QUE ES LA TIROIDES

EMBRIOLOGIA - ANATOMIA
Introduccin.-No es probable que nadie vaya a leerse este libro, como se dice de pasta a pasta. Cada persona va a buscar casi con absoluta
seguridad el captulo que le interese y esto no es un libro de texto, sino un libro de ayuda, para que Vd. pueda conocer su problema de una
forma sencilla.
Pero es lgico el que tenga la obligacin de ser un libro razonablemente completo, y eso supone que debemos de empezar por el principio y el
principio es ste. Esto no es un libro de texto., sino algo que podemos llamar un libro de informacin y ayuda y puedo permitirme el lujo de ser
en este captulo breve y, dentro de lo posible, ameno, aunque la verdad es que la embriologa o la anatoma no pueden ser muy amenas.
Que es el tiroides?,Todos los textos comienzan diciendo que el Tiroides es una Glndula Endocrina, pero habr que explicar que es una Glndula y que es
Endocrina.
Las glndulas son agrupaciones celulares que segregan substancias Con unos ejemplos lo va a entender muy bien: La glndula mamaria
segrega la lecha y las glndulas salivares segregan la saliva. Esas sustancias que segregan las glndulas, pueden verterse al exterior
(glndulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glndulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glndula exocrina y las
glndulas salivares y las glndulas lacrimales y las glndulas sudorparas lo son tambin. Las glndulas suprarrenales, el pncreas en parte, la
hipfisis, el tiroides, son glndulas endocrinas, cuya secrecin, las hormonas, pasan directamente a la sangre. La Endocrinologa estudia
exclusivamente las glndulas endocrinas.
El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una caracterstica nica en el organismo y es que en su composicin
entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo, el tiroides no puede producir hormonas.
Podemos vivir con un nmero limitado de elementos, podemos vivir sin nquel, sin cadmio y sin muchsimas otras cosas, pero no podemos vivir
sin yodo. Hay una forma de Hipotiroidismo por falta de yodo, pero actualmente slo se produce en algunas zonas muy remotas y muy aisladas,
es lo que se llama Cretinismo Endmico.
Las hormonas tiroideas, que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto bsico, la tiroxina, cumplen mltiples
funciones, que iremos analizando en detalle, pero en su conjunto y de una forma simplista podemos decir que son las hormonas que
mantienen el "rgimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de produccin de hormonas tiroides el organismo va "acelerado",
cuando hay un dficit de produccin el organismo va "bajo de revoluciones".
El tiroides debe de ser muy importante, porque en lo que se llama la "Filogenia", es decir su aparicin en los animales, el tiroides aparece ya en
elementos bastante poco evolucionados. Es decir, el tiroides se desarrolla pronto en la evolucin de las especies. Sin entrar en grandes
tecnicismos y por citar un ejemplo muy clsico, el tiroides es imprescindible para la metamorfosis de los renacuajos en ranas.
Como se forma el tiroides?.Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrin, porque se pueden producir algunas anomalas en este desarrollo que pueden
dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectpico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio.
Hay que comenzar sealando que todas las glndulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrin. Y
tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma est en contacto con el exterior, aunque est dentro del organismo.
Es fcil, el tubo digestivo es una continuacin de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofgica, mucosa gstrica,
etc. pero son mucosas y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginacin" de la piel cuyo comienzo es la boca.
El tiroides se origina en la base de la lengua y las clulas que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo
en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3 semana del embarazo, comienza la emigracin de las clulas que han de constituir el
tiroides. Porque ah? Quiz porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo ms baja que el resto del
organismo, como le pasa a los testculos. Quiz porque ah hay un hueco y el organismo est bastante lleno. Los primeros anatmicos, cuando
lo encontraron y no saban cuan era su funcin, pensaban que era un relleno y que era mayor en las mujeres para hacerlas mas hermosas.
Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigracin de esas clulas, o desde el principio o en el camino o quedar
restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las clulas no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un
Tiroides Lingual. Puede llegar a funcionar como un tiroides normal y descubrirse cuando el nio tiene 6 7 aos, en que se advierte el bultito
en la parte de atrs de la lengua.. Si las clulas emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente esta en la
parte superior del cuello, o quedarse algo mas arriba de su situacin normal y entonces se llama en general Tiroides Ectpico (fuera de su sitio)
Si hemos comentado la embriologa en el aspecto morfolgico, es tambin importante comentar el desarrollo del tiroides en el aspecto
funcional. Es decir, cuando empieza a tener su estructura glandular. Y lo que es ms importante, cuando empieza a acumular el yodo y cuando
empieza a trabajar.
El tiroides se desarrolla muy pronto. Aproximadamente a los 30 das del desarrollo del embrin el tiroides aparece como una estructura con dos
lbulos y a los 40 das se interrumpe la conexin que tenia con la base de la lengua, atrofindose y desapareciendo este hilo de unin. En la 8
semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracteriza al tejido glandular y entre la 11 y la 12 semana el tiroides del embrin ya
concentra yodo, aunque realmente no empieza a funcionar produciendo sus propias hormonas hasta la 21 semana.
ANATOMIA DEL TIROIDES
Situacin y Tamao.Bien, ahora podemos decir que el tiroides es una glndula endocrina, situada en cuello, por debajo del cartlago cricoides, "la nuez de Adn",
con forma de mariposa, con dos lbulos, uno a cada lado, unidos por una zona central que se llama istmo, como lo que une las pennsulas a
los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongacin superior que constituye el lbulo piramidal Habitualmente en los libros pone su
peso, pero ese dato no interesa, lo que si interesa es saber su tamao porque podemos medirlo por ecografa. Los lbulos miden en ecografa
aproximadamente 55 mm de dimetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. Se puede calcular el volumen de los lbulos midiendo en ecografa
las tres dimensiones de cada lbulo y aplicando una formula. El conocer las dimensiones, e insistimos ahora es fcil por ecografa, es

importante, ya que esto es lo que nos va a decir si realmente est aumentado o no y sobre todo como evoluciona en su tamao con el tiempo
cuando creemos que aumenta o cuando se est poniendo un tratamiento para que su tamao se estabilice o para que se reduzca, en los casos
en que ello es posible.
La simetra no es rigurosa, a veces el lbulo derecho puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en algunas ocasiones ms
raras ocurre a la inversa.
El tiroides suele ser tener una cierta relacin con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede
tener 60 mm de dimetro longitudinal.
El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado.
La situacin del tiroides y sobre todo las estructuras que lo rodean tienen importancia en caso de intervencin.
En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, estn unas pequeas glndulas que participan en el
metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectoma o
una tiroidectoma total tiende a respetarlas.
Junto al tiroides pasa el nervio recurrente laringeo que enerva las cuerdas vocales. Si en una intervencin se secciona este nervio el paciente
puede quedar con una ronquera permanente. Volveremos sobre estos temas al hablar de la ciruga.
Vascularizacin.El tiroides tiene una vascularizacin muy rica. Cada lbulo est irrigado por dos arterias, la tiroidea superior y la tiroidea inferior. A veces existe
tambin una pequea arteria que irriga la zona el istmo.
Conocer la vascularizacin o irrigacin del tiroides no era hasta hace poco un tema de demasiado inters salvo para los cirujanos que tienen
que conocerla perfectamente. Sin embargo recientemente la incorporacin de la Ecografa Doppler-Color al estudio del tiroides permite estudiar
las variaciones del flujo sanguneo de la glndula y relacionarlas con diversos tipos de patologa o utilizarlas como un elemento ms de
diagnstico. Al hablar de las tcnicas diagnosticas vamos a tocar este tema con profundidad.
COMO FUNCIONA LA TIROIDES
FISIOLOGIA TIROIDEA
Tiroides y Yodo.El proceso es bastante mas complicado, pero para simplificar vamos a aceptar que el tiroides fabrica una hormona, la Tiroxina o T4 que se
caracteriza porque tiene 4 tomos de yodo y es el nico componente de la fisiologa de los vertebrados que contienen yodo. Si no hay el yodo
necesario en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuanta suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde
una pequea hiperplasia o Bocio no muy importantes, a una situacin de severo retardo del crecimiento y dficit mental conocido como
Cretinismo Endmico en zonas muy aisladas y de alimentacin pobre y montona deficitaria en yodo. Hay muy pocas zonas en el mundo en
donde el aporte de yodo en las aguas sea ptimo y en casi todos los pases hay reas pobres en yodo. En pases de habla hispana hay zonas
severamente deficitarias en yodo en puntos de Espaa y en toda la zona de los Andes. Por este motivo vamos a dedicar una atencin selectiva
a esta primera fase de "aprovisionamiento de material yodado" de la fase de la sntesis de hormonas tiroideas.
Disponibilidad del Yodo.- Sal Yodada.El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, pescado, mariscos y algunos alimentos
vegetales, como las espinacas y los berros. Pero no busquen unas tablas que le digan la cantidad de yodo que hay en los alimentos, porque el
contenido en yodo de los alimentos vegetales vara muchsimo, no de un alimento a otro, sino de una regin a otra. Esto hay que
explicarlo.
El yodo es un mineral y est en la tierra, en las rocas, en el suelo en general. Si en la tierra hay yodo, en lo que se produzca en ella, trigo,
maz, patatas, verduras, fruta, etc. habr yodo; en la hierba habr de los pastos habr yodo y los animales ingieren yodo y su carne tiene yodo.
Pero si es una zona pobre en yodo, no habr yodo en los alimentos, que se producen en esa zona, ni en la carne de los animales que se
cren en esa zona y las personas que viven en esa zona, si comen alimentos de la zona tendrn una alimentacin pobre en yodo. Por este
motivo no se puede decir que un alimento tiene en su composicin tanto o cuanto yodo, porque depende de la zona de que proceda el
alimento.
Si Vd. Esta leyendo este libro, no tiene que tener mucha preocupacin, porque vive en una zona de un nivel econmico aceptable, con
alimentacin variada, carnes de animales que se han criado con piensos equilibrados, etc., etc. Pero en las zonas en que vive gente en
rgimen de subsistencia, es decir, que solo consumen lo que ellos producen, y quedan bastantes zonas de este tipo en el mundo, pueden
tener una alimentacin pobre en yodo y presentar problemas, que van desde el Bocio (aumento de tamao del tiroides), hasta el Cretinismo,
que es una forma de idiocia o subdesarrollo mental. Estas zonas pobres en yodo y en donde se produce Bocio, se llaman Zonas de Endemia
Bociosa.
En Espaa tenemos zonas pobres en yodo y quiz la mejor estudiada es la de Las Alpujarras de Granada. En los Andes y en toda la zona del
Altiplano hay tambin muy poco yodo.
La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 150 microgramos diarios y con una dieta variada no hay que tener preocupacin
por este problema, pero en el embarazo la necesidad de yodo es mayor, para que el feto pueda en su momento formar sus propias hormonas
tiroideas y actualmente se recomienda que las embarazadas tomen un suplemento diario de 200 microgramos de yodo. Los gineclogos/as
conocen bien esta necesidad y generalmente recomiendan suplementos vitamnicos que contengan adems esta cantidad de yodo.
En las regiones costeras y en las zonas con una alimentacin variada la cantidad de yodo que recibe el organismo en la alimentacin supera
las necesidades medias. Pero, como indicbamos anteriormente, hay algunas zonas montaosas y del interior en la que la cantidad de yodo es
baja y en estas condiciones puede haber problemas para la sntesis de las hormonas tiroideas.
Como Vd. no tiene muchas posibilidades de saber si en la zona que vive el agua es rica en yodo o no, para evitar problemas lo ms fcil
es utilizar sistemticamente en casa sal yodada que se encuentra en todos los mercados y en todos los pases. No tiene ninguna
contraindicacin.

Internet tiene muchas ventajas y muchos inconvenientes, a travs de l se puede conseguir mucha informacin y se pueden propagar muchas
tonteras. Una de ellas es que el yodo puede favorecer la aparicin de una Tiroiditis; es rigurosamente falso. Sin embargo si en el embarazo
hay problemas con el yodo podemos tener problemas serios con nuestro bebe. Voy a tratar de ese tema a fondo en el Capitulo de Tiroides y
Embarazo.
Captacin Tiroidea del Yodo.El yodo en general se absorbe por el intestino en forma de yodo inorgnico y el tiroides lo atrapa con mucha efectividad de la sangre. Es lo
que se llama Captacin Tiroidea del Yodo, que se usaba como prueba diagnostica all en la dcada de 1960. Esta forma de diagnostico ya
ha sido superada y no vale pena ni siquiera referirse a ella. Solo saber que en el Hipertiroidismo el mecanismo de captacin es mas activo y en
el hipotiroidismo la captacin de yodo por el tiroides es mas baja.
Oxidacin intratiroidea del yodo inorgnico.El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rpidamente a un aminocido por un proceso de oxidacin.
En el organismo existen unas protenas sencillas, aminocidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros
elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo si tiene una base mnima de protenas en la alimentacin y protenas hay en
la carne, en el pescado, en los huevos, en las leguminosas, en muchos sitios. El aminocido que es la base para la fabricacin de las
hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que ser el producto final).
Para que el yodo se pueda unir a la tirosina es preciso que pase de yodo molecular (I-2) a yodo atmico ( I* + I* ) que es el yodo activo y para
este proceso se requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgnico no
puede convertirse en yodo organificado y no puede formarse la hormona tiroidea. Hay nios con una alteracin en la TPO, que aunque tengan
una adecuada alimentacin con yodo no pueden aprovecharlo y desarrollan un bocio e hipotiroidismo infantil. Es muy poco frecuente. Como
veremos al hablar de las Tiroiditis Inmunitarias, pueden producirse Anticuerpos anti-TPO que hacen que el tiroides no puede aprovechar el
yodo y son los causantes de la mayor parte de los hipotiroidismos. Ya hablaremos de ello.
El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unin de dos
molculas de T2, dar origen a la Tiroxina (T4) con cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1 y otra de T2, formar la T3 o
Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto mas complejo que es la Tiroglobulina. (TGB).
La Tiroglobulina es el autentico almacn de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrlisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan
a la sangre, como hormonas tiroideas.
Es importante conocer que el proceso de organificacin del yodo se inhibe por los tiocianatos y percloratos. Y es precisamente en esta
propiedad en la que se basa el tratamiento de los hipertiroidismos, ya que en estos casos lo que se pretende es bloquear la fase inicial de la
sntesis de hormonas tiroideas. Nos referiremos a ello de forma mas detenida en el capitulo de Farmacologa cuando hablemos del mecanismo
de actuacin de los frmacos antitiroideos.
Las Hormonas Tiroideas en Sangre.En el tiroides esta almacenada la Tiroglobulina, pero no puede utilizarse y es mas, si en alguna ocasin pasa a la sangre el organismo no la
reconoce y forma Anticuerpos Antitiroglobulina, que tambin estn presentes y tienen participacin en el proceso de Tiroiditis Inmunitaria. La
tiroglobulina por un proceso de hidrlisis se fracciona bsicamente en Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) y estas son la autenticas hormonas
tiroideas que pasan a la sangre.
Decamos que la Tiroxina (T4) tiene 4 tomos de yodo por molcula, la Triyodotironina tiene solamente 3 tomos (T3). La proporcin de T3 es
muy baja en relacin con la T4, sin embargo la T3 es la molcula realmente activa.
Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas molculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan
en este caso un "transportador". Ambas se unen a una protena especfica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han
llamado "protena transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en ingls). Tambin en este caso la mayor parte de la T4 y la T3
circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-protena" y slo en una proporcin muy pequea en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y
T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fraccin mnima constituye las
autnticas hormonas activas.
Recordemos, a partir de la T1 (MIT) y T2 (DIT) se forman la T4 y T3 que se almacenan en el Tiroides como Tiroglobulina, que segn las
necesidades se fracciona por hidrlisis en el propio tiroides liberndose T4 y T3. Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una
protena y slo en una pequea fraccin como T4L y T3L.
Durante mucho tiempo slo hemos dispuesto de mtodos para valorar la T4 y la T3 totales, y esto ya era un xito, porque hasta que en la
dcada de los 70 no se dispuso de las tcnicas de radioinmunoanlis (ya hablaremos de esto al comentar los mtodos de estudio del tiroides),
solo podamos disponer de los valores de PBI, porque la cuanta en sangre de estas hormonas es muy baja (del orden de microgramos y
nanogramos) y no tenamos mtodos analticos que afinaran tanto. Pero la valoracin de T4 y T3 mide la cantidad total de estas hormonas en
sangre, tanto las ligadas como las libres, y nos interesan las formas activas. Hace aproximadamente unos 10 aos se mejoraron las tcnicas
de inmunoanlisis y ahora podemos cuantificar tambin la T4 Libre de forma rutinaria y la T3 Libre.
Como se regula la produccin, secrecin y paso de las hormonas a la sangre.
La Hipfisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal.El organismo est bien organizado y funciona con mltiples sistemas de regulacin. De alguno de estos sistemas reguladores sabemos poco,
de otros sabemos algo mas, de la regulacin del tiroides sabemos bastantes cosas.
Un mecanismo de regulacin que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefaccin o el
aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitacin se alcanza esa temperatura se
interrumpe la calefaccin o la entrada de aire fro. La dilatacin o la contraccin de una espiral de un metal o de una aleacin sensible a las
variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente vlido para comprender el mecanismo de
regulacin de la funcin del tiroides.
El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glndula que ahora entra en juego la Hipfisis.

La hipfisis es probablemente la glndula ms importante del organismo, ya que regula la funcin de bastantes glndulas endocrinas. Si es
tejido glandular iba a originarse en el embrin en el ectodermo, es decir, a partir e la piel o de las mucosas. En este caso la hipfisis se origina
en la parte superior del paladar, en el "cielo de la boca", y asciende hasta la parte inferior del cerebro, quedando alojada en una pequea
cavidad que el hueso fabrica para ella y que a alguien se le ocurri llamar "silla turca", que realmente tiene forma de nido. Es sin ningn gnero
de duda la zona mas protegida del organismo y es tambin la mejor irrigada, estando rodeada por un circulo de vasos que aseguran su riego
sanguneo en cualquier circunstancia. El organismo coloca a la hipfisis en condiciones de "alta seguridad": Por algo ser.
La hipfisis regula la funcin de las glndulas suprarrenales, de los ovarios, y conjuntamente con ellos de los ciclos menstruales y del
embarazo, de las glndulas mamarias y la secrecin lctea, de los testculos y toda la funcin andrognica y tambin la del tiroides. Centremos
nuestra atencin en el tiroides.
La hormona que regula la funcin tiroidea y que se produce en la hipfisis tiene un nombre muy poco original, se llama "hormona estimulante
del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH ( Thyroid Stimulating Hormone ) de la literatura inglesa y es el termostato que
activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisin exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas
baja en sangre, la hipfisis lo detecta y aumenta la produccin de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona
tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipfisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. Tan
sencillo y tan sensible como el acelerador de un coche que estuviera ajustado a una velocidad fija.
El mecanismo fisiolgico y bioqumico, no es realmente tan sencillo. Los investigadores son gentes que se ganan su sueldo. El mecanismo se
realiza a travs del hipotlamo, que est en el cerebro inmediatamente por encima de la hipfisis y unida a ella por el "tallo hipofisario", y existe
un neurotransmisor que estimula a la hipfisis a travs de la TRH (tirotropin releasing hormona, - la TSH tambin se llama tirotropina-). Quiz al
hablar de las alteraciones o patologa de la funcin tiroidea volvamos a insistir en el tema, pero ahora estamos hablando de la Fisiologa, es
decir del Tiroides Normal.
Hasta ahora estbamos muy contentos porque creamos que conocamos muy bien el sistema de regulacin entre la cantidad de hormonas
tiroideas en sangre y el nivel de TSH producida por la Hipfisis. Pero hay algo que no cuadra. En la Fase Inicial del Hipotiroidismo, algo que
es muy frecuente y que me ha hecho trabajar durante un par de aos para escribir el libro Tengo Hipotiroidismo? , la TSH puede estar
elevada y sin embargo la cantidad de hormonas tiroideas en sangre es normal y esto no debera ocurrir. A esta situacin le llaman
Hipotiroidismo Subclnico y digo le llaman porque yo no estoy de acuerdo con este nombre. En mi personal opinin en el mecanismo de
regulacin tiroides-hipfisis no slo debe de influir la cantidad de hormonas tiroideas en sangre, sin tambin la calidad de esas hormonas. Es
posible que haya T4 y T3 activas y T4 y T3 descafeinadas. Pero eso es ya entrar en un terreno muy complejo ( el del llamado Hipotiroidismo
Subclnico ) que debera investigarse y al que lastimosamente se le presta muy poca o ninguna atencin, salvo en el caso del que esto
suscribe.
Hay sin embargo un punto que quisiramos sealar y es que a veces los mecanismos de regulacin no son absolutamente selectivos. La
produccin de Prolactina, que es la hormona hipofisaria que estimula la lactacin, es decir la secrecin de las glndulas mamarias, puede
activarse tambin cuando se activa la de TSH, quiz porque se produce en la hipfisis en la misma zona en donde se produce la TSH y quiz
tambin porque la TRH produzca un estimulo cruzado. Lo cierto es que en algunos casos de Hipotiroidismo en el que hay elevacin de la TSH
en sangre, la Prolactina puede estar tambin aumentada y producirse secrecin lctea (galactorrea). Una galactorrea a veces es el signo de
aviso de un Hipotiroidismo Subclnico o un Hipotiroidismo Oculto.
Con esto a grandes rasgos creo que podemos entender cmo funciona el tiroides y podemos pasar a comentar cmo son y como actan en el
organismo las hormonas tiroideas.
LAS HORMONAS TIROIDEAS
INTRODUCCION.Conocemos desde hace casi 100 aos la existencia de alteraciones funcionales del tiroides; se tiene un conocimiento bastante profundo de la
formacin, almacenamiento, liberacin y transporte de las hormonas tiroideas en sangre, como hemos analizado en los captulos anteriores;
sabemos los efectos generales que ocasiona el dficit hormonal en el Hipotiroidismo y el exceso de ellas en el Hipertiroidismo. Sin embargo
sobre la accin autntica e ntima de las hormonas tiroideas en la propia clula y en las distintas clulas, nuestra informacin es todava
bastante limitada, empleando un trmino amable.
ACCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.Para nuestra necesidades podemos estimar que la accin de las hormonas tiroideas a nivel de las clulas esta relacionada con su oxigenacin
y nutricin y ello probablemente a travs de un intercambio de cargas elctricas o de iones que pueden producirse en la prdida de un tomo
de yodo de la T4 para convertirse en T3 y de la degradacin de la propia T3. Es posible que aquella energa que necesit para ligar el yodo
atmico ( I*I a la tirosina para empezar a formar compuestos orgnicos yodados en el seno del tiroides, la devuelva en la periferia a nivel de
cada clula para volver a convertir esas hormonas tiroideas en yodo libre y aminocidos.
Los hemates se cargan de oxgeno en los pulmones y lo transportan y lo llevan a las clulas; la glucosa y los nutrientes en general pasan del
hgado a la sangre y esta los transporta a las clulas. En ese proceso de oxigenacin y nutricin celular es donde intervienen las hormonas
tiroideas.
No sabemos de una forma perfecta como actan, pero s sabemos cual es su accin en el organismo en general.
Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los ms
destacados efectos del dficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento.
En el nio las alteraciones ms destacadas son el dficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El dficit intelectual, que es
proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente
metablico, ya que el crecimiento se adapta rpidamente a su ritmo normal despus de la instauracin del tratamiento.
En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios
en el consumo de oxgeno y en el metabolismo de las protenas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas.
Considerando slo las ms importantes podemos citar las siguientes acciones.
--Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
-- Tienen accin calorgena y termorreguladora.

-- Aumentan el consumo de oxigeno.

-- Estimulan la sntesis y degradacin de las protenas.
-- Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
-- Actan en la sntesis y degradacin de las grasas.
-- Intervienen en la sntesis el glucgeno y en la utilizacin de la glucosa (azcar).
-- Son necesarias para la formacin de la vitamina A, a partir de los carotenos.
-- Estimulan el crecimiento y la diferenciacin.
-- Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y perifrico.
-- Intervienen en los procesos de la contraccin muscular y motilidad intestinal.
-- Participan en el desarrollo y erupcin dental. En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prcticamente en la totalidad de las
funciones orgnicas activndolas y manteniendo el ritmo vital.
A QUE NIVEL ACTUAN LAS HORMONAS TIROIDEAS?Es un autntico reto, todava no resuelto, identificar marcadores cuantitativos de la accin de la hormona tiroidea. En los extremos lmites del
espectro clnico, que se extiende desde el hipotiroidismo hasta el hipertiroidismo, el diagnstico de una anormalidad tiroidea es usualmente
aparente. La sospecha clnica de una disfuncin tiroidea puede ser confirmada usando pruebas de laboratorio para las hormonas tiroideas y la
TSH, sin embargo formas ms sutiles de disfuncin tiroidea, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo subclnico, suponen un mayor desafo.
El nivel sanguneo de TSH es un indicador sensible y cuantitativo de la accin de la hormona tiroidea a nivel del eje hipotlamo-hipofisario.
Pero no poseemos ningn otro marcador de la accin perifrica de la hormona tiroidea.
Hay un hecho que es cierto: La base de la accin en las clulas de las hormonas tiroideas est en relacin con la liberacin de tomos de yodo
de la molcula central. Esta liberacin empieza ya en la propia sangre: De toda la T3 circulante solamente un 20% se libera en el tiroides, el
80% restante proviene de la liberacin de un tomo de yodo de la molcula de T4. Tanto la T4 como la T3 penetran en las clulas y en ellas la
T4 sigue liberando yodo para pasar a T3.
La T3 dentro de la clula se une a "receptores nucleares" individuales e "influye" sobre la formacin de ARNm o cido Ribonucleico. El proceso
de liberacin de yodo se produce por la accin de unas enzimas, deiodinasas, de las que hasta ahora se conocen tres. En lo que respecta a los
receptores nucleares de la T3 se sabe que su grado de ocupacin por esta hormona es variable segn los rganos, en el cerebro e hipfisis la
saturacin es el 75%, en el hgado y rin solo del 50%. Los receptores nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relacin con la
cromatina y esto los relaciona con las protenas ligadas al DNA que actan para regular la expresin de los genes.
En estas circunstancias, vamos a quedarnos con un esquema muy simplista que a efectos de comprensin general puede ser vlido: En la
formacin de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la transformacin del yodo molecular en yodo atmico por un proceso
de oxidacin en el que estaba implicada la enzima Tiroperoxidasa (TPO); a escala celular es evidente que se produce el fenmeno inverso, la
transformacin del yodo atmico en yodo molecular por un proceso de reduccin con participacin de las enzimas deiodinasas, teniendo en
cuenta que debemos considerar los procesos de oxidacin y reduccin en su sentido qumico puro, como liberacin o captacin de electrones.
El organismo tiende a simplificar y es frecuente la presencia de estos fenmenos de accin y reaccin en los que en el fondo se utilizan
procesos qumicos para transportar y transferir energa.
En el captulo del lugar de accin de las hormonas tiroideas queda an mucho por escribir. En los ltimos aos y en el momento actual se est
intentando clonar los receptores nucleares de hormona tiroidea. Es un campo de donde van a salir los Premios Nbel de Medicina del futuro.
Quiz ellos nos ayuden a completar este captulo.
CUANDO DEBO ACUDIR AL MEDICO
INTRODUCCION
Probablemente Vd. debe de acudir al mdico, ya. Esto puede parecer muy tajante, pero me explico: Si Vd. se ha molestado en abrir Internet,
buscar "Tiroides" y abrir este captulo especfico, es que algo no va del todo bien y Vd. ha hablado con otras personas y cree que el motivo
puede ser su glndula tiroides.
Para hacer el diagnstico de cualquier enfermedad es preciso que la persona que no se siente bien acuda al mdico. Cuando se trata de una
enfermedad aguda (fiebre, dolor, etc.), la persona muy pronto siente las molestias y las percibe como anormales, pero en el caso del tiroides
las distintas patologas se presentan de una forma muy suave. Hay muchas clulas en el tiroides y van alterando su comportamiento de forma
progresiva, no todas en bloque, y las que quedan tratan de compensar la funcin de las que fallan. Total que una alteracin tiroidea puede
tardar aos en manifestarse y como todo ocurre poco a poco, ni el paciente ni los que lo rodean se dan cuenta de que algo est pasando. La
mayora de las veces las alteraciones tiroideas, sobre todo las funcionales, se descubren por consultas de otro tipo.
Trataremos en este captulo de darle algunas pistas para que Vd. pueda estar mejor orientada y su mdico puede hacer un diagnstico precoz.
Tratar de demostrarle que en patologa tiroidea el diagnstico en una fase poco evolucionada de las alteraciones puede resultar muy
beneficioso.
DIAGNSTICO PRECOZ DE LAS ALTERACIONES TIROIDEAS EN EL NIO
Hipotiroidismo Congnito
Es la alteracin tiroidea que debemos diagnosticar en los primeros das que siguen al nacimiento. En esta situacin cada da que se gane vale
su peso en oro. A partir de la primera semana estamos empezando a perder el tiempo.
Ud. Como madre no puede hacer ningn diagnstico en ese caso, pero debe de exigir al pediatra que le haga al nio las pruebas de
screenig de Hipotiroidismo Congnito en los 2-3 primeros das que siguen al nacimiento.
Es el nico prrafo que subrayo en rojo en todo el libro.
No me vale ninguna excusa. Si la tcnica no est montada en la Clnica en donde ha parido, se toma la muestra (una gota de sangre que se
toma del taln y se pone en un trozo de papel absorbente) y se manda por correo a un centro en donde hagan esa prueba. Y si no sabe dnde
se hace que su marido pregunte. El pediatra tiene obligacin de saberlo. En todos los pases de Iberoamrica hay centros de referencia en
donde realizan esa prueba. Va ser negativa casi con absoluta certeza (solo en 4 de cada mil nios se descubre un hipotiroidismo congnito),
pero eso no justifica el dejar de hacerla. El deterioro cerebral de un nio en que se tarda dos o tres meses en hacer el diagnstico ya es
irreversible.

En el peor de los casos, mas vale tarde que nunca, la manifestacin ms llamativa de la falta de tiroides en el nio es el retraso del
crecimiento. Si Vd. ve que su hijo no progresa llvelo al pediatra. Aqu la madre no puede hacer diagnstico precoz, pero debe de forzar a que
lo haga quien le corresponde, el pediatra.
Otras alteraciones tiroideas en el nio
El diagnostico de un pequeo bocio en un nio pequeo lo hace generalmente el pediatra. De todas formas si le nota un pequeo abultamiento
en el cuello puede sealrselo en cualquier revisin.
Un hipotiroidismo de tipo adquirido, es decir, no congnito, es muy poco frecuente. El signo ms llamativo es el retraso del crecimiento. Lo
notar tambien su pediatra.
El hipertiroidismo infantil es tambien excepcional. Corresponde igualmente al pediatra su diagnstico.
En el nio mi consejo es, mantenga sus revisiones y vacunaciones segn le indique el pediatra. Como siempre trate de que el nio tenga un
buen aporte de yodo en la alimentacin. Si usa en casa Sal Yodada el nio tiene el aporte de yodo que necesita.
DIAGNSTICO PRECOZ EN LA 2 INFANCIA Y PUBERTAD
Bocio Infantil, Juvenil y Puberal
Aunque suponga ser reiterativo no debemos olvidar que en todos los pases existen reas con poco yodo y la repuesta inmediata a este hecho
es un discreto aumento de la TSH para que el tiroides trabaje ms y esto ocasiona un aumento de tamao de la glndula, y esto empieza a
manifestarse a partir de los 5 - 6 aos. Hay zonas en las que hasta un 30% de los nios en edad escolar tienen el tiroides algo aumentado.
Un Bocio infantil, juvenil o puberal es el aviso bien de que la alimentacin es deficitaria en yodo o de que ese tiroides tiene algn problema en
la sntesis de hormonas. Y un Bocio en un nio o en un adolescente es el principio de una serie de problemas en el tiroides que se pueden
evitar si se diagnostica de forma precoz y se corrige tambien en edad temprana.
Descubrirlo es muy fcil, solo hay que palparle el cuello al nio. El tiroides no debe de advertirse a la palpacin, si se palpa es que esta ya
aumentado de tamao. La palpacin del tiroides no es complicada, pero tiene su truco, se trata de colocarse de tras del nio y explorar el
lbulo izquierdo con su mano derecha y el lbulo derecho con su mano izquierda. El tiroides queda justo al lado del cartlago. De todas formas
tenga en cuenta que en las revisiones mdicas escolares van a comprobar esta posibilidad.
Los sntomas iniciales del hipotiroidismo o hipertiroidismo son iguales en el nio que en adulto y no vale la pena dedicarle un rea especfica.
SIGNOS DE AVISO DEL HIPERTIROIDISMO
Usted puede sentir de forma mas o menos atenuada alguno de los siguientes sntomas:
Nerviosismo, hiperactividad, inquietud, desasosiego, suceptibilidad.
Prdida de Peso
Palpitaciones, taquicardia
Intolerancia al calor, sudoracin
Cansancio, debilidad, dolores musculares
Diarrea
Irritabilidad o cambio de carcter
Aumento de tamao del tiroides
Los signos ms precoces pueden ser los relacionados con la actividad. El hipertiroideo en su fase inicial se puede sentir muy bien muy, activo,
con ganas de hacer cosas, el o ella no lo nota, pero las personas que lo rodean comienzan a advertir que algo va de otra manera, hay un
aumento de la susceptibilidad, le afectan mucho cosas que a veces no son importantes, enseguida se le saltan las lgrimas o le dan ganas de
llorar, se nota en general un cierto cambio de carcter.
Puede haber prdida de peso sin motivo. Le viene la ropa un poco grande. A las chicas y a las seoras le parece muy bien. Hay tendencia al
calor, le sobra la ropa. Y hay palpitaciones y taquicardia, quiz el sntoma ms frecuente y por eso muchas veces la primera visita es al
cardilogo. Puede a veces llamar la atencin la debilidad por falta de fuerzas y el cansancio que puede compensarse con la hiperactividad. A
veces los sntomas se asocian.
No hay exoftalmos en una fase inicial, pero puede apreciarse una "mirada brillante", algo raro en los ojos.
Muy frecuentemente el hipertiroidismo, sobre todo en su forma simple o difusa puede aparecer despus de una situacin de tensin,
enfermedad grave o muerte de un familiar, periodos de estrs, oposiciones, exmenes, etc. y los sntomas, el adelgazamiento, etc. se achacan
a esa circunstancia.
A la menor duda acuda a su mdico. Para salir de dudas que le pida un T4-Libre y una TSH, con dos sencillas valoraciones analticas se puede
confirmar o descartar el problema.
SIGNOS DE AVISO DEL HIPOTIROIDISMO
El Hipotiroidismo puede pasar desapercibido durante bastante tiempo. Hasta hace solo unos muy pocos aos no se le ha prestado la debida
importancia al Hipotiroidismo Subclnico y es una situacin que la paciente puede mantener durante aos, sin sentirse del todo mal, pero sin
sentirse tampoco del todo bien.
El tema es importante y vamos a estudiarlo detenidamente en el apartado especfico de
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
INTRODUCCION
La introduccin del trmino y el concepto de Hipotiroidismo Subclnico ha supuesto una autntica revolucin en el campo de la patologa
tiroidea. Algo tan serio como el pensar que un 8% de la poblacin femenina a partir de los 45 - 50 aos poda tener molestias o alteraciones a
las que habitualmente no se les conceda mucha importancia y que precisan tratamiento.
Es por ello muy importante definir con precisin lo que se entiende por Hipotiroidismo Subclnico.
DEFINICION
El diagnstico de Hipotiroidismo Subclnico se fundamenta en que disponemos de mtodos muy sensibles para la determinacin de la
Hormona Estimulante del Tiroides - TSH - y en que hay circunstancias en que dicha hormona se encuentra elevada, sin que las hormonas
tiroideas, T4, T3 y T4-Libre sean anormales, independientemente de que haya o no haya manifestaciones clnicas o sntomas por parte del
paciente.

Hipotiroidismo Subclnico es aquella alteracin en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas estn dentro de la
normalidad. . Es por tanto un concepto bioqumico, y dentro de l hay varios grados que Weetman (1997) esquematiza en la siguiente forma.
DEFINICION DE HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo Subclnico
Grado I
Grado II
Grado III

TSH
Tiroxina Sntomas
Aumentada Normal
Variables*
3.0 - 10.0
Normal
10.0 - 20.0
Normal
mayor de 20.0 Normal

Hipotiroidismo Clnico
Aumentada
Baja
Usualmente S**
*En el Hipotiroidismo Subclnico los sntomas son proporcionales al aumento de la TSH, pero no siempre ocurre as.
** Generalmente hay sintomatologa, pero algunos autores consideran que aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya
implica la presencia de un Hipotiroidismo Clnico.
CONSIDERACIONES CLINICAS
Hay una serie de consideraciones o hechos conocidos y demostrados que justifican la deteccin del Hipotiroidismo Subclnico en Fase Precoz
y aconsejan su tratamiento.
1.- El Hipotiroidismo Subclnico es relativamente comn, sobre todo en las mujeres a partir de los 40 aos. Aproximadamente un 8 % de este
grupo de poblacin.
2.- En personas con una concentracin de TSH superior a 2.0 uU/ml el riesgo de que se presente un Hipotiroidismo Clnico o severo es
sensiblemente ms alto que en las personas con un nivel de TSH por debajo de esta cifra.
3.- La presencia de una tasa elevada de Anticuerpos Antitiroideos Antimicrosomiales (Anti-Tiroperoxidasa o anti-TPO) puede considerarse
igualmente como un aviso de que con el tiempo puede producirse una Insuficiencia Funcional Tiroidea.
4.- Cuando se asocian los dos factores, TSH > 2.0 y Anticuerpos Anti-TPO elevados puede afirmarse casi con certeza que la situacin va a
evolucionar hacia un Hipotiroidismo Clnico.
5.- Los hallazgos ms frecuentes de estas circunstancias se encuentran en mujeres mayores de 40 aos con sntomas poco especficos,
cansancio, tendencia a la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol, etc.
6.- Se puede conseguir una mejora de algunos sntomas con el tratamiento con tiroxina en algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico.
Puede mejorar el perfil de los lpidos.
7.- El tratamiento con tiroxina bien controlado, manteniendo la concentracin de TSH dentro de la normalidad, no tiene ningn efecto adverso.
Estas observaciones hacen aconsejable y til la bsqueda del Hipotiroidismo Subclnico en lo que se podra denominar "grupos de riesgo".
DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
El diagnstico, en principio, debera basarse en los sntomas, pero los sntomas son mnimos y a veces no son el motivo de la consulta.
Muchos pacientes no sienten ninguna molestia y a veces no comprenden porque han de tomar una medicacin como la L-Tiroxina aunque sea
en dosis bajas, si ellos se encontraban bien.
El criterio actual es que el diagnstico tiene que "buscarse" por el mdico en pacientes que l considere con posibilidad de que sus molestias
puedan estar relacionadas con esta alteracin. Esto supone establecer lo que podiamos llamar un "screening en grupos especiales". Tambien
tomamos de Weetman (Brit.Med.J.314,1175,1997) este cuadro de indicaciones, basado en los grupos en los que se considera que la
incidencia de esta alteracin es ms frecuente.
Indicaciones para la bsqueda de Hipotiroidismo Clnico o Subclnico
Obligatorio
Hipotiroidismo Congnito en Tratamiento
Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma
Antecedentes de irradiacin del cuello
Ciruga o irradiacin de la hipfisis
Pacientes que toman Amiodarona o Litio
Conveniente
Diabetes Tipo I Antepartum
Episodio previo de tiroiditis postpartum
Infertilidad sin causa justificada
Mujeres mayores de 40 aos con molestias inespecficas
Depresin refractaria de tipo bipolar
Sndrome de Turner y Sndrome de Dawn
Dudoso
Demencia
Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria
Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad
Edema Idioptico (sin causa)
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
El mayor argumento a favor de la utilidad de buscar la posible presencia de un Hipotiroidismo Subclnico es el reconocimiento de que su
tratamiento es beneficioso para el paciente(Danesse y cols.1996), que pueden mejorar sntomas de tipo poco especfico y que no se

desarrollan alteraciones que inexorablemente iban a presentarse con el paso del tiempo. Cada caso, sin embargo debe de ser considerado de
forma muy especfica y personal por el mdico.
No tienen ningn fundamento los trabajos que dicen que el tratamiento de esta condicin puede tener algn efecto secundario, siempre y
cuando se mantenga la situacin controlada por el clnico y no haya sobredosificacin de la L-Tiroxina.
Aunque, insistimos, es cada mdico y en cada circunstancia el que debe de decidir como y cuando realizar el tratamiento o si no debe de
realizarlo, incluimos un algoritmo orientativo, tomado tambien de Weetman en el que le da la mayor importancia a la presencia de Anticuerpos
Antimicrosomiales (Anti-TPO ) como factor en parte decisorio en la toma de decisiones.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH > 2.0 CON HORMONAS TIROIDEAS NORMALES
Anticuerpos Anti-TPO Elevados

Tratamiento con L-Tiroxina

Anticuerpos Anti-TPO Normales

TSH>10.0 uU/ml

Tratamiento con L-Tiroxina

TSH >2.0 y <10.0 uU/ml (Sin Sntomas) Mantener controles

(Con Sntomas)
Tratamiento con L-Tiroxina
Control clnico a los 3 - 6 meses del tratamiento. Si no hay mejora se suspende el tratamiento y se mantienen los
controles. Si hay mejora se continua el tratamiento

> mayor de
< menor de
Insistimos que esto es un esquema especfico de un autor concreto, pero es el clnico el que en cada caso ha de adoptar la decisin
ms conveniente.
COMO SE ESTUDIA EL TIROIDES?
INTRODUCCION:
Revisin Histrica.El estudio del tiroides se puede plantear desde tres aspectos diferentes: Estudio Funcional, Estudio Morfolgico y Estudio de su Estructura
Intima, que no es exactamente el Estudio Histolgico. Hay mtodos que pueden considerarse de Estudio Morfo-Funcional.
Antes de revisar en detalle cada uno de los mtodos o pruebas que hoy en da podemos utilizar, quiz nos pueda dar una visin de conjunto
una revisin de los progresos en el campo de Diagnstico Tiroideo en ese periodo de tiempo. Muchos endocrinlogos aun en activo hemos
vivido el desarrollo de estas tcnicas. Esta revisin nos evita, por otra parte, hacer referencia posteriormente o de forma mas detallada a
tcnicas que han sido superadas o que slo se usan de forma muy espordica.
La conversacin con el paciente, la observacin y la exploracin clnica, han permitido el diagnstico de las alteraciones tiroideas, tanto
funcionales como morfolgicas. Deca Maraon que el Hipotiroidismo era la nica enfermedad que se poda diagnosticar por telfono: La voz
de una persona con hipotiroidismo severo es absolutamente caracterstica, como lo es su propia cara. Pero en Medicina no slo es preciso
hacer un diagnstico, es preciso documentarlo, confirmarlo con datos.
En 1960 se dispona nicamente de las tcnicas de Metabolismo Basal, basadas en el consumo de oxigeno, que estaba en relacin con la
actividad funcional del tiroides: alto en situaciones hiperfuncionales y bajo en las hipofuncionales. Una tcnica bastante compleja para los
laboratorios convencionales y aplicable slo en hospitales y centros de investigacin, era la determinacin en sangre del yodo unido a
protenas (PBI). Era una tcnica muy valiosa pero influenciada por la concentracin de las propia protenas transportadoras en la sangre, que
varia en muchas circunstancias.
Aproximadamente en 1960 pudimos disponer en los pases de habla hispana del yodo radiactivo (I-131) y de equipos rudimentarios para la
medicin de la radiactividad en sangre y en el propio tiroides. El I-131 se incorporaba de forma selectiva a la glndula y lo hacia en proporcin
a su actividad funcional. El I-131, que se administraba por boca en forma de lquido o cpsulas, pasaba a sangre y era retirado de ella y
"captado" en el tiroides por la "trampa de yodo" de forma proporcional a la actividad funcional de la glndula. Era la prueba de "captacin
tiroidea de I-131". Conociendo la actividad de la dosis de I-131 administrada, poda calcularse el porcentaje de ese yodo "atrapado" en el
tiroides a las 2 y 24 horas de la administracin de la dosis. La curva de captacin era un ndice objetivo de la actividad funcional de la glndula
y nos ense muchas cosas sobre la forma de utilizacin del yodo por el tiroides. El I-131 abre el periodo fecundo de la investigacin en la
biosntesis de las hormonas tiroideas.
La curva de captacin era, dentro de sus limitaciones, una valoracin funcional, pero el I-131 permiti tambin realizar una valoracin de la
Morfologa del Tiroides. El clnico palpaba el cuello y encontraba una glndula normal o aumentada de tamao. El tiroides normalmente no se
palpa, si se palpaba de forma dudosa era un Bocio grado I, si se palpaba claramente era un Bocio grado II, si estaba francamente aumentado
de tamao y se poda ver el abultamiento, era un Bocio grado III y los Bocios monstruosos, que ahora ya solo excepcionalmente se observan,
eran Bocios grado IV. Por otra parte, a la palpacin ese tiroides aumentado de tamao poda tener una superficie lisa o irregular: Bocio Difuso
o Bocio Nodular y hasta ah se llegaba.
El I-131 se fija en el tiroides, pero solamente en las zonas que estn funcionando. Al hacer un estudio por puntos de la actividad sobre el propio
tiroides, bien de forma manual o de forma automtica, con una serie se artilugios que ahora no hacen al caso, es decir un "registro de
distribucin del I-131 en la glndula", se encontr que en el tiroides y sobre todo en el tiroides nodular, haba "zonas calientes" y "zonas fras".

Las calientes fijaban mas I-131 que el tejido de alrededor y las fras no fijaban I-131 en absoluto. Todava se mantiene esa clasificacin de los
ndulos. La tcnica se denomin "scanning tiroideo",(adaptando la palabra "scan" que se refiere al barrido de los electrones en las pantallas de
Tv o del PC), que todava se usa en bastantes pases de Latinoamrica. En Espaa adoptamos el trmino "Gammagrafa Tiroidea", por
similitud con Radiografa; en Radiografa se utilizan los Rayos X y en Gammagrafa los Rayos Gamma que se originan en la desintegracin del
I-131. La tcnica de Gammagrafa se sigue utilizando de forma rutinaria, y hablaremos de ella en un apartado especfico.
Al entrar en los 70 conocamos muchas cosas ya de la biosntesis de las hormonas tiroideas. Los trazadores radiactivos en general y el I-131
concretamente, nos haba dado un arma muy poderosa para los estudios de bioqumica en el organismo. Si administrbamos I-131 a un animal
de experimentacin, podamos estudiar todos los compuestos de su tiroides en los que se haba incorporado este radioelemento. La
separacin y caracterizacin de estos "compuestos marcados" se poda hacer por "cromatografia" o "radiocromatografia": En esencia consiste
en poner una gotita de un hidrolizado del tiroides del animal inyectado sobre una placa de cristal recubierta de un gel especial en condiciones
que bien por gravedad o ayudadas por un campo elctrico se consigue separar los compuestos de distinto peso molecular que aparecen como
bandas. Si esa placa en la que se ha conseguido la separacin de los compuestos, se coloca sobre una placa fotogrfica, la radiacin gamma
impresiona la placa y aparecen claramente definidas como bandas negras las correspondientes a los compuestos que contienen I-131, que as
pueden identificarse. La tcnica en esencia est siendo la base para la secuenciacin de los aminocidos del DNA y de los estudios del
genoma y por ello nos hemos detenido brevemente en su descripcin.
Sabamos en los 70 cuales eran las hormonas tiroideas y en lneas generales como se formaban, pero no podamos detectarlas en sangre. El
desarrollo de las tcnicas de radioinmunoanlisis y de inmunoanlisis en general nos permitieron dar ese paso. Se siguen utilizando y tambin
ellas tendrn un apartado especfico.
En los 80 aparece y se generaliza la utilizacin de la Ecografa y en los 90 muy avanzados el uso del Eco-Doppler para el estudio e la
vascularizacin tiroidea y ello nos permite completar el estudio morfolgico el tiroides en su intimidad como un complemento de la gammagrafa
a la que a veces sustituye. Pero esto no es historia, es realidad actual y a estas tcnicas vamos a referirnos mas adelante con extensin.
VALORACIONES HORMONALES
La valoracin analtica de los niveles de hormonas tiroideas en sangre nos aporta una prueba directa de la actividad funcional de la glndula.
Sin embargo y paradjicamente en las situaciones lmites, hipotiroidismo subclnico o hipertiroidismo subclnico resulta de mas valor la medida
indirecta de la funcin tiroidea por medio del estudio del nivel sanguneo de TSH. El mecanismo de regulacin hipofisario de la funcin tiroidea
es de tal precisin, que modificaciones mnimas en su situacin se reflejan, podramos decir que incluso amplificadas, en la concentracin de
TSH en sangre. Tambin es cierto que para la valoracin de la TSH disponemos de tcnicas de tercera generacin de exquisita precisin a las
que se denomina "ultrasensibles".
Con carcter general debemos sealar que la concentracin de las hormonas tiroideas y de la TSH en sangre se encuentra en niveles de
microgramos ( 0.000001 gramos 0.001 miligramos ) y de nanogramos ( 0.000.000.001 gramos 0.000-001 mg ) y esto requiere para su
determinacin la utilizacin de tcnicas de radioinmunoanlisis o en general de inmunoanlisis competitivo de un elevado nivel de sofisticacin.
TIROXINA (T4)
Deberamos llamarla Tiroxina Total (TT4), y en algunos libros se encuentra ese nombre, ya que en esta cifra se engloba tanto la Tiroxina
Ligada a las Protenas, como la Tiroxina Libre.
La Tiroxina circula en su casi totalidad ( 99.97% ) transportada o ligada a las protenas, fundamentalmente la TBG ( Tiroxin Binding Globulin
Globulina Fijadora de Tiroxina- insisto en que los bioqumicos no se calientan mucho el "tarro" buscando nombres y es mejor as).
Hemos dicho, e insistimos en ello, que la Tiroxina Ligada a la TBG (ahora que lo conocemos vamos a usar el nombre especfico de la protena)
es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. Solo el 0.03 % de la T4 que medimos, y que corresponde a la T4 Libre tiene actividad
hormonal. La cifra de tiroxina total en sangre puede estar influencia por alteraciones de las protenas transportadoras, pero tiene que ser una
alteracin muy importante para que llegue a alterar los niveles sanguneos de T4 . Porqu medimos entonces la T4? Yo dira que por dos
motivos: En principio no disponamos de mtodos para valorar la insignificante cantidad de T4 Libre y s los tenamos para medir la T4 y nos
hemos acostumbrado a ella; pero hay un segundo motivo, las valoraciones de hormonas tiroides son bastante delicadas, si se dispone de los
dos datos, T4 y T4L, el clnico y el propio analista tienen dos factores a ponderar y en caso de divergencias se realiza una comprobacin del
estudio.
Una divergencia que se repite en la comprobacin ya es una pista para buscar alteraciones de la TBG o en la cuanta de las Protenas
Transportadoras (la albmina tambin tiene alguna participacin). Y estas alteraciones son relativamente frecuentes en algunas circunstancias,
embarazo por ejemplo, o en algn tipo de tratamientos.
Hay un tercer motivo tambin importante. En el tratamiento del Hipertiroidismo, para el ajuste de dosis de medicacin antitiroidea es ms fcil
seguir las variaciones de la Tiroxina que las de la T4 Libre. Tiene un rango de normalidad ms amplio, y por ser una tcnica menos sensible se
influencia tambin menos por las ligeras variaciones que inevitablemente se producen en la realizacin analtica.
Pero si su mdico le pide solamente T4L y TSH, en Estados Unidos y en otros muchos pases se hace as, no se preocupe. Es absolutamente
correcto.
Los niveles normales de T4 se encuentran entre 4.5 y 12.5 ug/dl (microgramos/decilitro) o expresado en otras unidades entre 55 y 160 nmol/L
(nanomoles/Litro).
Debemos de sealar que tanto en el caso de la T4 como del resto de las hormonas tiroideas cada laboratorio puede dar los resultados en
unidades diferentes, por lo que siempre junto a los resultados se indican los niveles de normalidad en la unidad correspondiente. Esto no es
debido a ninguna maldad achacable a los analistas: Hay varias casas que elaboran y comercializan los reactivos y cada una de ellas da sus
resultados y tiene sus controles con una unidad especfica. Y cada analista est acostumbrado a trabajar con determinadas casas comerciales.
Tiroxina Libre (T4-L)
La valoracin de la Tiroxina Libre en sangre ha planteado dificultades porque tenemos que detectar cantidades tan bajas de esta hormona, ya
hemos dicho que el 0.03% , es decir, tres centsimas de la cantidad de tiroxina total y esta ya es baja, que se han tenido que desarrollar
procederes inmunolgicos extraordinariamente sutiles. Bien, el problema ya est resuelto, que es lo que a nosotros nos interesa. Las casas
comerciales que trabajan en esta lnea preparan un conjunto de reactivos de alta fiabilidad a un precio que resulta relativamente razonable.

