Actualizaciones Clínicas en Salud Reproductiva, Enero 2014

Richard Lord
ENERO DE 2014
Actualizaciones clnicas en
salud reproductiva
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Actualizacionesclnicasen
saludreproductiva
Enerode2014
LasActualizacionesclnicasensaludreproductivafueronelaboradasconelfindequeelpersonaldeIpas,
capacitadores,organizacionesaliadasyotrosprestadoresdeserviciosdesaludtenganaccesoarecomendaciones
actualizadasbasadasenevidencia.Engeneral,lasrecomendacionessonlasmismasquelasdelapublicacindela
OrganizacinMundialdelaSaludtituladaAbortosinriesgos:guatcnicaydepolticasparasistemasdesalud,
segundaedicin(2012).Encasospococomunes,lasrecomendacioneshansidomodificadasconformealos
entornosdondetrabajamos.Sihayevidenciamsactualqueafectelasrecomendaciones,stasseactualizarn
aqu.
Ipastrabajaanivelmundialparaincrementarlacapacidaddelasmujeresincluidaslasjvenesparaejercer
susderechossexualesyreproductivos,especialmenteelderechoalabortoseguro.Ustedpuedeencontrarms
informacinenelsitiowebwww.ipas.org.
Revisiones:Estedocumentoseactualizadosvecesalao;porfavorvealafechadelaltimaactualizacinpara
cadatema.LainformacinsobrecadatemadelasActualizacionesclnicasesactualhastalafechadelaltima
actualizacinindicada,locualsignificaquetodomaterialpertinentepublicadohastaesafechahasido
consideradoeincluidocuandocorresponde.
Actualizacionesclnicasensaludreproductiva
Agradecimientos
Redactora:AliceMark
Graciasalassiguientespersonasporaportarsutiempo,conocimientosyexperienciaparalaelaboracindeesta
publicacin:
DaliaBrahmi
LauraCastleman
JenniferColletti
AlisonEdelman
MaryFjerstad
KarenPadilla
AliceMark
BillPowell
JessicaReinholz
LisetteSilva
Agradecemos,adems,alpersonalyconsultoresdeIpasqueaportaronalaelaboracindeversionesanteriores
delcontenidodeestapublicacin:
RebeccaAllen
LynnBorgatta
AnneBurke
CatherineCasino
TalemohDah
GillianDean
BelaGanatra
VinitaGoyal
BlissKaneshiro
RodolfoGmezPoncedeLen
RadhaLewis
PatriciaLohr
LisaMemmel
ReginaRenner
CURHS14Enero2014
2014Ipas.
ProducidoenlosEstadosUnidosdeAmrica.
Citasugerida:
Ipas(2014).Actualizacionesclnicasensaludreproductiva.A.Mark(redactora).ChapelHill,CarolinadelNorte:
Ipas.
Ipasesunaorganizacinsinfinesdelucro,quetrabajaanivelmundialparaincrementarlacapacidaddelas
mujeresparaejercersusderechossexualesyreproductivos,especialmenteelderechoalaborto.Nosesforzamos
poreliminarelabortoinseguro,ascomolasmuertesylesionescausadasporste,yporampliarelaccesodelas
mujeresaserviciosdeatencinintegraldelaborto,incluidoslosserviciosdeanticoncepcineinformaciny
serviciosrelacionadosdesaludreproductiva.Procuramosfomentarunambientejurdico,polticoysocialque
apoyelosderechosdelasmujeresdetomarsuspropiasdecisionesrespectoasusaludsexualyreproductivacon
libertadyseguridad.
Ipasesunaorganizacinsinfinesdelucroregistrada501(c)(3).TodadonacinaIpasesdesgravablealmximo
gradopermitidoporlaley.
ParaobtenermsinformacinoparadonaraIpas:
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NDICE
Hagaclicencualquiertemaacontinuacinparairdirectamenteaesapgina.
RecomendacionesclnicasdeIpas
Primertrimestre
Aspiracinendouterinayabortoconmedicamentos
Deteccinsistemtica(screening)delembarazoectpico
Aspiracinendouterina
Seguridaddelaaspiracinendouterinaparaadolescentesyjvenes
Preparacindelcuellouterino
Anestesiaparacervical
Manejodeldolor
Profilaxisantibitica
Tasasdeeficaciaycomplicaciones
Anticoncepcinpostaborto
Profesionalesdelasaluddenivelintermedio
Abortoconmedicamentos
Seguridadyeficaciadelabortoconmedicamentosparaadolescentesyjvenes
Edadgestacional
Manejodeldolor
Antibiticosprofilcticos
Anticoncepcin
Usodomiciliariodelosmedicamentosparainducirelaborto
Calidaddelproductodemisoprostol
Hallazgosultrasonogrficosenlaconsultadecontrol
Riesgodemalformacionesfetalesdespusdeexposicinamifepristonaymisoprostol
Abortoconmedicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostolcombinados
Contraindicacionesyprecauciones
Rgimenrecomendado
Tasasdeeficaciaycomplicaciones
Confirmacindeabortocompleto
Abortoconmedicamentosinducidoconmisoprostolsolo
Contraindicacionesyprecauciones
Rgimenrecomendado
11
13
16
18
21
24
27
30
32
34
37
39
41
44
46
48
51
54
56
60
63
65
68
70
Segundotrimestre
Dilatacinyevacuacinyabortoconmedicamentos
Comparacindemtodos
Clculodelaedadgestacional
Induccindemuertefetal
Anticoncepcin
Consultadecontrol
72
74
76
79
81
4
Dilatacinyevacuacin
Preparacindelcuellouterino
Manejodeldolor
Abortoconmedicamentos
Antecedentedecicatrizuterina
Manejodeldolor
Abortoconmedicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostolcombinados
Seguridadyeficacia
Rgimenrecomendado
Abortoconmedicamentosinducidoconmisoprostolsolo
Seguridadyeficacia
Rgimenrecomendado
82
87
89
92
94
96
98
101
103
Atencinpostaborto(tratamientodelabortoincompleto)
MisoprostolparalaAPA
Rgimenrecomendado
AspiracinendouterinaparalaAPA
105
107
Tablademedicamentosparaeldolor
109
RecomendacionesclnicasdeIpas
CuandosehaceunarecomendacinclnicaespecficaenlasActualizacionesclnicasdeIpasensalud
reproductiva,seincluyendoselementosparaayudaraponerenperspectivalainformacinclnica:
1.Calidaddelaevidencia
2.Pesodelarecomendacin
Calidaddelaevidenciareflejahastaqupuntopodemosconfiarenqueelefectoestimadodeuna
intervencinesadecuadoparajustificarlarecomendacin(Guyattetal.,2008).
Pesodelarecomendacinreflejahastaqupuntopodemosconfiarenquelosefectosdeseablesdeuna
intervencinpesanmsquelosefectosindeseables(Guyatt,Oxman,Kunz,FalckYtteretal.2008).En
otraspalabras,laadhesinalarecomendacinproducirmsbeneficiosquedaos.
Fechadelaltimarevisin:12dediciembrede2013
Calidaddelaevidencia
Laevidenciaclnicaylasrecomendacionesbasadasenlaevidenciapuedenvariarencalidad.Lasfuentesde
evidenciavarandesdepequeosestudiosoinformesdecasoshastaestudiosclnicoscontroladosimportantes,
biendiseadosyquehanminimizadolossesgos.Lacalidaddelaevidenciasedefinecomo"cuntosepuede
confiarenqueelefectoolaasociacinsoncorrectos".
Alevaluarlacalidaddelaevidencia,seconsideranlossiguientescriterios(OxmanyGroup,2004):
1.
2.
3.
4.
eldiseodelestudio
laconcordanciadelosresultadosenlosestudiosdisponibles
laprecisindelosresultados(intervalosdeconfianzaanchosoestrechos)
laaplicabilidadconrespectoalaspoblaciones,intervencionesymbitosdondesepodraaplicarla
intervencinpropuesta
5. laprobabilidaddesesgodepublicacin
IpasutilizalosprincipiosdelsistemadeCalificacindelaValoracin,FormulacinyEvaluacindelas
Recomendaciones(GRADE,porsussiglaseningls),unsistemadecuatronivelesparacalificarlacalidaddela
evidencia,quefuncionadelasiguientemanera:
Seasignaunacalificacinaltacuandoesimprobablequemsinvestigacionescambienelnivelde
confianzaenlaestimacindelefecto.
Unacalificacinmoderadaindicaqueesprobablequenuevasinvestigacionestenganunimpacto
importanteenelniveldeconfianzaenlaestimacindelefectoypodracambiarlaestimacin.
Unacalificacinbajaindicaqueesmuyprobablequenuevasinvestigacionestenganunimpacto
importanteenelniveldeconfianzaenlaestimacindelefectoyesprobablequecambielaestimacin.
Unacalificacinmuybajasereservaparacuandolaestimacindelefectoesmuyincierta.
Basadosenestoscriteriosdecalificacin,losensayosaleatorizadosinicialmentetienenunacalificacinalta,los
estudiosobservacionalesinicialmentesoncalificadoscomoquetienenbajacalidaddeevidenciaycualquierotra
6
evidenciaesmuybaja.Sinembargo,lacalificacinpodradisminuirsilaevidenciaestbasadaenunestudiode
malacalidad,resultadosincongruentes,evidenciaindirecta,datosimprecisosoescasos,ounaaltaprobabilidad
desesgosenlosinformes.Lacalificacinpodraaumentarsihayunafuerteasociacinentrelaintervencinyel
resultado.
Pesodelarecomendacin
Elpesodelarecomendacinesdeterminadoporelequilibrioentrelosefectosdeseableseindeseablesdelas
estrategiasalternativas(porejemplo,aspiracinmanualendouterinafrentealegradouterinoinstrumental),
calidaddelaevidencia,variabilidadenvaloresypreferenciasdelasusuarias,ydisponibilidadyusoderecursos
(Guyatt,Oxman,Kunz,FalckYtteretal.2008).Ejemplosdeefectosdeseablesson:mejoresresultadosdesalud,
menorcargaparaprofesionalesysistemasdesaludymsahorros.Ejemplosdeefectosindeseablesson:daosa
lasaluddelaspacientes,mayorcarga(porejemplo,lasdemandasdeadheriraunarecomendacinindeseable)y
mayorescostos.
Sehacenrecomendacionesfuertescuandolosefectosdeseablesdeunaintervencinoadhesinauna
recomendacinobviamentepesanmsquelosefectosindeseables(Guyatt,Oxman,Vistetal.2008).
Sehacenrecomendacionesdbilescuandolaevidenciaindicaquelosefectosdeseablesdeunaintervenciny
recomendacinprobablementepesanmsquelosefectosindeseablesperohaypequeosbeneficiosobeneficios
porlosqueposiblementenovalgalapenaincurrirenloscostos,ynosedisponedeevidenciadealtacalidad
(Guyatt,Oxman,Vistetal.2008).
Ladificultadenformularguasclnicasbasadasenlacalidaddelaevidenciaesquelosestudiosevaluados
posiblementenotenganpoblacionesdepacientes,serviciosdesaludorecursoscomparablesconaquellosalos
quesedirigenlasrecomendaciones.Laspersonasresponsablesdeformularlasguasclnicasdebenteneren
cuentalapoblacindepacientesdestinatariasdelaintervencin,lanaturalezadelaintervencin,lacosto
eficaciayelcostodeoportunidaddeotraintervencin,laviabilidaddelaintervencinenelmbitodesalud
especificadoyelcostosocial(Guyatt,Oxman,Vistetal.2008;Guyatt,Oxman,Kunz,Jaeschkeetal.2008;OMS
2012).DemanerasimilaralaestrategiadelaOrganizacinMundialdelaSalud,Ipasayudaalospasesa
identificarlasrecomendacionesbrindandoasistenciatcnicacuandoesnecesario.
Sepuedehacerunarecomendacinfuertesilacalidaddelaevidenciaesbaja?
S.Haymuchosfactoresqueinfluyenenelpesodelarecomendacin.
Porejemplo,auncuandoexistelimitadaevidenciasobrelaseguridadyeficaciadeofreceranticonceptivos
hormonalesduranteelabortoconmedicamentos,variosfactoresaumentanelpesodelarecomendacindeque
sepuedeofreceranticonceptivoshormonalesalasmujeresenelmomentodeadministrarlaprimeratabletadel
rgimendeabortoconmedicamentos,porejemplo:1)elvalordeintegrarlaanticoncepcinenlosserviciosde
abortoparaevitarelembarazonodeseado,2)elbajoriesgotericodequeinterfiereconelmecanismodeaccin
delamifepristonaoelmisoprostoly3)elriesgodequelasmujeresquenorecibenunmtodoanticonceptivoen
elmomentoderealizarelabortonoregresen.
Referenciasbibliogrficas
Guyatt,G.H.,Oxman,A.D.,Kunz,R.,FalckYtter,Y.,Vist,G.E.,Liberati,A.ySchnemann,H.J.(2008).Rating
qualityofevidenceandstrengthofrecommendations:Goingfromevidencetorecommendations.BMJ:British
MedicalJournal,336(7652),1049.
Guyatt,G.H.,Oxman,A.D.,Kunz,R.,Jaeschke,R.,Helfand,M.,Liberati,A.ySchnemann,H.J.(2008).
Incorporatingconsiderationsofresourcesuseintogradingrecommendations.BMJ:BritishMedicalJournal,
336(7654),11701173.
Guyatt,G.H.,Oxman,A.D.,Kunz,R.,Vist,G.E.,FalckYtter,Y.ySchnemann,H.J.(2008).Whatisqualityof
evidenceandwhyisitimportanttoclinicians?BMJ:BritishMedicalJournal,336(7651),995998.
Guyatt,G.H.,Oxman,A.D.,Vist,G.E.,Kunz,R.,FalckYtter,Y.,AlonsoCoello,P.ySchnemann,H.J.(2008).
GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations.BMJ:British
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salud(Segundaedicin).Ginebra:OrganizacinMundialdelaSalud.
Oxman,A.yGroup,G.W.(2004).Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations.BMJ:British
Aspiracinendouterinayabortoconmedicamentosenel
primertrimestre:deteccinsistemtica(screening)de
embarazoectpico
Recomendacin:
Sedebeconsiderarlaposibilidaddeembarazoectpicoenmujeresquesolicitanserviciosdeabortoque
presentanunahistoriaclnicaoexamensospechosos.
Pesodelarecomendacin:fuerte
Calidaddelaevidencia:moderada
Fechadelaltimarevisin:12denoviembrede2013
Antecedentes
Aunquelatasadeembarazoectpicoenmujeresquebuscanserviciosdeabortoesmenosdel1%(Edwardsy
Creinin,1997),elembarazoectpicoesunadelasprincipalescausasdemortalidadmaternaenelprimer
trimestre(CDC,1995;Khan,Wojdyla,Say,GulmezogluyVanLook,2006;OMS,1985).
Factoresderiesgo
Lahistoriaclnicayelexamenfsicodelamujerposiblementeidentifiquenmayorriesgodeembarazoectpico;
sinembargo,el50%detodoslosembarazosectpicosocurrenenmujeressinfactoresderiesgo,conuncuadro
clnicobenigno(Stovall,Kellerman,LingyBuster,1990).Enlasiguientetablasemuestranlosfactoresderiesgo
conelmayorriesgoasociadoconelembarazoectpico:
Factorderiesgo
Riesgodeembarazoectpicoenel
embarazoactual
Antecedentesdeembarazoectpico
10%al15%(YaoyTulandi,1997)
Antecedentesdecirugatubaria,incluidalaligaduratubariao
25%al50%(Barnhart,2009)
esterilizacin
MujerportadoradeDIU
25%al50%(Barnhart,2009)
Otrosfactoresderiesgo,talescomohistoriadeinfertilidadytecnologadereproduccinasistida,historiade
infeccionesgenitalesoplvicas,mltiplesparejas,iniciosexualprecozyfumar,confierenriesgosmsbajos
(Barnhart,2009).
Deteccinsistemtica(screening)
Lasylosprofesionalesdelasaluddebensistemticamentebuscareidentificarfactoresderiesgodeembarazo
ectpicodurantelaelaboracindelahistoriaclnicayduranteelexamenfsico.Lalistadeverificacinparael
screeningdebeincluirelanlisisdelosdatosrelevantesdelahistoria,talescomoantecedentesdeembarazo
ectpico,ligaduratubaria,cirugatubariaounDIUcolocado,ademsdeconsiderarlossignosysntomas,tales
comomasasanexialesodolordurantelamovilizacincervicalenelexamenfsico,odolorysangradovaginal.
Tratamientodemujeresquecorrenaltoriesgo
Unamujerquedesearecibirserviciosdeabortoypresentafactoresderiesgodeembarazoectpicoyunexamen
fsicobenignopuedeserevaluadamsafondoconunultrasonidooanlisisseriadosdehCGperoelaccesoa
estospodraserlimitadoenmbitosconescasosrecursos(Obed,2006).El/laprestador/adeserviciostambin
podraofreceralamujeraspiracinendouterinayexaminarlosrestosovularesparaconfirmareldiagnsticode
embarazointrauterino,enlugardeunabortoconmedicamentos.Siunamujerpresentasignosysntomasoun
examenfsicosospechosos,seledebediagnosticarytratarloantesposible,osedebetrasladarinmediatamentea
unaunidaddesaluddondepuedanmanejarelembarazoectpico.Eldiagnsticoytratamientoenlasetapas
inicialesdelembarazoectpicopuedenayudaraconservarlafertilidadysalvarlavidadelasmujeres.
Deteccinsistemtica(Screening)postprocedimiento
Enloscasosdemujeresaquienesselespracticaelprocedimientodeaspiracinporvaco,sedebecolary
examinarlosrestosovularesparaconfirmarsupresenciaenelmaterialaspirado.Sinosevenlosrestosovulares,
sedebesospecharembarazoectpicoyobservardecerca.
Mujeresjvenes
Estarecomendacineslamismaparamujeresjvenes.
Barnhart,K.T.(2009).Clinicalpractice.Ectopicpregnancy.NewEnglandJournalofMedicine,361(4),379387.
CentersforDiseaseControl.(1995).Currenttrendsectopicpregnancy:UnitedStates19901992.MMWR,44(03),
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Edwards,J.yCreinin,M.(1997).Surgicalabortionforgestationslessthan6weeks.CurrentProblemsinObstetrics
GynecologyandFertility,20,1119.
Khan,K.S.,Wojdyla,D.,Say,L.,Gulmezoglu,A.M.yVanLook,P.F.(2006).WHOanalysisofcausesofmaternal
death:asystematicreview.TheLancet,367(9516),10661074.
Obed,S.(2006).DiagnosisofUnrupturedEctopicPregnancyisStillUncommoninGhana.GhanaMedicalJournal,
40(1),37.
Stovall,T.G.,Kellerman,A.L.,Ling,F.W.yBuster,J.E.(1990).Emergencydepartmentdiagnosisofectopic
pregnancy.AnnalsofEmergencyMedicine,19(10),10981103.
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ProgrammeofResearch,DevelopmentandResearchTraininginHumanReproduction:TaskForceonIntrauterine
DevicesforFertilityRegulation.ClinicalReproductionandFertility,3(2),131143.
Yao,M.yTulandi,T.(1997).Currentstatusofsurgicalandnonsurgicalmanagementofectopicpregnancy.Fertility
andSterility,67(3),421433.
10
Aspiracinendouterinaenelprimertrimestre:seguridadde
laaspiracinendouterinaparaadolescentesyjvenes
Recomendacin:
Laaspiracinendouterinaenadolescentesyjvenesesmuyseguraydeberaofrecersecomoun
mtododeabortoseguro.
Sedebeconsiderarlapreparacindelcuellouterinoenadolescentesantesdelaaspiracin
endouterinadebidoaquecorrenmayorriesgodelesincervical.
Losserviciosdesaluddeberanpromoveraccesooportunoalosserviciosdeabortoseguropara
lasjvenes.
Antecedentes
LaOrganizacinMundialdelaSaluddefineadolescentescomopersonasentrelasedadesde10y19aosy
mujeresjvenescomopersonasde20a24aosdeedad.Lasadolescentesenfrentanbarrerasparaobtener
serviciosdeabortoseguroybuscanserviciosdeabortoaunaedadgestacionalmsavanzadaquelasadultas
(Pazol,Creanga,Zane,BurleyyJamieson,2012;Sowmini,2013).Lasadolescentescorrenmayorriesgode
presentarcomplicacionesdelabortoinseguroporlademoraenbuscadeasistencia,porbuscaratencinde
prestadoresdeserviciosnocalificados,opornobuscaratencinmdicacuandosurgencomplicaciones(Olukoya,
Kaya,FergusonyAbouZahr,2001).Ampliarelaccesoalosserviciosdeabortoseguroesbeneficiosoparalas
jvenes.
Seguridaddelaaspiracinendouterina
EnunextensoestudiodecohorteprospectivoymulticntricorealizadoenEstadosUnidos,con164,000mujeres
enprocesodeinterrupcinlegaldelembarazo,50,000deellasadolescentes,seencontrquelastasasde
mortalidadymorbilidadgravefueronmsbajasenadolescentes(CatesJr,SchulzyGrimes,1983).Latasade
mortalidadfuede1.3porcada100,000enmujeresmenoresde20aosdeedad,comparadacon2.2porcada
100,000enmujeresde20aosoms.Loseventosadversosserios,talescomolanecesidaddeunacirugamayor,
hemorragiacontransfusinyperforacinuterina,fueronmenosfrecuentesenmujeresmenoresde20aosde
edad.
Lesincervical
Enextensosestudiosdecohorteprospectivo,laedadmuyjoven(<17aosdeedad)seasociconlesincervical
durantelaaspiracinendouterina,igualaloquesucededespusdecontrolarpornuliparidad(CatesJr,etal.,
1983;Schulz,GrimesyCates,1983).Sedebeconsiderarlapreparacindelcuellouterinoenjvenesantesdela
aspiracinendouterinaenelprimertrimestre(AllenyGoldberg,2007;OMS,2012).
11
Allen,R.yGoldberg,A.(2007).Cervicaldilationbeforefirsttrimestersurgicalabortion(<14weeks'gestation).
SFPGuideline20071.Contraception,76(2),139156.
CatesJr,W.,Schulz,K.F.yGrimes,D.A.(1983).Therisksassociatedwithteenageabortion.NewEnglandJournal
ofMedicine,309(11),621624.
Olukoya,A.,Kaya,A.,Ferguson,B.yAbouZahr,C.(2001).Unsafeabortioninadolescents.InternationalJournalof
Gynecology&Obstetrics,75(2),137147.
Pazol,K.,Creanga,A.A.,Zane,S.B.,Burley,K.B.yJamieson,D.J.(2012).AbortionSurveillanceUnitedStates,
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Schulz,K.,Grimes,D.yCates,W.(1983).Measurestopreventcervicalinjuryduringsuctioncurettageabortion.
TheLancet,321(8335),11821185.
Sowmini,S.V.(2013).Delayinterminationofpregnancyamongunmarriedadolescentsandyoungwomen
attendingatertiaryhospitalabortionclinicinTrivandrum,Kerala,India.ReproductiveHealthMatters,21(41):243
50.
12
Aspiracinendouterinaenelprimertrimestre:preparacin
delcuellouterino
Recomendacin:
Serecomiendalapreparacindelcuellouterinodespusdelasprimeras12a14semanasdegestacin.
Antesde12a14semanas,sepodraofrecerlapreparacindelcuellouterino,peronoesnecesario
realizarladerutina(OMS,2012).Losmtodosrecomendadosparalapreparacindelcuellouterinoenel
primertrimestreson:
400mcgdemisoprostolporvasublingualdosatreshorasantesdelprocedimiento
400mcgdemisoprostolporvavaginaltreshorasantesdelprocedimiento
200mgdemifepristonaporvaoral24a48horasantesdelprocedimiento
Dilatadoresosmticoscolocadosenelcuellouterino6a24horasantesdelprocedimiento
Antecedentes
Serecomiendalapreparacindelcuellouterinoantesdelabortoquirrgicoparatodaslasmujeresconembarazo
demsde12a14semanasdegestacinconelfindeevitarcomplicaciones(FoxyHayes,2007;Kapp,Lohr,Ngoy
Hayes,2010;OMS,2012).Paralasmujeresquecorrenmayorriesgodecomplicaciones(jvenes,nulparas,
mujeresconanormalidadescervicales,omujeresconunaedadgestacionalmsavanzada)oprestadoresde
serviciosnoexperimentados,puedeserbeneficiosorealizarlapreparacindelcuellouterinoinclusoantesdelas
primeras12a14semanasdegestacin(AllenyGoldberg,2007;Grimes,SchulzyCates,1984;Kaunitz,Rovira,
GrimesySchulz,1985).
