ARTICULO ESPECIAL EL DOLOR POSTOPERATORIO EN LA ACTUALIDAD UN PROBLEMA DE CALIDAD ASISTENCIAL Soler Company, E. » Doctor en Farmacia. Jefe del Servicio de Farmacia. Profesor Asociado; Faus Soler, M. T., Especialista en Farmacia Hospitataria, Montaner Abasolo, M. C., Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia, Hospital Francesc de Borja de Gandfa y Departamento de Farmacologia. Universidad de Valencia, Palabras clave: Dolor. Dolor postoperatorio, Dolor agudo. Anal- ‘gesia postoperatoria. Calidad asistencial. Epide- Imiologia del dolor Resumen: El dolor postoperatorio es en Ja actualidad uno de los problemas asistanciales més comunes en los hospitales, a pesar de los medios terapéut- ‘008 de que 82 dispone para su tratamiento. Al ‘componente de suitimienio que comporta sé le afiade una morbilidad propia, consecuencia de las repercusiones y complicaciones que produce ‘en los distin sistemas del organismo, Entre los factores que condicionan su intensidad, algunos de ellos, como la edad 0 el sexo, no aparecen ‘como determinantes, al contrario de lo que ocu- Fre con otros como el tipo de intervencién, el pro- ccedimiento de acceso quittrgico, ol procedimien- to anestésico o la duracién de la intervencion. Los estudios publicados en los uitimos afios re- gistran cifras de prevalencia que permanecen récticamente inaiterables desde 1952, en que Papper publicé e! primer trabajo sobre analgesia insuficionte en ol postoperatorio. Estos estudios revelan dolor de moderado a insoportable entre cel 11% en un hospital con unidad de dolor agudo postoporaiorio y el 70% de la poblacién interveni- da durante las primeras veintcuatro a cuarenta y ‘ocho horas, predominando las prevalencias su- petiores al 30%. Actitudes orténeas, fuertemente arraigadas entre los profesionales sanitaros, co- mo las pautas «a demanda», reticencia al em- ‘Correspondencia: Enrique Soler Company. Servicio de Far- macia. Hospital Francese de Borja. Paseo Germanias, 71 Gandia (Valencia). Fecha de recepci6n: 9-12-99 Farm Hosp 2000:2443): 123-135 pleo de opiaceos, infravaloracién del dolor que sulren los pacientes, elc., van a sar las principa- les causas del inadecuado control del dolor post- operatorio. El establecimiento de protocolos de actuacion que inciuyan alternativas terapouticas ‘adecuadas para cada situacién, on los que debe- + participar ol farmacéutice de hospital, unto con el empleo de una escala de evaluacion del dolor y la participacion activa det paciente en su trata- miento, permitiran controlar el dolor, constituyen- {do su allvio un enterio de calidad asistencial, CURRENT SITUATION OF POSTOPERATIVE PAINS: A PROBLEM OF QUALITY OF CARE Key words: Pain. Postoperative pain. Acute pain. Postopera- tive analgesia. Quality of care. Epidemiology of pain. ‘Summary: Postoperative pain is currently one of the most ‘commen problems of hospital care, in spite of the availabilly of therapeutic measures. Suftering is ‘compounded by its own morbidity, a consequen- 8 of the effects and complications of pain on aif- ferent body systems. Among the factors that con- dition pain intensity, some factors like age or sex do not appear to be determinant, in contrast with ‘other factors lke type of intervention, surgical zc- cass procedure, anesthetic procedure, or dura- tion of the intervention. Recent studies report prevalence figures that have remained practically unchanged since 1952, when Papper published the first paper on insufficient postoperative anal- gesia. These studies reveal pain ranging from ‘moderate to unbearable in 11% in a hospital with aan acute postoperative pain unit, pain in 70% of Postoperative pationts in the first 24-48 hours after surgery, and general prevalences of overbe E Soler Company etal - El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencia 30%. Misconceptions that are strongly rooted ‘among professionals, including analgesic regi mens «On demand», reluctance t0 use opiates, Lnderestimation of the patient's pain, etc. are the main cause of inadequate contol of postoperat- Ye pain. Pain could be controled by establishing action protocols that include effective therapeutic alternatives for each situation with the help of hospital pharmacists, use of a scale for evalua- ting pain, and enlisting active patient particpation in ireatment. The alleviation of pain Isa crlleron ‘of quality of care. Farm Hosp 2000; 24(9)-123-135 «It is an indictment of modern medicine that an ‘apparently simple problem such as the reliable relief ‘of postoperative pain remains largely unsolved.» (Editorial, British Medical Journal, 1978) EL CONCEPTO DE DOLOR Se ha intentado definir el dolor, expresar en términos absolutos su naturaleza, significado y sentido ultimo. Aunque existen puntos de coincidencia doctrinal entre los diversos tratadistas y estudiosos, no se ha encontra- do una definicién que recoja en toda su extensién Ia complejidad de tan inseparable e ineludible compatiero del ser humano, José Luis Pardo se pregunta si se puede escribir sobre el dolor: «el suftimiento tiene fama de in- decibler, afirma (1). En las antiguas escuelas filosoficas de Roma y Gre- cia se discutia largamente sobre el dolor, sobre si cabia distinguir el dolor y el mal. Los estoicos tomaron su merecida fama por Su jactante desprecio del dolor. El dolor es consustancial al ser humano y anejo a su debilidad corporal ante las fuerzas negativas que le ro- dean y le oprimen. Desde la més remota antigiedad, desde la aparici6n del ser humano sobre la Tierra, éste se ha esforzado en su defensa contra tan insoslayable enemigo, «En el duelo contra el dolor —dice Bersot— se ‘ponen en juego todos los recursos del género humano». Este mismo autor afiade: «{No, el dolor no nos impulsa 4 obrar, nos impide hacerlo! En el combate que hay que librar con &1 absorbe fuerzas que servirdn pars obras ad- mirables» (1). También Albert Schweitzer dijo en cierta ocasién: «EI dolor es para la humanidad més terrible que la misma muerte» (2) Ronald Melzack, estudioso de la neurofisiologia del dolor desde hace més de cuatro décadas, en un articulo titulado «La tragedia del dolor innecesario», escribe: «El sufrimiento prolongado destruye la calidad de la da y puede quitar las ganas de existir, evando a algu- ‘nas personas al suicidio, Sus efectos fisicos son también muy destructores: un dolor fuerte y persistente puede impedir el sueto y quitar el apetito, produciendo con Farm Hosp 2000:24{3):123-135 cello el agotamiento y reduciendo la disponibilidad de nutrientes para los érganos. El dolor podria asf obstacu- lizar la recperacién de una enfermedad o de una Tesi yen enfermos muy debilitados © de edad avanzada le- gar, tal vez, a constituir la itima diferencia entre la vi dda y la muerte» (2) La palabra dolor se use para deseribir un dmbito muy amplio de sensaciones, desde la molestia de un pincha- 20, golpe o pequefia quemadura, a las sensaciones anor- ales de los sindromes ncuropéticos. Por su propia sub- jetividad, el dolor no tiene una fécil definicisn, incluso egé a afirmarse que era indefinible, La primera defini ccidn moderna se debe a Merskey, quien en 1964 al refe~ ritse al dolor, lo define como una experiencia desagrada- ble que asociamos primariamente a una lesién tisular 0 descrita como tal. Afios después el Subcomité de Taxo- nnomfa de la International Association for