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ATENCION AL POLITRAUMATIZADO. Prof. Rafael Bermdez Urosa/ldeb. Ciruga I - VIII Semestre.

Hospital Dr. Carabao Tosta. I.V.S.S. Facultad de Ciencias de la Salud. U.C. Ncleo Aragua Maracay16/12/2014

ATENCION AL POLITRAUMATIZADO.
La atencin del politraumatizado comienza desde que es encontrado por el ciudadano
casual, independientemente de su clase social, del nivel de instruccin: desde ese momento
dicha persona debe comenzar a realizar los procedimientos necesarios para disminuir el
deterioro fsico y biolgico del lesionado con los recursos con que cuenta en ese lugar y
momento, incluyendo las maniobras para preservar la vida ante todo. Debiendo buscar la
ayuda necesaria incluyendo el vehculo ms apropiado para su traslado, no importando las
caractersticas suntuosas de dicho vehculo, lo importante es que el lesionado no sea
doblado AL ENTRAR Y SALIR DEL mismo: evitando proseguir el trauma posaccidente; en caso de no tener ambulancia disponible se debe utilizar una CAMIONETA
PICKUP , FURGONETA O CAMION; no todo centro de salud por ms cercano que est
rene los requisitos necesarios para la atencin de un verdadero politraumatizado: el
centro de salud debe contar con EQUIPO QUIRURGICO DISPUESTO para la
intervencin inmediata, BANCO DE SANGRE para la transfusin inmediata, EQUIPO DE
IMAGENOLOGIA dispuesto, LABORATORIO PARA REALIZAR LOS EXMENES
NECESARIOS, AMBULACIA EQUIPADA para trasladar al lesionado a un centro de
NIVEL SUPERIOR DE ATENCION, despus de recibir las primeras atenciones mdicos
quirrgicas. Por lo tanto es necesario llevar a nuestro sistema educativo en la Bsica y
Diversificada pensum de estudio sobre el manejo del lesionado en el mismo lugar del
accidente, para as contar que la gran mayora de los ciudadanos estn en capacidad de
disminuir los efectos del trauma en un lesionado en el lugar del accidente: en el domicilio,
calle, el campo, en el medio acutico y abordo de aeronaves y buques.
Para los profesionales de las ciencias de la salud no debemos actuar en estos casos en
forma incoordinada fuera y dentro de la institucin sanitaria, en los dos sitios debemos
de tener las prioridades para actuar.
PRIORIDADES. En muchos casos, el margen entre supervivencia y muerte es lo
suficientemente ESTRECHO para requerir el establecimiento de una lista de prioridades en
todo paciente que llega a la sala de urgencias con lesiones mltiples. El mdico que conoce
estas prioridades y puede iniciar las medidas encaminadas al diagnstico y tratamiento
teniendo en cuenta dichas prioridades suele llevar a cabo una labor MERITORIA en el
tratamiento inicial del paciente; en nuestro esquema de atencin de salud esta en mano en
gran nmero de mdicos internos y Rurales.
1.El sntoma ms espectacular y urgente en todo individuo con lesin aguda es la
ASFIXIA, ya que puede sobrevenir la muerte en unos cuantos minutos, si no se instituye el
tratamiento adecuado.
2.La HEMORRAGIA, figura en el segundo lugar en importancia y debe ser controlada
rpidamente recurriendo a todos los medios necesarios.
3.*Quiz posea igual importancia que el control de la HEMORRAGIA el CIERRE DE
LAS HERIDAS TORACICAS ABIERTAS O CON ASPIRACION, ya que pueden
producir la muerte casi con la misma rapidez que la ASFIXIA.
4.*Sigue en orden de importancia el tratamiento del CHOQUE. Aunque suele estar
indicada la substitucin del volumen sanguneo circulante en todo paciente con lesiones
mltiples, no existe prdida de sangre en todos los individuos con hipotensin y choque..

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5.*La INMOVILIZACION CON FERULAS de las fracturas constituye factor importante


