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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD


DE LA ATENCION EN SALUD 2014.
(PAMEC 2014)

DRA SHEYLA FANORY CAICEDO RINCON


GERENTE

CONTENIDO

INTRODUCCION
1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA ESE
2. EJECUCION PAMEC 2013
3. AUTOEVALUACION
3.1.
3.2.
3.3.

CONFORMACION DE EQUIPOS
RESULTADOS COMPARATIVOS DE AUTOEVALUACION
CUANTITATIVA ANUAL
RESULTADOS AUTOEVALUACION CUALITATIVA

4. PROCESOS PRIORITARIOS Y OPORTUNIDAD DE MEJORA


4.1.
4.2.

ACREDITACION
PROCESOS PRIORITARIOS DE GESTION

5. PLANES DE MEJORA Y PROGRAMA DE AUDITORIA


6. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD OBSERVADA
VS DESEADA 2014
7. SOPORTES
7.1.
7.2.

ACTAS DE REUNIONES
RESOLUCION CONFORMACION EQUIPOS

INTRODUCCION

Con el fin de alinear la planeacin organizacional de la ESE San Francisco de Villa


de Leyva, se realiza la tercera autoevaluacin de mejora hacia la acreditacin y
elaboracin del PAMEC a menos de 10 meses de establecido el PAMEC 2013 en
donde se aprovecharn de mejor manera los tiempos de ejecucin anuales y
coincidir con los cortes de evaluaciones exigidos por la normatividad y en
especial con la resolucin 743 de 2013.
Para el 2014 y dando continuidad a la autoevaluacin con la resolucin 0123 de
2012 realizada a la fecha bajo la metodologa ABC del Ministerio de Salud y la
Proteccin Social, se decide cerrar ciclos de avances priorizados en el 2013 y as
sostener la mejora principalmente, igualmente priorizar procesos necesarios de
mejora del da a da. En general en su mayora los procesos se encuentran en la
fase inicial de planeacin del ciclo de mejora continua y su fase de implementacin
Reconocer en el equipo de trabajo de mejoramiento de la ESE su compromiso
para el cumplimiento de las actividades establecidas y as de las metas planteadas
en un ao complicado por las exigencias de otras agendas de trabajos sistmicos
y de gran esfuerzo que limitan y condicionan a futuro las proyecciones del
Hospital.
Continuar con el aprendizaje del manejo de los procesos como parte de una
cultura de cambio en la cual se est evolucionando hacia su implementacin y
evaluacin a travs de indicadores y su permanente monitorizacin, en donde slo
los priorizados estn alcanzando sus metas, pero que los dems deben tomar
iniciativas de adherencia al proceso de calidad basado en la acreditacin.

1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA ESE HOSPITAL SAN


FRANCISCO DE VILLA DE LEYVA

1.1 VALORES
RESPETO: En nuestra relacin y con los usuarios. Respeto al otro, a su
tiempo, la calidad, prestarle atencin.
TOLERANCIA: Entender al otro independientemente de su condicin, su
espacio, su origen. Ponerse en el lugar del otro
COMPROMISO: Amor a la institucin, al usuario
LEALTAD: Como el sentido de pertenencia, respeto a mi institucin, al
buen servicio
CONFIDENCIALIDAD: La reserva de la informacin de los pacientes, as
como de la institucin
SOLIDARIDAD: Apoyar al paciente, a los compaeros e instituciones sin
inters. Compaerismo.
1.2 MISION
La Empresa Social del Estado Hospital San Francisco de Villa de Leyva es una
institucin prestadora de servicios de salud reconocida, de baja y mediana
complejidad y de atencin en Salud pblica para la poblacin del municipio de Villa
de Leyva, su rea de influencia y visitantes. Contamos con talento humano
integro, idneo y capacitado, infraestructura y tecnologa adecuada; basados en
procesos de atencin intramural y extramural con nfasis en la promocin,
educacin y prevencin de la enfermedad con participacin intersectorial,
generando un impacto en la calidad de la salud de la poblacin
1.3 VISION
Para el 2024 la Empresa Social del Estado Hospital San Francisco de Villa de
Leyva ser la Institucin prestadora de servicios de salud y de atencin en salud
pblica con infraestructura moderna, acreditada, de baja y mediana complejidad,
de mejor resolucin y preferida por la poblacin por el manejo altamente tcnicocientfico, humanizado, con un modelo de atencin primaria en salud y eficiencia
administrativa a travs del mejoramiento continuo como sistema gerencial.
1.4 DEFINICIN DE LOS OBJETIVOS ESTRATGICOS
GESTION DEL TALENTO HUMANO:
o Del proceso de seleccin de personal, estabilidad, capacitacin, trato
al usuario

GESTION ASISTENCIAL:
o La atencin de urgencias, la congestin y oportunidad de la atencin.
Educacin al usuario.
GESTION POR PROCESOS:
o Establecer las responsabilidades, procesos y procedimientos,
distribucin del trabajo con mayor eficiencia
GESTION FINANCIERA:
o Reduccin de los costos, mejora de la contratacin
MEJORA DE INFRAESTRUCTURA Y DOTACION:
o Del proyecto de construccin de la infraestructura nueva, de la
dotacin hospitalaria.
INFORMACION A USUARIOS:
o Dar a conocer la organizacin, mejorar la imagen y sus resultados
presentarlos a los usuarios.
2. EJECUCION DEL PAMEC 2013
A continuacin se presenta el logro en los procesos objeto de mejoramiento y
priorizados en el PAMEC 2013, estableciendo los criterios priorizados y las
oportunidades de mejora a las que se le realizaron planes; el porcentaje de
cumplimiento del plan con corte a diciembre 31 de 2013 con su respectivo
comportamiento durante el ao
3. DERECHOS Y DEBERES
CRITERIO
Estndar
1.
Cdigo:
(AsDP1)
La organizacin cuenta
con una declaracin de los
derechos y deberes de los
pacientes incorporada en
el
plan
de
direccionamiento
estratgico
de
la
organizacin, que aplica al
proceso de atencin al
cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido
de la declaracin de los
pacientes y cuenta con
herramientas
para

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Socializar los deberes y
derechos
en
la
organizacin.

OBSERVACION
Tuvo la dificultad
de la designacin
de la persona SIAU
Se
aplica
en
septiembre
la
evaluacin
tipo
examen
para
evaluar
la
adherencia,
Se
completan
las
actividades
programadas, se
sugiere
la
implementacin de
indicadores

evaluar
que
estos
comprenden y siguen sus
directrices. Los pacientes
que van a ser atendidos
conocen y comprenden el
contenido
de
la
declaracin
de
sus
derechos y deberes.
Estndar
3.
Cdigo:
(AsDP3)
La organizacin cuenta
con un cdigo de tica y
un cdigo de buen
gobierno articulados con
el
direccionamiento
estratgico. Se evala su
cumplimiento
y se
actualiza
cuando
es
necesario.

Ajustar
tica.

el

cdigo

de

Se realiza el ajuste
al cdigo de tica y
buen gobierno y su
socializacin

4. SEGURIDAD PACIENTE
CRITERIO
Estndar
5.
Cdigo:
(AsSP1)
La organizacin tiene
formulada implementada
y evaluada la poltica de
Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue
en toda la organizacin.

Estndar
6.
Cdigo:
(AsSP2)
La poltica de seguridad

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Desplegar a mayor nivel
la poltica de seguridad
del paciente.

Implementar el programa
de
seguridad
del
paciente.

