Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(6):502-508

7(0$3(',75,&2
Acidosis tubular renal
Renal tubular acidosis
'U/XLV9HOiVTXH]-RQHV

RESUMEN

ABSTRACT

(OWpUPLQRDFLGRVLVWXEXODUUHQDO$75VHUHHUHDXQJUXSRGH

entidades clnicas en las que se observa acidosis metablica
hiperclormica con hiato aninico normal como resultado de un
GHIHFWRHQHOWUDQVSRUWH\UHDEVRUFLyQWXEXODUUHQDOSUR[LPDOGHO
ELFDUERQDWROWUDGR$75SUR[LPDORWLSRODVHFUHFLyQGLVWDOGH
iones hidrgeno (ATR distal o tipo 1) o la ATR hiperkalmica o tipo
4. Los tipos de ATR pueden ser de origen gentico o adquirido.
Las formas primarias de la ATR proximal son extremadamente
UDUDV(QODPD\RUtDGHORVFDVRVHQQLxRVVHREVHUYDQFRPRSDUte del sndrome de Fanconi. La ATR distal primaria es la variante
HQFRQWUDGDFRQPD\RUIUHFXHQFLDHQQLxRV/D$75KLSHUNDOpPLFD
VHREVHUYDHQHOFRQWH[WRGHGHFLHQFLDRUHVLVWHQFLDDODDFFLyQ
GHODDOGRVWHURQDORFXDOSURGXFHKLSHUNDOHPLDPHQRUVtQWHVLV\
H[FUHFLyQGHDPRQLRXULQDULR\VXVVDOHV\GHORViFLGRVWLWXODEOHV
Las ATR se pueden manifestar desde la lactancia temprana con
YyPLWRVSROLXULD\SROLGLSVLDFULVLVGHGHVKLGUDWDFLyQ\UHWDUGRGHO
crecimiento. Los nios con ATR distal pueden presentar adems
nefrocalcinosis.
El tratamiento a largo plazo con la administracin de soluciones
DOFDOLQL]DQWHVFRQFLWUDWRRELFDUERQDWRGHVRGLR\SRWDVLRSDUD
PDQWHQHU QLYHOHV QRUPDOHV GH ELFDUERQDWR HQ HO VXHUR LQGXFH
UHFXSHUDFLyQ GH OD YHORFLGDG GH FUHFLPLHQWR FRUULJH ODV DOWHUDFLRQHVHOHFWUROtWLFDVGHORVGLIHUHQWHVWLSRVGH$75KLSRFLWUDWXULD
KLSHUFDOFLXULD\HYLWDRGHWLHQHHOGHVDUUROORGHQHIURFDOFLQRVLVHQ
nios con ATR distal.

The term renal tubular acidosis (RTA) refers to a group of cliniFDOHQWLWLHVLQZKLFKQRUPDODQLRQJDSK\SHUFKORUHPLFPHWDEROLF

acidosis occurs as a result of defective transport of the proximal
WXEXODU UHDEVRUSWLRQ RI ELFDUERQDWH SUR[LPDO 57$ RU W\SH 
WKHGLVWDOVHFUHWLRQRIK\GURJHQLRQVGLVWDO57$RUW\SHRU
K\SHUNDOHPLF57$RUW\SH7KHVH57$W\SHVFDQEHLQKHULWHG
or acquired.
3ULPDU\IRUPVRISUR[LPDO57$DUHH[WUHPHO\UDUHZLWKWKHPDMRULW\
RIFDVHVLQFKLOGUHQEHLQJIRXQGLQWKHFRQWH[WRI)DQFRQLV\QGURPH3ULPDU\GLVWDO57$LVWKHPRVWFRPPRQGLVWDO57$IRXQG
LQFKLOGUHQ+\SHUNDOHPLF57$LVIRXQGWRJHWKHUZLWKDOGRVWHURQH
GHFLHQF\RUDOGRVWHURQHUHVLVWDQFHZKLFKFDXVHK\SHUNDOHPLD
ORZV\QWKHVLVDQGORZOHYHOVRIXULQDU\DPPRQLXPDQGVDOWVDQG
titratable acids.
57$PD\PDQLIHVWLQHDUO\LQIDQF\ZLWKYRPLWLQJSRO\XULDDQG
SRO\GLSVLD GHK\GUDWLRQ FULVLV IDLOXUH WR WKULYH DQG JURZWK
UHWDUGDWLRQ &KLOGUHQ ZLWK GLVWDO 57$ PD\ SUHVHQW ZLWK QHSKrocalcinosis.
/RQJWHUPWUHDWPHQWZLWKDONDOL]LQJVROXWLRQVFLWUDWHRUELFDUERQDWH
ZLWKVRGLXPDQGSRWDVVLXPWRPDLQWDLQQRUPDOYDOXHVRIVHUXP
ELFDUERQDWHFRQFHQWUDWLRQLQGXFHVFDWFKXSJURZWKFRUUHFWVWKH
HOHFWURO\WHDEQRUPDOLWLHVRIWKHGLIIHUHQWW\SHVRI57$K\SRFLWUDWXULD
K\SHUFDOFLXULDDQGDUUHVWVSURJUHVVLYHQHSKURFDOFLQRVLVLQSDWLHQWV
ZLWKGLVWDO57$

Palabras clave:DFLGRVLVWXEXODUUHQDOSUR[LPDORWLSRGLVWDOR
WLSRKLSHUNDOpPLFDRWLSR

Key words:UHQDOWXEXODUDFLGRVLVSUR[LPDORUW\SHGLVWDORUW\SH
K\SHUNDOHPLFRUW\SH

INTRODUCCIN

VpULFR QRUPDO 6H FDUDFWHUL]DQ SRU ODV DOWHUDFLRQHV HQ

OD UHDEVRUFLyQ GH ELFDUERQDWR HQ HO W~EXOR SUR[LPDO
de la nefrona (ATR proximal o tipo 2) o defecto de la
VHFUHFLyQGHKLGURJHQLRQHVHQORVW~EXORVGLVWDOHVGHOD
QHIURQD $75 GLVWDO R WLSR  \ OD$75 KLSHUNDOpPLFD
R WLSR $QWHULRUPHQWH VH XWLOL]DED OD FDWHJRUtD GH
$75WLSRSDUDGHQLUDORVQLxRVFRQ$75GLVWDOWLSR
TXLHQHVHQODHGDGGHODODFWDQFLDSUHVHQWDQWDPELpQ
SpUGLGDSUR[LPDOGHELFDUERQDWRHQODRULQDVLQHPEDUJR
debido a que esta prdida es transitoria, se ha eliminado
esta categora.

