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  • La Nueva Terapia Sexual 2 - Helen Singer Kaplan

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    Funcionamiento psicosexual del ser. Terapias de abordaje

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    a Medicina y salud Alianza Edi Titulo original:. ‘The New Sex Therapy ~ Active Treatment of Sexual Dysfunctions Esta obra ha sido publicada en inglés por Brnner/Mazel Publication, en colaboracién coa Quadrangle/The New York Times Book, Co. Se Ke Traductor: Alfonso Alvarez Villar et Primera edicién en “El Libro de Bolsillo”: 1978 ‘Tercera reimpresién en “El Libro de Bolsillo”: 1986 Primera reimpresi6n en “El Libro de Bolsillo”, México: 1990 WAL 2 gan 4 © 17d py Hl Kaplan M. C. Ph.D. 9) , S.An Madrid, 1978, 1982, 1984, 1986 ISBN 84-206-1976-0 (bra completa) ISBN 84-206-1694-X (tomo Il} ©. Alianza Editorial Mexicana, 1990 - Canoa 521, 6 piso; Col. Tizapdn 01090 México, D.F. : Tels. 5350-40-44, 581-S1-00 y 656-14-46 ISBN 968-6354-91-3 (obra completa) ISBN 968-6354-93-X (tomo I) Inipreso en México/Printed in Mexico AREA IV LAS DISFUNCIONES SEXUALES Los trastornos sexuales cabe dividirlos en vatiaciones y disfunciones. Las vartaciones sexuales, a las que se deno- mina también desviaciones y perversiones, sé caracterizan por un funcionamiento sexual eficax y placentero. Sin embargo, el objetivo y/o objeto sexual se desvian.de la norma. Los hombres que practican cualquiera de las alis- tintas variantes de la sexualidad pueden goxar de erec- ciones excelentes y de eyaculaciones controladas y agra- dables. Y la mujer sexualmente desviada puede excitarse facilmente, lubricar y goxar de orgasmos midtiples. Sin embargo, la persona desviada se excita ante estimulos que no sou excitantes para la mayor parte dé las personas de nuestra sociedad: un miembro del mismo sexo, di- versos objetos inanimados, un nitto o un animal. O bien podria excitarse al recibir castigos fisicos, al mirar 0 expa- ner los gemitales o al infligir dasto. Las variaciones sexuales responden 4 menudo a diversas técnicas terapéuticas, sobre todo a los métodos de insight y @ Jos conductales. No son accesibles, sin embargo, mediante la terapia sexual, » bor esa razin no las discutiremos en este libro. 354 Helen Singer Kaplan La terapia sexual se desarrollé especificamente con ef fin de tratar las disfunciones sexuales, el otro tipo de tras- torno sexual. En contraste con la persona desviada, el nie disfuncional sufre de una respuesta sexual inade- y no goxa del atto sexual, ~~ Las disfunciones sexuales son trastornos psicosomisticos que impiden al individuo realizar el coito 0 goxar de él, Pueden hallarse inhibidos tanto ef componente vasocon- gestivo como el orgasmito de la respuesta sexual, conjunta 0 separadamente. En el varin esto produce tres sindromes disfuncionales: Ja impotencia, gue es un trastorno de la _ereccién, ta eyaculacién retatdada y /¢ eyaculacién precoz, ambos problemas de control del orgasmo. Las disfunciones sexuales femeninas las podemos dividir en vaginismo, gue es un espasmo del introito vaginal que impide la pene- tracién, y otras dos disfunciones: ta disfuncién sexual femenina general, devominada corrientemente frigidez, y (a disfunci6n otgismica. Le persona afectads por la pri- mera no responde a la estimulacion sexual, mientras que la mujer inhibida orgdsmicamente se excita'y tiene tubri- cacién, pero wopiexa con diftcultades para aleanzar ef - orgaswo. La relacién entre las disfunciones masculinas y femeninas '"La disfuncion erectiva (impotencia) en los hombres ‘es andloga a la disfuncién sexual general (frigidex) en fas mujeres. Ambas condiciones se caracterizan por la inbi- Oicién de la fase vasocongestiva local de la respuesta sexual. Los hombres impotentes son incapaces de reaccionar ante . una estimulacion erdtica con erecotin. Su pene permanece | flaccido. En la mujer frigida, la vdgina se mantiene cons- trenida y seca. En la frigidez y en la impotencia, la fase orgdsmica de ta. respuesta sexual no se balla necesaria- mente bloqueada: En otras palabras, aunque es algo