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MAESTRA EN GESTIN PBLICA XIV

SITUACIN DE LOS COMITS LOCALES DE ADMINISTRACIN


DE SALUD (CLAS)
TRABAJO FINAL DEL CURSO ECONOMA DE LA SALUD

JELICOE ANTONIO LVAREZ RIVERA


DICIEMBRE 2014

INTRODUCCIN
Vivimos en un mundo globalizado en el que todas las personas interactan tratando de
obtener los mayores beneficios (entendido como bienestar), la informacin se ha
constituido en el principal insumo que permite a los ciudadanos de la aldea globali
acceder a cualquier campo y adoptar decisiones correctas que favorecen al desarrollo
individual y social. Tambin el acceso a la informacin otorga herramientas para que el
ciudadano pueda participar directamente en las actividades de planificacin, organizacin,
direccin y control que se llevan a cabo en los lugares en donde habita e interacta con los
otros miembros de la comunidad. Es as que la participacin es entendida como un
proceso social que resulta de la accin intencionada de la generacin de procesos de
participacin ciudadana que promuevan el reconocimiento y cumplimiento de ciudadana
en salud y fomenten el despliegue de funciones en el quehacer estatal.ii
Desde el ao 1994 el Programa de Administracin Compartida se ha convertido en un
ejemplo de cogestin, hecho que grafica la participacin ciudadana en temas de salud
habindose logrado la generacin de las Asociaciones de Comits Locales de
Administracin de la Salud (CLAS), organizaciones que de conformidad con el artculo 4
del DS 017-2008-SA (Reglamento de la Ley 29124: Ley de Cogestin y participacin
ciudadana para el primer nivel de atencin en los establecimientos de salud del Ministerio
de Salud y Regiones) son definidas como: rganos de cogestin constituidos como
asociaciones civiles sin fines de lucro con personera jurdica, de acuerdo a lo sealado por
el Cdigo Civil. Muchos expresan que la experiencia de los CLAS es muy exitosa y
consideran que deben realizarse ciertos ajustes para estar en capacidad de generar una
oferta que satisfaga las expectativas de la poblacin.
Existen voces muy calificadas como la del ex Secretario General de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) que califican a los CLAS como: uno de los mejores ejemplos
en el mundo de la rpida expansin con descentralizacin del modelo de Alma At de la
atencin primaria de salud basada en la comunidad.iii Pese al crecimiento y desarrollo de
estas asociaciones es necesario revisar si ste desarrollo ha sido homogneo a nivel
nacional ya que se tiene que tener en consideracin los diversos niveles de pobreza, el
acceso a las comunidades, muchas veces limitado por las condiciones geogrficas, las
facilidades en estructura, equipamiento y saneamiento, as como la disponibilidad de
profesionales de la salud dispuestos a laborar en los lugares ms alejados del pas. Otro
aspecto que llama la atencin, es si en los lugares alejados y con poblacin rural en extrema
pobreza estos CLAS pueden autogestionarse y dar cumplimiento a lo establecido en sus
respectivos Programas de Salud Local. Segn Vsquez (2006): un segundo obstculo para
la implementacin de un modelo CLAS se presenta en el estado de heterogeneidad de
desarrollo en que se encuentra cada comunidad. No es desconocida la falta de capacidades
de las comunidades quienes carecen de herramientas necesarias para implementar el
modelo.iv
DESARROLLO
Como se ha mencionado muchas son las voces que resaltan los xitos alcanzados por los
CLAS, Altobelli (2013) manifiesta que actualmente existen ms puntos de apoyo a la

