Discusin:

Su objetivo es obtener una adecuada porcin de tejido para el diagnstico y para el estadiaje histolgico.
Se debe evitar el comprometer el abordaje quirrgico posterior. Hay que considerar el emplazamiento de la
incisin, pensando en la extirpacin en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo, la direccin de la
incisin debe ser la longitudinal, el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a travs de un
msculo).
Puede lograrse con tcnicas cerradas o por mtodos quirrgicos abiertos.

Mtodos cerrados
Ventajas:

Menor traumatismo quirrgico.

Menor riesgo de infeccin.
Menor cantidad de tejidos vecinos y superficie cutnea que deber sacrificarse en la
ciruga definitiva.
Posibilidad de iniciar inmediatamente la quimioterapia o la radioterapia cuando estn
indicadas.
Realizacin fcil
Paciente ambulatorio
Bajo coste econmico
Poco peligrosa y puede repetirse.

Desventajas:

Error por toma insuficiente de tejido.

Puncin sobre una porcin de tejido de necrosis del tumor y por consiguiente no
adecuada para el diagnstico, o el tejido puede ser de naturaleza reactiva y no
representante del tumor real.
No puede ser practicada en tumores seos condensantes o encerrados en envoltorio
grueso de cortical sea.

La biopsia cerrada:

implica menos perturbacin al tejido;

se realiza donde los tejidos blandos o la lesin del hueso son accesibles y casi
superficiales;
al insertar la aguja de la biopsia, es esencial ser conscientes de respetar los planos
tisulares;
es una tcnica especialmente til cuando el diagnstico puede hacerse en base de un
nmero pequeo de clulas, tal como ocurre en el cncer metasttico.

Biopsia con aguja fina:

La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm de
dimetro
con bisel corto.
confa en la interpretacin citolgica por un patlogo experimentado ya que requiere
mucha experiencia con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser
una zona indemostrativa
Permite un examen citolgico sobre frotis coloreado y tras fijacin.
No permite el anlisis inmunohistoqumico.
Su exactitud (65 a 95%) es en parte determinado por la suficiencia de la muestra del
tejido ya que est basado en la observacin de algunas clulas dispersas.
Se suele utilizar cuando se quiere confirmar un diagnstico clnico y radiolgico de
recidiva local de un tumor ya conocido de partes blandas y diseminacin a ganglios.

til tambin en lesiones de columna y de pelvis, til en tumores "homogneos", como

metstasis, mielomas y sarcomas de clulas redondas.
Menos til en otros tumores seos primarios y no conveniente en los tumores de
cartlago.
No es una operacin, pero , no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a veces es
necesario el empleo de intensificador de imgenes, para localizar con exactitud la lesin.

tru-cut:
Limitada muestra de tejido que preserva su arquitectura original.
Solo est indicado en tumores de partes blandas.

biopsia con trocar:

Se puede practicar con anestesia general o local.
Se toma como muestra una o varias zanahorias de tejido de 2-3 cm de dimetro.
Proporciona ms tejido que la aguja fina y permite el anlisis inmunohistoqumico.
La exactitud oscila entre 75 a 95%.
Se utiliza en casos en los que el diagnstico se ve facilitado por los datos clnicos y
radiolgicos, como en los casos de tumores de clulas gigantes y osteosarcomas.
Tambin est indicado en lesiones del cuerpo vertebral en ausencia de signos de
compresin nerviosa. En estos casos bajo control radiogrfico o TAC.
-

M.C. Skrzynski et al. (JBJS 1996) recomienda cautela cuando un tumor mixomatoso se diagnostica
por biopsia con aguja, y recomienda una biopsia incisional para la confirmacin.

Mtodos a biertos

Ventajas

Permite una visin macroscpica, relacin anatmica e infiltracin del tumor.

Superior volumen de la muestra.

Desventajas

Posibilidad de ulceracin tumoral a travs de la cicatriz.

