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PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

INTRODUCCION.

El principal objetivo de este trabajo es proporcionar al fisioterapeuta una


herramienta til que aumente la calidad de su actividad asistencial.
La multiplicidad del trabajo que desempea hace que el fisioterapeuta deba
formarse en campos muy variados, donde se incluye la pediatra .es por ello
que el manual se ha desarrollado incluyendo, adems los tratamientos
fisioteraputicos que se emplean ante este tipo de pacientes.
La
consecucin de este trabajo ha surgido de la reduccin de los
conocimientos adquiridos a travs de daos de experiencia, destacando la
participacin de una gran diversidad de colaboradores especializados en
diversas disciplinas, que con su aportacin han enriquecido la calidad de los
contenidos que constituyen este trabajo.
No obstante, para que la obra presentase una mayor actualizacin de
conocimientos y universalidad, se han revisado las referencias bibliogrficas y
apropiadas encontradas en diversas fuentes especializadas
Finalmente se espera que los profesionales puedan darle una utilidad dinmica
y practica en su labor asistencial, pretendiendo ayudar favorablemente al
personal de fisioterapia en la realizacin de sus tareas diarias de una manera
recta y metdica.

1. Definicin
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PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA


Es la parlisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo
directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto. Estas lesiones
se presentan ms frecuentemente en partos distcicos, en especial en
primparas, en las extracciones con frceps, en la maniobra de Mauriceau, en
posicin de nalgas, etc.
Parlisis braquial obsttrica (PBO) es una lesin en los nervios perifricos,
concretamente en el plexo braquial, en el brazo, sobrevenida por un
traumatismo producido en el mecanismo del parto.
Por un lado, aparece el trmino parlisis, que como todos sabemos significa
que no hay movimiento; en segundo lugar, tenemos la palabra braquial cuyo
significado es que afecta al brazo, al miembro superior; y por ltimo nos
referimos a la palabra obsttrica y ello significa que tiene su origen en el
parto.
2.- Epidemiologa (PBO):

Incidencia: tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el


empleo de mejores prcticas obsttricas

Presentacin: la pelviana tiene 5 veces ms riesgos de PBO

Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial.

Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g


por encima de la media.

Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5% de los casos.

Miembro afecto: el miembro superior derecho es el ms afectado,


producto de ser ms frecuente la presentacin occpito ilaca izquierda
anterior. La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza
a travs del canal de parto.

Tipo: el tipo de la lesin vara segn la presentacin. El superior (C5-C6)


es el ms frecuente, en proporcin de 4:1.

3-Etiologia.
Es debida a una elongacin radicular del plexo braquial que ocurre durante el
periodo expulsivo de un parto distcico (difcil), cuando se aplica una fuerza de
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traccin a la cabeza en la fase de desprendimiento de hombros (descenso de
hombro).
Maniobra = rotacin y lateralizacin de la cabeza
Tambin se puede producir lesiones directas del plexo braquial en caso de
parto de nalgas, con salida posterior de la cabeza debido a maniobras de
extraccin (introduccin de un dedo de gancho por debajo de la axila).
Frecuencia= 1 por 3.000

4.- Mecanismo de produccin del (PBO):


Las PBO suelen asociarse con partos difciles. Es siempre una fuerza de
traccin que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza
y la cara pueden ser sometidas a presin prolongada, el nio puede tener
dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La
hiperextensin de la cabeza puede ejercer traccin sobre las races y el plexo
braquial.
Los nervios perifricos que transcurren por debajo la piel y del tejido
subcutneo delgado son vulnerables a la presin-estiramiento-avulsin real
(extraccin o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este
mecanismo de accin que se lleva a cabo en los partos difciles, es que se
produce una lesin en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las races
daadas, va a surgir la sintomatologa.
5.-Factores contribuyentes:

Parto instrumentado (uso de frceps o esptulas).

Distocia de hombros

Parto prolongado

Contractura de los msculos plvicos maternos

Relajacin de los msculos del feto, debido al uso de anestesia profunda


(explica la aparicin de PBO en nios nacidos por cesreas).

Exceso de volumen del feto

Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan


importante el peso al nacer.

