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Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales

Tema 1: Historia de la terapia cognitivo conductual

1 Introducción

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicación clínica de la ciencia de psicología que se fundamenta en principios y procedimientos validados empíricamente. Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son incluso epistemológicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatología. Desde un punto de vista fenomenológico podemos señalar cuatro rasgos obvios de la TCC:

La TCC es un ámbito de intervención en salud que trabaja con respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carácter aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.

La TCC se caracteriza por se runa terapia de tiempo limitado en comparación con otras psicoterapias a largo plazo.

La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser más o menos explícita.

La TCC posee en esencia un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso (énfasis en la validación empírica).

La TCC es considerada la orientación psicoterapéutica más eficaz, influyente y extendida.

2 Raíces históricas de la Terapia de Conducta

Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohólicos poniendo una arañas muertas en los vasos de donde bebían (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la década de los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categorías: gente normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.

3 Bases teóricas y metodológicas de la terapia de conducta

Los fundamentos teóricos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron: la reflexología y la leyes del condicionamiento clásico, el conexionismo de thorndike, el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribución de Skinner y el análisis experimental de la conducta.

3.1 La reflexología rusa y las leyes del condicionamiento clásico

Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar neurofisiología y psicología en los reflejos. Sus discípulos fueron Pavlov y Bechterev. Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a través de los reflejos.

Se considera un estímulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo que se está investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si el estímulo neutro se presenta junto a un EI,

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se convierte en un EC. Pavlov utilizó el términos condicional (no el término condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el término condicionado errores en las traducciones. Una estudiante de Pavlov, Eroféeva, aplicó un shock eléctrico suave a la piel de un perro antes de darle la comida, y éste no producía conductas defensivas y habían sido sustituidas por respuestas condicionadas de salivación (contracondicionamiento). Se demostró así que los métodos de condicionamiento podrían neutralizar los efectos de una estimulación aversiva emparejándolos con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-Krestovnikova estudió la inducción de neurosis experimentales mediante discriminación perceptiva con dos estímulos, circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al convertir el círculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso cuando era el estímulo original, mostrando signos de excitación (producción de respuestas neuróticas que se podían eliminar por contracondicionamiento). Surgió el primer paradigma experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la desensibilización sistemática. Pavlov se interesó por la personalidad ansiosa, teoría que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genéticos predisponen las reacciones al entorno estimular).

Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigación objetiva de los reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigación, 3) demostración de la importancia del aprendizaje en la explicación de la conducta, y 4) proporcionar un modelo metodológico de la investigación de la conducta humana. Las principales limitaciones de su teoría son: 1) ignorar otras respuestas autonómicas a excepción de la salivación y el miedo, 2) no poder explicar empíricamente el escape activo o pasivo, la conducta de evitación o los resultados del castigo, y 3) los aspectos técnicos del condicionamiento clásico resultan más complejos que la teoría del aprendizaje competidora (teoría del refuerzo de Thorndike). Watson defendió enérgicamente el condicionamiento clásico, convirtiéndose en el foco de atención de los conductistas.

Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusión de los autores de la época, al dar a la reflexología una interpretación más psicológica y funcional considerando respuestas motoras y estímulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituían la unidad fundamental en el análisis de la conducta, acuñando el término reflexología (sustituta de la psicología y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiológico de los reflejos. Betcherev extendió los principios de la reflexología a la psicopatología.

Las investigaciones de la reflexología no tenían un interés terapéutico, pero se consideran precursoras de la terapia de conducta.

3.2 El conexionismo de Thorndike

Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano más influyente en las tres primeras décadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del organismo). Skinner fue discípulo de Thorndike. Thorndike utilizó métodos objetivos y rechazó el estudio de los procesos mentales y la conciencia, centrándose en la adquisición de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo (sin interés en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov tenían diferentes conceptos del reflejo S-R (estímulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el

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aprendizaje de evitación). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento clásico. La ley del efecto establecía que las respuestas seguidas de satisfacción quedaban asociadas a la situación (conducta asociada a consecuencias, noción darwinista), aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matizó la ley del efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la práctica, considerando que la repetición es un simple facilitador, pero no esencial.

Thorndike es considerado el precursor de la psicología educativa moderna (teoría del aprendizaje activo = que lo niños aprendan por si mismos).

3.3 El conductismo de Watson

John B. Watson (1878-1958) comenzó la revolución conductista en contra del estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiológicas. El conductismo (término acuñado por él) debía ser objetivo y tener lo siguientes principios: 1) El objeto de la psicología es la conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma), 2) metodología de la experimentación animal como método objetivo en psicología (reflejo condicionado como sustituto de la introspección), 3) el conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en términos observables, y 4) conducta explicada en términos E-R del sistema nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).

La obra La psicología objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en él. El trabajo Psychology as the behaviorist views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.

Watson propuso siete estrategias para el pequeño Albert (ver experimento); deshabituación, halago verbal, adaptación negativa, castigo social, distracción, condicionamiento directo e imitación social. Mary Cover Jones encontró que las más efectivas eran asociar el miedo con un estímulo que evocara una respuesta agradable (Wolpe lo denominó contracondicionamiento por inhibición recíproca) y la imitación social (modelado) situando al niño con otros niños que se acercaban sin miedo al objeto temido. La investigación de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribución la comunicativa.

3.4 El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista más ortodoxo al llevar al extremo el principio de contigüidad de estímulos (emparejamiento). En The psychology of learning exponía técnica para romper hábitos o desaprender conductas mediante la presentación progresiva de estímulos (desensibilización sistemática), o usando el emparejamiento con estímulos que provocan una respuesta incompatible (inhibición recíproca de Wolpe). También presentó estímulos hasta que dejase de provocar respuesta.

Clark L. Hull (1884-1952) planteó la construcción de una teoría formal de la conducta creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio básico de todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la fuerza del hábito y el impulso (estado de activación), cuya reducción da lugar al reforzamiento. El hábito se establece por la relación entre una respuesta y la reducción del impulso, que opera como reforzamiento. Su teoría unifactoral del aprendizaje defendía que el refuerzo

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(reducción del impulso) y no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje.

Su

relevancia en la TC tiene que ver con su teoría hipotético-deductiva y por integrar la

ley

el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.

Tolman tuvo una gran influencia en la psicología de la Gestalt y defendió que los que

se producía en el aprendizaje era una asociación E-E y no E-R. Los organismos no

aprenden conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estímulos que se relacionan con una meta. Realizó un acercamiento más holístico hacia la conducta. Introdujo también el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.

El neoconductista más influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teoría de los dos

factores o teoría bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos

de aprendizaje: el aprendizaje de señales por contigüidad (cond. Clásico o CC), y el

aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisión de respuestas voluntarias que

reducen los impulsos). Mowrer asignó al miedo (impulso secundario adquirido por CC)

un papel mediador en la conducta de evitación. La importancia de la teoría bifactorial

para la TC es poder explicar las conductas de evitación que se producen en diversos

trastornos, así como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.

Otras aportaciones a la TC fueron la aplicación de la práctica negativa (Wakehan,

Dunlap) para la eliminación de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos

de

Max sobre desviaciones sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter.

El

condicionamiento clásico alcanzó su hegemonía en torno a 1940, antes de

constituirse formalmente la Terapia de Conducta.

3.5 Skinner y el condicionamiento operante

Skinner (psicólogo más influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el término Terapia de Conducta en la literatura psicológica. La clasificación que hizo Skinner del aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, señalando que había ciertas áreas donde los dos condicionamientos no se distinguían. La diferenciación entre cond. clásico y operante dirigió la atención hacia la conducta operante. Desarrolló una metodología, el análisis experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento y estímulos ambientales (sin referirse

a constructos inferidos, sólo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un

ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior que marcaría el inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El análisis experimental de la conducta dio origen a la orientación denominada análisis conductual aplicado.

4 Evolución de la terapia de conducta

Racham resumió la evolución conceptual de la TC en tres estadios, y O’Donohue en tres generaciones. La primera generación de terapeutas está relacionada con las

teorías del aprendizaje, el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva la extrapolación de los principios de aprendizaje a al clínica.

La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos

principios de aprendizaje. Las técnica de exposición, desensibilización sistemática, técnicas operantes, y biofeedback fueron desarrolladas en este periodo.

La segunda generación está marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan

de superar deficiencias y limitaciones de las teorías de aprendizaje, aportando

elementos

segunda

generación de terapeutas se produce el distanciamiento de los clínicos de la

de

la

psicología

experimental,

cognitiva

y

social.

Con

la

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investigación básica sobre aprendizaje (más clínico y menos investigadores). El desarrollo de procedimientos de intervención efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clínico, ausencia de progreso en teorías de aprendizaje). Se aportó la teoría del aprendizaje social y las de enfoque cognitivo.

La tercera generación de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas terapéuticas: concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. Se intenta fomentar la relación entre la investigación básica y la aplicación clínica. Algunas terapias de este periodo son las terapias contextuales, psicoterapia analítica funcional, terapia de aceptación y compromiso, y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generación pertenecen los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carácter constructivista que se apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la práctica clínica está guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).

4.1 Primera generación: el surgimiento de la Terapia de Conducta

El surgimiento en Sudáfrica

Joseph Wolpe (formación psicodinámica, pero experimentó con animales) es el principal exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio teórico de la inhibición recíproca como base de la intervención para la neurosis: la desensibilización sistemática. Aunque fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajación, las respuestas asertivas y sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad. La técnica desensibilización sistemática fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibición recíproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiógeno en la imaginación o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada y científica. La construcción de la DS representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusión de la DS.

El surgimiento en Inglaterra

En los años 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prácticas de los principios de la TC. Usaron técnicas como la exposición, aproximaciones sucesivas o la práctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolífico y representó la aproximación neoconductista medicacional con énfasis en la metodología de investigación rigurosa. Llevaron a cabo un análisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artículo The effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empíricos de personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la actividad biológica y la identificación de características personales estables. El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodológico y su concepción del psicólogo como un investigador. Eysenck se centró más en investigaciones teóricas con grandes grupos de sujetos, mientas que Shapiro (rechazó los test estándar) se centro en aspectos clínicos de casos individuales (defensa del caso único).

La mayor parte de la aportación británica se ajusta más a la flexibilidad del neoconductismo mediacional y el conductismo metodológico, que al radical. Integraron

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estímulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en

las

explicaciones.

El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamérica

La

aparición de la TC resultó más difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro

Science and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar

a constructos emocionales mediadores. Distinguió dos tipos de respuestas:

respondientes (que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el

reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El análisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso único. Priorizó la inducción frente a la deducción como estrategia de teorización en psicología (consideró que las teorías imponían moldes a la realidad). No negó la existencia de variables cognitivas, pero no se interesó por ellos por la falta de métodos de estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiológicas sobre la conducta. Skinner dio lugar al área más relevante de la TC: el análisis conductual aplicado (ingeniería de la conducta). El análisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones fundamentales: 1) Técnicas y programas basados

en el control de contingencias, 2) El análisis funcional. Aunque se sitúa el origen de la

evaluación y análisis conductual en la obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su

procedencia se sitúa en Skinner, y 3) Interés sobre los datos objetivos como elemento

de estudio (inducción frente a deducción), interesándose por las conductas frente a las

etiquetas diagnosticas.

Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta

La

primera generación presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos

sobre investigación de aprendizaje que exhiben todos los clínicos, 2) aplicación clínica

de los resultados más actuales, y 3) visión de la aplicación clínica como formando

parte de un programa de investigación y terapia más general. El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la primera investigación de la historia en la que se demostró la efectividad de un procedimiento por encima del placebo y el no tratamiento.

La incapacidad para encontrar explicación y alternativas terapéuticas adecuadas en

otros trastornos hicieron surgir un malestar que derivó en la búsqueda de otras fuentes explicativas. Con el éxito de la TC nace un nuevo tipo de profesional, más clínico y

menos investigador, con menor formación básica.

4.2 Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de Conducta

En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran insuficientes y se debían interesar por otras áreas de la psicología (emociones,

memoria, etc

todavía hoy uno de los escollos más relevantes para el avance teórico-conceptual de la TCC. Los desarrollos teóricos más representativos en esta fase son las teorías del aprendizaje social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.

El distanciamiento de la investigación básica en esta época constituye

).

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El aprendizaje social de Bandura

La aportación de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a través de la observación (imitación) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma experiencial de la adquisición de comportamientos. Su teoría cognitiva social refleja la contribución de los procesos cognitivos de pensamiento a la emoción y la conducta humana. En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en representaciones simbólicas que, ante determinadas señales ambientales, se reproducen conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a través de la metáfora del procesamiento de la información, siendo el modelo el input y la ejecución conductual el output, interponiéndose entre ambas una serie de procesos internos como atención, retención, producción y motivación. Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecución, haciendo depender la ejecución de la conducta aprendida (que permanece latente) del reforzamiento. El aprendizaje vicario es un condicionamiento superior, no es resultado de la experiencia directa, y la mayor parte de la conducta humana se adquiere de este modo. La imitación ya fue recogida por Skinner como un caso de discriminación operante sin recurrir a procesos cognitivos.

Bandura formula el principio de determinismo recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza de forma sincrónica entre todos los elementos. Otra contribución de Bandura fue el término auto-eficacia (proceso central del cambio terapéutico) y su relación con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las expectativas de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas de resultado, que es la convicción del sujeto acerca de que una conducta determinada conducirá a ciertos resultados. La percepción de autoeficacia determina el esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez, está basada en cuatro fuentes: los logros de ejecución, la experiencia vicaria, la persuasión verbal, y el estado fisiológico o actividad emocional. La principal crítica de este constructo son de tipo tautológico (conducta-expectativas- conducta) y la diferenciación entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura rebajó las pretensiones originarias como mecanismo decisivo en el cambio. Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la noción de autocontrol. Las aportaciones terapéuticas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje vicario (técnicas de modelado) y técnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo, entrenamiento en habilidades sociales y terapia de grupo conductual).

El surgimiento de las terapias cognitivas

La imaginación de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la introducción de los aspectos cognitivos en la primera generación. Posteriormente, el conductismo mediacional (E-O-R) introdujo variables internas moduladoras de la respuesta al estímulo. Estos planteamientos consideran los aspectos cognitivos como conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a los elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de este cambio:

1) Insatisfacción con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos básicos y únicos de consideración clínica. Los mecanismos que se habían supuestos como responsables de a eficacia de algunas técnicas son puestos en entredicho. Enfoque de la primera generación considerado reduccionista.

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2) La insatisfacción con los resultados de las técnicas más conductuales de la primera generación (control de contingencia, exposición y DS) al aplicarse a problemas de afecto negativo (depresión). 3) Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que señala que un estímulo puede provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covarían entre ellas. 4) Psicología cognitiva como una metodología científica rigurosa. Modelo del procesamiento de la información.

El rasgo común a todos los modelos cognitivos es la consideración de la cognición como elemento determinante de la conducta. Los psicólogos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho más complejo que la formación de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva información en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).

Las terapias cognitivas son diversas, tienen orígenes dispares y carecen de un marco teórico unificador que les otorgue cohesión como modelo teórico general. Una de las clasificaciones más conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):

Técnicas de reestructuración cognitiva: están centradas en la identificación y cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas). Enseñan al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el procesamiento de la información. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia Cognitiva de Beck, la Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried y el Entrenamiento en Auto-instrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva para la depresión) y Ellis son los terapeutas más emblemáticos de la orientación cognitiva.

2) Técnicas para el manejo de situaciones: persiguen enseñar habilidades para que un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemáticas como las caracterizadas por el estrés o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y técnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportación de Meichenbaum está basada en el uso del lenguaje como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones. 3) Técnicas de solución de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los problemas, facilitándole un método sistemático para resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la Terapia de Solución de problemas sociales de D’Zurrilla, la Terapia de Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.

1)

Consideraciones sobre la segunda generación de terapeutas de conducta

A principios de los años 80 se podían identificar cuatro enfoques de intervención surgidos en la generación anterior y esta: análisis conductual aplicado, el conductismo mediacional, la teoría del aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta época aumentó el interés en la eficacia y efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansión a nuevas áreas como la Medicina conductual, el área laboral o la comunitaria.

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4.3 Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual

Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en la polarización de los enfoques teóricos de la TCC, con los nuevos desarrollos del análisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de premisas epistemológicas diferentes, se identifican por la influencia de un nuevo seitgeist postmodernista, responsable del contexto filosófico del constructivismo. Los fundamentos teórico- conceptuales de algunas técnicas (relajación, paradójicas, hipnosis) no están claros. El modo de intervenir más frecuente se fundamenta en dictámenes de eficacia y efectividad (Lazarus).

