Está en la página 1de 9

Tratamiento de la insuficiencia cardaca

congestiva
El conocimiento preciso de los mecanismos fisiopatolgicos que conducen al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, constituye la base de un tratamiento efectivo.

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, perro, gato, tratamiento


Clin. Vet. Peq. Anim., 25(1): 33-41, 2005

Introduccin
J. Talavera
M" J. Fernndez
Departamento de Medicina y
Ciruga Animal. Facultad de
Veterinaria.
Universidad de Murcia. 30100
Espinardo (Murcia)

La insuficiencia cardiaca (IC), es un sndrome clnico causado por una alteracin estructural o
funcional del corazn que determina un gasto cardiaco inadecuado para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos1,2 Aunque la etiologa de la IC es muy variada (Tabla 1), la enfermedad crnica degenerativa de vlvulas atrioventriculares (Figs. 1-3) y la cardiomiopata dilatada
en perros (Fig. 4 Y 5), Y la cardiomiopata hipertrfica en gatos (Fig. 6), son, con diferencia, las
cardiopatas ms frecuentes en animales adultos2,3
La principal funcin del corazn, es mantener el gasto cardiaco y la presin arterial que aseguren
el mantenimiento

de la presin capilar1,2. Si existe un descenso del gasto cardiaco, los receptores

vasculares detectan un descenso de presin, y se desencadena una reaccin neurohormonal por


estimulacin del sistema nervioso simptico y activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (entre otros), dando lugar a aumento de la frecuencia cardiaca, retencin de sodio yagua y
vasoconstriccin perifricat.s.
Ello es beneficioso cuando la disminucin de la presin es simplemente por un descenso de la volemia (en casos de hemorragia, por ejemplo). Pero cuando existe una disfuncin cardiaca, al provocar sobrecarga de trabajo y efectos directos nocivos de las
neurohormonas

sobre el miocardio, se convierten en adversarios directos del corazn, iniciando

el proceso de remodelacin cardiaca y vascular2,4

Principios teraputicos generales


Desde el punto de vista clnico, la terapia de la IC plantea dos situaciones con objetivos diferentes: tratamiento de la IC aguda y tratamiento de la IC crnica. En el primer caso, los objetivos
se centran en prevenir la muerte por hipoxia, estabilizar al paciente e introducirlo en una terapia
crnica (Tabla 2). En pacientes con IC crnica los objetivos incluyen prolongar la supervivencia y
minimizar los sntornass.
El tratamiento de la IC debe instaurarse en base al diagnstico preciso de la etiologa y a los resultados de una completa evaluacin c1nica1,3.Ello permite ajustar la terapia al estadio clnico de
cada paciente en particular (Tabla 3). El seguimiento y la reevaluacin peridica del paciente son
esenciales para valorar la respuesta a la terapia, evaluar la necesidad de ajustar dosis, y adicionar
o sustituir frmacos. Las radiografas torcicas, electrocardiografa, ecocardiografa y la evaluacin de la presin arterial permiten una mejor valoracin de la progresin de la enfermedad. Son
tiles los anlisis peridicos de sangre y orina, para evaluar la funcionalidad renal y estado hidroelectroltico y, en ocasiones, determinar las concentraciones sricas de los frmacos utilizados en
el

tratamientos>.

8l:J

A.V.

E.P.A.

33

Talavera et al.

una sobrecarga de trabajo cardiaco que puede conducir a la


descompensacin de una IC crnica compensada. Sin embargo, un ejercicio leve, pero regular, puede ser beneficioso,
siempre que no cause debilidad, jadeo y taquipnea. No se debe forzar nunca a un paciente cardiaco a que contine un
ejercicio que no tolera.
B. Manejo diettico
El desarrollo de IC produce disminucin del apetito en muchos
pacientes. Se debe a la accin de varias leukinas y conduce a
caquexia cardiaca, considerndose un signo de mal pronstic03 La nutricin inadecuada produce mltiples consecuencias
adversas, tales como el deterioro del sistema inmune y la capacidad reparadora tisular, pudiendo contribuir a la aparicin
de hipoalbuminerrai>. Por tanto, el primer objetivo del manejo diettico es que el animal no deje de comer, siendo preferible no inducir ningn cambio de alimentacin si ello desencadena rechazo. En pacientes con buen apetito y buena
predisposicin a los cambios dietticos, algunas modificaciones pueden ser interesantes. La dieta debe ser sabrosa y bien
equilibrada,

incorporndola

paulatinamente,

mediante

la

mezcla progresiva con la dieta habitual y ofrecida en pequeas


cantidades repetidas veces al da. El calentamiento y la aplicacin de saborizantes (p. ej., polvo de ajo) pueden incrementar
la palatabilidadt>.

Las recomendaciones dietticas incluyen:

- Restriccin de sal: no se debe instaurar en pacientes con


insuficiencia cardiaca leve, ya que puede acelerar y/o exacerbar la activacin neurohormonaIS,6. En pacientes sintomticos
puede intentarse una restriccin mderada si la dieta es acepFigura 1. Radiografa torcica en proyeccin lateral (A) y dorsoventral (B) de
un perro con insuficiencia
mitral crnica mostrando aumento de tamao
cardiaco, desplazamiento
dorsal de la trquea y edema alveolar.

tada. Las dietas caseras no aseguran un contenido equilibrado de vitaminas y minerales, pudiendo provocar restriccin
muy severa, por lo que son preferibles las dietas comerciales.
- Suplementacin con cidos grasos omega-3 (aceite de
pescado): se recomienda en todas las fases de IC, ya que reducen la produccin de las citokinas responsables de la disminucin del apetito'.
de caquexia cardiaca.

