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CENTRO UNIVERSITRIO DA GRANDE DOURADOS

CURSO DE PS-GRADUAO LATO SENSU


ESPECIALIZAO EM CLNICA MDICA E CIRRGICA DE
FELINOS

CAROLINA MANENTI PERUCHI

UROLITASE URETERAL FELINA

FLORIANPOLIS
2011

CENTRO UNIVERSITRIO DA GRANDE DOURADOS


CURSO DE PS-GRADUAO LATO SENSU
ESPECIALIZAO EM CLNICA MDICA E CIRRGICA DE
FELINOS

CAROLINA MANENTI PERUCHI

UROLITASE URETERAL FELINA

Trabalho apresentado para o cumprimento de


atividades

referentes

Especializao
Mdica

Lato

ao
sensu

Cirrgica

de

curso
em

de

Clnica

Felinos,

sob

orientao da Professora MSc, PhD Fernanda


Vieira Amorim da Costa.

FLORIANPOLIS
2011

RESUMO
Desde que os felinos se tornaram animais domsticos, muitas mudanas no seu estilo de vida foram observadas.
No s mudanas no seu cotidiano, mas principalmente na sua alimentao e, com isso, alguns problemas
comearam a ser vistos com uma freqncia maior. Um exemplo disso o aparecimento das urolitases ureterais,
onde somente por volta dos anos 90, os primeiros casos foram diagnosticados. Alm disso, com o passar do
tempo, ocorreram algumas mudanas de composio dos clculos e na sua freqncia. medida que os anos
passam observamos algumas alteraes nas ureterolitases que, na maioria das vezes, esto relacionadas com o
estilo de vida do felino. Devido ligao maior entre humanos e felinos, e a evoluo das mquinas, a cada dia
so apresentadas novas tcnicas de diagnstico e novos mtodos de tratamento. O objetivo do presente trabalho
foi o de avaliar, por meio de reviso bibliogrfica, o histrico das urolitases ureterais felinas, observando no s
sua freqncia e composio, mas principalmente os sinais clnicos e os melhores mtodos de diagnstico e
tratamento dessa doena que ainda causa uma alta mortalidade nessa espcie.

ABSTRACT
Since the cats became pets, many changes in his lifestyle were observed. Not only changes in their daily lives,
but especially in their food and with it, some problems began to be seen more frequently. An example is the
appearance of ureteral urolithiasis, where only around 90 years of the first cases were diagnosed. In addition,
over time, there have been some changes in the composition of the calculis and their frequency. As the years
pass we see some changes in Ureterolithiasis that mostly relate to the lifestyle of the cat. Due to increased ties
between humans and cats, and the evolution of machines, each day is bringing new diagnostic techniques and
new methods of treatment. The objective of this study was to evaluate, through literature review, the history of
feline ureteral urolithiasis, noting not only their frequency and composition, but mostly clinical signs and the
best methods of diagnosis and treatment of this disease that still causes a high mortality in this species.

SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................................................................... 5
2 REVISO DE LITERATURA ............................................................................................. 6
2.1 Fisiologia .......................................................................................................................... 6
2.2 Urolitase Ureteral ............................................................................................................ 7
2.2.1 Achados Clnicos ............................................................................................................. 10
2.2.2 Diagnstico por Imagem ................................................................................................. 11
2.2.3 Opes de Tratamento ..................................................................................................... 14
3 CONCLUSO...................................................................................................................... 20
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................. 21

1 INTRODUO
Um problema que vem crescendo a cada dia na clnica de felinos e que possui uma
importncia muito grande para a manuteno do bem estar e da vida dos nossos pacientes, a
presena de clculos ureterais.
A obstruo ureteral leva restrio do fluxo de urina, que pode resultar em crises
urmicas, alterao na estrutura do rim e do ureter, e perda da funo renal. O alvio da
obstruo em tempo hbil pode preservar a estrutura e a funo renal. Profissionais de
pequenos animais devem ser familiarizados com os sinais clnicos relacionados com a
obstruo ureteral e suas conseqncias, alm das tcnicas utilizadas para restaurar a
permeabilidade do ureter (HARDIE; KYLES, 2004).
Graas ao advento de tcnicas de diagnstico cada vez mais modernas como
radiografias (normais e contrastadas), ultrasonografias, pielografia antergrada, cintilografias
renal, tomografia computadorizada, entre outras, a descoberta do local da obstruo est cada
vez mais rpida e fcil. Porm o tratamento mais utilizado para esse problema, em pequenos
animais, a remoo cirrgica do clculo.
O objetivo desse trabalho apresentar os melhores mtodos de diagnstico e
tratamento de ureterolitases atravs de reviso bibliogrfica. Alm disso, demonstrar os
principais sinais clnicos, com o intuito de agilizar o diagnstico e assim causar menos danos
funo renal e ao paciente.

