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Tratamiento conductual de un caso crnico y

recidivante de tricotilomana
Psicologa Clnica y Psicoterapia
Publicado: enero 2, 2004, 10votos , 8 Comentarios

Jos Manuel Prez Quesada


Colegiado por el Colegio Oficial de Psiclogos de Murcia
Tricotilomania.org
Alicante, Espaa
RESUMEN

Se presenta en este trabajo un tratamiento de una tricotilomana


exarcebada y recidivante. Se busc diferenciar que componentes del
tratamiento basado en tcnicas conductuales de reversin del hbito son
los ms importantes y significativos y, por tanto, ms efectivos para su
simplificacin y menor costo en la clnica y hasta que punto los
autorregistros por s mismos podan eliminarlo. Se lleva a cabo a travs
de un autotratamiento (el autor de este trabajo) y siguiendo a Llavona y
Carrasco, (1985) en el establecimiento de las dos fases de su trabajo.
Varn, de 43 aos, con un historial de arrancarse el pelo de 40 aos y
con una nica remisin de 10 aos. El resto de las remisiones ha sido
muy fluctuante, corto y sin solucin.
Se aplica el entrenamiento en la reaccin de competencia, y la autoobservacin y registro, junto con la relajacin y visualizacin, en una
primera fase. No fue necesaria aplicar la segunda fase consistente en la
aplicacin del control estimular, prctica masiva, autocontrol y registro.
Tras la primera fase de 13 semanas la conducta problema desapareci y
se mantiene en los 4 meses de finalizacin del tratamiento.
Palabras clave: Tricotilomana, entrenamiento en reaccin
competencia, auto-observacin y registro, reversin de hbito.

en

La tricotilomana es, esencialmente, el arrancamiento del cabello con prdida


abundante y no debido a algn tipo de enfermedad mdica. Aunque la parte ms
afectada es la cabeza, no tiene que ser la nica, puede tambin abarcar diferentes
partes del cuerpo, desde las cejas, pestaas, axilas, hasta el pubis. Cuando es en
la cabeza se suele situar, sobre todo en zonas temporales, frontales y parietales
combinadas.
En los nios las zonas de calvicie se reparten al no estar tan enraizado el
problema y darles menos vergenza. En los adultos se esconden y se arranca el
pelo en zonas ms difciles de descubrir por personas ajenas (Orange y cols.,
1986; en Garca y Mazaira, 1997).

La tricotilomana est considerada como un trastorno del control de los impulsos


(DSM-IV). La clarificacin de su clasificacin sigue siendo puesta en duda al estar
relacionada con el TOC, ya que se ha encontrado un 10 % de TOC en familiares
de primer grado de personas con tricotilomana.
El arrancamiento del pelo, normalmente, va precedido de tensin con urgencia de
llevar a cabo el ritual y despus de hacerlo se acompaa de una sensacin de
alivio momentnea. Con respecto a la distribucin por sexos, predomina ms en
mujeres (Azrin y Nunn, 1987).
El inicio del trastorno se da mayormente en la infancia y adolescencia, siendo el
nmero de nios afectados superior al de adultos. El diagnstico suele hacerse en
funcin de las zonas calvas y descartando enfermedades dermatolgicas como la
alopecia areata o la calvicie comn.
La mayora de los tricotilmanos creen que son los nicos que padecen el
trastorno. No pueden dejar de arrancarse el pelo y tampoco saben por qu lo
hacen. La ligera molestia que resulta del arrancamiento se convierte en sensacin
de alivio, relax y confort cuando se ha hecho. El proceso es ritualista desde los que
se lo arrancan y se lo llevan a la boca, hasta los que juegan con el haciendo bolitas
y lanzndolo o volvindolo a romper en trozos ms pequeos o tambin el hacer
un montn para luego recogerlos y tirarlos por miedo a que los vean y les den
algn tipo de reprimenda. A veces es frecuente que el trastorno vaya asociado a
otros como la ansiedad o la depresin, la comorbilidad es alta. Es frecuente que
vaya asociado con el morderse las uas.
Los inicios tempranos de la tricotilomana se dan entre los 3 y los 6 aos, suelen
derivarse de un evento estresante de carcter vital y como reaccin a el. Suele
cronificarse, pese a las intervenciones teraputicas.
La tricotilomana est dentro de los trastornos clasificados como de control de los
impulsos y que no estn en otros apartados como el trastorno explosivo
intermitente, la piromana o la cleptomana (DSM-III-R).
Mtodo
Sujeto
La persona que escribe es la que se autoaplica el tratamiento. Varn de 43 aos,
casado, maestro de profesin y psiclogo, con estabilidad econmica, vive con su
familia compuesta por su pareja y tres hijos de 16, 14 y 12 aos respectivamente.
Busc la solucin a su problema despus de llevar con l aproximadamente 40
aos.

En momentos de estrs o tensin (aurosal), y como va de escape, utiliz el


arrancamiento del cabello como forma de superar dicha ansiedad con el confort y
el alivio que conlleva. Ha habido un fracaso continuo y repetido en resistir dicho
impulso, llegando a prdidas notables de pelo con calvas abundantes y repartidas
por la cabeza. La consecuencia que obtena de alivio y gratificacin despus de
arrancarse el cabello era uno de los refuerzos que mantenan el problema.
No ha tenido ninguna enfermedad mdica que pudiera tener relacin con este
hbito. El problema, ya a los 43 aos, le causaba un malestar general que no
poda aguantar ms tiempo. Se arrancaba el cabello delante de sus amigos, hijos,
esposa, y no poda seguir as.
El problema surgi, segn fuentes familiares ms cercanas, aproximadamente
entre los 3-6 aos, en el parvulario. Pero fue a los dos aos de tener el problema
cuando comenzaron a darse cuenta del mismo, con una atencin que en principio
estaba dentro de lo normal, pero que luego, conforme avanzaba el tiempo, era
desmedida. El problema se agrav en la infancia, convirtindose es un caso
curioso para sus familiares.
A la edad de entre 8 y 12 aos, iba muchas veces al colegio con los dedos
cubiertos de esparadrapo, para impedir que pudiera tirarse del cabello. Pero haba
un truco para mantener el hbito, truco que tard en descubrirse, puesto que se
liaba los dedos de la mano izquierda porque con la derecha tena que escribir. As
que, empeado en seguir, dejaba el bolgrafo o el lpiz que tena en la mano
derecha y a la labor, tira que tira.
Poco a poco, las medidas para solucionar el problema fueron variando, cada cual
de ellas ms original, como la consabida gorra en la que por dentro meta los
dedos y tiraba; hasta la de pintarse de negro las calvas para disimularlas.
Tarde o temprano tena que llegar la medida ms frustrante, por la cual sera la
burla de los amigos, familiares, barrio, y pueblo, puesto que por aquel entonces el
pueblo era pequeo y todos se conocan. El sufrimiento era terrible.
Cuando lo pelaban al cero, y al ver la cara de satisfaccin del peluquero,
imaginaba como estara l con el mismo pelao; se llamaba Joaqun, el rojo.
Cuando sala de la peluquera no saba donde meterse o esconderse, sobre todo
al ver la amplia sonrisa de Joaqun cuando espolsaba el delantal para que cayeran
los pelos al suelo, porque en la cabeza ya no quedaba ninguno.

