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LA OPININ DEL ESPECIALISTA

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ENTERITIS ANTERIOR
La inflamacin de la porcin ms proximal del intestino delgado (duodenitis-yeyunitis o enteritis anterior/proximal) representa un porcentaje significativo de la casustica de clico. Al tratarse de un proceso cuya etiopatogenia no es bien conocida y que es susceptible de diferentes
abordajes teraputicos, desde la Redaccin de EQUINUS hemos pulsado la opinin de cuatro
especialistas sobre una serie de aspectos que pueden plantear dudas al veterinario clnico a la
hora de manejar un caballo con enteritis anterior. En este caso, dado que la enfermedad parece
tener un componente geogrfico, hemos consultado con dos especialistas que trabajan en reas
espaolas distantes (Barcelona y Cceres), con una especialista del norte de Europa (Noruega)
y con un especialista que trabaja en Norteamrica (Estados Unidos).
El cuestionario que sigue ha sido contestado por 3 diplomados y una residente de los Colegios Europeo y Americano de Medicina Interna Equina que trabajan en Centros de Referencia. Agradecemos su colaboracin a (citados por orden alfabtico del apellido):
Lara Armengou (LA), Diplomada ECEIM
Hospital Clnico Veterinario de la Universidad Autnoma de Barcelona (Espaa)
Constanze Fintl (CF), Diplomada ECEIM
Hospital Clnico Veterinario de la Universidad de Oslo (Noruega)
Mara Mar tn (MM), Residente ECEIM
Hospital Clnico Veterinario de la Universidad de Extremadura (Espaa)
Crristbal Navas (CN), Diplomado ACVIM
New Bolton Center, Universidad de Pennsylvania (Estados Unidos)
Aunque existe bastante similitud en las diferentes respuestas, hemos preferido incluir la respuesta individual de cada experto identificndolos por sus iniciales. Constanze Fintl ha respondido en ingls.

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1. Cul es la presentacin clnica ms habitual de enteritis anterior en su clnica? Por


favor, describa los antecedentes y la sintomatologa Qu criterios utiliza para definir un clico como enteritis anterior?
LA- Habitualmente son caballos con historia de algn cambio brusco en la dieta (aumento de la racin de grano o pienso, cambio
de forraje), acompaado o no de otras situaciones estresantes (concursos, aumento en el
ritmo de entrenamiento, cambio de estabulacin).
Los signos clnicos ms habituales son
dolor asociado a reflujo gstrico, fases de
depresin del estado mental, deshidratacin,
signos cardiovasculares de endotoxemia, ausencia de sonidos gastrointestinales.
Los criterios para diagnosticar enteritis
anterior son: presencia de > de 2 litros/hora
de reflujo durante unas horas, endotoxemia
en mayor o menor grado (basada en examen
de mucosas, leucopenia, toxicidad neutrfilos), edema e leo paraltico del intestino
delgado.
CF- We generally see few cases of anterior enteritis (AE, less than 5/year) so a bit difficult to make broad generalizations. However,
the ones we see are generally 5-15 years, no
breed or sex predisposition, usually have been
off colour 24-48h prior to referral. Generally
mildly febrile (usually less than 39C), increased heart rate, degree of pain variable, reflux,
distended Small Intestine on Ultrasound. Abdominocentesis: elevated protein, not miscoloured. These are generally the clinical
presentation as well as diagnostic criteria.
MM- En la zona en la que trabajo, los caballos que presentan procesos inflamatorios
de intestino delgado llegan al hospital con signos de depresin y en algunos casos con endotoxemia. Si el veterinario referente no ha
sondado al caballo, pueden presentar frecuencia cardiaca y respiratoria aumentada, as
como signos de dolor, que desaparecen al retirar el reflujo gstrico. No todos los caballos
presentan fiebre. La cantidad de reflujo obtenida suele sobrepasar los 6 litros, y en ocasiones tiene aspecto hemorrgico. La historia
clnica puede ayudar en el diagnstico, ya que
muchos de estos animales han sido sometidos
a cambios bruscos de alimentacin o se han