2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Fisiologia
Segundo Hardie e Kyles (2004), o ureter uma estrutura retroperitoneal que une a
pelve renal bexiga, servindo como um canal de urina. O ureter forrado com epitlio de
clulas de transio rodeado por uma camada de tecido conjuntivo, chamada da lmina
prpria. Juntas, essas duas camadas compem a mucosa, que encontra-se em dobras. A luz
normalmente colabada, abrindo somente quando h fluxo de urina. Circundando a mucosa
existem vrias camadas do msculo liso que funcionam como um sinccio. O marcapasso
normal para esse msculo fica dentro do rim. Quando ele despolariza, o msculo contrai em
ondas peristlticas, levando a urina craniocaudalmente. Cercando o msculo tem uma camada
frouxa de adventcia. A adventcia contm gordura, os vasos ureterais, e linfticos. A artria
ureteral cranial se origina na artria renal, enquanto que a artria ureteral na artria prosttica
ou vaginal (dependendo do sexo). Pode ainda haver contribuies dos vasos testiculares e
ovarianos, dos vasos ilacos, e dos vasos vesiculares. O ureter inervado pelo sistema
simptico, parassimptico e nervos sensoriais, mas a funo do nervo no necessria para
que o fluxo de urina seja mantido.
O ureter, aps deixar o hilo, passa caudalmente para a bexiga urinria. Os ureteres so
tubos musculofibrosos que passam caudal e dorsalmente ao peritnio parietal e ventralmente
aos msculos psoas e aos vasos circunflexos ilacos profundos. Cruzam dorsalmente o ducto
deferente, aos quais se enlaa ao seu redor e ao corno do tero. No ligamento vesicular lateral
atingem a parte dorsolateral do colo da bexiga, no qual penetram ao passarem obliquamente
atravs da sua parede (GETTY, 1986).
O dimetro externo normal do ureter felino de 1,0 mm, enquanto que o lmen de
0,4 mm. O lmen do ureter pode dilatar por at 17 vezes o normal em resposta a diurese
(HARDIE; KYLES, 2004).
A resposta fisiolgica para a obstruo ureteral extremamente complexa e depende
da espcie, da idade do animal, do grau de obstruo, do tempo em que a obstruo existe e se
unilateral ou bilateral. Depois da obstruo unilateral completa, o fluxo sanguneo renal e a
presso ureteral aumentam em 1 a 1,5 horas no lado afetado. O fluxo sanguneo comea a
diminuir, enquanto que a presso ureteral continua aumentando. Depois de 5 horas, o fluxo
sanguneo renal diminui ainda mais e a presso ureteral diminui. A presso ureteral est
prxima do normal perto de 24 horas aps a obstruo. O fluxo sanguneo renal continua

diminuindo, e perto de 2 semanas depois da obstruo, ela 20% do normal em ces


conscientes. Em ces, a taxa de filtrao glomerular inicialmente aumenta no rim afetado mas
diminui depois, enquanto que no rim contralateral aumenta. Em um modelo usando ces, a
taxa de filtrao glomerular do rim afetado foi normal depois de 4 semanas da obstruo
parcial (HARDIE; KYLES, 2004).
2.2 Urolitase Ureteral
O termo urolitase refere-se existncia de clculos urinrios ou urlitos (rins, ureter,
bexiga, ou uretra). Quando os clculos se localizam nos rins ou nos ureteres (ou seja,
nefrlitos ou ureterlitos) so chamadas de nefrolitase ou ureterolitase, respectivamente
(FOSSUM, 2001).
Os urlitos so concrees policristalinas compostas predominantemente de
cristalides orgnicos ou inognicos (90%-95%) e uma quantidade pequena (porm essencial)
de matriz orgnica (5%-10%). Os urlitos se formam no espao dentro do trajeto excretor e
so classificados geralmente de acordo com sua composio mineral. Ocasionalmente, os
nefrlitos saem do rim e se tornam ureterlitos (BIRCHARD; SHERDING, 2003).
Segundo Fossum (2001), somente 5% a 10% dos urlitos caninos encontram-se nos
rins e nos ureteres. Nos gatos, os clculos so encontrados ainda menos comumente nesses
locais. Os urlitos so denominados de acordo com seu contedo mineral. Os urlitos de
estruvita (fosfato amnico magnsico) so mais comuns, mas outros tipos incluem os clculos
de oxalato de clcio, urato, silicato, cistina e mistos. Alguns processos patolgicos (ou seja,
desvios portossistmicos ou cirrose heptica) se associam a uma taxa alta de urolitase.
De acordo com Hardie e Kyles (2004), as causas mais comuns de obstruo ureteral
em ces e gatos incluem clculo ureteral, neoplasia, inflamao, trauma, fibrose, estenose
congnita, estenose adquirida, corpos estranhos, e os cogulos de sangue. Em gatos, a causa
mais comum de obstruo ureteral o clculo. Clculos ureterais esto sendo diagnosticados
com freqncia crescente em gatos. Uma pesquisa na Universidade da Califrnia em Davis,
revelou que o primeiro gato diagnosticado com clculo ureteral foi em 1990 e que, desde
ento, tem ocorrido um aumento progressivo da prevalncia desta doena nesta espcie, sendo
que no ano de 2002 (apenas 12 anos aps a primeira descoberta) 23 gatos foram
diagnosticados, somente no perodo de um ano. Em outro estudo, Kyles et al (2005),
relataram que a urolitase ureteral em gatos uma condio relativamente nova e que o
primeiro relato de um grupo de gatos foi publicado em 1998. O aparente aumento na