Beneficiosdelapreparacindelcuellouterino
Unmetaanlisisde51ensayosclnicoscontroladosaleatorizadosacercadelapreparacindelcuellouterinoenel
primertrimestre,mostrqueelprocedimientodurmenostiempocuandoserealizlapreparacincervical,pero
nohubodiferenciaencomplicacionesgraves,talescomolaceracincervicaloperforacinuterina,enmujeresa
quienesselesrealizpreparacindelcuellouterinocomparadasconlasdelgrupoplacebo(Kapp,etal.,2010).En
elensayocontroladoaleatorizadomsimportanterealizadoenmltiplescentros,2485mujeresrecibieron400
mcgdemisoprostolporvavaginalounplacebotreshorasantesdelaaspiracinendouterina;nohuboninguna
diferenciaentrelosdosgruposenlastasasdelaceracin,perforacinoinfeccincervical.Enesteestudio,el
riesgodeabortoincompletofuemenorenelgrupodemisoprostol(<1%)comparadoconelgrupoplacebo(2%),
perolasmujeresquetomaronmisoprostolpresentaronefectossecundariosconmsfrecuencia(Meirik,Huong,
Piaggio,BergelyvonHertzen,2012).
Efectossecundariosdelapreparacindelcuellouterino
Enensayosclnicoscontroladosaleatorizados,losefectossecundariosporlapreparacindelcuellouterinoson
comunes(KappyvonHertzen,2009;Meirik,etal.,2012).Enelensayocontroladoaleatorizadomsimportante
conmisoprostol,el55%delasmujeresquetomaronmisoprostolrefirierondolorabdominalyel37%present
13
sangradovaginalcomparadoconel22%yel7%enelgrupoplacebo(Meirik,etal.,2012).Adems,lapreparacin
cervicalimplicamscostos,mscomplejidadymstiempopararealizarelaborto,yaquelamujerdebeacudira
launidaddesaludundaantesdelprocedimientoparaquelecoloquendilatadoresosmticosoleproporcionen
mifepristona,odebeesperarenlaunidaddesaluddurantedosatreshorashastaqueelmisoprostolsurtaefecto.
Dadoqueelabortoenelprimertrimestreestanseguro,sedesconoceaquedadgestacionalelbeneficiodela
preparacincervicalpesamsquelosefectossecundarios(Kapp,etal.,2010).Annosehaestudiadoenensayos
controladosaleatorizadoslasatisfaccindelasmujeresconlapreparacincervical(Kapp,etal.,2010),perose
debetomarenconsideracinconrelacinalacalidaddelaatencinylaprestacindeservicios.
Eleccindemtodos
Siserealizalapreparacindelcuellouterino,laeleccindemisoprostolporvavaginalosublingual,mifepristona
porvaoral,odilatadoresosmticosposiblementesebaseendisponibilidad,costo,convenienciaypreferencia.El
misoprostolporvasublingualtieneeficaciasuperiorperomsefectossecundariosgastrointestinalesqueel
misoprostolporvavaginal(Kapp,etal.,2010).Lamifepristonaadministrada24horasantesdelabortoes
superioralmisoprostolperoaadetiempoygastosalprocedimientodeaborto(Ashok,FlettyTempleton,2000).
Elmisoprostolylalaminariatienentasassimilaresdeeficacia,perolacolocacindelaminariaimplicamsdolor,
unprocedimientomslargoymenossatisfaccinporpartedelasmujeres(Burnett,CorbettyGertenstein,2005;
MacIsaac,Grossman,BalistreriyDarney,1999).
Mujeresjvenes
Lasjvenesposiblementesebeneficiendelapreparacindelcuellouterinodebidoaquecorrenmayorriesgode
lesincervicalduranteelaborto(Schulz,GrimesyCates,1983),peronohaydatosdeensayosclnicosqueapoyen
larecomendacindelusorutinariodelapreparacincervicalenpacientesjvenes.
Allen,R.H.yGoldberg,A.B.(2007).Cervicaldilationbeforefirsttrimestersurgicalabortion(<14weeks'
gestation).SFPGuideline20071.Contraception,76(2),139156.
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15
Aspiracinendouterinaenelprimertrimestre:anestesia
paracervical
Recomendacin:
Laanestesiaparacervicalesrecomendadacomounelementodelmanejodeldolordurantelos
procedimientosdeaspiracinendouterinaenelprimertrimestre.
Lasylosprofesionalesdelasaluddenivelintermediopuedenadministraranestesiaparacervical
duranteelprocedimientodeaspiracinendouterinaenelprimertrimestre.
Evidencia
Muchosprofesionalesdelasaludusananestesialocalobloqueoparacervical(BPC)paraelmanejodeldolor
durantelaaspiracinendouterinaenelprimertrimestre(OConnelletal.,2009).Enunrecienteensayo
controladoaleatorizadocon120mujeresenprocesodeabortoporaspiracinenelprimertrimestredel
embarazo,lasmujeresquerecibieronBPCsintieronmenosdolorduranteladilatacinyaspiracinen
comparacinconlasmujeresquerecibieronunainyeccinsimulada(placebo).Enesteestudio,latasageneralde
complicacionesfuebajaynohubodiferenciaentrelosdosgrupos(Renner,2012).
Tcnica(Renner,2012)
Cargueunajeringade20mlcon18mldelidocana(al1%)diluidacon2mldebicarbonatodesodio(al
8.4%).
Conectelajeringaaunaagujaespinaldecalibre20.
Infiltre2mlenelcuellouterinosuperficialmenteenelsitiodeltenculo(enlaposicindelas12horas).
Sujeteelcuellouterinoconeltenculodeunsolodiente.
Inyecteelrestodelos18mlencantidadesigualesenlaunincervicovaginalenlasposicionesdelasdos,
cuatro,ochoydiezdelasagujasdelreloj.Lainyeccindebesercontinuadesdelasuperficiehastauna
profundidaddetrescentmetros.
Tiredelmboloantesdeinyectarlaanestesiaparaimpedirlainyeccinintravascular.
EmpieceladilatacintresminutosdespusdeconcluirelBPC.
Enunestudioaleatorizadointernacionalrealizadoenmltiplescentros,secomparalosmdicosyprofesionales
delasaluddenivelintermedio;estosltimostuvierontasasdeseguridadyeficaciasimilaresalasdelosmdicos
cuandoefectuaronlaaspiracinendouterinaenelprimertrimestreconbloqueoparacervical(Warrineretal.,
2006).
16
Mujeresjvenes
OConnell,Katharine,HeidiE.Jones,MelissaSimon,VickiSaporta,MaureenPaul,E.SteveLichtenberg.2009.First
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17
Aspiracinendouterinaenelprimertrimestre:manejodel
dolor
Recomendacin:
Lasmujeresquetendrnunaaspiracinendouterinaenelprimertrimestredebenrecibir
medicamentosparaeldolorymedidasnofarmacolgicasparatratareldolor(OMS,2012).
Laanestesiageneralnoserecomiendaderutinaparaelmanejodeldolorenelprimertrimestre.
Calidaddelaevidencia:baja
Antecedentes
Lamayoradelasmujeresquetienenunaaspiracinendouterinaenelprimertrimestresientendolorduranteel
procedimiento(Smith,Stubblefield,ChirchirilloyMcCarthy,1979).Elpersonaldesaludtiendeasubestimarla
intensidaddeldolorquelamujersienteduranteelaborto(Singhetal.,2008).
Mtodosdemanejodeldolor
Paralaaspiracinendouterinaenelprimertrimestre,lacombinacindemedicamentosorales,anestesialocal(en
laformadebloqueoparacervical)ymedidasnofarmacolgicas,generalmentealiviaadecuadamenteeldoloren
lamayoradelasmujeres(OMS2012).Tambinsepodraofrecersedacinintravenosa.Laanestesiageneral
aumentalosriesgosasociadosconelabortoynoserecomiendaparaprocedimientosderutina(Atrash,Cheeky
Hogue,1988).
Medicamentosparaeldolor
Sehademostradoenensayosclnicosquepremedicarconmedicamentosantiinflamatoriosnoesteroideos
disminuyeeldolorduranteelprocedimientoydespusdeste(Roche,Li,James,FechneryTilak,2012;Romero,
TurokyGilliam,2008;SupraptoyReed,1984;WiebeyRawling,1995).Premedicarconanalgsicosnarcticos
tambinaliviaeldolor,peroposiblementeseamenoseficazquelosmedicamentosantiinflamatoriosno
esteroideos(Khazinetal.,2011;Lowensteinetal.,2006).Enunensayoclnicocontroladoaleatorizadode
hidrocodonaacetaminofncomparadoconunplacebo,semostrquelaadicindehidrocodonaacetaminofn
nomejorelmanejodeldoloryaumentlasnuseaspostoperatorias(Micksetal.,2012).Losansiolticosorales
comolorazepampodranserdebeneficioparaalgunasmujeres,perolaevidenciadelosensayosclnicosnoapoya
suusorutinario(Wiebe,PodhradskyyDijak,2003).
Anestesialocal
Sehademostradoqueelbloqueoparacervicaldurantelaaspiracinendouterinaenelprimertrimestre]con20
mldelidocanadiluida(al1%)administradatresminutosantesdedilatarelcuellouterino,disminuyeeldolor
duranteladilatacinyaspiracin(Renner,Nichols,Jensen,LiyEdelman,2012).Elbloqueoparacervicalesun
procedimientodebajoriesgoquepuedeserefectuadopormdicosyprofesionalesdelasaluddenivel
intermedio(Warrineretal.,2006).
18
Manejodeldolornofarmacolgico
Elusodemedicamentosdebecomplementarsecontcnicasdeapoyoparadisminuireldolorylaansiedad.
Algunastcnicasquepuedensertilesson:personalrespetuoso;unambienteprivado,seguroylimpio;
consejera;apoyoverbal;unatcnicaquirrgicadelicadaycuidadosa;escucharmsicaduranteelprocedimiento;
ytenerunaalmohadillatrmicaobolsadeaguacalienteenlasaladerecuperacin.
Sedacinintravenosa
Lasedacinintravenosaconunacombinacindenarcticosyansiolticosesunamaneraeficazdecontrolarel
dolorymejorarlasatisfaccinconelprocedimientodeaborto(Allen,Kumar,Fitzmaurice,LiffordyGoldberg,
2006;Wong,Ng,NgaiyHo,2002).Sinembargo,aladministrarsedacinintravenosaaumentaelcosto,la
complejidadylosposiblesriesgosdelprocedimientodeaborto.Dadoquelaadministracindesedacin
intravenosademanerasegurarequiereunmayorgradodemonitoreo,launidaddesaluddebeinvertiren
capacitacinyequipoparaello.
Mujeresjvenes
Lasmujeresjvenesynulparasinformansentirmsdolorduranteelprocedimientodeaborto(Belanger,Melzack
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20
Aspiracinendouterinaenelprimertrimestre:profilaxis
antibitica
Recomendacin:
Administrarprofilaxisantibiticaatodaslasmujeresantesdelaaspiracinendouterina.Enlugares
dondenosedisponedeantibiticos,aunassepuedeofrecerelmtododeaspiracinendouterina.Se
debeadministrarantibiticosteraputicosatodaslasmujeresconinfeccinsospechadao
diagnosticada.
Calidaddelaevidencia:alta
Antecedentes
Unmetaanlisisde19ensayosclnicoscontroladosaleatorizadosdemostrquelaadministracindeprofilaxis
antibiticaantesdelaaspiracinendouterinaenelprimertrimestredisminuyeconsiderablementeelriesgode
infeccinpostaborto(Low,Mueller,VanVlietyKapp,2012).LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS,2012),la
SociedaddePlanificacinFamiliar(AchillesyReeves,2011),elColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos
(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,2009)recomiendanelusodeprofilaxisantibiticaentodas
lasmujeresaquienesselesvaapracticarlaaspiracinendouterina.Laadministracindeprofilaxisantibiticaes
mseficaz(LevalloisyRioux,1988)ymenoscostosa(Penneyetal.,1998)querealizarpruebasdiagnsticas
sistemticasatodaslasmujeresytratarsoloaaqullasconevidenciasdeinfeccin.Laimposibilidadde
administrarantibiticosnodeberalimitarelaccesoalosserviciosdeaborto(OMS,2012),yaqueelriesgo
generaldeinfeccindurantelaaspiracinendouterinaesmuybajo.
Rgimen
Sehanestudiadomuchosregmenesdeprofilaxisantibiticaenelaborto,peroannosehaestablecidoculesel
antibiticoideal,ladosisyeltiempodeadministracinideales(AchillesyReeves,2011;Low,Mueller,VanVliety
Kapp,2012).Lastetraciclinas(doxiciclina)ynitroimidazoles(metronidazolytinidizol)seutilizancomnmente
debidoasueficaciaclnica,disponibilidadoral,bajocostoybajoriesgodereaccionesalrgicas(AchillesyReeves,
2011).Aunquelosestudiossobreelabortosonlimitados,(Carusoetal.,2008)laevidenciadelaliteratura
obsttrica(Costantineetal.,2008),ginecolgica(Mittendorfetal.,1993)yquirrgicageneral(Classenetal.,
1992)apoyalaprcticadeadministrarantibiticosantesdelprocedimientoparadisminuirelriesgodeinfeccin.
Noesnecesariocontinuarlosregmenesdeantibiticosdespusdelperodopostabortoinmediato(Achillesy
Reeves,2011;LevalloisyRioux,1988;Caruso,etal.,2008;LichtenbergyShott,2003).
Enlasiguientetablaseindicanalgunosregmenesrecomendadospororganizacionesprofesionales.Estos
regmenessebasanenevidenciaclnicayopinindeexpertos.Lasylosprofesionalesdelasaluddebenelegirel
rgimenbasndoseenelcostoyladisponibilidaddeantibiticos,ascomoenlaprcticadepruebasdiagnsticas
yeltratamientodeinfeccionesdetransmisinsexual.
21
Regmenescomunes
100mgdedoxiciclinaporvaoralunahoraantes
delprocedimientoy200mgdespusdel
procedimiento
o
500mgdemetronidazolporvaoraldosvecesal
dadurantecincodas
200mgdedoxiciclinaporvaoralantesdel
procedimiento
o
500mgdeazitromicinaporvaoralantesdel
procedimiento
o
500mgdemetronidazolporvaoralantesdel
procedimiento
Recomendadopor
ColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(ACOG,
2009)
PlannedParenthoodFederationofAmerica,delmanual
denormasydirectricesdePPFA,deprximaaparicin
(Shea,2014)
Antibiticosteraputicos
Siesposible,lasmujeresconaltoriesgodebensometerseapruebasparaladeteccinsistemticadeinfecciones
detransmisinsexual(ITS)y,sistasresultanpositivas,debenrecibirtratamientoparalaITSademsderecibir
antibiticosprofilcticos.Alasmujeresquepresentansignosysntomasdeinfeccinactivacuandosolicitan
serviciosdeabortoselesdebeofrecerestosserviciossindemoraytratamientocorrespondienteunavezquese
concluyaelprocedimiento.
Mujeresjvenes
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23
Aspiracinporvacoenelprimertrimestre:tasasdeeficacia
ycomplicaciones
Resumendelaevidencia:
Laaspiracinporvacoeseficazysegura,contasasdeeficaciademsde98%ytasasdecomplicaciones
demenosde2%.Raravezocurreneventosadversosseriosdurantelaaspiracinporvacoenelprimer
trimestre.
Fechadelaltimarevisin:24deoctubrede2013
Tasadeeficacia
Latasadeeficaciadelaaspiracinporvacosedefinecomounabortoquenorequiereningunaotraintervencin.
EnunextensoestudioobservacionalrealizadoenEstadosUnidoscon11,487procedimientosdeabortopor
aspiracinenelprimertrimestre,realizadospormdicos,enfermerasprofesionalesconprcticamdica,
enfermerasobstetrascertificadasyasistentesmdicos,lanecesidadderepetirlaaspiracindebidoaunaborto
incompletofuede0.28%ylatasadecontinuacindelembarazofuede0.16%(Weitzetal.,2013).
Tasadecomplicaciones
Latasatotaldecomplicacionesenelmismoestudiofuede1.3%(Weitz,etal.,2013).Entrelascomplicacionesse
incluyeronabortoincompletoyabortofallido,infeccin,perforacinyreaspiracinporsangradoo
hematmetra.Latasadeeventosadversosseriosquerequirieronatencinmdicaenunhospital(perforacin,
infeccinyhemorragiaquenecesitunatransfusin)fuede0.05%.Nohubodefunciones.Losestudiosenlos
cualesseobservarondiferentescategorasdeprestadoresdeservicios(mdicos,enfermeras,enfermeras
obstetras,etc.)enotroslugares,presentaronresultadossimilares(HakimElahi,TovellyBurnhill,1990;Jejeebhoy
etal.,2011;Warrineretal.,2006).Lastasasdecomplicacionessonmsbajasenlugaresconprofesionalesdela
saludmsexperimentados(Child,Thomas,ReesyMacKenzie,2001).
Tasasdemortalidad
EnEstadosUnidos,latasademortalidadacausadelabortoinducidolegalmenteesde0.64defuncionesporcada
100,000abortosreportados(Pazol,Creanga,Zane,BurleyyJamieson,2012).Encomparacin,enEstadosUnidos
enelao2009,latasademortalidaddenacidosvivosfuede17.8muertesporcada100,000nacidosvivos(CDC,
2013).
24
Nmerode
mujeres
Lugar
Tipode
prestador/ade
serviciosdesalud
Perodo
Tasatotalde
complicaciones
menores
Aborto
incompleto
Continuacindel
embarazo
Infeccinmenor
Perforacin
uterinasin
complicaciones
Tasatotalde
complicaciones
mayores
Weitz,2013
11,487
HakimElahi,1990
170,000
Jejeebhoy,2011
897
Warriner,2006
2789
EE.UU.
Mdicosyenfermeras
profesionalesconprctica
mdicarecincapacitadas,
enfermerasobstetras
certificadasyasistentes
mdicos
2007al2011
1.3%
EE.UU.
Mdicosexperimentados
India
Mdicosy
enfermeras
recin
capacitados
SudfricayVietnam
Mdicos,parteras
profesionalesy
asistentesmdicos
experimentados
1971a1987
0.85%
2003al2004
1%
0.3%
0.9%
0.16%
Noreportado(tasadere
aspiracinde0.35%)
Ningunareportada
2009al2010
1%(todas
reportadascomo
aborto
incompleto)
1%
0.12%
0.03%
0.5%
Ningunareportada
0.1%
0.05%(6complicaciones,2
perforaciones,3infeccionesy
1hemorragia)
0.07%(hospitalizacionespor
perforacinuterina,
embarazoectpico,
hemorragia,sepsisoaborto
incompleto)
0.12%(1
complicacin,
fiebrealta)
Ningunareportada
Mujeresjvenes
Lasmujeresjvenesylasadolescentestienentasassimilaresdeeficaciaymenorestasasdecomplicacionespor
aspiracinporvacoenelprimertrimestre(Cates,SchulzyGrimes,1983).VerActualizacionesclnicassobrela
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26
Aspiracinendouterinaenelprimertrimestre:
anticoncepcinpostaborto
Recomendacin:
Serecomiendayconsideraseguroelinicioinmediatodelusodeanticonceptivoshormonalesy
nohormonalesylaesterilizacindespusdeunabortoporaspiracinenelprimertrimestre.
Inmediatamentedespusdeunabortocompletosincomplicaciones,sepuedecolocarel
dispositivointrauterino(DIU)orealizarlaesterilizacinfemenina.
Losmtodosanticonceptivosdeaccinprolongadatienentasasmsaltasdecontinuaciny
tasasmsbajasdeembarazosrepetidosacortoplazocuandosecomparanconlosmtodosde
cortaduracin.
Calidaddelaevidencia:
DIUyanticonceptivosoralescombinados(AOC):alta
Otrosmtodos:bajaamoderada
Retornodelafertilidad
Unamujerpuedeovularenunplazode10dasposterioresalaborto(Boydetal.,1972)ypuedequedar
embarazadasitienerelacionessexualessinusarunmtodoanticonceptivomoderno.
Seguridadyaceptacindelaanticoncepcinpostaborto
Laedicinde2009delapublicacindelaOMStituladaCriteriosdeelegibilidadmdicaparaelusode
anticonceptivosclasificaatodoslosmtodosanticonceptivosbajolacategorauno,esdecir,quesonsegurospara
usoinmediatodespusdeunabortoporaspiracinenelprimertrimestresincomplicaciones.Laesterilizacines
clasificadacomoaceptabledespusdeunabortosincomplicaciones.Laesterilizacinmasculinasepuederealizar
encualquiermomento.Sepuedeiniciarelusodemtodosbasadosenelconocimientodelafertilidad,o
abstinenciaperidica,unavezquelamujerhayatenidoporlomenosunamenstruacinpostaborto.
Encomparacinconlosmtodosdecortaduracin,talescomolaspldorasanticonceptivasorales,losmtodos
anticonceptivosdeaccinprolongada,comolosimplantesyDIU,tienentasasmsaltasdecontinuacinytasas
msbajasdeembarazosrepetidos(Cameronetal.,2012;Robertsetal.,2010).
Evidenciarelacionadaconmtodosanticonceptivosespecficos
Anticonceptivosoralescombinados(AOC):
Enunrecientemetaanlisisdesieteestudiosenloscualesparticiparon1739mujeres,nosedemostrningn
eventoadversoserioconelusodeAOCinmediatamentedespusdeunaborto(Gaffieldetal.,2009).Adems,las
mujeresqueusaronAOCdeinmediatodemuestransimilarespatronesdesangradoquelasmujeresquenousaron
anticonceptivosymenossangradoquelasusuariasdelDIUconcobre.
27
Anillovaginalcombinado:
Enunestudiodecohortecon81mujeresqueusaronunanillovaginalunasemanadespusdelaborto,nohubo
ningneventoadversoseriooinfeccin(Fineetal.,2007).
Parcheanticonceptivocombinado:
Enunensayoclnicoaleatorizadocon298mujeresqueiniciaroninmediatamenteenelpostabortooiniciaronel
domingosiguientedespusdelaborto,nosemostrningunadiferenciaenlastasasdecontinuacinalosdosy
seismeses.Entreel53%demujeresquesepudieroncontactaralosseismeses,lamitadhabadejadodeusarel
parcheanticonceptivo(Steinauer,Sokoloff,Roberts,Drey,DehlendorfyPrager,2013).
Inyeccindeprogestgenosolo:
Enunestudiocon132mujeresqueusaronacetatodemedroxiprogesteronadedepsitoinmediatamente
despusdelaborto,noseinformningneventoadversoserio,perosbajastasasdecontinuacindelmtodo(el
22%)unaodespusyaltastasasdeembarazosrepetidos(Goldberg,Cardenas,HubbardyDarney,2002).
Implantessubdrmicosdeprogestgenosolo:
Cohortesdemujeresqueusaronimplantesanticonceptivosdeetonogestrelinmediatamentedespusdeun
abortomostraronaltastasasdecontinuacin,similaresalasdelasmujeresconcolocacindeintervalo(Madden
etal.,2012;Mark,BorgattaySonalkar,2013).
Dispositivointrauterino(DIU):
EnunanlisisdeCochranerealizadoenel2010deonceensayosaleatorizadascon7405mujeres,seconcluyque
lacolocacindelDIUinmediatamentedespusdelabortoessegurayprctica(Grimes,Lopez,SchulzyStanwood,
2010).Esteanlisisnoencontrningunadiferenciaeneventosadversosserios,talescomoinfeccino
perforacin,entrelacolocacininmediataylacolocacindiferida.Lastasasdeexpulsinfueronlevementems
altasconlacolocacininmediata,aligualquelastasasdecontinuacinalargoplazo.Enunrecienteensayo
controladoaleatorizado,queasigna575mujeresyasealacolocacininmediataodiferida,aqullascon
colocacindiferidafueronmenospropensasaobtenereldispositivoymspropensasatenerotroembarazo
(Bednareketal.,2011).ExigirunaconsultadecontrolparalacolocacindelDIUesunabarrerasignificativapara
obtenerelDIU(Stanek,Bednarek,Nichols,JensenyEdelman,2009).