Estado actual de las Terapias Cognitivas

Es necesario acercarse a las bases epistemológicas que han guiado el quehacer terapeutico. Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metáforas básicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:

Metáfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas

1)

(covariantes, Homme) y como auto-enunciados encubiertos. A través de ella se explica las técnicas del condicionamiento encubierto de Cautela o la técnica de parada de pensamiento de Mahoney. 2) Metáfora del procesamiento de la información: propia de la segunda generación, considera la mente como una computadora y es la base de las terapias de reestructuración cognitiva (Beck y Ellis). Desde un punto de vista epistemológico estas terapias parten de la existencia de una realidad independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un análisis lógico y racional de los datos (distorsiones de la realidad como problema). 3) Metáfora de la narración constructiva: Articula las terapias cognitivas constructivistas y es propia de la tercera generación. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento (realidad como significados particulares del individuo). El papel del terapeuta será el de guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cómo crea su realidad y de las consecuencias de esa construcción. La historia que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso adaptativo (no son los síntomas de la depresión, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).

enfoques

asociacionistas (Beck, Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepción activa de la mente. El enfoque racionalista recogería los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivos conductuales. El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teorías evolucionistas y motrices de la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente).

Reda

y

Mahoney

dividen

las

terapias

cognitivas

en

dos

grupos:

Mahoney, impulso del constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visión más activa de la cognición frente a una más representacional y reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos nucleares tácitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones interdependientes del ciclo vital.

Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o Psicoterapia Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de

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Neimeyer

(constructos

personales

de

Nelly)

y

la

Psicoterapia

Constructiva

de

Mahoney.

Las terapias cognitivas son las más ampliamente utilizadas. Algunas de las críticas a las terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definición en imprecisión en los términos utilizados desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos), 2) la deficiente sustentación en los conocimientos provenientes de la psicología cognitiva. Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros de la psicología cognitiva. 3) La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos después de las terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodológicas derivadas de la evaluación de las cogniciones y de los cambios producidos mediante procedimientos cognitivos.

El enfoque contextual

Los nuevos desarrollos del análisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones, tales como análisis de conducta clínica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la determinación y explicación de la conducta (terapias de tercera generación). El enfoque contextual toma su nombre de su sustentación en el paradigma del contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque contextual ha vuelto los ojos a la investigación sobre aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de ésta. Estos planteamientos han llevado a cuestionar la analogía entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista (conductas simples), centrándose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado mediante información y aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro del área del lenguaje están teorías como la Teoría de los Marcos Relacionales que sirven de base a la Terapia de Aceptación y Compromiso.

Las tres terapias más importantes dentro de este enfoque son:

1)

La Psicoterapia Funcional Analítica: resalta la capacidad terapéutica de la

2)

interacción psicólogo-paciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la terapia. Destacan el que el psicólogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el medio ambiente del paciente, y no de una forma terapéuticamente correcta. Especialmente útil en problemas recurrentes y en problemas de difícil definición, como los de personalidad. La terapia de Aceptación u compromiso (ACT): intento de eliminar el control que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo de dar más importancia a las contingencias externas de la conducta. Dirigida a trastornos por evitación experiencial.

3) La terapia de Conducta Dialéctica: basada en las dos anteriores, está dirigida a facilitar (moldear) formas adecuadas de expresión emocional en personas con déficit en este ámbito (personalidad límite).

En contraposición con las áreas clásicas de intervención, gran parte del campo de trabajo de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difícil delimitación, como son los trastornos de personalidad (la interacción interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos más utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptación y Compromiso son las metáforas (procedencia cognitiva).

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El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentación en la investigación básica sobre aprendizaje, tratando de retomar la teorización abandonada durante los años precedentes. Las terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica como conducta legítima con un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clásico se realiza desde una perspectiva racional). Algunas críticas a la orientación contextual son:

1) Carencia de sistematización: En conjunto las terapias contextuales no presentan procedimientos muy sistematizados, sin fases específicas. La puesta en práctica depende de variables del terapeuta y del paciente. Desde su seno apelan a las limitaciones de las estrategias de investigación tradicionales de

comparación de grupos y las medidas cuantitativas, decantándose por el estudio de caso único. 2) La relación entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relación post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generación de la TC donde primero eran descubiertos los principios de aprendizaje y después se aplicaban a la clínica. 3) Problemas metodológicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el enfoque cognitivo-conductual, el tamaño del efecto para ACT y para la terapia de conducta dialéctica). Según Ost, ninguna de las terapias de tercera generación cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico.

4)

Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los principios responsables del cambio sugeridos.

Consideraciones sobre la tercera generación de terapeutas de conducta

Las terapias contextuales tienen una concepción del conocimiento y de la percepción del individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas constructivistas y contextuales están mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente difíciles.

5 Definición de Terapia Cognitivo Conductual y características actuales

La práctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada básicamente en

nociones del condicionamiento de los años 50 y 60. Las relaciones entre la psicología cognitiva experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.

A continuación se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC:

1) la TCC es una actividad terapéutica de carácter psicológico basada, principalmente en sus inicios, en la psicología del aprendizaje. 2) Las técnicas usadas cuentan en una

buena parte con base científica, pero también surgen de la experiencia clínica. 3) El objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes. 4) La conducta se conceptualiza como básicamente aprendida. 5) El objetivo de la intervención es el cambio conductual, cognitivo y emocional. 6) La TCC pone el énfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta los factores históricos. 7) Es fundamental el enfoque empírico en la evaluación, y explicación de la conducta, en el diseño de la intervención y en la valoración de sus resultados. 8) Hay una

estrecha relación entre evaluación y tratamiento (interdependientes) que se extiende a

lo largo de toda la intervención. 9) Especial interés en la evaluación de la eficacia. 10)

El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al interesado). 11) La relación terapéutica tiene un valor explícitamente reconocido, sobre todo en las terapias contextuales.

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Tema 2: El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual

1 Introducción

El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfunción clínica no se asienta sobre un único modelo de conducta normal y anormal. La evaluación conductual proporciona un entramado teórico-practico para la formulación clínica de los casos mediante el proceso de análisis funcional.

2 Fundamentos teóricos: historia y desarrollo de la evaluación conductual

El tratamiento basado en principios conductuales (pequeño Albert) tiene una historia más dilatada que el uso de estrategias de evaluación conductual bien definidas (primer uso formal en el ámbito organizacional, años 60). La evaluación tradicional en el contexto clínico se ocupó de aspectos abstractos y fenómenos no observables (paradigma psicodinámico). Tal y como se concibió en sus inicios, la evaluación conductual incidía en la conducta manifiesta, y aunque reconocía la existencia de variables encubiertas, no se consideraban relevantes para el comportamiento y no se evaluaban. Resultó en un enfoque ideográfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual. En la década de los 70 la evaluación conductual tuvo una orientación más amplia, pasando de los casos individuales a la evaluación en contextos más amplios. El énfasis en un proceder multimodal forzó la incorporación la incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes. También aparecieron las primeras publicaciones de gran relevancia. En los 90 se incorporó los enfoques contextuales del conductismo radical. También se redujeron las publicaciones de evaluación conductual.

La evaluación conductual (EC) ha cambiado así desde la sustentación en las teorías del aprendizaje y la marcada oposición a los sistemas de evaluación y clasificación imperantes en los años 50, hasta la incorporación progresiva de eventos internos y variables personales u organísmicas. La psiquiatría empezó también muy pronto a desarrollar estrategias de evaluación similares a la evaluación conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue introducido en muchos contextos de atención psiquiátrica para mejorar el diagnostico.

Como ejemplo de cambios producidos en la evaluación conductual, actualmente se acepta el juicio clínico en el contexto de la entrevista conductual, la consideración de las clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles, o el reconocimientos de que la confianza excesiva en la observación conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (descenso de su uso).

3 Definición de evaluación conductual

La consideración más importante de la evaluación conductual es como una epistemología de la ciencia conductual. La evaluación conductual no es un conjunto de instrumentos, sino un paradigma de evaluación psicológica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de evaluación, así como en la integración de datos, elaboración de juicios clínicos y decisiones).

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Se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones. Los tres principales elementos de interés en la evaluación conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificación y medida de las relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos. A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observación conductual se ha relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluación

psicofisiológica, etc

El foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar

cabida a las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas, emociones,…), siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluación. Pero con el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino que se usa como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se hacen hipótesis sobre constructos subyacentes).

4 Estrategias de evaluación conductual

La evaluación conductual usa múltiples fuentes de información e instrumentos de evaluación (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc…).

4.1 Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificación de las conductas objetivo, a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. Debe cubrir los siguientes objetivos: 1) Explicación al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parámetros de la conducta problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, estrategias de intervención (con su eficacia) y estimación de la duración de la intervención.

4.2 Observación conductual

Generalmente la entrevista conductual se complementa con algún tipo de observación (se decide en la entrevista). La observación puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (auto-observación). La observación en entorno natural es más aconsejable con conductas de alta frecuencia (niño hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada

(agresiones, encender fuego,

En este último caso es aconsejable los contextos

controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecológica. También se puede reducir la validez ecológica en entornos naturales si se introducen personas extrañas. Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro

por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluación auto o hetero- informados.

).

4.3 Evaluación cognitiva conductual

En las áreas de evaluación cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos básicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc… Los procedimientos utilizados con mayor

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frecuencia para la evaluación de contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.

4.4 Evaluación psicofisiológica

La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes ámbitos: 1) el proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos psicofisológicos, 2) en la evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas somáticos (estrés post-traumático, angustia, ansiedad), y 3) en la identificación de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores. No está muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender sustituir la evaluación psicofisiológica por la evaluación subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenómeno de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuación de los datos subjetivos.

4.5 Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual

Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas requieren diferentes métodos de evaluación. La aplicabilidad y utilidad de los distintos métodos de evaluación individual está afectada por as siguientes variables:

- Nivel de desarrollo intelectual del cliente

- Grado de afectación del funcionamiento cognitivo

- Reactividad al método de evaluación

- Posibilidad e cooperación de las personas del entorno

- Coste de los métodos de evaluación

- Restricciones y contingencias del propio evaluador

5 El análisis funcional en la evaluación conductual

El análisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables que correlacionan con el problema. El proceso del análisis funcional tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la evolución conductual. El término funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio, o puede referirse a la relación de contingencia que se establece entre dos variables.

El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluación funcional se refiere al proceso de recogida de información para la formulación de hipótesis, y el término análisis funcional al proceso de contrastación de hipótesis. La evaluación funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva:

identificación de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulación de hipótesis, y c) fase de verificación: se ponen a prueba las hipótesis. La última se considera como análisis funcional (manipulación sistemática de factores causales).

Distinguir entre evaluación funcional y análisis funcional no añade claridad al proceso (se puede prescindir de la distinción). Lo más genuino del proceso es la conceptualización de los datos descriptivos en términos funcionales.

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La fase de formulación de hipótesis y de verificación compondrían el análisis funcional, mientras que la etapa de descripción o identificación de datos sería una fase inicial del proceso, que es la evaluación conductual.

Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en información recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y manipulables, y c) que el paciente esté de acuerdo en que el modelo es verosímil. La verificación del modelo se puede realizar previamente a la intervención o a lo largo de la intervención. El éxito del tratamiento es un índice del grado de adecuación de las hipótesis.

5.1 Procedimiento del análisis factorial

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de datos:

- Análisis funciona indirecto: método que no se basa en la observación directa de la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, …

- Análisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a) Definición de la conducta objetivo (¿Qué pasa?), b) identificación de antecedentes de

la conducta objetivo (¿Qué pasa antes?), c) identificación de variables organísmicas o

moduladoras (¿Características del sujeto?), d) identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo (¿Qué pasa después?¿Qué se obtiene?). La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores

y la fiabilidad y validez de la información obtenida.

Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:

- Los marcadores causales. Son variables con una alta correlación con la relación funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulación de hipótesis.

- Manipulación en contextos análogos controlados. Seguir un diseño ABAB en un entorno controlado permite descartar la intervención de otras fuentes de varianza no relevantes.

- El análisis de series temporales. El análisis multivariado de series temporales permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales.

- Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto.

- La información o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas hipótesis acerca de la causa de sus problemas.

- Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética clínica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de guía para el establecimiento de hipótesis funcionales.

En el contexto clínico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse principalmente a partir de la información aportada por el propio paciente.

La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito (Skinner)

y el propósito final del análisis funcional es comprender la función de la conducta

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problema. En general, la conducta problema n es maladaptada o desadaptada (sería desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son:

- La atención social. La atención de los demás es uno de los reforzadores más potentes que existen para el ser humano. No es lógico suponer que esto está en la base de todos los problemas.

- Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados (el niño que llora para conseguir cosas).

- Escapa o evitación. La emisión de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos más frecuentes en el contexto clínico.

- Estimulación sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y éste busca una estimulación sensorial para compensar el déficit externo.

La evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento esencial del análisis funcional. Las variables organísmicas se refieren a todo tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseño del tratamiento.

Los principios del contextualismo funcional (tercera generación, incluido en el análisis funcional en los último años) tratan de identificar de qué forma las respuestas cognitivas, emocional o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen significado a partir del contexto histórico y circunstancias internas y externas.

La contrastación empírica de las hipótesis generadas por el análisis funcional se realizará con la puesta en marcha del programa de la intervención.

5.2 Limitaciones del análisis funcional

La aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la práctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemáticas respecto a la recogida de información (¿Qué evaluar?). Los métodos usados en el análisis funcional son similares a los usados en la evaluación psicológica sujetos a problemas de fiabilidad, validez y precisión. Lo métodos genuinos del análisis funcional (observación directa, auto-observación, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicométricos.

El DSM o el ICD son una solución ya que proporcionan una guía valiosa para comenzar el análisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir características). El análisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema, pero para crear nuevas conductas el análisis funcional es menos riguroso.

El análisis funcional sigue en plena vigencia en el ámbito clínico y desarrollándose.

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6 Procedimiento y proceso de la evaluación conductual

La evaluación conductual es el proceso que articula la intervención terapéutica que se lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual. Evaluación y tratamiento son procesos interdependientes. Las tareas del proceso inductivo-hipotético-deductivo de la evaluación conductual son las siguientes:

- Definición y delimitación del problema: la tarea del terapeuta es formular en términos precisos los problemas del paciente y establecer cuales serán objeto de intervención (¿Cuáles son las quejas del paciente?). Dos metas; recoger datos (entrevista conductual) para el análisis del problema, y establecer relación terapéutica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar en el proceso.

- Formulación

y

deducción de predicciones verificables a partir de dichas hipótesis (propio de la TCC): identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que controlan cada respuesta (variables sobre las que actuará la intervención). La información recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca de los problemas del paciente. Para fijar los objetivos de la intervención resultan más relevantes las hipótesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hipótesis acerca del origen del trastorno (no contrastables).

funcional

del

caso

elaborando

hipótesis

contrastables

- Selección de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas terapéuticas: Dos tipos de objetivos terapéuticos, 1) Objetivos finales o metas últimas son aquellas que una vez conseguidas darán por finalizada la intervención, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecución permite el acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de cómo se venía haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptación del malestar que está afectando al individuo es un elemento fundamental que guía toda intervención. Esta aceptación diluye estrategias de evitación experiencial y permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En general, y de cara a la modificación conductual, es aconsejable comenzar por algún problema que permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas.

- Propuesta de intervención basada en el paso anterior: el análisis funcional parece ser la estrategia más útil, ya que la simple descripción topográfica del problema puede ser de poca ayuda. El análisis funcional señala cuales son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para conseguir las metas de la intervención. Otra estrategia de decisión es la conducta clave, que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual (conducta clave) y propiciar su modificación esperando que se vayan modificando las demás conductas de la cadena. El análisis funciona se debe realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos similares.

- Aplicación del tratamiento: La evaluación de los avances terapéuticos es conveniente hacerla sesión a sesión de forma paralela al tratamiento. El individuo debe saber que es esperable que su ritmo de mejoría no sea regular y que encuentre escollos en su recuperación (oportunidad de aprendizaje y no de fracaso).

