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Buenos Aires, 22 de Octubre de 2008

At/ Sra. Directora del Departamento de Psicopedagoga


Universidad Catlica Argentina
Lic. Mara Cristina Arias de Boronat:

Por medio de la presente autorizo la publicacin del artculo Abordaje


Neuropsicolgico de pacientes con trastornos de Ansiedad en la revista
Aprendizaje Hoy.
Sin otro particular la saludo atentamente,

Dra. Silvia Renata Figiacone

Abordaje neuropsicolgico en pacientes con trastornos de ansiedad.


Dra. Silvia Renata Figiacone

Se ha mencionado reiteradamente que los pacientes con trastornos de ansiedad


presentan dficits neuropsicolgicos que impactan de manera significativa en sus
posibilidades de dar respuesta a las demandas del entorno. En la actualidad dichos
dficits estn comenzando a ser considerados como endofenotipos que, en ocasiones,
son observados en familiares de los pacientes que consultan (Balanza Martinez et al,
2008 ; Menzies et al, 2007 ; Chamberlain et al, 2005 ). Estos endofenotipos, llamados
incluso endofenocognitipos estn siendo descriptos para otros trastornos no ansiosos y
el estudio de los endofenocognitipos se ha convertido en centro de inters para la
Neurociencias de nuestros das. La descripcin de estos endofenotipos obliga a los
clnicos a replantear el valor de los dficits neuropsicolgicos tanto en tareas de
diagnstico como en tareas de intervencin con pacientes con trastornos
neuropsiquitricos porque establece con rigurosidad cientfica la relacin existente entre
los hallazgos neurobiolgicos descriptos por la literatura para cada trastorno y los
sntomas psiquitricos, siendo los dficits neuropsicolgicos marcadores intermedios
que colaboran con la comprensin de la expresividad sintomtica de la patologa en
cuestin. Richard Chamberlain (2008) propone en un artculo de reciente publicacin
que la explicacin acerca de por qu los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo
revisan si cerraron o no la llave de gas podra estar vinculada a dficits atencionales y de
codificacin de memorias episdicas que han sido mesurados reiteradamente en
pacientes que sufren la enfermedad. Un artculo relevante en la descripcin de la
neuropsicologa de la ansiedad (Airaksinen, 2005) sugiere presencia de dficits
vinculados a atencin, memoria y funciones ejecutivas en pacientes que presentan
trastornos de ansiedad diversos como ansiedad social, trastorno obsesivo compulsivo,
trastorno de pnico y trastorno por estrs postraumtico. Estos dficits disminuiran las
posibilidades psicosociales de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad porque
interfieren con su habilidad para resolver problemas y sostener aprendizajes
funcionales. La observacin clnica de pacientes con trastornos de ansiedad sugiere la
presencia de dificultades vinculadas a procesos operativos como la atencin, la memoria
y las funciones ejecutivas pero adems insina la presencia de dificultades vinculadas al
aprendizaje incidental, la manera ms natural e implcita de aprender. El aprendizaje

incidental ha sido definido como el producto de una actividad humana como resolver un
problema, sostener interacciones interpersonales, absorber la cultura, y ensayar y errar
cotidianamente (Marsik & Watkins, 1992).

