HOJA DE AFILIACIN PARA SOLICITUD Y RENOVACIN DE LICENCIAS

NOMBRE COMPLETO DEL CLUB

DNI/NIF

APELLIDOS

RELACIN N

Imprescindible rellenar todos los datos de la hoja. En el estamento se pondr Deportista-Juez-Tcnico, segn proceda, en seguro tipo de seguro solicitado Bsico-A=
Espaa Bsico-B= Europa y Marruecos Bsico-B1= Todo el mundo Ampliado-A= Espaa Ampliado-B= Europa y Marruecos Ampliado-B1= Todo el mundo
NOMBRE
F.NAC
TELEFONO
EMAIL
DIRECCIN
CP
POBLACIN ESTAMENTO
SEGURO

Fecha solicitud
como Secretario/a del Club cuyos datos figuran al principio, SOLICITA la afiliacin a la F.A.E de las licencias de esta relacin y para ello CERTIFICA que los datos que figuran
en la misma son conformes con los originales con los que han sido confrontados. A los titulares de estas licencias se les ha informado de las condiciones de coberturas, tanto de
la pliza de accidentes deportivos con el n G-L6-427.000.300 suscrita con Generali Espaa, S.A., como de la pliza de Responsabilidad Civil n PID140CKI141 suscrita con
W.R.BERKLEY ESPAA de las que este Club posee una copia.

D./a.

Las licencias incluidas en esta relacin, slo sern efectivas a partir de la recepcin por el Club de esta misma relacin con su conformidad de tramitacin por la FAE, enviado al correo electrnico validado por el citado
club.

Firma

Sello club

En cumplimiento en lo dispuesto en la L.O 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos de carcter personal son recabados con el fin de prestarle adecuadamente los servicios que usted nos solicita. Dichos datos sern incorporados a un
fichero denominado FEDERADOS/CLUBS DEPORTIVOS cuya finalidad es TRAMITACIN DE LICENCIAS Y GESTIONES DERIVADAS DE LA RELACIN CON ESTA FEDERACIN y que se encuentra debidamente inscrito en el Registro General de Proteccin de Datos. Los destinatarios de
esta informacin slo y exclusivamente ser el personal de esta Federacin. Nuestra FEDERACIN tiene implantadas las medidas de ndole tcnica y organizativas necesarias para garantizar la seguridad, confidencialidad e integridad de los datos de carcter personal que trata. Por
ltimo les informamos que puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin, oposicin e impugnacin de valoraciones en C/ Aristfanes n 7 -29010-Mlaga y bajo los trminos previstos en la L.O. 15/99 y normativa de desarrollo y por los procedimientos definidos
por esta Federacin.