Cognition sociale et

schizophrnie
Apport de la thorie de lesprit la comprhension de
la pathologie schizophrnique
Dr. Eric Brunet-Gouet
INSERM ERI 15 / UVSQ EA 4047 / CHV

Plan de lexpos
Dfinitions ToM

Nature de la ToM

Etude de la
pathologie,
problmes de
mthode

La schizophrnie

Retour la
clinique
Questions lies
la schizophrnie

Taches
cologiques
Apport de la
neuroimagerie

La schizophrnie
Approche catgorielle
SCZ paranode vs.
dsorganise vs.
dficitaire

Approche
dimensionnelle
Syndrome positif
Syndrome ngatif
Dsorganisation,
depuis Liddle
+ autres

Quels aspects de la clinique

expliquer ?
Tout ? Non ! (Frith)
Des syndromes ?
Des aspects spcifiques ?
Dlire perscutif ?
Discordance motionnelle ?
Troubles du comportement ?
Troubles relationnels ?
Dsordres de la communication ?
Repli social ?

Dfinitions
...et diverses considrations...

Comment dfinir les construits psychologiques

pertinents pour rendre compte de tout cela...

Concept de thorie de lesprit

Premack et Woodruff 1978
Social brain hypothesis : issue de
considrations sur lvolution des espces
Brothers 1990
Dunbar 1998

ToM volue depuis plistocne (-1800000 -11550)

trouve son volution extrme chez les grands
primates : observation dactes de tromperie,
denseignement...

Wikipedia

Une premire approche de la ToM

Difficile mesurer en labsence de
langage mesures indirectes
Reconnaissance de soi
Intrt pour les indices sociaux
Ajustement aux tats mentaux

Avec le langage : preuve indiscutable de

la prsence de concepts mentalistes et de
leur utilisation

La notion dtats mentaux

est...complexe
Capacit comprendre et prdire le
comportement dautrui en lui attribuant des
tats mentaux
Mtaphore du centre de gravit

De lexistence des tats mentaux

rflexions ontologiques

Lexistence dtats mentaux se dfinit par rapport

lefficacit de la stratgie intentionnelle qui postule leur
existence !

La stratgie de linterprte, Dennett, 1990

Quelle est la nature de la ToM ?

KB demande le
sein de sa mre,
CH, qui lignore.
KB feint dtre
agress par MS.

Cri sein

Imaginer les tats

mentaux des autres :
metarepresentation

Daprs Call, TICS, 2001

Imaginer une
squence
dvnements
pour planifier
laction

Cadre thoriques proposs

pour la ToM

Trois grandes thories

Thorie de la thorie
Thorie de la simulation
Thorie modulaire
... Non exclusives en ralit !

Theory-Theory
Astington & Gopnick, 1991

Thories modulaires

Approche Fodorienne

1. Spcificit un domaine ;
2. Encapsulation des informations ou cloisonnement ;
3. Automaticit du traitement (le traitement est irrpressible) ;
4. Rapidit du traitement ;
5. La sortie des systmes priphriques est superficielle ;
6. Accs limite des systmes centraux aux reprsentations calcules
par les systmes priphriques ;
7. L'ontogense suit un rythme respectant des tapes spcifiques ;
8. L'architecture neuronale est fixe ;
9. Les dfaillances sont caractristiques.

Leslie, 1994 :
Module TOMM : permet de former des mtareprsentations
Module selection processor : selectionner les informations appropries
et inhiber les autres informations (Sholl & Leslie, 1999)

Le modle de Baron-Cohen
La question des prcurseurs
Le dtecteur dintention (ID)
Le dtecteur de direction du regard (EDD)

Shared attention mechanism (SAM)

Le module thorie de lesprit (ToMM)

Thorie de la simulation
Prdiction :
Nous avons un accs privilgi
nos propres tats mentaux

Appui de la littrature en neuro-imagerie

sur les rapports entre self-processing
et thorie de lesprit

Thorie de la simulation
Gordon, 1986; Goldman, 1989
Utiliser son propre systme de dcision et
daction pour prdire le comportement dautrui

Le processus de simulation vise tre

isomorphe de celui de la cible

Applications la pathologie ?
Ces thories conduisent formuler des
modles psychopathologiques
Anomalies de la thorie-thorie ? A quel ge,
pourquoi, rle de lexprience et des relations
autrui...
Anomalies de la simulation ? Rle des
reprsentations partages, liens entre
symptmes concernant le soi et lautre
Anomalies des modules ? Lesquels ?

