Está en la página 1de 46

Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PSICOLOGIA MDICA
ENTREVISTA MEDICA

Alumnos:

Bayona Chvez Randy


Campos Lpez Hugo
Castillo Garagate Ricardo

Docente:

Dr. Glauco Valdivieso Garcia

Piura Per
2011

NDICE

INTRODUCCIN
ENTREVISTA MEDICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.

ETIMOLOGA DE LA PALABRA ENTREVISTA


QU ES LA ENTREVISTA MDICA?
OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA MDICA
ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA ENTREVISTA MDICA
LAS CATEGORAS DE LA ENTREVISTA MDICA
ASPECTOS TCNICOS DE LA ENTREVISTA MDICA
LA PREPARACIN Y LA ORGANIZACIN DE LA ENTREVISTA MDICA
LAS ETAPAS DE LA ENTREVISTA MDICA Y IATROGENIA
CALIDAD DE LA ENTREVISTA MDICA
DEFICIENCIAS DE LA ENTREVISTA MDICA
ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES BSICAS PARA ENTREVISTAR CON
EFECTIVIDAD
EMPATA DURANTE LA PRCTICA MDICA
FORMAS DE COMUNICACIN EN LA ENTREVISTA MEDICA
ENTREVISTA MDICA EN PACIENTES DIFCILES

BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

Es bien sabido que una buena relacin entre el mdico y su paciente conllevara a una
buena anamnesis y seguidamente a un buen diagnostico, es por ello que esta relacin debe ser
lo mejor posible, intentando crear una atmosfera adecuada donde haya una buena
comunicacin, para que as las dos partes salgan beneficiadas.
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter
superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su
paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar dispuesto a brindar su
ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfaccin de
la atencin mdica. Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando
de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre
los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la
mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales.
En este trabajo trataremos de exponer las pautas que se tiene que tener en este
proceso, para poder lograr una buena relacin con los pacientes, esperamos que sea de su
agrado.

ENTREVISTA MEDICA
I. ETIMOLOGIA DE LA PALABRA ENTREVISTA
La palabra entrevista deriva de inter (significa entre) y vista (o), que a su vez se
deriva de visitum y que tiene conexin tanto con las acciones de ver como con las acciones de
visitar. Podramos decir que entrevistar es un ver entre dos o un visitar para interaccionar.1

II. QU ES LA ENTREVISTA MDICA?


La entrevista mdica puede
definirse como el encuentro, con objetivos
profesionales, del mdico y el paciente,
constituyendo el marco temporal, espacial y
metodolgico, donde se desarrolla la mayor
parte del ejercicio asistencial en el mbito de
la salud.2
La entrevista mdica es el
escenario principal para el desarrollo del
proceso comunicativo de la prctica mdica, a
la vez, constituye una herramienta valiosa para
el logro de un adecuado flujo comunicativo
entre el mdico y el paciente.
La entrevista mdica es compleja, pues a disposicin del mdico se encuentra una
gran cantidad de informacin consciente e inconsciente que impactan al entrevistador en
forma simultnea. Ningn mdico puede enterarse de todos los datos disponibles, pero, s
puede aprender a reconocer ms. Los datos, como tales, no tienen un significado especfico y
pueden obtenerse a partir de un cuestionario escrito. Para ser realmente tiles, deben ser
ubicados en un contexto y ello solo se logra en la entrevista mdica.
Por ejemplo:
Conocer a un paciente con valores de 140/100 mmHg de presin arterial puede
tener poco significado si no se conoce que este mismo paciente se est sintiendo mejor y
que unos das antes, previos al tratamiento que se le impuso, su presin arterial era de
180/130 mmHg.
Un indicador que permite valorar el nivel de efectividad de la entrevista mdica,
se obtiene cuando se analiza la relacin entre el tiempo que est hablando el mdico y el
tiempo que emplea el paciente. En la medida que el mdico habla ms tiempo que el paciente,
disminuye la efectividad de la entrevista mdica.3

AUTORA: MARTN DEL CAMPO,Emma Ruiz.La entrevista como encuentro de subjetividades. Pgina 359. Disponible
en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/publicaciones/inv_sociales/N13_2004/a20.pdf
2
GONZLEZ R. La psicologa en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Cientfico Tcnica;
2004.p.1448.
3
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel:La recoleccin de


experiencias subjetivas como el miedo, la tristeza y otras no son informacin blanda, sino
dura y esencial en la historia de la enfermedad de cualquier paciente".4
La calidad de la entrevista es motivo de investigacin en la actualidad debido al
deterioro que se ha constatado en las habilidades de los mdicos para interrogar y las
consecuencias que ello origina en todo el proceso de atencin mdica.5
Lo que mueve a una persona a ir al mdico, invariablemente va ms all de la
necesidad inmediata " tecnolgica" de buscar un diagnstico y un subsiguiente tratamiento
mdico. Todo ser humano que asume el rol de paciente, est indisolublemente comprometido
con las circunstancias emocionales, sociales, econmicas, as como con las consecuencias
interpersonales que se derivan de su padecimiento6.
La entrevista es el vehculo a travs del cual se trata de lograr una comunicacin
adecuada, cuando se establece la relacin mdico paciente. Si esto no se consigue, no se
podr formular un diagnstico preciso y la teraputica no ser la ms efectiva7.
III. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA MDICA8
La entrevista mdica tiene 2 objetivos principales:
Obtener la informacin necesaria relacionada con los problemas de salud y
enfermedad de la persona que se est atendiendo.
Desarrollar una relacin mdico-paciente humana, profunda y profesional.
IV. ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA ENTREVISTA MDICA9
Los principales elementos que conforman el proceso de la entrevista mdica se
refieren fundamentalmente a las caractersticas de una entrevista dirigida a la bsqueda de
informacin. En la prctica mdica ocurre con mucha frecuencia que la entrevista tiene como
objetivo todo lo contrario, brindar informacin. Tal es el caso de toda situacin en que se
quiera modificar actitudes y conductas; por lo que de hecho en todas las entrevistas que se
efectan en el marco de la atencin a la salud existe una influencia recproca: se combinan

Engel GL. From biomedical to biopsychosocial.Being scientific in the human domain.Psychosomatic 1997;
38(6):521-8. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
5
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
6
RUIZ RODRGUEZ,Guillermo. La entrevista mdica en el contexto de la relacin mdico-paciente. Revista
Ateneo.Acceso 08-05-10.Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate03100.htm.
7
MIYARES RODRIGUEZ,Carlo. La relacin mdico paciente, la entrevista mdica y la comunicacin. Acceso 08 -0510. Disponible en:
http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:5GIFOukYhbAJ:www.santiago.cu/hosting/linguistica/Descargar.php%
3Farchivo%3D%252FDocumentos%252F7mo%252FACTAS-I%252FMedicina%252Fpon-carlosmiyares.pdf+objetivos+entrevista+medica&hl=es&gl=pe&pid=bl&srcid=ADGEESgA5S72XJyV3sIsPnmi7ksncFMGwWmYPhMn936iaEo_BQFaHur0YeH6gofRT9AgGPPEyQIjiJLnRnCbhuKdJJnHyS1zpuwuACMuPlDcWzei5XsxzpN-Rzwj3gnCqU_AdTNqc7&sig=AHIEtbRJ8L8JoFqEdx0kvb0ugBguezKJuQ
8
LIPKIN M. The medical interview as core clinical skill: the problem and the opportunity. J Gen Intern Med
1987;2:363-5.Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
9
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

ambas acciones, tanto el entrevistador como el entrevistado generan comunicacin en las


reas de la informacin y de la afectividad.
Los principales elementos que conforman el proceso de la entrevista mdica son:
Comunicador o entrevistador: la persona que indica y dirige la entrevista.
Explica el propsito de su actuacin, brinda reglas de conducta, hace preguntas o aplica un
cuestionario.
Comunicante o entrevistado: la persona o grupo interrogado. Su actuacin
depende del entrevistador. Va a estar en funcin de la direccin del proceso que realice el
entrevistador.
Mensaje, comunicado o informe de la entrevista: las informaciones surgidas
en el dialogo de preguntas y respuestas. Consta de preguntas y las respuestas dadas a estas,
as como de todo el conjunto de informaciones (verbales y no verbales) que se producen en el
proceso comunicativo.
Campo de la comunicacin: situacin en la que se efecta la entrevista. Estas
condiciones pueden ser muy diferentes e influyen de manera considerable en la calidad del
dialogo.
V. LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MDICA10
El clima durante la Entrevista Mdica: es el tono o la atmsfera en que se
desenvuelve la entrevista, incluyendo el flujo multidireccional de informacin, el desarrollo
desconfianza y la identificacin y expresin de diferencias o barreras. El clima permite generar
un contexto colaborativo.
El control de la Entrevista Mdica: es la manera por la cual el estilo del mdico
influye en el ritmo y el foco de la entrevista
La recoleccin de la informacin: es el proceso por el cual el mdico recolecta
informacin del paciente, su contexto microsocial y macrosocial y su motivo de consulta, con
el objetivo de ayudar al diagnstico y formular hiptesis, utilizando un razonamiento
hipottico-deductivo.
La definicin del problema: es el proceso por el cual el mdico, el paciente y su
familia negocian la definicin del problema teniendo en cuenta las diferencias y establecen un
contrato teraputico.
El mantenimiento de la relacin teraputica: el desarrollo de una relacin de
colaboracin entre el mdico y/o el paciente y/o la familia con el objetivo de alcanzar y
mantener el contrato teraputico negociado en la definicin del problema.
La promocin del autocuidado: es la forma del cuidado la cual se compromete
la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar segn sus propias
necesidades (con o sin asistencia). Esta categora trata de los abordajes que el mdico puede
usar para influenciar la motivacin del paciente y del uso de recursos.

10

DURANTE,Eduardo. Las Categoras de la Entrevista Mdica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Ctedra de Medicina
Familiar. Disponible en:
http://www.foroaps.org/pregrado/rmpf.pdf

VI. ASPECTOS TCNICOS DE LA ENTREVISTA MDICA11


Los aspectos tcnicos son aquellas condiciones indispensables para el adecuado
desarrollo de la entrevista mdica. Los aspectos tcnicos abarcan:
1) Las caractersticas del lugar, donde se desarrolla la entrevista.
2) El manejo del tiempo, asignado para registrar la informacin obtenida, para el
tipo de preguntas que se formulan y para su conduccin a travs del uso apropiado de las
transiciones y manejo de los silencios.
3) La actitud y preparacin profesional del mdico.
Descripcin:
1. LUGAR DNDE SE DESARROLLA LA ENTREVISTA MDICA
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser
adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e
iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la
cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el
mdico es sorprendido en cualquier lugar por algn conocido para preguntarle sobre sus
sntomas.
Para la entrevista es indispensable que se disponga de un ambiente adecuado,
tranquilo y confortable, que le garantice condencialidad al paciente; adems, que tenga
buena iluminacin, ventilacin y temperatura. Debe ser un espacio que el entrevistador
conozca y maneje, a n de evitar situaciones incmodas y confusiones, donde no se vea gente
pasar y que, en lo posible, no permita interrupciones. Es preferible que no haya objetos
mviles en el lugar, para evitar distracciones.
El sitio debe estar organizado de tal forma que el mdico est ubicado a cierta
distancia del paciente. Es importante salvaguardar la integridad del mdico en caso de un
paciente agresivo o peligroso, por ello debe ubicarse de tal forma que al percibir agitacin del
paciente, pueda salir fcilmente de la habitacin o pedir ayuda.
En cuanto a la ubicacin de los asientos, se aconseja una distancia aproximada de
1,20 a1,50 metros, con las sillas orientadas en direccin al otro, pero no directamente cara a
cara, ya que esta posicin fomenta una sensacin de confrontacin. Esta posicin de las sillas
facilita un buen contacto visual, pero tambin permite romper este contacto, para que no
resulte incmodo.12
2. EL MANEJO DEL TIEMPO DURANTE LA ENTREVISTA MDICA.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La
citacin de los enfermos debe estar debidamente planificada. Se debe evitar hacer perder
tiempo a los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta.
Tambin debe saber ajustarse a la programacin.
Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la
entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada
aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la
historia clnica.
11

Manual de Semiologa de la Universidad Catlica de Chile; GAZITA,Ricardo, Septiembre 2007. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
12
CAMPO-CABA,Gerardo; LVAREZ,Jennifer; MARCELA MORALES,Aura. La entrevista mdica con un enfoque
teraputico. Revista Colombiana de Psiquiatra. vol.35 no.4 Bogot Oct. /Dec. 2006. Acceso 04-05.

Aun cuando es importante que el entrevistado conozca sus derechos y le sean


debidamente respetados, no se debe olvidar que tambin tiene deberes, y uno de ellos es
asistir puntualmente a la cita. Cuando el paciente llega tarde a la consulta y ms an si lo hace
en varias oportunidades sin mostrar preocupacin alguna, se debe explorar si se origina en una
renuencia a asistir o por otros factores externos.

2. ACTITUD Y PREPARACIN PROFESIONAL EN LA ENTREVISTA MDICA.


El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y
tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y
aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn
motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna
alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a
fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un
mdico aspectos muy importantes de su persona.
VII. LA PREPARACIN Y LA ORGANIZACIN DE LA ENTREVISTA MDICA13
En general se acepta (Froelich, 1990) que el intercambio entre un mdico y su
paciente puede considerarse como un proceso de solucin de problemas constituido por
varios pasos, cuyo nmero puede variar en dependencia de los elementos que contenga cada
uno y la definicin que se les d.
Al mismo tiempo, el mdico debe evitar en la relacin mdico-paciente las
siguientes conductas:

Amenazar al paciente.
Atacarlo.
Juzgarlo o criticarlo.
Bromear o ser sarcstico con l.
Darle rdenes.
Ser paternalista.
Eludir la situacin.
Compadecerlo.

