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EMN PUC INFECTOLOGIA

CANDIDIASIS OROFARINGEA
Mara Paz Acua 2009
Factores de riesgo Nios, adultos mayores que usan placa, pacientes tratados con antibiticos, quimioterapia,
radioterapia de cabeza y cuello, dficits de inmunidad celular (SIDA), xerostoma, corticoides inhalatorios.
Agente etiolgico el ms comn es C. albicans aunque pueden ser otras especies (C. glabrata, C. Krusei, C.
tropicalis) especialmente en inmunosuprimidos.
Manifestaciones clnicas
Hay dos tipos:
Pseudomembranosa: la ms comn, aparecen placas blanquecinas en la mucosa oral, paladar, lengua y
orofaringe, que al desprenderse dejan eritema irregular
Atrfica: es ms comn en adultos mayores, aparece bajo las placas dentales como eritema, sin placas
Muchas son asintomticas, los sntomas ms comunes son prdida de gusto y a veces dolor al comer y sialorrea.
Tambin puede aparecer queilitis angular.
Diagnstico el diagnstico es clnico y se confirma con raspado de lesiones y se hace gram o tincin con KOH que
muestra levaduras con o sin pseudohifas.
Se pueden hacer cultivos en casos refractarios o recurrentes.
Tratamiento
Terapia Local:
Nistatina: 200.000 a 400.000 unidades 5 veces al da. Mantener en la boca y luego tragar. Poca adherencia por
mal sabor.
Tabletas de clotrimazol:10mg disuelto lentamente 5 veces al da, es efectivo pero con poca adherencia
La efectividad de la terapia local depende del tiempo de contacto adecuado (2 minutos) entre el agente y la
mucosa oral.
Terapia Sistmica: si no hay respuesta a agentes locales o en pacientes VIH (+)
Fluconazol 200 mg inicialmente, luego 100 mg al da por 7-14 das, 90% responde a esta terapia.
Para las estomatitis es necesario tratar la placa; antes de dormir cepillarla y luego dejarla en una solucin de
clorhexidina.
CANDIDIASIS ESOFGICA
Lo ms caracterstico es odinofagia, localizado retroesternal, pero puede ser asintomtico. Es comn en pacientes con
VIH, con recuento CD4 menor de 200 y en pacientes con neoplasias hematolgicas. En general es por C. albicans pero
pueden haber otras especies.
Es comn en pacientes inmunodeprimidos la presencia de algora + esofagitis, aunque ausencia de algora no descarta
candidiasis esofgica.
Diagnstico se hace con endoscopa que muestra placas lineales blancas en la mucosa, adherentes. Se hace biopsia
que confirma el diagnstico con presencia de levaduras y pseudohifas. Otra aproximacin diagnstica es hacer prueba
teraputica con antifngicos en pacientes con molestias esofgicas + VIH y si los sntomas no mejoran en 72 hrs. hacer
la EDA + biopsia.
Tratamiento antifngicos sistmicos siempre, por 14 21 das luego de la mejora clnica. Tratamiento de eleccin es
fluconazol 100-200 mg al da. Alternativas son el itraconazol y voriconazol.

ABSCESO SUBFRNICO
T.Madrid 2008
Definicin
Acumulacin de exudado purulento bajo el diafragma. Usualmente asociado a peritonitis o infeccin postoperatoria.
Epidemiologa
De todos los abscesos intraabdominales, el 74% es intra o retroperitoneal, el resto viscerales.
De los abscesos subfrnicos la mayora son derechos y raramente son bilaterales.
Etiologa
Perforacin de vscera hueca (apendicitis, diverticulitis, lcera pptica perforada); inflamacin, isquemia o tumor del tubo
digestivo. Procesos inflamatorios adyacentes como pancreatitis, colecistitis y colangitis aguda. Ciruga abdominal.
Trauma. En nios ms del 50% de los casos se asocian a apendicitis, en adultos en la actualidad la causa ms
frecuente es complicacin postoperatoria.
En estos procesos la cavidad peritoneal que es estril toma contacto con enzimas y/o microorganismos. Habitualmente
se produce primero peritonitis, pero si el pcte. sobrevive y no ha existido un tratamiento adecuado, pueden formarse
abscesos. Ante la presencia de infeccin existen compartimentos en donde se acumula fluidos y pus; los espacios
subfrnicos son unos de ellos.
Son habitualmente infecciones polimicrobianas, con participacin de anaerobios.
Presentacin clnica
Habitualmente se manifiestan con fiebre que puede ser precedida de calofros y es fluctuante; anorexia y baja de peso.
Presentan dolor abdominal en hemiabdomen superior. Pueden presentar omalgia referida y singulto por irritacin
diafragmtica. En algunos casos existen signos de derrame pleural. Se debe tener un alto ndice de sospecha en
pacientes con antecedentes de ciruga intraabdominal o peritonitis, ya que los sntomas pueden ser inespecficos o estar
ausentes.
Diagnstico
Habitualmente presentan leucocitosis, algunos anemia. La radiografa de trax puede orientar en el diagnstico:
diafragma ascendido, derrame pleural y/o aire en espacio subfrnico. (Perforacin o infeccin por anaerobios) La
ultrasonografa es til en el cuadrante superior derecho.
El examen de mayor rendimiento es la TAC de abdomen.
Manejo
Determinar foco inicial de infeccin si es posible.
Drenaje del absceso; percutneo o quirrgico. Siempre tomar cultivos (hemocultivos y cultivo de pus drenado).
Antibioterapia de amplio espectro, con cobertura para gram negativos y anaerobios.