Puede ocurrir en mbitos de aprendizaje

formal pero tambin en ambientes que no suponen aprendizaje per se y generalmente


ocurre de manera implcita. Es el aprendizaje incidental el que otorga flexibilidad y
plasticidad al comportamiento porque permite el incremento del repertorio de conductas
y esquemas afectivos y cognitivos sin mayor esfuerzo otorgando de esta manera riqueza
y diversidad a las posibilidades comportamentales de cada sujeto. Los pacientes con
trastornos de ansiedad suelen desplegar comportamientos ms rgidos, estereotipados y
disfuncionales que las personas que no los sufren y tienden a repetir la comisin de
errores y presentar dificultades para resolver problemas cotidianos que a otros no suelen
representar mayores dificultades como organizar una comida, comprender el impacto
que causan en los dems, realizar una compra, apartar un pensamiento molesto de la
mente durante una conversacin importante, etc. Hace tiempo ya el clebre psiclogo
francs Andr Rey (1952) manifest que un individuo se revela segn la manera en
que aprende y elabor algunas tcnicas psicomtricas que han tenido gran
trascendencia en el mundo neuropsicolgico; el test de memoria audioverbal de Rey y el
test de copia de una figura compleja con la colaboracin de Paul Osterrieth. Al
desarrollar la tcnica de la figura compleja ambos autores se propusieron crear un
instrumento que posibilitara realizar un abordaje al estilo de resolucin de problemas
que revisten novedad y las posibilidades de sostener aprendizajes incidentales de las
personas. No es extrao comprender este propsito cuando se reflexiona acerca de la
naturaleza de la tarea que Rey propone. La figura compleja de Rey supone una figura
novedosa y sin posibilidades de ser interpretada semnticamente que un sujeto debe
copiar de la manera ms inteligente posible a fin de que la copia sea adecuada y
efectiva. Sin duda esta tarea pone al sujeto en la posicin de resolver una tarea
relativamente novedosa a partir de recursos no verbales y fluidos. Sin previo anuncio, y
luego de una tarea diferente de tres minutos de duracin, se le pide al sujeto que
reproduzca la figura. Una reproduccin sin previo aviso de una figura sin sentido
copiada sin mayor intencin de fijacin tres minutos atrs es una buena aproximacin
de laboratorio al aprendizaje incidental de una persona en particular. No es curioso que
los pacientes con trastornos de ansiedad presenten copias relativamente disfuncionales y
reproducciones llamativamente deficientes en la fase de evocacin. La clnica y la
tcnica sugieren la misma cosa: los pacientes con trastornos de ansiedad presentan

dificultades asociadas al aprendizaje incidental. Para el clnico inquieto la segunda


pregunta es por qu ocurre esto. Hace un siglo Yerkes y Dodson (1908) publicaban la
actualmente llamada ley de Yerkes & Dodson segn la cual un monto ptimo de
ansiedad es necesario para estimular la ocurrencia de aprendizajes. Bajos niveles de
ansiedad no favorecen el aprendizaje, altos niveles de ansiedad lo obstaculizan. Si la ley
de Yerkes y Dodson tuviera visos de realidad los pacientes con trastornos de ansiedad
deberan presentar dificultades vinculadas al aprender dado que en muchas ocasiones
enfrentan los problemas que el entorno plantea con altos niveles de activacin de la
ansiedad y consecuente bajo nivel de capitalizacin de la experiencia, es decir bajos
niveles de aprendizaje incidental. La pregunta pendiente para las Neurociencias es saber
si estos altos niveles de ansiedad son una respuesta evolutiva a la presencia de dficits
neuropsicolgicos que disminuyen las posibilidades originales de las personas con
trastornos de ansiedad, o una respuesta posterior y compensatoria de las personas
ansiosas a la prdida de posibilidad de retener informacin relevante por presencia de
elevados montos de ansiedad. O ambas.
La literatura neuropsicolgica sugiere que nios ansiosos presentan dficits
neuropsicolgicos que condicionan sus aprendizajes (Toren et al, 2000). Los nios
ansiosos responderan al feedback negativo del docente con conductas de inhibicin y
retraccin en tanto controles normales responden al feedback negativo del docente con
conductas que suponen la reorientacin metacognitiva de su performance. La retraccin
e inhibicin del nio ansioso colabora con la no adquisicin de aprendizajes secundarios
al error, fuente esencial de la posibilidad de desarrollar aprendizajes sanos y preactivos.
As la retraccin e inhibicin del nio ansioso podra colaborar con el desarrollo de
patrones disfuncionales de aprendizaje incidental.
Dado que las funciones neurocomportamentales se desarrollan siguiendo el curso del
intercambio neurodesarrollo - ambiente, nios con patrones ms inhibidos de
comportamiento tienen menos intercambios con el ambiente y, en consecuencia,
posibles alteraciones en los patrones de neurodesarrollo que dependen de esta relacin
individuo medio para actualizarse funcionalmente.
Pero no solamente la lectura de contexto colabora con la retraccin del nio ansioso
sino tambin la presencia de fenmenos intrusivos que favorecen la presencia de
distractibilidad y menor operatividad a nivel de la memoria de trabajo (Toren et al,
2000). Estos fenmenos intrusivos seran, ya de inicio, aquellos que aos despus se
identificarn como sntomas de los trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones

podran estar presentes mucho antes de que el paciente consulte por ellos y esta sola
presencia obliga a la exploracin de fenmenos vinculados al neurodesarrollo en
pacientes con trastornos de ansiedad y es esta otra de las asignaturas pendientes de la
Neurociencia.
Los pacientes con trastornos de ansiedad se caracterizan por presentar sesgos en
atencin, memoria e interpretacin que pueden observarse en todos los trastornos de
ansiedad (Airaksinen, 2005) con variaciones que generalmente tienen que ver con dnde
se dirige el foco atencional y el contenido de los recuerdos y las interpretaciones sobre
el curso de una actividad. La presencia de estos sesgos colabora con que se activen
conductas evitativas que son tambin caractersticas de los trastornos de ansiedad y
colaboran en gran medida con la reduccin de la participacin de los pacientes de
diferentes espacios cotidianos con el costo que esto reviste para ellos y sus familiares.
Cuando un paciente con ansiedad social se siente observado al comer en pblico y
experimenta gran malestar en situaciones que lo suponen puede condicionar en
ocasiones la conducta familiar y sus familiares hacer grandes esfuerzos por acompaar
estas conductas con la intencin de que el paciente no sufra. Las conductas evitativas se
refuerzan cada vez que se expresan y as el cerco que suponen a la libertad del paciente
se estrecha a medida que los sntomas se sostienen y hacen ms insidiosos. Esto a su vez
supone un impacto anmico tal que se constituye como una de las variables que
colaboran con que sea tan facilitada la comorbilidad entre trastornos de ansiedad y
depresin.
En lo que se refiere a trastorno de ansiedad social, los sesgos atencionales estn
especialmente orientados a la evitacin del contacto visual, la no percepcin de algunas
expresiones faciales y la falta de plasticidad para alternar rpida y flexiblemente el foco
de atencin en funcin a las demandas particulares del contexto. (Mogg et al, 2007 ;
Garner et al, 2006 ; Kolassa et al, 2006 ; Mogg et al, 2004) Esos sesgos atencionales son
particularmente activos en situaciones que suponen estrs social, aquellas situaciones
que provocaran el efecto contrario posiblemente en sujetos sin ansiedad social.
Asimismo se ha sugerido que los pacientes con trastorno de ansiedad social presentan
sesgos mnsicos que implican recolectar informacin vinculada a experiencias de
humillacin durante las interacciones sociales en curso. Los fbicos sociales tienden a
producir interpretaciones ms negativas que los controles a partir de experiencias
sociales y ello colabora con un sesgo mnsico que implica evocacin de experiencias
negativas en situaciones interpersonales futuras (Hertel et al, 2008 ; DArgembeau et al,

2003 ; Foa et al, 2000 ; Amin et al, 1998). Esto colabora con la evocacin de memorias
que suponen experiencias de humillacin y sostienen patrones de ansiedad en ansiosos
sociales colaborando con el refuerzo de conductas evitativas que sostienen hacia delante
la retraccin social. Las personas que sufren trastornos de ansiedad social tienden a
evaluar su performance social como negativa y a considerar que los dems notan en
demasa sus estados de ansiedad (Stopa et al, 2007 ; .Wenzel et al, 2006 ; Wenzel et al,
2002). Es posible que durante situaciones sociales la activacin automtica de recuerdos
que suponen humillacin se asocie a una actividad metacognitiva que vuelve el centro
de atencin del fbico social sobre si mismo y disminuye sus posibilidades de atender al
afuera en la bsqueda del feedback que ratificara o refutara este tipo de pensamientos
automticos. Algunos trabajos sugieren que, a diferencia de los controles normales, los
fbicos sociales tienden a recordar experiencias sociales desde la perspectiva del
observador como centro de la escena (DArgembeau et al, 2006) y ello podra facilitar
asimismo el incremento de la ansiedad en situaciones sociales que, a ojos de otro
observador podran no suponer activacin de patrones de ansiedad social. El uso de la
perspectiva del observador en reemplazo de la perspectiva sobre el entorno colabora con
la presencia de ms pensamientos negativos, ms comportamientos de reaseguro y pero
autoevaluacin (Spurr & Stopa, 2003). Los sesgos atencionales que vuelven el foco de
atencin sobre si mismos y los sesgos mnsicos que favorecen la evocacin de
recuerdos que suponen afecto negativo y humillacin social favorecen la presentacin
de sesgos en la interpretacin que sugieren adems la presencia de una tendencia a
construir dichas interpretaciones a partir de claves internas con poca incorporacin de
informacin proveniente de una lectura de feedback como estrategia de bsqueda de
informacin que posibilite interpretar ms ajustadamente una situacin particular (Spurr
et al, 2002). Los sesgos descriptos colaboran con la presentacin de lo que se llama
costo de atender, es decir la prdida de flexibilidad del foco atencional y la vuelta del
foco atencional sobre si mismos en pacientes con fobia social que resta posibilidad de
dirigir funcionalmente la atencin sobre el entorno. Estos sesgos son ms acentuados en
situaciones que suponen amenaza y en situaciones novedosas y/o ambiguas (que
naturalmente pueden incrementar niveles de ansiedad por su naturaleza potencialmente
conflictiva) constituyndose as en un ingrediente fundamental de la prdida de
funcionalidad de ansiosos sociales. Es posible as que, frente a situaciones novedosas,
ambiguas y potencialmente conflictivas los ansiosos sociales usen informacin interna
para interpretar claves externas, no modifiquen sus impresiones, tomen decisiones en