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- Evaluación del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico (significación clínica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o experimental (significación estadística) medido a través de criterios estadísticos. Es aconsejable su utilización conjunta. La generalización y mantenimiento de las ganancias terapéuticas ha sido y es un tema de especial interés para la TCC y puede considerarse uno de los factores responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar evaluaciones periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

7 Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluación conductual

La validez de un instrumento puede variar a través de poblaciones, entornos y objetivos de la evaluación y no es un atributo que sea susceptible de fácil generalización. La mayoría de los instrumentos de evaluación conductual no ha seguido un proceso riguroso de validación, aun así, la validez del tratamiento de la evaluación llevada a cabo si resulta atractiva para clínicos. Incluso técnicas emblemáticas como la observación conductual en el ámbito natural tienen todavía problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, sesgos

El uso de sistemas multimétodo de evaluación debe contar con

datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de pruebas.

confirmatorio, etc

Con respecto a los criterios psicométricos, hay dos posturas opuestas: a) los más ortodoxos defienden que la integración de criterios psicométricos en la evaluación conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de referencia, y rechazan las interpretaciones nomotéticas o normativas, así como los criterios psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que respecta a: 1) la estabilidad y consistencia del comportamiento, 2) el nivel de análisis grupal, y 3) el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo psicométrico, y funcional ambiente-sujeto para el conductual). Por otro lado están b) los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las aportaciones psicométricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios psicométricos tienen un importante papel en la evaluación conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad y utilidad de los principios psicométricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal dependerá del caso y podrá decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluación). Haynes señala que las inferencias sobre la validez de una medida deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas consistentes con las características del objetivo de evaluación y el fenómeno medido.

8 Direcciones futuras: evaluación basada en la evidencia

La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para los investigadores. La evaluación basada en la evidencia incluye conceptos como la utilidad diagnostica (grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular un diagnostico) y la utilidad de tratamiento (grado en que una evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso). La investigación de ambos conceptos es muy limitada. La APA concluyó lo siguiente en relación a la evaluación: a) la validez psicológica de los test es fuerte y convincente, b) la validez psicológica de los test es comparable a la validez de las pruebas médicas, c) diferentes métodos de evaluación proporcionan información única, y d) los clínicos que confían únicamente en la entrevista probablemente obtendrán una comprensión limitada y/o inadecuada. La evaluación basada en la evidencia debe considerar la validez científica de todo el proceso de evaluación y no sólo de una medida en particular.

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9 Consideraciones finales

La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluación psicológica hoy día. La utilización de la evaluación conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los propios terapeutas cognitivo-conductuales (15-25% usan observación en vivo, 12% hacen análisis funcional, y 20% observación directa). Parece que la EC queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicación de la EC puede ser una razón, pero también la depuración de su utilidad clínica. Aún cuando los profesionales no la usan, reconocen su utilidad clínica. El análisis funcional si parece contar con datos que avalan la utilidad clínica.

La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los métodos de la EC son validos y fiables no es suficiente para los clínicos.

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Tema 3: Técnicas operantes

1 Introducción

El condicionamiento operante es uno de los pilares básicos de la Terapia de Conducta desde la primera generación de la Terapia de Conducta. Estas técnicas son altamente eficaces.

2 Fundamentos teóricos

Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan (influyen) sobre el ambiente, y se fortalecen o debilitan en función de las consecuencias que les siguen. Se consideran antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una conducta particular. Las consecuencias son el impacto que tiene la conducta sobre las relaciones sociales. Contingencia es el término que se utiliza para describir las relaciones probabilísticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias. Se dice que se está produciendo un control de estímulos cuando las consecuencias que siguen a la conducta sólo se dan en presencia de unos estímulos antecedentes y no de otros.

Principios básicos del condicionamiento operante:

- Reforzamiento: Presentación de un estímulo positivo o retirada de un estímulo negativo, después de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su frecuencia o probabilidad.

- Castigo: Presentación de un estímulo negativo o retirada de uno positivo después de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad.

- Extinción: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual disminuye su frecuencia o probabilidad.

- Control de estímulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un estímulo pero no en presencia de otros. En el primer caso se incrementa la respuesta, en el segundo decrece.

3 Técnicas operantes para el incremento y mantenimiento de conductas

Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:

- El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de conductas). Se considera un proceso único porque en todos los casos aumenta la probabilidad de la conducta.

- El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias producen el aprendizaje.

- El reforzador es el estímulo concreto.

3.1 Reforzamiento positivo

Los reforzadores positivos no son sinónimo de recompensa o premio. La diferencia es que en el reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio no se hace más probable que se repita nuevamente la conducta. Sólo se puede hablar de reforzador si se incrementa la conducta. En ocasiones, un estímulo agradable puede ser un reforzador o un castigo en función de la persona que lo suministre.

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Tipos de reforzadores positivos

Se agrupan en distintas categorías en función de su origen, naturaleza, tangibles e intangibles, contexto de aplicación, valencia apetitiva o aversiva, etc

- Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar asociado a necesidades básicas del ser humano (comida, bebida). El valor reforzante varía según las necesidades del individuo.

- Reforzadores secundarios o condicionados. No están asociados a necesidades básicas primarias y sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente neutros). A los reforzadores condicionados que están asociados con varios reforzadores se les denomina reforzadores condicionados generalizados (dinero y elogio como ejemplo, están asociados a comida, sonrisa, etc

- Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como secundarios (comida, juguetes, ropa,…).

- Reforzadores sociales. Son las muestras de atención, valoración, aprobación, reconocimiento, etc… que recibe una persona por parte de otras como consecuencias de la realización de una conducta (de los más poderosos). Cuatro ventajas de la aplicación del refuerzo social: 1) son fáciles de administrar, 2) no tienen coste económico, 3) administración inmediata, 4) son refuerzos naturales.

- Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que actividades no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una probabilidad menor y se desea incrementar (Principio de Premack).

3.2 Reforzamiento negativo

El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una conducta al retirar un estímulo aversivo después de que se ha realizado la conducta. El reforzador negativo se define también por su capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente.

3.3 Programas de reforzamiento

Dos tipos:

- Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se

realice la conducta objetivo. Útil para respuestas débiles o para instaurar una nueva conducta.

- Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera contingente a la conducta, pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas de razón, y programas de intervalo.

Programas de razón. En los programas de razón fija el reforzador se obtiene de forma contingente a la realización de la conducta el número de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,…). En los programas de razón variable el número cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5 veces). Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos temporales (fijos y variables).

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Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas de reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un número alto de respuestas en un intervalo corto de tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un número pequeño de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras.

Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar reforzamiento continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener, son más apropiados los reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada de reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son más resistentes a la extinción que los continuos.

4 Técnicas operantes para la adquisición de conductas

Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres técnicas: moldeamiento, encadenamiento e instigación/atenuación. En todas se parte de algún componente de la conducta final, y que se encuentra en el repertorio habitual de la persona.

4.1 Moldeamiento

El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeños pasos o aproximaciones que conducen hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se dejan de reforzar las conductas que no se parecen a la meta.

El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta

(coger una

final: a) Topografía como puede ser la configuración espacial, forma, etc

cuchara), b) Cantidad (frecuencia y duración de la conducta), c) Latencia entre estímulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza física para llevar a cabo una conducta.

Para que la técnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma objetiva la conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecución real, 3) seleccionar conducta inicial como punto de partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas.

4.2 Encadenamiento

La mayoría de las conductas están compuestas por una secuencia de varias

respuestas que siguen un orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:

- Presentación de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha de realizar desde el primero hasta el último. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.

- Encadenamiento hacia delante. Se enseña el paso inicial de la cadena; cuando se realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3,… cada nuevo paso se realizan todos los anteriores.

- Encadenamiento hacia atrás. El entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se van añadiendo las conductas que la preceden.

El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se mantiene porque actúa como estímulo discriminativo (ED) del siguiente eslabón al que preceden. Un ED no sólo señala el reforzamiento, sino que se transforma también en reforzamiento. Las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento condicionado.

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Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

   

Moldeamiento

 

Encadenamiento

Conducta final

*

Nueva conducta en alguna

*

Nueva secuencia de respuesta

dimensión física (duración, frecuencia,…)

con un estímulos claro que señala el final de cada respuesta

*

Las conductas intermedias que

*

La conducta final consiste en

permitieron la conducta final no son consideradas

todos los pasos del encadenamiento (varios eslabones necesarios)

Procedimientos generales de entrenamiento

*

No se requiere de un ambiente

*

El enlace de la cadena de

estructurado para emitir una gama de comportamientos.

conductas suele requerir un ambiente estructurado o semiestructurado

 

*

Se lleva a cabo hacia delante

desde el punto de vista del orden natural de la conducta.

Se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás

*

Otras

*

Puede implicas algunos

*

Con frecuencia se utilizan

consideraciones

instigadores verbales y/o físicos en los pasos sucesivos, pero son mínimos

instigadores verbales, físicos y quizá moldeamiento.

de

procedimiento

*

Implica menos ensayos de

Implica la aplicación sucesiva del reforzamiento y la extinción.

*

extinción que el moldeamiento.

En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldeamiento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las conductas que forma la secuencia se realizaría por encadenamiento.

4.3 Instigación/Atenuación

La instigación como guía se utiliza cuando es difícil adquirir conductas por aproximaciones sucesivas o encadenamiento. Se emplean señales, instrucciones, gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al procedimiento sistemático de introducción de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su retirada gradual una vez consolidada se conoce como técnica de desvanecimiento o atenuación.

5 Técnicas operantes para la reducción o eliminación de conductas

Tres técnicas para eliminar conductas: el RDO, la extinción y el castigo.

5.1 Reforzamiento diferencias de otras conductas (RDO)

Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:

- Reforzamiento diferencias de conductas incompatible (RDI). Consiste en reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al incrementar la frecuencia de emisión de la conducta incompatible, se reduce la de la conducta problema.

- Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede encontrar conductas incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento diferencial de conductas alternativas que compitan.

- Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta

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problema que permitan alcanzar las mismas metas pero de forma más adecuada o adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).

- Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia de la conducta problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio conductual, es mejor el reforzamiento diferencial de tasas bajas. Una reducción de la frecuencia de la conducta problema sería reforzada.

El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reducción de la conducta problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2) incrementar las conductas alternativas puede reducir sólo parcialmente la conducta a eliminar, 3) el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En conductas agresivas o autolesivas el RDO no es la técnica de elección.

5.2 Extinción

Si una conducta deja de tener consecuencias, dejará de realizarse. La extinción consiste en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fácil identificar los reforzadores (diferentes fuentes). El programa de reforzamiento influye en la eficacia de la extinción (si es continuo es más fácil la extinción que si es intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo intermitente, mayor será también la resistencia de la conducta reforzada a la extinción. Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha suministrado, mayor será la resistencia a la extinción. El proceso de extinción es gradual en relación a la reducción de la conducta (no es adecuados para conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extinción hace referencia al incremento significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido a la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extinción. Después de haberse reducido una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperación espontánea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.

Algunas razones por las que se considera más eficaz el uso conjunto de la extinción con el reforzamiento positivo son:

- La identificación estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el incremento de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la extinción de la conducta problema.

- Los efectos negativos que pueden acompañar a la extinción tienen menor probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en extinción.

- La extinción reduce la emisión e la conducta problema pero no permite reemplazarla puesto que interviene en la instauración o incremento de conductas alternativas.

5.3 Castigo

La mera introducción de un estímulo aversivo o la simple retirada del estímulo positivo no se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reducción efectiva de la conducta. Definir castigo en lugar de simple penalización (al igual que premio vs. reforzamiento) es una cuestión empírica. Es castigo sólo si se reduce la conducta.

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5.3.1 Castigo positivo

El castigo positivo es la reducción de la frecuencia futura de una conducta cuando tras

su emisión se presenta un estímulo aversivo. Dos tipos de estímulos negativos: a)

estímulos aversivos primarios o incondicionales (carácter universal, como el dolor), y

b)

estímulos aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos).

El

efecto que tiene de un estímulo aversivo en la reducción de la conducta es más

importante que el grado de aversión que pueda atribuirse.

5.3.2 Castigo negativo

Dos tipos de castigo basado en la retirada de estímulos: tiempo-fuera de reforzamiento y coste de respuestas.

Tiempo fuera de reforzamiento positivo

Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente después de que se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con niños). Para que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones: 1) la persona ha de ser consciente de las razones y duración del castigo, 2) la duración del tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en niños pequeños, >5 años con 1 minuto por año añadido), 3) no debe estar presente ni introducirse ningún reforzador durante el tiempo-fuera de reforzamiento positivo, 4) no debe terminar antes de tiempo, 5) sólo debe terminar si el niño se comporta adecuadamente, de lo contrario se estaría reforzando negativamente, 5) el tiempo fuera no debe servir al niño para escapar de una situación desagradable o incómoda (reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja

a la persona del medio o contexto impidiendo el refuerzo positivo de conductas alternativas.

Coste de respuesta

El coste de respuesta se refiere a la pérdida de un reforzador positivo del que dispone

el individuo (retirada de puntos del carnet). Resulta más efectivo si se entregan reforzadores positivos al incrementarse la conducta adecuada.

5.3.3 Factores que influyen en la efectividad del castigo

El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extinción,

tiene efectos inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente

superiores a los efectos producidos por el uso exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos estudios han encontrado efectos negativos debido a los procedimiento de castigo ¿?.

El castigo positivo es útil cuando otras técnicas fallan, o es difícil identificar los reforzadores. Es útil para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas guías para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente después de la conducta inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta

inadecuada, 3) la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia,

4) el reforzamiento no debe administrarse muy a continuación del castigo, 5) el castigo

ha de ir precedido por un aviso de advertencia.

Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son:

- Demora del castigo.

- Programa de aplicación. Aplicado de forma continúa.

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- Regulación temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Más eficiente si se castigan conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de conductas).

- Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea eliminar.

- Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de respuesta, reprimenda) utilizado favorece la reducción de la conducta a eliminar.

- Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilización de reforzamiento positivo mejora la efectividad y reduce efectos colaterales.

5.3.4 Efectos colaterales del castigo

A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones éticas y por los efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son:

- Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden dificultas el aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales incluso para el que las administra (afectivos).

- Evitación y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitación de la situación o persona que administra el castigo.

- Agresión. Reacción con agresividad como defensa ante el castigo.

- Castigo modelado (efecto más importante). Puede aprenderse el castigo (por modelado) como procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.

- Perpetuación del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el reforzamiento negativo que supone para la persona que lo dispensa.

5.4

Sobrecorrección

Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realización de actividades. La realización de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un estímulo aversivo, y no se pierde un reforzador positivo.

La sobrecorrección es una penalización por llevar a cabo una conducta o acción inadecuada que tiene dos componentes: 1) restitución (corregir efectos negativos por una conducta inapropiada) y 2) práctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorrección cumple una función educativa.

La sobrecorrección sigue siendo efectiva si se demora su aplicación (se suele aplicar de forma inmediata). El incremento de la duración de la práctica positiva no va acompañado de una mayor reducción de la conducta desadaptativa. El rango de aplicación de la sobrecorrección es menor que el de otros procedimientos, como el castigo.

6 Programa de economía de fichas

Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un reforzador generalizado (ficha) tras la emisión de una conducta deseable y se retira si la conducta es inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores previamente seleccionados. Se deben indicar: lista de conductas a modificar, indicación explícita del numero de fichas que se pueden ganar por cada comportamiento, reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe

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existir variedad), indicación clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco (refuerzo positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el número de conductas perturbadoras y la probabilidad de emisión es alto (al inicio se entregan todas y eso transmite confianza).

El éxito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan cambiar rápidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor simbólico. El programa debe ir retirándose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se siguen estas recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo que dure el programa.

Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de reforzadores, evita el fenómeno de saciación (la ficha se puede intercambiar por diversos reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios (atención, alabanza y refuerzo simbólico) que cuando el programa se retire serán los que mantendrán los logros alcanzados.

La mayor utilización se da en grupos e instituciones.

7 Contratos de contingencias

Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompañan (función= conseguir la implicación de la persona). Se debe especificar el límite de tiempo de duración del contrato, se debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificación adicional si se superan objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa.

La obediencia como base del contrato contradice los principios en que éste se apoya. Debe estar formulado en términos positivos. Se debe empezar por recompensa pequeña, y dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.