Las cifras de Tiroxina Libre reflejan ya exactamente la actividad la cuanta de esta hormona disponible para actuar a nivel perifrico, dentro de
las clulas. Una T4L alta es signo de hiperfuncin tiroidea y una T4L baja de hipofuncin tiroidea. Pero, cuidado, una T4L normal no significa
que todo vaya del todo bien. Hay que afinar ms y hay forma de hacerlo. Ya hemos adelantado, y repetimos ahora (la base de la enseanza, y
esto es ensear, es la reiteracin de los conceptos y la vamos a emplear hasta el aburrimiento), que los receptores hipotlamo-hipofisrios son
de una sensibilidad extraordinaria y podemos encontrar una elevacin de la TSH, moderada pero significativa, con niveles normales de
hormonas tiroideas en sangre. Esto ocurre en lo que ahora denominamos Hipotiroidismo Subclnico. Volveremos a insistir varias veces sobre
este tema, el Hipotiroidismo Subclnico es realmente muy frecuente. Ampliaremos este tema.
Para los valores normales en las distintas unidades tambin aqu remitimos al cuadro resumen.
Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L)
Tambin, como en el caso de la Tiroxina, La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y tambin en este caso en una
proporcin igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %. Realmente esta ltima es la fraccin hormonal realmente
activa. Pero a efectos prcticos ya hemos comentado que la situacin se encuentra en un equilibrio muy dinmico en el que siempre hay T4
convirtindose en T3 y esto ocurre tanto en el tiroides, como en la sangre, como a nivel intracelular.
La valoracin analtica de la T3 no es mucho ms compleja que la de la T4L y se realiza por los mismos mtodos. La cuanta de esta hormona
en sangre es mucho mas baja que la de T4 y los tcnicas analticas son algo mas imprecisas que las e valoracin de T4 o T4L. La valoracin
de la T3 Libre es bastante compleja y en la prctica se realiza solamente en centros de investigacin. Tampoco, por lo que ms adelante
comentaremos, resulta imprescindible.
La valoracin de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita, pero es la nica forma de descubrir lo que se
denomina "Hipertiroidismo-T3" que es una forma muy poco frecuente de Hipertiroidismo en el que slo hay elevacin de esta hormona. Lo
comentaremos en su apartado especfico.
Hormona Estimulante del Tiroides (TSH)
Hasta 1980 en que se pudo disponer de tecnologa que permita la preparacin comercial de anticuerpos monoclonales, no hemos dispuesto
de un mtodo realmente fiable para la valoracin de la TSH, primeramente por tcnicas de RIA y mas adelante por tcnicas de
quimiofluorescencia. Entre 1960 y 1980 utilizamos tcnicas tambin de inmunoanlisis pero poco sensibles ( tcnicas de 1 generacin ). En
1980 se incorporaron las tcnicas de 2 generacin. A partir de 1990 disponemos ya de tcnicas denominadas "ultrasensibles" que permiten
valorar niveles de TSH en sangre de 0.01 microunidades/mililitro, son las tcnicas de 3 generacin.
Con este nivel de sensibilidad, la valoracin de TSH se ha convertido en el mtodo mas valioso para el estudio de las alteraciones funcionales
tiroideas, Tanto en lo que respecta a las situaciones de hiperfuncin, como a las de hipofuncin. La importancia de este tema hace conveniente
estudiar el tema en una apartado especfico.
Valoracin de los Niveles Sanguneos de TSH
Disfunciones Tiroideas Preclnicas.
Aunque nos rompa todos los esquemas y aunque se los rompa a los lectores y a los libros clsicos de Tiroides, tenemos que incluir dentro del
apartado de Valoraciones Hormonales Tiroideas el estudio de las Disfunciones Tiroideas Preclnicas. El motivo es muy sencillo, si definimos la
"situacin de disfuncin tiroidea preclnica" como una fase en la que se aprecian alteraciones en las valoraciones hormonales en sangre, sin
que el paciente llegue a advertir ninguna alteracin que le resulte extraa, aunque cuando el clnico profundiza las encuentra, es lgico que
analicemos esta situacin en este apartado.
Hemos hecho referencia anteriormente a que el nivel de sensibilidad del sistema de regulacin hipotlamo-hipofisario es tan exquisitamente
preciso que las variaciones del nivel de TSH en sangre reflejan con absoluta precisin la demanda o saturacin del organismo en hormonas
tiroideas. Mientras que no dispongamos de nuevos marcadores el elemento ms til y nos permite disfunciones tiroideas antes de que el
paciente llegue a sentirse mal, a veces incluso antes de que llegue a preciar ninguna molestia. Es el diagnostico de lo se ha denominado como
"Estados Preclnicos".
No hay confusin con las unidades en las que se mide la TSH. Se utiliza nicamente la valoracin en microunidades/mililitro ( uU/ml) o
miliunidades/litro (mU/l), es la misma cifra.
Se han considerado durante tiempo como valores normales de 0.1 a 5.0 uU/ml. Todava muchos laboratorios dan este rango de normalidad,
pero si queremos diagnosticar Estados o Situaciones Preclnicas tenemos que afinar un poco ms. Consideramos como valores normales entre
0.4 y 4.0 uU/ml. Quiz haya que establecer el lmite superior de la normalidad en 3.0 uU/ml y Wickham en un estudio de seguimiento de
pacientes durante aos encuentra un aumento de riesgo de hipotiroidismo en personas con niveles sricos de TSH > 2.0. Nuestra experiencia
est de acuerdo con esta idea: Si se sigue durante aos a las personas con niveles de TSH > 2.0, un porcentaje muy significativo de ellas
acabar desarrollando un hipotiroidismo franco. Otro grupo puede permanecer estabilizado y por ello en estas circunstancias los clnicos
prefieren mantener al paciente bajo control, sin ningn tratamiento.
En el nivel bajo un valor de 0.1 uU/ml es ya sospechoso de una situacin de Hipertiroidismo subclnico aunque el resto de los valores
hormonales sean normales.
Estableceramos, por tanto, la siguiente tabla de valores para la TSH
NIVELES DE TSH EN DIVERSAS SITUACIONES FUNCIONALES
TSH uU/ml (microunidades/cc) Situacin Funcional
0.1 o menor Probable Hiperfuncin
0.2 a 2.0 Rigurosamente Normal
2.0 a 4.0 Situacin Dudosa (mantener control)
4.0 a 10.0 Hipotiroidismo Subclnico
mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clnico

Advertencia: Esto es un cuadro orientativo. Que nadie intente establecer un diagnstico basado en estos datos. Es preciso el
conjunto de pruebas y el estudio mdico. Si pudiramos hacer los diagnsticos con unas cifras, los mdicos nos dedicaramos a
pescar.
Vale la pena comentar este cuadro. Tenemos que insistir que esta es aproximadamente la Situacin Funcional del Tiroides en el momento del
estudio, independientemente del Diagnstico del Paciente.
Concretemos:
Una TSH de 0.1 uU/ml o inferior puede indicar un Hipertiroidismo, si se acompaa de elevacin de las hormonas tiroideas, o un Hipertiroidismo
Subclnico si estas son normales. Tambin podemos encontrar estas cifras en pacientes hipotiroideos que estn tomando mas medicacin de
la que realmente precisan. Seria en este caso un Hipertiroidismo Yatrognico, es decir, inducido artificialmente por la medicacin. Pero pueden
encontrarse tambin estos valores en personas con un "Ndulo Inhibidor" en una Hiperplasia Multinodular o con un Adenoma Funcionante
Inhibidor. Ven como no es tan fcil? Ya iremos hablando de estos problemas.
Al hablar de Situaciones Preclnicas nos referimos a circunstancias en que los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales o lmites.
Cuando los niveles de hormonas tiroideas son anormales ya hablamos de Situaciones Clnicas, pues generalmente se acompaan de sntomas
( las molestias que siente el pacientes ) y signos ( los datos que recoge el mdico por observacin o exploracin ) de carcter anormal.
Utilidad de la TSH en el Control del Tratamiento de Disfunciones Tiroideas
Hemos dicho que el disponer de valoraciones de TSH de alta sensibilidad y especificidad haba abierto muchas puertas. Su aplicacin en el
control del tratamiento de las Disfunciones Tiroideas es uno de ellos.
La actuacin mdica, tanto en el control del Hipertiroidismo, como en el del Hipotiroidismo, pretende mantener los niveles de hormonas
tiroideas dentro de sus lmites normales. Y venimos repitiendo que las variaciones de la TSH son un ndice ms sensible que la propia
determinacin de las hormonas. En el tratamiento de un Hipertiroidismo con medicacin antitiroidea (que ya podemos adelantar que acta
bloqueando la organificacin del yodo en el tiroides), lo ideal es mantener la TSH entre 0.2 y 2.0 uU/ml. Si la TSH persiste en 0.1 uU/ml o por
debajo de esto, el bloqueo de la produccin hormonal tiroidea es insuficiente. Una elevacin de la TSH por encima de 2.0-3.0 uU/ml indica que
el bloqueo puede ser excesivo y permite rebajar la dosis de antitiroideos. El tratamiento del Hipertiroidismo, lo adelantamos tambin, es para el
Endocrinlogo o el Medico General un fino trabajo de artesana, y no nos parece injusto decir que es un arte, manteniendo el equilibrio de la
funcin tiroidea con suaves movimientos de timn en la dosis de medicacin antitiroidea. Y la brjula que permite ajustar el rumbo es la TSH.
Nunca se debe de prescindir de la valoracin de la TSH en el control del Hipertiroidismo. Y nunca, nunca, lo remacho, puede el paciente
considerase curado hasta que su mdico no le da de alta. Abandonar el tratamiento prematuramente solo conduce a una recidiva y a un volver
atrs.
En el tratamiento del Hipotiroidismo la situacin es parecida, solo que a la inversa. Aqu se trata de complementar al paciente con hormona
tiroidea tambin en la medida justa, si la dosis de L-Tiroxina es baja la TSH persistir elevada y si es excesiva la TSH se aproximar a 0.1
uU/ml indicando que se esta produciendo una situacin de sobredosificacin y pueden aparecer un Hipertiroidismo Yatrognico o Inducido, que
anteriormente hemos citado.
Y para terminar de una manera informal este apartado, que es indudablemente duro, digamos que en el tratamiento de las disfunciones
tiroideas es preciso mantener un equilibrio difcil con la dosis de medicacin, que slo el mdico con la ayuda de los datos clnicos y analticos
est capacitado para establecer. Podra compararse con el juego de las siete y media, del que un comedigrafo espaol deca en una cuarteta
infame: Las siete y media es un juego en el que o te pasas o no llegas " si no llegas da dolor/ porque indica que mal tasas, /pero hay de ti si te
pasas, /si te pasas es peor". Que no se le ocurra a ningn paciente con Disfuncin Tiroidea modificar por su cuenta la medicacin o
suspenderla. Es sencillamente arriesgado.
ECOGRAFIA CONVENCIONAL
INTRODUCION
La ecografa ha sido la tcnica que ha permitido penetrar en la intimidad de la estructura del tiroides. Los equipos son relativamente
econmicos, para lo que suponen las inversiones en tecnologa de diagnstico mdico, no requiere ningn tipo de instalacin especial es
cmoda para el paciente y de fcil realizacin. La interpretacin depende de la experiencia.
FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFIA.Las propiedades de los ultrasonidos ya se conocan desde la segunda guerra mundial. Es el mismo principio del sonar que se desarroll para
la deteccin de los submarinos. Los sonidos se propagan muy bien en medio lquido, las ballenas y los delfines se comunican a kilmetros de
distancia, y se reflejan cuando encuentran algun obstculo. Pero la banda de sonidos es muy amplia, los hay mas graves y mas agudos, la
diferencia entre unos y otros es la "frecuencia". El odo humano est preparado para or solo una porcin del espectro snico, los subsnicos
(de muy baja frecuencia) o los "ultrasnicos" (de muy alta frecuencia) no los oye. El perro percibe una banda de frecuencia mayor que el
hombre, por ese motivo ellos oyen el sonido del silbato para perros que es demasiado agudo para el odo del hombre.
Y eso es todo, la ecografa utiliza un haz ultrasnico de una cierta frecuencia que penetra muy bien los lquidos del organismo y se refleja en
las distintas estructuras. Digamos que las estructuras mas superficiales y el tiroides es una de ellas precisan para su estudio haces ultrasnicos
de mayor frecuencia que para el estudio de las estructuras profundas. El tiroides se ve muy bien en ultrasonido con sondas de 7.5 o 10
megahertzios (el hertzio es la unidad de frecuencia de sonido). Solo falta revelar un secreto: el ultrasonido atraviesa muy mal el aire, para
eliminar el aire que queda entre la superficie de la sonda (as se llama el aparatito que el mdico apoya sobre la piel ) y la piel, se pone un gel
transmisor, que es esa crema un poco pastosa que siempre esta fra que le ponen en la piel al hacer la ecografa.
El estudio del tiroides debe de hacerse con sonda de 7.5 Mhz. y al menos 7 cm de longitud, ya que el tiroides debe de estudiarse con
secciones longitudinales y transversales.
INFORMACION DE LA ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO DEL TIROIDES.1.- Tamao de la glndula-.
Durante muchos aos hemos estado valorando el tamao del tiroides en grados. Es la clasificacin que aun recomienda la Organizacin
Mundial de la Salud para valoraciones en estudios amplios de poblacin en las campaas de erradicacin del Bocio Endmico: Grado 0, no se

palpa el tiroides; Grado I, se palpa; Grado II, se palpa y se ve; Grado III es una barbaridad. La verdad es que no se han calentado mucho la
cabeza, pero puede hacer la valoracin la propia maestra en la escuela, si es que hay escuela.
La ecografa nos permite medir con precisin de milmetros el tamao de la glndula y si tenemos sus medidas en tres dimensiones tenemos
su volumen. Es aplicar una formula.
La posibilidad de medir la glndula con precisin permite conocer exactamente la evolucin de una Hiperplasia o un Bocio Difuso, ya no hay
que medir el cuello con una cinta mtrica. Si tenemos la medida del tiroides podemos valorar la evolucin de una hiperplasia y el efecto de los
tratamientos.
2.- Ecogenicidad .Llamamos ecogenicidad a la capacidad de los tejidos para reflejar el ultrasonido. Est en relacin con la densidad y el contenido en agua o
lquidos en general de los tejidos.
El tiroides es general puede ser de:
Ecogenicidad Normal.- El tiroides se diferencia muy bien de los tejidos adyacentes, ya que tiene una cpsula que lo rodea y tiene una
ecoestructura uniforme.
Alta Ecogenicidad.- El tiroides aparece casi confundindose con los tejidos que lo rodean y de color claro. Es una imagen que indica que se
trata de un tiroides muy denso y sugiere la presencia de un proceso fibroso.
Baja Ecogenicidad.- Glndula sensiblemente ms oscura que el tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto contenido en sangre. Es
muy evidente en las situaciones hiperfuncionales y cuando existe una elevacin de la TSH ya que esta hormona estimula al tiroides y ocasiona
un aumento de las redes vasculares.
Ecogenicidad Heterognea.- La imagen del tiroides resulta muy irregular con reas de distinta ecogenicidad que estn mal delimitadas. Se
observa con frecuencia en las Hiperplasias Multinodulares de Pequeos Ndulos o en fase no muy evolucionada. Puede ser caracterstica de
estos procesos.
Imgenes Anecoicas.- Son reas sin ecos. Zonas "negras" en la imagen (sobre papel o sobre placa) correspondientes a reas de contenido
lquido puro. Corresponden generalmente a zonas qusticas.
3.- Definicin de reas Nodulares.Sin duda alguna la ms importante aplicacin de la ecografa en el estudio el Tiroides es el estudio de las reas nodulares.
Hasta 1960 1965 valorbamos las reas nodulares por palpacin. En el tiroides poda haber un ndulo del tamao de un guisante, de una
avellana, de una nuez, de lo que a cada uno se le ocurra o con ms precisin de "mas o menos" 3, 4, 5 cm. O haba varios ndulos o mltiples
ndulos.
En 1965, en algunos sitios un poco antes, en otros un poco despus, dispusimos de la Gammagrafia. La gammagrafia fue un gran invento, aun
hoy lo es, ya podamos saber si era un ndulo nico o mltiple, si era "caliente" o era "fro" y no muchos ms.
En 1980 1985 dispusimos de los primeros ecgrafos. Unos equipos bastante aparatosos que tuvimos que aprender a manejar y a valorar las
imgenes, porque todo era nuevo. Ahora veamos el tiroides "por dentro" y los ndulos eran qusticos o slidos o mixtos, haba muchas cosas.
Desde 1990 los equipos de ecografa, como toda la tecnologa electrnica se han ido haciendo ms pequeos, ms precisos y ms
econmicos. Ahora hemos alcanzado un equilibrio.
La ecografa nos ha permitido el saber el tamao, lmites, naturaleza estructura, contenido, vascularizacin, etc. de los ndulos. Su nmero y
su evolucin. La descripcin de cada uno de estos apartados desborda con mucho los lmites de este pequeo libro y necesitara 40 50
pginas que son ya para especialistas.
Solo decirles que con la ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, que se describe dentro de este mismo captulo, el endocrinlogo
dispone actualmente de datos de gran valor semiolgico en el estudio e los Bocios Nodulares y a la vista de estos datos puede adoptar una
postura conservadora y de control en muchos casos que antes finalizaban en manos del cirujano.
PATOLOGIA DIFUSA
La ecografa convencional supone un nuevo avance en el estudio de la morfologa tiroidea, al permitir realizar ya un estudio mas profundo de
sus estructuras mas ntimas, Con la gammagrafa no podemos detectar ndulos de tamao menor de 1 cm y la ecografa nos permite valorar
reas de unos pocos milmetros. Pero no es slo eso. La informacin de la gammagrafa tiene solamente dos dimensiones. La ecografa aade
la tercera dimensin. El tiroides en ecografa tiene profundidad, grosor, volumen, estructura ntima. Hemos progresado mucho en el diagnostico
de la patologa nodular, podemos seguir la evolucin de las reas nodulares, sus variaciones de tamao y realizar con bastante precisin la
puncin citolgica de ndulos de pequeo tamao y no palpables. Pero con la ecografa convencional el estudio de la morfologa tiroidea ha
llegado en este sentido tambin a su lmite.
Pero la ecografa doppler-color nos permite estudiar la vascularizacin, y una estructura vascularizada es ya un rgano con personalidad.
Analicemos paso a paso todo lo que podemos obtener de la ecografa convencional, que es mucho, ya que no todo el mundo dispone de un
ecgrafo doppler-color y aadiremos lo que puede complementar el estudio de vascularizacin, que es mucho ms. No vamos a explicar como
se hace una ecografa tiroidea. No tiene ninguna tcnica especial. Trabajar con un transductor de superficie y adaptar la ganancia para obtener
una imagen uniforme y homognea en todo el espesor del tiroides. Todas las imgenes que presentamos estn obtenidas con un ecgrafo
Aloka Doppler-Color de la gama media y transductor de 10 megaherzios. Es el mismo transductor que empleamos para la ecografa de mama.
DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA TIROIDEA.Tamao
Ecogenicidad
Estructura Ecognica
A) TAMAO
La valoracin del tamao del tiroides, que hoy nos parece tan elemental, ha sido una de las aportaciones importantes de la Ecografa. Antes de
ella solo disponamos de la valoracin que nos daba la palpacin y la inspeccin. El control de tratamientos en casos de Hiperplasia Difusa
Simple o en Bocio Juvenil slo poda realizarse de esta manera o por la medida del permetro del cuello con una cinta mtrica, proceder sujeto
lgicamente a bastantes errores. Igual ocurra en el caso del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso.
Hay una cierta relacin con la envergadura de los pacientes y en personas con talla superior a 1.70 - 1.75, lo que en las mujeres de nuestro
ambiente en una buena talla, el dimetro longitudinal puede ser de 60 mm.

La sola valoracin del tamao de la glndula nos permite ya obtener datos de inters para el diagnstico:
Hiperplasia.A veces el paciente acude a la consulta porque le han dicho o se advierte el cuello un poco abultado. La palpacin puede resolver el problema,
otras veces no de una forma clara, pero la valoracin de las dimensiones de la glndula en ecografa es la respuesta definitiva.
Puede que en situaciones lmite, tiroides de 60 - 62 mm de dimetro, pueda plantearse algn problema. En la hiperplasia difusa suele haber un
engrosamiento del istmo, y este es un dato bastante constante. Aunque puede ser tambin un engrosamiento fisiolgico.
Debe de tenerse en cuenta que con bastante frecuencia existe una asimetra en el tamao de ambos lbulos, generalmente el lbulo derecho
puede ser mayor que el izquierdo, en otras ocasiones ser el izquierdo el dominante. No se tratara por tanto de una hiperplasia, sino de una
asimetra fisiolgica constitucional.
Hipoplasia o Atrofia.Durante muchos aos hemos estado hablando de un Hipotiroidismo Idioptico del Adulto. Son personas hipotiroideas a las que en
gammagrafa no se encontraba tiroides. Con la ayuda de la ecografa podemos ponerle apellido y eliminar ese horrible trmino de "idioptico",
porque todo tiene su causa aunque a veces la ignoremos.
Aunque el tema solo viene de pasada y no es este el lugar para tratar a fondo de l, es preciso hacer algunas consideraciones sobre la que
venimos llamando Tiroiditis de Hashimoto, trmino que tambin debamos de abandonar para utilizar el ms expresivo de Tiroiditis Crnica
Inmunitaria.
La descripcin de Hashimoto corresponde a un cuadro caracterizado por hiperplasia e infiltracin linfocitaria, en el que despus se demostr la
presencia de anticuerpos antitiroideos. El control ecogrfico de miles de pacientes y su seguimiento durante a veces dcadas, nos permite
afirmar que en la Tiroiditis Crnica Inmunitaria existe una forma de evolucin hiperplsica, que correspondera a la forma descrita por
Hashimoto y otra forma de evolucin fibrosa, que incluso puede llegar a ser total, y que podra encajar en esa entidad, que en los tratados de
tiroides se ha quedado un poco descolgada y sin clasificar, que es la Tiroiditis de Riedel. <

Lbulo. Derecho
Hipoplasia - Ecogenicidad

Lbulo Izquierdo
Heterognea - Bandas de Fibrosis

Pues bien con ecografa podemos valorar esa reduccin de tamao de la glndula que constituye una hipoplasia con tendencia a la atrofia.
Volveremos sobre el tema en el apartado de ecogenicidad, porque la fibrosis confiera a la imagen en estas circunstancias unas caractersticas
propias y especficas.
Valoracin de restos quirrgicos.Despus de las intervenciones tiroideas, con extirpacin parcial de la glndula, es muy importante para el clnico conocer la cantidad de tiroides
que se ha respetado, ya que en funcin de ello puede intentar mantener al paciente sin medicacin hormonal complementaria y esperar a que
la glndula compense la cuanta de parnquima extirpado, o, si la cantidad respetada ha sido insuficiente para mantener una compensacin
adecuada, comenzar la hormonoterapia complementaria antes de que se desarrolle una situacin hipofuncional clnica o subclnica.
Control evolutivo de hiperplasia simples o hiperfuncionales.La nica forma de conocer la efectividad de un tratamiento mdico de frenacin tiroidea es valorar la evolucin del tamao de la glndula, e
igual ocurre en el caso de los tratamiento del Hipertiroidismo Difuso en el que el control de la evolucin del tamao del tiroides es tambin
importante.
B) ECOGENICIDAD
La transmisin del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor
ser su transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La
ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices no tienen significacin.
Ecogenicidad Normal ( Tiroides "Gris" ).En ecografa no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del
tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un msculo prximo. En cualquier caso la
propia experiencia permite establecer la ecogenicidad normal y adoptar la ganancia del equipo en la forma en que resulte ms confortable para
el operador.
Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro").Una ecogenicidad baja refleja la presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad
generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, como demostraremos al tratar de la ecografa
Doppler-Color.

Puede encontrarse tanto en situaciones hiperfuncionales, como hipofuncionales. La hiperemia es caracterstica en el hipertiroidismo difuso y en
el caso de la hipofuncin esta inducida por el aumento de la TSH.
ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD

Ndulo Hipoecognico
Ecog. Normal

Hiperfuncionante

Tiroiditis Inmunitaria
Tiroides "Negro"

Un ndulo bien delimitado y con baja ecogenicidad debe de hacer pensar en un adenoma hiperfuncionante y en estos casos debe de sugerirse
la valoracin por gammagrafa para tipificar su actividad funcional.
Puede encontrarse un tiroides de alta ecogenicidad o tiroides denso en algunos casos de infiltracin fibrosa, pero es una valoracin difcil y de
escasa utilidad.
C) ESTRUCTURA ECOGNICA
La estructura ecognica refleja si el tejido tiroideo tiene una disposicin uniforme, a lo que llamamos ecoestructura homognea, con ecos de la
misma intensidad o tonalidad, o una disposicin ms irregular, con zonas ms ecognicas que alternan con otras menos ecognicas. Es decir,
la ecoestructura viene a ser el reflejo de las variaciones de ecogenicidad a nivel de microestructuras, entendiendo este trmino en el sentido
anatmico y no en el histolgico, aunque toda alteracin anatmica es la evidencia macroscpica de una alteracin histolgica.
Ecoestructura Homognea.Es la imagen habitual en el tiroides normal.
Ecoestructura Heterognea.La estructura interna del tiroides puede verse afectada de una forma global, que tenga reflejo evidente en ecografa, por dos tipos de procesos:
La Fibrosis Intersticial y la Degeneracin Multinodular.
Se ha descrito en casos de Tiroiditis Crnica la existencia de un infiltrado puntiforme, que reflejaran la presencia de las reas de infiltracin
linfocitaria, existentes en las tiroiditis crnicas y descritas por Hashimoto. Nosotros no somos capaces de distinguir este tipo de infiltrado, salvo
algunos casos espordicos.

NORMAL

INFILTRADO PUNTIFORME
(Tiroidiitis Crnica)

La Fibrosis Intersticial en bandas se presenta como una forma, quiz el 50% de los casos o ms, de la Tiroiditis Crnica Evolutiva, que
puede manifestarse en ecografa de una manera ms o menos evidente, segn el tiempo de evolucin. Aparece como bandas claras sobre el
fondo oscuro del tiroides hipoecognico habitual en las Titroiditis Crnicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retraccin e
hipoplasia de la glndula, pero puede presentarse tambin en formas de evolucin hipertrfica.
PATOLOGIA NODULAR
Es sin duda el dato al que se presta ms atencin en la ecografa tiroidea. . Debemos distinguir en este caso entre la presencia de un ndulo
nico o de ndulos mltiples, es decir entre lo que podramos considerar el Adenoma Tiroideo y la Degeneracin Multinodular. Son dos
procesos totalmente diferentes con caractersticas ecogrficos tambin absolutamente distintas.
NDULO NICO.- ADENOMA TIROIDEO
INTRODUCCION.COMO Y PORQU SE FORMA UN NDULO TIROIDEO
Todos los rganos en el embrin, comienzan siendo un pequeo grupo de clulas que se reproduce manteniendo sus mismas caractersticas
hasta constituir el rgano de que se trate. La reproduccin de las clulas se hace por duplicacin, es decir, cada clula se divide en dos
absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las clulas hijas no sea
absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa clula pueden
ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y
se va reproduciendo tambin, probablemente a un ritmo diferente del de las clulas originales y formando una colonia, un grupo de esas
clulas que son parecidas a las del rgano, pero que son un poco diferentes.

En el tiroides, y en las glndulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. Tambin ocurre en la mama y tambin en
la mama hay adenomas. Y los hay en la hipfisis, en el pncreas, en las glndulas suprarrenales, en todas las glndulas.
Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el pncreas o en la hipfisis ser siempre un proceso
benigno. Y es benigno desde que se forma. Son clulas diferentes, pero no son clulas agresivas. Como son clulas diferentes, el organismo,
que no las reconoce como totalmente normales, las asla, las rodea de una membrana, de una cpsula, como la pared de un globo.
El que los adenomas tiroideos estn encapsulados tiene varias consecuencias importantes desde el punto e vista ecogrfico
En primer lugar lugar tienen poco espacio para crecer, las clulas tienen que apretarse unas junto a otras, son clulas ms pequeas y
abundantes que en el tejido tiroideo normal.
En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esfrica. La esfera es la forma geomtrica que tiene ms volumen con menor superficie.
Las gotas de agua son esfricas y los globos de goma hinchados tambin. Es por ese motivo.
La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.
La cuarta consecuencia es que los vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separacin. Las
pequeas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cpsula y se detienen, quiz algunos capilares penetren
en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo est muy mal irrigado, tiene poco riego sanguneo en su interior. Por este
motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamao, la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas
de necrosis o degeneracin necrtico- caseosa, que son muy bien observadas en ecografa.
Puede haber mas de un adenoma en el tiroides, son los "bocios adenomatosos", pero generalmente es un proceso nico o al menos slo uno
de los primitivamente existente es capaz de prosperar, Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un
tamao mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Ndulo Tiroideo nico o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se
descubre "por casualidad" al realizar una exploracin radiolgica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma".
DESCRIPCIN HISTOPATOLGICA.Estas caractersticas quedan reflejadas en la excelente descripcin que hizo Meissner hace algn tiempo y que es sencillamente magistral,
como lo es su autor. ("Tumores benignos del Tiroides".- W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar, Ed. Salvat, 1977).
La clasificacin de los Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el
epitelio folicular y se designan como adenomas.
Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8 - 10
cm de dimetro. En el momento del examen patolgico, el adenoma exhibe uno o ms de los cambios encontrados en tumores benignos:
Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificacin o formacin de quistes. La cpsula del adenoma es ms espesa si ha habido cambios
degenerativos. Microscpicamente la encapsulacin y la demarcacin fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes. El tejido tiroideo
adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma."(1)
(1)La descripcin de Livolsi en la edicin actual, ( 8 Ed. 2000 ) es muy similar pero menos descriptiva. "Un adenoma es definido como una
lesin solitaria, encapsulada, con una arquitectura interna uniforme y sustancialmente diferente del parnquima que la rodea y que comprime al
parnquima adyacente".
En resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de clulas del tiroides que se separan de la lnea de
reproduccin normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son clulas benignas pero con caractersticas ligeramente distintas de las
clulas tiroideas normales. Estn aisladas por una cpsula y tienden a crecer lentamente formando un Ndulo Tiroideo, que generalmente es
nico, por lo que se le denomina NDULO TIROIDEO SOLITARIO.
FRECUENCIA DEL ADENOMA O NDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA.Los ndulos tiroideos son relativamente frecuentes. Las estadsticas ms fiables calculan que entre el 5 y el 10 de la poblacin puede tener
ndulos. La mitad de ellos pueden corresponder a patologa multinodular. Pero con esto nos estbamos refiriendo a ndulos que sean
palpables y para que un ndulo se palpe debe de tener ms de 1 cm de grosor.
Pero ahora nos encontramos que con la ecografa se pueden detectar ndulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas las estadsticas. Si
nos atenemos a los resultados de la ecografa pueden encontrarse ndulos hasta en el 20 % de la poblacin. Y si profundizamos un poco ms
y nos referimos a estudios histolgicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar ndulos microscpicos hasta en el 50 % de los casos.
Esos ndulos en su inmensa mayora nunca van a crecer ni van a dar ningn problema.
Pues bien, hasta ahora estbamos acostumbrados a que la gente acudiera al mdico dicindole, "Dr. me he notado un bultito aqu" , pero
ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magntica por un problema de vrtebras cervicales se les descubre un
ndulo en el tiroides que nadie haba sospechado, o al hacer una ecografa cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un ndulo
tiroideo de tamao inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos ndulos, se ha creado
un grupo especial para ellos y se les llama Casualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno
de estos pequeos ndulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografa, se ha adoptado el criterio de considerarlos
como ndulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografa por si tuvieran
tendencia al crecimiento.
DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA DEL NODULO SOLITARIO.En el estudio ecogrfico del ndulo tiroideo tenemos que valorar los mismos parmetros a que nos hemos referido en el caso del tiroides en su
globalidad: Dimensiones, Ecogenicidad, y Estructura Interna, pero a ella tenemos que aadir una nueva, la valoracin de su delimitacin.
Dimensiones.Slo al disponer de la ecografa hemos podido establecer el tamao real de los ndulos y, lo que es ms importante, poder seguir su evolucin
con precisin milimtrica.
Un ndulo tiroideo no es algo esttico. Tiene una historia. Empez a formarse en algn momento, ha tenido una evolucin y va a seguir
evolucionando. O ha llegado un momento en que se establece un compromiso entre su tamao y su irrigacin y va a quedarse estacionario,
estabilizado.

Ecogenicidad.Los ndulos pueden tener la misma ecogenicidad que al parnquima adyacente, ser ms ecognicos o menos ecognicos. Quiz en el informe
el ecografista los describa como isoecognicos, hiperecognicos e hipoecognicos.

NDULO ISOECOGNICO

NDULO HIPER ECOGNICO

La ecogenicidad de los ndulos, al igual que la el parnquima tiroideo depende de su contenido liquido. En el caso de los ndulos esto es ms
patente. Un ndulo hemorrgico con contenido hemtico aparece en ecografa totalmente hipoecognico, en este caso sin ecogenicidad, es
decir, negro.

Ndulo Hemorrgico. Cogulos ecognicos en la zona declive.

Los ndulos isoecognicos o hiper ecognicos no tienen significacin, pero la baja ecogenicidad en un ndulo slido puede ser un signo
indicativo de que puede tratarse de un ndulo funcionante con una vascularizacin abundante y en estos casos debe de solicitarse una
gammagrafa que puede aclarar la situacin. El caso que presentamos es muy expresivo.

Ndulo Hipoecognico que en

Gammagrafia aparece como
funcionante y parcialmente inhibidor

Adenoma Folicular

Pero esto no es la norma. Tambin pueden encontrarse ndulos hipoecognicos no funcionantes.

Delimitacin.Los ndulos pueden estar bien delimitados o mal delimitados.
Aunque trataremos el tema con ms extensin al valorar la vascularizacin del ndulo nico, podemos adelantar que el ndulo nico con
mucha frecuencia est bien delimitado por una halo perifrico, de baja ecogenicidad, que se debe a la presencia de una red de vasos
perinodulares. Si los adenomas tienen como caracterstica especfica su encapsulacin y el crecimiento expansivo, los vasos no atraviesan la
cpsula y se distribuyen alrededor del ndulo formando lo que algunos autores llaman "halo de seguridad".

Ndulo slido con halo perifrico. Adenoma.

Un ndulo bien delimitado, con halo perifrico, no tiene el sello absoluto de benignidad, pero tiene un aspecto muy tranquilizador y salvo que la
puncin citolgica d alguna sorpresa, es un signo favorable al tratamiento conservador con controles ecogrficos peridicos.
Un ndulo mal delimitado el primer problema que plantea es considerar si se trata de un verdadero ndulo tiroideo o de un falso ndulo. Esto
requiere una explicacin:
El ecografista define el ndulo por su delimitacin o por su ecogenicidad. Un rea del tiroides que tiene la misma ecogenicidad que el tejido
adyacente y que no tiene una cpsula o halo que la delimite, no define ninguna imagen. Si lo describe por la presencia de una zona de baja
ecogenicidad de bordes imprecisos con lmites mal definidos, lo mas probable es que se trate de un rea de tiroiditis focal en una tiroiditis
crnica. Es decir es un falso ndulo. Es un error relativamente frecuente en ecografistas que no tengan mucha costumbre de hacer ecografa
tiroidea.

Ndulo mal delimitado

Tiroiditis Focal

Ndulo mal delimitado, aspecto agresivo,

muy vascularizado. Carcinoma Papilar

Pero hay excepcionalmente algn ndulo con un aspecto realmente "feo", mal delimitado, con bordes irregulares y aspecto infiltrante.
Considrese en estos casos la mala delimitacin y baja ecogenicidad como un "signo de alarma". Es un ndulo que debe de puncionarse.
Generalmente en la hiperplasia multinodular pueden aparecer tambin algunos ndulos mal delimitados porque aqu no hay cpsula, pero ya
no es un ndulo nico.
Estructura ecognica.Es otro dato importante a valorar en el estudio el ndulo, ya que la estructura interna nos va a dar una idea de lo que podramos llamar la
"vitalidad" del ndulo.
Los ndulos se vienen clasificando, en slidos, mixtos y qustico. Es una descripcin puramente morfolgica, sin ms informacin que la
descriptiva. .
Un ndulo tiroideo no es un bultoma, es una estructura anatmica con unas caractersticas propias, tenemos que tiene una historia, una
evolucin, no es algo que aparezca de un da para otro, salvo el caso de los ndulos hemorrgicos que ahora comentaremos.
La verdad es que no conocemos demasiado de la evolucin de los ndulos tiroideos. Hasta la generalizacin de la ecografa la evolucin de un
ndulo solo poda seguirse por la palpacin y por la gammagrafa. Ni la palpacin ni la gammagrafa nos informan del tamao real del ndulo,
ni de su estructura interna. No podamos, por tanto, hacer un seguimiento de los ndulos.
Con la ecografa las cosas han variado totalmente. Ahora podemos medir el tamao del ndulo, sus caractersticas y su estructura. Ahora los
ndulos tienen historia y evolucin.
Un ndulo, que comienza siendo una pequea agrupacin celular, va creciendo hasta un cierto volumen y es un ndulo slido.
El ndulo solitario es un adenoma, encapsulado, con crecimiento expansivo y con un gran nmero de clulas foliculares pequeas y muy
compactas. La cpsula supone un problema para la penetracin de los vasos y la vascularizacin bsicamente es perinodular, esos vasos que
en ecografa forman el halo que rodea al ndulo. La parte central del ndulo o algunas partes de l tienen problemas de irrigacin y sufren una
degeneracin de tipo necrtico-caseoso. Es el material hemorrgico que se obtiene en muchas punciones citolgicas. Es un ndulo con reas
degenerativas internas. Es el ndulo mixto.
Si la degeneracin es muy amplia estaremos ante un ndulo de contenido lquido. Al hablar de ndulo qustico podramos interpretar que se
trata de un quiste de tiroides. Y los quistes en el tiroides, que no tienen cpsula, todos los autores los consideran excepcionales.

Ndulo Slido

Degeneracin Interna

Contenido Lquido

Esto ndulos con contenido fundamentalmente lquido a veces se originan por una hemorragia en el interior de un adenoma. En la imagen el
ndulo que titulamos "contenido liquido" pueden apreciarse algunos cogulos en la zona inferior del rea anecoica depositados por gravedad.
La hemorragia intratiroidea, a veces en el seno de un adenoma o a veces espontanea con frecuencia va acompaada de dolor selectivo del
rea en donde se desarrolla. El paciente al tocarse nota el ndulo. Son totalmente anecoicas, algunas veces con sedimento en la parte declive,
de bordes perfectamente limpios.

HEMORRAGIA INTRATIROIDEA
Son procesos que habitualmente se resuelven de manera espontanea en dos o tres meses.
ECOGRAFIA DOPPLER-COLOR
ESTUDIOS DE VASCULARIZACIN TIROIDEA
A) BASES FSICAS DE LA ECOGRAFIA DOPPLER.El efecto doppler.Cuando una onda es emitida desde un emisor mvil, la frecuencia de la onda recibida difiere de la que ha sido transmitida. Esta diferencia en
frecuencia es conocida como "efecto Doppler" y depende de, entre otras cosas, la velocidad a la que se mueve el emisor y de si el movimiento
es hacia el receptor o se aleja de l. Cuando la fuente se aleja del receptor, se reduce la longitud de onda y detecta una frecuencia menor. Al
contrario ocurre cuando la fuente se acerca. Por otra parte, cuanto mayor sea la velocidad del movimiento relativo entre la fuente y el receptor,
mayor ser el cambio de frecuencia doppler.
La dispersin de los ultrasonidos en la sangre.La composicin de la sangre es la responsable de algunos aspectos importantes de la seal doppler. La sangre es una suspensin de
eritrocitos, leucocitos y plaquetas en un plasma lquido. Debido al nmero relativamente bajo de los leucocitos y al pequeo tamao de las
plaquetas, se asume generalmente que los eritrocitos son los responsables de la dispersin de los ultrasonidos en la sangre. El dimetro medio
del eritrocito es de 7 um, mucho menor que la longitud de onda del ultrasonido, que es alrededor de 0.2-0.5 mm por lo tanto, los eritrocitos
actan como dispersores puntuales, cuyo efecto combinado se denomina "dispersin de Rayleigh-Tyndall. Una consecuencia de proceso
Rayleigh-Tyndall es que la intensidad de la onda dispersada aumenta con la cuarta potencia de la frecuencia. De esta forma doblando la
frecuencia del ultrasonido obtendremos un eco de la sangre 16 veces mayor.
El nivel de frecuencia adecuado para los estudios perifricos y vasculares se encuentra alrededor de los 10 MHz.
El escner dplex.Se denomina de esta forma la combinacin de imagen ecogrfica en tiempo real y las tcnicas de doppler. Lo ms frecuente es que los
ecgrafos dplex combinen ultrasonidos en tiempo real con sistemas de doppler pulsado.
Utilizando un sistema dplex, se puede sobreimponer la informacin doppler a la imagen en tiempo real, codificando las diferentes velocidades
mediante una escala de color. Este es el principio de la imagen de flujo en color
La superposicin de la informacin de flujo como color sobre una escala de grises en tiempo real, presenta la informacin doppler de un modo
novedoso y atractivo.
Interpretacin del espectro doppler.La cantidad de color que se muestra en una imagen depende de una amplia variedad de factores instrumentales y fsicos, adems de la
cantidad de sangre. Incluso si todos estos factores son constantes, la imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en
movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su
tasa de flujo En un rgano simtrico con "arterias terminales", como pueden ser el rin y el tiroides, se entiende que la mayora de la sangre
en el rgano en un momento dado debe de ser venosa. Por tanto la mayor parte del color ( en modo de velocidad o energa) en el tiroides
puede esperarse que corresponda al flujo venoso.
Valoracin de las imgenes doppler-color.Aunque puede ser tentador ver las imgenes de doppler color como dibujos de luz vascular, en analoga con un angiograma o como mapas de
flujo y velocidad, en realidad no son ninguna de estas cosas. El color de las imgenes codifica un parmetro doppler estimado, relacionado con
el cambio de frecuencia doppler que se detecta en cada elemento de rea ( o pixel) de la imagen y se superpone a la imagen convencional en
escala de grises. La informacin contenida en estas imgenes y presentada al operador en tiempo real es, por tanto, una combinacin de datos
anatmicos y de flujo. En la prctica lo que aade el color es una representacin virtual de los mismos datos que se obtienen en ms detalle en
una exploracin dplex representados sobre una regin completa de la imagen. Sus aplicaciones ms claras son el conocimiento rpido,
cualitativo, de los cambios doppler en la imagen, ms que la medida cuantitativa.
Es muy tentador, cuando en la pantalla del ecgrafo se obtiene una imagen en color rojo y azul, acordarse de los dibujos anatmicos y
combinando esta idea con el sentido de que la ecografa doppler permite la medida de flujos, sacar la concusin de que estamos ante una
representacin del flujo sanguneo del tiroides. Esto no es cierto y por ese motivo nosotros no hablaremos de flujo sino de vascularizacin.
Si hemos escrito una introduccin un poco tediosa, ha sido para demostrar lo que podemos esperar de la ecografa doppler-color en tiroides y
repetimos lo que en el prrafo anterior hemos resaltado en negrita:

"La imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen
de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo".
El estudio de la ecografa convencional lo hemos estructurado de forma radiolgica. Presentando las lesiones y comentando a que patologa
pueden corresponder. Lo podemos hacer as porque la valoracin de las imgenes ecogrficas es fundamentalmente anatmica. Pero en el
caso de la ecografa doppler color la valoracin ha de ser fundamentalmente fisiolgica con el lgico soporte anatmico.
Por este motivo planteamos el desarrollo de este apartado con un esquema un poco al parecido al que se sigue en un libro de Tiroides.
B) TIROIDES NORMAL.En el tiroides normal se puede observar la entrada de las arterias tiroideas y muy poco ms. El tiroides normal no tiene excesiva
vascularizacin, y esto hace que ms fcil valorar sus variaciones.

TIROIDES NORMAL

VASCULARIZACIN NORMAL

Se evidencia generalmente la entrada de los vasos tiroideos y es fcil precisar la relacin de la glndula con los vasos del cuello, lo que puede
ser til para evitar estos vasos en caso de puncin citolgica.
C) HIPERTIROIDISMO DIFUSO.Diagnstico.Es perfectamente conocido que en el hipertiroidismo difuso hay una marcada hiperemia en el tiroides. Esto lo saben muy bien los cirujanos que
tienen especial cuidado en frenar la funcin tiroidea para evitar intervenciones sangrantes e incmodas. El clnico palpa un tiroides que
transmite el latido cardiaco e incluso si se coloca el fonendoscopio sobre el tiroides, generalmente aumentado de tamao, se percibe el soplo
de la sangre al circular por los vasos.

HIPERTIROIDISMO DIFUSO

"INFIERNO TIROIDEO"

Pero hasta que no se realiza un estudio doppler color, no se advierte hasta que punto est aumentada la vascularizacin y de esta forma
podemos comprender que todos los clculos que intenten hacer los Mdicos Nuclear para ajustar la dosis de radioyodo en funcin del volumen
van a ser errneos. Es posible que hasta un 30 % de la masa del tiroides corresponda a contenido hemtico.
Clark y cols (1). definieron a esta imagen con un nombre definitivo, el de "infierno tiroideo", tan descriptivo que no necesita explicacin.
Realmente no podemos decir que la imagen de un tiroides hipervascularizado tenga valor diagnstico. En el hipotiroidismo hay un aumento de
vascularizacin tan marcado como en el Hipertiroidismo Difuso. El diagnstico del Hipertiroidismo se hace con los datos de los niveles
hormonales.
Pero con el estudio de vascularizacin hemos encontrado algo que s tiene valor diagnostico, la existencia de formas focales de hipertiroidismo
Hipertiroidismo Focal.
En pacientes hipertiroideos en el momento de su diagnstico puede encontrarse que la hipervacularizacin est limitada a una zona concreta,
sin que en esa zona exista ninguna imagen nodular, y con una vascularizacin slo ligeramente aumentada en el resto del parnquima.

Aunque recordamos haber ledo hace tiempo que en estudios de distribucin del radioyodo en piezas operatorias se observaban focos ms
activos y menos activos y que algunos autores defendan la teora de que el hipertiroidismo evolucionaba en focos, no disponamos de ningn
mtodo que nos permitiera demostrar esta forma de hipertiroidismo, el estudio de vascularizacin nos permite ahora evidenciar esta situacin.
Son formas de Hipertiroidismo probablemente ms benignas o mejor controlables.
Valoracin de Agresividad y Pronstico.Si aceptamos que la vascularizacin es proporcional a la actividad de la glndula y adems observamos casos en que solo se encuentra
hipervascularizada una parte de ella, quiz podamos establecer una gradacin en la intensidad de la situacin hiperfuncional.
El problema es que no hemos encontrado un mtodo para cuantificar el aumento de vascularizacin en el hipertiroidismo difuso. Hay que
establecer un sistema de grados, o lo que es casi es casi lo mismo hablar de hipervacularizacin intensa, moderada y discreta. Un lenguaje
que el clnico que el clnico que lee el informe entiende bastante bien.
En nuestra experiencia en el Hipertiroidismo Difuso la intensidad de la vascularizacin es proporcional a lo que se podra definir como la
agresividad de la situacin. Frente a los casos con una vascularicin intensamente aumentada, hay otros en los que solo se encuentra
"moderadamente aumentada" o "discretamente aumentada".
En estos casos hablamos de hiperfuncin de baja agresividad.