Pourquoi sintresser la
pathologie

Rapports mutuels cognition sociale,

psychopathologie
Pour expliquer la pathologie :
Autisme +++
Sociopathie dveloppementale ou acquise
Maladies neurodgnratives
Schizophrnie
Troubles de lhumeur

Mais aussi, en retour, pour valider les

construits
Un des arguments de la thorie modulaire

Picture Sequencing Task

Baron-Cohen, 1985

Une anomalie du patron du profil

de rponse des autistes

Apport pour la comprhension

de la schizophrnie

Exemple de 3 Modles
Frith : trouble de la mtareprsentation
Hardy-Bayl : troubles de lorganisation de
laction et de la reprsentation du contexte
Abu-Akel : hyper-thorie de lesprit

Le modle de Frith
La ToM repose sur la capacit former et
maintenir des reprsentations de second
ordre, les mtareprsentations
Mon pre pense {
quil boit { du vin
rouge } }

Je bois { de
leau }

Dfaillances de la
mtareprsentation
Explique : dsordres de laction intentionnelle (troubles de la volition), les
dsordres du self-monitoring, les dsordres du monitoring des penses et des
intentions des autres.
Mtareprsentation
But personnel
Je dois aller au
travail

Intentions
personnelles
Je veux prendre
le bus

Intentions des
autres
Mon chef veut de
moi : vous devez
tre lheure

Anomalie du
contenu
Je dois devenir
le chef
ides de capacit
mgalomanie
dpersonnalisation
Je veux prendre
lavion
ides de grandeur
dpersonnalisation

Dtachement
du contenu
Va au travail
pense impose
cho de la pense
commentaire des
actes
Prends le bus
dlire de contrle
penses imposes
diffusion de la
pense
commentaire des
actes
Mon chef veut de Vous devez tre
moi : vous devez lheure
mourir
hallucinations
dlire de rfrence verbales
dlire de
dialogues
perscution
hallucinatoires
dralisation

Disparition du
contenu
absence de volont
comportement
strotyp
catatonie
penses
perdues
pauvret de
laction et de la
pense
perte des affects
retrait social
autisme

Frith 1992

Problme
Mais on a un problme : si on admet une
anomalie de la mentalisation, on devrait
avoir un tableau dautisme (repli
autistique, absence de faire-semblant,
absence de communication, etc.)
Pour rsoudre cela, on tient compte du
cours volutif : trouble prcoce vs. tardif

Hyper-ToM (Abu-Akel & Bailey 2000)

Altration de la ToM
ToM normale mais incapacit utiliser cette
comptence
Hyper-ToM : surgnration dhypothses sur les
tats mentaux dautrui
A discuter avec lhypothse de Baron-Cohen de
lhypersystmatisation...
Est-ce que gnrer trop dhypothses tmoigne dune
ToM normale : la ToM est justement ce processus de
slection ?

Modle propos par Hardy-Bayl et coll.

Niveau clinique

Dsorganisation & troubles de la communication

Niveau cognitif

trouble du traitement
du contexte

Niveau crbral

anomalies de la N400

(1) Hardy-Bayl et al., Schiz. Bull., 2003

trouble de lattribution
dintentions

anomalies de lactivit
crbrale (TEP)

Les normes communicationnelles

On reconnat un comportement comme
communicatif parce que le locuteur s efforce de
respecter certaines normes. Nos changes verbaux
sont, dans une certaine mesure au moins, des efforts
de coopration ; et chaque participant reconnat en
eux, dans une certaine mesure au moins, un butou
du moins une direction mutuellement accepte.
Grice, 1975

Patient C (1996) : HO aprs une visite inapproprie lElyse

Mr C : Mr W. a vcu comme a toute sa vie...il a eu des moluments qui ont
commenc 1500 francs par mois. Ces moluments nont jamais chang pendant 40
ans puis 72 ans on la rappel et aujourdhui 91 ans on va lui ramener sont fils
51 ans dans une semaine avec la molcule du prsident des Etats-Unis...et la
molcule traitante ! Est-ce vrai ou faux ?
Dr C : Comment elle sappelle ?
Mr C : Pour moi, elle sappelle risperal. Alors si vous aimez ces dal , moi je veux
bien quil y ait un haldol ou un haldal daddiction. Ca cest votre problme et cest pas
le mien. hein ? Mais le fait est, cest que pendant une semaine ou deux...euh...croyez
moi, mes parents...euh...mont suivi dassez prs. Les autorits franaises avec
lesquelles je contribue dans un verbiage qui sorti de cette porte naura plus aucune
espce de de de signification ni de de vibration lauditoire de qui que ce soit hormis
dentendre dire que quelquun est devenu paranoaque. Or il semblait que la seule
addiction quon mait formul au conseil de lordre de la caisse primaire, ctait de
nous dire, en clair, moi et au mdecin qui tait l, puisque elle faisait partie du
conseil de lordre. Mr Chirac est un paranoaque et cest avec les paranoaques que
lon fait les meilleurs politiciens.
Dr C : Et quand vous alliez dnoncer un cancer de la prsidence, ctait quoi ?
Mr C : ...non, ce ntait certainement pas a...euh...ce qui me semblait paranoaque,
cest en tout cas ce qui ma amen ici cette semaine.