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6.- Clasificacin:
6.1- Segn la intensidad del dao
6.1.1.-Neuropraxia
Se trata de un bloqueo transitorio de la funcin del nervio, se afecta la vaina de
mielina. La recuperacin se logra habitualmente en dos semanas.
6.1.2.-Axonotmesis
Estn seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio permanecen
indemnes, en el cabo distal se produce degeneracin del cilindroeje, pero la
regeneracin se lleva a buen trmino.
6.1.3.-Neurotmesis
Consiste en la seccin completa del nervio, incluidas sus envolturas. Presenta
prdida motora y sensitiva. An en las mejores condiciones la recuperacin
funcional no es perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento
neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.
6.2- Segn el nivel funcional de la lesin

Lesin preganglionar (A)

Lesin pos ganglionar. (B)

6.3- Segn los componentes del plexo braquial lesionados

Superior o Duchenne-Erb: lesin de C5-C6 y ocasionalmente de C7

Inferior o Dejerine-Kumple: lesin de C8- T1

Total: lesin de C5, C6, C7, C8 y T1

Medio: lesin aislada de C7: rara.

7.-Efectos de las lesiones de los nervios perifricos:


7.1- Motores
La interrupcin del nervio motor produce parlisis de la neurona motora inferior,
con prdida de los reflejos del tono y toda la actividad contrctil de los
msculos inervados por l, con la consiguiente atrofia del msculo y tejidos
blandos.
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Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre los tendones
y la vaina con aparicin de tejido fibroso en msculos y articulaciones.
7.2.-Sensoriales
Los efectos sensoriales consisten en prdidas de las sensaciones cutneas y
propioceptivas. El tamao inicial de la regin anestsica disminuye en la
periferia por la actividad supletoria de los nervios sensitivos adyacentes.
7.3.- Autnomos
La lesin de los nervios simpticos produce prdida de la sudoracin y la piel,
primero tiende a tornarse escamosa y despus a ser fina y lustrosa. La
extremidad adopta la temperatura ambiente; para mantener la circulacin
adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el beb
especialmente si hace fro. Se dan generalmente este tipo de sntomas cuando
se afectan las races C8 y D1.
8.- Cuadro clnico de los distintos tipos de parlisis
El grado de lesin es variable, rango que va desde las parlisis intrascendentes
(solo duran pocos das) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente;
y por otra parte, desde la afeccin de una sola raz hasta la lesin de la
totalidad del plexo braquial.
8.1.- P.B.O. superior: (superior A C7)
Es exactamente igual que la de Duchenne-erb pero adems tambin se ver
afectado el trceps, suponiendo as una dificultad para la extensin del codo y
quedando una deformacin en semi-flexin de codo.

Estn paralizados:

Deltoides

Supra e infraespinoso.

Redondo menor

Bceps braquial

Coracobraquial
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Supinador corto y largo.


o

Pocos despus del nacimiento:

El miembro afecto pende al costado del cuerpo.

Ausencia del reflejo de Moro

Incapacidad de abducir el brazo

Antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin.

Varios das despus del nacimiento:

Tumefaccin en la regin deltoides, la fosa infra clavicular o en ambas


por inflamacin y hemorragia.

El nio reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la


neuritis.

Lesin del nervio frnico; el paciente puede presentar respiracin rpida


y cianosis.

Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un


miembro superior inerte.

8.2.-P.B.O. inferior o de DJRINE-KLUMPLE: (C8-D1)


Infrecuente lesin en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro
superior, seguida de una rpida recuperacin, quedando paralizados los
msculos inervados por C8 y D1 y los elementos de la cadena simptica
cervical:
Es la menos frecuente. Las articulaciones del hombro y el codo no estn
afectadas. Tienen afectacin de la pronacin del antebrazo y de los msculos
de la mueca y de la mano (trastornos motores de la musculatura anterior del
antebrazo, flexores y musculatura intrnseca). Posee sndrome supinatorio.
Afectacin de los reflejos de prensin palmar y cbito pronador (al estimular la
estiloides cubital se producir pronacin.

Flexores del carpo

Flexores largos de los dedos

Intrnsecos de la mano
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Ausencia temprana del reflejo de prensin.

Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.

Mano en garra por parlisis de los intrnsecos.

Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos


y ptosis palpebral, que indica una avulsin de T1, pues el aporte
simptico al ojo transcurre a travs de dicha raz.

La sensibilidad suele ser normal.

8.3.- P.B.O. mixta o total: (C5-D1)


Parlisis sensitiva motora de toda la extremidad, producto de una lesin total
del plexo braquial. Miembro completamente pndulo e insensible.
Lesiones asociadas:

Fractura de la clavcula (tambin es una maniobra teraputica que se


utiliza para disminuir el dimetro y as evitar la lesin del plexo)

Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal del hmero o de su


difisis.

Fractura de la escpula.

Fractura costales.

Fractura de apfisis transversas cervicales.

Cefalohematoma.

Parlisis facial.

Hemorragia intracraneal y hemotomielia.

