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KAIROS. Revista de Temas Sociales.

ISSN 1514-9331
Publicacin de la Universidad Nacional de San Luis. N 15 Marzo 2005
Ps. Ana Cecilia Augsburger
Ps. Sandra Silvana Gerlero

KAIRS, Revista de Temas Sociales


Universidad Nacional de San Luis
Ao 9 N 15 (Marzo /2005)
http://www.revistakairos.org

La construccin interdisciplinaria: potencialidades para la epidemiologa


en salud mental

Ps. Ana Cecilia Augsburger


ii
Ps. Sandra Silvana Gerlero

Resumen
Analizar el paradigma cientfico en torno del cual la epidemiologa delimita su campo de
conocimiento y construye su objeto de estudio as como los modos utilizados para su
exploracin, puede contribuir a sortear los obstculos que se revelan en la actualidad para
abordar los problemas de salud mental en su dimensin colectiva.
Se parte de afirmar que las nociones de subjetividad y sujeto han estado ausentes en
el transcurso del desenvolvimiento histrico de la epidemiologa, que careciendo de una
reflexin conceptual sobre estas nociones apela en forma acrtica e indiferenciada a las
categoras de persona, sujeto o individuo. El traspaso sin mediaciones a la epidemiologa de la
categora de enfermedad elaborada por la clnica condiciona las posibilidades de reconocer
determinaciones de ndole social, cultural e histrica. La epidemiologa psiquitrica no consigue
apropiarse de las renovaciones terico metodolgicas producidas en el campo de la salud
mental durante las ltimas dcadas del siglo pasado.
El artculo busca sealar el valor de discutir sobre los lmites que esta insuficiencia
terica representa para la epidemiologa en salud mental, y la necesidad de provocar un
dilogo interdisciplinario con conocimientos de las ciencias sociales como alternativa de
superacin.
Palabras Claves: Teora epidemiolgica / salud mental / subjetividad / interdisciplina /
integracin metodolgica
Interdisciplinary Construction: A Main Concern for Epidemiology of Mental Health
Abstract
Analizing the scientific paradigm in which Epidemiology defines its own field of
knowledge and builds its object of study -and the ways it explores this object- may help to
overcome present difficulties to aproach the collective dimension of mental health problems.
The paper initially states that the concepts of subjectivity and subject have been absent
through the development of the history of Epidemiology and -as its lacked a conceptual
reflection about them- it appeals to categories such as person, subject or individual without any
criticism or differentiation. Transposing the category of illness as elaborated by the clinical
practice to Epidemiology without any mediations, constraints possibilities to recognize social,
cultural and historical determinants. Epidemiology of psichiatric illnesses hasnt achieved to
apply theoretical and methodological renewals produced during the last decades of the past
century.
The article aims to point out the value of discussing the bounderies this theoretical
insufficiency poses to Epidemiology of Mental Health, and the need to promote an
interdisciplinary dialogue with knowledge from Social Sciences as an alternative way to
overwhelm this question.
Key words: epidemiology theory / mental health / subjectivity / interdiscipline / integration
metodology

