PAY FOR PERFORMANCE:

LO SEGUIR LA ODONTOLOGA?
ANDREEA VOINEA-GRIFFIN, JEFFREY L FELLOWS, DONALD B RINDAL, ANDREI BARASCH,
GREGG H GILBERT AND MONIKA M SAFFORD

Abstract
BACKGROUND
Pay for performance es un sistema de incentivos que ha venido ganando aceptacin en la medicina y est,
actualmente, siendo considerada su implementacin en la odontologa. Sin embargo, queda poco claro si es que
este sistema puede generar cambios significativos y profundos en el comportamiento y calidad del proveedor. La
aceptacin por parte del proveedor muy probablemente incremente si es que los programas pay for performance
traen verdadera calidad. Por lo tanto, nosotros hemos adoptado una aproximacin orientada hacia la calidad al
revisar esos factores que podran influenciar el acogimiento por parte de la profesin odontloga.
DISCUSIN
Los factores que contribuyen la adopcin de la compra basada en el valor fueron categorizados de acuerdo al marco
operativo de calidad Donabedian. Hemos identificado al mercado de seguros dentales, la posicin de la profesin
odontloga, la organizacin de la prctica odontolgica, y la participacin del paciente dental como factores
estructurales que influyen la manera cmo es que el tratamiento dental es practicado y pagado. Despus de
considerar variaciones en el tratamiento dental y la etapa temprana de desarrollo de odontologa basada en
evidencia, la escasez de estimadores para los resultados, la falta de marcadores clnicos, inconsistencia del uso del
cdigo de diagnstico y la escasez de archivos dentales electrnicos, hemos concluido que, para que los programas
pay for performance sean exitosamente implementados en la odontologa, la profesin dental y los investigadores
de servicios mdicos deberan: 1) expandir la base de conocimiento; 2) incrementar considerablemente las
directrices clnicas basadas en evidencia; y 3) crear medidas de rendimiento (performance) basadas en la evidencia
atadas a las directrices clnicas ya existentes.
RESUMEN
En esta publicacin, hemos explorado los factores que podran influenciar la adopcin de programas de consumo
basado en el valor en la odontologa. A pesar de que ninguno de estos factores fueron esencialmente disuasivos
para la implementacin del pay for performance en la medicina, el agregado parece indicar que cambios
significativos seran necesarios antes de que este tipo de programas puedan ser considerados una opcin realista
en la odontologa.

BACKGROUND
El incremento de los costos [1] y la calidad variable [2]
son dos de los mayores desafos del sistema de salud
de los Estados Unidos (EE. UU.) hoy en da. Gastos
incrementales sin mejoras concurrentes en la salud
pblica [3] convencieron a los accionistas de pedir
mayor transparencia y responsabilidad por sus
dlares en el tratamiento de la salud [4-6]. Pay for
performance (P4P) es un grupo de programas de
compras basadas en el valor que tratan de unir el
reembolso del proveedor a las mejoras en la calidad
del tratamiento mdico. Un concepto mdico
bastante difundido que es la base de varios
programas P4P define la calidad como hacer lo
correcto, en el momento correcto, de la manera
correcta para asistir al paciente correcto [7].
En aos recientes, el concepto de pagar a los
proveedores o grupos proveedores por alcanzar
mejores marcas en los indicadores de calidad se ha
vuelto algo comn [8, 9]. Planes de incentivos son
hoy rutinariamente usados por las organizaciones
encargadas del tratamiento (ver Managed Care
Organizations, MCOs) y los programas pblicos en los
EE. UU. En un estudio reciente, Rosenthal et al. [10]
se encontr que 126 de 225 MCOs, que representan
ms del 80 % de los inscritos, usan programas P4P en
los contratos de proveedor [10]. En el 2007, el
Instituto de Medicina (IOM, en ingls) report que
hubo alrededor de 100 programas de incentivos y
beneficios en el sector mdico en los EE. UU. [11]. A
pesar de ser largamente experimental, el nmero de
iniciativas est creciendo.
Los programas P4P han sido largamente acogidos a
pesar del hecho de que estos se basan en varios
supuestos no demostrados. Uno es que el
comportamiento de los proveedores clnicos puede
ser cambiado usado incentivos financieros. Cierta
evidencia sugiere que el mtodo de pago afecta el
comportamiento del proveedor [12, 13], pero estos
reportes pueden tener un lmite de generalizacin y
el impacto de la calidad no ha sido reportado [14-16].
Varios anlisis sistemticos concluyen que es
necesaria ms investigacin en el rea de los pagos al
proveedor. Gosden et al. [15] encontr que,