Son tiles para prevenir el desarrollo

- Dietas hipocalricas: en pacientes obesos es necesario


controlar el peso mediante dietas hipocalricas equilibradas,
ya que la obesidad aumenta la demanda metablica y hemodinmica cardiaca, predispone al desarrollo de arritmias y,
adems, la grasa torcica interfiere y dificulta la respiradns.
- Suplementacin

con taurina y L-carnitina:

se ha com-

probado que solo beneficia a animales deficientes. La suplementacin con taurina se recomienda en gatos con cardiomiopatia dilatada hasta que se conozca si existen niveles plasFigura 2. Imagen ecocardiogrfica
en modo bidimensional,
acceso paraesterna derecho, eje largo, de un perro con insuficiencia
mitral crnica
mostrando engrosamiento
y ndulos en ambas hojas de la vlvula mitral y
dilatacin de atrio (Al) y ventriculo izquierdos (VI).

A. Manejo fsico
En los pacientes con insuficiencia cardiaca se recomienda la
restriccin del ejercicio fsico3 El exceso de ejercicio puede
provocar fatiga, agotamiento e incluso colapso, provocando

34

mticos bajos de este aminoacidoi.s. En el Ccker americano


se ha comprobado que la suplementacin con ambos aminocidos mejora la funcin miocrdica en casos de cardiomiopata dilatada. Las dosis recomendadas para la suplementacin con taurina y L-carnitina son 250-500 mg/12h y 1-2
gr/8h-12h, respectivamenteS-8
- Los efectos de varios micronutrientes

y vitaminas, tales co-

mo coenzima Q1 O, vitamina E y magnesio, se encuentran en


investigacin y algunos han mostrado ya sus posibles beneficios en pacientes con IC6.

]D
A.Y. E.P.A.

Vol. 25, nQ 1, 200S

C. Manejo farmacolgico
1. Inhibidores neurohormonales
Estudios recientes, indican que la inhibicin de los sistemas
neurohormonales activados en la IC puede prevenir o revertir
sus efectos biolgicos adversos, dando lugar a una mejora en
el curso natural de la enfermedad9

Se puede actuar a varios

niveles:
- Inhibidores de la enzima convertidora

de la angioten-

sina (tECAs): Tradicionalmente se han clasificado como vasodilatadores. Sin embargo, en realidad no lo son, sino que, al
impedir la accin de la angiotensina 11, controlan la vasoconstriccin mediada por ella'. Por tanto, se trata de verdaderos inhibidores neurohormonales que tambin atenan la actividad
simptica e inhiben la degradacin de las quininas vasodilatadoras, la produccin de aldosterona y hormona antidiurtica,
y la activacin de multitud de rutas neurohormonales

media-

das por la angiotensina 11 (y que participan en el proceso de remodelacin cardiaca). Representan la terapia base de la le.

Figura 3. Imagen ecocardiogrfica


en modo bidimensional
Doppler color.
acceso paraesternal derecho, eje largo. de un perro con insuficiencia mitral
crnica mostrando un flujo turbulento desde ventriculo izquierdo (VI) hacia
el atrio izquierdo (Al) debido a regurgitacin mitral.

Los diferentes IECAs existentes presentan efectos hemodinmicos muy similares, diferencindose

en la duracin de su

efecto y en sus propiedades farmacocinticas.

En Espaa se

dispone de preparaciones comerciales de benazepril, enalapril, ramipril e imidapril para su uso en medicina veterinaria.
Los estudios ms profundos en pacientes veterinarios se han
realizado con benazepril y enalapril, por medio de grandes estudios clnicos multicntricos en los que ambos frmacos han
demostrado buena tolerancia y similar eficacia y seguridad,
ofreciendo mejora de los signos clnicos de IC10.11.
El tratamiento

con IECAs debe iniciarse en pacientes hospita-

larios una vez se encuentran estabilizados. Estudios en perros


Cavalier King Charles Spaniel han demostrado que la administracin precoz de enalapril en pacientes asintomticos, con
insuficiencia mitral crnica, no retrasa la aparicin de IC",
por lo que se recomienda iniciar el tratamiento

cuando exis-

tan signos de IC (intolerancia al ejercicio, aumento de la silueta cardiaca)'. En perros con cardiomiopata dilatada, se recomienda iniciar el tratamiento al diagnosticar la enfermedad, incluso siendo asintornticos".
patia hipertrfica

Figura 4. Imagen ecocardiogrfica


en modo bidimensional,
acceso paraesternal derecho, eje largo. de un perro con cardiomiopatia
dilatada mostrando adelgazamiento
de las paredes del ventrculo izquierdo (VI), as como severa dilatacin de atrio (Al) y ventriculo izquierdos (VI). VD, ventriculo derecho.

En gatos con cardiomio-

se recomienda cuando existe edema pul-

monar refractario o efusin pleural recurrente! (Tabla 3).


- Bloqueantes de los receptores de la angiotensina 11(10sartn, candesartn, valsartn y otros): Tienen un mecanismo de accin similar a los IECAs al impedir la accin de la
angiotensina 11. En medicina humana se utilizan, como alternativa a los IECAs, en pacientes que desarrollan efectos adversos a ellos (sobre todo, toS)2.12.No obstante, algunos estudios han sugerido que, las terapias combinadas de IECAs y
bloqueantes de los receptores de la angiotensina 11, pueden tener efectos sinrgicos beneficiosos en el tratamiento de la le.
- Digoxina: Tiene un importante papel en la inhibicin de los
sistemas neurohormonales activados en la IC ya que, al sensibilizar los barorreceptores (en el curso de la IC se desensibilizan progresivamente), contrarresta la nociva activacin simptica y produce vasodilatacin indirectat>.
- Beta-bloqueantes:

Al contrarrestar la activacin simptica,

inhiben la activacin neurohormonal

consecuente. Su incor-

Figura 5. Imagen ecocardiogrfica


en modo M, acceso paraesternal derecho, eje corto transventricuiar,
de un perro con cardiomiopatia
dilatada
mostrando severa dilatacin de ventriculo izquierdo (VI) e hipomotilidad
del
septo interventricular
y la pared posterior del VI. Se observan dos extrasstoles ventriculares en el electrocardiograma
sincrnico (flechas).

