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Prlogo

Dr. Carlos Bertolasi

Al comenzar estas lneas, estoy convencido de que deber extremar mi capacidad de sntesis, para evitar que resulte el prlogo ms
largo de la historia. Ello se debe tanto a las caractersticas de la obra
como a las de su autor. Habitualmente, un libro cientfico rene los
elementos de un emprendimiento concluido. Semeja, por ejemplo,
el estreno de una casa nueva, de la que podremos comentar sus
planos, la terminacin o el colorido, pero ya est; no ser posible
agregarle ms habitaciones, pisos o cocheras.
De igual manera, habitualmente el libro cientfico es el colofn de un largo viaje. Atrs quedaron las hiptesis, los trabajos de
investigacin, la publicacin parcial en revistas especializadas y las
discusiones en congresos que agregan, quitan o enriquecen el producto original. As, lentamente se construye un cuerpo de doctrina
que luego es presentado con una estructura coherente, que facilita
la comprensin y el anlisis de la metodologa cientfica seguida.
En cambio, en esta obra nos hallamos ante un nuevo desafo
para progresar en la milenaria tarea de establecer, con una base cada
vez ms racional, la relacin cuerpo-alma.
Si bien puedo coincidir en que toda aproximacin en el conocimiento puede reconocer aspectos positivos y de los otros, creo
que el dualismo cartesiano marc el inicio de un largo camino de
progreso hasta nuestros das.
Al descorrer velos sectarios que por entonces (y an hoy) impedan escudriar el alma, qued expedito el camino para iniciar una
marcha, a tientas al inicio, hasta el asombro actual con el avance
logrado y, an ms, con el esperado en las prximas dcadas.

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Carlos Tajer

Ms complicado result profundizar el conocimiento de la


mente en su relacin con la materia. Teoras ancestrales, posiciones
dogmticas, carencia de metodologa consensuada e hiptesis con
dificultad probatoria han sido obstculos casi infranqueables hasta
pocas ms recientes. Afortunadamente, creo que ha comenzado
una etapa en la que la madurez de gran parte de los involucrados
resulta determinante para hallarnos ante una ciencia ms humanizada y un humanismo ms cientfico.Aunque pueda parecer obvio,
el hombre necesit varios milenios para entender que el geomtrico
incremento del conocimiento cientfico slo multiplica la vastedad
de lo an desconocido. Asimismo, profundizar la comprensin de
la mente exige que se adopte cierta metodologa cientfica o crear
otras ad hoc para fortalecer el cuerpo de doctrina.
Recordemos que en los albores de la Medicina se produjo el
choque entre la escuela mgica de Esculapio y la primera pretensin racional de Hipcrates.
Milenios ms tarde, la capacidad de curar por intuicin (mezcla
de experiencia previa y observacin ms conviccin) dej lugar a la
medicina basada en la evidencia.
Algo parecido ocurre con el pronstico del tiempo del gaucho
y del meteorlogo. A comienzos del siglo pasado, la opinin del
gaucho era insustituible; hoy, el gaucho se entera del pronstico
por la televisin.
Como decamos, la medicina basada en la evidencia aument
el rigor cientfico de la prctica mdica, pero tanto progreso conlleva el riesgo de desnaturalizar este fundamental aporte.
Recordemos que confirma que un recurso es efectivo, pero su
aplicacin an depende del buen criterio mdico. Un progreso tcnico (por ejemplo, un destornillador) puede ser muy til para ajustar tornillos, pero tambin para asestar una pualada (de acuerdo
con su modalidad de empleo).
Muy confundido se halla quien usa a la medicina basada en la
evidencia como manual del buen conductor. Sin duda demuestra que el automvil es til, pero de ninguna manera nos ensea a
manejar.

El corazn enfermo

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La conjuncin psicosomtica en la prctica mdica es reconocida


por todos; la dificultad quizs resida en cuantificar la interaccin.
Cuando hace ya muchos aos planteamos que el progreso
ms importante de la historia mdica ha sido la silla, tratbamos
de simbolizar la relacin mdico-paciente y la prevencin de la
enfermedad.
Atrs quedaba el individuo postrado en su lecho y el mdico
erguido como expresin de caso terminal y desnivel del conocimiento. La silla inicia el dilogo entre seres humanos que persiguen
iguales propsitos.
Podemos concluir entonces que en esta obra nos hallamos ante
un tema actual, de gran trascendencia e imprevisible futuro.
Aunque no se explicita, creo til tambin considerar a quin va
dirigido este libro.
Por su temtica y desarrollo, mi impresin es que el espectro de
lectores puede ser muy amplio y abarcador.
As ser mejor la difusin, pero tambin acarrea riesgos que debemos recordar para evitar una lectura equivocada.
El mdico debe comprender que se trata de una ampliacin
del panorama en lugar de un cambio de paradigma. Perdemos el
tiempo si contraponemos teoras (especialidad argentina) en lugar
de integrarlas, como se trata en el texto.
El profesional no mdico, que no lo considere como un triunfo
de la intuicin sobre la razn. La aproximacin cientfica en Medicina permite conocer la enfermedad y los recursos para su deteccin
y tratamiento como principio general. La aproximacin humanstica permite entender al individuo, en su condicin nica.
Pero quizs quien mayor riesgo corre al leer esta obra es el lector
no especializado que slo busca informacin cultural a travs de
la lectura. Que jams se sienta reflejado fielmente en alguna de
las numerosas ancdotas o relatos de pacientes. Debe comprender
que es necesario todo el proceso previo de formacin cientfica,
para dar acabada interpretacin a un relato o una trayectoria. Y as
como cada uno de nosotros portamos una impresin digital abso-

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Carlos Tajer

lutamente irrepetible, lo mismo ocurre con las circunstancias de la


vida, aunque parezcan idnticas.
No es un texto para un lector desprevenido, pero por si hubiera
alguno, sera til recordarle que no debe caer en enfoques simplistas. El infarto de miocardio no es producto de una rabieta, sino
de una posible alteracin emocional y de una constelacin de otros
factores. Aun con haber sido importante, la baja temperatura no ha
sido lo nico responsable de la reciente nevada en Buenos Aires.
Para complicar an ms las cosas, factores externos influyen de
un modo importante desde el punto de vista epidemiolgico; ello
dificulta descifrar la relacin causa-efecto. La miseria, la inequidad,
la desproteccin social y el inters por el clientelismo poltico operan como factores patgenos.
Hace aos se observ que en la ciudad de Karachi era posible
reducir en un 50% la diarrea crnica y las infecciones con el lavado
cotidiano de las manos. Fue imposible implementarlo porque el lavado costaba un dlar semanal por familia, mientras el ingreso total
de ms de la mitad de la poblacin era de quince dlares en igual
lapso. Lavarse las manos consuma casi el 8% del ingreso!
En resumen, podemos imaginar a un lector aprisionado por la
pasin del tema, pero respetando cuidadosamente cada mensaje. Estamos ante hiptesis que se redefinirn y podrn adquirir mayor o
menor relevancia con el curso del tiempo, a partir de la investigacin
reglada y de una mejor estructura de aproximacin al ser humano.
Y qu podemos comentar sobre el autor? Creo que hoy resulta
sencillo emitir opinin sobre la trayectoria de Carlos Tajer. Pero
ya hace aos formul un diagnstico precoz, al considerarlo una
mente brillante. Su evolucin lo confirma. Habiendo llegado a ser
una autoridad indiscutible en la Cardiologa cientfica, toma actitudes definitorias. Primero: alerta sobre los riesgos de las evidencias en manos inmaduras o inmorales. As, un recurso de extrema
importancia puede desvirtuarse como en cualquier otra actividad,
cuando el hombre aplica mal (errnea o intencionalmente) la tecnologa. Segundo: propone indagar en profundidad la interaccin
entre cuerpo y alma.