incidncia de clculo ureteral em gatos pode ser associado com o aumento de urolitases por
oxalato de clcio. Outra explicao para esse aumento incluem uma maior conscincia de que
o clculo ureteral pode causar insuficincia renal aguda ou crnica e o aumento no uso de
modalidades de diagnstico por imagem. Dalby et al (2006) relatam que a presena de
urlitos na poro superior do trato urinrio tm aumentado em frequncia durante os ltimos
20 anos, pois 2% a 4% do total de urlitos em gatos estavam localizados nos rins ou ureteres.
Embora ureterolitases constituem 4% do nmero total de urlitos submetidos ao centro de
anlise de clculos urinrios, a prevalncia real pode ser maior do que relatado. Isto pode ser
devido dificuldade de remoo cirrgica das ureterolitases, em comparao com as
urocistolitases.
Noventa e sete por cento dos clculos ureterais felinos so compostos por oxalato de
clcio. Houve um aumento acentuado na incidncia de clculos urinrios de oxalato de clcio
ao longo dos ltimos 20 anos. No Centro de Urlitos da Universidade de Minnesota, o
percentual de urolitase felina composto por oxalato de clcio aumentou de 1% para 53% e o
percentual de urolitase composto por estruvita diminuiu de 78% para 39% entre 1981 e 1997
(HARDIE; KYLES, 2004).
J em uma pesquisa feita entre 1984 a 2002 por Kyles et al (2005), o percentual de
urlitos que eram composto por oxalato de clcio analizados na Universidade da California,
Davis, teve um aumento de 8% para 56% nesse perodo, e aqueles compostos por estruvita
diminuiu de 92% para 41%.
Cannon et al (2007), dizem que embora estruvita e oxalato de clcio sejam os 2
minerais primrios mais comumente contidos nos urlitos de gatos, componentes adicionais
incluem urato (de sdio ou sal de amnia), xantina, apatita, fosfato de clcio (bruxita), silica,
sangue seco solidificado, cistina, pirofosfato de potssio magnsio, e fosfato bimagnsico
trihidratado (newberyite). Durante os ltimos 20 anos, a proporo de clculos de oxalato de
clcio para estruvita aumentou significantemente. Porm, quando apenas os ltimos 3 anos do
perodo do estudo foram includos, o percentual de clculo de estruvita (44%) foi maior que o
percentual de oxalato de clcio (40%), indicando uma tendncia emergente. A hiptese do
autor que as publicaes anteriores e uma maior sensibilizao por veterinrios levaram a
respostas por parte da indstria de rao animal. Com o objetivo de prevenir a recorrncia de
urlito de oxalato de clcio, mais dietas foram formuladas para obter um pH urinrio menos
cido (por exemplo, na faixa de 6,3 a 6,7).

A freqncia de obstruo ureteral intraluminal nos gatos, nos quais clculos ureterais
no so diagnosticados, tambm parece estar aumentando. Muitos casos respondem a fluido e
diurticos, assim, um diagnstico especfico no atingido. Foram removidos tampes de
tecidos moles, por vezes contendo flocos de material mineralizado a partir dos ureteres
obstrudos de felinos. No entanto, a obstruo ureteral bilateral causada por cogulos de
sangue tambm tem sido relatada (KYLES et al, 2005).
Segundo Westropp et al (2006), h um aumento no nmero de clculos submetidos ao
Laboratrio de Anlises de Clculos Urinrios da Universidade da Califrnia, Davis, que no
contm material cristalino e so constitudos de sangue seco solidificado (SSS). Registros
laboratoriais de caninos e felinos desde 1986 at 2003 foram revisados para procurar indcios
de amostras compostas por mais do que 99% de SSS. Nenhuma amostra de ces foi
encontrada com composio SSS, mas amostras de 49 gatos continham mais do que 99% de
SSS, dos quais quase a metade (n = 22) foram submetidos aps 2001. Os clculos de SSS
foram removidos cirurgicamente, ou por necropsia, de todas as reas do trato urinrio superior
e inferior. Os pesquisadores sugerem que os clculos de sangue seco solidificado so
primariamente formados de material orgnico. Neste momento, no se tem certeza porque
esses clculos de SSS tornam-se solidificados, e recomenda-se que as amostras sejam
enviadas tambm em formalina para investigar sua etiologia.
De acordo com Fossum (2001), os fatores que contribuem para a formao de urlitos
incluem um pH urinrio favorvel, a presena de infeco, concentrao alta de cristalides
na urina e diminuio na concentrao urinria de inibidores de cristalizao. Em geral,
difcil eliminar infeces no trato urinrio quando os clculos encontram-se presentes.
A utilizao de frmacos pode aumentar a frequncia de urolitases em uma ou uma
combinao de maneiras, incluindo: (1) alterao no pH urinrio de tal forma que h a criao
de um ambiente que diminui ou aumenta a solubilidade de algumas substncias litognicas;
(2) alterao na filtrao glomerular, reabsoro tubular, ou secreo tubular de frmacos ou
substncias endgenas; (3) uso de medicaes que aumentam a quantidade de promotores ou
prejudicam a presena de inibidores das urolitases; ou (4) precipitao (por exemplo,
medicaes ou seus metablitos) que forma uma parte ou a totalidade do urlito. Tambm,
ingredientes txicos que so adicionados no alimento, intencionalmente ou no, podem
produzir urolitases. No se sabe a prevalncia de urlitos que contm drogas, seus
metablitos, ou ingredientes txicos em ces, gatos e outros animais. provvel que urlitos
contendo medicaes no sejam muitas vezes reconhecidos porque eles no so suspeitos, ou