Mujeresjvenes
Paramujeresmenoresde20aosdeedad,laOMSclasificaelDIUbajolacategorados,enlacuallosbeneficios
generalmentepesanmsquelosriesgos.Aunqueelriesgoeslevementemayordebidoatasasmsaltasde
infeccionesdetransmisinsexualyexpulsinenpacientesjvenes,elDIUcontinasiendounmtodoseguro,
eficazyrecomendadoparamujeresmenoresde20aos.Sepodrarealizarlaesterilizacin,peroesnecesario
tomarprecaucionesespecialesconlasjvenesdebidoaquepresentanmayorriesgodearrepentirse(OMS,2009).
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29
Aspiracinporvacoenelprimertrimestre:profesionalesde
lasaluddenivelintermedio
Recomendacin:
Lasylosprofesionalesdelasaluddenivelintermediocapacitadospuedenofrecerserviciosde
aspiracinporvacoenelprimertrimestredemaneratansegurayeficazcomolosmdicos.
Antecedentes
Elaccesoalosserviciosdeabortoseguroodeatencinpostabortosepuedeaumentaralampliarlabasede
prestadoresdeserviciosdesaludparaincluiraprofesionalesdelasaluddenivelintermedio.Entreprofesionales
delasaluddenivelintermediofigurancategorasdeprestadoresdeserviciosdesaludquenoson
profesionalesmdicos,talescomoenfermeras,enfermerasobstetras,agentesclnicosyotros.
Evidencia
MltiplesestudiosdecohorteyensayosclnicosenEstadosUnidos,India,VietnamySudfricamuestranque
cuandolaaspiracinendouterinaesrealizadaporenfermeras,enfermerasprofesionalesconprcticamdica,
enfermerasobstetras,asistentesmdicosuotrostiposdeproveedores,laseguridadyeficacianoesdiferentede
cuandoelprocedimientoesrealizadoporpersonalmdico(Freedman,Jillson,Coffin,yNovick,1986;Goldman,
Occhiuto,Peterson,ZapkayPalmer,2004;.Jejeebhoyetal,2011;.Warrineretal,2006;.Weitzetal,2013).La
similitudenlaseguridadyeficaciaesrealtantoparalosproveedoresconexperienciacomoparalosrecin
capacitados.
Mujeresjvenes
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31
Abortoconmedicamentosenelprimertrimestre:seguridad
yeficaciadelabortoconmedicamentosparaadolescentesy
jvenes
Recomendacin:
Elprocedimientodeabortoconmedicamentosparaadolescentesyjvenesesseguro,eficazyaceptable
ydeberaofrecerseaestapoblacincomounmtododeabortoseguro.Losserviciosdesaluddeberan
promoveraccesooportunoalosserviciosdeabortoseguroparalasjvenes.
Antecedentes
LaOrganizacinMundialdelaSaluddefineadolescentescomopersonasentre10y19aosdeedadymujeres
jvenescomopersonasde20a24aosdeedad.Lasadolescentesenfrentanbarrerasparaobtenerserviciosde
abortoseguroybuscanserviciosdeabortoaunaedadgestacionalmsavanzadaquelasadultas(Pazol,Creanga,
Zane,BurleyyJamieson,2012;Sowmini,2013).Lasadolescentescorrenmayorriesgodepresentar
complicacionesdelabortoinseguroporlademoraenbuscarasistencia,porbuscaratencindeprestadoresde
serviciosnocalificados,opornobuscaratencinmdicacuandosurgencomplicaciones(Olukoya,Kaya,Ferguson
yAbouZahr,2001).Ampliarelaccesoalosserviciosdeabortoseguro,incluidoslosdeabortoconmedicamentos,
esbeneficiosoparalasjvenes.
Eficaciadelabortoconmedicamentos
Losensayosclnicosyestudiosdecohortehandemostradoquelasjvenestienenlasmismastasas(Haimov
Kochmanetal.,2007;Heikinheimo,LeminenySuhonen,2007)omayorestasas(Niinimkietal.,2011;Shannonet
al.,2006)dexitocuandousanmifepristonaymisoprostolparainducirelabortoconmedicamentos,en
comparacinconmujeresdeedadmsavanzada.Enunimportanteestudiopoblacional,decohorte
retrospectivo,realizadoenFinlandia,secompararon3,024adolescentescon24,006mujeresadultasconedad
gestacionaldehasta20semanas.Semostrqueelriesgodenecesitarunaintervencinquirrgicaparala
evacuacinendouterinadespusdelabortoconmedicamentosfuesignificativamentemsbajoenadolescentes
(cocientedeprobabilidades[CP]ajustado=0.78,intervalodeconfianza[IC]del95%=0.67a0.90)comparadocon
lasmujeresadultas(Niinimki,etal.,2011).Enunestudiodecohorteprospectivo,queincluyajvenes,la
eficaciadelabortoconmedicamentosinducidoconmisoprostolsolo,fuelamismaparalasjvenesylasmujeres
deedadmsavanzada(Bugalhoetal.,1996).
Seguridaddelabortoconmedicamentos
Peseatasasmsaltasdeinfeccinporclamidia,enunimportanteestudiopoblacionaldecohorteretrospectivo,
conmujeresdeedadgestacionaldehasta20semanas,latasadecomplicacionesfuesimilaromsbajaentrelas
adolescentesqueentrelasadultas,inclusocuandosecontrolpornuliparidad.Enesteestudio,laincidenciade
hemorragia(CP=0.87,ICdel95%=0.77a0.99),abortoincompleto(CP=0.69,ICdel95%=0.59a0.82)y
necesidaddeintervencinquirrgicaparalaevacuacinendouterina(CP=0.78,ICdel95%=0.67a0.90)entre
32
lasadolescentesfuesignificativamentemsbaja.Lastasasdeinfeccinpostabortofueronsimilaresenambas
cohortes(CP=0.97,ICdel95%=0.73a1.30)(Niinimki,etal.,2011).
Aceptabilidaddelabortoconmedicamentos
Enunpequeoestudiodescriptivo,con28adolescentesde14a17aosdeedadqueusaronmifepristonay
misoprostolparainducirelabortoconmedicamentos,el96%delasadolescentesencontraronqueelabortocon
medicamentosesaceptableyel79%informsatisfaccinconelprocedimientoalascuatrosemanasde
seguimiento(Phelps,SchaffyFielding,2001).
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33
Abortoconmedicamentosenelprimertrimestre,inducido
conmifepristonaymisoprostolcombinadosocon
misoprostolsolo:clculodelaedadgestacionalantesdel
abortoconmedicamentos
Recomendacin:
Laedadgestacionalsepuedecalcularutilizandolafechadelaltimamenstruacin(FUM)quelamujer
reportacombinadoconelexamenplvicobimanualrealizadoporprofesionalesdelasalud.Noes
necesarioelusodeultrasonidoderutinaparadeterminarlaedadgestacional(OMS,2012).
Antecedentes
Lasylosprofesionalesdelasaluddebencalcularlaedadgestacionalparadeterminarsilamujereselegiblepara
unabortoconmedicamentos.Lamujerysuprestador/adeserviciospuedencalcularconexactitudlaedad
gestacionalsinrealizarunultrasonidoderutina(Kaneshiro,Edelman,SneeringeryGmezPoncedeLen,2011).
Sisecalculaincorrectamentelaedadgestacional,porlogeneralelresultadonoesclnicamentesignificativo
porquelareduccinenlaeficaciadelosregmenesdeabortoconmedicamentosesgradualsegnvaavanzando
laedadgestacionalynorepentina(Hamoda,Ashok,FlettyTempleton,2005).
Fechadelaltimamenstruacin(FUM)
Lamayoradelasmujerespuedenrecordarlafechadesultimamenstruacin(FUM)conrazonableexactitud,
independientementedesuniveldeescolaridadodequeacostumbrenaanotarsuFUM(Harper,Ellertsony
Winikoff,2002;WegienkayBaird,2005).Endosestudiosinternacionalesdecohorte,realizadosenmltiples
sedes,de1221mujeresquetuvieronunabortoconmedicamentosenChina,Cuba,IndiayEstadosUnidos,ms
del90%pudocalcularsuelegibilidadconexactitud(Ellertsonetal.,2000;Ellertson,ElulyWinikoff,1997).
Examenplvicobimanual
Segnestudiosdecohortedeabortoconmedicamentos,agregarunexamenplvicobimanualalareferenciade
lamujerdesuFUMpuedeayudaralprofesionaldelasaludadeterminarconexactitudlaedadgestacional
(Blanchardetal.,2007;Brackenetal.,2011;W.Clarketal.,2010;W.H.Clark,Gold,GrossmanyWinikoff,2007;
Fielding,SchaffyNam,2002).Enunestudiodecortetransversal,realizadoenmltiplessedes,con673mujeres
enSudfrica,seencontrqueelclculodelaedadgestacionalrealizadoporprofesionalesdelasaludfue,en
promedio,dosdasmenorqueelclculoporultrasonido;elclculodelaedadgestacionaldeterminadoconla
referenciadelasmujeresdesuFUMfueundamenos.Losautoresconcluyeronquelacombinacindela
evaluacindelahistoriamenstrualyelexamenfsicofuesuficientementeexactaparadeterminarlaelegibilidad
paraelabortoconmedicamentosenlamayoradeloscasos,encomparacinconelultrasonido(Blanchard,etal.,
2007).
34
Enunestudioprospectivocon1,016mujeresen15sedesdeEstadosUnidos,lasylosprofesionalesdelasalud
calcularoncorrectamentelaelegibilidadenel87%delasmujeres.Soloenel1%deloscasossubestimaronlaedad
gestacional,unerrorposiblementeimportanteparaelabortoconmedicamentossilasubestimacines
clnicamentesignificativa(Fielding,etal.,2002).Porltimo,enunestudioprospectivocon4,484mujeresen10
clnicasenEstadosUnidos,sedemostrquesilaedadgestacionaldelasmujeressecalculabapormediodela
FUMyunexamenplvicobimanual,soloal1.6%selehubieraofrecidoindebidamenteunabortocon
medicamentoscuandosobrepasellmitedelaedadgestacional,encomparacinconlosclculosrealizadospor
mediodelultrasonido(Bracken,etal.,2011).
Ultrasonido
Elultrasonidonoproducemedidasexactasdelaedadgestacionaldebidoalavariabilidadensongrafo,equipoy
software(Callen,2000).Adems,elultrasonidotieneunmargendeerrorinherentedetresacincodasantesde
lasprimeras12semanasdegestacin,yelmargendeerroraumentasegnelembarazovaavanzando(Hadlock,
Shah,KanonyLindsey,1992).Porestasrazones,silaFUMyelultrasonidodifierenporcincodasenelprimer
trimestre,laFUMgeneralmenteseutilizaparafechar.Enestudiosdecohortesobreabortoconmedicamentosen
mbitosconescasosrecursos,talescomoIndia,Nepal,VietnamyTnez,lafaltadeultrasonidonohatenidoun
impactoenlaeficaciadelabortoconmedicamentos(Coyajietal.,2001;Eluletal.,2001;Warrineretal.,2011).
Siel/laprestador/adeserviciostienedificultadparadeterminarlaedadgestacionalmediantelacombinacinde
laFUM,lahistoriaclnicayelexamenbimanual,alguienconmsexperienciadeberarealizarunexamen
bimanualolamujerdeberaserreferidaparaunultrasonido.Sedebeevaluarenprofundidadatodamujerbajo
sospechadeembarazoectpico.
Mujeresjvenes
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Abortoconmedicamentosenelprimertrimestreinducido
misoprostolsolo:manejodeldolor
Recomendacin:
Atodaslasmujeresquerecibanserviciosdeabortoconmedicamentosenelprimertrimestrese
lesdebeofrecermedicamentosparaelmanejodeldolor(OMS,2012).
Losmedicamentosantinflamatoriosnoesteroideos(AINE)talescomoibuprofenosonms
eficacesqueparacetamoloacetaminofn.
Tambinsepuedenusaranalgsicosnarcticosytomarmedidasnofarmacolgicas.
Medicamentosparaelmanejodeldolor
Enunestudiocon6,755mujeresquetuvieronunabortoconmedicamentosenelprimertrimestre,el78.4%
informquesintidolormoderadoointensoyclicoscuandouselrgimen(Goldstone,Michelsony
Williamson,2012).Sehanestudiadodiferentesmedicamentosparaelmanejodeldolorduranteelabortocon
medicamentos,condiversosgradosdeeficacia(JacksonyKapp,2011).Enunensayocontroladoaleatorizadocon
120mujeres,semostrqueelibuprofenoesmseficazqueelacetaminofnparaelmanejodeldolorduranteel
abortoconmedicamentosenelprimertrimestreinducidoconmifepristonaymisoprostol(Livshitsetal.,2009).El
tratamientoprevioconibuprofenonoesmejorparaelmanejodeldolorqueeltratamientounavezquelos
clicoshanempezado(Raymond,etal.,2013).
Losanalgsicosnarcticossonotraopcinparacontrolareldolor,aunquesedesconocenlasmejoresopcionesde
medicamento,dosisytiempodeadministracin.Unaestrategiaposibleesproporcionaralasmujeres
medicamentosantinflamatoriosnoesteroideos(AINE)yanalgsicosnarcticosyaconsejarlesqueempiecencon
losAINE,yaseajuntoconelmisoprostolounavezquecomiencenlosclicos,yalternenlosdosmedicamentossi
eldolorcontina.
Manejonofarmacolgicodeldolor
Ademsdemedicamentos,otrosmtodosquepodranayudaralasmujeresaaliviareldolorduranteunaborto
conmedicamentossonconsejeraminuciosa,unambientedeapoyoylaaplicacindeunaalmohadillatrmicao
bolsadeaguacalientealabdomeninferior.Lamsicaeimgenesguiadassoneficacesparaelmanejodeldolor
duranteelabortoquirrgicoytambinpodransertilesparaelabortoconmedicamentos(Renner,Jensen,
NicholsyEdelman,2009).Estosmtodossoncomplementariosperonosustitutosparaelmanejodeldolorcon
medicamentos.
Existenlimitadosdatosdeensayosparaestablecerelmejorrgimenparaelcontroldeldolor(JacksonyKapp,
2011).Losensayosdisponiblesutilizanmltiplesregmenesysondifcilesdecomparar.
37
Mujeresjvenes
Sehacomprobadoquelasjvenesymujeresnulparasnecesitanmsanalgsicosduranteelabortocon
medicamentos(Westhoff,Dasmahapatra,WinikoffyClarke,2000;Westhoff,DasmahapatraySchaff,2000).
Puedeserparticularmenteimportantehablarconlasjvenessobreelcontroldeldolorysuministrarleslos
medicamentoseinstruccionescorrespondientes.
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38
misoprostolsolo:antibiticosprofilcticos
Recomendacin:
Noserecomiendaelusodeantibiticosderutinaenmujeresenprocesodeabortoconmedicamentos.
Lasmujeresquepresentansignososntomasdeinfeccionesdetransmisinsexualenelmomentode
realizarseelabortoconmedicamentosdebenrecibirtratamientosimultneocorrespondienteyel
abortoconmedicamentossepuederealizarsindemora.
Pesodelarecomendacin:dbil
Calidaddelaevidencia:muybaja
Riesgodeinfeccin
Elriesgogeneraldeinfeccinencontradoenestudiosprospectivosdeabortoconmedicamentosinducidocon
mifepristonayunaprostaglandinaenelprimertrimestreesdeaproximadamenteun0.3%(AchillesyReeves,
2011).Lasinfeccionesgravesquerequierenhospitalizacinnosonmuycomunes;lastasasenextensosestudios
retrospectivosrealizadosenEstadosUnidosvarandel0.03%al0.09%(Fjerstadetal.,2009;Henderson,Hwang,
HarperyStewart,2005).
Mortalidadporinfeccin
EnNorteamricaocurrieronnuevecasosdesepsismortalporClostridiumdespusdeunabortocon
medicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostol(Cohenetal.,2007;Fischeretal.,2005;Meites,Zaney
Gould,2010;Sinave,LeTemplier,Blouin,LeveilleyDeland,2002).EnAustraliaseregistrunamuertepor
estreptococogrupoAyenPortugalseregistrunamuerteporClostriumsordelli(Reisetal.,2011)enmujeres
queusaronmifepristonaymisoprostol.Aunquelasmuertessonpreocupantes,latasageneraldemortalidadpor
infeccionesrelacionadaconelabortoconmedicamentoscontinasiendomuybaja:menosdel1%porcada
100,000procedimientos(Meites,etal.,2010).Estatasaessimilaralatasademortalidaddespusdeunaborto
espontneo(Creinin,BlumenthalyShulman,2006).
Antibiticosprofilcticos
Noexistenensayoscontroladosaleatorizadosqueexaminenelefectodelaprofilaxisantibiticaenabortoscon
medicamentos(Low,Mueller,VanVlietyKapp,2012).Enunestudiodecohorteretrospectivoconcontroles
histricosdePlannedParenthoodFederationofAmerica,sedemostrquealcambiarlavadeadministracinde
misoprostoldevaginalabucal,disminuylatasadeinfeccingravedel0.093%al0.025%;laadministracinde
rutinadedoxiciclinadosvecesaldadurantesietedas,empezandoelmismodaqueseadministrla
mifepristona,redujolatasaaunms,al0.006%(Fjerstad,etal.,2009).Sinembargo,debidoaquelalneabasede
latasadeinfeccineratanbaja,5000mujerestuvieronquetomardoxiciclinaparaevitarunainfeccingrave.
Dadoelgrannmerodemujeresquetendranquetomarantibiticosparaevitarunainfeccin,juntoconelcosto
ylosefectossecundariosdelosantibiticos,elColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(ACOG,2009),la
SociedaddePlanificacinFamiliar(AchillesyReeves,2011)ylaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS,2012)no
39
recomiendanelusoderutinadeantibiticos.Encambio,elColegioRealdeObstetrasyGineclogosrecomienda
elusoderutinadeantibiticosconprocedimientosdeabortoconmedicamentos(RCOG,2011).
Mujeresjvenes
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40
Abortoconmedicamentosenelprimertrimestrecon
mifepristonaymisoprostolcombinadosoconmisoprostol
solo:anticoncepcin
Recomendacin:
Sepuedeiniciarelusodemtodoshormonales,talescomopldoras,parches,anillos,inyectables
oimplantes,elmismodaqueseadministralaprimeratabletaparaelabortocon
medicamentos.
SepuederealizarlacolocacindelDIUylaesterilizacincuandoexistecertezarazonabledeque
lamujeryanoestembarazada.
Retornodelafertilidad
Silamujerdeseausaranticonceptivosdespusdeunabortoconmedicamentos,debeiniciarelmtodoelegidolo
antesposible.Enpromedio,unamujerovulaeneltranscursodelos20dasposterioresaunabortocon
medicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostol,peropuedeovulartanprontocomoalosochodas
(Schreiber,Sober,RatcliffeyCreinin,2011).Porlotanto,todaslasmujeresquedeseenaplazarlaconcepcin
debensalirdelaunidaddesaludconunmtodoanticonceptivoeficaz.Silamujerdeseaanticoncepcindeaccin
prolongadaoesterilizacin,peronoesposiblesuministrrsela,elladebeobtenerunmtodoprovisionaly
referenciaalserviciocorrespondiente.
Iniciodelusodeanticonceptivos
Sepuedeiniciarelusodelamayoradelosanticonceptivos(talescomopldoras,inyectableseimplantes)el
mismodaqueseadministralaprimeratabletadelabortoconmedicamentos,siempreycuandonohaya
contraindicacionesmdicas(OMS,2009).SepuederealizarlacolocacindelDIUylaesterilizacintanpronto
hayacertezarazonabledequelamujeryanoestembarazada(OMS,2012).
Anticonceptivosoralescombinados:Endosensayoscontroladosaleatorizadossobreelusodeanticonceptivos
oralescombinados,iniciadoinmediatamentedespusdelabortoconmedicamentos,comparadosconelplacebo,
semostrquelaspldorasnotienenunefectosignificativonienlaeficaciadelabortoconmedicamentosnienla
cantidadoduracindelsangrado(Tang,Gao,Cheng,LeeyHo,1999;Tang,Xu,Cheng,LeeyHo,2002).
Implantesanticonceptivos:Enunestudiopilotocon20mujeresaquienesselescolocelimplanteanticonceptivo
deetonogestreleldaqueseadministrlamifepristona,semostraronaltastasasdecontinuacinysatisfaccin
unaodespus,sinfallasdelabortoconmedicamentos(Sonalkar,HouyBorgatta,2013).
Dispositivointrauterino:ElDIUcolocadoaloscincoodiezdasdespusdeunabortoconmedicamentoscompleto
tienebajastasasdeexpulsinyaltastasasdecontinuacin(Betstadt,Turok,Kapp,FengyBorgatta,2011;Sv,
41
Stephansson&GemzellDanielsson,2012).LacolocacindelDIUunasemanadespusdelabortocon
medicamentosesmsaceptadaytienemenorestasasdeembarazoquelacolocacindemorada,sinmayorriesgo
deexpulsin(Shimoni,Davis,Ramos,RosarioyWesthoff,2011;Saav,etal.,2012).
Planificacinfamiliarnatural:Laplanificacinfamiliarnatural,oelmtodobasadoenelconocimientodela
fertilidad,sedebeutilizarnicamentedespusqueunamujerhayatenidoporlomenosunamenstruacin
postabortoysolosiellatuvociclosmenstrualesregularesantesdelaborto(OMS,2009).
Mtodosdebarrera:Essegurousarmtodosdebarreraencualquiermomentodespusdeunabortocon
medicamentosenelprimertrimestre;adems,sepuedenutilizarcomounpuentealosmtodosdelargoplazoo
laesterilizacin.
Esterilizacin:Sepuederealizarlaesterilizacintanprontocomoexistacertezarazonabledequelamujeryano
estembarazadaydequenoesinfluenciadaindebidamenteporlascircunstanciasrelacionadasconsuaborto
(OMS,2012).
Existenlimitadosensayosclnicosqueapoyenlarecomendacindeiniciarelusodemtodoshormonalesel
mismodaqueseadministralaprimeratabletaparaelabortoconmedicamentos.Estarecomendacinsebasa
enlaopinindeexpertosyenlosdatosdeestudiospiloto(Sonalkar,HouyBorgatta,2013;OMS,2012).La
necesidadinmediatadelamujerdeusaranticonceptivosconfiablesdespusdelabortoconmedicamentos,unida
alriesgodequelademoraenelsuministrodeanticonceptivosdisminuyelaaceptacin,apoyanenfticamentela
recomendacindeiniciarelusodeestosmtodosinmediatamente.
Mujeresjvenes
Enelcasodemujeresmenoresde20aosdeedad,laOMSclasificaelDIUbajolacategorados,enlacuallos
beneficiosgeneralmentepesanmsquelosriesgos.Aunqueestegrupodepacientescorreunriesgolevemente
mayordebidoatasasmsaltasdeinfeccionesdetransmisinsexualyexpulsin,elDIUcontinasiendoun
mtodoseguro,eficazyrecomendadoparalasmujeresmenoresde20aosdeedad.Sepuederealizarla
esterilizacin,peroconunamujerjovenesnecesariotomarprecaucionesespecialesdebidoaquepresentamayor
riesgodearrepentimiento(OMS,2009).
Betstadt,S.J.,Turok,D.K.,Kapp,N.,Feng,K.T.yBorgatta,L.(2011).Intrauterinedeviceinsertionaftermedical
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43
conmifepristonaymisoprostol:usodomiciliariodelos
medicamentosparainducirelaborto
Recomendacin:
Lasmujerespuedentomarselamifepristonaenlaunidaddesaludoensucasacuandoles
resulteconvenienteiniciarelrgimendeaborto
Elusodomiciliariodelmisoprostolenunrgimencombinadodemifepristonaymisoprostoles
unaopcinseguraparamujeresconembarazosdemenosdenuevesemanas(63das)de
gestacin(OMS,2012).Enalgunoslugares,sepuedeofrecerlaopcindelusodomiciliariode
unadosisde800mcgdemisoprostolporvabucalhasta10semanas(70das)degestacin.
63das:alta
64a70das:baja
Antecedentes
Tradicionalmente,lasylosprofesionalesdelasaludhanproporcionadomifepristonaalasmujeresparaquesela
tomenenlaunidaddesaludparainiciarelrgimendeaborto.Veinticuatrohorasa48horasdespus,lamujer
puedetomarseelmisoprostolenlaunidaddesalud,ensucasaoenotrolugarseguro.Debidoalaspreferencias
personalesdecadamujerrespectoasuprivacidadoalapoyoquerecibeyeltiempodeadministracin,seledebe
ofreceropcionesencuantoallugardeadministracindelamifepristonayelmisoprostol.
