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Manejo del paciente

diabtico hospitalizado
XXV Congreso SADEMI
18 Junio 2009, Crdoba
Carmen Ramos Cantos
(Hospital Comarcal de la Axarqua, Vlez-Mlaga)

Prevalencia de diabetes e
hiperglucemia en el hospital:
Los pacientes con diabetes tienen de 2 a 5 veces ms
probabilidad de ingresar que los no diabticos.
Suponen un 25% de los pacientes hospitalizados.
Asimismo tienen estancias ms prolongadas (1 a 3 das
ms).
Diabetes conocida.

Posibles escenarios:

Diabetes no conocida.
Hiperglucemia de estrs.

Los pacientes con hiperglucemia de estrs tienen ms riesgo de consecuencias


adversas y mayor mortalidad que los diabticos conocidos.

Relacin entre enfermedad aguda e hiperglucemia:


Incremento de hormonas
contrarreguladoras (estrs).
Terapia con esteroides.
Nutricin enteral continua.
Nutricin parenteral.

Enfermedad aguda

Alarga estancia hospitalaria


Aumento de mortalidad

Hiperglucemia

Disminucin de la funcin inmune.


Disminucin de cicatrizacin.
Incremento estrs oxidativo.
Disfuncin endotelial.
Incremento factores inflamatorios.
Estado procoagulante.
Exacerbacin de isquemia
miocrdica y cerebral.
N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Secrecin fisiolgica de insulina:

Insulina basal:
- previene gluconeognesis y cetognesis.
- valores casi constantes durante 24 horas.
- 50% de los requerimientos totales diarios (0.5-1 U/h).
Insulina prandial:
- promueve la utilizacin de glucosa por el msculo.
- efecto inmediato, con pico en torno a 1 hora.
- 50% de los requerimientos diarios (10-20% en cada comida; 1 U/8-10 g HC).

Tipos de insulina:
Preparados
B
A
S

Inicio de
accin (h)

Pico (h)

Duracin de
accin (h)

Detemir (Levemir)

1-2

No pico

12-18

Glargina (Lantus)

1-2

No pico

~24

1-3

4-12

10-16

0.5-1

2-4

6-8

NPH (Insulatard NPH Flexpen,

Humulina HPH)

NPL (Humalog

NPL)

Regular (Actrapid , Humulina )

Lispro (Humalog pen )

10-15 min

4-5

Aspart (Novorapid )

10-15 min

4-5

Glulisina (Apidra )

10-15 min

4-5

A
N
D

NPH no se comporta estrictamente como insulina basal porque tiene picos.


En trminos generales, las mezclas no son buenas opciones durante el ingreso.*

Insulina a demanda vs basal-bolo:


Escalas a demanda:
- Tradicionalmente usadas.
- No previenen la hiperglucemia, la tratan cuando aparece.
- Rpidos cambios en la concentracin de glucosa en la sangre.
- No fisiolgicas.
- Potencialmente peligrosas e inefectivas.
- Tendencia a mantener la pauta del ingreso.

Pautas basal-bolo:
- Tratan de imitar los patrones de secrecin endgena de insulina.
- Basal: lentas (glargina/detemir) o intermedias (NPH/NPL).
- Bolo: regular o ultrarpidas (lispro/aspart/glulisina).
Med Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.

Basal-bolo vs insulina a demanda en DM tipo 2:

Cambios en la concentracin de glucosa en pacientes tratados con insulina glargina


ms glulisina () y con insulina a demanda (). *P <0.01; < 0.05. RABBIT 2 Trial.
Diabetes care 30:2181-2186, 2007.

Recomendaciones generales en el
diabtico ingresado:
Suspender antidiabticos orales:
- Metformina: riesgo de acidosis lctica.
- Secretagogos (sulfonilureas y glinidas): riesgo de hipoglucemia.
- Glitazonas: inicio tardo de su efecto, aumentan el volumen
intravascular.
- Inhibidores de la -glucosidasa: glucemia posprandial, poca
potencia.
- Inhibidores de la DDP-4 y anlogos de GLP1: pocos datos. Por
sus caractersticas, eficacia limitada especialmente en los pacientes que no
comen.
Med Clin N Am 92 (2008) 407-425.

Recomendaciones generales en el
diabtico ingresado:
Hacer hemoglobina glicosilada (si no tiene en los ltimos
3 meses).
Tener en cuenta los cambios de necesidades de insulina
durante el ingreso.
Huir de las escalas a demanda.
Controles aconsejados:
- No comen: cada 4-6 horas.
- Comen: antes de cada comida y al acostarse.

