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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior


Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos
Hospital Universitario Miguel Oraa

Doctora

Bachilleres

Alba Dinorah Mndez


Sequera Dhylmary C.I 19.528.036
Vsquez Erik C.I 19.243.647
Villegas Rosangela C.I 20.151.020

Guanare; Julio 2010

Abdomen Agudo
Es un sndrome caracterizado por un dolor abdominal intenso de
desarrollo rpido y trpido hacia la gravedad, asociados a manifestaciones de
compromiso peritoneal, que de no tener tratamiento quirrgico inmediato,
evoluciona hacia un cuadro de shock y muerte.
El abdomen agudo constituye una urgencia mdica producida por
mltiples afecciones y que encierra un potencial de gravedad para el paciente
que lo padece, entre ellos el llamado Sndrome compartimental abdominal,
que es un aumento de la presin dentro del abdomen, capaz de afectar la
circulacin y comprometer la viabilidad de los tejidos existentes dentro de l, lo
que puede desarrollar un fallo multiorgnico.
Fisiopatologa
El dolor es una sensacin subjetiva que no es fcil de definir y que con
frecuencia resulta difcil de evaluar. En las vsceras huecas los receptores
dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en los rganos slidos
se encuentran en la cpsula; por lo tanto la distensin es el estimulo principal
que lo desencadena. La inflamacin secundaria a estmulos qumicos como
cido clorhdrico y toxinas produce dolor al parecer por liberacin de histamina,
serotonina y prostaglandinas, que estimulan receptores nocioceptivos de la
pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio.
Existen tres tipos importantes de dolor abdominal visceral en funcin del
mecanismo responsable:
Dolor visceral verdadero desencadenado por estmulo que acta
sobre las terminaciones sensoriales de la vscera, usualmente
este estmulo es la distensin.
Dolor referido mediado por fibras viscerales aferentes y cerebro
espinales, desencadenado por estmulos potentes, como por
ejemplo la inflamacin.
Dolor referido secundario al reflejo peritoneo cutneo, en este
tipo de dolor las terminaciones viscerales nerviosas se hallan en
el peritoneo parietal, por lo cual el dolor se presenta en el rea
cutnea correspondiente.

Abdomen Agudo Mdico


Son todos aquellos procesos patolgicos con sintomatologa abdominal
que simulan una emergencia operatoria. Su tratamiento es netamente medico y
se hace sintomticamente.

Abdomen Agudo Quirrgico


Es un Sndrome clnico quirrgico caracterizado por la aparicin de
dolor intenso, localizado o difuso en el abdomen, de etiologa diversa. Su
evolucin satisfactoria requiere un diagnstico y tratamiento oportuno.

Clasificacin segn Bockus


GRUPO A: Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
1. Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
2. Obstruccin intestinal con estrangulacin
3. Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin
diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego
o sigmoides secundarios a tumor maligno
4. Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el
diabtico)
5. Aneurisma disecante de aorta abdominal
6. Trombosis mesentrica
7. Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8. Torsin testicular
9. Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga
1. Enfermedad acidopptica no complicada
2. Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
3. Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin
alimentaria).
4. Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5. Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda,
dolor por ovulacin o dolor intermenstrual
6. Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7. Hemorragia
intramural
del
intestino
grueso
secundaria
a
anticoagulantes.
8. Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal,
porfiria, saturnismo, vasculitis.

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo


1.
2.
3.
4.