/DVDFLGRVLVWXEXODUHVUHQDOHV$75LQFOX\HQXQJUXSR

de entidades clnicas en las cuales se presenta acidosis
metablica hiperclormica, es decir, con hiato aninico
-HIHGHO'HSDUWDPHQWRGH1HIURORJtD
+RVSLWDO,QIDQWLOGH0p[LFR)HGHULFR*yPH]
0p[LFR')0p[LFR
Fecha de recepcin: 23-10-12
Fecha de aceptacin: 30-10-12

502

Bol Med Hosp Infant Mex

Acidosis tubular renal

ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL

$OUHGHGRU GH  D  GHO ELFDUERQDWR OWUDGR HV QRUPDOPHQWH UHDEVRUELGR \ SRU FRQVLJXLHQWH GHYXHOWR
D OD VDQJUH SRU HO W~EXOR SUR[LPDO GH OD QHIURQD 6L OD
capacidad reabsortiva de este segmento de la nefrona se
UHGXFHFRPRVHREVHUYDHQOD$75SUR[LPDOSULPDULD\HO
VtQGURPHGH)DQFRQLRFXUULUiODOLEHUDFLyQDXPHQWDGDGH
bicarbonato a los segmentos distales de la nefrona, la cual
sobrepasa las posibilidades de reabsorcin de los mismos,
RFXUULHQGRELFDUERQDWXULD\GHVDUUROORGHDFLGRVLVPHWDblica. La contraccin del volumen hdrico extracelular
LQGXFHPD\RUUHDEVRUFLyQGHFORURSRUORTXHVHGHVDUUROOD
acidosis metablica de tipo hiperclormico.
Causas

En la ATR proximal, denominada tambin tipo 2, se

LQFOX\HQODVIRUPDVSULPDULDVTXHLQFOX\HQODVYDULDQWHV
KHUHGLWDULDV\HVSRUiGLFDV\ODVVHFXQGDULDV/DVIRUPDV
SULPDULDVVRQPX\UDUDVHQQLxRVODPD\RUSDUWHGHORV
FDVRV VH REVHUYDQ FRPR SDUWH GHO VtQGURPH GH )DQFRQL
&XDGUR
Se han descrito las variantes autosmica dominante
\ DXWRVyPLFD UHFHVLYD HQ DOJXQDV IDPLOLDV GH SDFLHQWHV
con ATR proximal. La variante autosmica dominante
VH KD GHVFULWR VROR HQ XQ Q~PHUR UHGXFLGR GH IDPLOLDV
afectadas. La variante recesiva se asocia a retardo mental
\DOWHUDFLRQHVRFXODUHV\HVFDXVDGDSRUXQGHIHFWRHQHO
cotransportador Na++&2- 1%& HVWH WUDQVSRUWDGRU
permite la salida (reabsorcin) del ion bicarbonato, conjuntamente con iones de sodio, de la clula tubular a la
circulacin sangunea peritubular renal. El gen SLC4A4,
Cuadro 1. Causas de acidosis tubular renal proximal
1. Primaria
D)RUPDV KHUHGLWDULDV DXWRVyPLFD GRPLQDQWH DXWRVyPLFD
UHFHVLYDRVWHRSHWURVLVVtQGURPHGH/HLJKOHXFRGLVWURD
metacromtica
E(VSRUiGLFDLGLRSiWLFDSHUVLVWHQWHWUDQVLWRULD
2. Secundaria
D&RPSRQHQWHGHOVtQGURPHGH)DQFRQLFLVWLQRVLVJOXFRJHQRVLVWLSR,WLURVLQHPLDLQWROHUDQFLDKHUHGLWDULDDODIUXFWRVD
JDODFWRVHPLDHQIHUPHGDGGH:LOVRQ
E2WUDV HQIHUPHGDGHV VtQGURPH QHIUyWLFR FDUGLRSDWtD
FLDQyJHQD DFFLGHQWH YDVFXODU FHUHEUDO KHPRJORELQXULD
SDUR[tVWLFDQRFWXUQDSRVWUDVSODQWHUHQDO
F 'URJDVLIRVIDPLGDPHWDOHVSHVDGRV
G,QKLELFLyQGHODDQKLGUDVDFDUEyQLFDDFHWD]RODPLGDVXOIDQLODPLGDPDIHQLGHWRSLUDPDWR