Objetivos de control en el hospital:


Pacientes no crticos:
Preprandial: <140 mg/dl.
Al azar: < 180 mg/dl.
Preferiblemente insulina subcutnea.

Pacientes crticos:
Iniciar tratamiento con insulina para hiperglucemia
persistente, empezando a un umbral no >180 mg/dl.
Mantener un rango entre 140-180 mg/dl.
Preferiblemente perfusin intravenosa.

Diabetes care 2009;32:1119-31.

Volume 360:1283-1297

March 26, 2009

Number 13

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients


The NICE-SUGAR Study Investigators

Conclusions
In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control
increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or
less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg
per deciliter.

PACIENTE NO CRTICO CON HIPERGLUCEMIA


DM tipo 1
DM tipo 2 con dieta y/o ADO

DM tipo 2 insulinizado
Hiperglucemia de estrs

DIETA ABSOLUTA

BASAL
+
CORRECCIN/
6 horas.

CON INGESTA

DIETA ABSOLUTA

BASAL

SUSPENDER ADO

CORRECCIN/6 horas

PRANDIAL

+/-

BASAL

CORRECCIN

DOSIS DIARIA TOTAL segn glucemia al ingreso:


<140 mg/dl: 0.3 U/Kg/da
140-200 mg/dl: 0.4 U/Kg/da
>200 mg/dl: 0.5 U/Kg/da
* En paciente insulinizado previamente, valorar seguir con rgimen previo.

BASAL

Glargina cada 24 h.
50% de la dosis diaria total Detemir cada 12-24 h.
NPH cada 12 horas.

PRANDIAL

CORRECCIN

50% de la dosis diaria total Glulisina


dividida en 3 partes
Aspart
iguales
Lispro
1-4 U por cada 50 mg/dl
de glucemia (>150mg/dl).
Segn sensibilidad a
insulina estimada, dosis
total insulina.

Regular
* Usar mismo tipo de insulina
para prandial y correccin.

Ajustar insulina basal cada 1-2 das, 10-20%.


Ajustar insulina prandial/correccin cada 1-2 das, 1-2 U/dosis.
RABBIT 2. Diabetes Care 2007;30:2181-2186.

N Engl Med 2006;355:1903-11.

Casos clnicos

Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabtico de 8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis mxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Glucemia al ingreso 240 mg/dl, funcin renal normal. Tolera dieta.

Qu medidas adoptaras?
Suspender antidiabticos orales.
Pauta de insulina rpida segn glucemias.
Pauta basal + prandial + correccin.
Perfusin de insulina intravenosa.

A qu dosis de insulina?
DOSIS
Total DIARIA
dosis: 0.5
U/Kg/da
32 unidades/da.
TOTAL
segn glucemia
al ingreso:
Basal: 16 unidades
(glargina/24h,
detemir/12-24h, NPH/12h).
<140 mg/dl:
0.3 U/Kg/da
mg/dl:
0.4 U/Kg/da
Prandial: 5-5-5140-200
(glulisina,
aspart,
lispro, regular).
>200
mg/dl:
0.550
U/Kg/da
Correccin: +1
U por
cada
mg de glucosa, a partir de 150 mg/dl.
* En paciente insulinizado previamente, valorar seguir con rgimen previo.

Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabtico de 8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis mxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Supongamos: Insulina glargina 16 unidades por la noche.
Aspart 5-5-5.
AD

AA

AC

190

+1 230

+2

149

210

+2 203

+3

180

12 h
0

303

+3

+1 260

+3

Qu actitud tomaras?
Aumentar insulina basal?
Aumentamos un 10-20%; 18 unidades glargina.

Aumentar la insulina prandial? cul? 6-6-6


Basal elevada sin hipoglucemia nocturna

la insulina basal.

Preprandial elevada sin hipoglucemia desde la comida previa

la rpida de la comida previa.

Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional. Diabtico de
8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y glibenclamida a dosis mxima.
Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Actualmente: Insulina glargina 18 unidades por la noche. Aspart 6-6-6

En ecografa, se objetiva dilatacin de vas biliares. Maana CPRE y necesita


ayunas.
Qu hacemos?
Suspendemos insulina? No.
Mantenemos la misma dosis de basal?

S.

Modificamos el resto? Hasta que coma rpida cada 6 horas segn


pauta correctora.

Pacientes que no toleran dieta o que no pueden comer:


Insulina basal + correccin.

Caso 1.
Varn 80 aos, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabtico de 8 aos de evolucin, en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis mxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Actualmente: Insulina glargina 18 unidades por la noche. Aspart 6-6-6

Diagnstico: coldocolitiasis. CPRE diagnstica y teraputica.


