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Mylogramme et cytologie mdullaire
Ponction mdullaire
Mylogramme normal
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Mylogramme et cytologie
mdullaire
Ponction mdullaire
La ponction-aspiration (mylogramme) est la technique de
choix pour valuer la cellularit globale de la moelle osseuse,
raliser une analyse cytologique des cellules mdullaires, en
apprcier la rpartition des diffrentes lignes hmatopotiques
et la maturation cellulaire au sein de chaque ligne (dcompte
diffrentiel).
Cet examen est un acte mdical qui doit tre ralis dans un
environnement mdicalis permettant dintervenir rapidement
Sige de la ponction
Chez ladulte, on ponctionne le manubrium sternal, lpine
iliaque antrosuprieure ou de prfrence postrosuprieure, los
y tant moins rsistant. Chez lenfant, on prfrera lpine
iliaque postrosuprieure. Chez le plus jeune, la ponction peut
aussi intresser lapophyse pineuse dune vertbre lombaire ou,
exceptionnellement (chez le nourrisson), la tubrosit tibiale
antrieure. Lpine iliaque postrosuprieure est en gnral le
lieu de choix pour le prlvement. Le lieu de ponction doit tre
adapt certaines circonstances particulires : proscrire le
sternum chez un sujet ayant un antcdent de sternotomie,
viter les territoires ayant t irradis.
Hmatologie
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Figure 1.
Technique de ponction
Le classique trocart de Mallarm a laiss la place des
aiguilles usage unique type aiguille dIllinois (Fig. 1), de
diamtre variable en fonction de lge du patient (15 gauges [G]
pour un adulte, 18 G pour un enfant). Cette aiguille ponction
mdullaire est ajustable en longueur (de 10 48 mm) grce
une bute vis qui permet de contrler la pntration osseuse.
Cette bute est retire lorsquon ponctionne lpine iliaque
postrosuprieure dun patient ayant un pannicule adipeux
dune certaine paisseur.
Une anesthsie locale est en principe inutile, car elle ne
supprime pas le moment douloureux de laspiration et prolonge
lacte. Une analgsie cutane peut tre ralise par lapplication
une heure avant dune crme lidocane-prilocane. La crme
doit tre applique en couche paisse, sans masser, et recouverte
dun pansement occlusif (Emla crme 5 %, patch Emla).
Lanesthsie obtenue est strictement superficielle et dure en
moyenne 2 heures. Une analgsie au mlange quimolculaire
oxygne-protoxyde dazote (MEOPA) est systmatiquement
utilise chez lenfant.
Aprs dsinfection cutane large et soigneuse et aprs avoir
revtu des gants striles, loprateur traverse perpendiculairement les plans cutans et la corticale osseuse. Le mandrin du
trocart est retir et, avec une seringue tanche sche de 20 ml,
on ralise une aspiration brve, mais nergique, qui provoque
souvent chez le patient une sensation d arrachement .
Lensemble trocart-seringue est retir ds quune goutte de suc
mdullaire apparat dans la seringue.
Il est inutile de prlever plus de 1 ml de moelle sous peine
dhmodilution. Sil est ncessaire de faire un prlvement plus
important pour dautres examens que le mylogramme, on
prlvera plusieurs seringues (tube hparin pour la cytogntique, tube thylne-diamine-ttra-actique (EDTA) pour la
cytomtrie en flux et la biologie molculaire), le premier
chantillon, le moins abondant, tant rserv la confection
des talements.
Figure 2.
Figure 3.
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Hmatologie
La confection des frottis peut tre diffre et ralise secondairement partir dun prlvement recueilli sur tube dacide
thylne diamine ttra actique (EDTA) format pdiatrique.
ostoblastes, ostoclastes, histiocytes-macrophages. En pathologie, cest au faible grossissement que sont dcels des groupements de cellules mtastatiques ou de volumineuses cellules de
surcharge.
Enfin le faible grossissement permet de choisir les zones les
plus riches et les mieux tales pour lobservation au fort
grossissement.
Mylogramme normal
Mthode dobservation
Toutes les lames colores dun mme mylogramme doivent
tre examines.
Artefacts
Certaines cellules, sans tre crases, peuvent tre aplaties :
leur cytoplasme est dform, dplac un ple de la cellule,
constituant des appendices, et leur noyau comporte une
chromatine un peu vermicule .
Certaines cellules peuvent tre rduites un aspect de noyaux
nus avec la prsence de quelques mottes basophiles correspondant des fragments de cytoplasme.