]LJ

A. \l. E. P. A.

35

Talavera et al.

el asa de Henle. En este grupo se incluyen la furosemida, el


cido etacrnico, la torasemida y la bumetamida.
- Tiazidas: reducen la permeabilidad al sodio y al cloruro en
el tbulo contorneado distal. Los ms utilizados son la clorotiazida y la hidroclorotiazida.
- Diurticos ahorradores de potasio: inhiben la accin de
la aldosterona. En este grupo se incluyen la espironolactona
y el triamtereno.
Los diurticos de asa son los ms potentes, siendo la furosemida la ms utilizada. Puede emplearse en un amplio espectro de dosis y vas de administracin (Tabla 4), permitiendo
ajustar el tratamiento

al estadio clnico del paciente. En la IC

no debe utilizarse como monoterapia, ya que estimula la secrecin de renina, siendo necesario combinarla con un IECA5.
En pacientes con edema pulmonar agudo, se emplean dosis
Figura 6. Imagen ecocardiogrfica
en modo bidimensional,
acceso paraesternal derecho, eje largo, de un gato con cardiomiopata
hipertrfica
mostrando severa hipertrofia de las paredes del ventrculo izquierdo (VI)
con disminucin
de la luz ventricular y dilatacin de atro izquierdo (Al).
AO, aorta.

altas (2-8 mg/kg) va parenteral, que se van reduciendo,


cuando se estabiliza al animal, hasta mantener la mnima
efectiva. En casos de IC derecha con ascitis severa, puede
existir malabsorcin

intestinal, por lo que la administracin

subcutnea es ms eficaz. En terapias crnicas, cuando los


poracin a la terapia base, cuando no existe fallo miocrdico,

edemas son refractarios a dosis altas de furosernida. la adicin de hidroclorotiazida, espironlactona


ambos, puede

ha demostrado controlar el proceso de remodelacin ventricular en la IC humana3,12.

ayudar al control de los edemas, intentando reducir entonces

- Espironolactona:

dbil, pero se potencia al combinarlo con otros diurticos y


cuando la aldosteronemia es elevada, como ocurre en IC2,4

Se ha usado tradicionalmente

por sus

efectos diurticos, para combinarla con furosemida y/o tiazidas en pacientes refractarios. No obstante, al inhibir la accin
de la aldosterona, impide tambin sus efectos sobre el sistema nervioso autnomo (activacin simptica e inhibicin parasimptica), as como sus efectos cardiovasculares directos
(fibrosis vascular y miocrdica, dao vascular directo, disfuncin barorreceptora),
IECAs4

presentes incluso cuando

se usan

las dosis de furosemida3,5. La espironolactona es un diurtico

3. Vasodilatadores
El objetivo de la terapia vasodilatadora es mejorar el volumen
minuto y reducir la formacin de edemas y efusiones en pacientes con IC 1. Los vasodilatadores se clasifican en arteriales,
venosos y mixtos. Los vasodilatadores arteriales son especialmente tiles en animales con regurgitacin mitral, regurgita-

cin artica, defectos del septo interventricular y conducto

- Otros agentes: Los inhibidores de las citokinas inflamato-

arterioso persistente. Los venodilatadores

rias (etanercept, que inhibe el factor alfa de necrosis tumoral), inhibidores de las vasopeptidasas (omaprilato, que inhi-

palmente para reducir la formacin de edema pulmonar. Es

be la ECA y las endopeptidasas neutras que degradan los factores vasodilatadores y los pptidos natriurticos endgenos), antagonistas de la endotelina o sus receptores (bosen-

se utilizan princi-

necesaria la monitorizacin de la presin arterial cuando se


utilizan vasodilatadores para el tratamiento de la le.
- Nitroglicerina.

Produce venodilatacin

sistmica a travs

de la va del xido ntrico (factor relajante endotelial). En la

tan, que antagoniza los efectos de remodelacin cardiaca y


vascular inducidos por. la endotelina) as como pptidos natri urticos tanto endgenos (nesiritide) como sintticos (DNP

tratamiento hospitalario del edema pulmonar agudo; puede


presentar tolerancia cuando se administra repetidarnentei.s.

o dendroaspis natriuretic peptide), se encuentran tambin en


investigacin 1,3,9.

En Espaa se dispone de parches transdrmicos y spray para


uso sublingual.

2. Diurticos

- Nitroprusiato

Los diurticos permiten controlar los sntomas congestivos de

con similar mecanismo de accin que la nitroglicerina, pero


que no da lugar a tolerancia. Su principal indicacin en la IC,

la IC ya que reducen el exceso de volemia, disminuyendo la


trasudacin a travs de las membranas capilares". La fre-

IC, debe utilizarse, junto a furosemida intravenosa, para el

es el tratamiento

sdico. Es un potente vasodilatador mixto

intravenoso de emergencia de perros con

cuencia y patrn respiratorio, estado de hidratacin, peso


corporal, tolerancia al ejercicio, funcin renal, concentracio-

edema pulmonar agudo secundario a fallo cardiaco severo o


fulminantes. Debe utilizarse cuando la IC no se controla con

nes sricas de electrolitos y presin arterial sirven para monitorizar la respuesta al tratamientos.

oxgeno, furosemida y nitroglicerina, o cuando el edema es


tan fulminante que aparece hemoptisis.

