Reflujo Gastroesofgico

Patolgico

Dr. Pablo Corts G.

UA 2012

Objetivos Clase RGE

Sealar la prevalencia del RGE en la poblacin general
Describir las alteraciones fisiopatolgicas que explican RGE
Describir las manifestaciones clnicas tpicas y atpicas del RGE
Indicar los exmenes utilizados para evaluar el RGE, describir sus
indicaciones y utilidad

Describir y categorizar las opciones de tratamiento del RGE

Prescribir/indicar tratamiento mdico para pacientes con RGE no
complicado

Definiciones
RGE: paso contenido gstrico al esfago.

Definiciones
RGE Patolgico: Enfermedad por RGE

Sntomas (tpicos y atpicos)

Esofagitis y complicaciones
Dao extraesofgico

Cundo los sntomas de RGE se

consideran enfermedad?

Motivan consulta
Frecuentes: 2 veces por semana o ms
Intensos: obligan a usar anticidos
Nocturnos: despierta o impide dormir
Asociado a otras molestias: dificultad para
tragar, baja de peso, anemia (signos de
alarma)

Cuando comprometen la calidad de vida

Epidemiologa RGE:
magnitud del problema

Algn sntoma
de RGE en
ltimo ao

Sntomas de
RGE una vez
a la semana

Talley N. Baillires Clin Gastroenterol 2000; 14:743

Fisiopatologa RGE
Contacto frecuente y
prolongado del
contenido
gastroduodenal con la
mucosa esofgica.
Acido: esencial

Fisiopatologa RGE
Mecanismos de defensa

Factores de dao potencial

1: barreras antirreflujo
2: barrido luminal
3: resistencia epitelial

1: Secrecin gastroduodenal
2: vaciamiento gstrico
3: prdida mec. defensa

Fisiopatologa RGE
Mecanismos de defensa

Factores de dao potencial

1: barreras antirreflujo:

> Relajaciones transitorias

Hipotona de EEI < 10%

EEI

Clnica del RGE

Tpicos:

Pirosis

Regurgitacin

Sntomas Atpicos:

Dolor epigstrico / torxico

Odinofagia
Sntomas extraesofgicos

Dolor farngeo
Otalgia
Carraspera
Disfona
Globus
Tos crnica/nocturna
Asma
Caries dentales
Ronquido
Asfixia nocturna
Neumonia aspirativa

Diagnstico RGE
Clnico:

Pirosis
Regurgitacin
La mayora de los pacientes con RGE no
requieren ms estudio diagnstico que
una buena historia clnica

Signos de Alarma
Cules son?

Disfagia
Sntomas nocturnos
Anemia (cualquier evidencia de sangrado)
Baja de peso
Inicio precoz (< 20-25) o tardo (>40-45)

Qu significan?
Riesgo de complicacin: esofagitis/estenosis/Barrett
Riesgo de neoplasia

Estudios Complementarios

Estudios Complementarios
Endoscopa digestiva alta
pH metra 24 horas
Test de IBP
Manometra esofgica
Cintigrafa
Radiologa

Papel EDA en RGE

Diagnstico esofagitis
Comprobar curacin esofagitis
Diagnstico otras
complicaciones:
Esfago de Barrett
Estenosis
Neoplasia

EDA normal no descarta RGE

Deteccin Endoscpica Esofagitis

Erosin

Leve

Intensa

Esofagitis No erosiva= Poco confiable

Cundo solicitar una EDA?

Signos de Alarma
Sintomatologa muy intensa (diaria)
Duda diagnstica
Mala respuesta al tratamiento mdico
Recurrencia sintomtica (sin EDA previa)

Sospecha complicacin

pHmetra Esofgica de 24 horas

pHmetra Esofgica de 24 horas

Gold estndar diagnstico de RGE
Mediciones:
Tiempo total pH <4 (VN <5%)
Correlacin entre sntomas y episodios de RGE
Distribucin RGE (de pie, supino, post prandial)

Utilidad:
Sntomas atpicos; otras patologas
Mala respuesta sintomtica
Preoperatorio

Duda diagnstica

pH-metra Esofgica de 24 horas

RGE con Esofagitis.
Sensibilidad: 77-100%.
Especificidad: 85-100%
RGE sin Esofagitis.
Sensibilidad: 61-71%
Especificidad: 85-100%
Di Marino et al. Current Medical Research and Opinions 2005, 21:27

Bilitec
impedanciometra

Monitoreo de pH e Impedancia

Mide las diferencias de

conductividad elctrica en el
esfago distal provocadas por la
presencia de lquido en el lumen
independiente del pH de ste

Monitoreo de pH e Impedancia

La mitad de los episodios de reflujo son dbilmente

cidos o no cidos, slo detectados por el MIpHI de 24
horas.