Usodomiciliariodelamifepristona
Enunestudiodecohorteprospectivo,noaleatorizadoymulticntrico,con301mujeres,semostrquelamitad
delasmujeresaquienesselesofrecilaopcindeusodomiciliarioousoenlaunidaddesaludeligieluso
domiciliario(Swicaetal.,2012).Entrelasmujeresqueusaronlamifepristonaensucasa,nohuboninguna
diferenciaenlastasasdeeficacia,ninecesidaddeapoyoportelfonooenlasaladeurgenciasyestabanmuy
satisfechas.Laraznmscomnparaelegirelusodomiciliariofueporlaflexibilidadenprogramarelaborto.
Usodomiciliariodelmisoprostolhasta63das
Enunmetaanlisisdenueveestudiosdecohorteprospectivos,con4522mujeresconembarazodehasta56das
degestacin,sedemostrquelastasasdeabortocompletoylastasasdeeventosadversoseranigualesparael
usodelmisoprostolenlacasaoenunaunidaddesalud(Ngo,Park,ShakuryFree,2011).Lasmujeresenlos
estudiosincluidosencontraronqueelusodomiciliarioesigualdeaceptablequeelusoenelcentrodesalud.
Importantesestudiosobservacionalesdehasta63dasdegestacintambinconfirmanlaseguridadyeficaciadel
usodomiciliariodelmisoprostol(Cleland,Creinin,Nucatola,NshomyTrussell,2013;Goldstone,Michelsony
Williamson,2012).LaOrganizacinMundialdelaSalud,elColegioAmericanodeObstetrasyGineclogosyel
ColegioRealdeObstetrasyGineclogosrecomiendanelusodomiciliariodelmisoprostolhasta63dasde
44
gestacin(ACOG,2005;RCOG,2011;OMS,2012).
Usodomiciliariodelmisoprostolentre64y70das
EnunestudiomulticntricorealizadoenEstadosUnidoscon729mujeres,secomparunadosisnicade800mcg
demisoprostolporvabucaladministradaenlacasaentrelos57y63dasdegestacinyentrelos64y70dasde
gestacin.Nohuboningunadiferenciaenlastasasdeeficacia,continuacindelembarazooeventosadversos
(Winikoffetal.,2012).Enalgunosmbitos,posiblementeseaindicadoofreceralasmujeresconembarazode
hasta10semanasdegestacinunadosisnicademisoprostolporvabucaladministradaensucasa,enlugarde
repetidasdosisdemisoprostoladministradoenunaunidaddesalud(Boersma,MeyboomdeJongyKleiverda,
2011;Winikoff,etal.,2012).Enesteestudioseutilizelultrasonidoparadeterminarlaedadgestacionalparala
elegibilidad.Losprogramasqueempleenestaopcinendiferentescondicionesdeberanmonitorearlos
resultadosparaasegurarelxito.
Mujeresjvenes
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45
Calidaddelproductodemisoprostol
Recomendacin:
Dadoquelosdiferentesproductosdemisoprostolvaranencalidadysepuedendegradarconelpaso
deltiempo,cadaprestador/adeserviciosdebeestaralertadelastasasdeeficaciaparaabortocon
medicamentosyasegurarsedeutilizarunproductoeficaz.Elmisoprostolsedebeguardarenunlugar
secoyfresco.
Antecedentes
Conelusocadavezmsfrecuentedelmisoprostolparaindicacionesdesaludreproductiva,hayinquietuden
cuantoalacalidaddelosproductosdemisoprostol.Sielmisoprostolsedegrada,estopodracausaruna
disminucinenlastasasdeeficaciadelabortoconmedicamentosytratamientofallidodelabortoincompletoyla
hemorragiaposparto.EnunmemorndumtcnicodistribuidoporPathfinderInternational,seinformqueel
Misotac,unamarcademisoprostolfabricadaporSigma,fueretiradodelmercadoporquevarioslotesdel
medicamentosehabandegradadoyyanocontenansuficientecantidaddelingredienteactivo(Pathfinder,
2011).
Diferenciasenlacalidadrelacionadasconlamanufactura
Existenporlomenos30a40fabricantesdemisoprostolmundialmenteyalgunossubcontratan,porlocualresulta
difcilgarantizarelcumplimientodelasBuenasPrcticasdeManufactura(BPM)ycalidaduniformeentodaslas
marcas(Hall,2011).Aunquesecreequeelmisoprostolesestableatemperaturaambientenormal,elingrediente
farmacuticoactivo(aceitedemisoprostol)utilizadoenlamanufacturadebeguardarseatemperaturasinferiores
a20C.Porlotanto,laexposicinalcalorylahumedaddurantelamanufactura,elembalajeyel
almacenamientopodracomprometerlacalidaddelmisoprostol(CaymanChemical,2012).
Enunestudiorealizadoen2011,seanalizaron76muestrasdemisoprostolprovenientesdepasesdetodaspartes
delmundo(Hall,2011).Dostiposdemisoprostolcontenanelfrmacodiclofenacyfueronexcluidosdelanlisis.
Cuandolas74muestrasrestantesfueronprobadasporcontenidoypureza,seencontrqueochodelastabletas
de200mcgcontenanmenosde40mcgdelingredienteactivo.Elanlisisdeterminquetresfactoresinfluanen
laintegridaddelmisoprostol:1)elimpactodelahumedadentodaslasetapas,2)lamanufacturaycalidaddel
ingredientefarmacuticoactivoy3)elembalaje.Elmisoprostolembaladoenpaquetesdeburbujasdealuminio
doble(aluminioenlapartesuperioryenlaparteinferior)resultretenerelingredientemsactivo.
LasmarcasdemisoprostolquehansidoaprobadasporlaUninEuropea(UE)olaAdministracindeDrogasy
AlimentosdelosEstadosUnidos(USFDA)sonconocidasporcumplirconlasPrcticasdeBuenaManufactura
(PBM)ysondealtacalidad.ElFondodePoblacindelasNacionesUnidas(UNFPA)agregelmisoprostolasulista
deinsumosqueestndisponiblespormediodeacuerdosdelargoplazo.UNFPAestcomprometidoconadquirir
productosquecumplanconlasnormasylosrequisitosespecificados,conformealasnormasdecalidad
reconocidasanivelinternacional.
46
Usoclnicoyalmacenamiento
Inclusoelmisoprostolfabricadoencondicionesdealtacalidadyembaladobienpuedevolverseinactivosise
envaoalmacenaencondicionesqueloexponenacalorohumedadduranteplazosprolongados.Nosehan
realizadograndesestudiosenelcamposobrelaestabilidaddelmisoprostolenclimastropicales,perolosestudios
delaboratorioindicanqueelmisoprostolesmenosestablecuandoseexponeahumedadocalor(Chu,Wang,
PangyRogers,2007;OMS,2009).Inclusoencondicionesnormalesdetemperaturaambiente(25Cy60%de
humedad),cuandoelpersonaldesaludcortaelpaquetedeburbujasparadistribuirlastabletas,siabresinquerer
elembalajedelastabletasrestantes,lapotenciadelastabletassedegradaenunplazode48horasycontina
degradndoseconelpasodeltiempo(BerardyFiala,2012).
Garantadelacalidad
Sielpersonaldesaludobservaunarepentinadisminucinenlatasadeeficaciadelabortoconmedicamentos
comparadaconlalneabaseesperada,debedesecharellotedemisoprostolqueseestutilizandoycomenzar
unonuevo.Lasylosprofesionalesdelasaludsedebenconsultarentresparadeterminarculessonlasmarcas
localesdemisoprostolmseficaces.Elmisoprostolsedebealmacenarencondicionessecasatemperaturasde25
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47
conmifepristonaymisoprostolcombinados:hallazgos
ultrasonogrficosenlaconsultadecontrol
Recomendacin:
Elultrasonidonoesnecesarioparaelseguimientodelabortoconmedicamentosypodrallevara
intervencionesinnecesarias.Sielprestadordeserviciosdesaluddeciderealizarunultrasonido,elnico
hallazgodelultrasonidoquerequiereunaintervencinesunembarazoviablequecontina.
Antecedentes
Noesnecesariorealizarunultrasonidoparabrindaratencindelaborto(OMS,2012)aunqueenalgunoslugares
escomn.Elultrasonidoparaelseguimientodespusdelabortoconmedicamentostienelimitaciones
diagnsticas.Exceptoporelcasopococomndeunembarazoviablequecontina,laintervencindespusdeun
abortoconmedicamentosdebebasarseenlossntomasysignosclnicosynoenloshallazgosdeunultrasonido.
Hallazgos
Engrosamientoendometrial:Despusdehabercompletadounabortoconmedicamentos,elendometriopuede
tenerdiversosgrosoresyunaaparienciacomplejaoheterognea.
Engrosamientoendometrial
Enmltiplesestudiosdecohorteretrospectivosyprospectivossehademostradoqueelgrosordelendometrio
varaconsiderablementedespusdeunabortoconmedicamentos,conimportantessimilitudesentrelasmujeres
quetuvieronunabortocompletoylasquetuvieronunabortoconmedicamentosfallido(Cowett,Cohen,
LichtenbergyStika,2004;Markovitch,Tepper,Klein,FishmanyAviram,2006;Parashar,Iversen,Midbe,Myking
yBjrge,2007;Rrbye,NrgaardyNilas,2004;Tzeng,Hwang,AuyChien,2013).Enunanlisisde2208mujeres
estudiadasunasemanadespusdelabortoconmedicamentos,unavezqueseexcluyalasmujeresconunsaco
48
gestacionalpersistente,elgrosorendometrialpromediofuede10.9mmenlasmujeresquenonecesitaronms
intervencinyde14.5mmenlas30mujeresquesnecesitaronmsintervencin(Reeves,Fox,LohryCreinin,
2009).Aunqueelgrosorendometrialpromedioenmujeresquerequierenintervencintiendeasermayor,debido
alavariedadysimilitudesentreloscasosdeabortocompletoylosdeabortofallido,ningnestudioha
encontradoqueexistaungrosormximolmite,msalldelcualsepuedadiagnosticarconcertezaunabortocon
medicamentosfallido.Ladecisindeintervenironosedebebasarenlossignosysntomasclnicos,talescomo
sangradocontinuooabundante,ynoenloshallazgosdelultrasonido.
Sacogestacionalpersistente:Unsacogestacionalpersistente,enelcualelsacoestpresenteperonohay
embrinviable,ocurreenmenosdel1%deloscasosdeabortoinducidoconmedicamentosconelrgimen
recomendadodemifepristonaymisoprostol(Creininetal.,2004;Creininetal.,2007;Winikoffetal.,2008).Un
sacogestacionalpersistentenoesunembarazoviableypuedemanejarseconaspiracin,unasegundadosisde
misoprostolomanejoexpectantesegnlapreferenciadelamujer.Enunestudiodemujeresconunsaco
gestacionalpersistentealos11dasdeinducirelabortoconmedicamentos,seencontrqueunasegundadosis
demisoprostolprodujolaexpulsindeunsaconoviableenel69%delasmujeres(Reeves,KudvayCreinin,
2008).
Sacogestacionalpersistente
Embarazoviablequecontina:Unembarazoquecontina,enelcualelsacoyelembrinconactividadcardiaca
estnpresentes,ocurreenmenosdel1%deloscasosdeabortoinducidoconmedicamentosconelrgimen
recomendadodemifepristonaymisoprostol(VonHertzenetal.,2009;Winikoffetal.,2008).Algunasmujeres
podrnidentificaresteresultadosinunultrasonidodebidoalaausenciadesangradooalacontinuacindelos
sntomasdelembarazo.Aunamujerconembarazoquecontinaseledebeofrecerunaevacuacinendouterina
loantesposible.Selepuedeefectuarelprocedimientodeaspiracinendouterinaosepuedeconsiderarla
administracindeunasegundadosisdemisoprostol.Latasadeeficaciadelmisoprostoldespusdeunabortocon
medicamentosfallidoesdel36%(Reeves,KudvayCreinin,2008;OMS,2012).Silamujerdeciderecibiruna
segundadosisdemisoprostol,seledebedarseguimientoparadeterminarsifinalizelprocesodeaborto.
Mujeresjvenes
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50
misoprostolsolo:riesgodemalformacionesfetalesdespus
deexposicinamifepristonaymisoprostol
Recomendacin:
Nohayevidenciasdequelaexposicinalamifepristonasolacausemalformacionesfetales.La
exposicinalmisoprostol,yaseaenunrgimencombinadooenunrgimendemisoprostolsolo,
conllevaunpequeoaumentoenelriesgodemalformacionessilamujercontinaconelembarazoy
decidenointerrumpirlo.Alasmujerescuyoembarazocontinadespusdeadministradoelmisoprostol
selesdeberaofrecerconsejerasobreelriesgodeanomalascongnitassidecidenllevarelembarazoa
trmino.
Mifepristona:muybaja
Misoprostol:moderada
Antecedentes
Latasaesperadademalformacionesenlapoblacingeneralesdeun3%(Dolk,LoaneyGarne,2010).La
exposicinaciertosmedicamentos,infecciones,radiacinodrogasduranteeldesarrolloembrionarioofetal
puedecausarmayorriesgodemalformacionessielembarazocontina.
Mifepristona
Puedeocurrirexposicinalamifepristonasilamujercambiadeparecerynotomaelmisoprostoldespusde
tomarlamifepristona.Existendatoslimitadossobrelacontinuacindelembarazodespusdelaexposicinala
mifepristonasinmisoprostol.Enelestudioprospectivomsextensocon46mujeresquecontinuaronsu
embarazodespusdetomarmifepristonasola,ocurrieronochoabortosespontneosydosmalformaciones
mayoresenlosembarazosquecontinuaron(5.3%).Nosepensquelasdosmalformacionesestaban
relacionadasconlaexposicinalamifepristona,sinoqueposiblementefueronelresultadodeotrasafecciones
mdicas(Bernardetal.,2013).
Misoprostol
Sehaestablecidomejorlaasociacinentreelmisoprostolyanomalascongnitas.Losreportesdecasos,estudios
decohorte(daSilvaDalPizzol,Tierling,SchlerFaccin,SanseverinoyMengue,2005;Vauzelle,Beghin,Cournoty
Elefant,2013)yestudiosdecasosycontroles(daSilvaDalPizzol,KnopyMengue,2006)muestranquela
incidenciadeanomalascongnitasespecficasalcanzasupuntomximosielmisoprostolseadministraentrela
quintayoctavasemanadespusdelafechadelaltimamenstruacin(FUM)ynoestasociadaconanomalas
despusdelasprimeras13semanasdesdelaFUM(Philip,ShannonyWinikoff,2002).Lasanomalasms
51
comunesasociadasconelusodemisoprostolsonelsndromedeMbius,unsndromerarodeparlisisdelos
nervioscranealesasociadaconanomalasdelasextremidades,defectoscraneofacialesydefectosdelas
extremidadescaudales(daSilvaDalPizzoletal.,2006).Aunquenosehaestablecidoclaramente,elmecanismo
propuestoparalasanomalasesdisrupcinvascularproducidaporlascontraccionesuterinas,quecausatrastorno
deldesarrollofetal(Gonzlezetal.,2005;Shepard,1995).
Enunarevisinsistemticadecuatroestudiosdecasosycontrolescon4,899casosdeanomalascongnitasy
5742controles,seobservmayortasadeexposicinalmisoprostolenloscasosconanomalas(OR3.56,95%CI
0.9212.98)(daSilvaDalPizzoletal.,2006).Laexposicinalmisoprostolfue25vecesmsprobableenloscasos
consndromedeMbiusy12vecesmsprobableenloscasoscondefectostransversosterminalesdelas
extremidades.Enunestudioprospectivodeseguimientoquecomparalasmujeresqueusaronmisoprostol
antesdelasprimeras12semanasdeembarazoconlasmujeresqueusaronantihistamnicos,semostrquela
tasademalformacionesfetalesfuemsaltaenlos236embarazosexpuestosalmisoprostol(4%)queen255
controles(1.8%),aunqueelhallazgonofueestadsticamentesignificativo(OR=2.2,95%CI=0.6a7.7)(Vauzelle
etall,2013).Tresmalformaciones(2%)enelgrupodemisoprostolconcordabanconanomalasrelacionadascon
elmisoprostol.
Aunquelatasadeexposicinalmisoprostolesmsaltaenniosquenacenconestosdefectos,dadoquelas
anomalassontanraras,existebajoriesgogeneraldequeunamujerquetomamisoprostolenelprimertrimestre
yllevasuembarazoatrminotengaunhijoconunamalformacincongnitarelacionadaconlaexposicinal
misoprostol.Elriesgodemalformacinrelacionadaconlaexposicinalmisoprostolesmenorde10porcada
1000exposiciones(Philipetal.,2002).
Mujeresjvenes
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53
misoprostolsolo:profesionalesdelasaluddenivel
intermedio
Recomendacin:
Lasylosprofesionalesdelasaluddenivelintermediocapacitadospuedenofrecerserviciosdeaborto
conmedicamentosenelprimertrimestredemaneratansegurayeficazcomoelpersonalmdico.
Antecedentes
Elaccesoalosserviciosdeabortoseguroodeatencinpostabortosepuedeaumentaralampliarlabasede
prestadoresdeserviciosparaincluiraprofesionalesdelasaludnomdicos.Entreprofesionalesdelasaludde
nivelintermediofigurancategorasdeprestadoresdeserviciosdesaludquenosonprofesionalesmdicos,tales
comoenfermeras,enfermerasobstetras,agentesclnicosyotros.
Evidencia
Enunensayoclnicocontroladoaleatorizadocon1,104mujeresquebuscabanserviciosdeabortoconembarazos
demenosdenuevesemanasdegestacinenNepal,secompararonlastasasdeeficaciayseguridaddelaborto
conmedicamentos(AM)realizadopormdicosconlastasasdeAMrealizadoporenfermerasyenfermeras
obstetrasauxiliares(Warriner,Wangetal.2011).Enambosgruposlasmujerespresentarontasasequivalentesde
abortocompleto(el96.7%engeneral),definidocomoquenofuenecesariorealizarlaaspiracinmanual
endouterina(AMEU)enlos30dasposterioresaltratamiento.Nosereportaroncomplicacionesgravesen
ningunodelosdosgrupos.
Enunestudiodecohorteprospectivocon1,414mujeresdelaIndiaquebuscabanserviciosdeabortodehasta
ochosemanasdegestacin,secompararonlastasasdeseguridadyeficaciadelabortoconmedicamentos
realizadoportrescategorasdeprestadoresdeserviciosdesalud:mdicosalpatas,mdicosayurvdicos
(tradicionales)yenfermeras(Jejeebhoyetal.2012).Losproveedoresqueparticiparonenesteestudiohabansido
capacitadosrecientementeenlaprestacindeserviciosdeabortoconmedicamentosynohabanefectuado
examenplviconiaspiracinporvacoanteriormente.Entodoslosgrupos,lasmujerestuvierontasas
equivalentesdeabortocompleto(95%engeneral).Laprecisinparavalorarlaedadgestacionalyla
determinacindelaeficaciafueronsimilaresentrelosgrupos.Ningunamujerenelestudiopresent
complicacionesgraves.
Mujeresjvenes
Larecomendacineslamismaparalasmujeresjvenes.Enlosestudioscitadosseincluyeronaadolescentesy
jvenesmayoresde16aosdeedad.
54
Jejeebhoy,S.J.,S.Kalyanwala,etal.(2012).FeasibilityofExpandingtheMedicationAbortionProviderBasein
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55
conmifepristonaymisoprostolcombinados:
contraindicacionesyprecauciones
Recomendacin:
Contraindicaciones:
Antecedentesdereaccinalrgicaaunodelosmedicamentosusados
Porfiriahereditaria
Insuficienciasuprarrenalcrnica
Embarazoectpicoconfirmadoosospechado
Precauciones:
DIUcolocado.Evaluarporlapresenciadeembarazoectpico.Sinolopresenta,extraerelDIU.
Asmagravenocontroladaoterapiacorticosteroideaalargoplazo.Noexisteningunaevidencia
respectoalusodelamifepristonaenmujeresdependientesdeesteroides.Cadaprofesionaldela
saluddebeusarsucriterioclnicosinoexisteningunaotraopcinpararealizarunabortoseguro.
Aumentarladosisdeesteroidesdurantetresocuatrodasymonitorearalamujermuydecerca.
Lasafeccionescomoasmamalcontroladapodranempeorar.
Problemasgravesoinestablesdesalud,talescomotrastornoshemorrgicos,cardiopatay
anemiagrave,entreotros.Noexisteningunaevidenciadelusodelmtododeabortocon
medicamentosenmujerescontrastornohemorrgico,cardiopata,anemiagraveuotros
problemasgravesoinestablesdesalud.Ladecisindeofrecerelmtododeabortocon
medicamentosalasmujeresquepresentanestasafeccionesdependedelasopciones
disponiblespararealizarunabortoseguro,delsistemadereferenciasydelcriterioclnico.Sise
ofreceelmtododeabortoconmedicamentos,losmedicamentosdebensuministrarsebajo
observacindecerca.
Pesodelarecomendacin:moderado
Calidaddelaevidencia:Secalificalacalidaddelaevidenciaparacadacontraindicacin
oprecaucinespecficaacontinuacin.
Definiciones
Contraindicaciones:Silamujerpresentaestasafeccionesespecficas,bajoningunacircunstanciaseledebe
ofrecerelmtododeabortoconmedicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostol.Sedebeconsiderarla
aspiracinendouterinaosedebereferiralamujeraunaunidaddesaluddondelepuedanofrecerservicios
complementarios.
Precauciones:Silamujerpresentaestasafeccionesespecficas,elmtododeabortoconmedicamentosinducido
conmifepristonaymisoprostoltienemayoresriesgosqueloshabituales.Sedebeconsiderarlosriesgos,
56
beneficiosyalternativasalabortoconmedicamentos.Laprestacindeserviciosdeabortoconmedicamentos
posiblementerequieraunmayorgradodecriterioclnico,habilidadodestrezaycapacidaddemonitoreo.Puede
queseanecesarioreferiralamujeraunaunidaddesaluddemsaltonivel.
Calificacindelaevidencia:
Contraindicaciones
Antecedentesdereaccinalrgicaaunodelosmedicamentosusados
Sehaninformadoreaccionesalrgicasdespusdelusodemifepristonaymisoprostol(Hauseknecht,2003).
Porfiriahereditaria
Laporfiriaesuntrastornometablicorarocaracterizadoporunadeficienciadeenzimasenelglbulorojo(Hem).
Enteora,lamifepristonapodraexacerbarlaporfiria(Venturaetal.,2009).
Calidaddelaevidencia:baja.Noexisteningnestudioensereshumanos,perolosanimalesestudiadospresentan
elefectodelamifepristona(Cableetal.,1994).
Insuficienciasuprarrenalcrnica
Lamifepristonaesantagonistadelreceptordeglucocorticoides(SpitzyBardin,1993).Lamifepristonabloquealos
mecanismosderetroalimentacinnegativaquecontrolanlasecrecindecortisol.Enmujeresconinsuficiencia
suprarrenalbajoterapiacorticosteroideaalargoplazo,laexposicinalamifepristonapodraexacerbarla
afeccinsubyacente(SitrukWareySpitz,2003).
Calidaddelaevidencia:baja.Nohaydatossobreelusodemifepristonaenmujeresembarazadasconinsuficiencia
suprarrenal,perosexistendatosexperimentalesenanimalesparaapoyarlarecomendacin.
Noesposibletratarelembarazoectpicoconmifepristonaymisoprostol;elusodeestosmedicamentospodra
causardemoraseneldiagnsticodeesteproblemaconriesgodemuerte.
Precauciones
DIUcolocado
UnamujerembarazadaquetieneunDIUcolocadocorreunriesgosignificativamentemayordepresentar
embarazoectpico(Barnhart,2009).Sedebeevaluaralamujerparadeterminarlapresenciadeembarazo
ectpico.Encasonegativo,sedebeextraerelDIUantesdeiniciarelprocesodeabortoconmedicamentosdebido
alriesgotericodeperforacinuterinacausadaporlascontraccionesduranteelabortoconmedicamentosyal
posibleriesgodeinfeccin(Danco,2010;Davey,2006).NohayestudiosqueverifiquensitenerunDIUcolocado
presentariesgosduranteelabortoconmedicamentos.