ANGINA ULCERO-NECRTICA, ULCERO-MEMBRANOSA Y PSEUDOMEMBRANOSA


T.Madrid 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Angina ulcero-necrtica, ulcero-membranosa, pseudomembranosa 1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Angina ulceronecrtica o ulceromembranosa
- Tambin llamada angina de Vincent.
- Producida por bacterias anaerobias y espiroquetas.
- Mas frecuente en pctes. con mala higiene oral.
- Se presentan con fiebre y odinofagia. Al examen fsico se aprecia lcera profunda unilateral, cubierta con exudado
blanquecino. Existe compromiso del resto de la mucosa oral (especialmente encas), halitosis y adenopatas cervicales
ipsilaterales.
- Dentro del diagnstico diferencial de lceras en amgdalas considerar: gingivoestomatitis herptica, herpangina, cncer
de amgdalas, chancro sifiltico, Stevens - Johnson .
- El tto. consiste en buena higiene oral y antibiticos con cobertura para anaerobios.
Angina pseudomembranosa
- Producida por Corynebacterium diphtheriae.
- Por inmunizacin, es poco frecuente. Se ve en pctes. no vacunados o con esquema incompleto.
- Se presentan con fiebre, odinofagia y CEG. Al examen fsico se aprecia membrana griscea, densa, firmemente
adherida a amgdalas. Si se logra desprender es comn que sangre. La mayora se circunscribe a faringe y amgdalas,
pero puede existir compromiso de cualquier parte de la va area. Pueden presentar estridor, secrecin nasal
sanguinolenta unilateral, parlisis palatina. La toxicidad sistmica (miocarditis y neuropata) se relacionan con extensin
local de la pseudomembrana y por tanto produccin de toxina diftrica.
- Para el diagnstico se puede realizar gram, que mostrar bacilos gram positivos en letra china. El cultivo se realiza en
medio de Loeffler o Tinsdale. (Avisar al laboratorio la sospecha) Se debe evaluar si existe o no produccin de toxina.
- Diagnstico diferencial: mononucleosis infecciosa, amigdalitis estreptoccica, angina de Vincent
- El tto. debe ser iniciado inmediatamente sin esperar cultivos. Se basa en administracin de antitoxina en las primeras
48 horas de los sntomas y penicilina en altas dosis. Se debe evaluar la necesidad de monitorizacin con ECG y soporte
ventilatorio. Sin tto. el perodo de contagio va desde el inicio de los sntomas hasta 2 semanas, con tto. dura solo 4 das.
El contagio es por gotitas y contacto directo con secreciones respiratorias o exudado cutneo, por lo que se deben
establecer los aislamientos adecuados. Se deben ubicar los contactos, cultivarlos y administrar profilaxis con eritromicina
vo o penicilina im.
Se deben notificar los casos.

CELULITIS
J. Pea / A. Arenas Mayo 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Celulitis
2
2
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin, Agentes Causales, Factores Predisponentes.
Proceso infeccioso en dermis y tejido subcutneo. Agente causal tpico: S. Aureus. Menos frecuentemente
Estreptococos (ej.pyogenes), gram negativos (Enterobacterias, Pseudomonas, etc.). Predisponen la solucin de
continuidad de la piel (ej. micosis, lceras decbito, etc.), heridas traumticas y el edema, sobretodo linftico.
Clnica y diagnstico.
Cursa con fiebre, eritema de bordes mal definidos y no solevantados, dolor y aumento de temperatura; pueden
haber adenopatas. El diagnstico es clnico. Puede cultivarse un aspirado del borde de la lesin para buscar agente
etiolgico, pero rinde poco (25%), y en general no se hace. Hemocultivo positivo en <5% de los casos, tampoco es de
rutina.
Tratamiento: Antibiticos y otras medidas.
El tratamiento emprico, si no es piodermia secundaria (ej. mordedura mamfero, pie diabtico), se hace con beta
lactmicos que cubran Estafilococo y Estreptococo.
En pacientes en buenas condiciones y celulitis leves se usa Cloxacilina (500 mg c/6 hrs. v.o.), o Cefadroxilo (500 mg
c/12 hrs.v.o.).
En alergia a PNC, Clindamicina, tambin fluoroquinolonas (Moxifloxacino 400 mg/da vo).
Si es ms grave, se usa Cloxacilina intravenosa (2 gr c/6 hrs.) o Cefazolina intravenosa (1-2 g c/8 hrs).
En pacientes diabticos cubrir con antibioterapia de amplio espectro como Ampi-Sulbactan, Cefalosporinas de 2 y 3
generacin.
En cuanto la va oral vs parenteral., estudios en los que se excluyen casos con septicemia y fiebre mayor de 38,5C,
sealan que no existen diferencias.
En cuanto a la duracin de la terapia, lo usual es 10-14 das.
Medidas adicionales: reposo con extremidad afectada elevada, antipirticos. Adems deben tratarse posibles puertas
de entrada (ej. dermatomicosis). Luego de un episodio hay linfedema residual que predispone a recidiva; pueden
usarse medias elsticas de compresin, y hay que mantener buen aseo local.
En Celulitis recurrente, existe insuficiente evidencia el beneficio de terapia antibitica profilctica.
Bibliografa:
- Clinical Evidence 2007
- Uptodate