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Ps. Sandra Silvana Gerlero

Introduccin
El anlisis del proceso de constitucin de la epidemiologa revela de manera elocuente
las variadas definiciones en torno de su objeto de estudio que dan cuenta de la heterogeneidad
de posiciones tericas y epistemolgicas que la atraviesan. Es bastante acercado al
reconocimiento de su especificidad delimitarla en forma sinttica como la descripcin y el
anlisis de las condiciones de produccin y distribucin de los procesos de salud enfermedad
en las poblaciones humanas, con la perspectiva de intervenir sobre ellas para facilitar su
transformacin.
Es amplio el acuerdo en torno a la valiosa contribucin de la epidemiologa en el
estudio de los eventos de salud, y desde distintas reas de intervencin sobre esos eventos,
tanto en el plano individual con acciones preventivas o reparadoras, cuanto en el plano de la
programacin y la planificacin de polticas pblicas del sector, el conocimiento epidemiolgico
ha provedo informacin y saberes para elaborar respuestas oportunas.
En el campo de la produccin de conocimientos cientficos la epidemiologa puede ser
nombrada como una ciencia de la modernidad, momento a partir del cual los saberes en torno
a los procesos de salud enfermedad en su dimensin colectiva se sostienen en un conjunto
de enunciados organizados, coherentes, demostrables e institucionalizados, acorde a los
criterios del modelo cientfico vigente.
En el marco de una poca en que las necesidades de mano de obra del capitalismo
naciente lleva a los Estados modernos a pre-ocuparse por las condiciones sanitarias de sus
trabajadores y de su poblacin en general, encuentra cabida el inters por indagar las
dimensiones socio - histricas de los procesos de enfermar de las personas y de los grupos.
Ese inters, que resulta opacado y eludido con los desarrollos en el campo epidemiolgico de
los siglos XIX y XX, es retomado bajo la perspectiva de una teora crtica de la epidemiologa
en las ltimas dcadas del siglo pasado. El privilegio que la epidemiologa tradicional otorga a
la visin tcnica y biolgica de los procesos de salud - enfermedad es severamente
cuestionado luego de los aos 70 por una corriente de pensamiento que propone pensar la
salud y la enfermedad por medio de su produccin social, y ubicar el anlisis de las
heterogeneidades y las desigualdades en el dominio de la salud y de la enfermedad como el
principal objeto de la epidemiologa. Tanto es as que, a juicio de algunos autores, la
comparacin entre perfiles epidemiolgicos diferenciales y el esclarecimiento de la diversidad
social en la produccin y distribucin de las enfermedades constituye la tarea prioritaria de la
epidemiologa. (Castellanos, P.L. 1997; Fernndez, R.C.P. 2003)
Se destaca la capacidad de la epidemiologa crtica por inaugurar una nueva
concepcin de los procesos de salud enfermedad y por integrar en su anlisis dimensiones
hasta entonces ignoradas. Al incluir los eventos y agravios a la salud en la dinmica de
procesos sociales ms generales se ponen en juego las determinaciones de carcter
econmico, poltico, cultural y social que los constituyen. Sin embargo, permanece como
deuda en la asuncin de la complejidad de los procesos de salud - enfermedad el carcter
estrictamente humano que a esos procesos le confiere la subjetividad.
Las nociones de subjetividad y sujeto han estado ausentes en el transcurso del
desenvolvimiento histrico de la epidemiologa que careciendo de una reflexin conceptual
sobre estas nociones apela en forma acrtica e indiferenciada a las categoras de persona,
sujeto o individuo. La discusin sobre los lmites que esta insuficiencia terica representa
cumple un importante papel en el abordaje epidemiolgico de los problemas de salud mental,
regidos por coordenadas distintas que las enfermedades de carcter orgnico.
En tal sentido, el concepto de subjetividad y sus modos especficos de expresin
resulta un componente insoslayable para explorar la expresin colectiva de los procesos
psquicos implicados en las formas de vivir, enfermar, padecer y sanar de los grupos sociales.
En este artculo se busca desarrollar una argumentacin que problematice la necesidad
actual de la epidemiologa en salud mental de incorporar conceptos y categoras tericas con
amplio desarrollo en el seno de las ciencias sociales. Diversos campos disciplinares, entre los
que se cuenta la filosofa, la antropologa, el psicoanlisis y la lingstica entre otros, presentan
un sostenido debate en torno de las nociones de sujeto y de subjetividad, contrastando con el
relativo desconocimiento que ha hecho de ellas la epidemiologa. La contribucin y el dilogo
con estas otras disciplinas, en busca de un entendimiento y una comprensin ms amplia de la

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complejidad de los fenmenos de salud enfermedad, puede aparejar fuertes consecuencias