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escapado ingiriendo grandes cantidades de


pienso. La hematologa puede orientar el diagnstico, ya que muchos de estos caballos presentan deshidratacin, aumento del lactato
plasmtico, aumento de la creatinina y leucopenia (neutropnica, con desviacin a la izquierda). Estos resultados varan en funcin
del grado de endotoxemia. El lquido peritoneal puede ser normal o presentar aumento
de las protenas. Si no existe peritonitis, la concentracin del lactato en lquido peritoneal
suele ser inferior a las concentraciones plasmticas.
Los criterios diagnsticos que, en mi opinin, son ms importantes son:
- Historia de ingestin accidental o
cambios bruscos de alimentacin.
- Dolor abdominal que desaparece
al extraer el reflujo gstrico.
- Signos clnicos de depresin o endotoxemia.
- Presencia de reflujo gstrico hemorrgico y/o fiebre.
- Ecografa abdominal compatible
con enteritis (leo paraltico, asas de
intestino delgado engrosadas de
forma heterognea)
CN- La presentacin ms habitual es la
de clico agudo con abundante reflujo nasogstrico. Los casos se presentan espordicamente en todas las pocas del ao aunque mi
impresin es que ms frecuentemente al principio de la primavera si los caballos tienen acceso a pastos. Utilizo para definir enteritis
anterior la presencia de clico con abundante
y recurrente reflujo nasogstrico sin evidencia
de obstruccin mecnica. El clico normalmente es moderado y se convierte en depresin cuando se descomprime el estmago.
Aumenta el ndice de sospecha el tener: reflujo anaranjado, temperatura rectal ligeramente elevada, leucocitosis ligera y fluido
peritoneal con protena proporcionalmente
aumentada en relacin al nmero de clulas
blancas. La ecografa abdominal muestra normalmente asas de intestino delgado distendidas e hipomtiles con paredes ligera o
moderadamente engrosadas. La pared del intestino delgado es ecognica con la capa ms
engrosada siendo la submucosa que es tambin ecognica. Los cambios sonogrficos son
frecuentemente difusos en el duodeno y ye-

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yuno aunque a veces son focales y comnmente en unas zonas ms severas que en
otras.

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2. Aunque es te proceso se trata preferentemente de forma mdica, en algunas ocasiones puede estar indicado un tr atamiento
quirrgico Cules son los datos que utiliza
para decidir si un caballo que pudiera tener
una enteritis anterior es candidato para cir uga?
LA- La opcin quirrgica es absolutamente excepcional en nuestra clnica. Los
casos en los que la consideramos son aquellos
con dolor clico agudo que no se resuelve al
vaciar estmago y en los que existe una duda
de la presencia de un proceso isqumico; otra
situacin son casos con reflujo e leo durante
das que no revierte a pesar de tratamiento
intensivo con procinticos.
CF- Degree of pain is generally most important criteria, although sometimes as you
point out, you are not sure of your diagnosis
and therefore a clinical presentation and findings consistent with a possible strangulating
Small Intestine lesion warrants exploratory laparotomy.
MM- La ciruga est recomendada
cuando existan dudas en el diagnstico, ya que
en ocasiones es difcil diferenciar las lesiones
estrangulantes de los procesos inflamatorios
de intestino delgado. Se comenta con el propietario la posibilidad de realizar una laparotoma exploratoria para realizar el diagnstico
y se le explica el riesgo que conlleva no operar una lesin estrangulante y el riesgo que
existe al someter a ciruga a un animal que padece enteritis. Siempre que sospechamos de
enteritis proximal monitorizamos el caballo las
primeras horas de forma exhaustiva por si
aparecieran cambios (dolor sin reflujo, cambios en la ecografa abdominal) que indicasen
la presencia de una lesin estrangulante.
CN- Recomendara ciruga en prcticamente todos los casos de dolor abdominal
que no responden a analgesia. Desafortunadamente no conozco ninguna variable o combinacin de variables que indiquen o
descarten la necesidad de ciruga con un
100% de sensibilidad o especificidad en estos
caballos. Hay casos en los que no puedo dife-