the Study of Pain (LASP) define el dolor como una experiencia sen- sorial y emocional desagradable asociada con una le- sidn histica real 0 potencial, 0 que se describe como ‘ocasionada por dicha lesidn (3). El adjetivo desagrada- ble incluye un conjunto de sentimientos entre los que se ‘encuentran cl sufrimiento, la ansiedad, la depresién y la esesperacién, que pueden abocar incluso en el suici io, El dolor, por tanto, no puede definirse exclusiva mente como’ una experiencia nociceptiva; constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de ppensamientos, sensaciones y conductas que se integran formando el sintoma del dolor (4) En Ja definicién moderna del dolor propuesta por la ASP se reconoce explicitamente Ia existencia de dos componentes (4): — Nociceptivo o sensorial. Constituye la sensacién dolorose y se debe a la transmisién de los impul- 08 lesivos por las vias nerviosas hasta el cortex cerebral — Afectivo 0 reactivo. Da lugar al suftimiento aso- ciado al dolor. Segin la causa, el momento y la experiencia del enfermo puede variar ampliamen- te dada su telacién con numerosos factores psico- Iégicos que pueden modificar la sensacién del dolor. La percepcién final del dolor es consecuencia de la integracién de ambos componentes. La contribucién re- Jativa de uno w otro va a variar segtin cada dolor y cada persona. En el dolor postoperatorio domina el elemento nociceptive, mientras que el neoplésico tiene una base afectiva més importante DOLOR POSTOPERATORIO (4. 5) El dolor puede dividirse en agudo y crdnico segtin su etiologia, mecanismos fisiopatol6gicos, sintomatologfa, funcidn biologica y estrategia diagndstica y terapSutica, De hecho, mientras el dolor agudo constituye el sinto- ma de una enfermedad, el dolor ersinico constituye con frecuencia la propia enfermedad.E. Soler Company etal. - El dolor postperatoro en la actualidad: un problema de calidad asistencial ps La distincién entre dolor agudo y dotor erénico no es solamente importante debido a los distintos cursos tem- porales de estas dos formas de dolor, sino también por el hecho de que existen diferencias fundamentales en Jos mecanismos fisiol6gicos y especialmente fisiopato- Jdgicas que median Ia croniticacién de las sensaciones dolorosas. E1 dolor agudo constituye un mecanismo biolégico de alarma de primera linea; se considera como la conse- cuencia sensorial inmediata de la activacién del sistema nociceptivo, una sefal de alarma disparada por los siste- mas protectores del organismo. El dolor agudo se debe generalmente al dafo tisular somético o visceral y se Gesarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparacién y cicatrizecién de la lesién cau- sal. Sino hay complicaciones, el dolor agudo desapare- ce con la lesidn que 10 origind. Sin embargo, su trata miento inadecvado puede conilevar, en ocasiones. la persistencia de tal situacion y la aparicién de dolor cré- nico, En comparacidn con el dolor agudo, el dolor erénico no causa alteraciones notables de las respuestas simpli cas y neuroendocrinas, por lo general es un sintoma de tuna enfermedad persistente cuya evolucidn, continua 0 en brotes, conlleva la presencia de dolor aun en ausencia de lesin periérica, pudiendo deberse también a altera- ciones psicopatolégicas 0 factores ambientales. El dolor crénico no posce funcién biolégica alguna e impone con frecuencia alteraciones fisicas, emocionales y sociales 4ve dificultan profundamente la vida del enfermo El dolor erénico a su vez. solfadividirse en maligno y benigno, teniendo en cuenta el prondstico a corto plazo de las enfermedades a que se asocia. Hoy dia diffcil- mente se puede aceptar que un dolor crdnico pueda considerarse como benigno. El dolor postoperatorio es considerado como el méxi- mo representante del dolor agudo, apareciendo como consecueneia de la estimulacién nociceptiva resultante de la agresién directa o indirecta producida por un acto guirirgico. Entendiendo como agresién indirecta aque: lla no debida propiamente a la aplicacién de la técnica uirirgica, pero que a consecuencia de la misma (dis- tension vesical o intestinal, espasmos musculares, lesio- nes nerviosas secundarias a tracciones indebidas, et), o de la técnica anestésica utilizada, 0 a la patologia ba- sal del paciente, aparece durante el periodo postopera toro. Las caracterfsticas diferenciales del dolor postopera- torio respecto a otros tipos de dolor se reflejan en fa ta- bla) Este dolor se genera tanto por mecanismos directos ‘como Ia seeci6n de terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por Ia manipulacion quinirgica, como indirectos, por liberacién de sustan- cias quimicas con capacidad alogénica en el entorno mediato de las terminaciones periféricas de los nocicep- tores. Bntre estas sustancias podemos incluir iones (H+ y Ks), neurotransmisores (serotonina, noradrenalina), mediadores (bradicinina, prostaglandinas, citocinas) y Farm Hosp 2000,24(3):123-135 ‘Tabla 1. Tipos de dolor: caracteristicas diferenciales, Factores ‘Agudo Postoperatorio Crénieo Fisiopatologi...Nocicepci6n Mecanismo desconoeido [Nocicepeién Respuesta este sant val Pexjudicisl ——Auserte Factores psico- logleos. ‘Minimos Signifcstivos_Profundos Evoboeidn natu ral Autolimitado Avtolimitalo Indefinido péptidos (sustancia P), entre otras. Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del noci- ceptor, mientras otras actian de forma sinérgica sobre el nociceptor o células de su entomo modulando su sen- sibilidad nociceptiva, Los impulsos nociceptivos, al aleanzar los centros nerviosos, van. a dar lugar a respuestas de carécter seg- mentario, suprasegmentario y cortical (7). Estas res- puestas definen la reaccién del organismo frente a Ia agresién y constituyen la base que explica los proble- mas postquirirgicos ligados a la presencia del dolor. Los reflejos segmentarios son el resultado de Ja hiper- actividad neuronal en el asta anterior y anterolateral medular que tiene Jugar como consecuencia de la es mulacién nociceptiva procedente del asta posterior me~ dular, Ests hiperactividad de las neuronas motoras y simpéticas pregangtionares da lugar a una serie de in- flujos vehiculizados por los axones de estas neuronas que provocan la aparicién de espasmos musculares y vasculares en diversos terttorios del organismo. Los es- pasmos de la musculatura lisa provocan bronquiolo- constriccidn, distensiOn gastrointestinal con disminu- cin de la actividad digestiva y distensi6n vesical con retencién de orina que favorece Ia aparicién de infec- ciones. Los espasmos de la musculatura esquclética producen contracturas mas o menos generalizadas que Espasmo muscular —> | Compliance —> Hipoxemia Esta alteracién se denomina sindrome restrictivo pul- monar postoperatorio, demostrindose en la espirome- tria una disminucién de los volimenes pulmonares (CRF. CVF, FEV,, etc.) En los pacientes con patologia respiratoria basal, ccuadros respiratorios agudos concomitantes o incluso ‘en pacientes previamente sanos, se produciran frecuen- temente complicaciones o agravamiento. Entre los cua- dros sobreafadidos mas frecuentes estin la aparicin de reumon{as, la formacién de atelectasias y la presencia e insuficiencia respiratoria aguda, ‘Complicaciones cardiocirculatorias Son el resultado de la secrecién catecolaminérgica secundaria ala hiperactividad simpética ocasionada por