OBSERVACION
Se inicia proceso
de
informacin
estadstica
al
programa
de
seguridad
del
paciente y se da
inicio
a
la
evaluacin
Se reformula la
poltica
de
seguridad
del
paciente
y
se
actualiza
la
resolucin
de
adopcin de la
misma
SE termina de
levantar el proceso
de gestin de los

de pacientes se despliega
en la generacin y la
medicin de la cultura de
seguridad (que incluye la
medicin del clima de
seguridad),
la
implementacin de un
programa de Seguridad
(que
defina
las
herramientas)
y
la
conformacin del comit
de
seguridad
de
pacientes.

eventos adversos
que incluye el
reporte.
Se
recomienda
su
aprobacin
por
Junta Directiva
Se socializan los
procesos en el
comit
de
seguridad
del
paciente
El programa est
en fases iniciales
de implementacin
y
hay
datos
estadsticos
iniciales
de
reportes

5. AMBULATORIO
CRITERIO
Estndar
8.
Cdigo:
(AsAC1)
La organizacin garantiza
el acceso de los usuarios,
segn las
diferentes
particularidades
y
caractersticas
de los
usuarios. Se evalan las
barreras del acceso y se
desarrollan acciones de
mejoramiento.

Estndar 10.
Cdigo:
(AsAC3)
Est estandarizado el ciclo
de atencin del usuario
desde que llega a la
organizacin hasta
su
egreso, en sus diferentes

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Ajustar el proceso de
asignacin de citas.

Levantar e implementar
el proceso de atencin
ambulatoria.

OBSERVACION
Se
inicia
la
medicin con los
indicadores
de
oportunidades de
citas, no obstante
debe ampliarse el
control de este
proceso a otros
indicadores como
demanda
insatisfecha,
tiempos de espera,
etc
Se tienen a penas
algunos
indicadores
del
proceso los cuales
deben
ser
ampliados y medir
en el tiempo

momentos de contacto
administrativo
y
asistencial; es conocido
por todo el personal
asistencial
y
administrativo
de la
organizacin; se verifica
el conocimiento
y se
implementan
acciones
frente a las desviaciones.
Estndar 11.
Cdigo:
(AsAC4)
Cuando
un
usuario
solicita
citas,
la
organizacin garantiza el
derecho del usuario a
solicitar la atencin con el
profesional de la salud de
su preferencia que se
encuentre
entre
las
opciones ofertadas por la
institucin
prestadora.
Cuenta con un sistema
que permite verificar la
disponibilidad de dicho
profesional
y
la
oportunidad
de
su
atencin.
Estndar 14.
Cdigo:
(AsAC7)
La organizacin garantiza
la informacin al usuario
sobre los servicios que
presta. En los casos en los
cuales el usuario no tiene
derecho, la informacin
debe ser explcita en
relacin con la forma para
acceder a la prestacin de
tales
servicios
no
cubiertos.
Estndar 15.
Cdigo:
(AsAC8)
Se tiene estandarizada la

Levantar e implementar
el proceso de atencin
ambulatoria.

Se establece el
proceso
de
atencin
ambulatoria
en
consulta externa y
se completan la
actividades

Ajustar e implementar el
proceso de asignacin de
citas con la exigencia del
criterio.

Se
inicia
la
medicin con los
indicadores
de
oportunidades de
citas, no obstante
debe ampliarse el
control de este
proceso a otros
indicadores como
demanda
insatisfecha,
tiempos de espera,
etc
Se
inicia
la
medicin con los
indicadores
de

Ajustar el proceso de
asignacin de citas.

asignacin de citas y
autorizacin
de las
mismas a los usuarios que
requieran
de
sus
servicios.

Estndar 16.
Cdigo:
(AsREG1)
Est estandarizado el
proceso de asignacin de
citas, registro, admisin y
preparacin del usuario,
mediante el que se le
orienta sobre qu debe
hacer
durante
la
atencin. Se evala su
cumplimiento
y
se
desarrollan acciones de
mejora
cuando
es
necesario.
Estndar 23.
Cdigo:
(AsPL2)
Existe un proceso de
planeacin de la atencin,
el cuidado
y el
tratamiento para cada
paciente, el cual incluye
implementacin,
desarrollo y seguimiento
del plan de tratamiento
de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.

Ajustar el proceso de
asignacin de citas para
empalmar con el de
admisin e ingreso y
preparacin.

Estndar 31.
Cdigo:
(AsPL10)
La organizacin
tiene
claramente definido el
proceso de consecucin y

Establecer e implementar
el
proceso
de
consentimiento
informado.

Ajustar las guas de


acuerdo a la evidencia
cientfica
e
implementarlas.

oportunidades de
citas, no obstante
debe ampliarse el
control de este
proceso a otros
indicadores como
demanda
insatisfecha,
tiempos de espera,
etc
Se
inicia
la
medicin con los
indicadores
de
oportunidades de
citas, no obstante
debe ampliarse el
control de este
proceso a otros
indicadores como
demanda
insatisfecha,
tiempos de espera,
etc
El trabajo del
equipo
mdico
hizo posible que lo
de las guas y
protocolos
avanzara
de
manera
importante, ya las
tiene,
las
implementan y su
evaluacin se est
realizando acorde
a las guias de la
resolucin 743 de
2013
El proceso ya pas
por comit de h
clnicas,
se
implementa
el
formato
de

verificacin
del
entendimiento
del
consentimiento
informado.
Al momento de solicitar el
consentimiento, se le
provee al paciente la
informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de
los
procedimientos
planeados.
Estndar 32.
Cdigo:
(AsPL11)
En
el
proceso
de
planeacin de la atencin,
la organizacin debe
tener una poltica de
atencin
humanizada
como
elemento
fundamental de respeto
hacia el usuario, su
privacidad y dignidad.
Estndar 42.
Cdigo:
(AsEJ3)
El cuidado y tratamiento
son consistentes con los
estndares de prctica
basados en la mejor
evidencia disponible.

Estndar 47.
Cdigo:
(AsEV2)
La organizacin tiene un
proceso
estandarizado
que
monitoriza
sistemtica
y
peridicamente
los
comentarios
de
los
usuarios
manifestados
como
sugerencias,
solicitudes
personales,

consentimiento
informado en la
ESE

Establecer la poltica de
humanizacin
del
servicio.

Si bien se elabor
la poltica por un
externo,
Se
establece
el
comit
de
humanizacin

Ajuste
de
guas
protocolos
implementacin.

Se
realiza
de
manera completa
las
actividades
programadas, el
cuerpo
mdico
est aplicando las
guas y se estn
evaluando,
en
principio con las
de la resolucin
743 de 2013
El proceso debe
tener en cuenta
los indicadores de
gestin
del
proceso

y
e

Evaluar el proceso de
atencin de quejas y
reclamos.

felicitaciones, quejas y
reclamos de los usuarios y
cuenta con un mecanismo
para responder en forma
oportuna y efectiva y
retroalimentar al personal
de la institucin sobre el
comportamiento
o
tendencia del proceso y la
intervencin
implementada para su
mejoramiento.
6. HOSPITALARIO
CRITERIO
Estndar
8.
Cdigo:
(AsAC1)
La organizacin garantiza
el acceso de los usuarios,
segn las
diferentes
particularidades
y
caractersticas
de los
usuarios. Se evalan las
barreras del acceso y se
desarrollan acciones de
mejoramiento.

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Documentar
e
implementar el proceso
de
acceso
a
hospitalizacin.

OBSERVACION
SE asesora en el
proceso
de
hospitalizacin
pasando por la
metodologa
de
caracterizacin de
procesos y se
sugiere pasar el
proceso
al
formato.
Se
encuentran
mejoras
que
pueden
implementarse
inmediatamente
como lo es el
trmite
de
autorizacin
el
cual
era
un
acompaamiento
de auxiliares de
enfermera y se
sugiere que este
paso lo realice el
acompaante del
usuario
y
as

Estndar 10.
Cdigo:
(AsAC3)
Est estandarizado el ciclo
de atencin del usuario
desde que llega a la
organizacin hasta
su
egreso, en sus diferentes
momentos de contacto
administrativo
y
asistencial; es conocido
por todo el personal
asistencial
y
administrativo
de la
organizacin; se verifica
el conocimiento
y se
implementan
acciones
frente a las desviaciones.
Estndar 16.
Cdigo:
(AsREG1)
Est estandarizado el
proceso de asignacin de
citas, registro, admisin y
preparacin del usuario,
mediante el que se le
orienta sobre qu debe
hacer
durante
la

Levantar e implementar
el proceso de atencin
hospitalaria.

