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Nicaragua Pediátrica 2a. Época; Vol. 2; No. 3. Septiembre-Diciembre ©2014

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Comportamiento clínico y evolución de los (as) pacientes con vejiga neurogénica por disrafia espinal (Clinical behavior
Comportamiento clínico y evolución de los (as) pacientes con vejiga
neurogénica por disrafia espinal
(Clinical behavior and evolution (as) patients with neurogenic bladder spinal dysraphism)
*Pedro José Castillo Obando, **Yahaira Silva
*Pediatra; Pediatra-Nefróloga. Servicio de Nefrología, Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”, Managua
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-Managua)
RESUMEN
Objetivo: conocer el comportamiento clínico y evolución de los niños (as) con vejiga neurogénica por disrafia de la médula espinal
(VNDME).
Método: estudio descriptivo, retrospectivo, transversal con un Universo de niños atendidos por VNDME en el Servicio de Nefrología
del Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, de enero 2005 a diciembre 2010.
Resultados: de 120 niños atendidos con VNDME, el 66.7% eran del sexo femenino. La edad al diagnóstico de la enfermedad fue entre
los 2–4 años. Los medios diagnósticos en la vejiga neurogénica que más se usan son el ultrasonido renal en un 79.3% seguido del
cistograma miccional en un 40% de los casos. El tratamiento más utilizado fue el conservador con el cateterismo intermitente lim-
pio, seguido de la farmacoterapia con oxibutinina e imipramina. Las complicaciones más frecuentes en estos niños fueron las infec-
ciones urinarias, la hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral. El 24 % de los niños estudiados tenían insuficiencia renal crónica y un
6% insuficiencia renal aguda.
ABSTRACT
Objective: know the clinical behavior and development of children (as) with neurogenic bladder dysraphia spinal cord (NBDSC).
Method: descriptive, retrospective, cross-sectional study with a universe of children served by NBDSC in Nephrology at Children's
Hospital "Manuel de Jesus Rivera" in January 2005 to December 2010.
Results: 120 children treated with NBDSC, 66.7% were female. Age at diagnosis of the disease was between 2-4 years. The diagnos-
tics in neurogenic bladder most commonly used are the renal ultrasound 79.3% followed by voiding cystogram 40% of cases. The
most common treatment was conservative with clean intermittent catheterization, followed by pharmacotherapy with oxybutynin
and imipramine. The most frequent complications in these children were urinary tract infections, hydronephrosis and vesico-
ureteral reflux. 24% of the children studied had chronic renal failure and 6% acute renal failure.
Castillo Obando PJ, Silva Y. Comportamiento clínico y evolución de los (as) pacientes con vejiga neurogénica por disrafia espinal. Nicaragua Pediatr ©2014;2
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La disfunción neurógena de la vejiga en niños es una condición en constante evolución, la expansión de su comprensión y el tratamiento en los últimos 50 años ha sido más que notable. A mediados de 1950 había pocas ideas y alternativas comenzando con el desarrollo de una evaluación ade- cuada de rayos X y la investigación urodinámica fiable, el advenimiento de la cateterización intermitente lim- pia, la implantación del esfínter artificial, conducto uri- nario continente y una gran cantidad de tratamientos farmacológicos que modulan la función del tracto uri- nario inferior, hemos aprendido mucho acerca de la fi- siopatología, patogenia y tratamiento de esta enferme- dad y las formas de pruebas específicas para su ges- tión. La causa más común de disfunción de la vejiga neuro- génica en pediatría es disrafismo neurospinal, sobre todo una lesión de atrás abierta, pero en estado oculto o cerrada se diagnostica con más frecuencia con la eco- grafía neonatal espinal y la resonancia magnética (IRM) las cuales se usan cada vez con mayor regularidad a vi-

sualizar cualquier línea media inferior, malformación vertebral, fisura cutánea o glúteos. Se pensó que la deficiencia de ácido fólico es una causa de esta enfermedad y que su reemplazo en mujeres en edad fértil prácticamente eliminaría la condición, pero esto no ha sucedido. Ha habido una disminución definitiva en su incidencia, sin embargo, en algunas partes de los EE.UU. su prevalencia no ha disminuido en absoluto. 1,2,3,4 Avances recientes en la comprensión de las vías neu- ronales así como de los neurotransmisores han mos- trado que la mayor parte de los niveles del sistema nervioso se encuentran involucrados en la regulación de la función de orinar. Por ello diversos padecimien- tos neurológicos provocan cambios en la función vesi- cal como esclerosis múltiple, lesión espinal, diabetes mellitus, mielomeningocele, lesiones nerviosas del sa- cro o plexo pélvico y pueden ser causas de vejiga neu- rogénica. 2 Es probable que la vejiga urinaria sea el único órgano visceral con músculo liso que se encuentra por com-