COLERA
Daniela Majerson Junio 2008, Revisado por Leonardo Siri Z. Mayo 2009
Definicin
Clera: infeccin gastrointestinal aguda (diarrea secretora) causada por Vibrio cholerae (bacilo gram negativo). La
bacteria se adhiere y se multiplica en clulas epiteliales de intestino delgado y secreta una enterotoxina la cual produce la
salida de agua y electrolitos (aumenta la serecin de Cl y disminuye reabsorcin de Na) al intestino resultando en una
diarrea acuosa.
Epidemiologa
Produce epidemias y pandemias. Ultima por biotipo El Tor.Ultimo brote de clera en Chile ocurrido en el ao 1997-98 en
San Pedro en la regin de Atacama.
Agentes causales
Vibrio cholerae (bacilo gram negativo). Transmisin: fecal-oral (agua o comida contaminada). Periodo de incubacin:
horas - 5 das. Mayor reservorio: Humano, y agua contaminada.
Presentacin clnica
En zonas endmicas la mayora son asintomticos (hasta 70%), dependiendo de la cantidad de vibrin ingerido. Cuando
hay epidemia 80% de los pacientes son sintomticos. Se presenta clsicamente como diarrea acuosa profusa seguida de
nauseas y vmitos. Las heces tienen caracterstica de agua de arroz y mucosidades, sin sangre. Generalmente los
pacientes no presentan fiebre. Por las grandes perdidas de agua y electrolitos, puede llevar rpidamente a
deshidratacin severa (puede llegar a prdidas de 500 a 1000cc/hr.). En el examen fsico se ven pacientes muy
deshidratados, a veces con hipotermia.
Diagnstico
En todo paciente con cuadro clnico sospechoso realizar coprocultivo en medios especiales (se ve en microscopio con
campo oscuro). Todo coprocultivo positivo debe ser enviado a Instituto de Salud pblica para su confirmacin. Es de
notificacin inmediata.
Manejo
Lo ms importante es la hidratacin. Evaluar grado de deshidratacin, reponer perdidas y luego mantener hidratado al
paciente hasta que ceda la diarrea y vmitos (usar sales de rehidratacin oral o hidratacin ev (si perdidas > 10% peso)y
electrolitos). En nios, mantener leche materna. El uso de antibiticos es secundario, disminuira el tiempo (1 da) y
volumen de diarrea (50%). Se recomiendo usar Tetraciclina: adulto: 500 mg c/ 6 hrs por 3 das. Nios: 12,5 mg/kg/da
(solo> 8aos). Doxiciclina: Adultos: 300 mg 1/v dia por 3 dias; Nios: 6 mg/kg/da por 3 dias. En caso de resistencia
microbiana: Furazolidona: Adultos: 100 mg c 6 hs Nios 1,25 mg/kg/peso o Trimetoprima-sulfametoxazol: Adultos 320
mg/1600mg 2 v da Nios: 8mg/40 mg /kg/peso /da. (Tambin se podra tratar con Eritromicina ,cloranfenicol,
ciprofloxacino (500 mg c/12hrs) y norfloxacino). En nios preferir Furazolidona,. Se ha visto resistencia ATB a
Cotrimoxazol y Tetraciclina.
Evolucin
La mortalidad puede ser 1% con tratamiento precoz (lo ms importante es hidratar!) ; sin tratamiento 50 a 70%.
Complicaciones: IRA (deshidratacin), EPA (exceso hidratacin), alteracin ELP
Prevencin: Consumir agua potable o hervida, alimentos cocidos, sobretodo verduras y mariscos, lavado de manos.
Manejo de contactos: para quimioprofilaxis usar Tetraciclina o Doxiciclina en mismas dosis que anterior pero por 3 das.
Vacuna: con efecto profilctico limitado, en estudio. Actualmente no se recomienda a viajeros.

