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21" Jornadas 32-34, 2007

Esguince de tobillo

El tobillo es uno de las regiones en las que se sufre ms accidentes msculoesquelticos y los esguinces suponen el 75% de los accidentes posibles en el tobillo.
Los traumas agudos de tobillo son responsables del10-30% de los accidentes relacionados con el deporte en los atletas jvenes. Cada ao, estima que aproximadamente
un milln de personas van el mdico con una lesin aguda de tobillo. Ms del 40%
de los esguinces de tobillo pueden potencialmente general problemas crnicos.

peroneoastragalino anterior, y la prueba de inversin forzada para la integridad del


calcreo-peroneo.
La estabilidad medial del tobillo depende del fuente ligamento deltodeo, el ligamento tibioperoneo anterior y la mortaja tibioperonea-astragalina. Debido a la articulacin entre el maleolo medial y el astrgalo, los esguinces mediales de tobillo
son menos frecuentes que los laterales. En los esguinces mediales, el mecanismo
de lesin es una excesiva eversin con dorsiflexin.

Figura 1.

Diagnstico

Hinchazn, inflamacin y hematoma del tobillo

Dao a los
ligamentos del
tobillo

Clasificacin de los esguinces de tobillo


Los esguinces de tobillo se pueden clasificar en grados de 1 allll. Una aproximacin sencilla sera dividir estas lesiones en 2 grupos: complicadas y no complicadas. Los esguinces no complicados se tratan sin ciruga. Esto incluye lesiones no
asociadas con problemas concomitantes que contraindiquen movilizacin precoz y
rehabilitacin.
Los esguinces complicados por lo general requieren tratamiento quirrgico. Se
ha de tener sin embargo en cuenta que la inestabilidad tarda del esguince de tobillo grave es tan comn tras un tratamiento quirrgico como tras uno conservador.
Es ms. La reconstruccin tarda es efectiva en pacientes inicialmente no candidatos a la ciruga.

Fisiopatologa y mecanismos de lesin


El mecanismo de lesin ms frecuente es los esguinces de tobillo es la combinacin de flexin plantar con inversin. Los ligamentos que ms se suelen daar son
los estabilizados laterales (ligamento lateral externo del tobillo con 3 fascculos).
cuales son el peroneoastrgalino anterior, el calcreo-peroneo y el peroneoastragalino posterior. El peroneoastragalino anterior es el que se afecta con ms facilidad.
El daos concomitante de ste ltimo con el calcreo-peroneo da como resultado
una inestabilidad apreciable. El peroneoastragalino es el ms fuente del complejo
lateral y raramente se lesiona en un esguince por inversin.
La prueba del cajn anterior es usa para comprobar la integridad del ligamento

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Los traumatismos de tobillos se evalan mediante una historia clnica cuidadosa


(situacin y mecanismo de lesin, lesiones previas en la articulacin, etc) y un examen fsico concienzudo (por ejemplo, inspeccin, palpacin, tests especiales, etc.
No debera haber una gran deformidad en un esguince de tobillo, aunque la
gran inflamacin que se suele producir de la impresin de deformacin. Debe palparse todas la longitud de la tibia y peron con el fin de detectar posibles facturas
proximales de peron (fractura de Maisonneuve), que puede asociarse a una lesin
de la sindesmosis.
La presencia de dolor por debajo del quinto matatarsiano puede indicar avulsin del tendn del msculo peroneo corto.
Si se palpa dolor junto con efusin a lo largo de la articulacin tibiotarsiana
debe sospecharse de lesin osteocondral del astrgalo. Esta lesin es el resultado
de un traumatismo directo en tre el astrgalo y el peron (lesin nterolateral) o
entre el astrgalo psteointerno y la tibia (lesin psteromedial). Hay que tener
cuidado porque una lesin del astrgalo puede que no se vea en las radiografas
hasta dos a cuatro semanas tras el traumatismo
Figura 2.
La falta de inflacin acompaada de
una eversin o hiperdorsiflexin como
mecanismo de lesin , junto con dolor en
la articulacin tibioperonea distal debe
hacernos pensar en un esguince a nivel
de la sindesmosis.
Hay pruebas especiales para confirmar
la presencia de un esguince en la sindesmosis. El "squeeza test" o Prueba de la
presin se considera positivo cuando presionando el peron y la tibia en el tercio
medio, el dolos se irradia distalmente
sonbre la tibia y la sindesmosis perineal.
La prueba de la rotacin externa afectacin a "clunk test" tambin se recomienda para corroborar que haya afectacin
de la sindesmosis en un esguince. Para
ello el mdico flexiona la rodilla a 90' y
fija la tibia en en su tercio distal mientras
rota el pie externamente con relacin a
la tibia. Si se produce dolor con esta
maniobra, el test es positivo.