Infarto agudo del miocardio


Pericarditis aguda
Congestin pasiva del hgado
Neumona

5. Cetoacidosis diabtica
6. Insuficiencia suprarrenal aguda
7. Hematolgicas: anemia de clulas falciformes
Otra Clasificacin

Clasificacin segn la Escuela Cubana de Ciruga


Sndrome Peritoneal: es producido por la inflamacin del peritoneo, se
divide en primitivo, causado por grmenes que no proviene de los rganos
intraabdominales y en secundario que se origina por la inflamacin de vsceras
abdominales o por lquidos irritantes, ya sean qumicos o spticos, que caen en
la cavidad peritoneal.
Cuadro clnico
Sntomas subjetivos:
Dolor abdominal: puede ser de comienzo brusco o por el contrario
progresivo. Su intensidad vara segn el grado de irritacin que
sufra el peritoneo. La propagacin del dolor depende del proceso.
Vmitos: generalmente estn presentes y se acompaan de
estado nauseoso.
Trnsito intestinal y micciones: el trnsito intestinal disminuye
generalmente por el establecimiento de un leo paraltico y hay
micciones frecuentes o dolor miccional.

Sntomas objetivos:
Dolor: por lo general se localiza en el sitio donde se origin el
proceso, aunque depender del estado evolutivo.
Percusin de la pared abdominal: esta maniobra a veces
realizada en la regin lumbar, tambin exacerba el dolor. La
percusin de la regin heptica puede demostrar ausencia de
matidez por presencia de neumoperitoneo.
Auscultacin: muestra ausencia o disminucin de los ruidos
hidroareos.
Tacto rectal o vaginal: puede provocar irritacin del peritoneo
pelviano.
Sntomas generales:
La temperatura se eleva por la caracterstica infecciosa de este
sndrome. La taquicardia no guarda relacin con la elevacin de la temperatura.
La presencia de la facies hipocrtica (ojos hundidos, nariz afilada y mejillas
deprimidas), acompaada de un grado variable de deshidratacin y alteracin
del equilibrio acidobsico, depende del estado evolutivo del sndrome.
Sndrome oclusivo: se produce por la detencin del libre trnsito por el
intestino de heces y gases. Se clasifica de la siguiente manera:
1. Mecnico
2. Por desequilibrio nervioso
3. Por obstruccin vascular
Desde el punto de vista topogrfico: oclusin del intestino delgado y
oclusin del intestino grueso.
Cuadro clnico
Sntomas subjetivos:
Dolor abdominal: aparicin precoz, tipo clico, de intensidad variable,
localizado en el epigastrio o regin umbilical. Se debe al esfuerzo por el
peristaltismo por vencer el sitio del obstculo.
Vmitos: es frecuente y copioso e las oclusiones altas y va
disminuyendo a medida que es ms distal la oclusin.
Trnsito intestinal: sntoma de no expulsin de heces ni gases.
Sntomas objetivos:
Inspeccin del abdomen: descubre un abdomen distendido en forma
difusa o localizada, en cuyo caso aparece asimtrico.
Palpacin del abdomen: se debe descartar la posibilidad de que exista
una hernia o tumores.

Percusin del abdomen: permite apreciar el grado de distensin area


existente y diferenciar los aumentos de volumen abdominales
producidos por otras afecciones.
Auscultacin del abdomen: se encontrarn los ruidos hidroareos
incrementados en intensidad y frecuencia, as como la variacin del
tono.
Sntomas generales:
La temperatura, el pulso y la tensin arterial se mantienen dentro de los
lmites normales, pero pueden alterarse; tambin aparecen signos de
deshidratacin, desequilibrio electroltico y shock.
Sndrome hemorrgico: es producido por la presencia de sangre libre en la
cavidad peritoneal. Las causas ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Embarazo ectpico roto


Ruptura de un folculo o cuerpo amarillo
Ruptura de un quiste endometrisico
Ruptura de una vscera maciza
Ruptura de una aneurisma
Desgarro mesentrico de origen traumtico
Hemorragias posoperatorias

Cuadro clnico
Sntomas subjetivos:
Dolor abdominal: sntoma ms constante, suele ser de aparicin aguda o
bien paulatina.
Vmitos: de forma ocasional acompaan el dolor y se deben a la
irritacin provocada al derramarse la sangre en la cavidad peritoneal.
Trnsito intestinal y miccin: estn disminuidos o ausentes segn la
intensidad del cuadro.
Sntomas objetivos:
Durante el examen del abdomen se detecta la existencia de dolor
espontneo a la inspiracin profunda o a la tos. A la palpacin el abdomen
aparece algo tenso, no contracturado y con dolor a la descompresin
brusca. La percusin puede despertar dolor.
Sntomas generales:
Prdida del conocimiento, mareos, sed intensa, palidez de la piel y las
mucosas, hipotensin, taquicardia y temperatura normal.

