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PATOLOGA QUIRRGICA

DE ORIGEN GINECOLOGICO

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Dr.Vicente Acua Appleyard - Dr. Gustavo Caballero

INTRODUCCION
El diagnstico diferencial de las causas de dolor hipogstrico y el resto del abdomen, en la
mujer, siempre debe incluir, las de origen ginecolgico. De ellas, varias son verdaderas
urgencias y la mayora requiere tratamiento quirrgico. Para todo cirujano general, como
para el gineclogo, es importante conocer cules son, cmo se diagnostican y cul es el
tratamiento indicado de acuerdo a las circunstancias.
En la literatura internacional se sealan las siguientes patologas como las ms frecuentes:
Embarazo ectpico
Rotura de quiste folicular
Proceso inflamatorio plvico
Torsin anexial
Otros

63.81%
14.47%
9.06%
2.7%
9.96%

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO


INTRODUCCIN
El Embarazo Ectpico (EE), es la implantacin y desarrollo del embrin fuera de los sitios
habituales. La localizacin, el modo de implantacin y el grado de desarrollo, explican la
variedad de aspectos clnicos y evolutivos. Tambin se los denomina extrauterinos, aunque
el trmino ectpico nos parece ms correcto, teniendo en cuenta que pueden existir
embarazos ectpicos intrauterinos.
La incidencia del mismo ha aumentado en los ltimos tiempos y si bien la mortalidad,
francamente, ha disminuido, el problema que plantea actualmente es el de la infertilidad.
Sin embargo, dicho incremento no ha alcanzado los niveles que sugieren algunas
publicaciones, llegando a 1 EE en 121 neonatos vivos o 1.3 % de embarazos. Este aumento
parece estar relacionado con tres factores principales:

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El aumento de la frecuencia de la salpingitis agudas, debida a enfermedades de


transmisin sexual (ETS)
La utilizacin de los dispositivos intrauterinos (DIU) como mtodo anticonceptivo
El aumento de cirugas tubricas.
El EE constituye una afeccin grave por dos razones principales:

a. Los errores en el diagnstico ponen en peligro la vida de la paciente. En 1975, los


EE eran responsables del 12% de las muertes maternas. Actualmente, con los
mtodos de diagnsticos, sobre todo la ecografa y el dosage de la fraccin de la
hormona corinica gonadotrfica ( hCG), se ha disminuido de manera importante
la mortalidad
b. El padecimiento de un EE compromete el futuro obsttrico de la paciente: 1/3 de
ellos se producen en nulparas, de las cuales, 50 % quedarn estriles
Puede producirse en cualquier momento, entre la menarquia y la menopausia, pero el 40 %
se produce entre los 20 y 29 aos.
Es importante remarcar la evolucin que ha sufrido el tratamiento de esta patologa, desde
la laparotoma con salpingectoma, pasando por la laparoscopa con salpingostoma, hasta
el tratamiento mdico actual con metotrexate.
Diferentes clasificaciones han sido propuestas, entre las que cabe citar:
CLASIFICACION TOPOGRAFICA
Uterino
Cornual
Cervical (0.1%)

Extrauterino
Tubrico: (98 %)
Intersticial
Istmico (20%)
Ampular (78%)
Infundibular

Ovrico (0.1%)
Abdominal (1.3%)
En el 98 % de los casos, se trata de un embarazo ectpico tubrico, que generalmente (78
%) se ubica en la ampolla. 20 % es de localizacin stmica, dando sntomas precoces por
la estrechez del conducto. En otros casos se ubica en la porcin intersticial o en el pabelln.
Otras localizaciones son ovarios, cavidad abdominal, cuerno y cuello uterinos.
FORMAS DE PRESENTACION
No complicados
Agudo

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Complicados

Sub agudos
Crnicos

En el presente captulo insistiremos, sobre todo, en el embarazo ectpico complicado.