Documentar
e
implementar el proceso
de
admisin
y
preparacin del paciente.

ahorra tiempo en
enfermera para
otras labores no
administrativas.
La no realizacin
de
algunas
actividades se dan
por
los
inconvenientes en
el
acompaamiento
y ejecucin debido
al
paro.
Sin
embargo se realiza
la asesora y se
sugiere socializar
rpidamente
el
ajuste realizado
Queda pendiente
la evaluacin del
proceso
de
atencin
hospitalaria
a
travs
de
indicadores

Se establece en el
proceso que este
sea
detallado,
Pendiente
la
instalacin
de
indicadores

atencin. Se evala su
cumplimiento
y
se
desarrollan acciones de
mejora
cuando
es
necesario.
Estndar 17.
Cdigo:
(AsREG2)
Se tiene estandarizada la
informacin a entregar en
el momento de ingreso al
servicio del usuario y su
familia.
Estndar 23.
Cdigo:
(AsPL2)
Existe un proceso de
planeacin de la atencin,
el cuidado
y el
tratamiento para cada
paciente, el cual incluye
implementacin,
desarrollo y seguimiento
del plan de tratamiento
de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.
Estndar 31.
Cdigo:
(AsPL10)
La organizacin
tiene
claramente definido el
proceso de consecucin y
verificacin
del
entendimiento
del
consentimiento
informado.
Al momento de solicitar el
consentimiento, se le
provee al paciente la
informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de
los
procedimientos
planeados.
Estndar 32.
Cdigo:
(AsPL11)
En
el
proceso
de

Establecer el proceso de
informacin al ingreso a
hospitalizacin

De la mano del de
admisin
debe
instalar
indicadores

Ajustar las guas de


acuerdo a la evidencia
cientfica
e
implementarlas.

Se
realiz
un
trabajo en equipo
en el cual se
estudiaron
las
guias por parte de
los profesionales
mdicos
y
se
implementaron

Establecer e implementar
el
proceso
de
consentimiento
informado.

En comit de h
clnicas
se
realizaron algunos
ajustes los cuales
se implementaron.

Establecer la poltica de
humanizacin
del
servicio.

Un
externo
elabor la poltica,
capacit
y

planeacin de la atencin,
la organizacin debe
tener una poltica de
atencin
humanizada
como
elemento
fundamental de respeto
hacia el usuario, su
privacidad y dignidad.
Estndar 42.
Cdigo:
(AsEJ3)
El cuidado y tratamiento
son consistentes con los
estndares de prctica
basados en la mejor
evidencia disponible.
Estndar 47.
Cdigo:
(AsEV2)
La organizacin tiene un
proceso
estandarizado
que
monitoriza
sistemtica
y
peridicamente
los
comentarios
de
los
usuarios
manifestados
como
sugerencias,
solicitudes
personales,
felicitaciones, quejas y
reclamos de los usuarios y
cuenta con un mecanismo
para responder en forma
oportuna y efectiva y
retroalimentar al personal
de la institucin sobre el
comportamiento
o
tendencia del proceso y la
intervencin
implementada para su
mejoramiento.

conform
un
comit
de
humanizacin
Con la Gerencia se
debe
socializar
ampliamente
la
poltica
Ajuste
de
guas
protocolos
implementacin.

y
e

Evaluar el proceso de
atencin de quejas y
reclamos.

El proceso debe
tener en cuenta
los indicadores de
gestin
del
proceso

7. LABORATORIO
CRITERIO
Estndar 27.
Cdigo:
(AsPL6)
El proceso de planeacin
de la atencin y cuidado
para cada paciente en
laboratorio clnico incluye
implementacin, prctica
y seguimiento
de los
exmenes
y
los
procedimientos para la
consecucin
de
los
resultados a los usuarios
y/o a los clnicos.

Estndar 36.
Cdigo:
(AsPL15)
La organizacin garantiza
que en el laboratorio
clnico,
patologa
e
imagenologa se asignan y
conocen los responsables
de los procesos y se
cuenta con protocolos
que definen criterios
explcitos.
Estndar 38.
Cdigo:
(AsPL17)
El laboratorio cuenta con
un programa de control
de calidad interno y
externo reconocido y
probado.

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Documentar el proceso
de planeacin de la
atencin.

Levantar e implementar
el proceso de atencin de
laboratorio clnico.

Evaluacin del proceso


de control de calidad.

OBSERVACION
Pendiente
formalizar
por
gerencia
A pesar de no estar
formalmente
autorizado, ya se
inici
la
implementacin,
en
donde
se
resalta el hecho de
que ya no hay
fichas
de
priorizacin
que
generaban
inconformidad
Est pendiente la
aplicacin de los
indicadores
de
medicin
para
evaluar
los
procesos
A pesar de no estar
formalizado,
el
proceso
se
socializ y se est
implementando. A
pesar de no tener
la totalidad de
indicadores
el
proceso se est en
inicios de medicin
SE
encuentran
libros de registro
de
datos
mensuales
por
analitos,
sus
controles, anlisis y
planes de mejora,
no obstante se

recomienda
que
esta visualizacin
de los indicadores
sea transversal es
decir que permita
proyectar
y
observar la historia
de los indicadores
durante el periodo
anual por ejemplo.

8. DIRECCIONAMIENTO
CRITERIO
Estndar 75.
Cdigo:
(DIR1)
Existe un proceso peridico
y sistemtico para definir y
replantear
el
direccionamiento
estratgico
de
la
organizacin,
Estndar 76. Cdigo: (DIR
2)
La organizacin construye
a
partir
del
direccionamiento
estratgico
su
plan
estratgico.
Su
formulacin
est
estandarizada, al igual que
su
divulgacin,
seguimiento y evaluacin.
Estndar 77.
Cdigo:
(DIR3)
La organizacin garantiza
el despliegue
y la
comprensin
del
direccionamiento y el plan
estratgico a todos los
niveles de la organizacin
y partes interesadas.

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Socializar e implementar
el
direccionamiento
estratgico.

Socializar e implementar
el
direccionamiento
estratgico.

Socializar e implementar
el
direccionamiento
estratgico.

OBSERVACION
A travs de los
POA 2014 se
reinicia el ciclo
del
direccionamiento

Estndar 79.
Cdigo:
(DIR.5)
La poltica de atencin
humanizada y el respeto
hacia el paciente, su
privacidad y dignidad es
promovida, desplegada y
evaluada por
la
alta
direccin en todos los
colaboradores
de
la
organizacin,
independientemente del
tipo de vinculacin. Se
toman correctivos frente a
las
desviaciones
encontradas.
Estndar 81.
Cdigo:
(DIR7)
Existe un proceso para
establecer los parmetros
a partir de los cuales el
plan estratgico y los
planes operativos son
ejecutados. El proceso
garantiza la viabilidad
financiera
de
la
organizacin a travs de la
confirmacin
de
la
disponibilidad de recursos
para soportar los actuales y
futuros
servicios
y
programas
de
la
organizacin.
Estndar 82.
Cdigo:
(DIR8)
Existe un proceso para
evaluar integralmente la
gestin clnica y el modelo
de prestacin de la
organizacin, que con base
en procesos de evaluacin
de la calidad en la
organizacin.

Elaborar e implementar
la
poltica
de
humanizacin.

Un
externo
elabor
la
poltica, capacit
y conform un
comit
de
humanizacin
Con la Gerencia
se debe socializar
ampliamente la
poltica

Ajustar el proceso de
direccionamiento
estratgico a los aspectos
de viabilidad financiera.