Sndrome mixto: es producto de los signos y sntomas de la peritonitis,


la hemorragia y la oclusin. Las afecciones comprendidas de este sndrome
son:
1.
2.
3.
4.
5.

Pancreatitis aguda
Torsin del pedculo de tumores y quistes
Torsin del pedculo esplnico
Infarto del bazo
Necrobiosis de fibromas uterinos

Diagnstico Diferencial Del Abdomen Agudo Por Su Localizacin


Cuadrante superior derecho
Colecistitis aguda
lcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva aguda
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso heptico
Cuadrante superior izquierdo
Rotura de bazo
lcera gstrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma artico
Colon perforado (tumor, cuerpo extrao)
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Infarto del miocardio agudo
Central (Periumbilical)
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

Cuadrante inferior derecho


Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso tubo ovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Cuadrante inferior izquierdo
Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso tubo ovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao)
Sntomas ms comunes
Dolor, inflamacin, y/o sensibilidad persistente o severa en la parte
superior, media o inferior del abdomen.
Contractura abdominal; contraccin involuntaria de los msculos
abdominales.
Rigidez; cuando los msculos abdominales estn tensos y rgidos.
Fiebre
Semiologa del Abdomen Agudo
El sntoma cardinal es el dolor, aunque no siempre dolores muy intensos
sean indicativo de abdomen agudo; en el interrogatorio debe tratar de aclararse
las caractersticas de dicho dolor y sus relaciones con otros eventos, tales
como nuseas, vmito, fiebre, disuria, hemorragia genital, diarrea,
constipacin, entre otros, que van a ir aclarando el cuadro clnico. Debe tenerse
en cuenta las asociaciones con referencia a su lugar de origen, propagaciones
e irradiaciones.
El dolor puede ser intermitente o clico, continuo o permanente; el primero
puede corresponder a compromiso de vscera hueca, mientras que el segundo
puede corresponder a eventos vasculares, irritacin peritoneal o distensin de
rganos slidos.
Todo dolor abdominal permanente que dure ms de 6 horas casi siempre es
quirrgico. La apendicitis aguda se inicia con un dolor localizado al comienzo y
por varias horas en el epigastrio, se instala luego en la fosa ilaca derecha. El
dolor en epigastrio, irradiado en banda hacia la regin dorsal hace pensar en
pancreatitis. El dolor en el hipocondrio derecho que se inicia tras la ingesta de
comidas copiosas hace pensar en colecistitis.

El examen del abdomen debe ser hecho descubriendo el abdomen hasta la


parte media de los muslos y la vejiga debe estar vaca, en caso de no ser as
se debe colocar sonda vesical.
Inspeccin: Se apreciar la forma y simetra de la pared del abdomen y la
movilidad respiratoria, que estar disminuida en peritonitis.
Palpacin: se iniciar suavemente alejndose de la zona presuntamente
dolorosa, para no provocar resistencia por parte del paciente. La contractura
muscular generalizada es la que se observa en el vientre de tabla.
Percusin: Se aprecia fundamentalmente la presencia de timpanismo o
matidez. La desaparicin de la matidez heptica reemplaza por timpanismo, en
decbito dorsal, constituye el signo de Jobert y se encuentra cuando existe
neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca. La palpacin bimanual
abdomino-plvica permite delimitar masas tumorales.
Auscultacin: Ruidos metlicos o silencio abdominal; al principio de una
obstruccin intestinal va a haber un peristaltismo aumentado en frecuencia e
intensidad y luego un silencio abdominal.
Las patologas ms frecuentes:
En jvenes o nios: Apendicitis, linfadenitis mesentrica, torsin del
ovario, quiste del ovario.
En ancianos: Tumores, clicos, problemas mesentricos (problemas
vasculares).
En mujeres: Problemas ginecolgicos como salpingitis, embarazo
ectpico, ruptura del folculo de Graaf, litiasis biliar.
Paraclnicos
Sndrome Esplenomeglico
El Bazo rgano pequeo de aproximadamente 75 a 125 gramos de peso.
Situado a nivel de la celda esplnica, en la zona correspondiente hipocondrio
izquierdo, por encima y por detrs de la curvatura mayor de el estomago. Mide
13 cm de ancho por 8cm de largo, con un espesor aproximado de 3cm.