TSH < 0.05

HIPERTIROIDISMO DIFUSO DE "BAJA AGRESIVIDAD"
Generalmente estos casos que debutan con "baja agresividad" responden bien a dosis ms pequeas de antitiroideos y remiten en un plazo
entre 6 y 9 meses.
En este sentido estimamos que el estudio doppler color puede tener un valor pronstico.
Control de Tratamiento y de Recidivas.La causa ms frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Hay tres posibilidades de tratamiento, las drogas antitiroideas, el
radioyodo y la ciruga(1). El tratamiento conservador es en Europa el que habitualmente se ensaya en primer lugar. El metimazol, carbimazol y
el propiltiuracilo son la base de la terapia antitiroidea. Su efecto a grandes rasgos es impedir la organificacin del yodo y el acoplamiento de las
iodotironinas y por tanto la sntesis de las hormonas tiroideas. La pauta de tratamiento es bien conocida El tratamiento generalmente se
comienza con dosis entre 10 y 40 mg de metimazol una vez al dia ajustando la dosis de acuerdo con los niveles de hormonas tiroideas y TSH.
Ya hemos comentado que Ralls y cols. en 1988 (2), comunicaron que el flujo sanguneo intratiroideo esta aumentado en toda la glndula de
una forma difusa e importante, como hemos citado anteriormente, encontrndose un cierto grado de correlacin entre el grado de
hipervacularizacin y el nivel de anticuerpos estimulantes de la tirotropina (TRAb) (Morosini et als,1998) (3). El estmulo primario acta sobre
las clulas epiteliales que pueden producir un factor angiognico identificado como "factor de crecimiento endotelial vascular" (VEGF) (Ferrara
et al,,1992) (4). Este factor se encuentra aumentado en el hipertiroidismo y se reduce al mejorar la enfermedad (Iitaka et als,1998) (5).
Saleh y cols en 2001 (6) estiman que el estudio de vascularizacin con doppler color puede usarse para valorar la dosis de drogas antitiroideas
, corroborando lo que ya haba sido sugerido por Castagnone y cols (7) y Baldini y cols (8).
El estudio de vascularizacin tiroidea abre una nueva va en el estudio del hipertiroidismo y de su respuesta al tratamiento. La
hipervacularizacin tiroidea tiende a normalizarse en el paciente bien tratado. El control de la vascularizacin tiroidea es un ndice
vlido para seguir la evolucin de la enfermedad.
Pero el problema del hipertiroidismo difuso (EG) es tanto su curacin, como la tendencia a las recidivas, hasta tal punto de que se considera
que es una enfermedad que evoluciona "en brotes" o en ondas. Pero es que hasta ahora el criterio de curacin se viene estableciendo en
funcin de los niveles hormonales, porque no se dispona de ningn otro criterio. Pero el estudio de vascularizacin con eco doppler color
aporta un nuevo criterio para valorar la curacin del paciente: la normalizacin de la vascularizacin tiroidea.
Es al mismo tiempo la mejor forma de predecir las recidivas ( Amodio y cols, 2001 )(9) afirman que la medida de la velocidad en el pico sistlico
a nivel de la arteria tiroidea inferior es el mejor ndice de que el paciente de mantiene en remisin estable.
EVOLUCION DE LA VASCULARIZACIN A LO LARGO DEL
TRATAMIENTO.(LAS IMGENES SON DE DIFERENTES PACIENTES)

SIN TRATAMIENTO

FASE INICIAL
( 2 mes)

FASE INTERMEDIA
( 9 meses ) 20 mg/d

FASE FINAL ( 18 meses)

5 mg/d + 50 ucg L-Tiroxina

PUNCION CITOLOGICA CON AGUJA FINA

INTRODUCION..La puncin citolgica con aguja fina como mtodo de investigacin de distintos rganos fue iniciada en el Uruguay por el Dr. Pedro Paseyro en
1938. Junto con el Dr. Piaggio Blanco y el Dr. Osvaldo Grosso publican en l948 su experiencia en citologa tiroidea, considerada pionera en la
literatura mundial y base de mltiples trabajos posteriores. Asimismo en aos siguientes aparecen comunicaciones extranjeras de amplia
difusin actual.
Es una tcnica que se realiza actualmente de forma sistemtica y en todo el mundo para la valoracin de los ndulos tiroideos y del
parenquima tiroideo en general. Es de muy fcil realizacin y valorada por un citlogo/a con experiencia en este tema es un elemento de un
valor extraordinario para el endocrinlogo.
Tcnica
Se entiende por puncin citolgica con aguja fina la investigacin de los elementos que integran las diferentes afecciones de la glndula
tiroides a travs de la toma de una muestra directa de las clulas y lquido presentes en la glndula.
La puncin citolgica se realiza mediante puncin con aguja fina, calibre 24,adaptada a un aspirador CAMECO mediante una jeringa
descartable de 10 ml. Se realiza en forma ambulatoria, no requiere de preparacin previa, ni anestesia. Siempre se realiza bilateralmente, es
decir en ambos lbulos de la glndula, las veces y en las zonas que sea necesaria. Cuantas ms punciones se realizan mayor ser la
informacin obtenida, siendo en la prctica de 2 a 4, salvo excepciones. En casos particulares puede realizarse guiada por ecografa. Es
totalmente inocua, econmica y bien tolerada. Es prcticamente indolora dado el fino calibre de la aguja.
El material as obtenido estar constituido por clulas, lquido y cristales con el cual se realiza un extendido (frotis) que se seca al aire y se
colorea con la tcnica de May Grunwald Giemsa y en casos especiales con el Papanicolau o con el Rojo Congo.
Alcances y Llimitaciones.Su principal utilidad es la de obtener en pocos minutos datos valiosos para el diagnstico de la enfermedad de la glndula, es decir, hacer
diagnstico positivo de que enfermedad se trata. Adems permite diferenciar entre varias afecciones de presentacin similar, seguir la
evolucin de algunas de ellas, evacuar quistes, indicar cuan amplia debe ser una intervencin operatoria y evitar intervenciones innecesarias.
Su material tambien puede ser objeto de estudios especiales en casos de infecciones o de enfermedades malignas.
Su desventaja es la imposibilidad de poder diagnosticar enfermedades en las cuales es necesario tener la pieza operatoria en mano, como son
los tumores foliculares y las lesiones muy ocultas o inaparentes.
Con frecuencia se considera que la citologa tiene como objeto principal la bsqueda de clulas malignas. Sin embargo el criterio debe ser ms
amplio y de hecho para nosotros nos presta ms utilidad en la patologa benigna que en la prctica es por lejos la ms frecuente.
En nuestro pas (Uruguay) realizamos este estudio a todas las afecciones tiroideas, sean bocios, tiroiditis o tumores.
As es como desde el punto de vista del estudio tiroideo por puncin podemos decir que hay:
1.-Bocios difusos:que segn su composicin sern hiperplsicos (predomina la clula tiroideas mediana) o coloides (predomina la clulas
tiroidea pequea y la sustancia coloide)
2.-Bocios multinodulares: en los cuales encontramos en ms de un sitio los elementos caractersticos: clulas tiroideas pequeas, medianas y
elementos de quistificacin dados por la presencia de clulas espumosas.
3.-Tiroiditis: en sus tres variedades:
Tiroiditis Aguda : elementos de inflamacin aguda, de escasa frecuencia.+
Tiroiditis Subaguda, o tiroiditis de De Quervain, caracterizada por la presencia de clulas tiroideas destruidas, clulas gigantes
multinucleadas, neutrfilos, clulas histioides y linfocitos. En esta afeccin su valor diagnstico es incuestionable.

Tiroiditis Crnica y Enfermedad de Hashimoto, que se caracteriza por la presencia de una importante infiltracin linfoide, plasmocitaria e
histioide con presencia de clulas de Hurthle. Esta es una de las afecciones ms comunes y la importancia de su diagnstico por puncin se
debe a la certeza diagnstica y evita estudios ms costosos e intervenciones quirrgicas innecesarias.
En la tiroiditis de Riedel es de escaso valor la puncin pues raramente es posible obtener material diagnstico dadas sus caractersticas.
4.-Tumores: son las enfermedades menos frecuentes pero las ms temidas.
La puncin permite en ciertos casos hacer diagnstico positivo de cncer y es en los siguientes casos: cncer papilar, cncer medular, cncer
indiferenciado, linfomas y metstasis tiroidea de un cncer de otro rgano.
En los casos de cnceres foliculares puede hacer solamente diagnstico de sospecha pues sus clulas son extremadamente similares a las
normales, y solamente el hecho de invadir un vaso o la cpsula hace el diagnstico de malignidad y eso solo lo puede ver el anatomo-patlogo
en la pieza operatoria.
En suma:
la puncin aspirativa con aguja fina es considerada en nuestra experiencia y en la internacional como el mtodo de eleccin en el estudio de
las enfermedades de la glndula tiroides, con un criterio tcnico exigente, con conocimiento de sus alcances y limitaciones, asociado siempre
al examen clnico y con un trabajo en equipo, fundamental para la interpretacin de los resultados.
PUNCION CITOLOGICA CON AGUJA FINA
INTRODUCION..La puncin citolgica con aguja fina como mtodo de investigacin de distintos rganos fue iniciada en el Uruguay por el Dr. Pedro Paseyro en
1938. Junto con el Dr. Piaggio Blanco y el Dr. Osvaldo Grosso publican en l948 su experiencia en citologa tiroidea, considerada pionera en la
literatura mundial y base de mltiples trabajos posteriores. Asimismo en aos siguientes aparecen comunicaciones extranjeras de amplia
difusin actual.
Es una tcnica que se realiza actualmente de forma sistemtica y en todo el mundo para la valoracin de los ndulos tiroideos y del
parenquima tiroideo en general. Es de muy fcil realizacin y valorada por un citlogo/a con experiencia en este tema es un elemento de un
valor extraordinario para el endocrinlogo.
Tcnica
Se entiende por puncin citolgica con aguja fina la investigacin de los elementos que integran las diferentes afecciones de la glndula
tiroides a travs de la toma de una muestra directa de las clulas y lquido presentes en la glndula.
La puncin citolgica se realiza mediante puncin con aguja fina, calibre 24,adaptada a un aspirador CAMECO mediante una jeringa
descartable de 10 ml. Se realiza en forma ambulatoria, no requiere de preparacin previa, ni anestesia. Siempre se realiza bilateralmente, es
decir en ambos lbulos de la glndula, las veces y en las zonas que sea necesaria. Cuantas ms punciones se realizan mayor ser la
informacin obtenida, siendo en la prctica de 2 a 4, salvo excepciones. En casos particulares puede realizarse guiada por ecografa. Es
totalmente inocua, econmica y bien tolerada. Es prcticamente indolora dado el fino calibre de la aguja.
El material as obtenido estar constituido por clulas, lquido y cristales con el cual se realiza un extendido (frotis) que se seca al aire y se
colorea con la tcnica de May Grunwald Giemsa y en casos especiales con el Papanicolau o con el Rojo Congo.
Alcances y Llimitaciones.Su principal utilidad es la de obtener en pocos minutos datos valiosos para el diagnstico de la enfermedad de la glndula, es decir, hacer
diagnstico positivo de que enfermedad se trata. Adems permite diferenciar entre varias afecciones de presentacin similar, seguir la
evolucin de algunas de ellas, evacuar quistes, indicar cuan amplia debe ser una intervencin operatoria y evitar intervenciones innecesarias.
Su material tambien puede ser objeto de estudios especiales en casos de infecciones o de enfermedades malignas.
Su desventaja es la imposibilidad de poder diagnosticar enfermedades en las cuales es necesario tener la pieza operatoria en mano, como son
los tumores foliculares y las lesiones muy ocultas o inaparentes.
Con frecuencia se considera que la citologa tiene como objeto principal la bsqueda de clulas malignas. Sin embargo el criterio debe ser ms
amplio y de hecho para nosotros nos presta ms utilidad en la patologa benigna que en la prctica es por lejos la ms frecuente.
En nuestro pas (Uruguay) realizamos este estudio a todas las afecciones tiroideas, sean bocios, tiroiditis o tumores.
As es como desde el punto de vista del estudio tiroideo por puncin podemos decir que hay:
1.-Bocios difusos:que segn su composicin sern hiperplsicos (predomina la clula tiroideas mediana) o coloides (predomina la clulas
tiroidea pequea y la sustancia coloide)
2.-Bocios multinodulares: en los cuales encontramos en ms de un sitio los elementos caractersticos: clulas tiroideas pequeas, medianas y
elementos de quistificacin dados por la presencia de clulas espumosas.
3.-Tiroiditis: en sus tres variedades:
Tiroiditis Aguda : elementos de inflamacin aguda, de escasa frecuencia.
Tiroiditis Subaguda, o tiroiditis de De Quervain, caracterizada por la presencia de clulas tiroideas destruidas, clulas gigantes
multinucleadas, neutrfilos, clulas histioides y linfocitos. En esta afeccin su valor diagnstico es incuestionable.
Tiroiditis Crnica y Enfermedad de Hashimoto, que se caracteriza por la presencia de una importante infiltracin linfoide,
plasmocitaria e histioide con presencia de clulas de Hurthle. Esta es una de las afecciones ms comunes y la importancia de su diagnstico
por puncin se debe a la certeza diagnstica y evita estudios ms costosos e intervenciones quirrgicas innecesarias.
En la tiroiditis de Riedel es de escaso valor la puncin pues raramente es posible obtener material diagnstico dadas sus caractersticas.
4.-Tumores: son las enfermedades menos frecuentes pero las ms temidas.
La puncin permite en ciertos casos hacer diagnstico positivo de cncer y es en los siguientes casos: cncer papilar, cncer medular, cncer
indiferenciado, linfomas y metstasis tiroidea de un cncer de otro rgano.
En los casos de cnceres foliculares puede hacer solamente diagnstico de sospecha pues sus clulas son extremadamente similares a las
normales, y solamente el hecho de invadir un vaso o la cpsula hace el diagnstico de malignidad y eso solo lo puede ver el anatomo-patlogo
en la pieza operatoria.
En suma:

la puncin aspirativa con aguja fina es considerada en nuestra experiencia y en la internacional como el mtodo de eleccin en el estudio de
las enfermedades de la glndula tiroides, con un criterio tcnico exigente, con conocimiento de sus alcances y limitaciones, asociado siempre
al examen clnico y con un trabajo en equipo, fundamental para la interpretacin de los resultados.
QUE ES EL HIPOTIROIDISMO?
Comentbamos al principio de la introduccin que en muchos casos, quiz el 50 por ciento, el diagnstico de hipotiroidismo es casi un hallazgo
casual en una persona que no se siente con excesivas molestias y que a veces no siente ninguna. En que se basa el mdico para poner ese
incmodo cartel?
No hace demasiado tiempo, en 1960 aproximadamente, cuando el que esto escribe empez a interesarse por el tema del tiroides, el
diagnstico de hipotiroidismo era algo absolutamente excepcional. Y actualmente estamos hablando de cientos de miles o de millones de
personas con hipotiroidismo y en su propio grupo de conocidos o en su familia puede que haya alguno. Qu esta pasando? Es el
hipotiroidismo una epidemia?
La respuesta es muy sencilla. Ahora disponemos de pruebas que nos permiten hacer un diagnostico muy precoz del hipotiroidismo y
antes solo se estableca el diagnstico cuando la alteracin estaba muy avanzada y constitua una autentica enfermedad con unas molestias
importantes y una sintomatologa muy llamativa.
Pero ahora es preciso que nos planteemos otra pregunta:
Qu es el Hipotiroidismo?
Dentro de la historia de la medicina el descubrimiento del hipotiroidismo es relativamente reciente. Aunque el tiroides se conoca desde 1543
no se saba que utilidad podra tener. En 1883 un cirujano observ que en personas con grandes bocios a las que se extirpaba el tiroides
aparecan una serie de alteraciones que podan incluso llevarlas a la muerte. A la situacin que se produca cuando a una persona se le
quitaba el tiroides o se le dejaba poco tiroides se llam Hipotiroidismo. Ese rgano llamado tiroides fabricaba algn tipo de producto que era
imprescindible para el organismo.
Se descubri que haba otros rganos, tambin de pequeo tamao que elaboraban sustancias de gran importancia, las suprarrenales o el
pncreas, por ejemplo.
Ya se conoca la existencia de rganos productores de distintas sustancias, la leche o la saliva por ejemplo. A estos rganos se les
llam glndulas, glndula mamaria o glndula salivar, por ejemplo, y a estos nuevos rganos que empezaron a descubrirse tambin se les
incluyo en el grupo de glndulas. Pero haba dos tipos de glndulas, "glndulas con conductos de salida" y "glndulas sin conductos de salida".
La leche y la saliva, producidas por las glndulas mamarias y las glndulas salivares estn en el primer grupo. Son glndulas exocrinas. El
tiroides o las suprarrenales o las paratiroides no tienen conductos de salida al exterior, los productos que fabrican pasan directamente a la
sangre. Son las glndulas endocrinas. Ahora queda claro lo que es un endocrinlogo. El mdico que se dedica al estudio de los problemas
que ocasiona la disfuncin de las glndulas endocrinas.
Ya tenemos el tiroides situado, el tiroides es una glndula endocrina, es decir una glndula que fabrica unas sustancias que se vierten
directamente a la sangre. A estas sustancias se les llam de forma genrica hormonas y a las que fabrica el tiroides hormonas tiroideas.
El Hipotiroidismo es una alteracin de la glndula tiroides que ocasiona una disminucin de la produccin de Hormonas Tiroideas.
En el Hipotiroidismo se producen menos hormonas tiroideas, hay menos hormonas tiroideas en sangre y llegan menos hormonas tiroideas a
los tejidos y esta falta de esa sustancia ocasiona desde pequeas molestias, hasta graves alteraciones. Eso significa que el tiroides y las
hormonas tiroideas son muy importantes en el organismo. Veamos en qu manera.
PARA QUE SIRVE EL TIROIDES?
No crea que la respuesta a esa pregunta es muy fcil. Digamos que el hipotiroidismo como enfermedad se identific aproximadamente en
1.850 y en 150 aos de investigacin todava no se ha podido responder de una forma rotunda a esa pregunta. En lneas generales podemos
decir que las hormonas tiroideas actan en todas y cada una de las clulas el organismo regulando su actividad. Cuando hay muchas
hormonas tiroideas, en el Hipertiroidismo, todo va muy deprisa y cuando hay pocas, en el Hipotiroidismo, todo va ms despacio. Si el
organismo es un motor, el tiroides es el acelerador, y pisando ms o menos el acelerador el motor puede ir muy revolucionado, y va mal, o
puede ir al ralenti y entonces tambin va mal.
La accin de las hormonas tiroideas es regular o estimular la tasa de oxidacin celular prcticamente en todos los tejidos. Si a esa
tasa de oxidacin le damos un nombre que a Vd. le sonar algo ms, que es el de metabolismo, la funcin tiroidea regula el metabolismo del
organismo.
Vamos a explicarlo un poquito mejor. El organismo funciona en su conjunto "quemando" los alimentos y siempre que hablamos de quemar
tenemos que hablar del oxgeno. A nivel ms ntimo lo que se "quema" es la glucosa, el azcar, y tambin en esa combustin acta el oxgeno
que los hemates de la sangre transportan desde los pulmones hasta las clulas ms pequeas y escondidas. Esa combustin es la que da
energa y calor. Es la propia vida. Si ese mecanismo de oxidacin falla o est mal regulado, las clulas, todas las clulas pierden vitalidad.
Si el tiroides regula el metabolismo, diagnosticar una alteracin del tiroides era tan fcil como estudiar el metabolismo de la persona que se
crea enferma y si el metabolismo estaba relacionado con el consumo de oxgeno, todo resultara tan sencillo como medir el consumo de
oxigeno de esa persona. Y en efecto, esta prueba que se llamaba estudio del metabolismo basal, ha sido la forma de diagnosticar el hiper o
hipotiroidismo durante muchos aos, hasta que se dispuso de pruebas analticas ms finas y precisas.
COMO SE DIAGNOSTICA EL HIPOTIROIDISMO?
Permtanme que haga un poco de filosofa para defender a los mdicos a los que todo el mundo acusa de escasa atencin a los pacientes,
sobre todo en la Seguridad Social. Es un prrafo muy breve y est en relacin con el problema. Comentbamos anteriormente que como
estamos en la poca de las mquinas maravillosas, todos confiamos en que el diagnostico lo hagan las mquinas. Y el Estado es el que ms
confa en las mquinas. Los estados o las comunidades o como queramos llamarlas no presumen de tener ms y mejores mdicos, presumen
de tener los equipos mas costosos y tener muchos, y los llaman "equipos de diagnostico". Y se gastan en ellos millones y millones y tienen el
nmero de mdicos justito, justito. Y un mdico solo puede dedicarle 10 minutos a cada paciente porque tiene que ver sesenta u ochenta
personas y no se trata de ver, sino de estudiar, de hablar con ellas, de descubrirlas y de explorarlas. Y eso no se hace en 10 minutos. En 10
minutos se puede hacer hace una idea muy somera del problema y solicitar una serie de pruebas, que pueden confirmar su "sospecha

diagnostica" o enviar al paciente al especialista que ya "afina" ms. Generalmente esto funciona aceptablemente bien cuando las cosas estn
bastante claras, pero no siempre estn tan claras.
Estamos insistiendo desde el principio en que el hipotiroidismo es cuadro que evoluciona muy lentamente desde un grado mnimo y que
pueden transcurrir meses o incluso algn o varios aos antes de que sus manifestaciones clnicas lleguen a ser evidentes, aunque desde el
principio hay signos y sntomas de aviso ( aprovecho para decir que en medicina "signo" es lo que puede ver cualquiera y "sntoma" lo que el
paciente siente: la palidez es un signo, el cansancio un sntoma ).
Pues bien, el diagnostico del Hipotiroidismo se hace con una Historia Clnica y una Exploracin meticulosa y en profundidad. Y una vez que se
tiene la sospecha de que "puede tratarse de un hipotiroidismo" se piden las pruebas para confirmar el diagnstico. Est claro? . Vamos a
repetirlo en negrita, el Diagnostico del Hipotiroidismo en sus fases iniciales e incluso avanzadas se basa en una Historia Clnica
detenida y en una Exploracin Clnica meticulosa.
Esto no es un invento mo, lo dicen todos los estudiosos clsicos del tiroides. En la pgina de la Loyola University of Chicago, Donald Gordon
resalta"Los signos y sntomas del hipotiroidismo pueden estar ausentes, ser muy sutiles o por el contrario ser muy evidentes. Por
ello algunos pacientes pueden manifestar uno o dos sntomas que ellos perciben como muy llamativos, mientras que minimizan o no
experimentan el listado potencial de sntomas. La nica manera de comprobar la magnitud de los sntomas existentes es obtener una
completa historia (clnica). Similarmente, un examen fsico detallado puede evidenciar hallazgos que no son muy aparentes. Es la
deteccin de estas anormalidades y su apreciacin lo que separa al diagnosticador experto del mdico corriente - that separates the
expert diagnostician from the ordinary physician".
Yo no me invento nada. Puede parecer, y trato de que as sea, que este libro est escrito en plan sencillo para que lo entienda todo el mundo,
pero su contenido es serio, contrastado con la bibliografa internacional y trata de ser completo y muy riguroso. Qu se puede ser cientfico y
tratar de ser ameno? Pues tambin, eso depende de la capacidad de comunicacin de cada cual.
Pero sigamos a lo nuestro. Con la historia clnica detenida y una buena exploracin clnica se llega a la "sospecha de hipotiroidismo". Ahora
hay que comprobarlo y para ello est la analtica, que es muy simple, y si se le quieren poner apellidos a la forma de hipotiroidismo habr quiz
que hacer alguna cosas ms, no muchas.
Pero voy a decirles una cosa y a decirlo rigurosamente en serio. Si la clnica y la exploracin te hacen sospechar un hipotiroidismo y la analtica
es normal, el caso no debe de acabarse aqu. Se deben mantener controles evolutivos de los niveles de hormona tiroidea y TSH al menos
durante un par de aos por si se tratara de un caso en que la analtica todava "no hubiera dado la cara".
Que a nadie se le ocurra hacerse un "autodiagnstico" y muchsimo menos tomar ningn tipo de medicacin por su cuenta, puede ser
arriesgado. Este libro esta escrito para darle una orientacin y para que acuda a su mdico, no para que se dedique a las aventuras. El
hipotiroidismo es un problema serio, que debe de ser seriamente diagnosticado y seriamente tratado y controlado. Si hacer un diagnostico
fuera tan sencillo como poner crucecitas en una lista no necesitaramos mdicos, podran hacerse los diagnsticos por ordenador. Todava no
ellos llegado a eso, ni llegaremos nunca. Un paciente, una persona que no est bien tiene tantos matices, tantas circunstancias personales,
hay tanta diferencia entre un hipotiroidismo y otro hipotiroidismo, que slo un experimentado mdico puede valorar en su trascendencia. Si las
cosas que se le dicen en este libro le plantean dudas trate de buscar un mdico experto, solo l puede hacerle un diagnostico
correcto y establecer el tratamiento adecuado para su caso.
Bocio es simplemente un aumento el tamao del tiroides, independientemente de cmo funcione. Si el tamao de su tiroides es normal Vd. no
tiene bocio.
FASES DEL HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo Subclnico, Hipotiroidismo Evidente, Riesgo de Hipotiroidismo y Situaciones de Alerta. Situaciones Personales.
Para que no le suene raro le explicar se habla de Hipotiroidismo Subclnico cuando el nico aviso de que el tiroides no funciona bien es la
elevacin de la TSH, mantenindose las propias hormonas tiroideas, T4 y T3 dentro de la normalidad. Se explica todo ello de forma ms amplia
en los captulos de Tiroides.Net, pero aqu me basta con decirle que la TSH regula la funcin tiroidea y que es tan sensible, que al ms mnimo
fallo del tiroides se detecta en sangre una elevacin del nivel de esta hormona que trata de estimular al tiroideas para que produzca ms
hormonas tiroideas, fundamentalmente T4 (tiroxina ) y T3 (triyodotironina ). La TSH ( hormona estimulante del tiroides ) no se produce en el
tiroides sino en la hipfisis. La hipfisis es una pequea glndula, que se encuentra en la base del cerebro y muy protegida y es la que regula
la actividad de todas las glndulas del organismo. Es el "centro de control" del sistema endocrino.
La TSH trata de estimular al tiroides para que trabaje ms y el tiroides hace un esfuerzo y trata de mandar mas hormonas a la sangre. Pero al
final se agota y por ms fustazos que le de la TSH es incapaz de producir ms hormonas. En este momento ya no solo se observa en sangre
un aumento de la TSH, sino que las propias hormonas del tiroides estn bajas. Es lo que se llama
Hipotiroidismo Evidente.
Pero esto no es una diferencia de grados, sino una fase evolutiva, la historia de una lucha que va a terminar en un fracaso.
Insisto en que el hipotiroidismo no es un problema que se presente de un da para otro, es una alteracin que va evolucionando a lo largo de
aos, a veces de muchos aos, Es algo as como un embarazo, empieza por poquita cosa, nadie se da cuenta, pero evoluciona y finalmente es
evidente para todo el mundo. Y tambin como en el embarazo o se est embarazada o no se est; nadie est "un poquito embarazada" y
tampoco se tiene un poquito de hipotiroidismo o la glndula funciona un poquito mal. Lo llamaremos leve, lo llamaremos, y es mas correcto,
incipiente o "poco evolucionado" , pero aquello ya es un hipotiroidismo en marcha y salvo casos excepcionales, en que la glndula es capaz de
vencer a los Anticuerpos Antitiroideos y recuperarse, en el 90 % de los casos el Hipotiroidismo es para siempre. No pasa nada, el tratamiento
es muy sencillo y si empezamos a ayudarle a la glndula, y al organismo, antes de que se agote, siempre ser mucho mas fcil la
compensacin. El tratamiento precoz de una alteracin funcional tiroidea puede evitar el que en el organismo se produzcan procesos
degenerativos que se recuperan con dificultad o no se recuperan. Una ligera alteracin mental en una persona mayor por hipotiroidismo es
corregible y recuperable, una demencia senil hipotiroidea, con un cerebro ya deteriorado, es ya irrecuperable.
El hipotiroidismo empieza siendo muy poquita cosa, es una mnima alteracin en la forma de funcionar el tiroides, pero ya est ah. El
Hipotiroidismo es una alteracin evolutiva. Empieza sin que se note ninguna molestia, sigue con molestias mnimas, que se van

acentuando, y finalmente lo que inicialmente era solo una alteracin se puede convertir en una enfermedad que puede ser grave. Pero su
evolucin o si lo prefiere su progresin puede ser rpida, lenta o muy lenta. Incluso puede quedarse estancado, estabilizado.
Vayamos entrando en materia y poniendo las cosas en su sitio, pasito a pasito. Estamos acostumbrados a considerar que Hipotiroidismo es
que el tiroides funciona poco. Esto no es del todo cierto. Aunque hay hipotiroidismo por diversas causas, en un 80% 90% de los casos lo que
ocurre es que el tiroides funciona mal. En el hipotiroidismo el tiroides funciona, lo que pasa es que funciona mal, que no es capaz de
producir hormonas tiroideas, porque hay unos elementos que no lo dejan funcionar normalmente. Los culpables de que el tiroides funcione
mal son los anticuerpos antitiroideos. El nombre es tan expresivo que no necesita mucha aclaracin.
Para simplificar en esta primera toma de contacto con su problema vamos a quedarnos con la idea de que los Anticuerpos Antitiroideos
impiden que el tiroides fabrique hormona tiroidea. Cuando por el motivo que sea, y ya hablaremos de ello, en el organismo se producen
anticuerpos antitiroideos empieza una lucha entre el tiroides que se defiende y los anticuerpos que lo atacan. Es una lucha muy lenta y a veces
si el tiroides vence ni nos enteramos de ella, pero generalmente, en meses o en aos, acaban ganando la batalla los anticuerpos antitiroideos y
el tiroides va perdiendo poco a poco su capacidad para producir hormonas tiroideas y se queda prcticamente como un adorno.
Desde el momento en que se detectan en sangre anticuerpos antitiroideos podemos hablar de Riesgo de Hipotiroidismo, cuando el tiroides
empieza a fallar un poco nos encontramos en una situacin de Hipotiroidismo Subclnico, cuando falla de un modo ms importante es ya
un Hipotiroidismo Clnico o Evidente. Si la situacin prosigue y no se corrige, las alteraciones pueden ser severas o muy severas, es
el Hipotiroidismo Grave. Por ltimo, hay personas en los que por diversos motivos puede presentarse un Hipotiroidismo y que deben de
estudiarse de una forma preventiva, es lo que llamamos Situaciones de Alerta.
Pero esta clasificacin no resulta realmente muy til, quiz le sea ms informativo el exponer distintas situaciones, que se presentan con
frecuencia y en las que puede estar incluido.
a) Diagnostico Casual.Vd. que est tan tranquila y sin problemas aparentes, se realiza una revisin mdica, a veces las revisiones laborales de su empresa y como ya
piden con mucha frecuencia, una analtica muy amplia en la que est incluida la valoracin de TSH y T4 o T4-Libre, encuentran que todo est
bien, pero que la TSH est un poco elevada. Su mdico de empresa la enva al endocrino y este le hace el diagnstico. Vd. tiene un
Hipotiroidismo que era Desconocido y ha tenido suerte, porque a veces se hace el diagnostico antes de que Vd. advierta ningn sntoma. Le
ponen su tratamiento y caso resuelto. Cada da vemos ms personas a las que se les diagnostica su hipotiroidismo de esa forma y eso es
excelente. Es autentica Medicina Preventiva.
Pero no siempre ocurre as. Hay otras historias.
b) No me encuentro bien.Estar bien es un concepto muy relativo. Acaba de cumplir los 40, est joven y guapa, en un momento excelente de su vida, tiene ya el nio o
los nios mayorcitos, ya no dan guerra, no hay problemas econmicos, no hay nada que lo justifique y la gente e incluso su marido no la
comprenden, pero no esta del todo bien. Algo falla. Se encuentra un poco cansada, a veces deprimida, nota que gana peso y no ha variado sus
hbitos de comida, hace dieta y no responde o responde mal, se nota el pelo un poco spero y se le cae, la piel un poco seca, a pesar de estar
todo el da con cremas hidratantes. Se le viene el trabajo o la casa encima ya desde que se levanta. Puede tener todo eso o solo alguna de
esas molestias. Aguanta el tipo y no le hace caso. Realmente las mujeres son muy duras. Yo estoy de acuerdo con Vd. He visto muchas que
han pasado as aos.
Estadsticas muy recientes y muy fiables calculan que 8 de cada 100 mujeres pueden tener un Hipotiroidismo ms manifiesto o menos
manifiesto. Eso quiere decir que si somos 350 millones de personas que hablamos en espaol a ambos lados del Atlntico, hay 15 millones de
nosotros que tenemos un hipotiroidismo y esto no es una exageracin, son estadsticas muy rigurosas. Vd. puede estar entre esos 15
millones. Vd puede tener un hipotiroidismo sin diagnosticar.
Si es mujer y se encuentra entre los 40 - 50 aos las probabilidades son ms altas. Si la han diagnosticado de depresin, o tiene abortos
repetidamente en la fase precoz del embarazo, o tendencia a ganar peso, o ligera elevacin del colesterol, tiene aun ms probabilidades de
tener un hipotiroidismo ms o menos evolucionado. Ya hablaremos ms adelante ms a fondo de este problema.
c) He ido al mdico y no me encuentra nada. Pero no estoy bien.Ya ha decido ir al mdico, al de la Seguridad Social o al de una compaa de Seguros o a su mdico generalista. Como siempre tiene mucha
gente. Hay mdicos que dan la sensacin de que siempre van agobiados, hay otros que dan sensacin de serenidad. El caso es que los dos
emplean el mismo tiempo en cada paciente. Pero tambin pasa lo mismo en el trabajo. No depende del tipo de trabajo, depende de las
personas.
Mientras le explica sus sntomas Vd. misma se da cuenta de que no parece muy convencido. La verdad es que no le duele nada, no puede
concretar molestias especificas, un poco estreida, y eso s el cansancio, que tampoco es aniquilante, pero no esta bien. No sabe como
explicarlo.
Un anlisis de sangre, un anlisis de orina. Quiz un poquito de anemia, quiz el hierro un poquito bajo, quiz el colesterol en el lmite alto.
Bueno, estas un poco agotada, unas vitaminas, Vuelve dentro de tres meses. Vd. puede tener un hipotiroidismo que no ha sido
diagnosticado por el mdico. El caso de la profesora de Aerobic que ponemos en la introduccin del libro es muy demostrativo.
Lgicamente a los tres meses Vd. no est mejor. Ahora la cosa se complica, Vd. que sigue sin sentirse bien empieza a sentir ansiedad y
empieza a presentarse una situacin que descoloca un poco al mdico que no va orientado.
No es nada complicado el incluir una valoracin de hormonas tiroideas y de TSH en una analtica de rutina. Generalmente ya casi todos los
mdicos lo hacen. Vd. tambin puede sugerrselo
d) Me han diagnosticado un hipotiroidismo, pero el mdico ha decidido no ponerme tratamiento todava. Y yo sigo sin estar bien.
Ya haba aceptado su situacin, pero si lo suyo no tiene solucin, por lo menos le importa mantenerse en forma. Vd. ha ido al endocrinlogo
para que le ponga una dieta y el endocrinlogo, ya ha empezado a hacerle preguntas muy orientadas. El ya ha visto muchos casos como el
suyo y s sabe lo que le pasa. Le pide ahora un perfil de valoracin de hormonas tiroideas y encuentra con unos niveles normales del resto de
hormonas una TSH ligeramente elevada, quiz si le hacen anticuerpos antitiroideos tambin estn elevados o quiz no. Ya hablaremos de
ellos.

Bien, pues ya tenemos un diagnostico: Hipotiroidismo Subclnico muy probablemente por una Tiroiditis de Hashimoto.
Pero no ha acabado la historia. Ahora empieza otra fase. El endocrino le explica que "Su tiroides tiene problemas para funcionar, pero se est
defendiendo. Si ahora le ponemos tratamiento para ayudarle se va a convertir en un tiroides perezoso y ya tendr que tomar la medicacin
toda la vida. Vamos a esperar un poco a ver como evoluciona". Vd. tiene un hipotiroidismo diagnosticado pero sin tratamiento.
El razonamiento de su endocrino en teora puede tener lgica, pero quiz en su caso concreto puede no ser vlido. El porcentaje de casos en
el que el tiroides se recupera es muy bajo, aproximadamente el 5 - 10% en las tiroiditis de Hashimoto establecidas, y si a un tiroides que est
un poco estropeado lo forzamos a seguir trabajando lo ms probable es que se estropee ms aun, y Vd. tiene 35 40 aos y muchas ganas de
vivir y de salir a cenar y a bailar salsa y de pasrselo bien con su marido, tiene su diagnostico, pero sigue sin tratamiento e igual de cansada
que antes. Hay mucha gente igual que Vd.
e) Llevo ya un tratamiento con L-tiroxina, he mejorado algo, pero sigo sin estar bien del todo.El mdico decidi por fin empezar el tratamiento y ayudarle un poco al tiroides con L-tiroxina, Ha mejorado algo, pero Vd. sigue sin acabar de
encontrarse bien.
Regular la dosis es un proceso sencillo pero requiere tiempo y paciencia. Hay que ir probando con dosis generalmente crecientes y valorando
la respuesta de la TSH y del propio paciente. Esto lleva su tiempo. En la Seguridad Social hay muchos pacientes, el Hipotiroidismo Subclnico
no es una dolencia severa y su mdico quiz planifique las revisiones cada seis meses. Quiz Vd. no le est haciendo demasiado caso o no ha
notado la mejora de forma instantnea y ha perdido la moral. Unos das se toma el tratamiento, otros das se olvida. Vd. puede estar
tomando una dosis de L-tiroxina inferior a la que necesita y no est bien compensada.
f) Paso de Hipotiroidismo a Hipertiroidismo y estoy cambiando la dosis de L-tiroxina en cada revisin.
Hay personas que son muy sensibles a las variaciones en el nivel sanguneo de la levotiroxina. Las necesidades de hormona en la sangre no
son siempre las mismas, puede depender de la estacin, de las circunstancias del trabajo, de bastantes cosas. El organismo tiene un
mecanismo muy fino de regulacin para mantener el nivel de hormonas tiroideas en sangre de una forma estable, ya hablaremos de l en su
momento, pero si su tiroides no es capaz de producir hormona tiroidea, Vd. depende slo de la hormona que toma cada maana. Y esa misma
dosis unas veces puede ser baja y otras ser excesiva. Si Vd. comprende cual es su situacin y conoce mejor que nadie su organismo. Vd.
misma puede hacer ligeros ajustes en la dosis de levotiroxina, sin que eso suponga dejar sus controles peridicos con su mdico. Una paciente
hipotiroidea "veterana" sabe organizarse muy bien y con un control mdico semestral se mantiene siempre en forma. Si Vd. conoce su
hipotiroidismo y su organismo, Vd. ser la mejor colaboradora de su mdico.
Pero aun no hemos acabado. Hay aun ms personas para las que est escrito este libro. Tenemos que prestar una atencin muy especial a lo
podemos llamar grupos de personas con riesgo de hipotiroidismo.
Vamos a hacer un apartado para ellos.
Grupos de personas con riesgo de Hipotiroidismo.- Situaciones de Alerta.
g) Me han detectado Anticuerpos Antitiroideos.Si en un anlisis de rutina o en un chequeo sus anticuerpos antitiroideos estn elevados, esto no significa que Vd, vaya a terminar siendo un
hipotiroideo. El organismo tiene mecanismos de defensa que tratan de eliminar esos anticuerpos y la situacin puede normalizarse, pero
tambin existe la posibilidad de que el hipotiroidismo se desarrolle en ms o menos tiempo. Hay un riesgo de que se pueda producir un
hipotiroidismo y debe de considerarse como una Situacin de Alerta. Es preciso mantener controles peridicos de cmo evoluciona la situacin
y ello durante 4 5 aos.
h) En mi familia hay muchos casos de patologa tiroidea.No se puede afirmar que la patologa tiroidea en general o el hipotiroidismo en particular sean alteraciones hereditarias, pero si es cierto que
hay casos de predisposicin familiar. Si su madre o algunos hermanos ya han sido diagnosticados de hipotiroidismo, quiz sea conveniente
que conozca sus manifestaciones y en caso de duda acuda a su mdico para que valore esta posibilidad.
i) He tenido un Hipertiroidismo que se resolvi con tratamiento con frmacos o con ciruga o con radioyodo.Analicemos cada caso. Si Vd. ha tenido un hipertiroidismo hace 3, 5 10 aos que se cur con un tratamiento con medicamentos, en los
primeros aos puede ser que vuelva a aparecer el hipertiroidismo, pero al cabo de algunos aos puede aparecer un hipotiroidismo. Lo
explicaremos tambin en su momento. En el hipertiroidismo se producen anticuerpos antitiroideos que a la larga pueden inducir un
Hipotiroidismo. Hay que estar atento a esta posibilidad.
Si el tratamiento fue quirrgico, extirpando parte del tiroides, es posible que inicialmente todo haya ido muy bien, pero al cabo tambin de 3, 4 o
5 aos, ese resto de tiroides que se dej y que ha estado trabajando para compensar la parte que se extirpo, llegue a agotarse y Vd. puede
pasar a tener un hipotiroidismo. No siempre pasa, pero hay que estar atento.
Si el tratamiento se hizo con radioyodo, Vd. puede dar por seguro que al cabo de un cierto tiempo Vd. tendr un hipotiroidismo. Es una
complicacin esperada, pero siempre es mejor un buen hipotiroidismo que un mal hipertiroidismo y si lo han tratado con radioyodo es porque
su hipertiroidismo era muy agresivo.
j) He sido diagnosticado de cncer de tiroides, y tratado con tiroidectoma total y eliminacin de restos con radioyodo.Vd. tiene un hipotiroidismo porque han tratado de eliminar hasta la ltima clula tiroidea, y muy probablemente lo han conseguido. Aunque
tenga que hacerse controles, Vd ya no tiene porqu preocuparse del cncer de tiroides, que se ha resuelto con el tratamiento, pero es un
hipotiroideo. Su tratamiento difiere ligeramente del tratamiento habitual en el hipotiroidismo, tiene algunos matices. Tambin vamos a referirnos
a este tema.
Y aun me queda un ltimo grupo.

k) Al nacer a mi hijo le diagnosticaron una ausencia de tiroides, un hipotiroidismo congnito, y tiene que mantener un tratamiento
sustitutivo de por vida.No se preocupe. Su hijo se va a desarrollar con absoluta normalidad y no tendr ningn problema. Pero hay que mantener un control de su
situacin y Vd. debe de tener una informacin completa.
HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO (NEONATAL)
INTRODUCCION.Se entiende por hipotiroidismo a la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes y si esto se produce durante el desarrollo embrionario o en los
primeros meses o aos de la vida pueden tener una grave repercusin en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y funcional.
En general en biologa las cosas estn bien organizadas y el embrin en su desarrollo juega siempre con dos barajas, su propia biologa y a su
madre que siempre la tiene en reserva para acudir a ella, si la necesita y cuando la necesita. Si tiene su propio tiroides y a travs e la placenta
recibe un contenido suficiente de yodo, el embrin puede resolver sus problemas perfectamente aunque su madre sea absolutamente
hipotiroidea.
El embrin no empieza a producir sus propias hormonas tiroideas hasta la 10 semana aproximadamente y es precisamente en esta fecha,
entre la semana 10 y 18 de gestacin, cuando se produce un crecimiento importante del cerebro y cuando se forman los neuroblastos que
dura hasta el 7 mes de la gestacin. Con un tiroides normal el embrin realiza su desarrollo neuronal sin problemas. Las madres
Hipotiroideas tienen nios normales.
Si el embrin no desarrolla su propio tiroides es decir si tiene una Atireosis o una Agenesia Tiroidea, pues tampoco pasa nada, porque las
hormonas tiroideas de la madre atraviesan la placenta y ayudan al desarrollo embrionario y fetal. Tampoco el bebito en el vientre de su madre
necesita grandes cantidades de hormonas tiroideas. Los nios sin tiroides, es decir, con Agenesia Tiroidea, nacen absolutamente
normales, si sus madres son normales.
Si hay una severa falta de yodo en la alimentacin de la madre, hay problemas para la formacin de hormonas tiroideas de la madre y
del feto. Ahora si podemos tener problemas neurolgicos serios e irreversibles en el recin nacido. .
Para mayor tranquilidad y tener la seguridad de que el nio va a nacer bien la madre tiene que tener resueltos sus problemas de formacin de
hormonas tiroideas: Si no tiene problemas de tiroides tiene que recibir un suplemento de yodo, bien en la alimentacin o como dosis nica o
"dosis de choque" Si es hipotiroidea debe de tener su hipotiroidismo bien compensado.
Ya tenemos el bebito fuera y es normal pero ahora tiene que defenderse solo. Y no tiene tiroides. Ha nacido normal pero le quedan muchas
cosas por hacer. Ese cerebro es como un ordenador en el que no se ha metido ningn programa, tienen que establecerse todas las conexiones
neuronales, organizarse todos los actos reflejos, crecer las terminales nerviosas. El cerebro se desarrolla en los 2 3 primeros aos de vida
casi lo mismo que en los 30 aos siguientes. Y el nio tiene que crecer y para todo eso hace falta la hormona tiroidea. Si no se le administra
hormona tiroidea empieza a producirse un retardo en todo su desarrollo y ese retardo despus ya no se recupera es irreversible.
El diagnostico precoz del Hipotiroidismo Congnito es una obligacin. Y es fcil de hacer con el Screening Neonatal con valoracin de TSH en
sangre tomada del taln del recin nacido, preferentemente a las 48 horas del nacimiento. Lo advertimos en la pgina de inicio de esta web e
insistiremos en el tema siempre que haya oportunidad para ello. Es un nio de cada 4.000, pero hay que diagnosticarlo en las dos primeras
semanas. Y ahora hay medios para ello, hace slo 10 15 aos no los haba.
DEFINICION DEL HIPOTIROIDISMO NEONATAL.
Se considera Hipotiroidismo Congnito toda alteracin del recin nacido que ocasiona una falta o disminucin en la formacin de las hormonas
tiroideas. En su forma absoluta y permanente es una alteracin muy poco frecuente, pero hay formas que podramos llamar transitorias que
pueden ser ms frecuentes. Vale la pena por tanto estudiar el tema de una forma aceptablemente completa.
El Hipotiroidismo del Recin Nacido puede ser un Hipotiroidismo Absoluto o Parcial, puede ser Permanente o Transitorio y puede ser, por
ltimo, por Factores Intrnsecos o por Factores Extrnsecos. Vamos a poner todo esto en un cuadro y ahora explicaremos un poco lo que esto
cada cosa.
CLASES DE HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.Hipotiroidismo Absoluto
Por falta de Desarrollo del Tiroides. (Agenesia Tiroidea)
Por alteraciones en el mecanismo de formacin de hormonas tiroideas
Por defectos genticos que impiden la formacin de hormonas
Por falta absoluta de yodo en la alimentacin materna
Hipotiroidismo Parcial
Por desarrollo del Tiroides en Localizacin Anormal. (Ectopia Tiroidea)
Por falta relativa de yodo en la alimentacin materna.
Hipotiroidismo Transitorio
Por tratamiento de la madre con antitiroideos durante la gestacin
Agenesia Tiroidea.- ( Falta de Tiroides )
Como en todos los problemas de desarrollo embrionario la causa es desconocida.
Deja de formarse el tiroides, como a veces deja de formarse un rin. Solo puede hablarse de situaciones coincidentes, por ejemplo es ms
frecuente en las nias que en los nios, prcticamente el doble, se presenta con ms frecuencia en nios con sndrome de Down y en algunos
grupos tnicos. Muy significativo es el hecho de que en la poblacin negra de Estados Unidos la frecuencia es de un caso por cada 32.000
nacimientos, mientras que en la poblacin blanca es de un caso por cada 4.500 nacimientos.
En Mxico la situacin es parecida, en el Estado de Chiapas con una mayora de poblacin indgena la tasa de aparicin es de un caso cada
por cada 30.000 nacidos vivos, mientras que en el resto del pas la frecuencia es similar a la de la poblacin blanca en Estados Unidos (Oel
Cruz Prez,1977). En Europa y Latinoamrica en general la proporcin es tambin del orden de un caso por cada 3.500 4.000 nacimientos.
No hay glndula tiroidea y el problema debe de diagnosticarse y corregirse de forma urgente, ya que el desarrollo fetal, que es normal, se ha
realizado gracias a las hormonas tiroideas de la madre que atraviesan la placenta, pero en unos pocos das esta reserva se agota y el recin
nacido tiene que empezar a funcionar con su propia glndula.
Alteraciones en la Formacin de Hormonas Tiroideas.-

De Causa Gentica Dishormonognesis.Es muy poco frecuente, un caso cada 30.000 nacidos. A veces es una alteracin familiar (Bocio Familiar). La alteracin puede producirse en
varios puntos de la cadena bioqumica de la formacin de las hormonas tiroideas, cuya enumeracin escapa a la intencin de estas pginas.
Solo sealar que uno de estos tipos e alteracin se asocia con sordomudez y constituye el Sndrome de Pendred, en el que la alteracin
cromosmica ha sido identifica..
Por Falta de Yodo en la Alimentacin Materna.El caso en que esta falta de formacin de hormonas est ocasionada por una falta de yodo en la alimentacin de la madre, con Hipotiroidismo
del Recin Nacido la tratamos de forma muy extensa en el Captulo "Prevencin de la Patologa Tiroidea en el Nio" Se produce solamente en
las reas con una falta de yodo muy severa y en las que no se haya instaurado a escala nacional campaas de profilaxis en la embarazada.
Prcticamente en Amrica Latina y en Espaa no existe este problema, al menos en su forma ms aguda y grave. En la zona de los Andes,
deficitaria en yodo, la situacin est en general bajo control y en la parte ms aislada de la Amazonia el contenido en yodo del agua parece ser
suficiente.
Ectopia Tiroidea.- Tiroides Lingual.Recuerdo de Embriologa.
Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrin, porque se pueden producir algunas anomalas en este desarrollo que pueden
dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectpico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio.
Hay que comenzar sealando que todas las glndulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrin. Y
tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma est en contacto con el exterior, aunque est dentro del organismo.
Es fcil, el tubo digestivo es una continuacin de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofgica, mucosa gastrica,
etc. pero son mucosas y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginacin" de la piel cuyo comienzo es la boca.
El tiroides se origina en la base de la lengua y las clulas que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo
en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3 semana del embarazo, comienza la emigracin de las clulas que han de constituir el
tiroides. Porque ah? Quiz porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo mas baja que el resto del
organismo, como le pasa a los testculos
Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigracin de esas clulas, o desde el principio o en el camino o quedar
restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las clulas no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un
Tiroides Lingual. Si las clulas emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente est en la parte superior del
cuello por encima e su localizacin habitual. En general cuando el tiroides est fuera de su sitio se le llama Tiroides Ectpico.
El tiroides ectpico no tiene ningn problema en su funcionamiento, es un tiroides funcionalmente normal, pero puede ser de pequeo tamao.
Por este motivo las pruebas de screening neonatal pueden ser normales y el tiroides funciona sin problemas durante algn tiempo, pero puede
ser de pequeo tamao y resultar insuficiente. En ocasiones el diagnstico puede no hacerse hasta los 6 7 aos y no precisamente por un
dficit funcional, sino porque en alguna revisin el Otorrino aprecia un pequeo bultito en la base de la lengua y se plantea el problema de su
naturaleza.
Falta relativa de yodo en la alimentacin materna.Decamos que la carencia absoluta de yodo en la dieta prcticamente no es problema en nuestro medio, sin embargo si puede ser ms
frecuente de lo que creemos la carencia relativa de este elemento y esto si es un problema.
En primer lugar tenemos que tener en cuenta que durante el embarazo el tiroides materno tiene que trabajar un 50% ms que en condiciones
normales. Est claramente demostrado. En estas circunstancias, por tanto, la madre va a necesitar ms yodo del habitual. El tema est
desarrollo en extensin en el captulo "Tiroides y Embarazo".
Hipotiroidismo Transitorio del Recin Nacido.No es un hipotiroidismo congnito en el sentido real del trmico, sino una situacin transitoria, es decir, que se resuelve sola en unas pocas
semanas. Se trata de recin nacidos en los que hacer las valoraciones de t4 y TSH en el Screening Neonatal se encuentran unos valores
anormales que al cabo de las semanas se resuelven sin tratamiento. Es muy poco frecuente, un caso por cada 40.000 nacimientos, es decir,
un 10% de los casos que en la prueba inicial son positivos.
Puede ocurrir en hijos de madres hipertiroideas que estn en tratamiento farmacolgico durante el embarazo o sin motivo aparente. En el
Captulo Hipertiroidismo y Embarazo comentamos que en la embarazada hipertiroidea es conveniente utilizar como tratamiento el Propiltiuracilo
en vez del Carbimazol, porque el Propiltiuracilo apenas si atraviesa el filtro de la barrera placentaria y prcticamente no afecta al feto. Pero si la
dosis de la madre es alta o toma Carbimazol, le puede llegar un poco y aunque no va a afectar el desarrollo embrionario, ya que el feto dispone
tambin de la hormona tiroidea de la madre, puede bloquear un poco su tiroides y en consecuencia ocasionar un respuesta de la hipfisis con
elevacin de la TSH fetal. En la sangre tomada al nacimiento, la TSH puede estar elevada y a los 10, 15 20 das se normaliza. En estos
nios, como se sabe que la madre est tomando medicacin, no hay motivo de alarma, a los pocos das del nacimiento su situacin se
normaliza.
En los casos en los que no hay antecedentes de medicacin de ningn tipo, no debe de confundirse el Hipotiroidismo Transitorio del Recin
Nacido con los resultados falsos positivos de la prueba de valoracin de TSH neonatal. Una pauta correcta es, si la TSH del recin nacido se
encuentra elevada, se repite la prueba al da siguiente para confirmar el resultado. Si la TSH es ahora normal era un falso positivo y si vuelve a
salir alta se comienza el tratamiento con Levo-Tiroxina y se ponen en marcha los estudios complementarios que indicamos mas abajo en el
apartado de Diagnstico..
CLINICA DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.Hemos comentado que el nio sin tiroides o con problemas en la formacin de hormonas tiroideas. en el momento del nacimiento es
absolutamente normal, ya que se ha desarrollado con la ayuda de las hormonas tiroideas de la madre. Los signos de hipotiroidismo se van a
desarrollar a partir de la primera semana pero no van a ser evidentes hasta el segundo o tercer mes y para entonces se ha producido ya un
deterioro mental que puede ser significativo. Pero insistimos, cuanto antes se corrija la situacin menor ser ese deterioro. Damos por tanto la
lista de datos que pueden constituir un signo de alarma para llevar al nio al pediatra si no lo ha hecho o para sealrselos al pediatra, ya que
la madre es quin mejor valora el desarrollo del nio.
Hay tres alteraciones importantes en el hipotiroidismo del recin nacido: 1) Alteracin del desarrollo neurolgico, 2) Alteraciones del crecimiento
y 3) Presencia de mixedema que es un tipo de edema o "hinchazn" que no es por retencin de agua, sino un tipo de edema de consistencia
firme, que se acompaa de piel muy reseca, ligeramente escamosa y gruesa.