el dolor y consisten en un aumento dela frecuencia car- daca, dé la presisn arterial media, del indice cardfaco y del consumo de oxigeno miocérdico. Estas alteraciones van a tener na repercusién impor- tante en aquellos pacientes que presenten una cardiopa- ‘fa como patologia basal, pudiendo ocasionar en los mismos, cuedros de descompensacién ¢ inestabilidad hemodinamica y aparicidn de insuficiencia cardiaca, in suficiencia coronaria e infarto agudo de miocardio o hi- pertensién arterial severa, ‘Asimismo, debido a la presencia de vasospasmo, aa inmovilidad adoptada por el paciente a consecuencia del dolor, al aumento del estasis venoso y al aumento de la agregabilidad plaquetaria, esté eumentada la inci dencia de fenémenos tromboembslicos en forma de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pul- monar. Complicaciones digestivas Debido a los reflejos scementarios y por Ia hiperacti- vidad simpitica se produce fleo paralitico, siendo fre- ‘cuentes la presencia de néuseas y vomitos. La presenciaE. Soler Company eta. - El dolor postoperatorto en la actuatidad: wn problema de calidad asistencia 7 de dolor postoperatorio no controlado se relaciona con uuna mayor incidencia de nduseas y vémitos postopera- torios. Asimismo existe también un aumento de las se- creciones intestinales. Estas alteraciones no ocurren Sinicamente en la cirugia abdominal, sino que estin pre- sentes en los distintos grupos de cirugia debido al trau- ma general y a la situacién de estrés. Complicaciones metabélicas El dolor postoperatorio contribuye a inerementar la respuesta endocrina frente ala agresin quinirgica al in- ducir un estado de hiperactividad simpatica e hipotals- mica, Ello se traduce en un aumento de la seerecion de catecolaminas, hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona del crecimiento (GH), hormona antidiurética, vasopresina, prolactina, betaendorfina, cortisol, gluca gn, aldosterona. Por el contravio, la secrecién de insu- lina estara inhibida, lo que provoca, junto a fa alteracisn 4e los hidratos de carbono, un estado de hipercatabolis mo proteico y un ineremento de la lipoisis. ‘Como consecuencia de esta alteraciones existtin in tolerancia a la glucosa con hiperglucemia y glucosuria, aumento de los cuerpos cetOnicos, aumento del Acido léctico, aumento del metabolismo y consumo de oxige- no, balance negativo del nitrégeno, retencién de sodio y agua, asf como pérdida de potasio, ‘Complicaciones inmunolégicas FExiste un deterioro de la inmunidad, con presencia de Jeucocitosis, neutrofilia, linfopenia, disminucidn de ta quimiotaxis, disminucién de la opsonificacién, aumento de le capacidad fagocitara, disminucidn de la funciéa de Ios linfocitos B y T, disminucion de Ia secrecin de inm- noglobulinas (sobre todo la IgG y la IgM), aurento de la interleucina-1, disminucidn de los niveles de C3 y C4 y cisminucién de la liberacién de histamina, entre otros. Complicaciones uroldgicas Al igual que en el sistema digestivo, por aumento del tono simpatico habré una inbibicién de la motilidad del tracto urinario con hipomovilidad ureteral y vesieal que conduce hacia Ja retenciGn urinaria ‘Complicaciones musculoesqueléticas Se produce atrofia muscular por Ia inmovilidad con Jimitacién funcional posterior en el caso de la cirugia de ‘grandes articulaciones y en personas de edad avanzada, con reiraso en la recuperacién funcional. La respuesta cortical al dolor define una serie de reacciones de tipo psicolégico como la angustia, el mie- Farm Hosp 2000;24(3}:123-135 do © la aprensién, que con toda probabilidad tienden a facilitar el influjo nociceptive exacerbando de este mo- do el dolor. Estas reacciones pueden desencadenar si- tuaciones de agresividad y de agitacién en ciertos pa- cientes, preferentemente los mas jévencs. y de postra- cidn o desorientacién temporoespacial en fos de mayor edad, lo cual puede dificultar su recuperacién y prolon- gar su estancia hospitalaria En un trabajo recientemente publicado, Lynch et al (12) encuentran que existe relacidn entre niveles altos de do- lor y delirio postoperatorio. ‘Todo lo anterior nos ilustra de la morbilidad indueida por el dolor y que afiade mayor gravedad si cabe a la propia sensacién dolorosa que experimenta el paciente. Por Io que podemos afirmar que el dolor postoperatorio no es solo un sintoma derivado de una agresién quinir- sia, sino que ademés es un factor de riesgo de otras complicaciones mérbidas y que, unido a otros factores como edad avanzada, patologia respiratoria, cardiovas- cular, etc., puede desembocar incluso en situaciones que lleguen a comprometer la vida del paciente. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO (7, 13) El dolor postoperatorio, al igual que otros tipos de dolor, se plantea como una problemética no dependien- te de un solo factor, en este caso el propio acto quirérgi- co, sino ligada a una serie de factores que en conjunte cexplicarian la variabilidad en la magnitud del dolor ex- perimentado por cada paciente. Estos factores se pueden agrupar en tres grandes grupos: — Dependientes del paciente Dependientes de la intervencign y tenia quinirgica, — Dependientes de la técnica anestésica Dependientes del paciente Se ha hablado de que factores como la edad, el sexo 6 los factores socioculturales y étnicos pudieran influir sobre la percepeién del dolor. En este momento con los estudios disponibles se puede afirmar que no existen di- ferencias en la percepcion del dolor debidas a la edad y gue los nconatos y los ancianos poscen, en contra de To ue se crefa, la misma percepeidn dolorosa que el resto de la poblacién; sin embargo, a diferencia de otras eta- pas de la vida, lo que varia es la respuesta frente a los farmacos (15, 16). En ambas edades esté alterado el aclaramiento plasmitico, en los neonatos por inmadurez del sistema microsomal hepético y en los ancianos por disminucién generalizada de la actividad metabolica he- pitica y de los mecanismos de excrecién renal. Por otra parte, tanto los neonatos como los ancianos presentan una Sensibilidad aumentada frente a Jos efectos farma- col6gicos de los opiiceos. Esto propicia que los ancia- nos presenten un mayor y mas prolongado alivio delps8 E. Soler Company etal, - El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencia dolor que el resto de la poblacién frente al mismo trata- rmiento analgésico (7) La relacion entre el sexo y el dolor sigue siendo con- trovertida, los estudios sobre dolor en la poblacién ge- neral, levados a cabo recientemente en nuestro pais en- cuentran una mayor prevalencia del dolor entre las mu- jeres (16, 17). Aungue este hecho no demuestra una percepcién dolorosa distinta, debida al sexo, frente a tuna misma situacién desencadenante de dolor. De los estudios relativos al dolor postoperatorio llevados a ca- bo hasta la fecha no se puede concluir que el sexo sea tun Factor determinante de la magnitud del dolor post: ‘peratorio y, por tanto, el tratamiento no debe orient se en fancidn del mistno (7, 18) Existen pocos estudios que recojan que la etnia, la condicién socioecondmica, el nivel cultural o las creen- cias religiosas scan factores a tener en cuenta ala hora de valorar la respuesta del paciente a 1a estimutacién va. Segtin Alexander (19), los mediterréneos son mis proclives a solicitar analgésicos en presencia de dolor que los pueblos