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Lo que tiene que saber un ptico optometrista

sobre enfermedades de la retina

Marc Biarns Prez

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sobre enfermedades de la retina

Marc Biarns Prez

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

Declaro que no tengo ningn inters comercial, acadmico, personal o de


cualquier otro tipo en relacin a ninguna persona, instrumento o terapia
mencionados en este curso.
Por otro lado, he colaborado con las empresas Heidelberg Engineering,
Novartis, Topcon y Trial Form Support en la realizacin de cursos de formacin
en los ltimos 3 aos.
Finalmente, he recibido honorarios por parte de Novartis para la asistencia a un
congreso internacional.

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PRLOGO

La retina es una estructura extraordinariamente organizada que se encarga de


llevar a cabo el proceso de fototransduccin, de conversin del estmulo
luminoso en impulso nervioso. Por tanto, es crtica para el proceso de la visin,
y cualquier anomala en su funcionamiento, producto del envejecimiento
fisiolgico o de patologa, tiene implicaciones funcionales que van desde
alteraciones mnimas hasta la ceguera. De hecho, las enfermedades retinianas
son las principales responsables de prdida visual (severa o no) en pases
desarrollados, con las consiguientes implicaciones en la calidad de vida de los
pacientes.
Por estos motivos, es fundamental que el ptico-optometrista est familiarizado
con las principales enfermedades que afectan a esta estructura. Y ese es el
objetivo de este curso. Se repasarn las patologas retinianas ms comunes en
nuestro entorno (degeneracin macular asociada a la edad, retinopata
diabtica, oclusiones venosas, desrdenes de la interfase vtreo-retiniana, etc.),
con el objetivo no slo de conocerlas, sin de entender los mecanismos que las
causan, su aspecto oftalmoscpico, el uso de las tcnicas de imagen y
exploraciones complementarias en su diagnstico y seguimiento, las
principales lneas de tratamiento y su pronstico.
En el contexto actual, es asimismo muy importante entender la evidencia que
ofrecen los distintos tipos de estudio (que permiten determinar si los resultados
son vlidos de acuerdo con la pregunta de investigacin), y el creciente papel
que juega la gentica en estas enfermedades. Una introduccin para poder
valorar esta informacin se incluye en los Anexos 1 (Tipos de estudio) y 2
(Gentica aplicada al estudio de las enfermedades retinianas para el pticooptometrista).

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NDICE

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS .............................................. 2


PRLOGO .......................................................................................................... 3
INTRODUCCIN
Recordatorio anatmico y fisiolgico.............................................................. 6
Envejecimiento fisiolgico de la retina ......................................................... 11
Exploracin y tcnicas de imagen ................................................................ 13
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Degeneracin macular asociada a la edad .................................................. 19
Miopa patolgica ......................................................................................... 25
Estras angioides .......................................................................................... 27
ENFERMEDADES VASCULARES
Retinopata diabtica.................................................................................... 28
Oclusiones venosas ..................................................................................... 31
Oclusiones arteriales .................................................................................... 33
ENFERMEDADES VTREO-RETINIANAS
Membranas epirretinianas ............................................................................ 35
Agujero macular ........................................................................................... 37
DISTROFIAS DE LA RETINA ........................................................................... 39
UVETIS POSTERIORES ................................................................................. 42

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DR regmatgeno .......................................................................................... 45
DR no regmatgeno: coriorretinopata serosa central ................................. 48
TUMORES INTRAOCULARES ......................................................................... 50
TOXICIDAD FARMACOLGICA Y TRAUMATISMOS ..................................... 53
ANEXO 1: Tipos de estudio .............................................................................. 55
ANEXO 2: Gentica aplicada al estudio de las enfermedades retinianas para el
ptico-optometrista ............................................................................................ 61
BIBLIOGRAFA ................................................................................................. 67

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INTRODUCCIN
Recordatorio anatmico y fisiolgico
La retina es un tejido sensible a la luz en el que se convierte el estmulo
lumnico en impulso nervioso. Este proceso se lleva a cabo en los
fotorreceptores, que transmiten la informacin a travs de las clulas bipolares
hacia las clulas ganglionares, cuyos axones transmiten la informacin
generada hacia el cuerpo geniculado lateral a travs del nervio ptico, quiasma
y tracto ptico. Una vez all, una segunda neurona conduce la informacin
hacia el crtex occipital cerebral, donde estos impulsos se convierten en el acto
de la visin (Fig. 1).

Fig. 1. Trayectoria de la va visual desde la retina al crtex cerebral.

Aunque son 3 los principales grupos celulares que intervienen en el acto de la


visin en la retina (fotorreceptores, clulas bipolares y ganglionares), existen
muchos subtipos celulares. La retina est formada por 10 capas con tareas
muy distintas, pero todas ellas necesarias para su adecuado funcionamiento y

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para el procesamiento de la informacin que llega a los ojos. A diferencia de lo


que ocurre en la cornea, hay muy poco espacio extracelular en la retina, ya que
est llena de clulas. Las capas de la retina, la coroides y la esclera se
detallan en la Fig. 2.

Fig. 2. Seccin del segmento posterior del ojo. Se superpone un corte


histolgico. De: Johnson RN y cols: Fluorescein angiography. En: Ryan SJ.
Retina vol. II (3rd ed.). Ed Mosby, 2001; y Eagle Jr RC. Eye pathology: an
atlas and text (2nd ed.). Ed LWW, 2011.

Desde la parte ms interna (vtreo) a la ms externa (esclera posterior),


destacan las siguientes estructuras:
Vtreo: no forma parte de la retina. Es una estructura gelatinosa formada por
agua en un 99% y cido hialurnico que ocupa las 4/5 partes del globo ocular.
Aunque no se han caracterizado completamente sus funciones, el humor vtreo
acta como un captador de oxgeno intraocular (para minimizar la oxidacin) y
como tamponador en caso de herida penetrante. Est adherido a la retina en la
ora serrata, el nervio ptico, la fvea, los vasos y en lugares de cicatrizacin
retiniana, aspectos que juegan un papel fundamental en el desarrollo de un
desprendimiento de retina (DR) regmatgeno.

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Membrana limitante interna: la capa ms interna de la retina. Est formada por


las condensaciones de las terminaciones de las clulas de Mller, unas
estructuras que proveen el andamiaje (la estructura) de la retina y regulan
procesos homeostticos fundamentales para su mantenimiento.
Capa de fibras nerviosas y clulas ganglionares de la retina: axones y ncleos
de las clulas ganglionares de la retina. Son las clulas afectadas por el
glaucoma. Aqu transcurren los grandes vasos retinianos (venas y arterias).
Capa plexiforme interna: sinapsis entre las clulas ganglionares y las bipolares.
Capa nuclear interna: donde se alojan los ncleos de las clulas bipolares (y
tambin los de las clulas horizontales, amacrinas y Mller). Aqu tambin
encontramos los capilares retinianos.
Capa plexiforme externa: sinapsis entre las clulas bipolares y los
fotorreceptores. Marca la lnea de demarcacin entre la retina ms interna
(nutrida por los vasos retinianos) y la retina ms externa (nutrida por la
coroides). Eso hace que sea una capa con predisposicin a la acumulacin de
fluido en casos de edema, visible in vivo mediante tomografa de coherencia
ptica (OCT).
Capa nuclear externa: donde se alojan los ncleos de los fotorreceptores, los
conos (proporcionan altos niveles de agudeza visual y visin en color) y los
bastones (visin en condiciones escotpicas, Fig. 3). Es una capa
extremadamente delicada, puesto que es donde se lleva a cabo la
fototransduccin. El ser humano tiene, por ojo, unos 5 millones de conos (con
un pico de concentracin en la foveola, que disminuye progresivamente hacia
la periferia) y unos 120 millones de bastones (cuyo mximo se encuentra a
unos 15-20 de excentricidad). Los segmentos externos de conos y bastones
contienen discos con el pigmento visual donde se lleva a cabo el ciclo visual.
Una vez utilizados, los discos son fagocitados por el epitelio pigmentario de la
retina (EPR). Otros discos se forman y reemplazan a los anteriores.

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EPR: monocapa de clulas pigmentadas hexagonales fundamental para el


funcionamiento de la retina. Entre sus ms de 10 funciones, destacan la de
fagocitacin de los segmentos externos de los fotorreceptores, regulacin del
intercambio de nutrientes entre retina y coroides, adherencia de la retina
neurosensorial y formacin de la barrera hematorretiniana externa, que limita el
acceso de determinadas molculas desde la coroides a la retina mediante
fuertes uniones intercelulares. Con la edad, acumula en su interior productos
de desecho que no puede eliminar en forma de lipofuscina, un compuesto
potencialmente txico para la propia clula (Fig. 3). No se regenera.

Fig. 3. Izquierda, conos y bastones vistos mediante microscopa electrnica


y falsa tincin en color. Centro y derecha, EPR de un beb de un ao y de
un adulto de 49, respectivamente. Ntese el aumento del contenido de
lipofuscina (amarillo). De: Eagle Jr RC. Eye pathology: an atlas and text (2nd
ed). Ed. LWW, 2011; y Hogan MJ. Role of RPE in macular disease. Trans
Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972; 76: 68-80.

Membrana de Bruch: fina capa compuesta principalmente de colgeno y tejido


elstico que separa retina de coroides. Sus alteraciones se asocian a DMAE.
Coroides: la capa ms densamente vascularizada de todo el cuerpo humano.
Tiene un espesor parecido al de la retina (unas 200-300 !m). Su parte ms
interna, la coriocapilar, nutre la retina ms externa y est fenestrada. La capa
de grandes vasos coroideos (capas de Sattler y Haller) se puede visualizar
ocasionalmente mediante oftamoscopa. Contiene melanocitos y es una va de
acceso a clulas inflamatorias. Est involucrada en enfermedades

*!

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degenerativas como la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE), las


uvetis posteriores o determinados tumores.
Esclera: cubierta del ojo formada principalmente por colgeno cuyo objetivo es
el de proteger la integridad de los tejidos intraoculares.
La parte ms noble de la retina, la de mayor impacto funcional, es la mcula.
En su centro encontramos la fvea, caracterizada por una marcada depresin
(la depresin foveal, Fig. 4) causada por el alejamiento del tejido retiniano ms
interno para permitir la estimulacin directa y presumiblemente ms eficiente de
la luz sobre el fotorreceptor. La inclinacin de los axones de los fotorreceptores
en la fvea origina la capa de fibras de Henle.

Fig. 4. Esquema de una seccin de la retina en la foveola y la depresin


foveal. De: Kanski JJ. Oftalmologa clnica (4 ed.). Ed Harcourt, 2001.

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Clnicamente, la observacin de la retina se hace mediante oftalmoscopa. El


aspecto de un ojo sano se muestra en la Fig. 5:

Fig. 5. Imagen oftamoscpica de un fondo de ojo normal. Se aprecian el


nervio ptico, el polo posterior (que queda delimitado de manera imprecisa
entre las grandes arcadas vasculares temporales), la mcula (con un
dimetro horizontal aproximado de 5.5 mm, crculo rojo), la fvea (1.5 mm,
anillo ms claro central) y la foveola en su centro. Hay una zona de unas
500 !m desprovista de vasos, la zona avascular foveal, que favorece la
transparencia total en el rea foveal.

La retina es un tejido transparente (por eso vemos los vasos que discurren por
ella!); de otro modo, la luz no podra travesarla hasta llegar a los
fotorreceptores. Es conveniente recordarlo al explorarla.
Envejecimiento fisiolgico de la retina
Con la edad, el nmero de bastones decrece aproximadamente un 30%,
mientras el nmero de conos se mantiene relativamente estable (Fig. 6) (1).

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Eso explica que la gente de edad avanzada requiera ms luz para llevar a cabo
tareas cotidianas.

Fig. 6. Relativa estabilidad del nmero de conos y prdida fisiolgica del


nmero de bastones con la edad.

No est claro que haya un cambio en el nmero de clulas del EPR, pero s
que acumula lipofuscina, un compuesto formado por bisretinoides txicos (el
ms caracterizado, el A2E) producto de la fagocitacin incompleta de los
segmentos externos de los fotorreceptores a lo largo de toda una vida. El A2E
se ha mostrado en estudios de investigacin bsica (en laboratorios, en
animales) que puede cambiar el pH celular, aumentar el estrs oxidativo, la
inflamacin y la apoptosis celular (la muerte celular programada), procesos que
se cree que intervienen en la patogenia de la DMAE seca.
La membrana de Bruch se engrosa con la edad, dificultando el trnsito de
materiales de desecho y nutrientes a travs suyo (en sentido EPR-coroides y
viceversa), lo que tambin se ha implicado en la DMAE.
La coroides experimenta un adelgazamiento con la edad, pasando de poco
ms de 200 m a unas 80 m, con la consiguiente disminucin del flujo
sanguneo, afectando de nuevo a las capas ms externas de la retina, que
dependen del aporte de esta estructura para su normal funcionamiento.
Las consecuencias clnicas de estos cambios son la presencia del fondo de ojo
atigrado y el halo de atrofia peripapilar (por la prdida de tejido coroideo, Fig.
7), y la disminucin de algunas funciones visuales como la agudeza visual, la
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sensibilidad al contraste, la estereopsis o la sensibilidad lumnica perifrica


determinada mediante campimetra visual.