Existen tres tipos de diurticos, segn su mecanismo de accin y su capacidad para promover la excrecin de sodio y
agua1,7,12.

- Amlodipino.

- Diurticos de asa. disminuyen la reabsorcin de sodio en

gurgitacin mitral, en perros con endocardiosis mitral mode-

36

Es un bloqueante de los canales del calcio,

que induce vasodilatacin arterial. Recientemente se ha demostrado su utilidad en la reduccin de la severidad de la re-

dLJ

A.V. E.P.A.

Vol. 25, nQ 1, 2005

rada a severa, pudiendo administrarlo de forma simultnea a


la terapia baseS.

pende no solo del tipo de frmaco, sino tambin de su dosiss.

- Hidralazina. Produce una potente vasodilatacin arterial


por accin directa sobre el msculo liso vascular? Constituye

zo, no utilizndose en terapias crnicas porque los b-receptares se desensibilizan proqresivarnente'.'. La dobutamina se

una alternativa al nitroprusiato

Su indicacin es el soporte inotrpico hospitalario a corto pla-

para el control de pacientes

utiliza en infusin constante para el tratamiento

del shock

con edema pulmonar agudo, en combinacin con furosemida, nitroglicerina y oxgenos.? No debe emplearse si no se

cardiognico agudo secundario a fallo sistlico, principalmente en perros con cardiomiopata dilatada'. La dopamina

puede monitorizar

crnico, ya que puede inducir mayor activacin del SRAA.

tiene acciones parecidas, pero produce ms taquicardia y vasoconstriccin. No obstante, mejora la perfusin renal y la

4. Inotropos positivos

produccin de orina, siendo til en pacientes con azotemia

la presin arterial. Se desaconseja su uso

Son frmacos que aumentan la contractilidad

miocrdica al

actuar de diversas formas sobre la interaccin entre el calcio

prerrenal y shock cardiognico agudo'.


- Inhibidores de la fosfodiesterasa. Provocan aumento del

y las protenas contrctiles. Estn indicados en los casos en los


que se encuentre afectada la funcin sistlica, principalmen-

tractilidad?

te en perros con cardiomiopata

tes y vasodilatadores dbiles similares a las catecolaminas, pe-

- Glucsidos digitlicos.

calcio dentro de los miocitos y por tanto aumento de con-

dilatada.

Aumentan la concentracin de cal-

ro su efecto no disminuye con el tiempo. Sin embargo, son


frmacos de coste muy elevado y de escaso uso en medicina

cio intracelular, aumentando su disponibilidad para las protenas contrctiles de los miocitos y, con ello, su capacidad contrctilt.".

veterinaria.

El ms utilizado es la digoxina que tambin acta

como inhibidor neurohormonal

La milrinona y la amrinona son inotropos poten-

- Sensibilizadores

del calcio (pimobendan).

Su accin es

y tiene efectos diurticos, ya

debida al aumento de la sensibilidad de las protenas con-

que al inhibir la secrecin de renina, favorece la excrecin de


sodio yagua. Sus indicaciones teraputicas en la IC, incluyen

trctiles al calcio (efecto inotropo positivo), adems de inhibir

el tratamiento

la fosfodiesterasa III (efecto vasodilatador), no incrementando

crnico de pacientes con fallo miocrdico y fi-

brilacin atrial, principalmente

perros con cardiomiopata

los niveles del calcio intracelular. El pimobendan adicionado al

di-

tratamiento con furosemida,


Doberman con cardiomiopata

latada, estando contraindicada en la cardiomiopata hipertrfica y en arritmias ventricularesi.s.

trado mejorar la sintomatologa

lECA y digoxina, en perros


dilatada (Tabla 3), ha demosy la supervivencia, no ejer-

ciendo estos efectos en el Cocker13. En medicina humana, al-

- Agonistas adrenrgicos. Aumentan la contractilidad miocrdica mediante la estimulacin de los receptores b.vadrede la IC se usan la do-

gunos estudios clnicos con pimobendan, han mostrado una


mejora de la tolerancia al ejercicio, los sntomas y la calidad

que deben dosificarse adecuada-

de vida de los pacientes cuando se aade a la terapia estn-

mente (Tabla 4), ya que el tipo de estimulacin (a b) de-

dar, con efectos secundarios leves. Sin embargo, su uso se ha

nrgicos cardiacos. En el tratamiento


butamina y la dopamina,

ANATMICA

FISIOPATOLGICA

ETIOLGICO-LESIONAL

.--Fallo cardiaco sistlico


Fallo en la contractilidad miocrdica
Cardiomiopatfa dilatada
Miocarditis infecciosa
Toxicidad por doxorrubicina
Sobrecarga de volumen
Enfermedades valvulares
Desvlos sangulneos izquierda-derecha
Sobrecarga de presin
Estenosis artica y pulmonar
Hipertensin sistmica y pulmonar
Fallo cardiaco diastlico
Relajacin ventricular anmala
Hipertrofia ventricular
Cardiomiopatra dilatada
Cardiomiopatla restrictiva
Obstruccin al llenado ventricular
Estenosis de vlvulas atrioventriculares
Neoplasia intracardiaca con obstruccin
Anomalas pericrdicas
Enfermedad constrictiva
Taponamiento cardiaco
Arritmias
Taquiarritmias
Bloqueo cardiaco completo

Tabla. 1. Clasificacin

"8D
A.V. E.P.A.