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por causa das limitaes associadas sua deteco por mtodos comumente utilizados de
anlise quantitativa de urlitos. Por essa razo, os autores recomendam que sejam includas
informaes sobre os frmacos relevantes e histrico da dieta dos pacientes, juntamente com
os urlitos submetidos ao laboratrio de anlises (OSBORNE et al, 2008).
2.2.1 Achados Clnicos
Algumas raas podem apresentar uma incidncia mais alta de urolitase devido a
anormalidades metablicas ou processos patolgicos subjacentes. Os gatos Siameses podem
apresentar maior incidncia de nefrolitase. Animais de meia-idade a idosos apresentam uma
taxa de urolitase mais alta do que animais jovens. No entanto, alguns clculos ocorrem em
animais jovens, como nos casos de clculos de urato associados a desvios portossistmicos.
O histrico do paciente com urolitase ureteral varia dependendo do fato do clculo ter
causado ou no obstruo, ou da existncia de uma infeco intercorrente. Os sinais clnicos
podero ser intermitentes, particularmente se o animal tiver sido tratado com antibiticos.
Uma recidiva de urolitase torna-se comum quando no se realiza uma anlise dos clculos ou
no se institui uma terapia apropriada aps remoo cirrgica.
Os sinais clnicos relatados em gatos com obstruo ureteral so comumente
inespecficos, tais como reduo do apetite, letargia e perda de peso. Os sinais clnicos
tambm podem ser referentes uremia, como vmitos, poliria e polidipsia, ou diretamente
relacionado obstruo ureteral, como a estrangria, polaciria, hematria e dor abdominal
(KYLES et al, 2005).
Segundo Birchard e Sherding (2003), os sinais clnicos associados com urlitos
renais e ureterais so diversos e dependem de alguns fatores como: tamanho, nmeros e
localizao dos clculos; presena (grau e durao) ou ausncia de obstruo do fluxo urinrio
e presena ou ausncia de infeco do trato urinrio. Podem-se observar hematria e sinais de
desconforto sublombar ou abdominal. Se houver uma infeco no trato urinrio, a urina
poder apresentar odor ftido.
Kyles et al (2005) relatam que os sinais clnicos dendem a ser inespecficos e incluem
inapetncia, vmitos, letargia e perda de peso. Oitenta e trs por cento dos gatos tinham
azotemia, 54% tinham hiperfosfatemia, e 14% tinham hipercalcemia. A infeco do trato
urinrio foi documentada em 8% dos pacientes. Cinquenta e oito dos 76 gatos (76%) com
ureterolitase unilateral tinham azotemia e 33 (43%) tinham hiperfosfatemia, indicando um
comprometimento da funo renal no rim contralateral ou azotemia pr-renal. O exame

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ultrasonogrfico do rim contralateral de gatos com clculo ureteral unilateral sugeriu uma
doena parenquimal renal preexistente. Noventa e um dos 93 clculos ureterais (98%)
continham oxalato de clcio. Esses urlitos tenderam a se desenvolver em gatos de meia idade
a idosos, sem predileo por sexo. Nesse estudo, a idade mdia foi 7 anos, mas alguns gatos
eram muito jovens, estando com 8 meses de idade quando o clculo de oxalato de clcio foi
diagnosticado.
2.2.2 Diagnstico por Imagem
A realizao de exames de imagem do ureter usando tcnicas de radiografia
convencional desafiante. O tamanho pequeno desta estrutura e a grande sobreposio de
tecidos moles tornam muito difcil a sua visualizao. Clculos radiopacos so visveis no
plano radiogrfico abdominal se forem grandes o suficiente, e se o hidroureter for grave
tambm pode ser visto (HARDIE; KYLES, 2004).
Adin et al (2003) avaliaram registros mdicos de gatos com suspeita de obstruo
ureteral submetidos ao exame radiogrfico e obtiveram a sensibilidade e a especificidade de
60% e 100%, respectivamente. A correta identificao da localizao anatmica da obstruo
ureteral foi obtida em 60% dos diagnsticos por radiografias.
De acordo com Hecht et al (2009), h vrios mtodos de diagnstico de obstrues
ureterais em animais, sendo as radiografias abdominais um deles. No entanto, estas
modalidades de imagem tm certas limitaes. Radiografias podem mostrar clculos
radiopacos mas, na maioria dos casos, no so teis em diagnosticar a presena ou o grau de
obstruo ureteral. Elas podem, contudo, serem teis no monitoramento da progresso do
clculo ureteral no trato urinrio quando o tratamento conservador ou litotripsia so tentadas.
O aprimoramento da qualidade de imagem ultrasonogrfica tem aumentado a
capacidade de deteco de pequenos aumentos no tamanho da pelve renal e do ureter. Se a
causa bvia da dilatao no pode ser encontrada, a mensurao do ndice de resistncia renal
pode ser til na separao das doenas obstrutivas das no obstrutivas. O ndice normal de
gatos sedados 0,52 a 0,63. Esse ndice aumenta quando h obstrues. A comparao do
ndice de resistncia renal do rim normal com o do rim obstrudo pode ajudar na confirmao
da obstruo (HARDIE; KYLES, 2004).
Atravs da avaliao de registros mdicos, Adin et al (2003) concluram que a
sensibilidade e especificidade do exame de ultrasonografia foram de 100% e 33%,

12

respectivamente. Alm disso, a correta identificao da localizao da obstruo foi obtida em