Esto da lugar a las siguientes alteraciones, que deben de poner en guardia al pediatra.
El desarrollo mental del nio es lento. Es un bebe con poca movilidad, sooliento, que manotea poco.
El crecimiento es lento. A partir del 2 o tercer mes el percentil de talla es bajo, por debajo de 5. Pero no se alarme tampoco solo porque su hijo
crezca poco, el crecimiento en el nio no sigue una marcha muy regular. Los nios crecen a "estirones". Si Vd. Mide 1.50 y su marido 1.60 su
hijo no es que crezca poco, es que se parece a sus padres.
Hay un mixedema generalizado y ello ocasiona una macroglosia (lengua grande), edema de prpados, la cara es redonda, el llanto es ronco
por el mixedema en los tejidos larngeos, puede haber arrugas frontales y en general llama la atencin la piel gruesa, seca y de un aspecto un
poco amarillento. Generalmente hay estreimiento.
Pero si esperamos a que se desarrollen los sntomas pueden pasar varios meses o incluso un ao. El diagnstico hay que hacerlo antes y hay
que hacerlo por pruebas analticas.
DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO.No hay ms que una forma de hacer el diagnstico: Valoracin de Niveles Hormonales en Sangre, bsicamente valoracin de TSH.
Screening Neonatal del Hipotiroidismo.El tema lo tratamos con ms extensin en el captulo de "Prevencin de la Patologa Tiroidea en el Nio", pero vamos a referirnos a esta
prueba de una forma un poco genrica.
La prueba debe de realizarse en los 2 3 primeros das despus del nacimiento, es decir, en la misma clnica en donde nace el nio. En primer
lugar se desinfecta el taln con alcohol de 70 y se deja secar. Se punciona con una lanceta estril y desechable en una de las caras laterales
de la parte plantar del taln. Se deja que se forme espontneamente la primera gota e sangre que se retira con una gasa estril. Despus se
coloca el papel de filtro homologado en contacto con la segunda gota de sangre hasta que empape toda la superficie destinada a la mancha de
sangre. La mancha debe de rellenar todo el circulo dibujado en el papel y empapar bien por ambos lados de modo que la mancha sea igual por
el anverso que por el reverso. La sangre debe de recogerse e una sola vez.
Los papeles se secan al aire durante tres horas sin colocar nada encima, en un lugar seco y protegidos e la luz. Una vez el papel seco pueden
enviarse por correo convencional en un simple sobre con los datos del nio al laboratorio de referencia (nos comprometemos formalmente a
ir confeccionando una lista con los laboratorios nacionales de referencia de los distintos pases de habla hispana y portuguesa
conforme vayamos disponiendo de este dato ya que no es una tcnica que est montada habitualmente en las clnicas o Centros
Maternales).
El diagnstico de Hipotiroidismo Neonatal se confirma por la demostracin de una baja concentracin de T4 (menor de 6.5 ug/dl; 3.7
nanomoles/litro) y un nivel elevado de TSH (mayor de 20 uU/ml) en suero. La mayor parte de los recin nacidos con alteraciones permanentes
del tiroides tienen niveles de TSH mayores de 40 uU/ml.
Hay que tener en cuenta que los niveles de T4 en el recin nacido y durante los dos primeros meses ( entre 6.5 y 16.3 ug/dl ) son
sensiblemente mayores que los del adulto. Debe de tener esto en cuenta, porque las cifras referentes de normalidad que dan los laboratorios
generalmente se refieren a valores normales en el adulto. Adjuntamos la tabla de valores normales de las hormonas tiroideas en el nio.
Parmetros de funcin tiroidea normal en el nio entre la 2 y 6 semana
Hormona

Concentracin

T-4
T-3
T4-Libre
TSH

6.5 16.3 ug/dl

100 300 ng/dl
0.9 2.2 ng/dl
1.7 - 9.1 uU/ml

Una vez que el diagnstico se establece es conveniente, sin el rea en que ha nacido el nio puede disponerse e esta tcnica, realizar una
gammagrafia o scanning tiroideo.
Si es posible con I-123 y si no se dispone de este elemento con 99mTc. No hay ningn riesgo de irradiacin para el tiroides fetal y
podemos apreciar si el nio tiene tiroides o si tiene un tiroides ectpico, es decir, fuera de su localizacin habitual. Si la gammagrafia mostrara
un tiroides de localizacin normal, se debe de repetir la valoracin de hormonas a los 15 das. Si no se dispone de medios para hacer una
gammagrafia, puede realizarse una ecografa, que es una alternativa vlida para descubrir se hay tiroides.
TRATAMIENTO.El tratamiento de sustitucin con Levo-Tiroxina debe de comenzarse en cuanto se ha realizado el diagnostico y debe de informarse a
los padres de la necesidad de mantenerlo de forma continuada y del excelente pronostico del nio. El tratamiento debe de comenzarse
independientemente de que los estudios de gammagrafia se retrasen unos 5 6 das, ya que no interfiere con dichas pruebas.
Se recomienda una dosis inicial de Levo-Tiroxina del orden de 10 15 microgramos por kilo de peso hasta que se normalicen los
niveles de TSH y posteriormente puede reajustarse, quiz un poco hacia abajo. No existe Levo-Tiroxina en gotas, ya que es una forma de
preparacin muy inestable, por lo que deber de triturarse la fraccin de comprimido. Esto es un tema que el pediatra se encargar de explicar
muy bien.
MANIFESTACIONES GENERALES DEL HIPOTIROIDISMO
En una primera aproximacin, le comentaba que en el hipotiroidismo haba un enlentencimiento de todas las funciones vitales y esto es cierto,
pero slo de una manera relativa. Hay rganos o sistemas que funcionan ms despacio, pero seria ms exacto decir que lo que ocurre es que
funcionan mal.
Un primer motivo es que se alteran los mecanismos de oxidacin a nivel celular, pero hay otras cosas.
En estudios histolgicos de personas profundamente hipotiroideos o en experimentacin animal, se ha observado que en los tejidos existe una
acumulacin de un tejido de tipo mucoide, constituido por cido hialurnico y otras glucosaminas, cuyas molculas retienen agua. Esto podra

ser debido a un efecto directo de las hormonas tiroideas en la regulacin de la sntesis de estas sustancias mucinosas, que se acumularan en
exceso.
Donde se hace ms evidente esta alteracin es en la piel, pero este acmulo de material mucoide afecta tambin a otros rganos y ello explica
la diversidad y variedad de las alteraciones que se encuentran en el hipotiroidismo.
Aunque vamos a tratar de forma detenida de estas alteraciones de forma detallada en distintos captulos, presentaremos ahora las
manifestaciones ms frecuentes y llamativas, anticipando que pueden presentarse solamente alguna o algunas y en muy diversos grados.
SINTOMAS.Cansancio, prdida de energa o letargia
Aumento de peso
Puede haber una disminucin del apetito
Sensacin de fro o intolerancia al fro
Piel seca
Cada del cabello
Enlentecimiento general de las funciones sensitivas y motoras
Dolores musculares, calambres, dolores articulares, debilidad en las extremidades
Depresin
Inestabilidad emocional, falta de concentracin otras alteraciones mentales
Perdida de memoria
Estreimiento
Alteraciones menstruales y en la fertilidad
Prdida o ausencia de sudoracin
Perdida de la salivacin.
Parestesias y sndromes de "pinzamientos" de fibras nerviosas ( sndrome del tnel carpiano p.e.)
Visin borrosa
Alteraciones o perdida de la audicin.
Alteracin en el tono de voz (voz grave, voz ronca )
SIGNOS.Hipotermia
Aumento de peso
Enlentecimiento del habla y de los movimientos.
Piel seca
Palidez o color "pajizo" de la piel
Cabello spero y seco.
Perdida de cabello en crneo, axilas, pubis y a veces en la cola de las cejas
Cambio de la expresin facial
Macroglosia
Aumento de tamao del tiroides, no siempre
Bradicardia o Palpitaciones
Derrame pericrdico
Distensin abdominal
Mixedema
Hiporeflexia
DATOS.Anemia
Hiperlipidemia
Pero esto es una lista muy amplia en algunos sentidos y en la que sin embargo faltan cosas, con expresiones que no siempre puede
comprender y que en definitiva puede resultar un poco confusa.
Por este motivo abordamos en captulos sucesivos las diversas alteraciones que pueden producirse en el Hipotiroidismo por rganos y
sistemas.
HIPOTIROIDISMO EVIDENTE
HIPOTIROIDISMO CLNICO O EVOLUCIONADO
INTRODUCCION.Si incluimos dentro del apartado genrico de Hipotiroidismo el hipotiroidismo del adulto como forma de Hipotiroidismo con manifestaciones
clnicas desarrolladas y al que se denomina Hipotiroidismo Subclnico, con ese amplio espacio de tonos grises que hay entre ambos, sin
alarmismo, pero sin simplificar tampoco el problema tenemos que afirmar que el hipotiroidismo a escala mundial tiene una frecuencia de

presentacin altamente preocupante. Es imposible adelantar cifras, pero probablemente decenas de millones de personas padecen este dficit
funcional en alguna de sus formas.
En el caso del nio se reconoce que el Sndrome de Deficiencia Intelectual Infantil por Dficit Crnico en Yodo, al que nos tranquilizamos
llamando Bocio Endmico, es la causa principal de Dficit Mental del Nio en el mundo y dado que afecta a zonas profundamente
subdesarrolladas, quiz sea el responsable de que esas zonas no consigan nunca superar su situacin.
En el caso del adulto, se crea que el Hipotiroidismo era una enfermedad casi anecdtica, pero el desarrollo de elaboradas tcnicas
diagnsticas ha permitido poner en evidencia que su frecuencia, bien en forma mas o menos larvada o en forma ms evidente, podra ser del
8% de la poblacin adulta, unas 80.000 personas por milln. No es motivo de gran preocupacin por parte de las autoridades sanitarias,
porque no causa la muerte como la malaria o el clera, pero tampoco estamos muy seguros de que sea una alteracin tan inocente.
Conscientes de su importancia separamos las formas congnitas y de la primera infancia que estudiamos en los captulos de Hipotiroidismo
Neonatal y Prevencin de la Patologa Tiroidea en el Nio, y el presente captulo en el que analizamos el Hipotiroidismo del Adulto
conjuntamente con el Hipotiroidismo Subclnico, aunque posteriormente dediquemos un captulo especfico a este ltimo tema.
HIPOTIROIDISMO DEL ADULTO: FORMA SUBCLNICA O LARVADA Y FORMA CLNICA O EVOLUCIONADA.
Hablar de Hipotiroidismo Subclnico e Hipotiroidismo Clnico puede recordar el caso de la chica que estaba "un poquito embarazada".
Diferenciar entre un tiroides que funciona un poquito mal y uno que funciona bastante mal es difcil tanto a la hora de escribir, como en el
momento de explicrselo a un amigo. Englobamos en el mismo captulo por tanto ambas entidades, aunque insistamos tambin
especficamente en un captulo especial en el tema del Hipotiroidismo Subclnico.
Hay miles de personas con Hipotiroidismo Subclnico y Clnico. Pero el Hipotiroidismo se corrige muy bien con una hormonoterapia
complementaria o sustitutiva bastante simple. No voy a llamar a estas personas enfermos, ni ellos deben de considerarse disminuidos en
ningn sentido. Es importante hacer esta aclaracin previa y quiero subrayarlo, una persona con Hipotiroidismo bien compensado es una
persona absolutamente normal, a todos los efectos. CAUSAS QUE ORIGINAN EL HIPOTIROIDISMO.Hemos dicho en el captulo de Tiroiditis Inmunitaria que no siempre una Tiroiditis iba a evolucionar hacia el Hipotiroidismo, pero que en la base
de todo Hipotiroidismo hay una Tiroiditis Inmunitaria, salvo algunas muy concretas excepciones que vamos a especificar. Podemos hacer por
tanto tres grupos: Hipotiroidismo Congnito, Hipotiroidismo Inducido por causas Externas e Hipotiroidismo de causa Inmunitaria.
Hipotiroidismo Congnito (Atireosis) y Localizacin Anormal del Tiroides (Ectopia).Le dedicamos un captulo especfico pero debemos de citarlo aqu. El nio al nacer puede tener una falta absoluta del tiroides y ser
una Atireosis (sin tiroides),o puede ser que el tiroides en la fase embrionaria (ver Embriologa) no emigre en absoluto y las clulas tiroideas se
queden en la base de la lengua y se desarrollen y crezcan ah, Tiroides Lingual, o se detengan en cualquier punto de su emigracin desde la
base de la lengua hasta su situacin normal,Tiroides Ectpico (fuera de su sitio).
En la ausencia completa de tiroides el problema es muy grave y debe de corregirse en los primeros das despus del nacimiento. En este caso
el desarrollo del feto es normal porque pasan hormonas tiroideas de la madre a travs de la placenta en cuanta suficiente para garantizar un
desarrollo del feto sin problemas. Pero despus del parto, en cuando se agotan la hormonas tiroideas que haban pasado de la madre, se
presenta un sndrome agudo de deficiencia de hormonas tiroideas con un deterioro del desarrollo cerebral que puede ser irreversible.
Estudiamos este problema mas a fondo en el captulo correspondiente (Hipotiroidismo Neonatal).
Cuando hay un problema de emigracin, es decir, en el Tiroides Ectpico, la cantidad de parnquima tiroideo es suficiente para que el
desarrollo del nio sea normal. A veces, aunque el tiroides est fuera de su sitio puede funcionar normalmente, y hemos visto algn caso en
que en una exploracin de otro tipo el Otorrino descubre un bultito en la parte posterior de la lengua y al hacer una gammagrafia se demuestra
que es un Tiroides Lingual. Otras veces, y es lo ms frecuente, aparece un bultito por encima de la situacin normal del tiroides, el parnquima
es insuficiente y tiene que aumentar de tamao para mantener el equilibrio funcional. Si la situacin no se resuelve puede presentarse una
insuficiencia permanente.
Hipotiroidismo Inducido por Causas Externas.- Por Extirpacin Quirrgica parcial o total del Tiroides.
Es evidente que si se extirpa una parte importante del tiroides, aunque la glndula tiene una cierta capacidad de compensacin aumentando su
tamao, puede producirse un Hipotiroidismo. Con ms motivo ocurrir esto cuando la extirpacin sea total.
Por Tratamiento Previo con I-131
Aqu la cosa ya no est tan clara. . Cuando se da una dosis muy alta de Radioyodo es evidente que por el mecanismo que se explicar en el
captulo correspondiente se produce una destruccin que puede ser masiva de las clulas tiroideas, lo que provoca de inmediato un
Hipotiroidismo Autentico. Es decir, por ausencia de parnquima tiroideo. Pero los Mdicos Nucleares tratan de ajustar la dosis para utilizar solo
la cantidad que estiman necesaria para compensar la Hiperfuncin, que es cuando se utilizada este tratamiento. Pero ya hemos comentado en
el apartado de las Tiroiditis Inmunitarias que la ruptura de folculos que ocasiona el tratamiento, aun con dosis prudentes, pone en marcha una
reaccin Inmunitaria, por lo que el Hipotiroidismo Secundario no es inducido por el I-131 sino por los Anticuerpos que se producen en la
irradiacin de la glndula.
Hipotiroidismo Yatrognico o Inducido por la Medicacin. Frmacos Antitiroideos, Amiodarona, Litio, etc.
Nos llama por telfono la madre de Carmencita, 22 aos y pensando en casarse, la nia tiene el cuello muy abultado, ha ganado 15 Kg., est
muy cansada, plida, etc.,etc. A Carmencita la vieron 5 aos antes, sin duda con un Hipertiroidismo, le prescribieron 4 comprimidos diarios de
Carbimazol, se puso muy bien, el mdico se traslad a otra ciudad y ha seguido tomando la medicacin todo el tiempo. La medicacin
antitiroidea bloquea el ingreso del yodo en el tiroides y Carmencita tiene lo que se llama un "Hipotiroidismo Yatrognico" o hipotiroidismo
inducido por la medicacin. La medicacin antitiroidea, innecesaria una vez que el Hipertiroidismo haba remitido, bloquea la asimilacin del
yodo por el tiroides, bajan las hormonas tiroideas en sangre, se eleva la TSH, se produce un aumento de tamao de la glndula ( Bocio o
Hiperplasia Difusa ) y finalmente una situacin Hipofuncional Severa. Tratamiento: Suprimir el Carbimazol, cosa que cualquier mdico le habra
dicho aos antes si hubiera ido a que la visitaran.
El tratamiento con Amiodarona, un frmaco que se usa en las Arritmias, Litio, como antidepresivo y algunos otros ocasionan un bloqueo en la
organificacin del yodo y pueden inducir un Hipotiroidismo que obliga a suspender esa medicacin o a realizar un tratamiento con L-Tiroxina si
no puede suprimirse el medicamento que est causando la alteracin.

Hipotiroidismo por alimentacin baja en yodo

Desde hace 100 aos se conoce que en las zonas en que el agua es pobre en yodo es frecuente la aparicin de Bocio, al que se ha llamado
Bocio Endmico. Si el contenido en yodo en el terreno y en el agua es bajo, los alimentos cultivados y el propio pasto de esas zonas tiene
igualmente un bajo contenido en yodo. Las personas que consumen exclusivamente los alimentos y ganado de su regin, tienen una
alimentacin pobre en yodo. Y si hay poco yodo hay dificultad para fabricar las hormonas tiroideas y finalmente se desarrolla un
Hipotiroidismo.
El mecanismo de produccin del Hipotiroidismo seria el mismo que el apartado anterior.
HIPOTIROIDISMO EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA INMUNITARIA.La Tiroiditis Inmunitaria, Enfermedad Tiroidea Inmunitaria o Tiroiditis de Hashimoto, es la causa ms frecuente de Hipotiroidismo y por ello le
dedicamos atencin especial.
En la Tiroiditis Inmunitaria, le presencia de Anticuerpos Antitiroideos Antiperoxidasa (Anti-TPO), impide el aprovechamiento del yodo para la
formacin de las hormonas tiroidea y esto ocasiona un Hipotiroidismo que habitualmente es progresivo, comenzando como un Hipotiroidismo
Subclnico y finalizando en la mayor parte de los casos en un Hipotiroidismo severo en un proceso generalmente de evolucin larga.
Es interesante por ello que recordemos lo que son los Anticuerpos Antitiroideos, las causas que originan su formacin y como actan, de forma
resumida en este captulo, aunque el tema se ha desarrollado de una forma ms amplia en el Captulo de Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva.
Anticuerpos Antitiroideos.El organismo est preparado para defenderse de las agresiones exteriores mediante el sistema inmunitario en el que participan de forma
preeminente los linfocitos. Cuando en el organismo entra un "cuerpo extrao" ( al que llamamos "antgeno" ), se produce primero una fase de
reconocimiento y una vez que se ha verificado que se trata de un elemento extrao, el organismo, a travs de un proceso bastante complejo
pero ya muy bien conocido, elabora unas substancias defensivas "anticuerpos" que atacan o bloquean al elemento agresor.("reaccin
antgeno-anticuerpo" )
Cmo se forman los Anticuerpos Antitiroideos?
En el tiroides las hormonas estn almacenadas dentro de los folculos tiroideos como Tiroglobulina, que es gran molcula a partir de la cual por
fraccionamiento se forman la T4 y la T3. La tiroglobulina no pasa a la sangre, esta aislada dentro de estos folculos. La tiroglobulina no circula
en sangre, en su forma pura es un producto extrao para el organismo.
Si por cualquier causa se rompen esos folculos y la Tiroglobulina y otros compuestos yodados pasan a la sangre, el organismo se encuentra
con una sustancia extraa para l y hace lo que le corresponde, fabrica anticuerpos contra ella. Cuando los anticuerpos llegan al tiroides,
aunque no encuentran mucha tiroglobulina suelta, alguna si que hay. Entonces a ese nivel se produce la reaccin antgeno-anticuerpo. En ese
proceso se ""rompen"" algunas clulas tiroideas, se alteran algunos folculos, pasa ms tiroglobulina a sangre y se forman ms anticuerpos,
que agravan la lesin con mayor paso de antgeno (tiroglobulina) a sangre, mayor formacin de anticuerpos y ms agresin. Es una reaccin
en cadena, que se automantiene y se perpetua en una guerra que dura aos y cuyo final es casi siempre la destruccin del tiroides.
Cmo actan los Anticuerpos Antitiroideos?
Ya sabemos quien es el "enemigo": Los Anticuerpos Antitiroideos. Hay dos tipos de ellos: los Anticuerpos Antitiroglobulina y los Anticuerpos
Antimicrosomiales o Antiperoxidasa (anti-TPO): De los anticuerpos Antitiroglobulina no sabemos bien en que forma actan, pero de los
anticuerpos anti-TPO, si sabemos bastante.
Los Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO) atacan al tiroides en un punto muy sensible en todos los ejrcitos; su lnea de aprovisionamiento.
Dijimos en el apartados de "Como de Forman las Hormonas", que el yodo que se absorbe como yodo molecular que es inactivo (una molcula
de yodo est constituida por dos tomos de yodo), tiene que convertirse en yodo atmico o yodo inico activo para incorporarse a la molcula
de tirosina (con ese) para formar la molcula de tiroxina (con x) y de triyodotironina (T4 y T3). Estas hormonas forman un conglomerado que es
la Tiroglobulina que se almacena en los folculos tiroideos. En este proceso tiene que producirse una oxidacin del yodo molecular y esta
reaccin esta activada por la enzima peroxidasa. Si no hay peroxidasa no hay oxidacin y el yodo molecular no puede pasar a yodo atmico o
yodo inico. El organismo puede estar inundado de yodo molecular y la clula tiroidea est hambrienta de yodo atmico.
Si no entra yodo en la clula tiroidea, o mejor dicho, si el yodo no puede unirse a la tirosina (con ese) no hay sntesis de T4 y T3 y una vez que
se agota el almacn de la tiroglobulina guardada el organismo no puede sacar a sangre T4 y T3, se eleva la TSH, y ya tenemos un
hipotiroidismo en marcha.
Por otra parte la accin de los anticuerpos antitiroideos frente al tiroides, no es un proceso amable de bloqueo de la enzima peroxidasa; hay
una reaccin de autoagresin y hay una reaccin defensiva del organismo a nivel del tiroides, hay una reaccin inflamatoria y hay unas
cicatrices, una fibrosis, el tiroides no solo tiene problemas en la sntesis de hormonas tiroideas, sino que tambin sufre lesiones.
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL HIPOTIROIDISMO.Casi nadie acude al mdico pensando que tiene un Hipotiroidismo. Los sntomas se desarrollan generalmente de una forma lenta y el paciente
puede pasar aos achacando sus molestias a otras causas y lo que es ms grave, a veces el propio mdico generalista tambin. Los sntomas
ms llamativos son el aumento de peso y el cansancio y se culpa e esto a comer en exceso o a exceso de trabajo.
En casi todos los libros pone pginas y pginas de las alteraciones que pueden encontrarse en el Hipotiroidismo. Eran tiles cuando el
diagnostico tenia que hacerse basado en datos clnicos, pero hoy disponemos de mtodos de diagnostico muy eficaces. En cualquier caso
vamos a dedicar a su descripcin un apartado concreto en Signos de Aviso de la Enfermedad Tiroidea, en el Capitulo "Cuando debo de acudir
al mdico".
Si la funcin del tiroides es mantener lo que podramos llamar "tono vital", cuando el tiroides empieza a fallar ese tono vital baja. Todas las
funciones orgnicas se hacen ms lentas. La forma clsica de diagnosticar el Hipotiroidismo era valorando lo que se llamaba el "Metabolismo
Basal", que en el fondo era una valoracin del consumo de oxigeno ajustada a la envergadura de la persona concreta, peso y talla o superficie
corporal. La descripcin era perfectamente adecuada; en el Hipotiroidismo el consumo de oxigeno es bajo porque todo el organismo va al
"ralent"
Junto al cansancio, que es debido a problemas en el metabolismo del msculo, es tambin caracterstico el aumento de peso, la piel seca y
con tendencia a descamarse, la cada de pelo, lo que se denomina alopecia de la cola de las cejas (se pierden las cejas en su parte externa),
un cierto abotargamiento de la cara y un tinte un poco pajizo de la piel. La voz puede ser opaca por infiltracin edematosa de las cuerdas
vocales . Sueo, sensibilidad al fro, bradicardia (el corazn late despacio), puede haber anemia. Perdida de memoria. En cada punto que se

toca se encuentra una funcin apagada. Es muy caracterstico el aumento del colesterol por la alteracin del metabolismo de las grasas. En
fases avanzadas y con una evolucin larga hay un aumento de tamao del corazn. A pesar de que los sntomas y los signos son
absolutamente caractersticos para el mdico con experiencia, como su desarrollo es muy lento, el paciente y su familia pueden no advertirlo y
puede incluso pasarle desapercibido al mdico generalista. En la infancia el hipotiroidismo puede manifestarse como retardo de crecimiento y
talla baja, retraso puberal y bajo rendimiento intelectual.
En los exmenes de laboratorio como hallazgo importante se encontrara dislipidemia mixta con predominio del colesterol LDL, anemia
microctica hipocrmica, hiperprolactinemia y algunos casos de hiponatremia de tipo dilucional. En otros estudios paraclnicos se
observan anormalidades electrocardiogrficas como aplanamiento de la onda T, bajo voltaje generalizado y bradicardia como hallazgos
frecuentes pero tambin se puede observar desviacin del eje, aumento del intervalo P-R y ensanchamiento de los complejos QRS.
Nunca se debe olvidar igualmente que la enfermedad tiroidea autoinmune se puede asociar con otras alteraciones inmunolgicas endocrinas
como la diabetes mellitus tipo 1, la adrenalitis autoinmune, menopausia precoz por ooforitis autoinmune y no endocrinas como el Lupus
Eritematoso Sistmico, la Artritis Reumatoidea, el Sndrome de Sjoegren, la Anemia Perniciosa, e.t.c.
Esta serie de sntomas y signos, que generalmente no son tan llamativos, pueden orientar el diagnostico, pero el diagnostico
definitivo se establece por las pruebas complementarias.
DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO.En los casos evolucionados el diagnostico es muy fcil, si junto a una clnica sugestiva se encuentra que los niveles de hormonas tiroideas (
T4,T3 y T4-Libre) estn por debajo de la normalidad y la TSH es superior a 5.0 uU/ml el diagnostico est muy claro. Pero la dificultad est en el
diagnstico de los casos lmite.
Niveles de Hormonas Tiroideas y TSH en Sangre.No se ha dispuesto de un mdico eficaz de diagnostico el Hipotiroidismo hasta que no se han conseguido tcnicas de muy alta sensibilidad
para la valoracin de las hormonas tiroideas y la TSH. Hay tres tipos e tcnicas que son igualmente vlidas y fiables: Tcnicas de RIA o
de Radioinmunoanlisis de alta sensibilidad con anticuerpos monoclonales, Tcnicas de IRMA (Inmuno Radiometric with Monoclonal
Antibodies ) y Tcnicas de quimioluminiscencia o mtodos enzimticos que constituyen las tcnicas de tercera generacin. Con estas tcnicas
se detectan valores de TSH menores de 0.1 uU/ml con extraordinaria precisin y reproductibilidad.
Adems el avance no slo ha sido en la medicin de TSH sino tambin en las hormonas tiroideas que han evolucionado simultneamente con
la TSH y ya se miden incluso las fracciones libres de hormonas adems de las fracciones totales.
Gracias a esta evolucin en tcnicas de laboratorio, el diagnstico de hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al
valor mximo de la tcnica seran diagnsticos de la disfuncin; pero no es tan fcil. Cuando tenemos un paciente con toda la sintomatologa
del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el diagnstico es obvio; pero podemos tener pacientes con sntomas muy inespecficos como
depresin y con examen fsico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por encima del lmite superior y con hormonas tiroideas
normales. Se trata de un hipotiroidismo o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana?. Igualmente tenemos otra
circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de TSH en el lmite superior normal y con dislipidemia a
quienes se les da tratamiento con hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos normales. Todas las
circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo primario la expresin de hipotiroidismo subclnico, que actualmente se
considera con entidad propia.
En estas circunstancias, en que consideramos que el nivel de TSH es clave para el diagnostico y sobre todo para adoptar la decisin de
comenzar un tratamiento, es de extrema importancia considerar los niveles lmites de las hormonas tiroideas y sobre todo de la TSH.
Hasta ahora se venia considerando la TSH normal hasta 4.5 uU/ml. Una TSH mayor de 3.0 ya es indicativa de un Hipotiroidismo Subclnico. Y
probablemente el lmite haya que establecerlo en 2.0 uU/ml.
El diagnstico de una insuficiencia funcional en una zona lmite y si se debe instaurar un tratamiento o mantener al paciente bajo control es
labor del mdico que tiene que analizar conjuntamente todos los datos que le aportan las tcnicas instrumentales, con los que el
personalmente ha recogido en el estudio del paciente.
El nivel de TSH en sangre es un dato muy importante en el diagnstico del hipotiroidismo, pero no es mas que un dato, no debe subvalorarse,
pero tampoco darle un valor absoluto.
Al final, en esos casos lmites de Hipotiroidismo Subclnico es el criterio mdico el que debe de decidir el momento de comenzar el
tratamiento.
Gammagrafia Tiroidea.Tiene gran valor cuando se trata de conocer si existe o no existe tiroides o el en caso de localizaciones anormales de la glndula, es decir, de
lo que se llama Tiroides Ectpico. (fuera de su sitio). La gammagrafia demuestra que el bultito en la base de la lengua o en el cuello
corresponde al tiroides que ha tenido un problema de emigracin.
En el hipotiroidismo del adulto tiene un valor relativo. Complementa el estudio, pero por s sola no indica mucho. Una gammagrafia normal se
puede apreciar en todos los problemas por deficiencia de yodo o con anomalas en la organificacin del yodo. En un Hipotiroidismo Subclnico
por Tiroiditis Inmunitaria la gammagrafia es habitualmente normal.
Ecografa Tiroidea Convencional.Es un mtodo de un valor extraordinario para establecer el motivo el Hipotiroidismo. Analicemos brevemente los datos que puede aportar la
ecografa:
Modificaciones del Tamao de la Glndula
Salvo que haya patologa aadida, fibrosis intersticial, el tamao de la glndula no afecta a su funcin.
Modificaciones de la Estructura Intima
Pueden en ocasiones apreciarse signos asociados a la Tiroiditis Inmunitaria, infiltracin difusa de tipo granular o infiltracin en bandas. Son
difciles de valorar y tampoco se les puede dar un valor absoluto.
En casos de Tiroiditis Inmunitaria muy evolucionada, es decir, de largo tiempo de evolucin, puede evidenciarse una fibrosis muy pronunciada
que hace que incluso puede no distinguirse parnquima tiroideo sano. Es decir, la glndula no se ve.

Modificaciones de la ecogenicidad.
Es un dato de extraordinaria importancia. Hasta ahora se ha considerado, y as se viene publicando en todos los trabajos mas recientes, que
en la Tiroiditis Inmunitaria se puede observar en ecografa una ecogenicidad baja ("tiroides negro"). Este dato se considera casi como
anecdtico, sin muchos mas comentarios, y se achaca a la reaccin ocasionada por el proceso inmunitario, cosa que no es cierta. Pero es que
a la ecografa no se le ha dado mucha importancia en el diagnstico del Hipotiroidismo.
Nosotros, que venimos realizando ecografa de forma sistemtica desde hace unos 15 aos, encontramos que la baja ecogenicidad es debida
al aumento de vascularizacin y riego sanguneo de la glndula ocasionada por el estmulo sobre ella de la TSH. El aumento de sangre en la
glndula ( la sangre es un lquido y las cosas lquidas, como los quistes, en ecografa son negros) es el responsable de la baja ecogenicidad. El
dato es muy importante ya que en las situaciones con TSH en cifras lmite bajas, nos informa de si el tiroides est reaccionando a ese nivel de
TSH.
Ecografa Doppler-Color. Estudio de la Vascularizacin Tiroidea.
Con la Ecografa-Doppler Color se estudia la vascularizacin y el flujo sanguneo de la glndula. Ha sido la utilizacin de esta tcnica, que
venimos empleando tambin de forma sistemtica en los 3 ltimos aos, lo que nos ha permitido demostrar que ese "tiroides negro" que se
encontraba en las Tiroiditis Inmunitarias era realmente un tiroides con aumento de la vascularizacin, que se aprecia en cualquier circunstancia
en que la TSH est elevada, salvo cuando existe una fibrosis muy pronunciada.
El aumento de vascularizacin sera la expresin real de que la TSH ha alcanzado un nivel que estimula a la glndula y permitira diferenciar en
esta forma si el valor de TSH, que resulta dudoso para tipificar una insuficiencia funcional, debe de considerarse como realmente anormal.
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EVOLUCIONADO.Una vez hecho el diagnstico de hipotiroidismo primario, el tratamiento se hace con el reemplazo de la tiroxina hasta lograr niveles adecuados
de TSH. En nuestro medio se encuentran disponibles varias marcas comerciales de la levotiroxina sdica, que es el tratamiento de eleccin.
Aparentemente todo es claro, se reemplaza con levotiroxina sdica hasta lograr niveles de TSH adecuados; sin embargo, existen algunos
estudios en donde se demuestra que en determinadas circunstancias slo al lograr dosis suprafisiolgicas de tiroxina en sangre se puede
asegurar el eutiroidismo en todos los tejidos y al adicionar liotironina en pequeas dosis se pueden obtener los mismos resultados con dosis
ms bajas de tiroxina asociada. Por lo tanto se estn realizando estudios para determinar en que casos se puede adicionar T3 a la teraputica
Casos particulares para tener en cuenta en lo que se refiere a la suplencia son:
Al paciente con enfermedad coronaria se debe iniciar la suplencia con dosis tan bajas como 25 mcg/da y aumentar la dosis cada 15 das en 25
mcg hasta lograr el eutirodismo clnico. Debido a que se debe aumentar lentamente la dosificacin por el peligro de exacerbar sntomas de
isquemia miocrdica al aumentar el consumo de oxgeno de los tejidos que estn en fase de correcin del hipotiroidismo.
En nios: usualmente las dosis que se emplean son algo mayores que las dosis promedio de los adultos. La dosis promedio de adultos se
encuentra alrededor de 1,5 mcg/Kg/da mientras que en nios esta dosis puede estar entre 2 mcg/Kg/da y 5 mcgr/kg/dia y en recien nacidos y
lactantes menores se utilizan dosis que van desde los 10 hasta 15 mcg/kg/dia.
En mujeres embarazadas con terapia de reemplazo hormonal, es preciso mantener un control muy estrecho de la TSH y aumentar la dosis por
los motivos que se explican con ms detenimiento en el capitulo de Tiroides y Embarazo y Hipotiroidismo y Embarazo.
Los pacientes con hipotiroidismo postquirrgico por cncer de tiroides bien diferenciado (carcinoma papilar y folicular) deben de mantenerse en
el lmite de la frenacin, es decir, con un rango de TSH prximo a 0.1 uU/ml.
Los pacientes con hipotiroidismo postquirrgico secundario a la extirpacin de lesiones benignas de tipo multinodular, en los que se ha
conservado parte del parnquima deben de mantenerse tambin con una TSH entre 0.2 y 1.5 para mantener el tiroides en reposo y evitar la
aparicin de nuevos ndulos.
Resumen del Tratamiento del Hipotiroidismo Clnico o Evolucionado.-En lo que respecta al tratamiento del Hipotiroidismo Evolucionado es muy simple, se trata de compensar el dficit funcional de la glndula,
manteniendo los niveles de TSH en sangre entre o.2 y 1.5 uU/ml. , sin que esto pueda considerarse tampoco como una regla absoluta, sino
como una base de ajuste. En el fondo de lo que se trata es de que el paciente se encuentre en una situacin que le resulte confortable y esto
puedo ser diferente de un caso a otro.
El medicamento usado de forma universal es la L-Tiroxina en la dosis adecuada para normalizar el nivel de TSH en sangre. Cada
Endocrinlogo tiene su pauta personal, que conoce bien, hasta que consigue el equilibrio y posteriormente se trata de seguir las revisiones con
controles de TSH, T4 y T4L a veces cada tres meses, a veces cada seis meses. Generalmente se realiza tambin una revisin ecogrfica
anual, que a nosotros personalmente nos gusta complementar con eco-doppler color para valorar la situacin de la vascularizacin de la
glndula. Pero esto ltimo es opcional y con la ecografa convencional es suficiente.
Puede haber algn caso excepcional con problemas de la conversin de la T4 en T3 en que habra que asociar T3. Es competencia exclusiva
del Endocrinlogo. La T3 es muy difcil de manejar por su gran actividad y su breve vida biolgica y sera muy arriesgado que ningn paciente
decidiera cambiar la medicacin por lo que pueda leer en informaciones no cualificadas. Siga las indicaciones de su mdico y si considera que
con la dosis que toma no acaba e encontrarse bien comntelo con l, pero no modifique el tratamiento por su cuenta.
CUANDO Y COMO DEBE DE TRATARSE EL HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO.Para evitar que este captulo, que es largo, "pese" demasiado y tarde en bajarse de Internet, estudiamos este tema en un Captulo aparte.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
INTRODUCCION
La introduccin del trmino y el concepto de Hipotiroidismo Subclnico ha supuesto una autntica revolucin en el campo de la patologa
tiroidea. Algo tan serio como el pensar que un 8% de la poblacin femenina a partir de los 45 - 50 aos poda tener molestias o alteraciones a
las que habitualmente no se les conceda mucha importancia y que precisan tratamiento.
Es por ello muy importante definir con precisin lo que se entiende por Hipotiroidismo Subclnico.
DEFINICION
El diagnstico de Hipotiroidismo Subclnico se fundamenta en que disponemos de mtodos muy sensibles para la determinacin de la
Hormona Estimulante del Tiroides - TSH - y en que hay circunstancias en que dicha hormona se encuentra elevada, sin que las hormonas

tiroideas, T4, T3 y T4-Libre sean anormales, independientemente de que haya o no haya manifestaciones clnicas o sntomas por parte del
paciente.
Hipotiroidismo Subclnico es aquella alteracin en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas estn dentro de la
normalidad. . Es por tanto un concepto bioqumico, y dentro de l hay varios grados que Weetman (1997) esquematiza en la siguiente forma.
BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONAL
HIPERTIROIDISMO SIMPLE
INTRODUCCION.Hipertiroidismo, sus tipos: Hipertiroidismo Difuso y Nodular..La definicin de Hipertiroidismo es muy sencilla: El Hipertiroidismo es un trastorno del tiroides en el que existe un incremento total de
produccin diaria de hormonas tiroideas y un alza sostenida en sus niveles plasmticos. En muchas aunque no en todas sus facetas, el
trastorno es semejante al que resulta de la ingestin excesiva de tiroxina (T4) o Triyodotironina (T3).
Todas las formas de Hipertiroidismo tienen una caracterstica comn y esta es la causa del problema: El Hipertiroidismo se produce como
consecuencia de la alteracin del mecanismo de regulacin de la funcin de la glndula tiroidea por la hipfisis.
Hay dos formas de Hipertiroidismo: El que afecta a la totalidad de las clulas del tiroides al que llamamos Hipertiroidismo Difuso, que se
puede presentar con un tiroides de tamao normal o aumentado de tamao de una manera difusa o uniforme (Hiperplasia Difusa o Bocio
Difuso) y el que afecta a slo un grupo de clulas que se agrupa constituyendo uno o varios ndulos y al que llamamos Hipertiroidismo
Nodular y se presenta en una Hiperplasia Nodular o Bocio Nodular. En realidad se trata de dos enfermedades prcticamente distintas, aunque
el resultado final sea el mismo, la elevacin del nivel de hormonas tiroideas en sangre, pero hay matices que las diferencian tanto en la clnica
como en el tratamiento. Se le han dado dos nombres que las diferencian ms aun y que evitan confusiones: Al Hipertiroidismo en su Forma
Difusa se le llama Enfermedad de Graves; al Hipertiroidismo en su forma Nodular se le llama Enfermedad de Plummer (son los mdicos que
describieron cada patologa).
El Hipertiroidismo Difuso se puede acompaar de complicaciones oculares, Exoftalmos, y a esta forma la incluimos para su estudio en un
apartado independiente.
Dedicaremos unas lneas al estudio de la mas grave de las complicaciones del hipertiroidismo, la Crisis Tirotxica.
BOCIO DIFUSO HIPERFUNCIONAL - HIPERTIROIDISMO SIMPLE
DEFINICION.-.A veces esta forma de Hipertiroidismo se describe como "Bocio Difuso Txico" (Difuse Toxic Goiter), pero no siempre hay bocio, ni siempre es
txico en el sentido agresivo de la palabra, por lo que preferimos nuestra denominacin de Hipertiroidismo Simple.
Como hemos citado al principio, la definicin de Hipertiroidismo es muy sencilla: El Hipertiroidismo es un trastorno de la funcin del tiroides en
el que existe un incremento total de produccin diaria de hormonas tiroideas y un elevacin mantenida de sus niveles plasmticos. Se produce
por una alteracin en el mecanismo de la regulacin del tiroides por la hipfisis o mejor dicho por una prdida absoluta de esta regulacin. Se
pierde el control entre la totalidad del tiroides, es decir, entre el tiroides como glndula en su conjunto y la Hipfisis. Las clulas del parnquima
tiroideo que fabrican las hormonas tiroideas no reconocen la TSH y si el tiroides no obedece a la Hipfisis ni reconoce el mecanismo de control
de la TSH es un coche sin frenos.
En estas condiciones el tiroides, sin control de ningn tipo, se desboca, y acta de forma acelerada tratando de producir ms y ms hormonas
y multiplicando el nmero de clulas productoras de dichas hormonas, las propias clulas tiroideas. Para mantener esta situacin hace falta un
aporte sanguneo ms intenso, lo que requiere mayor irrigacin y flujo sanguneo de la glndula y ocasionndose por estos motivos, mayor
nmero de clulas y mayor masa de sangre en el tiroides. To ello ocasiona un aumentando de tamao de la glndula.
Todo esto puede ocurrir dentro de una gradacin que puede ir desde formas incipientes y con pocos sntomas de Hipertiroidismo Subclnico,
Hipertiroidismo Difuso sin Bocio, Hipertiroidismo Difuso con Bocio, Hipertiroidismo Txico y como forma mas avanzada
la Tirotoxicosis. Generalmente es un cuadro progresivo y resulta tanto ms fcil de controlar cuanto ms precoz sea el diagnstico. Es un
coche que se queda sin frenos en una pendiente y que en los primeros momentos es mas fcil de detener, y tanto mas difcil conforme
aumenta su velocidad.
CAUSAS DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.-.Desconocemos la causa por la que en un momento determinado se altera el mecanismo de control entre la hipfisis y el tiroides.
Probablemente no es una sola causa porque esta forma de Hipertiroidismo aparece en circunstancias diferentes y tiene distintas
manifestaciones. Se est investigando profundamente y en diversas lneas y cada autor defiende su lnea de investigacin. En el momento
actual tenemos que reconocer que no conocemos la causa del Hipertiroidismo Difuso.
Pero sabemos cosas de las circunstancias en las que a veces se produce y eso puede ser orientativo.
No es una enfermedad muy frecuente. Las estimaciones son difciles y pueden variar de un pas a otro e incluso entre diferentes zonas, pero
puede estimarse entre 200 - 300 casos por milln de personas y ao, quiz algo mas, pero no mucho ms.
El hipertiroidismoest en relacin con el sexo (de hecho toda la patologa tiroidea lo est). Es mucho ms frecuente en las mujeres que en el
hombre, en una relacin de 9/1. Es decir, de cada diez pacientes nueve son mujeres.
Es ms frecuente en personas jvenes, entre 20 y 30 aos. Hay otro pico de aparicin tarda, entre los 50 y 60 aos. Se observan casos en
nios e incluso en recin nacidos, pero es muy poco frecuente antes de la pubertad.
Hay un cierto factor gentico o hereditario. El hipertiroidismo no es de aparicin estrictamente familiar, pero hay familias en las que se dan
varios casos. A veces en madres e hijas y a veces en hermanas. Estudios en gemelos idnticos, es decir de un mismo vulo, demuestran este
factor, ya que o ambos desarrollan la enfermedad o no la tiene ninguno de ellos.
En alguna forma las situaciones de tensin (estress) preceden a la enfermedad. Casi todos los endocrinlogos han visto casos en que
despus de enfermedades graves y muerte de familiares con larga permanencia en el hospital o en caso de accidente, en los das o semanas
inmediatas aparece el hipertiroidismo.
Se relaciona por ltimo con factores inmunitarios e incluso se habla del Hipertiroidismo como una enfermedad inmunitaria, pero la verdad es
que este tema no est actualmente nada claro.