9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH

TXH FRGLFD SDUD HO 1%& VH HQFXHQWUD ORFDOL]DGR HQ

HO FURPRVRPD  Los nios afectados con esta variante autosmica recesiva presentan, adems de la ATR
proximal, talla baja, glaucoma, cataratas, queratopata en
EDQGDUHWUDVRSVLFRPRWRUFDOFLFDFLRQHVGHORVJDQJOLRV
basales e hiperamilasemia. Las alteraciones anteriores se
PDQLHVWDQGHELGRDTXHDGHPiVGHVXH[SUHVLyQHQHO
W~EXOR UHQDO SUR[LPDO GH OD QHIURQD HO FRWUDQVSRUWDGRU
1%& WDPELpQ VH HQFXHQWUD SUHVHQWH HQ ODV HVWUXFWXUDV
RFXODUHVFHUHEUR\SiQFUHDV
/RVSDFLHQWHVFRQRVWHRSHWURVLVDVRFLDGDFRQODGHciencia de la anhidrasa carbnica II presentan tanto ATR
SUR[LPDO FRPR GLVWDO \D TXH OD DQKLGUDVD FDUEyQLFD ,,
es importante para la reabsorcin tubular renal del biFDUERQDWR\SDUDODVHFUHFLyQGHLRQKLGUyJHQR3RUHVWD
UD]yQVHKDGHQRPLQDGRWDPELpQDFLGRVLVWXEXODUUHQDO
mixta.(QHOW~EXORSUR[LPDOGHODQHIURQDODDQKLGUDVD
carbnica II citoslica proporciona, de forma continua,
LRQKLGUyJHQRLQWUDFHOXODUSDUDVXVHFUHFLyQKDFLDODOX]
WXEXODU\LRQELFDUERQDWRSDUDVXH[WUXVLyQDWUDYpVGHOD
PHPEUDQDEDVRODWHUDOKDFLDODFLUFXODFLyQDPERVLRQHV
GHULYDQGHO&22\DJXD Tambin se ha descrito el cuadro
GH$75SUR[LPDOHQSDFLHQWHVFRQVtQGURPHGH/HLJK\
OHXFRGLVWURDPHWDFURPiWLFD
Las variantes espordicas, llamadas tambin aisladas,
pueden ser persistentes o transitorias. La variante transitoULDVHPDQLHVWDKDELWXDOPHQWHHQODHGDGGHODODFWDQFLD\
predomina en pacientes varones. Los pacientes afectados
SUHVHQWDQ WDOOD EDMD \ HSLVRGLRV UHSHWLGRV GH YyPLWRV \
deshidratacin. El tratamiento indicado es con soluciones
DOFDOLQL]DQWHV\ODDOWHUDFLyQGHVDSDUHFHGHVSXpVGHYDULRV
aos. Se ha considerado que en estos nios se presenta
LQPDGXUH]GHOWUDQVSRUWDGRU1%&ODFXDOSHUVLVWHPiV
all del periodo neonatal, pero se corrige la alteracin espontneamente aos despus. Tambin se ha observado el
desarrollo de ATR proximal en lactantes con cardiopatas
FLDQyJHQDV\DFFLGHQWHVYDVFXODUHVUHQDOHV
/DVFDXVDVVHFXQGDULDVGHOD$75SUR[LPDOLQFOX\HQ
HO VtQGURPH GH )DQFRQL \ VXV GLYHUVDV HWLRORJtDV RWUDV
enfermedades como el sndrome nefrtico, postrasplante
renal, drogas e inhibicin de la anhidrasa carbnica. La
DFHWD]RODPLGD \ DOJXQRV PHGLFDPHQWRV DQWLFRQYXOVLvantes, como el topiramato, inducen el cuadro de ATR
proximal al inhibir la accin de la anhidrasa carbnica IV.
/DDQKLGUDVDFDUEyQLFD,9VHORFDOL]DHQODVPHPEUDQDV
DSLFDO R OXPLQDO \ EDVRODWHUDO GH ODV FpOXODV GHO W~EXOR

503

'U/XLV9HOiVTXH]-RQHV

SUR[LPDO \ UDPD JUXHVD DVFHQGHQWH GHO DVD GH +HQOH

En la membrana basolateral se facilita la salida del ion
bicarbonato de la clula tubular.
Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio

/D$75SUR[LPDOVHPDQLHVWDKDELWXDOPHQWHHQODHGDG
de la lactancia, principalmente con retraso del crecimiento
FRUSRUDOORFXDOFRP~QPHQWHVHUHODFLRQDFRQODPHQRU
ingesta diettica por la presencia de hiporexia acentuada,
QiXVHDV\YyPLWRVSHUVLVWHQWHV(VIUHFXHQWHODSUHVHQFLD
de poliuria.
Los exmenes de laboratorio muestran caractersticamente acidosis metablica: pH en sangre arterial igual o
SRUGHEDMRGH\ELFDUERQDWRHQVDQJUHDUWHULDOLQIHULRU
DP(T/VHHYLGHQFLDDGHPiVKLSHUFORUHPLDORFXDO
FRQGLFLRQDHOKDOOD]JRGHKLDWRDQLyQLFRHQOtPLWHVQRUPDOHVHQWUHDP(T/HKLSRNDOHPLDOHYHWDPELpQ
VH SXHGH H[DPLQDU HO FRQWHQLGR GH &22 total en sangre
YHQRVDYDORUQRUPDOGHDP(T/RPPRO/ para
documentar el descenso de la concentracin de bicarbonato
en sangre. El pH urinario puede encontrarse por debajo
GH+DELWXDOPHQWHQRVHREVHUYDQDOWHUDFLRQHVGHODV
FRQFHQWUDFLRQHVHQHOVXHURGHFDOFLRIRVIDWR\YLWDPLQD'
Para determinar la capacidad del rin para reabsorber
HOELFDUERQDWROWUDGRGHEHUiUHDOL]DUVHODGHWHUPLQDFLyQ
GH OD IUDFFLyQ H[FUHWDGD GH ELFDUERQDWR )(+&2). Esta
SUXHEDGHEHUHDOL]DUVHGHVSXpVGHTXHODFRQFHQWUDFLyQGH
ELFDUERQDWRHQHOVXHURVHKDQRUPDOL]DGRDP(T/
o mmol/L) posteriormente de haber iniciado el tratamiento
FRQVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHV1RUPDOPHQWHORVYDORUHVGH
OD)(+&2VRQPHQRUHVGH(QFDPELRHQORVSDFLHQWHV
con ATR proximal, este valor habitualmente se encuentra
HQWUHD
Tratamiento

La principal meta del tratamiento de los pacientes con

$75 SUR[LPDO HV PDQWHQHU QRUPDO HO S+ \ OD FRQFHQtracin de bicarbonato en el suero. Lo anterior puede
ORJUDUVHVRODPHQWHFRQODDGPLQLVWUDFLyQGHYRO~PHQHV
UHODWLYDPHQWHHOHYDGRVGHVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVTXH
contengan bicarbonato o un anin orgnico equivalente,
como el citrato, el cual consume ion hidrgeno durante
su metabolismo en el hgado. Habitualmente, las doVLVYDUtDQHQWUHDP(TNJGtDHLQFOXVRGRVLVD~Q
PD\RUHV D HVWDV SDUD QRUPDOL]DU OD FRQFHQWUDFLyQ GH
bicarbonato en el suero.