gestin de los CLAS, resaltando como ejemplo los resultados del Proyecto Calidad en
Salud de USAID-PERU que establece que en los centros de salud en primer nivel de
atencin en siete regiones del pas han mejorado el desempeo cuando son administrados
por los CLAS.
Es necesario establecer que las condiciones geogrficas de nuestro territorio imponen
ciertas restricciones para la ejecucin de la asistencia en salud puesto que afectan
directamente a la calidad del servicio. Las condiciones de pobreza extrema profundizan an
ms esta situacin haciendo que los menos favorecidos no reciban una adecuada atencin
de salud. Alvarado (2002) toma como base los preceptos establecidos en la Conferencia
Internacional de Atencin Primaria de la Salud de Alma At de 1978 que establecen la
bsqueda de la equidad en la prestacin de los servicios de salud y los compara con la
introduccin del Informe Mundial de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud del
ao 1995 que menciona: El asesino ms grande y la causa ms importante de las
enfermedades y sufrimiento alrededor del mundo est listado en el Clasificador
Internacional de Enfermedades. Est identificado con el cdigo Z59.5-pobreza extremav,
estableciendo que cada da la brecha es mayor, lo que provoca que no exista una atencin
homognea para los distintos grupos poblacionales.
La extrema pobreza se vincula y genera a la vez mltiples problemas que afectan las
capacidades de las poblaciones para participar adecuadamente en los procesos de cogestin
que se dan para la administracin de los CLAS. El Artculo 2 de la Ley 29124 establece
que: El Estado, a travs del Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales y Gobiernos
Locales, promueve la conformacin, la extensin y el fortalecimiento de las Comunidadesvi
Locales de Administracin de Salud CLASson responsables de la promocin de la
capacitacin a las instancias involucradas en la cogestin, asegurando la eficiencia y
eficacia en sus funciones y competencias, esto se contrapone a la realidad, toda vez que no
existe una adecuada capacitacin que permita elevar el nivel de participacin de la
comunidad en las actividades de la cogestin. Vallenas (2005) menciona que los CLAS han
mostrado dificultades en cuanto a los mecanismos de representacin, por lo que se tendra
que asegurar la existencia de otros mecanismos que permitan una accin inclusiva, porque
se percibe que la participacin de determinados segmentos de la poblacin se encuentra
limitada.vii
La Organizacin Mundial de la Salud establece que la cobertura universal tiene como
objetivo el asegurar que todas las personas reciban la atencin sanitaria que requieren sin
tener que pasar penurias financieras para pagarlos, adems establece que: La cobertura
universal es el sello distintivo de un gobierno determinado a mejorar el bienestar de todos
sus ciudadanos.viii En el caso de los CLAS se tiene que establecer que de conformidad con
el Artculo 60 del DL 0017-2008-SA (Reglamento de la Ley 29124) las fuentes de
financiamiento de los CLAS son: i) Los Recursos Ordinarios ii) Los Recursos
Directamente Recaudados y iii) Otros Recursos Pblicos. Esta situacin genera un
problema en los lugares de extrema pobreza debido a que la cobertura universal estara
condicionada al pago que tiene que realizar el poblador para acceder a la atencin de salud,
lo que se convierte en una barrera que genera exclusin de determinados segmentos de la
poblacin.

Al establecerse estas fuentes de financiamiento se podra prever que los Recursos


Ordinarios que son entregados a travs de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA)
muchas veces responden al histrico, motivo por el cual los CLAS priorizan la generacin
de Recursos Directamente Recaudados como por ejemplo el pago por las atenciones
mdicas para poder cubrir los gastos de mantenimiento y funcionamiento. En la
investigacin realizada por el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (2006)
concluye que existen una serie de tendencias dentro de los CLAS entre las que se puede
considerar: Tendencia creciente en la recaudacin por exmenes auxiliares, por
consultas especializadas, en el precio de las tarifas. Decreciente en la recaudacin por
atenciones de Medicina General.ix
Otro de los problemas es el manejo de los recursos humanos dentro de los CLAS debido a
que estos tienen injerencia en la contratacin del personal profesional y tcnico especialista,
situacin que se ve obstaculizada al generarse contratos que consideran pagos por debajo de
lo establecido en el mercado laboral. Los contratos de personal se realizan bajo el rgimen
de Contrato Administrativo de Servicios (CAS). Las trabas muchas veces se presentan por
la participacin de representantes de la comunidad que buscan imponer intereses y
preferencias haciendo uso del empoderamiento que le otorga la conformacin de los
Comits o de lo contrario se puede establecer que la representatividad no es formal ya que
la mayor parte son miembros o ex miembros de organizaciones de base o personas
conocidas por su trabajo a favor de la comunidad.x Por otra parte, los profesionales
mdicos y tcnicos especialistas muchas veces no aceptan prestar sus servicios en zonas de
condiciones geogrficas difciles, lo que se complica an ms con las remuneraciones
contempladas, lo cual no genera ningn aliciente a la oferta presentada por los CLAS de
las zonas de extrema pobreza.
La problemtica de las reas rurales respecto a las necesidades de cobertura universal y de
adecuado financiamiento para poder cumplir con los objetivos establecidos en los
Programas de Salud Local conlleva a tomar ciertas medidas que permitan generar
adecuados mecanismos de pago que no afecten directamente al usuario final motivo por el
cual es urgente establecer medidas de regulacin que permitan cerrar las brechas generadas
por estos problemas.
Altobelli (2013) hace la crtica sobre la falta de aplicacin de la Ley 29124 y la ausencia de
sta en la reforma del sistema de salud que viene implantando el Gobierno. Esta situacin
se ve reflejada en la falta de difusin de la norma, lo que es aprovechado por determinados
grupo de poder que pasan a controlar las administraciones de los CLAS establecindose
obstculos para la marcha de los centros de salud inmersos en ste tipo de administracin.
Cabrera (2004) considera que: Se ha criticado a los CLAS, por las dificultades de la
organizacin de la participacin de la comunidad sobre todo en las comunidades ms
alejadas, los CLAS funcionaran mejor en los asentamientos urbanos menos pobres.xi
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) considera que el sistema de salud del
Per se encuentra fragmentado en varios estamentos como: i) el MINSA y las Direcciones
Regionales de Salud que atienden a la poblacin ms pobre del pas. ii) La Seguridad Social
y iii) Centros de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per. sta situacin se agrava
toda vez que el sistema no se encuentra integrado en un sistema nico elevando los costos