En el hipertiroidismo Difuso hay con bastante frecuencia una elevacin de los Anticuerpos Antitiroideos (vase Anticuerpos Antitiroideos en el
Captulo de Tiroiditis Inmunitaria, si se quiere ampliar este concepto). Los Anticuerpos Antitiroideos (AAT) estn tambin elevados en la
Tiroiditis Inmunitaria y basndose en esta asociacin algunos autores piensan que ambas enfermedades son dos cosas parecidas, como si
dijramos dos ramas del mismo rbol o dos miembros de la misma familia. Pero hay motivos que justifican la presencia de estos anticuerpos en
sangre.
En el Hipertiroidismo la hiperactividad de la glndula ocasiona en ella una alteracin muy marcada de sus estructuras ntimas. En un corte
histolgico el tiroides hiperfuncional es un conjunto abigarrado de clulas paranquimatosas, productores de hormonas, con alteracin y perdida
a veces de las estructuras foliculares. En estas circunstancias es evidente que tiene que haber ruptura de folculos y paso de tiroglobulina a la
sangre con formacin de Anticuerpos Antitiroideos. La formacin de Anticuerpos Antitiroideos puede ser una consecuencia de la hiperactividad
glandular no su causa.
Pero la presencia de Anticuerpos Antitiroideos en sangre va a ser una complicacin del Hipertiroidismo Difuso, ya que una vez curado ste, van
a seguir actuando sobre el tiroides de forma permanente y a largo plazo pueden ocasionar una Tiroiditis Inmunitaria y una situacin
hipofuncional. Muchos casos de hipertiroidismo difuso evolucionan a largo plazo de esta manera. Pero no es que haya una asociacin de
parentesco entre el Hipertiroidismo Difuso y la Tiroiditis Inmunitaria. Las alteraciones estructurales que se producen en el tiroides en el
Hipertiroidismo son el motivo que induce la formacin de AAT y el desarrollo posterior de una Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva. Con esta visin la
Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva seria una complicacin tarda en el Hipertiroidismo.
MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.-.En medicina llamamos sntomas a las alteraciones o molestias que siente el paciente, lo que el paciente cuenta, y signo es lo que el mdico
observa y registra en el estudio del paciente. Tengo palpitaciones es un sntoma y 90 pulsaciones por minuto es un signo. El conjunto de
sntomas es la sintomatologa y el conjunto de signos la semiologa (semeios en griego es signo).
La sintomatologa y la semiologa del paciente hipertiroideo es exactamente la misma de una persona que tomara una dosis excesiva de
hormonas tiroideas. Tan es as que hay algo que se llama Hipertiroidismo Facticio o Falso Hipertiroidismo que es el que se provoca
cuando se toma una dosis excesiva de L-Tiroxina. Mas adelante hablaremos de l, ya que no es excepcional.
El tiroides regula el metabolismo y en el Hipertiroidismo todo el metabolismo se encuentra acelerado. Digamos que es una hiperexcitabilidad
que muchas veces el paciente no percibe como anormal. Incluso hay casos en que se encuentra muy activo y muy bien. El diagnstico del
Hipertiroidismo no se hace casi nunca en su fase inicial, sino cuando las alteraciones empiezan a ser alarmantes.
El primer signo de alarma suele ser la prdida de peso. Si el metabolismo est acelerado se consumen mas caloras y, como el apetito es
normal, se pierde peso. Un coche muy revolucionado gasta mas gasolina que en rgimen normal.
El segundo signo alarmante son las palpitaciones y la taquicardia. El paciente nota el corazn acelerado, "se nota el corazn latiendo". El
pulso, que normalmente puede oscilar entre 70 - 80 pulsaciones por minuto, sube a 90, 100, 120 pulsaciones por minuto.
El tercer signo que hace acudir al paciente al mdico es la presencia de un aumento de tamao del tiroides. Si el tiroides est funcionando
intensamente, de una forma descontrolada, se produce un aumento del nmero de clulas en la glndula y todo esto se acompaa de
un aumento del rtiego sanguneo en la glndula, es un tiroides aumentado de tamao de una forma difusa y blando, pero a veces el tiroides
puede ser de un tamao normal.
Puede apreciarse una mirada brillante y de asombro, el brillo en los ojos por un ligero aumento de la secrecin de lgrima y los ojos abiertos
ampliamente por una retraccin del prpado superior. Pero esto no es un exoftalmos. Los casos en que hay exoftalmos los vamos a tratar en
un apartado especfico.
Es llamativa a veces la debilidad, la sensacin de cansancio, que afecta fundamentalmente a los brazos y las piernas.
Puede haber, pero no siempre, diarrea, piel fina y hmeda, temblor de manos (hace aos se usaba como prueba poner al paciente con los
brazos extendidos y una hoja de papel sobre las manos, el papel vibra ostensiblemente), puede haber ansiedad. Pueden presentarse muchas
alteraciones, que se dan en unos casos y en otros no, pero ahora no precisamos hacerle rayitas con un lpiz en la piel al paciente y ver si se
ponen rojas (aquello se llamaba y se llama dermografismo positivo), ahora disponemos de mtodos mas precisos que pasamos a detallar en el
apartado siguiente.
TECNICAS DIAGNOSTICAS EN EL HIPERTIROIDISMO.-.El Hipertiroidismo se sospecha por la Clnica, pero se diagnostica por el Laboratorio. Otras tcnicas complementarias ayudan a ponerle el
apellido.
Niveles de Hormonas Tiroideas y TSH en Sangre.-.Tenemos que establecer nuestro diagnstico en funcin de las tcnicas y de los conocimientos de que disponemos en el momento actual.
Actualmente la tcnica ms sensible de que disponemos es la valoracin de los niveles de hormonas tiroideas y de la TSH y el conocimiento
mas cierto es que en el fondo de todo hipertiroidismo, hay una ruptura del sistema de contrabalance hipfisis-tiroides. Una persona con una
inhibicin de su TSH (TSH < 0.1 uU/ml) ya tiene que ser objeto de atencin y control.
El problema es saber si debemos de considerar que hay Hipertiroidismo solo cuando la TSH est deprimida o hay que esperar tambin a que
los niveles de hormonas tiroideas en sangre estn altos.
El tema no es intrascendente, se habla de Hipertiroidismo Subclnico en personas que tienen una TSH inferior a 0.1, con niveles normales de
hormonas tiroideas en sangre. En estas condiciones ya pueden aparecer sntomas clnicos e hiperfuncin. El problema que est planteado
actualmente es determinar si en estas circunstancias se debe de comenzar ya el tratamiento o si se debe de esperar a que los sntomas sean
ms manifiestos. Probablemente la postura ms razonable sea comenzar el tratamiento en cuanto se descubre la frenacin de la TSH, pero no
todos los endocrinlogos estn de acuerdo en esto.
Gammagrafia Tiroidea.- (Thyroid Scanning, Centelleografa Tiroidea).-.Ya hemos explicado en las tcnicas de exploracin en que consiste la gammagrafia tiroidea.
Comentamos en el Captulo de Fisiologa que el tiroides "atrapa" el yodo de la sangre, lo convierte en hormonas tiroideas y lo almacena. Es el
nico sitio en el organismo en donde se concentra al yodo. Si administramos una pequea dosis de yodo radiactivo, este yodo se va a
almacenar en el tiroides y mediante un sistema muy sensible de deteccin de la radiactividad se puede conocer la distribucin el radioyodo
dentro de la glndula. Como se aprovecha para la obtencin de esta imagen la radiacin gamma que emite el radioyodo a este proceder se le
llama Gammagrafia.

El yodo se concentra solamente en las zonas del tiroides que son "funcionantes", por lo tanto permite obtener un autentico mapa de la
distribucin del yodo en la glndula En condiciones normales la distribucin del trazador en la glndula es uniforme y en la hiperplasia difusa se
aprecia una distribucin igualmente uniforme. Es decir, no hay ndulos.
En el Hipertiroidismo Difuso todas las clulas tiroideas funcionan al mismo ritmo y captan por igual el trazador. En la gammagrafia se aprecia
una distribucin uniforme del trazador en la glndula. La gammagrafia es el mtodo que nos permite determinar si estamos ante un
Hipertiroidismo Difuso o ante un Hipertiroidismo de Tipo Nodular.
Actualmente en la mayor parte de los centros el radioyodo, 131-I, se ha sustituido por el 99mTecnecio en forma de Pertecnetato que tiene unas
condiciones radiofsicas ms favorables. Lo comentamos con amplitud al tratar de la Gammagrafia como mtodo de estudio.
La gammagrafia es el mtodo de eleccin, pero no es el nico. No en todos los Centros ni en todas las reas se dispone de Medicina Nuclear.
Podemos usar para esta diferenciacin la Ecografa que s est disponible en todos los ambientes.
Ecografa Tiroidea.- .La ecografa en el estudio del tiroides es una tcnica autnticamente maravillosa. Con la ecografa de una forma muy sencilla y con unos
equipos de costo bastante asequible para cualquier hospital pequeo y cualquier clnica, podemos tener un conocimiento extraordinariamente
preciso de la estructura ntima del tiroides. Hablamos de ella con extensin tambin en el captulo de los medios de diagnstico.
La ecografa puede determinar con absoluta validez y de una forma econmica si estamos ante un tiroides normal, una hiperplasia difusa o un
tiroides nodular. Y la ecografa tiene la ventaja de que permite medir las dimensiones de la glndula y va a ser muy til para seguir el control
evolutivo.
Es caracterstica en el Hipertiroidismo Difuso una imagen con baja ecogenicidad, que es debida, como se demuestra con la Ecografa
Doppler-Color al aumento de sangre contenida en la glndula hiperfuncional e hipervascularizada.
La Ecografa permite, al igual que la gammagrafia, determinar si estamos ante un Hipertiroidismo Difuso, con o sin hiperplasia o una
forma nodular.
Ecografa Doppler-Color.-.La Ecografa Doppler-Color adems de los datos de la ecografa convencional hace posible estudiar la vascularizacin del tiroides. Todava
est muy poco difundida como mtodo de estudio del Tiroides.
En el Hipertiroidismo se aprecia una imagen muy caracterstica con una red vascular muy intensa en toda la glndula y un enorme aumento del
flujo sanguneo. Como los vasos sanguneos se evidencian con su color rojo o azul, es un autntico "incendio tiroideo", que permite valorar la
intensidad de la actividad funcional, que se va apagando cuando el caso empieza a encontrarse bajo control con el tratamiento y que se
reactiva en el caso de las recidivas, es decir de las reactivaciones de la enfermedad.
Estamos estudiando, juntamente con otros grupos, su utilidad en el control de recidivas y en el diagnstico de las formas incipientes, eso que
empieza a llamarse Hipertiroidismo Subclnico.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DIFUSO.Introduccin.-.Si en el Hipertiroidismo hay un aumento de la produccin de hormonas el objeto del tratamiento debe de ser restaurar esta situacin a la
normalidad. Esto puede hacerse de dos formas: Bloqueando la formacin de hormonas con medicamentos adecuados o eliminando parte de
las clulas tiroideas o parte del tiroides, bien por tratamiento con radioyodo o por extirpacin quirrgica. El Hipertiroidismo puede por tanto
tratarse de dos formas: Una forma que podemos llamar reversible y otra irreversible. Llamamos reversible al tratamiento mdico farmacolgico,
porque actuamos aplicando una medicacin que interfiere con la sntesis de las hormonas tiroideas y reduce la produccin de estas hormonas,
cuando se suprime la medicacin todo sigue igual, no hemos producido ninguna lesin en el tiroides. Un tratamiento es irreversible cuando
lesionamos por la radiacin (I-131) clulas tiroideas o extirpamos por ciruga un trozo de la glndula.
En el primer caso estamos intentando romper de alguna manera ese mecanismo, que desconocemos, que hace que el tiroides haya perdido su
relacin con la hipfisis y restaurar la situacin a la normalidad. Estamos intentando poner un poco de paz en esa relacin hipfisis-tiroides.
En el segundo no intentamos arreglar nada, simplemente quitamos clulas tiroideas, bien administrando una dosis teraputica de yodo
radiactivo o con una intervencin quirrgica extirpando un trozo de tiroides.
El principio bsico de la medicina, segn el aforismo Hipocrtico, es "primum non nocere" (lo primero no hacer dao), siempre y cuando ello es
posible. De acuerdo con esto en el Hipertiroidismo Difuso debe de intentarse siempre el tratamiento mdico farmacolgico. Si se fracasa,
siempre quedan los recursos ms agresivos.
Pero aqu debo de hacer una advertencia y una advertencia muy seria: el tratamiento farmacolgico es largo y requiere una gran paciencia por
parte del paciente. Si Vd no est dispuesto/a a seguir un tratamiento de forma ordenada y sistemtica y acudiendo cada 2 - 4 meses a la
consulta de su mdico para reiterados controles, no se moleste en comenzar. Vaya directamente el tratamiento con radioyodo, el problema se
resuelve en una semana. En USA no se complican la vida y adoptan casi sistemticamente esa postura. En Europa pensamos de otra manera.
Pero el tratamiento farmacolgico tambin requiere una gran paciencia por parte de su mdico que ha de ir ajustando de una forma meticulosa
la dosis de frmacos antitiroideos, en funcin de la evolucin y los datos analticos, sin precipitacin, para evitar recadas y vueltas atrs. Es
aqu de aplicacin un refrn de la abuela: "despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien importa ms que el hacerlas".
El Hipertiroidismo en su Forma Difusa puede, por tanto, tratarse de tres formas que, por orden de agresividad, son: Tratamiento Mdico
Farmacolgico, Tratamiento con Radioyodo y Tratamiento Quirrgico.
Tratamiento Mdico Farmacolgico.-.Hasta 1940 - 1950 no se dispuso de ninguna droga efectiva para el tratamiento del Hipertiroidismo. En esas fechas se descubri el grupo de
medicamentos que se emplean en este tratamiento. Pertenecen bsicamente a dos grupos qumicos, el de los Tiuracilos, Propiltiuracilo y
Metiltiuracilo y el las Thiocarbamidas, Carbimazol y Metimazol. Estos dos elementos son los que ms se emplean con distintos nombres
comerciales.
El mecanismo de accin es similar. El Propiltiuracilo se elimina rpidamente de la sangre y hay que administrarlo en tres tomas (desayuno,
comida y cena), pasa muy poco a travs e la placenta y es por tanto de indicacin preferente en el embarazo.
El Carbimazol puede administrase en una sola toma porque se elimina e la sangre con ms lentitud.
El mecanismo de accin de los Tiuracilos y las Thiocarbamidas es el mismo. Estos medicamentos alteran la accin de la enzima
Tiroperoxidasa de impiden la utilizacin del yodo en la formacin de las hormonas tiroideas, Tiroxina y Triyodotironina. Hablbamos en el
captulo de la formacin de las hormonas tiroideas, que el yodo molecular que se absorbe en el intestino y circula en sangre para poder ser

utilizado en la formacin de hormona tiroidea, tiene que convertirse en yodo atmico por un proceso de oxidacin en el que participa una
enzima que se llama tiroperoxidasa. Bajo el tratamiento con estos medicamentos la tiroperoxidasa no acta, el yodo molecular no puede
convertirse en yodo atmico y por lo tanto no pueden formarse las hormonas tiroideas. El nivel de hormonas tiroideas en sangre baja hasta
normalizarse y remiten los sntomas.
Pero tenemos que tener en cuanta que nosotros no estamos utilizando una droga que frene la actividad del tiroides, estamos consiguiendo que
el tiroides no fabrique hormona, es decir, que trabaje en vaco. Si de esta forma podemos regular la produccin de hormonas tiroideas, hemos
resuelto el motivo que ocasiona los sntomas del Hipertiroidismo y conseguimos la mejora del paciente. Si mantenemos esta situacin durante
cierto tiempo, los mecanismos de ajuste del organismo pueden acabar resolviendo la falta de entendimiento entre la hipfisis y el tiroides y se
produce la curacin del paciente. En el fondo, por tanto, no tratamos el Hipertiroidismo, evitamos sus consecuencias manteniendo los niveles
de hormonas tiroideas dentro de la normalidad, pero si tenemos paciencia y damos tiempo al organismo para que se reajuste de nuevo el
sistema de regulacin hipfisis-tiroides habremos conseguido la curacin del paciente. Y esto puede ocurrir en un nmero muy elevado de
casos.
Conseguir que en un paciente Hipertiroideo remitan los sntomas es muy fcil, basta con dar un antitiroideo cualquiera Metimazol o Carbimazol,
que son los mas empleados y bloquear la sntesis de las hormonas tiroideas. Conseguir la curacin del paciente es ms difcil, requiere un
manejo muy hbil de la dosis de medicacin, que debe de ser reajustada de forma peridica en funcin de la respuesta y de la evolucin de
cada paciente. Este es uno de los casos en que la medicina adems de ciencia tiene que ser arte, empleando la palabra en el mismo sentido
que artesano o artesanal. Es decir. se debe de instaurar un tratamiento personalizado, ajustado a cada paciente en lo que respecta a la dosis
del medicamento y a la duracin del tratamiento. En principio estimamos que un correcto tratamiento de un paciente con un
Hipertiroidismo Difuso debe de tener una duracin que se aproxime a los dos aos, aunque puede variar de unas casos a otros.
La pauta general es comenzar con una dosis de choque o dosis altas de Carbimazol o Metimazol para conseguir un bloqueo rpido de la
oxidacin del yodo y por tanto de la sntesis de la hormona. Debemos de tener en cuenta que queda hormona almacenada en el tiroides y
puede no apreciarse el efecto del tratamiento hasta pasados 15 - 20 das. Este tratamiento con dosis elevada puede mantenerse 3 - 4 meses,
realizando cada mes valoraciones de al menos T4L y TSH para ir controlando la evolucin de la situacin. A partir de ah se va bajando en
escalones lentos y prolongados, manteniendo siempre los controles de T4L y TSH. Se trata de conseguir que la T4L se encuentre dentro de la
normalidad y la TSH no supere las 2.0 uU/ml. Si la TSH se eleva hay que reducir la dosis de medicacin, ya que se puede producir un
hipotiroidismo y sobre todo un aumento de tamao de la glndula que debe de evitarse, aunque a veces es inevitable. En la ltima fase el
tratamiento debe de continuarse con una dosis baja de medicacin al menos durante 6 meses, antes de la supresin total. Debe de
mantenerse al paciente bajo control cada tres meses en los dos primeros aos, para comprobar la ausencia de recidivas, es decir la repeticin
de la enfermedad. Si esto ocurre, va a simplificar mucho el tratamiento de esta segunda onda el comenzarlo precozmente.
Es muy recomendable, y bastantes endocrinlogos lo hacen, agregar al tratamiento con Carbimazol o Metimazol una pequea dosis de LTiroxina (50 microgramos/da) desde el primer momento del tratamiento. No va a alterar en absoluto la situacin del paciente y sirve como una
"red" que protege de una posible elevacin de la TSH. La tiroxina mantiene inhibida la TSH y esto favorece por otra parte el reajuste hipfisistiroides. Hashizume y cols, llegan aun mas lejos y aconsejan mantener la medicacin con 50 microgramos de L-Tiroxina un ao despus de
haber suprimido el tratamiento con antitiroideos. Con esta pauta consiguen una tasa de remisiones de casi el 90 por ciento.
Con el tratamiento farmacolgico, en resumen. lo que se pretende es bloquear el ingreso de yodo "atmico activo" en el tiroides y poner ese
motor que iba acelerado al ralent (es como si utilizramos un limitador de la entrada de gasolina en el motor de un coche), as obligamos al
tiroides a quedar casi en reposo , y slo pueden trabajar las clulas que cogen algo del yodo que no bloquean los antitiroideos, y eso se
consigue mucho mejor si administramos una pequea dosis complementaria de L-Tiroxina. El reposo es lo que mejor le sienta a un rgano
enfermo y el tiroides en reposo puede intentar recuperarse y reestructurar sus relaciones con la hipfisis. Con el tratamiento mdico estamos
resolviendo el problema inmediato y se ponen las medios para que el tiroides se recupere y el conjunto hipfisis-tiroides, implicado en el
problema, restablezca sus relaciones normales. Si el tiroides est en reposo vamos a impedir la suelta de antgeno a la sangre, vamos a
reducir la produccin de Anticuerpos Antitiroideos y tratar de evitar las consecuencias tardas que esto supone. El tratamiento
medicamentoso, siempre que pueda emplearse, tiene mltiples ventajas.
Medicacin Complementaria.- .Como medicacin complementaria pueden utilizarse medicamentos con un carcter sintomtico. Es frecuente el uso de Propanolol o betabloqueantes en general, para conseguir la normalizacin del ritmo cardiaco y de ansiolticos para relajar al paciente. Es aconsejable durante la
fase inicial de tratamiento mantener un tipo de vida tranquila evitando los esfuerzos.
TRATAMIENTO CON RADIOYODO.- .El tratamiento con Radioyodo, 131-I, es la segunda alternativa de que disponemos para el control del Hipertiroidismo. Su mecanismo de accin
se basa en la capacidad del tiroides para "atrapar" el yodo de la sangre.
Si se administra una dosis de radioyodo en forma de yoduro sdico, el yodo se concentra en el tiroides y permanece un cierto tiempo en la
glndula. Durante este tiempo se produce lo que se denomina una "irradiacin ntima", es decir una irradiacin desde el interior de las propias
clulas tiroideas que han atrapado el yodo y esta irradiacin destruye la clula. La cantidad de clulas destruidas estar en funcin de la dosis
de Radioyodo que se administre.
El radioyodo se administra por va oral, bien en forma de lquido o como cpsulas predosificadas. La dosis de radioyodo, que habitualmente se
cuantifica en Milicurios, se ajusta al tamao y volumen de la glndula, pero no puede conseguirse un ajuste muy preciso de la dosis ya que
varia la capacidad de respuesta (algo que se llama radiosensibilidad) de unos casos a otros. Generalmente se da una primera dosis, ajustada
segn varios tipos de ecuaciones que tienen en cuenta el volumen de la glndula y si no se resuelve el problema con esta primera dosis, se
administra una segunda dosis pasados 3 4 meses. Con la primera dosis ya se aprecia una mejora sensible.
El tratamiento con radioyodo tiene muchas ventajas: 1) Es muy rpido, en 15 - 20 das el paciente se empieza a sentir mucho mejor; 2) Es muy
cmodo, se trata de beberse un vasito de agua o tomar una cpsula y ese es todo el tratamiento; 3) Es muy eficaz, en el 60 - 70 % de los
casos se resuelve el problema con la prime dosis; 4) Es inocuo, si le cuentan historias de lo malas que son las radiaciones no se las crea.
Despus de 40 aos de utilizar el radioyodo en el tratamiento del hipertiroidismo, probablemente en ms de un milln de casos en todo el
mundo, no se ha encontrado que produzca ningn tipo de alteracin a la persona que lo toma ni a sus hijos. El que est escribiendo este
captulo se lo puede decir con total autoridad, adems de Endocrinlogo, ha sido durante ms de 20 aos Jefe del Departamento de Medicina
Nuclear de un Hospital muy importante en Espaa y durante ms de 5 aos Director del Centro Nacional de Proteccin Radiolgica en Espaa.
Crame, conozco el tema muy a fondo. Lo que le cuenten son historias de abuelas.

Pero tiene un inconveniente, si toma radioyodo casi con absoluta certeza Vd acabar siendo hipotiroideo/a. Lo cual tampoco supone un
problema grave. Es preferible un buen hipotiroidismo a un mal hipertiroidismo. Se lo aseguro.
Durante aos los Mdicos Nucleares se han esforzado en ajustar la dosis de radioyodo para conseguir destruir el nmero justo de clulas
tiroideas para restaurar el equilibrio funcional. Todos los intentos han sido intiles. Ms pronto o ms tarde, generalmente ms tarde, a los 3, 5
7 aos del tratamiento, la situacin acaba en un hipotiroidismo. Ahora sabemos porqu.
Cuando el radioyodo que entra en la clula la destruye se liberan fracciones yodadas, Monoiodotirosina, Diiodotirosina y quiz Tiroglobulina
que normalmente no existen en sangre. Estas fracciones proteicas yodadas actan como antgenos y frente a ellas se formas anticuerpos. Son
Anticuerpos Antitiroideos que atacan al tiroides y acaban alterando muy severamente su funcionamiento. La manera en que se producen y
actan los Anticuerpos Antitiroideos est explicada de forma amplia en el captulo de Tiroiditis Inmunitaria.
Indicaciones Especficas del Tratamiento con 131-I.- .El tratamiento con radioyodo tiene tiene sus indicaciones especficas y es siempre el arma que el Endocrinlogo tiene guardada en reserva,
para el caso de que se produzca algn problema en el tratamiento farmacolgico convencional. Analizaremos las indicaciones de forma
puntual.
Voluntad del Paciente.- .La primera indicacin es la propia voluntad del paciente. Quiz deban de exponerse al paciente las dos alternativas y que l escoja libremente
por la que se inclina. Pero el paciente debe de conocer perfectamente lo que puede esperar de cada tratamiento.
Hemos indicado que para seguir un tratamiento farmacolgico el paciente ha de tener paciencia y colaborar estrechamente con el mdico,
aceptar que es un tratamiento largo, entre uno y dos aos y que tendr que mantenerse bajo control mdico, que en los primeros 4 - 6 meses
deber ser mensual y despus cada tres meses. Debe de saber que es posible que puedan producirse recidivas y que para frenarlas de
manera precoz deber seguir los controles analticos durante 2 3 aos. Nunca se puede asegurar que no pueda tener una recidiva tarda. Es
posible, si tiene los Anticuerpos Antitiroideos elevados, que a los 4, 6, 8 10 aos desarrolle una Tiroiditis Inmunitaria y un Hipotiroidismo. Pero
esto ltimo no a causa de la medicacin sino de la enfermedad. Pero tiene a su favor el que la evolucin puede ser favorable y conseguirse
una curacin definitiva. Digamos que las posibilidades, siendo extraordinariamente pesimistas, son del 50 %. Es tirar una moneda al aire.
En el caso del tratamiento con Radioyodo 131-I la moneda tiene en los dos lados la misma marca. Se va a producir un Hipotiroidismo de forma
casi inevitable, que en este caso puede ser ms precoz, seis meses a un ao, o tambin tardo. Es el gran inconveniente del tratamiento con
RAI, diramos que su nico inconveniente, todo lo dems son ventajas (que conste que estamos hablando del tratamiento del Hipertiroidismo
Difuso Simple, no del caso en que haya exoftalmos del que hablaremos mas adelante). El tratamiento con radioyodo 131-I es rpido y cmodo:
se toma la dosis de radioyodo y en un par de meses se ha solucionado el problema. Se puede empezar al cabo de este tiempo a tomar una
dosis suave de L-Tiroxina para que un hipotiroidismo de aparicin precoz no nos coja desprevenidos y tambin en este caso hay que seguir
controlando al paciente. Pero esto no tiene solucin, la persona que tiene un problema tiroideo, sea hipertiroidismo, sea hipotiroidismo o sea un
ndulo nico o una degeneracin adenomatosa o nodular hiperplsica, tiene que aceptar que durante aos va a tener que mantenerse
sometido a control mdico. Hay personas que pueden preferir directamente el tratamiento con RAI.
Imposibilidad de controlar la hiperfuncin con frmacos o reacciones adversas a esta medicacin..Hay casos que por el motivo que sea no responden al tratamiento con la medicacin antitiroidea o requieren dosis tan altas que pudieran
ocasionar lesiones hepticas. En otros casos la presencia de reacciones alrgicas a la medicacin o una depresin severa del nmero de
leucocitos en sangre (agranulocitosis ), aconseja el tratamiento con RAI.
Recidivas frecuentes.-.Es norma que despus de tres recidivas se debe de adoptar el tratamiento definitivo con radioyodo. Pero, ojo, debemos considerar recidiva una
nueva onda de Hipertiroidismo una vez que la primera ha sido correctamente tratada y han pasado 6, 8 meses, un ao desde el final del
tratamiento. Una cosa es una recidiva y otra diferente una recada porque se haya interrumpido el tratamiento prematuramente.
Criterio Mdico.-.Hay multitud de circunstancias que pueden hacer aconsejar al Clnico el tratamiento con radioyodo, la edad del paciente, en pacientes de edad
muy avanzada puede ser preferible realizar un tratamiento con 131I, el conocimiento de que se trata de un paciente conocidamente
indisciplinado que no va a seguir el tratamiento con rigor, fibrilacin auricular y cardiopata severa en general. Y otras muchas circunstancias
que el mdico responsable del paciente puede valorar. En medicina dos y dos no son cuatro, hay multitud de variables. Si no fuera as el ser
mdico seria un oficio muy fcil y no lo es.
Contraindicaciones del tratamiento con 131-I..El embarazo es una contraindicacin absoluta del tratamiento con 131-I. Hay autores que aconsejan administrar el mes antes el tratamiento un
ciclo de anovulatorios. Una postura ms flexible seria administrar la dosis de 131-I en los das siguientes a la regla. Este dato no es fiable, ya
que puede confundirse una hemorragia ovulatoria con una regla. Una prueba en orina o la determinacin en sangre de la gonadotropina
corinica (beta-HCG) nos permite diagnosticar un embarazo a los dos das de la implantacin del embrin. En este sentido el Mdico Nuclear
debe de ser inflexible. Es muy desagradable el que a los tres meses de administrar una dosis de 131-I una paciente te venga a decir que
estaba embarazada en aquel momento y que quiere que le practiquen un aborto.
La edad del paciente puede suponer una contraindicacin. Aunque hay autores que tratan pacientes a partir de los 7 aos, la lnea divisoria se
establece alrededor de los 15 aos.
La presencia de una situacin de Tirotoxicosis obliga a realizar el tratamiento con suma precaucin por la posibilidad de que se desarrolle una
crisis tirotxica. En estos casos quiz sea aconsejable establecer simultneamente un tratamiento con esteroides, que puede prevenir estas
crisis.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.-.El tratamiento quirrgico debe de considerarse como una opcin de tratamiento aplicable slo en casos muy especiales y bajo estricta
indicacin mdica. Aparte de que es una operacin que a los cirujanos no les agrada excesivamente, porque al ser glndulas muy
vascularizadas la intervencin es compleja y requiere una preparacin previa del paciente, su mayor inconveniente es el saber la cantidad de
tiroides que debe de extirparse. Si la extirpacin es demasiado amplia y el paciente queda hipotiroideo se puede resolver el problema con un
tratamiento mdico, pero si se extirpa poco parnquima y el paciente persiste hipertiroideo, nos hemos expuesto a una serie de riesgos para no
resolver nada. Adems como las clulas tiroideas proliferan y en realidad no hemos resuelto la causa del hipertiroidismo, puede aumentar de
tamao el parnquima conservado y en seis meses o un ao volver a encontrarnos con la situacin inicial.

Insistimos, las indicaciones de la ciruga en el tratamiento del Hipertiroidismo Difuso, es decir, con tiroides normal o Hiperplasia Difusa deben
de ser establecidas por el Clnico en funcin de las condiciones y circunstancias personales de cada paciente. En el caso del Hipertiroidismo en
Bocio Nodular la situacin es totalmente diferente.
EVOLUCION DEL HIPERTIROIDISMO.-.La evolucin natural del Hipertiroidismo sin ningn tipo de tratamiento es imprevisible. Puede seguir un curso evolutivo progresivo o puede
estacionarse en alguna fase. No es infrecuente que pase casi desapercibido y que sean las complicaciones cardilogas las que avisen de la
enfermedad. Muchos de los pacientes hipertiroideos son referidos al endocrinlogo por el cardilogo. El ritmo de evolucin es tambin variable,
hay casos de evolucin muy lenta y otros en los que rpidamente se llega a una situacin altamente txica.
Como hemos citado anteriormente la tendencia del Hipertiroidismo es evolucionar por ondas. A pesar de un tratamiento meticuloso y
absolutamente correcto, nunca se puede garantizar que no se vaya a presentar una recidiva a los dos tres aos.
El otro problema al que tambin nos hemos referido es la evolucin tarda hacia una Tiroiditis Inmunitaria y un hipotiroidismo, que puede
persistir como subclnico (TSH entre 3.0 y 10.0 uU/ml) o progresar hasta su forma clnica o evidente (TSH > 10.0 uU/ml).
COMPLICACIONES DEL HIPERTIROIDISMO.-.En nuestro esquema expositivo consideramos como complicaciones del Hipertiroidismo, la Cardiopata Tirotxica y la Crisis Tirotxica. La
Oftalmopata Hipertiroidea o Exoftalmos, ser tratada en un apartado especfico.
CARDIOPATIA EN HIPERTIROIDISMO.-.Ya hemos comentado que en muchas ocasiones el que pone sobre aviso de un hipertiroidismo es el cardilogo. El aumento del metabolismo
en general que pone en marcha la situacin hiperfuncional tiroidea exige al corazn un aumento de su trabajo, que se manifiesta por la citada
taquicardia o aceleracin del ritmo y esta situacin mantenida de forma permanente puede hacer que el corazn empiece a mostrar signos de
agotamiento o pierda su ritmo normal, lo que constituye una fibrilacin auricular con "arritmia completa".
Generalmente la cardiopata hipertiroidea se resuelve al normalizarse la funcin tiroidea e incluso la fibrilacin auricular con arritmia completa
revierte a su ritmo normal sin ningn tipo de tratamiento.
CRISIS TIROTXICA.- .Es una complicacin gravsima del Hipertiroidismo, que si no se trata de forma urgente y preferentemente en un medio hospitalario puede
ocasionar la muerte del paciente. Su frecuencia actualmente es extraordinariamente baja, pero debemos de completar el captulo con su
descripcin.
Se produce cuando existe una autentica inundacin de la sangre con hormonas tiroideas. Puede producirse en pacientes muy txicos, muy
debilitados y en mal estado de nutricin cuando son intervenidos y se ha descrito algn caso excepcional en tratamiento con I-131 en dosis
altas. Pero actualmente a ningn cirujano o a ningn mdico nuclear se le ocurre tratar un paciente en estas condiciones sin una preparacin
previa y en condiciones de muy riguroso control.
El cuadro es extraordinariamente aparatoso, por ello se le ha llamado "tormenta tiroidea". Un paciente, que ya tiene un hipertiroidismo en fase
avanzada y grave, a veces con motivo de una infeccin sobreaadida, comienza con fiebre muy alta que puede pasar de 41 C, taquicardia
muy rpida, temblor, diarrea intensa, nauseas y vmitos, deshidratacin y delirio o coma. La fiebre y la diarrea pueden ser el dato ms
caracterstico.
El paciente debe de ser atendido de una forma inmediata comenzando tratamiento de hidratacin, esteroides, bloqueo inmediato del tiroides
con yoduro potsico por va venosa, soporte cardiaco, antibiticos, etc. En estas condiciones el cuadro puede ser reversible en mas de un 50
% de casos.
HIPERTIROIDISMO Y EXOFTALMOS
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
INTRODUCCION.Quiz no sea el exoftalmos la complicacin ms grave del Hipertiroidismo, pero s es la ms alarmante. No es excesivamente frecuente.
Muchas veces se confunde lo que es una simple retraccin del prpado superior o una mirada brillante por una lagrimacin algo incrementada
o una leve protrusin ocular, que muchas veces se resuelve al ceder la situacin hiperfuncional, con un autentico exoftalmos. Afortunadamente
el exoftalmos irreducible o el progresivo y severo se da en un porcentaje muy bajo de casos de Hipertiroidismo.
MANIFESTACIONES OCULARES DEL HIPERTIROIDISMO.Oftalmopata no Infiltrativa.Desde hace mucho tiempo se conoce que en el Hipertiroidismo se presentan alteraciones oculares, que se dan prcticamente en todos los
pacientes y que se han utilizado incluso como signos diagnsticos. Estn relacionadas con problemas en la musculatura intrnseca del ojo. Hay
una retraccin del prpado superior y del inferior por una contractura de los msculos palpebrales, que son los que abren y cierran el ojo. En
estas condiciones se aprecia el ojo mas abierto de lo habitual y queda a la vista una cantidad de "esclera" (la parte blanca que rodea el iris y la
pupila El ojo "parece" mayor de lo normal o de lo que era antes, pero no hay autntica protrusin. No requieren ningn tratamiento especfico y
se corrigen conforme se va corrigiendo y compensando la propia hiperfuncin.
Oftalmopata Infiltrativa.Aunque se tiende en general a denominar a cualquier tipo de Hipertiroidismo Difuso como Enfermedad de Graves o de Basedow (Graves
describi la enfermedad en USA y Basedow en Europa), solo debe de aplicarse en propiedad a aquellas formas en las que aparece como
complicacin la oftalmopata infiltrativa que si es muy marcada produce un exoftalmos.
Es caracterstica del Hipertiroidismo Simple, con tiroides de tamao normal o aumentado de tamao. No se presenta en el Hipertiroidismo
Nodular.
Se caracteriza bsicamente por una infiltracin del tejido retrobulbar, es decir del tejido que rellena la rbita y protege al globo ocular, por un
tejido de carcter inflamatorio-reactivo en el que al microscopio de evidencian "clulas plasmticas, clulas mastoideas , macrfagos y clulas
mononucleares de tipo inflamatorio similares a los linfocitos, fibroblastos y mucopolisacridos, con afectacin de los preadipocitos y adipocitos
es decir de la grasa retroocular. Puede haber un discreto edema intracelular. Puede haber afectacin de la musculatura intrnseca del ojo, con
una cierta tendencia a la degeneracin e infiltracin de las fibras musculares, que pueden presentar tambin un cierto grado de edema. En

estas condiciones, aunque realmente la reaccin infiltrativa no sea muy grande, al encontrarse el ojo en una cavidad cerrada y de un tamao
bastante ajustado al globo ocular, el resultado de este aumento de volumen del contenido de la cavidad es la protrusin del ojo hacia delante,
el exoftalmos.
DIAGNSTICO DEL EXOFTALMOS.Lo primero que hay que hacer es distinguir el exoftalmos de la Oftalmopata no Infiltrativa. A veces no es fcil. Para ello hay que establecer una
relacin especfica entre la cara anterior del ojo y una estructura fija, que es habitualmente el borde externo de la rbita.
La medida de la protrusin del borde anterior del ojo en relacin con el borde externo de la rbita, se ha hecho clsicamente con un
elemento llamado exoftalmmetro. Consiste en un instrumento con dos patillas curvas que se apoyan en el borde externo de la rbita y un
sistema de dos espejitos en cada lado con una angulacin de 45 y una regleta calibrada en milmetros que superponen en una misma imagen
el borde de la rbita, la vista de perfil del globo ocular y la regla milimetrada. Puede que aun dispongan de este instrumento algunos
endocrinlogos y algunos oculistas, pero ya es casi un instrumento de museo.
La forma actual de medir la protrusin del globo ocular es la realizacin de un TAC de secciones finas (2 mm) de TAC de la porcin central
del ojo. Todos los equipos de TAC tienen programas que permiten trazar una lnea que una los bordes orbitarios y desde esa lnea se traza la
vertical a la porcin mas anterior del globo ocular. La distancia de protrusin normal es de 18 mm. Pero esta distancia no es rigurosa ni fija,
depende de cada persona y adems es variable tambin para las distintas razas o incluso etnias. De todas formas un valor superior a 20 21
mm. ya debe de considerarse como anormal. Y lo ms importante es seguir la evolucin repitiendo el estudio a los 2 3 meses. Si existe un
aumento de esa distancia es evidente que nos encontramos ante un exoftalmos progresivo.
CAUSAS DE LA OFTALMOPATA INFILTRATIVA.A pesar de las intensas investigaciones, no se conoce en el momento actual cual puede ser la causa de la oftalmopata infiltrativa. La base del
problema es muy sencilla: Porqu la Oftalmopata Infiltrativa se presenta solo en algunos pacientes independientemente de que se trate de
formas poco evolucionadas, leves o graves? Porque se presenta a veces en un solo ojo y porque a veces es asimtrica, es decir, mas
importante en un ojo que en otro). Porque en algunas ocasiones se presenta antes de que haya hipertiroidismo manifiesto y en otras puede
presentase hasta 10 aos despus de su curacin? Aqu se estrellan todas las teoras.
Como en el caso del Hipertiroidismo vamos a hacer referencias a los hechos ms relevantes o las asociaciones que se encuentran en esta
patologa. Hay varios hechos que son irrebatibles:
1) La oftalmopata infiltrativa es la manifestacin ms evidente de una alteracin generalizada y productora tambin del mixedema
pretibial (un tipo especial de edema en la cara anterior de la tibia) y de la acropquia (una alteracin del lecho de las uas), que se presentan
conjuntamente. La capacidad limitada de la rbita hace que la oftalmopata sea el signo mas evidente con protrusin ocular mas o menos
marcada (exoftalmos).
2) No depende de la elevacin de los niveles de hormonas tiroideas, porque dando dosis masivas de estas hormonas no se consigue
reproducir en los animales ni en el hombre.
3) No depende de la variacin de los niveles de TSH, en el hipertiroidismo la TSH est inhibida y en el hipotiroidismo muy elevada y nunca
hay exoftalmos en un hipotiroidismo.
4) No puede achacarse directamente a la presencia de Anticuerpos Antitiroideos, ya que estos estn elevados en la Tiroiditis Inmunitaria en
donde tampoco hay nunca exoftalmos, hay pacientes con Hipertiroidismo Difuso con unas tasas elevadsimas ( > 3.000 ) de AAT y no
desarrollan exoftalmos.
5) No existe un factor gentico porque no se observan coincidencias familiares, slo 3 de 114 pacientes con oftalmopata infiltrativa
tenan antecedentes familiares y era de 2 grado (Villanueva y cols. Thyroid, Sep.2000).
6) Hay algn factor en la hipfisis (distinto de la TSH) y en el suero de pacientes con Oftalmopata Infiltrativa que es capaz de
reproducir esta alteracin en el animal de experimentacin. (Experiencias de Loeb en 1932, Dobyns y cols en 1953 y 1973 y Adams y col.
En 1958 y 1974). A este factor se le ha denominado LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). Parece ser que se trata de una globulina, aunque
la globulina podra actuar como un elemento transportador. A partir de esta lnea de trabajo se ha desarrollado toda la teora inmunitaria
valorando la posible accin de toda una amplia gama de anticuerpos de los que los ms aceptados son los Anticuerpos Antireceptores de TSH
(Anti-TSHR) y TSI.
7) Investigaciones de ltima hora (Rapoport y cols., Thyroid, Agosto, 10,685,2000) de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Ceder
Research Institute de la Universidad de California, abogan por una teora unitaria que explicara las diversas manifestaciones extratiroideas de
la Enf. de Graves, incluyendo la oftalmopata infiltrativa y la dermopata infiltrativa serian debidas a una simple inflamacin del tejido
conjuntivo de bajo grado, ms manifiesta en algunas zonas con predisposicin local, sobre todo en el caso de la rbita. Apoyan
bsicamente esta teora en el hecho de que en un paciente con importante afectacin pretibial y al que realizan un injerto de tejido sano, al
cabo de muy poco tiempo encuentran que no solo se afecta la zona injertada, sino la zona de donde haban tomado el injerto y que haba
estado sometida al trauma operatorio. La demostracin es elegante, convincente y rebate todas las rebuscadas teoras inmunitarias que hasta
ahora siempre estn terminado en callejones sin salida. Esta es la situacin en Enero del 2.001. Cuando lea que la Enfermedad de Graves es
una alteracin inmunitaria afirmado con rotundidad no haga mucho caso. La Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva y el Hipotiroidismo que es su
consecuencia, tienen una causa inmunitaria. En el Hipertiroidismo en cualquiera de sus formas las cosas no estn todava nada claras.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO CON EXOFTALMOS.
El tema es delicado y hay que tratarlo con exquisita prudencia. Cuando un paciente comienza con una protrusin ocular lgicamente se alarma
y quisiera una solucin especfica y a ser posible rpida. No hay ninguna solucin especial. El Hipertiroidismo con un exoftalmos es un
Hipertiroidismo Difuso que presenta como complicacin muy desagradable la Oftalmopata Infiltrativa.
Una persona del peso especfico de Degroot en 1989, en un amplio estudio prospectivo, no encontr ninguna diferencia entre pacientes
hipertiroideos sometidos a tratamiento mdico, radioyodo o tratamiento quirrgico, ni en la aparicin posterior de oftalmopata ni en la mejora
de sta si ya exista. En el captulo especfico sobre el tema escrito por Henneman y revisado en Enero 2.000 en el libro Thyroid Diseases
Manager (www.thyroidmanager.org) mantiene esta misma postura absolutamente neutral.
El tema es complejo y en este caso trasladamos textualmente la opinin de Hennemam en su revisin de Enero del 2.000 en Thyroid Manager
Diseases, a la que anteriormente nos hemos referido. "No hay ninguna base para seleccionar una forma de terapia de la tirotoxicosis en
relacin con otra, en lo que se refiera a su efecto sobre el exoftalmos. Muchos tiroidologistas creen que mientras los signos oculares se
mantienen activos el tratamiento conservador del hipertiroidismo, esto es, el tratamiento mdico es el mejor para evitar el empeoramiento del
exoftalmos y aun promover su mejora. En esta situacin la TSH srica debe de ser mantenida suprimida y la T4-L en el rango normal-alto con

el intento de mantener la suelta del antgeno (TSH-R) por el tiroides en el mnimo. El yodo radiactivo como tratamiento para el hipertiroidismo
concomitante con la oftalmopata es considerado por algunos autores que tiene un efecto de empeoramiento. En general el hipertiroidismo en
pacientes con EOT (Enfermedad Ocular Tiroidea) moderada puede ser tratado por el medio que se considere ms conveniente de acuerdo con
las condiciones del paciente. Si despus el tratamiento los signos oculares se deterioraran a pesar de mantener el eutiroidismo
cuidadosamente, se puede considerar la administracin de un periodo corto de tratamiento con glucocorticoides. La oftalmopata infiltrativa
moderada se trata mejor tranquilizando al paciente y controlando la tirotoxicosis mdicamente, procurando mantener la TSH srica suprimida.
Puede ser til elevar la cabecera de la cama por la noche, reducir la toma de sal, utilizar gafas protectoras (totalmente cerradas, las hay) si los
ojos pueden estar expuestos a factores irritantes, y usar gotas oculares protectoras, como metilcelulosa al 0.5 % de da y alguna pomada
protectora por la noche.
Unas gafas oscuras pueden proteger de la fotofobia en los das muy luminosos. Si hubiera dificultad para cerrar totalmente los prpados
durante el sueo, seria necesario proteger los ojos de la deshidratacin. La diplpia puede corregirse con lentes prismticas o puede requerir el
uso de unas gafas con un cristal opaco. La mayora de los pacientes responden a este programa con una gradual mejora de su problema
ocular conforme va mejorando la tirotoxicosis.
Cuando la oftalmopata es severa o progresiva se requiere una postura mas activa. La medicacin diurtica y la restriccin severa de sal
pueden ser tiles. Las modalidades teraputicas activas mas usadas son, la administracin de glucocorticoides, generalmente prednisona en
dosis moderadas o altas, la irradiacin de la rbita en combinacin con glucocorticoides y finalmente la descompresin quirrgica de la rbita".
Una revisin muy reciente refiera resultados excelentes en irradiacin con acelerador muy focalizado conjuntamente con un tratamiento con
glucocorticoides, sin riesgo de cataratas.
En resumen, el tratamiento del Hipertiroidismo complicado con una Oftalmopata Infiltrativa debe de ser preferentemente tipo reversible y no
agresivo, es decir de tipo mdico farmacolgico, poniendo en este caso especial atencin en mantener la TSH siempre deprimida y la T4L en
un lmite normal-alto.
Personalmente opinamos que, en el caso de tratamiento farmacolgico, el agregar una dosis baja de L-Tiroxina (50 microgramos/da) es un
factor protector que evita una eventual subida de la TSH en los interperiodos de control mdico, sin afectar para nada a la efectividad del
tratamiento. Quiz esta dosis protectora deba de ser mantenida durante un ao despus de la retirada de la medicacin antitiroidea, como
indicbamos en el caso del hipertiroidismo simple para evitar recidivas.
NDULO TXICO - ADENOMA HIPERFUNCIONANTE
INTRODUCCION.El Adenoma Txico y el Bocio Multinodular Hiperfuncional podran incluirse conjuntamente en un captulo de Hipertiroidismo Nodular. Pero eso
seria en un libro de tipo docente o didctico, es decir, un libro para estudiarse el tiroides. Pero aqu cada uno busca su captulo y eso hace que
nos adaptemos ms a problemas concretos que a patologas que podran agruparse. La introduccin nos sirve generalmente para explicar las
afinidades o diferencias y as lo hacemos aqu.
El Hipertiroidismo nodular es una forma de Hipertiroidismo radicalmente diferente del Hipertiroidismo Difuso. En el Hipertiroidismo Difuso es
toda la glndula la responsable de la Hiperfuncin, en el Hipertiroidismo Nodular lo son solamente unas reas muy concretas que
denominamos ndulos o reas nodulares. El origen y la forma de manifestarse son igualmente diferentes. El tratamiento tambin lo es.
Sin embargo entre el Ndulo o Adenoma Txico o Hiperfuncionante y el Bocio Nodular Hiperfuncionante, las diferencias son menos
marcadas. Pero tambin son lo suficientemente importantes como para que hagamos un apartado diferente para el estudio de cada una de
ellas.
DEFINICION.El dato fundamental que diferencia el Adenoma del Bocio Multinodular, es que el Adenoma es un Ndulo nico, un Ndulo Solitario. En el
Bocio Multinodular hay muchos ndulos. En el aspecto histolgico el Adenoma es una clula extraa al propio tiroides y el tiroides la asla
recubrindola de una cpsula.
El Adenoma Txico, en una definicin que nos va a servir muy bien para comprender su naturaleza, es un Ndulo Tiroideo Solitario Funcionante - Autnomo - Inhibidor, que en algn momento de su evolucin, produce una cantidad de hormonas tiroideas que supera el lmite
de la normalidad dando origen a un tipo especial de Hipertiroidismo.
Un Adenoma Tiroideo Funcionante es un pequeo grupo de clulas, quiz originalmente una sola, que bien desde el desarrollo embrionario o
por una mutacin, pierde su dependencia del control regulador de la hipfisis y empieza a reproducirse de forma autnoma y al margen del
ritmo de crecimiento del resto de las clulas el tiroides. Como son unas clulas un poco "extraas", el organismo las asla del resto del tiroides
formando a su alrededor una membrana o "cpsula". A este grupo de clulas la llamamos ndulo. Estas clulas producen hormonas, tienen
actividad funcional, son funcionantes, pero no estn controladas por la hipfisis, son autnomas. Si estas clulas que "hacen la guerra por su
cuenta", alcanzan un cierto nivel de produccin de hormonas pueden llegar a frenar a la hipfisis, inhiben la produccin de TSH, el ndulo
es inhibidor. Si la produccin de hormonas es tal alta que el nivel en sangre supera los lmites de la normalidad, el ndulo de ha convertido
en txico.
CLASIFICACIN DE LOS NDULOS EN SU ASPECTO FUNCIONAL.Recordemos sus tipos, ponindolo en forma de cuadro y adoptando una clasificacin basada en la Gammagrafia y en las caractersticas
funcionales.
Tipos de Adenomas Tiroideos
1 ) Adenoma (Ndulo) no Funcionante - Fro
Ndulo sin actividad en gammagrafia. Resto de la glndula normal. T4L y TSH normales. Se estudia en el apartado de los Ndulos Tiroideos
2 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Templado
El ndulo se palpa, se evidencia en ecografa, pero la gammagrafia es normal. T4-L y TSH normales. Controlar.
3) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Caliente - Parcialmente Inhibidor
El ndulo aparece ms intenso en gammagrafia, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas
normales. La TSH puede estar inhibida o no. Mantener controles hormonales, cada 6 - 12 meses.