60% dos diagnsticos por ultrasonografia.
Kyles et al (2005) dizem que a combinao do exame radiogrfico e da ultrasonografia
abdominal revelou a presena de clculo ureteral em 66 dos 73 (90%) gatos em que o
diagnstico foi confirmado por cirurgia ou necropsia. A ultrasonografia revelou que o
clculos ureterais estavam causando obstruo em 143 dos 155 (92%) gatos.
De acordo com Hecht et al (2009), a ultrasonografia tem uma alta sensibilidade para a
deteco de pielectasia e clculo ureteral obstrutivo, mas no tem informaes de diagnstico
sobre a funo renal ou a permeabilidade ureteral. O doppler sonogrfico com determinao
do ndice de resistncia tem sido investigado em ces com obstruo ureteral, mas tem baixa
acurcia e no comumente usado na medicina veterinria.
A urografia excretora intravenosa pode ajudar na visualizao da dilatao ureteral
localizada na regio proximal ao local da obstruo, mas a opacidade do rim e ureter afetado
pobre, no sendo muito til para observar a estrutura e funo desses rgos, dificultando o
prognstico (HARDIE; KYLES, 2004).
A urografia excretora por tomografia computadorizada (TC) helicoidal tem sido usada
em ces, para visualizar o ureter, porm, ela pouco utilizada para urolitases devido ao seu
alto custo. A tomografia computadorizada a modalidade de escolha para urolitase em
muitos hospitais humanos. Em gatos, a sensibilidade da TC e da ultrasonografia para o
diagnstico de dilatao ureteral similar, mas a TC superior na determinao do nmero e
da posio do clculo ureteral (HARDIE; KYLES, 2004).
Para Hecht et al (2009), a urografia excretora pode ser usada para visualizar a
dilatao da pelve renal e do ureter proximal leso obstrutiva, mas a opacificao do rim
afetado muitas vezes deficiente. Segundo esses autores, tomografia computadorizada e
resonncia magntica no foram descritas no diagnstico de obstruo ureteral em animais.
A pielografia antergrada percutnea gera uma boa visualizao dessas estruturas e
tem sido usada para determinar se a obstruo est presente. O animal deve ser
profundamente sedado ou anestesiado e a fluidoterapia intravenosa deve ser administrada
durante e aps o procedimento. O paciente deve ser colocado em decbito dorsal e a pele, ao
redor da regio renal, preparada cirurgicamente. Sob a orientao do aparelho de
ultrassonografia, uma agulha espinhal colocada atravs da curvatura maior do rim, na
direo da pelve renal. A urina retirada da pelve renal e reduzida de volume pela metade.
Esta urina pode ser submetida cultura bacteriana e citologia. Um volume de material de

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contraste iodado aquoso igual metade do volume de urina retirado infundido na pelve renal
sob orientao ultrasonogrfica. Alternativamente, pequenos e mltiplos blus de contraste
podem ser administrados e a regio deve ser fotografada vrias vezes, com fluoroscopia. A
agulha retirada, e radiografias nas posies lateromedial e ventrodorsal devem ser obtidas
imediatamente e 15 minutos depois do procedimento (HARDIE; KYLES, 2004).
Adin et al (2003) avaliaram registros mdicos de gatos com suspeita de obstruo
ureteral submetidos a pielografia anterograda, e obtiveram sua sensibilidade e especificidade.
Houve vazamento de contraste em 8 dos 18 rins durante a pielografia antergrada, impedindo
a sua interpretao diagnstica em 5 dos 18 pacientes. Porm, dos 13 animais restantes, a
especificidade e a sensibilidade foram de 100%, com o uso desta tcnica. A correta
identificao da localizao anatmica da obstruo ureteral foi obtida em 100% dos
diagnsticos por pielografia. Com isso, Adin et al (2003) concluram que a pielografia
antergrada pode ser uma alternativa usada para diagnstico e localizao de obstruo
ureteral em gatos azotmicos, contudo o vazamento de material de contraste pode evitar a
interpretao do estudo.
Segundo Hecht et al (2009), a pielografia percutnea antergrada tem sido usada com
sucesso no diagnstico da obstruo ureteral, mas tem a desvantagem de ser invasiva e
requerer anestesia geral.
A cintilografia renal tem sido usada clinicamente para avaliar a obstruo renal e
ureteral. A cintilografia 99mTc-DTPA pode ser usada para medir a taxa de filtrao
glomerular (TFG) dos rins de forma individual. Essa taxa no rim obstrudo reduzida, porm,
a cintilografia no pode anunciar antecipadamente a TFG aps o alvio da obstruo, para
facilitar a escolha do melhor tratamento. Assim a medio da TFG do rim contralateral pode
auxiliar na deciso de executar a nefrectomia do rim obstrudo. Ela tambm tem sido usada
para monitorar obstrues depois de ureteroneocistotomia. A tcnica est sob investigao
para o uso no diagnstico de obstruo ureteral em ces, mas um protocolo clinicamente til
ainda no foi determinado. A obstruo ureteral resulta no aumento do tempo de trnsito renal
(definido como o tempo para o pico de atividade do 99mTc-DTPA) por causa da queda do
fluxo sanguneo renal e da TFG, alm de um aumento no volume do sistema coletor. No
entanto, o aumento do tempo de trnsito de todo o rim pode estar associado com uma
dilatao da pelve renal, sem haver obstruo. (HARDIE; KYLES, 2004).
Hecht et al (2009) concluram com base nos resultados do estudo que a cintilografia
renal diurtica pode ser til em alguns gatos com dilataes de pelve renal e ureter, de graus

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variveis e a funo renal mantida. No entanto, o grande nmero de estudos onde o