de las principales

Endocardio y vlvulas
Endocarditis, endocardiosis
Insuficiencia y estenosis
Displasias
Miocardio
Cardiomiopatas
Miocarditis
Toxicidad por doxorrubicina
Hipertiroidismo
Pericardio
Pericarditis
Neoplasia pericrdica
Vascularizacin
Conducto arterioso persistente
Hipertensin pulmonar
Hipertensin sistmica
Sistema de formacin
y conduccin
de impulsos
Arritmias auriculares,
Taquicardia ventricular
Bradiarritmias
Silencio atrial persistente
Bloqueo AV persistente

causas de insuficiencia

cardiaca

Anomalias
congnitas
Defectos del septo
Estenosis valvulares
Displasia valvular
Procesos degenerativos
Endocardiosis
Procesos metablicos
Hipertiroidismo
Procesos nutricionales
Deficiencia de taurina (gatos)
Deficiencia de L-carnitina (perros)
Neoplasias
Linfoma
Tumores de aurcula derecha
Tumores de los quimiorreceptores
Tumores pericrdicos

Metstasis
Procesos infecciosos e inflamatorios
Pericarditis
Miocarditis
Endocarditis bacteriana
Dirofilariosis
Idiopticas
Cardiomiopatlas
Pericarditis idiopticas

en perros y gatos.

37

Talavera et al.

pueden usarse va oral para el tra-

reducido porque un estudio clnico a gran escala, aadiendo


pimobendan y placebo a la terapia estandar de forma aleatoria ya doble ciego, encontr un aumento significativo del ries-

tales como la terbutalina,

go de muerte por arritmia en el grupo que reciba pimoben-

de la arritmia (ventricular o supraventricular),

dan14.
5. Antiarrtmicos
El manejo de las arritmias que pueden aparecer en el curso de
la IC, debe basarse en el diagnstico preciso y la bsqueda de
la etiologa primaria que la ocasiona. El tratamiento especfi-

so a la hora de seleccionar un antiarrtmico. Muchas arritmias


supraventriculares se deben a reentrada auriculoventriclar, y

tamiento no hospitalario de bradiarritmias de origen vaqal".


b) Manejo de taquiarritmias:

La determinacin

del origen

es el primer pa-

los agentes que enlentecen la conduccin a este nivel, tales


como digitlicos, beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio, consiguen disminuir la respuesta ventricular3,7 En el tratamiento de arritmias ventriculares se utilizan la

co de la causa primaria de la arritmia la resuelve en muchos


casos. La decisin de utilizar tratamiento antiarrtmico, se ba-

lidocana, procainamida,

quinidina

y beta-bloqueantes,

que

disminuyen la velocidad de conduccin y aumentan la refrac-

sa en la presentacin de sntomas clnicos asociados, inestabilidad hemodinmica, o riesgo de agravamient03,12

toriedad de las fibras. La clasificacin de Vaughan Williams


contempla diferentes clases de antiarrtmicos (I a IV) en fun-

a) Manejo de bradiarritmias: Su etiologa incluye aumento


del tono vagal y patologas del ndulo sinusal o sistema de

cin de su mecanismo de accin, si bien no todos los antiarrtmicos estn incluidos en esta clasificacin.

conduccin. Cuando existe un elevado tono vagal, pueden


ser tiles los anticolinrgicos (atropina, glicopirrolato), siendo

- Antiarritmicos

inefectivos si existen patologas del nodo sinusal o sistema de


conduccin (tabla 4)3,7,12.Las pruebas de respuesta a la atro-

mero de canales del sodio miocrdicos, disminuyendo la velocidad de transmisin de las clulas de Purkinje3,7 A este gru-

pina determinarn

po pertenecen la lidocana, mexiletina, procainamida y fenitona. La lidocana (tabla 4) es el antiarrtmico.de eleccin para

si la arritmia es de origen vagal o no.

clase I: actan por bloqueo de cierto n-

Cuando existe bloqueo cardiaco completo, o sndrome del seno enfermo, los simpaticomimticos (isoproterenol), al au-

el tratamiento

mentar el ritmo de escape ventricular,S,7 pueden servir para el

do comienzo de accin, efectividad y seguridad, no teniendo

manejo temporal previo a la implantacin de marca pasos.


Otros simpaticomimticos utilizados como broncodilatadores,

xiletina es la alternativa va oral, con mecanismo similar, a la

,.

de la taquicardia ventricular, en base a su rpi-

efecto alguno sobre taquiarritmias

supraventriculares.

La me-

. . ..
,.

,.

Evitar el estrs
Reposo en jaula (mnima manipulacin)
Sedacin
Morfina (perros: O.OS-O.S mg/kg IV, 1M, SC hasta efecto)
Acepromacina (gatos: 0.05-0.2 mg/kg SC)
Diazepam (perros: 5-10 mg IV; gatos: 2-5 mg IV)
Asegurar la permeabilidad
de las vas areas
Succionar la espuma
Nebulizar con etanol (20-50%)
Intubacin y ventilacin mecnica.
Suplementacin
de oxgeno (> 50% no ms de 24 horas):
mscara, catter nasal, tubo endotraqueal, jaula de 02
Toracocentesis
en caso de efusin pleural
Eliminar el lquido alveolar
Diurticos: furosemida (perros: 4-S 'Y9/kg IV, IMI1-4 horas; gatos:
2-4 mg/kg IV, IM/1-4 horas)
Vasodilatadores
Nitroglicerina (1/2-1 parche/6 horas)
Nitroprusiato sdico (1-10 mg/kg/minuto IFC
-en dextrosa al 5%-)
flebotoma (6-10 ml/kg, hasta 25% de la volemia)

Reducir la broncoconstriccin
Aminofilina (perros: 6-10 mg/kg IV lento, 1M, SC, PO/6-S horas;
gatos: 4-S mg/kg 1M, SC, PO)
Aumentar
la contractilidad
(si existe fallo sistlco)
Dobutamina (2.5-15 'Y9/kg/minuto IFC)
Dopamina (perros: 2.5-10 'Y9/kg/minuto IFC;
gatos: 2-10 'Y9/kg/ minuto IFC)
Amrinona (1-3 'Y9/kg IV en bolo; 10-100 mg/kg/ minuto IFC)
Tratamiento
antiarritmico
Digoxina en casos de FA con respuesta ventricular>
220 (dosis
IV inicial: 0.01-0.02 mg/kg; dar _ de la dosis total en varias
inyecciones lentas en 2-4 horas)
Lidocalna en casos de TV (2-4 mg/kg en bola IV en 1-3 min, s
guido de IFC de 50-70 mg/kg/min)
Procainamida: alternativa a la lidocalna en la TV si no hay respuesta (2-4 mg/kg en bolo IV cada 2-3 min -dosis total mxima: 12-20 mg/kg-, seguido de 10-20 mg/kg/6-S horas 1M,
SC IFC de 25-40 mg/kg/min)

.-

,.