ETIOPATOGENIA
El embarazo ectpico, es el resultado de un retardo en el transporte del huevo fecundado.
Este retardo puede estar producido por un retardo en la captacin del ovocito en el pabelln
de la trompa, dando lugar a la fecundacin en la misma o en el fondo de saco de Douglas.
Esta teora explica los embarazos ectpicos ovricos, algunos abdominales y sobre todo los
de la ampolla y el pabelln. Al 6 da post ovulatorio, el huevo se implanta en el lugar en el
que se encuentre, por lo que un retardo en la migracin en la trompa, traera como
consecuencia la implantacin del huevo fecundado, fuera de la cavidad uterina. El
peristaltismo tubrico puede estar afectado por una malformacin congnita de las
trompas, por secuelas de procesos inflamatorios, por secuelas quirrgicas, por una
endometriosis tubrica y por factores espasmdicos producto de alteraciones hormonales.
La teora del reflujo tubrico descripta en 1963 por Iffy admite que el trnsito hasta la
cavidad uterina se realiza en forma normal, pero por perturbaciones hormonales, del tipo de
insuficiencias, al 6 o 7 da despus de la ovulacin, el huevo fecundado es devuelto
hacia la trompa, donde se anidara. Esta teora considerada fantstica en un principio,
explicara los EE posteriores a fecundacin in vitro.
En el esquema N1 se citan los factores ovulares y extraovulares que retardan el transporte
del ovocito.
ESQUEMA N1
FACTORES QUE ALTERAN LA MIGRACIN DEL OVOCITO
Ovulares

Extraovulares

Alteraciones genticas
Modificaciones del trofoblasto
Inflamatorias: trastornos de la mucosa, estrechamientos, adherencias
Endometriosis: intersticiales, estrechamientos
Mecnicas: hipoplasia, divertculos, estrechamientos
Gestgenos: disminucin contractilidad tubrica
Mtodos anticonceptivos
D.I.U.

As podemos encontrar una serie de factores que se describen en el esquema N2, que
aumentaran la posibilidad de padecer de un EE, siendo la ciruga por esterilidad tubrica,
un embarazo ectpico anterior y la utilizacin de dispositivos intrauterinos los ms
importantes:
ESQUEMA N2
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)
Ciruga por esterilidad
Ciruga por embarazo ectpico
Pldora del da siguiente
Progestativos microdosis
D.I.U.

X7
X 5 20
X 10 25
X 10
X35
X 3 10

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Induccin de la ovulacin

X3

EVOLUCION
La regresin espontnea es posible, pero excepcional. En general evoluciona hacia las
complicaciones. El hematoslpinx, es el embarazo ectpico intratubrico, que en ausencia
de intervencin evoluciona hacia la ruptura del mismo con una hemorragia cataclsmica, o
hacia el aborto tubo-abdominal. En algunos casos la hemorragia puede ser circunscripta,
dando lugar, al hematoceles pelviano, constituyendo un hematoma tabicado y
emplastronado por las estructuras abdominales, conformando un cuadro de evolucin
trpida. En algunos raros casos, la hemorragia se realiza entre las hojas del ligamento
ancho, es el embarazo intraligamentario. Por ltimo, el embarazo ectpico abdominal puede
evolucionar hasta llegar a trmino.
CUADRO CLINICO
La ruptura se presenta como un cuadro de urgencia abdominal, en una mujer joven, con
dolor agudo en hipogstrio, de inicio brusco, seguido de episodios de desvanecimiento o
mareo. El interrogatorio revela irregularidad menstrual con retraso o con genitorragia
escasa de coloracin negruzca. En el examen general llama la atencin un estado de
shock, palidez cutneo mucosa, taquicardia, hipotensin, sobre todo postural, en relacin
con un cuadro de anemia aguda. El abdomen puede estar ligeramente distendido. A la
palpacin, generalmente es blando, depresible, sin defensa, pero con dolor importante a la
descompresin brusca. El tacto bimanual provoca dolor a la movilizacin del tero y sobre
todo al presionar el fondo de saco de Douglas, que puede estar abombado, dando lugar al
signo llamado grito del Douglas. En estas condiciones la palpacin de un tumor laterouterino es poco frecuente.
Luego de tomar sangre para tipificacin, hemoglobina y hematocrito, instalar una buena va
parenteral y transfundir, se puede realizar, en caso de duda, una puncin del Douglas, que
extraer sangre fresca, roja, que no coagula. En estas condiciones y ante una enferma
hemodinamicamente inestable se debe recurrir directamente a la laparotoma,
encontrndose un hemoperitoneo importante, producto de la rotura tubrica o de un aborto
tubo abdominal.
Existen formas debutantes, que se presentan en una paciente con sntomas simpticos de
embarazo, dolor en hipogstrio que puede ser lateralizado, metrorragia negruzca poco
abundantes. En el interrogatorio es importante recabar la fecha de la ltima menstruacin,
el ritmo menstrual, los antecedentes obsttricos (embarazo ectpico anterior, o abortos a
repeticin), antecedente ginecolgico de enfermedad inflamatoria plvica, o algn
tratamiento de infertilidad. El retraso menstrual puede estar enmascarado por falsas reglas.
En estas formas debutantes, tambin podemos encontrar al examen fsico, una palidez
anormal, antecedentes de lipotimia, un abdomen blando, sensible en hipogstrio o con un
dolor lateralizado a uno de ambos lados. El examen ginecolgico mostrar el cuello uterino
de color violceo, con escurrimiento de sangre negruzca a su travs. El tero pequeo o
ligeramente globuloso y una tumoracin latero uterina dolorosa al tacto.