comparado con capitacin (impuesto por cabeza), el

pago por servicio estaba asociado a proveer ms
servicio de cuidado primario, pero que el impacto en
la cantidad de servicios de especialidad era mixto.
Adems, el pago por servicio estaba asociado con
menos satisfaccin del paciente con acceso a un
mdico primario comparado con el pago salarial.
Otros estudios no encontraron evidencia de que
pagos por el rendimiento estn asociados con una
mejora en el servicio de cuidado primario [16, 17].
Un segundo supuesto es que existe un nexo entre
indicadores P4P y verdaderas mejores en calidad.
Rosenthal y Frank encontraron escasa evidencia de la
efectividad de pagar por la calidad en el cuidado de la
salud [18]. Por ejemplo, evaluando el nivel de
factores de riesgo, un indicador de procesos no est
asociado a reducir el nivel de los factores de riesgo.
Magione et al. [19] encontr que las estrategias del
manejo de enfermedades estaban asociadas con
mejores procesos en el cuidado de la diabetes pero
no con resultados intermedios mejorados. Solo
mejorando los factores de riesgo actuales puede la
salud ser impactada. Este problema es ms
complicado por el impacto en los resultados clnicos
de numerosos factores de paciente que no son
incorporados en los indicadores de la calidad del
cuidado. Adems, P4P puede llevar a jugar a los
proveedores, quienes pueden reclutar el tipo de
pacientes que tienden a tener mejores resultados y
ser recompensados por su rendimiento en vez de
proveer una mejor calidad en el servicio. La
manipulacin de los proveedores ha sido un desafo
que afronta el experimento britnico con el P4P [17,
20].
Finalmente, los sistemas P4P asumen que los
pagadores pueden acertadamente determinar qu
componentes del cuidado podran positivamente y
negativamente influenciados por incentivos
financieros y disear, as, un programa de pagos en el
que sus beneficios sopesaran cualquier consecuencia
no prevista [21]. Pero, a pesar de su atractivo como
mtodo de pago, P4P ha probado ser
extremadamente complejo, difcil de concebir e
implementar [22, 23]. Adems, hay resultados
conflictivos acerca del impacto del P4P en la calidad

[24-26], preocupaciones ticas [27, 28], y aceptacin

mixta por parte del proveedor [29]. A pesar de estos
problemas, P4P sigue expandindose.
Aunque inicialmente fue diseado para el cuidado
mdico, es posible que P4P pueda ser considerado
para la odontologa. La Asociacin Americana Dental
(ADA, en ingls) ya ha emitido un comunicado sobre
los prerrequisitos para aceptar un programa P4P por
la profesin y monitorea de cerca todas las
propuestas legislativas nacionales relacionadas [30].
La historia muestra que la profesin dental
normalmente sigue las huellas de la medicina. Por
ejemplo, los archivos electrnicos y el cuidado
basado en la evidencia estn ganando aceptacin por
la profesin dental despus de haberse vuelto rutina
en la medicina. No obstante, diferencias en la
asistencia y pago para los servicios mdicos y
dentales deben ser consideradas antes de
implementar P4P en la odontologa.

DISCUSIN
Un creciente cuerpo de literatura describe los
programas de compra basados en valor y su
implementacin en diversos sistemas de cuidado de
la salud [9, 31, 32]. Aunque los incentivos de los
proveedores difieren por sistema de salud y
programa P4P, existen obstculos significantes de
diseo e implementacin en todos los pases en los
que se ha implementado P4P [33, 34]. A pesar del
enfoque de este anlisis en el sistema americano de
odontologa, los factores que influencian la adopcin
de los programas P4P existen tambin en varios
matices en otros sistemas de cuidado de la salud.
Dar evidencia de que P4P mejora la calidad del
cuidado dental, los costos lmite, o ambos,
incrementara el caso para su introduccin. Sin
embargo, tal evidencia no exista antes de su (P4P)
implementacin en la medicina. Desde la adopcin
del valor como base las compras dependen de qu
tan involucrado est el proveedor, este anlisis
presenta posibles desafos al implementar P4P en
odontologa desde una perspectiva de la calidad del
cuidado. Uno puede esperar una mayor aceptacin
por parte de los proveedores si es que los programas
P4P se prueban como realmente recompensadores

