace que el embarazo ectpico un diagnstico principal. La normalidad del
resto de la exploracin y una prueba de orina de otro modo negativo hace que el resto de los diferenciales mucho menos probable.

Administracin
Nuestro paciente necesita ms investigacin y tratamiento de emergencia. Ella debe ser reanimado con oxgeno y lquidos intravenosos a
travs de cnulas de gran calibre. Exmenes de sangre para pruebas cruzadas de compatibilidad urgente, hemograma completo , y P -HCG
debe ser tomado al mismo tiempo, como una derivacin de urgencia a un cirujano ginecolgico de alto nivel. La utilizacin de la tcnica de
ultrasonido de FAST pueden identificar lquido libre en el peritoneo o recto-vesicales y el diagnstico de la bolsa de ayuda rpida.
Si se excluye un embarazo ectpico, un diagnstico alternativo debe ser buscada. La investigacin se incluyen TAC abdominal, hisopos
uretrales y endocervicales, y un perodo de cuidadosa observacin. Las investigaciones que apoyan el diagnstico de la apendicitis incluyen un
recuento elevado de glbulos blancos (ayuda en la exclusin de los no supurativa patologa ginecolgica), varilla de orina ne gativa (con
exclusin de infeccin del tracto urinario) y una prueba de embarazo negativa (con exclusin de embarazo ectpico). Ninguna de estas
investigaciones con precisin puede confirmar la apendicitis, sin embargo.

Resultado
Nuestro paciente respondi a la reanimacin con lquidos y fue llevado de urgencia al quirfano, donde se lig un embarazo ectpico,
hemorragia y se retira. A pesar de que necesitaba una transfusin de sangre perioperatoria unidad 10 hizo una buena recuperac in. Una
revisin del Formulario Nacional Britnico encontrado doxiciclina para ser inductores enzimticos, dando lugar a la eficacia anticonceptiva
reducida.

Pgina
102