Iba a casa y estaba toda la tarde o el da sin salir, pues la pena era mayor.
Adems, para motes (sobrenombres) haba de los ms variados: el calvi, el calvo,
el pelao, el tres pelos, el calvuri, el calvuria, en fin, podra haberse llenado pginas
y pginas.
Nadie saba en aquella poca (aos 60-70) que adems del peluquero, las gorras,
el tiznado de las calvas o el esparadrapo existan tcnicas conductistas efectivas
para eliminar el problema, como la prctica masiva, la auto-observacin, el
autorregistro, la extincin, el refuerzo de conductas incompatibles, el refuerzo de
otras conductas etc. Todo esto le fue haciendo a nuestro sujeto de estudio un
carcter fuerte ante la adversidad, pero dbil frente a la autoridad y la burla.
Lo que salv su equilibrio fue la exposicin a que lo someti su madre, quien le
obligaba a salir a la calle y a no quedarse encerrado en casa, y lo obligaba fuese
como fuese, por las buenas o por las malas.
Con el tiempo, al hacerse mayor, se cas, tuvo hijos, pero el problema no
disminuy. A los treinta aos se propuso buscar ayuda profesional y encontr, por
suerte, un psiclogo competente y preparado.
Su lnea de trabajo estaba dentro del modelo psicodinmico o mejor, el humanista.
Bast con dos sesiones, la motivacin y un curso de fin de semana (Anlisis
Transaccional) en donde se aplic la tcnica gestltica de las sillas calientes y el
consabido insight, para darse cuenta dnde radicaba el problema.
La madre de nuestro sujeto sufri un Estrs Postraumtico luego del accidente
laboral de su padre, cuando el hijo apenas contaba con seis meses de nacido. As,
madre e hijo se separaron por un tiempo breve, de manera que otra mujer lo cri y
lo amamant.
Se cri como hijo nico, pero con mucha calle y con unos abuelos que, al igual que
su madre le quisieron mucho y le rodearon de un apoyo social, pues era la familia
de su padre.
Despus de acabar los cursos de Anlisis Transaccional, se matricul en la
universidad, en la Facultad de Psicologa. Al acabar la licenciatura se dio cuenta
que un buen profesional es antes que un modelo, un psicolgico. No con esto
quiero justificar que la psicologa se libere del carcter cientfico, sino que la
preparacin del terapeuta es muy importante.
Hubo una remisin importante que dur diez aos y que pensaba que haba
eliminado el problema para siempre. Pero no, este volvi de nuevo, cundo?

Pues unido a lo que se ha denominado el sndrome del cuidador de personas con


demencias seniles.
Al terminar la universidad (1994) tuvo que hacerse cargo de su madre y atenderla
en su enfermedad de Alzheimer. A los pocos aos se desencaden de nuevo el
problema.
Actualmente intenta superarlo y es cuando ha tenido que enfrentarlo.
En estos diez aos han pasado muchas cosas. Vamos a analizarlas.
Al hacer un anlisis nos damos cuenta de lo siguiente:
- VV de estmulos antecedentes
Las variables (VV) que anteceden al problema es importante controlarlas. Las
situaciones, personas o actividades que estimulaban el hbito eran siempre:
Cuando estoy nervioso, mirando la televisin, mientras leo y estudio, trabajando en
un escritorio, sentado en el sof, de pie, al hablar por telfono o simplemente
cuando estoy aburrido.
La valoracin de SIEMPRE delimita el alcance de la intensidad, la duracin y la
frecuencia. Estas situaciones servan de seal para tirarse del pelo. Unas ms que
otras, por ejemplo, es ms frecuente al hablar por telfono, ms intenso al
contemplar un interesante partido de ftbol y duraba ms cuando estaba sentado
en el sof viendo la televisin.
- VV del organismo
Las VV biolgicas no han influido mucho en la conducta problema, tanto las
pasadas como las presentes. No se han presentado problemas de salud ni
tampoco se ha habido consumo de drogas. Tampoco recuerda haber tomado algn
tipo de frmacos para solucionar el problema, a excepcin de vitaminas para que
le saliera el pelo ms fuerte y le doliera ms al arrancrselo y, por tanto, dejara de
hacerlo.
- VV de estmulos consecuentes
La evitacin y el escape (actuando como refuerzo negativo) han sido el pan de
cada da. Los intentos repetidos y los planes propuestos para dejar de hacerlo se
han repetido una y otra vez, marcados con escasos resultados.

