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7mo. Congreso Virtual de Cardiologa - 7th.

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Hipertensin Arterial Severa en Servicios de Emergencia

Daniel Alberto Ricn


Servicio de Cardiologa Hospital Churruca.
Buenos Aires, Argentina.

La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una
entidad de presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de
emergencia, aunque slo el 2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias. [1]
En la Repblica Argentina, la HTA constituye el 9% de las consultas a los servicios de guardia y de estas el 13% son
emergencias [2] (Estudio REHACE).
En Hospital Pblico general, las consultas en guardia por HTA representan el 27% de todas las urgencias-emergencias [1]. El
1% de los hipertensos en alguna oportunidad padece de una emergencia hipertensiva [3]. El 57% de los internados en
Unidad de cuidados intensivos requiere en algn momento medicacin antihipertensiva.
Complica frecuentemente los postoperatorios (4-35%), especialmente de ciruga cardiovascular. [3]
Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por la
presencia de HTA severa, correspondientes al Estadio 3 de la clasificacin del JNC VI Grado 3 de la clasificacin de la
OMS/ISH (12) ( PA Sistlica 180 mmhg y/o PA Diastlica 110 mmhg), la cual puede presentarse en forma aislada o
acompaando a distintas entidades con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias. [4]
Ahora este valor de presin arterial identificara a sujetos con mayor riesgo de sufrir eventos, esto ha sido demostrado en
sujetos con hipertensin arterial severa sostenida, pero no hay suficientes datos en aquellas situaciones conocidas como
crisis hipertensivas. El riesgo inmediato esta aumentado?, Es necesario una conducta agresiva?, el desafo para el
mdico de emergencias es, si est ante un cuadro con lesin nueva de rgano blanco o con potencial evolucin a mayor
severidad o ante un cuadro no urgente en que estara desaconsejado el descenso rpido de la presin arterial por alterar
los mecanismos de autoregulacin vascular.

Clasificacin
Segn presente o no lesin nueva y aguda de rgano blanco reconocemos 2 formas de Hipertensin arterial severa,
emergencia o urgencia respectivamente (existe consenso que sugiere reemplazar el termino urgencia para desalentar el
tratamiento agresiva, innecesario y desaconsejado). [5]
1- Hipertensin arterial severa sin dao de rgano blanco.
A) Hipertensin arterial aislada grave: sin antecedentes de cardiopata, nefropata o accidente cerebrovascular, asintomtica
o signos y sntomas leves e inespecficos (malestar general, mareos, inestabilidad, etc.). El riesgo de evolucin hacia mayor
severidad es bajo, representan aproximadamente el 30 % de las consultas en la guardia general.
B) Hipertensin arterial grave con riesgo indeterminado: antecedentes de cardiopata, nefropata, vasculopata, accidente
cerebrovascular preexistente, o sntomas severos inespecficos que requieran observacin prolongada o estudios
diagnsticos para definirlos (ej.: cefalea, visin borrosa, vrtigo, vmitos, disnea, precordialgia no tpica, etc.). Mayor riesgo
de evolucin a formas severa con dao de rgano blanco. [6, 8]
2. Hipertensin severa con dao de rgano blanco.
A) Emergencias Hipertensivas: situacin clnica con dao de rgano blanco que pone en riesgo inminente la vida del
paciente y en el cual la presin arterial cumple un rol protagnico en la gnesis y desarrollo del cuadro, y su evolucin
natural cuenta con una alta morbimortalidad.
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Encefalopata Hipertensiva.
Hipertensin maligna-acelerada.
Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn Hipertensivo)
Diseccin Artica Aguda
Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable
Preeclampsia Grave Eclampsia
Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata
Crisis Hiperadrenrgicas.