Thorie de la pertinence
Le concept de pertinence :
Pour communiquer, on doit faire
des infrences sur les
connaissances
des autres, leurs intentions et leurs
Croyances.
On cherche maximiser leffet
cognitif chez autrui.
Autrui interprte le langage en
tenant compte de lintention
communicative du locuteur.
Sperber & Wilson, La pertinence, 1986

Carol Gold, Conversation

Mtaphore potiques
Rplication de Gibbs, 1991
Jugement du degr de comprhensibilit sur une chelle
7 degrs (1 = pas de sens 7 = sens vident)
3 types de phrases (50 de chaque) :
Mtaphores : Ces cheveux onduls sont une rivire tide
Incongru : Ces paroles sont des calendriers savoureux
Littral : Cet air de musique est une mlodie agrable

2 consignes :
Locuteur humain : Le printemps des potes est un forum
qui se produit une fois par an. Lors de ce forum des jeunes
potes franais prsentent leurs uvres potiques au grand
public.
Ordinateur : Le programme informatique CHAOS contient
des mots du dictionnaire. Ce programme fabrique au hasard
des suites de mots qui peuvent former des phrases.

Rsultats comportementaux

Mthodologie
Comment tester la thorie de
lesprit chez les patients
schizophrnes ?

Mthodes
Modalits :
Verbales
Non-verbales
Semi-verbales

Cibles :
Croyances-Fausses croyances
Intentions
Savoir-Connaissances
Faux-pas, conventions sociales

Le gold-standard des fausses

croyances
Fausses croyances :
Mise en place dune scne avec 2
personnages
Modification de la ralit par un des
personnages linsu du second
Prdiction du comportement du second en
fonction de sa croyance obsolte sur la ralit

Wimmer & Perner, 1983,

Unexpected transfert task

Problmes mthodologiques pour

ltude de la pathologie
Paradigmes trop simples, effets plafonds
Ou au contraire, trop bass sur la mmoire de travail :
fausses croyances de 2me ordre ou 3me ordre, etc.

Trop rptitifs
Situations peu ralistes, schmatiques
Or, en cognition sociale le ralisme serait gage dune
pleine et entire perception sociale ?

Usage du langage chez des patient dont cest la

modalit la plus altre !

Autre mthodes
Histoires avec
faux-pas
Sous-entendus
(Hints) Corcoran
Bandes
dessines
Attribution
dmotions
sociales (Eyes
Task)

Les grandes questions

Valables au del de la cognition
sociale

Liens avec les symptmes

Mta-analyse de Sprong et al. 2007 (29 tudes, 1500 patients)

Liens avec le QI, spcificit

Est-ce que le dficit en ToM est consquence
dun dficit gnralis ?
Spcificit vis vis de:
Autres fonctions cognitives
Mmoire, attention
Langage
Et bien sur le QI

Autres aspects de la cognition sociale

Reconnaissance des motions
Perception sociale
Empathie

Validation des tches

Objectifs :
Discuter le spcificit de latteinte de lattribution
dintentions
Sujets :
25 patients traits
25 contrles sains

Evaluation gnrale
Data

Schizophrenic patients

Controls

F(1, 48)

N = 25

N = 25

19 / 6

17 / 8

Age

31.2 (8.7)

34.2 (10.3)

.9, N.S

Educational level

11.8 (2.2)

12.9 (2.5)

2.8, N.S

Binois/Pichot score

22.3 (5.5)

26.5 (4.8)

8.2, P<0.01

schizophrenic sample

Means (S.D.)