El corazn enfermo

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As como fue muy oportuno hace siglos separar la materia para


someterla al rigor cientfico sin ataduras, quizs ste sea el momento de aproximarlas (no fusionarlas) para continuar avanzando en la
aventura del conocimiento.
Por ltimo, pero tambin fundamental, recurre a la tica como
controlador de la tarea mdica y de investigacin.
No se detiene contra los burdos transgresores, por todos conocidos, y que slo merecen la aplicacin del Cdigo Penal por jueces
idneos. Tambin involucra al transgresor de guante blanco, que
con disimulo corrompe, miente o tergiversa en beneficio propio o
perjuicio del prjimo.
Dice Marcia Angell (ex editora en jefe del New England Journal
of Medicine): Un mdico no debera escandalizarse ante un soborno gubernamental si recibe pagos indebidos o prebendas por su
actividad profesional.
Tajer coincide seguramente con Jos Ingenieros cuando dijo:
Son sujetos despreciables los predicadores de moral que no ajustan
la conducta a sus palabras.
Tuve la fortuna de trabajar durante aos con Carlos y disfrutar
del afecto y respeto mutuos. No hace falta mi ponderacin cuando vemos que jvenes generaciones lo siguen con devocin. No se
equivocan: demuestran la capacidad de la juventud para identificar
y seguir la huella de quien lo merece.
En algn momento nuestra sociedad podr y deber desarrollar
una masa crtica de lderes capaces de promover el cambio en el
que mi generacin y tantas otras han fracasado. Dios lo quiera.
En conclusin, este libro es un llamado a la racionalidad en
ciencia, a considerar al ser humano como tal y a la imprescindible
necesidad de ajustar nuestra conducta a estrictas normas de comportamiento. Se puede pedir algo ms actual?
Dr. Carlos Bertolasi
Buenos Aires, septiembre de 2007

Captulo 1
El infarto: aspectos biolgicos y una
hiptesis

Un relato introductorio: Alfredo, de Ricardo Grus1


1.
Qu das! Es una locura. Siempre digo lo mismo. Vendo todo y
me voy a Espaa. All las cosas andan bien y con los dlares puedo
empezar de nuevo. Pero sigo aqu... Ahora los carapintadas, otra
revolucin. Me pas la vida entre golpes de Estado y planteos militares. En la conscripcin, cuarenta y ocho planteos y tres revoluciones. Despus, el Proceso y la guerra de Malvinas. Qu proceso!
Cada vez que pienso a dnde vinimos a parar... Pueden irse a sus
casas, la casa est en orden. Con la democracia se come, deca en
la campaa. No s quines pueden comer con esta inflacin. Para
qu leo el diario!? Slo consigo angustiarme.
El Mercedes est en su lugar. Qu placer verlo. Es una antigedad, pero, qu joya! Me hace cosquillas. Al fin solo. El nico
lugar en el que puedo pensar tranquilo es en el auto. Dnde est
el cassette de los Beatles? Cuidado con la curva que ya rayaste un
guardabarros. Dnde est el control remoto del portn? Arribeos, Pampa. Siempre igual. Todas las maanas, todas las tardes,
el mismo embole, no s para qu vengo a almorzar. Cundo van
a hacer el puente sobre Libertador? La barrera se cierra cuando el

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semforo est en verde y se abre cuando se prende la luz roja. Diez


minutos para agarrar Libertador!
Estoy cansado slo de empezar. Todos los das cambiar los precios, es agotador. Estoy podrido... Levantarme dos horas antes para
pensar en lo que pas ayer y especular sobre lo que va pasar hoy.
Si no me cuido, la hiperinflacin me come. Libertador est como
siempre, toda llena. Me hace acordar a ese cuento de Cortzar, el
embotellamiento en la autopista. Cunto hace que no leo un libro!
Si un auto se para, si llueve, se pone intransitable. Otra vez quejndome. A quin? Me encanta la subida por Cerrito, la embajada
de Francia, Arroyo, Suipacha, es casi increble haber puesto un bar
en este lugar. Cuando era pibe pensaba que aqu vivan los ricos,
parece un barrio de Pars.
Pero, una de cal y una de arena. Los mozos de Arenales y Suipacha, un lugar de lujo, el que funciona mejor de todos, me hacen
huelga. El trabajo a reglamento es una huelga disimulada. Quieren
aumento todos los das. Como si la plata lloviera del cielo. No se
dan cuenta de que tener trabajo en estos tiempos es una bendicin.
Es el viejo ucraniano, siempre de mal humor y buscando roa. Un
problema todas las semanas: si no es el horario, est enfermo; si no
es el uniforme, son los zapatos. Tiene vocacin de estar en el centro
del escenario, me habla como si l fuera el patrn. A ese lo echo. Y
si hacen causa comn, se van todos. Cierro una semana, contrato
gente nueva, con tantos desesperados sin trabajo que andan por la
calle, y gano plata. Pero voy a tener que discutir con esos animales.
Y si quieren pelearse? Bueno, enfrente est la comisara. Me da
miedo discutir. Nunca quise pelearme, ni en la escuela. Discuto
gritando, para disimular, siempre el mismo cagn. La posicin de
patrn alguna ventaja da. El viejo ese me tiene harto. Con razn lo
echaron de todos lados.
Pero!, cmo puede ser? El bar est cerrado! Qu hacen en la
vereda Juan y Andrs? El ucraniano sentado en el cordn. Pablo,
el cocinero, tambin. Pensar que trabaja conmigo desde hace aos.
Dejo el auto en el garaje y los mato. A quin vas a matar? Tran-

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quilo, tranquilo. Cuidado al cruzar Suipacha, que ya una vez por


poco te pisan.
Qu pasa que no abrieron?
No nos alcanza ni para pagar el colectivo, as no vale la pena
trabajar, o nos auments o nos quedamos en casa, no gastamos
zapatos
Con la cara de amargura que tiene me debe echar a todos los
clientes.
Dnde estn las llaves del bar? Pasen el lunes y les pago lo
que trabajaron hasta hoy.
El bar se cierra. Con las heladeras llenas y tres das de demora en
el pago, salgo ganando. Tengo que dominarlos con la presencia.
Otra vez venir hasta ac! Paganos ahora.
El viejo intenta forzarme, pero se da cuenta de que ya perdi.
Cuando crea aduearse de mi boliche, se encuentra otra vez en la
calle.
Bueno, les pago. Mientras llamo al contador para que haga
las cuentas, se van a la galera a mandar el telegrama diciendo que
se retiran por propia voluntad del trabajo.
Je!, me van a joder a m.
Nos ests despidiendo! De qu renuncia habls?
El ucraniano encabeza la rebelin, pero se la voy a hacer pagar.
Muchachos, siempre nos llevamos bien. Si el sueldo que les
pago no les parece bien, se van. Quieren cobrar ahora, les pago.
Si quieren problemas, vayan a juicio. Ac, en este bar, se acab.
No es lugar para hacer planteos sindicalistas. Vos, Pablo, si quers
seguir, te vas a Echeverra, ah hace falta un cocinero. Si te quers
ir, seguimos amigos.

No van a aguantar, no tienen un mango partido al medio

Nosotros te mandamos el telegrama dijeron Juan y Andrs.


Al ucraniano no le queda otro remedio que seguirlos, y ah va.
Disclpeme patrn, no s cmo me enganch con sos, yo
me debo a usted, cuando no tena un peso me dio trabajo. Todava
puedo ir a Echeverra? dijo Pablo.