diagnstico no foi concludo, em animais com reduo da funo renal (devido doena
renal crnica de base ou secundria obstruo ureteral) representam uma clara limitao da
tcnica.
2.2.3 Opes de Tratamento
controverso se indicado ou no remover todos os clculos renais e ureterais
presentes no paciente. Se estes se associarem a infeces devero ser removidos, no entanto, a
remoo de clculos no infectados da pelve renal pode produzir mais danos renais do que os
prprios clculos causam. Outros fatos que devem ser considerados incluem a efetividade de
uma terapia clnica na dissoluo do clculo, a funo renal no rim afetado e contralateral, a
sade global do animal e a presena de uma uropatia (ou seja, hidronefrose, hidroureter ou
insuficincia renal). Os clculos ureterais causam frequentemente obstruo do fluxo urinrio
e exigem, nesses casos, quase sempre uma remoo cirurgica imediata.
Qualquer clculo removido cirurgicamente de ser enviados para anlise. O
conhecimento da composio mineral do clculo orientar um tratamento apropriado para
evitar ocorrncias. Devido relao entre infeco e clculos, culturas microbianas urinrias
(e possivelmente tambm dos clculos) tornam-se obrigatrias para pacientes com urlitos
(FOSSUM, 2001).
Segundo Lulich (2006), a alta ocorrncia de urlitos no trato urinrio superior
composto por oxalato de clcio (CaOx), representam um problema de grande importncia.
Isso especialmente verdade porque ainda no foi desenvolvido um mtodo para promover a
dissoluo mdica do urlito de CaOx. O problema ainda maior em gatos com insuficincia
renal crnica, tanto em obstruo parcial ou total de apenas um ureter, pois estes podem
demonstrar um incio agudo de uma crise urmica. Embora o procedimento de remoo
cirrgica no trato urinrio superior possa diminuir a magnitude da disfuno renal, cirurgias
ureterais tm sido associadas com riscos significativos, especialmente danos iatrognicos
irreparveis nos ureteres e rins. Os fatores que influenciam a migrao dos urlitos atravs
dos ureteres incluem: 1) o tamanho e a forma dos ureterlitos, 2) reas inerentes de
estreitamento do lmen ureteral, 3) presso hidrosttica da urina proximal ao ureterlito, e 4)
espasmo ureteral, inflamao, e edema no local do ureterlito.
Embora alguns desses fatores possam ser modificados de tal forma que a migrao do
ureterlito aprimorada, so necessrios estudos prospectivos para determinar que fatores so

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importantes e que terapias so efetivas e seguras para gatos. Por exemplo, o aumento da
presso proximal ao urlito parece ser um importante fator, o que facilita sua passagem
atravs do ureter. Esta hiptese baseada em estudos de trnsito ureteral em coelhos. A
administrao de diurtico osmtico (por exemplo, manitol) e diurticos de ala (por
exemplo, furosemida) podem tambm beneficiar o aumento da presso hidrosttica ureteral
aumentando o volume de urina. Contudo, para evitar efeitos renais adversos, os gatos devem
ser adequadamente hidratados antes, durante e aps a administrao do diurtico. Tambm, o
monitoramento (por exemplo, peso corporal, presso venosa central) importante para
assegurar que pacientes no venham a bito por super-hidratao (LULICH, 2006).
A insuficincia renal geralmente est presente nos animais que apresentam obstruo
ureteral, e ela deve ser estabilizada antes do paciente sofrer um tratamento invasivo para
remover a obstruo (como por exemplo uma cirurgia). A fluidoterapia sozinha ou em
combinao com frmacos diurticos podem resultar em alvio de causas intraluminais de
obstruo. Em gatos, h evidncia anedtica de que o glucagon, na dose de 0,1 mg por gato,
administrado por via intravenosa, duas vezes por dia, pode causar relaxamento suave da
musculatura ureteral e promover a passagem do clculo. A azotemia grave deve ser tratada
com hemodilise antes da cirurgia definitiva, se disponvel, ou com drenagem de urina atravs
de um tubo de nefrostomia colocado na pelve do rim obstrudo. Tubos de nefrostomia podem
ser colocados por via percutnea sob orientao de ultrasonografia. Outra alternativa seria a
colocao de um cateter de nefrostomia atravs de um procedimento de laparotomia. A
colocao do tubo de nefrostomia exige que a pelve renal esteja dilatada e isso pode no ser
possvel em animais com obstruo aguda. A colocao pr-operatria de tubo de nefrostomia
tem a vantagem adicional de permitir uma avaliao da funo restante do rim obstrudo antes
da cirurgia definitiva (HARDIE; KYLES, 2004).
Se a obstruo unilateral e h adequada funo do rim oposto, a remoo cirrgica
unilateral do rim e ureter uma opo para tratamento da obstruo ureteral. Contudo, a
obstruo pode ser bilateral e o animal pode ter risco de recorrncia de obstruo no rim
oposto, ou a funo renal do rim oposto pode estar comprometida. Nestes casos, a preservao
da funo renal do lado afetado crtica, e a cirurgia ureteral de remoo do clculo
necessria. Dada a dimenso pequena do ureter, particularmente do gato, e a necessidade de
tcnica cirrgica precisa, o cirurgio dever ser experiente em tcnicas de microcirurgia. O uso
de lupas cirrgicas ou, particularmente nos gatos, de um microscpio, facilita muito a cirurgia
(HARDIE; KYLES, 2004).