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renciar la obstruccin funcional que provoca


una enteritis proximal de una obstruccin fsica/estrangulacin. En estos casos discuto la
situacin con el propietario explicando los inconvenientes de retrasar la ciruga en animales con una lesin estrangulante y tambin los
inconvenientes de hacer una laparotoma en
un animal con enteritis proximal. La decisin
de hacer una laparotoma exploratoria se hace
junto con el dueo aunque si se deja en mis
manos recomiendo ciruga en muchos de
estos casos en los que la presencia de una lesin estrangulante no se puede descartar. Si
pudiese estar seguro del diagnstico recomendara tratamiento mdico inicialmente en
todos o casi todos los casos de enteritis proximal. Si el reflujo es prolongado (das) replanteara el diagnstico. Si siguiese
convencido de la presencia de enteritis y no
obstruccin mecnica o estrangulacin no recomendara ciruga. Si la apariencia clnica, el
fluido peritoneal o la apariencia ecogrfica empeoran significativamente o rpidamente recomendara ciruga aunque no uso
parmetros concretos y lo evaluara caso a
caso.
3. Cul es su opinin sobre el uso de antibiticos en el tratamiento de enteritis anteriores? Por favor, si los usa, indique cules y el
protocolo que sigue .
LA- En la prctica slo los uso en casos
con neutropenia (<2000 neutros/l) para prevenir infecciones oportunistas.
CF- We generally do not use antibiotics
for these cases, only if they have gone to surgery. Then they would routinely get pen/gent
pre- and post-op.
MM- Normalmente no administro antibiticos a no ser que sospeche de clostridiosis o que la leucopenia persista ms 24-48
horas. En estos casos y dependiendo de la gravedad utilizo metronidazol intravenoso (Dosis
de carga: 15 mg/kg, dosis de mantenimiento:
7,5 mg/kg administrado en bolos cada 6
horas), penicilina sdica (22.000 UI/Kg cada 6
horas) y gentamicina (6,6 mg/kg cada 24
horas).
CN- Uso metronidazol 15-30 mg/kg oral
o rectal (dependiendo de la cantidad de reflujo) cada ocho horas (q8hrs) debido a la po-

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tencial asociacin entre enteritis proximal y


clostridiosis. Si la leucocitosis es severa o se
convierte en leucopenia, la fiebre persiste o
hay desviacin a la izquierda del leucograma
usara tambin antibiticos de amplio espectro
[penicilina, 20.000 UI/Kg q6hrs o q12hrs dependiendo si potsica o procanica y gentamicina (6.6-8.8 mg/kg q24hrs y monitorizacin
de niveles plasmticos)] por el riesgo de translocacin bacteriana y septicemia. Usara gentamicina solo si no hay azotemia.
4. Cul es su opi nin sobre el uso de
procinticos en el tratamiento de enteritis anteriores? Por favor, si los usa, indique cules y
el protocolo que sigue.
LA- Los uso en todos los casos de enteritis anterior salvo si hay sospecha de obstruccin.
Los usados son en orden de preferencia
lidocana y metoclopramida. La lidocana resulta muy til por su poder antiinflamatorio intestinal local y cierto poder analgsico. La
metoclopramida la reservamos para aquellos
casos con restriccin econmica, que no responden a la lidocana o en aquellos que se
sospecha de dificultad del vaciado gstrico.
CF- We generally use lidocaine, standard
protocol with bolus (1.3mg/kg) then continuous rate infusion (0.05mg/kg/min) in a separate line from other fluid line.
MM- Slo utilizo procinticos cuando no
existen dudas en el diagnstico, ya que se pueden enmascarar los signos clnicos. Normalmente espero 4-6 horas antes de comenzar a
usar procinticos, y slo los administro cuando
pasado este tiempo no existe mejora clnica,
persiste el reflujo en grandes cantidades o la
imagen ecogrfica no evidencia signos de mejora.
Como primera eleccin empleo lidocana
(1.3 mg/kg bolo en 15 min. seguido de 0.05
mg/kg/min. en infusin continua). En contadas
ocasiones he tenido que emplear metoclopramida (cuando el reflujo persiste ms de 48
horas a pesar de estar administrando lidocana
o en caballos en los que la lidocana produce
efectos neurolgicos) a dosis de 0,04 mg/kg/h IV.
CN- Uso lidocana a dosis standard (1.3
mg/kg bolo en 15 min. seguido de 0.05
mg/kg/min. en infusin continua) en casi todos