Calidaddelaevidencia:baja.
Asmagravenocontroladaoterapiacorticosteroideaalargoplazo
Lamifepristonaesantagonistadelreceptordeglucocorticoides(SpitzyBardin,1993).Lamifepristonabloquealos
mecanismosderetroalimentacinnegativaquecontrolanlasecrecindecortisol.Enmujeresbajoterapia
corticosteroideadelargoplazoporasmagraveoincontrolada,laexposicinalamifepristonapodraexacerbarla
afeccinsubyacente(SitrukWareySpitz,2003).Nosehanrealizadoestudiosdirectosdelabortocon
medicamentosentremujeresbajotratamientocorticosteroideo,perounarevisinindicaqueaumentarladosis
delosmedicamentosesteroideospuedecontrarrestarelefectoantagonistadelamifepristonasobreelcortisol
57
(Davey,2006).Enlamayoradeloscasosconafecciones,esposiblerealizarelabortoconmedicamentossise
ajustaladosisdemedicamentoscorticosteroideosdespusdelaadministracindemifepristonaysemonitorea
cuidadosamentealamujer.
Annosehaestudiadoelabortoconmedicamentosenmujeresasmticasquerequierencorticosteroides
sistmicos.Unanlisisindicaquesedebetomarmuchaprecaucinaladministrarmifepristonaaesasmujeresy
questasedebeadministrarsolosielasmaestbiencontrolada(Davey,2006).Seranecesarioaumentarladosis
deglucocorticoidesdurantevariosdasantesydespusdeadministrarlamifepristona.Otrosexpertos
recomiendanquelasmujeresconasmagravemalcontroladaqueusancorticosteroidesalargoplazonodeben
tomarmifepristona(ChristinMaitreetal.,2000;CreininyGemzellDanielsson,2009;SitrukWare,2006).Al
administrarmifepristonaaesasmujeressecorreelriesgodeexacerbarelasma.
Loscorticosteroidesinhaladosparaelasmanosonabsorbidosdemanerasistmicaynosonunacontraindicacin
alusodemifepristona.Algunosexpertosrecomiendanofrecermifepristonaymisoprostolalasmujeresconasma
siempreycuandonoestnrecibiendoesteroidessistmicosalargoplazo(CreininyGemzellDanielsson,2009).
Problemasgravesdesalud
Enlosestudiosdeabortoconmedicamentossetiendeaexcluiralasmujeresconanemiagraveoconproblemas
gravesdesalud(ChristinMaitreetal.,2000;SitrukWareySpitz,2003).Ladecisindeofrecerserviciosdeaborto
conmedicamentosamujeresconestasafeccionesdependedelcriterioclnico,delacapacidaddemonitoreoyde
lasopcionesdisponiblespararealizarunabortoseguro.
Mujeresjvenes
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59
conmifepristonaymisoprostol:rgimenrecomendado
Recomendacin:
Enlasprimerasnuevesemanasdegestacin:unadosisde200mgdemifepristonaporvaoral
seguida24a48horasdespusporunadosisde800mcgdemisoprostolporvabucal,sublingual
ovaginal.
Entrenueveydiezsemanasdegestacin:unadosisde200mgdemifepristonaporvaoral
seguida24a48horasdespusporunadosisde800mcgdemisoprostolporvabucal.
Entrediezy13semanasdegestacin:unadosisde200mgdemifepristonaporvaoralseguida
36a48horasdespusporunadosisde800mcgdemisoprostolporvavaginalyluego400mcg
porvavaginalosublingualcadatreshorasparauntotalmximodecincodosisdemisoprostol.
Hastalasprimerasnuevesemanas:moderada
Entrenueveydiezsemanas:baja
Entrediezy13semanas:baja
Hastalasprimerasnuevesemanasdegestacin:
Mltiplesensayosclnicoscontroladosyaleatorizadoshandemostradoquelacombinacindemifepristonay
misoprostolesunrgimeneficazdeabortoconmedicamentos,cuyastasasdeeficaciavarandesdeun95%al
98%(Kulieretal.,2011;Raymond,Shannon,WeaveryWinikoff,2012).Losregmenesdemisoprostolporva
vaginal,bucalysublingualsonmseficacesqueelmisoprostolporvaoral(Kulieretal.,2011).Lasdosisporva
bucal(Middletonetal.,2005)ysublingual(Tang,Lau,Ng,LeeyHo,2003;vonHertzenetal.,2010)tienentasas
msaltasdeefectossecundariosgastrointestinalesquelasdosisporvavaginal.Laadministracindedosispor
vasublingualestasociadaconmsefectossecundariosqueporvabucal(Chai,WongyHo,2012).Enalgunos
mbitos,posiblementeseprefieralavabucalosublingualdebidoalaprevencindeinfeccin(Fjerstadetal.,
2009),restriccioneslegalesolapreferenciadelamujer.
Entrenueveydiezsemanasdegestacin:
Laevidenciaestevolucionandorpidamente.Larecomendacinanteriorsebasaenunestudio:unensayo
clnicomulticntricorealizadoenEstadosUnidos,con729mujeresqueutilizaronmifepristonaenunaclnicay
unadosisde800mcgdemisoprostolporvabucalensucasa.Nohuboningunadiferenciaenlastasasdeaborto
completoycontinuacindelembarazoenlasmujeresentreochoynuevesemanasdegestacin,comparadascon
lasmujeresentrenueveydiezsemanas(Winikoffetal.,2012).Engeneral,lastasasdeabortocompletofueron
del93%ylastasasdecontinuacindelembarazodel3%enambosgrupos.Enalgunosmbitos,posiblementesea
adecuadoofreceralasmujeresconhastadiezsemanasdegestacinunadosisnicademisoprostolporvabucal
administradoenlacasa,envezdedosisrepetidasdemisoprostolenunaunidaddesalud(Boersma,Myboomde
JongyKleiverda,2011;Winikoffetal.,2012).Enesteestudioseempleelultrasonidoparadeterminarlaedad
gestacionalparalaelegibilidad.Losprogramasqueutilizanestaestrategiaendiferentescondicionesdeben
60
monitorearlosresultadosparaasegurarelxito.
Entrediezy13semanasdegestacin:
Enunestudiodecohortecon1076mujeressedemostrquelacombinacindemifepristonaydosisrepetidasde
misoprostolessegurayeficazentrenuevey13semanasdegestacin(Hamoda,Ashok,FlettyTempleton,2005).
Todaslasmujerestomaronmisoprostolenlaunidaddesalud.Latasadeeficaciadeestergimenfuealta,el
95.8%,ylatasadeeventosadversosseriosfuebaja.Sehademostradoquelasdosisrepetidasdemisoprostol
aumentanlaeficaciadelabortoconmedicamentosenelsegundotrimestreypuedenutilizarseenmujeresalfinal
delprimertrimestre(Wildschutetal.,2011).
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1076.
62
conmifepristonaymisoprostol:tasasdeeficaciay
complicaciones
Elrgimencombinadodemifepristonaymisoprostoleseficazyseguro,contasasdeeficaciademsdel
95%ytasasdecomplicacionesmenoresdel1%.
Antecedentes
Losdatosmsfuertessobrelaseguridadyeficaciadelabortoconmedicamentosprovienendeextensosestudios
realizadosenmltiplescentrosconaltademandayprestadoresdeserviciosdesaludconexperienciaenelusode
ultrasonido(Cleland,Creinin,Nucatola,NshomyTrussell,2013;Goldstone,MichelsonyWilliamson,2012).En
sitiosconbajademandayprestadoresdeserviciosnuevososinexperiencia,posiblementeseobtengan
resultadosdiferentes.
Tasadeeficaciadelabortoconmedicamentos
Laeficaciadelabortoconmedicamentossedefinecomounabortocompletoquenonecesitaningunaotra
intervencin.Larevisindeunaampliabasededatosdemsde13,000procedimientosdeabortocon
medicamentos,utilizandomifepristonaymisoprostolporvabucal,enembarazosconmenosdenuevesemanas
degestacin,realizadosenclnicasprivadasenAustralia,mostrunatasadefalladel3.5%(Goldstone,etal.,
2012).Enesteestudio,lamayoradelasfallasfueronabortosincompletosquerequirieronaspiracin.La
continuacindelembarazo,comoproductodelafalladelabortoconmedicamentos,esrara,yaqueocurreen
menosdel1%delasmujeresqueusanelrgimencombinadoparaembarazosdemenosdenuevesemanasde
gestacin(Cleland,etal.,2013;Goldstone,etal.,2012).
Tasasdecomplicaciones
Unarevisinde233,815abortosconmedicamentos,utilizandomifepristonaymisoprostolporvabucal,en
embarazosconmenosdenuevesemanasdegestacin,realizadosenclnicasprivadasenEstadosUnidosentrelos
aos2009y2010,mostrunatasadecomplicacionesde0.65%(Cleland,etal.,2013).Enesteestudio,seincluyen
complicacionesgravestalescomolacontinuacindelembarazooelembarazoectpiconodiagnosticado,y
eventosadversosseriostalescomotraslado,hospitalizacin,antibiticosintravenosos,transfusinsanguneay
muerte.Enesteestudio,lanecesidadderepetirelprocedimientoambulatorionofueregistradaniincluidaenla
tasadecomplicaciones.Lacomplicacinmscomnfuelacontinuacindelembarazo,queafectal0.5%dela
poblacinestudiada.Latasadeeventosadversosseriosfuede0.16%.Ocurrisolamentelamuertedeunamujer
conunembarazoectpiconodiagnosticado,porlocuallatasademortalidadfuede0.4porcada100,000
procedimientosdeabortoconmedicamentos.
Mujeresjvenes
Lasmujeresjvenesylasadolescentestienentasassimilaresomayoresdeeficaciacomparadasconlasmujeres
adultasytasassimilaresomenoresdecomplicaciones(Niinimkietal.,2011).VerActualizacionesclnicassobreel
Abortoconmedicamentosenelprimertrimestre:seguridadyeficaciaparalasadolescentesyjvenes.
63
Nmerodemujeresinscritas
Lugar
Plazo
Abortoincompletoquerequiri
aspiracin
Embarazoectpicono
diagnosticado
Continuacindelembarazo
Transfusin
Infeccin
Muerte
Goldstone,2012
13,345
MSIAustralia
2009al2011
2.9%
Cleland,2013
233,805
PlannedParenthoodUSA
2009al2010
Noreportado
Noreportado
0.007%
0.6%
0.08%
0.03%
0.007%(1muertepor
infeccin)
0.5%
0.05%
0.02%
0.0004%(1muerteporembarazoectpicono
diagnosticado)
Cleland,K.,Creinin,M.D.,Nucatola,D.,Nshom,M.yTrussell,J.(2013).SignificantAdverseEventsandOutcomes
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64
conmifepristonaymisoprostolcombinados:confirmacinde
abortocompleto
Recomendacin:
Lamayoradelasmujerespuedenconfirmarlafinalizacindeunabortoconmedicamentos
inducidoconmifepristonaymisoprostol.
Elprestadordeserviciospuederealizarunexamenbimanualparaayudaraconfirmarquela
mujertuvounabortocompleto.
Elultrasonidouotrosestudioscomplementariossonnecesariossoloencasosenquenohayaun
diagnsticoclaro.
Determinacindeabortocompletoporpartedelamujer
Dadoqueelprocedimientodeabortoconmedicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostolestaneficaz,
cadamujerpuededeterminarconprecisinsituvounabortocompleto.Enmltiplesestudios,msdel99%delas
mujeresquecreanhabertenidounabortocompletoestabanenlocorrecto(Cameron,Glasier,Dewart,
JohnstoneyBurnside,2012;Jackson,Dayananda,Fortin,FitzmauriceyGoldberg,2012;Perrieraetal.,2010;Rossi,
CreininyMeyn,2004).Noesnecesariorealizarunseguimientodemanerarutinariadespusdeunabortocon
medicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostol(OMS,2012).
Examenbimanual
Elprestadordeserviciospuedeayudaraconfirmarqueelabortofuecompletoenlaconsultadecontrol,al
evaluarlahistoriaclnicadelapacienteyrealizarunexamenbimanual.Enunestudiodeseguimientode931
mujeresdespusdeunabortoconmedicamentos,enelcuallasylosprofesionalesdelasaludevaluaronla
historiaclnicadelamujer,realizaronunexamenbimanualypudieronidentificarqueelabortofuecompletoen
msdel99%deloscasos(Rossietal.,2004).
Ultrasonido
Elultrasonidosepuederealizarparaconfirmarunabortocompleto,peronoesindispensableypuedeaumentar
elcostoylacomplejidaddelprocedimientodelabortoconmedicamentos(Kaneshiro,Edelman,Sneeringery
GmezPoncedeLen,2011).Elultrasonidoestilcuandohaydudasencuantoasilamujertuvounaborto
completo.
Pruebaserolgicadeembarazo
Lapruebaserolgicadeembarazosehautilizadocomoalternativaalultrasonidoparadiagnosticarunaborto
completoconmedicamentosyesmejorqueelultrasonidoparareducirlasintervencionesenelmomentode
realizarelseguimiento(Clark,Panton,HannyGold,2007;Dayananda,Maurer,FortinyGoldberg,2013;Fiala,
65
Safar,BygdemanyGemzellDanielsson,2003).EstapruebaestilsolocuandoseobtieneunahCGantesdel
tratamientopararealizarunacomparacin.Lautilidaddelapruebaserolgicadeembarazoesbajaenlugares
dondeexisteaccesolimitadoapruebasdelaboratorio.
Pruebadeembarazoenlaorina
Unapruebanegativageneralmenteconfirmaunabortocompleto;sinembargo,aunqueraravez,puedeocurrir
quelapruebadeembarazoseanegativaperoquelamujeranestembarazada(falsonegativo).Amenudolas
pruebasdeembarazoenorinatienenresultadospositivosauncuandolamujertuvounabortocompletoinducido
conmedicamentos(falsopositivo)(Cameronetal.,2012;Clarketal.,2010;Godfrey,Anderson,Fielding,Meyny
Creinin,2007;Perrieraetal.,2010).Pruebassemicuantitativasdeembarazoenorinahansidoprobadasen
ensayosclnicos,perostasnoestndisponiblesparausofueradelmbitodeensayosclnicos(Blumetal.,2012;
Lyndetal.,2013).Debidoalasaltastasasderesultadosfalsospositivosdelaspruebasdeembarazoenorina,no
serecomiendaestapruebaparalaconfirmacinderutinadeunabortocompleto.
Mujeresjvenes
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67
conmisoprostolsolo:contraindicacionesyprecauciones
Recomendacin:
Contraindicaciones:
Antecedentesdereaccinalrgicaalmisoprostol.
Embarazoectpicoconfirmadoosospechado.
Precauciones:
Dispositivointrauterino(DIU)colocado.Enesecaso,evaluarprimeroparadeterminarpresencia
deembarazoectpico.Sinolopresenta,extraerelDIU.
Problemasgravesoinestablesdesalud,talescomotrastornoshemorrgicos,cardiopartay
anemiagrave,entreotros.Noexisteningunaevidenciadelusodelmtododeabortocon
medicamentosenmujerescontrastornohemorrgico,cardiopata,anemiagraveuotros
problemasgravesoinestablesdesalud.Ladecisindeofrecerelmtododeabortocon
medicamentosalasmujeresquepresentanestasafeccionesdependedelasopciones
disponiblespararealizarunabortoseguro,delossistemasdereferenciaydelcriterioclnico.Si
seofreceelmtododeabortoconmedicamentos,losmedicamentosdebensuministrarsebajo
observacincercana.
Pesodelarecomendacin:moderado
Calidaddelaevidencia:Secalificalacalidaddelaevidenciaparacadacontraindicacin
oprecaucinespecficaacontinuacin.
Definiciones:
Contraindicaciones:Silamujerpresentaestasafeccionesespecficas,bajoningunacircunstanciaseledebe
ofrecerelmtododeabortoconmedicamentosinducidoconmisoprostolsolo.Sedeberaconsiderarla
aspiracinendouterinaosedeberareferiraunaunidaddesaluddondelepuedanofrecerservicios
complementarios.
Precauciones:Silamujerpresentaestasafeccionesespecficas,elrgimendemisoprostolparainducirelaborto
conmedicamentostienemayoresriesgosqueloshabituales.Sedebeconsiderarlosriesgos,beneficiosy
alternativasalabortoconmedicamentos.Laprestacindeserviciosdeabortoconmedicamentosposiblemente
requieramayorgradodecriterioclnico,habilidadycapacidaddemonitoreo.Puedequeseanecesarioreferirala
mujeraunaunidaddesaluddemsaltonivel.
Contraindicaciones
Antecedentesdereaccinalrgicaalmisoprostol
Sehaninformadoreaccionesalrgicasdespusdelusodemisoprostol(Hauseknecht,2003).
68
Noesposibletratarelembarazoectpicoconmisoprostol;elusodeestosmedicamentospodracausardemoras
eneldiagnsticodeesteproblemaconriesgodemuerte.
Precauciones
DIUcolocado
UnamujerembarazadaquetieneunDIUcolocadocorreunriesgosignificativamentemayordepresentar
embarazoectpico(Barnhart,2009).Sedebeevaluaralamujerparadeterminarlapresenciadeembarazo
ectpico.Encasonegativo,sedebeextraerelDIUantesdeiniciarelprocesodeabortoconmedicamentosdebido
alriesgotericodeperforacinuterinacausadaporlascontraccionesduranteelabortoconmedicamentosyal
posibleriesgodeinfeccin(Danco,2010;Davey,2006).
Calidaddelaevidencia:baja.NohayestudiosqueverifiquensitenerunDIUcolocadopresentariesgosduranteel
abortoconmedicamentos.
Problemasgravesoinestablesdesalud
Enlosestudiosdeabortoconmedicamentossetiendeaexcluiralasmujeresconanemiagraveoconproblemas
gravesdesalud(ChristinMaitre,BouchardySpitz,2000;SitrukWare,2006).Ladecisindeofrecerserviciosde
abortoconmedicamentosamujeresconestasafeccionesdependedelcriterioclnico,delacapacidadde
monitoreoydelasopcionesdisponiblespararealizarunabortoseguro.
Mujeresjvenes
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69
conmisoprostolsolo:rgimenrecomendado
Rgimenrecomendadohastalas13semanas:
Dosis
800mcgdemisoprostol(cuatrotabletasde
200mcg)
800mcgdemisoprostol(cuatrotabletasde
200mcg)
Va
Vaginal
Tiempodeadministracin
Cada3a12horasparaunmximode
tresdosis
Sublingual Cadatreshorasparaunmximodetres
dosis
Hastanuevesemanas:moderada
Entrenuevey13semanas:baja
Eficaciadelabortoconmedicamentosinducidoconmisoprostolsolo
Latasadeeficaciadelabortoconmedicamentosinducidoconmisoprostolesdeaproximadamenteun85%(von
Hertzenetal.,2007).Eltratamientoconmisoprostolsedebeconsiderarcuandonosedisponedemifepristona.
Engeneral,losregmenesdemisoprostoltienentasasdeeficaciamsaltasaedadesgestacionalesmsbajas(von
Hertzenetal.,2007;Zikopoulosetal.,2002),condosismsaltas(Carbonell,Varela,Velazco,TandaySnchez,
1999)yplazosdeseguimientomslargos(Bugalho,Mocumbi,FaundesyDavid,2000).Sinembargo,la
satisfaccindelasmujeresdisminuyemientrasmsdureelprocesodeaborto(Ngai,Tang,ChanyHo,2000).
Abortoconmisoprostolsolohastanuevesemanasdegestacin
Elnicoensayocontroladoaleatorizadorealizadoenmltiplescentrosquehacomparadodiferentesintervalosde
dosificacindemisoprostol,demostrquelastasasdeabortocompletosonequivalentescuandoelmisoprostol
seadministraporvavaginalcadatresadocehorasoporvasublingualcadatreshorasparauntotaldetres
dosis.Ladosificacinporvasublingualtuvomayorndicedeefectossecundariosqueladosificacinporva
vaginal(vonHertzenetal.,2007).
Abortoconmisoprostolsoloentrenueveytrecesemanasdegestacin
Existeescasaevidenciapararecomendarunrgimendedosificacinadecuadaentrenueveytrecesemanas.La
nicaevidenciadirectaparaestaedadgestacionalprovienedetrespequeosestudiosdecohorte,enlosquese
administrunadosisde800mcgdemisoprostolporvavaginalcada12o24horasparauntotaldetresdosis
(CarbonellEsteveetal.,1998;Carbonelletal.,1999;Carbonelletal.,2001).Sinembargo,existefuerteevidencia
enensayoscontroladosaleatorizadosdemisoprostoladministradoaliniciodelsegundotrimestrequeapoyanel
usodeunintervaloentredosisporvavaginaldecadatreshorashastalas13semanas(vonHertzenetal.,2009).
Envistadelaevidenciaqueapoyadosisrepetidasdemisoprostolporvasublingualovaginalconunaedad
gestacionaldemenosdenuevesemanasomsde13semanas,elrgimenbasadoenevidenciaparamenosde
nuevesemanaspuedeutilizarseentrenueveytrecesemanas.
70
Mujeresjvenes
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71
Abortopordilatacinyevacuacinyabortocon
medicamentosenelsegundotrimestre:comparacinde
mtodos
Recomendacin:
Ladilatacinyevacuacin(D&E)yelabortoconmedicamentos(AM),inducidoconmifepristona
ymisoprostolcombinadosoconmisoprostolsolo,sonmtodossegurosyeficacesdeabortoen
elsegundotrimestre(OMS,2012).
ElAMtieneunamayortasaderetencinderestosovulares,falladelmtodoinicialyeventos
adversosmenores.
Nohaydiferenciaentrelosdosmtodosencuantoaeventosadversossignificativos.
LaD&Erequiereunprestadordeservicioscapacitadoyexperimentadoyequipoespecializado.
Cuandosedisponedeambosmtodos,seledebepermitiralamujerelegirelmtodoquesea
msadecuadoparaella.
Comparacindemtodos
Enestudiosdecohorteretrospectivos,lasmujeresenelsegundotrimestrequetienenunabortocon
medicamentos(AM)comparadoconladilatacinyevacuacin(D&E),tienenmayortasadeabortofallidoy
retencinderestosovularesconnecesidaddemayorintervencin(Autry,Hayes,JacobsonyKirby,2002;Bryant,
Grimes,GarrettyStuart,2011).Noaumentalatasadeeventosadversosmayores,talescomoinfeccin,
transfusin,histerectomaymuerte.
Enelensayoaleatorizadomsextensosobremtodosdeabortoenelsegundotrimestre,participaron122
mujeresysedemostraronsimilarestasasdecomplicacionesentrelaD&EyelAMinducidoconmifepristonay
misoprostol(Kelly,Suddes,Howel,HewisonyRobson,2010).Sinembargo,lasmujeresseleccionadasalazarpara
tenerunAMpresentaronmssangradoydolor,yestabanmenossatisfechasquelasmujeresquetuvieronuna
D&E.Enunensayopilotoaleatorizadode18mujeresenelcualsecomparlaD&EconelAMinducidocon
misoprostolsolo,sedemostrunatasamsaltadeeventosadversosenlasmujeresquetuvieronunAM(Grimes,
SmithyWitham,2004).Enambosensayosaleatorizadoshubodificultadconelreclutamientodebidoaquelas
mujeresprefirieronuntipodeprocedimientomsqueelotro.
EnestudiospublicadosdelAMcomparadoconlaD&E,lastasasdeintervencinparaelAMposiblementesean
artificialmentealtasporqueelAMfallidofuedefinidocomoningunaexpulsinenunplazode24horas(Bryant,et
al.,2011)ysediagnosticplacentaretenidadespusdedoshoras(Grimes,etal.,2004).Enlaprctica,sedebe
permitirmstiempoparaqueelAMocurra.
72
Laimportanciadeteneropciones
EnmbitosdondesedisponedeD&EyAM,silamujereselegibleparacualquieradelosdosprocedimientos,sele
debeofrecerlaopcindeelegirentrelosdos.Enunestudioconmujeresquetuvieronabortosenelsegundo
trimestreporanormalidadesfetales,sedemostrquecuandolasmujeresdecidierontenerunaD&EounAM,no
hubodiferenciaensustasasdedepresinpostprocedimiento(Burgoineetal.,2005).Laeleccindelmtodoes
muyindividual:algunasmujeresprefierenlavelocidad,previsibilidadycomodidaddelaD&E,mientrasqueotras
prefierenunprocesomsparecidoaltrabajodeparto,conunfetointacto(Kelly,etal.,2010;Kerns,etal.,2012).