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Bueno, pero la prxima me llams en lugar de sumarte a esos


idiotas que creen que la vida es gratis. Ayudame a sacar la puerta de
la reja, despus te vas. El lunes a la maana te veo all.
Cunto hace que no abro una cortina! El bar vaco tiene algo de
solemne. Las mesas y las sillas ordenadas para que el cajero pueda
ver todo el saln, como un cura en el plpito. Parece un templo
donde no hay un ruido, salvo el del silencio hecho aicos por los
bocinazos.

2.
Siempre so con tener un bar, desde que era chico, cuando me
escapaba hasta el bar de la vuelta de casa, en la esquina de Roque
Prez y Monroe, donde se juntaban los muchachos grandes, amigos
de Tito, mi hermano mayor. Espiaba por las ventanas cmo jugaban al billar, al truco, al chin-chon y al tute cabrero. Mi mam me
tena prohibido ir al bar, y mi hermano, que me llevaba diez aos,
alcahuete de mam, tambin me sacaba corriendo cuando me vea
asomarme.
Don Pepe, el dueo, algunas veces me dejaba entrar. A qu
chico poda hacerle mal mirar, con los ojos abiertos de pura curiosidad, las mesas de billar, los tacos o las bolas de colores brillantes? La
mquina de hacer caf me parece, hasta hoy, un aparato fantstico.
Imaginaba que las copas eran como personas, algunas ms bajas,
otras ms altas, las de all panzonas, las que no se usaban tenan la
forma del corpio de mam.
Los aos pasaron y aunque siempre era el ms chico, los muchachos me dejaban tomar una Bid con ellos mientras contaban
sus hazaas del fin de semana en la milonga. Los levantes de minas
fabulosas me dejaban asombrado. Qu cancheros me parecan todos! Y qu desilusin cuando Cacho, el peluquero, se cas. Fui a
cortarme el pelo sin protestar slo para conocer a la esposa, a la que
imaginaba, por lo menos, como una artista de cine. Verla en batn
y chancletas, desgreada, ms fea que Elena, la sirvienta de su casa,

El corazn enfermo

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me dej deprimido una semana entera. Entonces supe que pap


tena razn, eran todos fanfarrones. l deca: No se sale adelante
en la vida yendo a la milonga o jugando al billar. O sos el dueo
del bar o de la milonga o sos un vago que no va a llegar a nada en
la vida.
Mientras todos mis amigos se compraban la moto o el auto, que
siempre andaban mal, yo ahorraba peso sobre peso. Trabajaba de
mozo cambiando con frecuencia de trabajo en confiteras y bares.
Nadie saba por qu lo haca. Pensaba, en secreto, que cuanta ms
experiencia recogiera ms iba a saber cuando me llegara la oportunidad. Y as fue. Juan Carlos, mi primo, el de la mueblera, el nico
de mis doce primos paternos con el que poda hablar, al que toda
la familia despreciaba por comunista, me llam para decirme que
en la avenida Triunvirato haba un barcito en alquiler. Adems me
pas la direccin de la fbrica de mesas y sillas y la de un primo
lejano, Juan Rubinstein, otro camarada, que tena una especie de
bazar mayorista para comprar la vajilla.
Cuando empec, Villa Urquiza era un lugar apacible, un barrio de casas bajas. Mucho no cambi. En las tardecitas templadas,
abuelos y abuelas sacaban sus sillas a la calle. Sus hijas, que no
trabajaban, se ocupaban de las tareas de la casa, les cebaban mate
con la abulia y la amargura de la frustracin cotidiana. Los negocios
haban perdido la memoria de la ltima vez que fueron renovados.
Las vidrieras acumulaban polvo esperando que algn patrn le diera trabajo a un vidrierista.
La aparicin de un bar nuevo no poda dejar de llamar la atencin. Las mesas y sillas diferentes no eran las de Viena desvencijadas y repetidas hasta el cansancio de todos los boliches de la zona.
Pero, adems, sorprendan los estantes espejados llenos de botellas
de bebidas que tentaban de slo mirarlas, las copas, las tazas y los
platos relucientes de nuevos y sin cachaduras. Y el caf, cuyo aroma
invada todo el lugar al molerlo... Los sndwiches, en los que el
jamn y el queso se vean, no haba que adivinarlos, y nunca paleta
por jamn cocido. Las medialunas eran de la mejor panadera de

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Carlos Tajer

Buenos Aires. Segua los consejos de pap, que siempre deca que
la diferencia la hacan la mercadera y la atencin, que un cliente
trae otro cliente, que hay que ganar menos con cada uno y ms con
la cantidad. Si viviera... Lo veo sentado en una mesa comiendo un
sndwich a escondidas de mam.
El xito fue rotundo. El barcito estaba lleno desde que abramos
hasta que cerrbamos. Mis amigos pensaban que yo era un amarrete o un gil de cuarta. Siempre ahorraba. Cundo iba a disfrutar de
lo que ganaba?
As abr otro bar, en Monroe y Vidal, y luego otro ms, en Echeverra y Obligado, frente a la plaza Belgrano. En unos aos era
dueo de seis boliches, ubicados en lugares muy bien elegidos, que
me llenan de orgullo. ste, en el centro, en Arenales y Suipacha!
Siempre pago todas mis cuentas. No tengo deudas. Lo que se dice
una persona de bien, un ejemplo de nobleza y de trabajo. Seis bares.
Quin hubiera dicho. Ni mi familia ni mis amigos.
Cada inauguracin era una fiesta para m. La primera, qu
emocin! Despus de que se fueron todos los invitados y todo qued arreglado me sent con una copa de sidra y un caf, puse los pies
en una silla y me qued dormido. Desde entonces, por cbala, cada
vez que abro, cuando todos se van, me quedo solo en el bar. Cmo
me gusta esa soledad del bar vaco! El olor de la pintura, del barniz
y del cuero nuevo. Yo solo, con todo el bar para m

3.
Rosa nunca quiso quedarse a dormir conmigo en el bar, ni de
novios ni despus de casados. Tengo que llamarla.
Rosa, acabo de cerrar el bar de Arenales, los ech a todos,
estaban de paro en la vereda, as que me voy a quedar para pagar los
sueldos y para asegurarme de que no vuelvan.
Alfre, ten cuidado, acordate de que a la noche cenamos con
mam y pap.
Bueno, querida, si veo que asoma algn problema te vuelvo
a llamar.

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Como siempre, le importan muy poco mis negocios. Yo, con


problemas, y ella, que slo se interesa por los hijos, por los padres y
por las relaciones sociales. Cuando se trata de coger, se acuerda una
vez por mes, y a m, que me parta un rayo! El placer que yo tenga
es cosa ma. No se niega a mis pedidos y cumple con su funcin. Lo
que yo le pido, ella hace o se deja hacer. Ya decid: alquilo un par de
pelculas en el video de enfrente, el viejo y querido Blockbuster,
me voy a comer a Los chilenos y me quedo ac, a recordar viejos
tiempos, y que Rosa cene con sus padres. Igual, no me necesitan.
Golpean la puerta. Ya habrn vuelto? No puede ser. Eduardo!
Me lo manda Dios.
Mi querido contador, qu hacs por ac!
Desde cundo me trats as? Vi que estaba cerrado, par el
taxi y me baj.
Recin cort con Rosa y estaba por llamarte. Ech a todos los
empleados. Decidieron hacer paro reclamando aumento. Les dije
que si queran cobrar los mangos que les deba que me manden el
telegrama de renuncia y aceptaron.
Bueno, supongo que te conviene, vos no das puntada sin
nudo. Dame el libro de empleados y te hago los nmeros.
Este tipo, siempre prctico, no pregunta nada.
Te pods quedar para pagarles? No quiero ni verles la cara.
OK, andate y volv en un rato, yo lo arreglo.
Santa Fe y Suipacha. Esmeralda, la plaza San Martn, el Crculo
Militar, el Plaza Hotel, todo es hermoso. Por qu no ser Hotel
Plaza? Vaya a saber... Florida, Paraguay, el Florida Garden. Cmo
me gustara ser dueo de ese boliche! Qu ubicacin! Tomemos
algo ah, total, por un caf no le hacemos el juego a la competencia.
Competencia! Un poco de humildad, Alfredo, no tens con qu
competir, esto es una maravilla. Qu hermosura!
Vuelve a mi memoria el frecuente problema con los mozos, lo
que me haba decidido, en cierto momento, a contratar mujeres en
lugar de hombres.
Me estoy durmiendo. Se pas la hora. Qu sueo raro tuve! Las
chicas en topless del restaurante de Orlando... Ms vale que vuelva...