Formalizar
el
proceso en junta
directiva

Establecer dentro del


comit de gerencia la
evaluacin de la calidad
de los servicios.

Se
instala
el
programa
de
control
de
indicadores
de
calidad
consolidado, no
obstante y hay un
control de calidad
basado en los
informes
normativos

Estndar 83.
Cdigo:
(DIR9)
La organizacin garantiza
la orientacin al personal,
la cual est alineada con el
direccionamiento
estratgico
de
la
organizacin.

Establecer en el proceso
de induccin los aspectos
estratgicos.

Estndar 84.
Cdigo:
(DIR10)
Existen
procesos
y
procedimientos
de
asesora
y
educacin
continuada
a la junta
directiva.

Establecer e implementar
el proceso de educacin
continuada a la junta
directiva.

A pesar de que el
proceso debe ser
formalizado por
Junta Directiva,
ya
se
est
implementando y
al personal nuevo
se est dando
induccin
en
aspectos
estratgicos
Se solicita a la
junta
directiva
una iniciativa de
capacitacin para
programar
y
realizarla

9. GERENCIA
CRITERIO
Estndar 88.
Cdigo:
(GER1)
Los procesos
de la
organizacin identifican y
responden
a
las
necesidades
y
expectativas
de
sus
clientes y proveedores,
internos y externos, de
acuerdo con los objetivos
de
las
unidades
funcionales y evala la
efectividad
de
su
respuesta a los procesos.
Estndar 91.
Cdigo:
(GER. 4)
La alta gerencia tiene
definido e implementado
un sistema de gestin del
riesgo articulado con el

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Socializar e implementar
el mapa de procesos.

Establecer el sistema de
gestin del riesgo.

OBSERVACION
Se requiere de un
refuerzo acerca de
la gerencia de
procesos, ya que
los
mismos
directivos
an
trabajan
por
funciones
desaprovechando
el
trabajo
en
equipo.

Ya se establece la
metoologa DAFP y
el AMFE para la
gestin de riesgo

direccionamiento
estratgico.
Estndar 94.
Cdigo:
(GER.7)
La organizacin garantiza
un proceso estructurado,
implementado y evaluado
para el desarrollo y el
logro de las metas y los
objetivos de los planes
operativos.

Estndar 95.
Cdigo:
(GER.8)
La
gerencia
de
la
organizacin
garantiza
una serie de procesos
para que las unidades
funcionales trabajen en la
consecucin de la poltica
y
los
objetivos
organizacionales,
fomentando en cada una
de ellas el desarrollo
autnomo de su gestin,
seguimiento y medicin
de los procesos. La
gerencia
deber
garantizar
el
acompaamiento
permanente,
sostenimiento
y
seguimiento de dichos
objetivos centrados en el
paciente.

Documentar el proceso
de logro de metas.

Documentar el proceso
de logro de metas.

Ya en la ESE se
tiene un proceso
sistemtico
de
evaluacin del plan
de gestin como
del PAMEC, su
monitorizacin es
an incipiente y
requiere de tiempo
para mejorarla en
cuanto a que an
los resultados se
presentan
sin
monitoreo
transversal
sino
muy puntual y an
no se presentan
acciones de mejora
a las desviaciones.
Control
Interno
viene realizando
evaluaciones
de
control de gestin,
al igual que calidad
con los procesos
misionales

Estndar 96.
Cdigo:
(GER.9)
La organizacin garantiza
la implementacin de la
poltica de humanizacin,
el
cumplimiento
del
cdigo de tica, el
cumplimiento del cdigo
de buen gobierno y la
aplicacin de los deberes
y los derechos del cliente
interno y del paciente y su
familia.
Estndar 98.
Cdigo:
(GER.11)
Existe un proceso para la
asignacin y gestin de
recursos
financieros,
fsicos, tecnolgicos y el
talento
humano,
de
acuerdo con la planeacin
de la organizacin, de
cada proceso y de cada
unidad funcional.
Estndar 99.
Cdigo:
(GER.12)
Existe
un
proceso
implementado y evaluado
para la proteccin y el
control de los recursos,
articulado con la gestin
del riesgo.

Establecer la poltica de
humanizacin
e
implementarla.

Se establece la
poltica
de
humanizacin, se
socializa y se abre
el
comit
de
humanizacin

Establecer los procesos


de apoyo y delinearlos a
la planeacin estratgica.

Ante la planeacin
2014
se
implementarn los
aspectos de apoyo
al
direccionamiento
establecidos en el
proceso

Documentar los procesos


de control interno.

Se
elabora
el
manual de control
interno
que
formaliza
los
procesos que ya se
estn ejecutando,
est pendiente el
proceso
de
medicin

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Levantar e implementar
el proceso de planeacin
del talento humano.

OBSERVACION

10. TALENTO HUMANO


CRITERIO
Estndar 104. Cdigo:
(TH2)
Existe un proceso para la
planeacin del talento
humano.

Se
tiene
establecido el plan
de contratacin de
personal 2014

Estndar 105. Cdigo:


(TH3)
La asignacin del talento
humano responde a la
planeacin y a las fases
del proceso de atencin.

Ajustar el proceso de
seleccin de personal.

Estndar 106. Cdigo:


(TH4)
Existe un proceso para
garantizar que el talento
humano de la institucin,
profesional
y
no
profesional, tenga
la
competencia para
las
actividades a desarrollar.
Estas
competencias
tambin aplican para
los
servicios
contratados
con
terceros
y
es
responsabilidad
de la
organizacin contratante
la
verificacin
documentada de dichas
competencias.
Las
competencias
estn
definidas con base en las
expectativas del puesto de
trabajo.
Estndar 107. Cdigo:
(TH5):
Existe un mecanismo
diseado, implementado y
monitoreado
sistemticamente
para
verificar
antecedentes,
credenciales y
se
determinan
las
prerrogativas
de
los
colaboradores
de
la

Ajustar el proceso de
seleccin de personal.

Ajustar el proceso de
seleccin de personal.

Debe presentarse
a la Gerencia el
proceso para su
aprobacin
y
socializacin
formal en comit,
igualmente
solicitar el proceso
al outsourcing de
empleados

organizacin.
Estndar 109. Cdigo:
(TH7)
La organizacin garantiza
la evaluacin sistemtica
y
peridica
de
la
competencia
y
el
desempeo del talento
humano de la institucin,
profesional
y
no
profesional,
asistencial,
administrativo,
de
docentes e investigadores,
si aplica, y de terceros
subcontratados, si aplica.
Estndar 113. Cdigo:
(TH11)
La
organizacin
promueve, desarrolla y
evala estrategias para
mantener y mejorar la
calidad de vida de los
colaboradores.

Levantar e implementar
el proceso de evaluacin
de desempeo.

Se han realizado
las evaluaciones de
desempeo en el
primer y segundo
semestre,
el
proceso adoptado
de
la
normatividad
queda pendiente
de los indicadores
de evaluacin

Levantar e implementar
el proceso de salud
ocupacional.

Se debe pasar el
manual a Gerencia
para
que
lo
presente a Junta
Directiva
Se socializ en el
COPASO y queda
pendiente
soportar con el
acta
Con la ARL se est
en aprobacin del
reglamento
de
higiene
y
seguridad
industrial, ya hay
revisin
de
extintores,
sealizacin y ya
hay un plan de
emergencias.
Recomiendo
los
siguientes
indicadores
en
principio:
ausentismo laboral
y causas, ndice de
accidente laboral,
perfil

epidemiolgico de
enfermedad
laboral.