por la calidad. Entonces, centraremos nuestra

discusin en el aspecto de la calidad de los programas
basados en el rendimiento y examinaremos cmo los
factores que podran influenciar el acogimiento de los
programas P4P en la odontologa. Sin embargo, para
ayudar a explicar los factores que deberan ser
considerados antes de adoptar P4P en la odontologa,
hemos clasificado estos factores de acuerdo al marco
operativo clsico de la calidad de servicio por
Donabedian [35], en el que la calidad es evaluada
usando parmetros de estructura, proceso y
resultados.
FACTORES ESTRUCTURALES
LOS ASEGURADORES
La estructura del aseguramiento dental es un factor
importante en la implementacin de cualquier plan
basado en el valor. Por ejemplo, en el Reino Unido
(RU), el cuidado dental es largamente cubierto por
los Servicios Nacionales de Salud (NHS, en ingls).
Consecuentemente, los cambios en las polticas de
pagos que involucran P4P pueden tener una mayor
influencia en los proveedores dentales de RU que
programas en otros sistemas de salud. En los Estados
Unidos, el aseguramiento pblico de servicios
dentales es extremadamente limitado; por lo tanto,
cualquier iniciativa de poltica de pago por los
pagadores pblicos tendra impactos limitados en la
prctica privada dental convencional. Adems, un
estimado de 44 % de adultos no tiene ninguna
cobertura dental [36]. El alto porcentaje de pagos
fuera de bolsillo en prcticas dentales y la multitud de
diferentes aseguradores por prctica disminuyen el
poder de negociacin de los aseguradores y hace la
aceptacin de los programas de pagos basados en el
rendimiento por parte de los proveedores ms difcil.
Entonces, la adopcin de P4P en la odontologa ser
una difcil poltica pblica porque tendra que ser
largamente implementada por el sector privado. Esto
podra cambiar significativamente si es que la
reforma del sistema de salud manda un determinado
nmero de servicios dentales o si es que el mercado
de seguros dentales se vuelve ms concentrado.

Variaciones en la cobertura del servicio entre planes

de seguros complican la situacin. Esto puede crear
una disonancia entre las realidades del sistema de
reembolso dental y las pocas directrices clnicas que
existen. Por ejemplo, algunos planes no cubren
selladores dentales.
El actual sistema de pago de servicios dentales
basado en el procedimiento est basado en la
asistencia de las prcticas, que puede generar
beneficios por el sobretratamiento de los
procedimientos cubiertos. Este aspecto financiero de
la asistencia del cuidado dental puede ser una de las
mayores razones por el retraso de P4P en la
odontologa.
LA PROFESIN
Ambos, dentistas en la comunidad y organizaciones
dentales podran ser sustancialmente afectadas por
la implementacin de cualquier programa P4P.
Consecuentemente, organizaciones profesionales
tienen un inters directo en iniciativas P4P. Prdida
de control, cuidado cookbook (que haya una gua de
cmo practicar medicina), estndares inadecuados
de evaluacin, y prcticas guiadas por intereses
financieros son preocupaciones profesionales
comunes. Para tratarlas, en el 2006 la ADA public un
comunicado en el que expresaba su posicin sobre las
compras basadas en valor titulado Principios para
P4P u otros programas de incentivos financieros [30].
La ADA representa alrededor del 69 % de los
dentistas de EE. UU. [37]. Diez principios expresados
en este documento reflejan el deseo de la profesin
de preservar autonoma decisional y la no
interferencia del pagador en la relacin pacientedentista. El documento enfatiza el inters de los
dentistas en tener la calidad como una meta de
cualquier programa de incentivos financieros, en
mantener el acceso del paciente a cuidado de calidad,
y en permitir toda participacin en P4P como
voluntaria. Adems, el documento expresa una
meta: que los indicadores de calidad tienen que ser
mnimos en nmero, estandarizados, aceptados,
claros, medibles, y aptos para considerar el riesgo del
paciente y la conformidad. La ADA actualmente no
provee indicadores de calidad en su sitio web pero s