in- “usual, el hombre impotente puede eyacular con un pine Riccido, y la mujer que no responde a la estimulactén sexual puede alcanzar ef climax, aunque no lubrique. ic ees — La nueva terapia sexual 2 355 El tratamiento de las versiones masculinas y femeninas . de esta disfunction es similar, en el sentido de que su obje- tivo consiste en fomentar una estimulacion adecuada al mismo tiempo producir un medio relajado y libre de presién que permita que el individuo se abandone a esa estimulacion, ‘La eyaculacion retardada es aniloga a la disfuncion orgdsmica en la mujer. En ambos trastornos se da una inhibicion especifica del componente orgismico de la res- puesta s , aunque el componente vasocongestiva puede quedar indemne. La ereccion del pene en ef eyaculador revardado 9 la hinchazén 9 lubricactén vaginal en la mujer que carece de orgasmo pueden ser perfectamente norma- tes. Es interesante anotar la diferencia en la frecuencia - con la que esta condicién se da en ambos sexos: la ivhi- bitin orgasmica es relativamente rara en los hombres, mientras que en las muyeres es el sintoma sexual mis corrtente. <7 Ef tratamiento de las versiones masculina y femenina Gel retardo orgésmico se basa en el mismo principio, a saber, la extincién gradual in vivo de la inhibici6n. En ambos trastornos la estrategia terapéutica consiste en (1) aumentar al mlxtmo los aspectos estimulantes de la situa- cién sexual y, por tanto, incrementar la urgencia eyacu- latoria y orgasmica; (2) conseguir paralelamente una dis- minucién progresiva de la ansiedad asociada con la des- carga orgasmica; y (3) distraer a la persona inhibida de su tendencia involuntaria a efercer un control consciente sobre el reflejo orgdsmico. a La eyaculacion precox es, naturalmente, ef polo opuesto a la éyaculactin retardada. En la primera se da una ausen- cia de control; en la segunda, un exceso de control sobre ta respuesta eyaculadora. En esencia, el tratamiento de estas dos disfunciones avanza en, direcciones opuestas. El objetivo del tratamiento del eyaculador precox es ense- warle @ centrar su atencion en sus sensaciones erdticas. Por otro lado, y puesto que la eyaculacién retardada con- siste en un hipercontrol del reflejo, el tratamiento en este caso sigue la senda opuesta, intentando distraer al paciente ee | ee 356 . Helen Singer Kaplan de su tendencia a vigilarse el pene, a actuar de espectador, 9 permitir que el reflejo del orgasmo se dé con naturabidad. No hay ninguna disfuncion Jemenina que sea anéloga @ la eyaculacton precoz. Algunas museres padecen una Jutta similar de control sobre la respuesta orgismita, o quiz un umbral orgadsmico tan bajo, que tienen el climax con un estimulo que para la mayor parte de las meijeres no alcanzaria le cote minima, A veces, estos orgasms féme- ninos tan ripidos no son demasiado intensos ni placen- teros igual que los orgasmos reflejos del eyaculador precox se suelen percibir como escasamente kratificantés. Sin em- bargo, las mujeres que aleanzan Jécilmente el orgasmo Y $48 combpanéros rara vex se quefan de esta con ction, en marcado contraste con los eyaculadores precoces, que sé sienten desgraciados por su falta de control. La dj fe- rencia es comprensible, porque la eyaculactOn en el varén, @ menos que sea muy joven, pone pricticamente Jin ala interaccion sexual, mientras que el orgasmo femenino, especialmente en las mujeres que gozan de miltiples orgasmos, no pone ni mucho menos punto final a la act- vided erética. - ee Sen Esa rv ancora RARER / E i; | Secci6n A Las disfunciones sexuales del varén Los tres sindromes disfuncionales masculinos —la dis- funci6n erectiva, 1a eyaculacién retardada y la precoz— afectan distintos aspectos’ de la respuesta sexual, pero proceden probablemente de las mismas causas subyacentes © femotas. Las tres parece que se vinculan a algin tipo de conflicto ‘sexual. Es imposible distinguir los tipos de conflictos intrapsiquicos profundos, maritales o de culpa- bilidad que producen impotencia en algunos pacientes, de aquéllos otros que se asocian con la eyaculacién retardada en pacientes que, sin tener problemas de efecci6n, no pueden eyacular, aunque teciban una estimulacién pro: longada ¢ intensa. Cabe especular, sin embatgo, que las causas inmediatas y los mecanismos de defensa empleados para manejar el conflicto, subyacente involuctado en la patogénesis son especificos de los tres sindromes. En cual- quier caso, empiricamente los. tres sindromes responden a esttategias y a tacticas terapéuticas distintas. Por esa razén,-las discutiremos separadamente en los préximos tres capitulos. . 