de transaccin generando que no exista una atencin homognea para toda la poblacin.
Todo este problema obliga a generar mayores capacidades para poder cumplir con los
objetivos de la descentralizacin.xii
Bardales (2007) analiza la problemtica de las redes en el sistema de salud peruano
concluyendo que existe un divorcio a nivel territorial y de coordinacin entre las micro
redes y los CLAS toda vez que las primeras dependen de las Unidades Ejecutoras mientras
que los CLAS pertenecen a otro rgimen administrativo, lo que generaba un desorden en la
administracin.xiii Esta descoordinacin se presenta por tres factores, en primer lugar la
rectora de las redes de salud en lo referente a la conduccin y gobierno de los servicios
est a cargo de las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales; en
segundo lugar, el financiamiento como lo explica Bardales responde a la Unidad Ejecutora
Presupuestal y finalmente, la prestacin de los servicios a cargo de las redes. La existencia
de los CLAS con un rgimen financiero y administrativo distinto genera problemas
administrativos y de coordinacin lo que obstaculiza la conformacin e integracin de las
redes de salud. Estos problemas administrativos se traducen en una falta de articulacin que
limitaran la gestin retrasando la consecucin de los objetivos establecidos en los
Programas de Salud Locales, es en este sentido que Valencia (2010) establece que una de
las opiniones en contra de los CLAS es que no existe una relacin directa entre la
descentralizacin y las mejoras de los servicios de salud.xiv
Por otra parte la Ley 29124 considera en su artculo 14, numeral 3, que los CLAS pueden
establecer una red conformada por un mximo de cinco centros de salud, esta situacin
genera una mayor fragmentacin lo que no se condice con los principios de la
descentralizacin del sistema de salud que dictan los criterios para establecer nuevas formas
de financiacin, un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles y una gestin ms
eficaz del sistema de salud. Esta norma legal se contradice con las mltiples opiniones
vertidas que consideran a los CLAS como un ejemplo de descentralizacin de la atencin
de salud porque limita la participacin de la ciudadana en el manejo de las redes y micro
redes de salud en su mbito territorial, tenindose en consideracin que los modelos de
administracin compartida pueden adoptar formas como: i) CLAS Red de salud. ii)
CLAS Micro red de salud. iii) CLAS establecimiento de salud. iv) Modelos hbridos y
v) CLAS Municipio. De algn modo, tcitamente ste artculo nos da a entender la
existencia de cierto nivel de desconfianza en las capacidades que podra tener la poblacin
organizada para para planificar, organizar y conducir redes de salud de mayor envergadura.
CONCLUSIONES
Los modelos de cogestin han sido reconocidos como una prctica democrtica que ha
integrado a la poblacin en la conduccin de la poltica de la salud elevando los niveles de
participacin, pero a la misma vez en el caso de los CLAS se ha podido apreciar que la
diversidad geogrfica de nuestro pas ha generado zonas de extrema pobreza en las que el
modelo no ha podido establecerse de una manera ptima por la difciles condiciones que se
presentan provocando de esta manera que la cobertura universal de atencin de la poblacin
se vea limitada y genere una barrera para el acceso de determinados grupos poblacionales.