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

DR. D. MARTN MATURRAL; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. M. RUIZ CABALLERO;


DR. J. F. JIMNEZ DAZ, DRA. M. ESTRELLA BRITO OJEDA

Radiologa
Las reglas del tobillo de Ottawa se usan para determina cun do se estn indicados los estudios radiogrficos en los pacientes con traumatismo de tobillo. Segn
estas reglas, se debe hacer radiografas para el control de la fractura cuando el
paciente, dentro de los primeros diez das tras la lesin (lesin Aguda), tiene dolor
seo en la mitad posterior de los ltimos seis centmetros del tibia o peron, o si el

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Esguince de tobillo

paciente es incapaz de mantener la bipedestacin justo tras la lesin en el


momento de la exploracin en urgencias. Adems su hay dolor a la palpacin
sobre el escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano, se pedir una radiografa de pie para descartar fractura.
Figura 3.

tibioperonea que unen los extremos distales de la tibia y peron. Aunque esta
lesin se da slo en un 10% de los esguinces de tobillo, representan una situacin
ms invalidante y requieren un tratamiento diferente al de los esguinces de tobillo
comunes. Esta lesin se produce por una excesiva dorsiflexin y eversin de la
articulacin del tobillo con rotacin interna de la tibia.
Radiogrficamente un esguince de la sindesmosis se manifiesta por un ensanchamiento de la interlnea tibioperonea mayor de seis milmetros. Rara vez la sindesmosis se afecta de forma seria y de cualquier manera la lesin es obvia.

Se debe hacer una correcta historia clnica, junto con examen fsico y evaluacin
radiolgica para determinar si el paciente debe derivarse a un traumatlogo. Las
indicaciones especficas para derivar son las siguientes: fractura o dislocacin,compromiso neurovascular, rotura de tendn o subluxacin , herida penetrante en articulacin, bloqueo mecnico de la articulacin o lesin de la sindesmosis. Si el
paciente tiene sntomas desproporciados para el grado de lesin o si el diagnstico es incierto, probablemente deberan ser derivados tambin. Una vez se han
excluido las complicaciones, se pueden comenzar con el manejo inicial y la rehabilitacin funcional del esguince de tobillo.

Manejo inicial

La implementacin de las reglas de Ottawa han reducido significativamente las


radiografas innecesarias, disminuyendo la espera del paciente y los costes diagnsticos. Se ha comprobado que estas reglas tiene una sensibilidad del100% para
fracturas del tercio medio 1 IC del 95% entre un 82 y 100%) y una sensibilidad del
100% para fracturas del tercio medio IIC del95% entre 95-100%).
Si est indicado segn las reglas de Ottawa , se debe hacer radiografas anteraposteriores , laterales y de la mortaja despus de la exploracin fsica inicial. La
proyeccin de la mortaja en una vista anteroposterior se obtiene con la pierna
rotada internamente unos quince o veinte grados de manera que el haz de rayos
de X est prcticamente perpendicular a la lnea intermaleolar. Las radiografas
de un esguince no complicado deben parecer normales o pueden mostrar cierta
inclinacin del astrgalo en las proyecciones de la mortaja o anteroposterior.
Las radiografas pueden revelar fracturas maleolares, de astrgalo o de la sindesmosis .. Cualquiera de estos signos debe hacernos derivar el caso directamente
al traumatlogo . Las lesiones de astrgalo ocurren en un 7 a 22% de los esguinces de tobillo, pero pueden pasar desapercibidas durante el examen fsico inicial.
Puede llevar varias semanas para que estas fracturas transcondrales muestren
cambios osteonecrticos.
La fracturas de estrs del escafoides tarsal representan tambin un reto diagnstico. Los pacientes, en lugar de dolor localizado, pueden presentar dolor difuso y
vago a lo largo del arco longitudinal medial o del dorso del pie. Esta reaccin de
estrs puede llevar a un diagnstico errneo tal como dolor del arco longitudinal
medial o fascitis plantar.
Si es esguince de tobillo contina dando sntomas durante ms de seis semanas, se debe hacer una tomografa axial computerizada ITAC) o una resonancia
magntica nuclear IRMN). Se debe valorar tambin la necesidad de mandar un TAC
o una RMN en las lesiones que presenten crepitacin o bloqueo porque se puede
asociar con fragmentos osteocondrales desplazados.
Los estudios de resonancia magntica pueden ayudar a identificar los esguinces
de la sindesmosis o afectacin del tendn del msculo peroneo. Se clasifica como
un esguince de tobillo alto cuando se lesionan los ligamentos de la sindesmosis