Range

Duration of illness (years)

21.6 (4.7) *

16-32 *

Age at 1st hospitalization

24.8 (5.4) *

16-37 *

PANSS negative

24.6 (8.0)

14-42

PANSS positive

22.0 (6.7)

9-36

PANSS general

43.5 (10)

27-70

TLC

17 (7.0)

10-31

Demographic variables
Sex: Males/Females

Clinical variables of

Performances cognitives
Intervalle de confiance de la moyenne 95 %

15

max

14

13

12

Patients : N=25

11

Contrles :
N=25
AI

10

PC_OB

9
Patients

PC_CH
Controls

Les patients diffrent des contrles dans la condition AI, mme lorsque sont
exclus les sujets ayant commis des erreurs dans les conditions PC_OBJ et
PC_CH (p < 0.05)

La spcificit, en conclusion

Brune 2005

Aspect trait-tat
Catgories de marqueurs :
Marqueur trait : ne varie pas avec ltat du
patient, marque une vulnrabilit
Marqueur tat : varie avec ltat clinique
Marqueur trait-tat ou mixte

La littrature voque des amliorations

incompltes chez les patients

Etude en test-retest
Objectifs :
Voir la variation des performances en attribution
dintentions dans la dure, sous traitement

Il sagit de rsultats prliminaires

Sujets :
15 patients traits par haloperidol ou olanzapine
10 contrles sains
3 valuations :
Initiale, 6 mois, 12 mois

Performances en attribution

Apport de la neuroimagerie

Ce que la neuro-imagerie peut...

...ne peut pas
...ne doit pas faire (Willingham & Dunn, 2003)

Validation des construits

Amliorer ceux-ci en sappuyant sur des
hypothses sur les circuits en jeu
Pas de notion tiologique ou causale

Cognition sociale et cerveau

Rgions concernes :
Cortex prfrontal mdian
/ ACC
100

Cortex fronto-orbitaire

90
80
70

Cortex frontal infrolatral

60
50
40
30
20

Amygdale

MPFC

Sillons temporaux
suprieurs
Lobe parital infrieur
Conventions

Hmisphre

Thorie de lesprit

Droit

Perception des motions

Gauche

10

Amygdale

La perception des indices sociaux

Allison & Puce 2000 :
Participation des sillons
temporaux suprieurs,
notamment droite dans
la perception des
mouvements du visage, de
la direction du regard
Jellema 2000 :
Etude chez le singe :
rponse du STS la
direction du regard + le
mouvement dirig

Approche lectrophysiologique
Accder la chronomtrie + les
localisations
Pourquoi ?
Faire le lien avec les anomalies de traitement
contextuel

Mthode
Consigne

Jitters : dure variable

(250 500 ms)

Image A
(Congruent)

Image 1

Image 2

Image 3

ou

3 sec.
Croix de fixation
( 2 sec.)

Image B
(Absurde)

AI vs. LP vs. LSP

Vers un matriel plus cologique...

Un exemple de matriel en vidos

Voila...
Attends,
Pour
tlphoner
puis
iljeune
yje
avoulais
und'une
flic
te
qui
voiture,
dire
me siffle
que
il je
faut
c'est
nai
unpas
srement
tlphone
de
nouvelles
parce
mains
de
que
libre,
Franck
jeson
Tout
CeIl
matin
Et
l'heure
une
c'tait
fille
une
en
vieille
sens
interdit
dame.
Elle
et
des
Passe
larmes
au feu
parce
rouge.
que
Je
est
un
mauvais
ge.
Vous
avez
des
enfants,
Monsieur
l'agent
? la
Vous
n'allez
me donner
une
contravention
pour
ca.
J'appelais
ma
sais,
j'en pas
aitlphone
command
un,
je
vais
l'avoir
incessamment,
Monsieur
IlJe
m'a
compltement
laissen
tomber.
Il
ne
vient
plus
me
voir
du
tout.
Je
depuis
conduisant.
Monsieur
2
semaines
Je
te rappelle
petit
siffle.copain
C'tait
Elle se
l'amet
mon
quitte.
petit
pleurer
Vos
Pas
Mais
garon,
papiers,
pendant
parce
laissez-moi
c'est
s'il
que
le vous
service
un
son
faire
tranger
chien
plat
mon
est
maintenant
boulot
mort bordel
il y a trois
! Et
femme.
J'tais
l'agent
inquiet
pour mon
fils
l'ai attendu
toute
la journe
samedi
gardez vos emmerdes
jours
pour vous !

Question : Pourquoi lhomme parle-il de son fils au policier ?