ventajosas en aspectos tanto tericos como prcticos.
La epidemiologa define su objeto excluyendo la subjetividad
La epidemiologa construye su objeto de estudio en el contexto de reflexin y
produccin de los saberes sobre la salud que se despliegan a lo largo del siglo XVIII. Se
encuentra ligada a la clnica desde los inicios de la prctica mdica moderna, momento clave
para la conceptualizacin de las enfermedades realizada desde una nueva ptica cientfica. La
conquista mdica de los hospitales, tal como lo seala Foucault en su conferencia, (Foucault;
1974) punta un evento determinante para posibilitar la observacin sistemtica y rigurosa de
las personas enfermas y describir los procesos patolgicos que los afectan. La elaboracin
durante el siglo XVIII, el modo de legitimar aquello que comprende la enfermedad, se
hegemoniza durante el siglo XIX en el contexto del naciente paradigma cientfico de carcter
moderno, racional y naturalista aplicado al estudio de los enfermos en importante nmero,
estructura el conocimiento clnico, y permite al mismo tiempo la elaboracin de criterios
taxonmicos sobre los procesos mrbidos observados. Ambos elementos, la elaboracin
conceptual de la nocin de enfermedad como los procedimientos clasificatorios de las
entidades mrbidas, van a constituirse como un eje bsico estructurante en la nueva ciencia
epidemiolgica.
Sin embargo, el concepto de enfermedad es transpuesto a la racionalidad
epidemiolgica sin mediaciones a partir de las concepciones de la clnica, y en particular de la
fisiologa, sellando una ligadura que se encuentra presente desde los comienzos de la
epidemiologa como ciencia. La clnica, y en consecuencia tambin la epidemiologa,
construyen la enfermedad tomando la biologa como nivel de anlisis a travs de una visin
naturalizada que privilegia del fenmeno sus determinantes y manifestaciones objetivables y le
adjudica un carcter individual. Es ste ardid reduccionista el que rompe las conexiones entre
los fenmenos concretos, sus manifestaciones empricas y el contexto histrico - social. De
esta manera, los compromisos asumidos en la elaboracin clnica del concepto de enfermedad
son trasladados linealmente al campo epidemiolgico en el que permanecen y representan en
la actualidad un punto nodal que se interpone como obstculo a ser superado. Segn seala
Ricardo Bruno M. Gonalves, la epidemiologa al no elaborar un concepto propio de
enfermedad, renuncia a su independencia en cuanto ciencia (Mendes Gonalves; 1994).
Una direccin similar asume el cuestionamiento elaborado por el antroplogo Eduardo
Menndez (Menndez; 1990). En diversos artculos donde analiza el Modelo Mdico
Hegemnico y describe los rasgos que lo caracterizan, seala la ahistoricidad, el biologismo y
el individualismo como estructurales del mismo. Hace especial hincapi en destacar cmo esos
rasgos estructurales no corresponden slo a la prctica clnica sino que tambin atraviesan a
las prcticas sanitarias preventivas y epidemiolgicas. El biologicismo es sealado por ste
autor como el rasgo estructural dominante que orienta las perspectivas tericas y prcticas
sobre los problemas de salud enfermedad. Al mismo tiempo, y en funcin del paradigma
cientfico dominante, es ste rasgo el que legitima el modelo invistindolo de cientificidad. As,
la red de relaciones sociales que interviene en la gnesis y en la expresin de la enfermedad
queda opacada en funcin de la primaca de los determinantes de orden biolgico y los
procesos sociales, culturales o psicolgicos son ubicados en forma anecdtica. (Menndez;
1990). La edad y el sexo como principales variables descriptivas y analticas que adopta la
epidemiologa son, a juicio de Menndez, la expresin de la primaca de variables que ms
fcilmente pueden ligarse a procesos biolgicos, contrastando con el menor uso de las que
sealan relaciones sociales dinmicas como estratificacin social, ingresos, ocupacin o
gnero.
Cuando se adopta la idea de la enfermedad como hecho natural y biolgico, y no como
un hecho social e histrico, se pone en evidencia el rasgo de ahistoricidad que es estructurante
en el Modelo Mdico Hegemnico. Slo la comprensin de perodos o series histricas de larga
duracin permiten en el campo epidemiolgico incluir, y por tanto analizar, los procesos
histrico sociales que intervienen sobre la dupla salud - enfermedad. La visin coyuntural y
episdica de los procesos patolgicos recorta la expresin de los fenmenos de las
condiciones en las que se generaron y dificulta observar la impronta que las transformaciones
temporales dejan en ellos.

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La asociabilidad y el individualismo que componen como rasgo estructurante las


