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BOLETN PRCTICA MDICA EFECTIVA

Cules son los factores


riesgo para el asma?

de

Cmo se realiza el diagnstico


del asma?
EL ASMA, UN PROBLEMA DE
SALUD PUBLICA

Yo he podido identificar como la causa


inmediata del asma a una estrechez,
compresin
o
constriccin
del
bronquio...Aqu relato lo que yo he
encontrado de utilidad, tanto para m
mismo como para otros...Un gran
auxilio es tomar frecuentemente t o
caf en infusiones muy concentradas
SIR JOHN FLOYER
1698

Cul es la base para determinar


la
gravedad
del
paciente
asmtico?

Cul
es
el
objetivo
tratamiento del asma?

del

Qu necesita saber el paciente


asmtico?

El asma, un problema de salud pblica.


El asma es una enfermedad bronquial crnica
caracterizada por inflamacin, hiperreactividad,
broncoconstriccin y obstruccin con diversos grados
de gravedad. El manejo adecuado alivia los sntomas,
controla la inflamacin y mejora la calidad de vida.
El asma es una enfermedad inflamatoria de las vas
areas inferiores que involucra varios tipos de
clulas, especialmente las cebadas, eosinfilos y los
linfocitos T. En individuos predispuestos, esta
inflamacin
causa
episodios
recurrentes
de
sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y
tos, especialmente durante la noche o en la
madrugada. Estos sntomas se asocian a grados
variables de obstruccin de las vas areas ms o
menos reversible ya sea de forma espontnea o
mediante tratamiento. La inflamacin determina la
hiperreactividad bronquial ante diversos estmulos,
adems, evidencias recientes indican que la fibrosis
puede ocurrir en algunos pacientes con asma y esta
contribuye a que las anormalidades en la funcin
4
pulmonar sean persistentes.

La prevalencia en Mxico se estima que es entre 5% y


10%, por lo que es posible que existan por lo menos 5
millones de asmticos en nuestro pas, predominando
en zonas urbanas. Es ms frecuente en la niez y en
esta etapa afecta ms a los varones, en los adultos
predomina en l genero femenino. Se espera que la
incidencia de asma aumente en el futuro. Actualmente
se considera que es la principal causa de ausentismo
escolar,
provocando
un
bajo
rendimiento,
principalmente en nios de familias con bajos ingresos
econmicos, adems de asociarse con limitaciones de
la actividad fsica. El grave impacto econmico, social
y familiar de este padecimiento en nuestro pas
indudablemente lo hacen un problema de salud
pblica.
Para el asma, cules son los factores de riesgo?
El asma es una enfermedad multifactorial, polignica.

No todos los alrgicos son asmticos, ni todos los


asmticos son alrgicos.

!
!

accesos de tos
disnea

!
!

episodios de sibilancias
opresin torcica

Estos sntomas ocurren generalmente por la noche y


su intensidad es variable. El asma puede cursar solo
con tos o disnea persistentes.
Si la sintomatologia es nocturna, peridica, remitente
y recurrente en diferentes grados, hay que pensar en
asma.

Diagnstico diferencial:
Nios:
Cuerpo extrao en traquea o bronquio
Neumona
Rinosinusitis
Laringotraqueitis
Laringotraqueomalacia
Reflujo gastroesofgico
Disfuncin de cuerda vocal
Anillo vascular
Enfermedad cardaca
Bronquioltis
Estenosis de traquea o bronquio Fibrosis qustica

Adultos:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumonitis difusa
Embolia pulmonar
Enfermedad cardaca congestiva
Disfuncin de laringe
Procesos obstructivos de las vas areas (tumores)

No todo lo que silba es asma, ni todas las asmas


silban.

Pruebas de ayuda diagnstica en el 1er nivel de


atencin:

Factores contribuyentes:
Humo de tabaco.
Infecciones vrales.
Bajo peso al nacimiento.
y

Cmo se realiza el diagnstico de asma?


El diagnstico es fundamentalmente clnico, los
hallazgos ms frecuentes son:

Los hallazgos de la exploracin fsica rara vez son


diagnsticos de asma. En los periodos asintomticos
no existen anormalidades evidentes.

Factores predisponentes:
Atopa familiar o personal.
Alergia.

Factores causales
frecuentes:

Infecciones vrales de las vas areas superiores.


El ejercicio, especialmente cuando el ambiente es
fro o seco.
Los cambios climticos: humedad, niebla.
Reflujo gastroesofgico.
El embarazo, los periodos menstruales y la
menopausia pueden empeorar el asma en algunas
mujeres.
Inhalacin pasiva del humo de tabaco.
Sinusitis, rinitis.

desencadenantes

ms

En el hogar: caros, animales domsticos, mohos.