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Carlos Tajer

De nuevo solo. Los burros cobraron y se fueron, Eduardo tambin, y yo, aqu estoy. Debo estar loco, disfrutando del bar vaco y
sin clientes. Cmo sigue esta historia? Tens que pensar en cambiar algo, Alfredo; as no se puede seguir. Los avisos para el personal
nuevo tienen que salir ya.
Una experiencia nueva para el bar. Y as, un da, apareci Nlida,
a la que llamaban Margaret... Me sent golpeado, afiebrado, invadido por una sensacin extraa, casi desconocida en mis recuerdos.
Recuerdo los primeros pasos, luego la compra de un departamento para verme con Margaret y, un mes ms tarde, ella viviendo
all. Al tiempo, tambin se instal la madre de ella. Las mantuve con
gusto. Cuando llegaba los lunes, mircoles o viernes, mis das de visita, me mimaban. Siempre me atendieron como nunca lo haca en
casa mi esposa o las dos mucamas que le eran imprescindibles.

4.
Un desasosiego me decide, en lugar de viajar a Crdoba, como
todos los martes, a ir al departamento que comparto con Margaret.
Cuando entro en el dormitorio, creo que estoy soando: ella, en la
cama con el pibe que me haba presentado como su primo.
Fui el ltimo en saber. Era el ltimo que Margaret pensaba que
podra aparecer all. Veo la sorpresa y el temor en sus ojos. Yo conservo la compostura. Me acerco y tomo la copa de champagne de
mi mesita de luz, el champagne que ella deca que no le gustaba...
Brindo por ella no me va a escuchar quejarme, digo buenas noches y me llevo hasta la puerta, pensando en irme a mi lugar de
paz, a mi boliche, a tomar mi whisky para ahogar las penas y para
salir del ahogo que siento, que me apreta el pecho y hace que me
escasee el aire.
No quiero hacer una escena me siento tan humillado, en una
hora me voy a recuperar. Se me parte el corazn. Quiero, necesito,
olvidarme de lo que he visto, pero esa escena es el teln de fondo que llevo pegado en los ojos en todo lo que miro. Siento una

El corazn enfermo

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opresin, una angustia que crece y crece a cada minuto. El dolor es


como una pualada que me llega desde la espalda hasta el pecho.
Si yo siempre actu con nobleza con ella... Me sent y me siento
orgulloso de ser un hombre de bien, hasta para irme del departamento sin hacer escndalo. Pero, de qu la voy a acusar? Si al fin
de cuentas la haba atrado con el dinero que ella necesitaba cuando
la conoc.
Habr sido un presentimiento el que me hizo ir al departamento? Fue nefasto... Me siento cada vez peor, mientras voy hacia
el bar. Cada vez ms dolorido, no puedo respirar. Tengo que encontrar algn recurso, alguna salida para volver con ella, pero no s
cul. Me siento tan herido, tan deshonrado. Mi Dios, qu culpa
tiene ella si la compr? Y yo que cre hacerle bien dndole el dinero
para ella y su mam Qu culpa tengo yo? Y as me siento. Soy
un inmoral, por comprar una mujer... Y ella? Primero venderse
dicindome que me quera, y despus traicionarme. Cmo puedo
arreglar esto que nos ha pasado? Es imposible. No me va a alcanzar
todo mi amor por ella.
El bar, Suipacha y Arenales, me bajo del auto en el estacionamiento de enfrente. Un sudor fro y la sensacin de caerme en un
pozo sin fondo junto con ese dolor inaguantable en el pecho me
hacen pensar en ir al mdico. Es lo ltimo que recuerdo.
Cuando vuelvo a abrir los ojos mi esposa me dice:
Tuviste un infarto, te salvaste porque haba un mdico.
Dnde estoy?
En la unidad coronaria.
Yo no la quera escuchar. Yo slo quera ver a Margaret.

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Carlos Tajer

Una hiptesis inicial


Hemos ledo la historia de Alfredo, que se enlaza con una enfermedad grave, un infarto cardaco. Nadie dudara de que este
episodio de su vida y quizs su forma de vivir y sentir se asocian
con esta enfermedad grave.2 Conocemos con mucho detalle aspectos complejos de la biologa del infarto y, sin embargo, an queda
abierto el mayor interrogante: comprender su vinculacin con un
momento complejo de la vida y el motivo de su presentacin.
La intuicin popular relaciona los infartos con acontecimientos
negativos, con una multiplicidad de ancdotas que lo reafirman.
Basta recordar los infartos de los personajes de pelculas (El hijo de
la novia, All that Jazz) para reforzar esta relacin sobre lo que parece
tan obvio y, sin embargo, ha sido tan difcil de evaluar cientficamente en el mbito de la medicina.
La intencin de este texto es plantear una hiptesis cientfica
sobre la historia del infarto, pero con un grado de complejidad que
permita la reconciliacin de la biologa con la dimensin de los
afectos y con los sucesos de la vida.
Desde el punto de vista biolgico, la enfermedad comienza y se
desarrolla en el interior de las arterias del corazn. Ser necesario
partir desde el endotelio, la capa interna de las arterias coronarias
donde transcurre la enfermedad y los trastornos celulares de la aterosclerosis, y entender cmo al taparse bruscamente estas arterias se
desarrolla el dao del corazn, el llamado infarto.
Ser igualmente necesario agrupar el conocimiento sobre los aspectos histrico-culturales, laborales, sociales, y hasta la ancdota
de cmo un penal errado se puede considerar un gatillo para esta
enfermedad, para adentrarnos luego en las historias de vida.
Los grandes avances en la investigacin de los mecanismos ntimos de la enfermedad, la biologa de las emociones y los aportes de la investigacin psicoanaltica permiten hoy entrelazar estas
diferentes dimensiones de las historias para tratar de reconstruir
un relato nico. La intencin es poder atravesar el puente entre lo

El corazn enfermo

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psicolgico-afectivo y lo biolgico-mdico para abordar el problema en todas sus dimensiones, unificadamente.


Hilvanar una explicacin y un sentido del infarto tanto desde
una lectura afectiva como desde una lectura biolgica puede ayudarnos no slo a comprender esta enfermedad, sino tambin a pensar
nuestras enfermedades como parte integral de nuestras vidas y afectos, lo que constituye todo un desafo.
Comenzaremos tratando de comprender el infarto en su aspecto biolgico y como forma de cardiopata isqumica aguda.