Peligro de diseminacin tumoral y/o aumento del crecimiento local.
Compromiso de la ciruga definitiva.
Posibilidad de hematomas e infecciones.

biopsia incisional abierta:

Se practica cada vez menos ya que ha sido sustituida en parte por la biopsia con trocar y
la biopsia extempornea.
Extrae como muestra (con bistur) un cubo de tejido neoplsico de alrededor de 1 cm. y
se incluirn fragmentos de pseudocpsula.
Cuando deben evaluarse varias reas de un tumor (como en las lesiones cartilaginosas), se
prefiere biopsia incisional abierta porque se puede obtener una muestra ms grande.
Como principio bsico se debe intentar minimizar la contaminacin de los tejidos
vecinos y conservar la pseudocpsula del tumor (qu facilita su futura escisin).
Debe tenerse en cuenta que el trayecto de la biopsia debe ser resecado posteriormente
junto con la lesin tumoral, por lo que no debe comprometer la ciruga posterior.
La incisin se har longitudinal, siguiendo el eje de la extremidad y siguiendo la misma
lnea que se usar en la intervencin definitiva. Las incisiones transversas extendern las
clulas del tumor por los compartimientos.

Se evitarn zonas irradiadas, las estructuras neurovasculares y la exposicin de

compartimentos libres de tumor.
El hueso se alcanzar a travs de las fibras musculares y no por el intersticio de los
msculos. Las fibras musculares sern suturadas cuidadosamente en el foco bipsico.
Durante le intervencin definitiva, el bistur no deber reabrir la incisin bipsica sino
escindirla en todo su grosor, piel incluida, y en un solo bloque junto con el tumor y el
msculo que lo envuelve.
En caso que se prevea una amputacin, la incisin no debe interferir el trazo de los
colgajos de la amputacin.
No debe manipularse el tumor ni presionarlo con la venda de Esmarch.
En los casos de tumores muy vascularizados se puede producir una hemorragia
importante. En estos casos, la aplicacin de una esponja hemosttica de cera de abeja y
una compresin prolongada pueden resultar tiles.
Para realizar la biopsia quirrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete, el cual debe
ser colocado sin exanguinacin previa; retirarlo antes del cierre de la herida para hacer
una buena hemostasia; es esencial una buena hemostasia antes del cierre de la herida.
Un error clsico es poner un drenaje varios centmetro fuera del sitio de la incisin (qu
puede diseminar las clulas del tumor a lo largo del camino del drenaje).
Si es posible no poner drenajes. En caso necesario deben ponerse al final de la parte
proximal o distal de la incisin, colocados longitudinalmente y con succin continua.
Se cerrar por planos con suturas discontinuas y material irreabsorbible
Se aplica posteriormente un vendaje compresivo.

biopsia excisional:
Consiste en la extirpacin completa del tumor.
Se limita a los casos en que haya certeza absoluta de la benignidad del tumor, basndose
en los caracteres clnicos, radiolgicos y macroscpicos intraoperatorios (osteoma
osteoide, exostosis).
En el resto de casos se debe hacer una biopsia quirrgica aislada o una biopsia
extempornea, ya que el tratamiento puede variar segn el resultado histolgico.

Consideraciones para la Biopsia del Hueso:

Siempre el contorno los bordes lisos;
a ser posible, el abordaje del hueso se har con bistur y no con cincel
hacer un abertura oval longitudinal (las fuerza de torsin no son afectadas por la longitud de defecto). La
forma rectangular favorece la fractura;
intentar conseguir que los defectos sean menores del 10% del dimetro del hueso (mantiene ms del 80%
de fuerza del hueso);
uando el tamao de la biopsia es mayor del 20% del dimetro del hueso, la fuerza torsional disminuye al
50%.

Examen anatomopatolgico extemporneo

Consiste en una de biopsia por incisin como la descrita anteriormente. El tejido no fijado
es inmediatamente seccionado mediante el micro tomo congelador (condicin de que se
trate de un tejido blando, no calcificado u osificado) y coloreado. Con los cros trato
modernos, se obtienen excedentes preparaciones en alrededor de 10 minutos, escasamente
inferiores a las que se obtienen por inclusin. Puede formularse un diagnstico seguro al

menos lo suficiente como para responder a las preguntas del cirujano que nueve de cada
diez casos. De este modo, puede llevarse a cabo la intervencin quirrgica segn el plan
preestablecido o bien seguir un plan diferente segn resultados del examen histolgico.