11. AMBIENTE FISICO


CRITERIO
Estndar 122. Cdigo:
(GAF4)
La organizacin garantiza
el
diseo,
la
implementacin
y la
evaluacin de procesos
para el manejo seguro de
desechos.
Estndar 123. Cdigo:
(GAF5)
La organizacin cuenta
con
procesos
de
preparacin, evaluacin y
mejoramiento
de
la
capacidad de respuesta
ante
emergencias
y
desastres internos y
externos.
Estndar 124. Cdigo:
(GAF6)
Existen
procesos
diseados,
implementados
y
evaluados
para
evacuacin y reubicacin
de usuarios (cuando
ocurren situaciones que
lo ameriten).
Estndar 126. Cdigo:
(GAF8)
La
organizacin
promueve una poltica de
no fumador
y tiene
prohibido el consumo de
cigarrillo
en
las

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Evaluar el PGRH
ajustarlo a necesidad.

OBSERVACION
y

Ya se envi a la
secretaria de salud
para aprobacin

Establecer e implementar
el plan de emergencias
interno y externo.

Pendiente envo a
Secretara de salud
para aprobacin y
adopcin por Junta
Directiva

Establecer e implementar
el plan de emergencias
interno y externo.

El
plan
est
pendiente
de
aprobacin
para
socializarlo
al
personal por lo que
se debe insistir en
su aprobacin

Establecer la poltica de
ambiente libre de humo.

Se han elaborado
carteles sobre la
poltica, se sugiere
reforzar con alguna
campaa

instalaciones fsicas de la
organizacin.
12. GESTION TECNOLOGICA
CRITERIO
Estndar 130. Cdigo:
(GT1)
La organizacin cuenta
con un proceso para la
planeacin, la gestin y la
evaluacin
de
la
tecnologa.
Estndar 131. Cdigo:
(GT2)
La organizacin cuenta
con
una
poltica
organizacional definida,
implementada
y
evaluada
para
adquisicin,
incorporacin,
monitorizacin, control y
reposicin
de
la
tecnologa.
Estndar 133. Cdigo:
(GT4)
La organizacin cuenta
con una poltica definida,
implementada
y
evaluada para la puesta
en
funcionamiento,
monitorizacin y control
de la tecnologa.
Estndar 134. Cdigo:
(GT5)
La organizacin garantiza
que el proceso de
mantenimiento (interno o
delegado a un tercero)
est
planeado,
implementado
y

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Establecer el proceso de
planeacin y gestin de la
tecnologa.

OBSERVACION
Se sugiere apoyo
del
ingeniero
biomdico para su
cumplimiento

Socializar la poltica de
tecnologa.

Slo se realiza la
socializacin por la
dificultad de apoyo
del
biomdico
como lder

Ajustar la poltica al
requerimiento
del
estndar.

Slo se realiza la
socializacin por la
dificultad de apoyo
del
biomdico
como lder

Establecer e implementar
el
proceso
de
mantenimiento de la
tecnologa.

Se establece
plan
mantenimiento
se ejecuta,
recomienda
evaluacin
mismo

el
de
y
se
la
del

evaluado.
Estndar 135. Cdigo:
(GT6)
La organizacin cuenta
con una poltica definida,
implementada y evaluada
para la renovacin de
tecnologa.

Ajustar la poltica de
gestin de la tecnologa.

13. GESTION INFORMACION


CRITERIO
Estndar 140. Cdigo:
(GI1)
Existen procesos para
identificar, responder a
las necesidades y evaluar
la
efectividad
de
informacin
de
los
usuarios y sus familias,
los colaboradores, y
todos los procesos de la
organizacin.
Estndar 141. Cdigo:
(GI2)
Existe un proceso para
planificar la gestin de la
informacin
en
la
organizacin;
este
proceso
est
documentado,
implementado
y
evaluado en un plan de
gerencia
de
la
informacin.
Estndar 142. Cdigo:
(GI3)
Cuando
el
anlisis
peridico
de
la
informacin
detecta
variaciones no esperadas
o no deseables en el

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Ajustar e implementar el
proceso de gestin de la
informacin.

OBSERVACION
Se establece un
tablero de control
de calidad y de
gestin
inicial
mientras
los
procesos generan
los indicadores y
los consolida el
proceso
de
informacin

Establecer el proceso de
planeacin
de
la
informacin
e
implementarlo.

Se
logra
el
levantamiento del
proceso
y
su
socializacin

Establecer dentro del


proceso de gestin de la
informacin el anlisis y
mejora del indicador.

Se establece un
tablero de control
de calidad y de
gestin
inicial
mientras
los
proceso generan
los indicadores y

desempeo
de
los
procesos, la organizacin
realiza anlisis de causas
y genera acciones de
mejoramiento continuo.
Estndar 152. Cdigo:
(GI13)
Existen
procesos
diseados,
implementados
y
evaluados de educacin
y
comunicacin
orientados a desplegar
informacin a clientes
internos y externos.

los consolida el
proceso
de
informacin

Levantar e implementar
en el proceso de gestin
de la informacin la
comunicacin
de
resultados a usuarios y
cliente interno.

14. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD


CRITERIO
Estndar 154. Cdigo:
(MCC1)
Existe
un
proceso
organizacional
de
planeacin
del
mejoramiento continuo
de la calidad orientado
hacia los resultados.
Estndar 155. Cdigo:
(MCC2)
La
organizacin
implementa
las
oportunidades
de
mejoramiento continuo
identificadas en
el
proceso de planeacin.
Estndar 156. Cdigo:
(MCC3):
Existe un proceso de
monitorizacin
permanente de la calidad
y
el
mejoramiento
continuo
de
la

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Socializar el proceso de
mejoramiento,
involucrando
mayor
personal.

OBSERVACION
El PAMEC 2014
ajusta el proceso
de mejoramiento

Socializar el proceso de
mejoramiento,
involucrando
mayor
personal.

Evaluar los planes de


mejora
basados
en
indicadores que permitan
orientar el control de
procesos.

A travs de los
informes a Entes de
control y externos
se
socializa
el
PAMEC y en enero
a los funcionarios

organizacin.
A continuacin se presentan los grficos de control de ejecucin del PAMEC
con corte a DICIEMBRE de 2013:

Completo
En
desarrollo
Atrasado
No iniciado

PROM
ACREDITACION

Mejoramiento de
Calidad

Gestion
Informacion

Gestion
Tecnologica

Ambiente Fisico

Talento Humano

Gerencia

Direccionamiento

Laboratorio

Hospitalario

Ambulatorio

Seguridad
Paciente

ESTADO

Deberes y
Derechos

GRUPO DE ESTNDARES- DUODECIMO SEGUIMIENTO

63% 100% 95% 81% 86% 81% 75% 59% 69% 44% 92% 100% 79%
0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

38%
0%

0%
0%

5% 19% 14% 19% 25% 41% 31% 56% 8%


0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0%
0%

21%
0%

Se observa que los estndares de seguridad del paciente y mejoramiento


de la calidad cumplieron al 100% las actividades, El estndar de menor
cumplimiento fue el de gestin de la tecnologa seguida de Talento Humano
En general el promedio de cumplimiento con corte a diciembre de 2013 es
del 79% , en desarrollo el 0%, atrasado el 21% y un no iniciado en un 0%,
El grfico radar muestra:

Finalmente, el grafico de control mensual enero a diciembre a continuacin


permite establecer la evolucin del cumplimiento de los planes

15. AUTOEVALUACION
15.1 CONFORMACION DE EQUIPOS, ASIGNACION DE LIDERES DE
ESTANDARES POR MACROPROCESOS
Se realiza la resolucin de conformacin de equipos para la elaboracin
de la autoevaluacin, priorizacin, elaboracin de planes de mejora,
ejecucin y seguimiento cuyo documento se anexa y cuyos liderazgos y
conformacin de equipos se mencionan a continuacin:
PROCESO
DIRECCIONAMIENTO