504

La composicin de las soluciones que habitualmente

se indican es la siguiente:
a) Solucin de bicarbonato: ELFDUERQDWRGHVRGLRJ
ELFDUERQDWRGHSRWDVLRJ\ DJXDP/E Solucin
de citratos: iFLGRFtWULFRJFLWUDWRGHVRGLRJ citrato
GHSRWDVLRJ DJXD\MDUDEHGHJURVHOODDP/
/D VROXFLyQ GH ELFDUERQDWR SURSRUFLRQD  P(T GH
VRGLRP(TGHSRWDVLR\P(TGHELFDUERQDWRSRUP/
PLHQWUDVTXHODVROXFLyQGHFLWUDWRVFRQWLHQHP(TGH
VRGLRP(TGHSRWDVLR\P(TGHFLWUDWRSRUP//D
dosis diaria deber ser dividida en tomas cada seis horas.
(Q VLWXDFLRQHV HQ TXH VH UHTXLHUHQ YRO~PHQHV FDGD
YH] PD\RUHV SDUD WUDWDU GH QRUPDOL]DU OD FRQFHQWUDFLyQ
de bicarbonato en el suero, puede ser necesario agregar
al tratamiento un diurtico tiacdico. El diurtico induce un estado de deplecin crnica del volumen hdrico
H[WUDFHOXODUORFXDOGLVPLQX\HODYHORFLGDGGHOWUDFLyQ
JORPHUXODU\ODFDUJDOWUDGDGHELFDUERQDWR
Aunque el pronstico de la enfermedad variar de
acuerdo con el factor etiolgico presente, la ATR proxiPDOSRUVtPLVPDQRWHQGUiPD\RUHVFRQVHFXHQFLDVSDUD
HOSDFLHQWHVLVHORJUDFRUUHJLUODDOWHUDFLyQHOHFWUROtWLFD\
cido-base. En los nios con la forma idioptica aislada
se recupera el crecimiento normal para la edad. Se ha
observado que, en esta variante, el defecto tubular de
reabsorcin de bicarbonato mejora con la edad.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL
/D$75 GLVWDO GHQRPLQDGD WDPELpQ FOiVLFD R WLSR  VH
FDUDFWHUL]DSRUODSUHVHQFLDGHDFLGRVLVPHWDEyOLFDKLSHUclremica e hipokalmica, con incapacidad para reducir el
S+XULQDULRDYDORUHVLQIHULRUHVDGHELGRDXQGHIHFWR
en los transportadores implicados en la eliminacin de los
KLGURJHQLRQHVHQODRULQD\ODDVRFLDGDUHJHQHUDFLyQGHO
bicarbonato.
A este respecto, cuando se altera la capacidad de la
nefrona distal para reducir el pH urinario, se presentan
diversas consecuencias metablicas: a) el bicarbonato que
HVFDSDODUHDEVRUFLyQGHOW~EXORSUR[LPDOQRHVUHDEVRUELGRRFXUULHQGRELFDUERQDWXULDDSHVDUGHODDFLGRVLVE
VHUHGXFHODVHFUHFLyQWXEXODUUHQDOGHDPRQLR\iFLGRV
WLWXODEOHV F RFXUUH KLSRNDOHPLD GHELGR D OD SUHVHQFLD
de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfatos) en
la nefrona distal, que promueve la secrecin excesiva de
SRWDVLR\GRFXUUHDFLGRVLVPHWDEyOLFDGHWLSRKLSHUFORUpBol Med Hosp Infant Mex

Acidosis tubular renal

mico, debido a que la contraccin del espacio extracelular

LQGXFHPD\RUUHDEVRUFLyQWXEXODUUHQDOGHFORUR
Causas

/DVFDXVDVGHOD$75GLVWDOLQFOX\HQWDQWRODIRUPDGHQRminada espordica persistente como las formas genticas,

las asociadas a enfermedades hereditarias, autoinmunes
\ WXEXORLQWHUVWLFLDOHV UHQDOHV DVLPLVPR HQIHUPHGDGHV
TXHVHDFRPSDxDQGHKLSHUFDOFLXULD\QHIURFDOFLQRVLV\
SRUHIHFWRGHPHGLFDPHQWRV\Wy[LFRV&XDGUR
La enfermedad puede ser transmitida con carcter autosmico dominante o autosmico recesivo. En la variante
GRPLQDQWH VH KD REVHUYDGR GHIHFWR HQ HO JHQ 6/&$,
XELFDGRHQHOFURPRVRPDHOFXDOFRGLFDODDFFLyQGHO
intercambiador Cl-+&2-$(TXHHVWiORFDOL]DGRHQ
ODVXSHUFLHEDVRODWHUDOGHODVFpOXODVLQWHUFDODGDVDOID\
HQORVHULWURFLWRV\SHUPLWHODVDOLGDUHDEVRUFLyQGHOLRQ
bicarbonato hacia la sangre de los capilares peritubulares
en intercambio con el cloro. Las mutaciones del gen
6/&$ WDPELpQ FDXVDQ HVIHURFLWRVLV \ RYDORFLWRVLV \
anemia hemoltica, enfermedades autosmicas dominantes
hereditarias.
En la variante autosmica recesiva de la ATR distal se
KDQLPSOLFDGRGRVJHQHV$739%\$739$, los
FXDOHVFRGLFDQODVVXEXQLGDGHV\GHOD++-ATPasa
ubicada en la membrana apical de las clulas tubulares
Cuadro 2. Causas de acidosis tubular renal distal
1. Primaria
a) Espordica (persistente)
E*HQpWLFDDXWRVyPLFDGRPLQDQWHDXWRVyPLFDUHFHVLYDFRQ
\VLQVRUGHUD
(QIHUPHGDGHVDVRFLDGDVFRQKLSHUFDOFLXULD\QHIURFDOFLQRVLV
KLSHUSDUDWLURLGLVPRSULPDULRULxyQHQHVSRQMDPHGXODUKLSHUFDOFLXULDLGLRSiWLFDLQWR[LFDFLyQSRUYLWDPLQD'
3. Enfermedades renales tubulointersticiales: nefropata obstructiYDSLHORQHIULWLVFUyQLFDUHFKD]RGHWUDVSODQWHUHQDOKLSHUR[DOXULD
 (QIHUPHGDGHV DXWRLQPXQHV OXSXV HULWHPDWRVR VLVWpPLFR
KHSDWLWLVFUyQLFDDFWLYDS~USXUDKLSHUJOREXOLQpPLFD
5. Otras enfermedades:
a) Sndrome de Ehlers-Danlos
E(QIHUPHGDGHV KHPDWROyJLFDV HVIHURFLWRVLV RYDORFLWRVLV
anemia hemoltica
F(QIHUPHGDGHVUHQDOHVTXtVWLFDVQHIURQRSWLVLVHQIHUPHGDG
qustica medular
d) Glucogenosis tipo I
e) Hipercalciuria familiar
f) Cardiopata congnita ciangena
0HGLFDPHQWRV\Wy[LFRVDQIRWHULFLQDVDOHVGHOLWLRFLFODPDWRV
IRVFDUQHWDPLORULGDWROXHQR