4 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Caliente - Inhibidor - No Txico

En la gammagrafia slo se registra actividad sobre el rea nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el ndulo). En ecografa
se aprecia que el resto del parnquima tiroideo y el otro ndulo tienen una morfologa normal, pero no captan el trazador, estn inhibidos. La
T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH est inhibida (< 0.1 uU/ml). Mantener controles hormonales, cada 6 meses.
5 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Caliente - Inhibidor - Txico
Como el anterior pero la T4-Libre, T4 y T3 estn altas, sobre todo esta ltima. La TSH se mantiene inhibida. Es una situacin Hiperfuncional y
requiere tratamiento. Es el objeto de este apartado.
ETIOLOGA Y EVOLUCIN
Como ocurre en gran parte de las alteraciones tiroideas, en el caso del Adenoma Hiperfuncionante podemos hacer con precisin su diagnostico
y tratarlo de una forma efectiva pero no conocemos su motivo.
No hay duda de que se trata de un grupo de clulas tiroideas que no actan sincronizadas con el resto de las clulas de la glndula. Ellas,
como indicbamos anteriormente, "hacen la guerra por su cuenta", al margen del control hipofisario. No obedecen a las ordenes de la hipfisis
y por eso se llaman "ndulos autnomos". Puede ser que este grupo de clulas del que se origina el adenoma est determinado desde el
desarrollo embrionario, pero tambin pudiera ser que en cualquier momento una clula tiroidea tenga una mutacin y a partir de ella empiece a
desarrollarse el ndulo autnomo.
Sea como sea, lo cierto es que en algn momento comienza a desarrollarse ese pequeo "nodulito independiente" y ya creciendo, unas veces
ms despacio y otras ms deprisa. A veces un pequeo ndulo "caliente" en gammagrafia, de 5 mm en ecografa, y que puede ser altamente
inhibidor, es decir, que frena total o parcialmente el resto del parnquima tiroideo, permanece estacionario aos y aos. Hemos seguido un
caso de este tipo en una paciente entre los 35 a los 45 aos, sin que se modifique en absoluto en su tamao y sin que d alteraciones
funcionales. Esto quiere decir que si tiene un ndulo "caliente" tampoco debe de preocuparse mucho. Puede mantenerse toda la vida en
situacin estacionaria. Pero hay que mantener controles, ms o menos cada ao, de hormonas y ecografa. Aqu hay algo que vamos a poner
en azulito, en los controles de ndulos autnomos hay que pedir siempre T3, ya que esta hormona es la primera que se altera cuando
comienzan a hacerse hiperfuncionales o txicos. Hay que hacer una aclaracin, el ndulo siempre es hiperfuncional, porque no obedece al
control de la hipfisis y va a su marcha. Lo que ocurre es que tiene que tener un cierto tamao, debemos decir un cierto volumen, para que la
cantidad de hormonas que produce llegue a afectar al organismo.
Bien, el ndulo sigue creciendo, ya decimos mas o menos deprisa, generalmente despacio, en aos, pero ese ndulo es un adenoma y los
adenomas tienen una irrigacin psima. Y se puede explicar el motivo. Hemos dicho que es un tipo de clulas diferentes de las clulas
tiroideas normales y el organismo lo que encuentra extrao tiende a empaquetarlo, envolverlo y aislarlo. Esas clulas se encuentran aisladas
del resto del parnquima tiroideo por una cpsula, algo as como el capullo de un gusano de seda, como si pusiramos un globito con aceite
dentro de un vaso de agua. Cada cosa en su sitio sin mezclarse. En ecografa convencional se ven los adenomas rodeados de una banda
oscura alrededor, en ecografa se llama "halo perinodular".
Cuando hemos dispuesto de la Ecografa Doppler-Color hemos descubierto que ese halo est constituido por vasos sanguneos. Resulta que
esa cpsula que rodea a los adenomas no deja penetrar a los vasos y tienen que nutrirse desde la periferia y cuando adquieren un cierto
volumen la parte central se queda con poco riego. Una zona sin riego en el organismo se muere, se necrosa es la palabra tcnica ( Necros =
Morir, de la misma raz que necrpolis) . Esto es importante y lo vamos a subrayar tambin: En los adenomas la circulacin es
habitualmente perinodular, sin penetracin de vasos en su interior y al adquirir cierto volumen tienden a necrosarse en el
centro. Estoy haciendo un poco larga esta parte, pero es muy importante, porque no est en los libros (a los libros no ha llegado todava la eco
doppler-color que nos est enseando la irrigacin del tiroides), porque sirve para establecer el diagnstico y porque la necrosis interna de los
adenomas funcionantes limita el volumen de parnquima y hace que puedan mantenerse en crecimiento pero sin toxicidad.
Ahora le he ido llevando pasa a paso hasta donde yo quera. Un ndulo "caliente" autnomo puede adquirir un tamao importante y no ser
txico porque realmente solo estn vivas las clulas ms prximas a su superficie, todo el interior del ndulo tiene un riego muy pobre y acaba
necrosndose. Pero puede ocurrir que la evolucin sea menos favorable y que el ndulo funcionante tenga una capacidad reactiva muy
importante, o que penetren vasos en su interior y que el nmero de clulas "hipfiso-independientes" llegue a alcanzar un volumen que sea
capaz de alterar los niveles hormonales y el ndulo entra en la categora de Ndulo Txico. Esto ocurre, cuando manteniendo la depresin de
la TSH, que ya venia de antiguo, se elevan los niveles de T4,T3 y T4-Libre. Subrayamos y pasamos a su estudio. Un ndulo funcionante
("caliente") autnomo inhibidor, se considera Txico cuando los niveles en sangre de T4, T3, T4-Libre o alguna de ellas se elevan por
encima de los lmites normales.
CLNICA Y DIAGNSTICO CLNICO
La clnica en el Adenoma Txico es sensiblemente diferente de la que se observa en el Hipertiroidismo Difuso. Podemos decir que el
Hipertiroidismo Simple es Hipermetablico y con tendencia a la Exoftalma Infiltrativa, es decir, al Exoftalmos; El Hipertiroidismo en las formas
nodulares, incluyendo el Adenoma Txico es de tipo Cardiotxico. Hay una diferencia abismal entre las dos formas de hipertiroidismo.
El paciente que muchas veces ni ha notado que tiene un bultito en el cuello puede notar, como datos ms llamativos, palpitaciones y
taquicardia. Casi siempre los pacientes con un Adenoma Txico llegan al Endocrinlogo/a remitidos por el Cardilogo/a. Generalmente hay
cansancio y debilidad, es otro sntoma importante. No hay perdida de peso ni alteraciones oculares. No hay esa aceleracin de todas las
funciones metablicas que se observa en el Hipertiroidismo Difuso. Es como si la hormona responsable del Hipertiroidismo en sus formas
nodulares fuera diferente de la que ocasiona el Hipertiroidismo en su Forma Difusa. Probablemente sea as y no hayamos sido capaces de
penetrar de forma suficientemente profunda en la bioqumica de las hormonas tiroideas. Unas clulas que pertenecen a una estirpe algo
diferente de las clulas tiroideas habituales, podran producir una hormona con un leve matiz diferente. Lo suficiente para dar origen a una
enfermedad distinta.
DIAGNOSTICO CON TCNICAS INSTRUMENTALES
A un ndulo funcionante slo se le puede poner el apellido utilizando las tcnicas de diagnostico complementario o instrumentales.
Tcnicas de Laboratorio
La TSH ya estaba deprimida hacia tiempo ( TSH < 0.1 uU/ml). El diagnstico de Toxicidad lo da la elevacin de la T3, T4 y T4-Libre. Los
Anticuerpos Antitiroideos no tienen en este caso ningn valor, son generalmente negativos y si son positivos no tienen ninguna significacin

especial.
Gammagrafia Tiroidea
Es la tcnica que da la clave para el diagnostico del ndulo txico. En gammagrafia se evidencia fijacin del trazador exclusivamente en la
zona del ndulo. El resto de la glndula no aparece en gammagrafia. La ausencia de TSH en sangre hace que el tiroides normal no funcione.
Est en reposo absoluto.
Para demostrar que existe ese parnquima tiroideo inhibido, hace aos se haca la "prueba de estmulo con TSH". Si se inyectaba TSH por va
intramuscular y al da siguiente se repeta el estudio, se apreciaba la reactivacin del parnquima inhibido. Ya no se hace, ni siquiera hay TSH
inyectable en el mercado. Es ms fcil hacer una ecografa.
En gammagrafia puede aparecer el ndulo funcionante con un rea no funcionante en el centro, en forma de anillo o "donut". La zona interna
no funcionante se demuestra por ecografa que corresponde a ese centro del ndulo necrosado del que antes hemos hablado.
Ecografa Tiroidea
El diagnstico bsico se realiza por gammagrafia, pero la ecografa demuestra el tamao del ndulo, sus caractersticas, su volumen (eso es
importante para calcular la dosis si se va a hacer tratamiento con Radioyodo). Adems con ecografa se evidencia con toda claridad el resto del
parnquima que se mantiene inhibido, generalmente parte del lbulo ocupado por el ndulo y el otro lbulo. Este parnquima va a ser la
reserva para la restauracin al equilibrio funcional cuando se elimine el ndulo autnomo.
En ocasiones. Si el ndulo ha mantenido la frenacin del resto del tiroides durante mucho tiempo, 10, 15, 20 aos, el lbulo contralateral puede
llegar a sufrir una disminucin de tamao, una atrofia. En el organismo lo que no funciona tiende a atrofiarse. Un mes de cama puede dejarte
con las piernas tambaleantes, por atrofia de la musculatura, cuando te levantas e intentas andar.
Se han publicado varios trabajos comentando que la ecografa doppler-color poda sustituir a la gammagrafia en el diagnstico del Adenoma
Funcional Inhibidor, ya que revelara la zona altamente vascularizada del ndulo funcionante en contraste con el fondo con menos
vascularizacin del tiroides inhibido. Nosotros, que tenemos una gran experiencia en eco-doppler color, no estamos totalmente de acuerdo: En
ocasiones las cosas estn as de claras y se obtienen unas imgenes muy bonitas, pero en otros casos los datos no son definitivos. Si no hay
posibilidad de hacer una gammagrafia esta tcnica puede emplearse, pero si se puede elegir entre ambas cosas, mejor la gammagrafia ms
ecografa convencional.
TRATAMIENTO
En los adenomas txicos puede intentarse el tratamiento farmacolgico con antitiroideos, pero responden muy mal y adems no cura la
enfermedad. La medicacin antitiroidea bloquea la entrada del yodo en las clulas hiperfuncionantes del ndulo, puede resolver la situacin de
forma momentnea, pero el problema de fondo persiste. En cuanto se retire la medicacin la situacin vuelve a complicarse, ya que las clulas
"autnomas" mantendrn siempre su carcter. El tratamiento generalmente recomendado es el quirrgico o el tratamiento con radioyodo. En
ambos casos se erradica la enfermedad. La eleccin depende del tipo de ndulo, fundamentalmente de su volumen y factores personales.
Tratamiento con Radioyodo
En teora el Ndulo Txico o Adenoma Txico es el caso perfecto para el tratamiento con Radioyodo. Y en este caso adems no hay el ms
mnimo riesgo de Hipotiroidismo secundaria. El radioyodo slo se va a concentrar en las clulas hiperfuncionantes autnomas (las otras estn
inhibidas) y va a actuar destruyndolas de una forma exquisitamente selectiva. Solo se va a irradiar el ndulo y cuando por la irradiacin de las
clulas desaparece la actividad inhibido, todo el parnquima que antes estaba frenado e inhibido recupera su actividad. Generalmente la
recuperacin es absoluta y la normalizacin de la imagen gammagrfica resulta asombrosa. El ndulo generalmente se reduce sensiblemente
de tamao y si no es muy grande puede desaparecer por completo.
En los casos en que el ndulo es de un tamao entre 1 y 3-4 cm en nuestra opinin el tratamiento de eleccin es el radioyodo. En los ndulos
mayores de 4 - 5 cm de dimetro ya entran en juego otras consideraciones.
En el Adenoma Txico o Ndulo Txico hay que emplear dosis relativamente altas de radioyodo (entre 10 - 25 milicurios), en relacin con las
que se emplean en el tratamiento el Hipertiroidismo de forma Difusa. Se pensaba en un problema de radiosensibilidad, y se comentaba que las
clulas del Adenoma Txico serian menos radiosensibles. No hay que complicarse tanto la vida. Es bastante mas sencillo y tambin en esto
nos ha ayudado el estudio e vascularizacin con eco-doppler color. En el Hipertiroidismo difuso la inmensa mayora del volumen del tiroides
corresponde a sangre, hay una tremenda hipervascularizacin y relativamente pocas clulas. En el Ndulo Txico todo son clulas, unas junto
a otras muy apretadas, ya que no pueden expandirse por la presencia de la cpsula que lo envuelve. Para destruir ms clulas hace falta ms
radioyodo. As de sencillo.
Cuando el ndulo tiene 4 - 5 cm o ms la dosis de radioyodo tiene que ser algo mas alta y eso ya puede orientar al clnico hacia el tratamiento
quirrgico.
Por otra parte en situaciones muy txicas con cardiopata severa, fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca, etc. una dosis elevada de
radioyodo puede desencadenar una crisis tirotxica. Corresponde al clnico, por tanto, matizar caso por caso. En medicina no hay normas
generales, cada caso tiene que ser valorado en todos sus detalles.
Tratamiento Quirrgico
El tratamiento quirrgico debe de ser lo mas conservador posible, ya que si se extirpa selectivamente el ndulo txico, conservando el resto del
parnquima tiroideo, el paciente puede probablemente mantener su equilibrio funcional sin medicacin hormonal complementaria. Hay un
factor tranquilizante, los ndulos calientes no se malignizan.
Como anteriormente hemos indicado es una suma de circunstancias las que deben de orientar hacia el tratamiento quirrgico, teniendo en
cuenta tambien la prevencin del paciente a las radiaciones que es un criterio que obviamente no comparto, pero que respeto.
Al igual que en el caso del tratamiento con radioyodo tambien en los casos muy txicos hay que preparar previamente al paciente, ya que
tambien se puede presentar como complicacin la crisis tirotxica. Pero esas cosas ya vienen en los libros de mdicos y esto es un libro para
pacientes.

BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONAL

INTRODUCCION.Si al estudiar el Bocio Multinodular Normofuncional habamos comentado que este tipo de Hiperplasia se produca como una evolucin de una
Hiperplasia Difusa o Bocio Difuso, ahora tenemos que sealar que el Bocio Multinodular Hiperfuncional es, a su vez, una complicacin en la
evolucin del Bocio Multinodular Normofuncional.
El concepto de Bocio Multinodular es inicialmente un concepto clnico. Se trata de un tiroides aumentado de tamao en el que se palpan
ndulos. Pero a la palpacin slo se perciben los ndulos prximos a la superficie o con un cierto tamao. En gammagrafia o ecografa se
evidencian bastantes ms ndulos de los que se palpan y el microscopio descubre multitud de pequeas agrupaciones de clulas que nos
permiten clasificarlas como microndulos.
Pasamos por tanto del concepto clnico de Bocio Multinodular, al concepto ms sutil de Degeneracin Multinodular como alteracin del tiroides,
quiz de tipo congnito, es decir predeterminada desde la concepcin, que, segn las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y
hacerse ms o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clnicamente se diagnostica como Bocio Multinodular. Los
Bocios Multinodulares que producen un exceso de hormonas tiroideas e inhiben la secrecin hipofisaria de TSH constituyen los
Bocios Multinodulares Hiperfuncionales.
FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIN
Recordemos
brevemente
lo
que
comentbamos
en
el
apartado
del
Bocio
Multinodular
Normofuncional.
En Medicina muchas veces se va del efecto a las causas, es decir, si observamos cmo o cuando ocurre una cosa a veces podemos intuir por
qu ocurre.
Desde hace 100 aos se sabe que el Bocio Multinodular se produce con ms frecuencia en ciertas zonas o regiones. En aquellas zonas se
observaba que tambin era mas frecuente el Bocio Simple o Bocio Difuso. La conclusin inmediata era que el Bocio Multinodular tenia que ver
con el Bocio Difuso.
El Bocio Multinodular se origina prcticamente siempre como la evolucin en el tiempo de un Bocio Difuso Simple. La frecuencia del Bocio
Multinodular est, por tanto, en relacin con la existencia del Bocio Difuso. El Bocio Difuso, como en su apartado hemos sealado, es mucho
ms frecuente en las zonas con Dficit de Yodo y el Bocio Multinodular ser igualmente ms frecuente en estas reas. En estas zonas su
frecuencia puede ser del 10% - 15% de la poblacin, aunque la utilizacin generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable
este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la poblacin
y se da fundamentalmente en mujeres.
Todos los autores estn de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como
un Bocio o Hiperplasia Difusa Puberal o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente aos, varios aos, bastantes aos, bajo un
estmulo ligeramente aumentado de la TSH, se ira produciendo un aumento de tamao del tiroides (Bocio Difuso) y ms adelante se van
creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estmulo de la TSH de forma diferente a las clulas tiroideas normales.
Actualmente se opina que en el fondo de esta alteracin puede haber una predisposicin gentica, es decir, que desde la formacin
embrionaria de la glndula algunas personas tienen problemas para sintetizar las hormonas tiroideas o necesitan algo ms de yodo que las
dems y en ellas va a existir un ligero aumento del estmulo de la hipfisis sobre el tiroides. En ellas se va a originar el Bocio Difuso y a partir
de ste el Bocio Multinodular. Esto se pondra ms en evidencia en las zonas con dficit de yodo.
La persistencia del estimulo de la TSH, que en una primera fase origina el Bocio Difuso, posteriormente ocasiona una desdiferenciacin de
algunos grupos de clulas tiroideas, apareciendo algunos grupos con distinta capacidad de reaccin ante la TSH. Las ms sensibles tenderan
a proliferar de manera ms rpida en condiciones de estmulo ligero de la TSH y acabaran formando agrupaciones celulares de tipo nodular,
que
con
el
tiempo
tienden
a
crecer.
Avancemos un paso ms en la evolucin. De esas clulas o agrupaciones celulares, que acaban formando ndulos, unas tienen
problemas en la retencin del yodo y en la formacin de hormonas y formaran ndulos "no funcionantes" y otras serian funcionantes, pero
resistentes o independientes del estmulo de la hipfisis, formaran "ndulos funcionantes autnomos".
Nos queda todava un paso. Si estos ndulos autnomos, puede haber uno o varios, que no se frenan si la TSH baja, producen una cantidad
excesiva de hormonas tiroideas, la produccin de TSH por la hipfisis se frena, se anula, se inhibe. En estas condiciones a estos ndulos se
les llama "ndulos inhibidores". Al no tener estmulo hipofisario (TSH menor e 0.1 uU/ml) las clulas normales que quedan en el tiroides dejan
de funcionar.
El ltimo paso ocurre cuando la produccin de hormonas tiroideas por esos ndulos se dispara y excede de los niveles normales. Los ndulos
se han convertido en "ndulos txicos" y ya estamos en la situacin que define al Bocio Multinodular Hiperfuncional.
En estas circunstancias hay en el tiroides tres tipos de grupos celulares:
1) Grupos de clulas tiroideas que no tienen capacidad para retener el yodo ni para sintetizar hormona, que forman ndulos "no funcionantes";
2) Grupos de clulas tiroideas que sintetizan y sueltan a la sangre hormonas y "van a su marcha" independientes de la hipfisis , que forman
los "ndulos autnomos" y
3) Clulas tiroideas normales que, como no tienen estmulo de la hipfisis, se quedan inhibidas y sin funcionar.
Vamos a estudiar detenidamente y paso por paso las diversas fases evolutivas de la enfermedad.

ESQUEMA EVOLUTIVO DE LA HIPERPLASIA MULTINODULAR

Bocio o Hiperplasia Difusa. de Comienzo- (entre los 5 y los 20 - 25 aos)
Problemas en la sntesis de Hormonas Tiroideas (genticos) y ligero sobreestmulo persistente de la TSH que ocasiona un aumento de tamao
del tiroides. Condiciones que fuerzan ms esta situacin: el dficit de yodo, la pubertad y los embarazos.
La situacin puede quedar estabilizada o incluso retroceder con tratamiento.
Bocio o Hiperplasia Multinodular en Fase Inicial (25 a 30-35 aos)
Si sigue persistiendo esa situacin conflictiva larvada, los grupos celulares atpicos (clulas no funcionantes y clulas autnomas), comienzan a
ser de un tamao que puede ser ya apreciable a la palpacin o por gammagrafia o ecografa. Puede encontrarse aun en situacin
Normofuncional, porque predominan las clulas normales.
La situacin puede a veces retroceder con tratamiento, mantenerse estacionaria o evolucionar hacia la fase siguiente.
Bocio o Hiperplasia Multinodular Evolucionada.- (35 - 40 aos)
Puede mantenerse en Situacin Normofuncional. Ahora los ndulos pueden ser de mayor tamao. Generalmente, por no decir siempre, los
ndulos palpables y de mayor tamao son los "no funcionantes". En gammagrafia destaca la presencia de reas nodulares todava no muy
grandes, 2 - 3 cm, mantenindose la estructura del tiroides aumentada de tamao pero bien conservada. Puede aparecer en gammagrafia
algn pequeo punto o nodulito "caliente", con ms intensidad de fijacin que el parnquima bsico del tiroides.
Los niveles hormonales son normales. La TSH no est deprimida.
Fase evolucionada con Hipertiroidismo Subclnico.- (ms de 40 aos)
En esta fase la presencia de ndulos autnomos es evidente en gammagrafia. Estos ndulos actan ya con carcter "inhibidor". Aparecen
claramente como ndulos "calientes", que alternan con ndulos "fros". A veces estos ndulos fros pueden confundirse y mezclarse con reas
de parnquima inhibido.
Los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales, pero la TSH est deprimida (TSH < 0.1 uU/ml).
En esta fase pueden aparecer ya sntomas de hiperfuncin, generalmente de tipo cardiotxico leve, taquicardia y palpitaciones, o severo,
fibrilacin auricular con arritmia completa. En toda fibrilacin auricular debe de estudiarse la funcin tiroidea. Puede haber cansancio o
debilidad, que a veces, en pacientes por encima de los 65 - 70 aos, puede achacarse a la edad. No hay adelgazamiento. Nunca hay
exoftalmos. El nivel de Anticuerpos Antitiroideos es irrelevante.
Fase evolucionada txica.- Bocio Multinodular Hiperfuncional
Los niveles de hormonas tiroideas estn ya claramente elevados y la TSH permanece inhibida. Es ya un cuadro evidente desde el punto de
vista bioqumico o analtico de hiperfuncin tiroidea.
La clnica es ya tambin la de un hipertiroidismo desarrollado, pero con mayor importancia de los sntomas cardiolgicos. Palpitaciones,
taquicardia (aumento del nmero de pulsaciones por minuto), nerviosismo, temblor, debilidad muscular, a veces diarreas, a veces prdida de
peso, con frecuencia arritmia por fibrilacin auricular. Nunca hay alteraciones oculares.
Hay dos factores importantes que pueden ocasionar que la enfermedad pase desapercibida. De una parte como su ritmo evolutivo es muy
lento el paciente se va acostumbrando a estas alteraciones, que se presentan poco a poco. Muchas veces es la insuficiencia cardiaca la que
lleva al paciente al cardilogo y este intuye la enfermedad. Por otra parte esta forma de hipertiroidismo se da en personas mayores, a veces
con mas de 65 aos, y esto hace que la debilidad o el cansancio se atribuyan a la edad.
A veces se alternan fases de depresin con otras de irritabilidad y esto puede hacer pensar al mdico en una "depresin bifsica" o "depresin
con agitacin".
DIAGNOSTICO
El diagnstico puede corresponder al endocrinlogo cuando se va controlando durante aos la evolucin de un Bocio Multinodular. En algn
momentola TSH se deprime y ya estamos en la Fase de Hipertiroidismo Subclnico.
Con ms frecuencia el diagnstico lo orienta el mdico de familia o el cardilogo, ante los sntomas generales o los cardiolgicos. En toda
paciente mayor de 50 aos con una Hiperplasia Multinodular y molestias imprecisas debe de pensarse en una posible hiperfuncin tiroidea.
El Clnico establece por la palpacin un aumento de tamao del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas:
Si se trata de una Hiperplasia Normofuncional o Hiperfuncional y si se trata de una Hiperplasia Multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una
simple valoracin de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situacin normofuncional o
hiperfuncional subclnica o clnica. Para el establecimiento de las caractersticas de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales.
Gammagrafa Tiroidea.La gammagrafa es definitiva en el diagnstico de la Hiperplasia Multinodular. Es la exploracin que nos permite confirmar el diagnostico clnico
de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamao del tiroides y sobre todo la presencia de una distribucin irregular del trazador
en la glndula. Las reas nodulares aparecen habitualmente como reas o zonas con menor fijacin del trazador (fras), mientras que el
parnquima bien conservado y no afectado por patologa nodular aparece normal.
En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de ndulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos
ndulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autnomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control
hipofisario, y si tienen un cierto tamao o son varios pueden actuar inhibiendo la secrecin de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en
una Hiperplasia Multinodular de ndulos de tipo Autnomo-Inhibidor es el primer aviso de que la Hiperplasia Normofuncional puede estar
evolucionando hacia una forma Hiperfuncional o Txica, que la valoracin de los niveles hormonas y de TSH confirman.

Ecografa Tiroidea.La ecografa es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular. En las fases menos evolucionadas pueden
apreciase importantes alteraciones en la gammagrafia y distribucin muy irregular del trazador con una imagen ecogrfica casi normal.
En fases ms avanzadas la ecografa demuestra la presencia de ndulos slidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo ms densa
que el parnquima prximo y que, por estas mismas caractersticas, pueden ser difciles de medir. A veces algn ndulo aparece mejor
delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servir para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "ndulo
dominante", ms grueso y evidente que los dems y que debe de ser tambin objeto de medicin y control.
El tiroides Nodular Hiperplsico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra en la Ecografa Doppler-Color. Por este motivo los ndulos
hiperplsicos solo excepcionalmente presentan degeneracin necrtico-caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los
adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glndula un fondo de degeneracin multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha
descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografa.
TRATAMIENTO.En casos poco severos o de tipo subclnico puede ensayarse el tratamiento con frmacos antitiroideos. Generalmente la hiperfuncin en Bocio
Multinodular responde mal a este tipo de tratamiento. Por otra parte tenemos que considerar que aqu no nos encontramos como en el caso del
Hipertiroidismo Difuso ante una situacin que pudiera ser reversible. En el Bocio Multinodular Hiperfuncional la alteracin de las clulas es
irreversible. Son clulas, grupos celulares o ndulos, que han escapado al control de la hipfisis y que siempre van a ser hiperactivos. No hay
mas solucin que destruir o eliminar esos ndulos.
Tratamiento con Radioyodo.Actualmente existe una tendencia cada vez ms generalizada a utilizar el tratamiento con radioyodo. No plantea ningn problema, se trata de
pacientes de edad en los que ni siquiera pueden aducirse problemas de tipo radiobilogico. El radioyodo se va a fijar selectiva y nicamente en
las clulas hiperfuncionantes, y solo va a destruir estas clulas. La posibilidad de hipotiroidismo secundario es baja, del orden de un 10% - 15
%, porque las clulas que se encuentran inhibidas no captan el radioyodo y no se irradian y recuperan su capacidad funcional una vez que han
sido radiadas y destruidas las clulas txicas autnomas e inhibidoras.
En casos muy txicos es conveniente un tratamiento previo intenso con medicacin antitiroidea para rebajar la toxicidad. El uso
complementario de medicacin con propanolol puede ser igualmente til. Las dosis de radioyodo deben ser relativamente altas, del orden de
15 - 25 milicurios. Y esto se debe en parte a la hipercelularidad de los ndulos txicos y tambin a que retienen el radioyodo durante poco
tiempo. Quiz las clulas txicas en el Bocio Multinodular Hiperfuncional sean menos radiosensibles que en el caso del Hipertiroidismo Difuso.
No estimamos conveniente administrar dosis ms elevadas en dosis nica. Hay que pensar siempre en este caso, que afecta con una situacin
cardiolgica que puede ser delicada, en el riesgo de una suelta masiva de compuestos hormonales a sangre y del desarrollo de una crisis
tirotxica. En nuestra opinin, es preferible, si se consideran necesarias dosis ms elevadas, hacer un fraccionamiento de la dosis en 2 - 3
tomas con un intervalo que puede ser de un mes. Otra pauta razonable es fraccionar la dosis an ms, administrando una dosis del orden de
15 mC. y esperar el efecto, administrando una segunda dosis a los 3 meses y repetir si es preciso una tercera dosis al cabo del mismo tiempo.
Como cada vez quedan menos clulas, las dosis son cada vez ms efectivas. Esta pauta presenta la ventaja de que el Organismo
Internacional de Energa Atmica considera, a efectos e radioproteccin, que una dosis de hasta 15 mC puede darse con carcter ambulatorio,
mientras que dosis superiores requieren ingresar al paciente en condiciones de aislamiento. La pauta fraccionada tiene tambin menos riesgo
de provocar una crisis tirotxica que una dosis nica del orden de 40 - 50 mC. Una dosis alta puede producir tambin una "tiroiditis inflamatoria"
y agravar problemas de estenosis en casos de compresin de las estructuras de la zona.
El tratamiento con radioyodo puede conseguir tambin una reduccin apreciable del tamao el bocio, pero esto no puede garantizarse. Con el
radioyodo pretendemos resolver la Hiperfuncin, no pretendemos mejorar la esttica del cuello.
Tratamiento Quirrgico.Muchos endocrinlogos prefieren el tratamiento quirrgico. Resuelve el problema mdico de la hiperfuncin y el cosmtico retornando el cuello
a su normalidad. En casos de Hiperplasias de gran volumen siempre ser el tratamiento quirrgico la primera indicacin, as como cuando
existen problemas compresivos o penetracin retroesternal o intratorcica del bocio.
El paciente requiere preparacin previa y salvo en casos muy txicos el riesgo de crisis tirotxica es realmente muy bajo.
TIROIDITIS SUBAGUDA - TIROIDITIS VIRAL
INTRODUCCIN.Los libros la llaman tambin Tiroiditis de De Quervain, como siempre el autor que la describi. Este cuadro es realmente una Tiroiditis, una
inflamacin de la glndula tiroides. Y se dice que es una alteracin de naturaleza viral o por virus, porque presenta todas las caractersticas
habituales de este tipo de infecciones. Se la llama Subaguda para diferenciarla de la Tiroiditis Aguda, que es un cuadro infeccioso bacteriano
muy aparatoso, y de la Tiroiditis Crnica, que es la Tiroiditis Inmunitaria.
Es de aparicin brusca, el cuadro se desarrolla en dos o tres das, sin causa justificada, mas frecuente en mujeres jvenes, entre 15 y 30 aos,
pero en teora puede dar a cualquier edad y en cualquier persona. No es muy frecuente, pero se ven casos.
CLNICA.-El paciente generalmente acude al Otorrino, porque lo caracterstico de la enfermedad es el dolor en la cara anterior del cuello,
exactamente en la zona del tiroides. Pero este dolor tiene una irradiacin muy caracterstica, se irradia o se "corre" por el cuello hacia atrs y

hacia arriba hacia los odos. Esto hace, como hemos dicho, que el paciente acuda al Otorrino y puede dar algunas vueltas antes de llegar al
Endocrino.
Pero hay otra caracterstica que ya indica que se trata de una enfermedad tiroidea y es que generalmente el paciente siente siempre tensin en
la zona del tiroides y generalmente hay aumento de tamao de la glndula.
Tiene, como hemos indicado, todas las peculiaridades de las enfermedades por virus. El paciente siente mal cuerpo, se siente quebrantado,
puede tener unas dcimas de fiebre y en la analtica tiene la velocidad de sedimentacin aumentada. Los mdicos Generalistas a veces
cuando encuentran una fiebre extraa valoran la posibilidad de que sea una tiroiditis subaguda.
DATOS EXPLORATORIOS.A la palpacin es muy caracterstico el dolor, a a veces ms agudo a veces menos, en la zona del tiroides.
El paciente puede tener febrcula y ya hemos dicho que la V. de S. est elevada.
La ecografa puede ser inespecfica. Me explico, la ecografa es el mejor mtodo para valorar los ndulos tiroideos. En los procesos difusos
permite medir las dimensiones el tiroides, calcular su volumen y es ideal para el control de evolucin de las hiperplasias, pero en el caso de los
procesos que afectan de forma uniforme a la totalidad de la glndula slo da dos datos, o tiroides normal o tiroides con aumento de
vascularizacin. En un proceso inflamatorio puede existir un moderado aumento de la vascularizacin o del riego sanguneo de naturaleza
reactiva, pero es muy discreto. ( Puede ser una casualidad, porque ya he dicho que no es muy frecuente, pero esta misma maana- 3.Oct.2000
he estado viendo una chica de unos 25 aos con Tiroiditis Subaguda, llevaba como he dicho antes pasa con frecuencia, dos meses dando
vueltas de mdico en medico hasta que ha llegado al Endocrino que me la ha mandado a m para que la estudie). En la ecografa convencional
tiroides moderadamente aumentado de tamao, de contorno algo irregular, con ecogenicidad algo mas baja de lo habitual y un discute infiltrado
intersticial de tipo granular (como pequeos granitos).El estudio de vascularizacin con eco-doppler color es rigurosamente normal. Un buen
ecografista les va a decir que es un tiroides de ecogenicidad normal o ligeramente baja, sin ndulos, y moderadamente aumentado de tamao.
En gammagrafia tiroidea hay un dato muy caracterstico: No hay fijacin del trazador en la glndula en gammagrafia. La glndula est
inflamada y se altera la trampa del yodo. (vase el capitulo de Cmo Funciona el Tiroides). Este dato es clave para el diagnstico y tiene
mucha importancia como despus les voy a explicar. ( Isabel, la paciente de esta maana, tenia totalmente bloqueada la captacin del trazador
radiactivo en el tiroides, en la gammagrafia solo sala la actividad de fondo vascular, sin nada de actividad sobre tiroides, ya he dicho antes que
es el dato caracterstico que confirma la sospecha diagnstica del clnico).
Las hormonas tiroideas en sangre pueden estar alteradas de forma variable segn la fase de la enfermedad. Vamos a detenernos un poco en
esto: En la fase aguda, es decir en los momentos iniciales, hay una alteracin de la estructura del tiroides, puede haber una autntica ruptura
de las clulas tiroideas y pasan a la sangre hormonas tiroideas contenidas en ellas ( T4 y T3 ) y puede encontrarse una elevacin de los
niveles de estas hormonas en sangre. En esta primera fase la TSH va a ser normal. Pero, atencin, acabamos de decir que est bloqueada la
captacin de yodo y esto quiere decir que cuando se agote lo que es el almacn de las hormonas tiroideas, la Tiroglobulina, el tiroides no tiene
de donde sacar hormonas, pueden bajar los niveles en sangre y aumentar la TSH y si aumenta la TSH, una glndula que est convaleciente y
a la que le aprietan el acelerador lo puede pasar mal y esto no es bueno. (Lase esto despacio y trate de comprenderlo, es importante. Y si
tiene que repasarse el primer captulo, de cmo se forman las hormonas, repselo)
Los Anticuerpos Antitiroideos deben de estar normales. Si se encuentran elevados es que la salida de la Tiroglobulina a la sangre, al romperse
las clulas y desectructurarse los folculos tiroideos, ha puesto en marcha el mecanismo inmunitario y la situacin podra evolucionar con el
tiempo hacia una Tiroiditis Inmunitaria.
EVOLUCIN.La Tiroiditis Subaguda se cura siempre. Es un cuadro transitorio y la glndula acaba recuperndose en 2,3,4,5, 6 meses. Explico lo de los
meses, el cuadro inflamatorio se cura antes, pero las clulas tiroideas se han quedado un poco lesionadas y tienen que recuperarse y la
glndula se ha quedado sin depsitos de Tiroglobulina y tiene que reponerlos. Y hay que saber si el caso pudiera evolucionar hacia una
Tiroiditis Inmunitaria, aunque es excepcional. Entre unas cosas y otros nuestro consejo es que se mantenga bajo control mdico durante un
ao, con revisiones posteriores durante un par de aos ms.
TRATAMIENTO.Digamos que cada clnico tiene su pauta y generalmente todas son buenas. Lo ms sencillo es tratar el dolor, durante la fase dolorosa, con
analgsicos. El dolor puede ser realmente muy molesto en algunos casos. Se puede aadir medicacin antiinflamatoria. Y no hace falta nada
ms.
Pero atencin, es conveniente dejar a la glndula en reposo, como a cualquier rgano que est sufriendo una inflamacin. Es conveniente
aadir, por tanto, un complemento suave de hormona tiroidea, L-Tiroxina. En una fase inicial en la que los niveles de hormonas tiroideas en
sangre pueden estar elevados ya est la hipfisis frenada y no es necesario, pero en cuanto se advierta que la TSH tiende a subir, > 2,0 uU/ml
se debe de aadir la hormonoterapia complementaria.
RESUMEN.Los datos ms especficos son el dolor en tiroides con irradiacin hacia los odos y la sensacin de malestar general. La gammagrafia es
negativa. Si la imagen gammagrfica es normal, es decir si no hay bloqueo en la captacin del yodo, no es una Tiroiditis Subaguda o est ya
en fase resolutiva, es decir curada. Ecografa inespecfica. Los niveles hormonales y de TSH pueden variar segn la fase en que se encuentre.
La Tiroiditis Subaguda se cura siempre. No hay tratamiento especfico, solo de los sntomas. Mantener los controles mdicos durante al menos
un ao y estar atentos a los niveles de TSH y de Anticuerpos Antitiroideos.
TIROIDITIS SILENTE
INTRODUCCIN.Tiroiditis Silente significa Tiroiditis Silenciosa. Se le ha llamado tambin Tiroiditis Indolora. Ambos nombres estn mal aplicados, ya que son
nombres que tratan de establecer una cierta diferencia con la "Tiroiditis Dolorosa", que es la forma de tiroiditis que corresponde a la Tiroiditis
Subaguda que hemos explicado en el captulo anterior. Actualmente se sabe que son dos entidades totalmente diferentes, pero persiste el

nombre errneo. Sin tratar de poner nombres cortos que suenen bien, algunos autores la llaman Tiroiditis Indolora con Hipertiroidismo
Transitorio o Hipertiroidismo Transitorio con Tiroiditis Linfocitaria. Ambos nombres se aproximan a la verdad.
La caracterstica de esta alteracin tiroidea es la presencia de una autentica situacin de Hipertiroidismo, que en el transcurso de 2 a 6 meses
tiende a resolverse espontneamente. Es un Hipertiroidismo Transitorio y unos libros la incluyen dentro del captulo de las Tiroiditis y otros
como una forma especial del Hipertiroidismo.
Sin embargo a lo que autnticamente se asemeja es a una Tiroiditis Subaguda, que no fuera dolorosa o a una Tiroiditis Inmunitaria en una fase
inicial, concretamente es casi superponible a la Tiroiditis Postpartum y la tiroiditis postpartum es una tiroiditis inmunitaria. Por este motivo
nosotros la incluimos dentro del captulo de las tiroiditis. Creo que este es su sitio.
PRESENTACIN CLNICA.La tiroiditis silente no haba sido descrita hasta 1969 probablemente porque hasta entonces no se dispona de mtodos de valoraciones
hormonales de suficiente precisin. No parece ser muy frecuente o al menos se diagnostican pocos casos, ya que como la sintomatologa no
es muy marcada puede pasar desapercibida y presentarse y resolverse sin que el paciente haya sentido molestias que le hayan hecho acudir
al mdico.
La presentacin clnica es la de un hipertiroidismo simple y puede ser de mayor o menor intensidad, segn la elevacin de los niveles
sanguneos de hormonas tiroideas.
El sntoma ms frecuente son las palpitaciones, acompaadas de nerviosismo y a veces prdida de peso y sensacin de debilidad general.
Esta fase "hiperfuncional" puede durar entre 3 -6 meses y al cabo de ese tiempo la situacin va evolucionando hacia la normalidad. Despus
pueden ocurrir varias cosas. La analizaremos en un apartado independiente.
EVOLUCIN DE LA TIROIDITIS SILENTE.La Tiroiditis Silente se ha dicho que puede evolucionar en cuatro fases: Fase Hiperfuncional, Fase Normofuncional, Fase Hipofuncional y Fase
Normofuncional.
Si esto fuera as, que no siempre lo es, la explicacin fisiopatolgica mas simple seria le siguiente:
Fase Hiperfuncional.Lo primero que ocurrira sera algn tipo de agresin al tiroides o ms concretamente a las clulas del parnquima tiroideo. Se altera la
estructura del parnquima, se pierde la hermeticidad de los folculos tiroideos en donde se almacena la tiroglobulina (que es una protena
compleja en la que se encuentran agregadas la T4, y la T3 junto con otros restos proteicos yodados), y pasa a la circulacin parte de esa T4 y
T3 que estaba almacenada, junto con tiroglobulina, monoyodotirosina, diyodotirosina, etc . La elevacin en sangre de las hormonas tiroideas
ocasiona de una parte la presencia de sntomas de Hipertiroidismo (taquicardia, nerviosismo, perdida de peso, etc.) y de otra produce una
frenacin de la TSH. Esto desde el punto de vista clnico y bioqumico, es decir analtico, es un Hipertiroidismo, generalmente suave, pero
tambin puede esta fase ser bastante agresiva. No hay alteraciones oculares nunca. Pueden con bastante frecuencia aparecer Anticuerpos
Antitiroideos en sangre, lo cual resulta lgico si pensamos que estn pasando a sangre cuerpos extraos (la tiroglobulina y esos restos
proteicos yodados), que actan como antgenos y ya hemos visto como se forman los anticuerpos.
Fase Normofuncional.En dos, tres o hasta seis meses la situacin, aunque no se ponga tratamiento, va mejorando. La T4, T4-Libre y T3 bajan hasta normalizarse y
la TSH empieza a ser algo mayor de 0.1. Esto poda suponer que el problema estaba resuelto. Ha habido algn tipo de problema en el tiroides,
la glndula lo ha superado y se ha curado. A veces ocurre as, pero otras veces no. En aproximadamente la mitad de los casos se presenta
una tercera fase.
Fase Hipotiroidea.Pues resulta que en estos casos la glndula no se ha curado sino que queda convaleciente. Durante la fase inicial de agresin, la glndula no
ha podido retener el yodo, se han llenado de grietas los almacenes de la tiroglobulina (los folculos tiroideos) y el tiroides se ha quedado sin
reservas de material para lanzar hormonas a la circulacin. Es la fase que podramos llamar de "agotamiento de los depsitos". El tiroides
empieza a funcionar poco a poco, las clulas se van recuperando, pero en esa fase los niveles de las hormonas tiroideas en sangre estn
bajos y la TSH se eleva. As llegamos a la cuarta fase.
Fase Normofuncional.Todo se arregla, se reparan las estructuras del tejido, se vuelven a "impermeabilizar" los folculos, y el tiroides vuelve a ser normal. Y aqu se
acaba la historia. Hemos tenido una enfermedad del tiroides que se ha curado sola.
Si Vd. no se quiere complicar la vida no lea el apartado siguiente, pero siga manteniendo controles durante 4 5 aos, porque a m esta
historia tan recortada y tan esquemtica que ponen los tratados ms importantes, no acaba de convencerme. Y tengo que complicarles la vida.
El propsito de este libro no es slo que sepan lo que les pasa, sera para mi facilsimo de escribir, trato de que comprendan el cmo y hasta
donde es posible el porqu.
TIROIDITIS SILENTE FASE INICIAL DE UNA TIROIDITIS INMUNITARIA
El gran problema que tiene este libro es que el que lo lee va buscando su problema y su captulo. Si quiere saber simplemente lo que le pasa, a
grandes rasgos, probablemente con eso tiene bastante; pero si quiere profundizar un poco ms, tiene que leerse bloques completos, toda la
parte inicial de cmo funciona el Tiroides y en este caso el tema de la Tiroiditis Subaguda y el de la Tiroiditis Inmunitaria.
Pues bien, si revisa el tema de la Tiroiditis Subaguda y su evolucin puede apreciar que lo que hemos descrito es superponible a la evolucin
de la Tiroiditis Subaguda y as se pensaba cuando se le llam Tiroiditis Indolora. Pero despus se ha visto que en la Tiroiditis Silente los
Anticuerpos Antitiroideos son positivos y adems si se hace una biopsia se encuentra exactamente las mismas alteraciones histolgicas que se
aprecian en la Tiroiditis Inmunitaria. Esto nos obliga a pensar que la Tiroiditis Indolora es una forma de Tiroiditis Inmunitaria, como lo es la
Tiroiditis Postpartum. Si aceptamos que esto es as, y hoy en da empiezan a pensar as bastantes autores, la sucesin de acontecimientos
tendra otra explicacin.
La fase inicial seria la misma. Hay por un motivo que desconocemos (quiz una afeccin viral abortada de bajo grado) una alteracin de la
estructura ntima del parnquima tiroideo con destruccin de clulas, ruptura de los folculos, paso a sangre de hormonas tiroideas,

tiroglobulina y restos proteicos yodados, elevacin de los niveles de T4,T3 y T4-L y frenacin de la TSH. Es la fase hipertiroidea. Aparecen
anticuerpos antitiroideos en sangre.
El paso de estar las hormonas tiroideas elevadas a estar deprimidas no se realiza de una forma brusca, como quien baja un peldao de una
escalera, sino de una forma gradual. Hay un periodo, que pueden ser unas semanas, en que las hormonas tiroideas se mueven en un rango
normal. Seria la segunda fase.
La fase tercera tendra tambin el mismo origen, el agotamiento de los depsitos y la falta de material para lanzar hormonas a la sangre. Es la
fase hipotiroidea.
En la cuarta fase el tiroides comienza a reponerse, pero ya hay un factor que est actuando en su contra: La presencia de anticuerpos
antimitocondriales, anticuerpos antiperoxidasa o anticuerpos anti-TPO. El yodo molecular no puede convertirse en yodo atmico y el tiroides
encuentra dificultad para sintetizar las hormonas. Como esto no es un fenmeno que afecte de forma absoluta a la totalidad de las clulas, ni
que inhiba totalmente v la accin de las peroxidasas, la glndula tiende a normalizar la situacin, pero ya est "tocada" y ya est en marcha el
proceso de la Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva.
Y esto lleva a una quinta fase, el fallo progresivo del tiroides en evolucin, que puede ser muy lenta, que puede incluso quedarse estacionada
durante bastante tiempo, hacia un Hipotiroidismo Subclnico, que puede manifestarse de forma relativamente precoz o tardar aos en hacerse
patente.
La Tiroiditis Silente comenzara como una Tiroiditis Subaguda sin dolor ni signos clnicos de infeccin viral (una afectacin muy
atenuada o abortada), pero con produccin de anticuerpos antitiroideos, y evolucionara hacia una Tiroiditis Inmunitaria Crnica y
muy probablemente hacia un Hipotiroidismo Subclnico.
La situacin no varia substancialmente e incluso el pronstico puede ser bueno y resolverse el problema totalmente. Pero como medida de
precaucin debemos de mantener una situacin vigilante para valorar la evolucin tarda de la alteracin. Es decir, y como comentaba
anteriormente, mantener controles anuales durante 4 5 aos.
DIAGNOSTICO CLNICO Y DE LABORATORIO
Si la presentacin inicial es la de un Hipertiroidismo, el diagnstico ser el mismo, las palpitaciones que hemos citado, nerviosismo, cansancio
y discreta perdida de peso. La T4,T3, y T4-Libre estn elevadas de una forma ms o menos intensa y la TSH deprimida ( >0.1 uU/ml). No hay
un acuerdo sobre las modificaciones en la gammagrafia y la ecografa, probablemente porque en las series publicadas se mezclan casos en
distinta fase evolutiva. No hay alteraciones oculares.
En esta fase inicial el diagnstico diferencial entre una Tiroiditis Silente y un Hipertiroidismo es muy difcil. Ah juega un papel importante la
experiencia del clnico y, algo que resulta difcil de poner en un libro pero que existe, el "olfato" del mdico. Es un Hipertiroidismo que no acaba
de convencer, la TSH est deprimida, pero las hormonas tiroideas no estn ms que ligeramente elevadas, o por el contrario, las hormonas
estn altas y la TSH no est totalmente deprimida. Es un Hipertiroidismo "raro". Y en estas condiciones el mdico piensa "vamos a esperar que
el cuadro evolucione un poco". Si en 15 das o un mes el paciente va a mejor estamos ante una Tiroiditis Silente, si en ese tiempo el paciente
va a peor estamos ante un Hipertiroidismo en su forma Simple. Y no se escandalice si sugiero demorar el diagnostico 15 das o un mes, a
veces no hacer nada es mejor que hacer algo que pueda lesionar el tiroides.
TRATAMIENTO.Tambin aqu voy a decir algo que les puede resultar un poco raro. El tratamiento de la Tiroiditis Silente es no tratar la tiroiditis, que no tiene
tratamiento, es tratar los sntomas.
Me explico, si existe esa duda a la que antes me refera, el mdico no manda al paciente a su casa y le dice que vuelva dentro de 15 das o de
un mes. En primer lugar no se puede dejar al paciente con sus molestias y en segundo lugar lo ms probable es que el paciente no vuelva y se
vaya a otro mdico.
Adoptar una medida prudente es tratar los sntomas, propanolol para la taquicardia y palpitaciones y algn ansioltico si el paciente est
nervioso o inquieto. Si en esta fase damos antitiroideos el cuadro se enmascara y nunca sabremos lo que ha pasado.
Las revisiones tienen que ser frecuentes, quiz cada 15 das al principio o cada mes. La evolucin hay que seguirla de cerca. Si en ese periodo
que hemos citado, que puede ser a veces de varios meses, se mantiene la situacin estacionaria, se mantiene igualmente la teraputica bsica
sin antitiroideos (estamos hablando de una Tiroiditis Silente que tiende espontneamente a la curacin, no de un Hipertiroidismo), esperando
que se produzca la inflexin del cuadro y que los niveles de hormonas tiroideas y la TSH empiecen a normalizarse. En ese momento se puede
ir retirando o disminuyendo la dosis de Propanolol y de ansiolticos.
Y ahora viene la fase ms importante del tratamiento para tratar de conservar el tiroides y tratar de evitar la puesta en marcha de una Tiroiditis
Inmunitaria Evolutiva. En el momento en que se normalicen los niveles de hormonas tiroideas y de TSH debe de comenzarse un tratamiento
con una dosis suave de L-Tiroxina. No se debe dejar que se presente la Fase Hipotiroidea, ni que un aumento de la TSH fuerza al tiroides. Al
tiroides, como todo rgano convaleciente, lo que mejor le sienta es el reposo. Una dosis suave de Levo-Tiroxina mantiene el equilibrio
hormonal, impide la elevacin de la TSH y conserva al tiroides en reposo para que se reponga. Y me atrevera a decir que esa "convalecencia",
ese tratamiento de "reposo" del tiroides, debera prolongarse durante 6 meses o un ao. Si el tiroides no trabaja, los anticuerpos antitiroideos,
que estn presentes en sangre, no tienen a quien atacar y podra ocurrir que tendieran a bajar y a normalizarse. A lo mejor no se consigue,
pero quiz valga la pena de intentarlo. Eso queda a criterio de cada clnico.
TIROIDITIS INMUNITARIA EVOLUTIVA
INTRODUCCION.La Tiroiditis Crnica con Hipotiroidismo Subclnico o Hipotiroidismo Clnico, es actualmente la causa mas frecuente de consulta dentro de la
patologa tiroidea.
Este apartado no es fcil, pero el que tiene una Tiroiditis Crnica tiene tiempo para imprimirlo y leerlo despacio.
Hay muchas preguntas sobre este tema y esperamos responder a todos, as nos ahorraremos consultas en el Foro de Pacientes. Tambin ser
largo, pero habr que explicar muchas cosas y hacerlo desde el principio. Recuerden que esto es un libro de tiroides para personas que no
saben medicina, un libro de Tiroides para Ignorantes. Lo fundamental es que el tema que afecta a muchsimas personas quede claro o todo lo
claro que se pueda.
Empecemos por el principio. En medicina cuando se encuentra un cuadro raro y no se sabe a que se debe o porque se produce no se le da
ningn nombre concreto, se le pone el nombre del seor que lo descubre. En 1912 Hashimoto, que trabajaba en Alemania, public que haba