Fig. 7. De izquierda a derecha: fondo de ojo normal en una mujer caucsica


de 20 aos, fondo de ojo atigrado en una mujer caucsica de 76 aos y halo
de atrofia peripapilar.

Exploracin y tcnicas de imagen


La exploracin que se realiza a un paciente con un problema o una sospecha
de problema retiniano es la convencional, a la que se le aaden algunas
pruebas especficas para evaluar el estado de la retina.
Anamnesis: si el paciente es sintomtico, en la historia clnica hay que
preguntar desde cundo tiene los sntomas, cmo empezaron (de manera
aguda o insidiosa) y si han empeorado o no desde entonces. El dolor, la
hiperemia y la fotofobia no son habituales en enfermedades retinianas; en
cambio, la metamorfopsia es muy sugerente de enfermedad macular. Aspectos
particularmente importantes en este tipo de pacientes es preguntar por
enfermedades sistmicas (muchas tienen repercusiones oculares), hbitos
txicos (sobretodo el tabaquismo), los antecedentes familiares (hay una base
gentica en varias enfermedades retinianas) y medicaciones (por la potencial
toxicidad).

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Agudeza visual (AV): siempre se debe tomar la AV con la mejor correccin


posible y permitiendo (y animando!) a hacer pequeos movimientos de cabeza
para leer las letras, que proyectan el objeto de inters en la zona sana de la
retina. Y paciencia! Estos pacientes requieren su tiempo. El test ptimo es el
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, Fig. 8), que es mvil,
tiene el mismo nmero de letras por fila, con espaciado constante, dificultad de
legibilidad de las diferentes letras similar y progresin de la AV en escala
logartmica en pasos de 0.1. La progresin de la medida de la AV es igual para
AV altas y bajas, mientras que en optotipos de pared es comn que los saltos
entre niveles de AV baja sean altos (paso de 0.05 a 0.1 y de 0.1 a 0.2, lo que
representa doblar el nivel de AV entre una lnea y otra: poco preciso).
Test de visin del color: se utilizan sobretodo en pacientes con distrofias
retinianas o sospecha de toxicidad medicamentosa, pero es un test poco
especfico.
Examen pupilar: en general, la presencia de un defecto pupilar aferente es ms
sugerente de neuropata que de enfermedad retiniana.

Fig. 8. Test ETDRS, utilizado en clnicas especializadas y estudios de


investigacin.

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Rejilla de Amsler: recordar la regla 10-20-30: evala 10 a un lado, 20 en total,


y se realiza a 30 cm (de manera monocular). Representa una manera subjetiva
de evaluar la metamorfopsia, pero falsos positivos y negativos son comunes.
Campo visual: ms til en enfermedades del nervio ptico por la dificultad en
mantener la fijacin que tienen normalmente los pacientes con problemas
maculares. La microperimetra es un sistema de campo visual que permite la
visualizacin simultnea del fondo de ojo mientras se realiza la prueba y la
determinacin del PRL (preferred retinal locus, el punto de fijacin del
paciente). Tiene un sistema de seguimiento (tracking) que corrige los
movimientos del ojo, de manera que el estmulo se proyecta en la zona de la
retina inicialmente prevista. Est pensada para la exploracin macular. Aunque
representa un paso adelante, es una tcnica que necesita an de desarrollos
para ser plenamente til: mayor rango de intensidad de los estmulos,
estrategias de determinacin del umbral ms eficientes (para hacer los
exmenes ms cortos), escalas normativas y mapas de color de sensibilidad
adecuados a la localizacin del estmulo, etc.
Biomicroscopa: la exploracin del segmento anterior es til para orientar el
diagnstico diferencial: uvetis anteriores, clulas flotando detrs del cristalino
(signo de Shafer) o bandas de silicona que protruyen a travs de la conjuntiva
son ejemplos de condiciones que pueden estar provocadas por problemas
retinianos y que se pueden identificar con la lmpara de hendidura antes de la
dilatacin farmacolgica, que es necesaria para explorar adecuadamente el
fondo de ojo. Adicionalmente, antes de dilatar hay que verificar que el ngulo
iridocorneal no es ocluible.
Presin intraocular (PIO): normalmente no estar alterada, pero puede estar
baja en un DR o alta en algunos tipos de uvetis.

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Dentro de las pruebas de imagen especficas del segmento posterior,


destacaremos las siguientes:
Retinografa: prueba que permite el registro de la imagen del fondo de ojo en el
canal

visible,

normalmente

con

distintos

campos

(de

15

60,

aproximadamente). El uso de determinados filtros ayuda a destacar


determinadas estructuras: el filtro azul para la capa de fibras nerviosas, el filtro
verde para los vasos y el fluido retiniano y el filtro rojo para lesiones
pigmentadas coroideas. Recientemente se estn comercializando sistemas de
campo amplio como la lente Ultra-Widefield

(Heidelberg) o el Optomap

(Optos) que permiten la visualizacin de hasta cerca de 200 (segn el


sistema), de modo que se puede visualizar casi todo el fondo de ojo a la vez.
Angiografa fluorescenica (AGF): prueba en la que se inyecta un contraste no
iodado, la fluorescena sdica, y se estudia su trnsito cuando llega a la
circulacin ocular. Sirve para estudiar la circulacin retiniana y est indicado en
enfermedades

vasculares

(retinopata

diabtica,

oclusiones

venosas),

degenerativas (DMAE neovascular), determinados tipos de inflamacin o


tumores y prdidas visuales no identificadas. Aunque los efectos adversos son
posibles, las complicaciones graves son muy poco frecuentes.
Angiografa con verde de indocianina (AVI): el segundo tipo de angiografa que
se realiza en oftalmologa. En este caso el contraste, el verde de indocianina,
es iodado y se utiliza para visualizar mejor la circulacin coroidea gracias a sus
propiedades fsico-qumicas y espectrales. En la actualidad se utiliza con
indicaciones muy concretas: vasculopata coroidea polipoidea (un tipo de
DMAE neovascular), coriorretinopata serosa central (CSC), y determinados
tipos de inflamaciones y tumores intraoculares. Requiere de un informe
personalizado para su autorizacin por parte del Ministerio de Salud.
Tomografa de coherencia ptica (OCT): prueba que permite la visualizacin de
secciones de las estructuras oculares en tiempo real, in vivo y de manera no
invasiva con el nivel de resolucin ms alto de las tcnicas utilizadas en el

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segmento posterior: 5 m en sentido axial (antero-posterior) y unas 15-20 m


en sentido transversal (a lo largo de la superficie de la retina). Desde su
introduccin a finales de la dcada de los 90, el OCT se ha establecido como
una herramienta indispensable en el diagnstico y seguimiento de pacientes
con patologa retiniana, sustituyendo a la AGF en muchos casos. DMAE,
agujeros maculares o edemas maculares son algunos de los ejemplos en los
que el OCT no slo permite el diagnstico, sin que ha mejorado la
comprensin de los mecanismos de la enfermedad. Recientemente, se ha
desarrollado una tcnica, el enhanced depth imaging (EDI OCT), que permite
una mejor visualizacin de la coroides.
Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): exploracin que permite la
visualizacin del metabolismo del EPR a partir de la fluorescencia (el brillo) de
los compuestos que se encuentran en esta clula. Por ejemplo, la acumulacin
anormal de lipofuscina genera una seal hiperautofluorescente, mientras que la
atrofia del EPR genera una seal hipofluorescente (oscura) por falta de
fluorforos. La facilidad y rapidez de su adquisicin, su seguridad y la
capacidad de proporcionar un tipo de informacin no disponible por otros
medios ha facilitado el establecimiento de esta prueba en muchas consultas.
Las imgenes se pueden captar a partir de un retingrafo con los filtros
adecuados o de un oftalmoscopio lser de barrido.
Pruebas electrofisiolgicas: pruebas que permiten evaluar el estado funcional
de la retina de manera objetiva mediante la corriente que generan las clulas al
ser estimuladas con luz. Se utilizan sobretodo en pacientes con distrofias
retinianas. Existen 3 grandes tipos de pruebas:
-

Electrorretinograma (ERG): prueba que registra la actividad elctrica


generada por distintos tipos celulares en la retina (fotorreceptores,
bipolares). Modificando la adaptacin a la oscuridad, el estmulo
(tamao, color, etc.) y la extensin de la estimulacin (retina
completa, slo el rea macular) se puede adecuar la exploracin a la

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sospecha diagnstica. Utilizado en distrofias retinianas (como la


retinosis pigmentaria) y en toxicidades medicamentosas, entre otras.
-

Electrooculograma (EOG): registra la actividad del EPR en perodos


sucesivos de adaptacin a la luz y a la oscuridad. Los resultados se
resumen en el ndice de Arden, con un valor numrico anormal por
debajo de 1.85. Se utiliza sobretodo en la enfermedad de Best.

Potenciales evocados visuales (PEV): analizan la respuesta elctrica


desde el ojo al cerebro. Se utilizan sobretodo en enfermedades del
nervio ptico

Otras: los test de velocidad lectora o los cuestionarios de calidad de vida


normalmente se utilizan en el marco de la investigacin, pero su uso clnico no
est extendido. Raramente se requieren exploraciones complejas como
resonancias magnticas, tomografas computarizadas o anlisis genticos o de
sangre, aunque pueden ser habituales si un porcentaje significativo de nuestros
pacientes son peditricos, tienen uvetis o distrofias retinianas
Ejemplos de registros de las tcnicas utilizadas en la evaluacin de la retina:

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Fig. 9. Imagen superior izquierda, retinografa de un paciente con


un agujero macular; imagen superior derecha, AGF de una
paciente con neovascularizacin coroidea idioptica tratada;
imagen del centro izquierda, AVI en una enfermedad de birdshot;
imagen del centro derecha, FAF en un caso de distrofia macular de
Stargardt; imagen inferior, OCT de una paciente con DMAE
neovascular.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE)
La DMAE es una enfermedad en la que se producen cambios en la mcula
como consecuencia de un proceso de envejecimiento anormal, y es la principal
causa de ceguera legal en pases desarrollados. Afecta a personas de ms de
50 aos, es bilateral, relativamente simtrica, indolora y crnica.
La prevalencia de la enfermedad aumenta exponencialmente con la edad, de
manera que alrededor de los 80 aos un 30% de los pacientes tiene drusas o
alteraciones de EPR, mientras que un 12% presenta alguna de las 2 formas
avanzadas, la DMAE neovascular (hmeda, exudativa) o la atrofia geogrfica
(AG, tambin denominada DMAE seca avanzada). Su impacto socioeconmico
es enorme (se estima que los costes directos e indirectos de la DMAE
representaron ms del 0.5% del producto interior bruto de los EEUU en 2010),
y se estima que aumentar por el incremento de su prevalencia en los
prximos aos por la mayor longevidad. Los factores de riesgo establecidos
son la edad, la raza caucsica, el tabaquismo (el nico modificable, y que

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multiplica el riesgo entre 2 y 3 veces) y los antecedentes familiares (ver ms


adelante en el apartado en el que se trata la gentica de la enfermedad).
La caracterstica oftalmoscpica fundamental de la DMAE son las drusas,
pequeos depsitos extracelulares amarillentos, de tamao variable (20-250
m aproximadamente), que se acumulan entre la membrana de Bruch y el EPR
(Fig. 10). Estn formadas por ms de 100 molculas, incluyendo protenas proinflamatorias y lpidos. Su composicin ha contribuido a entender los
mecanismos que desencadenan la enfermedad, en los que el estrs oxidativo y
la inflamacin juegan un papel central.
Las drusas pueden cambiar de nmero, localizacin y tamao, pero lo habitual
es que aumenten con el tiempo. Al desaparecer dejan una zona de atrofia en la
retina. Las drusas se pueden ver acompaadas de alteraciones de la
pigmentacin del EPR. En Espaa, un comit de expertos determin que a esta
fase de la enfermedad se la denominara MAE (maculopata asociada a la
edad). Las drusas y las alteraciones del EPR, que afectan poco a la AV, son el
factor de riesgo ms importante para la progresin a las fases avanzadas de la
enfermedad (2).
Algunos pacientes progresarn a AG y/o DMAE neovascular, las variantes
avanzadas de la enfermedad en las que la prdida visual es invariable. La AG
se caracteriza por la prdida lenta y progresiva del EPR, a la que le sigue la
prdida de fotorreceptores y la coriocapilar; su inicio tiende a afectar la zona
perifoveal, formando primero una forma de herradura (Fig. 10), para progresar
despus a un anillo completo. Eso hace que estos pacientes presenten una
situacin paradjica: buenos niveles de AV (la fvea est preservada) y, por
otro lado, incapacidad para poder leer, escribir, conducir o reconocer caras.
En la DMAE neovascular (Fig. 10), la prdida visual se produce como
consecuencia de la proliferacin de neovasos desde la coroides hacia la retina,
donde la exudacin, la sangre y el fluido generados por los vasos destruyen la
arquitectura retiniana, provocando una prdida de visin rpida y severa. Por

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motivos desconocidos, los neovasos tienen tendencia a crecer hacia la fvea,


de modo que cualquier lesin neovascular coroidea en la mcula debe tratarse
o vigilarse muy estrechamente.