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Otras formas de presentacin hacen que el diagnstico sea ms difcil. La triada de dolor,
metrorragia y tumor anexial solo est presente en el 50 % de los ectpico(4). Esquema N3.
ESQUEMA N3
SNTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES EN EL EE
Dolor plvico
Metrorragia
Retraso menstrual
Tumor latero uterino
Dolor a la movilizacin del cuello

96 %
83 %
63 %
49 %
87 %

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Tipificacin.
Hemograma. Anemia en caso de hemorragia intraperitoneal, una leucocitosis
moderada no es rara.
Dosaje de la fraccin del hCG. Es el test de embarazo ms preciso. Positivo desde el
dcimo da posterior a la ovulacin, antes de que exista retraso menstrual. Su
negatividad excluira la posibilidad de un embarazo. Es importante el dosaje de la
hCG cualitativa y cuantitativa. El valor del hCG debe duplicarse cada dos das
durante las primeras semanas de gestacin. Si esto no ocurre, probablemente estemos
frente a un EE o a un aborto. Este valor es de suma importancia para el diagnstico,
sobre todo en los casos no complicados o en inicio de complicacin, siendo el mismo
junto a la ecografa los mtodos de diagnsticos ms importantes.
Ecografa. Son tres los signos que confirman la presencia de un EE: (a) tero sin saco
gestacional en su interior, (b) tumor ltero uterino con saco gestacional y un embrin
con actividad cardiaca. (en caso de EE tubrico no complicado), (c) pequea coleccin
en el fondo de saco de Douglas. La importancia de la ecografa reside en descartar la
presencia de un embarazo intrauterino, sabiendo que el mismo es visible a partir de la 5
semana de amenorrea (4 en ecografa transvaginal). En algunos casos la caduca
intrauterina da un aspecto de seudo saco que puede confundir. En caso de
hemoperitoneo importante la ecografa mostrar la presencia de lquido intraabdominal,
en el Douglas, o en el espacio hepato renal de Morrison.
Puncin del Douglas. Debe ser hecha en quirfano y bajo anestesia general, lo que
raramente ocurre en nuestro medio. Es positiva si se obtiene sangre incoagulable. Es
negativa en 20 a 28 % de los casos.
Laparoscopia. Desarrollada por Raoul Palmer en los aos 40 para resolver
principalmente el problema diagnstico de los EE. Muestra la presencia de un
engrosamiento de la trompa afecta, con derrame de sangre negruzca por el pabelln y
sangre intraabdominal. En caso de rotura tubrica, el hemoperitoneo ser ms
importante, la trompa se ver desgarrada con el trofoblasto saliendo por la brecha. Los
embarazos ectpicos tubricos muy precoces pueden pasar inadvertidos. Su principal
ventaja es el diagnstico precoz de los EE no complicados y la posibilidad de realizar la
teraputica adecuada, sin recurrir a la laparotoma.

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FORMAS CLINICAS Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES


Forma seudo abortiva. Se presenta con metrorragias ms o menos importantes. Se
observa a veces la expulsin de restos de caduca que pueden confundir con restos
trofoblsticos. La existencia de maniobras abortivas puede confundir ms an.
Sometida a un legrado, llama la atencin la escasez del material que se obtiene. En
estos casos, se debe aprovechar la anestesia general para realizar un buen examen
ginecolgico en busca de un tumor ltero uterino. El material obtenido, enviado a
estudio anatomopatolgico mostrar la presencia de decidua sin vellosidades coriales o
la reaccin de Arias Stella.
Embarazo cervical. Se presenta como un aborto con hemorragia continua. Al examen
llama la atencin el grosor del cuello del tero. La ecografa muestra un tero en reloj
de arena. El tratamiento consiste en el legrado aspirativo evacuador, seguido de un
cerclaje. En caso de que no sea suficiente para detener la hemorragia se debe recurrir a
la histerectoma.
Simulando una salpingitis. Se presenta con dolores clicos, con fiebre moderada y
leucocitosis. En el EE, los signos son generalmente unilaterales, no existe leucorrea, la
defensa abdominal est generalmente ausente y la anemia es ms llamativa que la
leucocitosis. Un hCG positivo y la laparoscopa harn el diagnstico diferencial.
Forma seudo tumoral: hematoceles anciano. La evolucin es trpida. El dolor en
hipogstrio puede ser de tipo pesadez, acompaado de metrorragia. Al examen
encontramos una tumoracin o un empastamiento ltero uterino ms o menos sensible.
El dosaje de hCG puede ser negativo en caso de ausencia de actividad trofoblstica.
La ecografa mostrar la tumoracin de lmites mal definidos. La laparoscopa o la
laparotoma harn el diagnstico.
Embarazo abdominal. Cuando evoluciona ms all del 5 mes, se presenta con
movimientos fetales dolorosos. Al examen pueden palparse partes fetales directamente
bajo la pared abdominal. El tacto muestra la presencia de una tumoracin en hipogastrio
que corresponde al tero vaco. La ecografa muestra la presencia del feto vivo en
medio de las asas intestinales y un tero sin contenido. La laparotoma es el nico
recurso ante esta presentacin.
EE en un tero seudo unicorne. Generalmente se presenta como una hemorragia
cataclsmica por la rotura del cuerno uterino. La ecografa puede equivocarse en estos
casos confundiendo con un embarazo en un tero miomatoso o bicorne.
Excepcionalmente este embarazo puede llegar a trmino o en algunos casos
involucionar.
Embarazo ectpico con embarazo intrauterino. Es una asociacin rara, 1 / 30.000
embarazos. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes que son sometidas a tratamientos
de infertilidad. Se presenta como una amenaza de aborto en una paciente con un tumor
anexial o ltero uterino doloroso. La ecografa hace el diagnstico. El tratamiento
quirrgico del EE debe evitar todo gesto traumtico sobre el tero gravdico.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen muchas patologas con las cuales puede confundirse un EE. Las principales son:

Aborto uterino. El dolor es en hipogstrio de tipo clico. La hemorragia genital es ms


abundante y con cogulos. El examen muestra un abdomen doloroso pero sin defensa ni
irritacin peritoneal. El tamao del tero, al tacto genital, guarda relacin con el retraso
menstrual y el cuello uterino est dilatado. El legrado evacuador confirma el
diagnstico, por la abundancia del material extrado, que al estudio anatomopatolgico
mostrar la presencia de vellosidades coriales y la ausencia de la reaccin de Arias
Stella.

Salpingitis aguda. El dolor est localizado habitualmente en ambos cuadrantes


inferiores, con o sin irritacin peritoneal. Puede haber antecedentes de infecciones
genitales anteriores. La presencia de leucorrea patolgica ayuda a orientar el
diagnstico, as como la ausencia de lipotimia. Existe fiebre y taquicardia en relacin
con el proceso infeccioso. El examen ginecolgico muestra hipersensibilidad a la
movilizacin bilateral del cuello uterino. Puede haber una masa latero uterina en caso
de que se trate de un piosalpinx. La hCG es negativa. La leucocitosis va de 15.000 a
30.000 y la velocidad de sedimentacin estar elevada.

Apendicitis aguda. El dolor generalmente se inicia en epigastrio y posteriormente en la


fosa ilaca derecha. Hay hipersensibilidad localizada en el punto de McBurney y signo
de Blumberg positivo. Las nuseas y vmitos son habituales. No hay alteracin del
ritmo menstrual. La temperatura es de 37.2 a 37.8 y el pulso acelerado. No se palpan
masas anexiales. En el tacto vaginal se puede encontrar dolor en el fondo de saco lateral
derecho sobre todo en las apendicitis agudas pelvianas. La hCG es negativa, la
leucocitosis es de 10.000 a 18.000 x ml. La velocidad de sedimentacin algo elevada.

Quiste folicular roto. El dolor es unilateral al inicio, generalizndose posteriormente.


No hay signos simpticos de embarazo. Se produce en mitad del periodo menstrual que
en algunos casos puede estar alterado. Si la hemorragia es muy importante, el estado
hemodinmico puede estar alterado. No se palpan tumores anexiales y el tero es de
tamao normal. La hCG es negativa y el hemograma generalmente normal.