concepciones prevalentes sobre la salud, resultan paradojales a la luz de la prolfica produccin
acumulada en torno a la determinacin social de las enfermedades tanto en la medicina social
europea de los siglos XVIII y XIX como en esa perspectiva retomada en la dcada del 70 en
Amrica Latina. Trabajos epidemiolgicos como los de J. Snow en Londres, o los de L. Villerm
en Francia que destacaban y complejizaban la multiplicidad de componentes que contribuan a
la produccin y distribucin heterognea de las enfermedades, son relegados por la
predominancia que la teora microbiana pasa tener a fines del siglo XIX. La primaca de
explicaciones monocausales que ubicaban la enfermedad como fenmeno de ndole individual,
y que proclamaban la causalidad de orden biolgico, oscurecieron las explicaciones y la
bsqueda de factores de carcter social y econmico.
Son estos elementos, aqu descriptos en forma breve con los que buscamos mostrar
que la ausencia de una conceptualizacin ms abarcativa sobre los procesos de salud enfermedad que permita contemplar la idea de un sujeto que es soporte de tales procesos
tiene origen en las formas con que la epidemiologa moldea y recorta su objeto de trabajo. La
relevancia de los procesos de carcter biofisiolgicos al delimitar la salud y la enfermedad
tiene como uno de sus efectos ms duraderos la secundarizacin del sujeto y del conjunto de
relaciones que lo estructuran como tal. Situndonos en esta lnea argumental pretendemos
sealar que la limitacin de la epidemiologa para incorporar la subjetividad como un
componente inherente a los procesos de salud enfermedad del ser humano (Augsburger,
2002) no es resultado de fenmenos coyunturales sino consecuencia de las condiciones
histricas en que construye su saber, por lo que es imprescindible replantear el paradigma
cientfico sobre el que se organiz, de manera de buscar en la articulacin terica y
metodolgica con las ciencias sociales la superacin de aquellas limitaciones.
El contexto de la reflexin en el campo de la salud mental: hacia una nueva
denominacin de la epidemiologa psiquitrica
No es casual ni una mera modificacin semntica el nombrar como epidemiologa en
salud mental aquel espacio de produccin de conocimientos que toma por objeto los problemas
de salud enfermedad que afectan la esfera del psiquismo humano. Hablar de salud mental,
sin intencin de retomar el remanido debate sobre la dupla mente - cuerpo, obedece a una
estrategia analtica que permite circunscribir un conjunto de procesos particulares de salud y
enfermedad que ataen a la subjetividad del ser humano. Delimitar el concepto de salud mental
en tanto objeto de indagacin, permite la descripcin y comprensin de la especificidad de la
subjetividad y de las formas de expresin del sufrimiento psquico.
Las profundas renovaciones en el campo de la salud mental durante las ltimas
dcadas del siglo XX modificaron conceptos y prcticas hasta entonces vigentes. Sin embargo,
los fructferos esfuerzos que transformaron los modos de comprender, explicar e intervenir
sobre los problemas de salud mental no han sido apropiados por el campo epidemiolgico. El
cuerpo terico - metodolgico que se encuadra como epidemiologa psiquitrica parece
desconocer tales transformaciones y continuar amarrado a los modelos que hegemonizan la
disciplina psiquitrica.
Durante los aos 60 se sita el inicio de una lnea de pensamiento que rompiendo con
el paradigma de la disciplina mdico psiquitrica constituye el nuevo campo de la salud
mental. El desarrollo de la psiquiatra comunitaria americana, la psiquiatra democrtica en
Italia y las posiciones ms radicales de desinstitucionalizacin inglesa, sumado a la extensin y
difusin que cobra el psicoanlisis, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular
de las prcticas sanitarias y sociales en sentido ms amplio, con criterios mucho ms
abarcativos que la tradicional concepcin disciplinar que la psiquiatra conlleva. El sector de
salud mental se extiende sobre los principios de lo que se llam estado benefactor y que
alberg en su seno un conjunto de propuestas y polticas que incluan tanto la prevencin, que
retomaba los ncleos temticos de la higiene mental de las primeras dcadas del siglo hasta
propuestas alternativas al dispositivo manicomial psiquitrico con todo un abanico de
propuestas tecnocrticas y normativas, modernizadoras del mismo.