Les lymphocytes sont des cellules trs fragiles : leur cytoplasme et leur noyau peuvent tre lss, rduits ltat dombre
nuclaire.
Une paisseur excessive des frottis entrane une rduction de
la taille des cellules qui sont alors trs ramasses ; leur identification peut tre errone et ces zones paisses sont viter.
La superposition de certains lments peut donner de fausses
images de phagocytose. Cependant, la prsence dlments
cellulaires dans le cytoplasme dun mgacaryocyte peut correspondre une image dynamique (phnomne dempripolse).
La prsence de ponts intercellulaires ou interchromatiniens
dus un rinage trop nergique des frottis est un artefact
limin par les colorateurs automatiques.
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Figure 7.
Plasmocyte.
Figure 8.
Ostoclaste.
Tableau 1.
Dcompte dun mylogramme normal.
Cellules extrahmatopotiques
Il est possible de rencontrer sur les frottis de moelle normale
des cellules appartenant aux plans cutans et sous-cutans :
cellules pidermiques, cellules pithliales des glandes sbaces
et sudoripares, cellules graisseuses. Les cellules vasculaires
endothliales ralisent des axes ou des amas de cellules aplaties,
fusiformes, ne pas confondre avec des cellules trangres
tumorales ayant envahi la moelle.
Des cellules de grande taille de lpithlium buccal contenant
des bactries peuvent souiller les frottis la suite de projection
de salive sur les lames.
Des cellules proprement osseuses peuvent se rencontrer sur
un mylogramme, surtout chez lenfant ou chez les sujets
porteurs de remaniements osseux pathologiques. Les ostoblastes (Fig. 6) sont des cellules ovodes, au cytoplasme abondant,
basophile, comportant une zone claire loigne du noyau, qui
est excentr, chromatine fine et nuclole. Ils sont souvent
groups en petits lots et sont diffrencier des plasmocytes
(Fig. 7) et damas de cellules mtastatiques. Les ostoclastes
(Fig. 8), cellules gantes multinucles, au cytoplasme tendu
contenant des granulations, sont diffrencier des
mgacaryocytes.
Richesse
Frottis riches
Mgacaryocytes
Normalement prsents
Ligne granuleuse
60 % 70 %
Myloblastes
0%2%
Promylocytes
1%4%
Mylocytes neutrophiles
10 % 15 %
Mylocytes osinophiles
0%1%
Mtamylocytes neutrophiles
10 % 20 %
Mtamylocytes osinophiles
0%1%
Polynuclaires neutrophiles
15 % 25 %
Polynuclaires osinophiles
0%1%
Polynuclaires basophiles
0%1%
Ligne rythroblastique
15 % 30 %
Prorythroblastes
0%2%
rythroblastes basophiles
1%3%
rythroblastes polychromatophiles
5 % 15 %
rythroblastes acidophiles
5 % 10 %
Autres cellules
Lymphocytes
5 % 20 %
Plasmocytes
0%3%
Monocytes
0%2%
le promylocyte (15-20 m) a un noyau excentr, chromatine fine, mais sans nuclole, un cytoplasme tendu, basophile, contenant de nombreuses granulations azurophiles et
une zone claire juxtanuclaire ;
le mylocyte est plus petit, chromatine lgrement acidophile contenant quelques granulations azurophiles et surtout
des granulations neutrophiles ;
le mtamylocyte a un noyau incurv en fer--cheval et une
chromatine plus condense ; ce noyau se segmente en
plusieurs lobes au stade de polynuclaire.
Quelques osinophiles peuvent tre identifis partir du
stade de mylocyte.
La maturation des prcurseurs rythroblastiques permet de
reconnatre quatre stades morphologiques (Fig. 11 13) :
le prorythroblaste (20-25 m) est une cellule arrondie
noyau volumineux et chromatine fine, perle comportant une ou deux nucloles ; le cytoplasme, trs basophile et
dpourvu de granulations, entoure compltement le noyau ;
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Hmatologie
Figure 9.
Figure 10.
Variations physiologiques
Hmatologie
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Technique de prlvement
On utilise habituellement un trocart de Jamshidi (Fig. 14)
usage unique de diamtre 11 G. Le trocart Snarecoil de
Goldenberg est semi-automatique, vitant les mouvements de
rotation et rduisant le traumatisme du fragment mdullaire.
Son cot est cependant beaucoup plus lev.