Lesin del nervio frnico.

Luxacin congnita de la cadera.

Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de


la intensidad de la fuerza traumatizante.
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8.4.- Parlisis tipo medio


Es una lesin extremadamente rara, en la que producto de una lesin aislada
de C7, se paralizan los msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la
cadena simptica cervical.
9.- Anomalas Oseas
Se detectan en el perodo de evolucin posterior:

Cabeza humeral

Subluxada en sentido posterior, osificacin epifisiaria retardada o irregular.

Cavidad glenoidea

Erosin del reborde glenoideo

Acromion

Ensanchado, crece hacia abajo, adelante y afuera

Coracoides

Gruesa y alargada

Escpula

Elevada y rotada hacia fuera

Radio

Luxacin posterior de la cabeza

Cbito

Incurvado en sentido posterior


10.-Estudios complementarios:
Tienen como objetivo determinar el sitio anatmico de la lesin, conocer el
grado de severidad del dao, determinar las posibilidades de ciruga y
establecer
el
pronstico.
9.1.- Imagen lgicos:
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Radiografa simple de columna cervical, hombro, trax y brazo.

Melografa cervical: se menciona para condenarla en el nio.

Tomografa axial computarizada.

Resonancia magntica nuclear.

Estos dos ltimos estudios son bastantes especficos, pues ofrecen informacin
sobre el tipo de afeccin presente, delinendose los vasos sanguneos y los
nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.
10.-Equipo Multidisciplinario:
10.1.- Obstetra- Pediatra-Traumatlogo
Hacen el diagnstico. Derivan al servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
10.2.- Fisiatra:

Diagnstico por intermedio de un examen neurolgico.

Identificacin de lesiones asociadas.

Explicacin a la familia acerca de la enfermedad y el tratamiento de


rehabilitacin.

Evaluacin mensual motora

Coordinacin del equipo de rehabilitacin.

10.3.- Fisioterapia y Terapia Ocupacional


Son elementos esenciales en la forma multidisciplinaria de abordar el
tratamiento de las PBO. Realizan las siguientes funciones:

Evalan inicialmente la resistencia del brazo del nio, rango de movilidad,


movimiento activo y desarrollo motor, sensibilidad y uso funcional.

Seguimiento de la evolucin y mejora.

Las Terapistas Ocupacionales controlan las frulas y las necesidades


posicionales.

Educan a los padres sobre precauciones, programas de ejercicio en casa


y posiciones.
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10.3.1.- Objetivos del tratamiento:

Prevenir las contracturas musculares y deformidades.

Mantener el rango articular fisiolgico.

Estimular os msculos atnicos y relajar los hipertnicos.

Mejorar la integracin sensorio-motriz.

Facilitar los mecanismos de plasticidad perifrica. (reinervacininervacin colateral)

Activar de los mecanismos trficos, vasomotores y sudomotores del


S.N.A.

Reeducar la funcin.

10.4.- Psicloga
Problemas que surgen, tales como la autoagresin o el rechazo del miembro
afectado.

11.-Conclusin:

La mayora de los bebs se recuperan completamente o casi


completamente.

Es indispensable el comienzo de Terapia Fsica temprana, para impedir


contracturas, posturas viciosas, prevenir secuelas en un futuro y sobre
todo evitar las cirugas.

Estar advertidos sobre todas las modalidades profesionales


teraputicas que tienen efecto sobre los nios con PBO.

Todo el equipo multidisciplinario debe estar informado de los objetivos


funcionales del tratamiento y participar de ellos.

Estar comprometidos con el proceso dinmico de evaluar los programas


teraputicos con PBO.

Conocer y utilizar los recursos de la comunidad en que se desempean,


con el fin de lograr asesoramiento experto en relacin con los programas
teraputicos.

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ANEXOS.

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ANEXO 01:Ejemplo parlisis braquial obsttrica superior izquierda

ANEXO 02.- CAUSA DE PBO.

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ANEXO 03.- TRATAMIENTO EN PBO

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WEB BIBLIOGRAFICA:

http://kidshealth.org/PageManager.jsp?
dn=KidsHealth&lic=1&ps=107&cat_id=20261&article_set=94491

http://www.sanar.org/enfermedades/atrofia-muscular-espinal

http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/123.html

http://centrodeartigo.com/articulos-de-todos-los-temas/article_29900.html

http://www.discapacidadonline.com/atrofia-muscular-espinalenfermedad-degenerativa-neuronas-motoras.html

http://promulgosubstantialis.wordpress.com/2009/06/02/atrofia-muscularespinal/

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