Preparacin histolgica
Para obtener una buena preparacin histolgica, la primera condicin es lograr una buena
fijacin sta se obtiene su emergiendo pequeos fragmentos (0,5 cm) de tejido,
inmediatamente despus de la toma de muestras, en una cantidad abundante de lquido
fijador de penetracin rpida. Cuando la muestra incluye tejido seo y tejido tumoral
blando, es preciso separar un fragmento de tejido blando y tratarlo sin descalcificacin. La
coloracin mediante hematoxilina-eosina es la nica necesaria y suficiente en la mayora de
los casos aunque, en ocasiones, hay que recurrir a coloraciones complementarias. El PASdiastasa para glucgeno es necesario en los tumores de celular redondas, para distinguir el
sarcoma de Ewing (PAS positivos) del neuroblastoma y del linfoma (en general, PAS
negativos). La impregnacin argntica para las fibras reticulnicas resulta til para
distinguir el sarcoma de Ewing del linfoma, el hemangioendotelioma del
hemangiopericitoma. Una coloracin tricrmica (Mallory, Masson) es til en caso de
metstasis carcinomatosas y de hemangioendotelioma para distinguir los cordones y tramos
(epiteliales y endoteliales, respectivamente) del conectivo de sostn.

La microscopia electrnica posee un valor diagnstico modesto para los tumores de los
huesos. Sin embargo, es a veces til en el diagnstico diferencial de los tumores de clulas
redondas: neuroblastoma (grnulo de neurosecrecin), sarcoma de Ewing (glucgeno).

Nuevas tcnicas para el estudio de los tumores seos:

inmunohistoqumica y anlisis con citometra de flujo
En la actualidad, la inmunohistoqumica, que utiliza la tcnica de la inmunoperoxidasa
(peroxidasa-antiperoxidasa), permite identificar como marcadores de membranas de las
clulas tumorales. En numerosos casos, los datos as obtenidos son tiles para formular el
diagnstico histopatolgico tradicional aunque la especificidad de estas tcnicas no es
absoluta.

El anlisis mediante citometra de flujo del contenido en ADN, tcnica de laboratorio

actualmente en estudio, parece prometedor sobre todo en lo que respecta a determinados
histotipos tumorales malignos. No se trata de una tcnica dotada de especificidad pero es
til para definir la malignidad de la lesin y prever su comportamiento biolgico. Esta
tcnica permite estudiar la cintica del ADN y la ploida celular ya que evidencia la
aneuploda celular tpica de los tumores malignos. Estudios recientes han subrayado la
importancia de los anlisis de la ploida celular en los tumores malignos de los huesos,

habindose observado en particular que posee valor pronstico para el osteosarcoma.

Estudios an ms recientes intentan evaluar los efectos de la quimioterapia preoperatorio
sobre la ploida celular. La citometra de flujo se utiliza igualmente para evaluar el grado de
malignidad en los casos de tumores cartilaginosos.

Sistemas de gradacin de los tumores del sistema

msculo-esqueltico
El propsito de la gradacin de los tumores del sistema msculo esqueltico est en
predecir su comportamiento, as como orientar el tratamiento definitivo. Entre los factores
pronsticos que han sido identificados y empleados para definir los estadios de un tumor se
encuentran la localizacin y tamao, presencia ausencia de metstasis regionales o distancia
y grado histolgico del tumor.

Grado histolgico del tumor

El grado histolgico (G) de un tumores una medida de su agresividad o de su tendencia a
metastatizar. La asignacin del grado est basada siempre en los hallazgos histolgicos. Las
lesiones de bajo grado (G1)son bien diferenciadas, presentan pocas imgenes mitticas,
escasas clulas atpicas o no las presentan. La necrosis es mnima o nula, y no existe
invasin vascular. Producen una cantidad mediana de matriz madura. En trminos
generales son pequeas las posibilidades de recidiva local o metstasis y las lesiones de
baja gradacin pueden tratarse adecuadamente con medidas quirrgicas relativamente
conservadoras. Las lesiones de grado alto (G2), presentan poca diferenciacin, abundantes
clulas con atpica, mitosis frecuente, necrosis extensa, incremento de la vascularizacin,
pequeas cantidades de matriz inmadura y es tpicos de estos tumores el comportamiento
agresivo. Tambin se han empleado en la gradacin de un tumor sntomas clnicos como el
dolor y manifestaciones radiolgicas como la extensin a las partes blandas en las
neoplasias seas o erosin cortical en las neoplasias de partes blandas, para ayudar a
determinar la agresividad biolgica.
Si slo se emplean criterios histolgicos el patlogo puede tener dificultad en determinar el
grado del tumor; adems, el nmero de grados necesarios es controvertido. Enneking
defini slo 2 grados basado en criterios clnicos, radiolgicos e histolgicos, mientras la
mayora de los restantes sistemas de gradacin incluyen cuatro grados basados solamente
en criterios histolgicos. Aunque pueden existir desacuerdos en el nmero de grados y en la
forma de asignarlos, est claro que el grado es un factor determinante en cualquier sistema
de gradacin y de que ayuda a predecir el riesgo de desarrollar metstasis a distancia.
El grado de diferenciacin de un tumor es un trmino histolgico que se relaciona con el
grado de diferenciacin del tejido tumoral en comparacin a un tejido embrionario o adulto
conocido y relacionado con el mismo.