TRATAMIENTO
Los embarazos ectpicos complicados con hemorragia intraabdominal deben ser operados
de urgencia. En caso de que se trate de una paciente hemodinmicamente estable se puede
recurrir a la laparoscopa. El uso del Metotrexate, descrito en 1982 por Tanaka y col., en los
casos de embarazos ectpicos no complicados, inferiores a 7 semanas y cuyo dimetro
mayor sea inferior a 3.5 cm, est muy en boga actualmente.
Ante una paciente con paridad insatisfecha se debe tratar de recurrir al tratamiento
conservador, en el sentido de conservar la trompa, sobre todo si la trompa contralateral es
patolgica. Se debe tener en cuenta el riesgo de una recidiva sobre la trompa conservada (9
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a 20%), pero la tasa de fertilidad posterior a un EE es superior al 50 %. Se puede recurrir a


la expresin digital del contenido tubrico, a una salpingostoma lineal con extraccin por
aspiracin de todo el producto, a una salpingectoma parcial con anastomosis de los cabos
resultantes. Entre ellos el ms utilizado por su seguridad, es la salpingostoma. Despus de
un tratamiento conservador sobre todo laparoscpico, debe controlarse el descenso del
valor de la hCG para asegurar un tratamiento completo.
Si las condiciones no estn dadas, se debe recurrir a la salpingectoma con reseccin de la
porcin intersticial de la trompa. En caso de embarazo ectpico ovrico la ooforectoma
parcial o total puede ser realizada.
Ante una urgencia por rotura con hemorragia cataclsmica, la conducta es la tipificacin
hemoglobina y hematocrito de urgencia, transfusin y laparotoma inmediata por una
incisin mediana infraumbilical o una Pfannenstyel, para una salpingectoma con aspirado
y lavado cuidadoso de la cavidad peritoneal.
Una vez resuelta la hemorragia, la recuperacin de la paciente es rpida. El recurso a la
laparoscopa disminuye los das de internacin, la posibilidad de adherencias, el dolor post
operatorio, dejando una cicatriz esttica, hecho importante, teniendo en cuenta que es una
patologa que se presenta, principalmente, en pacientes jvenes.
CONCLUSION
El problema del EE ha cambiado en los ltimos aos gracias a los nuevos mtodos de
diagnstico. La evolucin del tratamiento es hacia la utilizacin de mtodos menos
agresivos y que conserven mejor las posibilidades de un embarazo posterior. A pesar de
todos estos adelantos, recurrir a la laparotoma en los casos de rotura cataclsmica, sigue
siendo el tratamiento principal.
QUISTES DEL OVARIO
INTRODUCCIN
Los tumores del ovario representan uno de los problemas ms difciles en ginecologa,
desde el punto de vista clnico, histolgico y pronstico, teniendo en cuenta la diversidad de
los mismos. Su frecuencia, para algunos en aumento, (10 por 100.000 habitantes), ocupa
en Estados Unidos y Canad el 5 lugar, luego de los tumores de seno, colon, cuello y
cuerpo uterino. La gravedad de los tumores malignos, resulta de la dificultad de un
diagnstico precoz. La tasa de sobre vida global, no sobrepasa el 30 % a los 5 aos.
Ms frecuente entre las mujeres solteras y entre los 40 y 50 aos de la vida, se sabe que la
contracepcin hormonal, estroprogestativa, disminuira el riesgo de padecerlos.
Macroscpicamente se los puede clasificar en tumores de apariencia benigna, como los
quistes serosos, de paredes delgadas, lquido citrino, sin vegetaciones extra ni
intraqusticas. Quistes dermoides, compuestos de una substancia pastosa, con restos
embrionarios (pelos, dientes, huesos, etc.). Quistes mucinosos, con lquido viscoso.
Tumores slidos, homogneos, como los tecomas, fibromas.

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Otros tienen una apariencia maligna, siendo multiloculares, con vegetaciones intra y
extraqusticas, adherentes a rganos vecinos, con lquido libre en cavidad. El presente
tratado abarcar, principalmente, las complicaciones que pueden presentar.
CUADRO CLINICO
Puede presentarse con trastornos menstruales (amenorrea, dismenorrea), dolores plvicos
difusos, como tumoracin que aumenta con el tiempo o, lo ms corriente, durante un
examen de rutina. En otros casos, una de sus complicaciones ser el motivo del hallazgo. Se
debe buscar entre los antecedentes, el tiempo de crecimiento y otros sntomas como
disminucin de peso, nauseas, vmitos.
El examen fsico debe determinar las caractersticas del tumor: tamao, forma, consistencia,
lmites, sensibilidad, movilidad, superficie, relacin con otros rganos. El examen
ginecolgico debe precisar: signos de virilizacin (distribucin pilosa, genitales externos,
vulva, cltoris, desarrollo mamario). Al espculo: el cuello uterino puede estar desplazado
lateralmente por el tumor, o detrs del pubis o muy posterior. El tacto vaginal debe describir
la desviacin o no del cuello, el desplazamiento o no del cuerpo uterino. Encontrar un
tumor, generalmente ltero uterino, pero que en otros casos puede ser posterior o estar
enclavado en el fondo de saco de Douglas. Tratar de determinar las mismas caractersticas
que se detallaron en el examen abdominal, son importantes el tamao, superficie, movilidad
y la relacin que guarda con el tero al movilizar el mismo (surco de separacin entre el
tumor y el cuerpo uterino), y los movimientos que se imprimen al tumor no son
acompaados por el tero o viceversa. El tacto rectal determinar si el tumor est
enclavado en el Douglas.
COMPLICACIONES
De acuerdo con sus caractersticas, los quistes de ovario pueden presentar diversas
complicaciones.