Un elemento que hay que tener en cuenta y que influye en el desarrollo de la


entrevista mdica son las motivaciones, tanto del paciente como del mdico. Por su parte, el
paciente en la visita est expresando la voluntad de plantear un problema de salud, pero
ocasionalmente puede asistir por otras razones, tales como ser exonerado del trabajo u
13

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

obtener un certificado de incapacidad. La sesin puede ser frustrante si su propsito no est


claro tanto para el paciente como para el mdico.
El mdico, por otro lado, expresa su voluntad de solucionar los problemas del
paciente. Pero adems puede tener otras razones, como obtener una remuneracin
econmica o satisfacer un determinado requerimiento vinculado a su formacin o curiosidad
cientfica. Si una de estas otras razones prevalece, la sesin puede ser muy frustrante para el
paciente.
Existen varios aspectos que se deben tener en cuenta en una entrevista mdica:

1. APRECIACIN INICIAL
En los primeros instantes de la entrevista, el analizador visual domina el
escenario, y de esta primera impresin que tienen tanto el mdico como el paciente, depende
en muchos casos el xito o fracaso de la entrevista mdica.
Para el paciente la calidez o frialdad de la decoracin de la habitacin, el grado de
iluminacin, la privacidad, la tranquilidad y comodidad son primeras impresiones importantes.
Se ha sealado que la falta de privacidad y confidencialidad constituyen barreras en el acceso
de los adolescentes a los servicios de salud (Purcell, 1997).
A continuacin, el paciente juzga la postura, vestimenta, distancia fsica, sexo,
edad y forma del cuerpo del mdico. El tono, volumen y expresin de la voz del mdico son
valorados por el paciente y comparados con los prejuicios originados por experiencias previas.
A partir de este contexto es que el paciente comienza entonces a analizar lo que el mdico
realmente dice. Es decir, el quin, cmo y cundo dice tiene un papel tan importante como
lo que se dice por el mdico.
De forma similar, el mdico juzga la forma del cuerpo, postura, sexo, edad,
vestimenta, gestos y lenguaje del paciente. Rpidamente el mdico percibe al paciente como
un ser humano y lo tipifica de acuerdo con su escala de valores socioculturales, aun antes de
conocer a profundidad la esencia del problema de salud.
Basado en sus experiencias, el mdico tambin incluye al paciente en
determinado estereotipo antes de que una palabra sea pronunciada. Con un paciente nuevo,
es mejor para el mdico estar callado al menos durante 5 10 segundos para permitir que este
proceso de apreciacin tenga lugar.

2. MOTIVO O PROBLEMA DE LA CONSULTA


La forma en que comienza la entrevista tiende a variar en dependencia del
entorno y estilo de trabajo del mdico. En ocasiones, antes de entrar a la consulta una
enfermera o secretaria obtiene un conjunto de datos descriptivos del paciente, tales como su
nombre, direccin, edad, otros miembros de la familia, etc. Sin embargo, en la mayor parte de
los casos, es aconsejable que sea el propio mdico quien haga estas preguntas, ya que de esta
forma se comienza la entrevista con un tpico que no constituye una amenaza para el
paciente. Pero adems, al obtener estos datos, el mdico ya est reuniendo informacin sobre
la memoria del paciente y su orientacin.
Una vez que se obtienen estos datos, el prximo elemento es preguntar al
paciente qu lo ha llevado a la consulta. Es frecuente que el empleado encargado de tomar los
datos generales del paciente ya lo haya indagado. De todas formas, para conocer la razn real
de su visita resulta muy til emplear una pregunta abierta y no una pregunta de tipo
especfico.

Por ejemplo:
"Qu problema es el que lo ha hecho venir?" resulta mucho ms conveniente:
"dice la enfermera que le duele la espalda, qu me puede decir sobre eso?"

Desde luego, al utilizar las preguntas de tipo abierto se debe permitir al paciente
concluir su exposicin, sin interrumpirle, lo que frecuentemente no se hace. As, Meuleman y
Harward (1992) reportaron que al analizar la primera parte de 48 entrevistas, en 44% de los
casos no se permiti al paciente concluir su declaracin inicial. Se pudiera aducir que en
muchos casos el mdico se siente presionado por el tiempo disponible; sin embargo, Ridsdale
et al. (1992), en un estudio en el que analizaron la forma en que los mdicos variaban la
utilizacin de sus tcnicas de entrevista de acuerdo con el tiempo disponible, concluyeron que
una entrevista ms prolongada era una condicin necesaria pero no suficiente para promover
un mayor empleo de las tcnicas de comunicacin que los mdicos usan con menos
frecuencia.
Una vez que se ha definido el motivo de consulta, el mdico y el paciente deben
estar de acuerdo con que ambos estn deseosos de compartir informacin, de explorar el
problema y de hacer todo lo necesario por comprenderlo.
Cuando el paciente duda en responder o manifiesta sentirse incmodo es
importante entonces definir de forma verbal cules sern las reglas del juego.
Por ejemplo:
Parece usted un poco indeciso a responder mis preguntas. Est usted
dispuesto a compartir informacin conmigo acerca de este problema? Semejante pregunta
ayudar a exponer lo que se espera y se quiere hacer.

Si la respuesta es No, la prxima pregunta podra ser: Qu est usted


dispuesto a hacer? En muchas ocasiones el tipo de relacin es establecido y aprobado
decisivamente por el impacto de la comunicacin extraverbal por sobre la comunicacin
verbal.
El tipo de relacin es establecido por el estilo y personalidad del mdico; pero l
debe aprender a adaptar y modificar su acercamiento al paciente para satisfacer mejor sus
necesidades. En este orden de ideas es conveniente que se insista en que el mdico debe estar
muy atento al nivel cultural de su entrevistado y emplear un lenguaje que le sea asequible.

3. RECOLECCIN DE LOS DATOS


Una vez concluido el paso precedente y que se ha comprendido y aclarado el
motivo de consulta, debe estimularse al paciente para que manifieste toda la informacin.
Diversas situaciones pueden presentarse. Por ejemplo, las caractersticas de las preguntas
relativas a un problema agudo relativamente simple puede limitarse a varias preguntas
especficas, tales como: Dnde se produjo la cada? o Cmo se produjo la herida?
En el caso de entrevistas en las que se evala una condicin ms compleja o
crnica se pueden considerar varias etapas. En una primera, se obtiene una informacin global
sobre los sntomas actuales, medicamentos que ha consumido, hbitos de vida,
preocupaciones generales y acerca de cmo reacciona el paciente desde el punto de vista
conductual y emocional a los sntomas.

El desarrollo exitoso de esta etapa se ha descrito de la forma siguiente: abrir un


tpico con preguntas abiertas, seguidas de facilidades, reflexiones, respuestas empticas y
silencios, o con el fin de conocer la mayor cantidad de informacin del paciente sin
interferencias ni sugerencias por parte del mdico (Enlow, 1972).
Ulteriormente se facilitan las respuestas del paciente por medio de preguntas
directas, preguntas de s o no y se efectan resmenes para clarificar la informacin. Se cierra
entonces el tpico y por medio de un puente conector, se comienza uno nuevo. Estos ciclos se
repiten hasta que la totalidad de los tpicos han sido cubiertos.
Cuando se ha logrado definir la situacin actual, deben analizarse los orgenes de
la misma. El mdico necesita una detallada descripcin de los sntomas, cmo se iniciaron y
cmo progresaron hasta ese momento. Uno de los errores que se encuentra con mayor
frecuencia es que el mdico trata de averiguar el origen de la alteracin antes de conocer
detalladamente la situacin actual, lo que puede provocar que no perciba con exactitud hacia
donde focalizar la atencin.

4. ANLISIS DE LA INFORMACIN Y PRECISIN DE LA DEMANDA DELA ATENCIN MDICA


A continuacin los datos deben ser analizados para darle una significacin a los
sntomas, signos y datos asociados. A partir de este proceso se debe llegar a un diagnstico
tentativo, lo que constituye otra importante capacidad que debe desarrollar el mdico a punto
de partida de sus conocimientos y experiencias, as como sus habilidades para sintetizar
numerosos datos.
Este diagnstico incluye la obtencin de las motivaciones reales del paciente para
solicitar ayuda y la precisin de sus expectativas sobre esta atencin. En esta etapa cada vez
ms, el mdico de familia, se enfrenta a motivaciones y expectativas que se orientan a la
promocin de la salud o a la dimensin preventiva de la enfermedad.

5. TOMA DE DECISIONES Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO


Finalizado el paso precedente, deben entonces considerarse las alternativas de
tratamiento y/o de realizacin de pruebas diagnsticas, para confirmar la presuncin clnica.
El mdico hace sugerencias sobre las distintas alternativas y explica los posibles
resultados, efectos colaterales e implicaciones posibles. La decisin de la conducta debe ser un
proceso conjunto entre el mdico y el paciente.

6. EJECUCIN DE LAS ACCIONES Y SU EVALUACIN


Las diferentes alternativas (teraputica, diagnstica y promotora de salud) se
instituyen, y los resultados son evaluados en conjunto por el mdico y el paciente. Si la
decisin implic una teraputica determinada y esta solucion el problema, solo queda hacer
sugerencias sobre cmo evitar una situacin similar en el futuro. Si la decisin tomada era de
tipo diagnstico o el tratamiento no fue exitoso, debe entonces regresarse a los pasos
precedentes y recomenzar la obtencin de nuevos datos.
Si las acciones definidas tienen una orientacin eminentemente promotora de
salud, que involucra la transformacin de estilos de vida y conductas no saludables, es decisivo
asegurarse de que el paciente ha comprendido en su totalidad las orientaciones y se debe
precisar cmo mdico y paciente, de conjunto, van a evaluar los resultados obtenidos en
prximos encuentros.

VIII. LAS ETAPAS DE LA ENTREVISTA MDICA Y IATROGENIA


1.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA MDICA

Recepcin, hace referencia a cmo el mdico debe recibir a su paciente? La


primera impresin, cuya importancia es conocida en cualquier relacin humana, alcanza en el
trabajo mdico, una extraordinaria significacin si se recuerda la inseguridad, la angustia y las
reservas con las que los pacientes, por lo general, vienen a la entrevista. Algunos pequeos
aspectos, a veces olvidados durante el recibimiento a un enfermo, pueden facilitar
notablemente el establecimiento de una buena relacin o dificultar tal objetivo.
Es importante destacar que este es el momento en que se comienza a escrutar al
paciente, a pesar de que el mdico est siendo valorado desde la sala de espera, donde el
enfermo ha estado atento a su trato cuando llama a quienes les preceden y tambin a las
manifestaciones extraverbales de quienes han recibido sus servicios.
Un mdico, interesado en dar una buena impresin para aumentar la seguridad
de su enfermo desde el primer momento, debe intuir la frecuente posicin en que
espontneamente se ubica el enfermo ante el facultativo y para superarla de forma siempre
planificada debe preocuparse en llamar al paciente por su nombre, recibirlo de pie, estrechar
su mano, e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigedad, que generan ansiedad.
Cuando se logra una recepcin con actitud afable y profundamente respetuosa se
abre la puerta al xito de la entrevista y la relacin.

1.1. Identificacin. La toma de los datos de identidad puede ser una forma muy hbil
de iniciar la conversacin con el enfermo, por lo general inhibido en este momento de la
entrevista. De otra parte, los datos generales, donde se incluyen la edad, el estado civil, la
ocupacin y la procedencia, brindan al mdico elementos muy tiles para definir ante qu tipo
de paciente se encuentra.
Un aspecto muy importante es la utilizacin de preguntas que se adapten al nivel
de preparacin en general que se considera que tenga el enfermo, ya que en este momento se
inicia formalmente la comunicacin verbal y el paciente, con frecuencia, viene con la
preocupacin de no comprender el lenguaje tcnico del mdico, lo cual produce notable
ansiedad cuando se utilizan trminos ausentes en su vocabulario.
El manejar de forma hbil la posibilidad de hablar con brevedad sobre algn tema
extramdico, si el interrogatorio lo propicia, es tambin un buen recurso para relajar las
tensiones. Ejemplo: as que usted es delineante. Ese debe ser un trabajo muy interesante.
No se puede olvidar que cualquiera que sea la especialidad del mdico, la
valoracin integral de un enfermo comienza siempre por el conocimiento bsico de sus
caractersticas sociodemogrficas.

1.2. Interrogatorio. El paciente expresar libremente su sintomatologa sin


interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y
delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al mdico precisar las caractersticas de cada
sntoma y ordenarlos cronolgicamente.
Esta es una de las etapas ms importantes. Con ella comienza el trabajo mdico
tal como lo ve el paciente, es decir, se entra en materia. El interrogatorio, mediante la toma
del motivo del ingreso o consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
familiares y personales, la historia psicosocial y los hbitos txicos, es el medio principal por el

que se establece la relacin mdico paciente. Esta etapa, el mdico demuestra su actitud ante
el enfermo, su respeto, su correccin, su inters humano y su cualidad de no enjuiciamiento
ante sus comunicaciones verbales y extraverbales.
Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuicin le permite valorar
que el interrogatorio adecuado es una de las mejores herramientas diagnsticas del
facultativo.
Por su parte, el mdico debe evitar las preguntas sugestivas o inductoras, ya que
pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas para seguirle la corriente al mdico.
Se muestran a continuacin ejemplos de formas de comunicarse:
Cunteme, qu le pasa?
Duerme bien o tiene dificultades?
Le duele la cabeza?
Ha tenido dificultades con la ereccin, verdad?
Como se aprecia, en la primera no hay efecto sugestivo, la segunda es alternativa,
la tercera sugestiva pasiva y la cuarta sugestiva activa. El tercer tipo de pregunta y sobre todo,
la cuarta, pueden producir respuestas que distorsionan la realidad y en ocasiones hasta
pueden provocar iatrogenia. Al concluir esta etapa, el paciente, ha valorado el grado de
preocupacin que el mdico muestra por su salud y este ha obtenido elementos
importantsimos para lograr su objetivo. Adems debe haber definido en qu momento del
interrogatorio se demostr resistencias.

1.3. Examen fsico. Es sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor sentido para
el paciente, ya que este considera indispensable un buen reconocimiento. En la misma
desempean un papel importante los equipos mdicos, que simblicamente permiten dialogar
con la ciencia. El mdico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante
enfermedades de valoracin fcil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas
notables en el enfermo sobre el valor de las apreciaciones diagnsticas y del tratamiento
impuesto con posterioridad. Es tambin importante destacar que el examen fsico constituye
el momento ms difcil para el paciente quien escruta al mdico presa de la angustia y busca
en las comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afeccin severa.
Es necesario que el mdico programe el examen fsico y tenga en cuenta estos
aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los rganos vitales
tales como el corazn, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas
veces no lo comunique por la existencia de resistencia. Las expresiones verbales y
extraverbales positivas planificadas durante el examen fsico, como pudieran ser: tiene usted
un corazn muy sano, sus pulmones estn muy bien, su organismo es de un joven de 20 aos,
son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y es necesario utilizarlas con
mayor frecuencia.
Manejo de exmenes complementarios. Consisten en anlisis de laboratorio,
electrocardiogramas, placas radiogrficas, ultrasonidos, etc.
En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exmenes complementarios
han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para los participantes en la entrevista.
El mdico debe evitar a toda costa las tensiones que estos exmenes puedan
originar en el paciente, para ello debe explicarle su objetivo como una comprobacin rutinaria.
Igualmente, debe cuidarse de manifestar cualquier duda, sobre los resultados y controlar sus
comunicaciones verbales y extraverbales, estas ltimas, de ms difcil dominio. Por otra parte,

ser discreto al llenar las rdenes de los exmenes complementarios que vaya a manipular el
enfermo y evitar escribir en ellos los trminos diagnsticos de mal pronstico y conocimiento
popular.