El corte de pelo al cero, muchas veces repetido, las burlas de los amigos, de los
adultos, y los esparadrapos en los dedos, han actuado como castigo, pero al
aprender a evitarlo con estratagemas diversas no han disminuido la frecuencia de
arrancamiento sino que la han empeorado, convirtindose en escape y evitacin
de dichos castigos es decir en refuerzo negativo que, como sabemos, siempre
aumenta o mantiene el problema. Otra de las causas que han mantenido el
problema ha sido la continua atencin, un tanto desmesurada hacia el problema.
Se ha reforzado positivamente hasta casi la extenuacin. Cada vez que tena la
mano en la cabeza, antes de averiguar porque era, ya se oa la cancin:
Djate la cabeza, ya te ests tirando, siempre ests igual, me ests
poniendo nerviosa, djate el pelo, ya est bien
Adems, y segn el estado de nimo de la otra persona con menor o mayor
volumen, cuando a lo mejor era porque picaba y tena todo el derecho del mundo a
rascarse.
Ahora, con el tiempo y la aplicacin del tratamiento hay consciencia del acto, de
sus consecuencias y de las razones por las cuales no hacerlo, puesto que es un
movimiento asociado y es el fundamental, ya que hay que controlarlo, pero no con
una inadecuada atencin.
La extincin, como se ve, ha brillado siempre por su ausencia y no digamos el
refuerzo a otras conductas o a conductas incompatibles.
Procedimiento
Evaluacin: Autorregistros
La razn fundamental que lleva a desear eliminar el hbito, ha sido la falta de
autocontrol, puesto que siempre se he dicho que con entrenamiento se consiguen
hasta las cosas ms difciles pero por qu no con esto?
Ya de adulto, la preocupacin se relacionaba con la vergenza de dar la espalda a
personas que saban del problema y que se podan fijar en las zonas calvas de la
cabeza. Incluso, se lleva a evitar a ciertas personas que conocen el hbito, esto
para evitar, a su vez, las crticas.
Los esfuerzos que por evitarlo han sido porque preocupaba mucho que los hijos le
imitara; este deseo funcion como motivacin intrnseca y como reto, nunca como
amenaza.
Se estableci una recogida de datos que diera la lnea base (LB) que ayudara a
establecer y delimitar el problema.

La variable dependiente fue el nmero de pelos arrancados por semana. Los pelos
arrancados se guardaron en una cajita, y se contaron al final del da. En la semana
que se estableci para la LB, se contabilizaron setenta y un pelos. Esta
autobservacin y registro sigui durante todo el tratamiento.
2. Hiptesis
El anlisis funcional delimita los antecedentes y consecuentes de la conducta
problema.
El aprendizaje consciente de la ocurrencia del hbito puede ser eliminado
mediante la interrupcin de sus movimientos asociados y su secuenciacin
automatizada, estableciendo una respuesta fsica incompatible y controlando las
contingencias que lo mantienen.
Tratamiento
- Auto-observacin y registros
Con la auto-observacin y los registros se continu como en la evaluacin, es
decir, se registr semanalmente el nmero de pelos arrancados y se establecieron
de manera ms especfica las situaciones y lugares donde aumentaba o disminua
la conducta problema.
- Entrenamiento en hacer consciente el hbito
Descripcin de respuesta, identificacin de precursores e identificacin de lugares
y situaciones de riesgo.
Se sigui en un entrenamiento en hacer consciente el hbito. Para ello, se hizo una
descripcin de la respuesta, que consisti en describir delante del espejo las
diversas maneras de realizar el hbito.
Diriga la mano a la cara, de donde pasaba a la cabeza alisando o desenredando
el cabello. Seguidamente pasaba a rizarlo y a hacer bolas. Pasaba los dedos por
entre medio de los pelos liados y obstruidos, es decir, entre las hebras; una vez
hecho esto tiraba y arrancaba, para despus hacer una bolita y volverla a romper
en trozos pequeos. Despus la tiraba al suelo. Cuando haba muchas bolitas en
el suelo las recoga, aunque no siempre, y el juego empezaba de nuevo. La
secuencia quedaba de la siguiente forma:

Dirigir
la
mano
a
la
cara
- Pasar la mano a la cabeza y alisar el cabello o desenredar el pelo rizado
Rizarlo
y
hacer
bolas
- Pasar los dedos por entre medio de los pelos liados y obstruidos (entre las
hebras)
Tirar
y
arrancar
- Hacer una bola y volver a romperla en trozos ms pequeos
Tirarla
al
suelo
- Cuando hay muchos cabellos en el suelo, recogerlos para que no lo vean y volver
al principio
Dentro del entrenamiento en hacer consciente el hbito, se pas a
identificar los precursores precoces de respuesta (Garca y Mazaira,
1997) los movimientos asociados o, como llaman Azrin y Nunn, (1987),
hbitos secundarios. Eran los siguientes:
Identifica y relaciona los gestos asociados que preceden a cada episodio
del hbito.
Movimientos de tocarse la cara:
Frotarse
el
mentn
Apoyar
el
mentn
o
la
cabeza
en
la
mano
Empujar
el
cabello
hacia
atrs
Rascarse
el
rostro,
la
nariz
o
el
pelo
cuando
pica
Acariciarse
el
cuello
o
la
mandbula
Poner
en
su
sitio
los
cabellos
desviados
- Apoyar la cabeza en la mano cuando se escribe o se lee
- Alisarse el cabello con la palma
Acciones asociadas (que preceden) al hbito de raer las uas:
Frotarse
el
borde
de
las
uas
Frotar
la
cutcula
Frotar
los
dedos
contra
su
cuerpo
o
un
brazo
Sentarse
con
las
manos
enlazadas
en
el
regazo
Rascarse
con
el
borde
de
la
ua
- Frotar un fragmento imaginario, o pequeo de suciedad entre el pulgar
y otro dedo
Las situaciones y lugares de riesgo ms frecuentes donde ocurra el
hbito eran:

Tabla
Situaciones, actividades y personas que estimulan el hbito

Aunque el tratamiento es para la tricotilomania, esta iba asociada al


hbito tambin de morderse las uas; no obstante, el objetivo del
tratamiento es la eliminacin del arrancamiento compulsivo del cabello.
En resumen las situaciones ms importantes eran las siguientes:
Situaciones sensibles al hbito de morderse las uas:
Apoyar
las
manos
en
la
mesa
durante
las
comidas
- Apoyar las manos sobre la mesa cuando se est en una reunin
- Dejar que alguien vea sus manos
Situaciones sensibles al hbito de tirarse del cabello:
Al
leer
Al
Viendo
Hablando
Conduciendo
Viajando
en
el
Viajando
Viajando
En
general,
en
- Al rascarse

un
la
por
un
asiento
en
en
poca

del

de

libro
estudiar
televisn
telfono
coche
compaero
autobs
tren
exmenes
Comiendo

Situaciones generales sensibles al hbito que se han evitado:


- Ofrecerse como voluntario para
- Levantarse para hablar ante un grupo

hacer

comentarios

en

clase

Se presenta una serie de variables que hicieron posible que el problema


se hiciera ms consciente y, por tanto, aumentar la motivacin para el
cambio, entre ellas estaban las personas que claramente se evitaban y
las situaciones en que el hbito se haca ms evidente, de ah que se
establecieran unas razones para desear eliminar el hbito as como
realizar unos esfuerzos para evitarlo y que a continuacin se describen:
Razones para desear eliminar los hbitos nerviosos:
- Evitar ser el centro de atencin.
- Los tratamiento a los ha de someterse, como el de Anlisis
Transaccional y que no han sido del todo efectivos. Las tcnicas
utilizadas como la de las sillas calientes obtuvieron resultados positivos,
como la total eliminacin que ha durado diez aos. La recada se produjo
por una situacin de estrs.
- Me siento que no me domino a mismo.
- A menudo los nios se me quedan mirando.
- Parezco raro.
Las situaciones en las que se ha hecho evidente el hbito han sido:
- No dar la espalda a personas que se puedan fijar en las zonas con
calvas
Las personas que he evitado por que podran haber criticado mi hbito
son:
- Ta, mujer, algn amigo, madre
Los esfuerzos hechos por evitar el hbito han sido:
- Iniciarse en la mentira para explicar a alguien el hbito
- Preocuparse porque seres cercanos (hijos) imiten el hbito

- Inters de seres cercanos porque se deje de lado el hbito


- Llevar gorra
- Entrenamiento en Respuesta Alternativa
No hay una respuesta estndar para hacerla incompatible con el hbito,
aunque ha de reunir unas caractersticas (Garca y Mazaira, 1997).
Oponerse al hbito nervioso, mantenerlo unos tres minutos, ser
consciente del movimiento, reforzar los msculos antagonistas al
implicado, que no sea advertido y que no sea incompatible con la vida
cotidiana.
La reaccin de competencia especfica fue el agarrar algn objeto de
forma que esta respuesta fuera incompatible con la de la conducta
problema. La tarea consisti en apretar unas almohadillas cilndricas que
se llevaban en el bolsillo cada vez que surgiera el problema, permitiendo
en todo momento las actividades rutinarias habituales sin llamar la
atencin. Estas almohadillas siempre se llevaban en el bolsillo y cuando
la mano estaba en el pelo, inmediatamente se cogan y apretaban
durante tres minutos y esto era al escribir, al leer, con el telfono, viendo
la televisin, con los alumnos y alumnas impartiendo las clases, en el
ascensor, etc.
Cuando no poda ser, como al conducir, se realizaba otra respuesta
alternativa como era agarrar el volante (una funda especial con
pequeos abultamientos que se podan apretar).
No obstante, las reacciones de competencia que a continuacin se
especifican tenan como objetivo, el poder realizar las ms asequibles y
ms cmodas en funcin de las diversas situaciones y lugares, as como
tener varias para no caer en la saciacin y, por tanto, perder efectividad
al tener solo una nica respuesta.
Tabla
Situacin y reaccin

- Relajacin y visualizacin
La relajacin y la visualizacin ayudaron a eliminar el problema. Por
medio de estas tcnicas se buscaba enfrentar la tensin inicial que toda
persona con este problema conoce, como es una elevacin de la
ansiedad antes de tirar del pelo y sobre todo, establecer una relajacin
diferencial (Bernstein y Borkovec, 1982; Smith, 1992) que controlara los
movimientos asociados (hbitos secundarios) que son los precursores del
problema.
La relajacin diferencial ayudaba a tomar consciencia de los primeros
movimientos de la mano y del brazo y a tensar los msculos especficos.
La visualizacin (Fanning, 1992) complet el tratamiento. Se haca por la
noche, antes de dormir y por la maana, antes de levantarse. Primero se
estableca el firme propsito (en forma de auto-instruccin) de eliminar
el problema, por ejemplo:
Voy a dejar de tirarme del pelo
Despus se describan las caractersticas personales (en forma de autoafirmaciones) que posea y que iban a ser posible eliminar el problema,
por ejemplo:
Tengo suficientes conocimientos para conseguir vencer este problema
Soy una persona que piensa que siendo constante y con prctica se
puede conseguir todo
Es cuestin de controlar los movimientos previos asociados y no dejar
que la mano llegue a la cabeza
Tengo que seguir con el registro de los pelos, me ayuda mucho

En ltimo trmino, se estableca, siempre por medio de la imaginacin


(en forma de auto-refuerzo), una visin de cmo se estara una vez
eliminado el problema, por ejemplo:
Qu bien, qu pelo ms bonito tengo desde que he conseguido dejar de
llevarme la mano a la cabeza
Todos se fijan en mi y me dicen Jos Manuel, cunto pelo tienes y qu
fuerte te sale
Me acaricio mi pelo y me lo lavo con un buen champ
Me miro al espejo y me digo: qu pelo que tienes, macho; eres
monstruo, lo que te propones lo consigues, nimo! Sigue as
T puedes pensar, t puedes inventar y t puedes resolver problemas
La visualizacin (Fanning, 1992) es la creacin de una voluntad
consciente, que a travs de los sentidos, establece impresiones
sensoriales capaces de cambiar lo que uno se proponga basndose en
implementar mensajes en el cerebro.
Al hacerla al dormirse, se realiza en la fase de la vigilia al sueo, cuando
en el cerebro las ondas alfa de baja frecuencia y alta amplitud, hacen
que las imgenes sean guardadas en los centros especficos de la
memoria y de procesamiento de la informacin. Es una visualizacin
programada y guiada, teniendo ms de una para no caer en la saciacin.
Programa de actividades para mostrar la mejora:
Contrselo
al
cnyuge
Hacerse
fotos
Mirarse
al
espejo
- Presumir delante de los amigos del pelo tan fuerte y tan bonito que se
tiene
Cuidarse
el
pelo
con
productos
de
calidad
Mandar
una
foto
por
Internet,
mostrando
el
cabello
- Resultados
Tabla
Auto-registro de Tricotilomana

Tabla
Tricotilomana

Se describen los resultados de la lnea base, el tratamiento y su


finalizacin con el seguimiento a los cuatro meses de haberlo finalizado.
La primera semana de tratamiento el nmero de pelos arrancados fue
igual que el de la LB.
En la segunda semana disminuy en un cincuenta por ciento la
ocurrencia de la variable dependiente. En la siguiente semana volvi a
subir en 41 pelos arrancados. La curva, aunque inestable, sigue un curso
en claro descenso.