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pleto bajo control voluntario por la corteza cerebral. La función normal de la vejiga requiere de una inter- acción coordinada de los componentes sensitivos y motores tanto del sistema nervioso somático como del autónomo En los hospitales de referencia nacional tan- to del Servicio de Nefrología y de Urología; del Hospi- tal Infantil Manuel de Jesús Rivera” (HIMJR) solamen- te existe un estudio clínico con poca muestra en pa- cientes con vejiga neurógena, siendo este uno de los principales motivos para realizar la presente investi- gación ya que un buen porcentaje de las enfermedades urológicas en niños (as) las representan los disfuncio- nes vesicales esperando con este trabajo recomendar y elaborar una guía terapéutica de abordaje clínico bien diseñada para estos pacientes afectados y poder brin- darles así una mejor calidad de vida, integrarlos a la sociedad y mejorar su sobrevida.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: retrospectivo, descriptivo, de corte trans- versal. Área de estudio: departamento de Nefrología del HIMJR. Período: enero 2005 a diciembre 2010. Unidad de análisis: Los niños con vejiga neurogénica que han asistido al servicio de nefrourología del HIMJR en los últimos 5 años, Enero 2005 a Diciembre 2010. Universo: Los 254 pacientes que acudieron desde Enero del 2005 a Diciembre del2010. Muestra: La muestra fue de 120 pacientes que cumplie- ron con los criterios de inclusión atendidos en el servicio

de nefrología en los últimos 5 años (2005 2010). Criterios de inclusión:

Todos los niños con vejigas neurógena que asistieron

y fueron atendidos en el servicio de Nefrología en el período estudiado. Pacientes con expediente clínico completo.

Todo paciente que ha sido valorado por los servicios

de nefrología y urología. Que se haya realizado estudios para su diagnóstico.

Criterios de exclusión:

Expedientes clínicos que no se encontraron en el ar- chivo o que estaban incompletos.

Todo paciente ausente al control de sus consultas.

Expedientes clínicos incompletos.

Pacientes que en su expedientes clínicos no estaban documentados estudios complementarios para su diagnóstico. Métodos de recolección de la información: La información fue recolectada directamente por el investigador revisan- do cada expediente clínico de los niños con diagnóstico de vejiga neurógena, llenando a la vez un cuestionario que contenía las variables en estudio. Se utilizó una ficha de recolección de datos semi estructurada con los objeti-

vos del estudio.

Método de análisis de la información.

Una vez obtenida la información se introdujo el progra- ma Epiinfo versión 3.5.1 para el ordenamiento, cruce y procesamiento de las variables y la elaboración de las ta- blas y gráficos. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables del estudio haciendo uso de frecuencia y porcentajes, y se utilizó Microsoft Word para la elabora- ción del informe final.

RESULTADOS

De los 120 niños estudiados se encontró que de las edades actuales pertenecían 37 (30.8%) a las edades de entre 14 años, 48 (40%) correspondieron a la eda- des de 59 años, y 8 (6.7%) de 1014 años (Cuadro 1).

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El sexo predominante fue el femenino con 80 (66.7%) y el masculino con 40 (33.7%).

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Las formas de diagnóstico de vejiga neurógena en estos niños se encontró en orden de frecuencia que el ultrasonido renal es el medio de diagnóstico más usado cuando se trata de disfunción vesical en 95 casos (79.3%), seguido del cistograma miccional en 48 casos (33.3%). Estudios de urodinamia se realizaron

  • 38 pacientes para un (31.6%), urografía excretora en

  • 36 casos (30.2%). Electromiografías no se realizaron

ya que no contamos en el Hospital Infantil (Cuadro 3).

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Al investigar el tratamiento usado en los pacientes del estudio se encontró que 36 (30.2%) tiene tratamiento conservador con cateterismo intermitente limpio, en 54 casos (45%) encontramos que se le prescribía fár- macos parasimpaticolíticos (oxibutinina) y la imipra- mina. En otros 15 casos (12.5%) se les manejaba con sonda de Folley permanente, de igual forma que la ci- tostomía. (Cuadro 4)

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En cuanto a las complicaciones de la vejiga neurógena en los niños del estudio las principales complicaciones fueron infecciones de vías urinarias con 86 casos (72%), se encontraron 34 casos (28.5%) que tenían reflujo vesicouretral, 30casos (25%) de hidronefrosis, 29 pacientes (24%) presentaban insuficiencia renal crónica, 7 casos (6%) con insuficiencia renal aguda. No se encontraron pacientes con litiasis renal. (Cuadro 5)