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los casos de reflujo persistente. La infusin de


lidocana es tambin analgsica y antiinflamatoria e incluso algunos clnicos/investigadores
la consideran antiendotxica. Si no hay respuesta a lidocana en 24-48 horas cambiara o
aadira metoclopramida (0.04 mg/kg/h IV). Si
continuase la infusin de lidocana ms de 48
horas monitorizara cuidadosamente la presencia de temblores musculares o sntomas
neurolgicos. Paro la infusin de lidocana si se
observa cualquiera de estos sntomas. En animales jvenes usara metoclopramida con ms
cuidado por tener la impresin subjetiva de
que desarrollan sintomatologa neurolgica
con mayor facilidad y por la asociacin anecdtica de este frmaco con el desarrollo de
intususcepciones. Raramente usara betanecol
(0.025 mg/kg SQ).

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5. Qu opinin le merecen los frmacos


de accin antiendotxica? Cules utiliza?
LA- Los antiendotxicos son en realidad
en la mayora de ocasiones tiles para controlar la respuesta inflamatoria. La polimixina B
sera el autntico endotxico pero por problemas de distribucin hemos dejado de
usarlo.
Lo ms habitual es que combine flunixin
a dosis de 0,25mg/kg q 8 horas, o a dosis superiores puntuales si el animal presenta fiebre.
El flunixin se combina con la pentoxifilina para
reducir el riesgo de infosura. Aadimos tambin al tratamiento heparinas fragmentadas
para reducir el riesgo de microtrombosis.
CF- We dont use them as hard to get
hold of and works out too expensive.
MM- Creo que son muy tiles en caballos
que presentan endotoxemia o que tienen
riesgo de padecerla. En caballos con signos clnicos o laboratoriales de endotoxemia empleo flunixin meglumina a dosis bajas
(normalmente a dosis de 0,5 mg/kg, porque
adems de efectos antiendotxicos proporciona cierta analgesia), plasma intravenoso (sobretodo si existe prdida de protenas) y
polimixina B.
CN- Utilizo suero hiperinmune, plasma y
polimixina B si el dueo puede pagarlo y el
caballo muestra signos clnicos o clinicopatolgicos que sugieran endotoxemia (color de
membranas mucosas anormal, fiebre, taqui-

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cardia, taquipnea, leucopenia, desviacin a la


izquierda del leucograma). Por este orden
usara suero hiperinmune, plasma y polimixina
pero usara los tres si no hay restricciones econmicas. Personalmente me merecen buena
opinin los tres. Prefiero usar suero hiperimmune basado en defecto de formacin y experiencia personal positiva y poco en
evidencia. Utilizo en todos los casos flunixin
como antiinflamatorio pero no lo considero
un frmaco especficamente antiendotxico.

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6. Qu protocolo de prevencin de laminitis sigue en estos animales? Por favor, indique el protocolo diferencindolo en tres
gr upos de caballos: caballos sin ningn signo
de laminitis, caballos que manifiestan algn sntoma (por ejemplo pulso digital) y caballos
que prcticamente estn infosados.
LA- Caballos sin signo de laminitis
Tratamiento antiendotxico +
crioterapia en coronas intensiva
Caballos con algn sntoma
Tratamiento antiendotxico +
crioterapia en coronas intensiva +
plantillas de poliestireno expandido
Caballos prcticamente infosados
Tratamiento antiendotxico +
crioterapia en coronas intensiva +
plantillas de poliestireno expandido
vendaje de fibra de vidrio del
casco
Analgesia moderada (suficiente
para aliviar algo el dolor, pero no eliminarlo completamente)
Soporte con faja suspendida en
polipasto (permite suspender parcialmente al caballo y as ste carga
menos peso sobre cascos); si el caballo se tumba de manera voluntaria
habitualmente durante el da entonces prescindimos de la faja.
CF- We are not very proactive on this
front Im sorry to say. All horses are of course
monitored several times a day for signs of discomfort and increasing digital pulses, so this is
valid also for group a). For group b) we may
radiograph feet to have baseline pictures,
make extra sure that the bedding is adequately deep and perhaps put on Styrofoam pads,
make sure analgesia is adequate. For group c)

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similar to b) but we will actually do all of these.