Fig. 10. Izquierda, drusas y alteraciones del EPR; centro, AG; derecha,
DMAE neovascular.

El diagnstico es oftalmoscpico. En la AG se utiliza la FAF para medir el


tamao de la lesin e identificar reas de hiperautofluorescencia que
presumiblemente estn asociadas con la expansin de la enfermedad. En la
variante neovascular, la AGF se realiza para confirmar el diagnstico y
determinar el tamao, localizacin y composicin angiogrfica de la lesin. La
OCT se hace habitualmente y ha sustituido en muchas ocasiones a la AGF en
el seguimiento del paciente por su rapidez, su seguridad (es una prueba no
invasiva) y por la elevada sensibilidad en la deteccin del fluido retiniano, que
se considera un marcador de la actividad de la lesin.
Por otro lado, el uso del OCT y el de la AVI, junto con el estudio histolgico de
donantes post-mortem, ha permitido identificar dos subtipos de DMAE
neovascular, el RAP (del ingls retinal angiomatous proliferation) y la
vasculopata coroidea polipoidea (PCV), entidades muy parecidas a la DMAE
neovascular clsica, pero con una historia natural, indicacin para el tipo de
tratamiento y respuesta al tratamiento distintas, lo que subraya la necesidad de
su diferenciacin (Fig. 11).

21

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


sobre enfermedades de la retina

Marc Biarns Prez

Fig. 11. Izquierda, lesin tipo RAP; derecha, lesiones polipoideas.


En los ltimos 10 aos ha habido grandes avances en el conocimiento de los
procesos que conducen a la DMAE. Estudios de investigacin bsica (3),
clnicos (4), epidemiolgicos (5), genticos (ver Anexo 2) (6) y varios ensayos
clnicos han mejorado nuestro conocimiento de esta patologa.
En 2005, se publicaron 3 artculos simultneamente en la prestigiosa revista
Science (7-9). Reportaban la asociacin marcada entre una variacin gentica
en el gen del Factor H del complemento (CFH) y el desarrollo de DMAE, ya
fuera en sus fases incipientes o tardas. Este gen regula la activacin de la va
del complemento, una respuesta inflamatoria del sistema inmune humano,
implicando la inflamacin en la DMAE. Junto con el gen ARMS2 descubierto un
ao ms tarde (que codifica una protena de accin desconocida), el CFH es el
polimorfismo ms importante en la DMAE. Hoy se conocen 17 genes asociados
con la enfermedad, que explicaran alrededor del 70% de los casos.
Por otro lado, existen test genticos para valorar el riesgo de desarrollo de
DMAE segn el perfil gentico y algunas caractersticas adicionales (fenotipo,
tabaquismo): Macula Risk

, RetnaGene AMD Test

, etc. La Academia

Americana de Oftalmologa lanz un artculo de consenso en 2012 en el que


an no recomendaba la realizacin generalizada de estos test (10).

22

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


sobre enfermedades de la retina

Marc Biarns Prez

La hiptesis actual sugiere que el estrs oxidativo producido en la mcula a lo


largo de toda una vida provocara cambios en determinadas molculas que no
seran reconocidas como propias por el sistema inmunitario, desencadenado
una respuesta inflamatoria en la retina externa en pacientes susceptibles
(aquellos con mucho estrs oxidativo -muchas horas de exposicin al sol,
tabaquismo, etc.- o susceptibilidad a la inflamacin -polimorfismos afectando a
protenas del complemento-), y que se manifestara como DMAE (11). Para el
lector interesado en profundizar en estos aspectos, existen excelentes
revisiones realizadas por Ambati (12) y Bhutto (13).
Y qu hay del tratamiento? En las fases incipientes (con drusas intermedias o
bilaterales, o con DMAE avanzada en un ojo) est indicado el tratamiento con
suplementos de antioxidantes (vitaminas C, E y zinc) para ralentizar la
progresin a fases avanzadas en un 25% (14). El reciente AREDS2, una
extensin del primer estudio, no ha demostrado que aadir lutena/zeaxantina o
los famosos cidos grasos 3 (en forma de cido docosahexaenoico -DHA- o
el cido eicosapentaenoico -EPA-) mejore significativamente la eficacia del
tratamiento original (15). Dos observaciones: las dosis utilizadas excedieron en
mucho las que estn permitidas por ley en Europa, de modo que ningn
antioxidante en uso en Espaa contiene las concentraciones utilizadas en
AREDS; y este tratamiento fue efectivo para ralentizar la progresin a DMAE
neovascular, pero no a AG.
El tratamiento de la DMAE hmeda ha pasado de tratamientos fsicos, que
buscaban destruir el complejo neovascular y que slo conseguan ralentizar la
prdida

visual

(fotocoagulacin

con

lser,

terapia

fotodinmica

con

verteporfina), a terapias farmacolgicas con antiangiognicos que bloquean la


accin proangiognica y de hiperpermeabilidad de una protena, el vascular
endothelial growth factor (VEGF; Fig. 12). Este es un ejemplo excelente de la
investigacin translacional: la investigacin bsica permiti comprender la
fisiopatologa de la enfermedad, la industria desarroll el frmaco y varios
ensayos clnicos demostraron la efectividad del tratamiento (16,17), que desde
entonces es el standard of care indiscutible en el manejo de la patologa.
23

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Fig. 12. Cambio medio de AV en los ensayos clnicos MARINA y ANCHOR


tras 12 meses de tratamiento mensual con ranibizumab. Se obtuvieron
mejoras medias de entre 6 y 12 letras a los 24 meses.

Todos los frmacos anti-VEGF se administran mediante inyeccin intravtrea.


Hay 4 disponibles: Macugen
Eylea

(aflibercept) y Avastin

(pegaptanib sdico), Lucentis

(bevacizumab). El primero no se utiliza por una

(ranibizumab),

eficacia claramente inferior. El ltimo no est aprobado para uso intraocular


porque se desarroll para el tratamiento del cncer de clon metastsico, pero
grandes ensayos clnicos han demostrado recientemente un perfil de eficacia y
seguridad similar al de ranibizumab (18), de modo que su uso est
generalizado, sobretodo gracias a un precio unas 50 veces inferior. Sobre el
papel, aflibercept es muy parecido en eficacia a ranibizumab y tiene un efecto
ms prolongado (uno de los problemas de los antiangiognicos, su corta semivida), pero habr que valorar cmo se comporta (y cmo se usa) en la prctica
diaria.
Se estn investigando dispositivos de liberacin sostenida, frmacos ms
eficaces y combinaciones de medicaciones (19) que permitan mejorar los
beneficios o bien mantenerlos y disminuir la frecuencia de administracin de las
inyecciones. En los ensayos clnicos la administracin del tratamiento fue
mensual y en la prctica clnica oscila entre las 3 y las 8 inyecciones anuales
24

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


sobre enfermedades de la retina

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aproximadamente, una carga muy alta para el paciente, la familia y el sistema


sanitario en trminos de riesgos derivados del tratamiento y su va de
administracin, su coste y la dedicacin del personal sanitario.
Desgraciadamente,

no

existe

tratamiento

para

la

AG.

El

relativo

desconocimiento de los mecanismos de la enfermedad lastra la posibilidad de


encontrar terapias racionales efectivas, aunque es un campo muy activo.
Finalmente, hay que tener en cuenta que la DMAE es una enfermedad crnica
y requiere visitas regulares para identificar el primer indicio de progresin,
especialmente hacia la forma neovascular (que es la que tienen tratamiento
hoy

en

da).

Los

pacientes

con

la

variante

hmeda

ya

tratados

satisfactoriamente requieren igualmente monitorizacin por el elevado riesgo


de recidiva, aunque est por definir la pauta de seguimiento ms eficiente.
Miopa patolgica
La miopa patolgica, magna, degenerativa, maligna o, simplemente, alta
miopa se refiere a aquella miopa suficientemente elevada como para provocar
cambios estructurales en el ojo que van ms all del simple error refractivo. Se
define a partir de una miopa mayor de -6D o longitudes axiales mayores a 26
mm, y tiene un componente hereditario importante (familia de genes MYP).
En Espaa, la miopa patolgica afecta al 9.6% de la poblacin general y es la
primera causa de afiliacin a la ONCE. En el este asitico la prevalencia llega
al 10-20% de los escolares que completan la enseanza secundaria. En EEUU
es la 7 causa de ceguera legal y en Japn, la 1.
Ms all del aumento del error refractivo y los cambios retinianos (placas de
atrofia, creciente peripapilar, mancha de Fuchs; ver Fig. 13), los pacientes con
miopa patolgica tienen mayor riesgo de padecer cataratas, glaucoma, DR y
neovascularizacin coroidea (NVC; Fig. 13). En estos pacientes, la NVC es la
principal causa de ceguera en <50 aos, con una incidencia aproximada del
11% en 11 aos.

25

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Fig. 13. Izquierda, atrofia retiniana, peripapilar y hemorragia macular en una


miopa patolgica. Centro, AGF en una NVC mipica (zona de
hiperfluorescencia). Derecha, OCT de una maculopata mipica traccional,
con esquisis (separacin) de las capas intraretinianas por estafiloma
posterior.

Del 10 al 20% de los pacientes con miopa patolgica sufren cambios


maculares caracterizados por esquisis de las capas intermedias de la retina,
membranas epirretinianas, desprendimientos foveolares e incluso agujeros
maculares que han pasado desapercibidos hasta el uso generalizado del OCT,
y que reciben el nombre genrico de maculopata mipica traccional (Fig. 13).
Se han atribuido estos cambios a estafilomas, protusiones posteriores del globo
producidas por el debilitamiento de la esclera, comunes en estos pacientes.
La NVC del miope magno suele ser pequea y subfoveal en el 90% de los
casos, provocando metamorfopsia y disminucin de la AV. A diferencia de la
NVC de la DMAE neovascular, aparece en pacientes ms jvenes y no se
acompaa de drusas. Afortunadamente, responde bien a los frmacos antiVEGF, de modo que estos pacientes pueden recuperar AV y requieren un
menor nmero de inyecciones.
El riesgo de DR es particularmente relevante en este grupo, dado que adems
de la propensin causada por el estiramiento de las estructuras intraoculares y
los cambios vtreos, se superpone el terico riesgo de iatrogenia originado por
los mltiples procedimientos quirrgicos a los que se pueden tener que someter
estos pacientes a lo largo de su vida: implantes de lentes intraoculares
26

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fquicas, facoemulsificacin, trabeculectomas, inyecciones intravtreas


Aunque el riesgo es tericamente mayor, los estudios son conflictivos y arrojan
incidencias parecidas en miopes altos operados y no operados (1.5-2.2% en 2
aos). El tratamiento del DR pasa por tratamientos convencionales (cerclaje
escleral o vitrectoma va pars plana) o ms creativos en casos complejos
(traslocacin macular, implantes epimaculares con indentacin posterior).
La miopa patolgica se puede presentar aislada o junto con otras
malformaciones oculares o sistmicas. El Sd de Marfan, Stickler o la atrofia
gyrata son algunos ejemplos.
Estras angioides
Es una entidad poco frecuente, bilateral, caracterizada por la formacin de
lneas (estras) marrn-naranja que irradian desde la cabeza del nervio ptico
hacia el resto de la retina. En la mitad de casos hay asociacin con patologas
sistmicas, como el pseudoxanthoma elasticum o la enfermedad de Paget.
Histolgicamente, las estras representan pequeas roturas en la membrana de
Bruch, que est calcificada y es anormalmente frgil, y es proclive a roturas por
traumatismos leves o al crecimiento de NVC, que se da en >70% de los casos.

Fig. 14. Estras angioides. Su identificacin se hace ms evidente al evaluar


el nervio ptico o mediante FAF (derecha).