9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH

renales intercaladas, que participa en la transferencia de

los hidrogeniones a la orina. Se ha observado que los nios
con esta variante presentan un cuadro clnico ms grave
con retraso importante del crecimiento, acidosis metabOLFDHKLSRNDOHPLDDFHQWXDGDV\WHQGHQFLDDODGHSOHFLyQ
GH YROXPHQ LQWUDYDVFXODU SXHGH REVHUYDUVH DGHPiV
GHVDUUROOR SUHFR] GH QHIURFDOFLQRVLV FRQ FRPSURPLVR
GHODIXQFLyQUHQDO)LQDOPHQWHHQODPD\RUSDUWHGHORV
casos puede observarse sordera neurosensorial de carcter
progresivo.
Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas se pueden observar desde la

edad de la lactancia con retraso del crecimiento corporal,
KLSRUH[LDQiXVHDV\YyPLWRVHQDOJXQRVFDVRVFRQFRPLtantemente con un cuadro grave de acidosis metablica e
hipokalemia acentuada. Se ha observado el desarrollo
de rabdomilisis en nios con ATR distal e hipokalemia
grave. El cuadro de acidosis grave en los nios pequeos
VHGHEHDTXHDGHPiVGHOGHIHFWRSDUDDFLGLFDUODRULQDHQ
estas edades se observa prdida adicional de bicarbonato,
FRQIUDFFLyQH[FUHWDGDGHELFDUERQDWRTXHSXHGHDOFDQ]DU
YDORUHVGHD
/DDFLGRVLVPHWDEyOLFDFUyQLFDDOWHUDODPLQHUDOL]DFLyQ
sea, lo cual conduce al desarrollo de raquitismo en el nio
\RVWHRPDODFLDHQHODGXOWR
(Q XQ HVWXGLR SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH TXH LQFOX\y
QLxRV GH  PHVHV D  DxRV GH HGDG FRQ HO GLDJQyVWLFR
de ATR primaria, se observ una alta frecuencia (hasta
 GH VHQVLELOLGDG D GLYHUVRV DOpUJHQRV FRPR OHFKH
GHYDFDWULJR\FODUDGHKXHYR Sin embargo, ser neFHVDULRFRQUPDUHVWRVKDOOD]JRVHQHVWXGLRVSRVWHULRUHV
HPSOHDQGRPpWRGRVGLDJQyVWLFRVFRQPD\RUVHQVLELOLGDG
\HVSHFLFLGDG
Hallazgos de laboratorio y gabinete

La alteracin de la secrecin del ion hidrgeno en la nefroQDGLVWDOFRQGXFHDUHGXFFLyQGHODH[FUHFLyQGHDPRQLR\

cidos titulables en la orina, con aumento de la excrecin
de bicarbonato, todo lo que conduce al estado de acidosis
metablica. Se ha mencionado que la caracterstica prinFLSDOGHOD$75GLVWDOFOiVLFDRWLSRHVODLQFDSDFLGDG
GHOULxyQSDUDUHGXFLUHOS+GHRULQDSRUGHEDMRGHHQ
presencia de acidosis sistmica.
En estos casos de acidosis metablica con hiato aniQLFRSODVPiWLFRQRUPDOHV~WLOFDOFXODUHOKLDWRDQLyQLFR

505

'U/XLV9HOiVTXH]-RQHV

XULQDULR >1D+  .+) Cl-@ 'H HVWD PDQHUD HO KLDWR
DQLyQLFRXULQDULRSXHGHVHUXWLOL]DGRFRPRXQDHVWLPDFLyQ
indirecta de la excrecin de amonio, el cual, habitualmente,
se excreta como cloruro de amonio. En los pacientes con
acidosis metablica a causa de ATR distal, la acidemia se
GHEHSULQFLSDOPHQWHDODH[FUHFLyQGHFLHQWHGHORVLRQHV
KLGUyJHQR \ DPRQLR HQ HVWRV FDVRV HO KLDWR DQLyQLFR
XULQDULRGDYDORUHVSRVLWLYRVHVGHFLUODVXPDGHVRGLR\
SRWDVLRHVPD\RUDODFRQFHQWUDFLyQGHOFORUR20
En la ATR distal, la acidosis se relaciona adems con
SpUGLGD VLJQLFDWLYD GH VRGLR D QLYHO UHQDO OR DQWHULRU
FRQGXFHDDXPHQWRGHODVHFUHFLyQGHUHQLQD\DOGRVWHURQD
lo cual agrava la hipokalemia. La prdida renal de sodio
\ OD WHQGHQFLD D OD KLSRYROHPLD VRQ PiV DFHQWXDGRV HQ
pacientes que presentan, adems, nefrocalcinosis.
Por otro lado, la acidosis crnica se asocia a increPHQWRGHODUHDEVRUFLyQGHFLWUDWRDQLYHOGHOW~EXORUHQDO
SUR[LPDOFRQHOQGHFRQWULEXLUDDPRUWLJXDUODDFLGRVLV
Lo anterior conduce a menor disponibilidad de citrato
DQLYHOWXEXODUGLVWDODVXYH]ODKLSRFLWUDWXULDLQGXFH
incremento de la excrecin urinaria de calcio. Asimismo,
a medida que las reservas del amortiguador bicarbonato
VRQ XWLOL]DGDV SDUD FRPSHQVDU OD DFLGRVLV PHWDEyOLFD
crnica, ocurre la liberacin de hidroxiapatita del hueso
SDUD OLEHUDU LRQHV KLGUR[LOR \ FDOFLR \ DPRUWLJXDU OD
acidosis metablica. Esto tambin condiciona hipercalciuria, lo cual favorece el desarrollo de nefrocalcinosis
\QHIUROLWLDVLVHQHVWRVSDFLHQWHV En algunos pacientes
con ATR distal, sobre todo en las formas genticas, la
hipercalciuria puede no presentarse en las etapas iniciales
de la enfermedad.
'HEHUi UHDOL]DUVH XQ HVWXGLR XOWUDVRQRJUiFR UHQDO
FRQ HO Q GH GHVFDUWDU OD SUHVHQFLD GH QHIURFDOFLQRVLV
Recomendamos repetir este estudio cada ao durante el
WUDWDPLHQWR\VHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWH
Tratamiento