Las condiciones del financiamiento de los CLAS obligan a adoptar medidas para
incrementar la recaudacin de Recursos Directamente Recaudados para lograr un adecuado
nivel de auto sostenimiento lo que afecta directamente al poblador de escasos recursos
econmicos que ve menguada su frgil economa, constituyndose esta situacin en otra
barrera que limita el acceso y la participacin de la poblacin en las actividades de
cogestin.
Los CLAS han permitido que la poblacin participe en forma activa en la elaboracin y
ejecucin de la poltica de salud en el primer nivel de atencin haciendo prevalecer el
derecho que tiene la poblacin de involucrarse en este tema tan importante pero es
necesario establecer normas claras para permitir elevar el nivel de difusin de las normas de
acceso a los CLAS as como las disposiciones referentes a la eleccin de los miembros que
integrarn los diversos rganos de los mismos con la finalidad de evitar que la conduccin
de los Comits se vea acaparado por determinados grupos de poder que posteriormente
generan problemas de gestin porque buscan de satisfacer intereses no ligados al manejo de
la salud.
El gobierno debe velar para que el proceso de descentralizacin no sea un traspaso de
competencias a los distintos niveles de gobierno, sino, que tambin se implementen una
serie de normas que permitan una adecuada articulacin para facilitar el cumplimiento de
los objetivos de la Poltica Nacional de Salud.
Finalmente es buen recordar al fundador de la Escuela Mdica de Alejandra, Herfilo de
Cos (382-322 a. C), quien consideraba que la salud lo era todo por lo que sabiamente
sentenci: Cuando la salud est ausente, la sabidura no puede revelarse, el arte no se
manifiesta, la fuerza no lucha, el bienestar es intil y la inteligencia no tiene aplicacin
por lo tanto queda en nosotros mejorar e implementar mayores y mejores polticas que
permitan proteger, mantener e incrementar el ms preciado bien que posee el hombre: la
salud.

BIBLIOGRAFIA

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Trmino empleado por el socilogo canadiense Marshall McLuhan para referirse a la forma en que los medios
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ii
CARE. Orientaciones para una conformacin ms participativa de las CLAS y su vnculo a los gobiernos locales, en un
marco de enfoque basado en Derechos. Propuesta Tcnica. 2007. Lima, CARE Per
iii
Altobelli, Laura. 2013. La Reforma de Salud en el Per: Dnde est la Ley N 29124 que establece la cogestin y
participacin ciudadana en la salud? eBoletn Mayo 2013 Future Generation/Per.
iv
Vsquez, Enrique. 2006. Programas sociales de lucha contra la pobreza?: casos emblemticos. CIUP CIES. Lima
v
Tomado de la cita que hace Alvarado, Bety. 2002 en Focalizacin de los Recursos Pblicos en Salud. En La salud
peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de poltica. Arroyo, Juan, editor. CIES. Lima.

vi

La ley 29124 emplea la denominacin Comunidades Locales de Administracin de Salud CLAS pero en gran parte de
la literatura sobre el tema se considera Comits Locales de Administracin de Salud - CLAS.
vii
Minayo, MCS y Coimbra Jr, CEA (2005). Crticas e atuantes: ciencias sociais e humanas em sade na Amrica Latina
[En lnea]. Ro de Janeiro: Editoria FIOCRUZ. Fecha de consulta 21/11/14. Disponible en: <
http://books.scielo.org/id/w5p4j/pdf/minayo-9788575413920-26.pdf>.
viii
Organizacin Mundial de la Salud (2014). Qu es la cobertura sanitaria universal? En: Organizacin Mundial de la
Salud. Fecha de consulta 21/11/14. Disponible en: <http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/es/>
ix
Ministerio de Salud (2006). Estudio de casos: Experiencias en la Gestin de Recursos Humanos en Salud. Per Ministerio de Salud - IDREH - Direccin General de Formacin y Perfeccionamiento. Fecha de consulta 21/11/14
Disponible en: <http://www.minsa.gob.pe/dggdrh/libros/pdf/s1/I06.%20Experiencias%20%20en%20la%20Gesti%C3%B3n%20de%20Recursos%20Humanos%20en%20Salud.pdf>.
x
Tomado de las conclusiones del material de clases Organizacin de las Comunidades Locales de Administracin de
Salud (CLAS) en el Per. Facultad de Medicina-Escuela de Medicina- Salud Pblica I. Universidad Catlica Santo
Toribio de Mogrovejo. Organizacin de las Comunidades Locales de Administracin de Salud (CLAS) en el Per. Fecha
de consulta: 21/11/14. Disponible en: < http://es.slideshare.net/vameru/clas-comunidades-locales-de-administracin-ensalud>.
xi
Cabrera, Henry (2004). Los Comits Locales de Administracin en Salud (CLAS) Buenos o malos para la salud?
En: SITUA - Revista Semestral de la Facultad de Medicina Humana UNSAAC N 23 2004. Fecha de consulta:
21/11/14. Disponible en: <http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/situa/2004_n23/contenido.htm>.
xii
Organizacin Panamericana de la Salud. (2009). Estrategia de cooperacin tcnica OPS/OMS PER 2010-2014. Fecha
de consulta: 21/11/14. Disponible en: < http://new.paho.org/per/images/stories/Acerca/resumenccs_per.pdf?ua=1>.
xiii
Bardales, Carlos (2007). Modelo de gestin local de servicios de salud. Lima. Promoviendo alianzas y estrategias, Abt
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