B) Emergencia clnica asociada a hipertensin arterial severa


Cuadro clnico que pone en riesgo la vida del paciente y en el cual la hipertensin arterial tiene un grado variable en la
gnesis o desarrollo del mismo. No hay evidencias claras del beneficio del tratamiento antihipertensivo.
z Accidentes Cerebro Vasculares
z Insuficiencia Renal Aguda
z Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

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Diagnstico
En los pacientes con emergencia hipertensiva, los sntomas y signos dependern del rgano afectado y el grado de dao
vascular, el rpido diagnostico y tratamiento disminuye la morbimortalidad y permiten una sobrevida al ao mayor al 95%.
En los pacientes con hipertensin arterial severa sin dao de rgano blanco la asociacin de signos y sntomas con la
hipertensin no implica causalidad, dado que mayormente la elevacin de la presin arterial es una respuesta presora a un
sntoma o situacin de estrs por el mismo cuadro, (ej. Ataques de pnico, sndrome psiquitricos, cefaleas tensionales,
sndromes vestibulares, dolores osteoarticulares agudos, intoxicacin con drogas ilegales, etc.).

Anamnesis y Examen Fsico


Prestar atencin a los antecedentes familiares, situacin personal, laboral, enfermedades preexistentes, inicio de los signos
o sntomas, duracin de los mismos, asociacin de sntomas, tratamientos concomitantes, utilizacin de
simpaticomimticos, txicos.
Motivo de consulta

Dolor torxico

104

15

Cefalea

104

15

Aumento de la presion

83

12

Disnea

76

11

Mareos

69

10

Dolor abdominal

34

Epistaxis

34

Alteracin renal

28

(modificado del estudio SUHCRIHTA) [9]

Tabla 1. Motivo de consulta en servicio


emergencia

Examen
Examen
Examen
Examen

neurolgico: fondo de ojo, nivel de conciencia, nuevo foco motor o sensitivo, asimetras, rigidez de nuca.
cardiovascular: 3 o 4 ruidos, soplos, arritmias, asimetra o soplos perifricos, edemas.
respiratorio: rales crepitantes, sibilancias, disnea, ortopnea, cianosis.
abdominal: soplos, masas renales, globo vesical, masas ocupantes, dolor.

Estudios Complementarios
Electrocardiograma: deteccin de arritmias, isquemia, hipertrofia ventricular.
RX trax: til para evaluar dilatacin o hipertrofia ventricular, derrames pericrdicos o pleurales, diseccin y aneurisma de
aorta.
Laboratorio: Hematocrito, blancos, glucemia, creatinina, ionograma, sedimento urinario como mnimo.
Otros: segn criterio del mdico y complejidad del centro de atencin, ecocardiograma, tomografa axial computarizada,
resonancia magntica nuclear, etc.

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Figura 1. Algoritmo de ingreso

Tratamiento. Conducta Inicial

Hipertensin arterial severa sin dao de rgano blanco


Es necesario un anlisis minucioso de la situacin y el riesgo potencial, pero la ansiedad del paciente y del mdico por bajar
la cifra de presin arterial a veces lleva a cometer errores difciles de subsanar, el reposo disminuye la descarga de
catecolaminas y su potenciacin a nivel del eje renina-angiotensina-aldosterona, en el estudio REHASE (Relevamiento
Epidemiologico de Hipertension Arterial Severa en Servicios de Emergencia) que incluyo 817 pacientes, se vio que el reposo
y la utilizacin de drogas de accin intermedia permitieron el control eficiente de la presin arterial en el 85.8% de los
pacientes con HTA severa asilada y el 71% de los pacientes con HTA severa de riesgo indeterminado, las situaciones de
stress y el uso de AINE resultaron los factores desencadenantes ms frecuentes. [2]

HTA severa aislada


z Desde el punto de vista mdico-legal, podemos decir que NO est demostrado que sea necesario disminuir la PA