La cardiopata isqumica aguda


El trmino infarto se aplica a toda destruccin de un tejido por
isquemia, es decir, por falta de llegada de sangre a travs de la circulacin. La circulacin sangunea llega a los tejidos con sangre
oxigenada a travs de vasos o conductos arteriales y retorna de ellos
por los vasos venosos. La enfermedad a la que nos referiremos afecta exclusivamente a los vasos arteriales, de manera que utilizaremos
indistintamente los trminos vaso o arteria.
Al taparse bruscamente una arteria se priva al tejido irrigado del
aporte de oxgeno y nutrientes, lo que puede llevar con rapidez a su
destruccin, al infarto. En el corazn, esto se debe a la oclusin de
una de las tres grandes arterias coronarias o sus ramificaciones, y el
tejido daado es el msculo cardaco, el miocardio.
El infarto de miocardio es una de las tres formas de presentacin
clnica de la denominada cardiopata (enfermedad del corazn) isqumica (por falta de irrigacin sangunea) aguda: adems del infarto, la muerte sbita y los preinfartos o anginas inestables. Las
tres son atribuibles a una afectacin del corazn por la obstruccin
brusca de una arteria coronaria.3
Cuando la obstruccin es completa y se mantiene varias horas, lleva
a un dao progresivo del msculo cardaco: el infarto. En ocasiones,
esta obstruccin completa produce cambios elctricos en el corazn
que alteran su ritmo y desencadenan un paro cardaco, generalmente

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Carlos Tajer

por una anarqua en el ritmo, denominada fibrilacin ventricular. sta


es la forma ms frecuente de muerte sbita, lo que muchas veces en
los medios errneamente se denomina infarto masivo: alguien que
comenz con dolor de pecho y falleci en pocos minutos.
Cuando la obstruccin aguda es incompleta se asocia con dolores intermitentes del corazn, lo que se denomina preinfarto o
angina inestable. Un tratamiento adecuado en ese momento puede
evitar, en la mayora de los casos, que la arteria se obstruya por
completo y lleve al infarto.
Adems del infarto de miocardio (destruccin del msculo
cardaco), existen como problemas clnicos infartos cerebrales,
pulmonares, intestinales, renales y de otros rganos. Dado que el
compromiso cardaco es en sumo grado el ms frecuente, cuando
coloquialmente se dice infarto sin otra aclaracin se debe presumir que se trata de una afeccin del miocardio.
Conviene tener en mente algunas cifras sobre el impacto sanitario de este problema en las poblaciones: en la Argentina, se estima
la ocurrencia de entre 40 mil a 50 mil infartos por ao. De los 330
mil fallecimientos anuales en la Argentina, el 40% es atribuido a
enfermedades cardiovasculares, y dentro de ellas, el infarto es la
causa individual ms importante.4 Estas cifras indican que se trata
de una epidemia, no de una enfermedad rara. Por ese motivo, el
infarto de miocardio ser el centro de nuestra exploracin, aunque
dedicaremos un poco de atencin a otro cuadro de cardiopata isqumica aguda: las anginas inestables.
La cardiopata isqumica aguda slo puede comprenderse como
un momento crtico, accidentado luego discutiremos este concepto en detalle en la evolucin de una enfermedad crnica de las
arterias: la enfermedad aterosclertica.

Aterosclerosis
Es una enfermedad de las arterias que ocurre por interaccin de
diferentes agentes agresivos y respuestas defensivas complejas. Se

El corazn enfermo

27

trata de un endurecimiento, esclerosis, 5 de las paredes arteriales debido a un prolongado combate entre diferentes agentes agresivos
o noxas sobrecarga de colesterol, tabaco, presin alta y complejos
procesos defensivos y cicatrizales. Como consecuencia de este combate, la pared de la arteria va sufriendo una alteracin pronunciada de su estructura y su funcin. En forma muy esquemtica, los
vasos arteriales de todo el organismo, y en particular las arterias
coronarias que aportan el flujo sanguneo al msculo del corazn,
se van obstruyendo progresivamente.6 Las obstrucciones bruscas y
completas, que impiden totalmente la circulacin, pueden llevar a
un infarto.
Esquema 1: Diferentes estadios de la enfermedad aterosclertica.

La superficie de la capa interna del vaso normal (endotelio) se altera por el depsito de estras lipdicas (lneas de colesterol) en etapas
iniciales. En etapas ms avanzadas se desarrolla una placa: en el centro tiene un ncleo de colesterol rodeado de una cpsula gruesa que
lo contiene. En forma progresiva puede obstruir la luz y as dificultar
la circulacin. Abajo se observa una placa accidentada: se ha roto la

28

Carlos Tajer

cpsula y ha formado un gran cogulo (trombo) que tapa totalmente


la circulacin. ste es el hallazgo ms frecuente en el infarto.
Para comprender el concepto de accidente es imprescindible
describir algunos aspectos del proceso por el cual se genera la enfermedad aterosclertica.
La pared arterial es agredida por una serie de factores, como los
niveles elevados de colesterol, el tabaco, la presin arterial elevada
y otros, y genera como respuesta inicial lesiones y depsito de colesterol. La obstruccin de la luz arterial se debe al desarrollo de
placas aterosclerticas, es decir, cmulos de colesterol, fibrosis, calcificaciones que se desarrollan sobre la capa interna de las arterias,
denominada endotelio o ntima.
De las capas que conforman la pared vascular, el endotelio o
capa ntima es la que sufre las mayores modificaciones anatmicas
y funcionales.
Esquema 2: Corte de un vaso normal.

El corazn enfermo

29

La aterosclerosis es en nuestra sociedad un proceso universal. El


depsito de lpidos en la pared del vaso comienza en edades tempranas y puede confirmarse aun en nios y en adolescentes.
En esta etapa predominan las lesiones denominadas estras lipdicas, unas lneas amarillentas que son visibles en la ntima arterial
(en el Esquema 1: Aterosclerosis inicial). Con los aos y la confluencia de factores nocivos se va desarrollando el llamado ateroma,
el ncleo amarillento de la placa aterosclertica que queda limitado
por una banda de tejido fibroso, la cpsula del ateroma. En este
esquema progresivo, resumido en la figura, en algn momento el
ateroma puede complicarse y desencadenar un accidente agudo.
Como ejemplo de la universalidad de este proceso, se observa
en autopsias de personas fallecidas a los setenta aos por diferentes
causas, que la mitad de la superficie de la arteria aorta, la ms grande del organismo, est cubierta de placas arteriosclerticas.
La aterosclerosis es un fenmeno generalizado de las culturas urbanas, en gran medida atribuible a los extraordinarios cambios en la dieta
y en los hbitos desde el comienzo de la civilizacin urbana, hace entre
8 mil y 10 mil aos, y su acentuacin en los ltimos doscientos aos
desde la revolucin industrial. Consumimos diez a veinte veces ms sal
por da que lo necesario para nuestra especie, lo que lleva a un aumento
progresivo de la presin arterial, algo que no se observa en otros primates superiores ni en poblaciones humanas al margen de la civilizacin
urbana, y lo mismo ocurre con los contenidos de colesterol, a lo que se
suma una gran disminucin de la masa muscular por falta de ejercitacin y otros agentes culturales como el tabaco.7
Esta enfermedad de la pared vascular es producto de un proceso
constante de factores nocivos, lo que genricamente denominamos
noxa, y una respuesta particular de la pared vascular, en un largo
intercambio a lo largo de dcadas.
Diferentes agentes agresivos actan en particular sobre el endotelio, y el endotelio no slo responde con mecanismos defensivos,
sino que modifica sus funciones esenciales.