27

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No se puede para la progresin de las estras o controlar su evolucin, pero s


tratar la NVC mediante anti-VEGF con resultados satisfactorios en series de
casos, aunque, como es habitual, las recurrencias son comunes.
Para el optometrista, esta entidad subraya la importancia de evaluar el nervio
ptico, puesto que en ocasiones la clave del diagnstico se encuentra ah (Fig.
14). La foseta papilar, la neurorretinitis y el sd Irvine-Gass son otros ejemplos
de enfermedades con afectacin macular en las que la evaluacin del nervio
ptico es clave.
ENFERMEDADES VASCULARES
Las enfermedades vasculares son un grupo de patologas en las que la
afectacin de los vasos de la retina, por causas locales o sistmicas, origina
cambios en la retina que afectan a la visin. Son una causa muy frecuente de
prdida visual en pacientes de mediana y avanzada edad.
Retinopata diabtica
La produccin insuficiente de insulina, secretada normalmente por los islotes
de Langerhans en el pncreas, impide la absorcin de glucosa en los tejidos.
Esto aumenta sus niveles en sangre, produciendo una hiperglucemia. La
enfermedad metablica crnica resultante, la diabetes mellitus (DM), se
caracteriza por tanto por unos niveles anormalmente altos de glucosa
(azcar) en sangre (>125 mg/dl o 7 mmol/L en ayunas). Aunque existen
varios tipos, los ms comunes son la DM tipo I (insulinodependiente, de
aparicin en edad juvenil y en la que se secreta muy poca insulina) y la II
(habitualmente no insulinodependiente o del adulto, en la que las clulas del
cuerpo no responden adecuadamente a la insulina producida y que representa
el 90% de los casos). La trada de sntomas tpica es la sed, el hambre y la
necesidad de miccin frecuente. Hace unos aos se ha descubierto una
importante base gentica en esta patologa. En Espaa, su prevalencia est
alrededor del 10%, y hay >200 millones de personas diabticas en todo el
mundo, representando uno de los mayores problemas de salud pblica

28

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La retinopata diabtica (RD) es la afectacin de la retina como consecuencia


de la DM. Genera gastos anuales de ms de 600 millones de dlares en EEUU
y es la primera causa de ceguera legal en personas de mediana edad.
La prevalencia de RD depende del tipo de DM (I o II) y del tiempo de evolucin
de la enfermedad, de modo que casi todos los pacientes presentan algn grado
de retinopata tras 30 aos de enfermedad (20,21).
La RD es una microangiopata, es decir, que afecta principalmente a los vasos
de pequeo calibre (los capilares) por la prdida de pericitos, unas pequeas
clulas en la pared de los vasos. Las manifestaciones oftalmoscpicas se dan
como consecuencia de la incompetencia de los capilares de funcionar
adecuadamente, provocando una elevada permeabilidad vascular y edema.
La RD se clasifica en estados sucesivos, segn el grado de afectacin en los
distintos cuadrantes por microaneurimas (pequeas lesiones rojizas en la pared
de los vasos, que representan las lesiones ms incipientes de la RD),
hemorragias
(irregularidades
microvasculares

intrarretinianas,
en

el

exudados,

calibre

de

intrarretinianas)

las

arrosaramientos

venas),

AMIR

neovascularizacin

venosos

(anormalidades
retiniana

(NVR,

proliferacin de nuevos vasos en la retina secundarios a la isquemia; Fig. 15).

29

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!
!

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Fig. 15. Distintas manifestaciones de la RD: arriba izquierda,


hemorragias, exudados lipdicos y edema macular en un fondo de ojo
caracterstico en un paciente diabtico. Arriba derecha, NV del disco
ptico. Abajo izquierda, OCT en un EM diabtico. Abajo derecha, AGF
que muestra una panretinofotocoagulacin retiniana.

La ausencia de NVR define la RD no proliferativa (RDnP), que tiene varios


estados con un riesgo progresivamente mayor de progresin a la RD
proliferativa (RDP). La RDP se caracteriza por NVR, hemorragias vtreas y/o
DR, y en este estado la prdida visual puede ser muy grave. Adems, los
pacientes pueden presentar edema macular (fluido en la mcula) en cualquier
estado. Las causas ms frecuentes de prdida visual en el paciente diabtico
son el edema macular y la RDP.
Dado que el paciente puede ser asintomtico si las lesiones no afectan a la
mcula, se debe hacer la oftalmoscopa a cualquier paciente con DM,

$+!

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especialmente si no tiene control oftalmolgico. Tampoco es infrecuente que


los hallazgos del fondo de ojo sugieran la presencia de una DM no
diagnosticada. En cualquier caso, el paciente debe seguir controles
oftalmolgicos peridicos.
El tratamiento requiere un adecuado control metablico, que no slo incluye el
control de la glucemia, sin tambin de la tensin arterial y el perfil lipdico
(22,23). Por tanto, la colaboracin con el endocrinlogo es imprescindible.
Para

el

tratamiento

del

edema

macular

se

utiliza

antiangiognicos

(ranibizumab, bevacizumab o aflibercept) (24). Tambin se estn evaluando los


dispositivos intravtreos de corticoides, como el Ozurdex
Iluvien

(dexametasona) o

(acetnido de fluocinolona). La fotocoagulacin lser segn las pautas

del estudio ETDRS parece haber pasado a un segundo plano tras la eficacia
mostrada recientemente por los anti-VEGF.
La panretinofotocoagulacin se utiliza para prevenir el paso de RDnP severa a
RDP y sus complicaciones. En 1 a 4 sesiones, se queman con lser la periferia
de la retina con la intencin de disminuir su demanda de oxgeno y su
produccin de VEGF mediante su destruccin (esta zona contribuye poco a la
visin, pero algunos pacientes pueden referir prdida perifrica del campo
visual o mala adaptacin a la oscuridad).
En casos de RDP est indicada la ciruga mediante vitrectoma va pars plana,
cuya tcnica concreta depender de la complicacin encontrada (DR, hemo
vtreo, etc.).
Oclusiones venosas
Las oclusiones venosas representan la obstruccin del retorno sanguneo por
la circulacin venosa retiniana, y puede afectar a la vena central de la retina
(OVCR) o en cualquiera de sus ramas (OVR). La OVR es 3 veces ms
frecuente que la OVCR, y se estima que hay cerca de 16 millones de personas
afectadas en todo el mundo (25,26). En conjunto, son la segunda causa de
enfermedad vascular retiniana, tras la RD.
31

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La hipertensin arterial y la diabetes representan factores de riesgo para su


desarrollo. El glaucoma se asocia con las oclusiones venosas, tanto como
causa como consecuencia, sobretodo en la OVCR.
La compresin de la arteria sobre la vena (OVR) y la arteriosclerosis son los
mecanismos fundamentales por los que se ocasionan las oclusiones venosas.
Las hemorragias en llama en uno (OVR) o los 4 cuadrantes (OVCR) son
caractersticas de esta condicin (Fig. 16). Las hemorragias se pueden
acompaar de tortuosidad vascular, exudados algodonosos (infartos en la capa
de fibras nerviosas) y ocasionalmente exudados lipdicos. La prdida visual se
produce como consecuencia de la aparicin de edema macular, una
hemorragia macular o isquemia afectando la fvea.

Fig. 16. Izquierda, OVR. Centro, OVCR. Derecha, AGF donde se aprecia
que la nica zona no-isqumica es el haz papilo-macular.

El paciente puede ser asintomtico o referir una prdida aguda e indolora de


AV o del CV en un sector determinado, lo que puede hacer pensar en un DR.
El perfil de algunos factores de riesgo se superpone (ambas entidades afectan
a pacientes de edad media, son ms comunes en varones), pero puede ser
diferenciados en base a los sntomas (miodesopsias, fotopsias, traumatismos
en DR), a la presencia de problemas vasculares sistmicos (en OVR) o de
miopa (DR).

32

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La AGF est indicada para identificar grandes reas de isquemia, que pueden
estimular la sobre-expresin de VEGF con la consecuente aparicin de NVR
por un mecanismo similar al que ocurre en la RD. En presencia de NVR, la
hemorragia vtrea, el DR e incluso el glaucoma neovascular (la elevacin de la
PIO por el crecimiento de neovasos en el ngulo iridocorneal) son
complicaciones potenciales. Las formas isqumicas y la NVR son ms
frecuentes en la OVCR y se pueden desarrollar hasta meses despus del
diagnstico inicial, por lo que requieren un control regular tras el diagnstico
inicial.
Sin tratamiento, la OVCR tiende a una estabilizacin de la prdida de visin o
una leve progresin meses despus del episodio, mientras que el pronstico en
las OVR es mejor, con mejoras de la AV meses despus, aunque raramente
por encima de 0.5.
Puesto que los mecanismos causales convergen en un mismo punto (la sobreexpresin de VEGF), el tratamiento del edema macular en las oclusiones
venosas es similar al del edema macular en el diabtico. En las OVR, el
tratamiento actual consiste en anti-VEGF (27,28) o bien dispositivos intravtreos
de corticoides; el lser puede ser til, pero se utiliza poco. En las OVCR, el
tratamiento es similar, aunque el lser no se usa nunca. Al igual que en otras
enfermedades vasculares, el tratamiento tiene que repetirse con frecuencia
debido al corto efecto de los antiangiognicos por va intravtrea y a la
naturaleza crnica de la enfermedad, sobretodo en las OVCR.
Oclusiones arteriales
Son oclusiones que afectan a la circulacin de entrada de sangre en el ojo, la
arterial, y como ocurre en las oclusiones venosas, pueden afectar a la arteria
central de la retina (OACR) o a una de sus ramas (ORAR). Afortunadamente
son mucho menos frecuentes que otros tipos de oclusiones vasculares, aunque
su repercusin funcional es mucho mayor, ya que pueden provocar una prdida
de AV hasta la no percepcin luminosa. Adems, se asocian frecuentemente a
enfermedades sistmicas (vasculares) potencialmente graves.
33

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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Aunque los mecanismos en distintos tipos de oclusin vascular son diferentes


(29), el embolismo (el alojamiento de una placa de colesterol u otro compuesto
que viaja por la circulacin en una bifurcacin del rbol vascular) es comn.
Es caracterstica la mancha rojo cereza (Fig. 17), causada porque la
circulacin retiniana est obstruida y la retina est edematizada, mientras que
el aporte coroideo, del que se nutre la foveola, se mantiene.

Fig. 17. Mancha rojo cereza en un paciente de 87 aos con OACR.


La prdida aguda, indolora y unilateral de AV es la forma de presentacin
habitual. El grado de prdida visual (severo), las enfermedades asociadas
(problemas vasculares sistmicos) y, sobretodo, los antecedentes de prdidas
visuales transitorias (amaurosis fugax) ayudan a orientar el diagnstico.
Puede haber cierto grado de mejora en la primera semana tras la oclusin,
pero no est claro si esta mejora es real o se debe a una adaptacin del
paciente a su condicin. Las OAR no tienen tratamiento; adems, transcurridas
4 horas la retina est irremediablemente afectada segn estudios en animales.
Sin embargo, se debe remitir al paciente rpidamente al oftalmlogo
(preferiblemente un hospital antes que una consulta privada o un Centro de
Atencin Primaria) para identificar causas subyacentes que puedan haber
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Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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Marc Biarns Prez

provocado la oclusin y que pueden afectar la visin del ojo contralateral


rpidamente (por ejemplo, una arteritis de Horton) o incluso la vida del paciente
(una oclusin carotdea).
ENFERMEDADES VTREO-RETINIANAS
Las enfermedades vtreo-retinianas describen un grupo de desrdenes en los
que la adherencia entre la hialoides posterior (la bolsa que recubre el vtreo en
la parte posterior) y la retina es anormal o bien fundamental en el desarrollo de
la patologa. Las membranas epirretinianas (MER), el agujero macular, los
agujeros lamelares, los pseudoagujeros y algunos tipos de edema macular se
incluyen en esta categora.
Membranas epirretinianas
Es una proliferacin de tejido fibroso en la superficie de la retina formado por
clulas gliales, de Mller y del EPR, entre otras. Es comn en pacientes >70
aos (12%) y puede ser bilateral, con una incidencia del 13% a los 5 aos).
La MER se denomina primaria cuando est causada presumiblemente por un
desprendimiento de vtreo posterior (DVP), que crea pequeas dehiscencias en
la MLI por las que proliferaran estas clulas, que al llegar al espacio de la
interfase se contraeran, provocando los cambios que vemos en el fondo de
ojo. Las MER secundarias

se deben a inflamacin, traumatismos o

enfermedades vasculares, entre otras. Se ha sugerido que las secundarias


mostraran adherencias focales, identificadas fcilmente por OCT, mientras que
en las primarias la adherencia es ms difusa en toda la superficie retiniana.
El diagnstico es clnico. Un brillo anormal en la superficie retiniana, la
deformacin y tortuosidad de los vasos o la directa visualizacin de una lesin
fibrosa griscea indican la presencia de MER (Fig. 18). Existen distintos
trminos segn lo gruesa que sea (maculopata en celofn, macular pucker,
etc.), pero todos describen el mismo fenmeno en distintos grados y,
presumiblemente, con un distinto impacto funcional. El OCT es muy til en
confirmar su presencia (sobretodo cuando se asocia con otras patologas en
35

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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las que la MER puede quedar ms enmascarada, como la DMAE neovascular),


cuantificar el espesor macular y poder hacer un seguimiento ms preciso de su
evolucin. A diferencia de lo que ocurre en otras condiciones, existe una buena
correlacin entre el espesor macular y la prdida de AV en las MER.

Fig. 18. De izquierda a derecha, retinografa en color, red-free y capa de


fibras (azul) en la que se aprecia progresivamente mejor la extensin de la
MER. Imagen inferior, OCT del mismo paciente donde se identifica una
estructura de reflectividad moderada-alta en la interfase que engrosa la
retina: la MER.