Funciones del Bazo


Reservorio sanguneo
Destruccin de glbulos rojos
Elimina hierro, permitiendo que este quede disponible para la formacin
de nuevos glbulos rojos.

Funcin hematopoytica (formacin de linfocitos y monocitos)


Favorece la eliminacin y produccin de glbulos rojos y plaquetas por
parte de la medula
Es capaz de destruir las plaquetas cuando estas estn revertidas por
anticuerpos
Es capaz de producir anticuerpos
Esplenomegalia
Clnicamente hablamos de esplenomegalia, cuando utilizando los
procedimientos de exploracin y de esto se comprueba que el bazo esta
hipertrofiado o aumentado de tamao.
Consideraciones Semiolgicas Generales
El bazo nunca es palpable ni percutible, si es percutible indica
crecimiento del mismo. Sin embargo, el bazo estando normal, puede ser
percutible o palpable si esta descendido de su celda (esplenoptosis).
Casi todas las esplenomegalias conservan la forma de la vscera, solo
se observan cambios en la forma del rgano, en los tumores, quistes y
abscesos esplnicos.
Para expresar clnicamente el tamao del bazo, se mide sobre la lnea
medio clavicular, los centmetros que hay del borde costal, hasta el
borde inferior del bazo durante una inspiracin mxima. Las
esplenomegalias de curso agudo son normalmente de pequeo tamao,
en cambio las esplenomegalias crnicas que acompaan al paludismo,
leucemia mieloctica crnica y al kala azar, son de gran tamao.
Las esplenomegalias agudas son casi siempre de consistencia blanda,
igual que las congestivas de reciente aparicin.
La superficie del bazo no suele alterarse durante su hipertrofia, excepto
en caso de tumores (ADC) en cola de pncreas y quistes cuya superficie
es irregular.
El bazo tiende a crecer en forma oblicua y no vertical, en la mayora de
los procesos que producen esplenomegalia.

Clasificacin y causas de las Esplenomegalias


1. Esplenomegalias inflamatorias:

Se clasifican en
Agudas
Sub-agudas
Crnica
Agudas:
Las esplenomegalias inflamatorias se caracterizan semiolgicamente
por un bazo anormalmente perceptible o palpable de pequeo tamao,
doloroso y friable como sucede en la fiebre tifoidea. En la mononucleosis
infecciosa existe esplenomegalia moderada acompaada de fiebre,
microadenopatias cervicales y suboccipitales con leucopenia linfomonocitosis
relativa.
Sub-agudas:
Como en la endocarditis bacteriana que cursa con soplo, anemia y
esplenomegalia.
Crnicas:
Como el Paludismo cursa con hipertrofia del bazo. Linfomas cursan con
esplenomegalias, adenopatas unilateral o asimtricas prurito, anemia.
Leishmaniosis cursa con gran esplenomegalia curva febril irregular astenia
hiperpigmentacin de la piel, hepatomegalia, poliadenomegalias, hemorragias
gingivales y leucopenia con agranulocitosis. Tuberculosis Sarcoidosis ataca la
piel, ganglios linfticos, ojos pulmones, los huesos de las manos y pies.
Histoplasmosis, Sfilis congnita, Enfermedad de Chagas, la histicocitocis o
enfermedad de schuller-christian, LES y sndrome de felty.
Esplenomegalias Congestivas
La esplenomegalia congestiva crnica puede obedecer a un conjunto de
causas diversas.
La cirrosis heptica en sus tres formas: micronodular, macronodular y
mixta produce una distorsin del lecho vascular intraheptico, con formacin de
ndulos de regeneracin que tienen un efecto compresivo sobre los pequeos
capilares porta, ocasionando un sndrome de hipertensin portal intraheptico
con crecimiento del bazo.
Esplenomegalias Proliferativas
Las enfermedades hematolgicas proliferativas de tipo agudo y crnico,
que atacan al sistema reticuloendotelial, al tejido linfoide o al mieloide, pueden
afectar al bazo ocasionando su hipertrofia.