6H KD PHQFLRQDGR TXH HQ QLxRV ODFWDQWHV \ SUHHVFRlares, la presencia concomitante de prdida renal de
ELFDUERQDWRDGHPiVGHOGHIHFWRGHDFLGLFDFLyQXULQDULD
distal, puede requerir la administracin de dosis altas de
ODVVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVGHORUGHQGHDP(T
kg/da, repartidas cada seis horas. Lo anterior permite
mantener la velocidad de crecimiento normal. A esta
respecto se ha observado que, despus de la edad de
FLQFR D VHLV DxRV GLVPLQX\H OD FDQWLGDG QHFHVDULD GH

506

VROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVSRUNLORJUDPRGHSHVR'HVSXpV
de las edades mencionadas se observa que, a diferencia
de lo que ocurre en los pacientes con ATR proximal, la
cantidad de bicarbonato o citrato a administrar en la de
WLSRGLVWDOHVPHQRULQGLFiQGRVHGRVLVHQWUHDP(T
kg/da para corregir la acidosis.
Asimismo, se observa que la correccin de la acidoVLVPHMRUDODVSpUGLGDVXULQDULDVDXPHQWDGDVGHVRGLR\
SRWDVLRSRUODRULQD\VREUHWRGRLQFUHPHQWDODSURGXFFLyQ GH FLWUDWR HQ HO ULxyQ \ FRUULJH OD KLSHUFDOFLXULD
'HEHKDFHUVHpQIDVLVTXHHOWUDWDPLHQWRFRQVROXFLRQHV
DOFDOLQL]DQWHVHQQLxRVFRQ$75GLVWDOGHEHGLULJLUVHQR
VRODPHQWH D ORJUDU OD QRUPDOL]DFLyQ GHO S+ \ OD FRQFHQWUDFLyQGHELFDUERQDWRHQHOVXHURVLQRWDPELpQ\
fundamentalmente, a corregir la hipercalciuria presente.
Lo anterior evitar el depsito de calcio en el tejido renal.
'HEHUHFRUGDUVHTXHVLRFXUUHGHVDUUROORGHQHIURFDOFLQRsis, habitualmente con formacin recurrente de clculos
de oxalato o fosfato de calcio, se puede condicionar la
destruccin progresiva de la masa renal funcionante con
HYROXFLyQDLQVXFLHQFLDUHQDOFUyQLFDWHUPLQDO3RUHOOR
en el control de laboratorio en los nios con ATR distal,
DGHPiVGHODGHWHUPLQDFLyQHQVXHURGHOS+\VREUHWRGR
GHODFRQFHQWUDFLyQGHELFDUERQDWR\HOHFWUROLWRVGHEH
incluirse tambin la determinacin de la excrecin de
FDOFLRHQRULQDGHKRUDVYDORUQRUPDOPJNJ
horas) o de la relacin en orina calcio:creatinina (el valor
normal con las mismas unidades de medida, por ejemplo
mg/dL en ambas determinaciones, es menor de 0.2).
Con el tratamiento adecuado puede lograrse la recuperacin de la velocidad de crecimiento en estos nios.
$GHPiVHOGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRWHPSUDQRVHYLWDUiQ
HOGHVDUUROORGHQHIURFDOFLQRVLV\OLWLDVLVUHQDO
En los nios con ATR distal autosmica dominante o
UHFHVLYD \ HO GHVDUUROOR GH VRUGHUD QHXURVHQVRULDO VHUi
QHFHVDULR LQGLFDU WHPSUDQDPHQWH DSR\R FRQ WHUDSLD GHO
OHQJXDMH (Q FDVRV JUDYHV \ SURJUHVLYRV SXHGH OOHJDU D
requerirse implante coclear.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERKALMICA
/D$75KLSHUNDOpPLFDRWLSRR,9VHFDUDFWHUL]DSRUHO
desarrollo de acidosis metablica hiperclormica de grado
leve a moderado, asociada a hiperkalemia. Los pacientes
afectados mantienen la capacidad del rin para reducir
HOS+XULQDULRSRUGHEDMRGH
Bol Med Hosp Infant Mex

Acidosis tubular renal

Causas

/D$75KLSHUNDOpPLFDWLSRVHREVHUYDHQHQIHUPHGDGHV
TXHVHDFRPSDxDQGHGHFLHQFLDGHDOGRVWHURQDRUHVLVWHQFLDDVXDFFLyQHQyUJDQRVEODQFR&XDGUR
Cuadro 3. Causas de acidosis tubular renal hiperkalmica
'HFLHQFLDGHDOGRVWHURQD
a) Enfermedad de Addison
b) Hiperplasia suprarrenal congnita
c) Hiperplasia adrenal lipoidea congnita
d) Hipoaldosteronismo hiporreninmico: lupus eritematoso
sistmico
e) Medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora
GH DQJLRWHQVLQD DQWLLQDPDWRULRV QR HVWHURLGHRV EHWD
EORTXHDGRUHVKHSDULQD
2. Resistencia a la aldosterona
D 6HXGRKLSRDOGRVWHURQLVPRDXWRVyPLFRGRPLQDQWHDXWRVymico recesivo
b) Enfermedad renal tubulointersticial: rechazo de trasplante
UHQDOXURSDWtDREVWUXFWLYDQHIURFDOFLQRVLVQHIURSDWtDSRU
DQDOJpVLFRVQHIURSDWtDGHODHQIHUPHGDGGHFpOXODVIDOFLformes
F 0HGLFDPHQWRVHVSLURQRODFWRQDWULDPWHUHQRDPLORULGDFLFORVSRULQDWDFUROLPXVKHSDULQDWULPHWURSULPLQGRPHWDFLQD
captopril