Otros factores en el estadiaje de los tumores

El sistema de clasificacin por estadios es una gua para el tratamiento, y por ello es ms
interesante definir los grados quirrgicos que los histolgicos. El tamao y localizacin de
un tumor en relacin a la regin anatmica que ocupa puede influir directamente en el
pronstico, existiendo un riesgo de recidiva local y de metstasis a distancia mayor para
tumores grandes que para tumores de pequeo tamao. Adems, estructuras anatmicas
como un hueso cortical, superficie articular, cpsula articular y septos fasciales son barreras
relativas a la diseminacin local del tumor, por lo que para propsitos de gradacin y para
ayudar en la planificacin quirrgica, los tumores, independientemente de su tamao, son
agrupados como intracompartimentales o extracompartimentales. Por compartimento se
entiende: un hueso en el interior del periostio, una articulacin en el interior de la cpsula,
el tejido subcutneo en el exterior de la aponeurosis, el msculo (cuadriceps, trceps sural)
o los msculos contenidos en una aponeurosis principal de las extremidades. Los tumores
intracompartimentales estn rodeados en toda su extensin por barreras naturales que
limitan la diseminacin. Los tumores extracompartimentales, debido al crecimiento o
contaminacin yatrgena, se encuentran en una localizacin extracompartimental o
atraviesan las barreras naturales. Una localizacin extracompartimental puede reflejar la
invasividad del tumor o un retardo en el diagnstico. Debido a la probable existencia de
ndulos satlites y clulas tumorales dentro de la pseudocpsula de la lesin, una lesin
extracompartimental adyacente a una estructura neurovascular principal tienen menor
probabilidad de poder ser resecada que una intracompartimental situada a la misma
distancia. Los diferentes compartimentos quirrgicos se muestran en la tabla I.
Tabla I: Compartimentos quirrgicos
Intracompartimental

Extracompartimental

intraseo

extensin a partes blandas

intraarticular

extensin a partes blandas

superficial a la fascia profunda

extensin a fascia profunda

paraseo

Intraseo o extrafascial

Compartimentos

Espacios extrafasciales

radios de mano o pie

zona gemelar
zona anterolateral de la pierna
cara anterior del muslo
cara medial del muslo
cara posterior del muslo
regin gltea
cara volar del antebrazo
cara dorsal del antebrazo
regin periescapular

medio y retropi
hueco poplteo
tringulo inguino-femoral
intraplvico
Palma de la mano
fosa antecubital
regin axilar
zona periclavicular
regin paraespinal
cabeza y cuello

Reproducido de Enneking WF, Spanier SS, Goodman

MA : A system for the surgical staging of

musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 1980; 153: 106120

Compartimento
Los factores primarios que determinan la extensin de los mrgenes quirrgicos empleados
son el compartimento o compartimentos afectados y la proximidad de un tumor a las
estructuras seas o neurovasculares principales. En general, los tumores
intracompartimentales son ms pequeos que los tumores extracompartimentales, lo que
permite unos mrgenes quirrgicos ms amplios y una mayor probabilidad de control
local.

Profundidad
Un sarcoma de partes blandas puede ser subcutneo o profundo a la fascia superficial.
Aproximadamente, el 25% de los sarcomas de partes blandas en adultos son subcutneos, y
stos son en general ms pequeos que los sarcomas ms profundos.

Localizacin
Obviamente, mientras que el tamao de un tumor puede o no ser un factor tcnicamente
importante, su localizacin tiene una importancia fundamental en cuanto a la tcnica
quirrgica a emplear, lo que permitir al cirujano poder conseguir un control local de la
enfermedad.