La talasemia mayor se caracteriza por intensa palidez y gran


esplenomegalia.
La talasemia menor la esplenomegalia es moderada o puede no existir.
Esplenomegalias Infiltrativas
Se debe a dos causas principalmente:
La enfermedad de gaucher existe gran esplenomegalia y pigmentacin
de la piel; es debida a la sobrecarga lipdica de clulas reticulares e
histiocitos en etapa proliferativas.
La enfermedad de nieman-pick es debida a la infiltracin de un material
fosfolipdico en las clulas del SER. Es propia del recin nacido y cursa
con esplenomegalia de gran tamao.
Esplenomegalias por neoplasias, quistes y abscesos
Son muy raras, pero ocasionalmente pueden observarse; el bazo puede
aumentar de tamao y ser doloroso en presencia de absceso post infarto sobre
todo durante la evolucin de una endocarditis sub-aguda. Puede haber
esplenomegalias indolora y de superficie irregular en los tumores esplnicos
primarios y los quistes hidatdicos.
Clasificacin segn su Etiologa y Tamao
Segn su Etiologa:
Esplenomegalia con hepatomegalia
Esplenomegalia congnita
Esplenomegalia congestiva crnica
Esplenomegalia egipcia
Esplenomegalia de Gaucher
Esplenomegalia idioptica
Esplenomegalia neutropnica
Esplenomegalia de Niemann-Pick
Esplenomegalia paldica
Esplenomegalia sifiltica

Segn su Tamao:
Clasificacin de Boyd: Grado I, II, III, IV, V
Clasificacin de Adams: Leve (Grados I-II de Boyd), Moderada (Grado III
de Boyd), Gigante (IV-V de Boyd)
Diagnostico Diferencial
La esplenomegalia puesta de manifiesto durante el examen fsico de un
paciente, es siempre un hallazgo de enfermedad.
Durante el examen clnico puede haber duda, entre una esplenomegalia
y otra masa palpable en hipocondrio izquierdo, por ejemplo un crecimiento del
rin izquierdo.
La hepatomegalia difusa puede permitir la palpacin del lbulo heptico
izquierdo, que se propaga bajo el epigastrio
La esplenomegalia puede confundirse tambin con un tumor localizado
a nivel del Angulo clico izquierdo; de un tumor y quiste de la cola del
pncreas.
Estudio Semiolgico del paciente con Esplenomegalia
Interrogatorio:
Sntomas: fiebre, anemia (sntomas), adenomegalias, prdida de peso,
equimosis, petequias, anorexia, dolor abdominal, diarrea, artralgias, sntomas
urinarios.
Signos: adenomegalias, anemia, hepatomegalia, petequias y equimosis,
telangiectasias, eritema palmar, eritema nodoso, ictericia, rash, soplos,
circulacin venosa colateral, ascitis, edema.

Examen fsico:
Inspeccin
Percusin (el timpanismo en hipocondrio izquierdo desaparece)
Palpacin El bazo se palpa en decbito lateral derecho con la pierna
izquierda flexionada. Se desplaza con la respiracin y el eje se dirige
hacia abajo y adentro.

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