1.4. Informacin. Importantes estudios internacionales han demostrado que la


limitacin de la informacin al enfermo constituye la deficiencia ms importante de la
entrevista mdica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se produce cuando el
mdico no profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situacin del enfermo, posicin que le
permitira recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es el
pronstico. El mdico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada y programar
siempre la forma y la profundidad de la informacin.
La ausencia de informacin es una fuente frecuente de iatrogenia por omisin y
como contrapartida, transmitir informacin sobre aspectos pronsticos desfavorables
innecesarios para el objetivo propuesto, es decir, la exageracin de la informacin, es una de
las causas que con mayor frecuencia puede provocar iatrogenia por omisin.
Un ejemplo del primer tipo sera la siguiente informacin mdica: lo que ha
determinado esos dolores es una lcera duodenal. Hubiera sido muy oportuno sealar que con
el tratamiento adecuado ese problema se resolvera en breve plazo.
La contrapartida sera ejemplificada ante otra afeccin hipottica con esta
informacin: en realidad esta enfermedad evoluciona muy satisfactoriamente y slo en un 15
% de los casos se maligniza. Como se infiere, la informacin final, en letras redondas, debi ser
evitada.

1.5. Medidas teraputicas. Esta es la etapa culminante de la entrevista, ya que en ella


se indican los recursos que devolvern al paciente la salud perdida. El mdico deber hacer su
planeamiento teraputico teniendo en cuenta las caractersticas del paciente en el aspecto
biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual, elementos que conoce a partir de la historia
integral que ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el
paciente a travs de la entrevista, para aumentar, por la va psicolgica, el efecto de las
prescripciones mdicas. Este importante recurso, categorizado como sugestin indirecta, sera
mucho ms utilizado si todos los facultativos valoraran justamente sus relevantes efectos que
van mucho ms all de lo que generalmente se piensa.
Las indicaciones se harn siempre por escrito, los peligrosos mtodos verbales
que frecuentemente se olvidan o interpretan en forma distorsionada deben ser evitados.
Notables precauciones hay que tener con la escritura, para evitar los mtodos
totalmente ilegibles que no cumplen el objetivo perseguido.

1.6. La despedida. Es importante saber cerrar la entrevista y definir ante el enfermo


el momento de su retirada. Una vez sealada la reconsulta se le estrecha la mano y se hacen
las recomendaciones finales, tales como: bien, haga el tratamiento como est indicado y ver
que todo se resolver.
En ocasiones es til la palmada en la espalda, aunque slo se debe dar cuando
venga bien con la personalidad de ambos participantes. La satisfaccin de los usuarios se
proyecta bsicamente en el terreno cientfico-tcnico y en el interpersonal y es posiblemente
la omisin o el desarrollo limitado de alguna de las fases de la entrevista (generalmente
como consecuencia de la planificacin de la misma sin tomar en cuenta las expectativas del
paciente y solamente las necesidades diagnsticas del facultativo), la causa ms frecuente en
el mundo de insatisfaccin al concluir la visita al mdico, toda vez que el usuario, con

independencia de su motivo de consulta pretende, en palabras de Vallejo Ngera, dialogar con


la ciencia a travs de la exploracin con el estetoscopio y el esfigmomanmetro y saber algo
de su diagnstico y pronstico.
Afortunadamente, si la relacin interpersonal ha sido exitosa, el escollo se
resuelve a travs del feedback implcito en alguna suave insinuacin como: no me va a
tomar la presin doctor? o tengo algo serio mdico?, pero si la comunicacin se ha
bloqueado por alguna frustracin interpersonal, se habr disminuido sensiblemente ante ese
paciente, las potencialidades curativas del facultativo.
Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas las etapas de la
entrevista mdica est garantizado su xito y la satisfaccin del paciente.14

2. IATROGENIA DURANTE LA ENTREVISTA MDICA. MODALIDADES


La palabra iatrogenia deriva del griego iatros (mdico) y genea (origen). Segn el
diccionario de la Real Academia de la lengua espaola, dcese de toda alteracin del estado
del paciente producida por el mdico".
Hipcrates (450-375 a.C.) nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra
primera consideracin es la de evitar primero no hacer dao: " Primum non nacer". Sin
embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos mdicos; son acciones que
se mantienen dentro del mbito de la profesin sin que trasciendan al gran pblico, pero que
estamos en la obligacin moral de no ocultar a los tribunales mdicos para que sean juzgadas
por los mismos colegas y no por profanos.15
Vsquez Palomino en su libro Mis amigos los pacientes define iatrogenia como
todo dao provocado por el acto mdico, ya sea por el diagnstico o el tratamiento; de esta
forma la iatrogenia se produce como consecuencia de la mala prctica del mdico, por
ejemplo, un diagnstico errado es sinnimo de mala praxis y el dao que va a provocar este
diagnstico sobre el enfermo se denomina iatrogenia; debido a este mal diagnstico, se va a
seguir un tratamiento diferente que va en contra del paciente, muchas veces agravando su
mal.16
El ttulo de mdico nos inviste de una inmunidad que debemos apreciar y
dignificar permanentemente, conociendo el verdadero alcance y la trascendencia de las
funciones inherentes a la medicina que tienen un triple aspecto, a saber: investigativos sobre
la verdad biolgica y la adquisicin del conocimiento; asistenciales en la aplicacin de la
experiencia al enfermo y morales, en la forma lcita y tica como debe actuar el mdico, con
prudencia y dedicacin.
Errado andara el ortopedista que respaldase toda su idoneidad slo en el ttulo
de Especialista; el diploma oficial o convalidado, supone la ciencia, pero no la confiere y la
adquirida necesita complementarse constantemente.
El mdico al terminar su postgrado, debe iniciar, por as decirlo, la segunda etapa
de sus estudios: aplicar los conocimientos adquiridos durante los aos de residencia y de
subespecialidad y perfeccionarlos con la experiencia diaria recogida en el lecho del enfermo,
en el consultorio, en la prctica de urgencias. Tendr as mismo la obligacin moral de
14

GONZLEZ MENNDEZ,Ricardo, Revista Cubana de Medicina General Integral, 2004; 20 (5-6). Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol20_5-6_04/mgi155_604.htm
15
GERSTNER B., Jocher, revista de ortopedia. iatrogenia.
Disponibleen:http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm
16
VSQUEZ PALOMINO, Mis amigos los pacientes, Facultad de medicina de San Fernando, UNMSM, Lima Per,
2002

mantenerse constantemente actualizado en los adelantos de la ciencia mdica y de su


especialidad, a travs de la educacin continua como la que realiza la SCCOT, y que es
obligatoria anualmente en muchos pases como en los Estados Unidos y en gran parte de
Europa pero no es aplicada an en Colombia, donde no se exige certificado de actualizacin a
ningn profesional y el ICFES convalida fcilmente los ttulos expedidos en el exterior, sin
realizar exmenes de conocimientos y de pericia en el arte de la Ortopedia y Traumatologa.

La falta de organizacin profesional facilita la iatrogenia y se aprecia en los


especialistas que por necesidades econmicas trabajan en Instituciones que los obligan a
atender a los pacientes apresuradamente, con horario limitado, sin tiempo para realizar un
examen clnico adecuado, con limitaciones en la prescripcin y con pocas oportunidades para
operar a sus pacientes en un futuro inmediato pero que en los casos de urgencias los obligan a
ejecutar procedimientos sin suministrarle la infraestructura y los dems elementos deseables
para llevar a cabo una intervencin ptima.
El dolor aparece cuando nos encuentran culpables de esa iatrogenia por
inexperiencia, imprudencia y abandono del paciente y eso es grave para el mdico dentro del
rigor de nuestras leyes.
Segn Ottolenghi, la iatrogenia obedece a los siguientes factores:
a) Inexperiencia. Definitivamente no se deben operar pacientes sin antes tener la
experiencia necesaria para realizar el procedimiento. Es el mandamiento tico primordial. El
Ortopedista que no tiene la suficiente autocrtica, como deca mi maestro, que acepta la
nocin de "la falta de ignorancia", que no menciona su inexperiencia, es un riesgo para la
profesin y para el paciente. El cirujano que se le mide a todo est mandado a recoger pero
florece en todas las instituciones que conocemos. La solucin es fcil: se requiere slo un poco
de humildad para recurrir al especialista que s tiene experiencia, solicitarle su colaboracin y
aprender de l. Esta es la manera honesta de adquirir la experiencia requerida.
b) Indicaciones incorrectas. Estas casi siempre derivan de un examen semiolgico
mal hecho. Al carecer de un diagnstico y de un pronstico exacto, obviamente fallan las
indicaciones para el procedimiento. Nada suple o reemplaza a un buen examen clnico.

c) Errores de tcnica. Se originan en la falta de planeacin quirrgica, requisito


hoy indispensable para el ejercicio profesional del cirujano y que debe anteceder al
procedimiento quirrgico. La falta de humildad no nos debe impedir revisar la tcnica
quirrgica antes de operar. La agresividad quirrgica tambin puede traer complicaciones
iatrognicas a nuestros pacientes y hay que controlarla balanceando los procedimientos y los
contratiempos de cada procedimiento o conducta en forma individual.
d) Exmenes insuficientes. Al no ordenar los exmenes de laboratorio
imprescindibles se pueden ocasionar serios daos al paciente en el perodo operatorio y
postoperatorio. Lo mismo puede suceder cuando se suprime la valoracin prequirrgica del
mdico internista en los pacientes mayores. En el manejo de tumores seos, especialmente,
debe llenarse completamente el protocolo exigido en imagenologa moderna antes de tomar
decisiones de manejo.
e) Improvisacin."Experiencia es ciencia" enseaba Paracelso a sus discpulos:
Slo los grandes maestros, con muchos aos de experiencia pueden darse el gusto de
improvisar ante un problema o una complicacin quirrgica. Al resto nos toca seguir realizando
la planeacin quirrgica preoperatoria y revisar la tcnica quirrgica antes de la ciruga para
evitar imprevistos y complicaciones.
f) Descuido y mala vigilancia del postoperatorio. El principal error del
ortopedista en el postoperatorio es no creer en las quejas de sus pacientes operados. A la
gente hay que creerle, deca Laureano Gmez: es justo y necesario revisar cualquier queja del
paciente para asegurarse de que no se trata de una complicacin. La eficiencia y la calidad
deben ser los principales rectores del sector salud.
g) Falta de escrpulos. Si el colega se cree capaz de realizar procedimientos sin
tener la menor preparacin para ello, slo por el afn de conseguir dinero o por mezquinos
intereses econmicos, est perdido, moralmente hablando.
Deca el profesor Carlos Ottolenghi: nuestra profesin es de virtuosos, y no
permite preconceptos como los econmicos en el manejo de nuestros pacientes.Los enfermos
no pueden ni deben ser fuentes de enriquecimiento para el mdico. Se debe tener
constantemente conciencia de semejante peligro y procurar evitar estas siete causas en el
manejo de los pacientes.
A travs del proceso de eleccin informada al paciente se le debe permitir que
ejercite su libre albedro y decida si desea o no tratarse. El mdico debe suministrarle toda la
informacin pertinente sin sesgos, sin insinuaciones y de manera no tendenciosa.
El mdico debe obtener un consentimiento informado en el que el paciente
acepte el tratamiento selectivo, individualizado, con objetivos especficos, reconozca los
alcances y limitaciones del mismo y las posibles alternativas.
Sin embargo, esta informacin al paciente y su consentimiento informado no nos
excusan para cometer errores y lo anterior no aminora la responsabilidad mdica al aceptar
que el acto mdico es de medios ms que de resultados. Es en la escogencia de los medios
donde nos podemos equivocar al no ser realistas ni prcticos en el tratamiento, y al no
individualizarlo para cada paciente.
"El mayor honor en mi vida fue cuando se me confi el cuidado de mi primer
enfermo" deca el maestro de la ortopedia francesa Merle DAubign
Qu hacer cuando se ha cometido un error diagnstico o quirrgico, cuando
hemos traicionado esa confianza? Tener el valor y la entereza para corregirlo cuanto antes,

manejando hbilmente unas excelentes relaciones mdico - paciente como aconsejan los
juristas.17
2.1. MAL USO DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE18
El desarrollo exitoso de esta relacin requiere adems de la intuicin y algunos
conocimientos sobre sus caractersticas bsicas, pues es una situacin interpersonal que cabra
en la categora de relacin de prestacin de servicio en la que por lo general intervienen dos
personas con diferentes grados culturales y estados afectivos, hallndose una en la posicin de
reclamar ayuda y otra de ofrecerla y cuya interaccin se produce por vas verbales,
extraverbales e instrumentales, dependiendo el xito de la misma de la capacidad del mdico
para manejar la situacin de inferioridad del paciente mediante el respeto, atencin y trato
afectuoso, y de su preocupacin y capacidad para satisfacer los objetivos bsicos del enfermo:
saber que tiene, que aliviarse y curarse.
El efecto iatrogenizante de la mala relacin mdico paciente es puesto en duda
por algunos mdicos. Sera aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad producida
por una relacin exitosa en el paciente, puede incrementar las defensas frente a grmenes
invasores, coadyuvar en la estabilizacin de un proceso inmunoalrgico, acelerar la
cicatrizacin, normalizar ciertas hipertensiones, atenuar el dolor y resolver impotencia
psicgenas y que tanto esto, como otros efectos positivos, se producen gracias a las
conexiones artico hipotlamo hipofisiarias mediante las cuales las influencias psicolgicas
pueden determinar modificaciones sistemticas, vegetativas y neuroendocrinas . Sobra decir
que si la relacin mdico paciente, fuera mala las mismas conexiones determinaran efectos
opuesto.
Tambin se debe destacar; que aunque la facilidad para las relaciones humanas
favorece el buen desarrollo de la relacin mdico paciente; puede ocurrir que un mdico
utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa.
La iatrogenia producida por relacin deficiente mdico paciente puede deberse
a la subvalorizacin y angustia que surge ante la patologa del paciente o ante situaciones
humanas extraprofesionales que el mdico voluntariamente desplaza sobre sus enfermos.

2.2. MAL USO DE INTERROGATORIO


De forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le
formula, el grado de inters, mencionado por el mdico sobre su problemtica.
El interrogativo puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como
manifestacin de apuro; por indiscreto, apreciacin del paciente cuando las preguntas no
tienen una relacin clara con su problemtica, por inducir sntomas, sobre todo en pacientes
muy sugestionables; por utilizacin de trminos que el paciente no conoce, deficiencia
productora de grandes dificultades de comunicacin; por mala sistematizacin, error que
causa serias dudas sobre la capacidad del mdico , quien no se ha preocupado por escrutar
qu espera de l su paciente y a qu nivel lo espera.