Aunque en estos pacientes tambin ocurre la reduccin

GHODH[FUHFLyQXULQDULDGHDPRQLDFR\iFLGRVWLWXODEOHV
KDELWXDOPHQWHVtVHSXHGHDFLGLFDUODRULQDREVHUYiQGRVH
S+PHQRUGH
Se ha propuesto que puede evaluarse la respuesta
GHO W~EXOR FROHFWRU FRUWLFDO GH OD QHIURQD SRU PHGLR GH
la determinacin del gradiente transtubular del potasio
*77.
+
*77. >.
RULQD@>.+SODVPD@
BBBBBBBBBBBBBBBBBB
Uosm/Posm
En esta frmula, en el numerador se indican las concenWUDFLRQHVGHSRWDVLRHQRULQD\SODVPD\HQHOGHQRPLQDGRU
OD RVPRODOLGDG XULQDULD \ SODVPiWLFD 6H FRQVLGHUD TXH
XQYDORUGH*77.LJXDORPD\RUGHLQGLFDTXHVHHQFXHQWUDQ QLYHOHV QRUPDOHV GH DOGRVWHURQD \ TXH HQ HVH
SDFLHQWHFRQKLSHUNDOHPLDHOW~EXORFRQWRUQHDGRFRUWLFDO
se encuentra respondiendo adecuadamente al aumento de
la concentracin plasmtica de potasio. En cambio, los
YDORUHVLQIHULRUHVDVXJLHUHQGHFLHQFLDGHDOGRVWHURQD
o falta de respuesta tubular renal a su accin.

En estos casos, la hiperkalemia resultante del defecto

de accin de la aldosterona induce la reduccin de la
SURGXFFLyQ GHO LRQ DPRQLR HQ HO W~EXOR SUR[LPDO GH OD
QHIURQD DGHPiV HO SRWDVLR FRPSLWH FRQ HO LRQ DPRQLR
por el transportador Na+/2Cl-.+ en la rama ascendente del
asa de Henle, reduciendo as el gradiente medular del ion
DPRQLR/DKLSHUNDOHPLDWDPELpQGLVPLQX\HHOLQJUHVRGHO
ion amonio desde el intersticio medular hacia el interior
GH ODV FpOXODV GH ORV W~EXORV FROHFWRUHV PHGXODUHV SRU
su efecto sobre la secrecin de ion potasio a travs de la
Na+.+-ATPasa ubicada en la parte basolateral de la membrana celular tubular. El efecto neto de estas acciones es
la disminucin de la excrecin urinaria de ion amoniaco
\iFLGRVWLWXODEOHVFRQGHVDUUROORGHDFLGRVLVPHWDEyOLFD

Tratamiento

Manifestaciones clnicas

REFERENCIAS

Las manifestaciones clnicas se relacionarn directamente

con la enfermedad de fondo causante de la alteracin del
equilibro cido-base.

1.

El tratamiento indicado tambin se encuentra basado en la

correccin de la causa precipitante. El aporte suplementaULRGHVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVVROXFLyQGHELFDUERQDWRR
citrato sin potasio) puede ser necesario para la correccin
de la acidosis metablica.
6HKDREVHUYDGRTXHORVSDFLHQWHVFRQGHFLHQFLDGHDOGRVWHURQDPRVWUDUiQDXPHQWRGHOYDORUGHO*77.GHVSXpV
de varios das de iniciado el tratamiento glucocorticoide
RPLQHUDORFRUWFRLGHGHUHHPSOD]R(QFDPELRQRVHREservar esta respuesta en los casos de insensibilidad a la
accin de la aldosterona.
Correo electrnico:YHOD]TXH]MRQHV#KRWPDLOFRP

2.

Hallazgos de laboratorio

Se ha mencionado que el cuadro de acidosis metablica,

habitualmente, es de grado leve a moderado. Tambin un
KHFKRFDUDFWHUtVWLFRHOKDOOD]JRGHKLSHUNDOHPLD
9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH

3.

9HOiVTXH] -/$OWHUDFLRQHV +LGURHOHFWUROtWLFDV HQ 3HGLDWUtD

Mxico: Prado; 2010. p. 425.
&KDQ-&6DQWRV)+DQG0)OXLGHOHFWURO\WHDQGDFLGEDVH
GLVRUGHUVLQFKLOGUHQ(Q7DDO0:&KHUWRZ*00DUVGHQ3$
6NRUHFNL.<X$6/%UHQQHU%0HGV%UHQQHU 5HFWRUV7KH
.LGQH\3KLODGHOSKLD(OVHYLHU6DXQGHUVSS
)RUHPDQ-:5HQDOWXEXODUDFLGRVLV(Q.KHU..6FKQDSHU
+:0DNNHU6%HGV&OLQLFDO3HGLDWULFV1HSKURORJ\/RQGRQ
Informa Healthcare; 2007. pp. 302-316.