15. Disfuncidn de la ereccién (impotencia) Epidemiologia La tasa de incidencia de la impotencia varia segtin la gra- vedad del sindtome. Las formas mas benignas de la dis- funci6n erectiva se dan con més frecuencia que las formas més graves. La impotencia secundaria, que puede no estar asociada con una patologia: significativa, es uno de los trastornos mas usuales en los vatones que hasta entonces habian funcionado bien, pero que de pronto se ven aquejados de dificultades sexuales, En efecto, se cal- cula que aproximadamente la mitad de la poblaci6n mascu- lina experimenta alguna vez episodios transitorios de impotencia, lo cual cae dentro de lo que se considera» una conducta sexual normal. Por el contrario, la impo- tencia ptimaria, que es una forma grave y crénica de este trastorno en hombres que nunca han funcionado bien y . que se considera indicativa de una patologia importante, dista de ser frecuente. Las dificultades de erecci6n se pueden dat a todas las edades: en adolescentes que comienzan a explorar-el mun- Ja nueva terapia sexual 2 . 359 do de la sexualidad, en varones que se hallan en la cumbre de su vigor sexual y en los septuagenatios que temen que los afios les hayan desposeido de su virilidad. El indice de incidencia de la impotencia no parece que se halle afectado por la raza ni por factores socioeconédmicos. La demanda de tetapia sexual es tan acuciante en el ghetto como en Park Avenue. Definictén y descripcion El uso del término impotencia es objetable, no sdlo porque es peyorativo, sino porque también es inadecuado. En la medida en que la impotencia ¢s simplemente un bloqueo de la ereccién del pene, el término mds adecuado pata esta condicién deberia ser el de «disfuncién erectivar. Sin.embargo, el término impotencia es de: uso generali- zado, y, por consiguiente, para evitar confusiones, utili- zaremos este término. la impotencia se puede ede deber. Pp gia esencial es el 4 . Especificamente, los Tmiécatiisiti “Hléjos” vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto. Aunque el impotente puede senti en.una-situacion-sexual y desea hacer ef amor, si y de la ereccién son distintos, y por eso hay hombres impotentes que son capaces de eyacular a-pesar de la flac- cidez-del pene. . la funcién de la erecci6n se ve bloqueada en el mo- mento en que el hombre es victima de la ansiedad. Puesto que el aspecto concreto del acto sexual que produce ansie- dad difiete de un paciente a otto, se da también una amplia gama de variantes en las manifestaciones dela impotencia. Algunos. hombres no pueden alcanzar una ereccién durante las fases anteriores al acto. Otros alcanzan entta.en erecci6n, Los reflejos de la epacilacion a” "360 Helen Singer Kaplan facilmente la ereccién, pero la pierden y el pene se hace flaccido en diversos puntos especificos del ciclo de respues- ta sexual, por ejemplo, en el momento antes de la intro- duccién, o después de ella, o durante el coito. Otros hom- | bres son impotentes durante el coito, pero pueden man- tenet la eteccién durante la manipulaci6n manual del pene o mediante el sexo oral. Algunos son capaces de = lograr una erecci6n mientras estan vestidos, pero el pene se hace flaccido tan pronto como se expone a la vista. Hay hombres que se excitan y tienen etecciones durante jas fases anteriores al acto, cuando saben que no es po- sible el coito, pero pierden su potencia tan pronto como se ven en situaciones en donde el acto sexual no sélo es algo factible, sino esperado. Algunos sélo pueden tener la ereccién si la mujer domina la situacién sexual, mientras que otros se hacen, en cambio, impotentes si sus com- pafteras