El efecto de la variable independiente se not en la cuarta semana, con


solamente 4 pelos arrancados, para bajar ya prcticamente a cero en las
siguientes semanas.
A partir de la semana nmero trece se dio por finalizado el tratamiento
con una mejora del ciento por ciento.
En el seguimiento se mantuvo a cero la ocurrencia de la conducta
problema, sin tener que poner en prctica ninguna de las tcnicas del
tratamiento.
El seguimiento a los seis aos indica que ha habido recadas, aunque no
con la misma intensidad que se manifestaba antes de la LB.
Conclusiones
Se confirma la hiptesis de que el aprendizaje consciente de la
ocurrencia del hbito puede ser eliminado mediante la interrupcin de
sus movimientos asociados y su secuenciacin automatizada,
estableciendo una respuesta fsica incompatible y controlando las
contingencias que lo mantienen.
Se delimitan las tcnicas de un tratamiento multi-componente.
La autobservacin y registro junto con el entrenamiento en respuesta
alternativa de competencia han bastado por si mismas para eliminar el
hbito.
Es importante denotar que la auto-observacin y el registro de los pelos
arrancados han sido una variable eficaz en la eliminacin del problema,
necesaria, pero no suficiente.
A diferencia de Llavona y Carrasco (1985), no ha hecho falta aplicar la
segunda fase del tratamiento, he visto conveniente alargar esta fase,
con lo que no ha hecho falta aplicar la prctica masiva y el control
estimular.
La relajacin y visualizacin han actuado de manera eficaz ante las
respuestas fisiolgicas y cognitivas, la primera suavizando la tensin
corporal general, controlando el impulso y tensionando al mismo tiempo
msculos antagonistas; la segunda, cambiando pensamientos a travs
de autoafirmaciones.
Queda constancia de la eficacia por si mismas de las tcnicas
conductuales de autobservacin y registro y el entrenamiento de la
respuesta de competencia en la eliminacin de un hbito nervioso como

es la tricotilomana, as como la eficacia de la relajacin y visualizacin


como tcnicas complementarias.
Al haber existido al menos en estos seis aos pequeas recadas que se
han sucedido en a lo largo del tiempo, significa que la tricotilomana
tiene variaciones en frecuencia, duracin e intensidad, con lo que se
muestra recidivante y resistente al tratamiento. No obstante, se posee
un conocimiento que ayuda a establecer un control estimular de las
variables antecedentes y, por tanto, a tener las respuestas preparadas
que ayudan a tener controlado el problema.
Referencias
American Psychiatric Association (1987). Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales Revisado, (DSM-III-R). Barcelona:
Masson, S.A.
Azrin,
N.H.
Y
Nunn,
R.G.
(1987). Tratamiento
de
hbitos
nerviosos. Barcelona: Martnez Roca.
Bernstein, D.A. Y Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajacin.
Fanning, P. (1992). Visualizacin, autocuracin y bienestar. Barcelona:
Robin Book
Garca. P. Y Mazaira, J. (1997). Tricotilomana: Aspectos epidemiolgicos,
clnicos y teraputicos. Psicologemas, 11, No. 22, pp. 209-222.
Llavona, M. J. Y Carrasco, I. (1985). Tratamiento de un caso de
tricotilomana mediante procedimientos de autocontrol. Revista Espaola
de Terapia del Comportamiento, 3, No 3, pp. 261-269.
Smith, J. C (1992). Entrenamiento cognitivo-conductual para la relajacin
progresiva.Bilbao: DDB.

Procedimiento de Relajacin
Muscular de Koeppen

MANOS Y BRAZOS
Imagina que tienes un limn en tu mano izquierda. Ahora trata de exprimirlo, trata
de exprimirle todo el jugo. Siente la tensin en tu mano y brazo mientras lo ests
exprimiendo. Ahora djalo caer. Fjate cmo estn ahora tus msculos cuando estn
relajados. Coge ahora otro limn y trata de exprimirlo. Exprmelo ms fuerte de lo
que lo hiciste con el 1; muy bien. Ahora tira el limn y reljate. Fjate qu bien se
sienten tu mano y tu brazo cuando estn relajados. Una vez ms, toma el limn en
tu mano izquierda y exprmele todo el zumo, no dejes ni una sola gota, exprmelo

fuerte. Ahora reljate y deja caer el limn. (Repetir el mismo procedimiento con la
mano y el brazo derechos).

BRAZOS Y HOMBROS
Ahora vamos a imaginarnos que eres un gato muy perezoso y quieres estirarte.
Estira (extiende) tus brazos frente a ti, levntalos ahora sobre tu cabeza y llvalos
hacia atrs. Fjate en el tirn que sientes en tus hombros. Ahora deja caer tus
brazos a tu lado. Muy bien. Vamos a estirar otra vez. Estira los brazos frente a ti,
levntalos sobre tu cabeza y tira de ellos hacia atrs, fuerte. Ahora djalos caer.
Muy bien. Fjate como tus hombros se sienten ahora ms relajados. Ahora una vez
ms, vamos a intentar estirar los brazos, intentar tocar el techo esta vez. De
acuerdo. Estira los brazos enfrente a ti, levntalos sobre tu cabeza y tira de ellos
hacia atrs, fjate en la tensin que sientes en tus brazos y hombros. Un ltimo
estirn ahora muy fuerte. Deja caer los brazos, fjate qu bien te sientes cuando
ests relajado.