del norte de Europa; a su vez, los pueblos escandinavos solicitan menos analesia que los anglosajones. Bernardo et al (20) encontraron dife- rencias significativas en el consumo de analgésicos en tre pacientes blancos, negros ¢ hispanos. Los pacientes hispanos recibieron aproximadamente e! 60% de la dosis recibida por los pacientes blancos no hispanos y los ne- gros el 73% de la dosis de éstos. Otros hallazgos simila- res alos de Bernardo et al son los de Streltzer et al (21) y los de Todd et al (22). No obstante, estos estudios no esclarecen si las diferencias en el consumo de analgési- cos reflejan diferencias en las conductas/actitudes de los pacientes, del personal sanitario o de ambos, En cuanto al estado emocional del paciente tras a in tervencidn quirirgica, aquél puede ejercer una gran in- fluencia en la valoracién det dolor postoperatorio y la efectividad del tratamiento analgésico. Este estado cemocional va a depender de varios factores — Factores predisponentes: tipo de personalidad, historia familiar, nivel de inteligencia. Sobre los ‘que no se puede aetuar, — Factores ocasionales: estrés del ingreso, incerti- dumbre, ansiedad frente a lo desconocida. Donde probablemente con una buena atencién e infor- maci6n se podria actuar con éxito, Vivencias u otras experiencias dolorosas previas ‘que condicionan la respuesta de cada paciente, magnificando 0 minimizando Ia expresividad frente al nuevo dolor. Dependientes del tipo de intervencién quirirgica El tipo de ciruga es el factor condicionante de ma yor importancia de la intensidad y dolor postoperato- Fio (10, 23). La influencia directa del acto quinirgico sobre el do- lor postoperatorio viene determinada por: Farm Hosp 2000;24(3):123-135 — La localizacién de la intervencién: Jas mas do- lorosas suelen ser las localizadas en la regién to- récica y abdominal alta, probablemente debido a la imposibilidad de garantizar la inmovilizacton por las excursiones respiratorias, — La naturaleza y duracién de la intervencién: probablemente por el manejo intraoperatorio largo, ue produce hiperactividad del sistema nervioso ‘autonomo con respuestas de distension gastroin- testinal, etencién urinaria, vasospasmo, aumento de tono simpatico, etc — El tipo y extensidn de la lesién: por ejemplo, 1a incisién subcostal es menos traumética que sobre la Tinea media del abdomen. Las incisiones en 20- nas de tensién o pliegues anat6micos obligan a la inmovilizacién forzada — Los traumatismos quirérgicos subyacentes: tracciones, valvas que sin incidir sobre la zona quirirgica exacta provocan algias referidas im- portantes. Posiciones extremas que provocan do- lores y aplastamientos. — Las complicaciones relacionadas con Ia inte vvencién: roturas costales, neumotérax. Sustancias, invitamtes propias del paciente como las sales bi- liares, ef contenido gastrico e intestinal, ete... 0 necesarias para Ia técnica quinirgica: soluciones hiperosmolares, antisépticos, etc. En funcién de la intensidad y duracién del dolor que provocan las intervenciones quirdrgicas las podemos ‘grupar de la forma en que aparecen en la tabla 3 (23) Dependientes de la técnica anestésica El manejo anestésico durante el periodo operatorio puede influir de manera importante en la magnitud del dolor experimentado por los pacientes tras la interven- cién quirirgica (13). Un papel relevante van a tener las técnicas anestési- ‘cas encaminadas a prevenir el dolor e iniciar la snalge- sia durante e] mismo acto quirirgico (analgesia residual ¥ preventiva), aspectos de la cual serfan: Forma de administracién del analgésico du- rante la intervencién: los pacientes que han recibido infusién continua experimentan menos dolor que los que han recibido dosis fraccio- nada, — Via de administracién: parece ser que la via es- pinal (intradural y epidural) prolonga mas la ac- cidn analgésica frente a las demas vias de admi- nistracin, tanto en lo que se refiere a ancstésicos locales solos o sobre todo en su asociacién a opidceos. — Uso de técnicas locorregionales: bloqueos inter- costales, intrapleural, paravertebral, plexo bra- guia, epidural o subaracnoideo, con anestésicos locales, sobre todo de large duracisn, retrasan Ia aparicién de dolor.E, Soler Company etal. - El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asisencial Re Tabla 3. Intensidad y duracién del dolor postoperatorio ‘sein el procedimiento quirirgico Duracion < 48 horas Duracién > 48 horas Dolor intenso — Colecistecomia incsién. — Toractomia, subcostal. Cirugia vascular, = Prosaectomia, — Giruga real = Histerestomfa abdominal. — Cirugfa articular (excepto = Cesare, cadets = Cirugia abdominal mayor, — Ciruga espinal = Esofigectomis. = Amigealecomia, Hemonoidectomta Dolor moderado — Apendicectomia — Mastectonia = emia inguinal. = Discetomia = Ciragiaoréieaendosed-- — Tizoidectomsa, Pies. = Neurociugia Histeretomia vagina. — Cirugineaeiace, — Caugia ginezobgia menor. — Cieugia de cade. — Girugiaginecolégicaen- — Cirugia de ofdo nave rin eso6pica ey fering Dolor leve — Colecistectomia endoseé- pica — Prosaectoméa transit — Cirugia urolégica menor. Circuncision — Legra, = Cina oftiea EL DOLOR COMO SUFRIMIENTO. INNECESARIO Desde hace aproximadamente unos cincuenta afos, la practica médica esté asistiendo a un vertiginoso vance en el conocimiento de la etiologfa de las enfer- medades, de nuevas y variadas técnicas diagndsticas, tratamientos cada vez mas efectivos y menos txicos, ¥ el desarrollo de sofisticadas metodologias de evalua- cin, Sin embargo, estos avances han ido acompafiados durante casi todos estos aftos por el mis zbsoluto olvi do, por no usar la palabra desprecio, hacia esta desa- gradable «experiencia universal que acompafa al ser hhumano desde sus origenes. El tratamiento adecuado del dolor no ha sido hasta hace pocos aftos una de las preocupaciones primarias de los profesionales sanita- ios. Su cardcter subjetivo y los componentes psicol6- sticos que presenta han limitado de forma importante la eleccidn de una terapéutica dil en la mayorfa de los enfermos. ‘Aunguc existen situaciones para las cuales no se dis- pone en Ia actualidad de alternativas terapéuticas véli- das, el dolor innecesario, definido como el que persiste 2 consecuencia de un tratamiento inadecuado 0 por la ausencia de cualquier tipo de medida terapéutica a pe- arm Hosp 2000:24{3):123-135 sar de disponer de terapias eficaces, constituye en la ac- tualidad un grave problema asistencial. Segiin Baiios y Bosch (24), el dolor postoperatorio constituye una curiosa paradoja. Por wn lado, sus caracte- risticas elfnicas le convierten en éptimo para tratarlo ade- cuadamente: es agudo, previsible, tiene duracién limitada, rno cumple funcién bicl6gica alguna, aparece en enfermos bajo estricto control clinico, con frecuencia afecta a pa- cientes sin enfermedades importantes de base y los fama- 0s disponibles son eficaces en su tratamiento, particular: ‘mente los opiceos, aunque también los AINE lo al notablemente. Sin embargo, esta misma facilidad de trata- ‘miento se vuelve en su contra, ya que su limitada dura- cién despreocupa a los profesionales sanitarios y, con fre cuencia, bace menos exigentes a los propios pacientes. iguel Angel Nalda (25), en el prologo det libro Do- lor postoperatorio. Estudio, valoracién y tratamiento, publicado en 1992, decfa: «Que abolir el dolor, en