En el ambiente exterior: polen, mohos.
En el lugar de trabajo: productos qumicos, polvos.
Medicamentos: Aspirina y otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos.

Medicin del flujo espiratorio mximo (peakflow-FEM).


Sirve como complemento diagnstico y para el
seguimiento de los pacientes. Detecta la presencia de
obstruccin al flujo areo a nivel central. En el asma, el
hallazgo caracterstico es la variacin del flujo areo
de la maana a la tarde, por exposicin a factores
desencadenantes y como resultado del tratamiento.
Pruebas complementarias, no
segundo y tercer nivel de atencin:

diagnsticas

de

Espirometra: Valora la funcin pulmonar central y


perifrica. Resulta ms exacta que la medicin del flujo
espiratorio mximo.
Radiografa de trax: es til para realizar
diagnsticos diferenciales de asma. En un paciente
ambulatorio no se encuentran datos relevantes.
La broncoprovocacin, las pruebas cutneas de
alergia, la cuantificacin de IgE y el recuento de
leucocitos eosinfilos en la sangre perifrica, son
pruebas que solo deben usarse en casos especiales,
para investigacin o cuando haya duda diagnstica.
Cul es la base para determinar la gravedad del
paciente asmtico?
Para determinar la gravedad de la enfermedad, lo ms
importante es clasificar adecuadamente los sntomas.
Clasificacin de la gravedad.
SNTOMAS
DIURNOS

Grave*
Persistente

Moderada
Persistente

Leve
Persistente

Leve
Intermitente

SNTOMAS
NOCTURNO
S
Frecuentes

NIVEL DEL FEM


(% DEL
TERICO)
Continuos
60 % del valor
Actividad
fsica
previsto
limitada
Variabilidad > 30
%
Diarios,
> 1 vez a la > 60 % < 80 %
utilizacin diaria semana
del
valor
previsto
de agonista 2.
Variabilidad > 30
Los
ataques
%
afectan
a
la
actividad
> 1 vez a la > 2 veces al 80 % del valor
semana pero < 1 mes
previsto
vez al da
Variabilidad del
20-30 %
< 1 vez a la 2 veces al 80 % del valor
semana
mes
previsto
Asintomtica
y
Variabilidad < 20
FEM
normal
%
entre los ataques

*La presencia de una de las categoras de gravedad es suficiente para clasificar a


un paciente en esa categora. Los pacientes con cualquier nivel de gravedad,
incluso los que sufren de asma intermitente, pueden sufrir crisis graves.
Variabilidad se refiere a la diferencia entre el valor de la flujometra al despertar y
antes de acostarse. Estas flujometras deben hacerse siempre antes de aplicar los
medicamentos.

un tratamiento farmacolgico regular y continuo. En


este caso, los objetivos deben modificarse para obtener
el mejor resultado posible.
Tratamiento:
El apego al tratamiento es fundamental para alcanzar el
objetivo deseado.
Tratamiento farmacolgico del asma estable
Tipo/tratamiento

Preventivo a largo plazo

Severa
persistente
Medicacin diaria

-Corticoide inhalado (8002000 mcg) o ms y


-Broncodilatador de accin
prolongada (2 agonista
inhalado
de
accin
prolongada y/o teofilina de
accin retardada)
-Corticoide inhalado 500
mcg y en caso necesario
-Broncodilatador de accin
prolongada (2 agonista de
accin
prolongada
inhalado, teofilina de accin
retardada o 2 agonista de
accin
prolongada
en
comprimidos o jarabe
-Considerar agregar un
antileucotrieno (sobre todo
en
pacientes
con
intolerancia a la aspirina), o
para
prevenir
el
broncoespasmo
inducido
por el ejercicio.
-Corticoide inhalado, 200500 mcg, o cromoglicato
disdico o nedocromil o
teofilina
de
accin
retardada.
Pueden
considerarse
los
antileucotrienos

Moderada
persistente*
Medicacin diaria

Leve persistente*
Medicacin diaria

Leve
No es necesario
intermitente*
No
requiere
tratamiento diario

Cul es el objetivo del tratamiento del asma?


Desde el inicio de la enfermedad, el paciente debe
comprender los objetivos de su tratamiento. El asma se
halla bajo control" cuando se han conseguido los
siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mejorar la calidad de vida del paciente.


Disminuir el ausentismo escolar.
Prevenir sntomas nocturnos y diurnos.
Prevenir los ataques graves y eliminar las visitas a
urgencias hospitalarias.
Llevar una vida productiva y fsicamente activa.
Tener una funcin pulmonar normal o casi normal.
Utilizar el menor nmero de medicamentos posible
y sin efectos adversos.