intentan asumir el control. Otro grupo es capaz de una ereccién parcial, pero no puede aleanzar una erec- cién firme. Algunos sufreri de una impotencia «total», esto es, mo pueden conseguir ni siquiera una ereccién 4 parcial con ningtin compafiero y en ninguna circunstancia. " Otros sufren una impotencia puramente situacional y sélo. | tienen dificultades en citcunstancias especificas. Por ejem- 4 plo, pueden no tener ningiin problema en contactos ca- suales, pero ser, en cambio, impotentes con sus mujeres. Por otro lado (y es un caso muy frecuente), hay individuos que son impotentes con sus amantes, a las que adoran, . © con ottas mujeres atractivas, pero, en cambio, funcionan bien con la esposa, a la que consideran torpe y abutrida, aunque se sicntan cargados de célera y amargura contra ellas. Atendiendo a la pauta concreta de disfuncién etectiva, ios pacientes con disfunciones de este tipo se pueden dividir en dos categorias clinicas. Los pacientes que suften _ de impotencia ptimaria nunca han-sidd ‘potentes.con nin. = ‘guna mujer, “auriglé pueden obtener buenas efecciones... masturbariddse € incluso erecciones espontaneas en..otras. situaciones. Los ‘pacientes con impotencia secundaria fun- cionaban bien hasta la aparicién de su disfuncién. En | La nueva terapia sexual 2 361 general se piensa que el pronéstico, tanto para el trata- miento como pata la temision espontanea, se relaciona directamente con Ja duraciéni del sintoma. El’ prondstico es también mucho mejor para la impotencia secundaria que para la impotencia primaria, que suele estar vincuilada a trastornos ‘psiquiatricos 0 anomalias endocrinas graves. 1a relacién entre las dificultades psicopatoldgicas y erec- tivas. no esté del todo clara. Es patente, sin embargo, que mientras los problemas de impotencia pueden estar asociados con trastornos Psicopatoldgicos graves en algunos casos, muchos hombres que padecen de este trastorno parecen por lo demas psicolégicamente sanos. . Reacctones ante la tmpotencia No existe ninguna otra condicién médica que sea poten- cialmente tan frustrante, humillante y traumatizante como la impotencia. En casi todas las culturas y grupos socio- econdmicos, gran parte de la autoestima varonil se basa en la eteccién. Por consiguiente, una de las secuencias comunes de la iftpoteticia es wna-depresi6n-secundaria. Sin embargoy la depresion~puede’ ser-tambien~causa~de impotencia, en cuyo caso habria que aliviar primero aqué- lla antes de poder iniciar el tratamiento. Por tanto, ¢s importante en tales casos establecer desde el comienzo si el impotente deprirnido sufte de una depresi6n primaria, causa de su impotencia, o de una deptesién secundaria que ¢s una reaccién a su impotencia. En resumen, el médico necesita averiguar si la disfuncién erectiva surgio antes del desartollo de la depresién o viceversa. Existe una relacién reciproca similar entre las dificulta» des erectivas y las desavenencias conyugales, Como es obvio, la impotencia puede ejercer un efecto muy nega- tive sobre el matrimonio, pero también podria ser produc- to de una felacién destructota. En la planificacién del tratamiento es importante distinguir entre causa y efecto. Hay mujeres que «casttan» a sus maridos comportandose de una manera destructiva en situaciones sexuales como 362 Helen Singer Kaplan expresién de su hostilidad. Otras se sienten profunda- mente enamoradas y son capaces de expresat su amor con libertad, pero se sienten rechazadas y amenazadas por la impotencia del marido. Es frecuente que tales mujeres intenten recuperar la confianza perdida exigiendo a ‘sus maridos que funcionen sexualmente, lo cual crea un medio sexual tenso que sdlo sirve-para exacerbar el problema. Finalmente, algunos de los hombres que practican. cualquiera de las variantes sexuales (conducta a la que a veces se llama.desviada o perversa), lo hacen porque son impotentes en situaciones heterosexuales «normales». Estos hombres sélo pueden alcanzar una ereccin cuando ven, por ejemplo, desnudarse a una chica, o exponiendo : sus penes, o vistiéndose con ropas de mujer*. Las causas de fa disfuncién erectiva Causas fisicas Los complejos mecanismos hotmonales, vasculates y neuroldgicos que median en. la ctecci6n son vulnerables a diversos agentes fisicos. Por lo tanto, a menos que la dificultad sea claramente situacional, (lo cual dejaria fuera de dudas la integridad fisiol6gica y, anatémica de estos mecanismos), todo paciente impotente deberia ser some- : tido a un chequeo neurolégico y médico antes de iniciar un tratamiento psicolégico. La impotencia puede ser de- bida a un amplio espec factores fisicos. Entre los méas_frecuéfites hay. que. y.Ja faciga, la d -no..diagnosticada;.