Compresin. Por su tamao y por el crecimiento rpido, estos tumores pueden


comprimir la vejiga, produciendo disuria, retencin aguda de orina. Pueden comprimir
el recto, dificultando la defecacin. Si la compresin es de los urteres y cuando el
cuadro es de evolucin arrastrada, puede llegar a producir una hidronefrosis. En caso de
que la compresin sea de los vasos plvicos puede producir trastornos circulatorios y
hasta el edema de miembros inferiores.

Torsin. Es una de las complicaciones ms frecuentes de los tumores del ovario,


produce generalmente un cuadro de abdomen agudo quirrgico. Ocurre cuando los
rganos rotan sobre su pedculo comprometiendo o eliminando el aporte sanguneo,
causando necrosis tisular y a veces, dao orgnico irreversible. La torsin puede
comprometer al ovario (36%), la trompa (22%), o ambos (42%). El embarazo y la
ligadura tubrica favorecen las torsiones. El cuadro se presenta como un dolor de inicio
brusco, brutal, intolerable, en abdomen inferior. Se acompaa rpidamente de nauseas y
vmitos. En algunos casos, por el dolor, puede presentarse como un estado de shock,
con sudacin fra, taquicardia y palidez cutneo mucosa, sin fiebre. Al examen fsico: la
paciente puede estar taquicrdica, con temperatura conservada. El abdomen puede estar
ligeramente distendido, muy doloroso en todo su conjunto, principalmente en el

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abdomen inferior, sin que se presente una contractura franca. El tumor es difcil de
precisar por el dolor que presenta la paciente. El tacto vaginal, tambin difcil por el
dolor, determinar la presencia de una tumoracin ltero uterina, muy dolorosa y fija.
En estos caso, la intervencin no debe diferirse, ms an cuando se trata de una
paciente joven, puesto que el peligro de la prdida del ovario, es inminente. En
ocasiones, el cuadro puede presentarse de manera menos tpica y simular una peritonitis
por la contractura generalizada, un cuadro oclusivo por la importancia de la distensin
abdominal o, una apendicitis aguda, en caso de que se trate del ovario derecho. En
otros, la torsin precede a la rotura. El tratamiento quirrgico de la torsin ha cambiado
mucho. Atrs ha quedado la idea de que la destorsin podra producir un mbolo a
distancia. Se recomienda destorcer el ovario y esperar la reperfusin, antes de decidir su
extirpacin. Otros recomiendan destorcer y conservar el anexo sin importar su aspecto.

Hemorragia intraqustica. Se caracteriza por el crecimiento brusco de un tumor ya


conocido o que se descubre en esta circunstancia. Puede asociarse a una torsin, por el
tamao y el peso que adquiere el tumor. Si la hemorragia es importante, puede
acompaarse de un estado de shock, con sudoracin fra, taquicardia, hipotensin.

Rotura y hemorragia intraperitoneal. Pueden asociarse con una torsin. Se presentan


como un cuadro de urgencia abdominal, con hemorragia intraperitoneal, signos de
shock (taquicardia, hipotensin, sudoracin fra, palidez cutneo mucosa), evocando un
embarazo ectpico roto. De acuerdo al contenido del quiste (dermoides, mucinosos)
puede dar un cuadro de peritonitis qumica: dolor de inicio brusco, intenso, estado de
shock, contractura abdominal generalizada. Al tacto vaginal, dolor intenso en el
Douglas. Cuando se trata de la rotura de un folculo, se presenta generalmente en la
mitad del ciclo menstrual, con dolor que puede llegar a ser intenso y prolongado. La
liberacin de sangre y lquido folicular en el peritoneo, puede causar irritacin
peritoneal y confundir con otras patologas. En la ecografa se ver la presencia de
escasa cantidad de lquido en el Douglas.