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inmeditamente en casos de HTA severas no complicadas, Inclusive el JNC VII recomienda que el inicio del
tratamiento puede comenzar dentro de una semana. [12]
Se considera seguro bajar la PA hasta un 20% de la PAM o 20/10 mmHg. PAS/PAD o < 180/110 mmHg. [2]
No es conveniente bajar ms de un 30% PAM.
La primera medida que debemos tomar es el reposo fsico. En el estudio REHASE el 32% de los pacientes fue
catalogado como respondedor luego de 30 minutos de reposo fsico. [2]
Si la PA se encuentra muy elevada podemos iniciar adems de reposo fsico tratamiento farmacolgico va oral.
Podemos utilizar un BB (atenolol o carvedilol), B Ca (amlodipina, nifedipina GITS) o IECA (Enalapril, lisinopril,
ramipril) [10-11]
La respuesta terapeutica se evala a la hora. Si se logra el objetivo, se d el alta al paciente, pero es imprescindible
un control ambulatorio en consultorios externos. [4]
Si no se logran los objetivos de PA, el reposo se prolonga por una hora ms, hasta dos horas.
Si el paciente persiste hipertenso (no se logr objetivo), pero se encuentra asintomtico, podemos externarlo con
expresa recomendacin de seguimiento al da siguiente.

Hipertensin arterial severa con riesgo indeterminado


z En estos pacientes debemos realizar estudios para descartar Emergencias hipertensivas.
z Los tratamos con reposo y medicamentos, similares a los del grupo HTA severa aislada.
z El perodo de seguimiento es mayor.

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(modificada de Tratado de mecnica vascular e hipertensin arterial. Kotliar, C; Esper, R y col.


1 ed. Inter-Medica, 2010) [14]

Tabla 2. Tratamiento antihipertensivo por via oral de la HTA severa aislada

Figura 2. Algoritmo manejo de HTA severa sin dao de rgano blanco

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Emergencias Tratamiento
Conducta inicial:
1.
2.
3.
4.

Trasladar la paciente a un centro de complejidad adecuada ( Unidad de cuidados intensivos).


Colocar via intravenosa para infusin de drogas.
Monitorizacion cardiaca.
Monitorizacin de presin arterial: no invasiva con esfigmanmetro manual cada 3 minutos, automtica cada 1
minuto, invasiva (intraarterial) en diseccin aortica o utilizacin de Nitroprusiato de sodio con bomba infusora. [7]

(modificada de Tratado de mecnica vascular e hipertensin arterial. Kotliar, C; Esper, R y col.


1 ed. Inter-Medica, 2010) [14]

Tabla 3. Antihipertensivos por via parenteral en las emergencias hipertensivas y


emergencias clnicas asociadas a HTA

Encefalopatia Hipertensiva
1. HTA muy severa o muy abrupta instalacin.
2. Cuadro neurolgico (cefalea, somnolencia, estupor, trastornos visuales, convulsiones, dficit focal.
3. Fondo de ojo -> edema de papila.
Fisiopatologa: Falla en mecanismo de autorregulacin de flujo cerebral con la consiguiente hiperperfusin y edema SNC.
Los hipertensos crnicos tienen desviada la curva de flujo cerebral hacia la derecha.
Descartar otras causas: ACV isqumico o hemorrgico, hemorragia subaracnoidea, epilepsia , tumores SNC, diseccin de
aorta torcica.
1.
2.
3.
4.
5.

Internar en UTI.
Colocar via venosa.
En lo posible medir PA intrarterial.
Bajar rpidamente (1 hora) PA un 20%, a no menos de 160/100 mmHg.
NPS es la droga de eleccin.