CULTIVO DE EXPECTORACIN
El cultivo de expectoracin tiene como objetivo aislar el posible agente etiolgico de las infecciones respiratorias.
El resultado debe ser evaluado cuidadosamente debido a la posible contaminacin de las muestras que puede ocurrir,
con los grmenes de la cavidad bucal. El resultado depende de varios factores: 1. Tipo de muestra (las obtenidas por
medidas invasivas son ms representativas que las obtenidas por expectoracin) 2. Calidad de la muestra: que sea del
tracto respiratorio bajo y no de la flora bucal. 3. Etiologa de la infeccin: de las bacterias aerbicas se obtienen ms
cultivos positivos que otras bacterias. (ej: Mycoplasma, Chlamydia solicitar otros estudios) 4. Tiempo de transporte:
debe ser cultivada antes de 2 horas. 5. Laboratorio: reconocer buena muestra.
A toda muestra de cultivo se le solicita tincin de Gram lo cual permite una aproximacin diagnostica rpida, as
como tambin verificar si la muestra es apta para interpretacin, ya que puede estar contaminada por flora bucal. La
muestra de expectoracin debe tener menos de 10 clulas epiteliales escamosas y ms de 25 leucocitos
polimorfonucleares por campo (100x). Las muestras no representativas deben ser rechazadas. La repeticin puede no
ser til y adems retardar el inicio del tratamiento antibitico.
El cultivo positivo para S. pneumoniae suele ser muy especfico y ayuda a diagnosticar neumococo resistente a
penicilina. El hallazgo de Staphylococcus aureus o bacilos Gram negativos, que crecen fcilmente en la expectoracin,
con frecuencia se debe slo a contaminacin o colonizacin (en pacientes no hospitalizados), por lo que se debe
descartar una mala muestra.
Una tincin de Gram de expectoracin, bien tomada y representativa del rbol respiratorio inferior, que no
muestre grmenes visibles y con cultivo negativo, sugiere etiologas como Mycoplasma, Chlamydias, Legionella y
Mycobacterium tuberculosis, bacaterias fastidiosas o virus, pero no descarta los microorganismos ms frecuentes.
La bsqueda sistemtica de agentes inhabituales en la expectoracin slo se justifica en Chile en el caso del
Mycobacterium tuberculosis. La bsqueda de Pneumocystis carinii y Legionella pneumophila se realiza en pacientes
seleccionados.
En general solo un 14% de los cultivos de expectoracin resultan positivos.
Referencias
Up to date
Boletn Neumona PUC
Diagnostico microbiolgico de la NAC en el adulto.

DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS


Definicin:
o Diarrea que comienza desde inicio de antibiticos hasta 6-10 semanas posterior a su uso. Esto puede explicarse
por distintos mecanismos como: toxicidad directo, disminucin de concentracin de flora habitual, o
sobrecrecimiento bacteriano.
o El agente etiolgico ms comn es C. difficile (10-20% de los casos), luego Klebsiella oxytoca, Clostridium
perfingens, S. aureus.
o Este cuadro se asocia, principalmente, al uso de: cefalosporinas, clindamicina, penicilinas de amplio espectro,
ampicilina y amoxicilina. Son factores de riesgo edad avanzada y hospitalizacin.
Clnica:
o Va desde diarrea simple hasta colitis con disentera, dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, hipoalbuminemia,
engrosamiento mucosa coloniza (TAC) y cambios endoscpicos (pseudomembranas por C. difficile).
o Se pueden producir complicaciones como perforacin, leo y megacolon.
Diagnstico:
o Historia
o Laboratorio: -El cultivo es el gold standard 94-100% de S.
-Toxina de C. difficile en deposiciones (A + B). S entre 60-95% y E 99%. La primera aumenta hasta
10% al analizar 3 muestras (alto costo). Si la sospecha es alta y la toxina es negativa, igual se trata.
o Colonoscopia: Alta sospecha + laboratorio (-).
Tratamiento:
o Hidratacin, Aislamiento de contacto en hospitalizados. Uso de probiticos servira en prevencin.
o Suspender terapia antibitica lo antes posible o cambiar por: aminoglicsidos, macrlidos, vancomicina o
tetraciclinas.
o Antibiticos especficos: Durante por 10-14 das Con resolucin de la diarrea en 4 dias.
-1 linea: Metronidazol 500 mg c/8hrs vo.
-2 linea: Vancomicina 125mg c/6 hrs vo (no tiene efecto sistmico). Preferir en embarazo, lactancia o si no
responde a MTZ.
Tienen efectividad similar, pero alta diferencia en costos.
En 20% de los casos hay recadas post a tratamiento que ocurren entre 1-12 semanas posteriores a ste.
Repetir tratamiento.
Referencias
UpToDate 16.2
Beaugerie L, Petit JC. Antibiotic-associated diarrhea, Best Practice and research clinical Gastroenterology.
2004: 337-52
Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. NEJM. 2002 Jan 31;346(5):334-9