lista estos componentes del cuidado: 1) control de

infeccin; 2) control de exposicin txica; 3)
procedimientos mdicos de emergencia; 4) acceso;
5) privacidad; 6) seguridad; 7) historial del paciente y
documentacin de este. Esto parmetros son
meramente descriptores del cuidado y no son
orientados para un desarrollo de polticas [38].
Adems, ADA House resolucin 24 expresa que
cualquier programa P4P en odontologa ser
desafiado por la falta de directrices de calidad
desarrolladas por la profesin que sean
generalmente/universalmente aceptadas y crebles
[30].
Asociaciones de especializaciones dentales no han
tomado una posicin pblica en el tema de las
compras basadas en el valor, posiblemente por el
hecho de que un parte ms pequea del ingreso de
los especialistas viene de fuentes de aseguradoras
[36], y porque el actual foco de aseguradoras est en
cuidado primario en vez de especial. Una excepcin
es la Asociacin Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales, cuyos miembros ejercen cuidado
mdico reembolsado y muy probablemente sean los
primeros especialistas en ser afectados por P4P. La
Asociacin est interesada en asegurar un reembolso
justo para sus miembros y enfatiza la necesidad por
una completa y acertada medicin del valor del
trabajo de los cirujanos orales y maxilofaciales [39].
LA PRCTICA DENTAL
Diferencias en cmo los proveedores mdicos y
dentales estn organizados juegan un rol
significativo en la adopcin de programas
mejoradores de calidad y en el potencial para la
implementacin de P4P. 65 % de las prcticas
dentales de EE. UU. son propiedad y operadas por
dentistas privados (solos) [40, 41] que se opone al casi
24 % en el plano mdico [39]. Pocas MCOs incluyen
un plan dental, y grupos largos de proveedores son
menos comunes en odontologa que en medicina [36].
La interaccin de los proveedores en grupos grandes
de mdicos es instrumental para el incremento en la
calidad [42], pero es raramente visto en odontologa
[43]; como resultado, las iniciativas de calidad dental
son limitadas en nmero y alcance y no ampliamente

reportadas en la literatura [44-47]. Adems,

iniciativas de calidad en la medicina son basadas en
pautas establecidas, mientras que en odontologa, la
revisin por parte de la comunidad es preferida (peerreview) [48], y las pautas son relativamente
pequeas en nmero. La falta de informacin acerca
de programas de calidad y la predominancia de las
prcticas privadas (solas) pueden significativamente
inhibir la adopcin de P4P en la odontologa.

ortodoncistas, a pesar de la evidencia en que el

tratamiento de una etapa es ms rpido, menos
costoso y tiene los mismos resultados [55]. En
respuesta a observaciones de este tipo, Bader y
Shugars [53, 56] sugieren que enfoques
comprensivos para mejorar la consistencia a travs
de la profesin dental mejoraran la calidad ms que
los mtodos tradicionales, que tpicamente se han
concentrado en pocos dentistas.

EL PACIENTE DENTAL

Otra posible explicacin por la diferencia observada

en el tratamiento es la inadecuada diseminacin de la
evidencia cientfica reciente. Aunque este podra ser
el caso de algunos dentistas, el avance marginal
obtenido a travs de intervenciones del proveedor
basado en educacin [57] sugiere que existen razones
adicionales para las diferencias observadas. Inercia
clnica, definida como el reconocimiento de un
problema pero no actuando para tratarlo o prevenirlo
de una manera deseable basndose en la evidencia
disponible [58], puede contribuir al retraso en la
implementacin a larga escala del cuidado
recomendado y se ha ofrecido como explicacin
alternativa para las variaciones observadas. Un
notable ejemplo es el uso de selladores dentales,
estimados para prevenir el 80 % de caries de
cavidades y fisuras y promovido por la ADA desde
1976. Despus de 30 aos, innumerables programas
educativos y evidencia acumulable, la profesin
dental ha conseguido un mero 50 % de aplicacin en
los nios [59]. De manera similar, extracciones
profilcticas del tercer molar continan siendo
recomendadas a pesar de la evidencia en contra de
este tratamiento [60].