cual- Guiera de sus posibles tipos o formas de presentacién, representa la asignatura pendiente de nuestra medicina actual, resulta obvio por cuanto de forma constante con- timian publicdndose trabajos cientificos y libros dedica- dos a este noble empefio que parece entrar de Hleno y con pleno derecho en lo taumattngico.» Por su parte, Antonio Urieta (26), cinco aftos més tar- de, en 1997, en el prologo del libro Protocolos de anal- gesia postoperatoria del Hospital Miguel Servet de Za- rragoza, repetta: «Uno de los problemas con el que més frecuentemente nos encontramos en el postoperatorio y que més 0s preocupa es la desidia entre todos los esta ‘mentos sanitarios al tratamiento del dolor.» PREVALENCIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO En el medio hospitalario existe muy poca informacién acerca de la situacion del dolor y su tratamiento analgési- 0, ya que sélo un niimero reducido de investigadores ha explorado Ia prevalencia del dolor en pacientes hospital zados. Estos estudios revelan que desde 1952, en que Pap- per et al (27) comunicaran que la analgesia administrada al 33% de los pacientes en el postoperatorio era inadecua- a, la prevalencia del dolor postoperatorio y, por tanto, su inadecuado tratamiento no s6lo no se ha reducido, sino que en muchos de los estudios posterioes se eleva consi- derablemente hasta alcanzar el 75% en un estudio que Cohen publics en 1980 (24) como puede verse en tabla 4 Con raz6n, la prestigiosa revista British Medical Jour- nal, veintséis aftos después de los hallazgos de Papper etal en un editorial publicado en 1978 (28), expresase la frase con la que hemos iniciado la presente revisiGn, Los resultados obtenidos en los trabajos publicados en los diez tltimos aiios se diferencian poco de los ex- puestos en la tabla 4, tal y como aparecen en ta tabla 5, en la que se presentan resumidos los resultados de la baisqueda bibliografica efectuada con el fin de localizar Jas publicaciones més relevantes que aportasen informa- ign reciente sobre la situacién del dolor postoperatorio,130 E. Soler Company ¢ al. ~ El dolor postoperatorio en la actuaidad: wn problema de calidad asistencia Tabla 4, Insuficiencia del tratamiento convencional del dolor postoperatorio ‘Analgesia insuficiente, Dolor moderado ‘ intenso (%) Cronin etal (1973) Banister (1974) ‘Tammisto (1978) Coben (1980) ‘Tamsen etal (1982) Donovan (1983) Weis etal (1983) Donovan (1987) .. Sets (1989) Owen etal (1990) ‘Toma de Batis y Bosch (2). Dicha bisqueda Ia hemos realizado en las bases de datos, Maaline Indice Medco Espa en revsias como Me dicina Clinica, Revista de la Sociedad Espanola de Anestesiologia y Reanimacién, Revista de la Sociedad Expaiila de Farmacia Hospitaiaria Revista Dolor, Far- ‘macia Clinica, asi como en las Actas de los Congresos de Farmacia Hospitalaria, de Dolor y de Anestesiologia ‘Como podemos observar, las frecuencias registradas de aparicién de dolor clinicamente significaivo en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas varfan en tre el 11% descrito por Chabis et al en un hospital con lunidad de dolor agudo postoperatorio (UDAP), hasta el (66% de Bassols ct al, dominando los valores superiores 21 30%. La mayorfa de los valores se refieren a prevalencias de dotor postoperatorio en general, sin diferenciar espe- cialidades quindrgicas ni mucho menos tipos de inter- venciGn, por lo que al hablar de valores medios nos va~ mos a encontrar en muchos casos con especialidades en las que la intensidad media del dolor percibido seré considerablemente mayor. Los resultados obtenidos hasta Ia fecha vienen a con- firmamnos que la acusacién de la que deberia responder la medicina, segtin British Medical Journal (28), hace mds de veinte afios, sigue sin tener respuesta. ‘CAUSAS QUE JUSTIFICAN EL INADECUADO. CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO Las razones bsicas que podrfan explicar el hecho de que el dolor postoperatorio siga siendo un problema asis- tencial a pesar de disponerse de tratamientos espectficos, fueron ya enunciadas por Marks y Sachar en 1973 (48). Estos autores sefilaron que la infradosificacién de los ‘opidceos prescritos y el bajo cumplimiento de su admi- Farm Hosp 2000:24(3: 123-135 nistracion podrfan incidir de forma notable en Ia eleva dda prevalencia de dolor intenso que observaron en los pacientes estudiados. ‘A pesar de los altos transcurridas, 10s trabajos reali- zados durante la iltima década han confirmado bésica- ‘mente los hellazgos de Marks y Sachar (48). Baiios et al en 1989 destacan que un 13,7% de pa- cientes carecia de prescripeiéin analgésica en sus 6rde- nes postoperatorias y en un 23,1% la prescripeién era a demanda. Sélo el 27,6% de los pacientes recibié la do- sis prescrita y un 43,39 una dosis inferior (28). Canellas et al en 1993 encuentran que el 50% de en- fermos agudos hospitalizados con dolor no tentan pres- cripeidn analgésica (33). Altimiras et al en 1994 al estudiar la analgesia post- operatoria en pacientes de ginecologia y obstetricia en cuentran una gran discordancia entre la analgesia pres- critay la administrada (50). ‘Aguilera et al en un trabajo publicado en 1996 en- ccuentran en et postoperatorio de intervenciones abdomi- nnales un 42% de pautas «a demanda», y entre ls pautas a dosisfijas, alrededor de un 10% de los pacientes a los {que se habja prescrito un analgésico no lleg6 a recibitlo, mientras que los férmacos administrados, frecuente- ‘mente lo eran a dosis inferiores y a intervalos més espa- ciados que los especificados en las drdenes médicas. Estos autores también encontraron una notable infrado- sificacion para los opiéceos (389). Charco ct al, en 1996 encuentran que un 58% de las prescripciones analgésicas eran incorrectas, debido en tun 30% de los casos a pautas a demands desde el prin cipio del postoperatorio (37) Poisson-Salomon et al en 1996 en una auditoria ex- terna que efectuaron a 96 clinicas quinirgicas de Paris ‘encuentran que en el 10% de las prescripciones de opis- ‘2205 las dosis son ineficaces. El 10% de las prescripcio- nes son a demanda. Fl intervalo enire dosis de los anal- ‘6sicos fue demasiado largo en el 54,1% de las pres- cripciones, En el 24% de los casos las prescripciones no fueron totalmente cumplimentadas (38). Sanchez, Guerero et al en 1998 encuentran discrepan- cis entre la prescripci6n y administracin de analgésicos en el postoperatorio que van del 18 al 73%, dependiendo del tipo de discrepancia y del servicio estudiado (41). CChabés et al en 1999 describen que a pesar de la in troduccién de una unidad de dolor agudo postoperatorio en su hospital, @ las veinticuatro horas del postoperato- rio persiste un grado de dolor moderado entre el 11 y 23% de los pacientes que podria derivarse de la no ad- ministraci6n de todas las dosis analgésicas pautadas, lo ‘que ocurria hasta en el 40% de los pacientes, depen- diendo del tipo de cirugta (44). También Lapena et al en 1999 encuentran que el 25% de las pautas analgésicas pautadas no se administraban ‘correctamente en pacientes intervenidos de cirugia orto- pédica (45). Vallano et al describen c6mo a medida que aumenta el ndmero de dosis prescritas disminuye ef grado deE, Soler Company eta. - El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencia BI ‘Tabla S. Principales estudios ansllzando Ia prevalencta del dolor