DRENAJE DE ABSCESOS SUPERFICIALES


Javiera Langhaus Nixon/ Carla Daz Pealoza
Temas EMN incluidos en este resumen
Drenaje de abscesos superficiales
Niveles de conocimiento EMN: Si (1), No (2)

Realizar
1

Un absceso es una coleccin localizada de pus en un espacio circunscrito. Puede derivar de otras infecciones cutneas
como fornculo o celulitis. Clnicamente se manifiesta como una masa dolorosa con signos inflamatorios locales,
pudiendo acompaarse de fiebre, compromiso del estado general e impotencia funcional.
El agente etiolgico principal es el S. aureus, aunque en pacientes inmunodeprimidos y con algunas patologas en
particular (ej DM 2) puede existir colonizacin por otros microorganismos.
El tratamiento es siempre el drenaje quirrgico previa cobertura antibitica por 24 48 horas. La indicacin de
tratamiento antibitico en forma posterior al drenaje debe ser evaluada en cada caso, es recomendable hacerlo frente a
abscesos con importante celulitis circundante, pacientes con compromiso sistmico, inmunodeprimidos, etc.
Tcnica del drenaje:
- Buscar equipamiento necesario: Jeringa, Alcohol o Povidona, gasas, penrose, anestsico local, equipo de
curacin bsico, suero fisiolgico, apsito.
- Limpieza de la zona con povidona yodada o alcohol.
- Aplicacin de anestesia local alrededor del absceso (Lidocana 1%-2% Dosis txica 7 mg/kd), en tejido sano.
A pesar de esto el drenaje es frecuentemente doloroso
- Realizar la incisin lineal en el rea de mxima fluctuacin. Debe ser de la amplitud suficiente para permitir la
salida del material purulento. Comprimir la piel alrededor para facilitar el drenaje
- Debridar con un mosquito para romper posibles tabicaciones interiores. Volver a comprimir
- Lavado de la cavidad con suero fisiolgico a chorro (jeringa)
- Colocacin de drenaje (gasa, penrose, etc) para evitar el cierre precoz de la incisin. Se debe dejar un extremo
hacia el exterior para poder retirarlo posteriormente
- Parche compresivo
- Manejo analgsico segn necesidad
- Control en 24 -48 hrs para retiro de drenaje y curacin. La cicatrizacin ocurre por segunda intencin

Bibliografa: Technique of incision and drainage for skin absceso (UpToDate 17.1, Jan 2009)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Mara Paz Acua 2009
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad letal si no recibe tratamiento
Incidencia: 1.4 6.2 por 100.000
Ocurre ms en hombres. Ms de la mitad de los casos son mayores de 60 aos.
Factores de Riesgo:
Uso de drogas endovenosas en general comprometen el corazn derecho (vlvula tricspide). Las
manifestaciones emblicas perifricas son menos frecuentes y tienen mbolos spticos pulmonares.
Vlvulas protsicas 1-4% durante el primer ao del recambio y luego 1% anual. La incidencia es similar en
vlvulas mecnicas y biolgicas.
Enfermedad estructural del corazn presente en de los casos previamente. Enfermedad reumtica (en
disminucin), lesiones valvulares: prolapso mitral con insuficiencia ( 25% de los casos), valvulopata artica
(estenosis o insuficiencia) o enfermedades congnitas (vlvulas bicspides, ductos, defectos septales,
coartacin aortica y tetraloga de Fallot).
Antecedentes de EI recurrencia en torno al 5%
Procedimientos invasivos: es terico porque causara bacteremia pero no ha podido demostrarse
Hemodilisis: acceso intravascular, deterioro de la inmunidad
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Ha sido una enfermedad difcil de definir, pero es importante definirla porque si es subdiagnosticada lleva a catstrofe y
muerte y si es sobrediagnosticada lleva a semanas de terapia antibitica injustificada. Ha habido muchos grupos de
criterios diagnsticos pero los ms conocidos y validados por la evidencia son los de Duke (1994):
Son diagnsticos: 1 criterio patolgico, 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores
Criterios de Duke:
Patolgicos:
hallazgos histolgicos de endocarditis
Gram o cultivos (+) obtenidos de ciruga o autopsia.
Mayores:
Hemocultivos (+) para organismos que tpicamente causan endocarditis
Vegetaciones u otros hallazgos caractersticos de EI (dehiscencia de vlvula protsica, abscesos) en
ecocardiograma
Aparicin de soplo nuevo
Menores:

Fiebre
Presencia de valvulopata previa (prtesis valvular o lesin de vlvula que determina insuficiencia
significativa) o abuso de drogas endovenosas
Fenmenos vasculares: embolias, hemorragias en mucosas
Fenmenos inmunes: glomerulonefritis, ndulos de Osler o puntos de Roth, FR (+)
Hemocultivos (+) que no cumple caractersticas de criterio mayor
CUADRO CLNICO:
El diagnstico se basa en:
1. Anamnesis historia de lesiones cardacas previas o causas de bacteremia (drogas IV, catteres
intravasculares)
2. Examen fsico:
Aparicin de soplos cardiacos nuevos
Lesiones cutneas: (evidencias de embolias)
Petequias: es inespecfico, pero la lesin ms comn. Aparecen en piel (en general de
extremidades) o en mucosas (paladar o conjuntiva)
Hemorragias en astilla: son lesiones lineales rojo-caf bajo el lecho ungueal
Lesiones de Janeway: mculas, no dolorosas, eritematosas en palmas y plantas
Ndulos de Osler: ndulos violceos, dolorosos, en las yemas de los dedos y ortejos.
Puntos de Roth: lesiones hemorrgicas, exudativas, edematosas de la retina.
Examen neurolgico puede mostrar dficit focal
Pueden comprometerse otros rganos por eventos emblicos (infartos cerebrales, renales, esplnicos, o
pulmonares) o por reacciones inmunes sistmicas (glomerulonefritis, artritis)

3. Laboratorio:
Hemocultivos: se deben tomar 3 cultivos de distintos sitios de puncin, separados por 1 hora, de mnimo
10 mL. No es necesario esperar Peak febril.
Cuando se obtiene 1 muestra (+) para un agente no tpico (Estafilococo coagulasa (-) por ejemplo), el
resultado es probablemente falso (+), aunque igual estos organismos pueden causar EI por lo que se
debe chequear que la bacteremia no sea persistente.
Algunos hallazgos de laboratorio no especficos: VHS, PCR, anemia N-N, puede haber leucocitosis,
trombocitopenia, hiperglobulinemia, hipocomplementemia, FR (+) y falsos positivos de test no
treponmicos. El examen de orina est generalmente alterado con hematuria, proteinuria y/o piuria. Si
hay acantocitos es nefritis y eso es criterio menor de Duke.
4. Ecocardiograma: debe hacerse en todo paciente con sospecha de EI.
Eco TT permite hacer el diagnstico de EI si detecta vegetaciones, pero tiene baja sensibilidad (2963%), entonces si es (-) no descarta y se debe seguir con el TE. Sin embargo, 96% de los con vlvulas
normales y vegetaciones (-) no tienen EI. Lo bueno es que tiene especificidad cercana al 100%, muy
pocos falsos (+).
Eco TE es mucho ms sensible (94-100%) para deteccin de vegetaciones, deteccin de EI en
vlvulas protsicas (que el transtorcico ve muy poco por sombra acstica), y deteccin de abscesos
(87% versus 28%).
Recomendacin: empezar con TT, salvo en: mala ventana, vlvulas protsicas, valvulopata previa,
bacteremia por algn agente tpico.
MICROBOLOGA
No todos los organismos tienen la misma probabilidad de causar endocarditis. Se definen como agentes tpicos:
Staphylococcus aureus (32%): la probabilidad de EI con bacteremia por este agente es muy alta, por ello si
sale (+) para SA, debe estudiarse para endocarditis. Tambin si hay endocarditis por este germen la mayora
tiene infeccin de otro rgano. Adems se asocia a mayor mortalidad y eventos emblicos. Es el agente ms
habitual en drogadiccin IV.
Estreptococos del grupo viridans (18%)
Estafilococo coagulasa (-) (11%)
Streptococcus bovis (7%)
Enterococos (11%)
Grupo HACEK (2%) Bacilos gram (-) fastidiosos. Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus
actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; y Kingella kingae.
Tambin hay un porcentaje ( 8%) de EI con hemocultivos (-).
TRATAMIENTO
Lo primero es derivar a centro apropiado con cardilogo, infectlogo y ciruga cardiovascular.El tratamiento parenteral
con antibiticos bactericidas en dosis altas (para alcanzar a difundir en vegetaciones) y prolongado (para eliminar
poblaciones durmientes).
Duracin: a los 3-5 das de iniciado el tratamiento estn afebriles (los por S. aureus 5-7 das), para evaluar la respuesta
inicial se deben hacer cultivos s las 48 y 72 hrs.
Dado la necesidad de terapia prolongada y la creciente resistencia a los ATB de los agentes que causan EI, ha
estimulado el uso de terapia combinada:
Primero se usa terapia emprica: -lactmico + aminoglicsido + penicilina antiestfiloccica y luego se ajusta segn
bacteriologa:
Penicilina sdica 18.000.000 U ev por BIC o en 4-6 dosis/da + Gentamicina 3 mg/kg (mx 240 mg) dividido en 3 dosis
+ Cloxacilina 2 gr ev c/4-6 horas.
Profilaxis antibitica de EI No hay evidencia de calidad que demuestre su beneficio. Recomendaciones de profilaxis
de la AHA 2007: Solo en pacientes con patologas cardiacas con alto riesgo de outcome adversos de una EI: vlvulas
protsicas, antecedentes de EI, cardiopata congnita ciantica, valvulopatas en corazn transplantado. La profilaxis
debe realizarse cuando sometidos a: procedimientos dentales, solo algunos procedimientos del tracto respiratorio
(tonsilectoma, adenoidectoma o FBC con biopsia). No se recomienda la profilaxis en procedimientos invasivos GI, GU,
de piel u otros rganos.
Antibitico recomendado para dental y va area amoxicilina 2 gr. VO 30-60 min. antes del procedimiento, no se
necesita una segunda dosis.