El mdico de familia puede manejar perfectamente un esguince de tobillo no


complicado. El primer objetivo debe ser evitar la inflamacin para mantener la
amplitud de movimiento que poco a poco se va perdiendo.
El manejo inicial incluye descanso, hielo, comprensin y elevacin 1 en ingls
"RICE" que significa "ARROZ'; correspondiente a "Rest'; "Ice'; "Compressin " y
"Eievation"). Est muy demostrado que crioterapia es altamente eficaz justo tras la
lesin. No se debe aplicar bajo ningn concepto calor local en una lesin aguda de
la articulacin del tobillo porque produce ms hinchazn e inflamacin por un
mecanismo de hiperemia.
Se puede aplicar hielo picado en una bolsa plstica en la parte medial y lateral
del tobillo interponiendo una fina capa de ropa . Como alternativa se puede sumergir el tobillo en agua fra a un temperatura entre 12 y 13 grados centgrados. Se
debe enfriar el pie y tobillo durante aproximadamente 20 minutos cada dos o tres
horas durante las primeras 48 horas, o hasta que se haya estabilizado el edema y
la inflamacin. Entre los beneficios de la crioterapia se encuentra el enlentecimiento del metabolismo lo que limita las lesiones segundaras por hipoxia.
Mientras se aplica la terapia con fro, se debe iniciar ejercicios para mantener la
amplitud de movimiento y facilitar el drenaje linftico.
Para drenar el edema de los tejidos lesiones, se debe vendar elsticamente el
tobillo. El vendaje debe empezar prximamente hasta los dedos del pie y extenderse por encima del nivel donde est el dimetro mayor de la pantorrilla. Un
trozo de fieltro en forma de "U" y aplicado alrededor de maleolo externo aumenta
la presin hidrosttica en un rea que es propensa a hincharse cada vez ms.
A continuacin se debe elevar la extremidad afectada unos 15 a 25 centmetros
por encima del nivel del corazn para facilitar el drenaje linftico y venoso hasta
que empiece a remitir la inflamacin. Para la analgesia es preferible usar los antiinflamatorios no esteroideos a los narcticos.
Se debe contemplar la indicacin para la mayora de los pacientes de dos muletas apropiadas durante la fase inicial postlesional, que es el periodo ms doloroso.
Se puede deambular si el paciente lo tolera. Se deben dar pasos normales y no
dolorosos, que podrn ser ms si se tolera.
Un esguince de tobillo dolorosa y edematoso tiene al agarrotar el pie en una
posicin de flexin plantar con una ligera inversin. Si el agarrotamiento no se ha
superado, la rehabilitacin debe retrasarse hasta que se gane amplitud de movimiento. Para facilitar la rehabilitacin precoz y la crioterapia, se puede usar una
tobillera o un yeso posterior simple para la inmovilizacin. Las tobilleras rellenas
de aire o gel que restringen la inversin y la eversin y permiten la flexin plantar
y dorsal facilitan la rehabilitacin.

Rehabilitacin funcional
La importancia de una rehabilitacin apropiada tras un esguince de tobillo no
debe ser infravalorada sobre todo si se tiene en cuenta las consecuencias debilitantes de una disminucin en la amplitud de movimiento, el dolor persistente y la

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Amplitud de movimiento
Se debe recuperar la amplitud de movimiento antes de inicial la rehabilitacin
funcional. Independientemente a la capacidad de deambulacin, se debe hacer estiramientos del tendn de Aquiles dentro de las primeras 48 a 72 horas tras la lesin
de tobillo por la tendencia de los tejidos a contraerse tras el trauma.