GERENCIA

LIDER
Dra.
Sheyla
Caicedo.
Gerente
Dra.
Sheyla
Caicedo.
Gerente

AMBULATORIO

Jefe Claudia Sosa


Cientfica

HOSPITALARIO

Dra. Ruth Garca

EQUIPO
Fanory Dr John Douglas Contreras
MD Asesor de calidad

Fanory Mauricio Ortegn


Control Interno
Dr John Douglas Contreras
MD Asesor de calidad

LABORATORIO
MEJORA
CALIDAD

DE

SEGURIDAD
PACIENTE
TALENTO HUMANO
GESTION
DE
TECNOLOGIA

Erika Salamanca
Bacteriloga

LA Dr John Douglas Contreras


MD Asesor de calidad

DEL Dr John Douglas Contreras


MD Asesor de calidad
Csar Soler
Administrativo

LA Csar Soler

Administrativo

GESTION
DEL Csar Soler
Administrativo
AMBIENTE FISICO

15.2 RESULTADOS
COMPARATIVOS
CUANTITATIVA ANUAL

DE

AUTOEVALUACIN

ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE VILLA DE LEYVA


RESULTADOS DE AUTOEVALUACION DE ESTNDARES DE ACREDITACIN

dic-13
GRUPO DE
ESTNDARES
CLIENTE
ASISTENCIAL

Hospitalario
Ambulatorio
Laboratorio

ago-12

mar-13

PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA

1,32
1,54
1,53

1
1
2

1,14
1,29
1,48

1
1
1

1
1
1

1
1
1

GRUPO DE
ESTNDARES DE PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA
APOYO

Direccionamiento
Gerencia
Ambiente Fsico
Tecnologa
Recurso Humano
Sistemas de
Informacin

1,56
1,47

1
2

1,14
1,10

1
1

1,48
1,29

1
2

1,16
1,13

1
1

1,31

1,00

1,10

1,02

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

GRUPO DE
ESTNDARES
PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA
TRANSVERSALES

Seguridad del
Paciente
Deberes y
Derechos
Mejoramiento de
la Calidad
TOTAL

1,83

1,50

1,85

#N/A

1,20

1,88
1,51

3
#N/A

1,46
1,22

2
1

1
1
1
1

1
1
1
1

3.3 RESULTADOS AUTOEVALUACIN CUALITATIVA


En el medio magntico adjunto se pueden observar los resultados de la
totalidad de las autoevaluaciones de los estndares de la resolucin 0123 de
2012

16. PROCESOS PRIORITARIOS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA


16.1 ACREDITACION
DERECHOS Y DEBERES
Estndar
1.
Cdigo:
(AsDP1)
La organizacin cuenta con una declaracin de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en
el plan de direccionamiento estratgico de la
organizacin, que aplica al proceso de atencin al Socializar ms con
cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido estrategias diferentes
de la declaracin de los pacientes y cuenta con
y motivadoras
herramientas para evaluar que estos comprenden y
siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes.
Estndar 3. Cdigo: (AsDP3)
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un
cdigo de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratgico. Se evala su
cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

Ajustar el proceso de
socializacin y
conocimiento de
acuerdo a los
resultados de la
evaluacin del cdigo
de tica y buen
gobierno

SEGURIDAD PACIENTE
Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
La organizacin tiene formulada implementada y
evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organizacin
mediante:

Continuar la
implementacin del
programa a travs del
curso y otras
estrategias

Estndar 6. Cdigo: (AsSP2)


La poltica de seguridad de pacientes se despliega en
la generacin y la medicin de la cultura de seguridad
(que incluye la medicin del clima de seguridad), la
implementacin de un programa de Seguridad (que
defina las herramientas) y la conformacin del comit
de seguridad de pacientes. Incluye:

Evaluar los resultados


de la monitorizacin y
hacer los ajustes al
programa

Estndar 7. Cdigo: (AsSP3)


La organizacin implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la Gua
tcnica de buenas prcticas en seguridad del

Implementar guas de
buenas prcticas
aplicables a la ESE
basados en la

paciente en la atencin en salud: procesos


institucionales seguros, procesos asistenciales
seguros, prcticas que mejoren la actuacin de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus
allegados en su seguridad

resolucin 1441

AMBULATORIO
Estndar 8. Cdigo: (AsAC1)
La organizacin garantiza el acceso de los usuarios,
segn las diferentes particularidades y caractersticas
de los usuarios. Se evalan las barreras del acceso y
se desarrollan acciones de mejoramiento.

Implementar el
proceso de acceso y
asignacin de citas

Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)


Est estandarizado el ciclo de atencin del usuario
desde que llega a la organizacin hasta su egreso,
en sus diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial; es conocido por todo el
personal asistencial y administrativo de la
organizacin; se verifica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las desviaciones.

Socializar el proceso
de atencin
ambulatoria por
consulta externa,
urgencias y evaluar

Estndar 11. Cdigo: (AsAC4)


Cuando un usuario solicita citas, la organizacin
garantiza el derecho del usuario a solicitar la atencin
con el profesional de la salud de su preferencia que se Evaluar el proceso de
encuentre entre las opciones ofertadas por la
asignacin de citas
institucin prestadora. Cuenta con un sistema que
permite verificar la disponibilidad de dicho profesional
y la oportunidad de su atencin.
Estndar 12. Cdigo: (AsAC5)
Establecer e
La organizacin programa la atencin de acuerdo con
implementar el
los tiempos de los profesionales y, para respetar el
proceso de

tiempo de los usuarios, realiza la programacin


teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la
realizacin de cada uno de los procesos de atencin;
esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el anlisis de demanda por servicios y los
procesos de atencin; esta programacin se evala
peridicamente para verificar su cumplimiento en el
marco de criterios de calidad. Se toman correctivos
frente a las desviaciones encontradas.

Estndar 13. Cdigo: (AsAC6)


La organizacin define los indicadores y estndares
de oportunidad para los servicios ambulatorios y de
respuesta hospitalaria con los que cuenta y se
encuentran dentro de o supera los umbrales definidos
en el Sistema de Informacin para la Calidad.

programacin de
agendas

Evaluar los
indicadores de
oportunidad y
establecer mejoras

Estndar 15. Cdigo: (AsAC8)


Se tiene estandarizada la asignacin de citas y
Evaluar el proceso de
autorizacin de las mismas a los usuarios que
asignacin de citas
requieran de sus servicios.
REGISTRO E INGRESO
Estndar 16. Cdigo: (AsREG1)
Est estandarizado el proceso de asignacin de citas,
Evaluacin del
registro, admisin y preparacin del usuario,
proceso de asignacin
mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer
de citas
durante la atencin. Se evala su cumplimiento y se
desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
Estndar 23. Cdigo: (AsPL2)
Existe un proceso de planeacin de la atencin, el
cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual
incluye implementacin, desarrollo y seguimiento del Evaluar la adherencia
plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio
a guias y ajustar
que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta planeacin
incluye:

Estndar 31. Cdigo: (AsPL10)


La organizacin tiene claramente definido el proceso
de consecucin y verificacin del entendimiento del
consentimiento informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se le
provee al paciente la informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de los procedimientos
planeados

Socializarlo e
implementarlo el
consentimiento
informado

Estndar 42. Cdigo: (AsEJ3)


Evaluar el proceso de
El cuidado y tratamiento son consistentes con los
calidad en las h
estndares de prctica basados en la mejor evidencia
clnicas y ajustar
disponible.
segn resultados
EVALUACION DE LA ATENCION
Estndar 46. Cdigo: (AsEV1)
La organizacin garantiza que revisa el plan
Documentar el
individual de atencin y sus resultados tomando como proceso de evaluacin
base la historia clnica y los registros asistenciales de
de h clnicas de
una forma sistemtica y peridica, lo cual permite
atencin hospitalaria
calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y
enfocado en la
la validez de la atencin a travs de la informacin
atencin y evaluar
consignada y ajustar y mejorar los procesos.
Estndar 47. Cdigo: (AsEV2)
La organizacin tiene un proceso estandarizado que
monitoriza sistemtica y peridicamente los
comentarios de los usuarios manifestados como
Evaluar el proceso de
sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones,
atencin de quejas y
quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un
reclamos y
mecanismo para responder en forma oportuna y
retroalimentar
efectiva y retroalimentar al personal de la institucin
sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la
intervencin implementada para su mejoramiento.
Incluye:
HOSPITALARIO
Estndar 8. Cdigo: (AsAC1)
La organizacin garantiza el acceso de los usuarios,
Implementar y evaluar
segn las diferentes particularidades y caractersticas
el proceso de acceso
de los usuarios. Se evalan las barreras del acceso y
se desarrollan acciones de mejoramiento.

Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)


Est estandarizado el ciclo de atencin del usuario
desde que llega a la organizacin hasta su egreso,
en sus diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial; es conocido por todo el
personal asistencial y administrativo de la
organizacin; se verifica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las desviaciones.

Socializar
ampliamente e
implementar el
proceso de
hospitalizacin

REGISTRO E INGRESO
Estndar 16. Cdigo: (AsREG1)
Est estandarizado el proceso de asignacin de citas,
Implementar el
registro, admisin y preparacin del usuario,
proceso de admisin y
mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer
preparacin del
durante la atencin. Se evala su cumplimiento y se
paciente
desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
Estndar 17. Cdigo: (AsREG2)
Estandarizar la
Se tiene estandarizada la informacin a entregar en el
informacin y
momento de ingreso al servicio del usuario y su
socializarla
familia
Estndar 23. Cdigo: (AsPL2)
Existe un proceso de planeacin de la atencin, el
cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual
incluye implementacin, desarrollo y seguimiento del Evaluar la adherencia
plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio
a guas por causas
que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta planeacin
incluye:
Estndar 31. Cdigo: (AsPL10)
La organizacin tiene claramente definido el proceso
de consecucin y verificacin del entendimiento del
Socializarlo e
consentimiento informado.
implementarlo el
Al momento de solicitar el consentimiento, se le
consentimiento
provee al paciente la informacin acerca de los
informado
riesgos y los beneficios de los procedimientos
planeados
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Estndar 40. Cdigo: (AsEJ1)
Establecer el proceso
Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de cuidado y manejo
de manera integral el anlisis de riesgo y las
integral del paciente
necesidades del paciente y su familia mediante la
partiendo de entrega
adecuada articulacin del equipo interdisciplinario
de turnos

requerido para tal fin.

interdisiciplinario

Estndar 42. Cdigo: (AsEJ3)


Evaluar el proceso de
El cuidado y tratamiento son consistentes con los
calidad en las h
estndares de prctica basados en la mejor evidencia
clnicas y ajustar
disponible.
segn resultados
EVALUACION DE LA ATENCION
Estndar 46. Cdigo: (AsEV1)
La organizacin garantiza que revisa el plan
Documentar el
individual de atencin y sus resultados tomando como proceso de evaluacin
base la historia clnica y los registros asistenciales de
de h clnicas de
una forma sistemtica y peridica, lo cual permite
atencin hospitalaria
calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y
enfocado en la
la validez de la atencin a travs de la informacin
atencin y evaluar
consignada y ajustar y mejorar los procesos.
Estndar 47. Cdigo: (AsEV2)
La organizacin tiene un proceso estandarizado que
monitoriza sistemtica y peridicamente los
comentarios de los usuarios manifestados como
Evaluar el proceso de
sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones,
atencin de quejas y
quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un
reclamos y
mecanismo para responder en forma oportuna y
retroalimentar
efectiva y retroalimentar al personal de la institucin
sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la
intervencin implementada para su mejoramiento.
Incluye:
LABORATORIO
Estndar 27. Cdigo: (AsPL6)
El proceso de planeacin de la atencin y cuidado
para cada paciente en laboratorio clnico incluye
implementacin, prctica y seguimiento de los
exmenes y los procedimientos para la consecucin
de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.

Ajustar el proceso de
planeacin de la
atencin hacia la
evidencia cientfica e
implementarlo

Estndar 36. Cdigo: (AsPL15)


Evaluar y ajustar el
La organizacin garantiza que en el laboratorio
proceso de atencin
clnico, patologa e imagenologa se asignan y
del laboratorio clnico
conocen los responsables de los procesos y se cuenta
acorde a los
con protocolos que definen criterios explcitos para:
resultados
Estndar 38. Cdigo: (AsPL17)
El laboratorio cuenta con un programa de control de
calidad interno y externo reconocido y probado

Evaluacin del
proceso de control de
calidad

DIRECCIONAMIENTO
Estndar 78. Cdigo: (DIR.4.)
La alta direccin promueve desarrolla y evala el
resultado de acciones orientadas a la atencin
centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento
continuo, la humanizacin de la atencin, el enfoque y
la gestin del riesgo, la seguridad del paciente y los
colaboradores, la gestin de la tecnologa en salud, la
transformacin cultural y la responsabilidad social.

Dar continuidad a los


procesos de
formacin orientados
hacia el cliente

Estndar 79. Cdigo: (DIR.5)


La poltica de atencin humanizada y el respeto
hacia el paciente, su privacidad y dignidad es
promovida, desplegada y evaluada por la alta
direccin en todos los colaboradores de la
organizacin, independientemente del tipo de
vinculacin. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.

Implementar la
poltica de
humanizacin de la
ESE hacia el cliente

Estndar 81. Cdigo: (DIR7)


Existe un proceso para establecer los parmetros a
partir de los cuales el plan estratgico y los planes
operativos son ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad financiera de la organizacin a travs de la
confirmacin de la disponibilidad de recursos para
soportar los actuales y futuros servicios y programas
de la organizacin.

Evaluar el proceso e
implementar los
recursos a los POA
para su funcionalidad

Estndar 82. Cdigo: (DIR8)


Existe un proceso para evaluar integralmente la
gestin clnica y el modelo de prestacin de la
organizacin, que con base en procesos de
evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace
seguimiento a:

Implementar an con
ms tiempo lo de los
indicadores como
punto de partida para
toma de decisiones

GERENCIA
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
Los procesos de la organizacin identifican y
responden a las necesidades y expectativas de sus
clientes y proveedores, internos y externos, de
acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales
y evala la efectividad de su respuesta a los
procesos.

Socializar e
implementar el mapa
de procesos ms
ampliamente de tal
manera que se
identifique la gestin
por procesos

Estndar 91. Cdigo: (GER. 4)


La alta gerencia tiene definido e implementado un
sistema de gestin del riesgo articulado con el
direccionamiento estratgico el cual:

Socializar e
implementar la
gestin de riesgo en
la ESE

Estndar 93. Cdigo: (GER.6)


Existe un proceso por parte de la alta gerencia que
garantice una serie de recursos para apoyar todas las
labores de monitorizacin y mejoramiento de la
calidad. El soporte es demostrado a travs de:

Implementar el
proceso de
interaccin de los
proceso en el nivel
directivo que permita
una retroalimentacin
y acompaamiento.