base a ellas y sesguen su evocacin de experiencias previas. Asimismo es posible que


subestimen su performance y sobreestimen cun ansiosos se ven a ojos de los dems.

La evaluacin neuropsicolgica de pacientes que sufren trastorno de ansiedad social


permite establecer presencia de estos dficits que la literatura describe otorgando en
cada caso un perfil individual de funcionamiento que permite comprender de manera un
poco ms comprensiva el perfil comportamental de los pacientes. La evaluacin
neuropsicolgica

de personas con ansiedad social sugiere la presencia de dficits

vinculados a funciones ejecutivas y metacognicin que afecta con la posibilidad del


ansioso social de lidiar con las exigencias del entorno de manera adecuada a su
potencial (Mrquez M & Figiacone SR, 2008). Estos dficits podran gestarse y
construirse a lo largo del neurodesarrollo, lo que explicara los relatos tempranos
aparentemente asintomticos pero caractersticos de los pacientes jvenes con fobia
social que refieren experiencias tempranas similares a las que quince o veinte aos
despus los llevan a la consulta.
La consideracin de los dficits cognitivos de los trastornos psiquitricos como
endofenotipos potenciales, la descripcin de dficits neuropsicolgicos presentes en
pacientes con trastornos neuropsiquitricos y el relato de la disfuncionalidad que
provoca estos dficits neuropsicolgicos sobre el comportamiento cotidiano de los
pacientes obliga a los clnicos a considerar la necesidad de sumar esfuerzos desde la
intervencin

para

tratar

de

disminuir

el

impacto

de

estos

dficits

neurocomportamentales. Es as que se propone un tercer espacio teraputico (Mrquez


M & Figiacone S, 2002) orientado a complementar el abordaje sostenido por la
psicofarmacologa y la psicoterapia cognitivo conductual en el tratamiento de pacientes
con trastornos de ansiedad en general. La generacin de este tercer espacio supone la
integracin de herramientas tpicamente diseadas para rehabilitar funciones cognitivas
con

las

necesidades

particulares

de

los

pacientes

que

sufren

trastornos

neuropsiquitricos. El tercer espacio teraputico se nutre de los aportes de la


rehabilitacin cognitiva en general y la psicoterapia cognitiva conductual para construir
un espacio de abordaje teraputico centrado en la recuperacin y optimizacin de las
posibilidades de aprendizaje incidental de cada paciente considerando la necesidad de
sostener un abordaje que apunte a recuperar aspectos cognitivos, conductuales y
afectivos de los pacientes colaborando con su insercin social y funcionamiento
acadmico/laboral. Este objetivo a primera vista ambicioso puede ser un recurso til en