ENFERMEDADES ERUPTIVAS NO COMPLICADAS (HERPES ZOSTER, VARICELA)


T.Madrid 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Enfermedades eruptivas no complicadas
2
2
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Varicela: infeccin altamente contagiosa, causada por el virus varicela zoster (VVZ). Habitualmente enfermedad benigna
de la infancia caracterizada por exantema vesicular.
Herpes zoster: infeccin aguda habitualmente autolimitada, producida por reactivacin del VVZ latente. Ms comn
despus de la sexta dcada, caracterizada por rash vesicular y dolor neurlgico que se distribuye en un dermatoma.
Epidemiologa
La varicela es muy contagiosa. El virus es endmico, con un aumento de los casos a fines de invierno y primavera. Es
ms frecuente en nios (entre 1 y 14 aos). En EEUU solo un 10 % de la poblacin mayor de 15 aos es susceptible.
(Seronegativa)
El herpes zoster puede ocurrir a cualquier edad pero con una incidencia mayor sobre la sexta dcada de la vida. Su
recurrencia es rara salvo en inmunocomprometidos.
Etiologa
Virus varicela zoster de la familia Herpesviridae, posee envoltura lipdica y DNA doble hebra.
Infeccin primaria: la transmisin es por va respiratoria, se produce replicacin del virus en va area superior,
replicacin en ganglios regionales y viremia primaria. Posteriormente hay replicacin en sistema reticuloendotelial y
viremia secundaria. Esta se refleja en el carcter difuso de las lesionas en la piel y la presencia de virus en secrecin
respiratoria.
Reactivacin: el virus se aloja en los ganglios dorsales durante la varicela y permanece latente hasta su reactivacin.
Presentacin clnica
Varicela: Perodo de incubacin 10 a 21 das. Prdromo 1 a 2 das con sntomas respiratorios inespecficos. Se
presentan con exantema, fiebre y malestar general. Las lesiones son generalizadas y pruriginosas, se presentan
simultneamente en distintos estados (mcula, ppula, vescula, costra.) Se distribuyen en forma cefalocaudal y
centrpeta. Pueden verse vesculas o lceras en mucosa oral y /o mucosa genital. Los pacientes son contagiosos desde
48 horas antes de la instalacin del exantema hasta 5 a 6 das despus, cuando todas las vesculas estn en etapa de
costra.
La severidad es variable, ms grave en adultos, segundo caso familiar e inmunocomprometidos.
Las complicaciones se pueden dividir en bacterianas, virales y autoinmunes. En nios inmunocompetentes son ms
frecuentes las primeras: sobre-infeccin de piel y partes blandas, OMA, neumona bacteriana e infecciones invasivas. En
adultos e inmunocomprometidos se pueden ver complicaciones virales como neumona varicelatosa, varicela
hemorrgica, varicela diseminada y encefalitis. En nios se puede presentar una encefalitis o ataxia cerebelar aguda
autoinmune 2 a 4 semanas despus de la enfermedad.
Herpes zoster: Se caracteriza por erupcin vesicular unilateral que se distribuye en un dermatoma, asociado a dolor muy
intenso. Habitualmente el dolor precede a las lesiones en 48 a 72 horas, luego se produce rash maculopapular que
evoluciona rpido a vesculas. En el pcte. inmunocompetente las lesiones se instalan en 3 a 5 das pero la curacin
completa puede demorar hasta 1 mes. Eventualmente se podra transmitir el virus va contacto produciendo varicela en
seronegativos. En algunos se ha descrito dolor con serologa positiva para VVZ sin evidencias de lesin en la piel. Si se
compromete el trigmino pueden aparecer lesiones en cara, boca, ojo o lengua. El compromiso ocular puede producir
ceguera sin tto. El sndrome de Ramsay Hunt se caracteriza por dolor y vesculas en canal auditivo externo, con
compromiso perifrico del nervio facial. Lo ms debilitante es el dolor asociado a neuritis aguda y neuralgia
postherptica. Esta ltima se desarrolla hasta en un 50% de los pacientes mayores de 50 aos. Presentan dolor meses
despus de la resolucin de las lesiones, es comn que haya hipo/ hiperestesia del dermatoma afectado. Los
inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de diseminacin cutnea y compromiso visceral.
VVZ y embarazo: manifestaciones dependen del momento en que se desarrolla enfermedad en la madre.
- Menos de 20 semanas: 5 % desarrolla varicela congnita, se manifiesta por bajo peso al nacer, hipoplasia de
extremidades, lesiones cicatriciales, coriorretinitis y microcefalia.
- 2 y 3 trimestre: cicatrices y pueden desarrollar herpes zoster del lactante.
- Desde5 das antes hasta 2 das despus del parto: varicela perinatal, es grave, desarrollan varicela diseminada,
encefalitis y neumona. Tiene una mortalidad de hasta 30 %. Lo mejor es demorara el parto para permitir traspaso de
anticuerpos desde la madre. Si el parto se produce tratar al RN con inmunoglobulina especfica anti varicela (VZIG)

