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Solicitud de Apertura de

Cuenta de Ahorro Naranja


Persona Natural
Fecha
dd/mm/aaaa
Tipo de Cliente

Cod. del Ejecutivo

Cod. Cliente

Cod. Oficina

Datos Personales
Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Cdula de Identidad / Pasaporte

Estado Civil

Sexo

Pas de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

dd/mm/aaaa

Nacionalidad

Aos en el Pas

Profesin

Datos del Cnyuge


Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Cdula de Identidad / Pasaporte

Estado Civil

Sexo

Pas de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

dd/mm/aaaa

Nacionalidad

Aos en el Pas

Profesin

Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio

/ Casa

Piso

Apto

Sector

/ Avenida

/ Calle

Urbanizacin

Parroquia

Municipio

Estado

Condicin del Inmueble

/ Barrio

Ciudad

Apartado Postal

Aos de Residencia

Cuota Mensual

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Empleo Actual u Ocupacin


Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual

Ramo / Actividad

Cargo

Antigedad

Ingreso Mensual

Otros Ingresos Mensuales

Telfono Mster de la Empresa

Correo Electrnico

Nombre del Edificio

/Casa

Piso

Apto

Sector

/ Avenida

/ Calle

Fax

Urbanizacin

/ Barrio

Ciudad

Parroquia

Municipio

Estado

Apartado Postal

Datos para Contactarlo Va Telefnica u otros Medios


Telfono de Habitacin

Telfono Celular

Otro Telfono en donde localizarlo

Fax de Habitacin

Correo Electrnico Principal

Correo Electrnico Secundario

Referencias Bancarias

Tipo de Referencia
Bancarias

Tarjeta de Crdito

Tipo de Referencia

Institucin Bancaria

Aos

Personales

Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio

Personas conocidas en el BNC

Nro. Cuenta / Tarjeta

Referencias Personales / Comerciales

Comerciales

Tipo de Cuenta / Tarjeta

Aos

Nmero de Telfono

Verificada
Si
No

Persona u Organizacin que


recomienda al solicitante

Cdula de Identidad / RIF

Verificada
Si
No

Declaracin Jurada
Declaro que todos los datos y documentos consignados son verdicos, exactos y verificables; asimismo, me comprometo que en el evento de cualquier cambio, le ser comunicado
oportunamente al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL y autorizo a dicha Institucin Bancaria a verificar los datos y documentos aportados de conformidad con
lo previsto en la Resolucin emanada por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, contentiva de las Normas para la Prevencin, Control y Fiscalizacin de las
Operaciones de Legitimacin de Capitales aplicados a los entes regulados por la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras.
Por ltimo autorizo al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL a informar a los Organismos reguladores del Sistema Financiero, asimismo el BANCO podr dar
informacin a las compaas especializadas en referencias comerciales y bancarias a las cuales el BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL est suscrito.

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.


Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuacin
Derecho ( )
Izquierdo ( )

Elaborado por:

dd/mm/aaaa
Firma del Cliente

AGE-074 (06/2014)

Fecha

Verificado por (Nombre y Firma)

Gerente de la Agencia
(Nombre y Firma)