DISCUSIÓN

En este estudio encontramos que el sexo con mayor frecuencia fue el femenino lo cual concuerda con la literatura internacional. Las edades al momento del diagnóstico fue entre 1-4 y 5-9 años lo cual es debido a las referencias y diagnósticos tardíos de pacientes con disrafia de médula espinal lo cual retarda el diagnósti- co oportuno de estos pacientes. Con relación a las for- mas de diagnóstico encontramos que el ultrasonido re- nal es el medio diagnóstico más usado en un 79.3% el cistograma miccinal y la urodinamia. Coincidiendo con la literatura y con los estudios realizados por M. Staf- ford et al. en 1893 en el Hospital de South Virginia, EE.UU., donde a través de ultrasonido renal y urografía excretora encontraron anormalidades en el tracto uri- nario superior como hidronefrosis y reflujo besicoure- teral principalmente. En el centro urológico de Fila- defia F. Duckett y colaboradores demostraron que la oxibutinina era uno de los principales tratamientos conservadores y que no se le asociaban reacciones ad- versas. De igual forma en nuestro estudio se encontró que la farmacoterapia con simpaticolíticos ocupaba el segundo lugar en el tratamiento conservador. Las prin- cipales complicaciones de la vejiga neurógena fueron las infecciones recurrentes de vías urinarias en un 93.3%, seguido de hidronefrosis en un 53.3% y del re- flujo vesicoureteral en un 46.6%. Estos resultados se asemejan a los encontrados por J. Bloom, Y. Wang y colaboradores en el Hospital Nacional de Beijing y con lo mencionado por la literatura; que señalan las infec- ciones urinarias recurrentes con una incidencia del 72% y el reflujo vesicoureteral en un 28.5%. En la presente investigación la edad del diagnóstico de la enfermedad fue entre 1-4 años en un 30.8%. Esto no

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coincide con los resultados de los estudios sobre dis- función vesical realizados en Centros Urológicos Pe- diátricos en EE.UU., donde el diagnostico se realiza du- rante el primer año de vida. Con relación a las formas de diagnóstico encontramos que el ultrasonido renal es el medio diagnóstico más usado en un 93.3% y la urografía excretora en un 60%. Coincidiendo con la li- teratura y con los estudios realizados por M. Stafford et. al en 1893 en el Hospital de South Virginia EE.UU., donde a través de ultrasonido renal y urografía excre- tora encontraron anormalidades en el tracto urinario superior como hidronefrosis y reflujo vesicoureteral principalmente. En cuanto al tratamiento usado en los niños con disfunción vesical fuè el cataterismo inter- mitente limpio en un 45% de los casos lo cual concuer- da con la literatura y lo practicado en los Centros Uro- lógicos Pediátricos y de Adultos en EE.UU., Suiza y Bei- jing. Las principales complicaciones fueron: la de infec- ciones de vías urinarias 86 casos (72%), llama la aten- ción que a pesar del tratamiento profiláctico que reci- bieron los pacientes se presentó una alta frecuencia lo cual también se relaciona con otro dato de interés co- mo el reflujo vesicoureteral que se presentó en 34 ca- sos (28.5%) lo cual explica y correlaciona la recurren- cias de infección de vías urinarias secundario a la pre- sencia de orina residual, presiones intravesicales ele- vadas y sostenidas y la inmovilización, respectivamen- te. Estos resultados se asemejan a los encontrados por J. Bloom, Y. Wang y colaboradores en el Hospital Na- cional de Beijing y con lo mencionado por la literatura; que señalan las infecciones urinarias recurrentes con una incidencia del 72% y el reflujo vesicoureteral en un 75%. En cuanto a la función renal en los niños del estudio un 24% eran portadores de insuficiencia renal crónica, siendo nuestra mayor a la encontrada en estu- dios internacionales que es de 8-10%.

CONCLUSIONES

La población estudiada se caracteriza por ser niños entre los 19 años de edad, en su mayoría del sexo femenino. Las principales formas de diagnóstico son: el ultra- sonido renal, la urografía excretora y el cistograma miccional seriado.

El tratamiento conservador más usado fue el cate- terismo intermitente limpio y el quirúrgico fue la cistostomía. Las complicaciones más frecuentes fueron en pri- mer lugar las infecciones de vías urinarias, en se- gundo lugar el reflujo vesicoureteral bilateral grado y en tercer lugar la hidronefrosis. El 24% de os pacientes eran portadores de insufi- ciencia renal crónica.

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