Metstasis
Las metstasis regionales o a distancia son las variables pronosticas ms importante en
cualquier sistema de gradacin. Aunque los tumores msculo esquelticos metastatizan en
algunas ocasiones a los ndulos linfticos regionales, las metstasis a distancia ya estn
presentes en aproximadamente el 10% de los casos en el momento del diagnstico, a pesar
de la ausencia de afectacin en los ndulos linfticos regionales. Las metstasis regionales
y a distancia empeoran el pronstico. En los sarcomas de partes blandas, la probabilidad de
metstasis a distancia se incrementa con el tamao del tumor.
En el momento actual hay reconocidos tres sistemas de gradacin para los sarcomas de
partes blandas y dos para los sarcomas de hueso. Todos estos sistemas incluyen las mismas
variables para determinar el estadio del tumor, pero difieren en la asignacin de un
significado pronstico relativo y en el mtodo de organizarlos en un esquema prctico y
coherente. Aunque la biopsia es necesaria para determinar el grado histolgico, se pueden
obtener datos importantes sobre el estadio de un tumor preoperatoriamente con diversas
tcnicas de imagen. El tamao de un tumor, su localizacin y su proximidad al rbol
neurovascular principal se pueden determinar por radiologa, gammagrafa, tomografa
axial computadorizada y resonancia nuclear magntica. Las metstasis regionales y a

distancia se pueden detectar por radiografa de trax, TAC pulmonar y gammagrafa sea.
Las tcnicas para el estadiaje recomendadas para los sarcomas de hueso y partes blandas
incluyen la radiografa convencional del miembro afecto y del trax, la gammagrafa sea
con difosfonato de tecnecio, la resonancia nuclear magntica del miembro y la tomografa
axial computadorizada pulmonar; para los sarcomas seos, adems, est especialmente
indicada la TAC y angiografas del miembro a efecto.

Estadiaje de los sarcomas de partes blandas en adultos

Los tres sistemas de gradacin utilizados en la actualidad para los sarcomas de partes
blandas son los desarrollados por American Joint Commission on Cancer, por Enneking y
por Hadju (Memorial Sloan Kettering Cancer Center).
El propsito de estos sistemas es identificar los subgrupos de pacientes con alto riesgo de
desarrollar metstasis a distancia para poderlos incluir en ensayos con terapias adyuvantes,
necesaria para mejorar la supervivencia de estos casos. Para esta valoracin lo ms
importante es el grado histolgico y el tamao. Un estudio reciente concluye que el sistema
MSTS es mejor para planificar la ciruga y que los sistemas que tienen en cuenta el grado y
el tamao del tumor son mejores para el estadio y el pronstico.
Para el rabdomiosarcoma, que es el tumor ms frecuente de los tejidos blandos, no se aplica
ninguno de los siguientes sistemas de estadiaje. Se usa un sistema clnico de estadiaje
basado en el subtipo histolgico, localizacin (la extremidad es una localizacin),
confinamiento al sitio anatmico de origen (similar a intra y extracompartimental), tamao,
metstasis en ndulos linfticos regionales (que ocurren frecuentemente), metstasis a
distancia, y amplitud de reseccin. A diferencia de otras neoplasias musculoesquelticas, se
debe tomar biopsia de los ndulos regionales para completar el estadiaje, ya que la
implicacin de los ganglios regionales es muy frecuente en el rabdomiosarcoma. Un
sistema de estadiaje que parcialmente se basa en la amplitud de la reseccin puede llevar a
la conclusin que una reseccin menor que la de mrgenes amplios es aceptable. Este no es
el caso, porque la reseccin incompleta tiene un impacto negativo en la supervivencia. A
diferencia de otros lugares tales como la cabeza y el cuello o abdomen los mrgenes
amplios se pueden conseguir en la extremidad.

El sistema revisado de la American Joint Commission on Cancer fue modificado en 1997 y

est basado en el sistema T, N, M, y en el grado histolgico G (Tabla II ). T se refiere al
tamao del tumor, con la modificacin respecto a la clasificacin de 1988 en que existe la
subclasificacin de superficiales (a) y profundos (b) , N a las metstasis en ndulos
linfticos y M a las metstasis a distancia. Existen asimismo factores que, basados en el
grado histolgico, van a indicar una progresin, originando por tanto los estadios I, II y III.
El estadio IV depende de la presencia de metstasis en ndulos linfticos regionales
(estadio IVA) o de metstasis a distancia (estadio IVB). El tamao del tumor es un factor
importante en este sistema. Los estadios I al III estn subdivididos en T1 (dimetro menor
de 5 cm) y T2 (dimetro mayor de 5 cm).

