ANALISA DATA

Nama

: Tn S

Umur

: 49 tahun

No registrasi :
DX. Medis

: Post operasi Laparatomi Ca kolon

Ruangan

: ICU

No
1

Analisa
Subjektif
-

Klien mengatakan panas

(demam)
Klien mengatakan post
operasi hari pertama

Etiologi
Terputusnya
integritas jaringan

Masalah

Resiko Infeksi

Tempat masuknya
kuman

Objektif
-

Drain >10 cc
Post OP hari pertama
Suhu 3 c
Luka tampak kemerahan
Area luka terlihat aga
bengkak
Leukosit: 11.4 ribu

Reaksi antigen
antibodi

Peningkatan suhu

Infeksi

Subjektif
-

Klien mengatakan sakit

pada perut kanan paska
operasi Ca colon hari
pertama

Luka post operasi

Terputusnya
kontuinitas
jaringan

Objektif
-

Klien tampak menahan

Peningkatan zat

Gangguan rasa
nyaman nyeri

nyeri
Sekala nyeri 8
RR 28 xMenit
Nadi 113x/menit

vasoaktif

Ganggua rasa
nyaman nyeri

Subjektif
-

Klien mengatakan tidak

nafsu makan
Klien mengatakan mual
muntah

Reaksi inflamasi

Intake tidak
adekuat/stress

Resiko kebutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Objektif
HCl meningkat
-

Klien tampak lemas

Mukosa mulut kering
Bibir kering
HB: 9,6 G/dl
Protein : 5,8 g/dl

Albumin: 2,8 g/dl

Globulin: 3 g/dl

Penurunan nafsu
makan

Mual muntah

Kurang nutrisi
dari kebutuhan

3.10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungaberhubungan dengan invasi kuman melalui luka

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Terputusnya kontuinitas jaringan.

3. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat.

3.11

RENCANA KEPERAWATAN

Nama

: Tn S

Umur

: 49 tahun

No registrasi :
DX. Medis

: Post operasi Laparatomi Ca colon

Ruangan

: ICU

N
o

Dx, Kep

Resiko infeksi berhubunga

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

yang mungkin

obat
dilakukan 1. Berikan
penurun
panas
tindakan
keperawatan
sesuai resep dokter
selama
1x24
jam
2. Pantau suhu tubuh
diharapkan resiko infeksi

terkontaminasi.

tidak terjadi dengan KH:

berhubungan dengan
prosedur invasive, luka

Setelah

1. Tanda-tanda vital
Subjektif
-

Klien mengatakan
panas (demam)
Klien mengatakan
post operasi hari
pertama

Objektif
-

Drain >10 cc
Post OP hari
pertama

kembali normal

3. Monitor tanda-tanda
vital,
temperatur,
respirasi, nadi.
tanda
infeksi
4. Rawat area luka
seperti,
tumor,
dengan
prinsip
aseptik.
Jaga
kolor,dolor dan
balutan agar tetap
rubor
kering kering.
3. Leukosit kembali
2. Tidak ada tanda-

normalBERAPA
?

5. Kolaborasi untuk
pemeriksaan cultur
dari
sekret/drainage,
kedua dari tengah

Rasional
1. Untuk
menurunkan
panas
2. Melihat peningkatan
suhu tubuh

3. peningkatan
temperatur,
pernapasan,
nadi
merupakan indikasi
adanya proses infeksi.
4. menjaga pasien dari
infeksi silang selama
penggantian balutan.
5. dengan
mengetahui
adanya
organisme
akan
menentukan
pemberian antibiotik.
6. antibiotik mencegah
dan melawan infeksi.
7. Dengan tangan yang

Suhu 38 c
Luka tampak
kemerahan
Area luka terlihat
aga bengkak
Leukosit: 11.4 ribu

dan pinggir luka.

prosedur,
6. Berikan antibiotik
sesuai pesan medik.

nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontuinitas
jaringan
DS
-

Klien mengatakan
sakit pada perut
kanan paska
operasi Ca colon
hari pertama

DO
-

Klien tampak
menahan nyeri
Sekala nyeri 8
RR 28 xMenit
Nadi 113x/menit

memperkecil
kemungkinan

7. Cuci tangan sebelum

terjadinya infeksi

melakukan prosedur

8. Mengidentifikasi

8. Monitor
dan
laporkan
adanya
tanda-tanda infeksi,
misalnya demam,
penurunan RR

Gangguan rasa nyaman

bersih saat melakukan

Setelah
dilakukan 1. Observasi TTV
tindakan
keperawatan
selama 1x 24 jam di
2. Catat karakteristik
harap kan gangguan rasa
nyeri
nyaman nyeri dapat
teratasi dengan KH
3. Ajarkan pasien cara
1. Klien
terlihat
mengurangi nyeri
tenang
dengan dengan
2. Nyeri berkurang
teknik relaksasi
3. Respirasi
nafas dalam.
kembali normal
4. Nadi normal
4. Berikan lingkungan
yang nyaman
5. Perhatikan gejala
nyeri nonverbal
6. Bimbing teknik
relaksasi nafas
dalam
7. Observasi luka
operasi
8. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian anti nyeri