..

..

Temperatura
Frecuencia y ritmo respiratorio y cardiaco
Color de las mucosas y tiempo de relleno capilar
Calidad del pulso
Presin arterial
Peso corporal
Produccin de orina y estado de hidratacin
Estado mental
Hemograma, bioqulmica srica, gases sangulneos

IV: vla intravenosa; 1M: va intramuscular;

Tabla. 2. Terapia y monitorizacin

38

SC: via subcutnea;

de la insuficiencia

cardaca

PO: va oral; IFC: infusin constante; FA: fibrilacin

congestiva

auricular; TV: taquicardia

ventricular.

aguda.

8D

A.V E.P.A.

Vol. 25,

lidocana. La procainamida

se utiliza cuando la taquicardia

ventricular no se controla con lidocana.


- Antiarritmicos clase 11(beta-bloqueantes):
unin

competitiva

con los receptores

1, 2005

periencias preliminares parecen ofrecer resultados similares


(incorporndolo de forma precoz a la terapia estndar, antes
de que ocurra fallo miocrdico).

actan por

beta-adrenrgicos.

- Antiarritmicos clase 11/: prolongan el periodo refractario,


disminuyendo la posibilidad de microentradas y dificultando

Algunos de los ms utilizados en medicina veterinaria son el


propanolol, atenolol y el esrnolol. Estn indicados en el trata-

el desarrollo de fibrilacin ventricular!".

miento de taquicardias supraventriculares, as como para dis-

Los ms utilizados

son la amiodarona y el sotalol, que posee tambin propiedades de beta-bloqueante no selectivo. El sotalol (Tabla 4) es

minuir la frecuencia ventricular en casos de fibrilacin atrial,


cuando no se consigue solo con diqoxinai.". El esmolol se utiliza principalmente

nO

muy eficaz para el tratamiento de taquiarritmias ventriculares


(en Doberman y Bxer con cardiomiopata arritmgena) sin

en terapias agudas en infusin constante

(Tabla 4). El atenolol est indicado en gatos para tratar arrit-

fallo cardiaco congestivo (es inotropo negativo). La amioda-

mias ventriculares, y en la cardiomiopata

rona se utiliza en perros con cardiomiopata dilatada y riesgo


de muerte sbita.

disminuir

la obstruccin

hipertrfica

para

del tracto de salida ventricular

iz-

quierdot.s>. El carvedilol ha mostrado, en pacientes humanos

- Antiarritmicos

con cardiomiopata dilatada, prolongar la supervivencia y retrasar el fallo miocrdico, disminuyendo los casos de muerte

calcio): suprimen el flujo de calcio a travs de la membrana

sbitas.

lenteciendo la despolarizacin sinoatrial y la conduccin auri-

clase IV (bloqueantes

de los canales del

de una forma selectiva, disminuyendo la contractilidad

En perros no ha sido todava estudiado, pero las ex-

y en-

Tratamiento para la insuficiencia cardaca crnica


Estadio de insuficiencia
cardiaca (ISACHC)

ESTADIO
(paciente
con o sin
pensacin
diogrfica
mente)

Endocardiosis
(perros)

I
asintomtico
signos de comdetectables rao ecogrfica-

Cardiomiopata
(perros)

mitral

1. +/- suplementacin
taurina y L-carnitina
2. +/- IECA/24h
3. +/- digoxina

Sin tratamiento

1. IECA/24h
2. Furosemida (1-2 mg/kg/1248h PO)
3. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
4. +/- espironolactona-hidroclorotiazida

ESTADIO II
(fallo cardiaco leve-moderado, con signos clnicos
que afectan a la calidad
de vida, tras ejercicio moderado o en reposo)

Cardiomiopata
(gatos)

dilatada

con
1. +/- diltiazem
queante

6. +/- pimobendan

7. +/- espironolactona-hidroantiarrltmica

(si

ESTADIO III
(fallo cardiaco severo,
con signos graves evidentes en reposo, pudiendo requerir tratamiento hospitalario

ISAC HC: International


cutnea;

Tabla 3. Estrategias

]D

Small Animal

IV: va intravenosa;
de tratamiento

Cardiac

ICD: insuficiencia

Health Council;
cardiaca

para la insuficiencia

lECA: inhibidor

1.IECA/12h
2. Furosemida (2-4 mglkg/612h PO, SC, IV)
3. Digoxina
4. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
5. +/- suplementacin
con
taurina y L-carnitina
6. +/- pimobendan
7. +/- espironolactona-hidroclorotiazida
.8. +/- terapia antiarrtmica
(si
es necesaria)
9. +/- baja dosis de beta-bloqueante
10. +/- hidralazina
11. +/- nitratos
de la enzima convertidora

beta-blo-

1. Furosemida (1-2 mg/kg/1248h PO, SC)


2. Reducir el estrs
3. Diltiazem o beta-bloqueante
4. +/- lECA
5. +/- nitratos
6. +/- terapia antiarrltmica
(si es
necesaria)
7. +/- restriccin de la ingesta
de sodio