Tabla II: Protocolo de gradacin de los sarcomas de partes blandas de la

American Joint Commissionon Cancer
Grado histolgico (G)
G1

Bajo. Bien diferenciado

G2 Intermedio. Moderadamente bien diferenciado

G3

Alto. Poco diferenciado

G4 Indiferenciado
Tumor primario (T)
T1

Dimetro mayor del tumor de 5 cm o menos

T1a

Superficial

T1b

Profundo

T2

Dimetro mayor del tumor < 5 cm

T2a

Superficial

T2b

Profundo

Ndulos linfticos regionales (N)

N0

Ausencia de metstasis en ndulos regionales

N1 Metstasis en ndulos regionales

Metstasis distancia (M)
M0 Ausencia de metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Estadio
IA
IB

G
1-2
1-2

T
1a-1b
2a

N
0
0

M
0
0

IIA
IIB
IIC

1-2
3-4
3-4

2b
1a-1b
2a

0
0

0
0

III

3-4

2b

Cualquier
cualquier
1
0
IVA
Cualquier
Cualquier
0-1
1
IVB
Fleming J, Cooper J Henson DE, et al: Manual for Staging of Cancer, ed 5, Philadelphia,
PA, JB Lippincott, 1997, pp 149.

Enneking ha desarrollado un sistema alternativo para los sarcomas primitivos de hueso y

partes blandas, as como para los tumores benignos, que ha sido adoptado por la
Musculoskeletal Tumor Society (MSTS). Implica la asignacin de un nmero romano al
grado del tumor, seguido por una A o una B, dependiendo de s el tumor es
intracompartimental o extracompartimental (Tabla III). En este sistema hay tres estadios
mayores definidos por el grado histolgico (G), localizacin (T) y presencia o ausencia de
metstasis (M). El grado quirrgico se determina principalmente por criterios histolgicos;
sin embargo, los datos clnicos y radiolgicos se emplean en la valoracin final del grado,
siendo stos ms importantes para los sarcomas seos que para los sarcomas de partes
blandas. El grado quirrgico G puede ser bajo (G1: menos del 25% de riesgo de desarrollar
metstasis) o alto (G2: ms del 25% de riesgo de metstasis). La localizacin T es
posteriormente subdividida en dos categoras: intracompartimental (A) y
extracompartimental (B). Adems, a un tumor se le asigna al estadio III si tiene metstasis a
ndulos linfticos regionales o si tiene metstasis a distancia (M1).
Tabla III: Sistema de gradacin de los sarcomas seos y de partes blandas segn
Enneking (MSTS)
Grado G (histologa)
G0 tumores benignos.
G1 tumores de baja malignidad (grados histolgicos 1 y 2 de Broders).
G2 tumores de alta malignidad (grados histolgicos 3 y 4 de Broders).
Situacin anatmica (T)
T0 Tumor benigno rodeado completamente por una capa fibrosa u sea madura.
T1 Penetra mediante cortas digitaciones (benigno)o bien que posee pequeos ndulos
satlites (maligno)en la capa reactiva que lo envuelve (pseudocpsula), pero nacido en
el interior de un compartimento anatmico cuyas barreras naturales no ha
superado.
T2 Es un tumor (benigno o maligno) cuyo nacimiento que es extra
compartimental o que se ha extendido ms all de las barreras lmite de su
compartimento de origen, sea por crecimiento espontneo, sea por una injuria
traumtica (fractura patolgica)o quirrgica (biopsias, escisin intralesionalo
marginal).
Presencia o no de metstasis (M)
M0 Ausencia de metstasis regionales o a distancia.
M1 Presencia de metstasis regionales o a distancia.
Estadio

Grado

Localizacin

Metstasis

IA Bajo grado, intracompartimental

G1

T1

M0

IB Bajo grado, extracompartimental

G1

T2

M0

IIA Alto grado, intracompartimental

G2

T1

M0

IIB Alto grado, extracompartimental

G2

T2

M0

IIIA Bajo o alto grado, intracompartimental con

metstasis

G1-G2

T1-T2

M1

IIIB Bajo o alto grado, extracompartimental

G1-G2

T1-T2

M1

A partir de estos tres elementos (G, T, M) y de las caractersticas clinicoradiogrficas,

Enneking edifica la clasificacin por estadios de los tumores benignos (Tabla IV) y
malignos (Tabla V).
Tumores Benignos:

1 Latente
2 Activo
3 Agresivo

G0 T0 M0
G0 T0 M0
G 0 T 1-2 M 0-1

Tabla IV: Estadios de los tumores benignos (segn Enneking 1980)

Estadio

1 (inactivo o latente

2 (activo)

3 (agresivo

Grado

G0

G0

G0

Situacin
anatmica

T0

T0

T1-2

Metstasis

M0

M0

M1-2

Evaluacin
clnica

Asintomtico, no
crece, tiende a
mejorar
espontneamente

Sintomtico, crece, Agresiva, invade

se extiende a los
los tejidos vecinos.
tejidos vecinos.