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El trmino salud mental fue introducido con una multivocidad de sentidos que para
algunos signific oposicin radical a la psiquiatra y superacin modernizante. Para otros
contribuy a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalizacin de la
vida cotidiana. Con tendencia ms bien administrativista hay quienes redujeron el trmino como
referencia de un conjunto de establecimientos estatales y pblicos especficos. Sin embargo,
en ese conjunto heterogneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica
para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatra aborda los
problemas de enfermedad mental. Las crticas al modo en que la Psiquiatra, como medicina
encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemticas de la salud mental
permiten revalorizar y otorgarle otra dimensin a lo humano, al lugar del sujeto y a su
padecimiento.
Los cambios que asumen un fuerte nfasis despus de la posguerra en los pases
europeos y en EEUU se sistematizan con mayor fuerza en nuestro pas a partir de la dcada
del 60 y contienen como ejes ms relevantes:
1. La aparicin de nuevas demandas ligadas a la vida cotidiana de la poblacin y el
surgimiento de nuevos padecimientos subjetivos para los que la disciplina mdicopsiquitrica no tiene respuesta elaborada: conflictos familiares, situaciones de desamparo
social y familiar, problemticas ligadas a la desocupacin laboral, nuevos modos de
relacionarse con objetos de consumo como las drogas o el alcohol, problemas de violencia,
problemticas ligadas a los patrones culturales de la imagen corporal, etc.
2. Los cuestionamientos a los criterios y categoras psiquitricas utilizadas en el diagnstico
de las enfermedades mentales y un desplazamiento hacia criterios basados en la salud y la
identificacin de sus necesidades. Esto permite incluir el sufrimiento mental en el contexto
de la vida cotidiana de quienes lo padecen, haciendo ms dinmica las relaciones entre los
procesos de enfermar y las condiciones sociales, culturales, familiares, comunitarias, etc.
3. La apertura hacia nuevos conocimientos, saberes e intervenciones que cuestionan la
hegemona de la psiquiatra facilitan un nuevo marco referencial para la comprensin de
estos problemas. Se produce un desplazamiento de las ciencias naturales,
especficamente biolgicas como mbito de desenvolvimiento de la medicina mental hacia
las ciencias socio polticas. (Galende, E.; 1990) Al complejizarse la visin del problema
del padecimiento psquico se reformulan las intervenciones psiquitricas, se proponen
nuevas prcticas preventivas y teraputicas sobre los enfermos y se suman otros
profesionales a la participacin para la produccin de salud. Desde el anlisis de las
consecuencias negativas que la institucionalizacin produce se postulan un abanico de
propuestas alternativas: internacin en hospitales generales, centros de salud mental,
hospitales de da, casas protegidas, participacin comunitaria, etc. Nuevos dispositivos de
atencin y cuidado que enfatizan el protagonismo del sujeto en el proceso de recuperacin
de la salud.
Es en este contexto de la reflexin, que incluye tanto las renovaciones tericometodolgico en el campo de la salud mental como las nuevas formas de pensar la produccin
de conocimiento y de intervenciones de salud en el mbito de la salud colectiva, que la
epidemiologa de los procesos de salud - enfermedad mental contina siendo adjetivada como
psiquitrica. Habiendo tomado de la clnica la nocin de enfermedad y de la psiquiatra la
nocin de enfermedad mental, permanece trabajando con ella como objeto y considerndola
con existencia en s; es decir, sin poner en relacin el padecimiento mental con las condiciones
y relaciones sociales en que se generan; y sin considerar el sujeto psquico y la subjetividad
que constituyen su soporte y su argamasa. Este mbito de la epidemiologa parece refractario a
la comprensin del carcter social de la salud mental, as como a la incorporacin de las
concepciones de sujeto y subjetividad que las ciencias sociales y el psicoanlisis desarrollan
con tanta riqueza.
Aportes para una construccin interdisciplinaria
Las nuevas exigencias y demandas que la epidemiologa en el rea de la salud mental
recibe no permite continuar pensando el proceso de salud - enfermedad apenas a travs de los
elementos conceptuales y analticos que propone la bio-medicina, sino que sostiene como