507

'U/XLV9HOiVTXH]-RQHV

4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

508

*URVV30H\H&3UR[LPDO57$DUHDOOWKHFKDUWVFRPSOHWHG
\HW"1HSKURO'LDO7UDQVSODQW
$OSHU6/)DPLOLDOUHQDOWXEXODUDFLGRVLV-1HSKUROVXppl 16):S57-S76.
.DUHW )( 'LVRUGHUV RI ZDWHU DQG DFLGEDVH KRPHRVWDVLV
1HSKURQ3K\VLRO
+DPP // 0HFDQLVPRV GH DFLGLFDFLyQ UHQDO (Q %UHQQHU
%0HG%UHQQHU\5HFWRU(O5LxyQ7UDWDGRGH1HIURORJtD
Madrid: Elsevier; 2005. pp. 497-534.
4XLJOH\55HQDOWXEXODUDFLGRVLV(Q$YQHU('+DUPRQ:(
1LDXGHW3<RVKLNDZD1HGV3HGLDWULF1HSKUROROJ\%HUOLQ
Springer; 2009. pp. 979-1003.
6FKZDUW]*-.LWWHOEHUJHU$0%DUQKDUW'$9LMD\DNXPDU6
&DUERQLF DQK\GUDVH ,9 LV H[SUHVVHG LQ +VHFUHWLQJ FHOOV
RIUDEELWNLGQH\$P-3K\VLRO5HQDO3K\VLRO)
F904.
.UDW]$)HUUDUR06OXVV30/HZDQGURZVNL.%1RUPDO
UHIHUHQFHODERUDWRU\YDOXHV1(QJO-0HG
1563.
'X%RVH7'$OSHUQ 5- 5HQDO WXEXODU DFLGRVLV (Q 6FULYHU
&5 %HDXGHW$/ 6O\ :6 9DOOH ' HGV7KH 0HWDEROLF DQG
0ROHFXODU%DVHVRI,QKHULWHG'LVHDVHV1HZ<RUN0F*UDZ
Hill; 2001. pp. 4983-5021.
$PEKL303RVWWUDQVSODQWPHWDEROLFDFLGRVLVDQHJOHFWHG
IDFWRULQUHQDOWUDQVSODQWDWLRQ"&XUU2SLQ1HSKURO+\SHUWHQV
2007;16:379-387.
.HYHQ.2]WXUN56HQJXO6.XWOD\6(UJXQ,(UWXUN6HWDO
5HQDOWXEXODUDFLGRVLVDIWHUNLGQH\WUDQVSODQWDWLRQLQFLGHQFH
risk factors and clinical implications. Nephrol Dial Transplant
2007;22:906-910.
)U\$&6X<<LX9&XWKEHUW$:7UDFKWPDQ+.DUHW)UDQNO
FE. Mutation conferring apical-targeting motif on AE1 exchanJHUFDXVHVDXWRVRPDOGRPLQDQWGLVWDO57$-$P6RF1HSKURO
2012;23:1238-1249.
)DZD]1$%HVKODZL,2$O=DGMDOL6$O*KDLWKL+.(OQDJJDUL
0$(OQRXU,HWDOG57$DQGKHPRO\WLFDQHPLDUVWGHWDLOHG

16.

17.

18.

19.

20.
21.

22.

23.

24.

GHVFULSWLRQRI6/&$$'PXWDWLRQLQKRPR]\JRXVVWDWH
(XU-+DHPDWRO
0RKHEEL 1 9DUJDV3RXVVRX 5 +HJHPDQQ 6 6FKXNQHFKW
%.LVWOHU$:WKULFK5HWDO+RPR]\JRXVDQGFRPSRXQG
KHWHUR]\JRXV PXWDWLRQV LQ WKH$739% JHQH LQ SDWLHQWV
ZLWKUHQDOWXEXODUDFLGRVLVDQGVHQVRULQHXUDOKHDULQJORVV&OLQ
Genet 2012. doi: 10.1111/j.1399-0004.2012.01891.x.
0XO'*URWH).*RXGULDDQ-5GH0XLQFN.HL]HU6FKUDPD
60:LW-02RVWGLMN:6KRXOGEORRGJDVDQDO\VLVEHSDUW
RIWKHGLDJQRVWLFZRUNXSRIVKRUWFKLOGUHQ"$X[RORJLFDOGDWD
DQGEORRGJDVDQDO\VLVLQFKLOGUHQZLWKUHQDOWXEXODUDFLGRVLV
Horm Res Paediatr 2010;74:351-357.
YRQ9LJLHU522UWLVL07/D0DQQD$%LDQFKHWWL0*%HWWLQHOOL
$+\SRNDOHPLFUKDEGRP\RO\VLVLQFRQJHQLWDOWXEXODUGLVRUGHUVDFDVHVHULHVDQGDV\VWHPDWLFUHYLHZ3HGLDWU1HSKURO
2010;25:861-866.
%RMyUTXH]2$0RUQ0%0*DUFtD&5+HUQiQGH]7%DUERVD
&=DOW]PDQ*63UHYDOHQFHRIVHQVLWL]DWLRQWRLQKDOHGDQG
IRRGDOOHUJHQVLQDJURXSRIFKLOGUHQZLWKSULPDU\UHQDOWXEXODU
acidosis. Rev Alerg Mex 2011;58:87-92.
5RVH%'3RVW7:5RVH 3RVW7UDVWRUQRVGHORV(OHFWUyOLWRV\
GHO(TXLOLEURFLGR%DVH0DGULG0DUEiQ/LEURVS
7VDL+</LQ6+/LQ&&+XDQJ)</HH0'7VDL-':K\
LV K\SHUFDOFLXULD DEVHQW DW GLDJQRVLV LQ VRPH FKLOGUHQ ZLWK
$739%PXWDWLRQ"3HGLDWU1HSKURO
1DOFDFLRJOX+*HQF*0H\GDQ%&2]ND\D2+\SHUNDODHPLDLQDIHPDOHSDWLHQWZLWKV\VWHPLFOXSXVHU\WKHPDWRVXV
questions. Pediatr Nephrol 2012;27:1499-1500.
1DOFDFLRJOX+*HQF*0H\GDQ%&2]ND\D2+\SHUNDODHPLDLQDIHPDOHSDWLHQWZLWKV\VWHPLFOXSXVHU\WKHPDWRVXV
DQVZHUV3HGLDWU1HSKURO
5LYHLUR%DUFLHOD 0 &DPSRV9DUHOD , 7RYDU -/ 9DUJDV 9
6LPyQ7DOHUR09HQWXUD&RWV0HWDO+\SHUNDOHPLFGLVWDO
UHQDOWXEXODUDFLGRVLVFDXVHGE\LPPXQRVXSSUHVVDQWWUHDWPHQWZLWKWDFUROLPXVLQDOLYHUWUDQVSODQWSDWLHQWFDVHUHSRUW
Transplant Proc 2011;43:4016-4018.

Bol Med Hosp Infant Mex