Gammagrafa

Negativa

Positiva, la lesin

Angiografa

Ninguna reaccin
neovascular.

Modesta reaccin Importante

neovascular.
reaccin
neovascular

TAC

Bordes ntidos,
cpsula gruesa,
homogeneidad.

Positiva, ms all
de los contornos de
la lesin.

Bordes ntidos
Bordes borrosos,
pero ensanchados, sin cpsula,
cpsula delgada, heterogeneidad
homogeneidad.
Tal como se observa, el aspecto histolgicos de los tumores benignos es siempre el
mismo (G0) y la distincin entre los estadios I, II y III se basa sobre todo en
caractersticas clnicas y radiolgicas. Por lo contrario, existe una distincin

histolgica (G1 y G2) en los tumores malignos aunque para ellos, tambin los
caracteres clnicos y radiolgicos son a veces determinantes para distinguir las formas
G1 de las formas G2 y estas dos formas de los tumores benignos (G0).

Tabla V: Estadios de los tumores malignos (segn Enneking 1980, modificado)

IA

Estadio

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

Grado

G1

G1

G2

G2

G1-2

G1-G2

Situacin
anatmica

T1

T2

T1

T2

T1

T2

Metstasis

M0

M0

M0

M0

M1

Evolucin
clnica

Lenta

Lenta

Rpida

Rpida

Positiva

Positiva

Positiva ms all de los

lmites Rx

Positiva ms
all de los
lmites Rx

Modesta
reaccin
neovascular
peritumoral

Modesta
reaccin
neovascular
peritumoral

Clara reaccin
neovascular peritumoral

Gammagrafa
Grado Rx
Angiografa

Metstasis
(pulmonares,
seas linfticas,
etc.)

El tercer sistema, empleado nicamente para la gradacin de los sarcomas de partes

blandas, es el desarrollado por Hadju (Tabla VI).
Tabla VI: Sistema de Hajdu de gradacin de los sarcomas de partes blandas
Localizacin (S)
S
Superficial a la fascia
D

Profundo (Deep) a la fascia

Grado (G)
L

Bajo (Low) grado de malignidad

Alto (High) grado de malignidad

Estadio

Tamao
(cm)

Clara reaccin
(ganglios
neovascular
linfticos
peritumoral
hipervasculares)

Bordes borrosos
Origen o de
Bodes borrosos
Origen o
pero intra
expansin extra pero intracompartimental expansin extra
compartimental compartimental
compartimental

TAC, RM

M1

Localizacin

Grado

<5

IA
IB
IC

<5
<5
>5

S
D
S

H
L
L

IIA
IIB
IIC

<5
>5
>5

D
S
D

H
H
L

III

>5

(Reproducido de Hajdu SI: Pathology os Soft Tissue Tumors. Philadelphia, Lea & Febiger,
1979, pp 35-47.)

Las variables pronsticas importantes de grado, localizacin, tamao, profundidad y

metstasis estn incorporadas, directa o indirectamente, en los tres sistemas de gradacin de
los sarcomas de partes blandas. Aunque el grado es muy importante para el pronstico, es
difcil disear un sistema de cuatro estadios aceptable para la mayora de los patlogos. La
American Joint Commission no detalla las vas a seguir para el sistema de cuatro estadios.
Ambos, el sistema de la American Joint Commission on Cancer y el sistema de Hajdu,
ponen un especial nfasis en el tamao del tumor. Aunque el tamao puede influenciar el
pronstico, la proximidad del tumor al paquete neurovascular y su tamao en relacin al
compartimento afecto tiene un significado ms prctico en relacin a los mrgenes
quirrgicos. Empleando el concepto de compartimentos anatmicos, el sistema de
Enneking indica, ms que otros sistemas, la localizacin anatmica desde la perspectiva del
cirujano. El sistema de Enneking no permite una designacin separada de los tumores
superficiales, los cuales son habitualmente pequeos, y el tamao es slo una variable
indirecta. Hadju, en su sistema de gradacin, ha incorporado la profundidad como una
variable pronostica.
En los tres sistemas de gradacin para sarcomas de partes blandas del adulto, el grado
histolgico y la presencia o ausencia de metstasis son las variables ms importantes. El
tamao, profundidad y localizacin anatmica de cada tumor son importantes, pero su valor
exacto en los sistemas de gradacin todava no est clarificado.