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Carlos Tajer

La funcin endotelial
Qu es lo que hace el endotelio? Cul es su funcin primordial? En condiciones normales, el endotelio tiende a facilitar el flujo
sanguneo del vaso. Produce sustancias vasodilatadoras, es decir,
que aumentan el dimetro del vaso, lo que facilita la circulacin.
La ms importante es el xido ntrico o factor de relajacin derivado del endotelio. Sintetiza tambin sustancias anticoagulantes,
como el plasmingeno, que evitan que se formen cogulos sobre su
superficie que alteren el pasaje de la circulacin. Contribuye a este
mismo efecto mantener una superficie lisa, que evita que queden
adheridas clulas, como las plaquetas sanguneas, que se agrupan
cuando existen irregularidades en la superficie o lesiones.
Ante determinadas circunstancias, como por ejemplo golpes o
heridas, la funcin puede modificarse en sentido contrario, es decir,
cerrando la luz del vaso (vasoconstriccin), promoviendo la adherencia de las plaquetas y la formacin de cogulos (procoagulacin
o protrombosis): esta reaccin evita de tal manera el sangrado. En
ausencia de procesos agresivos, predomina la tendencia a la vasodilatacin y la anticoagulacin.
El endotelio tiene tambin funciones trficas, es decir, regula los
factores de crecimiento de su propia capa y la capa media, y tambin
la sntesis de fibras duras como el colgeno. Esta funcin se activa
para reparar daos en la pared vascular. En condiciones normales, la
produccin de fibras duras y el crecimiento celular son muy escasos,
lo que permite que el vaso se mantenga flexible y delgado.
En resumen, la funcin endotelial normal implica un predominio de vasodilatacin, anticoagulacin y poco trofismo.
Cuando el endotelio se activa, cuando es agredido por diferentes
noxas, se modifica su funcin hacia la contraria: vasoconstriccin,
procoagulacin, produccin de fibras duras (colgeno) y proliferacin celular que engrosa su delgada pared. El endotelio, cuyo espesor en condiciones normales es microscpico, con slo una capa
celular, puede llegar a medir varios milmetros o aun centmetros
en lesiones aterosclerticas avanzadas de grandes vasos.

El corazn enfermo

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Agentes agresivos (noxas) y respuestas defensivas


Cules son las noxas habituales? El exceso de colesterol circulante (dislipidemia), el tabaco, el aumento de la presin arterial (hipertensin) y muchos otros factores sobre los que no nos
detendremos.
Frente a esa agresin, la respuesta del endotelio es una modificacin de su funcin, su activacin.
Como comentamos en la seccin anterior, la funcin del endotelio activado se modifica hacia la vasoconstriccin, la procoagulacin y el endurecimiento de la pared. Estos mecanismos biolgicos
pueden interpretarse como un endurecimiento protector de la pared arterial frente a la agresin.
Si la agresin persiste, se desencadena una actividad inflamatoria permanente, procoagulacin, y finalmente la placa puede inestabilizarse (accidentarse) y conducir a las graves complicaciones
evolutivas de esta enfermedad: la cardiopata isqumica aguda.

El accidente
De este enfoque microscpico sobre la pared vascular pasaremos
a la presentacin clnica de estos cuadros, lo que nos ayudar a
comprender el concepto de accidente.
Dcadas atrs llamaba la atencin una particularidad de la
presentacin clnica del infarto: si retrocedamos cuarenta y ocho
horas del momento del infarto, el 75% de los pacientes no tena
ningn problema aparente ni sntomas de enfermedad del corazn.
En series de miles de infartos, la mitad de los pacientes no relataba sntomas que pudieran vincularse con lo que iba a ocurrir lo
que denominamos prdromos en la jerga mdica y, en el lenguaje
popular, suele llamarse aviso. Una cuarta parte slo refera pocos
episodios en las ltimas cuarenta y ocho horas, algn dolor en el
pecho denominado angina de reciente comienzo y slo un 25%
tena una enfermedad crnica evolutiva.

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Carlos Tajer

La angina de pecho es el dolor del corazn causado por la falta


de circulacin a travs de las coronarias. El msculo del corazn requiere ms oxgeno cuanto mayor es su trabajo, y el oxgeno le es
aportado por la circulacin coronaria. Partiendo de un flujo a travs
de las coronarias en reposo de, por ejemplo, 100 ml/minuto, durante
el esfuerzo puede requerirse un aumento de hasta cuatro veces, de
400 ml/minuto. Si existe una obstruccin crnica en la arteria coronaria que impida multiplicar el flujo, cuando el corazn aumente su
trabajo se quedar sin suficiente oxgeno y padecer un sufrimiento
isqumico, cuya manifestacin ms frecuente es el dolor (angina) de
pecho. La angina crnica estable, es decir, la forma crnica de la enfermedad coronaria, se presenta frente a esfuerzos y es predecible, los
pacientes conocen su umbral: si caminan rpido, suben una escalera
o levantan algo pesado tendrn malestar en el pecho. Las anginas
vinculadas con el infarto, por el contrario, habitualmente son impredecibles y no guardan relacin con el esfuerzo. La falta de dolor
crnico en la mayora de los pacientes con infarto nos lleva a pensar
que la enfermedad no era hasta ese momento muy seria.
El modelo de esta enfermedad siempre ha resultado intrigante:
pacientes sanos cuarenta y ocho horas antes (o minutos) y gravemente enfermos cuarenta y ocho horas (o minutos) ms tarde.
Esta forma de presentacin clnica de la cardiopata isqumica
aguda era difcil de explicar como la culminacin de una lenta y
progresiva obstruccin que, cuando alcanzaba niveles crticos (9095%), se tapaba por completo y sugera la presencia de un elemento agudo.
A principios del siglo xx, Herrick haba observado en estudios
de autopsias que las arterias de los pacientes con infarto tenan un
cogulo (trombo) que tapaba la luz; as, durante largos aos, en
la jerga mdica, infarto fue sinnimo de trombosis coronaria.8 Este
concepto fue cuestionado hacia 1959, y hasta 1980 se crey que
el cogulo era en realidad consecuencia del infarto, cuya causa era
desconocida, y no un factor patognico. El tema comenz a aclararse cientficamente en 1980, cuando De Wood logr recuperar

El corazn enfermo

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cogulos en vivo de pacientes a los que se les efectuaba una ciruga


de bypass coronario, durante las primeras horas del infarto.9 De
all la investigacin se reorient en forma muy acelerada hacia la
comprensin de la biologa de estas obstrucciones bruscas, con el
concepto de placa accidentada.
La observacin clnica de personas sanas que bruscamente presentan un cuadro grave como el infarto encuentra por primera vez una
explicacin vlida con el concepto de accidente coronario o accidente
de la placa aterosclertica en las arterias coronarias: en un momento
determinado, un sector de la pared de una arteria coronaria se rompe
o altera bruscamente su funcionamiento local. Esta alteracin brusca, que lleva a una modificacin de las funciones del endotelio hacia
la vasoconstriccin y la procoagulacin, puede hacer que toda la luz
del vaso se tape (ocluya) con un cogulo.
Existen dos mecanismos de alteracin que llevan a la oclusin
completa brusca: la rotura endotelial y la erosin endotelial.
En la rotura, la superficie del endotelio o ntima se quiebra,
como se ve ms adelante, en un caso extremo, en la imagen que
ejemplifica una catstrofe anatmica local.
Esquema 3: Rotura de la superficie endotelial.

En la primera representacin de la arteria arriba, a la izquierda, se observa


una placa aterosclertica con ncleo claro rodeado por la cpsula en color
ms oscuro. En la segunda centro, se ha roto la cpsula, y en la tercera
derecha, un gran cogulo (gris oscuro) ha penetrado la placa y tapado prcticamente la luz del vaso. El recuadro indica el rea que configurara lo que se
ve en la fotografa microscpica.

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Carlos Tajer

Fotografa 1: Cogulo en arteria (microscpica).