Puede utilizarse enalaprilato que tiene la ventaja de un efecto neutro sobre la circulacin cerebral a diferencia del NPS que
aumenta el flujo cerebral, pero tiene la desventaja de que es ms difcil la titulacin de la droga y el efecto sobre la PA no
es facil revertirlo en casos de un descenso de la misma exagerado.
Hipertensin Maligna-Acelerada:

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Constituye un sndrome con PA muy elevada (PAD > 120 mmHg. usualmente pero no siempre) y fondo de ojo patolgico
(hemorragias, exudados y edema de papila).
En la mayora de los casos surge de la evolucin acelerada de hipertensos inadecuadamente tratados o que abandonan el
tratamiento, pero tambin puede ser consecuencia de diferentes tipos de HTA 2 especialmente a HTA renovascular (2530% de los casos), enf. parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo o feocromocitoma. Se asocia fuertemente con el hbito
de fumar y tomar caf. [13]
1.
2.
3.
4.
5.

HTA muy severa. PAD en general > 120 mmHg.


Fondo de ojo: exudados, hemorragias, edema de papila.
Cuadro neurolgico (cefalea, somnolencia, estupor, trastornos visuales, convulsiones, dficit focal.
Funcin renal: IRA, uremia.
Nauseas y vmitos

Fisiopatologa: HTA muy severa -> produccin local de tromboxano, endotelina y radicales libres que producen lesin
endotelial, proliferacin miointima e isquemia tisular . Por otro lado hay una estimulacin del SRA por presin-natriuresis ->
hipovolemia -> + SRA.
Complicaciones:
1. Cardiacas: Insuficiencia, coronariopata.
2. Renales: IRA.
3. Neurolgicas: Encefalopata, ACV hemorrgico.
4. Gastrointestinales: Pancreatitis ag, infarto intestinal.
Nota: Reducir bruscamente la PA puede provocar isquemia cerebral, cardiaca, ceguera y deterioro mas severo de HTA
maligna complicada? funcin renal.
1. Internar en UTI
2. Colocar via venosa y monitoreo de PA intrarterial
3. Iniciar tratamiento EV con NPS preferiblemente, Bajar la PA un 20% y no menos de 160/100 en 24 Hs.

Conclusiones
Existen recomendaciones que consideran el reposo como tratamiento inicial de los cuadros de hipertensin arterial severa
si dao de rgano blanco y parecera validar el periodo de 30 minutos con teraputicamente til. [15-16]
El empleo de drogas de accin intermedia por via oral parece ser una opcin segura.
En los cuadros de emergencia hipertensiva y emergencia clnica asociada a hipertensin severa, tener en cuenta que los
protocolos de tratamiento son diferentes en las diferentes enfermedades. Por ejemplo, debemos ser cuidadosos con la
disminucin de PA en ACV isqumico y ser muy agresivos con el tratamiento de la diseccin artica aguda, etc. [17]

BIBLIOGRAFIA
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Laguna del Estal y Grupo de Estudio SUHCRIHTA. Emergencias 2001; 13: 82-88.
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11.Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial Federico Lombera Romero
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Aram V. Chobanian, y col. (Hypertension. 2003;42:12061252).
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17.Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas. Documento de consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin
Arterial. Valdes, G; Roessler, E. Rev. md. Chile v.130 n.3. 2002.

Curriculum del Dr. Daniel Alberto Ricn

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Titulo de Mdico- U.B.A. 1990.


Residencia de Cardiologa, Hospital Churruca. C.A.B.A (1990-1994).
Jefe de Residentes de cardiologa, Hospital Churruca. C.A.B.A (1994-1995).
Mdico de planta Hospital Churruca (1995-A la fecha).
Jefe de consultorios de Cardiologa, Hospital Churruca (1999-2009).
Subjefe de seccin Hipertensin arterial, Hospital Churruca (1998-A la fecha).
Miembro Titular de la Sociedad de Cardiologia del Oeste Bonaerense (1995-A la fecha).
Miembro Titular de la Federacin Argentina de Cardiologa. (1995-A la Fecha).
Presidente de la Sociedad de Cardiologia del Oeste Bonaerense (2004-2006).
Profesor de la Facultad de Ciencia Biomdica de la Polica Federal Argentina (2000-A la fecha).

Publicacin: Noviembre 2011


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