-un, nivel bajo de nfermedad debilitado f clertos problemas: hepiticos,.y-el-uso’y “abuso de naredticos, de.:alcohok:y-:de--una: medicacién a base de estrégenos * Esto no es cierto de todos los hombres que preficren «vatiantes> sexuales. Algunos son también potentes en situaciones heteroscxuales. Sin embargo, se sienten més excitados por ciertos fetiches y/o experi-. mentan menos ansiedad en situaciones sexuales evariantes». no especifica,, Ja nueva terapia sexual 2 363 y_de_parasimpaticoliticos. Cieras enfermedades neuroldgicas (como, por ejemplo, la esclerosis miiltiple o fos tumores, que bloquean Ia parte inferior de la médula), la enferme- dad de.Peyronie (que afecta al pene), ciertos tipos de intervenciones de la préstata y problemas endocrinolégi- cos que disminuyen el nivel de andrégenos pueden tam- biéa contar entre las causas. Causas psicolégicas Antes se pensaba que la impotencia era siempre indicio de una psicopatologia subyacente profunda. El descubri- miento feciente de que ciertos factores de accion mas inmediata, como, por ejemplo, la ansiedad ante la ejecu- cién del acto, son a menudo causa de disfunciones se- xuales, representa. un avance muy importante en este campo. Sin embargo, no debemos descartar la hipétesis de que puedan existir causas mds profundas. Las dificul- tades intrapsiquicas inconscientes y diddicas son también muy importantes en la génesis de la impotencia, y a me- nudo se esconden detras de las tensiones mas manifiestas. A medida que se han ido identificando los distintos factores etiolégicos, sus descubridores cfeyeton siempre haber encontrado ta causa Gnica. Por ¢j los psico- analistas creen que la “es. catisa tinica’ de] telacion éfitre'la disfuncién erectiva y cualquier pauta psicodindmica especifica; es mas, todas ellas pueden tener alguna validez en casos concretos. Formulaciones psicoanaliticas Los conflictos intrapsiquicos inconscientes, que hincan sus raices en problemas edipicos no resucltos, y los senti- 364 Helen Singer Kaplan mientos concomitantes de temor y de culpa con respecto al sexo suelen hallarse implicados en la génesis de la im: potencia. Segiin la hipétesis edipica, la causa mas impo: te de asim ipotencia ‘es la angustia.de castracion incons:_ lefensores de esta formulacion teorética afir- : , Man en concreto que durante la evolucién de! complejo _ i de Edipo (entre el tercer y quinto afio de la vida) el nifio desea poseet a su madre. y matar a su padre, el cual ha \Hlegado a representar el papel de un rival odioso. Pero a este sentimiento se superpone el temor, mds intenso atin ‘de que el réconocimiento de estos impulsos incestuosos / por el padre acarreara un castigo muy grave, esto es, una castracién. Ast, en interés de la autoconservacién, el nifio’” | aparta a un lado estos objetivos sexuales infantiles y los guarda en el inconsciente. Cuando no ha sido resuelto de una manera satisfactoria _ el conflicto de Edipo, estos deseos incestuosos tempranos, junto con la angustia y los sentimientos de culpabilidad | que engendran, vuelven a ser evocados cada vez que se ex- Petimenta una excitacién sexual, resultando asi en un tras. torno de la potencia. Asi pues, dentro de este marco con- : ceptual cabe entender la impotencia como una defensa neurdtica contra la emergencia de esos afectos insoporta- i bles. La teoria psicoanalitica también mantiene que estos : / ! conflictos inconscientes han de set resueltos mediante mé- todos de tratamiento analitico a fin de restablecer la:po-) | tencia. : Es dificil