postoperatorio en pacientes adultos hospitaizados Autor (afio) Pais Pacientes| Principales resultados Bafios etal (1989) (29) Dauber etal (1993) (30) Cafielas et al (1993) 31) Bassols etal (1993) (32) (Cafettas et al (1993) (33)... Bagi et al (1993) (34) Bruste etal (1994) (35) Zavala etal (1996) (36) ‘Chareo etal (1996) (37) Poisson-Salomon etal (1996) (38) ‘Aguilera et al (1997) (39) Berso et al (1998) (40) Sinchez G. etal (1998) (41) Beauregard etal (1998) (42). ‘Vallano etal (1999) 43) Chas etal (1999) (44). Lapena etal (1999) (45) . Pier y Gil (1999) (46) Soler ec al (1999) (47) Expaiia ‘Alemania Espasa Espana Espatia Sudén Reino Unido Espatia Espaiia Francia Espaiia Espafia Expat Canad Espatia Espatia Espatia Espana Espatia 212 168 207 326 98 3163 289 B a3 3.150 8 993 398 166 38 623 ‘cumplimentacién; asf, cuando sélo se prescribe una do- sis, el nivel de cumplimentacicn se sinia en el 88%, de~ creciendo a] 64, 59 y 35% cuando se prescriben dos, Farm Hosp 2000;2443):123-135 Dolor postoperatorio de intenso a insoporable en el 25,5% de ls pacientes durante as 24h siguientes a Ia intervenci¢n, Pacientes sometidos a cirugia abdominal, oropédica y vascu- lar. Todos los pacientes tuvieron dolor en las primeras 48 h, [La media del dolor on la EVA fue de 4,4 el primer dia Dolor en el 55% de pacientes con patologis aguda, Dolor postoperatorio en obstetriciay ginecologia, muy intenso ‘a insoportable en el momento de su aparicion en el 66% de las pacientes y a las 24h en el 29%. Prevalencia del dolor en un 34,6% de pacientes. Dolor muy ‘ntenso a insoportable ea el 15% de los pacientes con pats logia aguda, EL 9346 de los pacientes puecié dolor postoperstoro, siendo Este en el 64,4% de los casos de moderado a insoporable. E1 33% de los pacientes habia padecido dolor agudo la mayor parte del tiempo durante su hosptaliaciéa, y en ol 87% de fos casos el dolor fue moderado o severo. olor postoperatorio de moderado a insoportable en el 30% ‘de los pacientes, EI 82% de los pacientes con dolor postintervenci6n, un 20% ‘continuo, En el 72% de lo casos la intensidad del dolor fue dde moderado a intenso. 1 46,4% de los pacientes suftieron dolor postoperatorio dei teneo a muy intenso durante el primer dia postintervenciGn, especialmente tras cirvgia abdominal, urol6gica alta y de espalda, Dolor postoperatorio de moderato a insoportable en el 52% de pacientes durante el primer diay en el 43% de pacientes enel segundo. [E1686 de los pacientes sutieran dolor durante su hospitaliza- cidn con una duracién media de 8.8 dias. E135,3% es dolor postoperatorio, 1 60% de los pacientes padecieron dolor postoperstorio de ‘moderado a intenso en las primeras 24h postintervenciéa, EI 40% de los pacientes sutieron dolor postoperatoro de mo- (43).232 E Soler Company etal. - El dolor postoperatorio en la cctualidad: un problema de calidad asistencial ‘Tabla 6, Pautas analgésicas postoperatorias empleadas en distintas publicactones, Resultados Autor (aio) Pais Baos etal (1989) (29) Espatia Poisson-Salomon et al (1996) (38)... Francia Zavala etal (1996) (36) es Espaiia Nolli et al (1997) ($1) ooonene Talia Aguilera et al (1997) (39) Martinez eal (1998) (56) Espaia Véaquez A, et al (1998) (57) Espatia ‘Vazquez P, etal (1998) (58) Espana ‘Vallano etal (1999) (43) Espata Soler etal (1999) (47) spas Prescripciones: metamizol, 50%; petidina, 18,4%; salicilatos, 5,2%, y pen- tazocina, 42% Prescripciones: AINE, principalmente propacetamol, 37,8%; opisceos me nnores, 25.9%, y opidceas mayores, 28,9% Prescripciones: diclofenaco, 51,6%; petidina, 35,6%; metamizol, 2.2%, mortina, 2%, Prescripciones: AINE, 47.3%; opigceos, 379%, y AINES + opiiceos, 14,8. Prescripciones: metamnizol, 68%; petidina, 51%; diclofenaco, 27%; morfina, 5%, ¥ otros, SH Dosis diria mediana administrada: metamizol, 4,000 mg; petidina, 75 mg, ¥ diclofenaco, 75 mg Prescripciones: metamizol, 63%; parecetamel, 25%; Ketorolaco, 2.5% aso- ‘iacin opidceo-analgésico periférico, 75; pauta secuencial opiéceo analaé- ‘ico pesirico, 2.5%. y asociaciones inadecuadas de analgésicos, 10.5%. Prescripciones: metamizol, 61%: opidcens, 14%; ketorolaco, 7%, y diclofe- naco, 3%. Prescripciones: metamizol, 57%; tramadol, 24%; paracetamol, 4%; meperi- dina, 4%, y ottos, 13%, Adimintstraciones: s6lo AINE, $9%: s6lo opisceos. 9%; AINE + opiiceos, 27%. El analgésico més adrainistrado fue el metamizol, 68%. Administraciones: en URPA: 80% AINE, 20% opidceos. En sals: 91% Péez y Gil en 1999 encuentran que un 37% de las prescripeiones fueron condicionales (46). Soler et al en 1999 encuentran un 34,5% de prescrip- ciones «a demanda» y que €l 24,5% de las prescripcio- nes no se administraron en su totalidad (47). ‘Cuando analizamos pautas analgésicas wtilizadas,re- cogidas en trabajos publicados en los dltimos aos (ta- bia 6), se pone de manifiesto la utilizscién mayoritaria de AINE frente a los opideeos en nuestro pats, en con- traste con los trabajos de Poisson-Salomon et al (38) y Nolli et al (51) en poblacién francesa e italiana, respee tivamente, y con los resultados de estudios realizados en otros paises, principalmente anglosajones, en donde los ‘opiceos son los analgésicos ms usados para trata el dolor postoperatorio (52-55). En concreto en Espaiia, el metarni- zo sigue siendo en la actualidad, como hace diez. aos, el ‘éamaco més empleado, mientras que la utlizacién de opid- ‘cens es desigual y siempre inferior a la de 1os AINE. Oden (59) a finales de los afios ochenta analizé en profundidad las barreras que dificultan el control eficaz del dolor. Seguin este autor podrian clasificarse en tres grandes grupos: — Falta de conocimientos. — Actitades incorrectas — Dificultades metodoligicas Las tablas 7, 8 y 9, modificadas de Oden (24, 59), re- cogen esquemiéticamente los contenidos de cada uno de Tos grupos. Farm Hosp 2000:24(3):123-135 AINES, 946 opidceos. El analgésico més administrado fue e! 3466 en URPA, 83% en sala, Existen varios estudios en los que se sondea el nivel dde conocimientos que sobre el dolor poseen facultativos y enfermeras de centros hospitalarios y su actitud hacia 1 mismo, que han permitido constatar la prevelencia de conocimientos y creencias erréneos en relacién con as- pectos claves del tratamiento del dolor postoperatorio (dosis dptimas de analgésicos, duracién del efecto anal- késico, principales riesgos asociados a su administra ida, ete.), ademés se tiende a subestimar el dolor que padece el paciente, ¢ incluso se duda de la conveniencia de eliminar completamente el dolor, que confirman los postulados de Oden (52, 60-64), ‘Tabla 7, Principales deficiencias de conocimiento que favorecen el tratamiento incorrecto del dolor — Desconocimiento de la farmacologia de los analgési- 5 mas abituales, — Uiilizacin incorrecta de los trstamientos coadyuvantes. — Ausencia de criterio sobre los nuevos analgésicos y meétodos de tratamiento — Sobreestimacién del riesgo asociado al empleo de opioids — Confusion entre tolerancia, dependencia smavodependencia. — Desconocimiento del efecto del miedo y de Ia ansie dad sobre el dolor. ea y fr — Uiilizacn preferente de las prescripciones a demandaE Soler Company et al.