If very painful from laminitis we may try different types of analgesia such as ketamine infusions etc.
MM- Caballos sin ningn signo de laminitis: monitorizacin del pulso digital y tratamiento de la endotoxemia.
- Caballos que manifiestan algn sntoma:
crioterapia, control de la endotoxemia y reposo.
- Caballos prcticamente infosados: en
fase aguda (menos de 24 horas o si no existe
rotacin) empleo crioterapia. Si el caballo lleva
ms de 24 horas o existen cambios radiogrficos empleo pads o escayolas, acepromacina
intramuscular (0,05 mg/kg cada 8 horas) y
contino con la terapia antiendotxica. Si el
caballo se mantiene con lidocana intravenosa
y flunixin, evito la utilizacin de frmacos como
la morfina, que disminuye la motilidad intestinal y en mi opinin, puede agravar el ileo paraltico. En ocasiones he empleado butorfanol
o bloqueos analgsicos. Los parches transdrmicos de fentanilo estaran indicados si ya se
ha resuelto el leo paraltico, aunque yo personalmente no he notado un efecto analgsico tan potente como con el uso de
infusiones de butorfanol o ketamina. Si ya se
ha resuelto el problema digestivo, cambio el
flunixin por la fenilbutazona (4,4 mg/kg). A
largo plazo recomiendo herrajes correctivos
y dietas bajas en almidn.
CN- Sin sintomatologa: reposo, botas
con hielo 24 horas al da, flunixin (0.5-1.1
mg/kg q 12hrs) y terapia antiendotxica si est
indicada.
Pulso digital: igual que en la anterior adems de mover el caballo a una cuadra de
arena o poner pads en los cascos si no hay
una cuadra de arena disponible. Puede que
acepromacina intramuscular y nitroglicerina
tpica sobre las arterias-venas digitales aunque no estoy convencido de su eficacia.
Infosados: Hielo, reposo prolongado,
arena o pads y analgsicos. En mi opinin lo
ms difcil es controlar el dolor. Utilizo en
todos los casos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): fenilbutazona, flunixin, ketoprofeno o firacoxib. Fenilbutazona es, de estos
cuatro, el analgsico ms potente para dolor
musculoesqueltico aunque algunos caballos
no toleran bien este frmaco a medio o largo

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plazo. En todos los caballos en los que uso

AINEs (cualquiera) de forma prolongada medira la protena plasmtica y el hematocrito

de forma regular para monitorizar el desarro-

llo de efectos adversos, principalmente colitis


dorsal derecha. Dependiendo del caso aadira gabapentina, aplicacin sobre los nervios

digitales palmares de crema de capsaicina, inyecciones de opiceos (butorfanol o morfina)


y/o infusiones intravenosas continuas de lido-

cana o butorfanol+lidocana+ketamina. Otros


clnicos usan parches de fentanilo con buena
respuesta aunque por algn motivo no han

funcionado bien en los pocos casos en los que

los he usado. Me parece prometedora la utilizacin de catteres perineurales para admi-

nistrar anestsicos locales pero no tengo

experiencia personal utilizndolos. Para los

tratamientos locales del casco o herraje, me


dejo guiar por un herrador de confianza.

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7. En s u opinin, cules son las caus as


que ms frecuentemente determinan la
muer te (natural o mediante eutanasia) del caballo con enteritis anterior?

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LA- No reversin de la enteritis, con prdidas por reflujo que se alargan demasiado en
el tiempo y deterioro irreversible de la pared
intestinal.
Infosura y en menor grado otras complicaciones como fallo renal
Restriccin econmica
CF- Owner compliance i.e. economic
restraints.
M M- La laminitis (sobretodo cuando
existen cambios radiogrficos), motivos econmicos, rotura de estmago por no realizar
descompresin antes de remitir y en alguna
ocasin fallo multiorgnico (con fallo renal y
heptico) por la endotoxemia.
CN- Econmicas y laminitis. Fallo renal si
la fluidoterapia es inadecuada. Raramente septicemia o endotoxemia.

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