estudiado a 4 pacientes con una alteracin crnica del tiroides que se caracterizaba por una infiltracin difusa de la glndula con linfocitos,
fibrosis, atrofia del parnquima y presencia de eosinfilos. l llam a esta alteracin "Bocio Linfomatoso". Aquello tenia un cierto parecido con
una alteracin inflamatoria. En medicina a las cosas inflamatorias desde siempre se le ha dado la terminacin "itis" (apendicitis, por ejemplo).
Pues se le colg la terminacin "itis" y as nace el nombre de "Tiroiditis de Hashimoto", que en aquel tiempo era de causa desconocida.
Bastantes aos despus, en 1956, Rose y Witebsky hacen una experiencia muy singular. Cogen un conejo y le extirpan un lbulo tiroideo, ese
tejido lo "machacan" con un morterito no muy sofisticado, en condiciones estriles por supuesto, y esa papilla de tiroides y la colocan debajo
de la piel del mismo conejo del que haban tomado el lbulo tiroideo. (la zona intradrmica es donde mejor se desarrollan las reacciones
antgeno-anticuerpo, por eso las pruebas antignicas se hacen en la piel). Es evidente que estaban tratando de provocar la formacin de
"anticuerpos antitiroides" a ver que pasaba; pues bien el conejo desarrollaba efectivamente anticuerpos contra su propio tiroides y estos
anticuerpos atacaban al lbulo que haban dejado en su sitio, y lo que es ms importante, cuando despus de tres o cuatro meses estudiaban
al microscopio ese lbulo que haba quedado, se encontraron con las mismas alteraciones que haba descrito Hashimoto.
Haban descubierto la primera enfermedad por autoinmunidad y haban abierto la puerta al descubrimiento de un grupo muy amplio de
enfermedades autoinmunes o por autoagresin. El organismo fabrica anticuerpos que atacan a las propias clulas del organismo. El proceso
se llama tambin "autoagresin".
Se descubri despus que los linfocitos son muy importantes en todo lo que concierne a la produccin de anticuerpos. Los linfocitos estaban
en el tiroides porque all se estaba desarrollando un proceso inmunitario y haba una reaccin antgenoanticuerpo. Por ese mismo motivo se
encontraban muchos eosinfilos, ya que los eosinfilos participan tambin en este tipo de reacciones (cuando hay un proceso alrgico en
general, estn aumentados los eosinfilos en sangre).
Aqu paramos, resumimos y digerimos esto. Lo que llamaban Tiroiditis de Hashimoto era un proceso producido por la formacin de anticuerpos
que fabrica la persona contra su propio tiroides (autoanticuerpos), anticuerpos antitiroideos, que "atacan" a las clulas tiroideas. Abramos un
apartado para estudiar brevemente los Anticuerpos Antitiroideos.
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Un comentario previo, el organismo est preparado para defenderse de las agresiones exteriores mediante el sistema inmunitario en el que
participan de forma preeminente los linfocitos. Cuando en el organismo entra un "cuerpo extrao" ( al que llamamos "antgeno" ), se produce
primero una fase de reconocimiento y una vez que se ha verificado que se trata de un elemento extrao, el organismo, a travs de un proceso
bastante complejo pero ya muy bien conocido, elabora unas substancias defensivas "anticuerpos" que atacan o bloquean al elemento
agresor.("reaccin antgeno-anticuerpo" ) Esto es un mecanismo muy eficaz de defensa contra los virus que se favorece con las vacunas y la
vacunacin, proceso en que se inyecta una cantidad muy pequea de los virus inactivados para que el nio forme anticuerpos, (vacuna viene
de vaca y es que Jenner descubri la vacunacin contra la viruela al advertir que los vaqueros no padecan esta enfermedad. Su experiencia
consisti en demostrar que si se inyectaba una pequea cantidad del lquido de las pstulas que tenan las vacas en las ubres las personas
inyectadas no contraan la enfermedad).
Los anticuerpos pueden tambin atacar a las clulas y este es el motivo del rechazo en los transplantes. Los pacientes transplantados tienen
que mantenerse de forma permanente con medicacin inmunosupresora. .Estamos en condiciones ahora de referirnos a los Anticuerpos
Antitiroideos.
Cmo se forman los Anticuerpos Antitiroideos?
Las primeras explicaciones eran muy sencillas y despus de muchas investigaciones tenemos que quedarnos con ellas.
En el tiroides dijimos que estn las hormonas almacenadas dentro de los folculos tiroideos como Tiroglobulina; la tiroglobulina no pasa a la
sangre, esta aislada como mnimas gotitas dentro de los folculos, que son como pequeas bolsas aisladas de la circulacin . Cuando hace
falta sacar hormonas a la sangre la misma clula tiroidea fracciona o hidroliza la tiroglobulina y saca a la sangre T4 y T3. La tiroglobulina no
circula en sangre, es un producto extrao para el organismo. Cuando Rose y Witebsky, machacaban el tiroides, rompan los folculos y en la
sustancia que ponan debajo de la piel del conejo haba tiroglobulina. El organismo se encontraba con una sustancia extraa para l y hace lo
que le corresponde, fabrica anticuerpos contra ella. Cuando los anticuerpos llegan al tiroides, aunque no encuentran mucha tiroglobulina suelta,
alguna si que hay. Entonces a ese nivel se produce la reaccin antgeno-anticuerpo. En ese proceso se ""rompen"" algunas clulas tiroideas,
se alteran algunos folculos, pasa ms tiroglobulina a sangre y se forman ms anticuerpos, que agravan la lesin con mayor paso de antgeno
(tiroglobulina) a sangre, mayor formacin de anticuerpos y ms agresin. Es una reaccin en cadena, que se automantiene y se perpetua en
una guerra que dura aos y cuyo final puede ser variable.
Cmo actan los Anticuerpos Antitiroideos?
Ya sabemos quien es el "enemigo": Los Anticuerpos Antitiroideos. Hay dos tipos de ellos: los Anticuerpos Antitiroglobulina y los Anticuerpos
Antimicrosomiales o Antiperoxidasa (anti-TPO): De los anticuerpos Antitiroglobulina no sabemos bien en que forma actan, pero de los
anticuerpos anti-TPO, si sabemos bastante.
Los Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO) atacan al tiroides en un punto muy sensible en todos los ejrcitos; su lnea de aprovisionamiento.
Dijimos en el apartados de "Como de Forman las Hormonas", que el yodo que se absorbe como yodo molecular que es inactivo (una molcula
de yodo est constituida por dos tomos de yodo), tiene que convertirse en yodo atmico o yodo inico activo para incorporarse a la molcula
de tirosina (con ese) para formar la molcula de tiroxina (con x) y de triyodotironina (T4 y T3). Estas hormonas forman un conglomerado que es
la Tiroglobulina que se almacena en los folculos tiroideos. En este proceso tiene que producirse una oxidacin del yodo molecular y esta
reaccin esta activada por la enzima peroxidasa. Si no hay peroxidasa no hay oxidacin y el yodo molecular no puede pasar a yodo atmico o
yodo inico. El organismo puede estar inundado de yodo molecular y la clula tiroidea est hambrienta de yodo atmico. Es como si
tomramos la comida dentro de bolitas de plstico; Podemos tener el estmago y el intestino lleno de esas bolitas, pero si el plstico no se
disuelve o no se rompe nos morimos de hambre y las bolas salen como entran.
Si no entra yodo en la clula tiroidea, o mejor dicho, si el yodo no puede unirse a la tirosina (con ese) no hay sntesis de T4 y T3 y una vez que
se agota el almacn de la tiroglobulina guardada el organismo no puede sacar a sangre T4 y T3, se eleva la TSH, se sobreestimula el
tiroides, y ya tenemos un hipotiroidismo en marcha.
Por otra parte la accin de los anticuerpos antitiroideos frente al tiroides, no es un proceso amable de bloqueo de la enzima peroxidasa; hay
una reaccin de autoagresin y hay una reaccin defensiva del organismo a nivel del tiroides, hay un aumento de linfocitos y un aumento de

eosinfilos y hay una reaccin inflamatoria y hay unas cicatrices, una fibrosis, el tiroides no solo tiene problemas en la sntesis de hormonas
tiroideas, sino que tambin sufre lesiones. (es lo que vio Hashimoto al microscopio).
Porqu se producen los Anticuerpos Antitiroideos?.Esta pregunta es realmente difcil, en general podemos decir que no se sabe cual es el motivo de su formacin, pero hay algunos casos en que
tenemos la evidencia de que puede pasar tiroglobulina desde el tiroides a la sangre para poner en marcha el mecanismo inmunitario. Vamos a
ir buscando alguna repuesta. La clasificacin nos parece una forma bastante racional de organizar las cosas. Si para que se formen los
anticuerpos es preciso que salga la tiroglobulina de sus depsitos hermticos y pase a sangre podemos hacer dos grandes grupos:
a. Circunstancias en las que sabemos con certeza que se ha producido paso de tiroglobulina a sangre.
b. Casos en que no hay ningn motivo conocido que justifique la formacin de anticuerpos.
En el primer grupo podemos actualmente incluir dos entidades, la Tiroiditis Inmunitaria Posquirrgica y la Tiroiditis Inmunitaria Postirradiacin.
En el segundo grupo al que habr que denominar Tiroiditis Inmunitarias Idiopticas (de causa desconocida) estn todas las dems. Quiz con
el tiempo podamos ir pasando entidades del segundo grupo al primero, pero actualmente la situacin es esa.
TIROIDITIS INMUNITARIA CRNICA EVOLUTIVA.- (TICE)
En este grupo tenemos que incluir a todas las personas en las que los AAT estn elevados, independientemente de que haya un motivo que lo
justifique o que no sepamos el motivo que pueda explicar esta anomala. En este gran grupo hay personas de todas las edades, con bocio y sin
bocio, con hipotiroidismo o en situacin normofuncional.
Al analizar el grupo de personas que tienen AAT elevados lo primero que se encuentra es que la mayor parte de ellos tienen una TSH mas o
menos aumentada, pero que generalmente est por encima e 3.0 uU/ml. Si en personas con AAT elevados y TSH normal seguimos su
evolucin observaremos que al cabo de cierto tiempo, que puede ser meses o puede ser aos, se evidencia la elevacin de la TSH. Se trata
por tanto de personas que con una glndula tiroidea agredida por los anticuerpos tanto en el aspecto morfolgico como en funcional y en un
equilibrio inestable, el tiroides se acaba resintiendo y entrando en una situacin de insuficiencia funcional, generalmente de tipo subclnico (solo
se aprecia la elevacin moderada de la TSH),pero que puede evolucionar hacia una forma de insuficiencia funcional mas severa, ya de tipo
clnico.
Pero este proceso no ocurre en unos das sino en aos y en este tiempo pueden pasar muchas cosas. El organismo, que tiene sus
mecanismos de defensa puede vencer, puede producirse una situacin mas o menos estabilizada, o puede terminar el proceso con un fracaso
total del tiroides y una situacin de hipotiroidismo absoluto. A cada una de las fases de este proceso se le ha dado un nombre y se estudia
como una entidad independiente, nosotros vamos a ponerlas una detrs de otra y no vamos a inventar nada, todo lo que decimos est escrito,
lo nico que tratamos es hacer el "montaje" de las escenas de la pelcula de forma que tenga argumento.
Debemos de sealar que es posible que haya personas que en algn momento tengan los AAT elevados y que despus se normalicen, es
decir, que el organismo sea capaz de establecer defensas contra la autoagresin y haya una curacin. Pero esto no debe de ser muy
frecuente.
Lo normal es que una vez puesto en marcha el proceso de formacin de AAT la situacin no se resuelva y se mantenga la elevacin de los
AAT. Esto ya no es una batalla o una "batallita", esto es una guerra.
Los AAT estn agrediendo al tiroides, en el tiroides hay, en el aspecto puramente morfolgico, una reaccin de los tejidos, una reaccin
histolgica, hay un sufrimiento. Pero por otra parte est bloqueada, en mayor o menor cuanta, la sntesis de las hormonas tiroideas, porque los
anticuerpos anti-TPO estn bloqueando a las peroxidasas y ahora ya empezamos a detectar estas alteraciones.
Se ponen en marcha los mecanismos de compensacin del organismo, pero la guerra unas veces de forma rpida y otras de forma muy lenta
va a estar a favor del proceso autoinmunitario. Los linfocitos pueden producir anticuerpos de forma continuada, sus reservas son inagotables,
las clulas tiroideas tambin pueden reproducirse, pero dentro de unos lmites. Puede haber momentos de equilibrio, puede incluso llegar a
establecerse el equilibrio muy duradero o puede producirse un fracaso completo del tiroides con su agotamiento total.
Ya tenemos los dos elementos que van a entrar en competicin, los AAT de una parte y el tiroides con todos sus mecanismos defensivos por la
otra. Los AAT ya sabemos lo que hacen, producen una reaccin antgeno-anticuerpo local y bloquean la sntesis de hormonas tiroideas.
El tiroides puede hacer pocas cosas: Frente a una reaccin de tipo inflamatorio va a acabar produciendo una fibrosis y si le estn bloqueando
la formacin de hormonas y no puede mantener su nivel normal en sangre, la TSH se eleva y produce dos efectos, un aumento de la suelta a
sangre de hormonas tiroideas, mientras pueda, y un aumento del nmero de clulas tiroideas con aumento del tamao del tiroides dentro
tambin de los lmites de sus posibilidades. Veamos como se produce cada una de estas cosas.
a. Evolucin de las Alteraciones Morfolgicas del Tiroides en la TICE
A nivel de la glndula hay una reaccin antgeno-anticuerpo y siempre hay seas de esa reaccin, pero hasta hace relativamente poco el
mdico slo poda detectar el aumento de tamao de la glndula por palpacin. En un tiroides que es normal a la palpacin no est justificada
una biopsia. Hace unos 10 aos aproximadamente se introdujo la ecografa en el estudio del tiroides y esto nos permiti conocer la estructura
ntima de la glndula.
I.- Evolucin Fibrtica. En un tiroides de tamao normal en la TICE se aprecia en ecografa habitualmente un "infiltrado puntiforme", que
refleja esa reaccin a la que nos referamos. Es bastante difcil de valorar. En una fase mas avanzada pueden observarse "bandas de fibrosis",
como lneas blancas o ms claras que cruzan el parnquima del tiroides. Tampoco es un signo diagnostico que resulte muy claro establecer.
En una fase bastante mas avanzada la fibrosis puede ser masiva y afectar a toda la glndula que aparece en ecografa muy difcilmente
diferenciable de los tejidos que rodean al tiroides. Finalmente hay casos en los que prcticamente no se ve tiroides, ha desaparecido, se ha
atrofiado.
Los que hayan estudiado el Tiroides en tratados clsicos, ya tienen donde colocar dos entidades que andaban sueltas: La
Tiroiditis Crnica Fibrosa o Tiroiditis de Riedel y eso tan extrao a lo que se ha llamado
Hipotiroidismo Idioptico ( de origen desconocido ) en el que no se encontraba el tiroides. Serian formas muy evolucionadas de Tiroiditis
Crnica Inmunitaria en su forma fibrosa.
II.- Evolucin Hiperplsica. -En ocasiones el clnico advierte un tiroides aumentado de tamao, es el motivo que hace acudir al paciente a la
consulta. Es un tiroides mas o menos grande con una palpacin "firme", es decir de una consistencia slida. Y su consistencia es firme porque

es un tiroides con fibrosis (las cicatrices en donde hay tejido fibrtico son duras) En la Hiperplasia simple o en la Hiperplasia Hiperfuncional el
tiroides es mas blando, en el Cncer de Tiroides, cuando ste alcanza un cierto volumen, la palpacin es muy dura (ptrea). El mdico a la
palpacin puede tener dudas y en este caso solicita una biopsia que aclara el problema. Esta es la forma que se correspondera con la
Tiroiditis de Hashimoto clsica, el Bocio Linfomatoso.
b. Evolucin de las Alteraciones Funcionales Tiroideas en la TICE.
El segundo factor a considerar en el aspecto evolutivo de la Tiroiditis Crnica Inmunitaria, son las alteraciones funcionales.
Es evidente que la presencia de Anticuerpos anti-TPO va a ocasionar una alteracin en la sntesis de las hormonas tiroideas al afectar a la
enzima peroxidasa y provoca un bloqueo de la incorporacin de yodo atmico a la tirosina. Este bloqueo podr ser de menor o mayor grado,
pero mientras existan Anticuerpos anti-TPO, existe la alteracin en la biosntesis hormonal.
En una fase inicial esto no se va a apreciar, porque el organismo utiliza la reserva de tiroglobulina que tiene almacenada, pero si sta no puede
reponerse en algn momento ha de producirse el fallo. Y el fallo se manifiesta en un aumento de la TSH.
Tenemos que tener en cuenta que no estamos hablando de un proceso que se produzca de la noche a la maana, sino de un proceso que se
va desarrollando lentamente. La TSH ir subiendo poco a poco, a lo largo de meses, a veces de uno o dos aos y durante ese periodo pueden
ir apareciendo sntomas tambin tan suavemente que el paciente se va habituando y no llega a sentirlos como molestias. Eso hace que
muchas veces la Tiroiditis Crnica Inmunitaria se descubra de manera casual en un control de salud, generalmente de tipo laboral, o en el
estudio basal de pacientes obesos que acuden al endocrinlogo para adelgazar.
Los sntomas son los del Hipotiroidismo Subclnico o Clnico, segn la fase en que se encuentra la enfermedad. Ya tratamos de ellos al hablar
del Hipotiroidismo. No se pueden desligar los dos procesos, una Tiroiditis Inmunitaria Crnica Evolutiva podr terminar o no en un
Hipotiroidismo, pero en la base de todo Hipotiroidismo, que no sea inducido por tratamiento quirrgico o por radiaciones, hay una TICE.
c Evolucin de los Anticuerpos Antitiroideos en la TICE.
Si la TSH sigue un proceso lgico y va elevndose lentamente conforme se va acentuando el fracaso de la funcin tiroidea, la evolucin de los
Anticuerpos Antitiroideos es absolutamente irregular y puede experimentar variaciones en 4 6 meses, sobre todo cuando estn en niveles
altos. Y adems, no tienen relacin con las variaciones de la TSH, ni con el hecho de que el paciente est sin compensar de su situacin
hipofuncional o este bien compensado.
Hay sin embargo un hecho relativamente frecuente, a lo largo de la evolucin de la enfermedad los AAT tienden a bajar e incluso se
normalizan. Nos encontramos entonces un paciente Hipotiroideo, con una imagen ecogrfica compatible con Tiroiditis Inmunitaria Crnica, pero
con anticuerpos normales. En ese caso, si los AAT son normales no podemos decir que se trata de un TICE. Tenemos que decir que se trata
de un "Hipotiroidismo probablemente ocasionado por una TICE". Esto ocurre con mas frecuencia en pacientes que ya estan siendo
tratados durante aos con hormonoterapia sustitutiva. Si en estos pacientes el tiroides est inactivo no hay antgeno contra el que puedan
actuar los anticuerpos y el organismo, al no encontrar enemigo, deja de producirlos.
Y con esto prcticamente hemos terminado en lo que respecta a la evolucin. Estudiemos ahora con este esquema las formas clnicas de la
TICE.
CLASIFICACIN Y FORMAS CLNICAS DE LA TIROIDITIS INMUNITARIA CRNICA EVOLUTIVA.- (TICE)
Volvamos a aquella clasificacin del principio del apartado en el que decamos que haba casos en que sabemos con certeza que se ha
producido paso de tiroglobulina a la sangre y en este caso estara hasta cierto punto justificada la formacin de anticuerpos antitiroideos y
casos en que no hay ningn motivo conocido que justifique la formacin de anticuerpos.
A) Casos en que hay un motivo que justifique el paso de tiroglobulina a sangre para poner en marcha el mecanismo de la formacin
de AAT.
a-1) Tiroiditis Inmunitaria postquirrgica.En las intervenciones quirrgicas del tiroides pueden producirse ruptura de folculos con paso de tiroglobulina a sangre. No son casos
frecuentes, pero hemos estudiado algn paciente que, con valores de AAT normales en el estudio basal, presentaba a los 2-3 meses de la
extirpacin de un ndulo tiroideo tasa elevada de AAT en sangre.
a-2) Tiroiditis Inmunitaria postirradiacin ( Tratamiento con Radioyodo).Este caso es mucho ms frecuente. Desde hace muchos aos se sabe que despus del tratamiento del Hipertiroidismo con I-131, un nmero
bastante elevado de casos, algunos autores calculan que hasta en un 90%, mas pronto o ms tarde acaba desarrollando un hipotiroidismo.
Actualmente est perfectamente documentado que la irradiacin del I-131 ocasiona una ruptura de folculos con liberacin de tiroglobulina y
formacin de ATT.
a-3) Tiroiditis Inmunitaria despus de una hiperfuncin tiroidea difusa tipo Graves.Es bien conocido que en el Hipertiroidismo Simple con hiperplasia difusa o sin ella, con o sin exoftalmos es muy frecuente la presencia de AAT
en sangre. Tambin lo es que pacientes que han tenido un hipertiroidismo de este tipo que ha remitido con tratamiento mdico, desarrollan en
algunos casos en fase tarda una TICE con hipotiroidismo subclnico o clnico. No queremos valorar aqu esa cuestin que quiz tratamos en el
captulo correspondiente a la Hiperfuncin. Solo sealar que en estas circunstancias la exagerada actividad funcional de la glndula puede
producir ruptura de folculos que permitira el paso de Tiroglobulina a sangre.
B) Casos en los que no se conoce el motivo de la formacin de anticuerpos antitiroideos. (Tiroiditis Inmunitaria Idioptica).En este caso la clasificacin vamos a realizarla en funcin de la forma de aparicin de la Tiroiditis Inmunitaria, del tamao de la glndula y de
su evolucin. Consideramos Formas de Aparicin Aguda las que se desarrollan en un periodo de 2-4 meses.
b-1) Tiroiditis Inmunitaria de Aparicin Aguda Simple.-

Podemos documentar un caso visto por nosotros recientemente en el que se demuestra la posibilidad de una Tiroiditis Inmunitaria en un par de
meses, sin ningn motivo aparente. Se trata de una chica de 25 aos en control por una muy discreta Hiperplasia Difusa Normofuncional. En
Junio.2000 los niveles hormonales y tasa de Anticuerpos eran normales. En el control realizado en 28.Sep.2000 aparece una tiroiditis
inmunitaria, con Anticuerpos Antitiroideos muy elevados y claro aumento de la TSH.
b-2) Tiroiditis Inmunitaria Postpartum de aparicin aguda.Puede aparecer 2-3 meses despus del parto, generalmente sin antecedentes de problemas durante el embarazo. Son relativamente
frecuentes. Se est estudiando intensamente este problema, pero a todos los efectos debe de considerarse como una TICE.
b-3) Tiroiditis Inmunitaria con tiroides de tamao normal (Hipotiroidismo Subclnico o Hipotiroidismo Clnico Habitual).Es la forma que se observa con mas frecuencia en la clnica y actualmente la primera causa de consulta en la patologa tiroidea. El paciente
acude al mdico con sntomas de Hipotiroidismo Subclnico o Hipotiroidismo Evolucionado. Al realizar las pruebas analticas de rutina se
descubre la moderada elevacin de la TSH y la elevacin de los niveles de Anticuerpos Antitiroideos. En el momento del diagnostico puede
estar poco evolucionada, medianamente evolucionada o muy evolucionada.
b-4) Tiroiditis Inmunitaria con Bocio ( Tiroiditis de Hashimoto ).Aqu aparece por fin la Tiroiditis de Hashimoto. Esta fue la forma descrita por Hashimoto en 1912 como Bocio Linfomatoso. No podemos decir
si el aumento del tamao del tiroides se ha producido por el estmulo de la TSH o si se trata de casos que se "injertan" sobre una hiperplasia
difusa previa.
b-5) Tiroiditis Fibrosa de Riedel .Correspondera a las fases muy avanzadas de TICE, con fibrosis prcticamente total de la glndula. Se ven muy pocos casos.
b-6) Hipotiroidismo Total Idioptico ( sin causa conocida ).Seria la fase final de la evolucin de una tiroiditis inmunitaria. Todos los pacientes que hemos estudiado en los que no encontramos tiroides en
ecografa, correspondan a casos en que con diagnostico de Hipotiroidismo hacia aos, llevaban bastante tiempo con hormonoterapia
sustitutiva. Podra tratarse de una atrofia de la una glndula ya fibrtica.
b-7) Hipotiroidismo "probablemente" debido a una tiroiditis inmunitaria.Son pacientes con Hipotiroidismo Subclnico o Hipotiroidismo Clnico sin elevacin de la cifra de Anticuerpos Antitiroideos. En teora no
podemos incluirlos dentro del grupo de las Tiroiditis Inmunitarias, pero la ecografa es absolutamente caracterstica, lo que nos autoriza a
afirmar que de trata de pacientes, generalmente con tratamiento hormonal durante largo tiempo, en los que, bien por el tiempo de evolucin o
por mantenerse la glndula inhibida y en reposo por el tratamiento se ha producido un "agotamiento del antgeno". No hay ya tiroglobulina en el
tiroides y los anticuerpos que no encuentran enemigo desaparecen de la sangre. Es una hiptesis que puede resultar razonable, pero puede
haber otros muchos motivos.
FASES DE EVOLUCIN DE LA TIROIDITIS CRNICA INMUNITARIA.La Tiroiditis Inmunitaria es una enfermedad evolutiva, es decir, tiene la tendencia a deteriorar cada ves el tiroides y esto ocasiona que lo que
empieza siendo una Hipotiroidismo Subclnico pueda terminar siendo un Hipotiroidismo Clnico o Evolucionado. Pero esto puede ocurrir de una
forma rpida o de una forma muy lenta. Puede ocurrir incluso que el tiroides se recupere y se normalice totalmente la situacin o que en
cualquiera de sus fases se quede detenida y estabilizada.
Hay que tener en cuenta que los anticuerpos antitiroideos estn agrediendo al tiroides, pero el organismo tambin tiene sus mecanismos de
defensa. Generalmente ganan los anticuerpos, pero tambin puede haber un empate y mantenerse la situacin estabilizada o en algunos
casos puede ganar el organismo.
Pero hay que mantenerse siempre bajo control. Vamos a ponerlo en letra negrita para que no se le olvide: Si tiene los Anticuerpos
Antitiroideos elevados debe de mantener controles de TSH cada seis meses o a lo sumo cada ao. La situacin puede variar. Ahora lo
comentamos en el tratamiento.
Como resumen del tema de la evolucin podemos concluir:
1.- En todas las formas de Tiroiditis Inmunitaria, el cuadro funcional es el reflejado por los niveles de TSH, generalmente se trata de una
Situacin de Hipotiroidismo Subclnico con niveles de TSH entre 3.5 y 10.0 uU/ml.
2.- Generalmente la evolucin es muy lenta, por lo que la mayor parte de los pacientes se mantienen durante largo tiempo en Situacin de
Hipotiroidismo Subclnico. De no ser as tendramos una autntica multitud de pacientes Hipotiroideos Clnicos o con Hipotiroidismo Evidente,
cosa que no ocurre. Si la hay, sin embargo de Hipotiroidismo Subclnico.
TRATAMIENTO DE LA TIROIDITIS CRNICA INMUNITARIA.La reaccin antgeno-anticuerpo que es el motivo de la Tiroiditis Inmunitaria no tiene tratamiento. Pero sabemos que a cualquier rgano
enfermo lo que mejor le sienta es el reposo. Si nos torcemos un tobillo el traumatlogo lo deja en reposo, (con una venda, con una frula o con
una escayola), no es bueno forzar ese tobillo. Pues vamos a tener con el Tiroides el mismo respeto que con el tobillo. Si hay Anticuerpos
Antitiroideos ese tiroides ya est lesionado, ms o menos, quiz solo un poco, pero bien del todo no est. Es posible que haga sus deberes,
que mantenga los niveles de hormonas tiroideas en sangre, a lo mejor incluso sin que haya una elevacin de la TSH. Vamos a admitir que si lo
dejamos slo quiz hasta en algn caso consiga superar este problema. Pero si le ayudamos va a ser mucho mejor y la mejor ayuda es dejarlo
en reposo. Y dejarlo en reposo supone tomar un poco de hormona tiroidea, de Levo-Tiroxina.
En los temas que pueden resultar un poco conflictivo a mi me gusta citar a otros autores y as comparto la responsabilidad. Y este es un tema
conflictivo porque hay muchos endocrinlogos que con Anticuerpos Antitiroideos elevados y TSH normal, prefieren esperar sin hacer nada, solo
mantener controles de evolucin. En un trabajo muy medido publicado en 1997 en el British Medical Journal, Wettman, es de la opinin
de hacer tratamiento con Levo-Tiroxina siempre que los Anticuerpos Antitiroideos estn elevados, aunque la TSH sea normal. Lo
indicamos asi en el captulo del tratamiento del Hipotiroidismo Subclnico. Ayudar un poco al tiroides con 50 microgramos de Levo-Tiroxina no

van a hacer ningn mal y el dejar el tiroides en reposo, o al menos un poco descansado es la nica forma de intentar curar una Tiroiditis
Inmunitaria. Si el tiroides no va forzado, se van a romper menos folculos, va a pasar menos tiroglobulina a la sangre, con suerte no se va a
incrementar la tasa de Anticuerpos Antitiroideos y a lo mejor la reaccin antgeno-anticuerpo se detiene.
Establezco en el prrafo anterior esa serie de condicionantes, porque la reaccin antgeno -anticuerpo puede seguir aun con el tiroides en
reposo, pero la situacin es mas agresiva si el tiroides esta trabajando en malas condiciones y estimulado por la TSH.
En cualquier caso si la TSH est por debajo de 10 uU/ml el tratamiento a adoptar seria el que indicamos en el Capitulo del Hipotiroidismo
Subclnico y si estuviera por encima de esta cifra habra que adoptar las pautas que se indican en el tratamiento del
Hipotiroidismo Evolucionado. Pase a estos captulos para no cargar mas esta pgina con cosas que ya estn escritas.
TIROIDITIS POSTPARTUM
INTRODUCCION
La Tiroiditis Postpartum no es ninguna entidad especial, es una forma de Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva que se diagnostica 2 3 meses
despus del parto. Todo lo que hemos escrito en el apartado anterior es aplicable a ella.
Pero le dedicamos un apartado especial porque es un tipo de Tiroiditis Inmunitaria que se presenta en unas circunstancias muy concretas y si
conocemos lo que ocurre en las circunstancias especiales del embarazo, y en general lo sabemos muy bien, quiz podamos encontrar una
causa de esta alteracin y con ello penetrar en el secreto del porqu se pone en marcha el proceso que va a dar origen a una Tiroiditis
Inmunitaria de lo que tan poco sabemos.
La Tiroiditis Postpartum surge en unas circunstancias que hacen que su diagnstico a veces se demore uno dos meses. La mujer que acaba
de ser madre y ha pasado un embarazo pesado, un parto que con o sin anestesia epidural se ha comparado al esfuerzo que supone correr una
maratn, y se enfrenta con los problemas que el nuevo hijo trae (lactancia, malas noches, trabajo, trabajo y trabajo), achaca generalmente su
cansancio a esas circunstancias y lo considera casi normal. Cuando acude al mdico es realmente porque ya "no puede con su alma" o porque
en una analtica de rutina, en la que ya se incluyen las valoraciones de T4L y TSH, y si no se incluyen los gineclogos deben de acostumbrarse
a solicitarlas, aparecen ya unos niveles de TSH elevados y el Gineclogo la remite al Endocrino. Es decir, la Tiroiditis Postpartum generalmente
se diagnostica en una fase en la que ya existe una situacin de Hipotiroidismo Subclnico.
Dado que es una alteracin incluida en el grupo de las Tiroiditis Inmunitarias, que evoluciona como un Hipotiroidismo Subclnico y que se Altera
la Sntesis de la Hormonas Tiroideas, es muy conveniente leerse tambien estos captulos. Lalos, si sabe exactamente lo que le pasa y porque
le pasa har mejor su tratamiento y seguir con mas rigor los controles, que s un tema muy importante.
CAUSAS DE LA TIROIDITIS POSTPARTUM
Sabemos que en el embarazo hay una modificacin de las cifras de Globulina Transportadora de las Hormonas Tiroides (TBG) y que ello
puede alterar las cifras de la T4 y la T3 en sangre, pero la T4L no se modifica ni la TSH tampoco y no hay ninguna alteracin previa. El
organismo adapta perfectamente el equilibrio tisular de las hormonas tiroideas en el embarazo. No hay ningn sobreesfuerzo del tiroides
materno en el embarazo. El nio funciona con su propio tiroides y un poco de hormona tiroidea de la madre que atraviesa la placenta. En ese
sentido no tiene muchas exigencias.
No hay nada especial que justifique la aparicin de una Tiroiditis Inmunitaria despus del parto. Podramos llenar tres folios de teoras y de
citas bibliogrficas y estaramos en el mismo sitio. Tenemos que reconocer humildemente que no sabemos porque se produce la Tiroiditis
Postpartum.
FRECUENCIA
La frecuencia con que se produce hace que deba de ser tenida en cuenta esta posibilidad de forma sistemtica. Yo aconsejara a los
Gineclogos, muchos ya lo hacen, que en los controles de rutina de la mujer despus del parto se solicite sistemticamente T4L y TSH y que
se incluyan estas valoraciones en los ltimos meses del embarazo.
Se est empezando a calcular que podran presentarse una Tiroiditis Postpartum en el 5% de los casos. Parece una cifra razonable, o quiz un
poco mas baja ( 23 %.). Hay que estar atento, pero no es para asustarse.
CLINICA
Los libros y las Revistas Mdicas dicen que hay una fase inicial con sntomas de tipo hiperfuncional, pero esto quiz pueda apreciarse cuando
se hace un seguimiento muy estrecho de la fase en el postparto inmediato, pero generalmente a la madre le dan de alta en la Maternidad a los
3-4 das del parto, la mandan a casa y esta primera fase, cuando existe y si existe, le pasa desapercibida.
Generalmente, como antes hemos indicado, el diagnostico se hace cuando la alteracin lleva dos o tres meses de evolucin.
La clnica es muy discreta, como ocurre en todos los casos de Hipotiroidismo Subclnico, bsicamente cansancio y quiz irritabilidad. La
sensacin de cansancio puede ser llamativa, pero con frecuencia la paciente no se queja de nada, le descubrieron la TSH alta en un control
analtico.
Mi opinin personal es que las mujeres aguantan mucho; con una TSH de 10.0 hay ya motivos para sentir sntomas, pero el cansancio, como
el dolor, es una apreciacin muy subjetiva y hay personas que tienen un nivel diferente a otras. La madre adems lo achaca a que realmente
tiene mucho trabajo.
El clnico puede encontrar esas cosas mnimas que la experiencia le ensea en el Hipotiroidismo Subclnico, la piel un poco seca, una ligera
distorsin de los rasgos faciales por un discreto edema, pero no son cosas que llamen mucho la atencin. El diagnstico se hace por las
pruebas
complementarias.
DIAGNOSTICO
Tenemos que diferenciar dos cosas: El diagnstico de la enfermedad y el diagnstico de sus consecuencias. Esto es muy importante.
a. Diagnostico de la enfermedad
Una Tiroiditis Postpartum es una alteracin de lo que podramos llamar el mbito tiroideo y aqu incluyo el propio tiroides, las hormonas
tiroideas en sangre, el sistema de control hipotalamo-hipofisario y el sistema inmunitario que produce los Anticuerpos Antitiroideos.

La Tiroiditis Postpartum es una alteracin Inmunitaria, una alteracin Autoinmune o por Autoagresin y es la elevacin de los Anticuerpos
Antitiroideos lo que la define. Para diagnosticar una Tiroiditis Postpartum tenemos que encontrar unos Anticuerpos Antitiroideos (AAT)
elevados, generalmente los anticuerpos antimicrosomiales o antiperoxidasa o anti-TPO, que de las tres formas podemos llamarlos. Si no hay
elevacin de los AAT podremos hablar de otra cosa, pero no la vamos a llamar Tiroiditis Postpartum. Si no ponemos cada cosa en su sitio
despus no cuadra nada con nada.
b. Diagnstico de las consecuencias de la Tiroiditis Postpartum
Hemos dicho que la Tiroiditis Postpartum es una alteracin de tipo Inmunitario y est incluida dentro del grupo de Tiroiditis Inmunitarias
Evolutivas. Para comprender bien y exactamente cual es su problema tendr que leerse tambien ese apartado, que es el anterior a ste. Voy a
ver si le evito tragarse esos 14 folios haciendo un pequeo resumen. Si quiere saber mas cosas al captulo anterior. No es malo que se lo lea,
pero as no perdemos el hilo.
En la enfermedad inmunitaria tiroidea, por un mecanismo que desconocemos, se escapa Tiroglobulina, que es la forma en que se
almacenan las hormonas tiroideas, del tiroides y pasa aunque sea en una mnima cantidad a la sangre. Normalmente no hay Tiroglobulina en
sangre y los linfocitos, que son los centinelas del sistema inmunitario, encuentran una substancia extraa (antgeno) e inmediatamente fabrican
un arma que lo destruya, los anticuerpos. Aparecen en sangre los Anticuerpos Antitiroideos y van a buscar a la Tiroglobulina en donde est
para neutralizar eso que ellos consideran como un agresor porque normalmente no lo encuentran en sangre. Pero en el propio tiroides hay
alguna Tiroglobulina y a ese nivel empieza una guerra (reaccin antgeno-anticuerpo) de resultado incierto. Es una guerra que puede durar
aos. Y es lo que ocasiona la Tiroiditis Inmunitaria Crnica Evolutiva (TICE). La Tiroiditis Postpartum est en el grupo de las TICE.
Esta situacin va a provocar dos problemas en el tiroides, la formacin de reas de infiltracin fibrosa en la glndula con cicatrices y una
alteracin en la sntesis de las hormonas tiroideas porque los anticuerpos anti-TPO impiden la accin de la enzima peroxidasa (por eso se
llaman anticuerpos antiperoxidasa) que transforma el yodo molecular en yodo atmico que es la nica forma en que las clulas tiroideas
pueden utilizarlo para formar las hormonas tiroideas. Es como si el yodo molecular no pudiera digerirse y por lo tanto no puede utilizarse
aunque estemos nadando en yodo.
Si el yodo no puede asimilarse o no puede utilizarse no puede formarse hormona tiroidea y si no hay hormona tiroidea va a reaccionar la
hipfisis elevando el nivel de TSH y como la hipfisis es muy sensible, la primera anomala que va a evidenciarse es una elevacin de la TSH.
Y una elevacin de la TSH indica que hay una situacin hipofuncional, un Hipotiroidismo, que ser mas suave (Hipotiroidismo Subclnico) o
mas evidente (Hipotiroidismo Clnico o Evidente), el primero con muy pocos sntomas y el segundo con sntomas mucho mas claros.
Consideramos Hipotiroidismo Subclnico con niveles de TSH entre 3.0 y 10.0 uU/ml e Hipotiroidismo Clnico con niveles e TSH mayores de
10.0 uU/ml.
La consecuencia de la Tiroiditis Postpartum es un Hipotiroidismo Subclnico y el diagnstico del Hipotiroidismo Subclnico se hace
en funcin de la cuanta de TSH en sangre.
Hay mas datos que ayudan al diagnostico y los explicamos con mas detalle en el apartado del hipotiroidismo subclnico, pero podemos decir
que en ecografa convencional, se aprecia una baja ecogenicidad que es muy caracterstica y que en todos los libros y trabajos que encuentren
publicados van a decir que est ocasionada por la reaccin inmunitaria a nivel de la glndula, lo cual es rigurosamente falso. La baja
ecogenicidad se debe a un aumento de la vascularizacin del tiroides provocado por la elevacin de la TSH, como se demuestra haciendo una
eco-doppler color para estudiar la vascularizacin tiroidea. Si quieren ampliar sus ideas sobre este tema en el N 1 de la Revista Virtual
"Tiroides.2000" a la que pueden acceder desde la pgina principal de esta web tienen un amplio trabajo sobre el valor de esta nueva tcnica
diagnstica. Es un tema rabiosamente actual y despus de haber ledo esto no es muy difcil de comprender
EVOLUCION
El conocer la evolucin en el tiempo de la Tiroiditis Postpartum es importante, porque despus de tener el nio y encontrarse con este regalo
de que el tiroides no funciona bien (ojo el pobre tiroides funciona bien, que nadie se sienta acomplejada, lo que pasa es que no puede asimilar
el yodo para formar las hormonas), no la vamos a amargar ms.
La literatura dice que la Tiroiditis Postpartum se cura en el 50% de los casos y que el otro 50% evoluciona hacia una situacin de Insuficiencia
Funcional Tiroidea Crnica. Pero la literatura no es muy de fiar. A mi no me interesa el que haya una recuperacin dentro de un ao, y despus
haya una recada. A m lo que me interesa es que Vd. siga bien dentro de 20 aos. Me explico, si los Anticuerpos Antitiroideos no se han
encontrado altos o llegan a normalizarse (no doy valores de normalidad porque dependen de la tcnica de valoracin, en los resultados se
indican) es que ha sido una alteracin transitoria y el organismo ha vencido, pero mientras los AAT sigan elevados existe una enfermedad
tiroidea inmunitaria, se mantiene la lucha a nivel de la glndula y el tiroides puede acabar perdiendo totalmente la batalla. Y dentro de 10 aos
Vd. puede empezar a ganar peso, a tener un colesterol un poco alto a estar un poco cansada, es decir a volver con el Hipotiroidismo
Subclnico.
En las enfermedades tiroideas inmunitarias, en cualquier tipo de Tiroiditis Inmunitaria Crnica Evolutiva (TICE), no se debe de bajar la
guardia, se deben de mantener los controles mdicos durante 4 5 aos, despus de que el nivel de AAT se haya normalizado.
No es mucho trabajo hacerse un control cada 6 meses o cada ao. Su Endocrino sabe en funcin del nivel de TSH si vd. debe de
seguir con el tratamiento hormonal sustitutivo.
TRATAMIENTO
La tiroiditis en s no tiene tratamiento. El tratamiento es el del Hipotiroidismo Subclnico. Simplemente un comprimido diario de L-Tiroxina en la
dosis que recomiende su Endo y ajustada para mantener el nivel de TSH entre 0.4 y 2.0 . No se preocupe, si esta dndole pecho al nio no va
a molestarle, si se vuelve a quedar embarazada tampoco y puede seguir este tratamiento durante toda su vida.
La nica forma de que su tiroides se recupere es dejarlo en reposo durante unos cuantos aos. Si el tiroides est en reposo y los anticuerpos
anti-TPO no encuentran con quien luchar, no encuentran Tiroglobulina enemigo, el organismo deja de fabricarlos. Si los AAT bajan y se
mantienen en esa situacin durante un par de aos, Vd. ha ganado la guerra y se ha curado. Plantee esta guerra con paciencia y con
inteligencia, no es cuestin de querer conseguir unos resultados rpidos y comenzar con prednisonas o cualquier otro corticoide inmuno
depresor. Tratamiento sencillo, mantener los controles y paciencia. Y si el tema se cronifica tampoco pasa nada. El tiroides es el rgano ms
fcil de compensar de todo el organismo, la medicacin es econmica, si un da se olvida no hay problema. Y puede tomarse durante toda la
vida.

NDULO TIROIDEO NICO (ADENOMA TIROIDEO)

INTRODUCCION.No es fcil escribir este captulo de forma que lo entiendan con claridad las personas que lo lean y a las que le han dicho que tienen un ndulo
en el tiroides. El problema es, y aqu empieza la dificultad, en que hay que mezclar criterios clnicos con criterios histolgicos y esto puede ser
fcil en un libro de texto en donde el estudiante ya conoce o se supone que conoce la histologa, pero es mucho ms difcil en un libro para
pacientes que adems solo van a leer el captulo que les afecta.
Preprese, por tanto, a enfrentarse con un captulo difcil que tendr que imprimir y leer muy detenidamente en varios das y subrayando. Pero
Vd, est preocupado/a porque le han dicho que tiene un ndulo en el tiroides y quiere saber porqu se le ha formado, como va a evolucionar y
sobre todo si eso puede ser un ndulo maligno o no. Quiz su endocrinlogo o su cirujano le ha dicho que tiene que operarse y Vd. quiere
saber porqu. Realmente creo que compensa el esfuerzo.
QUE ES UN ADENOMA TIROIDEO
COMO Y PORQU SE FORMA UN NDULO TIROIDEO.Todos los rganos en el embrin, comienzan siendo un pequeo grupo de clulas que se reproduce manteniendo sus mismas caractersticas
hasta constituir el rgano de que se trate. La reproduccin de las clulas se hace por duplicacin, es decir, cada clula se divide en dos
absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las clulas hijas no sea
absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa clula pueden
ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y
se va reproduciendo tambin, probablemente a un ritmo diferente del de las clulas originales y formando una colonia, un grupo de esas
clulas que son parecidas a las del rgano, pero que son un poco diferentes. Con un ejemplo lo comprendern muy bien: una verruga esta
constituida por clulas de la piel pero que no son iguales que las otras.
En el tiroides, y en las glndulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. Tambin ocurre en la mama y tambin en
la mama hay adenomas. Y los hay en la hipfisis, en el pncreas, en las glndulas suprarrenales, en todas las glndulas.
Un adenoma tiroideo es un grupo de clulas del tiroideas que en su desarrollo se ha separado ligeramente de la lnea de clulas
principales y constituye un grupo celular diferente.
Son clulas tiroideas, se parecen mucho a sus hermanas, pero tienen otras caractersticas diferentes. Tienen un ritmo de crecimiento distinto y
una actividad tambin distinta: unas veces no son capaces de atrapar el yodo para sintetizar hormonas tiroideas y otras veces son
independientes del control de la hipfisis y tienden a actuar de forma independiente, de forma "autnoma".
Esto hay que tenerlo claro. Es la base para entenderlo todo.
Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el pncreas o en la hipfisis ser siempre un proceso
benigno. Y es benigno desde que se forma. Son clulas diferentes, pero no son clulas agresivas. Como son clulas diferentes, el organismo,
que no las reconoce como totalmente normales, las asla, las rodea de una membrana, de una cpsula, como la pared de un globo, (algo as
como el capullo en el que se encierra el gusano de la seda). Los adenomas son siempre benignos. Los adenomas tiroideos estn
encapsulados, recubiertos por una cpsula fibrosa, que los asla del tejido tiroideo normal.
El que los adenomas tiroideos estn encapsulados tiene varias consecuencias:
En primer lugar lugar tienen dificultad para crecer, las clulas tienen que apretarse unas junto a otras, son clulas mas pequeas y
abundantes que en el tejido tiroideo normal.
En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esfrica. La esfera es la forma geomtrica que tiene ms volumen con menor
superficie. Las gotas de agua son esfricas y los globos de goma hinchados tambin. Es por ese motivo.
La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.
La cuarta consecuencia es que los vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separacin. Las
pequeas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cpsula y se detienen, quiz algunos capilares penetren
en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo est muy mal irrigado, tiene poco riego sanguneo en su interior. Por este
motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamao, la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior
zonas de necrosis o degeneracin necrtica caseosa, que son muy bien observadas en ecografa.
Todos estas circunstancias van a ser muy importantes en la evolucin y el diagnostico.
Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamao mayor de 1 cm y se puede palpar constituye
el Ndulo Tiroideo nico o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una
exploracin radiolgica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma" .
DESCRIPCIN HISTOPATOLGICA
Como me interesa muy mucho que queden claras las caractersticas del adenoma, voy a transcribir textualmente la descripcin histopatolgica
que hizo Meissner hace algn tiempo y que es la mejor que he encontrado ( puede saltrsela, para el paciente quiz sea demasiado tcnica,
pero me leen algunos mdicos, el tema de los adenomas esta un poco confuso en los libros actuales y es importante dejar los conceptos muy
claros ).
Tumores benignos del Tiroides.- (W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar)
La clasificacin de los
Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular
y se designan como adenomas.
Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8 - 10
cm de dimetro. En el momento del examen patolgico, el adenoma exhibe uno o mas de los cambios encontrados en tumores
benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificacin o formacin de quistes. La cpsula del adenoma es ms espesa si ha
habido cambios degenerativos. Microscpicamente la encapsulacin y la demarcacin fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes.
El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma." ..........
Se ha considerado que una complicacin del adenoma folicular podra ser su transformacin en carcinoma. Hace algunos aos se pens que
muchos de los carcinomas tiroideos surgan de un adenoma preexistente. Actualmente la opinin es que la gran mayora de los canceres de
tiroides no han sido nunca tumores benignos ni nunca pasan por un estadio de tumor benigno; son carcinomas desde sus comienzos. Existe la
posibilidad de que un adenoma ocasional, evolucione hacia un carcinoma, pero es muy poco frecuente."