1. parce quils se connaissent et quil veut lui donner des nouvelles
2. pour lattendrir, pour que le policier ne le sanctionne pas
3. parce que lhomme est tellement inquiet pour son fils quil en parle tous les
gens quil rencontre
4. parce quil est fier de son fils
5. parce quil na pas remarqu quil parle un policier
Cotation :
Trs peu
probable

Peu probable

Probable

Trs probable

Etude de validation

Validation de la LIS grande chelle : PANSS

N=205
Ides dlirantes

0,09

Tension

-0,02

Dsorganisation conceptuelle

0,26

Manirisme et troubles de la posture

-0,03

Comportement hallucinatoire

0,06

Dpression

0,00

Excitation

0,01

Ralentissement moteur

0,12

Ides de grandeur

-0,00

Manque de coopration

0,06

Mfiance, perscution

0,00

Contenu inhabituel de la pense

0,04

Hostilit

0,03

Dsorientation

0,12

Emoussement affectif

0,13

Manque d'attention

0,17

Retrait affectif

0,17

Mauvais contact

0,18

Manque de jugement et de prise de

conscience de la maladie

0,12

Repli social passif, atypique

0,18

Trouble de la volition

0,05

Difficults d'abstraction

0,31

Mauvais contrle pulsionnel

0,05

Absence de spontanit et de fluidit dans la

conversation

0,13

Proccupation excessive de soi (tendances

autistiques)

-0,02

Pense strotype

0,02

Evitement social actif

0,11

Proccupations somatiques

0,04

score total

,1646

Anxit

-0,06

Sentiments de culpabilit

-0,01

Faibles corrlations, non homognes

Etude Lilly

Retour la clinique

Conception dun instrument

dvaluation clinique
Concevoir des instruments bass sur
une thorie psychopathologique.
Sortir dune impossibilit dexpliquer des
lments cliniques disparates par une
seule thorie.

Lchelle SCD

European Psychiatry, 12, 352-361, 1997

Entretien non structur imposant au patient des situations conversationnelles difficiles traiter :
Anomalies du traitement contextuel :
Traitement des ambiguts smantiques
Prsence de rfrences ambigus
Trouble de lattribution dintentions :
Difficults dterminer les intentions de lexaminateur ou de lentourage
Incapacit infrer une fausse croyance

Lchelle SCD : les items

Validation de la SCD
Schizophrnie

Dpression

Manie

SCD

9.9

1.6

2.5

TLC

17.0

5.58

17.1

52 sujets :
34 patients schizophrnes,
12 pisodes dpressifs,
10 pisodes maniaques.

Validation de la LIS grande

chelle : SCD
N=205
Incapacit rsumer un corpus de discours

0,33

Difficults d'attribution d'intentions autrui

0,41

Difficults dcrire l'intention du clinicien au cours de l'entretien

0,31

Difficults attribuer une intention propre son discours

0,21

Incapacit traiter une ambiguit smantique

0,42

Incapacit attribuer une fausse croyance un personnage d'une petite

histoire

0,29

Coeff correl. En rouge: p<.05

Etude Lilly

Conclusions...
temporaires !

Trouvez les points noirs !

Cellular
neuropathology

Neurotransmission
abnormalities

Multiple brain
abnormalities
following individual
patterns

Dysregulated
dopaminergic
transmission

Abnormal
development of the
function
Cognitive
remediation

Reduced
performances
Unusual
representations

Aberrant salience
assignment
Hyper or
destabilization of
short-term
representations
Abnormal effect of
reward

Normal function

Inferior parietal lobule

Self-other distinction /
judgments about agency

Self-other merging

Decoupling / Maintaining context /

Dealing with contradictory
representations / Cognitive control /
Decision uncertainty

Poor representation of the subjective

world / poor introspection

Processing socially relevant

stimuli / Processing threatening
and negative stimuli

Poor interest in social events

ACC

Amygdala

Antipsychotic
medication

Abnormal signal to
noise ratio

Brain region

Medial prefrontal cortex

Chronic abnormal
function

External event bias

Representation of self and other is

driven by the most frequent
interpretations of the events
(prepotent response)

Negative perception of others

emotional display

Acute Abnormal function

Permeability to others thoughts

and behavior / feeling of being
intruded by others / influence
syndrome / hallucinations
Disorganized thoughts / absence of
coherent representation of self and
others / misattribution of intentions
to self and others

Persecutory delusions / anxious

feelings

La clinique traditionnelle comme

sommet dun iceberg

La clinique traditionnelle ne capture pas

lensemble des troubles impliqus dans la
pathologie schizophrnique

Existe-t-il un scotome indpassable pour la

clinique ou bien va-t-on assister un
enrichissement des outils cliniques profitable
la discipline ?

Quel est limpact sur le devenir des patients

de cet invisible clinique ?

Des indicateurs damlioration enrichis ?

Des prdicteurs de rponse thrapeutique ?
Des cibles pour la remdiation ?

Vers une nouvelle clinique cognitive (lire M.C.

Hardy-Bayl)

Comment lier lapproche cognitive dirige

vers les symptmes avec une approche
dirige vers les causes ?