Algunasmujeresdeseanverosujetaralfetointacto,mientrasqueotrasno.Enalgunoscasos,sielfetoest
intactoesposiblerealizarunaautopsiafetalmsminuciosasiesnecesario.
Mujeresjvenes
Autry,A.M.,Hayes,E.C.,Jacobson,G.F.yKirby,R.S.(2002).Acomparisonofmedicalinductionanddilationand
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73
Abortoconmedicamentosydilatacinyevacuacin(D&E)en
elsegundotrimestre:clculodelaedadgestacional
Recomendacin:
Elclculocorrectoyexactodelaedadgestacionalesimportanteparalosserviciosdeabortoenel
segundotrimestre,especialmentecuandoseutilizalatcnicadedilatacinyevacuacin.Laedad
gestacionalsepuedecalcularmediantelafechadelaltimamenstruacin(FUM)quelamujerreportay
unexamenfsico.Loidealesutilizarelultrasonidoparaconfirmarlaedadgestacional.
Antecedentes
Loserroresenelclculodelaedadgestacionalpuedenaumentarlosriesgosasociadosconelabortoenel
segundotrimestre.Enunidadesdesaludqueutilizanlatcnicadedilatacinyevacuacin(D&E),sisesubestima
laedadgestacional,elprofesionaldelasaludposiblementenotengalaexperienciayelequipopararealizarel
procedimientodemanerasegura.Elclculoexactodelaedadgestacionalpuedeayudaralprestadordeservicios
yalamujeraelegirunprocedimientomsseguro,opodraindicarlanecesidaddereferiralamujeraotraunidad
desalud.
Clculodelaedadgestacional
Noexisteevidenciapararecomendarlamaneramsadecuadadeconfirmarlaedadgestacionalenelsegundo
trimestre.EnEstadosUnidos,el99%delasylosprofesionalesdelasaludutilizanelultrasonidoenelsegundo
trimestre,peronohaydatosalrespectodeotrospases(OConnell,Jones,LichtenbergyPaul,2008).
Idealmente,elprofesionaldelasaluddeberautilizarelultrasonidoparaconfirmarlaedadgestacionalytambin
debeusarlafechadelaltimamenstruacin(FUM)yunexamenplvicoparaverificareltamao,laconsistencia
ylaposicindeltero.Unsolodimetrobiparietalesunmtodosencilloyexactoparaconfirmarlaedad
gestacional(GoldsteinyReeves,2009).Sepuedeutilizarlamedidadelalongituddelfmurparaconfirmarel
dimetrobiparietalosihaydificultadestcnicasparaobtenerlamedidabiparietal.
Enmbitosdondenoesposibleconfirmarlaedadgestacionalporultrasonido,essumamenteimportantequeel
personaldesaludestadecuadamentecapacitadoparacalcularlaedadgestacional.Despusdelaborto,el
profesionaldelasaludpuedeconfirmarlaedadgestacionalcomparandolasmedidasrealesdelfeto(longituddel
piedelfeto)conlaedadgestacionalesperada(Drey,Kang,McFarlandyDarney,2005).Estacomparacinleda
retroalimentacinrespectoalaexactituddesusclculosdelaedadgestacionalantesdelprocedimiento.
Mujeresjvenes
74
Drey,E.A.,Kang,M.S.,McFarland,W.yDarney,P.D.(2005).Improvingtheaccuracyoffetalfootlengthto
confirmgestationalduration.Obstetrics&Gynecology,105(4),773778.
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75
elsegundotrimestre:induccindemuertefetal
Recomendacin:
Lainduccindemuertefetalantesdeunabortoconmedicamentosounadilatacinyevacuacin(D&E)
enelsegundotrimestrenoaumentalaseguridaddelabortoniestmdicamenterecomendada.Pero
debeconsiderarsequeposiblementehayaindicacioneslegalesoticasparainducirlamuertefetal.
Antecedentes
Algunosprofesionalesdelasaludinducenlamuertefetal(feticidio)antesdeunabortoconmedicamentosouna
dilatacinyevacuacin(D&E)enelsegundotrimestre.Enalgunoscasos,laspacientes,prestadoresdeservicioso
elpersonaldesaludsientenmstranquilidademocionalsilamuertefetalocurreantesdelprocedimientode
aborto(Jackson,Teplin,Drey,ThomasyDarney,2001).Antesdeunabortoconmedicamentos,lamuertefetal
inducidapuedeevitarlasupervivenciafetalmomentnea.Aunquelatasadecomplicacionesenmujeresaquienes
selesaplicalainyeccindedigoxinaseaaceptablementebajaenalgunasseriesdecasospublicados(Steward,
Melamed,Kim,NucatolayGatter,2012),noexistendatosquemuestrenunbeneficiomdicodeesaprctica.
Evidenciarelacionadaconlainduccindemuertefetal
D&E:UnensayocontroladoaleatorizadodemuertefetalinducidacondigoxinaantesdelaD&E,enelcualse
comparladigoxinaconlainyeccindesolucinsalina,nosemostrningnbeneficiodeladigoxina,peros
mayortasadevmito(Jacksonetal.,2001).Unestudiodecohorteretrospectivo,enelcualsecompararonalas
mujeresquerecibieroninyeccindedigoxinaantesdelaD&Econcontroleshistricos,seencontrunaumento
enlascomplicacionespresentadasporlasmujeresaquinesselesadministrdigoxina,entreellasseincluyen:
msingresoshospitalarios,mspartosfueradelasinstitucionesdesaludymsinfeccionesintrauterinas(Deanet
al.,2012).
Abortoconmedicamentos:Nohayensayosclnicosqueevalenlaseguridadyeficaciadelainduccindemuerte
fetalantesdelabortoconmedicamentos,conlosregmenesrecomendadosparaelsegundotrimestre.
Tcnica
Antesderealizarelprocedimientodeabortoenelsegundotrimestre,lamuertefetalsepuedeinducirinyectando
yaseaclorurodepotasiodirectamenteenelcorazndelfetoodigoxinaenelfetoolquidoamnitico,oal
bloquearelcordnumbilicaldelfeto.
Clorurodepotasio:Paraaplicarunainyeccindeclorurodepotasiosenecesitadestrezaenlastcnicasguiadas
porultrasonidoyhaymayorriesgoacausadelaeventualinyeccinintravascularmaterna,porejemplo:riesgode
parocardiaco(BorgattayKapp,2011;Coke,Baschat,MightyyMalinow,2004).Noserecomiendaenunmbito
conbajosrecursos.
76
Digoxina:Enunestudiofarmacocinticoconochomujeresaquienesselesadministrunainyeccin
intraamniticadedigoxina(unmg)antesdelaD&Eenelsegundotrimestre,losnivelesdedigoxinaenelsuero
maternofigurabanentrelosnivelesteraputicosbajosynoestabanasociadosconcambioscardiacos(Drey,
Thomas,Benowitz,GoldschlageryDarney,2000).Unensayoaleatorizadopilotosobredigoxinaintraamniticao
intrafetalcondosisde1mgo1.5mg,mostrunatasageneraldemuertefetalde87%yningunadiferenciaen
eficaciasegnladosisovadeadministracin(Nucatola,RothyGatter,2010).Parasereficaz,lainyeccin
intraamniticadedigoxinasedebeaplicarunoodosdasantesdelprocedimientodeaborto.Ladigoxinapuede
administrarseporvatransabdominalotransvaginal(Tocce,Sheeder,EdwardsyTeal,2013).
Transeccindelcordnumbilical:Enunaseriedecasosretrospectivoscon407mujeresaquienesselespracticel
procedimientodeD&Eentre16y23semanasdegestacin,despusqueserealizlaamniotoma,elcordnse
llevalniveldelorificiocervicalexternopormediodelaaspiracinelctricaendouterinayserealizla
transeccin.Laasstolafetalocurrientodosloscasosconuntiempomediode3.35+2.11minutos(con
variacinde<1minutoa11minutos)desdeelmomentodelatranseccindelcordnumbilical(Tocce,Leach,
Sheeder,NelsonyTeal,2013).
Mujeresjvenes
Borgatta,L.yKapp,N.Clinicalguidelines.Laborinductionabortioninthesecondtrimester.Contraception,84(1),
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Coke,G.A.,Baschat,A.A.,Mighty,H.E.yMalinow,A.M.(2004).Maternalcardiacarrestassociatedwith
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administrationbeforelatesecondtrimesterabortionbydilationandevacuation.AmericanJournalofObstetrics&
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Steward,R.,Melamed,A.,Kim,R.,Nucatola,D.yGatter,M.(2012).Infectionandextramuraldeliverywithuseof
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Tocce,K.,Leach,K.L.,Sheeder,J.,Nielson,K.yTeal,S.(2013).Umbilicalcordtransectiontoinducefetaldemise
priortosecondtrimesterD&Eabortion.Contraception,88(6),7126.
77
Tocce,K.,Sheeder,J.L.,Edwards,L.J.yTeal,S.(2013).Feasibility,effectivenessandsafetyoftransvaginaldigoxin
administrationpriortodilationandevacuation.Contraception,88(6),70611.
78
Abortoconmedicamentosydilatacinyevacuacinenel
segundotrimestre:anticoncepcin
Recomendacin:
Serecomiendayconsideraseguroelinicioinmediatodelusodeanticonceptivoshormonalesyno
hormonalesdespusdeladilatacinyevacuacin(D&E)oabortoconmedicamentos,enelsegundo
trimestre.
DispositivointrauterinodespusdelaD&E:moderada
Otrosmtodosanticonceptivos:baja
Mtodosanticonceptivosademsdeldispositivointrauterino(DIU)
Aunquenosehaestudiadooficialmenteelusoinmediatodelamayoradelosmtodosanticonceptivosdespus
deunabortoenelsegundotrimestre,debidoalacomprobadaseguridaddelosanticonceptivosdespusdel
abortoenelprimertrimestreconaspiracinendouterinaoabortoconmedicamentos,laOrganizacinMundial
delaSalud(OMS)categorizaelinicioinmediatodelusodeinyeccioneshormonales,implantes,anticonceptivos
oralescombinados(pldoras,parchesyanillos)ypldorasdeprogestgenosolobajolacategora1,odeuso
seguro.
DIU
EnunmetaanlisisdeCochranede11ensayossobreusoinmediatodelDIUpostaborto,seconcluyqueaunque
lastasasdeexpulsinposiblementeseanmsaltasconlacolocacininmediata,lastasasdecontinuacinsonms
altasynohayaumentoencomplicaciones(Grimes,Lopez,SchulzyStanwood,2010).Endosensayoscontrolados
aleatorizadosdecolocacininmediatacomparadaconcolocacindiferidadelDIUdespusdelaD&Eenel
segundotrimestre,lastasasdeusodelDIUsonconsiderablementemsaltasconlacolocacininmediata,sin
aumentoenlastasasdeinfeccinocomplicaciones(Cremeretal.,2011;Hohmannetal.,2012).Enambos
estudios,hubobajastasasdeexpulsinenlasmujeresaquienesselescolocelDIUdeinmediato(3.1%y6.8%)y
estastasasnofuerondiferentesalasdeloscasosdecolocacindiferida.
Cabenotarqueenambosestudiosaproximadamentelamitaddelasmujeresseleccionadasalazarparala
colocacindiferidanoregresaronparaqueselescolocaraelDIU.Requerirunaconsultadecontrolparala
colocacindelDIUesunabarrerasignificativaparaobtenerelDIU(Stanek,Bednarek,Nichols,JensenyEdelman,
2009).NoexistenestudiosdelacolocacindelDIUinmediatamentedespusdelabortoconmedicamentosenel
segundotrimestre;lasrecomendacionesdelosCriteriosMdicosdeElegibilidaddelaOMSnodifierensegnel
tipodeabortorealizado.Aunquenosetraducedirectamente,sobreevidenciadelainsercindelDIUpospartoes
alentadora(Grimes,Shulz,VanVlietyStanwood,2007).Debidoalposibleaumentoenelriesgodeexpulsin,la
OMSclasificalacolocacindelDIUdespusdeunabortosincomplicacionesenelsegundotrimestrebajola
categora2,quesignificaquelasventajasdeusarelmtodogeneralmentepesanmsquelosriesgos(OMS,
2009).
79
Existelimitadaevidenciabasadaenensayosclnicosparaapoyarlarecomendacindeiniciarelusodemtodos
ademsdelDIUinmediatamentedespusdelaD&Eenelsegundotrimestre.Estarecomendacinsebasaenla
opinindeexpertos(OMS,2009).Lanecesidadinmediatadelamujerdeusaranticonceptivosfiablesdespusdel
aborto,unidaalriesgodequelademoraenelsuministrodeanticonceptivosdisminuyalaaceptacin,apoya
enfticamentelarecomendacindeiniciarelusodeestosmtodosdeinmediato.
Mujeresjvenes
Paramujeresmenoresde20aosdeedad,laOMSclasificaelDIUbajolacategorados,enlacuallosbeneficios
generalmentepesanmsquelosriesgos.Apesardeunleveaumentoenelriesgodebidoatasasmsaltasde
infeccionesdetransmisinsexualyexpulsinenestaspacientes,elDIUcontinasiendounmtodoseguro,eficaz
yrecomendadoparalasmujeresmenoresde20aos.Sepuederealizarlaesterilizacinoligaduratubaria,pero
conunajovenesnecesariotomarprecaucionesespecialesdebidoaquepresentamayorriesgodearrepentirse
(OMS,2009).
Cremer,M.,Bullard,K.A.,Mosley,R.M.,Weiselberg,C.,Molaei,M.,Lerner,V.yAlonzo,T.A.(2011).Immediate
vs.delayedpostabortalcopperT380AIUDinsertionincasesover12weeksofgestation.Contraception,83(6),
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Grimes,D.A.,Lopez,L.M.,Schulz,K.F.yStanwood,N.L.(2010).Immediatepostabortalinsertionofintrauterine
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Hohmann,H.L.,Reeves,M.F.,Chen,B.A.,Perriera,L.K.,Hayes,J.L.yCreinin,M.D.(2012).Immediateversus
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failuretoreturnforintrauterinedeviceinsertionfollowingfirsttrimesterabortion.Contraception,79(3),216220.
80
elsegundotrimestre:consultadecontrol
Recomendacin:
Noesnecesarioofrecerunaconsultadecontrolderutinaamenosquelamujerlodeseeosolicite,osi
staesnecesariaparaelmtodoanticonceptivoqueellaeligi.Antesdesuegreso,elladeberecibir
informacinadecuadarespectoasuatencinpostabortoysignosdealarma.
Consultadecontrol
Noexistenevidenciascientficasquedemuestrenquelaconsultadecontrolderutinaesbeneficiosadespusde
unabortoenelsegundotrimestrerealizadoporunprofesionaldelasaludcapacitado.Adems,noexiste
evidenciaqueindiquequeunexamenplvicoesbeneficiosoenunamujerasintomticasiellaregresaparauna
consultadecontrolderutina.
Mujeresjvenes
Muybaja.Larecomendacinsebasaenlaopinindeexpertos(OMS,2012).
81
Dilatacinyevacuacin(D&E)enelsegundotrimestre:
preparacindelcuellouterino
Recomendacin:
Serecomiendarealizarpreparacinpreoperatoriadelcuellouterinodemanerarutinariaantes
delprocedimientodedilatacinyevacuacin(D&E)(OMS,2012).
Losdilatadoresosmticos,elmisoprostolylamifepristonasonopcionesparalapreparacindel
cuellouterino.Laeleccindependedeladisponibilidad,elcosto,laedadgestacionalyel
momentoenqueserealizaelprocedimiento.
Fechadelaltimaactualizacin:20denoviembrede2013
Antecedentes
Lapreparacindelcuellouterinoantesdeladilatacinyevacuacin(D&E)enelsegundotrimestredelembarazo
disminuyeelriesgodecomplicaciones(FoxyKrajewski,2013;Peterson,Berry,GraceyGulbranson,1983).
Algunosmtodos,incluidoselmisoprostolylosdilatadoresosmticossintticos,puedenutilizarseelmismoda
delprocedimientoparalapreparacindelcuellouterinoenembarazosaprincipiosdelsegundotrimestre.Existe
limitadaevidenciaqueindiqueelmejormtodoparalapreparacindelcuellouterino;losensayosdisponibles
tienencomparacionesheterogneas,pocaspersonasinscritaseincluyenapocasmujeresconembarazosdems
de20semanas.Aunquelosensayosclnicosmuestrendiferenciasenladilatacincervical,nosonsuficientemente
extensosparamostrardiferenciasenresultadosmsimportantescomolesionescervicalesouterinaso
imposibilidadparafinalizarelprocedimiento(Newmannetal.,2010).Msan,laeleccindelmtodoamenudo
sevelimitadaporladisponiblidad,especialmenteenmbitosconescasosrecursos.
82
Ejemplosdeposiblesmtodosparapreparacindelcuellouterino:
Mtodo
Dosisytiempodeadministracin
Nota
Dilatadoresosmticos
6a24horasantesdel
Losdilatadoresosmticossintticospueden
(laminariaodilatadores
procedimiento
utilizarseeldadelprocedimientodeD&E.
osmticossintticos)
Misoprostol
Hayevidencialimitadaqueapoyesuusocomo
agentenicoenembarazosmayoresa18a20
400mcgporvabucalovaginal semanas.
treshorasantesdel
Se puede combinar con dilatadores osmticos
procedimiento
omifepristona.
Mifepristona
Sepuederepetirsegnseanecesario.
200mgporvaoral24a48horas No hay evidencia que apoye su uso como
antesdelprocedimiento
agente nico en embarazos mayores a 16
semanas.
Sepuedecombinarconmisoprostol.
Dilatadoresosmticos
Numerososestudiosdecohortehandemostradoquelosdilatadoresosmticossonsegurosyeficacesyquesu
usonoaumentalatasademorbilidadinfecciosa(Bryman,GranbergyNorstrm,1988;FoxyKrajewski,2013;
Jonasson,Larsson,BygdemanyForsum,1989;Peterson,etal.,1983).EnunmetaanlisisdeCochranesobrela
preparacincervicalantesdelaD&E,sedemostrquelosdilatadoresosmticossonmseficacesquelas
prostaglandinasparaefectuarladilatacincervicalalolargodelsegundotrimestreyqueelprocedimientodura
menostiempoaprincipiosdelsegundotrimestre.Nohaysuficienteevidenciapararecomendaruntipoespecfico
dedilatador(laminariaodilatadoressintticos)ounrgimenespecfico(Newmann,DalveEndresyDrey,2008).
Lasdecisionesencuantoalacantidaddedilatadoresyelmomentomsadecuadoparacolocarlosdebenser
individualizadasytomarenconsideracineltipoyeltamaodelosdilatadores,laedadgestacional,paridady
adaptabilidaddelcuellouterino,ascomolaexperienciadelprestadordeservicios(FoxyKrajewski,2013;
Newmann,etal.,2008).
Misoprostol
Sehaestudiadoelmisoprostolcomounaalternativaosuplementoalosdilatadoresosmticosysehautilizado
comoagentenicoparalapreparacindelcuellouterinoantesde16a18semanasdegestacin.Enunensayo
controladoaleatorizadode84mujeresconedadgestacionaldehasta16semanas,sedemostrquelasmujeresa
lasqueseadministraron400mcgdemisoprostolporvavaginaltresocuatrohorasantesdelprocedimiento
tuvieronmenosdilatacincervicalyelprocedimientodurmsqueenlasmujeresqueusaronlaminariadurante
lanoche.Sinembargo,todoslosprocedimientosseconcluyeronylasmujeresprefirieronelmisoprostolala
laminaria(Goldbergetal.,2005).Enunensayoclnicocontroladoyaleatorizado,realizadomsrecientementecon
125mujeresquepresentabande12a15semanasdegestacin,secomparunadosisde400mcgdemisoprostol
porvabucaladministradatresacuatrohorasantesdelprocedimientoconunsolodilatadorosmticosinttico,y
sedemostraronsimilarestasasdedilatacinpreoperatoria,satisfaccinyefectossecundarios.Laspacientesque
recibieronmisoprostoltuvieronmsmolestiasdurantelamaduracincervical,perotodoslosprocedimientos
fueronterminadoselmismoda(Bartz,Maurer,Allen,Fortin,KuangyGoldberg,2013).Enunestudio
observacionalrealizadoenVietnamcon429mujeresconunembarazode13a18semanasdegestacin,se
encontrqueelrgimendemisoprostolesadecuadoparalapreparacindelcuellouterino,peroel9%delas
83
mujeresnecesitaronunadosisrepetida(Castleman,Oanh,Hyman,ThuyyBlumenthal,2006).Seutilizaron
repetidasdosisde200a600mcgdemisoprostolcadadoshorasparalograrconcluirelmismodalaD&Eenel
segundotrimestredelembarazo,enelmismocentrodondeserevisunaseriedecasosde1,081mujerescon
embarazode17a20semanasdegestacin(Maurer,JacobsonyTurok,2013).Enestaserie,lamayoradelas
mujeresrecibieron400mcgyunpromediodetresdosisantesdequeselograraconcluirlaD&E.
Aunqueelmisoprostolposiblementenoproduzcatantadilatacincervical,esmenoscostoso,seguro(Nucatola,
Roth,SaulsberryyGatter,2008)ymsfcildeadquirirquelosdilatadoresosmticosenalgunosmbitoscon
escasosrecursosypuedeutilizarseparalapreparacindelcuellouterinoantesdelaD&Ehasta18semanasde
gestacin(Baird,Castleman,Hyman,GringleyBlumenthal,2007).Elmisoprostolpuedeseradministradoa
mujeresconantecedentesdepartoporcesrea,yaquelarupturauterinaesraraenestoscasos(FoxyHayes,
2007).
Misoprostolmslaminaria
Dosensayoscontroladosaleatorizadosmostraronqueelmisoprostolagregadoalalaminariamejoraladilatacin
cervicalydisminuyeladuracindelprocedimiento,enembarazosentre19y21semanasdegestacin(Edelman,
Buckmaster,Goetsch,NicholsyJensen,2006;Dreyetal.,2013).Esteefectonoseobservenembarazoscon
menoredadgestacionalylosefectossecundariosfueronmayoresenmujeresqueusaronmisoprostol.
Mifepristona
Enunensayoaleatorizadoqueincluya50mujeresconembarazoentre14y16semanasdegestacin,se
observqueenlasmujeresenlasqueseefectulapreparacincervicalcondilatadoresosmticos,el
procedimientodurmenostiempoyhubomsdilatacinencomparacinconlamifepristona,perolasmujeres
tuvieronmenosdolorconmifepristonayprefirieronlamifepristonaalosdilatadoresosmticos(Borgattaetal.,
2012).
Enunensayoclnicoaleatorizadocon900mujeresconembarazoentre12y20semanasdegestacinaquienesse
lesadministrmifepristonaconmisoprostol,elrgimencombinadomejorladilatacincomparadoconel
rgimendemisoprostolsolo,perotuvounaaltatasadeexpulsinfetalantesdelprocedimiento(Carbonelletal.,
2007).Enunestudiodecohorteretrospectivo,realizadoenunsolocentro,con512mujeresconembarazoentre
14y19semanasdegestacin,semostrqueelrgimencombinadodemifepristonaymisoprostolantesdela
D&Eestaneficazcomoelrgimendemisoprostolsoloocomolacombinacindemisoprostolylaminaria(Searle,
Tait,LangdanayMaharaj,2014).
Mujeresjvenes
Baird,T.L.,Castleman,L.D.,Hyman,A.G.,Gringle,R.E.yBlumenthal,P.D.(2007).Guaclnicaparalaatencin
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86
manejodeldolor
Recomendacin:
Lasmujeresenprocesodedilatacinyevacuacin(D&E)enelsegundotrimestredebenrecibir
medicamentosparaeldolorymtodosnofarmacolgicosparaelmanejodeldolor(OMS,2012).
Serecomiendaelrgimencombinadodeanestesialocal(bloqueoparacervical),antiinflamatoriosno
esteroideosyanalgsicosnarcticosconosinansiolticos.Sisedisponedepersonalcapacitado,
capacidaddemonitoreoyequipoparaadministrardemaneraseguranivelesmsprofundosde
sedacin,sepuedenofrecerestosservicios.Sedebecompararlosriesgosmselevadosdelasedacin
profundaoantestesiageneralconlosbeneficiosparalamujer.