Vamos a volver sobre estos conceptos de Meissner en su momento oportuno y nos van a ser muy tiles.
Resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de clulas del tiroides que se separan de la lnea de
reproduccin normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son clulas benignas pero con caractersticas ligeramente distintas de las
clulas tiroideas normales. Estn aisladas por una cpsula y tienden a crecer lentamente formando un Ndulo Tiroideo, que generalmente es
nico, por lo que se le denomina NDULO TIROIDEO SOLITARIO.
FRECUENCIA DEL ADENOMA O NDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA
Los ndulos tiroideos son relativamente frecuentes. Pero evaluarlo es bastante difcil, porque no se va mirando a todo el mundo si tiene
ndulos. Puede calcularse que entre el 8 y el 10 % de las personas, sobre todo de las mujeres pueden tener algn ndulo. Pero con esto nos
estbamos refiriendo a ndulos que sean palpables y para que un ndulo se palpe debe de tener ms de 1 cm de grosor.
Pero ahora nos encontramos que con la ecografa se pueden detectar ndulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas la estadsticas. Si
nos atenemos a los resultados de la ecografa pueden encontrarse ndulos hasta en el 20 % de la poblacin. Y si profundizamos un poco ms
y nos referimos a estudios histolgicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar ndulos microscpicos hasta en el 50 % de los casos.
Esos ndulos en su inmensa mayora nunca van a crecer ni van a dar ningn problema.
Pues bien, hasta ahora estbamos acostumbrados a que la gente acudiera al mdico dicindole, "Dr. me he notado un bultito aqu" , pero
ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magntica por un problema de vrtebras cervicales se les descubre un
ndulo en el tiroides que nadie haba sospechado, o al hacer una ecografa cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un
ndulo tiroideo de tamao inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos ndulos,
se ha creado un grupo especial para ellos y se les llamaCasualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas
pueden tener uno de estos pequeos ndulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografa y no se va a operar a todo el
mundo porque eso seria un desastre, y su tamao es excesivamente pequeo para intentar hacer una puncin citolgica, se ha adoptado el
criterio de considerarlos como ndulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por
ecografa por si tuvieran tendencia al crecimiento.
CLASIFICACIN DE LOS NDULOS TIROIDEOS.
A) POR SU NUMERO.- (Ecografa y/o Gammagrafa)
Los ndulos tiroideos pueden ser nicos o mltiples. El ndulo nico es generalmente un adenoma. Los ndulos mltiples constituyen el
Bocio Multinodular, que se estudia en otro captulo. En el Bocio Multinodular puede existir un ndulo mas grueso y llamativo, el ndulo
dominante, pero se acompaa de ms ndulos pequeos, que generalmente solo se pueden apreciar por ecografa.
B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL.- (Gammagrafa-Centelleografia)
Hemos dicho anteriormente que las clulas tiroideas que constituyen los adenomas no son iguales que las clulas tiroideas normales y que
pueden o no ser capaces de retener yodo y son los Ndulos No Funcionantes o Funcionantes.
Los ndulos no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En
gammagrafa o centelleografa aparecen como "ndulos fros".
Los ndulos funcionantes retienen yodo y son capaces de producir hormonas tiroideas. Son los "ndulos calientes" . En este caso las
clulas tampoco son del todo normales; las clulas producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no estn controladas
por la hipfisis, son clulas autnomas y su agrupacin constituye un ndulo autnomo. Si estas clulas que "hacen la guerra por su cuenta",
alcanzan un cierto nivel de produccin de hormonas pueden llegar a frenar a la hipfisis, inhiben la produccin de TSH, es un ndulo
inhibidor. Si la produccin de hormonas es tan alta que el nivel en sangre supera los lmites de la normalidad, el ndulo se ha convertido en
un ndulo txico. El ndulo txico se estudia en un apartado independiente en el captulo general de Hipertiroidismo.
La clasificacin de los ndulos segn su actividad funcional solo puede establecerse por gammagrafa o centelleografa. Pongamos esta
clasificacin en forma de cuadro para apreciarla con mas claridad.
Clasificacin de los ndulos o Adenomas Tiroideos segn su actividad funcional
1) Adenoma (Ndulo) no Funcionarte - Ndulo Fro.
Ndulo sin actividad en gammagrafa. Resto de la glndula normal. T4L y TSH normales.
Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografa y hacer puncin citolgica con aguja fina.
2 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente no Inhibidor.
El ndulo se palpa, se evidencia en ecografa, pero la gammagrafa es normal. T4-L y TSH normales.
Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografa y hacer puncin citolgica con aguja fina.
3) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente Parcialmente Inhibidor
El ndulo aparece ms intenso en gammagrafa, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas
normales. La TSH puede estar inhibida o no.
Siempre es benigno. Es conveniente la ecografa para valorar el parnquima que est inhibido y control del ndulo. La puncin no es
necesaria.
4 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente Inhibidor No Txico.
En la gammagrafa slo se registra actividad sobre el rea nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el ndulo).
Siempre es benigno. La puncin no es necesaria. En ecografa se aprecia que el resto del parnquima tiroideo y el otro lbulo tienen una
morfologa normal, pero no captan el trazador, estn inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH est
inhibida (< 0.1 uU/ml). Situacin de Hipertiroidismo Subclnico.
5 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente Inhibidor Txico
Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafa sobre el rea nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 estn altas, sobre todo esta ltima.
La TSH se mantiene inhibida. Es una situacin Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Ndulo o Adenoma Txico.
Siempre es benigno. No es necesaria la puncin. La ecografa es conveniente para valorar el resto del parnquima y el volumen y
caractersticas ntimas del ndulo.

B) CLASIFICACIN EN FUNCIN DE SU ESTRUCTURA NTIMA.- (Ecografa)

1) Ndulo Encapsulado o No Encapsulado.Ahora vamos a volver de nuevo a la ecografa. La ecografa en el estudio de los ndulos es un mtodo diagnstico de un valor extraordinario.
Resulta extrao que en los libros y las publicaciones americanas se le d relativamente poco valor a la ecografa. A veces resulta casi
decepcionante. En Europa le damos mucho valor a la ecografa.
Ya hemos dicho que la ecografa permita separar el ndulo nico de los casos en que hay mltiples ndulos. Es decir lo que puede ser un
adenoma o ndulo solitario y lo que es un Bocio Multinodular.
Un ndulo nico en ecografa puede estar bien delimitado o mal delimitado. Los adenomas, que estn rodeados de una cpsula, como
anteriormente hemos dicho, son redondeados y muestran a su alrededor una lnea oscura de separacin, un "halo". Si existe a veces se
describe como "signo del halo". Hemos credo durante aos que este halo podra ser un reflejo de la cpsula que rodea al ndulo, algn tipo de
interfase entre el tejido tiroideo normal y el tejido del ndulo. Quiz sea as, pero lo cierto es que en ecografa doppler-color con la que se
aprecia muy bien la circulacin tiroidea, se observa que en esta zona del halo discurren vasos sanguneos. Los ndulos encapsulados
generalmente tienen una circulacin perinodular. Esto es muy importante.
2) Ndulo Slido o Ndulo Qustico o con reas Qusticas.
Hemos dicho que los adenomas tenan una cpsula que los rodeaba y que los vasos se quedaban en la periferia, es decir que tienen una
circulacin muy pobre. Por este motivo los adenomas tienen una tendencia a necrosarse (necros = muerte, como necrpolis) en su centro. Al
centro no les llega sangre, no les llega oxigeno y las clulas se mueren y la parte central se llena de lquido. Los adenomas con mucha
frecuencia tienen degeneracin central.
La presencia de necrosis central en un adenoma nos indica que aquel ndulo probablemente est en fase estacionaria. No va a crecer mucho
ms. Por la sencilla razn de que se va autodestruyendo en su parte interna a donde no llega la sangre. Ojo que no estamos hablando de
certezas absolutas, estamos hablando de tendencias, de lo que generalmente pasa.
A veces en esa parte interna, necrosada, se aprecian algunas bandas que la atraviesan. En ecografa doppler-color a veces se observan que
corresponden a pequeos vasos sanguneos que tienen una pared ms resistente y no se necrosan. Esos pequeos vasos en ocasiones
pueden romperse y ocasionar una Hemorragia Intraqustica y esa hemorragia puede ser el signo de aviso para que el paciente se note el
ndulo, ya que la salida de sangre puede poner el ndulo tenso y duele y por otra parte aumenta de tamao en uno o dos das y el ndulo que
haba pasado desapercibido se hace patente.
En otras ocasiones puede ocurrir la hemorragia sin ningn motivo. En pleno parnquima tiroideo Quiz ahora sea el momento de hablar de un
proceso muy poco frecuente, pero que es un ndulo fro y de contenido lquido. Nos referimos a la Hemorragia Intratiroidea. Es fcil de
diagnosticar, dolor agudo, se nota la aparicin de un bulto y en ecografa es totalmente lquido con alguna sangre coagulada en su parte
declive.
No
tiene
circulacin
perinodular.
Se
cura
sola
en
un
par
de
meses.
3) Tipo de vascularizacin ( Ecografa Doppler-Color).Esto no est todava en los libros. Ni en las pginas web por muy actualizadas que estn. Nuestro "Tiroides.Net" tiene sus primicias,
mas de las que parecen, y esta es una de ellas.
En estudio de vascularizacin tiroidea por ecografa doppler-color est trabajando muy poca gente. Pues bien el estudio de la
vascularizacin de los ndulos tiroideos es muy importante y puede aportar datos de gran inters.
a) Vascularizacin exclusivamente perinodular (alrededor del ndulo).Ya hemos comentado anteriormente que el adenoma tiroideo est rodeado por una cpsula y que esta cpsula supone un impedimento para el
paso de los vasos sanguneos al interior del ndulo. Los vasos sanguneos se quedan por tanto alrededor del ndulo formando una "red
sangunea perinodular". Es lo que da origen al "signo del halo" que se aprecia en ecografa convencional. La presencia de este tipo de
circulacin es un dato que nos permite afirmar que se trata de un adenoma slo por ecografa. Son generalmente ndulos estacionarios y
benignos.
Pero adems si el ndulo es slido, sin reas degenerativas internas, y no hay penetracin de vasos, es seguro que la parte interna del ndulo
tiene un aporte de oxgeno muy pobre (los hemates de la sangre transportan el oxigeno). Con poco oxigeno la reproduccin de las clulas va a
estar muy dificultada. Ese ndulo va a crecer muy poco o no va a crecer en absoluto, es decir se mantendr en situacin estacionaria, y muy
probablemente acabe produciendo una muerte de sus clulas ms internas, es decir una necrosis.
b) Vascularizacin Interna.Si los vasos atraviesan la cpsula y el interior del ndulo muestra una irrigacin abundante las clulas encuentran un medio favorable y pueden
seguir multiplicndose. Ese ndulo, muy probablemente, va a continuar siendo slido y es muy posible que siga aumentando de volumen y
ocasionar en algn momento problemas compresivos. El que un ndulo slido presenta una vascularizacin interna importante no puede
considerarse un signo de malignidad pero puede aconsejar la extirpacin de ese ndulo antes de que adquiera un volumen mayor. En
cualquier caso hace aconsejable su control evolutivo
ESTUDIO CITOLGICO DEL NDULO TIROIDEO PUNCIN CITOLGICA CON AGUJA FINA ( PAF )
Introduccin
El estudio citolgico del tiroides por puncin con una aguja de las que habitualmente se usan para inyeccin intramuscular ha seguido, como
tcnica diagnostica, un recorrido un poco anmalo, por no decir pintoresco. Se utiliz por primera vez al parecer en 1930 usando una aguja
relativamente gruesa por Martin,. y Ellis. Independientemente el Dr. Paseyro en Uruguay inici la tcnica en 1938 y publico sus resultados en
1948. Empez a usarse en Europa en 1960 y durante 20 aos fue criticada y a veces claramente rechazada por los autores americanos . En
1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho ms de 250 pginas, en el que comunican sus resultados con
bastante precaucin. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatlogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes"
del estudio del tiroides abri un poco brecha. Pero hasta los 90 la tcnica no se ha difundido de una manera absoluta.

Hasta bien entrados los 80 todo eran dudas y problemas, ahora parece ser que es la solucin definitiva para ponerle apellido a todos los
ndulos tiroideos. Pues ni una cosa ni otra. La Dra. Paseyro de Morelli, de Montevideo (Uruguay) hija del Dr. D. Pedro Paseyro, que escribe en
este libro el apartado de "Puncin Citolgica con Aguja Fina" en el Captulo de Tcnicas Diagnosticas, "Como se Estudia el Tiroides" , pone en
un breve y excelente resumen las cosas exactamente en su sitio:
"La puncin citolgica con aguja fina, escribe la Dra. Paseyro, es extraordinariamente til en el estudio del tiroides, en su amplia patologa. En
el estudio de los ndulos tiroideos es una tcnica importante, pero que puede ser o no ser definitiva. Y concretamente en el caso del ndulo
solitario ms frecuente, el adenoma folicular tiroideo, no resuelve en absoluto el problema".
El tema es muy importante, ya que actualmente la puncin citolgica es el criterio que se acepta universalmente para decidir una intervencin.
Y hay que saber con precisin hasta donde llega y hasta donde no llega la puncin citolgica. Quiz para el paciente tenga que hacer algunas
consideraciones excesivamente tcnicas, pero este libro lo pueden leer tambin profesionales y especialistas y por tanto tambin tenemos que
escribir para mdicos.
Tenemos ahora que hacer un inciso y hacer algunas consideraciones estadsticas y epidemiolgicas sobre el ndulo tiroideo y sobre el cncer
de tiroides.
El problema del Ndulo Tiroideo. Benigno o Maligno?
Vamos a poner las cosas claras y las cartas encima de la mesa. Vds. no me estn leyendo por curiosidad, para aumentar sus conocimientos o
porque tengan que examinarse de este tema. Vds. estn leyendo este captulo porque su mdico le ha dicho a Vd. o a algn familiar que tienen
un ndulo en el tiroides y que tiene que operarse o no operarse. Y todo lo que llevamos dicho hasta ahora lo estn soportando, si tienen
paciencia, hasta llegar a este punto. Pero esto es un libro que pretende estar escrito con rigor cientfico y en ciencia los pasos tienen que ir uno
detrs de otro. Y ahora toca entrar ya de lleno en el problema crucial de los ndulos tiroideos. Y nos referimos concretamente al caso del
ndulo solitario Benigno o Maligno? Se opera o se deja ?
Lo primero que tenemos que hacer es hablar de estadstica. Lo hacen todos los autores al llegar a este punto y el problema es muy sencillo, no
hay relacin entre la frecuencia con que se presenta el cncer de tiroides y lo mucho que habla de l en todos los tratados y la gran
preocupacin que existe sobre este tema sobre todo en los pacientes que tienen algn tipo de patologa tiroidea.
Frecuencia del Cncer de Tiroides y de los Ndulos Tiroideos
El cncer de tiroides es una enfermedad bastante poco frecuente y adems es muy benigno. La frecuencia aceptada del Cncer de Tiroides
por la mayora de los autores es de 4 casos por cada cien mil habitantes. La mortalidad es de 4 casos por cada milln de habitantes. Es decir
slo uno de cada diez canceres de tiroides diagnosticados puede ocasionar la muerte del paciente. Y para ser ms concreto les dir que esto
ocurre generalmente en las personas en que se diagnostica el cncer de tiroides con mas de 45 aos y en las que se supone que el tumor,
aunque sea pequeo, lleva muchos aos e evolucin.
Hemos comentado al principio del captulo que se puede estimar que tienen ndulos tiroideos, si seguimos criterios ecogrficos e incluimos los
casualomas, hasta un 20% de la poblacin. Seamos todava mas restrictivos y pensemos que slo tienen ndulos el 10% de la poblacin. Y
vamos a ser todava ms restrictivos, vamos aceptar que solamente un 4% de la poblacin tiene un ndulo solitario que se diagnostica en la
clnica. Y sabemos que solo 4 personas de cada 100.000 van a tener un cncer de tiroides. Esto quiere decir que en un milln de personas hay
40.000 con un ndulo tiroideo y de ellas slo 40 van a tener un cncer de tiroides. Y adems podemos decir que solamente 4 pueden morir de
ese cncer. Los nmeros son tan importantes que vale la pena de sealarlos de forma separada y muy clara.
40.000 personas de cada milln tienen un ndulo tiroideo
40 personas de cada milln tienen un cncer de tiroides
4 personas de cada milln pueden morir de su cncer si no se las trata
Esto quiere decir que si extirpamos todos los ndulos tiroideos hay que operar a 40.000 personas para quitar 40 cnceres de tiroides y evitar la
mortalidad de 4 personas. Es absolutamente seguro que en 40.000 intervenciones de personas de todas las edades podemos tener problemas
serios en bastantes ms de cuatro casos. Estos clculos no son nuestros, son los que hace Hennemann de la Erasmus University Medical
School de Rotterdan en Thyroid Manager Diseases ( Revisado en Enero,2001).
Si extirpamos todos los ndulos tiroideos, el remedio es, sin duda, peor que la enfermedad y nunca mejor dicho.
Hay que separar, por tanto, de esos 40.000 casos iniciales los que sepamos con absoluta certeza que son un cncer de tiroides o los que
tengan ms posibilidades de serlo. Es decir, hay que extirpar solamente aquellos ndulos que tengan una posibilidad alta de ser tumorales.
Certeza Diagnostica de la Puncin Citolgica con Aguja Fina
Aunque se estudia con ms profundidad en el Capitulo del Cncer de Tiroides vamos a repetir ahora los tipos de Canceres de Tiroides:
Carcinoma Papilar.- Es el 80% de los casos. Es bastante benigno. Es el ms frecuente y se trata con radioyodo. despus de la tiroidectoma
total. La certeza diagnstica de la Puncin Citolgica es prcticamente del 100%.
Carcinoma Folicular.- Es el 15 % de los tumores tiroideos. Es tambin aceptablemente benigno, pero puede diseminarse por va sangunea y
puede dar metstasis a distancia. No se puede diagnosticar por Puncin Citolgica.
Carcinomas de Hurtle, Medular, Anaplsico, Linfomas o Metstasis.- Son el 5% restante. La certeza diagnostica de la Puncin
Citolgica es prcticamente del 100 %.
Pues ahora tenemos exactamente planteada la clave del problema: El diagnostico diferencial entre el Adenoma Folicular (benigno) y el
Carcinoma Folicular (maligno).
Adenoma Folicular y Cncer Folicular
No es posible diferenciar por puncin citolgica el Adenoma Folicular del Carcinoma Folicular de Tiroides. Lo dice la Dra. Peseyro en el
Capitulo de "Como se estudia el Tiroides" y lo dicen todos los tratados de tiroides. Para hacer este diagnostico diferencial hay que tener el
ndulo en la mano y estudiarlo al microscopio muy detenidamente. La diferencia entre ellos es que en el Adenoma no hay invasin de la
cpsula, ni de los vasos y en el Carcinoma hay invasin de la cpsula o invasin de los vasos.
Y ahora vamos a volver a los nmeros. Hemos dicho que el 80% de los ndulos solitarios son adenomas foliculares, es decir, de esas 40.000
personas por cada milln que tienen un ndulo, 32.000 tienen un adenoma folicular. Y de esas 40 que tenan un cncer de tiroides, como el
cncer folicular es slo un 15 % de los casos, 6 de ellas van a tener un Carcinoma Folicular. Lo ponemos tambin aparte.

De 40.000 ndulos solitarios, 32.000 (el 80%) son un adenoma folicular (en un milln de personas)
De los 40 Canceres de Tiroides, 6 (el 15%) son un carcinoma folicular (en un milln de personas)
No se puede diferenciar por Puncin Citolgica el Adenoma Folicular del Cncer Folicular.
Si en la Puncin Citolgica se obtienen clulas foliculares hay por tanto, por un un simple clculo estadstico, 0.02% ( 2 casos de cada 10.000 o
1 caso de cada 5.000 ) de que aquello sea un cncer.
Tratamiento del Ndulo Tiroideo Solitario
Como habrn comprobado los que hayan ledo lo anterior, no se puede adoptar un criterio estricto para decidir que se hace con un ndulo
tiroideo solitario. La decisin se toma en funcin de las caractersticas del ndulo , siguiendo una pauta que puede variar ligeramente de unos
autores a otros pero dentro de unos lmites bastante razonables.
Nosotros presentamos la pauta que recomienda Henneman con algunas modificaciones, introduciendo fundamentalmente los criterios
ecogrficos en los que tenemos una muy amplia experiencia.
Antes de comenzar a tratar de cada caso concreto es preciso hacer unas advertencias previas:
Todos los ndulos tiroideos solitarios deben de ser controlados de forma peridica por ecografa. La ecografa debe d realizarla una
persona con experiencia en este campo y las revisiones peridicas deberan de realizarse a ser posible en el mismo sitio y preferentemente por
la misma persona. Tratamos e valorar diferencias de tamao que pueden ser de slo unos milmetros y la ecografa se hace a mano. La misma
mano la hace siempre de la misma manera. Puede parecer una tontera, pero no lo es.
Se trata fundamentalmente de valorar si el ndulo crece o est estabilizadado. Los controles deben de realizar durante el primer ao a los 6 y a
los 12 meses. Si el ndulo est creciendo se tiene una advertencia ya a los 6 meses, que se confirma en el segundo control. Si el ndulo se
mantiene con el mismo tamao se continan los controles una vez al ao. Para el endocrinlogo el mantener un ndulo bajo control ecogrfico
le da una gran seguridad y puede adoptar una postura conservadora y evitarle una intervencin, pero Vd. debe de seguir rigurosamente los
controles que le indique. Si se va a tomar los controles a broma o le resultan muy pesados es mejor que se opere desde el primer momento.
As de sencillo.
En todos los ndulos tiroideos de un tamao mayor de 1 cm debe de hacerse una puncin citolgica. Si el ndulo es palpable y
fcilmente asequible puede hacerse puncin directa, si es un ndulo pequeo y no se palpa quiz haya que hacer puncin bajo control
ecogrfico.
1.- Ndulos tiroideos menores de 1 cm. (Casualomas o Incidentalomas ). Control ecogrfico de tamao a los 6 meses. Si se mantiene el
mismo tamao control al ao. Mantener controles durante 3 - 5 aos. Si no aumentan de tamao se puede dar el alta.
Algoritmo para el tratamiento del ndulo tiroideo solitario
Y esto significa camino a seguir para adoptar una postura en el tratamiento del Ndulo Tiroideo Solitario.
Vamos a utilizar el mtodo cientfico denominado clasificacin dicotmica. Es decir, ir decidiendo entre dos posturas, blanco o negro. Es un
proceder muy riguroso y que simplifica mucho las cosas. Y adems en fcil de explicar y de entender.
PRIMERA SEPARACIN. NDULO NICO O NDULO MLTIPLE. (Gammagrafa y/o Ecografa)
En este captulo estamos hablando del adenoma tiroideo, del ndulo nico, del ndulo solitario. Si Vd. tiene varios ndulos es que tiene un
Bocio Multinodular y eso est en otro captulo.
Si a la palpacin el mdico advierte varios ndulos ya est claro que se trata de un Bocio o una Hiperplasia Multinodular. Pero no debemos de
conformarnos con la palpacin. Estamos en el siglo XXI, Un ecgrafo es un equipo de diagnstico aceptablemente econmico. No requiere
ninguna instalacin especial y solo hay que conectarlo a la red elctrica. La primera prueba a solicitar es una ecografa tiroidea. . La ecografa
nos dir si se trata de un ndulo nico o si hay mas ndulos. Ya lo hemos dicho, si hay ms ndulos es un Bocio Multinodular y debe de mirar
en el capitulo correspondiente. No es imprescindible la puncin, aunque puede hacerse puncin del ndulo dominante, si existe.
Si se trata de un Bocio Multinodular, como hemos indicado en el captulo del Bocio Multinodular Normofuncional (lalo tranquilamente ), salvo
que el tamao del bocio sea grande y puede ocasionar problemas estticos o de compresin de la traquea, la postura actual es e no operar
este tipo de bocios. El motivo es muy simple: Se trata de un tiroides que tiene tendencia a formar ndulos, si se quita medio tiroides en el otro
medio, que tiene que trabajar el doble, se pueden seguir formando ndulos y dentro de 5 - 6 aos nos encontramos con el mismo problema
que tenamos. Es conveniente mantener la glndula en reposo relativo administrando de forma continuada 50 microgramos de L-Tiroxina. Si se
opera y se quita parte del tiroides se debe de tomar siempre 50 microgramos o ms de L-Tiroxina para evitar que el tejido restante est
sometido a sobreesfuerzo.
Si la ecografa demuestra que se trata e un Ndulo nico hay que seguir con el estudio.
SEGUNDA SEPARACIN. NDULO "FRO" O NDULO "CALIENTE". (Gammagrafa)
Ahora sabemos que tenemos un ndulo solitario, un ndulo nico, un adenoma, pero es necesario saber si es un adenoma funcionante (ndulo
caliente) o si es un adenoma no funcionante (ndulo fro).
La segunda exploracin a planificar ser por tanto una gammagrafa o centelleografa tiroidea. Si el ndulo capta el trazador, sea radioyodo o
radiotecnecio es un ndulo funcionante. Los ndulos funcionantes pueden considerarse como benignos. Tienen otros problemas ya que
pueden ser txicos o no serlo, pero eso est tambin en otro captulo, el que corresponde al estudio del Adenoma o Ndulo Txico. No hay que
hacer puncin. El tratamiento est en funcin de su actividad funcional. Se estudia en el captulo citado.
Si el ndulo es "no funcionante" o fro hay que seguir con el estudio.
TERCERA SEPARACIN. NDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO
Los adenomas son tumores encapsulados, estn recubiertos de una cpsula que los separa del tejido tiroideo adyacente y tienen un
crecimiento expansivo. En ecografa los adenomas aparecen como muy bien delimitados y con un halo perifrico. Es el signo del halo, al que
se ha llamado "halo de seguridad".
Si el ndulo no tiene ese halo de seguridad, podemos clasificarlo como "no encapsulado" (ojo, es una definicin ecogrfica, pero es valida a
efectos de la pauta a seguir).

Un ndulo solitario, no funcionante, con baja ecogenicidad, que aparezca en ecografa como mal delimitado o con carcter infiltrante
debe de poner sobre aviso. Debe de hacerse puncin citolgica. Debe de estudiarse su vascularizacin con eco Doppler-Color si se
dispone de ella. debe de seguirse su evolucin. Puede ser un tumor maligno, aunque tambin puede ser un foco de tiroiditis o incluso una zona
con tendencia a la necrosis en una hiperplasia multinodular. La puncin citolgica informa sobre todo esto. Si positivo intervencin, si
negativo debe de seguirse controlando en su evolucin.
Si el ndulo aparece bien delimitado se le puede considerar a efectos ecogrficos como "ndulo encapsulado". La presencia del halo no es un
signo de benignidad, pero es un signo de "tranquilidad". Un ndulo encapsulado puede ser maligno, pero con un grado de malignidad
generalmente bajo.
Un ndulo bien delimitado con cpsula o halo perifrico es muy probablemente benigno, pero debe de hacerse puncin citolgica. Si
positivo intervencin, si negativo debe de controlarse en su evolucin, es decir, valorar si crece o si est estabilizado con controles
semestrales o anuales. Si el ndulo es encapsulado y qustico la situacin es todava ms tranquilizadora.
CUARTA SEPARACIN. VASCULARIZACIN
Hemos comentado anteriormente que el estudio de los ndulos con Ecografa Doppler Color aporta una nueva dimensin al estudio de los
ndulos tiroideos, ya que permite conocer el tipo y modalidad de su vascularizacin, es decir, como se disponen los vasos sanguneos en el
entorno y en el interior del ndulo.
Decamos al principio del capitulo, al definir las caractersticas del adenoma tiroideo, y la inmensa mayora de los ndulos tiroideos son
adenomas, que el adenoma tiene una cpsula y que esa cpsula impide en la mayor parte de los casos la penetracin de los vasos
sanguneos a travs de ella. Las clulas tiroideas y las del propio adenoma, como todas las del organismo, necesitan oxigeno y nutrientes para
sobrevivir y reproducirse cuando lo hacen. Al no disponer de vasos internos las clulas de los ndulos encapsulados tienen que recibir el
oxigeno y los nutrientes por difusin. En estas condiciones, cuando el ndulo alcanza un cierto volumen, las clulas de su interior, sobre todo
las situadas ms centralmente tienen problemas de nutricin y mueren, se necrosan ( de necros= muerte ). El interior del ndulo se destruye y
queda una zona lquida con restos de clulas destruidas y a veces con algunas bandas fibrosas. En estas condiciones el ndulo se "estabiliza",
es decir, deja de crecer. Este tipo de "quistificacin" se considera signo de benignidad. Un ndulo qustico en general nos deja bastante
tranquilos a los que trabajamos en tiroides.
Pues bien, si en ecografa Doppler-Color se aprecia circulacin exclusivamente alrededor de ese halo perifrico que generalmente se aprecia
en los adenomas, en primer lugar confirma que aquello es muy probablemente un adenoma ( en los ndulos hiperplsicos la circulacin no se
diferencia de la del resto de la glndula ) y adems nos da un criterio para considerar que ese ndulo no va a crecer mucho o lo va a hacer
muy despacio.
Si el ndulo tiene vascularizacin interna y penetracin de vasos a travs de la cpsula, no podemos considerarlo como un signo de malignidad
o alarma, pero significa que las clulas que constituyen el ndulo se encuentran en un ambiente metablico favorable y pueden seguir
reproducindose. Es un ndulo que probablemente puede seguir creciendo. Si se trata de una persona joven y el ndulo es ya grande, superior
a 3 - 4 cm. puede plantearse la intervencin.
Actitud Teraputica. Resumen
Hasta ahora hemos estado poniendo cada pieza en su sitio, ahora hay que llegar a conclusiones y hay que llegar a ellas en funcin de los
datos de que disponemos, que son los que se han expuesto. Hay muchos ndulos y solo unos muy pocos son malignos. El criterio final para la
extirpacin de un ndulo debe ser la puncin citolgica, que debe de hacerse siempre excepto en los ndulos de tamao inferior a 1 cm.
Si la puncin citolgica evidencia clulas malignas el ndulo debe de considerarse como un cncer de tiroides y adoptar la postura teraputica
indicada segn el tipo de tumor de que se trate.
Si la puncin citolgica es dudosa o el material obtenido no es suficiente o es de contenido hemorrgico lo que no permite el estudio de las
clulas puede repetirse en los das siguientes o al cabo de unos meses, si no hay signos de alarma clnicos o ecogrficos.
Si en la puncin citolgica se observan clulas de tipo papilar la tendencia actual, teniendo en cuenta de que la mayor parte de los canceres de
tiroides son papilares ( el 80% ) y slo un 15% de los adenomas son papilares, es extirpar el ndulo.
Si en la puncin citolgica se encuentran clulas foliculares, casi con absoluta seguridad se puede considerar que se trata de un adenoma
folicular benigno. Pero Vd. debe de conocer que un caso de cada 5.000 puede ser un carcinoma folicular y que el diagnostico exacto solo
puede hacerse si se estudia el ndulo en su totalidad. Los autores en general consideran que en este caso es mayor el riesgo de la
intervencin que la probabilidad de tener un carcinoma folicular.
El diagnostico de Ndulo se hace por palpacin clnica; el determinar si es un Ndulo nico requiere siempre la realizacin de una ecografa y
para establecer si se trata de un Ndulo Funcionante (caliente ) o un Ndulo No Funcionante (fro) debe de hacerse siempre una gammagrafa
o centelleografia. Este esquema de tratamiento est hecho para el Ndulo nico, pero es vlido tambin para el Ndulo Dominante en una
Hiperplasia o Bocio Multinodular.
NDULO SOLITARIO NO FUNCIONANTE (FRO)
MENOR DE 1 cm CASUALOMA INCIDENTALOMA
(Ndulo no palpable que se descubre casual o incidentalmente al realizar una ecografa, Tac o R,M, de cuello). Se consideran tambin en esta
categora si en vez de uno existen varios pequeos nodulitos.
Control ecogrfico anual durante 3 4 aos. Si a cabo de este tiempo no se ha modificado puede darse de alta al paciente. Si crece de tamao
se pasa a la categora siguiente.
MAYOR DE 1 cm Y MENOR DE 4 cm.1.- Bordes irregulares en ecografa, mal delimitado, baja ecogenicidad y penetracin de vasos.- Es un ndulo con signos de crecimiento y de
alarma. Biopsia Citolgica en varios puntos. Si clulas cancerosas intervencin. Mantener controles ecogrficos cada seis meses. Si tiende a la
necrosis interna y formacin de reas qusticas es un signo de tranquilidad. Si mantiene crecimiento persistente extirpar aunque la citologa no
sea expresiva. Esto debe de hacerse especialmente si se trata de clulas papilares.
2.- Ndulo slido bien delimitado en ecografa con halo perifrico y vascularizacin perinodular sin penetracin de vasos. Se trata con un alto
grado de probabilidad de un adenoma benigno, pero debe de hacerse puncin citolgica. Si el diagnostico es de benignidad se deben de
mantener controles ecogrficos para valorar si el ndulo crece o si est estabilizado.

3.- Ndulo qustico o con reas degenerativas internas, bien delimitado por halo perifrico y con vascularizacin perinodular. Es un ndulo casi
con toda probabilidad benigno, un adenoma en el que la cpsula impide la penetracin de los vasos sanguneos y por este motivo su porcin
central con poca irrigacin tiende a necrosarse. Estos ndulos pueden aumentar de tamao porque se produzcan pequeas hemorragias
dentro de ellos, pero en general son ndulos que han alcanzado su crecimiento mximo y tienden a estabilizarse.
La puncin citolgica es en general poco informativa, porque se obtiene en la puncin el lquido interno en donde flotan clulas destruidas,
cuya valoracin por el citlogo es difcil, por lo que debe de hacerse procurando obtener material slido. Si adems se puede extraer el lquido ,
en algn caso el ndulo se reduce de tamao y puede colapsarse, aunque lo habitual es que se rellene de nuevo.
Debe de mantenerse control ecogrfico, valorando las imagen con la ecografa anterior.
4.- Ndulos mayores de 4 5 cm. En este caso debe de considerarse si se producen fenmenos de compresin o desplazamiento de la
traquea o estructuras prximas, si producen molestias a la deglucin y el propio factor cosmtico, es decir, si el ndulo resulta muy evidente y
se busca mejorar la esttica.
El criterio a seguir es el mismo que en los casos anteriores. Puncin citolgica y actuar segn el resultado de este estudio.
COMENTARIO FINAL.Segn este esquema toda parece muy sencillo. Sin embargo en la prctica no lo es en absoluto.
Si se trata de un ndulo claramente maligno, es decir, de un cncer de tiroides altamente agresivo, no hay problema, la puncin citolgica ser
positiva.
Pero en los casos en que solo existe un pequeo nido o un grupo muy pequeo de unos milmetros de clulas degeneradas o con
potencialidad de degeneracin la situacin no es tan clara. Por muchas punciones que se realicen en un ndulo, solo se analizan y valoran las
clulas que se extraen y puede ser que el nido de clulas tumorales est al lado del punto de la extraccin de la muestra y no las veamos. Por
otra parte la diferenciacin entre un adenoma folicular ( benigno ) y un carcinoma folicular (maligno ) solo puede hacerse cuando se analiza la
totalidad del ndulo, ya que una mnima ruptura de la cpsula con invasin del tejido adyacente o la penetracin de clulas tiroideas en el
interior de un vaso sanguneo puede ser la diferencia entre un adenoma y un carcinoma.
Y esa es la clave del problema. Unos endocrinlogos pueden opinar que si es posible que en cualquier ndulo se puede desarrollar un cncer
de tiroides se deben de extirpar todos los ndulos. Otros opinan que dado que casi un 10 % de las personas tienen ndulos tiroideos y que en
su inmensa mayora son benignos, slo deben de extirparse aquellos en los que el diagnostico de la puncin citolgica sea positivo o en los
que en ecografa se aprecien signos de alarma (mala delimitacin del ndulo, crecimiento y vascularizacin intranodular). Tanto los
endocrinlogos "intervencionistas", como los "conservadores" tienen slidas razones y amplio apoyo bibliogrfico para defender sus posturas.
NODULOS TIROIDEOS
BOCIO MULTINODULAR NORMOFUNCIONALRESUMEN: SI QUIERE SABER LO JUSTITO.-.Se llama Bocio Multinodular a un Bocio con varios ndulos y es Normofuncional porque no hay Hipertiroidismo. Si alguno de los ndulos o
varios de ellos funcionan de una forma muy activa entonces se trata de un Bocio Multinodular Hiperfuncional, que se estudia en otro captulo. A
veces pueden aparecer ndulos en un tiroides de tamao normal. No seria un Bocio (tiroides aumentado de tamao), seria una degeneracin
multinodular.
La degeneracin multinodular parece ser una enfermedad evolutiva, hay algunos grupos de clulas en el tiroides que no responden bien al
control de la hipfisis y crecen a un ritmo distinto de las clulas tiroideas normales. Es una enfermedad benigna y es autnticamente
excepcional el que pueda degenerar en un Cncer de Tiroides.
Generalmente se diagnostica a partir de los 35 40 aos, ya que esas clulas atpicas tienen un crecimiento muy lento. El diagnstico se hace
porque se note el bulto o porque el mdico lo palpe y se confirma de forma muy clara en la gammagrafia (scanning tiroideo). La ecografa sirve
para medir el tamao del tiroides y el de los ndulos, es decir, para controlar la evolucin.
INTRODUCCION
El concepto de Bocio Multinodular es inicialmente un concepto clnico. Se trata de un tiroides aumentado de tamao en el que se palpan
ndulos. Pero a la palpacin slo se perciben los ndulos prximos a la superficie o con un cierto tamao.
Cuando aproximadamente a mediados de los 60 se empez a utilizar la gammagrafia con trazadores radiactivos, se apreci la presencia de
reas con menor captacin de los trazadores radiactivos (reas no funcionantes o reas "fras") en glndulas en las que la palpacin no era
muy evidente.
La gammagrafia solo "ve" los ndulos de un tamao mayor que 1 cm, pero en las piezas de biopsia, el microscopio descubre multitud de
pequeas agrupaciones de clulas que nos permiten clasificarlas como microndulos.
Pasamos por tanto del concepto clnico Bocio Multinodular, al concepto ms sutil de Degeneracin Multinodular como alteracin del tiroides,
quiz de tipo congnito, es decir predeterminada desde la concepcin, que, segn las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y
hacerse mas o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clnicamente se diagnostica como Bocio Multinodular.
FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIN.El Bocio Multinodular se origina generalmente como la evolucin en el tiempo de un Bocio Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular est,
por tanto, en relacin con la existencia de Bocio Simple.
El Bocio Simple, como en su apartado hemos sealado, es mucho ms frecuente en las zonas con Dficit de Yodo y el Bocio Multinodular ser
igualmente ms frecuente en estas reas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15% de la poblacin, aunque la utilizacin
generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de
Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la poblacin y se da fundamentalmente en mujeres.
Todos los autores estn de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como
un Bocio o Hiperplasia Difusa Infantil o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente aos, se van creando agrupaciones celulares o
clones celulares que responden al estmulo de la TSH de forma diferente a las clulas tiroideas normales.

Actualmente se opina que en el fondo de la alteracin puede haber una predisposicin gentica, es decir, que desde la formacin embrionaria
de la glndula existe una heterogeneidad en el tipo de clulas que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares diferentes de las
clulas tiroideas normales, con distinta capacidad de reaccin ante la TSH. Las ms sensibles tenderan a proliferar de manera ms rpida en
condiciones de estmulo ligero de la TSH y acabaran formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer.
En las zonas con deficiencia de yodo, en donde existe una sntesis de hormonas tiroideas en el lmite de la normalidad y una permanente
estimulacin de la glndula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se producira mas precozmente y con ms frecuencia.
Es por tanto una patologa que se presenta a partir de los 30 - 35 aos o ms adelante an. Como siempre ocurre en las alteraciones tiroideas
es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Su progresin puede ser muy lenta y a partir de los 45 - 55 aos el tamao del
tiroides y de los ndulos puede mantenerse casi estacionario.
SIGNOS Y SINTOMAS.El Bocio Nodular, como el Bocio Simple a veces lo advierte el paciente y a veces se lo sealan los dems, En algn momento se nota un
abultamiento en el cuello, que l cree reciente, aunque lleva aos evolucionando.
En otras ocasiones son las molestias compresivas las que le hacen acudir al mdico. Siente sensacin de opresin en el cuello y quiz
dificultad al tragar. Se trata de procesos ya evolucionados y con un tamao apreciable, que ocasionan desplazamiento traqueal y producen
dificultades al deglutir.
En general el Bocio Multinodular es muy bien tolerado y la mayora de los pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, prefieren seguir con su
Bocio, aun siendo bastante ostensible, al riesgo de la intervencin.
DIAGNOSTICO.El Clnico establece por la palpacin un aumento de tamao del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas:
Si se trata de una Hiperplasia Normofuncional y si se trata de una Hiperplasia Multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una simple valoracin de
los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situacin normofuncional. Para el establecimiento de
las caractersticas de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales.
Gammagrafa Tiroidea.La gammagrafia es definitiva en el diagnstico de la Hiperplasia Multinodular. Es la exploracin que nos permite confirmar el diagnostico clnico
de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamao del tiroides y sobre todo la presencia de una distribucin irregular del trazador
en la glndula. Las reas nodulares aparecen habitualmente como reas o zonas con menor fijacin del trazador (fras), mientras que el
parnquima bien conservado y no afectado por patologa nodular aparece normal.
En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de ndulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos
ndulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autnomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control
hipofisario, y si tienen un cierto tamao o son varios pueden actuar inhibiendo la secrecin de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en
una Hiperplasia Multinodular con ndulos de tipo Autnomo-Inhibidor es el primer aviso de que la Hiperplasia Normofuncional puede estar
evolucionando hacia una forma Hiperfuncional o Txica. Estudiaremos este problema con mayor amplitud en el captulo correspondiente.
Ecografa Tiroidea.La ecografa es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular. En las fases menos evolucionadas pueden
apreciase importantes alteraciones en la gammagrafia y distribucin muy irregular del trazador con una imagen ecogrfica casi normal.
En fases ms avanzadas la ecografa demuestra la presencia de ndulos slidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo ms densa
que el parnquima prximo y que, por estas mismas caractersticas, pueden ser difciles de medir. A veces algn ndulo aparece mejor
delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servir para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "ndulo
dominante", ms grueso y evidente que los dems y que debe de ser tambin objeto de medicin y control.
El tiroides Nodular Hiperplsico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra en la Ecografa Doppler-Color. Por este motivo los ndulos
hiperplsicos solo excepcionalmente presentan degeneracin necrtico-caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los
adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glndula un fondo de degeneracin multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha
descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografa.
TRATAMIENTO.Actualmente, siempre que no existan alteraciones compresivas, penetracin intratorcica o motivaciones estticas, en general no se aconseja
el tratamiento quirrgico por varias razones:
Como se explicar ms detenidamente en el apartado dedicado a este tema, (Ndulos Tiroideos y Cncer de Tiroides), prcticamente se
descarta en el Bocio Multinodular la posibilidad de degeneracin tumoral. La incidencia es tan baja que no debe de tomarse en consideracin y
aunque as ocurriera, autores de la autoridad de Hennemam opinan que dado que los nidos celulares que se encuentran en las hiperplasias
multinodulares son de tipo papilar, la benignidad en la evolucin de esta forma de cncer de tiroides, no justifica la morbilidad o el riesgo de la
intervencin.
Pero si quisiramos evitar esta posibilidad, dado que los nidos que se encuentran pueden ser multicntricos, se tendra que realizar una
tiroidectoma total, ya que nadie puede asegurar que no sea en el resto conservado en donde se encuentre el nido de clulas papilares.
En definitiva, la mayor parte de los Autores se orientan actualmente por la postura conservadora.
Nos queda el tratamiento mdico. Si aceptamos que el Bocio Multinodular se produce por una serie de repetidos estmulos a la TSH o porque
unos clones celulares tienen distinta sensibilidad a la TSH, es que reconocemos que la TSH le "sienta mal" al terreno bsico de la Hiperplasia
Multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L-Tiroxina de forma
permanente.
Pero esto hay que valorarlo caso por caso. Debe de ser el mdico que controla al paciente el que decida si es preferible mantener un
"tratamiento protector" suave o si es preferible mantener los controles sin tratamiento. Siempre, si en ecografa se aprecia que la tendencia de
la Hiperplasia o de los ndulos es a aumentar de tamao, se puede recurrir al tratamiento frenador. Si la situacin se mantiene estabilizada se
prosigue con la vigilancia sin medicacin.

CONTROL EVOLUTIVO.Si se acepta una postura conservadora es con la condicin de mantener un control permanente de la situacin. Una vez establecido el
diagnstico mediante la valoracin de niveles hormonales, TSH, gammagrafia y ecografa, basta con realizar peridicamente valoraciones
hormonales, para asegurarse de que se mantiene como normofuncionante y una vez al ao control ecogrfico para valorar sus dimensiones y
la evolucin de las reas nodulares.
No debemos de olvidar que el Bocio Multinodular es normofuncional hasta que deja de serlo, ya que en un par de aos puede evolucionar
hacia una forma hiperfuncional o txica. Y no debemos ser excesivamente bondadosos o inocentes, aunque es muy poco frecuente, algn
ndulo puede malignizarse y su aumento de tamao o su cambio de matiz o vascularizacin en ecografa son los signos iniciales de aviso.
Siempre deben de mantenerse los controles peridicos, como mnimo cada seis meses al principio y cada ao cuando se tiene la evidencia
de que se trata de una situacin estabilizada. Si quiere ir menos veces al mdico, contrlese cada dos aos, pero la persona que tiene un
Bocio Multinodular no debe desentenderse de su problema. No es prudente.
NODULOS TIROIDEOS Y CANCER DE TIROIDES
INTRODUCCION.-.En el apartado correspondiente a Bocio Nodular Normofuncional, indicbamos en el tratamiento que la generalidad de los autores son
partidarios ahora de mantener una postura conservadora, es decir, de mantener la situacin con controles peridicos sin operar, salvo que
existan problemas cosmticos o compresivos, penetracin intratorcica, etc. Hace 15 20 aos las cosas no estaban tan claras, y el criterio
era diferente. Habr que explicar el porqu de la postura actual y el porqu del cambio de postura.
Aunque todo este libro est escrito despus de una revisin profunda de la bibliografa internacional ms actual, insisto en que es un libro que
trata de ser sencillo o comprensible, pero no superficial ni simple, y en los temas que podramos considerar ms conflictivos o donde distintos
especialistas pueden tener opiniones distintas, se indica especficamente el nombre de los autores y el ao en que publican sus trabajos, es
decir, que en muchas ocasiones nos limitamos a transcribir, a veces textualmente, lo que ellos dicen. En esta ocasin tambin lo hacemos as.
EL PROBLEMA DEL CARCINOMA EN EL BOCIO MULTINODULAR.-.En la dcada de los 60 - 70 se publicaron una serie de trabajos que resultaron alarmantes, ya que en amplias series de piezas operatorias de
Bocios Multinodulares si se estudiaba la pieza en su totalidad mediante secciones histolgicas, se encontraba en un 17 % de los casos lo que
podra denominarse un "microcancer", es decir alguna pequea agrupacin de clulas anormales. Estos microcnceres eran de la variedad
papilar (Stoffer,1960; Sampson,1969). Y esto ha sido confirmado recientemente (Pelizzo,1990).
De acuerdo con esto haba que operar los bocios multinodulares para prevenir la progresin de aquellos tumores. Pero pareca bastante
improbable que todas las lesiones que se descubran en los estudios histolgicos evolucionaran como tumores. Vander, de la Universidad de
Massachusetts, tuvo bajo control durante 15 aos a 218 pacientes con Bocio Multinodular y ninguno de ellos desarroll durante este tiempo
ningn tumor tiroideo. Haba que hacer nmeros.
La frecuencia de Bocios Nodulares clnicamente detectables es del 4% en USA (probablemente muchos ms si se siguieren estrictos criterios
histolgicos), es decir, 40.000 casos por milln de habitantes. Sin embargo, tambin en Estados Unidos, la frecuencia de cncer de tiroides es
de solo 40 personas por milln.
Eso significara que, en el peor de los casos, slo 1 de cada 1.000 de aquellas personas con Bocio Multinodular iba a evolucionar hacia un
Cncer de Tiroides.
Pero no siquiera eso. En 1988 Lang y cols. investigaron muy meticulosamente el tiroides en autopsias de 1020 personas que haban fallecido
por cualquier causa y encontraron que en un 6% de los tiroides se detectaban carcinomas papilares microscpicos y esto ocurra tanto en
personas jvenes como en personas de ms edad. Con este dato se pulverizan todas las estadsticas que se hayan podido publicar sobre los
hallazgos histolgicos en los Bocios Multinodulares. En cualquier persona hay un 6% de probabilidades de encontrar en el tiroides nidos
celulares "atpicos" y resulta lgico pensar que en las Hiperplasias Multinodulares, en las que ya hemos indicado en su captulo
correspondiente que existen clones celulares de distinta naturaleza, responsables de la formacin de los ndulos, sea algo ms frecuente la
presencia de esas clulas "atpicas".
La conclusin es evidente, los criterios de diagnstico histolgico del cncer de tiroides no permiten establecer el autntico grado de
agresividad de esas clulas en el futuro. La tesis es probablemente imposible de demostrar, pero los patlogos estn de acuerdo en que los
criterios para juzgar la malignidad en el caso del tiroides son variables y es extraordinariamente difcil predecir con un cierto grado de certeza el
potencial de crecimiento de una particular lesin tiroidea (Hanneman,2000).