HbA1c 8.5%.
Se decide alta hospitalaria.
Qu tratamiento le pondras?
Mantener el mismo tratamiento.
Aadir un tercer frmaco.
Aadir insulina en monodosis nocturna + algn ADO.
Insulinizacin completa: bolo basal?, mixtas?

Caso 2.
Varn 63 aos, EPOC moderado, hipertenso y dislipmico. No diabetes
conocida. AF: padre diabtico tipo 2.
Ingresa por reagudizacin de su EPOC.
Tolera dieta. Glucemia al ingreso 140, creatinina 1.6 mg/dl. Pesa 75 Kg,
talla 168 cm.
Se ingresa sin pauta de insulina, pero se realiza perfil glucmico, ya que
recibe durante ingreso altas dosis de corticoides (metilprednisolona 40 mg
IV/8 h).
Nos avisan al tercer da por estas glucemias:
aD

dD

aA

1 da

dA

aC

dC

140

120

140

2 da

145

203

125

220

240

300

3 da

150

250

180

270

220

370

Caso 2.
Tratamiento con corticoides:
Estimulan gluconeognesis heptica, inducen resistencia perifrica a la insulina,
disminuyen la secrecin de insulina.
Fundamentalmente hiperglucemias posprandiales.
Insulina de accin rpida antes de las comidas + correccin.
Aadir basal: si diabetes previa, si hiperglucemia basal y si precisa
mltiples/altas dosis de insulina de accin corta.
Relacin basal/prandial: 30/70 % del total de dosis que precisa el paciente.
Pacientes que reciben una sola dosis de prednisona, puede responder bien a
una sola dosis de NPH si se administran a la misma hora, porque coinciden los
picos de accin.
Cualquier va de administracin de corticoides altera el perfil glucmico.
Ojo! Ir disminuyendo dosis de insulina al disminuir pauta corticoides.

Caso 2.
Varn 63 aos, EPOC moderado, hipertenso y dislipmico. No diabetes conocida. AF: padre diabtico
tipo 2.
Ingresa por reagudizacin de su EPOC.
Tolera dieta. Glucemia al ingreso 140, creatinina 1.6 mg/dl. Pesa 75 Kg, talla 168 cm.
Se ingresa sin pauta de insulina, pero se realiza perfil glucmico, ya que recibe durante ingreso altas
dosis de corticoides (metilprednisolona 40 mg IV/8 h).
aD

dD

aA

1 da

dA

aC

dC

140

120

140

2 da

145

203

125

220

240

300

3 da

150

250

180

270

220

370

A qu dosis comenzamos?
Dosis total de inicio:

Insulina
0.3 U/kg/da:
22.5las
unid.
- DM total
insulinizada:
1.5-2 veces
dosis totales habituales.
Basal (30%): insulina glargina 6 unidades/24h
- DM no
conocida
o conlispro
dieta 5-5-5.
y/o ADO: 0.3-0.5 U/Kg/da.
Prandial
(70%):
insulina
Correccin:
insulina
lispro 2-3 U por 50 mg/dl de glucemia a partir
30% basal, 70%
prandial.
de
150 mg/dl.
Pauta correctora de insulina rpida (aadir a la prandial): 2-3 U por cada 50
mg por encima de 150 mg/dl de glucemia.
Al reducir las dosis de corticoides, reducir un 20% las prandiales.

Caso 2.
Varn 63 aos, EPOC moderado, hipertenso y dislipmico. No diabetes conocida. AF: padre
diabtico tipo 2.
Ingresa por reagudizacin de su EPOC.
Tolera dieta. Glucemia al ingreso 140, creatinina 1.6 mg/dl. Pesa 75 Kg, talla 168 cm.
Se ingresa sin pauta de insulina, pero se realiza perfil glucmico, ya que recibe durante
ingreso altas dosis de corticoides (metilprednisolona 40 mg IV/8 h).

Mejora, vamos disminuyendo dosis de corticoides.


Actualmente: Insulina glargina 6 unidades e insulina lispro 6-8-8.
Qu tratamiento recomendara al alta?
Suspender insulina basal
Control diario de glucemias antes de las comidas
Pauta decreciente de insulina rpida prandial, segn controles
Revisin en 2-4 semanas del alta
Valoracin posterior con SOG
Control metablico anual

Caso 3.
Mujer 23 aos, diabtica tipo 1 de 5 aos de evolucin, en tratamiento con
insulina determir 20 unidades en la cena e insulina lispro 6-6-6.
Ingresa por cuadro de gastroenteritis aguda, con imposibilidad para la
ingesta oral.
Glucemia al ingreso 240 mg/dL. Creatinina al ingreso 2 mg/dl.
Peso 53 kg, talla 162 cm.
Qu pauta recomendaras?
Como no come, iniciara escala de insulina a demanda.
Mantendra la misma pauta que en domicilio.
Pauta basal + correccin. Total: 0.5 U/kg/d

26.5 U/d. Basal: 13 U/d.

Administrar el 80% de los requerimientos en domicilio dada la insuficiencia


renal:
Total 38 U/d. El 80% sera 30. Basal: 15 U/d.