17

GERSTNER B., Jocher, revista de ortopedia. iatrogenia. Disponible en:


http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm
18
Rev. Cubana Medicina 2003; 42(6), GONZLEZ MENNDEZ,Ricardo; profesor titular, consultante y Principal de la
Facultad Mdico Universitaria Calixto Garca-La Habana. Disponible
en:http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med01603.htm. Consultado: 10 de Mayo de 2010.

2.3. MAL MANEJO DEL EXMEN FSICO


El examen fsico puede ser deficiente por iguales causas que las sealadas en el
interrogatorio, pero sus fallas son ms significativas para el paciente, ya este valora el aspecto
del trabajo mdico en esta etapa como el ms importante.
La visin del enfermo es que, ste viene a dialogar con el mdico con la ciencia
que para l est hablando a travs de los instrumentos, cuyo efecto mgico positivo, de esta
visin no debe ser olvidada por el mdico, el cual debe evitar el no satisfacer el deseo del
paciente de ser explorado tcnicamente cualquiera que sea la especialidad mdica; ya que por
lo general, adems de su motivo de consulta, el paciente sufre temores hipocondracos que
muchas veces no expresa porque tiene el examen confirmador de su buena salud un gran
poder ansioltico.
No me va tomar la presin?. Esta frase empleada usualmente por el paciente
en especialidades no clnicas, pone de manifiesto esta aspiracin del enfermo.
Por otra parte, un examen fsico demasiado minucioso o repetido por el mismo
mdico o por compaeros de trabajo, crea grandes angustias en el paciente. Esta situacin es
muy difcil de controlar en hospitales docentes, donde se establece muchas veces el conflicto
de iatrogenia docencia.
La causa ms frecuente de iatrogenia por deficiencia en el examen fsico es la
subvaloracin que hacen menos mdicos del notable efecto reforzador de la teraputica de un
examen fsico que satisfaga al paciente. El mdico debe programar la exploracin de su
paciente, y valorar no slo sus necesidades para el diagnstico, sino tambin las
preocupaciones de la persona que asiste.
2.4. MAL USO DE EXMENES COMPLEMENTARIOS
El mdico a veces, crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los
exmenes complementarios ante el paciente, o cuando los repite sin necesidad o sin una
explicacin adecuada.As mismo, las exploraciones importantes, por lo general desagradables,
como broncoscopa, esofagoscopia, gastroscopia y laparoscopa, con frecuencia determinan
apreciaciones pesimistas en el enfermo, que se cree portador de procesos malignos.

2.5. MAL USO DE LA TRANSMISIN DELA INFORMACIN


Esta es la causa ms frecuente de iatrogenia y tambin la productora de los
efectos ms nocivos entre todos los producidos por va psicolgica.
2.5.1. INFORMACIN OMITIDA O INSUFICIENTE

La prescripcin de las indicaciones mdicas puede ocurrir sin informacin alguna o


estar simplemente por frases como sta:
Seor, luego de haber tomado su presin consecutivamente por un periodo de
dos meses le puedo decir que sufre de hipertensin arterial
Hubiese sido muy oportuno agregar:
Que con una dieta adecuada, un cambio en su estilo de vida y algunos
medicamentos la podremos controlar
La informacin omitida es una de las deficiencias ms frecuentes a nivel general y
expresa muchas veces la despreocupacin por parte del mdico de que uno de los objetivos
del paciente es saber qu tiene, cual es su causa y cul es su pronstico.
2.5.2. INFORMACIN EXCESIVA
Muchas veces la informacin excesiva es un recurso involuntario del mdico para
compensar su inseguridad o falta de conocimiento sobre el tema. Se observa ocasionalmente
en mdicos recin graduados y estudiantes de medicina.
Un ejemplo claro es cuando el mdico al dirigirse al enfermo le dice:
Su enfermedad, en la actualidad, y gracias a los adelantos de la ciencias y la
tecnologa, es muy benigna y las complicaciones que se describen son muy raras,
considerndose que slo aparecen en el 3% de los casos
En realidad el paciente slo necesitaba la primera parte de la informacin, que
hubiera sido teraputica.
2.5.3. INFORMACIN ANGUSTIANTE
Es muy frecuente escuchar:
Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis, le pondremos
tratamiento para aliviarlo, pero no espere que se elimine totalmente
El mdico que acte as seguramente superara ese error si estuviera consciente
de que con dicha conducta expresa que antepone el cuidado de su prestigio a la curacin de
un enfermo.
No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama
En este ejemplo el mdico manifiesta en forma verbal su angustia ante el
pronstico desfavorable del enfermo y posiblemente utiliza la expresin inadecuada como
recriminacin a una indisciplina que se debe al sentimiento angustioso del paciente.
Puja, que se te ahoga tu hijo
Cuntos mdicos no han estado tentados a pronunciar esta frase, ante una
primeriza no cooperadora, los que la han usado, deben saber que en ese momento de tensin
slo dieron salida a la hospitalidad hacia la parturienta y que el nico efecto conocido de esa
frase es la inhibicin por la angustia que provoca en quien la escucha.
2.5.4. INFORMACIN A OTRO NIVEL
La utilizacin de trminos muy tcnicos cuando hablamos a un paciente puede
crear notables angustias al condicionar interpretaciones distorsionadas debido a la situacin
anmica de este.
Seora usted tiene un hidroadenoma
Un leve hidroadenoma que no sugiere ms complicaciones que un leve dolor e
hinchazn por unos das, puede convertirse en la ms terrible de las enfermedades (por el
olvido del profesional mdico de que la comunicacin debe ajustarse al nivel del interlocutor).

Utilizacin De Trminos Con Significados Populares De Mal Pronstico


Las palabras trombosis, parlisis, infarto y cardiacas, cuando son escuchadas o
ledas en un documento mdico pueden producir un notable efecto nocivo. El facultativo debe
reconocer la importancia que tiene las apreciaciones pronsticos populares para sus enfermos.
2.5.5. INFORMACIONES CONTRADICTORIAS
Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustias cuando son
transmitidos por el mdico, pues conducen a la inseguridad, desconfianza y temor. El estudio
crtico de nuestras comunicaciones a los pacientes, descubrira ambigedades como sta: No
se preocupen es nada importante...Pero es necesario que venga usted a examinarse
semanalmente para evitar complicaciones. Sin duda alguna, son dos mensajes contrarios,
transmitidos por la misma va verbal. Otras veces, el mdico, luego de revisar una grfica de
ECG en presencia del paciente y manifestar todas las seales extraverbales de preocupacin y
disgusto, se dirige con esta frase: Como lo deca, su corazn est absolutamente sano. As
ocurre, de forma involuntaria en una contradiccin extraverbal-verbal.
Nuestra comunicacin de que un dolor torcico carece de importancia, no debe
ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. Las comunicaciones
contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la
expresin involuntaria de la preocupacin del mdico. Quien cometa este tipo de
contradiccin, ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la iatrogenia y slo necesita sus
expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo.
2.5.6. INFORMACIONES INCONSISTENTES
El mdico debe cuidar que sus orientaciones sigan la misma direccin. Situaciones
como la siguiente: Doctor, en la consulta pasada me autoriz a beber con moderacin y a
hora me increpa por tomar una cerveza. Es muy posible que la pasada consulta el mdico
tuviera mejor estado de nimo que ahora.

2.5.7. FALTA DE DISCRECIN CON LA INFORMACIN


Ejemplo clsico son las palabras que se escapan en los pases de visitas, los
diagnsticos que se van en certificados, referidos y rdenes de complementarios, los
elementos diagnsticos y pronsticos transmitidos por el personal paramdico, y los datos
recogidos por el paciente de su propia historia clnica aprovechando un descuido. Queremos
poner nfasis en la iatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el
paciente no ha perdido an la conciencia por el anestsico administrado, crendose en ese
momento condiciones similares a los que ocurren durante un narcoanlisis (inyecciones con

barbitricos con fines de aumentar la estabilidad del paciente), quedando, por dicho
mecanismo, profundamente grabados en la mente del enfermo las comunicaciones verbales
que escucha.

2.5.8. DESCUIDOS EN LA PROGRAMACIN DE INFORMACIONES MASIVAS


El mdico cada vez proyecta ms hacia su medio, y ste condiciona la utilizacin
de recursos masivos de comunicaciones, siendo la prensa escrita, la radio y la televisin las vas
ms usadas para comunicar conocimientos a la poblacin.
La caracterstica notablemente heterognea de la masa humana que entra en
contacto con dicha informacin, hace que se modifiquen de forma extraordinaria las
condiciones de comunicacin a las que el mdico est habituado en su trabajo diario, y
preparan el terreno para hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las
siguientes lneas son tomadas de una revista popular: Es hereditaria la locura, desde hace
tiempo muchos psiquiatras no sospechaban. Para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre
debe ser por lo menos de 0.70 por litro. Pero a partir de un veneno peligroso.
Tanto el que tenga un padre esquizofrnico, como el que est tomando litio, al
momento de leer estas lneas posiblemente pasen un mal rato (que a veces perdura).
2.6. USO DEFICIENTE DE LAS PRESCRIPCIONES
El conocido chiste mdico de las 203 aplicaciones de pinceladas por la
interpretacin deformada de dos o tres (2 3), sirve como ejemplo de la potencialidad
iatrognica de nuestras prescripciones.
Los mtodos transmitidos de forma verbal, los escritos con letras ilegibles y
sobres todo aquellos donde se utilizan muchos frmacos determinan angustia en el paciente, y
es entre todo, la polifarmacia quien iatrogeniza en mayor grado, al considerar el paciente que
su afeccin debe ser muy grave al necesitar tantos medicamentos.
2.7. VIOLACIN DE LA TICA
La indiferencia de un equipo en lo relativo a respetar el pudor del paciente, la
comunicacin al esposo con trastornos sexuales de las confidencias recogidas en una
entrevista con su cnyuge y las crticas destructivas sobre la conducta mdica del compaero
que remite un enfermo, seran ejemplos respectivos de las tres categoras de violaciones ticas
enunciadas.
Quien critica a un compaero en presencia del enfermo, seguramente ignora que
la prdida de la autoridad cientfica de dicho colega en la apreciacin del paciente que nos
escucha, determinar una gran inseguridad en ocasiones futuras, cuando necesite de nuevo su
atencin. Este error mdico, por desgracia nada excepcional, deviene una de las iatrogenias
ms significativas, sobre todo en medios donde la atencin en primera lnea es desarrollada
por el mdico del sector.

3. RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA


Luego de 42 aos de experiencia clnica, nuestras sugerencias al mdico joven, ese
diamante que slo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores
deseos de ser socialmente til, hacemos estas recomendaciones para evitar iatrogenia:
1. Piense siempre en no hacer dao.
2. Mantenga una consistente actitud psicoteraputica ante sus enfermos.
3. Planifique cada una de sus acciones en la RMP.
4. D el valor que merece al establecimiento de una buena relacin mdicopaciente.
5. Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del enfermo.
6. Escrute las angustias del paciente ms all de las que comunica.
7. Valore cules son sus objetivos al acudir a usted.
8. Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas.
9. Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: He dado a este
paciente lo que esperaba de m?
10. Sus conflictos humanos djelos fuera de su centro de trabajo, impida que se
desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.
11. Exprese su humanismo mediante el profundo respeto al paciente y la
constante preocupacin por su bienestar y desarrollo.
12. Cumpla siempre los principios de autonoma, beneficencia, no maleficencia y
justicia, pero sobre todo comprtese ante los pacientes y familiares como
quisiera ser tratado de estar en su situacin.
13. Permita que la sensibilidad humana, la capacidad de compasin, la disposicin
de ayudar y de involucrarse en las situaciones de sus pacientes fluyan
constantemente del inagotable manantial de su profunda vocacin mdica y
tenga por seguro que cada vez tendr usted ms habilidades
psicoteraputicas y menos potencialidades iatrognicas.
La prctica mdica ha determinado ser totalmente positivista, considerando al
hombre como un ser puramente biolgico, desconociendo su esencia social presente en el
proceso salud-enfermedad. Como menciona Prez: atendiendo a los postulados de esta
doctrina, la prctica mdica se orienta a superar las alteraciones de la salud del individuo, es
decir la enfermedad. El punto de partida de cualquier anlisis es solamente, el anlisis de la
enfermedad. Los errores mdicos en la prctica mdica abordados desde este punto de vista
circunscriben al paciente al mbito individual y nicamente biolgico, se olvida as, al hombre
como ser social y el marcado carcter humano que debe prevalecer en la atencin mdica que
se sustenta en los principios de la tica mdica19.
"De todos es errar, solo del necio perseverar en el error", dijo Cicern en una de
sus filpicas. "Humano es errar, perseverar voluntariamente en el error es diablico", dijo por
su parte San Agustn en uno de sus sermones. "De los hombres es errar y bestial es porfiar",
escribi Fernando de Rojas en la "Celestina". Vemos pues que el error se le califica como de
todos, humano o de los hombres; pero a su persistencia ya se la considera como cosa de
19

SUREZ RIVERO,Birsy. Errores mdicos en los servicios de salud. [www.monografias.com]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos70/errores-medicos-servicios-salud/errores-medicos-servicios-salud.shtml;
2009. Consultado: 11 de Mayo de 2010.

necios, diablica o bestial. Ah radica parte del "dilema del error". Todo el mundo lo acepta
pero por una vez. Y como en un caso individual es difcil saber si se trata de la primera o la
quinta ocasin, en la prctica todo error es visto y juzgado ominosamente y casi todo el mundo
rechaza en principio reconocerlos.
No nos engaemos. Hay un cierto problema que induce a no reconocerlos. "en
este mundo los errores se expan como si fuesen crmenes", escribi con razn el escritor
espaol Palacios Valds.
Establecidas estas ideas y ajustndonos a un terreno ms prctico, es evidente
que no todos los errores que el mdico comete le cuestan la vida a los enfermos. Es ms, la
inmensa mayora de los errores que se cometen son subsanables y transcurren sin
consecuencias siquiera graves. Solo son punibles la negligencia, la irresponsabilidad, y en
condiciones muy individualizadas, la ignorancia. Hay mdicos en formacin que pueden
cometer errores por desconocer cosas que no son permisibles que desconozca un especialista.
Esto sera muy importante que lo apreciaran as las estructuras administrativas, porque de lo
contrario lo nico que se hace es estimular la doblez, el ocultamiento y la cobarda.
No existe mdico que no se haya equivocado alguna vez y difcilmente otra cosa
ensee tanto como la buena digestin de los errores. Un buen mdico, humano y profesional,
puede llegar a olvidar sus diagnsticos brillantes, pero difcilmente lograr borrar del recuerdo,
aquellos de sus errores que le costaron la vida a un enfermo o lo pusieron en grave riesgo, y
casi seguro que no vuelva a cometerlo.
El reconocimiento del error debera de ser una virtud del cientfico honrado. Los
errores deben ser reconocidos de manera franca, abierta y sincera, como un fenmeno
normal.
"En el desarrollo de la mente humana, dijo Luciani, un error frtil es de
muchsimo valor que un acierto estril". Esa es la enseanza principal que debemos de extraer
de ellos y que debe motivarnos a su reconocimiento.
IX. CALIDAD DE LA ENTREVISTA MDICA20
1. ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
El entrevistador debe recoger toda la informacin biopsicosocial posible,
necesaria para plantear una hiptesis diagnstica correcta y conocer al enfermo.
Una hiptesis diagnstica correcta en este caso sera la ms acertada posible, a
criterio de los profesores que lo evalan. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible
recoger toda la informacin de valor diagnstico en una sola entrevista y que los datos as
obtenidos no son siempre suficientes.
De ser as, la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atencin
mdica. Sin embargo, hay que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial,
el momento ms importante.
Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su
estructura. En sentido general, todos los acpites mencionados deben tratarse, pero con la
profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento.