Ms del 60% de las MER no progresan tras 5 aos (30). En las que lo hacen y
provocan una prdida de AV o metamorfopsia marcada est indicada la
extraccin quirrgica mediante vitrectoma va pars plana. El pronstico visual
es bueno, con mejoras en 2 o ms lneas de AV en 2 de cada 3 pacientes,
aunque la recuperacin funcional y anatmica puede requerir varios meses tras
la ciruga.
Agujero macular
Un agujero macular (Fig. 19) es un defecto de espesor completo en la foveola.
Afecta a personas de >60 aos, tiene predileccin por el sexo femenino en una
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Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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ratio de 3:1 y es bilateral en el 10-15% de los pacientes, aproximadamente. Su


prevalencia es de un 0.5% y tiene una incidencia de 8/10.000 personas-ao.
Progresa en estados sucesivos. Se inicia con un DVP incompleto en el que el
vtreo queda adherido a la foveola. Si la adherencia persiste, puede producirse
un desprendimiento foveolar o una pequea dehiscencia en la retina, visible
oftalmoscpicamente como un punto amarillento (estado 1). Si la traccin
permanece, se puede llegar a producir un agujero de espesor completo con
adherencia del vtreo a una lengeta de la retina (estado 2). En el estado 3 se
desprende el vtreo de la lengeta y queda suspendido por encima del agujero,
conteniendo material que puede incluir fotorreceptores segn la histologa. En
el estado 4 el dimetro del agujero se hace ms grande (>400 m) y se
produce un DVP total (con separacin del vtreo de la cabeza del nervio ptico).
Estas observaciones fueron realizadas por Donald M. Gass utilizando el
biomicroscopio y lentes del fondo de ojo (31), y fueron confirmadas
prcticamente en su totalidad cuando el OCT se empez a utilizar en clnica.

Fig. 19. Imagen superior izquierda, estado 3 de un agujero macular y OCT


correspondiente (imagen inferior). Imagen superior derecha, aspecto postoperatorio de otro paciente; ntese la burbuja de gas en la parte superior.

37

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Un paciente con un agujero macular establecido puede tener una prdida visual
aguda, indolora y unilateral entorno a 0.05-0.3. Ocasionalmente refieren
miodesopsias y, curiosamente, la queja de escotomas centrales es poco
habitual. Como en el resto de enfermedades de la interfase retiniana, se
acostumbra a presentar como una entidad aislada (sin afectacin sistmica).
Sin duda, el OCT es la tcnica de eleccin en su diagnstico, clasificacin y en
la diferenciacin entre esta entidad y otras similares, como el agujero lamelar o
el pseudoagujero macular en las que el curso natural y la indicacin de
tratamiento son distintas. Pruebas invasivas como la AGF son innecesarias.
Dado que la mitad de casos en el estado 1 no progresan, se aconseja la
observacin. Recientemente se ha aprobado el uso de Jetrea

(ocriplasmina)

como tratamiento intravtreo para liberar las adherencias de la interfase


mediante la lisis enzimtica de sus componentes, como la laminina y la
vitronectina (32). El frmaco multiplic por 2.5 la probabilidad de liberacin de
las adherencias, y puede representar una alternativa a la observacin o a la
ciruga en estos pacientes.
Si el paciente evoluciona al estado 2 o los sucesivos est indicada la ciruga,
de nuevo mediante vitrectoma va pars plana, para cerrar el agujero. Dado que
el tejido retiniano no ha desaparecido sin que se ha desplazado, el pronstico
visual es bueno, con visiones de >0.5 en ms de la mitad de los casos y
pacientes que pueden llegar a recuperar una visin de la unidad si el agujero
es reciente y pequeo. El cierre del agujero se consigue en cerca del 90% de
los casos, pero el desarrollo de cataratas es universal tras la vitrectoma.
Probablemente la tcnica quirrgica del agujero macular es la ms
controvertida, y aspectos como la utilizacin de colorantes durante la ciruga
para visualizar mejor las distintas capas, la necesidad del pelado de la MLI o
del posicionamiento boca-abajo en el post-operatorio son motivo de viva
discusin. El agujero macular en miopes se comporta de manera distinta y
puede progresar con mayor facilidad a DR.

38

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


sobre enfermedades de la retina

Marc Biarns Prez

DISTROFIAS DE LA RETINA
Las distrofias retinianas representan un gran grupo de enfermedades
hereditarias, casi siempre bilaterales, que pueden provocar una afectacin
difusa (como la retinosis pigmentaria, RP) o ms localizada (la mcula en la
enfermedad de Best). Las distrofias son una causa importante de prdida visual
en la poblacin joven pero, en contra de la creencia generalizada, la edad de
inicio es variable, pudindose diagnosticar casos con distrofia de Stargardt ms
all de los 50 aos, por ejemplo. Normalmente, el pronstico es mejor en
aquellas con presentacin ms tarda. Hay ms de 650 desrdenes genticos
con afectacin retiniana listados en la Online Mendelian Inheritance of Man
(OMIM; http://www.omim.org/).
Las distrofias estn causadas por un SNP (ver Anexo 2), una pequea
mutacin en un gen que codifica para una protena con una funcin
determinada en la retina. Al estar alterada, la protena no realiza su funcin y
eso conlleva un dficit estructural y/o funcional. Por ejemplo, en la RP el gen
RHO codifica una protena, la rodopsina, fundamental en el ciclo visual; la
rodopsina alterada no participa adecuadamente en la fototransduccin, y por
tanto el acto de la visin est profundamente alterado. Como la rodopsina se
localiza en los bastones, que estn por toda la retina, la afectacin por RP no
se localiza en una parte concreta de la misma sin que su impacto es difuso
(toda la retina se ver afectada con la progresin de la enfermedad).
La clasificacin de las distrofias se puede aproximar por la estructura retiniana
afectada (vtreo, retina, mcula, EPR, fotorreceptores, coroides), pero dado que
normalmente hay afectacin colateral en las estructuras adyacentes, puede ser
difcil diagnosticar las distrofias en base solamente al aspecto clnico (al
fenotipo); adems, existe cierta heterogeneidad en las manifestaciones
oftalmoscpicas. Tambin se puede tomar la historia clnica y realizar un rbol
genealgico que permita identificar el modo de herencia (autosmica, recesiva,
ligada a X, mitocondrial), pero cerca del 40% de los casos tienen una historia
familiar negativa. Finalmente, se puede hacer una evaluacin clnica del
39

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fenotipo y pruebas complementarias (CV, ERG, EOG, etc.) para estrechar el


diferencial y guiar la seleccin de genes a analizar para confirmar el
diagnstico. Normalmente, una combinacin de las 3 estrategias es la que
ofrecer mejores resultados.
Es conveniente recordar que un gen puede provocar varias enfermedades,
varios fenotipos (por ejemplo, el gen RDS/periferina puede provocar RP o
distrofia de conos), y varios genes pueden causar una misma enfermedad (p.e.,
la RP est causada por SNPs en >30 genes). Este hecho sugerira la
existencia de interacciones gen-gen y gen-ambiente, y abrira la puerta a
medidas preventivas.
Una buena anamnesis es fundamental para valorar la edad de inicio, el patrn
de herencia y los sntomas (visin nocturna, grado de autonoma, fotofobia).
A nivel de pruebas complementarias, la visin del color, el OCT y sobretodo la
FAF y el CV son importantes. Sin embargo, la exploracin bsica en la
evaluacin de pacientes con distrofias retinianas es el ERG. Distintos tipos de
estmulo (color, duracin) y estado de adaptacin a la oscuridad permiten
seleccionar un grupo celular especfico (p.e., para estimular los bastones y
evitar la respuesta de los conos se adapta al paciente a la oscuridad durante 30
minutos y se utilizan estmulos muy tenues). A partir de estos resultados, se
hacen los test genticos correspondientes para confirmar si hay una alteracin
en el gen sospechoso: ABCA4 en Stargardt, VMD2 en la enfermedad de Best,
varios genes (RDS/periferina, RHO, PRPF31) en la RP, etc.
La distrofia ms comn es la RP, que afecta a 1:4000 personas y se
caracteriza por ceguera nocturna y prdida en anillo del CV; la trada formada
por atenuacin vascular, palidez del nervio ptico y espculas seas en la
periferia media es tpica de la enfermedad (Fig. 20). La distrofia macular ms
comn es la de Stargardt, que provoca zonas de atrofia en la mcula por
acmulo de lipofuscina en el EPR. En el adulto, las distrofias en patrn del EPR
son frecuentes y tienen poca repercusin visual, a no ser que se desarrollen
complicaciones como la NVC. Para el lector interesado, hay disponible una
40

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sobre enfermedades de la retina

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excelente revisin sobre distrofias retinianas en castellano en la pgina web de


la

SERV

(https://www.serv.es/html/documentos-serv.php),

la

Sociedad

Espaola de Retina y Vtreo.

Fig. 20. Arriba a la izquierda, RP tpica. Arriba a la derecha, enfermedad de


Best. Centro izquierda, retinografa en una distrofia macular de Stargardt.
Centro derecha, FAF del mismo paciente; los cambios son mucho ms
evidentes. Imagen inferior, OCT foveal de un paciente con prdida de
fotorreceptores por una distrofia de conos.
En la actualidad, la gran mayora de distrofias retinianas no tienen tratamiento,
aunque se estn investigando terapias basadas en trasplantes o clulas madre
y terapia gnica para sustituir el tejido afectado o el gen defectuoso,
respectivamente.

Adems,

es

especialmente

importante

diagnosticar

correctamente la condicin, puesto que en ocasiones algunas medidas pueden


frenar o revertir el dao funcional, como en la atrofia gyrata, en la que una dieta
baja en arginina puede normalizar los niveles de ornitina en sangre y frenar el
41

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avance del desorden. Tambin se pueden tratar algunas complicaciones


asociadas con la enfermedad (p.e., las cataratas o el edema macular en la RP,
la NVC en las distrofias en patrn), y por supuesto existen las medidas de
rehabilitacin y re-educacin visual mediante Baja visin, particularmente
efectivas en las distrofias maculares.
UVETIS POSTERIORES
Bajo el nombre de uvetis se agrupan una serie de condiciones que se
caracterizan por la presencia de inflamacin intraocular. Las estructuras
oculares que se afectan inicialmente en las uvetis son las de la tnica media
del ojo: en las uvetis anteriores, el iris y/o el cuerpo ciliar; en las intermedias, la
pars plana y/o el vtreo; en las posteriores, la coroides; cuando se afectan todas
las capas, la denominacin es panuvetis. La determinacin de la/s capa/s
afectada/s es fundamental para el diagnstico (33). Dada la estrecha relacin
entre distintas estructuras oculares, es comn que la inflamacin no est
restringida a la tnica media y afecte o acabe afectando a estructuras
adyacentes, como la retina, la esclera o el nervio ptico en las uvetis
posteriores.

Las uvetis se pueden presentar a cualquier edad, aunque el

rango habitual se da entre los 20 y los 60 aos. Son responsables de entre el


5-20% de los casos de ceguera registrada en Estados Unidos y Europa, y en el
20-25% de los casos se afecta el segmento posterior.
Adems de la localizacin anatmica, las uvetis se pueden clasificar segn su
duracin (aguda o crnica) y etiologa (causa). Esta ltima clasificacin es
particularmente til, puesto que hay decenas de causas de uvetis y en
determinadas circunstancias pueden ser agudas y volverse crnicas, con lo
que una clasificacin basada en el tiempo de duracin puede ser confusa para
el optometrista. En cambio, la clasificacin basada en la etiologa es invariable
y ayuda a tener organizados los distintos tipos de uvetis. El inconveniente es
que no sirve para orientar el diagnstico de entrada.
Segn la etiologa, las uvetis posteriores pueden ser infecciosas (causadas por
un microorganismo) o no infecciosas. Las infecciosas pueden estar causadas
por protozoos (como la toxoplasmosis, la causa ms frecuente de uvetis en
42

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nuestro entorno con un 30% de los casos de uvetis posterior), virus (necrosis
retiniana externa), hongos (Candida), etc., mientras que las no infecciosas,
tambin denominadas autoinmunes, estn provocadas por una sobre-reaccin
del organismo contra determinadas molculas del propio cuerpo que no son
reconocidas como propias por el sistema inmune (como en la enfermedad de
birdshot). Las uvetis autoinmunes representan cerca del 70% de las uvetis
posteriores segn las series; esta distribucin vara segn la regin geogrfica.
La anamnesis y las pruebas complementarias son especialmente importantes
en el diagnstico (Fig. 21). La historia clnica ayuda a orientar causas
potencialmente infecciosas (gatos en casa, viajes recientes a zonas tropicales)
o sistmicas (alopecia y vitligo en la enfermedad de Harada).

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Fig. 21. Arriba a la izquierda, retinografa de una cicatriz por toxoplasma


en una nia de 8 aos. Arriba a la derecha, FAF de una coroiditis
serpiginosa; las zonas oscuras delimitan la retina atrfica. Centro
izquierda, AGF en una paciente con vasculitis y EMQ. Centro derecha, AVI
en una enfermedad de birdshot (reas punteadas hipofluorescentes).
Imagen inferior, EDI OCT donde se aprecian ndulos coroideos (lesiones
que originan zonas de distinta reflectividad en la coroides) y
adelgazamiento de la retina externa en una coroiditis punteada externa.
El OCT, la FAF y, sobretodo, la AVI, son importantes para evaluar el estado de
retina, EPR y coroides, respectivamente. En casos de afectacin retiniana (p.e.,
vasculitis) o macular (EMQ, NVC), est indicada la AGF. La ecografa ocular e
incluso la toma de muestras de tejido intraocular con una aguja de aspiracin
fina pueden ser necesarias para establecer el diagnstico. La presencia de
turbidez vtrea con mala visualizacin del fondo de ojo (vitritis) es un hallazgo
comn, pero no universal, en las uvetis posteriores.
En algunos casos no se puede llegar a establecer un diagnstico concreto, y es
el seguimiento el que permite poner un nombre a la condicin, cuando las
manifestaciones ms tpicas de la enfermedad se hacen ms evidentes.
El trmino sndrome de enmascaramiento se refiere a enfermedades que
simulan ser uvetis y que en realidad son otras condiciones, particularmente
tumores, como linfomas. Son poco frecuentes, pero por su importancia
conviene tenerlas en mente en presentaciones poco habituales o pacientes que
no responden a la terapia convencional.
El tratamiento puede ser el habitual en otras enfermedades del fondo de ojo
(fotocoagulacin con lser en condiciones isqumicas y potencialmente
proliferativas, antiangiognicos o corticoides intravtreos para la NVC o el
EMQ,), pero tambin implica comnmente corticoides sistmicos (prednisona),
inmunosupresores (metotrexato, ciclosporina), y frmacos biolgicos (antitumor necrosis factor, TNF: adalimubab, rituximab). Por tanto, el tratamiento
puede tener que ser sistmico incluso cuando slo hay afectacin ocular.