La imagen es de una autopsia. Esta lesin aguda es la que ocasion la muerte:


imagen tpica de un cogulo que est tapando la arteria durante las primeras
horas de evolucin de un infarto. Se observa una imagen parcial de lo que
sera la circunferencia total de la arteria. Vemos en la parte inferior un cogulo que est tapando la luz arterial. La lnea negra seala la ubicacin que
podemos imaginar que tena la cpsula de la placa aterosclertica. Debajo de
esta cpsula exista un ncleo de colesterol, que no ejerca obstruccin al flujo
sanguneo. La flecha seala la ubicacin final de la cpsula, que se rompi y
se desprendi, lo que facilit la comunicacin entre la luz arterial y el interior
de la placa, y llev a la ocurrencia de esta catstrofe. La fotografa corresponde
a un paciente del Hospital Municipal Cosme Argerich, y fue obtenida de un
estudio patolgico por la Dra. Coloma Parisi.

La erosin es una alteracin de las propiedades de esa membrana endotelial, que lleva a que, aun sin romperse, su superficie se
predisponga a la formacin de cogulos y oclusin de la arteria. Es
menos frecuente como causa de infarto que la rotura de la placa.
La descripcin siguiente tomar como modelo, por el momento, la rotura: la mayor sorpresa de las investigaciones de la dcada
de 1980 fue que esta alteracin local, en la mayor parte de los casos,
no era el episodio final de un lento proceso que haba llegado a
obstruir el 90-95% de la luz del vaso, sino que poda asentarse en
lesiones muy leves, menores al 20%. En ese momento, se comenz
a aplicar un tratamiento que licuaba el cogulo y destapaba el vaso.
Luego de varios das de evolucin, cuando se efectuaba un cateterismo para evaluar el estado de la arteria afectada, la mayora tena
obstrucciones poco importantes. Curiosamente, si el cateterismo se
hubiera efectuado una semana antes del infarto, nadie hubiera pen-

El corazn enfermo

35

sado que ese sector de la arteria en pocos das llevara a un cuadro


tan grave. Esto se corresponde con las numerosas ancdotas de la
aparicin de un ataque cardaco en personas que pocos das u horas
antes haban visitado a su cardilogo y ste les haba asegurado que
su corazn estaba en condiciones normales.
Este hallazgo motiv el origen del concepto de accidente coronario, un momento particular en el cual la obstruccin puede pasar
del 20% al 100% en minutos, lo que se corresponda con la observacin clnica del infarto como cuadro brusco.
La investigacin se orient, y se orienta actualmente en forma
muy activa, hacia la definicin y en la posible deteccin precoz de
las llamadas placas vulnerables, es decir, de zonas de la enfermedad
aterosclertica con mayor predisposicin a accidentes agudos.10

El infarto y su biologa
No slo en ms de la mitad de los casos el malestar o dolor del
infarto es el primer sntoma de la enfermedad, sino que muchas
veces toda la enfermedad no dura ms de diez minutos, hasta llegar
a arritmias graves que llevan a la muerte repentina (muerte sbita).
Esto refuerza an ms el concepto de enfermedad accidentada: de
la salud a la enfermedad o a la muerte en pocos minutos. La mitad
de los pacientes que fallecen por infartos lo hacen antes de llegar al
hospital, debido a estas arritmias precoces.
El dao del msculo cardaco se va instalando progresivamente
en minutos y hasta las seis a doce horas, debido a la falta de circulacin a travs de la arteria coronaria que suele alimentarlo, pero
est ocluida.11

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Carlos Tajer

La rotura de la placa coronaria: de centro del


problema a factor asociado
A comienzos de la dcada de 1990, pareca que el tema era comprensible: el problema eran las roturas de placa y las placas vulnerables, es decir, con determinadas caractersticas que la hacan pasibles
de roturas. Luego del entusiasmo en la hiptesis de la rotura y la
verificacin de imgenes como la de la fotografa anterior, que la
consolidaban plenamente, el estudio de un mayor nmero de casos
en forma minuciosa comenz a cuestionar el paradigma. Estudios
posteriores demostraron que la rotura de placa no poda ser el nico
mecanismo para comprender la aparicin de un infarto, por lo que
se requerira de un modelo algo ms complejo. As, surgieron varias
preguntas vlidas que fueron generando dudas sobre el modelo:
1. Es necesaria la rotura de placa para que se produzca
un infarto?
No: en diferentes series, del 25% al 50% de los pacientes fallecidos por infarto no se presentaban rea de rotura. Estudios posteriores identificaron otros mecanismos como la llamada erosin endotelial, es decir, no existe rotura pero la superficie est despulida
biolgicamente y esto favorece la adhesin de las plaquetas y la
formacin de cogulos.
2. Es suficiente una rotura para causar un infarto? La
rotura es un evento verdaderamente excepcional y cada
vez que ocurre se produce un infarto?
La respuesta tambin fue negativa. La rotura de alguna magnitud del endotelio coronario puede ser considerada casi un evento
cotidiano: en autopsias a pacientes fallecidos por cualquier motivo
no cardaco (accidente de trnsito, muerte violenta, entre otros) se
revel que el 9% tena roturas de placas en las arterias coronarias
y que este porcentaje se elevaba al 17% si existan antecedentes de
hipertensin arterial o tabaquismo.

El corazn enfermo

37

Es decir que la rotura pequea de placas arteriosclerticas coronarias ocurre en forma frecuente, cotidianamente, en la mayor
parte de las personas.
Varias investigaciones en autopsias han mostrado que en el momento del infarto no slo la arteria que lo produce tiene una rotura
importante. La mayora de los pacientes tiene por lo menos una
rotura similar en otras arterias, es decir que se trata de un fenmeno
que no se restringe a una zona particular del vaso, sino que indica
algn proceso difuso que afecta en forma ms general a las arterias
del corazn.12
Con los conceptos discutidos roturas como fenmeno cotidiano; roturas sin infarto e infarto sin roturas; roturas graves
simultneas en varias arterias, se hace menos admisible que un
infarto pueda atribuirse slo a un hecho mecnico azaroso o a
un espasmo circunstancial, y nos obliga a pensar en un proceso
ms difuso y ms complejo, en algn estmulo, algn mecanismo
no bien comprendido, que de alguna forma activa la enfermedad
arteriosclertica.
Aun en presencia de roturas, esto no explica todo: la rotura es
un fenmeno cotidiano; deben sumarse otros factores para que
estos accidentes ocurran y, a su vez, desencadenen la obstruccin
completa del vaso.

Confluencia de factores
El concepto de accidente remitira a algo aleatorio, pero aun
para los accidentes de trnsito el azar es una explicacin muy insuficiente. Para que se produzca un infarto deben confluir diferentes
factores que lleven a que el vaso coronario se tape por completo: tiene que haber rotura o erosin lo que implica una enfermedad local inflamatoria y otras modificaciones biolgicas, pero
tambin un cogulo, una tendencia del vaso a cerrarse (espasmo o
vasoconstriccin).