en el control del choque y en la prevencin de lesiones adicionales durante el movimiento o
traslado del paciente.
6.*DEBE PRACTICARSE VALORACION RAPIDA DEL PACIENTE EN CUANTO A
OTRAS LESIONES e instituir tratamiento adecuado.
.*7*Ultima en el orden de prioridades, pero no de menos importancia es la
OBSERVACION ININTERRUMPIDA del paciente, de preferencia por el MISMO
MEDICO QUE LO ATENDIO E UN PRINCIPIO, y la valorizacin de lesiones latentes
QUE PUEDEN MANIFESTARSE CON EL PASO DEL TIEMPO: horas.
PASOS EN LA REANIMACION INICIAL .:
Va rea permeable: El primer paso decisivo en la atencin del paciente lesionado es
asegurar una va rea permeable. La eliminacin mecnica de restos y prtesis bucales ,las
maniobras que consisten en levantar el mentn o tirar de la mandbula, con las cuales se
desplaza la lengua y la musculatura oral hacia adelante de la faringe, se emplea al despejar
la va respiratoria en pacientes con lesiones menos graves. Sin embarga, cuando hay alguna
duda sobre lo adecuado de la va respiratoria, si hay datos de lesin craneal grave o en caso
de que el paciente se encuentre en estado de Shock profundo, conviene buscar un control
ms definitivo de la va respiratoria. En la mayora de los pacientes esto implica una
entubacin endotraqueal. Por desgracia, el control de la va rea a veces es ms complejo
que simple. Siempre existe la posibilidad de que haya lesin d ella columna cervical en el
paciente inconsciente, y el movimiento descuidado del cuello durante el proceso de la
entubacin endotraqueal puede dar lugar a consecuencias devastadoras. Para descartar
lesin osa es necesario realizar un radiografa lateral de columna cervical, con incidencia
horizontal del rayo X, para no mover al lesionado. El mtodo ms directo para establecer
una va rea permeable es la entubacin endotraqueal, para ello es necesario mantener la
cabeza y el cuello del paciente en una posicin neutral y as evitar exacerbar lesiones de la
columna cervical de manera que dicha columna pueda estabilizarse hasta que se haya
descartado definitivamente alguna lesin. Cuando el paciente no muestra datos lesin sea
o de tejidos blandos y parte media de la cara y respira de forma espontnea, la entubacin
NASOTRAQUEAL es la alternativa de la entubacin OROTRAQUEAL. A veces es
necesario obtener una va permeable por medios
QUIRURGICOS, si bien la
TRAQUEOSTOMIA tpica esta seleccionada para los que han sufrido LESIONES
LARINGEAS: en general la cricotiroidotoma, es el mejor procedimiento de urgencia. Los
procedimientos quirrgicos pueden ir precedidos de una cricotiroidotoma con AGUJA Y
CON INSUFLACION a chorro, a fin de mejorar la oxigenacin y realizar el procedimiento
quirrgico de una manera ordenada.
RESPIRACION: La primera maniobra de reanimacin cardiopulmonar el lesionado debe
recibirla en el propio lugar del accidente:
Respiracin Boca a Boca y masaje cardiaco externo mientras llega al instituto asistencial
adecuado.
La respiracin asistida suele ser necesaria si disminuye el impulso respiratorio o hay
inestabilidad de la pared del trax. Las tres razones ms frecuentes de ineficiencia de la
ventilacin despus de colocar en forma adecuada una va artificial son: posicin
defectuosa de la sonda endotraqueal, neumotrax y hemotrax. Por las razones antes
expuestas, la palpacin y la auscultacin del trax son complementarias. Adems, la
radiografa antero posterior del trax, con el sujeto en decbito dorsal, permite corroborar

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la exploracin fsica.. En paciente con inestabilidad hemodinmica profunda y probable


neumotrax a tensin, la descompresin mediante catter con aguja es diagnstica y a la
vez teraputica: en estas circunstancias, conviene practicar la descompresin del trax
antes de la radiografa.
CIRCULACION: .De ser posible, antes de colocar los catteres en la vena, hay que
cohibir la hemorragia, y puede tratarse de algo tan sencillo como colocar un apsito
compresivo sobre una herida sangrante o un gran vaso, o bien requerir de compresin ms
amplia, como la que se obtiene aplicando un traje neumtico antichoque en individuos con
fractura de pelvis y extremidades inferiores. Los catteres perifricos endovenosos deben
ser MAS DE DOS y de calibre N 18 al N14. No insertar catteres dstales en las
extremidades en las que se sospechen lesin vascular. Las alternativas son una
venodiseccin en la vena antecubital o en la safena interna, o la va intrasea en nios
menores de tres aos de edad. Con excepcin del empleo de un gran catter introductor
(calibre 8 de la escala francesa), la funcin de la vena subclavia no constituye una va
rpida para administrar lquidos y se reserva mejor para vigilar la respuesta a la
fluidoterapia .Las medidas de reanimacin con lquidos comienzan con la administracin
endovenosa directa de 1.000 ml. De solucin Ringer Lactato en adultos, o 20 ml./kg. de
peso en un nio. La reaccin al tratamiento se vigila a travs de la circulacin de la piel,
riego renal y la medicin de la presin venosa central cuando se ha colocado el catter.
INCAPACIDAD NEUROLOGICA. : Es necesario precisar el nivel de conciencia, respuesta
pupilar y movimientos de las extremidades antes de evaluar la gravedad del dao
neurolgico. Adems la informacin se transforma en datos iniciales para el clculo de la
escala de coma de Glasgow, que es un mtodo para vigilar la evolucin de la incapacidad
neurolgica y pronosticar la recuperacin futura. En el registro de escala de coma de
Glasgow, en pacientes entubados y paralizados los autores han agregado las modificaciones
de T y P (entubado o paralizado) para dar entender que la escala puede ser inexacta.
EXPOSICION PARA UN EXAMEN COMPLETO. La siguiente fase es examinar de
nuevo de forma completa al individuo y diagnosticar otras lesiones urgentes u ocultas. Se
incluye el ordenamiento y recoleccin de datos de estudios de laboratorios y de
imagenologa apropiados, con el fin de establecer nuevas prioridades. Este periodo tambin
permite la colocacin de otros catteres intravenosos, sondas (nasogstricas, uretrales,
etc.) y dispositivos para la vigilancia fisiolgica.
Cuando la oxigenacin, la ventilacin y perfusin del paciente son adecuadas, se
establecer un plan de prioridades para el tratamiento subsiguiente. Por lo tanto primero se
abordan las lesiones torcicas y abdominales, luego las de la cabeza y sistema nervioso
central, cuello, cara y por ltimo las de las extremidades.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW.

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Ojos abiertos

Nunca
Por estimulacin dolorosa
Por estimulacin verbal
Espontneamente

3
4

La mejor respuesta verbal

Sin respuesta
Sonidos incomprensibles
Palabras inapropiadas
Conversacin desorientada
Conversacin orientada

l
2
3
4
5

La mejor respuesta motora

Sin respuesta.
En extensin (rigidez de descerebracin )
Flexin anormal (rigidez de descorticacin)
Respuesta de flexin al estmulo nociceptivo.
Ubica el dolor
Obedece rdenes

1
2
3
4

Total:

l
2

5
6
3-15

Ver figura 13-4.