La correlacin entre episodios de reflujo y sntomas

aumenta significativamente cuando se observan los
resultados del MIpHI en comparacin con el monitoreo
exclusivo de pH.

Test de IBP
Omeprazol (IBP): 60 mg/da 1- 4 semanas
Medicin: Respuesta sintomtica
Utilidad:
Test diagnstico ERGE
Evaluacin sntomas atpicos
Evaluacin sntomas extraesofgicos (3m)

Duda diagnstica

RGE y Dolor Torcico No Cardaco

Test IBP. Sensibilidad: 80%
Especificidad: 74%
OR Diagnstico: 13.83 (95% IC, 5.48-34.9)
Conclusin: Test IBP es til en identificar reflujo cido
anormal
Meta Anlisis.Cremonini et al. Am J. Gastroenterol. 2005;100:1226

Manometra Esofgica

Manometra Esofgica

Manometra Esofgica
Evaluacin motilidad esofgica y EEI
Mediciones:
Presin de reposo EII
Peristalsis esofgica

Utilidad:
Dg. Trastorno motor primario o secundario
Evaluacin preoperatoria

RGE: Fundamentos del Diagnstico

Clnica: sntomas tpicos
Endoscopia: esofagitis erosiva
Sntomas atpicos ms:
Test IBP(+)
pHmetria-impedanciometra 24 h. (+)
(correlacin con sntomas)

RGE: Formas clnicas (categorizacin)

95%

>70%

RGE con Barrett:

-no terapia efectiva
-Adeno Ca < 0.5% / ao

RGE con esofagitis:

-requiere IBP
-recurrencia >80%
-complicaciones

RGE sin esofagitis:

-buena respuesta a terapia
-recurrencia >50%
-no progresin
-no complicaciones

Tratamiento RGE: Objetivos

Aliviar los sntomas
Curar la esofagitis
Evitar la recurrencia
Prevenir las complicaciones

Cmo exposicin esofgica al cido?:

Control de acidez gstrica

Bell et al. Digestion 1992;51:59-67

Control de acidez gstrica

curacin de esofagitis

Bell et al. Digestion 1992;51:59-67

Tratamiento RGE
Tratamiento mdico (>95%):
Modificacin estilo de vida
Terapia medicamentosa
Tratamiento quirrgico:

Opcional en pacientes dependientes de IBP

Regurgitacin masiva o HH muy sintomtica
Estenosis esofagica refractaria
Sospecha Ca (en Barrett)

Nuevas terapias:
Terapia endoscpica
Nuevos proquinticos

Tratamiento Mdico RGE: Modificacin estilos de vida

Evitar comida nocturna: 2-3 h antes acostarse

Levantar cabecera 15-20 cms

Evitar comidas grasas y alios

Dejar de fumar

Mantener peso normal

Evitar OH excesivo

Evitar medicamentos:
anticolinrgicos, teofilinas, bloq. Ca, progesterona (ACO)

Indicada en todas las categoras de ERGE

Medicamentos Anti-RGE

Anticidos: terapia sintomtica aguda

Bloqueadores H2: RGE leve
Proquinticos: eficacia marginal
IBP: omeprazol, lansoprazol, pantop... etc

Eficacia clnica comparable

Seguros, cmodos, casi sin efectos colaterales
Alto costo
Recurrencia al suspender

Cul prazol?
Omeprazol
Lanzoprazol

Pantoprazol

Diferencias farmacocinticas
Diferencias en metabolizacin

Interacciones medicamentosas
Diferencias clnicas?

Rabeprazol
Esomeprazol

Curacin esofagitis 8 semanas de tratamiento

Recurrencia al suspender tratamiento

Pacientes en remisin

%
Pacientes sin esofagitis

100

Pacientes con esofagitis

80
60
40
25%

20

10%

0
0

4
5
6 meses
Tiempo de suspensin de tratamiento

Carlsson et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24

RGE: resumen
Patologa frecuente
Diagnstico esencialmente clnico
Exmenes complementarios segn duda diagnstica,
complicacin o respuesta a tratamiento
Evolucin crnica (recurrente)
Tratamiento mdico eficaz, permanente
Tratamiento quirrgico con indicaciones precisas