Caso 3.
Mujer 23 aos, diabtica tipo 1 de 5 aos de evolucin, en tratamiento con insulina detemir 20 unidades en
la cena e insulina lispro 6-6-6.
Ingresa por cuadro de gastroenteritis aguda, con imposibilidad para la ingesta oral.
Glucemia al ingreso 240 mg/dL. Creatinina al ingreso 2 mg/dl.
Peso 53 kg, talla 162 cm.

A los dos das del ingreso, no vomita, tiene dos deposiciones al da y la


funcin renal est corregida. Queremos iniciar tolerancia.
Qu pauta recomendaras?
Probablemente tendr que aumentar insulina basal tras la correccin de
la funcin renal.
Basal + correccin. No administrar prandial porque no s si tolerar.
Basal + prandial + correccin, usando insulina regular.
Basal + prandial + correccin, usando anlogos de rpida.
Los anlogos de rpida (aspart/lispro/glulisina) por su rpido inicio de accin son ideales
cuando no est clara la tolerancia, ya que se administran justo antes de la ingesta, incluso
pueden administrarse inmediatamente despus.

Caso 4.
Varn de 70 aos con diabetes tipo 2, de 10 aos de evolucin, en tratamiento
con insulina NPH 18-0-12. Ingreso programado para extirpacin de carcinoma
basocelular en labio superior.

Qu terapia insulnica programara?


Suspender la insulina NPH desde la noche anterior.
Pautar insulina a demanda tras su llegada al hospital.
Administrar la misma insulina pautada la noche anterior y
el 50% de la dosis de la maana. Pauta de correccin con
anlogo rpido cada 4-6 horas hasta que reinicie ingesta.
Dar dosis de correccin la maana de la intervencin si la
glucemia es > 180 mg/dl.

Caso 5.
Mujer de 65 aos con diabetes tipo 2 de 4 aos de evolucin, en
tratamiento con metformina 850 cada 12 horas y repaglinida 1 mg cada 8
horas. Ingreso programado para histerectoma. Glucemia al ingreso 270
mg/dl.

Qu actitud tomaras?
Dar la dosis habitual de ADO la noche previa a la intervencin.
Suspender los ADO el da de la intervencin.
Programar la intervencin a primera hora.
Pauta de insulina de correccin cada 4-6 horas con anlogo rpido
para glucemias > 150 mg/dl con pauta escalonada de 1-4 U por
incremento de 50 mg/dl segn sensibilidad a la insulina sospechada.
Dar de entrada insulina basal con pauta de correccin.
Infusin de insulina iv si se prolonga el ayuno (1 U/h o 0,02 U/kg/hora).

Caso 6.
Mujer 65 aos, diabtica de 10 aos de evolucin, en tratamiento con
insulina desde hace 5 aos, con NovoMix 30, 28-0-22 y metformina 850
cada 12 horas. IMC 23 Kg/m2.
Ingresa por dolor precordial en el contexto de un IAM. Pasa a UCI.
Glucemia al ingreso 320. De momento no ingesta.
Actitud a tomar?
Suspender metformina.
Suspender mezclas.
Pauta correccin segn glucemias cada 4-6 horas.
Pauta basal-bolo.
Pauta de perfusin intravenosa de insulina.

Tratamiento con insulina intravenosa:


Indicaciones:
Cetoacidosis diabtica.
Coma hiperosmolar no cetsico.
Enfermo crtico.
Perioperatorio en la ciruga mayor.
Hiperglucemia exacerbada por el tratamiento con altas dosis
de corticoides.
Nutricin parenteral.

Tratamiento con insulina intravenosa:


Principios generales:
Objetivo: 140-180 mg/dl.
Perfusin estndar: 100 U de insulina regular en 100 ml
suero fisiolgico con bomba.
Comienzo: glucemia 180 mg/dl.
Interrumpir: cuando coma y haya recibido la primera dosis
de subcutnea.
Paso de insulina intravenosa a subcutnea:
Estimacin de la dosis total subcutnea sobre la tasa de infusin de
las ltimas 4-8 horas.
Iniciar con el 75-80%.
Med Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.
Diabetes care 2009;32:1119-31.

Gracias por vuestra atencin!