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Tema 4: Terapias y técnicas de exposición

1 Introducción

Las intervenciones basadas en la exposición son consideradas un ingrediente esencial

de todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son

los tratamientos mejor estudiados (de los más efectivos). El origen de las técnicas de exposición se encuentra en la primera generación de la TC, y está relacionado con la

desensibilización sistemática (Wolpe, años 50 y 60). La confrontación directa con el estímulo temido o señales de éste es tan eficaz como la desensibilización unida a la relajación.

2 Fundamentos teóricos

La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estimulo temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las técnicas de exposición suelen constituir el elemento terapéutico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad. Están indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnósticos de tr. de ansiedad), y 2) personas que mantienen una conducta de evitación o escape con consecuencias negativas en su vida.

No existe un único modelo teórico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposición. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y emocionales.

2.1

Primeras teorías conductuales

 

La

teoría

bifactorial

de

Mowrer

establece

que

los

miedos

son

adquiridos

por

condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido al

efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape

o evitación del estímulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La

exposición directa reduciría la evitación, dando lugar a la extinción del miedo. La principal crítica se debe a la falta de sincronía entre los tres componentes del miedo (subjetivo fisiológico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relación

causal propuesta por la teoría entre miedo y evitación.

Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibición reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo. La inhibición reciproca supone que la exposición al estímulo evocador de la ansiedad,

manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajación), llevaría a la disminución del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no

es

necesaria la respuesta incompatible.

2.2

Habituación

La

habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico (cada vez se responde

menos al estímulo). En los trastornos de ansiedad, la habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas psicofisiológicas.

Para que pueda darse habituación debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrón de cambio):

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- La exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.

- El proceso de habituación daría lugar a que, después de un tiempo, se reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recaídas es menor de lo esperado.

- La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estimulo temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo temido. Los datos no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.

Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado, el término habituación goza de mucha popularidad (no merecida). La habituación es un mecanismo de respuesta específico de la conducta, que difiere del proceso de reducción del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reducción del miedo no sólo es inapropiado, sino que también se torna confuso.

2.3

Extinción

La reducción del miedo puede explicarse a través del principio de extinción del aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extinción pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clásicamente (cuestionable). La evidencia de la teoría del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extinción del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisición del miedo, que se generaliza fácilmente a otros contextos).

2.3.1 Mecanismos de extinción del aprendizaje

La nueva teoría del aprendizaje apuesta por el proceso de extinción conductual a la hora de explicar la reducción del miedo. Los cambios producidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).

Procesamiento emocional

La teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la más relevante para explicar la codificación de la información emocional durante la exposición. Está basada en los postulados de Rachman y la teoría bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres tipos: 1) información sobre el estímulo temido, la situación o el objeto, 2) información sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiológicas, autonómicas y conductuales), y 3) información del significado del estímulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposición proporciona una información inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerirá: 1) la activación de la memoria del miedo, 2) la codificación de la nueva información en la red de información del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva información interoceptiva incompatible con la anterior (reducción de la act. fisiológica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva información sobre el significado del estímulo y las consecuencias esperadas. El cambio en la valencia del estímulo se produce durante la exposición a

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través del contacto con información incompatible con la incluida en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como la distracción o una activación demasiado intensa. La exposición es más eficaz si los pacientes están más atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la exposición.

Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extinción

Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teoría del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del aprendizaje.

Barlow considera que el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias.

3

Tipos de exposición

3.1

Exposición en vivo

Es ampliamente conocido que la exposición en vivo produce mejores resultados que la

exposición en imaginación o que la DS, siendo más breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento más eficaz y efectivo en las fobias específicas. En algunas fobias (animales, sangre, volar,

) una sola sesión de 2 a 3 horas da lugar a una mejoría

tratamiento dental, significativa.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones productores de alta ansiedad (inundación). La indicación básica es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien

La duración es de

hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0

una hora o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposición

prolongada más que con dar tiempo a la reducción de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de pánico debe mantenerse en la situación generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajación o incluso distracción.

8).

La exposición simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social). Es considerara una exposición en vivo controlada.

3.2 Exposición simbólica

Hace referencia a la toma de contacto con el estímulo no de forma real sino a través de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informáticos (imaginación)En la exposición en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición (típico de la DS). Es útil cuando la exposición en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo, estrés postraumático, fobia a las tormentas), típicamente tiene que ver con un hecho del pasado.

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Suele ser útil comenzar el proceso de reducción del miedo con procedimientos que permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relación con el manejo del objeto temido, para pasar posteriormente a la exposición en vivo.

Las técnicas de exposición en imaginación son útiles en la reducción de la respuesta subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitación y escape son menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estímulo temido. Estos procedimientos (imaginación y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 años), pero el alcance no es lo suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias específicas. El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginación.

La exposición en imaginación se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones estímulo (detalles del contexto), b) proposiciones de respuesta (sensaciones fisiológicas), y c) proposiciones de significado (valoración de la situación).

3.2.1 Exposición a través de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposición en vivo en el caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo más eficaz que la DS en estos trastornos.

3.3 Exposición en grupo

La exposición en grupo se refiere a la planificación de las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma individual. Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo. El sistema de exposición en grupo es especialmente útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso).

4 Factores moduladores de los resultados de la exposición

Exposición indirecta: utilización del modelado

El aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.

Gradiente de exposición

Comenzar la exposición por la presentación gradual o la inundación (comenzar con la situación más ansiógena) no afecta a la eficacia de la técnica, pero se aconseja una aproximación gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivación y menor abandono).

Es posible que tras un ataque de pánico se de otro ataque de pánico (falsa creencia de un periodo refractario).

Espaciamiento entre sesiones y duración

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Parece que las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas, y que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposición masiva y prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (exposición masiva mejor que espaciada, aunque la exposición espaciada puede dar lugar a menos recaídas). Fase inicial:

exposición masiva y prolongada, fases posteriores: exposición espaciada.

Apoyo durante la exposición

Puede ser esencial la participación de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el abandono). En el caso de las fobias específicas, los programas con terapeutas son más eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado con ensayos con un terapeuta.

La auto-exposición es preferible a los procedimientos con apoyo terapéutico, ya que incrementan la auto-eficacia del paciente.

Conductas de seguridad

Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposición, parece claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada caso).

Activación del miedo y reducción durante la exposición

En la teoría del procesamiento emocional la activación del miedo y su atenuación durante la exposición serían elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la inducción de un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposición eficaz, sin embargo, la confrontación prolongada si es esencial. Una activación excesiva puede dificultar la codificación de nueva información durante la exposición (el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter- sesionales pero no intra-sesionales). La reducción de la activación informada por los pacientes durante la sesión no es necesaria para conseguir resultados exitosos.

Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada. La distracción durante las sesiones de exposición parece producir una reducción más lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distracción puede ser útil, pero en otros interfiere con el aprendizaje).

5 Procedimientos de aplicación

Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposición es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos inmediatos. La confianza será el elemento determinante para que el paciente decida poner en marcha este tipo de técnicas. La alianza terapéutica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va recabando datos del problema. El terapeuta debe identificar: 1) el estímulo temido, 2)

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consecuencias temidas, 3) conductas de escape o evitación del estímulo temido, y conductas de seguridad, y 4) desencadenantes de la ansiedad.

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposición se deba a una evaluación inadecuada del problema y al inicio rápido y precipitado del tratamiento.

5.1

Planificación de sesiones de exposición efectivas

Se

consideran sesiones de exposición masiva a las sesiones de una duración entre 90

minutos y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos

los días durante los primeros 10 días. El ritmo de la exposición (gradiente de la exposición) dependerá del paciente, la inundación es más rápida, y la gradual más lenta, pero el gradiente de exposición no afecta a la eficacia de la técnica. Para que la exposición se efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema

o insoportable. La atención deberá mantenerse sobre el contexto externo,

concretamente sobre el estímulo o situación temida, más que en las propias reacciones u otros elementos del contexto para evitar distracciones. En el trastorno de

angustia es importante prestar atención a las sensaciones internas debido al temor a

las respuestas psicofisiológicas (estímulos temidos).

Debe animarse a los pacientes a practicar la exposición en la mayor variedad de situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estímulos, con el objeto de conseguir la mayor generalización.

En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la

eficacia de la exposición. Las técnicas de exposición se complementan con técnicas cognitivas como la reatribución de síntomas o de reestructuración cognitiva. Cuando ya no hay evitación pero hay todavía una gran actividad autonómica, puede ser necesario estrategias de manejo directo de la reactividad psicofisológica (biofeedback). La desatención al componente psicofisiológico puede ser responsable de una parte de los fracasos y recaídas tras el tratamiento con exposición.

5.2 Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este afrontamiento y le ha resultado imposible o ineficaz. Es útil evaluar por qué se ha fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual que los pacientes desarrollen acciones que neutralizan los efectos de la exposición (conductas típicas de evitación

de la situación, conductas de seguridad, o excesiva atención a las respuestas de

ansiedad), incorporando estas experiencias a su sistema de creencias disfuncionales.

Los factores de neutralización de la ansiedad son idiosincrásicos. Algunos de ellos son:

- Alcohol o drogas para reducir la activación autonómica (inhibición social, fobia social).

- Distracción para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).

- Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no llamativa (trastornos de ansiedad social).

- Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).

- Llevar fármacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).

- Pedir a una persona cercana la confirmación de que todo marcha bien (TOC).

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La utilización de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y suelen incrementar la atención sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e impedir la implicación en la práctica de la exposición.

6

Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

6.1

Fobia social

La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquización de las situaciones ansiógenas , para comenzar con aquellas que producen niveles más bajos de malestar representándolas en la consulta.

Aunque estas técnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con técnicas de reestructuración cognitiva que preceden al inicio de la exposición. Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en las reacciones de los demás. La estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta podría ser la

siguiente: 1.

Revisión de tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior

2. Trabajo de exposición

a. Preparación de la exposición

b. Completar un role-playing de 10 minutos

c. Revisar los resultados y el proceso de exposición

3. Asignación de tareas entre sesiones

Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rápido a la interferencia). En la fase de revisión, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente los minimice.

6.2 Trastorno por angustia y agorafobia

La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastróficas y cogniciones erróneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposición en vivo, y sensaciones somáticas en el caso de la exposición interoceptiva.

Exposición en vivo

A corto plazo (1 año), tanto la exposición en vivo gradual como la no graduada y masiva. A largo plazo (5 años) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los pacientes de exposición gradual (35%). Sorprendentemente, la práctica masiva produjo menor malestar que la exposición gradual.

Procedimiento de exposición interoceptiva

Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de

los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a las crisis de angustia. La exposición interoceptiva es uno de los procedimientos más útiles para el pánico. La exposición interoceptiva simula los síntomas de ataque de pánico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la respuesta emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en generar durante un minuto los síntomas mediante:

- Hiperventilación intencional: produce aturdimiento, mareo, visión borrosa

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- Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientación

- Respirar a través de una cánula: provoca disnea y restricción de aire

- Contener la respiración

- Correr en el lugar de la exposición

- Tensión de zonas musculares

- Mover la cabeza de lado a lado

Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La

inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta que se deje de sentir ansiedad (desensibilización). Ningún ejercicio debe durar más de tres minutos, y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad

En fases más avanzadas del tratamiento se provocan las

de la sensación (0

sensaciones con actividades más naturales (correr, subir escaleras, etc )

8).

6.3 Trastornos de estrés postraumático

La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia empírica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teoría del

procesamiento emocional del material traumático. Se lleva a cabo en 10 sesiones con una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición son los siguientes:

- Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros elementos que se empiezan a trabajar es que la evitación de las señales que recuerdan el trauma sirve para mantener los síntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposición en vivo y en imaginación)

- Entrenamiento en respiración (induce calma): Comienza en la primera sesión. No debe usarse durante la exposición. La respiración es un elemento útil, pero no esencial para el tratamiento.

- Exposición en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesión.

- Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos: Se inicia en la tercera sesión. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusión de 15-20 minutos. La narración es grabada para escucharla entre sesiones. La exposición en vivo e imaginación son los elementos terapéuticos esenciales.

Procedimiento de exposición en imaginación

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez el terapeuta deberá no ser muy directivo con la descripción que el paciente realice. Posteriormente se irá alentando al paciente a un nivel mayor de detalle.

En aquellos traumas prolongados o múltiples, se escogerá primeramente aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusitos para el paciente en el momento actual (se espera generalización sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda, deberá escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad. A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración resultan más estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola sesión).

6.4 Trastorno obsesivo compulsivo

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El procedimiento de exposición con prevención de respuesta es una de las técnicas más útiles para el TOC. Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo. La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en 1) exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y 2) previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escapa o evitación de la situación o del contenido obsesivo. La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado muy útil para el abordaje de los episodios de ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.

7

Conclusiones

El uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor que lo que cabría esperar en función de sus credenciales de efectividad. Una de las barreras es que la exposición es más fácil hacerla de palabra que de obra (requiere de una formación y experiencia no despreciable).

Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposición, y que hacen que tenga poca aceptación, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la validez ecológica es muy alta), la técnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de los síntomas (falso, el riesgo es mínimo o prácticamente inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos deshumanizan la intervención (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).

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Tema 5: La desensibilización sistemática y técnicas de relajación

1 Desensibilización sistemática: Introducción

Las técnicas de exposición proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe denominado Desensibilización sistemática (primera técnica de exposición en TC, primera generación). La técnica consiste en inducir al sujeto una respuesta de relajación mientras se le expone en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementan su intensidad. Se han cuestionado algunos de los principios básicos (como la necesidad de inducir la relajación), pero su efectividad está fuera de toda duda.

2 Fundamentos teóricos

La DS concebida por Wolpe está basada en el condicionamiento clásico, dando lugar a que la presentación de un estímulo ansiogénico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clásico fue denominada contra- condicionamiento por inhibición recíproca (no pueden darse dos estados fisiológicos incompatibles). La idea básica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generación de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca), tradicionalmente la respuesta de relajación, dando lugar al debilitamiento de la conexión entre el estímulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibición recíproca).

Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en la eliminación de la ansiedad han mostrado ser erróneas. La relajación no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estímulo temido más tiempo, lo que da lugar a la extinción. La relajación no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el malestar. El índice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de exposición.

La utilización de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnóticas expliquen mejor el cambio terapéutico que los procesos de contra- condicionamiento e inhibición recíproca.

Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estímulos se presenten en imaginación, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia dilata en contacto con el estímulo temido.

3 Condiciones de aplicación de la desensibilización sistemática

La DS está orientada a miedos fóbicos (fobia específica y problemas de ansiedad) en aquellos casos en que existe un estímulo condicionado de ansiedad. La elección de la DS como técnica de tratamiento deberá tener en cuenta: La DS es más eficas en fobias que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. La DS será más exitosa cuando el problema no se deba a un déficit de habilidades que esté siendo el problema de ansiedad (ansiedad por tener exámenes sin haber estudiado suficiente da lugar a una demanda que excede los recursos (DS no

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indicada), si se ha estudiado y se siente ansiedad por los exámenes entonces si está indicada la DS). Los problemas fóbicos no deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir, tiene que saber que su ansiedad es irracional y sabe a la situación que se expone. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuración cognitiva para eliminar dichas creencias.

4 Procedimiento de aplicación

La aplicación de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboración de una jerarquía de ansiedad, 3) Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.

4.1 Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad

Puede utilizarse la relajación, meditación, hipnosis, estados emocionales positivos,

auto-instrucciones asertivas, etc

fácil. Uno de los procedimientos más utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson (estructura muy sistematizada, muy valorado por lo pacientes). En los niños no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo más apropiada la utilización de imágenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas

La clave es que se pueda usar de forma rápida y

a partir de la técnica de Lazarus, exposición en vivo a modo de juego).

4.2 Elaboración de la jerarquía de estímulos

La presentación gradual del estímulo temido requiere la elaboración de una jerarquía de exposición que ordene los pasos que se irán dando en el acercamiento y manejo del estímulo (graduación subjetiva 0-100). La construcción de una jerarquía es frecuente que dure más de una sesión (10-15 ítems).

4.3 Entrenamiento en imaginación

La DS es un procedimiento que implica la exposición del estímulo temido en imaginación. Si el paciente no tiene capacidad imaginativa, se deberá realizar un entrenamiento en imaginación (imaginar cosas concretas añadiendo detalles).

4.4 Proceso de la desensibilización sistemática

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajación, la jerarquía de ansiedad y con capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilización. Antes de la señal se acuerda una señal para indicar relajación o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un ítem, esperar 15-20”, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajación (40”) y se vuelve a presentar el ítem y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajación y se presenta de nuevo el ítem 25-30”, hasta una tercera vez de 35-50” y si no hay ansiedad se presenta el segundo ítem y se repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una sesión se desensibilizan 3 – 4 ítems.