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desafo reubicar el concepto en la interfase entre las ciencias sociales y las ciencias de la
salud, constituyendo all la nocin de sujeto una pieza clave. (Almeida Filho; 2000)
El reconocimiento de la complejidad que atraviesan las formas de produccin y
expresin de los procesos de sufrimiento psquico, as como su distribucin heterognea en
los grupos sociales no consigue ser aprehendida desde el recorte de saberes que impone la
llamada epidemiologa psiquitrica. La tensin en esta direccin es enorme puesto que se trata
de avanzar en una perspectiva de conocimiento epidemiolgico que abra las fronteras o los
lmites impuestos desde una lgica disciplinar de produccin del conocimiento cientfico,
cerrada sobre s misma. Enfrentar esa tensin es sostener una mirada crtica a la divisin de
saberes, una invitacin a indisciplinarse, a buscar respuestas conceptuales a los problemas
identificados ms all de los dominios tradicionalmente aceptados por la epidemiologa.
En la discusin de la integralidad de perspectivas que reconozcan la posibilidad de
interlocucin entre el campo de la epidemiologa y las ciencias sociales, la antropologa y el
psicoanlisis pueden aportar puntos de convergencia.
De hecho, la teora psicoanaltica constituye un dominio ajeno a los conocimientos que
nortean el campo epidemiolgico pero con sus elaboraciones podra permitir a la epidemiologa
en salud mental formularse la pregunta por el sujeto que hasta ahora no le fue posible. Desde
la perspectiva psicoanaltica tanto los procesos psquicos normales o esperables en el
proceso de construccin de la subjetividad, como aquellos considerados patolgicos, reposan
en la elaboracin del concepto de inconsciente y por ende de sujeto escindido, es decir de
sujeto en conflicto. Este conflicto que la divisin psquica instaura, y del cual la categora de
represin es la piedra angular, posee un carcter intrapsquico pero no por ello est exento de
producir consecuencias en el mundo exterior as como de recibir las influencias de ste.
(Bleichmar; 1984)
Para la teora freudiana el sujeto psquico es un sujeto en conflicto en tanto est
marcado por una escisin en la cual es crucial el papel desempeado por el otro humano. Es
sta la lnea que Freud traza en Duelo y Melancola y en el tercer captulo de El yo y el Ello,
mostrando el carcter estructurante que tiene para el sujeto humano la relacin con los otros.
Por ello es una concepcin de sujeto cuya tpica se presenta desde el comienzo como
intersubjetiva, siendo en su seno donde se da el proceso constitutivo del aparato psquico.
La aproximacin conceptual entre epidemiologa y psicoanlisis hace evidente la
distancia entre ambos toda vez que la investigacin y la prctica epidemiolgica han
privilegiado la nocin de individuo, en tanto unidad independiente, racional y conciente,
mientras que desde el psicoanlisis se seala un sujeto escindido, excntrico en relacin a su
conciencia e ignorante de gran parte de las determinaciones de sus actos y sus afectos.
Al incorporar la nocin de sujeto a su mbito terico la epidemiologa en salud mental
debera revisar la divisin clsica entre individuos sanos y enfermos. La perspectiva
nosogrfica clsica ha trabajado con un criterio de enfermedad objetiva considerando como tal
slo aquello que se puede ver y comprobar porque produce signos y sntomas. La mirada
clnica que la epidemiologa adopta para delimitar el caso pone la enfermedad en un primer y
exclusivo plano sin dar lugar siquiera al enfermo. Al privilegiar los signos y sntomas (disease)
se han despreciado las representaciones o puntos de vista del paciente (illness) o las
significaciones socio-culturales de los grupos humanos (sicknes;); produciendo una delimitacin
objetiva de la enfermedad en donde queda excluida la dimensin subjetiva de quien la padece.
En el intento de superar esta dicotoma puede plantearse una unidad conceptual que
rena el dao corporal y las percepciones sobre los modos de dar sentido y de significar la
ocurrencia del dao que compromete a la subjetividad. En forma paradojal, la percepcin y
enunciacin de malestar por parte de un sujeto puede no ser acompaada de signos y
sntomas discernibles por terceros, as como la formulacin de un diagnstico conclusivo en
relacin a una patologa puede no comprender al sujeto. El avance del conocimiento sobre el
cuerpo biolgico del individuo, sobre los mtodos de diagnstico y reparacin somtica, no
puede sustituir la expresin de formas de la subjetividad y de la experiencia de sus aflicciones
que se rigen por coordenadas distintas de aquellas que recupera la perspectiva bio-mdica, y
que remiten por tanto, al plano de la constitucin desiderativa y social de los sujetos.
La propuesta de avanzar en el re-conocimiento del sujeto obliga a la epidemiologa a
replantear la dicotoma entre salud y enfermedad que son trabajados en la epidemiologa como

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situaciones estticas postulando la categora de sufrimiento. El sufrimiento coloca a la par de la