Infeccin. Se produce generalmente en los quistes dermoides. Puede ser aguda, dando
un cuadro similar al piosalpinx, con fiebre, alteracin del estado general, nauseas,
vmitos, tumor abdominal, doloroso al tacto, leucocitosis y neutrofilia. El examen
muestra una masa dolorosa yuxta o retro uterina. Cuando no es tratada a tiempo, puede
evolucionar hacia la ruptura en la cavidad abdominal, con peritonitis o hacia la fstula
en un asa intestinal, generalmente el sigmoides. El cuadro clnico puede ser de
evolucin ms trpida, con episodios de dolor abdominal en hipogastrio o lateralizado,
acompaado de fiebre y leucocitosis con neutrofilia.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma. De acuerdo a la complicacin puede encontrarse un descenso de la
hemoglobina, leucocitosis con neutrofilia. La velocidad de sedimentacin puede estar
aumentada en aquellas complicaciones infecciosas.
Ecografa. Es el examen complementario esencial. Hace el diagnstico de una
tumoracin con sus caractersticas, en una paciente que por lo general es difcil de
examinar por el dolor. Ayuda a determinar las caractersticas del quiste: seroso,

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generalmente uniloculado, contornos netos, paredes finas, contenido homogneo y a


veces tabicado. Los quistes mucinosos, generalmente de tamao importante, paredes
gruesas, de contenido finamente ecognico. Los quistes dermoides, hiperecgenos por
su contenido de dientes, pelos y de contenido espeso. Los quistes endometrisicos, de
paredes gruesas y contenido hemtico, con ecos internos heterogneos. Los tumores
malignos, de contornos irregulares, paredes gruesas, tabiques y vegetaciones intra y
extra qusticas, acompaados de ascitis. Muestra la presencia de lquido libre en cavidad
abdominal, producto de una rotura o una hemorragia.
Radiografia de abdomen simple. Puede mostrar las calcificaciones o estructuras
dentarias en caso de quistes dermoides.
Urografa intravenosa. Importante en caso de sospecha de compresin de los urteres.
Puncin del douglas. Puede determinar las caractersticas del lquido intraabdominal
(sero hemtico, sero purulento, hemtico puro).
Laparoscopia. En caso de duda diagnstica. Mostrar la torsin o la rotura del quiste.
Permite realizar el tratamiento.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Fibroma sub seroso pediculado. Se trata de un tumor regular, de consistencia slida,
ms duro. La ecografa hace el diagnstico, generalmente.
Embarazo ectpico. Puede confundir cuando se trata de una hemorragia por rotura de
un quiste. El hCG positivo har el diagnstico.
Piosalpinx. Se presenta en una paciente con antecedentes de infeccin genital. Hay
fiebre, leucocitosis y velocidad de sedimentacin elevada. Puede confundir en caso de
que se trate de un pioovar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las complicaciones de los quistes de ovario es esencialmente quirrgico.
La laparotoma exploradora o la laparoscopa diagnstica y quirrgica son los mtodos a
los cuales recurrimos. En algunos casos de roturas foliculares, en pacientes estables, donde
se sospeche que la importancia del sangrado es mnima, se puede recurrir a la expectacin.
De acuerdo al caso optaremos o por una quistectoma simple, ooforectoma o anexectoma,
o el simple electrocauterio de un folculo sangrante.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA. PIOSALPINX.
ABSCESO TUBO OVARICO.
INTRODUCCION
Con el trmino de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), se denomina a las alteraciones
inflamatorias e infecciosas de los rganos plvicos, tero, trompa y ovarios, que
generalmente se adquieren por va ascendente. Ocupa un lugar importante dentro de la
patologa ginecolgica por las secuelas que ocasionan. 25 % de las pacientes quedarn
estriles, presentarn un embarazo ectpico o sufrirn de dolores abdominales crnicos.
Se presenta principalmente en mujeres jvenes en edad reproductiva y con vida sexual
activa. Pero tambin podemos verla en pacientes adultas, en quienes generalmente se
presenta con sus complicaciones.