La biopsie est ralise en pine iliaque antro- ou le plus
souvent postrosuprieure. Un territoire prcdemment irradi
doit tre vit. Le sujet est en dcubitus ventral ou latral. La
zone ponctionner, centre par un champ trou, est dsinfecte
soigneusement avec un antiseptique iod, puis loprateur, les
mains protges par des gants striles, ralise une anesthsie
locale allant jusquau prioste avec (selon lpaisseur des tissus)
10 20 ml de lidocane 1 % ou mieux 2 %.
Prparation de la biopsie
Le fragment mdullaire prlev doit tre fix dans du formol
tamponn (solution isotonique neutralise) ou du liquide de
Bouin. La fixation optimale est de 5 heures environ, mais peut
se prolonger plusieurs jours sans inconvnient. Le prlvement
subit ensuite une dcalcification lacide nitrique 5 %
pendant 12 heures).
Linclusion se fait habituellement en paraffine, permettant de
raliser des coupes de 5 m. Linclusion en rsine plastique
permet des coupes semi-fines de 2 3 m et une bien meilleure
dfinition des structures cellulaires.
Les colorations utilises sont le May-Grnwald-Giemsa,
lhmatine-osine-safran et une coloration argentique pour
rvler la trame de rticuline.
Mthode dobservation
Une biopsie mdullaire reprsentative doit tre suffisamment
profonde, comporter au moins dix espaces mdullaires et tre
dpourvue dartefacts.
un faible grossissement, on apprcie le caractre reprsentatif de la biopsie en nombre despaces mdullaires analysables.
On value la richesse cellulaire et le caractre homogne ou
htrogne de la rpartition des cellules mylodes.
un plus fort grossissement, on apprcie le nombre des
mgacaryocytes par espace mdullaire, le pourcentage approximatif des cellules granuleuses et rythroblastiques. Lanalyse
cytologique se fait conjointement avec ltude du mylogramme, plus riche en dtails cellulaires, et linterprtation
finale sera donne en tenant compte du contexte clinicobiologique.
Artefacts
Les biopsies tangentielles la crte iliaque ne permettent
danalyser que de petits espaces sous-corticaux qui sont souvent
en involution adipeuse chez le sujet g.
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Richesse mdullaire
La richesse sapprcie semi-quantitativement en tenant
compte de la proportion entre cellules hmatopotiques et
adipocytes. Chez ladulte entre 20 et 60 ans, la proportion
indiquant une richesse cellulaire normale est de 50 % (Fig. 15).
Il faut tenir compte des variations de la rpartition des cellules
lintrieur dun espace ou dun groupe despaces o peuvent
voisiner des zones de cellularits diffrentes.
La richesse cellulaire varie avec lge. Linvolution adipeuse
physiologique dbute ds lenfance et progresse avec lge. Les
vsicules adipeuses reprsentent, 20 ans, 35 % de la moelle
osseuse. Ce pourcentage augmente modrment jusqu 40 ans.
partir de 70 ans, les vsicules adipeuses reprsentent 70 % du
tissu mdullaire total.
Structure osseuse
Le tissu hmatopotique est contenu dans des espaces
mdullaires dlimits par un rseau labyrinthique de lamelles
osseuses anastomoses entre elles. Les lamelles osseuses enserrant les ostocytes sont bordes par une lame conjonctive,
lendoste, contenant les ostoblastes (dorigine conjonctive) et
les ostoclastes (dorigine histiocytaire). Lendoste reprsente
une zone dchange entre los et le tissu mylode.
Stroma mdullaire
Le stroma conjonctif est rvl par la coloration argentique
(Fig. 16). Il se prsente sous laspect dun rseau grillag de
courtes fibres colores en noir, sous-tendant les massifs cellulaires, entourant les cellules adipeuses et renforant les basales des
vaisseaux. Celle-ci sont renforces par du collagne adulte color
par le trichome de Masson.
Ce stroma est constitu de cellules, de fibrilles de collagne
et de macromolcules glycoprotiques.
Les cellules du stroma sont dorigine conjonctive. Elles
drivent dune cellule-souche UFC-F (unit formant colonie
fibroblastique), diffrente de la cellule-souche hmatopotique.
Elle a la capacit de se diffrencier en divers types cellulaires :
cellules rticulaires fibroblastiques, cellules endothliales,
adipocytes, ostoblastes.
Le contact entre ces lments et les cellules mylodes est
direct, mettant en jeu des molcules dadhsion dont les
rcepteurs homologues sont ports par les cellules mylodes.
Cellules rticulaires fibroblastiques
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Point important
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au patient
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