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Este captulo describe brevemente las uvetis posteriores como patologas


complejas, algunas con afectacin sistmica, que pueden requerir pruebas
poco habituales en oftalmologa (por ejemplo, analticas concretas o
radiografas de trax) y cuyo tratamiento puede ser sistmico, requiriendo la
colaboracin con otros especialistas (reumatlogos, internistas). La naturaleza
crnica de la enfermedad junto con los efectos secundarios del tratamiento son
una causa importante de discapacidad en pacientes de mediana edad que va
ms all de la pura disfuncin visual (34)

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DR regmatgeno
El DR se caracteriza por la separacin del EPR del resto de la retina
neurosensorial por la entrada de fluido, que puede proceder del humor vtreo,
de la retina o de la coroides.
Existen 3 tipos de DR: regmatgeno, exudativo y traccional. El DR
regmatgeno (Fig. 22) est originado por un desgarro retiniano provocado por
la traccin vtrea, y es el que se tratar en este apartado. Los desprendimientos
exudativos (provocados por enfermedades que cursan con una permeabilidad
retiniana o coroidea anormal, como la CSC) y los traccionales (causados por la
traccin de membranas situadas en la interfase vtreo-retiniana, como en la
RDP) se tratan en las enfermedades correspondientes.

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Fig. 22. Montaje de 2 retinografas en un paciente con un DR regmatgeno


superior temporal en OI. El fluido subretiniano ha llegado a la fvea.

La incidencia del DR regmatgeno es de 1/10.000 personas-ao, aunque es


ms elevada en miopes altos y, segn algunos estudios, en pseudofquicos.
Otros factores de riesgo son los traumatismos, la ocurrencia de DR en el ojo
contralateral,

determinadas

enfermedades

(Marfan,

Stickler)

los

antecedentes familiares. A nivel oftalmoscpico, algunas lesiones predisponen


al riesgo de padecer DR, como el lattice o la baba de caracol, que bsicamente
representan zonas de gran adherencia entre el vtreo y la retina.
El mecanismo que origina el DR es habitualmente un desprendimiento de vtreo
posterior (DVP, Fig. 23). Con la edad, el vtreo se hace ms lquido y se separa
de la retina, donde est adherida en distintas localizaciones (de manera ms
fuerte en la ora serrata, la cabeza del nervio ptico y les lesiones perifricas
tipo lattice). Si la adherencia entre vtreo y retina es normal o dbil, se origina
un DVP no complicado (separacin de vtreo y retina sin desgarros, roturas,
etc.). Si es muy fuerte, en el momento del desprendimiento, el vtreo tracciona y
produce una rotura en la retina (Fig. 23), normalmente perifrica (y, por tanto,
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difcilmente identificable sin dilatacin pupilar), que permitira el paso del vtreo
licuado por debajo de la retina y que ira diseccionando el espacio entre EPR y
retina neurosensorial. Pasaramos de un desgarro a un DR que puede
progresar hasta afectar la zona macular, comprometiendo la AV.

Fig. 23. Izquierda, anillo de Weiss indicativo de DVP. Derecha, gran


desgarro retiniano que origina un DR.

Uno de cada 10 pacientes con sntomas de miodesopsias presenta un


desgarro, cuyo tratamiento disminuye el riesgo de progresin a DR. Sin
embargo, en un porcentaje elevado de los casos el desgarro que origina un DR
ocurre en zonas que son oftalmoscpicamente normales.
Los sntomas son variados, pero van desde el paciente asintomtico, en el que
el DR es perifrico y se encuentra en una revisin rutinaria, a pacientes con
miodesopsias (moscas volantes), fotopsias (luces), prdida del campo visual,
metamorfopsia por fluido en la mcula o prdida de AV por afectacin foveal.
El tratamiento del desgarro consiste en la fotocoagulacin con lser: la rotura
se rodea con 2 o ms bandas concntricas de impactos de lser para crear una
adherencia firme que evite la progresin del fluido.
Si el desgarro progresa a DR, el tratamiento consiste en la retinopexia
neumtica (inyeccin de gas en consulta para tamponar el desprendimiento) o
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bien ciruga en quirfano. Esta puede ser una vitrectoma va pars plana (VPP,
que consiste en la eliminacin del vtreo mediante un vtreotomo para eliminar
las tracciones y la utilizacin de gases o silicona para comprimir la retina
desprendida sobre el EPR) o ciruga de cerclaje escleral (en la que se
implantan unas bandas de silicona rodeando el globo ocular para comprimirlo y
disminuir la traccin). Estas 2 tcnicas se pueden combinar en una misma
ciruga. Un gran ensayo clnico (35) mostr un mejor resultado visual en
pacientes fquicos con cerclaje (probablemente por el desarrollo de cataratas
en el grupo de VPP); en pacientes pseudofquicos no hubo diferencias en
trminos de cambio en AV, pero se encontr una menor tasa de redesprendimientos con VPP. Similares resultados se han encontrado en un
reciente meta-anlisis (36). Es habitual que cada cirujano tenga sus
preferencias a la hora de indicar un tipo de ciruga u otra en funcin de las
caractersticas del DR.
La proliferacin vtreo-retiniana (PVR) es la principal causa de fracaso
anatmico (re-desprendimientos).
DR no regmatgeno: coriorretinopata serosa central
Muchas entidades provocan DR no regmatgenos. Aqu se tratar la
coriorretinopata serosa central (CSC), cuya elevada incidencia (10/100.000 al
ao en varones) la convierte en una enfermedad relativamente comn.
La CSC se caracteriza por la presencia de un desprendimiento neurosensorial
de la retina en el rea macular, causado por un defecto en el EPR que permite
el paso de fluido en direccin coroides-retina (37). Las hiptesis actuales
sugieren que la hiperpermeabilidad coroidea es la causa del paso de fluido a la
retina. Se ha asociado la CSC con la infeccin gstrica por Helicobacter pylori,
aunque se desconoce la importancia de este hallazgo.
Los pacientes son tpicamente varones jvenes o de mediana edad (20-50
aos) con metamorfopsia y una leve o moderada prdida de AV (0.4-1.0)
aguda y unilateral. Embarazadas y pacientes en tratamiento con corticoides
son grupos susceptibles. En la exploracin se puede encontrar una leve
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hipermetropizacin de hasta +0.75D producida por la elevacin de la retina,


aunque este hallazgo se puede dar en cualquier condicin en la que se
separen los fotorreceptores del EPR. Tradicionalmente se ha asociado la CSC
a elevados niveles de estrs, aunque esta teora ha sido cuestionada.
El fondo de ojo mostrar una zona ms o menos bien delimitada de elevacin
de la retina (Fig. 24); dado que se requiere visin estereoscpica para detectar
la elevacin, al hacer la oftalmoscopa directa o ver una retinografa se deber
buscar una zona donde se pierden los detalles coroideos por la separacin de
la retina neurosensorial. El filtro verde (red-free) puede facilitar la deteccin de
la extensin de la elevacin. El OCT es el instrumento ideal para el seguimiento
de la condicin por su capacidad para medir el espesor retiniano con buena
reproducibilidad, y mediante la utilizacin de la tcnica EDI se puede cuantificar
el espesor coroideo, que estar aumentado. La AGF se puede utilizar para
detectar la localizacin del punto de fuga, y la AVI ha contribuido a entender la
patogenia de la enfermedad y la importante contribucin de la coroides.
En un 30% de casos, la CSC se cronifica; estos pacientes pueden padecer una
prdida importante de AV por la atrofia originada. Por otro lado, la CSC puede
simular otras enfermedades, especialmente la DMAE neovascular en pacientes
de >50 aos. Dado el distinto pronstico y respuesta al tratamiento de estas
entidades, su diferenciacin es importante.

Fig. 24. Izquierda, CSC aguda. Centro, el filtro verde muestra la extensin del
desprendimiento. Derecha, CSC crnica con zonas de atrofia por fluido
persistente que provocan alteraciones persistentes del campo visual y prdida
de AV.
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En la mayora de ocasiones, la CSC no requiere tratamiento, puesto que es


una entidad con buen pronstico, autolimitada y que se resuelve en pocos
meses sin intervencin alguna. Sin embargo, en aquellos casos en los que es
necesaria una rpida recuperacin visual (por ejemplo, pilotos), en casos
persistentes o recidivantes (>3 meses), el tratamiento consiste en la
fotocoagulacin lser del defecto del EPR (si la localizacin es extrafoveal) o la
terapia fotodinmica con verteporfina (Visudyne

) con modificacin de los

parmetros standard cuando el punto de fuga est cerca de la fvea o casos


crnicos. Los anti-VEGF no parecen tan efectivos como en otras condiciones, y
se ha descrito la aplicacin de un lser de diodo de baja intensidad
(micropulsos), aunque no existen grandes ensayos clnicos que lo avalen. Es
importante no administrar corticoides, puesto que la condicin puede empeorar.
TUMORES INTRAOCULARES
Un tumor se define como cualquier masa o bulto que se deba a un aumento
en el nmero de clulas que lo componen independientemente de que sean de
carcter benigno o maligno []. Cuando un tumor es maligno, tiene la
capacidad de invasin o infiltracin y de producir metstasis a lugares distantes
del

tumor

primario,

siendo

un

cncer

metastsico

(de:

http://es.wikipedia.org/wiki/Tumor, accedido el 8 de agosto de 2013). Dado su


carcter altamente vascular, el tracto uveal (coroides, cuerpo ciliar o iris) es la
estructura donde se dan el 80% de los tumores intraoculares. La mayora son
benignos (no metastatizan), pero los que lo hacen (tumores malignos) son las
nicas patologas originadas en el ojo capaces de comprometer la vida del
paciente. Por tanto, y aunque son muy infrecuentes, su deteccin es muy
importante. En este apartado nos centraremos en los tumores intraoculares
(benignos o malignos) que afectan al segmento posterior del ojo.
El tumor benigno ms frecuente es el nevus (peca), una lesin pigmentada
plana de la coroides, ocasionalmente con drusas en su superficie, inocua y de
crecimiento lento (Fig. 25). Otros tumores benignos son la hipertrofia congnita
del EPR, el hemangioma coroideo y algunos tumores vasculares.
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Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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Los tumores intraoculares malignos ms frecuentes son las metstasis


coroideas (incidencia acumulada 1/1000, Fig. 25). Son, lesiones oculares que
se producen como consecuencia del crecimiento celular estimulado por un
cncer en otra parte del cuerpo. El tumor primario ms frecuente en mujeres se
encuentra en la mama, y en varones, en el pulmn; no es infrecuente que en el
momento de la exploracin ocular no se tenga constancia del tumor primario.
Pueden ser asintomticos, uni o bilaterales, multifocales y no necesariamente
dolorosos. La esperanza de vida es normalmente <1 ao, aunque ello depende
del tumor primario.
El tumor intraocular primario ms comn es el melanoma coroideo, con una
incidencia acumulada a lo largo de la vida de 1/2500 (Fig. 25). Aparece hacia
los 50-60 aos y ocurre espordicamente (sin antecedentes familiares). Es
normalmente unilateral, unifocal y pigmentado. Tiene predileccin por
metastatizar al hgado; las micrometstasis son casi universales en el momento
del diagnstico ocular. La supervivencia a los 5 aos es del 70%, pero depende
del tamao del tumor, siendo inferior en lesiones grandes.