mirada tcnica, pretendidamente neutra, al sujeto concreto en su dimensin singular. Si el juicio
clnico (mdico, psiquitrico, psicolgico) es capaz de afirmar la presencia o ausencia de una
patologa en funcin de sus criterios de verdad, tambin es cierto y no menos verdadero que la
percepcin o expresin de padecimiento depende de los sujetos, de su voluntad o su deseo de
vivir o de sanar, y tambin est all dando seales con independencia de la voluntad o la
decisin de los sujetos.
La lgica dicotmica de estados de salud o enfermedad no permite dar cuenta de todo
un conjunto de situaciones que, afectando la salud mental, no consiguen ser encasilladas en
uno u otro polo. Acentuar la nocin de sufrimiento y distinguirla de la enfermedad permite
recuperar la dimensin temporal, historizar el proceso que le da origen, otorgndole visibilidad
a las relaciones que lo ligan con el proceso de constitucin del sujeto singular con las
vicisitudes y eventos de su vida cotidiana, as como con las condiciones objetivas de vida en el
seno de su grupo social de pertenencia. Sufrimiento, malestar, padecimiento son nociones
que cuentan con una buena produccin terica en la que participan autores con experiencias
diversas. (Galende, 1990; 1997; Burin, 1991; Basaglia; 1972; Freud, 1930/1981).
Con esta misma orientacin la antropologa, como otro de los dominios ajenos a la
epidemiologa, puede aportar elementos para incorporar la visin sobre los procesos de salud enfermedad que los sujetos y los grupos sociales construyen para s. Buscando establecer
enlaces interdisciplinarios que permitan superar el cisma que divide a la epidemiologa de la
antropologa, Marcia Inhorn (1995) identifica reas de divergencia que pudieron haber impedido
el avance de las conexiones entre ambas disciplinas pero, que a la vez, podran ser redefinidas
como espacios potenciales de convergencia. Antroplogos y epidemilogos perciben distancias
disciplinares en los tpicos de investigacin, en las premisas epidemiolgicas, en los mtodos
de recoleccin de informacin, en las nociones de riesgo y en la responsabilidad acerca de la
dolencia constituyndose en percepciones estereotipadas entre ambas que inhiben su
interaccin. En esta tarea de provocar un dilogo interdisciplinar, la autora apela a recuperar el
carcter interdisciplinario que la constitucin histrica de la epidemiologa tiene, y cmo la
adopcin de un enfoque monoltico ha opacado el valor de la confluencia de saberes y
prcticas de distintas reas como la clnica, la estadstica y la medicina social.
Coincidiendo con la reflexin en torno a la articulacin entre la antropologa y la
epidemiologa Gilles Bibeau (1992) sintetiza lo que, a su juicio, demarca las diferencias entre
una y otra perspectiva. La epidemiologa utiliza una definicin profesional de enfermedad en
detrimento de una definicin popular del sistema de signos. Utiliza categoras mdicas y
supone generalmente una causalidad lineal con un limitado nmero de factores determinantes.
Mientras que la antropologa lidia con categoras menos definidas y con una causalidad ms
global. Este autor propone revisar la tendencia de la antropologa de explicar todo en trminos
culturales. Lo rico del texto de Bibeau es que al intentar distinguir en forma sistemtica la
antropologa de la epidemiologa contribuye a identificar algunos aspectos que han sido
apuntados como determinantes de los lmites de la epidemiologa.
Dos ejes constituyen nudos crticos de ese proceso de distanciamiento que podra
invertirse como encuentro. La trayectoria antropolgica que recupera la experiencia subjetiva
de la enfermedad, con fuerte nfasis en el anlisis de los determinantes culturales, representa
una contribucin sustantiva para la epidemiologa en salud mental.
La relacin entre lo colectivo y lo individual es, tanto para ste autor como para otros
(Barreto, M; Alves PC.; 1994), un punto nodal a propsito de su interfase con las ciencias
sociales. Segn esta perspectiva la antropologa le aportara a la epidemiologa aspectos
esenciales de las colectividades humanas que tradicionalmente no ha considerado: el universo
de significaciones, motivos, aspiraciones, actitudes, valores y creencias. La constatacin de
cara a esas crticas enfatiza la necesidad, ya apuntada en las ciencias sociales, de superacin
de esas perspectivas en una sntesis que tenga en cuenta la objetividad de las estructuras
sociales y la subjetividad de las prcticas individuales.
El recorrido sealado permite afirmar que la subjetividad como componente del proceso
de salud - enfermedad no es contemplada y se halla prcticamente ausente tanto en los
diseos epidemiolgicos como en las estrategias que devienen de stos. Las dificultades an
presentes en el entrecruzamiento de la salud mental con la salud colectiva se visualizan