Gradacin de los sarcomas seos

El primer sistema de gradacin para los sarcomas de hueso fue el descrito por Enneking en
1980 (Tabla III). Este sistema es idntico al empleado para los sarcomas de partes blandas,
excepto que los tumores seos intracompartimentales son aquellos confinados dentro de la
cortical o el periostio (T1) y los extracompartimentales los que se extienden a las partes
blandas (T2). Un tumor parostal que no se extiende a la cortical subyacente tambin se
designa como T1.El primer sistema de gradacin para los sarcomas de hueso fue el descrito
por Enneking en 1980 (Tabla III). Este sistema es idntico al empleado para los sarcomas
de partes blandas, excepto que los tumores seos intracompartimentales son aquellos

confinados dentro de la cortical o el periostio (T1) y los extracompartimentales los que se

extienden a las partes blandas (T2). Un tumor parostal que no se extiende a la cortical
subyacente tambin se designa como T1.
El sistema descrito por la American Joint Commission para la graduacin de los tumores
malignos de hueso todava no ha sido completado (Tabla VII). Este utilizar la clasificacin
T.N.M.G. refirindose T a la extensin del tumor (confinado o extendindose ms all de la
cortical del hueso), N a metstasis a ganglios linfticos, M a metstasis a distancia y G al
grado histolgico. De los cuatro estadios sucesivos, I y II son definidos por el grado
histolgico y modificado por la afectacin cortical (T1, confinados dentro de la cortical: T2
extendindose ms all de la cortical). El estadio III est todava sin definir. El estadio IV
est basado en la presencia o ausencia de metstasis en ganglios linfticos (A) o metstasis
a distancia (B).
Tabla VII: Protocolo de gradacin de sarcomas seos de la American Joint
Commission on Cancer
Grado histolgico (G)
G1

Bien diferenciado

G2

Moderadamente diferenciado

G3

Mal diferenciado

G4

Indiferenciado

NOTA: El sarcoma de Ewing y el linfoma maligno son definidos como grado IV

Tumor primario (T)
T1

Tumor limitado por la cortical

T2

El tumor traspasa la cortical

NOTA: Los sarcomas yuxtacortical (parostal) deben ser considerados

separadamente.
Ndulos linfticos regionales (N)
N0

Ausencia de metstasis en ndulos linfticos

N1

Metstasis en ndulos linfticos regionales

Metstasis a distancia
M0
M1

Ausencia de metstasis a distancia

Metstasis a distancia

Estadio

Grado

IA
IB

G1-G2
G1-G2

Tumor Primario Ndulos Regionales Metstasis adistancia

T1
T2

N0
N0

M0
M0

IIA
IIB

G1-G2
G1-G2

III

Sin
definir

T1
T2

N0
N0

M0
M0

Cualquier
IVA
G
Cualquier T
N1
M0
IVB
Cualquier Cualquier T
Cualquier N
M0
G
Bone, en Beahrs OH (eds): Manual for Staging of Cancer, 3 ed. Philadelphia, JB
Lippincott, 1988, pp 123-236.)
Una cuidadosa comparacin entre los sistemas de la American Joint Commission y el de
Enneking muestra que las diferencias entre ellos son mnimas. La localizacin anatmica
(T) es esencialmente idntica en los dos sistemas. Las nicas diferencias significativas son
que la American Joint Commission designa, pero no define el estadio III y adems
considera separadamente las metstasis a distancia y en los ganglios linfticos. El sistema
de la American Joint Commission designa cuatro grados sobre la base de los signos
histolgicos, pero desde un punto de vista prctico slo existen dos grados. Por lo tanto, en
la gradacin de los sarcomas de huesos y desde la perspectiva de un cirujano slo son
necesarios dos grados histolgicos, siendo adems importante tomar en consideracin
criterios clnicos y radiolgicos.