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Fig. 25. Imagen superior izquierda, nevus coroideo. Imagen superior


derecha, metstasis coroidea; el tumor primario estaba en el pulmn.
Imagen inferior izquierda, melanoma coroideo; ntese la sensacin de
volumen de la lesin y la presencia de pigmento naranja en su superficie,
signos de malignidad, en comparacin con el nevus (de:
http://retinagallery.com/index.php). Imagen inferior derecha, ecografa B de
un hemangioma de coroides (de: http://www.ophthalmicedge.org/ophthalmicresources).
El Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) fue un gran ensayo clnico
llevado a cabo durante varios aos que incluy a ms de 2000 pacientes para
estudiar la eficacia de varios tratamientos. Uno de los resultados ms
importantes fue que la enucleacin no mejor la supervivencia comparada con
la braquiterapia (radioterapia con placas), lo que impuls un tratamiento ms
conservador de la condicin. Un breve resumen del estudio puede encontrarse
en las referencias (38,39).
En la poblacin peditrica, el tumor intraocular primario maligno ms frecuente
es el retinoblastoma, cuyo tratamiento ha experimentado un gran avance en los
ltimos aos con la introduccin de la quimioterapia intra-arterial.
Un aspecto importante que diferencia las lesiones benignas de las malignas es
el tamao: cuanto ms grandes, ms sospechosas, especialmente si estn
elevadas. Una lesin intraocular localizada y elevada, pigmentada o no, debe
hacer pensar siempre en la posibilidad de un tumor, y debe ser remitido al
especialista. La presencia de sntomas (miodesopsias, fotopsias, etc.), fluido
intra o subretiniano en el OCT, o pigmento naranja (lipofuscina) en la superficie
de la lesin son indicios de posible malignidad.
La exploracin del paciente con sospecha de lesin neoplsica (tumor) incluye
de manera destacada, adems de las pruebas habituales (OCT; FAF, AGF),
una ecografa ocular y, segn el caso, pruebas sistmicas para descartar
metstasis (biopsia de tejidos, hemograma). La ecografa consistir en la eco
en modo A (la biometra, para determinar la reflectividad de la lesin segn la

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altura de los picos de la ecografa) y B (bidimensional, para valorar la extensin


y caractersticas ecognicas de la lesin, Fig. 25).
El tratamiento vara tanto entre lesiones que slo se puede comentar a grandes
rasgos las estrategias generales: la observacin en nevus, la fotocoagulacin
lser en tumores vasculares, vitrectoma en DR secundarios En el caso de
tumores malignos, se puede utilizar la radioterapia y/o la quimioterapia.
Afortunadamente la enucleacin en cada vez menos necesaria.
TOXICIDAD FARMACOLGICA Y TRAUMATISMOS
Las retinopatas txicas son un conjunto de condiciones caracterizadas por el
dao retiniano (estructural o funcional) causado por la administracin de
frmacos

la

sobreexposicin

lumnica.

Probablemente

estn

infradiagnosticadas, puesto que se conoce poco de las potenciales


interacciones entre frmacos, su efecto puede manifestarse tiempo despus de
la administracin y su aspecto oftalmoscpico simula muchas retinopatas.
Aunque los traumatismos (incluidas las complicaciones derivadas de actos
quirrgicos) representan mecanismos de dao distintos a los causados por la
toxicidad farmacolgica, comparten el hecho de provocar el dao mediante
agresiones externas e identificables, y por eso se describen juntas.
La toxicidad se debe considerar en presentaciones atpicas (retinopatas en
pacientes

jvenes

polimedicamentados,

aparicin

sbita

de

cambios

fundoscpicos). Muchas se manifiestan con deposicin de pigmento y/o


cristales, y su identificacin puede condicionar el uso o la dosis del frmaco.
Cuando el dao est causado por un traumatismo, la historia clnica puede
revelarlo de manera relativamente inmediata (Fig. 26). En el caso de toxicidad
farmacolgica, es necesario un elevado ndice de sospecha. La dosis, la
frecuencia de administracin, el tiempo de duracin del tratamiento (para saber
la dosis acumulada) y la complexin del paciente (peso, altura) definen la
susceptibilidad al dao, y son variables que deben tenerse en cuenta. Las
exploraciones ms adecuadas son el CV para evaluar el impacto funcional y el
53

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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OCT y la FAF para revelar el dao estructural (Fig. 27). Tambin se debe llevar
a cabo un examen de la motilidad extraocular (en traumatismos), pupilar y de la
visin del color. Las pruebas electrofisiolgicas (principalmente el ERG)
confirmarn la afectacin y se pueden utilizar para monitorizar los primeros
indicios de dao por el uso de frmacos con efectos adversos oculares
conocidos y relativamente frecuentes, como algunos antipsicticos o la
hidroxicloroquina (40).

Fig. 26. Izquierda, incarceracin de dispositivo intravtreo de dexametasona


(Ozurdex ) en la retina. Centro y derecha, retinografa y FAF en retinopata
por toxicidad lumnica tras ciruga vtreo-retiniana.

Fig. 27. Retinografa, FAF y OCT horizontal (imagen superior) y vertical en


una paciente con sospecha de afectacin por hidroxicloroquina.

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El nico tratamiento para las toxicidades es la retirada del frmaco, lo que hace
indispensable su identificacin. El dao puede ser irreversible, e incluso en
algunos casos puede haber progresin tras la retirada del medicamento.
En casos de traumatismo, el pronstico es muy variable y depende del tipo de
lesin. Desgraciadamente, cuando ha habido un impacto penetrante (partculas
de hierro, heridas punzantes, etc.), el pronstico visual es muy malo y puede
estar comprometida la conservacin del globo ocular.

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ANEXO 1: TIPOS DE ESTUDIO


El aspecto que determina qu tipo de estudio se debe utilizar es la pregunta de
investigacin. As, para cada tipo de pregunta existen varias opciones, pero
una ser la ms apropiada en cada circunstancia (Tabla 1, adaptada del curso
online de peer-review del grupo Cochrane Eyes and Vision Group:
http://eyes.cochrane.org/free-online-course-journal-peer-review; accedido el 29
de julio de 2013). La mayora de estudios que realicemos o leamos encajarn
en una de las categoras de la Tabla 1. En este Anexo se describe qu diseo
es el ms apropiado segn la pregunta de investigacin y sus caractersticas.

Pregunta de investigacin
Qu porcentaje de la poblacin
presenta esta condicin ahora?
Qu porcentaje de la poblacin
padecer esta condicin?
Este test identifica a los pacientes
con esta condicin?
Este test mejorar la salud visual
final de mi paciente?
Cul es la causa de esta condicin?
Cul es el resultado de esta
condicin?
Esta intervencin evitar el
problema?
Cul es el efecto (nocivo) de esta
exposicin/tratamiento?
Este tratamiento es eficaz?

Tipo de estudio

Diseo de
estudio

Prevalencia

Transversal

Incidencia

Cohortes

Precisin

Caso-control,

diagnstica

cohortes

Efectividad del test


diagnstico
Etiologa

Ensayo clnico
Cohortes,
caso-control

Pronstico

Cohortes

Prevencin

Ensayo clnico

Dao
Terapia

Cohortes,
ensayo clnico
Ensayo clnico

56

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sobre enfermedades de la retina

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Estudio de prevalencia/incidencia: si el objetivo es estimar el porcentaje de


pacientes que presenta una condicin en un momento determinado (por
ejemplo, DMAE en Espaa), el estudio indicado es de tipo transversal. En un
periodo determinado, corto, se recoge informacin sobre un nmero de
pacientes y se valora cuntos tienen la condicin de estudio. En estos estudios
es importante precisar cmo se realiza el diagnstico (oftalmoscpico,
retinogrfico, revisin de historia clnica), que se tendr que administrar a
todos los participantes, y tener una muestra representativa que permita
extrapolar los resultados a la poblacin minimizando los sesgos. El Spanish
Eyes Epidemiologic Study Group condujo recientemente un estudio de
prevalencia de DMAE en Espaa (41).
Si lo que pretendemos es determinar el porcentaje de pacientes que
desarrollan una condicin de inters en un plazo determinado (por ejemplo,
prdida visual en 20 aos, como en el Beaver Dam Study (42)), el estudio
estimar la incidencia de la condicin, y el diseo apropiado ser el de
cohortes. Se definir bien la condicin de estudio (agudeza visual <20/40 en el
mejor ojo con visin >20/40 al principio del estudio), se incluirn pacientes sin
la condicin al principio del estudio (sin prdida visual) y se seguirn,
evaluando cada cierto intervalo cuntos la desarrollan. El estudio de cohortes
permite separar a los pacientes en grupos definidos por la/s variable/s que
considero que pueden inducir la complicacin (por ejemplo, por enfermedades
oculares), para ver el impacto de cada una. En el ejemplo tratado, la DMAE fue
la principal causa de prdida visual tras 20 aos.
Estudio de test diagnsticos: si se pretende valorar lo bien (o mal!) que una
nueva

tcnica

diagnstica

identifica

pacientes

con

una

condicin

determinada, deber incluir pacientes con y sin la condicin mediante otras


pruebas y valorar lo bien que clasifica el nuevo instrumento a estos pacientes,
normalmente en trminos de sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, si quiero

57

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sobre enfermedades de la retina

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ver si el OCT es capaz de identificar el edema macular en pacientes diabticos,


utilizar una prueba de referencia (gold standard) que defina quin tiene o no
edema macular (por ejemplo, la biomicroscopa del fondo de ojo o la AGF), y
ver cuntos clasifica correctamente el OCT. Desgraciadamente, en muchos
casos no existe prueba de referencia infalible.
Si el objetivo es valorar el impacto que tiene la introduccin de este test en los
resultados visuales del paciente (si los pacientes a los que se les realiza el
OCT tienen mejor nivel de agudeza visual al cabo de un ao que aquellos a los
que no se les realiza, porque las decisiones teraputicas que toma el
oftalmlogo son mejores por el uso de la nueva tcnica), deber realizar un
ensayo clnico (ver ms adelante). Por desgracia, son poco frecuentes.
Estudio de etiologa: si lo que se pretende es valorar qu causa una condicin,
un estudio de cohortes prospectivo (planificado con anterioridad a la toma de
medidas) y longitudinal (de seguimiento) es la mejor opcin. Seleccionaremos
qu variables creemos que influyen en la enfermedad, las mediremos lo mejor
posible, y tras un tiempo de seguimiento, veremos qu aspectos influyen en el
desarrollo o progresin de la patologa. Aspectos crticos: no perder pacientes
con el seguimiento y analizar los datos con el modelo estadstico apropiado,
que puede ser complejo (modelos de efectos mixtos). Por ejemplo, si quiero
valorar qu aspectos influyen en la progresin de la atrofia geogrfica (estudio
GAIN), seleccionar una serie de pacientes con la enfermedad, recoger una
serie de variables que creo que pueden estar asociadas con el desarrollo de la
atrofia

en

el

mismo

momento

(edad,

tabaquismo,

patrones

de

autofluorescencia, etc.), medir la zona de atrofia en cada visita de seguimiento


y ver qu variables se asocian con un mayor crecimiento de la atrofia tras un
tiempo adecuado, que deber ser largo si la enfermedad es de progresin
lenta, como en este ejemplo.
Estudio de historia natural: si se pretende evaluar el curso natural de la
enfermedad (cmo evoluciona una condicin sin tratamiento), se debera hacer
un estudio de cohortes prospectivo. Como en cualquier estudio longitudinal,
58

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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minimizar las prdidas de seguimiento es crucial, y slo se debera hacer este


tipo de estudios en condiciones sin tratamiento. El Blue Mountains Study hizo
un seguimiento de la historia natural de las membranas epirretinianas (43).
Estudio de prevencin: si queremos determinar si una intervencin previene el
desarrollo de una complicacin determinada, el ensayo clnico vuelve a ser el
diseo de eleccin. En el estudio AREDS (14), se evalu la eficacia de la
suplementacin con altas dosis de antioxidantes comparadas con placebo en la
prevencin del desarrollo de DMAE avanzada (neovascular o atrofia
geogrfica). Este tipo de estudios acostumbran a requerir grandes tamaos
muestrales, a seleccionar pacientes de alto riesgo para el desarrollo de la
complicacin (ya que slo un porcentaje pequeo acostumbra a progresar) y a
requerir perodos de seguimiento largos.
Estudio de dao: cuando el objetivo es determinar los efectos adversos de una
intervencin, el estudio de cohortes o el ensayo clnico es el diseo ms
apropiado. Por ejemplo, para valorar los efectos adversos de un nuevo
dispositivo intravtreo de un tipo de cortisona, seguiramos prospectivamente a
un grupo de pacientes tratados durante un plazo de tiempo suficiente para que
las complicaciones previsibles pudieran aparecer: en pocas semanas/meses
podramos valorar las elevaciones de la PIO, pero necesitaramos varios meses
para identificar la progresin de las cataratas. Idealmente, compararamos la
incidencia de complicaciones con las ocurridas en el mismo plazo de tiempo
con otra dosis o tratamiento con la misma indicacin (por ejemplo, un antiVEGF) para hacer una mejor estimacin del balance riesgo-beneficio. El
estudio sobre el efecto del implante Iluvien

(acetnido de fluocinolona) en

pacientes con edema macular diabtico crnico (44) es un ejemplo.