Dolorduranteladilatacinyevacuacinenelsegundotrimestre
Secarecedeevidenciapublicadarespectoalniveldedolorasociadoconladilatacinyevacuacin(D&E).La
mayoradelosexpertosestndeacuerdoenquelaD&Eesmsdolorosaquelaaspiracinendouterinaenel
primertrimestre;laD&Erequieremsdilatacinyunamanipulacinmsprofundadelteroyelprocedimiento
tomamstiempo.
Regmenesparaelcontroldeldolor
SecarecedeestudiosespecficossobrelaD&Eenelsegundotrimestre.Annosehaestablecidoelrgimen
ptimoparaelmanejodeldolor.Lamayoradelasdeclaracionesdeconsensointernacionalsecentranenla
cantidadmnimadeanestesiaconlacualsepuedeefectuarlaD&E,envezdeenfocarseencmooptimizarel
controldeldolorparagarantizaraccesoenunidadesdesaluddenivelesmsbajos(RCOG,2011;OMS,2012).Ipas
recomiendaunacombinacindeanestesialocal(bloqueoparacervical)conAINEyanalgsicosnarcticoscono
sinansiolticos.Losmedicamentossepuedenadministrarporvaoraloparenteral(Baird,Castleman,Hyman,
GringleyBlumenthal,2007).
Algunasmujeresnecesitansedacinmsprofundaacordeasucuadroclnico.Enunidadesdesaluddondehayun
prestadordeservicioscapacitadoconequipoadecuadoparaelmonitoreodelaspacientes,sepuedeofrecer
sedacinintravenosa.Laanestesiageneralaumentalosriesgosasociadosconelabortoynoesrecomendadapara
procedimientosderutina(Atrash,CheekyHogue,1988;OMS,2012).Siseutilizaanestesiageneral,eluso
adicionaldelbloqueoparacervicalnopareceayudarconelcontroldeldolorpostoperatorio(Lazenby,Fogelsony
Aeby,2009).Laeleccindelmedicamentoyelniveldesedacindependendelapreferenciadelamujerydel
niveldecapacitacindelpersonaldesalud,insumosyequipodemonitoreoenlaunidaddesalud.
87
Mujeresjvenes
Atrash,H.,Cheek,T.yHogue,C.(1988).Legalabortionmortalityandgeneralanesthesia.AmericanJournalof
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Baird,T.L.,Castleman,L.D.,Hyman,A.G.,Gringle,R.E.yBlumenthal,P.D.(2007).Clinician'sguideforsecond
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Lazenby,G.B.,Fogelson,N.S.yAeby,T.(2009).Impactofparacervicalblockonpostabortionpaininpatients
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RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.(2011).TheCareofWomenRequestingInducedAbortion(3rd
ed.).London:RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.
88
profilaxisantibitica
Recomendacin:
Administrarprofilaxisantibiticaatodaslasmujeresantesdeladilatacinyevacuacin(D&E).Sepuede
ofrecerD&Eenlugaresdondenosedisponedeantibiticos.Algunosprestadoresdeserviciosinicianla
administracindeantibiticosenelmomentodecolocarlosdilatadoresosmticos,peronoexisten
estudiosquecomparenlosdiferentesmomentosparainiciarlosantibiticosyelriesgodeinfeccin.
Antecedentes
Laevidenciaapoyaelusodeprofilaxisantibiticaantesdelaaspiracinendouterinaenelprimertrimestre.Sin
embargo,laevidenciaenelsegundotrimestreesmslimitada.Debidoalbeneficiodemostradodeadministrar
antibiticosenelprimertrimestre,laOrganizacinMundialdelaSalud(OMS,2012),laSociedaddePlanificacin
Familiar(AchillesyReeves,2011),elColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(ACOG,2009)yelColegioReal
deObstetrasyGineclogos(RCOG,2011)recomiendanadministrarprofilaxisantibiticaatodaslasmujeresen
procesodedilatacinyevacuacin(D&E).Administrarprofilaxisantibiticaesmseficaz(LevalloisyRioux,1988)
ymenoscostoso(Penneyetal.,1998)querealizarpruebasdedeteccinsistemticaentodaslasmujeresytratar
soloaaqullasconevidenciadeinfeccin.DadoquelatasadeinfeccindespusdelaD&Eesmuybaja,la
imposibilidaddeadministrarantibiticosnodeberalimitarelaccesoalosserviciosdeaborto(Peterson,Berry,
GraceyGulbranson,1983;OMS,2012).
Rgimen
Sehanestudiadomuchosregmenesdeprofilaxisantibiticaparaelaborto,peroannosehaestablecidocules
elantibiticoideal,ladosisyeltiempodeadministracinideales(AchillesyReeves,2011).Lastetraciclinas
(doxiciclina)ynitroimidazoles(metronidazolytinidizol)seutilizancomnmentedebidoasueficaciaclnica,
disponibilidadoral,bajocostoybajoriesgodereaccionesalrgicas(AchillesyReeves,2011;O'Connell,Jones,
LichtenbergyPaul,2008).Aunquelosestudiosdeabortosonlimitados(Carusoetal.,2008),laevidenciadela
literaturaobsttrica(Costantineetal.,2008),ginecolgica(Mittendorfetal.,1993)yquirrgicaengeneral
(Classenetal.,1992)apoyalaprcticadeadministrarantibiticosantesdelprocedimientoparadisminuirel
riesgodeinfeccin.Noesnecesariocontinuarlosregmenesdeantibiticosdespusdelperodopostaborto
inmediato(AchillesyReeves,2011;LevalloisyRioux,1988;Caruso,etal.,2008;LichtenbergyShott,2003).
Enlasiguientetablaseindicanalgunosregmenescomnmenteempleadosenlaprcticaclnicaorecomendados
pororganizacionesprofesionales.Estosregmenessebasanenevidenciaclnicayopinindeexpertos.Lasylos
profesionalesdelasaluddeberanelegirelrgimenbasndoseenelcostoyladisponibilidaddelosantibiticos,
ascomoenlaprcticahabitualdepruebasdiagnsticasytratamientosdemujeresconinfeccionesde
transmisinsexual.
89
Regmenescomunes
100mgdedoxiciclinaporvaoralunahoraantes
delprocedimientoy200mgdespusdel
procedimiento
o
500mgdemetronidazolporvaoraldosvecesal
dadurantecincodas
200mgdedoxiciclinaporvaoralantesdel
procedimiento
o
500mgdeazitromicinaporvaoralantesdel
procedimiento
o
500mgdemetronidazolporvaoralantesdel
procedimiento
Recomendadopor
ColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(ACOG,
2009)
PlannedParenthoodFederationofAmerica,delmanual
denormasydirectricesdePPFA,deprximaaparicin
(Shea,2014)
Antibiticosconpreparacindelcuellouterino
Aunquenosehaestudiadobien,lapreparacindelcuellouterinocondilatadoresosmticosnopareceaumentar
elriesgodeinfeccin(FoxyHayes,2007;Jonasson,Larsson,BygdemanyForsum,1989).Algunosprestadoresde
serviciosinicianlaadministracindeantibiticosenelmismomomentoquecolocanlosdilatadoresosmticos,
peronohayestudiosquecomparenlosdiferentesmomentosparainiciarlosantibiticosyelriesgodeinfeccin
(O'Connell,etal.,2008).
Siesposible,lasmujeresconaltoriesgodebenrecibirpruebasdedeteccindeinfeccionesdetransmisinsexual
ytratamientoademsderecibirprofilaxisantibitica.Lasmujeresquepresentansignosysntomasdeinfeccin
activadebenrecibirserviciosdeabortosindemoraytratamientocorrespondienteunavezqueconcluyael
procedimiento.
Mujeresjvenes
AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(2009).Antibioticprophylaxisforgynecologicprocedures.
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Costantine,M.M.,Rahman,M.,Ghulmiyah,L.,Byers,B.D.,Longo,M.,Wen,T.,Saade,G.R.(2008).Timingof
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Shea,K.Comunicacinpersonal,7deenerode2014.
91
Abortoconmedicamentosenelsegundotrimestreinducido
misoprostolsolo:antecedentedecicatrizuterina
Recomendacin:
<22a24semanasdegestacinconcicatrizuterina
Nosenecesitaningncambiodergimen.Paraverlosregmenesrecomendados,ver
ActualizacionesclnicasensaludreproductivaAbortoconmedicamentosenelsegundo
trimestreinducidoconmifepristonaymisoprostol:rgimenrecomendado.oAbortocon
medicamentosenelsegundotrimestreinducidoconmisoprostolsolo:rgimenrecomendado.
>22a24semanasdegestacinconunacicatrizuterinaoalolargodelsegundotrimestreconmsde
unacicatrizuterina
Considerareliminarladosisdecargadelmisoprostolydisminuirladosisdemisoprostol
alargandoonoelintervaloentredosis.Noexistesuficienteevidenciaparaindicarqueestas
intervencionesdisminuirnelriesgoderupturauterinaenestasmujeres.
Riesgoderupturauterinaduranteelabortoconmedicamentos
Sehaninformadocasosderupturauterinaduranteelabortoconmedicamentosenelsegundotrimestretantoen
mujeresconcicatrizuterinacomoenaqullassincicatrizuterina.Paracualquiermujerenprocesodeabortocon
medicamentosenelsegundotrimestre,elriesgoderupturauterinaesmuyraro:ocurreenmenosde1porcada
1000mujeres(Goyal,2009).Enunmetaanlisisde16estudioscon3556mujeresenprocesodeabortocon
medicamentosenelsegundotrimestre,conelrgimencombinadooconelrgimendemisoprostolsolo,tres
mujeressufrieronrupturauterina,el0.28%conantecedentedepartoporcesreayel0.04%sinantecedentede
csarea(Goyal,2009).
Enunestudioretrospectivo,realizadoenunsolocentro,con279mujeresenprocesodeabortocon
medicamentosenelsegundotrimestre,inducidoconmisoprostoladministradocadacuatrohoras,seincluya26
mujeresconmsdeunacicatriz.Estasmujeresrecibieronunadosisde200mcgdemisoprostolcadacuatro
horas;trespresentaronunarupturauterina(KkgzGleetal.,2013).
Rgimenparamujeresconcicatrizuterina
Debidoalararezadelarupturauterinaenmujeresconantecedentedecicatrizuterina,nosepuedeobtener
orientacinclaradelosestudiospublicados(BorgattayKapp,2011;Daponte,Nzewenga,DimopoulosyGuidozzi,
2006;Daskalakisetal.,2004;Dickinson,2005).
92
Laopinindeexpertosrecomienda:
1. Nosenecesitaningncambioenelrgimendeabortoconmedicamentosparalasmujerescuya
gestacinesdemenosde22a24semanas.
2. Despusde22a24semanasdegestacinconunasolacicatrizuterinaoalolargodelsegundotrimestre
conmsdeunacicatrizuterina:
a) Sindosisdecargademisoprostol.
b) Considerardisminuirladosisdemisoprostol,alargandoonoelintervaloentredosis(Hoetal.,2007;
KkgzGleetal.,2013).
c) Nohaysuficienteevidenciaparaindicarquecambiarelrgimendedosisdisminuirelriesgode
rupturauterina.
Mujeresjvenes
Borgatta,L.yKapp,N.(2011).Laborinductionabortioninthesecondtrimester.Contraception,84(1),418.
Daponte,A.,Nzewenga,G.,Dimopoulos,K.D.yGuidozzi,F.(2006).Theuseofvaginalmisoprostolforsecond
trimesterpregnancyterminationinwomenwithprevioussinglecesareansection.Contraception,74(4),324327.
Daskalakis,G.J.,Mesogitis,S.A.,Papantoniou,N.E.,Moulopoulos,G.G.,Papapanagiotou,A.A.yAntsaklis,A.J.
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GynaecologyandObstetrics,99Suppl2,S178181.
KkgzGle,.,Urunsak,I.F.,Eser,E.,Guzel,A.B.,Ozgunen,F.T.,Evruke,I.C.yBuyukkurt,S.(2013).
Misoprostolformidtrimesterterminationofpregnancyinwomenwith1ormorepriorcesareandeliveries.
InternationalJournalofGynecology&Obstetrics,120,8587.
93
Abortoconmedicamentosenelsegundotrimestre:manejo
deldolor
Recomendacin:
Atodaslasmujeresenprocesodeabortoconmedicamentosenelsegundotrimestreselesdebe
ofrecermedicamentosparaelmanejodeldolor(OMS,2012).
Losmedicamentosprofilcticosantiinflamatoriosnoesteroideosdisminuyenlanecesidadde
usaranalgsicosnarcticosduranteelabortoconmedicamentosenelsegundotrimestre.
AtodaslasmujeresselesdebeadministrarAINEcomenzandoconelmisoprostol.Sepueden
usaranalgsicosnarcticos,ansiolticosymedidasnofarmacolgicassegnseanecesario.Sise
disponedepersonalcapacitado,capacidaddemonitoreoyequipo,sepuedeofreceranestesia
regionaloanestesiacontroladaporlapaciente.
Dolorduranteelabortoconmedicamentosenelsegundotrimestre
Enmltiplesestudiosdecohortedelabortoconmedicamentosenelsegundotrimestre,lamayoradelasmujeres
necesitanmedicamentosparaeldolor(Ashok,Templeton,WagaarachchiyFlett,2004;GemzellDanielssony
stlund,2000;GohyThong,2006;Hamoda,Ashok,FlettyTempleton,2004;Rose,ShandySimmons,2006).La
edadgestacionalavanzada,lacantidaddedosisdemisoprostolyelintervaloentrelainduccinyelabortoestn
asociadosconmayordolorduranteelabortoconmedicamentos(Hamoda,etal.,2004).Eldolorraravez
comienzadespusdetomarmifepristonaperoesmspronunciadodespusdelmisoprostolygeneralmente
alcanzasunivelmximoconlaexpulsin.
Regmenesparaelmanejodeldolor
Atodaslasmujeresenprocesodeabortoconmedicamentosenelsegundotrimestreselesdebeofrecer
medicamentosparaelmanejodeldolor,perohaypocaevidenciarespectoalrgimenptimo.Enunensayo
aleatorizadocon74mujeresenprocesodeabortoconmedicamentosenelsegundotrimestreinducidocon
mifepristonaymisoprostol,seencontrqueeltratamientoprofilcticoconunantiinflamatorionoesteroideo
(100mgdediclofenacporvaoral)enelmomentodeadministrarelmisoprostoldisminuylanecesidadde
administraropiceosintravenososcomparadoconeltratamientoconparacetamolycodena(Fiala,Swahn,
StephanssonyGemzellDanielsson,2005).Enesteestudio,eltratamientoconAINEnoafectelresultadodel
aborto.
Enelestudiodecohortemsextenso,con1002mujeresenprocesodeabortoconmedicamentosenelsegundo
trimestreinducidoconmifepristonaymisoprostol,seadministrunacombinacindeanalgsicosnarcticospor
vaoralyparenteralymedicamentosantiinflamatoriosnoesteroideos,enintervalosdecuatroaseishoras,segn
fuenecesario(Ashok,etal.,2004).Aunquenoestbasadoenevidencia,elrgimencombinadodeAINE
profilcticosadministradosalmismotiempoqueelmisoprostol,msanalgsicosnarcticosporvaoraly/o
parenteral,esunamaneraeficazdemanejareldoloracordealasnecesidadesespecficasdecadamujer(Baird,
Castleman,Hyman,GringleyBlumenthal,2007).Sisedisponedepersonalcapacitado,capacidaddemonitoreoy
94
equipo,sepuedeofreceranestesiaregional(esdecir,epidural)oanestesiacontroladaporlapaciente.
Mujeresjvenes
Ashok,P.,Templeton,A.,Wagaarachchi,P.yFlett,G.(2004).Midtrimestermedicalterminationofpregnancy:a
Baird,T.L.,Castleman,L.D.,Hyman,A.G.,Gringle,R.E.yBlumenthal,P.D.(2007).Clinician'sguideforsecond
trimesterabortion(Seconded.).ChapelHill,NC:Ipas.
Fiala,C.,Swahn,M.,Stephansson,O.yGemzellDanielsson,K.(2005).Theeffectofnonsteroidalanti
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GemzellDanielsson,K.ystlund,E.(2000).Terminationofsecondtrimesterpregnancywithmifepristoneand
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Goh,S.E.yThong,K.J.(2006).Inductionofsecondtrimesterabortion(1220weeks)withmifepristoneand
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pregnancy:areviewof272cases.AustralianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology,46(6),479
485.
95
Abortoconmedicamentosinducidoconmifepristonay
misoprostolcombinadosenelsegundotrimestre:seguridad
yeficacia
Elrgimencombinadodemifepristonaymisoprostoleselrgimendeeleccinparaelabortocon
medicamentosenelsegundotrimestre(OMS,2012).Esseguroyeficaz,contasasdeexpulsindems
del99%,aproximadamenteseishorasdesdelainduccinhastalafinalizacindelabortoymenosdel1%
entasasdecomplicacionesmayores.
Tasasdeexpulsin
Enelestudiodecohortemsextenso,con1002mujeresenprocesodeabortoconmedicamentosenelsegundo
trimestreconelrgimenrecomendadodemifepristonaymisoprostol,latasadeexpulsincompletafueel98.3%
alas24horasyel99.2%alas36horas(Ashok,Templeton,WagaarachchiyFlett,2004).
Intervalodesdelainduccinhastaelaborto
Enelestudiodecohortemencionadoanteriormente,eltiempomedioparalaexpulsinfetalfuede6.25horasy
varide0a67.5horas.Elintervalodesdelainduccinhastaelabortofuemslargoenmujeresnulparas,
mujeresadultasymujeresconedadgestacionalmsavanzada(Ashok,etal.,2004).Laadicindemifepristonaal
rgimendeabortoconmedicamentosreduceelintervalodesdelainduccinhastaelaborto(Kapp,Borgatta,
Stubblefield,VragovicyMoreno,2007;Ngocetal.,2011).
Latasadecomplicacionesmayoresdelabortoconmedicamentosinducidoconmifepristonaymisoprostolenel
segundotrimestreesbaja,aunquelascomplicacionesmenores,talescomonecesitarunprocedimiento
instrumentalparaelcontroldelsangradoanormaloporretencinderestosovulares,sonmsfrecuentesquecon
ladilatacinyevacuacin(Autry,Hayes,JacobsonyKirby,2002).Enelcohortede1002mujeres,81mujeres(el
8.1%)necesitaronintervencininstrumentaloquirrgicaparalaevacuacinendouterina,lamayoraporplacenta
retenida.Solodosdelas1002mujeresnecesitaronunaevacuacinquirrgicaparainterrumpirelembarazo
(Ashok,etal.,2004).Enesteestudio,ochomujeres(<el1%)presentaroncomplicacionesgraves,talescomo
hemorragiaquerequiritransfusinsanguneaocirugadeurgencia.Enunmetaanlisisdeestudiosdeaborto
conmedicamentos,latasageneralderupturauterinaesel0.08%yel0.28%enmujeresconantecedentesde
partoporcesrea(Goyal,2009).
Ashok,P.,Templeton,A.,Wagaarachchi,P.yFlett,G.(2004).Midtrimestermedicalterminationofpregnancy:a
Autry,A.M.,Hayes,E.C.,Jacobson,G.F.yKirby,R.S.(2002).Acomparisonofmedicalinductionanddilationand
evacuationforsecondtrimesterabortion.AmericanJournalofObstetricsandGynecology,187(2),393397.
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Goyal,V.(2009).Uterineruptureinsecondtrimestermisoprostolinducedabortionaftercesareandelivery:a
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Kapp,N.,Borgatta,L.,Stubblefield,P.,Vragovic,O.yMoreno,N.(2007).Mifepristoneinsecondtrimestermedical
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Ngoc,N.T.N.,Shochet,T.,Raghavan,S.,Blum,J.,Nga,N.T.B.,Minh,N.T.H.yWinikoff,B.(2011).Mifepristone
andmisoprostolcomparedwithmisoprostolaloneforsecondtrimesterabortion:Arandomizedcontrolledtrial.
97
conmifepristonaymisoprostol:rgimenrecomendado
Recomendacin:
Paramujerescon13a24semanasdegestacin:Unadosisde200mgdemifepristonaporvaoral,
seguida36a48horasdespusdeunadosisde800mcgdemisoprostolporvavaginalyluego400mcg
demisoprostolporvavaginalosublingualcadatreshorasparauntotaldecuatrodosisms(OMS,
2012).
Calidaddelaevidencia:Hasta20semanasdegestacin,moderada.20a24semanasde
gestacin,baja
Antecedentes
Lamifepristonacombinadaconmisoprostoleselrgimenpreferidoparaelabortoconmedicamentosenel
segundotrimestre,yaqueofrecealtaeficacia,uncortointervalodesdelainduccinhastaelabortoyun
excelenteperfildeseguridad(Wildschutetal.,2011).
Dosisytiempodeadministracindelamifepristona
Unadosisde200mgdemifepristonaadministradaporvaoralestaneficazcomounadosisde600mg(Webster,
PenneyyTempleton,1996).Cuandolamifepristonaseadministraentre12y24horasenvezdeentre36y48
horasantesdelmisoprostol,elintervalodesdelainduccinhastaelabortoesunpocomslargoperolatasade
abortoalas24horasessimilar(Shaw,Topp,ShawyBlumenthal,2013).Ladosificacinsimultneade
mifepristonaymisoprostolpuedeserunaestrategiatilsiporrazonesmdicasosocialeslamujernecesitaqueel
intervaloentrelosdosmedicamentosseamscorto(Chaietal.,2009),yaqueelrgimencombinadoencualquier
momentoesmseficazqueelrgimendemisoprostolsolo.
Dosisdecargademisoprostol
Enensayosclnicospublicadossehautilizadounadosisinicialdecargamsaltade600mcgdemisoprostolpor
vavaginal(Chai,etal.,2009;elRefaeyyTempleton,1995)u800mcg(Hamoda,Ashok,FlettyTempleton,2005);
sinembargo,nuncasehacomparadolaaltadosisdecargadirectamenteconunprotocoloestndarde400mcg
demisoprostol.Enlaseriedecasosmsimportantede1,002mujeresenprocesodeabortoinducidocon
mifepristonamisoprostolenelsegundotrimestre,seadministrunadosisdecargade800mcgdemisoprostol
porvavaginalconunintervalomediodesdelainduccinhastaelabortode6.25horasyunatasadeeficaciaalas
24horasdel97.1%(Ashok,Templeton,WagaarachchiyFlett,2004).Comparadaconladosisdecargade800mcg
porvavaginal,ladosisdecargade600mcgporvasublingualtieneunatasadeeficaciasimilarperorequiere
msmedicamentosparaelmanejodeldolor(Hamoda,etal.,2005).
Dosificacindelmisoprostol
Va:Ladosificacinporvavaginaltieneeficaciasuperiorcomparadaconladosificacinporvaoral(Wildschut,et
al.,2011).Ladosificacinporvasublingualtieneunaeficaciasimilaralavaginal,perorequierems
98
medicamentosparaelmanejodeldolor(Hamoda,etal.,2005).Lavaoralesmenoseficazquelavavaginalova
sublingual(Ho,Ngai,Liu,WongyLee,1997;Tang,Chan,KanyHo,2005).Senecesitanmsinvestigacionespara
determinarladosismseficazyeltiempoparalaadministracindelmisoprostolporvabucal(Ellis,Kapp,
VragpvocyBorgata,2010).
Dosis:Unadosisde400mcgdemisoprostolporvavaginaltienetasasdeexpulsinmsaltas,intervalosms
cortosdesdelainduccinhastaelabortoysimilaresefectossecundarios,comparadaconladosisde200mcgpor
vavaginal(Brouns,vanWely,BurgeryvanWijngaarden,2010).Ladosisde400mcgesigualdeeficazcuandose
administraporvasublingual(Hamoda,etal.,2005).
Tiempodeadministracin:Enestudiosdemisoprostolsolo,elintervalodesdelainduccinhastaelabortofue
mscortoylaeficaciaalas24horasmsaltacuandoelmisoprostolseadministrcadatreshoras,comparado
concadaseishorascontasassimilaresdeeventosadversos(Wong,Ngai,Yeo,TangyHo,2000).