Ejercicios de fortalecimiento de los msculos


Una vez se ha conseguido el rango de movimiento, y se ha controlado la inflamacin y el dolor, el paciente est preparado para comenzar la fase de fortalecimiento de la rehabilitacin . El fortalecimiento de los msculos debilitados es esencial para una rpida recuperacin y es importante para evitar la reincidencia de la
lesin. Los ejercicios se centran en el acondicionamiento de los msculos perineos,
porque una fuerza insuficiente en este grupo muscular se asocia a inestabilidad de
tobillo y lesiones recurrentes.
El fortalecimiento comienza con movimientos isomtricos ejecutados contra un
objeto esttico en las cuatro direcciones del movimiento del tobillo. El paciente
pasa a continuacin a ejercicios de resistencia dinmica usando pesos en los tobillos, bandas de resistencia o tubos elsticos.
Lo ejercicios de resistencia deben prestar especial nfasis a la contraccin
excntrica. Se le dice al paciente que haga una pausa de un segundo entre las fases

concntricas y excntricas del ejercicio y que haga la fase excntrica en series de


cuatro segundos. La contraccin "concntrica" es el acortamiento activo del msculo, resultando en un alargamiento de las bandas de resistencia, mientras que la
contraccin "excntrica " comprende el alargamiento pasivo del msculo mediante las tiras elsticas de las bandas.
Se puede hacer tambin elevacin de los de dos, caminar de taln y de puntillas
para ganar fortaleza y coordinacin.

Entrenamiento propioceptivo
Cuando el paciente logra deambular apoyando completamente el peso sin dolor,
comienza el entrenamiento propioceptivo para la recuperacin del balance y control postura l. Se han diseado dispositivos especficos para esta fase de la rehabilitacin.
El dispositivo ms sencillo es una tabla basculante, una pequea plataforma discoide unida a una base semiesfrica . Se instruye al paciente para permanecer en la
tabla basculante con un pie y mover su peso, haciendo que se mueva la tabla basculante en un movimiento circular. Se puede hacer ejercicios ms avanzados
haciendo que el paciente practique esta maniobra a diferentes alturas y con los
ojos cerrados.

Entrenamiento para la vuelta a la actividad


Si ya no hay limitacin dolorosa cuando se deambula una distancia determinada, el paciente pueda pasar a una fase en la que haga la mitad del tiempo
paseo y la otra mitad footing. Si se puede hacer esto sin dolor, se puede avanzar
a carreras hacia delante y hacia atrs. Cuando se empieza a correr tambin se
puede hacer en crculos o en "8': Aunque estas series llevan tiempo, representan la fase final de la rehabilitacin del esguince de tobillo, y completan un programa que es esencial para la recuperacin de la estabilidad de la articulacin
en cuestin.
Si el paciente que se ha lesionado debe volver a una participacin deportiva por
su actividad profesional o habitual debe hacer una fisioterapia adicional atltica.
Esta fase de la rehabilitacin debe ser supervisada por un entrenador certificado o
por un fisioterapeuta deportivo que est al tanto de las demandas fsicas del deporte del paciente. Durante el periodo precoz de entrenamiento especfico se recomienda el uso de cualquier dispositivo ortopdico estabilizante, para posteriormente ir dejando de usarlo paulatinamente.

Figura 4.

La mejor herramienta en la rehabilitacin del tobillo.

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inflamacin, as como la inestabilidad crnica. Tras el tratamiento agudo inicial, la


rehabilitacin es el punto clave en la recuperacin precoz, vuelta a la actividad diaria y la prevencin de la inestabilidad crnica. En un estudio de principio de los 90
(Weinstein, ML, 1993), en el ejrcito se vio que la falta de rehabilitacin en los
esguinces de tobillo retrasaron la vuelta al servicio durante varios meses.
Sin embargo la inmovilizacin prolongada durante los esguinces de tobillo es un
error demasiado frecuente. El estrs funcional estimula la sustitucin del colgeno
ms fuerte. La rehabilitacin funcional empieza el da de la lesin y contina hasta
el momento en el que se consigue caminar sin dolor y volver a la actividad.
Los cuatro componentes de la rehabilitacin son rehabilitacin de amplitud de
movimiento, ejercicio de fortalecimiento progresivo de los msculos, entrenamiento propioceptivo y entrenamiento especfico para la actividad.
La estabilidad de la articulacin del tobillo es un prerrequisito para la instauracin de la rehabilitacin funciona. Como se considera que los grados 1 y 11 son estables, la rehabilitacin funcional en estos casos deben comenzar inmediatamente.