adanya infeksi dan

memperkecil
komplikasi

1. Untuk
memantau
keadaan umum klien.
2. Untuk
mengetahui
adanya nyeri yang
mengacu
pada
komplikasi penyakit.
3. Untuk
dalam
nyeri

membantu
mengurangi

4. Memberikan
rasa
aman dan nyaman
kepada klien
5. Mengetahui adanya
nyeri yang berulangulang
6. Membantu
mengurangi nyeri
7. Melihat
adanya
indikasi infeksi
8. Memberikan
pengobatan
sesuai
dengan indikasi

dilakukan 1. Kaji status nutrisi

klien, turgor kulit,
kurang dari kebutuhan
tindakan
keperawatan
berat badan,
kemampuan
berhubungan tubuh dengan selama
24
jam
menelan, mukosa
intake inadekuat.
diharapkan
resiko
mulut, riwayat mual,
muntah atau diare.
kebutuhan nutrisi kurang
Subjektif
dari kutuhan tubuh tidak
- Klien mengatakan
2. Pastikan pola diet
terjadi dengan KH:
tidak nafsu makan
klien dan
- Klien mengatakan
memastikan
1. Klien tidak mual
mual muntah
makanan yang
muntah lagi
disukai atau tidak
disukai.
2. Klien
Objektif
mengatakan
- Klien tampak
3. Auskultasi bunyi
sudah
mafsu
lemas
usus, observasi/
- Mukosa mulut
makan
palpasi distensi
kering
abdomen.
3. Klien
tampak
- Bibir kering
- Protein : 5,8 g/dl
menghabiskan 1
Resiko kebutuhan nutrisi

Setelah

Albumin: 2,8 g/dl

porsi

Globulin: 3 g/dl

yang di sediakan

HB: 9,6 G/dl

oleh rumah sakit

BB 48 kg

4. Klien
terlihat
lagi
5. HB

makanan

tidak 4. Berikan makan porsi

kecil dan sering
lemas
termasuk makanan
kering atau makanan
yang menarik untuk
kembali
klien.

1. Berguna dalam
mendefinisikan derajat
atau luasnya masalah dan
pilihan intervensi yang
tepat.
2. Membantu dalam
mengidentifikasi
kebutuhan. Pertimbangan
keinginan klien dapat
memperbaiki diet.
3. Bunyi usus mungkin
menurun bila proses
infeksi berat, distensi
abdomen terjadi sebagai
akibat menelan udara dan
menunjukkan pengaruh
toksin bakteri pada
saluran gastro intestinal.
4. Tindakan ini dapat
meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan
mungkin lambat untuk
kembali.
5. Berguna dalam mengukur
keefektifan nutrisi dan
dukungan cairan.

normal
5. Awasi masukan atau
pengeluaran dan
berat badan secara
periodik.

6. Berikan penjelasan
tentang pentingnya
makanan untuk
kesembuhan klien.

6. Agar klien termotivasi

untuk makan dan
menghabiskan
makanannya.
7. Mencegah rasa mual.
8. Mengatasi rasa mual dan
meningkatkan nafsu
makan klien.

7. Hindarkan makanan
yang merangsang
mual.
8. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian anti mual
dan vitamin.

9. Agar nutrisi klien

terpenuhi sesuai
kebutuhan.

9. Kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian diet
makanan lunak
tinggi kalori dan
tinggi protein.

IMPLEMENTASI

NO
1

1.
2.
3.
4.
5.

IMPLEMENTASI
Memberikan obat penurun panas sesuai resep dokter
Memantau suhu tubuh
memonitor tanda-tanda vital, temperatur, respirasi, nadi.
Merawat area luka dengan prinsip aseptik. Jaga balutan kering
Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan cultur dari sekret/drainage, kedua dari tengah
dan pinggir luka.

6.
7.
8.

Memberikan antibiotik sesuai pesan medik.

Mencuci tangan sebelum melakukan prosedur
Memonitor dan melaporkan adanya tanda-tanda infeksi, misalnya demam, penurunan RR

1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.

Mengobservasi TTV
Mencatat karakteristik nyeri
Memberikan lingkungan yang nyaman
Memperhatikan gejala nyeri nonverbal
Membimbing teknik relaksasi nafas dalam
Mengobservasi luka operasi
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti nyeri
Menantau masukan dan pengeluaran tiap 1 jam sekali untuk melihat ketidak seimbangan
cairan tubuh cairan tubuh klien.
Memberikan makanan yang sesuai dengan pola diet dan sesuai dengan anjuran ahli gizi
Auskultasi bunyi usus, observasi/ palpasi distensi abdomen untuk melihat apakah ada atau
tidak ada kelainan.
Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering tiap jam atau tiap 2 jam sekali
membantu mengurangi kerja lambung yang berlebihan
Mengawasi masukan tiap jam untuk memastikan tidak ada kelebihan atau kekurangan
cairan yang masuk ke dalam tubuh klien
Memberikan penjelasan agar pasien dan keluarga tau makanan apa saja yang dapat
membantu dalam penyembuhan pasien
Menghindarkan makanan yang dapat merangsang mual merupakan salah satu cara dalam
memenuhi kebutuhan klien
Melakukan koloborasi dengan tim medis bertujuan agar pengobatan yang diberikan sesuai
dengan dosis yang dibutuhkan olehh pasien
Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.