9. +/- baja dosis de beta-bloqueante

1. IECA/12-24h
2. Furosemida (2-4 mglkg/812h PO, SC, IV)
3. Digoxina
4. Espironolactona-hidroclorotiazida
5. +/- hidralazina (no si hay
ICD pura)
6. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
7. +/- nitratos
8. +/- hidrocodona
(si hay tos
por compresin bronquial)
9. +/- terapia antiarritmica
(si
es necesaria)

1. IECA/12-24h
2. Furosemida (1-2 mglkg/1248h PO)
3. Digoxina
4. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
5. +/- suplementacin
con
taurina y L-carnitina

clorotiazida
8. +/- terapia
es necesaria)

hipertrfica

1. Oxigeno
2. Reducir el estrs
3. Furosemida (2-4 mglkg/812h PO, SC, IV)
4. Diltiazem o beta-bloqueante
5. lECA, nitratos o ambos
(si es nece6. +/- toracocentesis
saria)
7. +/- terapia antiarrtmica
(si es
necesaria)
8. +/- restriccin de la inges1a
de sodio

de la angiotensina;

PO: va oral; SC: va sub-

derecha.

cardaca

crnica

secndaria

a las tres cardiopatas

ms comunes

Ghiiilit!'

AV E.P.A.
Se
Blb

en perros

y gatos.

l1artelonl
ues
de V tcrlnrla

39

Talavera et al.

culoventriculart-s. A esta clase pertenecen el verapamil y el

xina cuando sta no consigue disminuir satisfactoriamente

diltiazem. Tanto en medicina humana como veterinaria, se


utilizan para tratar la taquicardia supraventricular paroxstica.
El diltiazem (Tabla 4) constituye la segunda opcin para el tra-

respuesta ventricular>, A las dosis teraputicas,

inotropos negativos son dbiles, por lo que, para este fin, en


perros con fallo miocrdico, constituye una mejor opcin que

tamiento del fltter y fibrilacin atrial, aadindolo a la digo-

los b-bloqueantes.

FRMACO

En gatos con cardiomiopata

Amiodarona

5-15 mg!kg/12h

Amlodipino

0.1 mglkg/24h

PO

0.625 mg/gato/24h PO (aumentar


hasta 1.25 mg/gato si es necesario)

PO

Atenolol

6.25-25 mg* /12h PO


0.25-1 mg/kg/12-24h PO

Atropina

0.01-0.04

0.25-0.5

6.25-12.5

mg/kg/12h

mg*/24h

0.01-0.04

mg!kg IV, 1M, se

mg/kg/12-24h

0.0055-0.0075

Digoxina

hipertrfica,

GATO

PERRO

Benazepril

la

sus efectos

0.25-0.5

PO

PO

PO

mg!kg IV, 1M, se

mg/kg/12-24h

0.03 mg*/12-48h

PO

PO (segn tamao)

0.22 mg/m2 de superficie corporal/12h


Diltiacem

0.25-1.25

Dobutamina

2.5-20

Dopamina

Enalapril

mglkg/8h

yglkg/min

2.5- 15 yglkg/min

0.5 mg/kg/12-24h

0.5-2 mg/kg/8-12h

PO

IFC

2.5-10

IFe

2-10

0.25-0.5

PO

10-100 yg!kg/min IFe tras una dosis inicial de


O 25-0 5 mg!kg en 1 minuto

Esmolol

2-4 mg/kg/12h

Espironolactona-Hidroclorotiazida

Furosemida

1-8 mg/kg/8-12h

Hidralazina

0.5-3 mg/kg/12h

Imidapril

Mexiletina

Nitroprusiato

0.05-1

IV, 1M, SC, PO

yg/kg/mm

0.05-1

IFe

yg!kg/mm

IFe

PO

0.25-0.75

mg/kg IV en 3-5 minutos

2-4 mg*/6-12h

via tpica

via tpica

2-10 yg/kg/min IFe


(en solucin de dextrosa al 5%)

Pimobendan

0.1-0.3 mg!kg/12h

Ramipril

Sotalol

0.125 mglkg/24h

PO

0.125 mglkg/24h

0.5-2 mg/kg/12-24h

PO

1-2 mg/kg/12h

PO

PO

2.5-10 mg/perro/8h PO (empezar a dosis bajas e ir aumentando)

Terbutalina

IV: via intravenosa; IM: via intramuscular;


Tabla 4. Dosis de frmacos

PO

'I

4-12 mg*/6-12h

sdico

PO

2.5-10 mg* PO (iniciar a dosis bajas)

PO

2-4 mg/kg en bolo IV en 1-3 min, seguido de IFe de 50-70 mglkg/min

Nitroglicerina

IFe

mg/kg/24h

1-4 mg/kg/12h

PO (iniciar a dosis bajas)

5-8 mg/kg/8-12h

Lidocalna

IFC

yg!kg/min

2-4 mglkg/12h

IV, 1M, SC, PO

0.25 mg/kg/24h

yglkg/min

10-100 yg!kg/min IFe tras una dosis inicial


de O 25 -05 mglkg en 1 minuto

PO

:j

Isop roterenol

PO

frecuentemente

SC: via subcutnea;

utilizados

PO: via oral; *: dosis total; IFC: infusin constante

en el tratamiento

de la insuficiencia

cardaca

en perros y gatos.

]l:J
40

AV. t. PA.

Vol. 25, nO t, 2005

se usa cuando existe hipertrofia ventricular, de moderada a


grave, sin obstruccin del tracto de salida ventricular izquier-

con: 1) sntomas gastrointestinales (vmitos, diarrea), 2) sntomas neurolgicos (depresin, anorexia) y 3) sntomas car-

do, ya que mejora la relajacin ventricular y reduce la contractilidad y la frecuencia cardiacat.'.

diacos (bradiarritmias o taquiarritmias).