El ítem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta excesiva ansiedad, se debe volver al ítem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede pasar de ítem hasta que éste deje de generar ansiedad o sea muy leve.

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4.5 Variaciones en la aplicación de la desensibilización sistemática

Variaciones de la técnica.

4.5.1 Desensibilización sistemática en vivo

Supone la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real (subsana desventajas de la imaginación). Problemas: dificultad para elaborar la jerarquía, y falta de control sobre la situación (que si se tiene con la imaginación).

4.5.2 Desensibilización sistemática en grupo

Optimización del tiempo de tratamiento al usar grupos de no más de 6 personas. El ritmo de presentación lo marca el miembro que más lento avance.

4.5.3 Desensibilización sistemática enriquecida

Incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada (mayor realismo). Util para problemas de concentración, dificultad de exposición en vivo (tormentas) o cuando las imágenes no suscitan ansiedad.

4.5.4 Desensibilización sistemática automática y auto-aplicada

Auto aplicación de la técnica. Sus resultados son satisfactorios.

5 Ámbitos de aplicación y evidencia empírica

La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente más eficaz para las fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo), disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es útil para las nauseas condicionadas del cáncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuración cognitiva en pacientes con cefaleas migrañosas. Es útil como tratamiento de segunda línea en las pesadillas de origen idiopático.

6 Técnicas de relajación: introducción

La relajación es la técnica más utilizada en intervenciones psicológicas, y son muy pocos los problemas donde no se puede usar. Dentro del ámbito de la TCC, son dos los procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento en Relajación Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajación Autógena.

7 Fundamentación teórica

Los cambios debido a la relajación están mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas del SNA: la rama simpática (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco, respiratorio, circulación de la sangre), y la parasimpático que regula funciones de ahorro y reposo. Algunos de los efectos de la relajación son: disminución de la presión arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina, disminución de adrenalina y noradrenalina, disminución de colesterol y ácidos grasos en plasma (ver pag. 253).

7.1 Modelos de efectos de la relajación

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Según el modelo propuesto por Benso, la relajación produciría una respuesta única de desactivación de la rama simpática del SNA que es responsable de los efectos de esta técnica.

El modelo integrativo de la respuesta de relajación (Schwartz) plantea dos efectos, uno específico y otro general de reducción de la respuesta ante el stress.

Para elegir la técnica de relajación es útil distinguir los efectos cognitivo, fisiológicos y somáticos de cada procedimiento (el entrenamiento autógeno está indicado en problemas vasculares, Raynaud y cefaleas migrañosas).

8 Consideraciones generales para aplicar las técnicas de relajación

En algunos trastornos como la hipocondría, la agorafobia, o sensaciones físicas intensas, la relajación pone en contacto al paciente con sus sensaciones internas, produciéndole una reactividad fisiológica aun mayor. En estos casos la relajación será más progresiva, con un proceso más o menos largo de habituación.

Durante el entrenamiento en relajación es frecuente que se den calambres musculares, espasmos, sensación de mareo, etc… Se debe informar al paciente sobre esta posibilidad.

9 Entrenamiento en relajación progresiva

Jacobson comprobó que tensando y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las sensaciones corporales que se producían se eliminaban las tensiones y contracciones corporales (requiere meses, actualmente son procesos más breves). Actualmente el más utilizado es la adaptación de Bernstein y Borkovec que consiste en practicas con 16 grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras semanas. Algunas diferencias entre el procedimiento de Jacobson y otros procedimiento modificados son: Jacobson da mayor énfasis fisiológico y evita la utilización de estrategias de apoyo para evitar dependencia, los procedimiento modificados dan también énfasis a lo cognitivo y conductual y pueden utilizar elementos de apoyo (ver pag. 257).

9.1 Procedimiento de la relajación progresiva

El objetivo de la relajación progresiva es reducir los niveles de activación mediante una disminución progresiva de la tensión muscular. En la fase de tensión muscular se debe percibir la situación de forma activa, pero no cuando se distienden los músculos (situación pasiva).

9.2 Indicaciones generales para la práctica de la relajación

La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por las manos y acabando por los pies, o al revés). Si se olvida algún músculo por tensar y relajarse, se continúa con el siguiente. La tensión de los músculos debe durar 4 segundos. El músculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se pretende al tensar es facilitar la distensión (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el músculo de repente (no gradualmente para evitar los músculos antagonistas). Es útil imaginar el proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensación de relajar músculos. Una vez relajados todos los músculos, es aconsejable un repaso mental de ellos (autoexploración). No es preciso volver a tensar ningún músculo más en esta última fase.

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9.3 Variaciones del procedimiento: la relajación diferencial y la relajación pasiva

La relajación diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar sólo aquellos músculos relacionados con la ejecución de una tarea. Es un entrenamiento en conciencia corporal muscular. Se requiere un entrenamiento en el procedimiento básico. Está indicado para personas que tensan la musculatura no relacionada con la actividad que realizan, o aquellas que han desarrollado patrones tensionales crónicos.

En a relajación pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar músculos. Se usa la voz del terapeuta para dirigir la atención del cliente a los grupos musculares haciendo referencia a sensaciones de peso y calor. Está indicada para personas de edad avanzada o con problemas físicos que desaconsejan los ejercicios de tensión.

10 Entrenamiento en relajación autógena

La relajación autógena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en las representaciones mentales de las sensaciones físicas (peso y calor). Actúa en el SNA y reestablece el equilibrio entre la rama simpática y parasimpática. Tiene mayores efectos que otras técnicas de relajación en la hipertensión y las migrañas. El tipo de paciente es determinante a la hora de evaluar su adecuación (motivación, autosugestión, niveles basales). Se basa en tres principios: 1) repetición verbal de descripciones de respuestas fisiológicas, 2) concentración pasiva, y 3) reducción de estimulación exteroceptiva y propioceptiva.

10.1 Procedimiento de la relajación autógena

Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y en imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar los ejercicios (inspiración profunda, fuerte flexión y estiramiento de brazos y piernas). Es un procedimiento muy estructurado con dos grados o ciclos: el grado inferior de ejercicios de relajación, y el grado superior de ejercicios de imaginación.

El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestión dan lugar a sensaciones sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del ritmo cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente (duración de la sesión < 3-5 minutos).

En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestión (imaginación) hasta lograr solucionarlos o mitigarlos. Es requisito imprescindible dominar los ejercicios del grado inferior. Es habitual lo sueños lúcidos.

10.2 Indicaciones generales para la práctica del entrenamiento autógeno

El cliente debe mantener una actitud de observación pasiva de los cambios. Cada ejercicio es practicado diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta que no se domine el anterior. Se deben repasar y practicar los ejercicios anteriores. Nunca comenzar con el grado superior sin dominar el inferior. Al iniciar el grado superior el cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia dentro como si intentase mirar el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones físicas molestar, se puede cambiar la formula de sugestión. Con pensamientos intrusivos, se debe completar el pensamiento y volver a la fórmula.

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11 Técnicas de respiración

La respiración es un proceso con las siguientes fases: a) inspiración, b) pausa inspiratoria, donde se produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c) espiración, donde el CO2 penetra en los alvéolos y es expulsado, y d) pausa espiratoria, reposo de los pulmones. Un patrón respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control parasimpático (mayor nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula voluntariamente la acción del SNA e incrementa el tono vagal reduciendo la sobre activación simpática.

El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una respiración diafragmática y un ritmo respiratorio lento se reduce la activación fisiológica y psicológica.

11.1 Mecanismos autorregulatorios de la respiración

Los mecanismos autorregulatorios son: 1) Bostezo, que se produce por una contracción del diafragma. Se da después de un periodo de respiración superficial, o cuando se aporta menos oxígeno del que se necesita (cansancio), 2) Elevación involuntario de hombros y omóplato que permite ensanchar la caja torácica para facilitar la inspiración, 3) suspiros, precedidos de un patrón deficiente de respiración, 4) estiramientos, que facilitan los movimiento de ensanchamientos para una profunda ventilación y evitan la disminución del tono muscular.

11.2 Tipos de respiración

- Respiración costal. La respiración costal superior o clavicular es el patrón respiratorio más superficial, el más frecuente, a la vez que el menos saludable. El aire se concentra en la parte superior de la caja torácica y el diafragma permanece con baja actividad.

- Respiración diafragmática. Gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del abdomen. El tipo de respiración fisiológicamente más adecuado.

- Respiración abdominal. El tórax permanece inmóvil y es el abdomen el que demuestra una extraordinaria movilidad.

11.3 Procedimiento del entrenamiento en respiración

El tipo de ejercicio varía en función del objetivo de cada intervención. La inspiración correcta fisiológicamente es vía nasal (se usará en todos los ejercicios). La espiración recomendable es la nasal. Previo al comienzo de los ejercicios debe determinarse el tipo de respiración habitual en diferentes posiciones, evaluando: a) duración d ela inspiración, b) inspiración nasal o bucal, c) capacidad respiratoria general, d) fluidez de la respiración, y e) problemas respiratorios.

11.3.1 Descripción de algunos ejercicios de respiración

Respiración profunda Útil para reducir el nivel de activación general. Consiste en poner las manos en el abdomen e imaginar una bolsa que se llena y vacía con la respiración.

Respiración contada Respiración diafragmática con autosugestión de palabras.

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Respiración abdominal Respiración usando únicamente el abdomen

Respiración intercostal o media Se dirige el aire hacia la zona media del tórax, hacia los costados.

Respiración alternada Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.

11.4 Indicaciones generales para la práctica del entrenamiento en respiración

Se suele establecer un tipo de respiración diafragmático que llene la parte inferior, media y superior de los pulmones. LA inspiración debe llenar los pulmones por este orden: abdominal, zona costal media y superior. La espiración debe seguir el mismo orden. La respiración debe ser fluida, constante y no forzada.

La práctica puede acompañarse de movimiento de brazos.

12 Principales aplicaciones y efectividad de las técnicas de relajación y respiración

Los ejercicios del entrenamiento autógeno implican una mayor respuesta del sistema nervioso autónomo, y están indicados en problemas de desregulación autonómica (ansiedad, migrañas, cardiovasculares y pánico con componentes respiratorios). La retención de la respiración es útil en las crisis de angustia. La respiración es útil en pacientes que no toleran la relajación muscular.

La relajación progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somáticos, y está indicada en cefaleas y problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es útil combinada con otras técnicas. Es útil en fobia específica y fobia social. En abuso de sustancias es útil combinada con otras técnicas en personas muy ansiosas. La relajación progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular, procesos de dolor, diabetes, asmáticos con precipitantes emocionales, y vómitos anticipatorios a la quimioterapia. Es útil para reducir la potencia de los fármacos. En niños es útil para la hiperactividad y mejora del aprendizaje y rendimiento académico.

13 Problemas asociados a la relajación

La relajación puede tener algunos efectos secundarios que es necesario tener en cuenta. No es infrecuente que pacientes con diagnostico de ansiedad generalizada incrementen, en vez de disminuir, su nivel de tensión durante la relajación, encontrando la experiencia muy estresante. Dos de las consecuencias adversas son las descargas autógenas y la ansiedad inducida durante la relajación.

Las descargas autógenas se consideran experiencias físicas y emocionales que incluyen dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres musculares o llorar. Puede dar lugar a incremento de presión arterial que suponen un peligro para pacientes hipertensos (es necesario monitorizarlos durante el proceso).

El incremento de los niveles de ansiedad se puede dar durante la relajación, pero se ha relacionado más con la meditación que con la relajación progresiva.

Las descargas autógenas y la ansiedad inducida por relajación son más frecuentes durante el entrenamiento autógeno y la meditación que con la relajación progresiva.

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Pocos pacientes manifiestan un aumento de ansiedad con la RP, siendo esta técnica más tolerable que otros procedimientos.

La ansiedad inducida por relajación es un predictor de pobres resultados terapéuticos.

14 Conclusiones y consideraciones finales

La DS es el primer procedimiento terapéutico sistematizado para el tratamiento del miedo y el primero en superar el rigor científico.

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Tema 6: Técnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales

1 Introducción

El concepto de competencia social ha tenido gran influencia en el ajuste psicológico y la salud mental. La primera definición de competencia social lo situaban como una competencia general relacionada con la capacidad del individuo para adaptarse a su entorno, siendo la base de la Terapia de Solución de Problemas Sociales. El modelo de aprendizaje social mediante condicionamiento vicario (Bandura) influyó en los desarrollos terapéuticos de la segunda generación y estableció las bases de los modernos entrenamientos en habilidades sociales. Las técnicas de modelador provienen del modelo de aprendizaje social.

2

Técnicas de modelado

2.1

Fundamentos teóricos

2.1.1

Marco conceptual

Las técnicas de modelado parten de los principios teóricos del aprendizaje observacional o vicario desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya habían destacado la relevancia de la imitación en los procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la imitación como el reforzamiento de la respuesta imitada.

Bandura señala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje operante no da cuenta suficientemente de la adquisición del comportamiento ya que: 1) No explica la aparición de conductas totalmente nuevas, 2) dificultades para explicar adquisición de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de condicionamiento, 3) no explica cómo un número muy elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a veces, la aparición de estas nuevas conductas se produce días o meses después del proceso de condicionamiento.

Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la observación, aunque el observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes como respondientes. Bandura define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que está en función de la observación de las consecuencias que acompañan la ejecución ajena. Algunos de los efectos más relevantes del reforzamiento, extinción y castigo vicario son: 1) función discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables), 2) efectos de incremento de estímulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el reforzamiento, función informativa del refuerzo), y 3) efectos incentivo-motivacionales.

Bandura señala que la conducta no sólo está controlada por las consecuencias ambientales, sino también y más importante, por representaciones simbólicas de los sucesos externos. El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simbólicos como la imaginación o la transmisión oral o escrita (introducción de elementos cognitivos).

2.1.2 Procesos implicados en el aprendizaje observacional

Según Bandura en el aprendizaje observacional están implicados cuatro procesos básicos: a) atención, b) retención, c) reproducción y d) motivación.

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- Atención: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores. Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. La valencia afectiva es otro factor. A mayor complejidad de la conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La prevalencia y el valor funcional influyen en la atención.

- Retención: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es necesario que el observador tenga capacidad de codificar simbólicamente la información relevante para la adquisición y posterior ejecución. La representación verbal y en la imaginación se ha de complementar con la práctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el proceso de retención se lleve a cabo correctamente.

- Reproducción: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender, retener, almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la información relevante de la conducta a realizar (feedback externo).

- Motivación: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extinción.

Ver figura 1 pag. 284

2.2 Funciones del modelado

Las cinco funciones del modelado son:

- Aprender nuevas conductas

- Promover e inhibir la realización de conductas en función de las consecuencias para el modelo

- Incitar conductas

- Motivar

- Modificar la valencia emocional

2.3 Factores que influyen en el modelado

Características del modelo

Factores relacionados con las características del modelo que pueden influir en el aprendizaje observacional:

- Similaridad con el observador

- Valor afectivo para el observador

- Prestigio del modelo percibido por el observador

- Eficacia al realizar la conducta

Características del observador

- Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas

- Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retención

- Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta que se desea aprender o imitar.

2.4 Fases del modelado

El proceso de modelado implica tres fases secuenciales: 1) exposición y observación, 2) adquisición, 3) aceptación/ejecución/imitación.

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Exposición: El primer paso es la observación de la conducta, acciones y opiniones del modelo real o simbólico

Adquisición: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del modelo. Es necesario asegurarse que el observador presta atención al modelo, retiene la conducta y será capaz de reproducirla posteriormente.

Aceptación/ejecución: Es importante señalar que la exposición al modelo y la

adquisición de las conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute posteriormente, o si las realiza, sean similares a las esperables. Spiegler señala cuatro tipos diferentes de ejecución después de haber sido expuesto al modelo:

- Imitación específica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del modelo.

- Imitación general en la que el observador se comporta de forma similar al modelo pero no idénticamente

- Contra-imitación específica en la que el observador realiza justo la conducta contraria a la observada en el modelo

- Contra-imitación general en la que el observador se comporta diferente al modelo aunque no necesariamente en la dirección opuesta

La adquisición de las conductas de imitación específica suelen producirse en mayor medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitación. La extinción vicaria se da cuando un modelo demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no conllevan consecuencias negativas. Cuando el objetivo del modelado es reducir el déficit de habilidades o enseñar nuevas, se puede utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo coping o modelos de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero las supera. Para problemas de ansiedad es mejor el modelo doping, mientras que el mastery está indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de habilidades o destrezas precisas sin que estén asociadas a emociones negativas o de temor.