20

WILLIAMSON PR, Smith RC, Kern DE. The medical interview and psychosocial aspect of medicine.J Gen Intern Med
1992:7:235-42.Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm

Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera


entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina historia psicosocial.
La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista, sino que
exige por lo general, varios encuentros pues suele contener informacin compleja o de fuerte
contenido moral. Tambin en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.
La informacin recogida tiene una serie de cualidades a precisar como son: su
validez, confiabilidad, precisin, especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto, al
tratar de evaluar el grado de completamiento de la informacin en la entrevista hay que tener
en cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en los criterios de
ponderacin de los indicadores de acuerdo con la posibilidad de dar un diagnstico nosolgico
en cada paciente.

2. ASPECTO AFECTIVO
El entrevistador debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer
iatrogenia. El presente objetivo requiere ms de arte de Medicina que de conocimientos
tcnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su
mdico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligacin de atender.
La interaccin entre el mdico y el paciente entrevistado se da a travs del
proceso de comunicacin, entendindose entonces el hecho de que la conducta de uno
(consciente o no) acta (en forma intencionada o no) como estmulo para la conducta del otro
y toda conducta lleva implcita una carga afectiva reconocida o no por mdico y paciente.
La empata es comprensin, no un estado emocional de simpata ni lstima. Se
evidencia en todas las acciones del mdico que indiquen su comprensin del estado afectivo
del paciente y su disposicin a ayudarlo.
Existe preocupacin creciente por humanizar ms la atencin mdica y un amplio
acuerdo entre los mdicos en la necesidad de aumentar la empata y la compasin en la
interaccin con los pacientes, est demostrada su asociacin con la calidad de la atencin.
3. ASPECTO PSICOMOTOR O COGNITIVO
El entrevistador debe comunicarse de forma clara y organizada, priorizando el
estilo de entrevista centrado en el paciente.
Desde el punto de vista tcnico el modelo de entrevista que se propone es el que
integra el enfoque centrado en el paciente y el centrado en el mdico, pero priorizando el
primero.
Con este estilo se logra recoger la informacin necesaria con la calidad requerida
para plantear un diagnstico correcto, tener idea del pronstico y la cooperacin del enfermo
en la continuidad de la atencin, as como en el logro del acercamiento emptico al enfermo.
Se puede resumir que en este modelo, la conduccin de la entrevista la modera el mdico pero
sin poner lmites a la expresin de estados afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra el
mdico debe aprovechar dicha oportunidad para profundizar su relacin emptica con el
paciente y recoger los datos, ya sean de orden "biolgico o psicosocial".

X. DEFICIENCIAS DE LA ENTREVISTA MDICA21


En una investigacin se utiliz una lista de 44 deficiencias para evaluar, bajo
observacin directa, las entrevistas mdicas que 48 internos que realizaron a 96 pacientes
hospitalizados. Las deficiencias estaban referidas al contenido de la historia de la enfermedad
actual, los tipos de preguntas y el desarrollo general de la entrevista, clasificndose en:
Deficiencias mayores
Deficiencias importantes
Deficiencias menores

(M)
(I)
(m)

Se presentaron 783 deficiencias, para una media de 8,1 por entrevista; 29,6%
correspondieron a la historia de la enfermedad actual, 20% a los tipos de preguntas y 50,4% al
desarrollo general de la entrevista. El 27% fueron mayores, el 46,4% importantes y el 26,6%
menores.
Se evidenci que existe la tendencia a: obtener la informacin por preguntas
breves y cerradas, iniciar por los antecedentes patolgicos personales, serias dificultades en las
habilidades del interrogatorio.

TABLA:Deficiencias Detectadas En Las Entrevistas Mdicas


Clasificacin

Deficiencias

No.

Historia de la Enfermedad Actual

21

No define parte de la semiografa

67

8,5

69,7

No insiste en datos relevantes

25

3,1

26,0

Deja de investigar problemas importantes

25

3,1

26,0

No establece cronopatograma

24

3,0

25,0

No define nada de la semiografa

16

2,0

16,6

Interrogatorio desorganizado

13

1,6

13,5

Preferencia por informacin secundaria y terciaria

12

1,5

12,5

No precisa informacin confusa

1,1

9,3

No establece condiciones de aparicin

1,1

9,3

Insiste en datos irrelevantes

1,1

9,3

No identifica claramente la queja principal

0,8

7,2

MORENO RODRGUEZ, Miguel A..Deficiencias en la entrevista mdica. Un aspecto del mtodo clnico. Publicado el
04 de Enero de 2000. Rev. Cubana Med 2000; 39(2):106-14. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.htm

No establece tiempo de comienzo de la HEA

0,6

5,2

Interpreta errneamente un dato

0,6

5,2

Acepta informacin sin cuestionamientos

0,5

4,1

No capta lo que dice el enfermo

0,2

2,0

Investiga un problema que no hay

Tipos de preguntas
M

Que inducen respuestas

56

7,1

58,3

Intrascendentes

27

3,4

28,1

Mal formuladas

27

3,4

28,1

Repetidas

19

2,4

19,7

Inseguras

14

1,7

14,5

Incomprensibles

1,1

9,3

Automticas

0,5

4,1

Desarrollo general de la Entrevista Mdica


M

No se identifica

79

10,0

82,2

No toma notas

60

7,6

62,5

Tuteo

44

5,6

45,8

Interrumpe al enfermo

42

5,3

43,7

Controla demasiado la entrevista

33

4,2

34,3

Cambia de tema antes de concluirlo

31

3,9

32,2

Demasiado rpido

22

2,8

22,9

Habla simultneamente que el paciente

14

1,7

14,5

No atiende al enfermo por tomar notas

12

1,5

12,5

Habla ms que el paciente

11

1,4

11,4

El paciente controla la entrevista

10

1,2

10,4

Entrevista montona

1,1

9,3

No atiende a lo que se le dice

0,8

7,2

Discute con el paciente

0,7

6,2

Permanece distante

0,3

3,1

Demasiado lento

0,3

3,1

Lenguaje chabacano

0,3

3,1

No mira al enfermo

0,2

2,0

Se re inapropiadamente

0,2

2,0

Quiere coger al dictado

0,2

2,0

Irritable

(n = 783)

(n = 6)

XI.ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES BSICAS PARA ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD22


El mdico competente en cuanto a habilidades comunicativas, puede dedicar 10
minutos a un paciente y este percibir que le fueron dedicados 20 minutos. Esta situacin es
mucho ms deseable a que el mdico dedique 20 minutos y deje al paciente sintiendo que su
mdico estaba apurado y que l estuvo abusando de su precioso tiempo cada minuto de la
visita.
Aunque, como ya se ha expresado, el proceso de la entrevista mdica es muy
complejo y mltiples factores de muy diversa calidad intervienen en l, es posible identificar
algunos requisitos principales que incrementan su efectividad y calidad:
Ser capaz de generar empata en todo su accionar durante la entrevista mdica
y el desarrollo de la relacin mdico-paciente en general. Para generar empata el mdico
debe garantizar calidad de la comunicacin afectiva y su armona con la comunicacin
eminentemente informativa.
Garantizar el flujo adecuado de comunicacin informativa necesaria para
satisfacer las expectativas del paciente y contribuir a solucionar su problema de salud. La
calidad de la informacin brindada verbalmente ha de ser armnica con la informacin
afectiva que el mdico transmita por la va no verbal.
Mostrar aceptacin a su paciente y admitirlo tal como es, sin reprocharle sus
conductas ni planteamientos y mostrarle el respeto que merece como ser humano.
Respetar la confidencialidad, lo que constituye un principio tico cardinal que
se debe cumplir en la entrevista mdica. El paciente tiene que estar seguro de que toda
informacin brindada por l ser mantenida en estricto secreto. El mdico de familia debe
apreciar ese vnculo ntimo y evitar cualquier amenaza de su disolucin.

22

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

Mostrar que es capaz de brindar atencin de alta calidad al paciente y


evidenciar un inters genuino por sus problemas, as como mostrar de que dispone de la
competencia tcnica necesaria para satisfacer la necesidad de salud de su paciente. La
atencin de calidad al paciente se resume en ofrecer la mejor atencin posible desde el punto
de vista tcnico-profesional, con la mayor calidez humana.
Situarse en el contexto sociocultural del paciente y proceder en consecuencia,
utilizar un lenguaje acorde con el nivel cultural del paciente y tratar de captar las expectativas
reales que este tenga sobre su solicitud de atencin mdica.
Autoevaluarse permanentemente con elevado sentido autocrtico, y, en
particular, debe reflexionar sobre sus desaciertos, hayan sido percibidos por su paciente o no.
Las habilidades comunicativas se entrenan y perfeccionan en la prctica concreta, por lo que
se requiere para su desarrollo de estudio, prctica y evaluacin en una espiral continua.
Aun cuando son mltiples las habilidades comunicativas que deben dominarse
para realizar
una entrevista mdica eficiente, merecen destacarse en particular las
siguientes:
Escuchar activamente. El proceso de comunicacin es bidireccional y en la
entrevista mdica debe estimularse que el paciente hable. Por ello, escuchar de forma activa,
es tanto o ms importante que hablar.
Utilizar el silencio adecuadamente. En ocasiones, el paciente detiene su
exposicin. En tales casos, no debe apresurrsele o interrumprsele, ya que ello puede romper
un nexo que se ha venido estableciendo y cuya recuperacin en ocasiones se hace difcil.
Aclarar. El mdico puede formular una pregunta despus que el paciente ha
expuesto su problema. Ello permite verificar que lo que se le ha escuchado es lo que
realmente ha dicho.
Parafrasear. Se entiende como la repeticin, en las propias palabras del
mdico, de lo expuesto por el paciente. Este breve replanteo de lo que el paciente ha dicho le
da a ambos, entrevistador y paciente, la posibilidad de corregir errores o malas
interpretaciones. Demuestra el inters del mdico por la historia del paciente y su esfuerzo por
recopilar fielmente los hechos. El mdico puede replantear lo que el paciente ha dicho y
enfatizar los puntos importantes para asegurar un claro entendimiento. Este proceso asegura
que ambas partes estn usando las mismas definiciones y minimiza las suposiciones
inapropiadas. "Djeme ver si le he entendido correctamente" o "Estoy entendiendo esto
correctamente?" son buenas formas de introducir un parafraseo.
Reflejar. En contraste con los dos puntos anteriores, que se refieren al
contenido del mensaje que ha emitido el paciente, con esta tcnica se repite el mensaje del
paciente, al tratar de interpretar sus sentimientos acerca del contenido. Con ello se logra
evidenciar al paciente que se ha captado la esencia de la comunicacin informativa y afectiva
generada por l.
Efectuar preguntas de final abierto. Probablemente el ms valioso elemento
aislado promotor de la comunicacin verbal, es el uso de preguntas de final abierto en el inicio
de una entrevista: "Cunteme ms al respecto" constituye un buen ejemplo de pregunta de
final abierto. Las preguntas cerradas generan respuestas especficas y raramente algo ms,
pero no permiten retratar al paciente como un ser humano, que es lo que necesita el mdico
de familia. El mdico quizs necesite usar esta tcnica en ocasiones, como cuando est
lidiando con el paciente verborreico y vago que rehsa ir al grano o cuando se busca
informacin especfica.

No mostrar seales que desalienten la comunicacin. Aun cuando parezca


responder afirmativamente y facilitar la conversacin, una persona puede de hecho "apagar"
al que est hablando si a menudo comenta "s" de una forma que transmite desinters o
impaciencia. Todos han experimentado a la persona que dice "s" antes de que la oracin sea
terminada o el punto de vista ilustrado. Los pacientes pueden ser avasallados y reducidos al
silencio de forma similar. El mdico tambin debe mantener su lenguaje no verbal bajo control
consciente y evitar las seales de expresiones afectivas tales como aburrimiento, indecisin,
insatisfaccin, disgusto, premura o actitud defensiva entre otras, que puedan generar una
respuesta negativa del paciente. Tales seales, cuando son reconocidas incluso
inconscientemente por el paciente, sirven de barrera al establecimiento de la comunicacin.
Concluir la historia. Es un esfuerzo por evitar dejar huecos en la historia o
permitir que las preocupaciones del paciente no hayan sido expresadas. Para eso es
conveniente concluir cada entrevista realizando preguntas tales como: "Hay algo ms que le
inquiete y no hayamos discutido?".
Asimismo es conveniente no suponer que el paciente ha entendido todas las
indicaciones y prescripciones mdicas y pedirle que nos repita lo que le hemos orientado, para
valorar la medida de su comprensin. Los mdicos no habituados a esta prctica, al iniciarla, se
sorprenden del bajo nivel de entendimiento que muestran sus pacientes al intentar repetir lo
que para l han sido indicaciones expresadas muy claramente. La comprensin no total por el
paciente de las indicaciones, prescripciones o consejos mdicos, es la principal causa del grave
problema de incumplimiento que afecta la atencin mdica contempornea.
XII. EMPATA DURANTE LA PRCTICA MDICA23
En la base de la atencin a la salud se encuentra la interaccin humana entre un
paciente y un mdico. El xito de esta relacin depende en gran medida de que el clima en que
ella se desarrolle posea cualidades de aceptacin, respeto y confianza. El mdico, como
profesional responsable del xito de la relacin, debe ser capaz de mostrar que comprende
cmo se siente el paciente y qu significado tiene estar en su lugar. Debe ser capaz de
transmitir el valor moral de que siente una real solidaridad humana por su paciente y que se
identifica con l. A esta cualidad de la interaccin se le ha llamado rapport, afinidad,empata o
tambin armona comunicativa en la dimensin informativa y afectiva.
Para generar empata, el mdico tiene que poseer la capacidad de participar de
los sentimientos del paciente, y colocarse a s mismo en el rol del paciente como va para
comprender los procesos afectivos que se producen en este en el marco de la atencin
mdico. Esto no implica que el mdico deba necesariamente compartir los sentimientos del
paciente (simpata).
Aunque en la prctica mdica se producen distintos niveles de relacin emptica,
que en algunos casos pueden llegar a generar alto grado de identificacin entre mdico y
paciente, el mdico no debe involucrarse emocionalmente, de forma profunda, con el objetivo
de mantener la ecuanimidad y objetividad profesional.
Es obvio que la neutralidad emocional del mdico defendida por algunos
autores anglosajones no es vlida en el mbito sociocultural latino.
Los elementos bsicos de la empata se encuentran presentes en todas las
actividades mdicas, estn involucrados nios, adultos, ancianos, una familia o los miembros
del equipo de salud. Al existir empata en una entrevista, los pacientes comparten sus
23