38

Carlos Tajer

Uno de los investigadores ms destacados en el tema, Atilio


Maseri,13 ha resumido en un esquema muy comprensible los diferentes factores que se requieren para que se produzca un infarto:
a. Un estmulo trombognico: que promueva mayor coagulacin.
b. Un estmulo vasoconstrictor: algo que ordene al vaso que se
cierre.
Hasta aqu necesitamos rdenes para que el vaso se contraiga y
predisponga a la coagulacin, pero en la postulacin de Maseri no
basta con esto: necesitamos tambin una respuesta particular de los
vasos. No slo hace falta un estmulo, sino tambin una predisposicin a responder intensamente. Es decir:
c. Una respuesta exagerada al estmulo trombognico.
d. Una respuesta exagerada al estmulo vasoconstrictor.
Es necesario que estos factores ocurran al mismo tiempo.
Hace aos desarrollamos una lnea de investigacin en pacientes con enfermedad coronaria, a partir de tests de provocacin de
espasmo14, con maniobras que generan un estmulo vasoconstrictor.
Normalmente, las arterias coronarias pueden variar su dimetro
un 20% frente a diferentes circunstancias vasodilatadoras como
el ejercicio fsico o vasoconstrictoras como el fro. El espasmo
es una respuesta exagerada que puede cerrar la luz del vaso incluso
totalmente, es decir, presentar un 100% de obstruccin, afortunadamente transitoria.
En pacientes con problemas crnicos, el estmulo slo generaba
en el 1% de los casos un espasmo, es decir, una respuesta vasoconstrictora exagerada. Por el contrario, si aplicbamos el mismo test a
pacientes con problemas coronarios agudos recientes, la mitad responda con espasmo. El estmulo era el mismo, pero los pacientes
tenan una reactividad diferente.
A este modelo inicial de Maseri, y siguiendo su evolucin posterior, podemos agregar dos elementos:
e. Un estmulo inflamatorio.
f. Una respuesta inflamatoria aumentada.

El corazn enfermo

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Considerar que todos estos elementos confluyen para desencadenar el infarto constituye una hiptesis que ha tenido mltiples
confirmaciones.

Los marcadores en sangre


A mediados de la dcada de 1990 desarrollamos una investigacin sobre parmetros de laboratorio que se pueden medir en sangre a travs del Comit de Investigacin de la Sociedad Argentina
de Cardiologa.15 Nos interesaba comparar una serie de marcadores
de diferentes problemas vinculados a la funcin del endotelio en
pacientes con cardiopata isqumica aguda, en este caso anginas
inestables o preinfarto, respecto de un grupo de pacientes crnicos
o sin enfermedad. Los hallazgos fueron muy llamativos:
Marcadores de inflamacin: La protena C reactiva aumenta en
casos de inflamacin y era seis veces ms elevada en la angina inestable que en los pacientes de control (1,05 mg/dl vs. 0,186). El
fibringeno, un elemento que promueve la coagulacin pero que
tambin se incrementa en procesos inflamatorios, era muy superior
en los pacientes agudos.
Marcadores de funcin endotelial: el endotelio sintetiza una
sustancia denominada PAI (plasminogen activator inhibitor). El
plasmingeno tiende a licuar los cogulos y el PAI limita la accin
del plasmingeno, con lo que promueve mayor coagulacin local.
En los pacientes agudos, el nivel de PAI duplicaba los valores del
grupo control: 54 ng/ml vs. 27 ng/ml. Esto indicaba indudablemente que la funcin del endotelio estaba alterada.
Marcadores de trombosis: el dmero D es una sustancia que se
libera cuando se destruyen cogulos formados. El aumento de sus
niveles en sangre indica que en ese momento existe formacin y
destruccin de cogulos. Los niveles medidos en el grupo de pacientes con cardiopatas tambin casi duplicaban a los del grupo
control: 604 g vs. 320 g.

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Carlos Tajer

Se observa que est alterada la funcin del endotelio, est alterada la coagulacin, hay tambin inflamacin activa. Como hemos
comentado anteriormente, con los experimentos de hiperventilacin tambin existe una tendencia a la vasoconstriccin.
En resumen, estn sucediendo muchas cosas al mismo tiempo; vamos a tratar de explorar si esta confluencia aparentemente aleatoria
tiene algn sentido desde una perspectiva biolgica y humana. En
definitiva, buscamos la respuesta a la pregunta sobre las causas que
producen un infarto.
Una primera explicacin es que se trata de una confluencia aleatoria. Sobre una enfermedad crnica del vaso, repentinamente se
suma toda una serie de sucesos casuales. Esto recuerda a la pelcula
La tormenta perfecta16: la confluencia de grandes lluvias, vientos de
tal orientacin, una corriente clida proveniente de otro sitio, es
decir, toda una serie de acontecimientos que confluyen sin ninguna
relacin entre s.
Un primer reparo lgico es que si sta fuera la explicacin, los
infartos seran tan raros como las tormentas perfectas y, sin embargo, en la Argentina asistimos a ms de 40 mil infartos por ao.
Debemos creer que debe haber algn elemento que unifique la
ocurrencia de todos estos factores de alguna manera.17
La propuesta implica el intento de hacer un paralelismo entre
este momento biolgico crtico hasta ahora una suma de factores
que confluyen aparentemente sin sentido, y un momento emocional crtico. La exploracin intentar vincular ese momento emocional con un programa de accin que se vincula con la patogenia, con
los mecanismos que generan la enfermedad. Intentaremos explorar
y definir con mayor precisin cul podra ser este programa y para
qu o por qu se pone en movimiento.
Aunque desarrollaremos estos conceptos en extenso en el captulo 6, haremos aqu una primera aproximacin: la pregunta por el
para qu, en biologa, nos remite a una teleologa. Por ejemplo,
para qu existen los ojos? Esta pregunta es pertinente para circunscribir fenmenos biolgicos, aunque puede sonar inadecuada en

El corazn enfermo

41

relacin con fenmenos puramente fsicos. Preguntar, por ejemplo,


para qu giran los planetas alrededor del Sol carece de sentido, ya
que los fenmenos fsicos no tienen un sentido en la forma en que
podemos atribuirlo a los fenmenos biolgicos, salvo que relacionemos la dinmica planetaria con un plan inteligente creacionista.
Con frecuencia se suscitan confusiones en este sentido y se tilda
de no cientfico al que sostiene argumentos teleolgicos en ciencia.
Por ejemplo, podemos decir que el ojo tiene unas clulas especializadas denominadas bastoncitos y conos para ver los colores, lo que
implica un sentido de la existencia de estos elementos, o que los
colores se producen por estimulacin de los bastoncitos o conos,
pero que esto no tiene en s mismo un objetivo.
Los seres vivos actuales son producto de la seleccin biolgica,
un gigantesco laboratorio de experimentacin que a lo largo de
varios miles de millones de aos ha generado procedimientos tiles
a determinados fines, entre ellos las emociones, como veremos ms
adelante. El trmino filogenia expresa la disciplina que, dentro de
la biologa, explora cmo han evolucionado diferentes procesos,
desde sus aspectos qumicos, funcionales y estructurales, a travs
de las especies.
Con las herramientas de la biologa moderna, molecular y gentica podemos rastrear cmo han evolucionado los recursos biolgicos para percibir la luz y el color a travs de las especies, desde los
seres vivos de una sola clula hasta los animales ms complejos con
miles de millones de clulas trabajando complementariamente.
Con las nuevas tcnicas de estudio del ADN podemos incluso
reconstruir cmo estn escritas las rdenes para que se desarrolle de
una u otra manera el ojo y cmo ha evolucionado ese programa en
diferentes especies.18 En el estudio de las emociones, como veremos
ms adelante, es fcilmente explicable la reaccin del miedo si se
concibe teleolgicamente y de acuerdo con su filogenia. Podemos
preguntarnos cul ha sido el sentido de que estn presentes cada
uno de sus componentes la piel de gallina, la frialdad, los movi-

42

Carlos Tajer

mientos intestinales, etctera y cmo han evolucionado en diferentes especies.


Si existe una relacin entre la historia de Alfredo y la compleja
biologa que relatamos para explicar el desarrollo de un infarto,
esta reaccin biolgica debe tener un sentido teleolgico enraizado tambin en la historia biolgica de la persona, en su filogenia,
en una dimensin compleja que desarrollaremos en los siguientes
captulos.