2.5 Tipos de modelado

Modelado in vivo

La exposición al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos en presencia del observador.

Modelado simbólico

El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginación o mediante transmisión oral. Es uno de los procedimientos más utilizados en el ámbito clínico. Una forma específica es el modelado encubierto donde se presentan los componentes de la conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (héroe) que lleva a cabo la conducta).

Modelado pasivo

El observador se expone al modelo (mediante modelado simbólico o in vivo), y posteriormente se procede a la ejecución en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a cabo la conducta observada.

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Modelado participante

El observador atiende la conducta del modelo y cuando éste la ejecuta, él la ejecuta a su vez con la ayuda verbal y física si es necesario, de aquél. Combina modelado, facilitadores o instigadores verbales y físicos, ensayo de conducta y desensibilización in vivo. También es conocido como una desensibilización por contacto o por participación guiada. Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres pasos del modelado participante son: 1) Exposición y actuación del modelo, 2) Instigación, ensayo de conducta, moldeado y desensibilización in vivo. Se anima verbalmente al cliente a imitar la conducta que está modelando. El contacto físico entre terapeuta y cliente ayuda a producir una respuesta de tranquilidad que compite con la ansiedad (desensibilización). 3) retirada progresiva de los instigadores, y 4) practicar la conducta en otros contextos para fomentar la generalización. Un ejemplo de todo esto es enseñar a montar en bicicleta. La extinción vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al ver que las consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepción de autoeficacia es otro factor. Se suele realizar una jerarquía de situaciones de menor a mayor dificultad.

Auto-modelado

La persona, a través de la observación mediante videos grabados sobre su nivel de ejecución, va modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situación. Se emplea habitualmente en el Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento deportivo, etc

Modelado de autoinstrucciones

El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras está realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea.

2.6 Ámbitos de aplicación y estudios de resultados

Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de intervención, como técnicas de exposición, ensayo de conducta, técnicas de relajación, solución de problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuración cognitiva. El modelado en si mismo es muy efectivo. El modelado es útil en trastornos de ansiedad, fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o médicos, ansiedad a hablar en público, miedo al agua y a las alturas, y agorafobia. En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo pero sin ayuda, al modelado filmado y a la desensibilización in vivo. La eficacia del modelado participante se debe a los múltiples componentes de éste, ya que como comenta Bandura, el miedo del observador se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que hace (ensayo de conducta, desensibilización, etc

3

Entrenamiento en habilidades sociales

3.1

Fundamentos teóricos

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo conductal para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de comunicación y relacionales. El déficit en habilidades sociales está asociado a numerosos problemas emocionales y de desadaptación (problemas de aislamiento social, fracaso escolar y

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delincuencia en la infancia y adolescencia, depresión, ansiedad social, o problemas de pareja). Es un procedimiento ampliamente utilizado y que incide directamente en muchos ámbitos de la vida de las personas. En los años 50 surge el EHS como procedimiento ligado a la TCC. Salter sugiere que las personas con problemas de relaciones sociales pueden tener un predominio de procesos inhibitorios que explicarían el déficit de expresión emocional. Propone una técnica de role-playing para hablar de uno mismo, defender opiniones contrarias, etc Wolpe publica “psicoterapia por inhibición recíproca” utilizando por primera vez el término asertividad y la inhibición de la ansiedad en las relaciones interpersonales asertivas. La asertividad se ha considerado sinónimo de habilidad social, pero se ha propuesto el término habilidades sociales por ser más amplio.

3.1.1

Modelos de adquisición de las habilidades sociales

 

Kelly

destaca

los

siguientes

mecanismos

de

adquisición

y

mantenimiento

de

habilidades sociales:

- Reforzamiento positivo

- Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Según Kelly uno de los efectos es emitir nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto inhibitorio). También la exposición puede dar lugar a que se emita con más frecuencia una conducta que ya existía (efecto desinhibitorio). En el EHS el modelado es una técnica esencial.

- Retroalimentación interpersonal. La retroalimentación es la información por medio de la cual otra persona nos comunica su reacción ante nuestra conducta.

- Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones interpersonales. Las expectativas cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida de afrontar con éxito una determinada situación. Según Bandura, las expectativas de auto-eficacia determinan si la persona se va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en función de cómo piensa que las podrá afrontar.

3.1.2 Modelos explicativos del comportamiento incompetente

Modelos de déficit de conductas

Sostiene que la incompetencia social se explica por la carencia de conductas adecuadas en el repertorio del comportamiento del sujeto debido a una socialización deficiente.

Modelo de ansiedad condicionada

Según este modelo, la causa de no manifestar conductas socialmente competentes se debe a que los sujetos están sometidos a una ansiedad condicionada a ciertos estímulos que configuran las relaciones sociales.

Modelo de discriminación errónea

Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso erróneo de habilidades perceptivas y cognitivas, produciéndose interpretaciones incorrectas de las señales sociales (personas pesadas).

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Modelo de déficit cognitivo evaluativo

Explica el fracaso de la conducta socialmente competente por una inhibición de las respuestas eficientes como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la evaluación errónea de las situaciones, las expectativas negativas de la actuación, y las autorreferencias negativas (fobia social, timidez).

Modelo interactivo

La competencia social seria el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y de conducta que se iniciaría con una percepción correcta de estímulos interpersonales relevantes, el procesamiento flexible de estímulos para producir opciones de respuesta, y la expresión de la alternativa de acción elegida. Integra tanto déficits conductuales como cognitivos.

Los modelos interactúan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por elementos de varios modelos.

3.2 Tipos de habilidades sociales

Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias: habilidades no verbales, habilidades básicas de conversación, de comunicación, emocionales, autoprotección, solución de problemas, aproximación-evitación en las relaciones íntimas y en la consecución de objetivos vitales. Caballo señala dos tipos de habilidades:

- Habilidades conductuales: aluden a conductas con componentes no verbales, paralinguisticos (volumen y tono de voz, tiempo de habla, etc ), verbales (contenido del discurso) y mixtos (componentes anteriores).

- Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas seleccionan las situaciones. Son componentes cognitivos: percepciones sobre ambientes de comunicación, y variables cognitivas del individuo, que incluyen: competencias cognitivas, estrategias de codificación y constructos personales, expectativas, valores subjetivos de los estímulos, planes y sistemas de autorregulación.

- Cambios fisiológicos: se refiere a las reacciones fisiológicas implicadas en las situaciones de interacción social.

3.3 Proceso de entrenamiento en habilidades sociales

Al comenzar a aplicar un programa de entrenamiento en habilidades sociales es importante asegurarse de que: el cliente entiende los principios básicos de la conducta socialmente apropiada, se encuentra preparado para el entrenamiento, los intentos del cliente serán reforzados aunque los resultados sean precarios, y se han valorado los cambios que se producirán en el entorno del cliente. Según Caballo, en un EHS efectivo se requiere trabajar los siguientes aspectos: Entrenamiento en habilidades, reducción de la ansiedad (desensibilización), reestructuración cognitiva, y entrenamiento en solución de problemas.

3.3.1 Evaluación y selección de las habilidades sociales

La evaluación de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios procedimiento combinados.

- Entrevista: Es el inicio de toda evaluación. Se identifican déficits a nivel molar o molecular.

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- Instrumentos de autoinforme: Los cuestionarios de autoinforme son uno de los procedimientos más utilizados para evaluar los déficits en habilidades sociales por la relación coste-efectividad. Tres tipos de autoinforme: a) medidas de habilidad social (frecuencia de conducta social y grado de malestar), b) medidas de ansiedad social (miden ansiedad y evitación de situaciones sociales), y c) medidas de las cogniciones (grado de temor, y autoverbalizaciones positivas y negativas).

- Informes de otras personas: Son una importante fuente de información.

- Auto-observación y registro: Es un elemento fundamental para tomar conciencia de su funcionamiento y mantenga la motivación para el cambio.

- Observación: En situaciones naturales (preparadas o no), y en situaciones artificiales (estructurada de interacción breve, y semiestructurada de interacción extensa = role-playing)

3.3.2 Procedimiento de intervención en el entrenamiento en habilidades sociales

Todos los programas suelen incluir 5 componentes básicos: justificación e instrucciones del entrenamiento, modelado, ensayo de conducta, feedback y reforzamiento. Adicionalmente se incluyen técnicas para generalizar el aprendizaje.

Justificación e instrucciones

Se suele comenzar explicando por qué es importante tener habilidades sociales y de comunicación, cuales son básicas y por qué funcionan. Se discute con el terapeuta las razones a favor y en contra de la adquisición de la habilidad específica.

Modelado

La mayoría de programa de habilidades sociales incluyen el modelado como un componente fundamental del entrenamiento. El entrenamiento en modelado está especialmente recomendado para las personas a las que les resulta difícil hacer o decir algo y se sienten más cómodos viéndolo hacer a otra persona. Los factores que pueden incrementar la efectividad del modelado son: 1) Repetición de la ejecución por diferentes personas, 2) la similitud del modelo y el observador, 3) la competencia del modelo, cuando la conducta se realiza sin ningún fallo (modelo mastery o perfecto) puede ser menos efectivo que si el modelo comete errores y va poco a poco corrigiendolos (modelo doping o de afrontamiento), 4) reforzamiento del modelo, y 5) complejidad de la conducta a modelar (división de conductas complejas en componentes). El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificación especial.

Ensayo conductual

El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman un papel activo en la adquisición de conductas. El objetivo del ensayo conductual es que el cliente practique las conductas adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (sólo una conducta), en las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesión o en la sesión anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una situación reciente o próxima en el tiempo, se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta más de uno o tres minutos, y las respuestas deberán ser tan cortas como sea posible.

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Feedback o retroalimentación

Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentación de cómo se ha llevado a cabo. Se puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y auto- revelador. El feedback que es más conveniente dar en primer lugar es el positivo y posteriormente el corrector. Algunos aspectos que se requieren para su aplicación: se tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre las que se va a recibir feedback (no más de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero no a la persona, el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y no verbales de la actuación, el feedback corrector se lleva a cabo después de resaltar los aspectos positivos, y se ha de comentar con el cliente los aspectos anteriores para que pueda expresar su opinión y el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto al feedback. El feedback es más efectivo si se da inmediatamente después de realizar la conducta.

Reforzamiento

Cuando el objetivo es ya el mantenimiento más a largo plazo de las habilidades aprendidas, el refuerzo intermitente es más apropiado. El reforzado habitualmente utilizado es la felicitación o alabanza verbal, signos de aprobación como el aplauso, la sonrisa, etc

Otros componentes

La asignación de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se ha alcanzado en el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mínimo de competencia que permite obtener algún éxito en la tarea a realizar. El terapeuta debe advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no garantiza la aceptación o aprobación de los demás, sino que incremental la probabilidad de éxito en las relaciones sociales. La generalización es otro componente importante a entrenar.

3.4 Modalidades de aplicación

La aplicación del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso grupal, se requiere que los déficits sociales de los componentes del grupo sean similares, y que exista un nivel parecido de funcionamiento general y de responsividad esperada ante el tratamiento. Los grupos pueden ser orientados a ejercicios, o orientados a temas. La forma de estructurar las sesiones puede ser con grupos semiestructurados, o no estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada sesión).

3.5 Ámbito de aplicación y estudios de resultados

El EHS ha mostrado aplicación en alcoholismo y abuso de sustancias, bulling, depresión, esquizofrenia, ansiedad, problemas de pareja, dificultad de establecer relaciones íntimas, ludopatía, reinserción social, etc

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Tema 7: Terapia racional emotiva conductual (TREC)

1 Introducción

Albert Ellis formuló el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado terapia racional emotiva conductual cuyo objeto es modificar los núcleos cognitivos disfuncionales (ideas irracionales) que subyacen a los estados de perturbación psicológica.

2 Origen histórico

Albert Ellis presentó en 1957 un modelo de intervención psicoterapéutica denominado Terapia Racional en el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los trastornos emocionales (cambio de creencias como solución). En 1993 volvió a cambiar el nombre por terapia racional emotiva conductual. Ellis siempre ha destacado como apoyo esencial a sus teorías los escritos y opiniones de importantes filósofos y pensadores (estoicos, epicteto). Los principios éticos y humanistas que suma la TREC en la ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptación incondicional, y libertad, muestras de influencia de filósofos existencialistas; el marcado efecto del lenguaje sobre nuestros pensamientos (influencia de semánticos) o la idea de que es necesario condenar el pecado pero no al pecador, proveniente de la filosofía cristiana. Las influencias psicoanalíticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney (tiranía de los deberes). También han tenido gran influencia los primeros terapeutas de conducta (Dunlap, Watson y Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las primeras versiones de la TREC.

3 Fundamentos teóricos y filosóficos

La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una fuerte tendencia a establecer metas y propósitos y tratar de conseguirlos (permanecer vivo, y obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar). El resto de metas se derivan de ellas.

3.1 Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual

Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecución de sus metas en función de la valoración que realicen. Ellis propone el modelo ABS para analizar relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los acontecimientos activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales o cognitivas (C); estas dependerán de cómo se perciba o interprete (B) dicho acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la respuesta C, siendo B el mediador entre A y C. También se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento

activador A (enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B). Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella

(B)

que siempre tendrán consecuencias (C). Difícilmente se percibe, interpreta o valora

(B)

y se actúa, se siente o se piensa (C) si no hay ningún elemento activador (A).

LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusión de las creencias racionales e irracionales (B) en las consecuencias emocionales y en la consecución de las metas y propósitos.

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3.2 Mecanismos cognitivos del malestar

Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado personal que son de carácter preferencial que se expresan en forma de deseo, preferencia, gusto, agrado y desagrado. Los pensamientos irracionales son cogniciones evaluativas de carácter absolutista y dogmático (debería/tendría) y generan emociones negativas perturbadoras que interfieren en la consecución de metas que proporcionan felicidad. La racionalidad e irracionalidad se definen en la TREC de modo relativo, no absoluto. Las creencias irracionales son similares al constructo de esquema negativo (Beck). Son parecidas a los esquemas irracionales (DiGiuseppe). Maultsby señala tres criterios que cumples las creencias o esquemas irracionales: 1) no responden a la lógica y son inconsistentes con la evidencia empírica, 2) son automáticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que ejercen sobre sus pensamientos, y 3)obstaculizan la consecución de metas.

La teoría de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional (más que en enumerar pensamientos irracionales):

- Demandas o exigencias

- Catastrofismos

- Baja tolerancias a la frustración

- Depreciación o condena global de la valía humana

Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias absolutistas de los debería o tendría. Wessler considera que en ocasiones las creencias anteriores pueden ser primarias, y en otras ocasiones ser consecuencia de los debería o tendría. Existe evidencia empírica a favor de la hipótesis de Ellis sobre el carácter primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carácter secundario de las evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustración y depreciación.

3.3 Tendencias biológicas básicas

Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero también afirma que personas con una educación racional tienden a transformar sus preferencias en demandas absolutistas sobre si mismo, los demás y el mundo. Sugiere dos tendencias biológicas importantes: 1) la tendencia a pensar irracionalmente (convertir sus fuertes preferencias en exigencias absolutistas), 2) la capacidad de elegir cambiar sus creencias irracionales si así lo desean.

Ver cuadro de la pag. 326 con los argumentos de defensa de las bases biológicas de Ellis.

3.4 Emociones adaptativas y desadaptativas

La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no todas las emociones positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas (amor, alegría, placer, curiosidad, dolor, tristeza, frustración, incomodidad, malestar) son todos aquellos sentimientos positivos y negativos que va experimentando un individuo a lo largo de su vida que no interfieren con el establecimiento y consecución de sus metas. Los sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o prepotencia, y los negativos inadecuados (incremental la percepción de malestar y bloquean el afrontamiento) son la ira, depresión, ansiedad, desesperación, desesperanza, incapacidad o inutilidad.

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Según Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estarían asociadas a pensamiento racionales, y las emociones positivas y negativas perturbadoras estarían asociadas a pensamiento irracionales.