- El dolor postoperatorio en la actualidad: un problema de calidad asistencial 13 ‘Tabla 8. Actitudes erréneas que pueden contribuir ‘al tratamiento inadecuado del dolor ‘Tabla 9. Deficiencias metodol6gicas que pueden contribuir al tratamiento inadecuado del dolor — Preocupacidn excesiva por el riesgo de generar far- ‘macodependencia y depresién respiratoria — Consideracién de que la analgesia total no es el fin el tratamiento antigo. — Creeacia de que algunos dolores son beneficiosos pa- rael paciente — Fal de consieracsn del tratamiento det dolor como tuna prioridad asistencial, — Tendencia del paciente en complacer al personal sani tario para no ser considerado quejica, — Desconsideracién de la intensidad del dolor manifes- tada por el paciente Bejarano et al (1999), en una encuesta realizada a tuna poblacién de facultativos hospitalarios. obtiene que aun reconociendo el 96% de los encuestados que el adecuado tratamiento del dolor mejoraba la morbilidad hospitalaria, tan s6lo un 12% empleaba una escala ade- ccuada de evaluacién del dolor. Un 37% iniciaba el tra- tamiento del dolor cuando éste cra leve y el resto cuan- do era moderado, severo ¢ incluso insoportable. Un 14% no aceptaba que los pacientes le demandasen tra- tamiento analgésico. El 37% prescribia analgésicos a demanda (65). ‘Aun hoy seguimos encontrando revisiones con titulos ‘en los que se plantean preguntas como ésta: «Current concepts and practice in postoperative pain manage- ‘ment: need for a change?» (66), aparecido en la revista European Surgical Research, en 10s que se insiste en las complicaciones producidas por el dolor, asf como en la necesidad de su control fica. A MODO DE CONCLUSIONES. CONSIDERACIONES ACERCA DEL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO. EN LA ACTUALIDAD A pesar de los importantes avances que se han venido produciendo en el conocimicnto de los mecanismos in- timos que gobiernan la nocicepeién y de los avances producidos en el control y tratamiento del dolor, con la aparicién de nuevos férmacos y técnicas analgésicas, cada vez més eficaces, todavia en la actualidad las refe rencias al fracaso en el control del dolor postoperatorio son continuas. ‘Atin en nuestros dias, en demasiadas ocasiones, el dolor es tratado de forma tardfa, inadecuada € insu ciente, Ademés de set este hecho una fuente de sufri- ‘mento innecesario para la humanidad y de las conside- raciones éticas que dicho fenémeno implica, el trata- miento incorrecto del dolor supone un incremento de la morbimortalidad, un elevado coste socioeconémico y zenera, dada su elevada incidencia, un aumento del gas- to sanitario global, por lo que no tenemos més remedio que aceptar una entrada en este tercer milenio con el Farm Hosp 2000:24(3): 123-135 — Falta de un control de calidad ssistencial en el trata- mienta del dolor. Insuficiencia difusién de los nuevos métodos de eon- ‘tol del dolor fuera de las dteas quiirgicas. = Enseitanza inadecuada de las licenciaturas sanitarias. — Exeesiva e inadecuada jerarquizacion en el aprendi zale. — Ausencia de métodos de valoracin cutinaria por en- fermeria. — Excesiva tendencia ala especilizacicn, problema del doior postoperatorio sin resolver y el con- siguiente sufrimiento que eso conlleva para los pacientes {que dfa a dia son intervenidos en nuestros hospitales. Estamos convencidos de que el problema bésico con- cieme a las actitudes, las soluciones estén al aleance de Ja mano, slo hay que tener Ia voluntad de ponerse a tra- bajar y aplicarlas. El establecimiento de protocolos abiertos de actuacién que recojan e integren recursos farmacol6gicos con métodos fisicos y técnicas psicol6- gicas, convenientemente validados y permanentemente actualizados, junto con el empleo rutinario de una escala de evaluacién del dotor y la participacién activa del pa- Ciente en su tratamiento, van permitir controlar el pro- eso doloroso en la mayor parte de las intervenciones. ‘Al igual que Bafios y Bosch (49), somos partidarios de que el dolor sea considerado como una prioridad asistencial y su alivio un eriterio de calidad, Prioridad asistencial en la que el farmacéutico de hospital tiene mucho que decir en ese equipo multidis- ciplinar que debe de integrar la unidad de dolor. BIBLIOGRAFIA |, Palacios Sanchez JM. Aproximacién al estudio hists- ico del dolor (1). El Farmacéutico 1998:214:76 2. Melzack R. La tragedia del dolor innecesari, tigacién y Ciencia 190;163:11-8, 3. Merskey H. Pain terms: a list with definitions and no: tes on usage. Recommended by IASP Subcomittee ‘on Taxonomy. Pain 1979;6:249-52, 4. Baios JE, Bosh F. Conceptos generales en algologta En: Tratamiento del dolor. Teorfa y préctica. Barce- Jona: MCR; 1995. 9. 1- 5. Cerveré F, Laird JMA. Fisiologia del dolor. En: Tra tamiento del dotor. Teoria y prictica, Barcelona: MCR; 1995. p. 9-25, 6. Wilson PR. Postoperative analgesia. Med Aust 1989; 150:393-6, 7. Miranda A. Dolor postoperatorio: definici6n y proble- mética. En: Miranda A, ed. Dolor posoperatorio. Es- tudio, valoracién y tratamiento. Barvelona: Ed, Jims, 1992! p. 1-26. 8. Pflug AE, Bonica JJ. Physiopatology and control of postoperative pain. Arch Surg 1977;112:773-8138 22, 23, 25, 26. E Soler Compony eal - El dolor postoperatorio en la actualidad: wn problema de calidad avitencial Laglera S, Alagén M. Generalidades sobre el dolor agudo postoperatorio. En: Protocolas de analgesia postoperatoria. Zaragoza: Hospital Miguel Servet: 1997. p. 3-16, Beaussier M. Frequency, intensity, development and repercussions of postoperative pain asa function of ty- pe of surgery. Ann Fr Anesth Reanim 1998:17:471-93. Benedetti C. Acute pain: a review of its effects and therapy with systemic opioids. En: Benedetti C, et al, feds, Advances in pain research and therapy, vol. 14 [Nueva York: Raven Press; 1990. Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, Orav J, Goldman L, Marcantonio ER. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium, ‘Anesth Analg 1998;861:781-5. ‘Navarro MJ, Velamazén, Factores que influyen en el dolor agudo postoperatorio. En: Protocolos de anal- ‘gesia postoperatoria. Zaragoza: Hospital Miguel Ser- Vet; 1997. p. 17-22. ‘Anand KIS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Eng Med 1987;3177: 1321-9. Hansen E, Marco J. Manejo del dolor postoperatorio. infantil. Rev Soc Esp Dolor 1997(suppl. 1):63-72. Catala E, Reig E. Estudio sobre la prevalencia del dolor en Espafia. Encuesta SED 98. Sociedad Fspa- ola del Dolor. Europharma, SA; 1998. p. 5. Rabasa Asenjo B. Perfil sociodemografico de las per~ sonas con dolor. En: Rabasa Asenjo B, coord. El do- lor en ta préctica diaria del médico de atencidn pri- ‘maria. Libro blanco sobre el dolor. Bernard Krief, Laboratories Knoll; 1998. p. 28-9. Soler Company E. Sexo y dolor, En: Prevalencia, ca- racteristicas y tratamiento farmacol6gico del dolor ppostoperatario en pacientes hospitalizados tesis doc- total). Departamento de Farmacologia. Universidad de Valencia; 1999, p, 189-215, Alexander JL, Hill RG, Postoperative pain control ‘Oxford: Ed. Blackwell Scintfic Publications; 1987. Bernardo NG, Dimsdale JE, Shragg GP, Deutsch R. uhnic differences in analgesic consumption for post- ‘operative pain. Psychosom Med 1996;58:125-9. Streltzer J, Wade TC. The influence of cultural group ‘on the undertreatment of postoperative pain. Psycho- som Med 1981:43:397-403. Todd K, Samaroo N, Hoffman J. Etmicity as a risk factor for inadequate emergency department analge- sia. JAMA 1993;269:1537-9. Eledjam 11, Ripart J, Viel E. Guidelines on postope- rative analgesia. Conclusions of the french consensus conference. En: Highlights in Regional Anesthesia and Pain Therapy. VIIL. Estambul; 1999. p. 115 Bato JL, Bosch F. El dolor como problema asisten- cial. En: Bafios JE, Carlos R, eds. El tratamiento del ‘dolor: del laboratorio a a clinica. Barcelona: Doyma; 1994, p. 1-19, Nalda MA. Prélogo. En: Miranda A, ed. Dolor post operatorio. Estudio, valoracién y tratamiento; 1992, p. DCX. Urieta A, Prologo. En: Protocolos de analgesia post- ‘operatoria del Hospital Miguel Servet de Zaragoza; 1997. p. V-VI Farm Hosp 2000;24(3):123-135 31 32 33 34, 35 36. 