HOMBROS Y CUELLO
Ahora imagina que eres una tortuga. Imagnate que ests sentad@ encima de una
roca en un apacible y tranquilo estanque relajndote al calor del sol, te sientes
tranquil@ y seguro all. Oh! de repente sientes una sensacin de peligro. Vamos!
mete la cabeza en tu concha. Trata de llevar tus hombros hacia tus orejas,
intentando poner tu cabeza metida entre tus hombros, mantente as, no es fcil ser
una tortuga metida en su caparazn. Ahora el peligro ya pas, puedes salir de tu
caparazn y volver a relajarte a la luz del clido sol, reljate y siente el calor del sol.
Cuidado! ms peligro, rpido mete la cabeza en tu casa, tienes que tener la cabeza
totalmente metida para poder protegerte, O.K. ya puedes relajarte, saca la cabeza y
deja que tus hombros se relajen. Fjate que te sientes mucho mejor cuando ests
relajado que cuando ests tenso. Una vez ms. Peligro! esconde tu cabeza, lleva
los hombros hacia tus orejas, no dejes que ni un solo pelo de tu cabeza quede fuera
de tu concha. Mantente dentro, siente la tensin en tu cuello y hombros. De
acuerdo, puedes salir de tu concha, ya no hay peligro. Reljate, ya no va a haber
ms peligro, no tienes nada de qu preocuparte, te sientes seguro, te sientes bien.

MANDBULA
Imagnate que tienes un enorme chicle en tu boca, es muy difcil de masticar, est
muy duro. Intenta morderlo, deja que los msculos de tu cuello te ayuden. Ahora
reljate, deja tu mandbula floja, relajada, fjate qu bien te sientes cuando dejas tu
mandbula caer. Muy bien, vamos a masticar ahora otro chicle, mastcalo fuerte,

intenta apretarlo, que se meta entre tus dientes. Muy bien, lo ests consiguiendo.
Ahora reljate, deja caer la mandbula, es mucho mejor estar as, que estar
luchando con ese chicle. O.K., una vez ms vamos a intentar morderlo. Murdelo lo
ms fuerte que puedas, ms fuerte, muy bien, ests trabajando muy bien. Bien,
ahora reljate. Intenta relajar tu cuerpo entero, intenta quedarte como flojo, lo ms
flojo que puedas.

CARA Y NARIZ
Bueno, ahora viene volando una de esas molestas moscas, o preciosa
mariposa y se ha posado en tu nariz, trata de espantarla pero sin usar tus manos.
Intenta hacerlo arrugando tu nariz. Trata de hacer tantas arrugas con tu nariz como
puedas. Deja tu nariz arrugada, fuerte. Bien! has conseguido alejarla, ahora puedes
relajar tu nariz, oh! por ah vuelve esa pesada mosca, arruga tu nariz fuerte, lo ms
fuerte que puedas. O.K. se ha ido nuevamente. Ahora puedes relajar tu cara. Fjate
que cuando arrugas tan fuerte tu nariz, tus mejillas, tu boca, tu frente y hasta tus
ojos te ayudan y se ponen tensos tambin. Oh! otra vez regresa esa vieja mosca,
pero esta vez se ha posado en tu frente. Haz arrugas con tu frente, intenta cazar la
mosca con tus arrugas, fuerte. Muy bien, ya se ha ido para siempre, puedes
relajarte, intenta dejar tu cara tranquila, sin arrugas. Siente cmo tu cara est ahora
ms tranquila y relajada.

PECHO Y PULMONES
Vas a respirar hinchndote y deshinchndote como un globo. Vas a coger el aire
por la nariz intentando llenar todos tus pulmones de aire aguanta a respiracin
contando tres segundos y siente la presin en todo tu pecho luego sueltas el
aire por la boca despacito poco a poco y cierras los ojos y comprueba como todo,
todo tu cuerpo se va desinflando como un globo y como todo tu cuerpo se va
hundiendo y aplastando contra el sof o la cama donde ests tumbadocon el aire
suelta toda las cosas malas, todas las cosas que no te gustan, todas las cosas que
te preocupan... Fuera! ... chalas... y qudate respirando normal y notando esa
sensacin tan buena de tranquilidad, de dejadez de paz... respirando como tu
respiras normalmente y notando como el aire entra y sale sin dificultad Vamos a
respirar de nuevo profundamente coge el aire por tu narizhincha el globo todo lo
que puedas y cuenta hasta tres aguantando el aire.uno , dos y tres. Y suelta por
la boca, despacio, cerrando los ojos y convirtindote en un globo que se va
deshinchando, deshinchando hundindose, hundindose... aplastndose y
quedndose tranquilo...

ESTOMAGO
Imagina que ests tumbado sobre la hierba, Vaya! mira, por ah viene unelefante,
pero l no est mirando por donde pisa, no te ha visto, va a poner un pie sobre tu
estmago, no te muevas! no tienes tiempo de escapar. Trata de tensar el estmago
ponindolo duro, realmente duro, aguanta as, espera, parece como si el elefante se
fuera a ir en otra direccin. Reljate, deja el estmago blandito y relajado lo ms
que puedas. As te sientes mucho mejor. Oh! por ah vuelve otra vez. Ests
preparado? Tensa el estmago fuerte, si l te pisa y tienes el estmago duro no te
har dao. Pon tu estmago duro como una roca. O.K., parece que nuevamente se
va. Puedes relajarte. Siente la diferencia que existe cuando tensas el estmago y
cuando lo dejas relajado. As es como quiero que te sientas, tranquilo y relajado. No
podrs creerlo pero ah vuelve el elefante y esta vez parece que no va a cambiar de
camino, viene derecho hacia ti. Tensa el estmago. Tnsalo fuerte, lo tienes casi
encima de ti, pon duro el estmago, est poniendo una pata encima de t, tensa
fuerte. Ahora ya parece que se va, por fin se aleja. Puedes relajarte completamente,
estar seguro, todo est bien, te sientes seguro, tranquilo y relajado.
Esta vez vas a imaginarte que quieres pasar a travs de una estrecha vallaen
cuyos bordes hay unas estacas. Tienes que intentar pasar y para ello te vas a hacer
delgado, metiendo tu estmago hacia dentro, intentando que tu estmago toque tu
columna. Trata de meter el estmago todo lo ms que puedas, tienes que atravesar
esa valla. Ahora reljate y siente cmo tu estmago est ahora flojo. Muy bien,
vamos a intentar nuevamente pasar a travs de esa valla. Mete el estmago,
intenta que toque tu columna, djalo realmente metido, muy metido, tan metido
como puedas, aguanta as, tienes que pasar esa valla. Muy bien, has conseguido
pasar a travs de esa estrecha valla sin pincharte con sus estacas. Reljate ahora,
deja que tu estmago vuelva a su posicin normal. As te sientes mejor. Lo has
hecho muy bien.