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

pensamientos ntimos, que ordinariamente no suelen ser revelados ni a los amigos ms


cercanos. Se facilita la cooperacin del paciente durante el examen fsico, y lo ayuda en
momentos de incomodidad o vergenza y promueve por parte del paciente la aprobacin y
cumplimiento de las indicaciones, tratamiento u orientaciones promotoras de salud.
Oliver Wendel Holmes dijo que el mdico, para ser efectivo, debe hablar
suavemente, estar bien vestido, tener modales calmados y ojos que no divaguen. Una buena
primera impresin es una gran ayuda en el establecimiento de la armona comunicativa.
Aproxmese al paciente de forma segura, confidencial y muestre una apariencia
personal que sea aceptable, pero recuerde que la franqueza emptica y la honestidad son los
factores ms importantes para generar confiabilidad.
Una sonrisa autntica puede ayudar a establecer rpidamente una atmsfera
amistosa y desarrollar una clida relacin interpersonal. La postura es tambin importante
para transmitir una imagen de confiabilidad y competencia. Pararse erguido, moverse con
viveza con la cabeza elevada y el vientre recogido, es mejor que andar desgarbadamente. Las
personas enrgicas casi nunca se desploman, se sientan derechos y dan la impresin de estar
alertas. El descuido o la apariencia aletargada son interpretados como falta de preocupacin.
Antes de ponerse en contacto con el paciente, revise sus datos y familiarcese con
su nombre y correcta pronunciacin. Si se trata de un paciente al que ha visto anteriormente,
revise tambin los aspectos particulares de la visita anterior que deben ser recordados y
comentados sobre la marcha. El paciente sentir que el mdico est realmente interesado en
su caso. Cortesas adicionales, tales como abrir la puerta, en especial si el paciente es un
anciano o una mujer, muestran una consideracin que ayuda a establecer y mantener la
empata.
El mayor impedimento para establecer empata con el paciente es una actitud de
indiferencia o falta de inters por parte del mdico. El paciente debe sentir que tambin sus
comentarios estn siendo escuchados, cuidadosamente considerados y tomados en serio.
Debe sentir que el mdico valora sus comentarios y opiniones antes de que est dispuesto a
confiarle informacin de una naturaleza ms personal.
- Un mdico debe mostrar su respeto por los pacientes, y aceptar el respeto de
estos por l.
- Debe existir un concepto de autorrespeto antes de que uno pueda respetar a
otros.
Cuando uno est seguro de s y satisfecho consigo mismo, es entonces capaz de
relacionarse con cordialidad y compasin hacia otra persona. Igualmente si tiene una imagen
positiva de s mismo est tambin dispuesto a reconocer y admitir los lmites de su
competencia, y se siente cmodo buscando ayuda de un colega cuando dicha consulta es de
valor para el cuidado del paciente.
Muchos mdicos sienten que es necesaria una imagen de omnipotencia a
semejanza de Dios para mantener el respeto y la confianza del paciente. Usualmente es una
falta de autoconfianza lo que provoca que el mdico se esconda tras esta imagen protectora y
paternalista que, en cambio, limita su capacidad para ayudar.
El vnculo de respeto mutuo es realzado si el mdico hace declaraciones positivas
sobre otros colegas. Los pacientes no respetan a un mdico que sea un detractor regular, que
hace declaraciones negativas acerca de otras personas u otros mdicos.
Cualquier comentario que pueda ser interpretado como: elevarse a uno mismo
hundiendo a otro cualquiera, por lo general logra lo contrario.

XIII. FORMAS DE COMUNICACIN EN LA ENTREVISTA MEDICA


1. COMUNICACIN VERBAL24
Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista mdica se centra en el
intercambio verbal. Los sntomas, la historia mdica anterior y la familiar, as como los datos
sociopsicolgicos son transmitidos primariamente por la palabra. Algunos aspectos de la
comunicacin verbal desempean un importante papel en establecer y mantener la empata.
Algunas omisiones, por ejemplo, una persona casada que nunca menciona al
cnyuge, pueden significar reas problemticas; las cuales, cuando son exploradas, ayudan a
que se considere al mdico como una persona receptiva que entiende lo que yace bajo la
superficie. Se debe considerar constantemente: Por qu el paciente me est diciendo esto?
Incluso, sealamientos simples en apariencia casuales, pueden ser la forma del
paciente de llamar la atencin sobre tpicos de gran preocupacin. Por ejemplo; el paciente
que dice, Ah, de paso, un amigo mo ha estado teniendo algunos dolores de cabeza y se
marea cuando se levanta de la cama, cree usted que eso sea un problema serio? puede
estar hablando de una preocupacin suya que es incapaz de enfrentar directamente. O un nio
puede ser trado a la consulta por un problema trivial con el objetivo de que la madre pueda
tener una posibilidad de discutir con el mdico algo que la est preocupando a ella. En este
caso, el nio es una tarjeta de visita que seala la necesidad de abrir el canal de
comunicacin.
El mdico que es sensible a estas seales y alienta al paciente a discutir lo que es
realmente preocupante descubrir que la armona comunicativa establecida de este modo,
permite que las futuras entrevistas sean mucho ms abiertas y directas.
El uso de un vocabulario apropiado es decisivo en el establecimiento de la
empata, pues asegura una comunicacin fcil y precisa. Formular preguntas en un lenguaje
simple, apropiado para el nivel de entendimiento del paciente y evitar la jerga mdica ayuda a
establecer un lenguaje y espacio comunes.
El trasfondo cultural del paciente y su nivel educacional deben ser considerados
por el mdico para adecuar su vocabulario y forma de expresin a las caractersticas
especficas del paciente.
La terminologa o jerga mdica debe ser evitada a menos que le sea familiar al
paciente. Actualmente, la mayora de los pacientes prefieren ser instruidos y demandan una
mxima comprensin de su propio cuidado.
Es mejor comenzar todas las explicaciones sin complicarlas y solo profundizar en
funcin de que la capacidad de comprensin del paciente lo permita. El mdico tambin debe
estar seguro de lo que el paciente quiere dar a entender con sus palabras y garantizar que
ambos estn operando a un nivel de entendimiento comn. Por ejemplo, cuando el paciente
diga que bebe un poco, inquiera ms all hasta descubrir el real significado de poco.

24

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

2. COMUNICACIN NO VERBAL25
La comunicacin verbal es tan consustancial a la interaccin social diaria que la
comunicacin no verbal es a menudo ignorada.
Sin embargo, mucho de lo que es comunicado es silente. Los especialistas en
comunicacin han demostrado la gran importancia que tienen los mensajes no verbales para
validar o contradecir los mensajes verbales y su enorme influencia como smbolos
comunicativos por derecho propio.
La comunicacin entre dos personas es un tercio verbal y dos tercios, no verbal.
Lo que es dicho, es a menudo enfatizado en forma no verbal y las emociones y actitudes
personales son habitualmente comunicadas a un nivel no verbal. Si consideramos que estas
ltimas se encuentran a un nivel de menor control consciente que los mensajes verbales, son
seguramente ms genuinas.
Los elementos de la comunicacin no verbal han sido clasificados en distintas
categoras por Knapp (1978). Todos estos aspectos de la comunicacin no verbal tienen
relevancia para el encuentro mdico-paciente.
1. Paralenguaje. Se entiende el efecto vocal que acompaa o modifica el habla y,
a menudo, comunica un significado. Incluye la velocidad del habla (rpida, lenta o dubitativa),
el tono y el volumen de la voz, los suspiros y gruidos as como las pausas e inflexiones.
Ciertamente hay una verdadera diferencia entre la informacin verbal y la vocal.
El mensaje verbal se refiere a las palabras literalmente transmitidas. El mensaje vocal incluye la
cualidad emocional, el tono de voz, y la frecuencia y duracin de las pausas, informacin que
se pierde cuando las palabras son escritas. El tono de voz, por ejemplo, puede realmente
invertir el significado de las palabras. Estudios comparativos han mostrado que cuando los
mensajes vocal y verbal transmiten informacin contradictoria, el vocal es el ms reconocido
como cierto. El sarcasmo es un ejemplo comn de la contradiccin entre el mensaje vocal y el
verbal.
Los mdicos deben estar alertas a los sutiles cambios del tono de la voz. Por
ejemplo; cuando el paciente pregunta si todo estar bien. Est pidiendo reafirmacin,
mostrando temor, o dudando del diagnstico? En vez de concentrarse exclusivamente en qu
est diciendo el paciente, el mdico astuto se concentrar en cmo lo est diciendo.
2. Contacto.
Un inters real en el paciente puede ser comunicado por el
apropiado uso del contacto fsico. Un mtodo muy extendido es un apretn de manos, que le
permite al mdico establecer, desde el inicio, contacto con el paciente. El apretn de manos,
usado de forma adecuada, puede demostrar aun paciente sinceridad e inters, as como
seguridad y equilibrio. Es una intrusin inofensiva en el rea de privacidad de la otra persona
y puede ser extendida bajo ciertas circunstancias hasta incluir la aplicacin de la mano
izquierda a la parte superior o inferior del brazo.
El actual apretn de manos, como saludo tradicional de amistad, tiene su origen
en el acto de elevar las manos descubiertas por dos individuos que se aproximaban para dar
evidencia de que no sostenan ningn arma. Esto precedi al agarre de las manos, o en la
sociedad romana, al de los antebrazos. En la actualidad, un firme y sostenido apretn de
manos es una muestra afectuosa de la cultura occidental, tanto entre hombres como mujeres.
Con frecuencia un apretn dbil indica falta de inters o insinceridad, en especial si se retira
rpido la mano. Una palma hmeda es un signo de nerviosismo o aprensin y el dar solo
dedos, indica renuencia o indecisin. El apretn de manos es una accin que se modifica
25

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

culturalmente, y el mdico debe ser muy cuidadoso de malinterpretar el apretn de manos de


otra persona sin entender su trasfondo cultural.
El contacto fsico puede ser un mtodo efectivo para comunicar preocupacin o
compasin y puede derrumbar algunas de las barreras defensivas de la comunicacin. No
obstante, si es usado sin la preparacin adecuada, el contacto puede ser interpretado como
una invasin de la privacidad y un acto desconsiderado y atrevido. El contacto de un mdico
puede ser visto como un comportamiento agresivo si es usado antes de que la empata sea
establecida. Durante el examen fsico es mejor hablar antes de tocar, y se explicar al paciente
qu ser hecho a continuacin.
Cuando es bien usado por el mdico, el contacto puede ser facilitante y
bienvenido

3. Lenguaje corporal. La cintica es el estudio de los actos gestuales, o


movimientos corporales y su significado como una forma de comunicacin.
Es esencial recordar que los gestos especficos y su interpretacin son de
importancia solo cuando se juzgan en el contexto que los rodean. El lenguaje corporal de por s
no revela una completa imagen del comportamiento. De la misma forma en que una palabra
no hace una frase o incluso no tiene mucho significado sin ella, un gesto aislado tiene
relevancia clnica solo como parte de una secuencia de acciones. Aunque las seales
individuales tienen importancia, no son confiables cuando se presentan aisladas; son
significativas nicamente cuando se consideran en el contexto del patrn total de
comportamiento de una persona.
Cuando hay armona entre el mensaje verbal y el no verbal, esto es, cuando el
gesto transmite el mismo mensaje que la palabra hablada, la comunicacin y su significado
estn casi seguramente en acuerdo. Sin embargo, cuando uno indica algo distinto del otro, el
mensaje no verbal ser considerado como el ms importante para decodificar el significado de
la comunicacin.
Los intentos del paciente de enmascarar sentimientos pueden ser fcilmente
detectados al observar el comportamiento del cuerpo. Los verdaderos sentimientos se filtran
a travs de los esfuerzos conscientes de ocultarlos, a menos que el individuo tenga un
entrenamiento teatral. Los intentos de engao de un mdico sern detectados por los
pacientes y destruyen la confianza y daan la empata. Una comunicacin verbal positiva como
Est usted luciendo mejor hoy cuando sea acompaada por seales no verbales negativas,
ser interpretada por el paciente como una insinceridad o una mentira.

Por ejemplo; un paciente a quien no se le dice la verdadera naturaleza de una


enfermedad terminal, usualmente, lo sabe de todas maneras y puede desconfiar de la
familia, los amigos y el mdico, si persisten en ocultarle la verdad.
4. Posicin corporal. La posicin corporal al sentarse puede mostrar grados
variables de tensin o relajacin. La persona tensa se sienta erecta con una postura
medianamente rgida. Una que est moderadamente relajada tiene una inclinacin anterior de
unos 15 20 y una inclinacin lateral de hasta 10. Una posicin muy relajada, demasiado
relajada para mdicos que interactan con pacientes es una inclinacin posterior
(reclinamiento) de 20 y una inclinacin hacia los lados de ms de 10. Una mayor satisfaccin
del paciente est asociada con una inclinacin anterior del cuerpo y una rotacin del torso
hacia el paciente. Por otra parte, es conocido que los mdicos cuyo estilo de comunicacin ha
sido considerado como orientado al paciente cambian de posicin del cuerpo con ms
frecuencia, que los mdicos cuyas conversaciones fueron centradas en el mdico.
Debe intentarse, cada vez que sea posible, sentarse en vez de estar de pie al
entrevistar a un paciente, pues la empata se mejora si el mdico no intimida al paciente al
colocarlo en una posicin de sumisin. Los pacientes se sienten ms cmodos y menos
indefensos, si hablan desde en una posicin de sentados antes que pronados. Sentarse en la
cama del paciente ha sido mal visto, pero para algunos pacientes es un medio efectivo para
establecer cercana y comunicar calor de forma relajada pero atenta.