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ETIOLOGIA
Es una enfermedad polimicrobiana. Los principales organismos aislados son los siguientes:
N. Gonorrea, del 15 a 80 % de acuerdo a distintas estadsticas. C. Tracomatis, en el 30 a 42
% de los casos. Tambin se citan a los grmenes que ocupan normalmente la vagina y a
otros como la G. Vaginalis, micoplasma, estreptococos, enterobacterias.
EPIDEMIOLOGA
La va ascendente sera la ms frecuente. La secuencia sera de una endocervicitis,
endometritis y salpingitis. Por ltimo, la propagacin a partir de una apendicitis tambin es
posible. Se presenta generalmente entre los 15 y 39 aos. El inicio de relaciones sexuales
precozmente las favorecera. Los dispositivos intrauterinos aumentan el riesgo de
padecerla, como tambin la menstruacin, pero los mtodos de barrera (preservativos,
diafragmas) los disminuyen. Por ltimo, las manipulaciones intrauterinas seran
responsables del 14% de las EPI.
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico vara de acuerdo a la etapa evolutiva de la enfermedad. Presenta
generalmente una fase aguda y otra crnica. Monif, en 1982 ha propuesto la siguiente
clasificacin:
Estadio I. Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Estadio II. Salpingitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III. Salpingitis con formacin de abscesos (piosalpinx, absceso plvico o
tuboovrico)
Estadio IV. Rotura del absceso con peritonitis generalizada.
En el presente captulo hablaremos del estadio III de esta enfermedad. Se presenta con
dolor en bajo vientre, de tipo insidioso, puntada, con fiebre alta, antecedente de leucorrea
ftida, abundante, que aumenta en los das previos y alrededor del periodo menstrual. La
presencia de una tumoracin en bajo vientre, mvil, puede ser frecuente. El examen fsico
encuentra esta tumoracin en hipogastrio. Al tacto vaginal la temperatura est aumentada y
se corrobora esta tumoracin dolorosa, que a veces es ms un empastamiento que una
tumoracin de lmites bien definidos. La ecografa confirma la presencia de esta masa, que
generalmente es heterognea y yuxta o retro uterina. En el laboratorio encontramos
leucocitosis con neutrofilia, una velocidad de sedimentacin y la protena C reactiva
aumentadas. La orina puede ser patolgica por contaminacin vaginal. Es importante el
frotis y cultivo de la secrecin vaginal para determinar el agente etiolgico como tambin el
cultivo del lquido abdominal. El tratamiento es esencialmente quirrgico en esta fase.
Luego de realizar una cobertura antibitica se procede a la laparotoma o la laparoscopa.
Se realiza la anexectoma del lado afecto con lavado abundante de la cavidad peritoneal.
SEPSIS POST ABORTO
Teniendo en cuenta la frecuencia importante en nuestro medio, merece una mencin en el
presente captulo, principalmente la peritonitis por perforacin uterina por aborto
provocado.

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Clnica. Se presenta con un cuadro de dolor abdominal generalizado, nasea, vmitos,


fiebre, detencin de heces y gases. Al examen fsico la paciente se encuentra taquicrdica,
hipotensa, sudorosa, con dificultad respiratoria y en casos graves en oligoanuria. Llama la
atencin la palidez y/o la ictericia, por el toque heptico de la infeccin. La matidez
heptica puede estar borrada, principalmente si hubo perforacin intestinal. Los ruidos
hidroareos estn disminuidos o ausentes. No siempre tenemos el antecedente de un aborto
y la mayora de las pacientes, niegan la maniobra, llevando el secreto hasta la tumba. Al
tacto vaginal hay secrecin serosanguinolenta o purulenta. La temperatura vaginal est
aumentada, el cuello uterino entreabierto y reblandecido. El tero aumentado de tamao,
blando y doloroso, como tambin el fondo de saco de Douglas.
Diagnstico. Se basa principalmente en la clnica. La especuloscopa mostrar el signo del
pinzamiento del cuello uterino y la presencia de restos ovulares en vagina en algunos casos.
La histerometra permite con mucha precaucin determinar perforaciones. En la radiografa
simple de abdomen y trax podremos encontrar neumoperitoneo o imagen de gas
intrauterino (proliferacin de anaerobios). La ecografa determinar la presencia de restos
intrauterinos y de colecciones intraabdominales. El laboratorio nos muestra una leucocitosis
con neutrofilia, anemia, velocidad de sedimentacin acelerada, urea y creatinina
aumentadas. La crasis y el hepatograma tambin presentan alteraciones. Tipificacin
previendo transfusiones. La determinacin de gases arteriales y electrolitos debe realizarse
para corregir los desrdenes que se presenten.
El tratamiento es quirrgico. Debe realizarse una buena preparacin de la paciente.
Hidratacin, sonda vesical, correccin de desequilibrios hidro-electrolticos y buena
cobertura antioterpica, principalmente para gran negativos y anaerobios. Se procede a la
laparotoma exploradora con vistas a una histerectoma total o subtotal y reparacin de
posibles perforaciones intestinales. La ligadura de la vena cava resta como un
procedimiento controversial. A la cobertura antibitica debe agregarse el tratamiento
heparnico para evitar embolias o microembolias pulmonares. En algunos casos se puede
proceder previa laparotoma, a un legrado evacuador cuidadoso, por el riesgo de
perforacin. Esto dara una chance, a esta paciente joven, de conservar sus posibilidades de
reproduccin, pero ante el deterioro del estado general la histerectoma debe ser realizada
sin prdida de tiempo.

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