PIERNAS Y PIES
Ahora imagnate que ests parado, descalzo y tus pies estn dentro de unpantano
lleno de barro espeso. Intenta meter los dedos del pie dentro del barro.
Probablemente necesitars tus piernas para ayudarte a empujar. Empuja hacia
dentro, siente como el lodo se mete entre tus pies. Ahora salte fuera y relaja tus
pies. Deja que tus pies se queden como flojos y fjate cmo ests as. Te sientes
bien cuando ests relajado. Volvemos dentro del espeso pantano. Mete los pies
dentro, lo ms dentro que puedas. Deja que los msculos de tus piernas te ayuden
a empujar tus pies. Empuja fuerte, el barro cada vez est ms duro. O.K. salte de
nuevo y relaja tus piernas y tus pies. Te sientes mejor cuando ests relajado. No
tenses nada. Te sientes totalmente relajado.

IMAGEN POSITIVA
Ahora que has terminado todos los ejercicios vas a fijarte en lo que notas en tu
cuerpocuando estamos relajados notamos diferentes sensaciones, pesadez, calor,
cansancio, sueo, que nuestro cuerpo pesa y no nos podemos mover, o tal vez todo
lo contrario que nuestro cuerpo no pesa y parece como que flotamos, podemos
notar rosquillitas y hormigueo en los dedos de las manos busca tus sensaciones
de relajacin fjate en ellas y disfrtalas tu mente y tu pensamiento se puede
quedar con ellasy repetir lo que notas calor calor flotar flotar
Vas a elegir una imagen para ti TU IMAGEN POSITIVA: un lugar, un sitio, real o
imaginario, que hayas estado o no, un sitio que solo por estar all ya estaras
tranquilo y relajadoy te lo vas a imaginar lo mejor posible lo que ves, lo que
oyes, lo que notas en tu cuerpo, hasta puedes imaginarte lo que hueles y como
ests all tumbado.en la hierba , en la arena, flotando en el mar, flotando en una
nube blancade algodn, volando como una ave tu imagen.
Y mantente en ella mientras que estas relajado
Has terminado! No te levantes de golpe, estrate, abre los ojos, bosteza, sonre y
ya te puedes levantar
Al igual que todos los das comes y duermes, y te lavas las manos y juegas
puedes practicar la relajacin solo son diez minutos y si lo haces descubrirs su
secreto.
ue el proceso de inversin de hbito es una tcnica cognitiva.
Una de las intervenciones ms importantes desarrolladas por el este enfoque es el "Procedimiento de
inversin de hbito" propuesto por Azrin (Woods et al., 1995; Bados, 1995; Wagaman et al, 1995). En
un tiempo de 2 a 4 meses se han obtenido porcentajes de reduccin de los tics del 80% a 90%
utilizando este rocedimiento. El 70-80% de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de los
mismos y la mejora se ha mantenido en los seguimientos realizados hasta un ao ms tarde. En
relacin al ST, los resultados son inferiores en cuanto al porcentaje de sujetos que se ven libres o casi
libres de los tics (50%), la duracin es ms larga llegando entre los 8 u 11 meses y no se dispone de
datos de mantenimiento a largo plazo.
La tcnica de inversin de hbito incluye varios componentes que otros autores tratan por separado
(Evers et al, 1994; Ladouceur, 1994). Estos son:

Autorregistro de los tics


Revisin en detalle de los inconvenientes de los tics
Descripcin y deteccin de los tics
Identificacin de las sensaciones asociadas con los tics
Identificacin de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics

Aprender a relajarse
Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics
Ensayo del control de los tics
Apoyo social
Exhibicin de la mejora
Otras tcnicas derivadas del enfoque conductual, aplicadas en tics y ST son:

Prctica masiva: consiste en que el paciente reproduzca deliberadamente el tic con una
frecuencia elevada durante un cierto tiempo (30 a 120 minutos) que incluye varios perodos
de ejercicios separados por pequeos descansos. Se espera que de esta manera se genere
cansancio y un impulso inhibidor contrario a la ejecucin de los tics, y que la no ocurrencia de
estos se vea reforzada por la reduccin de la fatiga (Bados, 1995).

Prctica negativa contingente: surgi como una modificacin a la prctica masiva. Consiste en
que el nio repita el tic tan exactamente como pueda durante 30 segundos despus de cada
ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la ocurrencia del tic haciendo que la
prctica deliberada del tic sea contingente a la misma. Esta prctica es un procedimiento
aversivo (Bados, 1995).

Biorretroalimentacin: tcnica en la que por medio de aparatos se da informacin inmediata y


precisa al paciente acerca de los procesos fisiolgicos de los que ordinariamente no es
consciente, haciendo posible que controle o modifique dichos procesos. Para el tratamiento
del tics, se utiliza esta tcnica sobre el nivel de tensin muscular en la zona del tic (Carrobles
et al, 1987; Bados et al, 1991, 1995).

Autorregistro de los tics: Antes de iniciar el entrenamiento y durante una o dos semanas, se ha
de obtener un autorregistro diario de la frecuencia y, quiz, de la intensidad de cada uno de
los tics en varios momentos y actividades a lo largo del da. Es conveniente registrar, adems
las circunstancias de ocurrencia de los tics o las situaciones o eventos que lo agravan o
reducen. El autorregistro permite ser ms consciente de los tics cada vez que se producen, lo
cual es un paso muy importante para controlarlos. Adems, permite juzgar ms objetivamente
hasta qu punto los tics estn influyendo en la propia vida. El autorregistro debe continuar
durante el tratamiento, ya que permite ir viendo los progresos.