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Kyles et al (2005) fizeram uma reviso em registros mdicos avaliando 153 casos de
clculos ureterais no perodo de 1984 a 2002, com o objetivo de descobrir o melhor
tratamento para essa enfermidade. Inicialmente, os gatos fizeram tratamento medicamentoso
antes da realizao da cirurgia. O tratamento mdico includa a administrao parenteral de
fluidos e diurticos para promover a produo de urina e a passagem do clculo ureteral, alm
do tratamento de suporte para insuficincia renal.
Com base na experincia anterior em ces e gatos, tem sido sugerido que a remoo
cirrgica de clculo ureteral se justifica se houver evidncia de obstruo parcial ou completa
do ureter (isto , hidronefrose e dilatao proximal do ureter pelo clculo) ou se os clculos
esto imveis nos exames repetitivos por imagem (KYLES et al, 2005). Os procedimentos
cirrgicos recomendados variam, dependendo da localizao dos clculos. Aqueles
localizados no tero proximal do ureter podem ser removidos por meio de ureterotomia
seguida pela colocao de um tubo de nefrostomia para fornecer a drenagem urinria.
Clculos nos dois teros distais do ureter podem ser retirados por meio de ureterectomia
parcial e implantao da poro restante do ureter na bexiga (ureteroneocistotomia) (KYLES
et al, 2005).
De acordo com estudos feito por Kyles et al (2005), a taxa de complicaes psoperatrias e taxa de mortalidade peri-operatria foram de 31% e 18%, repectivamente. As
complicaes ps-operatrias mais comuns foram extravasamento de urina e a persistncia da
obstruo ureteral aps a cirurgia. A insuficincia renal crnica foi comum na poca do
diagnstico e continuou depois tratamento, com concentrao de creatinina srica maior do
que o limite superior de referncia em cerca de metade dos gatos. Depois de doze meses, as
taxas de sobrevida aps tratamento mdico e cirrgico foram 66% e 91%, respectivamente,
sendo que alguns gatos morreram de causas relacionadas com doenas do trato urinrio,
incluindo clculo ureteral recorrente e piora da insuficincia renal crnica (KYLES et al,
2005).
Segundo Kyles et al (2005), os resultados sugerem que o manejo mdico e cirrgico
dos clculos ureterais em gatos esto associados com altas taxas de morbidade e mortalidade.
O tratamento pode estabilizar a funo renal momentaneamente, embora muitos gatos
sobreviventes continuaro a ter comprometimento da funo renal, pois muitos nfrons
perderam suas funes de forma irreversveis.
Hecht et al (2010) relatam que clculos na pelve renal ou ureter podem resultar em
completa ou parcial obstruo no sistema de coleta urinria e subsequente causar hidronefrose

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e\ou hidroureter. Obstruo ureteral completa pode causar danos irreversveis ao parnquima
renal necessitando de cuidados contnuos ao longo da vida ou resultar em morte do paciente
afetado. Procedimentos de interveno para aliviar a obstruo ureteral (litotripsia, cirurgia ou
stent ureteral) so dispendiosos, alguns pode ser associados com alta morbidade (vazamento
ureteral, estenose ureteral, e morte anestsica), e decises de tratamento so difceis e
frustrantes para veterinrios e proprietrios. Como a dilatao do sistema de coleta urinria
pode estar relacionada a distrbios no-obstrutivos, tais como refluxo vesico-ureteral, trauma,
infeco e anomalias congnitas, o diagnstico de obstruo ureteral pode ser difcil, mas
crucial na tomada decises de tratamento.
De acordo com Dalby et al (2006), o movimento retrgrado de um ou mais clculos
ureterais foi detectado por meio de radiografia, ultrasonagrafia, fluoroscopia e uma
combinao de fluoroscopia e ultrasonografia. A ureterolitase pode mover-se por at 4 cm,
no interior do ureter, ou at mesmo de volta para a pelve. Esse movimento retrgrado para a
pelve renal resulta em melhora na funo renal em alguns pacientes, mas faz com que a
cirurgia de remoo das ureterolitases fosse mais difcil.
Deve-se considerar os movimentos retrgrados quando se est decidindo que manejo
escolher para tratar ureterolitase em ces e gatos. O mecanismo exato do movimento
retrgrado desconhecido. A poro dilatada do ureter junto com as mudanas na posio do
corpo, permitem que uma ou mais ureterolitases se mova por influncia da gravidade. A
gravidade pode causar a movimentao do clculo na direo contrria e potencialmente para
a pelve renal quando a poro cranial do corpo menor que a poro caudal (exemplo, o
animal pulando de um mvel para o cho ou de outras superfcies elevadas).
Lulich et al (2008), sugeriram que a incorporao da litotripsia intracorprea laser e
da litotripsia extracorprea por ondas de choque (LEOC), proporcionaram mpeto para uma
mudana de paradigma na forma como os veterinrios gerenciaram os clculos urinrios.
Essas tcnicas minimamente invasivas, representam um alternativa de sucesso para a
substituio da cirurgia, em determinados casos. O termo litotripsia derivado do grego, onde
lito significa pedra, e tripsia significa esmagar. A LEOC pode ser usada para fragmentar e
remover urlitos do trato urinrio superior, enquanto que a litotripsia intracorprea pode ser
usada para fragmentar urlitos do trato urinrio inferior por uretrocistoscopia.
A litotripsia extracorprea refere-se a fragmentao de urlitos usando ondas de
choque de alta energia, geradas fora do corpo. O resultado so pequenos fragmentos de
urlitos que podem passar espontneamente, juntamente com a urina, atravs da via excretora.