Igualmente afectado pero aparentemente la parte

menos involucrada en los programas dentales P4P
son los pacientes dentales en s mismos.
La urgencia por mejora en la calidad que lider la
implementacin de P4P en medicina no est
presente en la odontologa. A pesar de la limitada
cobertura en los seguros y la amplia expansin de las
enfermedades orales, los gastos fuera de bolsillo por
servicios dentales son relativamente pequeos
comparados con los costos de cuidado mdico y los
esperados por los consumidores. Este aparente
desbalance en la relacin costo a valor para la
mayora de personas no ser tocado por ningn
sistema P4P. Por lo tanto, es muy poco probable que
los consumidores se organicen y demanden un
escrutinio mayor en los servicios dentales como se ha
hecho en el mbito mdico.
PROCESO DE LOS FACTOR ES DE CUIDADO
VARIACIN EN EL CUIDADO DENTAL
Existe una considerada variacin en las modalidades
del tratamiento dental, y esta variacin es difcil de
atribuir a los tipos de pacientes que son atendidos
[49, 50]. Por ejemplo, el uso de sellantes vara
grandemente entre dentistas, aunque una gran
evidencia acerca de su efectividad existe [51, 52].
Existe tambin una amplia variacin en la manera
como las caries son tratadas [53], a pesar de las
investigaciones probando que la remineralizacin de
las caries de esmalte es posible y recomendado [51,
54]. Terapia de dos etapas, pre y post pubertad, para
casos severos Clase II de maloclusin (mal encaje de
los dientes frontales) es todava preferido por varios

Otras explicaciones convincentes por las variaciones

existentes en el cuidado existen. Estudios han
probado que la distribucin de servicios dentales es
diferente cuando la metodologa de pago cambia [61,
62]. Adems, la variacin en las decisiones de
tratamiento tiene implicancias de costos
significativas [50], que parecen ser al menos, en parte,
por la escasez de evidencia acerca de varios
tratamientos dentales comunes [63].
ODONTOLOGA BASADA EN LA EVIDENCIA

Implementar un programa P4P, se ha probado,

reduce la variacin en el cuidado mdico [64. 65]. Las
pautas clnicas, definidas por el IOM como
sentencias sistemticamente desarrolladas para
asistir las decisiones del mdico y paciente sobre el
apropiado cuidado de la salud para circunstancias
clnicas especficas [66], podran reducir la variacin
en la asistencia del cuidado. En general, las pautas
son desarrolladas basadas en la evidencia u opinin
de expertos, si es que hay ausencia de evidencia. De
acuerdo con la ADA, la odontologa basada en la
evidencia es un intento al cuidado oral de la saluda
que requiere la integracin de evaluaciones
sistemticas de evidencia clnica relevante
relacionada con la condicin e historia mdica y oral
del paciente, con la experiencia del dentista y las
preferencias y necesidades de tratamiento del
paciente [67].
La odontologa tiene abundancia de investigaciones
publicadas pero en varias reas falta evidencia fuerte
que viene de experimentos aleatorios controlados.
La ADA ha comenzado a defender la prctica de
odontologa basada en la evidencia, y a educar a los
dentistas acerca de las mejores prcticas [67, 68]. No
obstante, la ADA est por detrs de otras
organizaciones al proveer dentistas con guas (Tabla
1). En su sitio web, la ADA tiene links hacia 89 temas,
cada uno con bastante revisin de literatura, pero
ninguno respaldado por la organizacin. Entre las
revisiones publicadas, varios reportes citan evidencia
insuficiente. Por ejemplo, restauraciones de corona
nicas fueron reportadas como el procedimiento
dental ms frecuente despus de la profilaxis y
evaluacin oral peridica [69]. De las seis revisiones
acerca de varios aspectos de las restauraciones de
corona nicas en dientes permanentes, cuatro
reportan evidencia insuficiente, mientras que los
otros dos reportan solamente informacin justa. La
ADA hace recomendaciones clnicas basadas en
evidencia solamente en tres reas: (1) prevencin de
endocarditis infecciosa, (2) uso de sellantes y (3)
aplicacin profesional de topical fluoride.

La muerte de las recomendaciones basadas en

evidencia en el cuidado dental tambin puede ser
ilustrada por los siguientes ejemplos. La Agencia
para la Investigacin y Calidad de la Salud (AHRQ, en
ingls) desarrolla y publica reportes de prcticas
basadas en evidencia en su sitio web. De los 159
reportes, solo 1 es relacionado a la odontologa y
reporta evidencia insuficiente para recomendar
fuertemente su implementacin. La US Preventive
Services Task Force es un panel independiente de
expertos en cuidado primario y prevencin
auspiciado por la AHRQ para revisar la evidencia.
Este grupo ratea la fuerza de la evidencia, y publica
sus recomendaciones. De las 103 recomendaciones
publicadas, solamente 2 son relacionadas a la
odontologa, de las cuales solo una tena evidencia
suficiente como para ser una prctica recomendada
[70] (Tabla 2). Similarmente, el Grupo Colaborador
Cochrane revis 82 temas de salud oral [71] y
encontr evidencia insuficiente en muchos de ellos.
Bajo esta circunstancia, identificar la mejor evidencia
e incorporarla en la prctica clnica rutinaria es

desafiante y no es sistemticamente hecha por varios

dentistas [72].

su dependencia y la limitacin en el diagnstico de la

informacin en el conjunto de datos administrativos.