En los casos de asma grave, es posible que estos


objetivos no sean alcanzados a consecuencia de una
inflamacin irreversible de las vas areas, que requiere

Medicamentos de
alivio rpido
Broncodilatador de
accin
corta
y
rpida: 2 agonista
inhalado
como
sintomtico segn
las necesidades
Broncodilatador de
accin
corta
y
rpida: 2 agonista
inhalado
como
sintomtico segn
las
necesidades,
sin superar 3-4
administraciones al
da

Broncodilatador de
accin
corta
y
rpida: 2 agonista
inhalado segn lo
requieran
los
sntomas,
sin
superar
3-4
administraciones al
da
Broncodilatador de
accin
corta
y
rpida: 2 agonista
inhalado segn lo
requieran
los
sntomas pero < 1
vez a la semana
-La intensidad del
tratamiento
depender de la
gravedad
del
ataque
-2
agonista
inhalado
o
cromoglicato antes
del ejercicio o la
exposicin a los
disparadores de los
sntomas.

GINA Revisin 1998.


En todos los casos es preferible usar la va inhalatoria.

Manejo de las crisis de asma, cuidados bsicos en


el Hospital.
Evaluacin inicial: Historia clnica, exploracin fsica
(auscultacin, funcin de msculos accesorios,

frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, FEM,


gases arteriales en pacientes muy graves).
Tratamiento inicial:
! Agonistas 2 inhalados de accin corta y rpida
inhalados(dos disparos en < de 12 aos, 4 disparos
en > de 12 aos) o una dosis nebulizada, cada 20
minutos durante una hora.
! Oxigeno para conseguir un nivel de saturacin >
90% (> 95% en nios).
! Corticoides sistmicos si no hay respuesta
inmediata o si el paciente recientemente tom
corticoides o si el ataque es grave.
! La sedacin est contraindicada en el manejo de la
crisis.
Reevaluar la exploracin fsica, FEM, saturacin de
oxigeno. Clasificar al paciente y tratar segn evolucin.
Qu necesita saber el paciente asmtico?
El propsito de educar al paciente es ampliar su
conocimiento de esta patologa y la utilizacin
adecuada de los servicios de salud. La comprensin
adecuada por parte del paciente determinar, en gran
medida, el xito del control del asma.
El mdico debe ser capaz de involucrar al paciente en
el cuidado de su enfermedad y ensearle a modificar
los factores que pueden influir en el curso de esta
patologa. El mdico debe asegurarse que el paciente
ha comprendido que:
!
!
!
!
!
!
!

El tratamiento nunca debe interrumpirse.


Que el asma es una enfermedad crnica con perodos
de exacerbacin.
Modificar los mitos y percepciones errneas del
paciente acerca de su enfermedad y los tratamientos.
Los medicamentos inhalados tienen mayor efectividad
y pocos efectos secundarios.
Evitar sustancias o circunstancias que agraven los
sntomas o desencadenen las exacerbaciones.
Llevar una vida activa, Unicamente los pacientes con
asma grave deben reducir sus actividades.
Reevaluar peridicamente las tcnicas de uso de:
flujometro, espaciadores de volumen, aerosoles, etc.
La educacin debe ser metdica, repetitiva y adaptada al
nivel sociocultural del paciente, el contenido incluir
escucharle, informarle y ensearle tcnicas para animar su
participacin en el manejo.
REFERENCIAS
1. At-Khaled N, Enarson DA. El manejo del asma en los adultos.
Gua para Pases con Escasos Recursos Econmicos. Unin
Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades
Respiratorias. Pars, 1996
2. Sienra-Monge JJL, Rio-Navarro BE, Baeza-Bacab M. Asma.
Salud Pblica de Mexico 1999;41(1):64-70
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neumologa y Ciruga de Trax 1998;57(4):4-5.
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Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 2.
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Duran-Correa H, Becerril-ngeles M, Gasca-Bauza MR.

Prevalencia de asma aguda en nios. Revista Alergia Mxico


1998;45(1):9-12
6. Capistran-Guadalajara A, Fernndez-Legarda C, Ruiz Alcocer
Ma. Del Carmen. Estado actual del asma. Rev Mex Puericultura y
Pediatra 1997;5(26):64-69
7.Global Initiative For Asthma. Pocket Guide for Asthma
Management and Prevention. U.S Department of Health and
Human Services. Public Health Service. NIH Publication No. 963659B. 1998
8. Sienra-Monge JJL, Del Rio-Navarro B. Asma aguda. Bol Med
Hosp. Infant Mex 1999; 56(3):185-194
Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a su
disposicin en l:
Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDSInstituto Nacional de Salud Pblica).
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Dr. Guillermo Daz Meja. Lder Nacional. PRONASMA. Instituto
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Dr. Jorge Salas Hernndez. Subdirector de Enseanza.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.