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A LEOC foi usada pela primeira vez, em humanos com sucesso, em fevereiro de 1980, na
Alemanha. Em 1984, os Estados Unidos fizeram um ensaio com LEOC em humanos, e
observaram uma excelente fragmentao de nefrlitos e uma morbidez extremamente baixa.
Desde aquela poca, o uso generalizado de LEOC e o subsequente desenvolvimento de
litotripsia intracorprea laser, tm revolucionado o tratamento de nefrlitos e ureterlitos em
seres humanos. E resultou em uma reduo significativa na perda iatrognica da funo renal,
que estava anteriormente associado com interveno cirrgica no trato urinrio superior.
Todas as composies comuns de urlitos so passveis fragmentao pela litotripsia, com
exceo de clculo de cistina (em humanos) (LULICH et al, 2008).
Um litotriptor de ondas de choque, inclui uma fonte de energia para gerar as ondas de
choque, um dispositivo de foco para concentrar a energia das ondas de choque a uma zona
focal, um meio de acoplamento para transmitir as ondas de choque do gerador para o urlitos
dentro do corpo do paciente, e um sistema de imagem (fluoroscopia ou ultrasonografia) para o
posicionamento do urlitos dentro da zona focal. O Litotriptor de onda de choque so
divididos em banho-maria ou litotriptor seco, dependendo se o meio de acoplamento
utilizado um banho de gua ou uma almofada de gua fechada, respectivamente. O
litotriptor de banho-maria tm sido usado com sucesso para tratar nefrlitos e ureterlitos em
ces. O litotriptor seco tambm tm sido usado com sucesso para o tratamento de nefrlitos
e ureterlitos em ces e ureterlitos em gatos. O tratamento com litotripsia extracorprea foi
um sucesso em aproximadamente 85% dos ces que tinham clculos com clcio na
composio, utilizando banho-maria. Em cerca de 30% dos ces, foi necessrio mais do que
um tratamento com ondas para uma adequada fragmentao dos nefrlitos. Para ces que
tinham ureterlitos, aproximadamente 50% necessitaram de dois ou mais tratamentos, e
mesmo assim alguns clculos no foram fragmentados com sucesso. Esse achado confirma
outros estudos que afirmam que fragmentar ureterlitos mais difcil do que nefrlitos. Em
gatos, apesar de no haver relatos sobre as taxas de sucesso, a litotripsia seco usando um
grande nmero de ondas de choque, resulta em uma excelente fragmentao (LULICH et al,
2008).
Para Lulich et al (2008), a LEOC bem tolerada por ces com funo renal normal,
sendo relatada uma baixa frequncia de complicaes. Entre elas, a mais comum foi obstruo
ureteral pelos fragmentos de nefrlitos ao passarem atravs do ureter, com uma ocorrncia de
aproximadamente 10% dos ces que sofreram esse tratamento. Uma outra complicao foi a
pancreatite, ocorrendo em cerca de 2% dos ces.

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A litotripsia extracorprea por ondas de choque usando tcnicas de banho seco e


gua tem sido usada para fragmentos de ureterlitos em ces. Vrios tratamentos podem ser
exigidos, antes da utilizao da litotripsia em felinos, com o objetivo de limitar os danos.
Segundo esses autores, a litotripsia no recomentado atualmente para gatos, porque o rim
felino mais sensvel s ondas de choque, causando injrias no mesmo. Em humanos,
ureteroscopia tambm usada para remover clculos, mas essa tcnica no pode ser adaptada
para ces e gatos (HARDIE; KYLES, 2004).
Kuntz (2005) sugeriu o uso de uma nova tcnica usando endoscopia para a remoo de
clculo ureteral em um gato. Segundo ele, o tratamento com cirurgias como, ureterectomia
com anastomose ou ureteroneocistotomia, apesar de que a funo renal melhorou em alguns
gatos, concluiu-se que a cirurgia ureteral requer instrumentao extensiva bem como a
monitorizao constante para reduzir morbidade operatria. A remoo de clculos a partir da
pelve renal e ureter proximal atravs pielotomia e nefrotomia est associado com extensa
leso renal que podem superar os benefcios da cirurgia. Com isso ele sugeriu o uso de
endoscopia para agilizar a remoo e minimizar os danos renais. A tcnica consiste em uma
abertura abdominal e palpao do clculo para encontr-lo, com uma agulha de calibre 14 o
rim do lado afetado perfurado at a pelve renal, sendo ento removida. Um endoscpio
flexvel de 2,0 mm introduzido atravs do orifcio na cpsula renal e o clculo visualizado.
O aparelho retirado e uma pina de apreenso de 1,4 mm entra no mesmo local, e avana at
a obstruo. Com a manipulao digital o clculo empurado para a pina ficando preso, e
assim sendo removido. O endoscpio entra novamente para verificar se h outros clculos, e o
procedimento finalizado.
De acordo com Kuntz (2005), a perda de sangue e leso renal fsica foram mnimos
com o uso dessa nova tcnica. O tempo operatrio foi muito curto. Embora seja necessrio
equipamento especializado, a tcnica utilizada era bastante simples. Apesar do paciente
submetido a este procedimento ter morrido meses aps, ele resolveu com sucesso a obstruo
ureteral aguda. Esta tcnica deve ser considerada em pacientes com obstruo ureteral devido
a clculos em que o ureter proximal tenha dilatado a um tamanho que permita a remoo do
clculo.
Como observado, urolitase ureteral um problema de difcil resoluo, com isso seu
prognstico reservado a ruim, apesar de muitas tcnicas estarem sendo aprimoradas, as
leses renais subsequentes acabam por deixar o paciente dependente de cuidados pelo resto da
vida, ou causam a morte do mesmo, logo ou meses depois da obstruo.

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3 CONCLUSO
A presena de urlitos no trato urinrio superior de felinos domsticos uma condio
cada vez mais comum, e que pode levar a srias complicaes, como obstruo ureteral,
insuficincia renal aguda ou crnica e a morte do paciente. Seu diagnstico est sendo cada
vez mais aprimorado, e o uso de imagens (ultrasonografia, radiografia, pielografia, entre
outras) ainda o melhor mtodo para confirmar e localizar a obstruo. A remoo cirrgica
tem sido a principal modalidade de tratamento, contudo, por ter certas restries e
complicaes, outras tcnicas tm sido aprimoradas para desobstruir o fluxo urinrio e evitar
maiores danos ao animal.
Esse estudo teve como objetivo descrever as principais tcnicas utilizadas por autores
internacionais para tratar a ureterolitase felina, para facilitar o manejo do mdico veterinrio
ao se deparar com casos da doena.

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