En medicina veterina-

- Digitlicos: La digoxina se considera un antiarrtmico su-

ria la intoxicacin por digoxina se trata con la suspensin del


tratamiento y la aplicacin de antiarrtmicos especficos (Iido-

praventricular con ligeras propiedades inotropas positivas. En


la terapia antiarrtmica, su principal indicacin es el trata-

cana para las taquiarritmias). En medicina humana se dispone de unos anticuerpos especficos (fragmentos FAB purifica-

miento de la fibrilacin atrial, sobre todo en perros con car-

dos) que la desplazan del miocardio en casos de intoxicacin,


aunque son de elevado coste.

diomiopata dilatada, pudiendo ser til para disminuir la frecuencia cardiaca (en perros con enfermedad valvular crnica
que presenten taquicardia
supraventriculares)'.".

supraventricular

y/o extrasstoles

Se administra por va oral, calculando

En conclusin la terapia estndar de la IC congestiva se


basa en el uso de IECAs, por sus efectos sobre la inhibi-

la dosis en funcin del peso (perros de pequeo tamao y gatos), o de la superficie corporal (perros grandes) (Tabla 4). En

cin neurohormonal y sus propiedades vasodilatadoras, y


de diurticos para contrarrestar la retencin de fluidos.

perros con fibrilacin atrial y frecuencia ventricular superior a

Los agentes inotropos

nO/minuto,
la dosis inicial debe triplicarse en las 2-3 primeras tomas. El tratamiento se monitoriza en base a la sintoma-

pia estndar en los casos en los que exista fallo miocrdica. La decisin de administrar antiarrtmicos se basa en

tologa, el electrocardiograma

y determinando

los niveles s-

un diagnstico

positivos se incorporarn

preciso de la arritmia

a la tera-

y la condicin

clni-

ricos a los 2-5 das de iniciar la terapia (6-8 horas tras la toma), ajustando la dosis a un nivel srico de 0.5-2 ng/ml (p-

ca de cada paciente. La inhibicin de los sistemas neurohormonales continua siendo la base para un tratamiento

timo: 0.8-1.2 ng/ml). Concentraciones superiores a 2.5 ng/ml

efectivo de la le.

se consideran txicas. La intoxicacin

puede manifestarse

Tittle
.Therapy of congestive heart failure
Summary
Card.iac failure (CF) results when che cardiovascular system is unable ro maintain normal capillary perfusion even with normal filling pressures. Its high incidence in canine and feline patients malees ir very important in daily consultations. Knowledge and understanding of physiopathologic mechanisms involved are essenrial in arder ro design therapeutic inrerventions. Diuretics and renine-angiotensine system inhibitors constirute me standard therapy, Dierary and exercise management as well as me cornbination with others
therapeutic drugs must be adapted ro me patient based on me correct aetiological identification and me complete clinical evaluation of
me patient. This paper reviews current rherapeuric possibilities for CF as well as new rendencies of treatrnent.

Key words: cardiac insufficiency, dog, cat,

rherapy,

Bibliografa
1. Kittleson MD. Therapy of heart failure. En: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.):
Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5th ed WB Saunders Company,

American cocker spaniels with decreased plasma taurine concentration.


Vet Intern Med 1997; 11 :204-211.

Philadelphia 2000;713-737.
2. Jesup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
3. Ware WA, Keene BW. Outpatient Management of Chronic Heart Failure.
En: Bonagura JD (ed.): Kirk's Current Veterinary Therapy XIII. WB Saunders
Company. Philadelphia, Pennsylvania 2000;748-756.
4. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patiens with severe heart failure. N Engl J Med
1999;341 :709-717.
5. Keene BW, Bonagura JD. Teraputica de la insuficiencia cardiaca. En:
Bonagura JD, Kirk RW (eds.): KIRK. Teraputica veterinaria de pequeos
animales. McGraw-Hilllnteramericana.
Mxico 1997;841-848.
6. Dove RS. Nutritional therapy in the treatment
Altern Med Rev 2001;6 Supp:38-45.

9. Damas JK, Gullestad L, Aukrust P. Cytokines as new treatment targets in


chronic heart failure. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001;2:271-277.
10. Ettinger SJ, Benitz AM, Ericsson GF et al. Effects of enalapril maleate on
survival of dogs with naturally acquired heart failure. The Long-Term
Investigation of Veterinary Enalapril (UVE) Study Group. J Am Vet Assoc
1998;213:1573-1577.
11. Kvart C, Haggstr6m J, Pedersen HD et al. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease
and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2002; 16:80-88.
.12. Laste NJ. Cardiovascular Pharmacotherapy: hemodynamic drugs and
antiarrhythmic agents. Vet Clin Nort Am Small Anim Pract 2001 ;31 :12311253.

of heart disease in dogs.

7. Bonagura, JD. Conceptos actuales del tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva del perro. Libro de Ponencias del 34 Congreso Nacional de
Avepa. Barcelona 1999;65-84.
B. Kittleson MD, Keene B, Pion PD et al. Results of the multicenter spaniel
trial (MUSD: taurine- and carnitine-responsive dilated cardiomyopathy in

13. Fuentes VL, Corcoran B, French A, Schober KE, Kleemann R, Justus C.


A double-blind, randomized, placebo-controlled study of pimobendan in
dogs with dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2002; 16:255-61.
14. Lubsen J, Just H, Hjalmarsson AC et al. Effect of pimobendan on exercise capacity in patiens with heart failure: main results from the
Pimobendan in Congestive Heart Failure (PICO) trial. Heart 1996;76:223231.

2]D
A.V. E.P.A.

41