3.5 Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo

Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se genera malestar emocional que dará lugar a dos tipos de perturbación psicológica: 1) Ansiedad del yo, 2) ansiedad perturbadora. La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaña con frecuencia por sentimientos fuertes de depresión, vergüenza, culpa o incapacidad. La ansiedad del yo supondría el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que tiene sobre ella mismo, los otros y el mundo. La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las personas cuando: 1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados, 2) consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y 3) consideran que es terrible, horroroso o catastrófico, en lugar de desagradable o incómodo, no conseguir lo que creen que deben o tienen que tener. En definitiva, la ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustración que se origina por las demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas dogmáticas. La tolerancia a la frustración es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora puede ser un síntoma primario o secundario, pero según Ellis suele ser secundario. Puede confundirse con ansiedad generalizada.

Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas están implicadas creencias irracionales diferentes: ansiedad del yo implica incompetencia o descalificación personal, y en la ansiedad perturbadora implica no aceptación del malestar o consideración de que las emociones negativas son malas.

3.6 Filosofía de vida y salud psicológica

La importancia de los aspectos filosóficos queda reflejada en la consideración de lo que se entiende por creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones psicológicas. La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofía de vida (ver pag. 330). Si no se cambia la filosofía de base pueden surgir nuevas creencias irracionales. La teoría de la TREC argumenta que si bien una filosofía de vida basada en absolutismos y demandas está en la base de muchos problemas emocionales, una filosofía basada en el relativismo y en lo deseable es una característica central de la persona psicológicamente saludable.

3.7 Adquisición y mantenimiento de las alteraciones psicológicas

La TREC no ha elaborado ninguna teoría específica para explicar cuál es el mecanismo mediante el que se adquieren los problemas psicológicos. La TREC si hace un propuesta sobre cómo se mantienen o perpetúan los problemas psicológicos.

La tendencia biológica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos. El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos. Lo que realmente es decisivo es cómo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras experiencias.

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Ellis señala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que mantienen trastornos emocionales.

- La perturbación humana viene determinada por las creencias irracionales. So la persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratará de cambiar las situaciones.

- Si las personas siguen reafirmando sus creencias rígidas y extremas, estas se mantendrán. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas, da lugar a que se mantengan.

- Sólo practicando creencias racionales alternativas se conseguirán cambiar.

Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia

a la frustración. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor

(hedonismo a corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a largo plazo). Ejemplo: fumar. Otra propuesta de explicación de la perpetuación de los trastornos psicológicos es la teoría freudiano sobre los mecanismos de defensa. Según la TREC, las personas utilizan diversos mecanismos de defensa (evitación, racionalización, negación, etc ) para negar la existencia de problemas o minimizar su gravedad. Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepción y valoración del coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la profecía autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).

4

El proceso de la terapia racional emotiva conductual

4.1

Fases del proceso

El proceso de intervención TREC puede dividirse en cinco fases: 1) evaluación

psicológica, 2) evaluación racional-emotiva, 3) insight racional emotivo, 4) aprendizaje

de una base de conocimiento racional y 5) aprendizaje de una nueva filosofía de vida.

4.1.1 Evaluación psicopatológica

El primer paso es realizar una exploración psicopatológica completa. En el caso de

poblaciones clínicas se comienza con la evaluación racional emotiva, propia y específica de la TREC. En los clientes que no sufren ningún trastorno psicopatológico especial se comienza directamente con la evaluación racional emotiva.

4.1.2 Evaluación racional-emotiva

Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente, clasificándolos en internos (reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos (dependen del ambiente), y primarios o secundarios. El objetivo es detectar creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja tolerancia a la frustración o auto-descalificación general. En general es conveniente comenzar trabajando los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los síntomas primarios. El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas externos. Se establece una primera aproximación a las relaciones entre acontecimiento activadores (A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuación se fijan las metas globales siguiendo el modelo teórico TREC.

4.1.3 Insight racional-emotivo

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A continuación se explican los principios teóricos que sustentan la TREC así como los tres insight que se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es suficiente, es necesario trabajar duramente y de forma constante.

4.1.4 Aprender una base de conocimiento racional

En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se enseña y entrena una base de conocimiento racional que permita refutar creencias irracionales.

4.1.5 Aprender una nueva filosofía de vida

Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el hábito de detectar, debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias absolutistas, catastróficas, etc

4.2 Estructura de las sesiones

Pasos a seguir:

-

Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesión. No es necesario continuar con el problema de la sesión anterior (importante refutar creencias irracionales).

-

Definir y acordar los objetivos concretos de la sesión porque no en todas las ocasiones coinciden terapeuta y cliente.

-

Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.

-

Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales específicas tratando de adoptar nuevas creencias racionales alternativas.

-

Revisión y discusión durante la sesión de los autorregistros de las sesiones anteriores.

-

Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.

-

Trabajar aspectos que facilitan la realización de estas tareas.

4.3

Estilo terapéutico y relación con el cliente

4.3.1

Estilo terapéutico

-

Se activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.

-

Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo preguntas y cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse sus creencias.

-

Ser didáctico

-

Saber promover cambios en la filosofía de vida.

-

No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos terapéuticos son muy limitados y puede reforzar creencias a largo plazo.

-

Ser flexible, el carácter antidogmático y no absolutista es la premisa básica de la TREC. Es conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas dependientes, un estilo demasiado activo con personas muy pasivas, un estilo demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y un estilo muy amigable y emotivo con personas histéricas.

4.3.2

Relación con el cliente

La relación interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios básicos señalados por Roger de aceptación incondicional, empatía, respeto y autenticidad. En la TREC se considera que no todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras que pueden favorecer la alianza terapéutica son:

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-

Aceptación incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una especial calidez, atención, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no significa amar o aprobar, y puede reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas condiciones (depresión grave o ideas suicidas) es necesario mostrar mayor calidez y posteriormente ir estableciendo distancia.

-

Empatía. La empatía filosófica (entender las creencias) es fundamental en la TREC para evitar que el cliente piense que el terapeuta no le comprende.

-

Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de modelado.

-

Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la perturbación psicológica surge porque las personas se toman demasiado en serio a si mismas, a los otros, o a los acontecimientos. No siempre es adecuado usar el humor, ya que no todos los pacientes lo entienden, o les parece oportuno.

-

Estilo terapéutico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la filosofía de vida).

4.4

Principales técnicas de intervención

4.4.1

Técnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones

Técnicas cognitivas

Las técnicas cognitivas son las técnicas por excelencia en la TREC. Las más utilizadas son: a) discusión y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c) distracción cognitiva e imaginación.

Discusión y debate de creencias

Es el procedimiento más relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para debatir creencias irracionales: empíricos, lógicos, y pragmáticos (utilidad). Las técnicas de discusión más usadas en la TREC son las técnicas de didácticas de persuasión, entre las que cabe destacar las siguientes: Análisis y evaluación lógica (análisis de premisas y de incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento deductivo para demostrar que una conducta no se deriva de una creencia, razonamiento inductivo para mostrar como una creencia no se deduce de una conducta),reducción al absurdo (llevar al extremo la creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , análisis y evaluación empírica, contradicción con el valor apreciado (contradicción entre creencias del cliente), apelar a consecuencias negativas (consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a consecuencias positivas. Los estilos del terapeuta pueden ser: socrático (formula preguntas abiertas), didáctico, metafórico (contar historias), humorístico, y teatral (escenificar creencias).

Entrenamiento en auto-instrucciones

Útil para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el método socrático. Se le pide al cliente que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en situaciones particulares.

Distracción cognitiva e imaginación

Entre estos procedimientos destaca la relajación progresiva de Jacobson y la imaginación. Estas técnica sólo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y siempre de forma temporal para que la

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persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a situaciones amenazantes, incrementando así su tolerancia a la frustración.

Técnicas conductuales

Las técnicas más usadas son el role-playing y la inversión del rol racional. Cuando el proceso de identificación y debate de creencias está muy avanzado, se puede llevar a cabo entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de resolución de problemas.

- Ensayo de conducta

- Inversión del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las creencias irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del terapeuta y debe discutir las creencias (necesita tener ciertas habilidades).

- Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos problemas emocionales tiene su base en la necesidad de aprobación social). Si se entrenan técnica de auto-refuerzo y auto-castigo.

- Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber interiorizado creencias racionales con respecto al ridículo, fracasos, etc

- Entrenamiento en solución de problemas.

Técnicas emotivas

En la TREC se utilizan numerosas técnica emotivas como la imaginación racional emotiva y procedimiento humorísticos (sesiones cargadas de emoción).

- Imaginación racional emotiva. Una de las más usadas en la TREC. Consiste en pedir al cliente que trate de cambiar ante una situación imagina determinada una emoción negativa muy perturbadora por otra mas apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que acompañan a la emoción de intenso malestar.

- Técnicas humorísticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso de dramatismo o seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismo o las cosas que nos ocurren en la vida.

4.4.2 Técnicas utilizadas en la realización de trabajo en casa

Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones para evitar creencias arraigadas durante años. Algunas de las técnicas más frecuentes son:

Técnicas cognitivas

- Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el auto-debate y refutación de creencias. A medida que se avanza en la terapia los autorregistros pueden contener casillas adicionales con auto-reflexiones socráticas y creencias alternativas.

- Proselitismo racional. Según Ellis es bueno que el cliente intente enseñar a sus amigos y personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofía racional.

- Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus problemas.

- Auto instrucciones racionales. Con dramatización.

- Biblioterapia.

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Técnicas conductuales

Las técnicas más utilizadas son de exposición en vivo a estímulos amenazantes de alta o mediana intensidad:

- Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que para el suponga un cierto riesgo de fracaso o perturbación emocional.

- Inundación in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de tolerar niveles altos de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz de soportarlo.

- Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca objetivos que impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la frecuencia de una actividad de frecuencia elevada.

- Auto-refuerzo y auto-castigo.

Técnicas emotivas

Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginación racional emotiva, ejercicios de ataque de vergüenza y el uso del sentido del humor.

- Ejercicios de ataque de vergüenza

- Uso del sentido del humor.

El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con pacientes deprimidos durante las primeras fases. Las técnicas de inundación o exposición a situaciones muy aversivas o de alta intensidad emocional no parecen ser muy aconsejables con personalidades histéricas.

4.4.3 Técnicas que tienden a evitarse en la TREC

La TREC defiende el eclecticismo técnico siempre que las técnicas sirvan para conseguir los objetivos terapéuticos. Las técnicas no recomendables cuando se lleva a cabo TREC son:

- Técnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)

- Técnicas que animan a las personas a ser más crédulos, bienintencionados o sugestionables

- Técnicas ineficaces o de larga duración (asociación libre o psicodinámicas)

- Técnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo

- Técnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofías irracionales (Yoga, relajación, distracción cognitiva, etc )

- Técnicas anticientíficas (misticismo)

- Técnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de modificar previamente las creencias irracionales (terapia sistémica de cambio de roles y configuración familiar)

- Técnicas de dudosa validez (PNL)

5 Aplicaciones, evidencia empírica y estudios de resultados

La TREC se ha aplicado a prácticamente cualquier tipo de trastornos o problema emocional y conductual. Dos tipos de estudios sobre la TREC: 1) los que tratan de constrastar empíricamente los principios teóricos, y 2) los que pretenden encontrar datos que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de intervención.

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Evidencia empírica sobre la teoría racional emotiva conductual

El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo empírico. Las creencias irracionales consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como componentes fundamentales de diferentes trastornos emocionales. La tendencia al catastrofismo es un componente de la ansiedad y el dolor, mientras que descalificarse

a uno mismo lo es del ánimo depresivo.

La falta de flexibilidad psicológica/pensamiento absolutista es una mecanismo

cognitivo irracional primario, mientras que la falta de tolerancia a la frustración, el catastrofismo y la autodescalificación son mecanismo valorativos irracionales secundario. El pensamiento exigente como parte de un proceso de revaloración podría considerarse como un mecanismo de evaluación irracional secundario. Hay un patrón específico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales. El pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustración están presentes en los problemas de ira, la auto-descalificación global en el ánimo depresivo

y catastrofismo y pensamiento exigente en los trastornos de ansiedad.

No hay evidencia empírica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos

opuestos de un único constructo unidimensional, o son dos dimensiones independientes, del funcionamiento biológico de las creencias raciones e irracionales,

o de si las diferencias entre emociones saludables y no saludables son cualitativas o cuantitativas.

Evidencia empírica sobre la estrategia de intervención de la TREC

Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento más efectivo que las condiciones de control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales para los TOCs, fobia social, y ansiedad social. Para la agorafobia la TREC parece menos efectiva que la exposición en vivo. En pacientes con depresión mayor medicados, su mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados son similares.

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Tema 8: Terapia cognitiva

1 Introducción

La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de los problemas psicológicos e invocaba la integración de las técnicas conductuales en la generación y el uso de la metodología experimental como forma de monitorizar el proceso de intervención. Los desarrollos terapéuticos de Beck, junto con la terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos cognitivos, pueden considerarse la esencia de la segunda generación de la terapia de conducta.

2 Conceptos teóricos fundamentales

La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de las orientaciones que mayor número de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba las hipótesis psicoanalíticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresión, comprobando que no era cierta. Beck observó una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denominó pensamiento automáticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observación de sus propios pensamientos automáticos contribuyó a la formulación de la Terapia Cognitiva. Beck consideró que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino más bien categoriales (Piaget), y los denominó esquemas.

2.1 Organización cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estimulo en función de sus supuestos previo o esquemas cognitivos.

2.1.1 Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los términos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo “si… entonces…” y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.

2.1.2 Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a través de las cuales los individuos seleccionan del medio la información que será atendida, codificada, almacenada y recuperada. La utilización de heurísticos contribuye a una mayor economía de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos más frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar información consistente con los esquemas previos). A los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina “distorsiones cognitivas”.

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2.1.3 Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser más fácilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina “pensamientos automáticos”.

2.2

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

2.2.1

Modelo cognitivo de la depresión

Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activación de creencias nucleares profundas y que conducen a síntomas fisiológicos, emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la depresión o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primacía de los síntomas: la activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos. La organización cognitiva no se considera el factor causal de la depresión, pero contribuye a una mayor predisposición a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer síntoma depresivo es la activación de esquemas cognitivos relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento serán más proclives a padecer trastornos depresivos.

Tríada cognitiva

La tríada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de síntomas. La consolidación de esquemas negativos y la predisposición a sesgar la información es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonomía (satisfacción de la autonomía, independencia y libertad) y sociotropía (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompañados y con aprobación social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qué circunstancias pueden activarse esquemas depresógenos (vulnerabilidades). Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresión, a no ser que la persona esté predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la activación de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la activación de esquemas positivos.

Distorsiones cognitivas

Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en el procesamiento de la información o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck identificó las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, generalización excesiva, maximización/minimización, personalización, pensamiento absolutista y dicotómico. Posteriormente amplió a 11 : pensamiento de todo o nada, sobregeneralización, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente,

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adivinación, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de “debería”, etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones más frecuentes (ver tabla pag. 374).

Pensamientos automáticos

Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imágenes que aparecen ante una situación determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.

2.2.2 Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que realiza de los estímulos a lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiológicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir su atención a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastróficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitación o huida. Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrés postraumáticos suele producirse una integración inadecuada de la experiencia traumática en la memoria autobiográfica. Las creencias que se generan después del suceso traumático resaltan la visión de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control.

Diferencias en la triada según trastorno:

 

Visión de uno mismo

Visión del mundo

Visión del futuro

 

Negativa:

Negativa:

Negativa:

Desesperanza

Depresión

incompetente,

inadecuado

Poco gratificante, demandas excesivas

Ansiedad

Vulnerable

Amenazante

Incontrolable

2.2.3 Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utilizó la teoría de la evolución y el modelo de procesamiento de la información para explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podrían ser considerados como estrategias filogenéticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproducción de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378). En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalización excesiva y son resistentes al cambio. El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren más tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento disfuncionales.

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3 El proceso de intervención en terapia cognitiva

Podríamos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento disfuncionales (también se centra en los problemas externos relacionados con su malestar).

3.1 Características del terapeuta y relación con el paciente

Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnostica y en la explicación del tratamiento. Es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarse las inferencias que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. La TC no consiste en la aplicación de una serie de técnicas de forma automáticas y uniforma a todos los pacientes.

3.2 Estructuración del proceso terapéutico

Ingram y Hollín señalan los 7 pasos del proceso terapéutico para conseguir el cambio cognitivo:

- Proporcionar la lógica del tratamiento

- Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro

- Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y programación de tareas para casa

- Identificar pensamiento automáticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han formado y mantienen

- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas.

- Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas)

- Preparar para la terminación de la terapia y prevenir de recaídas.