Un cambio en la cultura sobre mejora en la calidad

en la profesin mdica ya ha comenzado, aunque an
no ha sido acogida por todos los mdicos [73]. Un
cambio similar ser necesario antes de que cualquier
programa P4P pueda ser realsticamente
considerado en odontologa.

Actualmente existen muy pocos indicadores clnicos

en la odontologa. Entre ellos estn las Decayed,
Missing, Filled Surface (DMFS) (Superficies cariadas,
perdidas o curadas), Periodontal Index (ndice
Periodontal), Gingival Bleeding Index (ndice del
Sangrado Gingival), Oral Hygiene Index (ndice de la
Higiene Oral). De los 352 indicadores de resultados
pblicamente disponibles en el National Quality
Measures Cleringhouse (Cmara de Compensacin
Nacional de Medidas de Calidad), solo 9 estn
relacionados a enfermedades orales y dentales y 3
son indicadores de resultados clnicos relevantes
para la prctica de la odontologa [76] (Tabla 3).

FACTORES DE RESULTADOS
INDICADORES DE RESULTADOS
Las evaluaciones de calidad son un prerrequisito para
mejoras en la calidad. Comparadas con los resultados,
estructura y procesos, son ms fciles de medir y la
mayora de las iniciativas de mejora de la calidad
dependen en gran medida de este tipo de indicadores.
Aunque an estructuras y procesos de alta calidad no
necesariamente resultan en resultados de alta
calidad. Los indicadores de resultados han sido lo
ms difcil de desarrollar y medir [74]. Un estudio en
el desarrollo de la efectividad en el cuidado usando
datos de plan dental result en 7 medidas, 3 de las
cuales son medidas de resultados [75]. A pesar de una
confiabilidad y sensibilidad razonables, la larga
escala adoptada por estas medidas para evaluar el
rendimiento de los proveedores ha sido eclipsada por

MERCADOS CLNICOS
Un factor que hace del desarrollo de los indicadores
de resultados algo particularmente desafiante en la
odontologa es la prevalencia de condiciones
dentales crnicas, las cuales no han establecido
diversos mercados como s lo han hecho condiciones
mdicas crnicas como la diabetes o la hipertensin.
Para el control dela diabetes, el nivel de la
hemoglobina A1c es un indicador establecido del
control de la enfermedad. La presin de la sangre es
usada para el control de la hipertensin. Indicadores
como esos no existen para controlar caries dentales,
las cuales son las que ms prevalecen de las
enfermedades en odontologa. Las caries progresan
lentamente y han sido tpicamente tratadas por
diversos odontlogos a travs de las dcadas.
Adems, muchos dentistas actualmente no registran
la informacin clnica necesitada para las
evaluaciones de resultados; como las caries

profundas, actividad de las caries, cambios en el ratio

de las caries, evaluaciones en el riesgo de las caries,
los sntomas del paciente y tratamientos pasados
incluyendo tratamientos preventivos. Otros
indicadores de calidad como los resultados
biolgicos y psicosociales son raramente registrados
[77]. As que, es difcil de crear y validar
significativamente indicadores de resultados y
mejorar el nivel de evidencia en el tratamiento de
caries y otras condiciones dentales crnicas
CDIGOS DEL DIAGNSTICO
Los cdigos de procedimientos desarrollados por la
ADA [78] son ampliamente aceptados por terceros
pagadores de reembolsos por servicios dentales en
EE. UU. Sin embargo, diferente a la medicina, no
estandariza cdigos de diagnsticos existentes para
excepciones odontolgicas las cuales se desarrollan
por MCOs sin su red. Sin mandatos de las
aseguradoras para entregar informacin de
diagnsticos especficos, y lidiar con las limitaciones
de tiempo de prcticas dentales ocupadas, esta
informacin est regularmente ausente de los
registros dentales. Esta omisin considerablemente
limita el valor de cualquier informacin clnica
retrospectiva y crea riesgo de ajuste y evaluaciones
de resultados muy difciles. Mientras que un
programa ideal P4P realizar probablemente
concesiones similares y se enfocar en los procesos
hasta que la evaluaciones de resultados puedan ser
hechas ms factiblemente As que un P4P
actualmente puede ser la nica medida de
rendimiento a travs de la estructura, proceso,
satisfaccin del paciente, o logro de las metas
financiera. El uso de medidas de resultados clnicos
solo ser posible si un conjunto de datos son
presentados por los odontlogos.
REGISTROS DENTALES ELECTRNICOS
Otros problemas importantes en el desarrollo de
indicadores de resultados son la disponibilidad de la
informacin vlida y confiable del tratamiento y el
costo de la recoleccin de la data. El conjunto de
datos es valioso tanto como este mide exactamente
la realidad clnica. Por ejemplo, estado de salud oral