31 38. 39. 40. 4 45, Clarke IMC. Pain relief. Management of postoperati- ve pain. Lancet 1993:341:2. Ezitorial British Medical Joumal. Postoperative pain. Br Med J 1978:2:517, Bafios JE, Bosch F, Ortega F, Bassols A, Cafillas M. Analisis del tratamiento del dolor postoperatorio en tres hospitales. Rev Clin Esp 1989:18:177-81 Dauber A, Ure BM, Neugebaver E, Schmitz S, Troi H. ‘The incidence of postoperative pain on general surgi- cal wards, Results of different evaluation procedures. Anaesthesist 1993:42:448-54, Cafiellas M, Bosch F, Bassols A, Rué M, Baiios E. Prevalencia del dolor en pacientes hospitalizados. ‘Med Clin (Barc) 1993:101:51-<. Bassols A, Bosch F, Lopez A, Baftos JE. Evolucion y principales factores determinantes de ia intensidad del dolor postoperatorio en obsteticia y ginecologia. Clin {nvest Gin Ost 1993;20:209-15, Catellas M, Bosch F, Bassols A, Zavala S, Moral MV, Bafos JE. Prevalence, characteristics and treatment of pain in a spanish hospital. Abstracts 7th World ‘Congress on Pain; 1993, p. 90. Bagi IA, Ahmed ME, Postoperative pain and analge- sic precription in Khartoum: evaluation of current practice, Bast Afr Med J 1993;70:502-5. Bruster S, Jarman B, Bosanguet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL, National survey of hospital patients BMI 1994;309:1542-6, Zavala S, Cafellas M, Bosch F, Bassols A, Moral MY, Banos JE. Estudio comparativo del tratamiento del dolor postoperatorio en funcién del servicio qui- rirgico, Rev Esp Anestesiol Reanim 1996:43:167-73. Charco P, Garcia-Girona D, Hoyas JA, Bonal JA, ‘Aparicio R, Martin-Viafio JL, Rev de la Sociedad Esp del Dolor 1996:3(suppl 2):61 Poisson-Salomon AS, Brasseur L, Lorey C, Chauvin 'M, Dariewx P. Audit of the management of postope- tative pain, Presse Med 1996:25:1013-7, Aguilera C, Arau JM, Bosch C, et al. Analgésicos cen el postoperatorio de intervenciones abdomiinales. ‘Med Clin (Bare) 1997:108:136-40. Berro MJ, Ferrer JM, Gisbert A, etal. Prevalencia de dolor en hospitales. Grupo de trabajo «Hospital sin dolor». Tl Congreso de la Sociedad Espatiola de Ci dados Paliativos; 1998. Libro de comunicaciones. pall ‘Sinchez Guerrero A, Garcia Matcos M, Avendatio C, Torralba A. Estudio sobre analgesia postoperatoria. Farm Hosp 1998;22(ndim. especial):74, Beauregard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998;45:304.11 Vallano A, Aguilera C, Amau JM, Bafos JE, Laporte JR. Management of postoperative pain in abdominal ‘Surgery in Spain. A multicentre drug utilization study. Br J Clin Pharmacol 1999;47:657-73, Chabés E, Anglada T, Bogdanovich A, Lapena C, Tauré P, Gomar C. Prevalencia del dolor postopera- torio en un hospital general con unidad de dolor agu- do postoperatorio, Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46(81):151-2. Lapena C, Bogdanovich A, Chabés E, Anglada T,46. 47 48, 49. SL 52, 53, 56. E. Soler Company et al Taurd P, Gomar C. Prevalencia del dolor postopera- torio en cirugia ortopédica en un hospital universita- rio con unidad de dolor aguco postoperstorio, Rev Exp Anestesiol Reanim 1995;46(8 150-1 Pez F, Gil E. Prevalencia del dolor postoperatorio y auditoria del cumplimiento del protocolo del trata: ‘miento del dolor postyuicirgico en un hospital co- areal, Farm Hosp 1999:23 (Esp Congr):24. Soler Company E, Faus Soler MT, Montaner Abaso- Jo MC, Faus Morant R, Morales Olivas F, Marinez- ons, Cuneca Soria A. Postoperative pain: prevalence, characteristics and pharmacotherapy during the first day in a Spanish hospital. Preliminary Outputs. Phar ‘acoepidemioiogy and Drug Safety 19998: 579-8188 Marks RM, Sachar EJ. Underueatment of medical in- Patients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 1973:78:173-81 Bafos JL, Bosch F. Problemas espeesficos de la tera- pia antigica en el medio hospitalario. Med Cli (Bare) 1996;106:222-6 Altimiras J, Olle A, Lopes AP, Cols M, Dugue A, Gropper 5. Analgesia pestoperatoria en pacientes de sinecologia y obstetricia. Farm Hosp 1994;18:219-21 Nolli M, Apolone G, Nicosia F. Postoperative anal- gesia in aly. National survey on the anaesthetist's beliefs, opinions, behaviour and techniques in postope- ratve pain contro in Italy. Acta Anaesthesiol Scand 1997:41:573-80, Alloza IL. El tratamiento del dolor agudo: estudio comparativo entre dos hospitals generales de Espatia y Bstaos Unidos. I. Cémo ven los médicos el dolor Postoperatorio, Farmacia Clinica 1986:6:576-89, Gould TH, Crosby DL, Harmer M, etal. Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. Br Med J 1992;305:1187-93, Makintosh C. Evaluation of a nurse-led acute pain service. Can clinical nurse specialists make a ditfe- rence? | Advanced Nursing 1997,25:30-7 MacLellan K. A chart audit reviewing the preserip- tion and administration tends of analgesia and the Farm Hosp 2000;24(3}123-135 31, 58. $9. dolor postoperatorio en ta actualidad: un problema de calidad asistencial Bs documentation of pain, after surgery. J Advanced Nursing 1997:26:345-50. Martinez A, Delgado O, Llodra V. Utilizacién de anal- afsicos en el Servicio de Traumatologia. XL Congreso Nacional de la Sociedad Espafiola de Farmacia Hos- pitalaria. Libro de comunicaciones. Toledo: 1995. p.258, Vézquee A, Segura B, Martinez M, Cérceles MD. Pareja A, De la Rubia A. Evaluacién de la prescrip” cin de analgésicos en distintas unidades quinirgicas y-elinicas. Farm Hosp 1998;22 (nim. especial): 50. ‘Vazquez. P, Alvarez M, Simé RM. Uso de farmacos y dopinién de pacientes en la analgesia postquirirgica Farm Hosp 1998:22 (mim. especial):90, (Oden RV. Acute postoperative pain: incidence, seve- rity and the etiology of inadequate treatment. En: Be- ‘numof JL, ed. Management of postoperative pain. Fi- ladelfia: WB Saunders Company: 1989. p. 1-15, Cohen FL. Postsurgical pain relief: patients’ status and nurses medication choices. Pain 1980:9:265-74. Alloza JL. El tratamiento del dolor agudo: estudio comparativo entre dos hospitales generates de Espana y Estados Unidos. 1 Cémo las enfermoras tatan el ‘olor postoperatori. Farm Clin 1987:1:48-60. Kuhn 8, Cooke K, Collins M, Jones IM, Mucklow JC. Perceptions of pain relief after surgery. Br Med J 1990;300: 1687-90. Field L. Are nurses still underestimating patients" pain postoperatively? Br J Nursing 1996;13:778-84, Sjostrom B, Haljamie H, Dahlgren LO, Lindstrm B. Assessment of postoperative pain: impact of clinical experience and professional role. Acta Anaesthesiol Scand 1997:41:339-44, Bejarano C, de Andrés J, Mufioz M, Diaz Jara L, To- res MI, Pércz-Fariias A. Encuesta hospitaaria sobre dolor. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999:46 (81) 136-7 Filos KS, Lehmann KA. Current concepts and pract- ‘cc in postoperative pain management: need for & ‘change? Ear Surg Res 1999;31:97-107