el consultorio del clnico cuando a partir de un diagnstico nosolgico preciso se


establecen con el paciente objetivos teraputicos de relevancia cotidiana para l y cuya
consecucin se orientar en funcin a los recursos disponibles. La evaluacin peridica
del curso del tratamiento y la reorientacin de su curso cuando sus logros no se acercan
a los objetivos previstos inicialmente es fundamental.
La constitucin de un espacio teraputico basado en rehabilitacin cognitiva para
pacientes con trastornos neuropsiquitricos considera la necesidad de estimular
funciones deficitarias y entrenar al paciente en el desarrollo de estrategias
compensatorias que puedan paliar el impacto cotidiano de dichos dficits. De acuerdo a
algunos autores reconocidos en rehabilitacin cognitiva, los objetivos generales para
todos los pacientes consisten en procurar la restauracin funcional que se ha perdido (o
no se ha desarrollado), optimizar el funcionamiento social, aumentar el nivel de insight
y autoobservacin y psicoeducar al paciente para que pueda cada vez ser ms autnomo
en su funcionamiento (Elsinger & Olivieri, 2002). A fin de orientar la consecucin de
estos objetivos se establecer el trabajo en cinco lneas puntuales de intervencin:
psicoeducacin, estimulacin de funciones, modificacin del ambiente, desarrollo de
estrategias compensatorias y contencin afectiva. Todas estas lneas de intervencin se
estructuran e integran considerando el aprendizaje incidental como punto de partida y
punto de llegada de todo tratamiento de rehabilitacin. La psicoeducacin supone
orientar al paciente a la comprensin del trastorno que padece, las funciones
neurocomportamentales y su propio perfil de fortalezas y debilidades a fin de que sea
posible trabajar de manera explcita y estructurada la rehabilitacin de funciones y la
generacin de estrategias compensatorias o modificaciones pertinentes en su ambiente
inmediato. As a modo de ejemplo puede trabajarse en una sesin el concepto de
atencin y sus componentes con un paciente que sufre ansiedad social y refiere
distractibilidad en reuniones, estimular su atencin a partir de la implementacin de
algunos ejercicios, desarrollar estrategias compensatorias pertinentes (utilizar un
cuaderno o carpeta para anotar puntos sobresalientes de una reunin de trabajo), realizar
modificaciones ambientales si fuera conducente (reordenar sus recursos en la oficina de
manera de que sea posible encontrarlos ms rpidamente) y contener afectivamente al
paciente durante estas instancias a fin de que sea posible profundizar en cada una de
ellas trabajando de manera explcita con sus fortalezas y debilidades. La rehabilitacin
del aprendizaje incidental supone una tarea concisa y puntual que implica hacer
explcitos algunos procesos que interfieren con el aprendizaje por su naturaleza

disfuncional y orientar al paciente al aprendizaje explcito de contenidos que otras


personas adquieren sin esfuerzo de manera implcita (como por ejemplo trabajar con un
ansioso social la necesidad de mirar a los ojos e interpretar las emociones ajenas a partir
de la mirada, la postura, la gstica y las vocalizaciones). El trabajo explcito sobre estos
contenidos generalmente colabora con que los pacientes reorienten sus aprendizajes
sociales con un esfuerzo personal que conduce asimismo a la asuncin de cierta
responsabilidad referida al tratamiento. Paciente y terapeuta constituyen un equipo en el
que ambos son responsables de los resultados que se obtienen y los caminos que se
eligen. Ms all de objetivos individuales cada uno de estos procesos de intervencin se
ocupa de la recuperacin, reoptimizacin o reorientacin de procesos regulatorios del
comportamiento que suelen estar afectados en su desarrollo y funcionamiento en
pacientes que sufren trastornos neuropsiquitricos. As, desde una perspectiva
neuropsicolgica los objetivos directos de un tratamiento de rehabilitacin
neuropsicolgica son la regulacin emocional, las funciones ejecutivas, la cognicin
social y la metacognicin. Del funcionamiento e integracin de estos procesos depende
en gran medida la posibilidad de que una persona se adapte a su medio. As deteccin y
regulacin de emociones propias, deteccin y comprensin de emociones ajenas,
estimulacin de la atencin, la memoria de trabajo y la inhibicin comportamental,
entrenamiento de las habilidades sociales y desarrollo de estrategias metacognitivas
sern algunas de las tareas cotidianas de este equipo teraputico.
Resumiendo, los dficits neuropsicolgicos de las personas que sufren patologas
neuropsiquitricas estn comenzando a ser considerados como endofenotipos
comportamentales que colaboran con la expresin sintomtica del trastorno en cada
paciente y son, en gran medida, responsables del deterioro funcional de los pacientes.
Estos dficits pueden afectar funciones bsicas pero ataen muchas veces a procesos
regulatorios del comportamiento afectando directamente las posibilidades de
aprendizaje incidental de los pacientes durante sus experiencias cotidianas. Es posible
pensar que la recuperacin de los aprendizajes incidentales de estos pacientes supondr
a su vez la optimizacin del funcionamiento y las posibilidades de aprendizaje
colaborando con la capacidad adaptativa del paciente. La apertura de un tercer espacio
teraputico que integre esfuerzos con la psicofarmacologa y la psicoterapia cognitivo
conductual teniendo como eje central de la intervencin el desarrollo de procesos de
aprendizaje ms funcionales podra colaborar con una recuperacin ms efectiva de los

pacientes que sufren trastornos neuropsiquitricos y mejorar sus posibilidades de


adaptacin y, en definitiva, la calidad de vida de los mismos.

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