- La duración del tratamiento de la mayoría de los trastornos emocionales conlleva un número de sesiones limitadas: en el caso de la depresión reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos más graves podría ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y posteriormente una semanal.

Primera sesión

Los objetivos son: recoger información relevante, establecer buen rapport, explicar los fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout divide la entrevista en dos fases:

- Diagnostico psicopatológico

o

Entrevista abierta para obtener el rapport

o

Diagnostico diferencial

o

Entrevista estructurada

o

Diagnostico

- Entrevista que incluye:

o

Pruebas psicométricas

o

Compartir con el cliente la formulación provisional de cada trastorno identificado

o

Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta

o

Seleccionar los problemas más urgentes y clarificar metas evaluables en plazo limitado

o

Definir el rol del terapeuta y del cliente

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o

Proponer actividad entre sesiones

o

Recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta primera entrevista

Beck clasifica los síntomas depresivos en las siguientes categorías: 1) afectivos, 2) motivacionales, 3) cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiológicos. Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesión es mantener un feedback recíproco entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido correctamente.

Estructura del resto de las sesiones

Puede organizarse en seis fases:

Revisión del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del día Discutir y comentas aspectos de la última sesión. Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesión anterior Buscar evidencia empírica de pensamiento automáticos, sesgos negativos, y creencias subyacentes extraídos de las tareas para casa. Programar de común acuerdo nuevas actividades Obtener feedback de la sesión

3.3

Principales técnicas de intervención

3.3.1

Técnicas conductuales

Las técnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias. La aplicación de técnicas cognitivas exige de un mínimo de funcionamiento conductual.

Programación de actividades

Es una de las estrategias terapéuticas más importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente usando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La satisfacción asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le pide que evalúe de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.

Role-playing

En esta técnica se presta especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes mediante la aprobación o refutación de las hipótesis planteadas en relación a sus creencias.

Técnicas de afrontamiento

Técnicas de control de estímulos: control del sueño (no tomar café) Relajación como estrategia de doping Exposición graduada (DS en imaginación o exposición en vivo) Control de la respiración o técnica de hiperventilación (pánico agorafobia) Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

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3.3.2 Técnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use en su medio natural. Inducción de autocompasión: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo, mediante descripción de sus sentimiento negativos. Esta técnica no es válida en pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y debe reducirse. Inducción de cólera controlada: se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es útil para reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza. Distracción externa: ver la TV, leer un libro. Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos Evitar verbalizaciones internas catastrofistas Análisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree responsable de la conducta de otros.

3.3.3 Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático.

Autorregistros

Se utilizan desde las fases iniciales para recoger información emocional del paciente a lo largo del día (línea de base para hacer comparaciones). El más utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.

Descubrimiento guiado

Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. Hay algunas preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales:

¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos? ¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación? ¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

Técnicas cognitivas específicas

- Técnicas de reatribución: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y específicas para sus éxitos.

- Técnica de conceptualización alternativa: buscar interpretaciones alternativas

- Técnicas basadas en la imaginación: imaginar situaciones y expresar sentimiento y conductas, para posteriormente describir la situaciones con un cambio de pensamientos.

Técnicas cognitivas basadas en la imaginación:

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-

Parada de imágenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una imaginación que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)

-

Repetición continuada (repetición de la escena que produce malestar hasta que se reduce el malestar)

-

Proyección temporal (imaginación de la escena que produce malestar desplazada en el tiempo)

-

Imaginar metáforas

-

Parada de imagen catastrofista

-

Imaginación inducida

-

Repetición de metas (para incrementar la autoeficacia)

-

Imaginación positiva

-

Imaginación como estrategia de coping

3.3.4

Técnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes

La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la comprobación de si los pensamiento automáticos asociados están basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El objetivo es identificar qué creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas, c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto, d) que no tenga riesgo de un trastorno psicótico, e) que esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados más a largo plazo.

Obtener e identificar creencias

- Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A

- Detectar los debería y tendría

- Detectar temas comunes en los pensamiento automáticos ante distintas situaciones

- Utilizar la técnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para detectar creencias nucleares)

- Plantear situaciones hipotéticas

- Perspectiva histórica

- Técnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)

- Evaluación mediante cuestionarios

entonces B”

3.3.5 Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las técnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:

- Reconocimiento de un continuo

- Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.

- Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia

- Role-playing

- Ensayo de conducta

- Actuar “como si”

- Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias

- Promover una nueva imagen

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- Solicitar apoyo social y consenso

- Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas

- Proyección en el tiempo

- Biblioterapia

Ver tabla pag. 398

3.3.6 Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente básico del tratamiento.

4 Evidencia empírica y estudios de resultados

Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de depresión (unipolar y bipolar, reactiva y endógena). La hipótesis de la presencia de esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad también ha sido contrastada. La hipótesis de la especificidad cognitiva ha sido confirmada (depresión => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o peligro). Evidencia empírica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de trastornos. La TC es más efectiva que el placebo en la depresión unipolar, ansiedad, y depresión infantil, ansiedad generalizada, tr. de pánico, fobia social y TOC. En la bulimia la TC no es tan efectiva como la medicación. La TC combinada con tratamiento psicofarmacológico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos. Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el tratamiento y las recaídas son menores tanto en depresión unipolar como en tr. de ansiedad. Los resultados a largo plazo de la combinación de TC y la farmacología son contradictorios. La TC puede mejorar problemas de corazón, hipertensión, cáncer, dolor de cabeza, dolor crónico, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, síndrome premenstrual, artritis reumatoide, etc

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Tema 9: Terapia cognitiva

1 Introducción

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuración cognitiva puesto que el objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un déficit de estrategias, de carácter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas están pensando, sino más bien con lo que no están pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculación de estrés, y 3) el entrenamiento o terapia de solución de problemas.

2

Entrenamiento en Autoinstrucciones

2.1

Introducción

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum con el objetivo de instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecución de una tarea específica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es favorecer la autorregulación de la conducta (enseñar a pensar). No están dirigidas a resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las habilidades específicas para resolver el problema.

2.2 Fundamentos teóricos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediación, producción y compresión, 2) las aportaciones teóricas de Luria y Vigotsky sobre interiorización del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teoría del aprendizaje social. Los estudios indicaban que los niños hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños reflexivos. Meichenbaum, basándose en la teoría mediacional, consideró posibles déficits en tres etapas: a) déficit de comprensión, b) déficit de producción y c) déficit mediacional. El EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b) producir estrategias mediadoras espontáneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras para controlar la ejecución. Según Luria, hay tres fases a través de las

cuales los niños aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del niño es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:

- Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dándose instrucciones concretas a medida que la va llevando a cabo.

- Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras que el modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta

- Autoinstrucciones en voz alta: es el niño el que va diciendo en voz alta las autoinstrucciones a medida que realiza la tarea

- Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niños sólo susurraba las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea

- Autoinstrucciones encubiertas: el niño realiza la tarea dándose a si mismo, internamente, las autoinstrucciones oportunas.

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En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención multicomponente, en combinación con otras técnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc

2.3 Tipos de auto-instrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son:

preparar al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atención, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecución, y reducir la ansiedad.

2.4 Procedimiento de aplicación del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto- registros. Es necesario enseñar al individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las más adecuadas. Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor número de autoverbalizaciones que le permitan guiar con éxito su propia conducta. Es importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cómoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad. En general, pero más con niños, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas específicas, para posteriormente pasar a un EA más general o abstracto. Es necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor número posible de situaciones. Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos: identificación de la situación problemática, centrar la atención sobre el problema, reglas específicas, qué hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con niños pequeños pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos niños para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del niño, asegurarse de que el niño preste atención y que no esté simplemente memorizando, desarrollar una buena sintonía entre el terapeuta y el niño, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con técnicas de imaginación, combinar el EA con técnicas de reforzamiento.

2.5 Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de intervención. Pero hay evidencia empírica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en:

retraso mental, conductas esquizofrénicas, respuestas de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, déficit de asertividad, entrenamiento en solución de problemas, o ejecución cognitiva y motora en debido a lesiones cerebrales.

3

Entrenamiento en inoculación de estrés

3.1

Introducción

La inoculación de estrés fue el nombre de un paquete de técnicas cognitivo- conductuales inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en función del problema. El EIE es útil para afrontar cuatro categorías de estrés:

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-

Estresares agudos de tiempo limitado (exámenes médicos, oposiciones, etc )

-

Secuencias de estrés (acontecimiento vitales, desempleo, violación que desencadenan nuevas reacciones de estrés)

-

Intermitencia crónica (exposición repetida a situaciones estresantes)

-

Estrés crónico continuado

3.2

Fundamentos teóricos del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE el concepto de inoculación es central. Se pretende inmunizar psicológicamente al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial atención a los procesos de preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparación dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional. Las influencias teóricas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrés (Lazarus), el modelo de determinismo recíproco de Bandura, y los modelos teóricos del impacto del estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrés ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiológicos, conductuales y ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelación, pueden ser el origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.

3.3 La práctica del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicación de las habilidades adquiridas.

3.3.1 Fase de conceptualización

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos terapéuticos. También denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

- Evaluación y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qué punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun déficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observación es primordial en esta primera fase.

- Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes componentes y diferentes fases. Es más importante que la conceptualización sea plausible y creíble para el cliente a que esté científicamente validada. Es importante enseñar al cliente a reconocer estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualización desmontar creencias erróneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la pérdida de una persona significativa), los síntomas de estrés ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología, o que las personas no debería experimentar reacciones de estrés mucho después de ocurrir los sucesos estresantes.

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3.3.2 Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.

-

Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades: determinar el estilo de coping más adecuado, entrenar estrategias

de coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita (emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc

-

Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias se lleva a cabo utilizando técnicas cognitivas, de control emocional y conductuales:

 

o

Estrategias cognitivas Estrategias de solución de problemas: cuatro tipos: ver la situación como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situación estresante en unidades más pequeñas, y solucionar el problema con un plan de acción. Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el más utilizado) Reestructuración cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de pensamientos mediante diálogo socrático. Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guías para cuatro momentos: preparación para enfrentarse al estresor, confrontación con el estresor (controlar reacción al estrés), afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar si se producen, y valoración de los esfuerzos de afrontamiento.

o

Estrategias de control de la activación emocional. Se suele enseñar técnicas de relajación que sirvan al cliente para aliviar síntomas fisiológicos y la tensión emocional.

o

Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos: exposición.

o

Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situación. Algunas técnicas útiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situación similar, desviación de la atención, apoyo social, la expresión adecuada de los afectos.

3.3.3

Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en práctica las estrategias aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir problemas. Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicación de las estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la generalización a otras situaciones aversivas.

3.4 Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculación de estrés

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrés o ansiedad. Se ha aplicado con éxito en problemas de ira y falta de control, lesiones

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cerebrales, y retraso mental. También a toda clase de problemas de ansiedad:

exámenes, hablar en público, ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático, y fobias específicas. El EIE se ha consolidad como uno de las principales técnicas para tratamientos de traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas. También es útil en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas. El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparándola con otros tratamientos, probablemente porque usa técnicas que ya disponen de abundante evidencia empírica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresión, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposición da mejores resultados a largo plazo. El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

4

Terapia de solución de problemas

4.1

Introducción

La terapia de solución de problemas (TSP) es una intervención cognitivo conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento más eficientes. El proceso de solución de problemas (PSP) es a través del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y destrezas. El PSP más que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimiento estresantes. La TSP asume que la sintomatología psicopatológica puede entenderse como la consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas médicos crónicos. El entrenamiento en solución de problemas puede mejorar en personas sanas el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo. El proceso de intervención incluye la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas entre

La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja,

sesiones, etc

administrarse a través de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

4.2 Fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

Los orígenes de la TSP se deben a: el interés por la creatividad en la década de los 50 (tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatología (en oposición al modelo médico), la expansión cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lázarus (transacciones individuo-ambiente). El desarrollo de la TSP está fundamentado en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el modelo de solución de problemas sociales, y 2) el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar.

4.2.1 El modelo de solución de problemas sociales

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El concepto de solución de problemas se refiere al proceso de solución de problemas tal y como ocurre en el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y método de auto-control). El PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un método de auto-control.

Principales conceptos de la terapia de solución de problemas

Los principales conceptos definidos son los de: solución de problemas, problema, solución, puesta en práctica de la solución y competencia social.

La solución de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido mediante el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para problemas específicos (actividad consciente y racional que exige esfuerzo). El objetivo es mejorar una situación problemática o reducir el estado emocional negativo generado por la situación. Es un metaproceso de comprensión que trata con todo tipo de problemas: impersonales (financieros), intrapersonales (ideación suicida) o interpersonales (conflicto de pareja).

Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de adaptación y la disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los obstáculos para la puesta en marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la novedad de la demanda, la ambigüedad, la imposibilidad de predecir un resultado, demandas que entran en conflicto, déficit de habilidades o carencia de recursos. Un problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situación crónica.

Una solución es una respuesta específica que es el resultado del proceso de solución de problemas. Una solución efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas.

La puesta en práctica de la solución no debe ser confundida con el proceso de solución de problemas. El PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementación de la solución (puesta en práctica) se refiere sólo a llevar a cabo la solución. La PSP y la puesta en práctica no siempre correlacionan. Es frecuentemente necesario en la terapia de solución de problemas el entrenamiento en habilidades de solución de problemas, junto con el entrenamiento de habilidades sociales o conductuales.

El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene una clara referencia conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha por encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construcción de la identidad social. La competencia social es entendida aquí tal y como la definió Sócrates (ver pag. 440).

Principales dimensiones del proceso de solución de problemas

El modelo de solución de problemas original establece que los resultados del proceso de solución de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema y las habilidades de solución de problemas, recientemente las habilidades de solución de problemas se han empezado a conocer como estilo de solución de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de manifiesto mediante el inventario de solución de problemas sociales (ISPS). Este

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inventario engloba dos escalas: orientación al problema y habilidades de solución de problemas. Los datos han mostrado que los ítems de la escala de orientación al problema correlacionan más con la puntuación total de la escala, que con la puntuación de la escala de habilidades de solución de problemas, lo inverso también es cierto para la escala de habilidades de solución de problemas. El modelo de solución de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la consecución de una solución eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero relacionadas, de orientación al problema (positiva, negativa) y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solución de problemas (racional, impulsivo y evitativo). Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solución de problemas sociales revisado.

Orientación al problema

La orientación al problema es un proceso metacognitivo con una función motivacional (creencias y actitudes hacia el problema). La orientación al problema implica la puesta en marcha de un conjunto relativamente estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos tipos de orientación hacia el problema:

- Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que caracteriza los problemas como retos (expectativas positivas de resultados).

- Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja auto-eficacia, bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos emocionalmente (baja tolerancia a la frustración o a la incertidumbre).

La TSP provee estrategias para cambiar la orientación negativa hacia el problema hacia la positiva, dirigiendo los recursos hacia el análisis y la confrontación del problema, en vez de la evitación.

Estilo de solución del problema

El estilo de solución de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. El estilo positivo se considera de carácter racional y conducente

a la adaptación, en el caso del estilo negativo se identifican dos formas que conducen

a la desadaptación: el estilo impulsivo y el evitativo.

Las fases implicadas en un estilo de solución de problemas racional son: 1) definición

y formulación del problema, 2) generación de alternativas de solución, 3) toma de

decisiones, 4) implementación de la solución y evaluación de los resultados de acción.

Según la TSP este es el mejor método de abordaje de los problemas. La dimensión de estilo de solución de problemas no incluye las habilidades de implementación (que también son necesarias).

El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rápida de decisiones, sin un análisis adecuado, o por intentos inconclusos de solución del problema. El estilo evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos (se incrementan los problemas

y su complejidad).

Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor número de problemas vitales, más problemas de salud, mayor ansiedad, más síntomas depresivos by peor ajuste o funcionamiento psicológico. Una orientación negativa está asociada a estados anímicos negativos (en contextos de rutina como de estrés) y depresión clínica.

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El papel de las emociones sobre el proceso de solución de problemas

La presencia de activación emocional ante la aparición de problemas en la vida es un hecho inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solución de problemas, dependiendo de su valoración (positiva o negativa), y de su intensidad y duración. Son numerosas las interferencias o errores que se pueden cometer sin la presencia de una regulación emocional adecuada. La modulación de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo efectivo del proceso de solución de problemas. Cuando no se da, es necesario un entrenamiento en regulación emocional.

4.2.2 El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar

La principal asunción de la TSP es que los problemas psicopatológicos pueden entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cómo los individuos resuelven o afrontan s