5. Posicin de la cabeza. Tpicamente la cabeza es sostenida hacia adelante en


la furia y hacia atrs durante el desafo, la ansiedad o el temor. Est cada o inclinada en la
tristeza, sumisin, vergenza o culpa. La cabeza inclinada hacia un lado indica inters y
atencin; la cabeza erecta indica confianza en s mismo y madurez.
Cuando un mdico est escuchando a un paciente, debe mostrar inters y
preocupacin mediante una posicin de atencin, que puede tipificarse al sentarse inclinado
hacia el paciente con una expresin facial interesada, atenta y con la cabeza ligeramente
ladeada.
6. Cara. Charles Darwin propuso que las diferentes culturas expresan
emociones o estados mentales similares con movimientos corporales notablemente
uniformes; sostuvo que la expresin facial de emociones, cuando no son disfrazadas, es
independiente de la cultura, e idntica en todo el mundo. De este modo, las expresiones

faciales de alegra, tristeza y furia son muy parecidas en diversas regiones geogrficas y en
diferentes grupos tnicos y culturales. No obstante, es conocido que estas similitudes son
disfrazadas de distintas formas, en muchas culturas.

7.
Ojos. Los ojos son probablemente los principales rganos de expresin. Son
tan importantes para la apariencia de una persona que cuando el anonimato es deseado, solo
los ojos necesitan ser cubiertos. Las cejas han mostrado tener 40 posiciones diferentes de
expresin y los prpados 23. Considrese la magnitud de posibles combinaciones cuando
todos los elementos faciales estn involucrados como indicadores de expresin. El mensaje
transmitido por cada posicin puede ser adicionalmente modificado por la duracin de una
mirada y su intensidad.
Los ojos pueden dar ms informacin para algunas emociones que otras. Knapp
(1978) encontr que los ojos eran mejores que las sienes, la frente o la parte baja de la cara
para la precisa representacin del miedo, pero menos precisos para el enojo o el disgusto.
Incluso, el prpado inferior solo puede transmitir considerable informacin. Hace mucho es
sabido que las pupilas se dilatan cuando la persona ve algo agradable y se contraen cuando ve
algo desagradable. Esta seal involuntaria puede ser una valiosa indicacin de lo que en
realidad est pasando.
En un experimento (Knapp, 1978) las pupilas de los hombres se dilataron cuando
les fueron mostradas fotografas de desnudos femeninos, y se contrajeron ante desnudos
masculinos. Las imgenes de bebs produjeron dilatacin pupilar en mujeres tanto casadas
como solteras y en hombres casados con hijos. Las imgenes produjeron constriccin pupilar
en hombres solteros y en hombres casados pero sin hijos. Las pupilas dilatadas pueden indicar
tambin que un oyente est interesado, mientras que las pupilas contradas sugieren que no le
agrada lo que est siendo dicho o visto.
La sinceridad es expresada con los ojos. El mejor mtodo para transmitir
sinceridad es el contacto visual frecuente. Un rasgo de los buenos escuchas es que
constantemente miran al orador. Un oyente que no mantiene contacto visual, sino que
contina mirando hacia abajo o lejos del orador puede sertmido, estar deprimido, o indicar
rechazo por el comunicador o por los comentarios que se estn haciendo.
Cuando escucha, una persona puede enfocar alternadamente los ojos y la boca
del orador. Un tipo especial de conciencia de humano a humano es transmitida por el contacto
visual. Un contacto visual prolongado, o mirar fijamente, pueden ser ofensivos.
Los monos pueden ser provocados al combate por una persona si los mira
fijamente, debido a la amenaza de agresin que esto representa. El descuido del mdico al no
mirar al paciente a los ojos puede ser deshumanizante y causar que el paciente se sienta ms

como un objeto que como una persona. Los pacientes estn ms cmodos cuando el mdico
los mira alrededor del 50% del tiempo y estn incmodos cuando el contacto visual es evitado.
Al sentarse, el mdico no debe ocupar el centro del campo visual del paciente, de manera tal
que este pueda mirar a su alrededor con comodidad mientras habla. La frecuencia del
contacto visual puede tambin suministrar pistas acerca de si el paciente est ansioso o
deprimido. Waxer (1977) demostr que tanto la presencia como la intensidad de la ansiedad
pueden ser detectadas segn las seales no verbales.
Las seales prominentes involucran las manos, la boca y el torso. Los pacientes
ansiosos generaron ms acariciamiento de s mismos, tales como la mano en la mano, o la
mano en la cara y tuvieron ms crispaciones y temblores. Sonrieron menos y sus torsos
estuvieron tiesos y rgidos como si tuvieran miedo de moverse. Tambin su ritmo respiratorio
fue ms rpido. Los pacientes deprimidos mantienen contacto visual solo un cuarto del tiempo
en relacin con los pacientes no deprimidos. Una contraccin cada de la boca y un ngulo
descendente de la cabeza son tambin indicaciones de depresin
. Como en el paciente ansioso, no hay apenas diferencia con la frecuencia de
contacto visual del paciente deprimido; la diferencia radica en la duracin del contacto.
8. Manos. Las manos estn cadas y flccidas en la tristeza, inquietas o
aferradas en la ansiedad y cuando respondan a la ira formarn puos cerrados. Cuando un
orador une sus manos con los dedos extendidos y sus puntas tocndose, indica confianza y
seguridad en los comentarios que se estn haciendo. Las palmas son por lo general
mantenidas en la posicin palma-adentro. Volver las palmas hacia afuera puede ser un sutil
comportamiento de cortejo muy usado por las mujeres, pero sobre todo indica un saludo
clido y amistoso. Se puede notar un paciente ansioso si sus manos tiemblan al sostener una
pluma o un cigarrillo, se crispan, o son apoyadas antinaturalmente.
El paciente con puos cerrados, maseteros tiesos, y el ceo fruncido puede estar
deprimido; si se rasca el dorso de la mano muestra evidencias de volver la ira sobre s mismo.
9. Brazos. Aunque la posicin de brazos cruzados aparece en todas las culturas,
la misma es considerada como una respuesta aprendida, en vez de un rasgo innato. Las formas
sutiles en que son sostenidos los brazos pueden indicar las emociones subyacentes.
Los brazos cruzados pueden significar una postura defensiva, desacuerdo con el
punto de vista de otro, o inseguridad.
Puede ser tambin nada ms que una posicin de comodidad y debe ser
analizada, como todas las dems seales, en el contexto del comportamiento total del
individuo. Aprecie la manera en que los brazos estn cruzados. Estn relajados en la posicin
normal de comodidad, o estn en una postura de abrazo que refleja inseguridad o tristeza e
indicando una necesidad de reafirmacin?
La ira se observa en los puos cerrados que son sostenidos apretadamente contra
el cuerpo a manera de contencin", como si se previnieran de golpear. Si el paciente ha
asumido una posicin de resistencia o defensa, y se sienta con los brazos y las piernas cruzados
y quizs con el cuerpo desviado, busque la razn de su defensiva y trate de eliminarla. Quizs
la recomendacin de que cese de fumar sea amenazante y difcil de aceptar para l. En ese
caso es importante hacer un esfuerzo adicional por explicar lo racional de la recomendacin;
no lo liquide con un breve comentario o admonicin.
10. Piernas. Cruzar las piernas es una posicin comn de comodidad, pero
tambin puede indicar "cerrar la puerta a", o "proteccin contra el mundo exterior". Si las
piernas cruzadas en un paciente confirman la imagen cintica total de resistencia, incluyendo
brazos cruzados y otras seales discutidas anteriormente, haga todo esfuerzo por identificar la

razn de la resistencia y corrjala antes de proceder ms all. La informacin diagnstica


obtenida de un paciente que se resiste es probablemente incompleta, y las instrucciones casi
seguro no sern cumplidas.
Note tambin la posicin de los pies y su movimiento. Justo como la ansiedad est
asociada con los movimientos agitados de la mano, lo est con el pie agitado en constante
movimiento. Una persona ansiosa o asustada puede sentarse hacia adelante en la silla con los
pies emplazados en la posicin de listo para correr, con un pie delante del otro. La persona
enojada colocar sus pies muy separados en una posicin de estabilidad, mientras que los pies
de una persona triste tienden a moverse en un patrn lento y circular.
11. Gestos atildados.Los gestos atildados, tales como el masculino de subirse las
medias, arreglarse el cuello, o mesar el cabello y el femenino de arreglarse la ropa o usar el
espejo para revisar el maquillaje, tocar suavemente el pelo u otra parte del cuerpo, pueden no
ser necesariamente seductores en su esencia, sino un intento por establecer empata y buenas
relaciones interpersonales. El mdico debe permanecer alerta a la acentuacin de los gestos
atildados normales para que pueda identificar al paciente seductor y lidiar temprano con el
asunto, antes de que inconscientemente aliente al paciente a continuar con su juego.
12. Respuesta de aclaramiento respiratorio. Es cuando se produce un frecuente
aclaramiento de la garganta aunque no haya flema o mucus presente. Todos los animales
exhiben una respuesta de RAR como un medio de limpiar el tracto respiratorio. Se ha
demostrado que esta accin tambin puede ser una indicacin no verbal de disgusto o rechazo.
Otro componente de RAR es la friccin de la nariz. Se caracteriza por un ligero o
sutil frotamiento de la nariz, e indica rechazo a una declaracin hecha ya sea por el propio
sujeto o por otro individuo. La friccin de la nariz para aliviar el escozor es vigorosa y en ella se
produce una serie repetida de frotaciones; mientras que la de la RAR es suave y consiste en
uno o dos toques ligeros y a menudo, nada ms que un ligero y rpido golpecito. Esta seal
puede ser muy til en la entrevista con el paciente. Por ejemplo, el mdico puede preguntarle
al paciente: "Cmo estn las cosas por su casa?" l puede responder: Bien, entonces
aclararse la garganta y frotarse ligeramente la nariz con el dedo ndice. En realidad est
diciendo: "No me gusta lo que me est preguntando", o "Me siento incmodo con mi
respuesta; en verdad las cosas no estn yendo muy bien en casa". Si es necesario profundizar
en el asunto, un simple comentario puede ser til: "Realmente?" o "Ni siquiera una
discusin ocasional?"
A partir de esta intervencin pueden desarrollarse temas medulares,
enmascarados por la respuesta previa.
13. Despedida. La frase de despedida del paciente es algunas veces una seal
de la razn primaria para la visita, o puede reflejar otro asunto de gran preocupacin que es
emocionalmente atemorizante y no puede ser expresado hasta el momento de la partida.
Algunas veces salen a la superficie importantes asuntos en un ltimo intento de
comunicacin, ya que, con la mano en la puerta, el escape es posible de forma rpida si la
reaccin del mdico es desfavorable. Las razones para esta comunicacin escondida del
paciente son significativas y deben ser reconocidas y tratadas. Est alerta a cualquier
comportamiento inusual durante una entrevista, tales como enredos de la lengua, respuestas
inesperadas y negativas o afirmaciones demasiados entusiastas. Busque ms all de las
razones declaradas de la visita, cuando un paciente se presente con una queja trivial que
parezca inapropiada en ese momento.
Los pacientes con miedo al cncer, por ejemplo, son a menudo incapaces de
expresar su preocupacin al mdico. En su lugar, se presentan con quejas somticas o razones

inventadas que requieren de un examen completo. Ellos estn esperanzados de que el examen
calmar sus temores sin que sea necesario expresarlos abiertamente. Por ejemplo, una
paciente que se presenta para un examen fsico completo puede estar preocupada, en
realidad, por padecer de un carcinoma de mama, pues su madre lo present a la edad que ella
tiene ahora. Tales situaciones enfatizan la necesidad de realizar una historia familiar completa
y la discusin de cualquier preocupacin del paciente. La aprensin respecto al cncer est
muy diseminada y a menudo la nica cura para este temor es una conversacin teraputica
con el mdico.
Si el mdico no le informa a su paciente, de forma expresiva, que no tiene un
cncer, el paciente puede permanecer sospechando que padece de esta enfermedad, ya que l
no apreci ninguna accin especfica por buscarlo.
4. IMPORTANCIA DE ESCUCHAR26
Un buen mdico debe saber escuchar adecuadamente. Una expresin popular
sostiene que el hombre tiene dos odos y una sola boca, por lo que debe or el doble de las
veces antes de hablar. De todas las habilidades de la comunicacin esenciales para la empata,
la de escuchar bien es la ms importante. Toda la informacin existente acerca de la
comunicacin no verbal es de valor limitado si no ayuda al mdico de familia a escuchar mejor
lo dicho por sus pacientes.
El mdico debe escuchar al paciente de una manera abierta y acrtica. Debe
aparentar estar relajado pero atento. Debe ser asertivo, para que no inhiba la expresin del
paciente y su deseo de relatar problemas de naturaleza sensible. En general, mientras menos
diga el mdico durante la entrevista, ms dir el paciente.
El silencio puede ser tan efectivo como medio de obtener informacin adicional,
como en las preguntas directas; debe ser usado como una tcnica, solo cuando el mdico est
casi seguro de que existe informacin encubierta despus de la ltima declaracin. Un cambio
de posicin o una inclinacin afirmativa de la cabeza y una sonrisa, apropiadamente
cronometrados y acompaados de silencio, puede ser ms efectivo que un comentario
alentador. El incentivo no verbal para continuar distrae menos y puede ser ms conveniente
que el verbal. El paciente puede estar siguiendo una lnea de pensamiento y estar a punto de
abrirse ms, pero puede abandonarla y concentrarse en el mdico, para asegurarse de si este
captura su atencin con una expresin verbal.
El mdico debe interrumpir la declaracin de un paciente solo si es necesario
cambiar la conversacin hacia otro tpico, esclarecer un asunto, obtener informacin que no
se haya producido espontneamente, ofrecer confirmacin, o reducir la ansiedad del paciente.
El mdico debe ser capaz de demostrar que est dispuesto a escuchar siempre, y
ello es reforzado por una inclinacin hacia adelante manteniendo el contacto visual. El mdico
puede desalentar a un paciente de hablar simplemente si mira a otra parte o escribe en el
historial mdico. Preguntas bien escogidas pueden volverse intiles por un comportamiento
no verbal inapropiado.

26

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

XIII. ENTREVISTA MDICA EN PACIENTES DIFCILES27


1. MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIN CON DETERMINADOS PACIENTES
La comunicacin, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la interaccin
entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo
los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma.
Analizando este simplificado esquema, podramos identificar factores de cada
mbito, que pueden influir en la percepcin de una relacin difcil.
Factores derivados del paciente:
1) Patologa que presenta:
Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas
aadidos: SIDA, cncer, afectacin emocional intensa, prdida de autonoma del paciente.
Sntomas confusos difciles de catalogar o difciles de expresar por el paciente,
bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o
simplemente por miedo a no saber expresarse.
Problema mental no identificado o mal manejado.
2) Personalidad del paciente:
Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla.
Alteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que pueden complicar el
trato e incluso molestar al profesional.
Caractersticas fsicas (higiene, vestido, etc.).
Barreras comunicacionales o socioculturales.
Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.
3) Circunstancias en que se desenvuelve el paciente:
Situacin socioeconmica deficiente que impide el cumplimiento de opciones
teraputicas.
Nivel cultural y profesional elevado.
Entorno ntimo, social y /o familiar problemtico.
27

NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.