Revisin en detalle de los inconvenientes de los tics: Se trata de revisar en detalle con el sujeto
todas las molestias e inconvenientes que causan los tics, as como las ventajas y aspectos
positivos de reducirlos o eliminarlos.

Descripcin y deteccin de los tics: Estos dos componentes tienen como objetivo que el sujeto
s de cuenta de cmo lleva a cabo sus tics y de la ocurrencia de todos ellos. Para esto, se
pide a la persona que describa en detalle el tic mientras lo realiza deliberadamente. Si no
puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo o una grabacin de video. Para
ensear al paciente a detectar sus tics, el terapeuta en la consulta le avisa en una primera
fase cada vez que un tic ocurre, y en la segunda fase cada vez que ocurre sin que el sujeto lo
haya sealado dentro de un margen de tiempo de unos dos segundos (Bados, 1995).

Identificacin de las sensaciones asociadas con los tics: Se enumeran y se identifican todas
aquellas sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de conciencia y la
pronta deteccin de estas sensaciones permiten eliminar ms fcilmente los tics. Por ejemplo
una ligera tensin en el cuello ser el origen del estiramiento del mismo (Ladouceur, 1994).

Identificacin de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics: Se trata de identificar y
enumerar las situaciones, actividades y personas que favorecen o dificultan la ocurrencia de
los tics, ya que stos no suelen aparecer por igual en todas las situaciones. De este modo,
cuando el sujeto est a punto de entrar en las situaciones facilitadoras de los tics o acabe de
hacerlo, puede practicar las reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a prevenir la
ocurrencia del tic.

Aprender a relajarse: Como se dijo anteriormente, la tensin puede agravar los tics. Existen
varios mtodos de relajacin. El aprendizaje de la relajacin requiere prctica diaria y
continuada.

Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics: Con el fin de frenar la emisin del
tic, el paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su presentacin. Este
nuevo comportamiento no deber interferir con las actividades habituales y podr emitirse
fcilmente durante varios minutos seguidos. Esta respuesta incompatible permitir al paciente
darse cuenta de la ausencia del tic. Este es considerado el componente central de la
inversin de hbito. La reaccin incompatible debe realizarse durante 2-3 minutos
aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto distraera otras actividades. Si el tic ocurre
durante el perodo de 2-3 minutos, se extiende la duracin otros 2-3 minutos, hay que
proseguir hasta que desaparezca. Es importante que el paciente juegue un papel activo en la

identificacin incompatible para cada tic. Tambin debe ser entrenado en cmo encontrar
nuevas reacciones a nuevos tics cuando stos surjan, ya que el cambio de tics es algo muy
frecuente, especialmente en el ST.

Ensayo del control de los tics: Antes de poner en prctica los procedimientos para eliminar los
tics, el sujeto debe ensayar intensamente a solas hasta adquirir la seguridad de que podr
realizarlos en las situaciones en la vida real. Para ello tiene que considerar la lista de
situaciones facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar una de ellas e
imaginarse mentalmente esa situacin, imaginando tambin que siente el impulso a realizar el
tic. A continuacin, mientras contina imaginando la situacin, el sujeto debe decirse a s
mismo en voz alta lo que har para controlar el tic (reaccin incompatible, relajacin) y
hacerlo realmente durante algunos segundos, no durante los tres minutos (Bados, 1995;
Ladouceur, 1994)

Apoyo social: Los padres y los amigos del paciente podrn incrementar su motivacin
comentando los perodos de ausencia del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos le
recordarn la importancia de practicar la respuesta incompatible. Una de las razones por las
que pueden haber persistido los tics es que los dems lo han aceptado como algo que no se
puede controlar y, en consecuencia, evitan que la persona afectada repare en su problema.

Exhibicin de la mejora: Una vez que el nio ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la
mejora conseguida; para ello tiene que buscar deliberada y frecuentemente aquellas
situaciones, actividades y personas que ha evitado previamente debido a los tics. Para lo cual
se necesitar hacer una lista de dichas situaciones, actividades y personas y planificar con
antelacin cundo, dnde y cmo se buscarn.

Con todo lo sealado uno se puede dar cuenta de que esta tcnica es muy compleja e incluye un gran
nmero de componentes o cosas a hacer. Por otro lado, la tcnica tambin exige una gran fuerza de
voluntad, siendo dudoso que muchas personas, especialmente nios, sean capaces de perseverar en
ella.
Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en todo problema clnico y sobre todo cuando se
recibe al paciente por primera vez, realizar una evaluacin para obtener los datos y la informacin
necesaria que guiar la elaboracin del tratamiento inicial aplicar.
Los nios en edad escolar con TS, como grupo, tienen el mismo nivel intelectual que la media de la
poblacin, pero muchos tienen necesidades educacionales especiales.

Se estima que muchos podran tener algn tipo de dificultad para el aprendizaje. Esa condicin, junto
con las deficiencias para prestar atencin y los problemas que surgen de los continuos tics, a menudo
es motivo para una ayuda educacional especial.
Con frecuencia sirven de ayuda el uso de magnetfonos, mquinas de escribir u ordenadores
(computadoras) en caso de problemas para la lectura y la escritura, exmenes sin control de tiempo
(en salas privadas si los tics vocales son un problema), y permisos para salir del aula cuando los tics
se convierten en algo irresistible.
Algunos nios necesitan ms ayuda como por ejemplo el acceso a una enseanza tutorizada.
Cuando las dificultades en la escuela no se pueden resolver, se recomienda una evaluacin
educacional. Una identificacin educacional como "invlido", y darle el derecho al estudiante a un Plan
Educacional Individual (PEI) el cual va dirigido a corregir los problemas educacionales especficos en
la escuela.
Esta clase de aproximacin puede reducir significativamente los problemas de aprendizaje que
impiden que el joven pueda trabajar al nivel de su potencial.
El nio que no puede ser educado adecuadamente en escuelas pblicas, con servicios especiales que
se dirijan hacia sus necesidades individuales, puede recibir un mejor servicio en colegios especiales.