actual, factores de riesgo, diagnsticos, tratamientos

y efectos secundarios. Data ausente en registros de
los pacientes hace que el clculo de la medida del
rendimiento sea basado en registros dentales
difciles [79]. Actualmente, muchas oficinas dentales
usan papel de registro y recolectan data solo por
motivos de reembolsos. Evaluaciones de
rendimiento basadas en informacin sobre reclamos
podran as proveer una imagen incompleta de la
actividad clnica y de este modo limitar la calidad de
la informacin de cuidados [80]. Puede ser posible
evaluar a un nivel prctico la proporcin de pacientes
que reciben selladores dentales, pero la informacin
del diagnstico del tipo de caries y el tratamiento
apropiado para un paciente en particular no estara a
disposicin de una data de reclamaciones.
Modificaciones en los cdigos de reclamaciones
pueden dirigir el problema a una extensin, pero
dichas modificaciones no son fciles de implementar
y admitir alguna puede variar si un reembolso no est
directamente atado a los nuevos cdigos. Un sistema
administrativo robusto ausente, otros mtodos de
evaluar el rendimiento han sido probados [79].
Mientras que muchos MCOs justifican el costo de la
abstraccin de los registros mdicos requeridos para
participar en el programa voluntario de registro
pblico Healthcare Data Information Set (HEDIS), los
altos costos de la abstraccin de data seran una
barrera a la implementacin de las prcticas
individuales. Pueden pasar muchos aos antes de
que se adopten Registro Mdicos Electrnicos
Universales y an ms para su equivalente
odontolgico. En el intermedio, el diseo del
programa dental P4P debe ponderar las
imperfecciones de la data de reclamaciones contra la
factibilidad de la coleccin de data primaria
modelada en HEDIS.
En conclusin, la odontologa no est lista para seguir
cuidados bsicos en la implementacin de programas
de compras basadas en valor. Los elementos claves
del programa P4P en medicina general han sido
identificados y pueden ser operacionalizados: limpiar
objetivos, definir unidades de evaluacin, validar
indicadores de rendimiento, analizar e interpretar
data del rendimiento, rendimientos promedio y

recompensas financieras [19]. Estos elementos no

han sido desarrollados en odontologa todava.
Investigaciones futuras son necesarias para dirigir el
problema y demostrar la relacin entre recompensas
financieras y mejoras en el rendimiento para el
cuidado dental.

RESUMEN
La odontologa podra seguir a la medicina
implementando programas P4P para mejorar la
calidad del cuidado dental. P4P podra tomar ms
tiempo en penetrar la odontologa que la medicina
por las diferencias entre las prcticas mdicas y
dentales, cobertura en los seguros, la escasez de
directrices o pautas basadas en evidencia para
intervenciones dentales comunes, y una insuficiente
medida de los rendimientos basados en evidencia.
Una gran adopcin de los programas P4P requerir
que la profesin dental y los investigadores de los
servicios de salud: 1) expandan la base de
conocimiento; 2) incrementen considerablemente
las directrices clnicas basadas en evidencia; y
3) creen medidas de rendimiento (performance)
basadas en la evidencia, atadas a las directrices
clnicas ya existentes. P4P en la odontologa sera un
cambio de poltica mayor para la profesin dental y el
pblico relacionado. Basndonos en nuestra revisin
de la literatura sobre odontologa basada en
evidencia y en las tendencias en las prcticas
dentales en EE. UU., implementar P4P en este
momento sera prematuro.

Las referencias estn en el documento original.