Calidaddelaevidencia:Estarecomendacinsebasaenmltiplesensayosclnicosaleatorizadosyenunmeta
anlisisdeCochraneenelcualsecomparandiferentesdosisdemifepristonaymisoprostol,intervalosentredosis
yvasdeadministracinenelsegundotrimestre(Wildschut,etal.,2011).Enlamayoradeensayoscontrolados
aleatorizadosdeabortoconmedicamentosenelsegundotrimestrenoseincluyenmujerescongestacindems
de20semanas.
Mujeresjvenes
Ashok,P.W.,Templeton,A.,Wagaarachchi,P.T.yFlett,G.M.(2004).Midtrimestermedicalterminationof
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Ho,P.C.,Ngai,S.W.,Liu,K.L.,Wong,G.C.yLee,S.W.(1997).Vaginalmisoprostolcomparedwithoral
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misoprostolforterminationofsecondtrimesterpregnancy:arandomizedcomparativetrial.Human
100
conmisoprostolsolo:seguridadyeficacia
Paraelabortoconmedicamentosenelsegundotrimestre,seprefiereelrgimencombinadode
mifepristonaymisoprostol(OMS,2012).Enlugaresdondenosedisponedemifepristona,elmisoprostol
soloesseguroyeficaz,contasasdeexpulsindemsdel90%alas48horas,tiempopromediode12
horasdesdelainduccinhastaelabortoytasasdecomplicacionesmayoresdemenosdel1%.
Tasasdeexpulsin
Enelensayocontroladoaleatorizadointernacionalmsextensocon681mujeresenprocesodeabortocon
medicamentosenelsegundotrimestreinducidoconelrgimenrecomendadodemisoprostolsolo,latasade
expulsincompletafuedel84.8%alas24horasyel94.3%alas48horas(VonHertzenetal.,2009).Otrosensayos
aleatorizados,enlosqueseadministrmisoprostolporvavaginalosublingualcadatreshoras,muestran
similarestasasdeexpulsindel90%al95%alas48horas(Bhattacharjee,Saha,Ghoshroy,BhowmikyBarui,
2008;Tang,Lau,ChanyHo,2004).Enmujeresnulparas,elmisoprostolporvavaginaltienemejorestasasde
expulsinqueelmisoprostolporvasublingual(VonHertzen,etal.,2009).
Intervalodesdelainduccinhastaelaborto
Enelensayocitadoanteriormente,eltiempomedioparalograrlaexpulsindelfetofuede12horasyvaride4.1
a61.8horas;lasmujeresmultparastuvieronintervalosmscortosdesdelainduccinhastaelabortoquelas
mujeresnulparas(VonHertzen,etal.,2009).Alaumentarelintervaloentredosisdelmisoprostol,seaumentael
intervalodesdelainduccinhastaelaborto(Wong,Ngai,Yeo,TangyHo,2000).
Latasadecomplicacionesmayoresdelabortoinducidoconmisoprostolsoloenelsegundotrimestreesbaja.En
elensayocitadoanteriormente,seinformaron12eventosadversos(el0.02%),ningunoserio(VonHertzen,etal.,
2009);diezmujeresnecesitaronunatransfusinsangunea.
Bhattacharjee,N.,Saha,S.P.,Ghoshroy,S.C.,Bhowmik,S.yBarui,G.(2008).Arandomisedcomparativestudyon
sublingualversusvaginaladministrationofmisoprostolforterminationofpregnancybetween13to20weeks.
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andvaginalmisoprostolinsecondtrimesterterminationofpregnancy.BJOG:AnInternationalJournalof
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101
VonHertzen,H.,Piaggio,G.,Wojdyla,D.,Huong,N.T.M.,Marions,L.,Okoev,G.,.Nair,R.(2009).Comparisonof
vaginalandsublingualmisoprostolforsecondtrimesterabortion:randomizedcontrolledequivalencetrial.Human
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terminationofsecondtrimesterpregnancy:arandomizedcomparativetrial.HumanReproduction,15(3),709712.
102
conmisoprostolsolo:rgimenrecomendado
Recomendacin:
Paramujerescon13a24semanasdegestacin:Unadosisde400mcgdemisoprostolporvavaginalo
sublingualcadatreshorasparauntotaldehastacincodosis.Lavavaginalesmseficazquelava
sublingualparamujeresnulparas(OMS,2012).
Calidaddelaevidencia:Hasta20semanasdegestacin,moderada;20a24semanasde
gestacin,baja.
Antecedentes
Enelsegundotrimestre,elrgimencombinadodemifepristonaymisoprostoltieneintervalosmscortosdesde
lainduccinhastaelabortoytasasmsaltasdeeficaciaqueelrgimendemisoprostolsolo(Wildschutetal.,
2011).Sinosedisponedemifepristona,elrgimendemisoprostolsoloadministradocadatreshorasesuna
opcinaceptable(Wildschutetal.,2011;OMS,2012).
Vavaginal
Enensayosclnicoscontroladosaleatorizados,unadosisde400mcgdemisoprostolporvavaginalcadatres
horasestasociadaconunintervalomediodesdelainduccinhastaelabortode10a15horasyunatasade
eficaciaalas48horasdel90%al95%(Bhattacharjee,Saha,Ghoshroy,BhowmikyBarui,2008;Tang,Lau,Chany
Ho,2004;vonHertzenetal.,2009).Alaumentarelintervaloentredosis,disminuyelaeficaciadelabortocon
medicamentos(Wong,Ngai,Yeo,TangyHo,2000).
Vasublingual
Enunmetaanlisisdetresensayoscontroladosaleatorizadoscon1178mujeres,unadosisde400mcgde
misoprostolporvasublingualessimilar(Bhattacharjee,etal.,2008)olevementeinferioraladosificacinporva
vaginalcuandoseadministracadatreshoras(Tang,etal.,2004;vonHertzen,etal.,2009;Wildschut,etal.,2011).
Enlosensayosquedemostraroneficaciareducida,ladiferenciasedebiaunarespuestainferioralmisoprostol
porvasublingualenmujeresnulparasnicamente.Cabenotarquetodosestosestudiosencontraronquelas
mujeresprefierenlavasublingualalavavaginal.
Otrasvas
Vabucal:Enunensayoaleatorizadocon64mujeressedemostrqueelmisoprostolporvabucalestaneficaz
comoelmisoprostolporvavaginal.Sinembargo,todaslasmujeresenesteensayorecibieronunadosisdecarga
de400mcgdemisoprostolporvavaginalyfueronseleccionadasalazarpararecibir200mcgporvabucalo
vaginalcadaseishoras(Ellis,Kapp,VragpvocyBorgata,2010).Senecesitanmsestudiosantesdepoder
recomendarelmisoprostolporvabucalparaestepropsito.
103
Vaoral:Enmltiplesensayosclnicosaleatorizados,sehademostradoquelaadministracinporvaorales
menoseficazytieneintervalosmslargosdesdelainduccinhastaelabortoquelaadministracinporvavaginal
(Akouryetal.,2004;Bebbingtonetal.,2002;BehrashiyMahdian,2008).
Calidaddelaevidencia:Estarecomendacinsebasaenmltiplesensayosclnicosaleatorizadosyenunmeta
anlisisdeCochrane,quecomparadiferentesdosisdemisoprostol,intervalosentredosisyvasdeadministracin
enelsegundotrimestre(Wildschut,etal.,2011).Enlamayoradelosensayoscontroladosaleatorizadosdel
abortoconmedicamentosenelsegundotrimestrenoseincluyenmujerescongestacindemsde20semanas.
Mujeresjvenes
Akoury,H.A.,Hannah,M.E.,Chitayat,D.,Thomas,M.,Winsor,E.,Ferris,L.E.,Windrim,R.(2004).Randomized
controlledtrialofmisoprostolforsecondtrimesterpregnancyterminationassociatedwithfetalmalformation.
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Bhattacharjee,N.,Saha,S.P.,Ghoshroy,S.C.,Bhowmik,S.yBarui,G.(2008).Arandomisedcomparativestudyon
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Ellis,S.C.,Kapp,N.,Vragpvoc,O.yBorgata,L.(2010).Randomizedtrialofbuccalversusvaginalmisoprostolfor
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Wong,K.S.,Ngai,C.S.,Yeo,E.L.,Tang,L.C.yHo,P.C.(2000).Acomparisonoftworegimensofintravaginal
misoprostolforterminationofsecondtrimesterpregnancy:arandomizedcomparativetrial.Human
104
Misoprostolparaeltratamientodelabortoincompletoy
abortodiferido(atencinpostaborto)enembarazosde
menosde13semanasdegestacin:rgimenrecomendado
Recomendacin:
Abortoincompleto:600mcgdemisoprostolporvaoralenunadosisnicao400mcgporvasublingual
enunadosisnica(OMS,2012).
Abortodiferido:800mcgdemisoprostolporvavaginalenunadosisnicao600mcgporvasublingual
cadatreshorasparaunmximodetresdosis(1,800mcg).
Definiciones
Abortoincompleto:Unaborto,yaseaespontneooinducido,enelcualalgunosrestosovularessonexpulsados
perootrospermaneceneneltero.
Abortodiferido:Untipodeabortoespontneo;elembrinestsinvida,perolosrestosovularespermanecenen
eltero.
Abortoincompleto
EnunarevisindeCochranededoceestudioscon2,894mujeresquepresentaronabortoincompletodeun
embarazoconmenosde13semanasdegestacin,elmanejoconmisoprostoldemostrunndicelevemente
menordeabortocompletoqueconlaaspiracinendouterina,perolastasasdeeficaciafueronaltasparaambos
mtodos(Neilson,Gyte,Hickey,VazquezyDou,2013).Enelanlisis,elmisoprostolporvaoralyvasublingual
mostrsimilarestasasdeeficaciayefectossecundarios.Prolongareltiempoparaelseguimientoaumentala
eficaciadeltratamientoconmisoprostol.
Abortodiferido
Unadosisnicade800mcgdemisoprostolporvavaginalproduceevacuacinendouterinacompletaenmsdel
80%delasmujeres(Ngoc,Blum,Westheimer,QuanyWinikoff,2004).Enalgunosestudiossehanempleadodosis
repetidasde800mcgdemisoprostolporvavaginaldespusde24(Barceloetal.,2012;Graziosi,Mol,Ankumy
Bruinse,2004;Muffley,StitelyyGherman,2002)o72(Gillesetal.,2004;Zhangetal.,2005)horas,locualprodujo
unaumentoenlastasasdeabortocompleto.Sinembargo,annoquedaclarosidichoaumentosedebeala
dosisadicionaldeprostaglandinaoalaumentodetiempo.Cuandolasmujerestienenunmanejoexpectante
despusdeunadosisnicademisoprostol,lastasasdeabortocompletoaumentanconelpasodeltiempo(Ngoc
etal.,2004).Conunadosisde600mcgdemisoprostolporvasublingualrepetidacadatreshorasparaunmximo
dedosdosisms,selogransimilarestasasdeeficacia(Tang,Ong,Tse,Ng,LeeyHo,2003;Tangetal.,2006).
105
Mujeresjvenes
Eltratamientodeabortoincompletoyabortodiferidoeselmismoparalasmujeresjvenesqueparalasadultas;
sinembargo,enunanlisissecundariode485usuariasdemisoprostol(Creininetal.,2006),lanuliparidadestuvo
asociadacondobleprobabilidaddetratamientoexitosoconunadosisnicademisoprostol(800mcgporva
vaginal).
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106
Aspiracinendouterinaparaeltratamientodelaborto
incompletoyabortodiferido(atencinpostaborto):
profilaxisantibitica
Recomendacin:
Serecomiendaelusorutinariodeprofilaxisantibiticaparaeltratamientodelabortoincompletoodel
abortodiferidoconaspiracinendouterina(comunmenteconocidocomoatencinpostaborto).Enlos
lugaresdondenosedisponedeantibiticos,aunesposibleofreceraspiracinendouterina.Alas
mujeresconsignososntomasdeinfeccinselesdebeadministrarantibiticosteraputicos.
Antecedentes
Existeescasaliteraturaqueapoyelaadministracinderutinadeantibiticosdurantelaaspiracinendouterina
paraeltratamientodelabortoincompletoodelabortodiferido(comunmenteconocidocomoatencin
postaborto)(May,GlmezogluyBaThike,2007).Sinembargo,serecomiendalaprofilaxisantibiticaderutina
antesdelaaspiracinendouterinaparaelabortoinducido(OMS,2012)y,porende,enlaausenciadeevidencia,
pareceprudenteadministrarprofilaxisantibiticatambinparalaaspiracinendouterinadurantelaatencin
postaborto,especialmenteenzonasdondeelabortoinseguroocurreconfrecuencia(AchillesyReeves,2011).La
imposibilidaddeadministrarantibiticosnodeberalimitarelaccesoalaaspiracinendouterina(OMS,2012),
dadoqueelriesgogeneraldeinfeccinesbajo.
Rgimen
Sehanestudiadomuchosregmenesdeprofilaxisantibiticaparaelaborto,peroannosehaestablecidocules
eltipodeantibiticoideal,ladosisyeltiempodeadministracinideales(AchillesyReeves,2011).Las
tetraciclinas(doxiciclina)ynitroimidazoles(metronidazolytinidizol)seutilizanconfrecuenciadebidoasueficacia
clnica,administracinoral,bajocostoybajoriesgodereaccionesalrgicas(AchillesyReeves,2011).Enla
prcticaclnicasepuedeempleareltratamientopreoperatoriodecortaduracindedoxiciclinaometronidazol
porvaoral.
Lasmujeresquepresentansignosysntomasdeinfeccindebensertratadasconantibiticosdeamplioespectro
porvaoralointravenosasegnlagravedaddelainfeccin.
EnunmetaanlisisdeCochranesobreelusodeantibiticosparaeltratamientodelabortoincompleto,se
encontrunsoloensayocontroladoaleatorizadoenZimbabuecon140mujeresquenomostraronningn
beneficioconeltratamientodetetraciclinaporvaoraldespusdelaevacuacinendouterina(May,Glmezogluy
BaThike,2007;Seeras,1989).EnEstadosUnidos,losensayoscondoxiciclinaprofilcticaporvaoral(Raminetal.,
1995)ointravenosa(Prieto,EriksenyBlanco,1995)yunensayoclnicotailandsconcefoxitinaporva
107
intramuscular(TitipantyCherdchoogieat,2012)antesdelaevacuacinendouterinaporabortoincompleto,no
hanmostradoningunareduccineninfeccionespostoperatoriasalaplicarantibiticos.
Mujeresjvenes
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108
Tablademedicamentosparaeldolor
Aunquelosmedicamentosindicadosacontinuacinseutilizanconfrecuenciaenelmanejodeldolordurantelaaspiracinendouterinayladilataciny
evacuacin,existenmuchasotrasopciones.Enestatablanoseincluyenagentesdeanestesiageneral.
Losansiolticosynarcticospuedencausardepresinrespiratoria,especialmentecuandoseusanjuntos.Porconsiguiente,sedebeadministrardosisms
bajascuandoseusancombinadosquecuandoseusanporseparado.Cuandolosmedicamentosseadministranporvaintravenosainmediatamenteantes
delprocedimiento,debenseradministradosdespacioyenpequeasdosisporunprofesionalespecialista.Sepuedeevitarlosefectossecundariosno
deseadosadministrandopequeasdosisrepetidasporvaintravenosa,queseajustansegnelniveldedolorysedacindelamujer.Elefectopicodel
analgsicodebeocurrirduranteelprocedimientoparaevitarexcesodesedacinpostprocedimiento.
Inclusocuandoseutilizasedoanalgesiamsleve,sedebeestarpreparadoparamanejarunparorespiratorio,enelcasopocoprobabledequeocurrauna
sobredosisnointencional.Cadaprestador/adeserviciosdeberecibircapacitacinenelmanejodelasvasrespiratoriasyenresucitacincardiopulmonar,
ysedebedisponerdeequipodereanimacinymedicamentosantagonistascorrespondientes(naloxonayflumazenil).
*Descargoderesponsabilidad:EsterecursofuecreadoparaservirderecursosuplementarioparaprofesionalesdelasaludyNOcomosustitutodela
informacinenlasetiquetasdemedicamentosodecriterioclnicoquetomeencuentalascircunstanciasnicasdelaspacientesydelasunidadesdesalud.
Fechadelaltimarevisin:12dediciembrede2013
Tipode
medicamento
Nombregenrico Dosisytiempodeadministracin Semi

delmedicamento
vida
Anestsicolocal
Xilocana
Efectossecundarios
15a20mldesolucindel0.5%al 60a90 Zumbidoenlosodos;mareo;

1%enunbloqueoparacervical,
minutos adormecimientoenloslabios,la
quenodebesobrepasar4mg/kg
bocaylalengua;sabormetlico;
convulsiones(raro)
109
Comentarios
Tirardelmboloantesdeinyectarparaevitarinyeccin
intravascular.Esperartresminutosparaqueel
medicamentosurtaefecto.
Unareaccinleve(picazn,sarpullido,ronchas)puede
tratarsecon25a50mgdedifenhidraminaIMoIV.
Encasodereaccinintensaodistrsrespiratorio,
obteneraccesointravenosoinmediatamente.
Administrar0.4mgdeepinefrinaporvasubcutneay5
mgdediazepam,lentamente,porvaintravenosa.
Apoyarlarespiracin.Silamujerpresentasibilancia,un
inhaladorpodraserdeutilidad.
Lareaccinalrgicaesmuyrara.Lasreaccionesque
ocurrenposiblementesedebanaconservantesen
ampollasconmltiplesdosis.Laalergiaalidocanasin
conservantesessumamenterara.
AINE
Ibuprofeno
Oral:400a800mgunahora
4a6
horas
Posiblemalestargastrointestinal Noutilizarenmujeresconlcerappticaactivao
insuficienciarenal.
Naproxeno
Oral:550mgunahoraantesdel
procedimiento
4a6
horas
Posiblemalestargastrointestinal Noutilizarenmujeresconlcerappticaactivao
insuficienciarenal.
Ketorolaco
4a6
horas
procedimiento
IV:30mgenunplazodeporlo
menos15segundos,30a60
minutosantesdelprocedimiento
IM:60mg,30a60minutosantes
delprocedimiento
Paramujeresquepesanmenos
de50kg,todaslasdosissedeben
reducirporlamitad
DosisnicadeketorolacoIMantesdelacirugapodra
reducirelusodeopioidesydolorpostoperatorio(de
Oliveira,2012;Roche,2011).
Noutilizarenmujeresconlcerappticaactiva,
insuficienciarenal,lactantesosensiblesaotrosAINE.
Eldolorepisdicosedebemanejarconnarcticosen
vezdeaumentarelketorolacomsalldelasdosis
recomendadas.
Analgsico
Acetaminofn
Oral:500a1000mg,30a60
3a6
minutosantesdelprocedimiento horas
Noesunmedicamentodeprimeralneaparaelmanejo
deldolordurantelaaspiracinendouterinaoelaborto
conmedicamentos.Sepuedeutilizarcomoun
antipirtico.
Latoxicidadhepticadebidoaunasobredosis(dosis
mxima=4000mg/da)esunriesgo.
Combinacinde
narcticoy
analgsico
300mgde
Oral:1a2tabletasunahora
acetaminofn+ antesdelprocedimiento
30mgdecodena
3a6
horas
Somnolencia,mareo,nuseasy
vmito,disminucindela
frecuenciarespiratoriayprdida
deconocimiento
Sisecomprometelarespiracin,facilitarlarespiracin
(manejodelasvasrespiratorias,oxgenoybolsaambu)
yrevertirconnaloxona(veracontinuacin).
Seaconcientedecombinarconotrosproductosque
contenganacetaminofn.Latoxicidadhepticadebido
aunasobredosisdeacetaminofn(dosismxima=
4000mg/da)esunriesgo.
Oral:1a2tabletasunahora
500mgde
acetaminofn+5 antesdelprocedimiento
mgde
hidrocodona
4a6
horas
deconocimiento
Seaconcientedecombinarconotrosproductosque
contenganacetaminofn.Latoxicidadhepticadebido
aunasobredosisdeacetaminofn(dosismxima=
4000mg/da)esunriesgo.
110
Meperidina
4a6
Oral:100a150mg,30a60
IV:25a50mg,5a15minutos
IM/SC:50a100mg,30a90
frecuenciarespiratoria,prdida
deconocimiento,hipotensin,
convulsiones
Iniciodelefectomsrpidoyduracinmscortade
accinquemorfina.
60a80mgdemeperidina=10mgdemorfina.
Fentanilo
IV:50a100mcginmediatamente 30a60
minutos
antesdelprocedimiento(se
puederepetircada10a15
minutos,nosobrepasar250mcg)
IM:50a100mcg,30a60
Somnolencia,mareo,debilidad,
bradicardia,disminucindela
frecuenciarespiratoria,prdida
deconocimiento,hipotensin,
convulsiones
Iniciodelefectomsrpidoyduracinmscortade
accinquemeperidina.
100mcgdefentanilo=75mgdemeperidina=10mgde
morfina.
Iniciodelaaccines2a7minutoscuandose
administraporIV.
Tramadol
4a6
IV/IM:50a100mg,15a30
Oral/supositorio:50a100mg,60
a90minutosantesdel
procedimiento
Somnolencia,mareo,sudores,
debilidad,fatiga,convulsiones
yrevertircondiazepam.
Ansioltico
(Benzodiacepina)
Diazepam
procedimiento
IV:2a5mgporIV20minutos
Visinborrosa,mareo,
desorientacin,doloryse
enrojecelapielenelsitiodela
inyeccin,disminucindela
deconocimiento
yrevertirconflumazenil(veracontinuacin).
Tieneunefectoamnsticoleve.
administraporIV.
Midazolam
1a4
IV:1a2mginmediatamente
antesdelprocedimiento,seguido horas
de0.5a1mgporIVcadacinco
minutossegnseanecesario,no
debesobrepasar5mg
IM:0.07a0.08mg/kgo
aproximadamente5mghastauna
horaantesdelprocedimiento
Visinborrosa,mareo,
desorientacin,disminucindela
deconocimiento
yrevertirconflumazenil(veracontinuacin).
2.5mgdemidazolam=10mgdediazepam.
Mayorefectoamnsticoquediazepam.
administraporIVy15a30minutoscuandose
administraporIM.
Lorazepam
Oral:1a2mg,30a60minutos
Narctico
21a37
horas
14hours Visinborrosa,mareo,
desorientacin,disminucindela (manejodelasvasrespiratorias,oxgenoybolsaambu)
111
frecuenciarespiratoriayprdida yrevertirconflumazenil(veracontinuacin).
deconocimiento
Efectoamnstico.
Ocasionalmentepuedeaumentarlaansiedaddela
paciente.
IV:2mgadministradosenun
plazodeunminutoantesdel
procedimiento
IM:0.05mg/kghastaunmximo
de4mgenunplazodedoshoras
Agenteantagonista Naloxona
delnarctico
IV:ampollade0.4mgmezclada
en10mldesolucinsalina.
Administrar1ml(40mcg/ml)
cadadosminutoshastaquese
observelareversin
Laduracindeaccindenaloxonaesunahoraysu
efectopuedeterminarantesqueeldelnarctico.Porlo
tanto,sedebemonitoreardecercadurantevarias
horasalaspacientestratadasconnaloxona.
Mantenerlavarespiratoriaabiertaydarrespiracin
durantelaadministracindenaloxona.
Agenteantagonista Flumazenil
dela
benzodiacepina
IV:0.2mgcadaminutohastaque
vuelvaarespirar.Nosobrepasar1
mg
Laduracindeaccindeflumazenilesunahoray
puedeterminarantesdelabenzodiacepina.Porlo
tanto,sedebemonitoreardecercadurantevarias
horasalaspacientestratadasconflumazenil.Encaso
desobredosisdenarcticoybenzodiacepina,revertirel
narcticoprimeroconnaloxonayluegoadministrar
flumazenilsiesnecesario.
Mantenerlavarespiratoriaabiertaydarrespiracin
durantelaadministracindeflumazenil.
DeOliveira,G.S.,Agarwal,D.yBenzon,H.T.(2012).Perioperativesingledoseketorolactopreventpostoperativepain:ametaanalysisofrandomized
trials.Anesthesia&Analgesia,114(2),424433.
Roche,N.E.,Li,D.,James,D.,Fechner,A.yTilak,V.(2011).Theeffectofperioperativeketorolaconpaincontrolinpregnancytermination.Contraception.
112

Actualizaciones Clínicas en Salud Reproductiva, Enero 2014

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Richard Lord

Nombregenrico Dosisytiempodeadministracin Semi

15a20mldesolucindel0.5%al 60a90 Zumbidoenlosodos;mareo;

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