Estudio sobre la eficacia o relacin beneficio/riesgo: cuando el objetivo es
determinar la eficacia de un nuevo tratamiento, el diseo apropiado es el
ensayo clnico (EC).
Supongamos que queremos determinar si un nuevo tratamiento anti-VEGF
para el edema macular secundario a OVCR es efectivo. En el EC GALILEO
59

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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(45), se asign a unos pacientes al nuevo tratamiento (VEGF Trap-Eye) y a la


otra mitad a placebo (tratamiento simulado), valorando el porcentaje de
pacientes que consiguieron mejorar 15 o ms letras tras 24 semanas. Las
ventajas del ensayo clnico son: siempre es un estudio prospectivo (y, por
tanto, se planifica antes de empezar); hay grupo control (que sirve de
referencia para valorar los cambios); se puede randomizar, que implica que la
asignacin del tratamiento se hace al azar, lo que hace que los grupos
comparados sean muy parecidos en todas las caractersticas (sexo, edad,
agudeza visual basal) excepto el tratamiento, de modo que se puede atribuir
a l los cambios que se produzcan al final del estudio; y en muchos casos se
puede enmascarar a investigador, paciente y/o analista de los resultados, de
modo que se minimizan los sesgos. La experiencia demuestra que la
randomizacin y el enmascaramiento producen estimaciones del efecto ms
reales (y, normalmente, ms moderadas) que el resto de diseos, como las
(muy comunes) series de casos, y por tanto siempre se debera utilizar este
diseo para valorar la eficacia de un tratamiento. Hay que considerar que el
tratamiento con el que se compara la nueva terapia sea la mejor posible hasta
ese momento.
Finalmente, el meta-anlisis es un tipo de estudio en el que se resume la
informacin

proporcionada

por

estudios

previos

utilizando

mtodos

estadsticos. Por tanto, la unidad de anlisis no son individuos (como en un


estudio convencional), sin los estudios incluidos. Aprovechando el mayor
tamao muestral que proporciona el hecho de reunir muchas investigaciones
previas sobre un tema en particular (por ejemplo, la eficacia del tratamiento con
ketorolaco en la prevencin del edema macular pseudofquico), el metaanlisis proporciona la mejor estimacin del efecto. Se muestra un ejemplo de
resultado, en forma de forest plot, en la Fig. 28.

60

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Fig. 28. Resultado de un meta-anlisis. A la izquierda se muestran los (4)


estudios individuales y su ao de publicacin, junto con una descripcin de
los resultados. Cuantos ms pacientes incluye el estudio, ms peso se le da
en los resultados finales. A la derecha, se muestra el resultado del metaanlisis: el diamante negro representa la estimacin conjunta del efecto de
los estudios, y muestra un riesgo relativo de 0.12, lo que sugiere que el uso
de ketorolaco preoperatorio disminuye la incidencia de edema macular en
un 88% comparado con no ketorolaco. Por separado, los estudios previos
no mostraban resultados estadsticamente significativos (de: Yilmaz T y cols.
Ketorolac therapy for the prevention of acute psudophakic cystoid macular
edema: a systematic review. Eye 2012; 26: 252-8).
Se pueden llevar a cabo meta-anlisis de muchos tipos de estudio (de
prevalencia, de test diagnsticos, etc.), pero los ms comunes son los
realizados a partir de EC para determinar el balance eficacia/riesgo de un
nuevo tratamiento.
Una de las preguntas de investigacin ms frecuentes es la de si un nuevo
tratamiento es ms efectivo que el tratamiento disponible hasta ese momento.
Es importante tener claro que, ya sea en este campo o en cualquier otro
(terapia visual, lentes de contacto, etc.), el EC es el diseo de estudio
fundamental para responder este tipo de preguntas. Las series de casos o los
reportes de casos son mucho ms susceptibles a sesgos y, por tanto, ofrecen
resultados menos vlidos (ms alejados del efecto real del tratamiento).
Cuando se renan suficientes estudios sobre un mismo tratamiento, el metaanlisis es el otro tipo de estudio al que acudir.
61

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ANEXO 2: GENTICA APLICADA AL ESTUDIO DE LAS


ENFERMEDADES RETINIANAS PARA EL PTICO-OPTOMETRISTA
Cada vez es ms frecuente ver estudios que reportan asociaciones entre
alteraciones genticas y patologas oculares, y que proporcionan informacin
sobre el pronstico a nivel individual, potenciales mecanismos de la
enfermedad o estrategias racionales de desarrollo de nuevos tratamientos. Sin
embargo, para entender estos estudios es necesario tener nociones sobre las
bases biolgicas que intervienen en la gentica celular, el vocabulario utilizado
y las estrategias de estudio propias de este campo. En este Anexo se
introducen conceptos bsicos que permitan comprender los objetivos de este
tipo de estudios. Est basado en un artculo de Attia et al (46), y se puede
profundizar ms a partir de otras referencias (47,48).
Bases biolgicas y terminologa
La informacin gentica se encuentra condensada en el ADN (cido
desoxirribonucleico), un cido nucleico cuya principal misin es almacenar la
informacin necesaria para codificar las protenas necesarias para el desarrollo
del ser humano. El ADN est formado por una doble hlice enrollada, anloga
a una escalera, en la que los lados estn formados por un azcar (la
desoxirribosa) y un fosfato, y los peldaos de la escalera por 4 bases: adenina,
timina, guanina y citosina. Una adenina a un lado de la escalera siempre se
une a una timina en el lado opuesto, y una citosina a una guanina. Por tanto,
cada pareja forma un par de bases, de las que hay ms de 3.000 millones en el
ser humano. El conjunto de azcar, fosfato y base se denomina nucletido.
Un tramo determinado del ADN que codifica para una protena determinada
(por ejemplo, el VEGF) se denomina gen. Hay unos 25.000 genes en el ADN,
pero no todos los tramos de un gen codifican para hacer una protena.
A partir de muchos genes se forma un cromosoma. El ser humano tiene 23
pares de cromosomas (uno de la madre y otro del padre): 22 autosomas
(cromosomas que no contienen informacin sobre el sexo) y un cromosoma
sexual, que determina el gnero. El conjunto de cromosomas se muestran en el
62

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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cariotipo (Fig. 29), donde se ordenan y numeran los cromosomas del 1 al 23 en


funcin de su tamao, con el cromosoma sexual al final. Para localizar el tramo
del cromosoma en el que se localiza el gen (el locus), se indica el nmero del
gen, el brazo (p, el corto; q, el largo) y un nmero que indica la posicin sobre
el brazo desde el centrmero (donde se tocan los brazos). Por ejemplo, el gen
del Factor H del Complemento, asociado con la DMAE, se encuentra en 1q32
(cromosoma 1, brazo largo, posicin 32). El Proyecto del Genoma Humano
gener la secuencia de referencia completa del genoma humano.

Fig 29. Izquierda, cariotipo humano donde se muestran los 23 cromosomas


del ser humano (de:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:PLoSBiol3.5.Fig7ChromosomesAluFis
h.jpg). Derecha, esquema de los brazos corto y largo de un cromosoma (de:
http://www.friendshipcircle.org/blog/2012/05/22/13-chromosomal-disordersyouve-never-heard-of/).

La informacin del ADN se convierte en protenas en 2 pasos: la transcripcin


(en la que la informacin del ADN se copia a ARN mensajero) y la traduccin o
traslacin (en la que a partir del ARN-mensajero se crea una protena). El ADN
y el proceso de transcripcin se dan en el ncleo, mientras que la traduccin
ocurre en el citoplasma de la clula con la colaboracin de los ribosomas.
Al conjunto de la informacin gentica se la denomina genoma (genotipo
cuando hace referencia a un solo gen, y no a todo el conjunto posible). Junto
con la interaccin con otros genes o exposiciones ambientales, el genotipo
determina nuestras caractersticas visibles: color de pelo, altura, etc., que
representa el fenotipo.

63

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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El anlisis de la secuencia de pares de bases ha revelado que entre 2


personas se comparten ms del 99% de las bases, pero eso deja an varios
millones de variaciones potenciales entre 2 individuos. Las que ocurren con
una frecuencia <1% se denominan mutaciones, e implican enfermedad en
todos los casos. Las que ocurren en >1% de los casos, ms frecuentes, se
denominan polimorfismos (Fig. 30) y pueden ocasionar o no enfermedad. El
SNP (single nucleotide polymorphism, polimorfismo de un solo nucletido) es
un tipo de polimorfismo en el que se da un cambio en una sola base (por
ejemplo, un cambio de adenina por timina), y son las variaciones ms
frecuentes y estudiadas en las enfermedades oculares.

Fig. 30. Distintos tipos de polimorfismos. De la parte superior a la inferior:


delecciones (se elimina un tramo del ADN), inserciones (se aade un tramo),
tndem repetido (se aaden 2 tramos iguales) y SNP (cambio en una sola
base). Este ltimo es el ms comn (de: Attia J y cols: How to use an article
about genetic association. A. Background concepts. JAMA 2009; 301: 74-81).

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Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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Las diferentes formas que puede tomar un gen (las combinaciones de bases)
se denominan alelos, y puede haber varias para cada gen. Cada individuo tiene
2 cromosomas (de padre y madre), y por tanto 2 versiones de cada gen. Los
individuos con 2 copias del mismo alelo en un gen son homozigticas, y
cuando las copias son distintas, son heterozigticas. En caso de heterozigosis,
qu protena se va a formar, la del padre o la de la madre? Imaginemos que el
alelo codifica para el color del pelo, y el alelo del padre provocara color moreno
y el de la madre, que es distinto, cabello rubio. Si el hijo tiene finalmente el pelo
moreno, se dice que el alelo del padre es dominante, y el de la madre,
recesivo. Los alelos recesivos slo se manifestarn si son transmitidos por
ambos progenitores (el hijo slo ser rubio si los dos alelos transmitidos, uno
de cada progenitor, se corresponden con el alelo que codifica para pelo rubio).
Estrategias de los estudios en gentica
Un paso inicial en los anlisis de estudios genticos es la confirmacin del
equilibrio

Hardy-Weinberg

(EHW).

Los

alelos

tienen

una

prevalencia

determinada, conocida, en una poblacin concreta, y la ley de HW calcula si los


porcentajes de estos alelos en la poblacin de estudio son los esperables en
esa poblacin general. El incumplimiento de las frecuencias allicas segn el
EHW puede indicar migraciones, nuevas mutaciones, seleccin natural o
problemas metodolgicos del estudio (genotipado incorrecto, etc), de modo que
la validez de los resultados del estudio queda en entredicho. De este modo, el
EHW se utiliza como control de calidad del estudio.
Los diseos ms habituales en los estudios genticos son los de tipo casos y
controles (ms frecuentes) y los de cohortes (mejores, pero ms largos, caros,
complejos logsticamente y, por esos motivos, menos utilizados). La estrategia
ms habitual (y muy simplificada!) en un estudio gentico es la siguiente: se
compara el porcentaje de pacientes sanos y enfermos que tienen un
determinado SNP; si los pacientes enfermos (por ejemplo, con retinopata
diabtica) tienen una prevalencia del SNP ms alta que los pacientes sanos
(por ejemplo, un 78% vs 15%), y las diferencias son estadsticamente
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Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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significativas (valores de p muy bajos), el SNP podra estar asociado con el


desarrollo de la retinopata diabtica, lo que podra revelar nuevos mecanismos
de la enfermedad (qu funcin hace la protena que presenta el SNP?) o
nuevas estrategias teraputicas (desarrollo de nuevos frmacos).
Para determinar el papel de un gen en una enfermedad determinada, las 2
estrategias ms comunes son:
-

Estudios de asociacin de genes candidatos: se estudia un gen o un


SNP especfico cuya funcin es conocida y se cree que est involucrada
en el desarrollo de la enfermedad en base a su mecanismo de accin
biolgico. Por ejemplo, la inflamacin se ha asociado con el desarrollo
de DMAE; s que la protena C1 del complemento (un mecanismo de
defensa del cuerpo humano pro-inflamatorio) aumenta la inflamacin.
Por otro lado, el gen SERPING1 inhibe normalmente la accin de C1.
Parece razonable valorar si los pacientes con DMAE presentan una
prevalencia mayor de SNP en el gen que codifica para SERPING1, en
11q11 (si este gen atena la accin pro-inflamatoria de C1,
polimorfismos -pequeas mutaciones- en SERPING1 haran que la
protena

no

funcionara

correctamente

no

pudiera

modular,

contrarrestar la accin inflamatoria de C1, que se perpetuara y


provocara un estado de inflamacin crnica).
-

Estudios de asociacin de todo el genoma (GWAS, de Genome-Wide


Association Studies): en estos estudios se analiza gran parte del
genoma masivamente (centenares de miles de SNPs a la vez), y se
determinan cules son las asociaciones ms marcadas de todas las
encontradas. Aunque parezca una estrategia muy burda, estos estudios
han mostrado asociaciones en muchas enfermedades, incluida la
DMAE, el cncer de mama o el ictus. Dado que se estudian tantas
asociaciones simultneamente, la aparicin de falsos positivos en muy
comn, por lo que se aplican niveles de significacin estadstica ms
estrictos (p<10-8 en lugar del p<0.05 habitual), se tiende a trabajar en
consorcio entre distintos grupos para aumentar el tamao muestral y se
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Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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hace especial hincapi en la importancia de la replicacin de los


resultados en muestras independientes. Los meta-anlisis tambin son
comunes en estudios GWAS.
Los avances tcnicos y metodolgicos que se han producido en los ltimos
aos y el progresivo abaratamiento de los procesos de genotipado harn que
cada vez sea ms comn el encontrar estudios genticos relacionados con
enfermedades oculares. El ptico-optometrista deber estar familiarizado con
los principios bsicos de estos estudios si quiere entender los avances que se
han producido y que se van a producir en la prxima dcada en las
enfermedades oculares en general y en las retinianas en particular.

67

Lo que tiene que saber un ptico optometrista


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