Experiencias previas negativas con el sistema sanitario.


Factores relacionados con el profesional:
1) Personalidad y profesional:
Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares.
Mltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
Temperamento o carcter difcil.
Actitudes profesionales disfunciones.
Barreras comunicacionales o socioculturales.
2) Circunstancias en las que se desenvuelve:

Estrs e insatisfaccin laboral.


Experiencias negativas en relacin con pacientes.
Discontinuidad de la atencin.
Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
Falta de actitud positiva hacia salud mental.

Factores relacionados con el entorno:


1) Caractersticas fsicas y organizativas del centro:

reas de recepcin y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario.


Tiempos excesivos de espera.
Interrupciones frecuentes en la consulta.
Fallos reiterados en cuestiones burocrticas.
Problemas en la sociodemografa de la comunidad atendida.

2. PACIENTES DIFCILES
Una informacin considerable de la literatura sobre la entrevista mdica est
enfocada hacia los llamados pacientes difciles. Mientras que estos estudios han conducido a
significativas comprensiones, una visin ms amplia de este tipo de paciente como parte de un
sistema ha conducido a anlisis adicionales que focalizan no solo al paciente, sino tambin al
mdico. Es sabido que un paciente puede ser considerado difcil por un mdico, mientras
que resulta ideal para otro. A continuacin se abordan algunos aspectos relacionados con
este tipo de paciente y las actitudes y sentimientos que asumen los mdicos.
1.1 EL PACIENTE A LA DEFENSIVA
Una causa frecuente por la que los pacientes pueden encontrarse a la defensiva
es porque creen que pudiera producirse un resultado negativo en caso de que hablaran con
libertad sobre un tpico determinado. En ocasiones esperan enojo, rechazo, culpa, o ser
ridiculizados y se origina entonces miedo o ansiedad. As, Wissow et al. (1994), Seala que los
pediatras que trabajan en reas de atencin primaria encuentran dificultades con algunos
padres que eluden discutir los sntomas conductuales o emocionales de sus hijos y que la
utilizacin de tcnicas de comunicacin tales como la realizacin de preguntas sobre aspectos
sociopsicolgicos, hacer manifestaciones de apoyo y confianza, as como escuchar con
atencin ayudan a que esos padres revelen preocupaciones especficas relativas a la salud
mental de sus hijos.
Varias tcnicas pueden usarse para lidiar con el paciente a la defensiva y el
obstculo que esta actitud impone para la evaluacin y el diagnstico.

a) Primera tcnica. Se pregunta: Qu podra pasar si usted fuera a hablar


acerca de...? Con frecuencia, una vez que se discute el temor que siente el paciente al
resultado que tendra hablar sobre determinado tpico, se hace evidente que no suceder
nada malo. A medida que el asunto es tratado la defensa comienza a desvanecerse.
b) Segunda tcnica. Se pregunta: Cul es la peor cosa posible que podra
suceder si hablara acerca de...? Casi siempre el paciente se dar cuenta de la improbabilidad
de que la accin atemorizante realmente tenga lugar.
c) Tercera tcnica. Se usa, en particular, si el paciente est demostrando no
verbalmente que hay informacin importante y la retiene; entonces se acuerda no discutir el
asunto y continuar con otro. El problema ser expuesto ms tarde en la misma sesin o en la
prxima si es de gran importancia para el paciente.
d) Cuarta tcnica. Se hace un comentario sobre la defensiva del paciente, tal
como: Parece usted muy renuente a discutir este asunto, seguido inicialmente por un
silencio por parte del mdico. Si el paciente no responde, el mdico puede proseguir: Hay
algo que hara ms fcil para usted discutir este asunto?, Hay alguna pregunta que quisiera
hacer antes de proseguir? o Cules son las preocupaciones que le dificultan hablar de este
asunto? Finalmente, el mdico podra preguntar: Hay algo que le inquiete acerca de mi
reaccin o sentimientos hacia usted si discutimos este asunto?
Al realizar cualquiera de las preguntas anteriores, el mdico tiene que estar
preparado para discutir las respuestas del paciente de forma honesta, directa, objetiva y sin
distanciamiento personal, ya que, el paciente puede estar reaccionando a la persona en el rol
del mdico.

1.2 EL PACIENTE TEMEROSO


Es conocido que uno puede engendrar ansiedad en s mismo si evoca una
situacin atemorizante y simultneamente restringe la respiracin. Al hacer lo contrario; es
decir, relajando la respiracin y evitando los pensamientos que produzcan miedo, la ansiedad
puede ser controlada.
Se hace necesario tomar una decisin sobre si el miedo del paciente est
relacionado con una amenaza real o una amenaza imaginada. El miedo asociado a una
amenaza real debe ser considerado normal. El uso de tcnicas de relajacin, concentrar la
atencin de la persona lejos de la amenaza, es una forma til de atender a estos pacientes.
El miedo neurtico a una amenaza imaginaria debe ser tratado a travs de la
exploracin de esta, y de la probabilidad de que realmente ocurra el hecho junto a las
consecuencias que originara si ocurriera. De nuevo, cul es la situacin atemorizante y cun
real o probable es que suceda. La pregunta: Y qu pasa si sucede?, podra ayudar.
Este proceso confronta la irrealidad del miedo y la amenaza imaginada. El prximo
paso es alentar al paciente a respirar lenta y profundamente, a detener los pensamientos que
asustan, as como a concentrarse en algn pensamiento agradable.

1.3 EL PACIENTE ENOJADO


Varias preguntas vienen a la mente cuando se trata con un paciente enojado:
a) Cul es la direccin y cualidad de la ira?
b) Puede el mdico aceptar o permitirle al paciente que est furioso?
c) Est la ira del paciente afectando el problema mdico?
d) Cmo est justificando el paciente su ira?
e) Es la ira encubridora de una depresin?
En la persona normal, la ira casi siempre est originada por una frustracin. Para
superar la frustracin en una forma socialmente aceptable, la ira toma la forma de agresin.
Los mdicos varan en su habilidad para reconocer la ira y tolerarla en un
paciente. Un mdico puede disfrutar de un paciente enojado, mientras que otro le teme, se
retira, o no acepta la ira del paciente. El asunto es: Cmo puede el mdico estar cmodo con
un paciente enojado si est l mismo enojado?; Est el mdico dispuesto a aprender cmo
estar cmodo con un paciente enojado? Algunos mdicos responden a esta pregunta: S, s
estoy seguro de que el paciente est en control de s mismo y no me har dao. Esta es una
decisin diagnstica que necesita ser encarada.
Que una persona se enoje o no, en un momento dado, debe ser un proceso
consciente que est bajo su control. Si una persona estable, con una autoestima adecuada,
escoge no enojarse no puede hacrsele enojar. Comprender la ira como un sentimiento bajo
control del individuo sugiere una forma de tratarla.
Un factor adicional que hay que considerar es cmo la persona usa la ira en el
proceso interpersonal. La ira es frecuentemente usada como chantaje: "Si hace esto, me
enojar, y cuando me enojo mejor se cuida." Tambin se usa como un intento por controlar el
comportamiento de otros. Siendo as, el tratamiento de la ira es reconocerla, y entonces
ignorarla con un planteamiento como este: Pues s que est usted enojado. Si escoge estar
enojado, no tengo inconveniente, es su derecho, pero realmente pienso que es inadecuado
permanecer enojado en esta situacin."

1.4 EL PACIENTE MANIPULADOR O PACIENTE DEMANDANTE


Quin no se ha encontrado con un paciente manipulador en su prctica?
Son personas hbiles en obtener algo deseado de otras, mediante el uso de una
variedad de maniobras tales como amenazas de un arrebato temperamental, intentos de
suicidio, solicitudes afectivas, etc., que estn dirigidos a influir sobre otros.

El asunto es: "Puedo yo aceptar que el paciente sea manipulador?" o "Puedo yo


aceptar manipular al paciente en aras de su propio bien?". El problema de la manipulacin se
vuelve potencialmente patolgico cuando el paciente se torna deshonesto o engaa al mdico
con el objeto de obtener medicamentos, admisin hospitalaria, o alguna otra prebenda o
tratamiento especial.
La consulta con un psiclogo o psiquiatra puede ser necesaria en casos extremos,
aunque la mayora de los pacientes manipuladores pueden ser manejados por el mdico de
familia, si establece reglas muy claras en cuanto a las demandas que va a satisfacer.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.
10.
11.

12.

13.

14.
15.
16.

MARTN DEL CAMPO, Emma Ruiz. La entrevista como encuentro de subjetividades Autora .Pgina
359.
Disponible
en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/publicaciones/inv_sociales/N13_2004/a20.pdf
GONZLEZ R. La Psicologa en el Campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana: Editorial Cientfico
Tcnica; 2004.p.144-8.
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas,
2001. Pginas 183 -196. La Habana, 2001.
ENGEL GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain.
Psychosomatic
1997;
38(6):521-8.
Disponible
en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
RUIZ RODRGUEZ, Guillermo. La entrevista mdica en el contexto de la relacin mdico-paciente.
Revista
Ateneo.Acceso
08-05-10.Disponible
en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate03100.htm
MIYARES RODRIGUEZ, Carlo. La relacin mdico paciente, la entrevista mdica y la comunicacin.
Acceso
08
-05-10.
Disponible
en:
http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:5GIFOukYhbAJ:www.santiago.cu/hosting/linguistica/
Descargar.php%3Farchivo%3D%252FDocumentos%252F7mo%252FACTASI%252FMedicina%252Fpon-carlosmiyares.pdf+objetivos+entrevista+medica&hl=es&gl=pe&pid=bl&srcid=ADGEESgA5S72XJyV3sIsPnmi7ksncFMGwWmYPhMn936iaEo_BQFaHur0YeH6gofRT9AgGPPEyQIjiJLnRnCbhuKdJJnHyS1zpuwuA
CMuPlDcW-zei5XsxzpN-Rzwj3gnCqU_AdTNqc7&sig=AHIEtbRJ8L8JoFqEdx0kvb0ugBguezKJuQ
LIPKIN M. The medical interview as core clinical skill: the problem and the opportunity. J Gen Intern
Med 1987;2:363-5.Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
WILLIAMSON PR, Smith RC, Kern DE. The medical interview and psychosocial aspect of medicine. J
Gen
Intern
Med
1992:7:235-42.Disponible
en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
DURANTE, Eduardo. Las Categoras de la Entrevista Mdica. Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ctedra de Medicina Familiar. Disponible en: http://www.foroaps.org/pregrado/rmpf.pdf
Manual de Semiologa de la Universidad Catlica de Chile; GAZITA, Ricardo Septiembre 2007.
Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm
CAMPO-CABA, Gerardo; LVAREZ, Jennifer; MORALES Aura Marcela. La entrevista mdica con un
enfoque teraputico. Revista Colombiana de Psiquiatra. vol.35 no.4 Bogot Oct./Dec. 2006. Acceso
04-05-10.Disponible
en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S003474502006000400008&script=sci_arttext
WILLIAMSON PR, Smith RC, Kern DE. The medical interview and psychosocial aspect of medicine. J
Gen
Intern
Med
1992:7:235-42.Disponible
en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
MORENO RODRGUEZ, Miguel A. Deficiencias en la entrevista mdica. Un aspecto del mtodo
clnico. Publicado el 04 de Enero de 2000. Rev. Cubana Med 2000; 39(2):106-14. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.htm
JOCHERGERSTNERB,revistadeortopedia.iatrogenia. Disponible en:
http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm
VSQUEZ PALOMINO, Mis amigos los pacientes, Facultad de medicina de San Fernando, UNMSM,
Lima Per, 2002
JOCHERGERSTNERB, revista de ortopedia. iatrogenia. Disponible en:
http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm

17. GONZLEZ MENNDE, Ricardo, Revista Cubana de Medicina General Integral, 2004; 20 (5-6).
Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol20_5-6_04/mgi155_604.htm
18. MARTN DEL CAMPO, Emma Ruiz .La entrevista como encuentro de subjetividades. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/publicaciones/inv_sociales/N13_2004/a20.pdf
19. El anlisis transaccional de BERNE, Eric Publicado en revista Digital El Catoblepas 2004, 34;16 -55)
Disponible en:
http://www.infonegociacion.net/pdf/elcatoblepas5.pdf> tomado el da 12 de Abril 2009
20. G.
Chandezon
y
A.
Lancestre.
El
anlisis
transaccional
Disponible
en:
http://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=KXc9qgT3TJgC&oi=fnd&pg=PA9&dq=teoria+transaccio
nal:+padre+adulto+ni%C3%B1o&ots=Xcquy4-Ln3&sig=JAm_syaN7WtfvUbQtRrDox9Z6FI#PPA33,M1
21. El anlisis transaccional de BERNE, Eric Publicado en revista Digital El Catoblepas 2004, 34;16 -55)
Disponible en:
http://www.infonegociacion.net/pdf/elcatoblepas5.pdf, tomado el da 12 de Abril 2009
22. CAMPO CABAL, Gerardo y otros. Revista Colombiana de Psiquiatra. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S003474502006000400008&script=sci_arttext&tlng=es.
Consultado 11 de Abril 2009 10:10 pm, Disponible en: rev.colomb.psiquiatr. vol.35 no.4 Bogot
Oct./Dec. 2006
23. EMILIO MIRA Y LPEZ. La mente enferma (epitome de psicopatologa y psicofarmacologa). Servicio
cientfico Roche. Montevideo Uruguay. Pgina 18-22.
24. RADIO PROGRAMAS DEL PERU, Jueves, 06 de Mayo del 2010 | 15:45 hrs
25. Derechos Reservados 2002 www.ecosdelacosta.com.mx, ECOS DE LA COSTA S.A. DE C.V. Colima,
Mxico, Derecho de autor Colima, Col | Hoy: Sab, 8-Mayo-2010
26. SEGUIN, C. Alberto, Introduccin a la medicina psicosomtica. Emp. Grafica T. Scheuch S. A. Lima
Per. 1947. Pgina 287
27. Introduccin a la medicina psicosomtica. SEGUIN, C. Alberto. Emp. Grafica Tscheuch S. A. Lima
Per 1947. Pgina 140
28. Y. NEZ / Z. SALAZAR / M. MARCANO, Piden reforzar seguridad en el Razetti y sus alrededores.
Disponible en: http://www.eltiempo.com.ve/noticias/default.asp?id=330972