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tambin en las estrategias metodolgicas adoptadas para los anlisis de los fenmenos de
salud a nivel de los grupos humanos.
En pos de afianzar una epidemiologa ms compaera de las poblaciones que estudia,
hay autores como Paulo Csar Alves (1998) que proponen retomar la tarea pendiente de
ampliar el campo de indagacin incluyendo no slo el estudio de las situaciones de salud sino
tambin las representaciones y la produccin de sentido acerca de la salud y sus
determinantes. Para ello es imprescindible incorporar la fuente misma de las significaciones
que pareciera derivarse de la dinmica de las estructuras del mundo de la vida, de la
cotidianeidad y de las prcticas de salud. (Almeida Filho, 2000)
El debate acerca de la integralidad de perspectivas que reconozcan la apertura
interdisciplinaria entre el campo de la epidemiologa y las ciencias sociales coloca tanto la
discusin del objeto de indagacin como de las alternativas metodolgicas con las que se lo
analiza.
Las controversias sustentadas en la tradicin de las ciencias sociales emparentadas
con el uso de tcnicas cualitativas y la preeminencia de la epidemiologa de base estadstica se
plantean como uno de los puntos de diferenciacin ms claro con relacin a los diseos de
investigacin y a los mtodos de anlisis de la informacin.
Algunos autores abonan la idea de construir estrategias de complementariedad
metodolgica para la descripcin, interpretacin y explicacin de los procesos de salud
enfermedad colectivos. (Almeida Filho, 2000; Barreto M; Alves P. C.; 1994; Corts. et. al.;
1996) En el camino de superar las remanidas antinomias entre dimensiones de informacin
cuali-cuantitativa, estos autores rescatan la posicin del investigador para una decisin
estratgica en la utilizacin de las tcnicas de anlisis de informacin que permitan reconstruir
la realidad a investigar. As, la seleccin de una aproximacin en extensin o en profundidad
depender del nivel de anlisis que plantea el problema epidemiolgico indagado.
An existe carencia de estudios que aborden integralmente las variadas dimensiones
de los procesos de salud - enfermedad, reconociendo la subjetividad como una de ellas y
combinando las perspectivas provistas por la epidemiologa y la antropologa, y utilizando las
tcnicas de: entrevistas, observacin, bsqueda de archivos, o revisin de registros como
juego de herramientas compartidas para la recoleccin y elaboracin de informacin dando
cuenta de la interfase entre la epidemiologa y las ciencias sociales.
En esa direccin se encuentra la propuesta de deconstruccin de la epidemiologa que
elabora Almeida Filho (2000) sosteniendo fuertemente la apertura de reconstruirla sobre
nuevos pilares que con bases ms amplias consigan integrar estrategias extensivas de
investigacin con tcnicas que podran denominarse intensivas.
Para este autor la perspectiva etnoepidemiolgica se inicia a partir del reconocimiento
del carcter socio-histrico de la disciplina epidemiolgica. El acercamiento etnoepidemiolgico
pasa por explorar alternativas de investigacin sobre los determinantes sociales de la salud,
basados en una poblacin ubicada espacialmente, es decir en forma concreta.
La propuesta no apela a la negacin de las contribuciones sustanciales que la
epidemiologa crtica ha realizado. Por el contrario, destaca la concepcin original de inclusin
de los procesos de salud - enfermedad como expresiones particulares de procesos sociales de
carcter ms general, en los cuales las categoras de proceso de trabajo y proceso de
reproduccin social constituyen puntos claves. Pero propone agregar a ello una nueva mirada,
que suponga reconocer los aspectos simblicos que contempla la vida social organizada.
Explorar la relacin entre el modo de vida (Almeida Filho; 2000) y los procesos de
salud - enfermedad significa la apertura de la epidemiologa a la consideracin de los aspectos
simblicos (valor, relevancia, significados) que tales procesos contienen. Para ello hay que
hacer uso de alternativas analticas y metodolgicas que constituyen ncleos centrales de otras
disciplinas y que permitiran avanzar, en el plano especfico de la epidemiologa en salud
mental, en una presencia permanente del sujeto. Si la epidemiologa y sus mtodos han
buscado el rigor en la exclusin del sujeto a travs de su objetivacin, la construccin de un
nuevo paradigma obligara a integrar lo diverso apelando a herramientas que permitan
subjetivar el sujeto.
Los giros que se han ido sealando son sin duda complejos y constituyen un material
conceptual y metodolgico todava no concluido que desafa en un proceso dialctico de

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Publicacin de la Universidad Nacional de San Luis. N 15 Marzo 2005
Ps. Ana Cecilia Augsburger
Ps. Sandra Silvana Gerlero

reelaboracin de opuestos: considerar individuos autnomos o sujetos en conflicto, elaborar


diagnsticos tcnicos conclusivos o indicadores de percepcin subjetiva de sufrimiento,
considerar individuos independientes de sus condiciones y vicisitudes de vida o sujetos
sujetados a sus experiencias singulares y sociales de vida. Controversias que sealan la
tensin entre paradigmas epidemiolgicos divergentes frente a los cuales se sita la indagacin
de los problemas de salud mental en su dimensin colectiva.
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Investigadora Docente. Consejo de Investigaciones de la UNR Facultad de Psicologa de


la Universidad Nacional de Rosario. Email: augsburgerc@yahoo.com.ar

ii

Docente Investigadora. Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional de Rosario.


Secretaria Tcnica de la Carrera de Especializacin en Epidemiologa- UNR. Email:
sgerlero@enetemail.com.ar