Continuar la
Estndar 94. Cdigo: (GER.7)
evaluacin y ajustar la
La organizacin garantiza un proceso estructurado,
metas acorde a los
implementado y evaluado para el desarrollo y el logro
resultados
de las metas y los objetivos de los planes operativos.
encontrados
Estndar 95. Cdigo: (GER.8)
La gerencia de la organizacin garantiza una serie de
procesos para que las unidades funcionales trabajen
en la consecucin de la poltica y los objetivos
organizacionales, fomentando en cada una de ellas el
desarrollo autnomo de su gestin, seguimiento y
medicin de los procesos. La gerencia deber
garantizar el acompaamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos
centrados en el paciente.
Estndar 96. Cdigo: (GER.9)
La organizacin garantiza la implementacin de la
poltica de humanizacin, el cumplimiento del cdigo
de tica, el cumplimiento del cdigo de buen gobierno
y la aplicacin de los deberes y los derechos del
cliente interno y del paciente y su familia.
Algunos de los derechos de los clientes internos y del

Documentar el
proceso de logro de
metas

Dar continuidad a la
implementacin de la
poltica de
humanizacin

paciente y su familia incluyen:


TALENTO HUMANO
Estndar 103. Cdigo: (TH1)
Existen procesos para identificar y responder a las
necesidades del talento humano de la organizacin
consistentes con los valores, la misin y la visin de
la organizacin. Estos procesos incluyen la
informacin relacionada con:

Levantar e
implementar el
proceso de
identificacin de
necesidades del
talento humano

Estndar 104. Cdigo: (TH2)


Existe un proceso para la planeacin del talento
humano. El proceso descrito considera aspectos tales
como:

implementar el
proceso de
planeacin del talento
humano

AMBIENTE FISICO
Estndar 122. Cdigo: (GAF4)
La organizacin garantiza el diseo, la
implementacin y la evaluacin de procesos para el
manejo seguro de desechos. Los procesos
consideran:
Estndar 123. Cdigo: (GAF5)
La organizacin cuenta con procesos de preparacin,
evaluacin y mejoramiento de la capacidad de
respuesta ante emergencias y desastres internos y
externo
Estndar 124. Cdigo: (GAF6)
Existen procesos diseados, implementados y
evaluados para evacuacin y reubicacin de
usuarios
(cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El
proceso incluye:

Evaluar el PGRH y
ajustarlo a necesidad

Socializar e
implementar el plan
de emergencias de la
ESE
Socializar e
implementar el plan
de emergencias de la
ESE

GESTION TECNOLOGICA
Estndar 130. Cdigo: (GT1)
La organizacin cuenta con un proceso para la
planeacin, la gestin y la evaluacin de la tecnologa.

Establecer el proceso
de planeacin y
gestin de la
tecnologa

Estndar 131. Cdigo: (GT2)


La organizacin cuenta con una poltica
organizacional definida, implementada y evaluada
para adquisicin, incorporacin, monitorizacin,
control y reposicin de la tecnologa. Incluye:

Socializar la poltica
de tecnologa

Estndar 133. Cdigo: (GT4)


La organizacin cuenta con una poltica definida,
implementada y evaluada para la puesta en
funcionamiento, monitorizacin y control de la
tecnologa.

Ajustar la poltica al
requerimiento del
estndar

Estndar 134. Cdigo: (GT5)


La organizacin garantiza que el proceso de
mantenimiento (interno o delegado a un tercero) est
planeado, implementado y evaluado:

Evaluar los planes de


mantenimiento y
ajustar

Estndar 135. Cdigo: (GT6)


La organizacin cuenta con una poltica definida,
implementada y evaluada para la renovacin de
tecnologa en la que se incluye:

Ajustar la poltica de
gestin de la
tecnologa

GESTION INFORMACION
Estndar 140. Cdigo: (GI1)
Existen procesos para identificar, responder a las
necesidades y evaluar la efectividad de informacin
de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y
todos los procesos de la organizacin. Esto incluye
las necesidades:

Implementar el
proceso de gestin de
la informacin

Estndar 141. Cdigo: (GI2)


Existe un proceso para planificar la gestin de la
informacin en la organizacin; este proceso est
documentado, implementado y evaluado en un plan
de gerencia de la informacin, e incluye:

Socializar e
implementar el
proceso de gestin de
la informacin

Estndar 142. Cdigo: (GI3)


Cuando el anlisis peridico de la informacin detecta
variaciones no esperadas o no deseables en el
desempeo de los procesos, la organizacin realiza
anlisis de causas y genera acciones de
mejoramiento continuo.

Evaluar los
indicadores
reportados y tomar
acciones de mejora
ante las desviaciones

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Estndar 156. Cdigo: (MCC3):
Existe un proceso de monitorizacin permanente de la
calidad y el mejoramiento continuo de la organizacin.

Evaluar los planes de


mejora basados en
indicadores que
permitan orientar el
control de procesos

Estndar 157. Cdigo: (MCC4):


Los resultados del mejoramiento de la calidad son
comunicados y se consideran:

Desplegar mejor los


resultados obtenidos
de mejoramiento

16.2 PROCESOS PRIORIZADOS DEL PLAN DE GESTION


(Resolucin 743 de 2013)
PROCESO
PROGRAMA
CRITERIO
Atencin ambulatoria Promocin
en consulta externa
prevencin:
prenatal

y Proporcin de gestantes
Control captadas antes de la
semana 12 de gestacin

Atencin ambulatoria Promocin


y Evaluacin de aplicacin
en consulta externa
prevencin: Programa de gua de manejo
de Hipertensin arterial especifica:
gua
de
atencin de enfermedad
hipertensiva
Atencin ambulatoria Promocin
y Evaluacin de aplicacin
en consulta externa
prevencin: Programa de gua de manejo de
de
Crecimiento
y crecimiento y desarrollo
desarrollo
Atencin ambulatoria Asignacin de citas
en consulta externa

Oportunidad promedio en
la atencin de consulta
mdica general

Atencin ambulatoria
en urgencias

Reingreso de pacientes

Atencin hospitalaria

Promocin
prevencin:
prenatal

y Incidencia
Control congnita

de

sfilis

17. PLANES DE MEJORA Y PROGRAMA DE AUDITORIA


En medio magntico se anexa en una sola herramienta de auditoria desde la
autoevaluacin, oportunidades de mejora, priorizacin y planes de mejora;
hasta los seguimientos y consolidacin para los informes de auditora con sus
respectivos grficos de control y sistema de informacin para la calidad. El
programa se desarrollar de manera bimestral, con el fin de que adicionalmente
se realicen acompaamientos para su cumplimiento.

18. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD


OBSERVADA VS CALIDAD DESEADA
Se establecen los siguientes indicadores de seguimiento al PAMEC 2014:
Esta definicin tiene en cuenta los indicadores de la resolucin 1446 de
2006, el Plan de gestin 2012-2016 ( resolucin 743 de 2013) y aquellos
que inciden en la calidad de la atencin en salud los cuales la ESE San
Francisco de Villa de Leyva considera relevantes
En la tabla a continuacin, se recopilaron los indicadores objeto de
medicin, algunos tienen mediciones y metas, otros no se presentan an y
debern entrar en control.
DOMINIO

INDICADOR

CALIDAD
OBSERVADA
DIC DE 2013

Acceso/
oportunidad

Calidad
Tcnica

CALIDAD
DESEADA
2014

Oportunidad asignacin
de cita medica general

2 das

Menor de 3
das

Oportunidad
en
la
atencin de urgencias

9.5 minutos

Menor a 15
minutos

Oportunidad
en
la
atencin de imagenologa

1 da

1 da

Oportunidad
en
la
atencin de Odontologa
general

2.8 das

Menor de 3
das

Tasa de reingresos en
hospitalizacin

Proporcin Hipertensin
arterial controlada

86 %

90%

Proporcin de gestantes
captadas antes de la
semana 12 de gestacin

0%

61%

Evaluacin de aplicacin
de gua de manejo
especifica:
Gua
de
atencin de enfermedad

0%

71%

hipertensiva
Evaluacin de aplicacin
de gua de manejo de
Crecimiento y Desarrollo

0%

56%

el

0.04%

3%

del Tasa
de
mortalidad
intrahospitalaria despus
de 48 horas

0.4%

0,4%

Tasa
de
infeccin
intrahospitalaria

Proporcin vigilancia de
eventos adversos

100%

100%

Incidencia
de
Sfilis
congnita
en
partos
atendidos en la E.S.E

90%

90%

Reingresos
por
servicio de urgencias
Gerencia
riesgo

Satisfaccin
/Lealtad

Tasa
Global
satisfaccin

de