comprobar la validez cientifica de esa formu- laci6n teorética. La ‘experiencia clinica con pacientes que sufren de impotencia confirma la gran incidencia de con- : flictos edipicos en este segmento de la poblacién. Y no existe ninguna duda en cuanto al hecho de que aquellos sujetos que desplazan sentimientos y temores infantiles 4 situaciones sexuales actuales son més propensos a angus- tiarse en tales situaciones y, por lo tanto, mas propensos | a la impotencia. : Sin embargo, cabria cuestionar el concepto psicoanaliti- co de que la impotencia actéa coma una defensa conta fa emergencia de esa ansiedad que surge de la reavivacion —— Ja nueva terapia sexual 2 365 de sentimientos y fantasias edipicas. Una hipétesis alterna- tiva ¢s que la mejor manera de comprender la impotencia es considerarla no como una defensa que sitve para elimi- nat la ansiedad, sino como el concomitante fisiolégico de ésta, independientemente de cudl sea su origen. Es sdlo cuando las defensas psiquicas del paciente fracasan en imi- pedir. la emergencia de ansiedad cuando se produce la disfunci6n erectiva. Hay ademis otros datos clinicos de peso que refutan las tesis psicoanalitica de que es preciso resolver estos conflic- tos inconscientes antes de poder restablecer la potencia. Los métodos directos y breves de tratamiento. —que se abstienen de ahondar en los conflictos inconscientes ¢ in- tentan modificar los obstéculos inmediatos que sé oponen al funcionamiento sexual y crear un ambiente dé relaja- cién, de tranquilidad y de excitacién erdtica a base de en- volver activamente al paciente y a su mujer en la situaciéni solucién del sintoma que los prolongados métodos analiti- cos basados en la introspeccién y en la reconstruccién de Ia personalidad, Parece evidente que cuando la excitacién sexual queda asociada de algtin modo con contingencias negativas, es- pecialmente durante los afios de formacién, pueden origi- natse conflictos sexuales, ansiedad ¢ impotencia en etapas posteriores. Pero también aqui nos vemos obligados a cues- tionar el concepto psicoanalitico de que estas contingen- cias (esto es, la muerte o la castracién) tienen invariable- mente su nticleo en impulsos incestuosos. El temor, fa ver- giienza o la anticipacién de castigo ante una actividad sexual cualquiera pueden tener muy diversas fuentes. Si cada vez que el nifio tiene ‘ganas de masturbarse experi- menta el cemor de que su padre. le pegue o de que ira al infierno o de que se esta inflingiendo un dafio, la excita- cién sexual originara ansiedad, independientemente de que sus impulsos sexuales se hailen dirigidos hacia su ma- dre o hacia la nifia de la casa de al lado. La culpa respecto a la sexualidad, inducida por una exposicién excesiva a Preceptos religiosos que identifican los impulsos sexuales . terapéutica— son a menudo mucho mis eficaces en la re- . 366 . Helen Singer Kaplan con el pecado y la vergiienza, asi como la culpabilidad debida a la identificaci6n inconsciente de la sexualidad con la agresién, son también fuentes comunes de ansiedad que producen impotencia en nuestra cultura. Formulaciones basadas en Ia teoria de sisternas En su reciente revisién de la literatura sobre el trata- miento de la impotencia, A. J. Cooper ye. que la inclusién de la pateja del pacienté’en la terapia mejora materialmente el prondstico de este trastorno. Lo cual no- es de sorprender si tenemos en cuenta que los factores diadicos suelen jugar un papel crucial en la génesis de la impotencia. Las interacciones destructivas en el seno de. una pareja pueden, en efecto, producir la imagen clasica de la mujer «castradora» y de su victima, el hombre impo- tente. Como hemos observado antes, la impotencia és el cotrelato fisiolégico de una excitacién emocional dolorosa; y est4 claro que la mujer se halla en una posi- cién privilegiada para infligir ese dafio. De~ahi~qui sea posible obtener unos buenos, resultados terapéut cos" si modificami6s..las...interacciones, etéticamente... des-. ivas € impotente y su compafiera. Sin embargo, la mujer no siempre és

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