Diagnstico
Fundamentalmente clnico. Se puede confirmar el diagnstico si se aisla VVZ en cultivo, si existe elevacin de IgM, so un
aumento de al menos 4 veces en niveles de anticuerpos IgG. Tambin se puede detectar antgenos virales mediante
inmunofluorescencia directa de muestra de vesculas.. Para una impresin rpida se puede usar tincin de Tzanck, si se
ven clulas gigantes multinucleadas pero tiene una sensibilidad de solo 60 %. Se deben notificar los casos.
Manejo
Varicela: para evitar sobreinfeccin se recomienda uas cortas, bao diario y uso de antihistamnicos para disminuir el
prurito. Evitar uso de AAS dada su asociacin con el Sd. de Reye. En sujetos con riesgo de desarrollar complicaciones
(mayores de 12 aos, pctes. inmunosuprimidos, segundo caso familiar) se recomienda iniciar aciclovir 800 mg 5 veces al
da por 5 a 7 das en las primeras 24 horas del exantema. En caso pcte. hospitalizado se debe dejar en aislamiento de
contacto y respiratorio al menos 5 das o hasta que todas las lesiones estn en costra.
Herpes zoster: se benefician del tto. antiviral, las lesiones curan ms rpido y el dolor dura menos. Se usa aciclovir 800
mg 5 veces al da por 7 a 10 das. Alternativas: famciclovir 500 mg 3 veces al da por 7 das o valacyclovir 1 g 3 veces al
da por 5 a 7 das.
El manejo de neuritis y neuralgia puede ser difcil se recomienda el uso de gabapentina, pregabalina, amitriptilina y
narcticos.
- Los inmunocomprometidos con varicela o herpes zoster deben recibir tto. endovenoso con aciclovir, para disminuir las
complicaciones viscerales, sin efecto sobre lesiones cutneas. Se usa 10 a 12,5 mg/kg cada 8 horas por 7 das Es
recomendable suspender tto. inmunosupresor si es posible.
- El compromiso ocular requiere derivacin inmediata a oftalmologa.
Prevencin
- Vacuna: virus vivo atenuado, entre 1 y 12 aos se requiere 1 dosis, en mayores de 12 aos se requieren 2 dosis
separadas por al menos 4 semanas. No previene la enfermedad en un 100% pero reduce las formas graves. Adems
disminuye incidencia de herpes zoster y su gravedad.
- Inmunoglobulina: se recomienda en pacientes seronegativos, con alto riesgo de desarrollar complicaciones que hayan
tenido exposicin. Idealmente se debe administrar en las primeras 72 horas post exposicin. Se usa en
inmunodeprimidos sin historia de varicela ni inmunizacin, embarazadas, RN si la madre inicia exantema 5 das antes del
parto o 48 horas despus, prematuros mayores de 28 semanas si se desconoce varicela o inmunidad de la madre y
todos los prematuros menores de 28 semanas.

ENTEROPARSITOS
Daniela Majerson 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Enteroparsitos
2
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1,
Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Grupo de parsitos constituido por protozoos y helmintos que se transmiten principalmente por contaminacin fecal y
carnivorismo.
Amebiasis
Agente etiolgico: Entamoeba histolytica (protozoo). La forma infectante es el quiste tetrgeno , y la va de contagio es
fecal-oral. El hombre es el reservorio. Est en 10% de la pob mundial. Habita el intestino grueso.
Clnica: a) Asintomtico b) Presentacin intestinal: diarrea o disentera (compromiso estado general, fiebre, deposiciones
con sangre) c) Extraintestinal: absceso heptico (no concomitante con cuadro intestinal): fiebre, dolor en hipocondrio
derecho, hepatomegalia, compromiso estado general. Viaja por via hematgena o linftica. D) otras ubicaciones: piel,
pulmn, SNC, piel (ulceras perianales), etc.
Diagnstico: Examen de deposiciones (directo o seriado) con tcnica PAF o Teleman donde se observan los trofozoitos y
quistes. Raspado, biopsia, ELISA o PCR. El absceso heptico se visualiza por ecografa o TAC.
Tratamiento: Metronidazol 500 mg cada 8 hrs por 7-10 das. Tambin se puede usar tinidazol (2 gr al da por 3 das).
Blastocystosis
Agente etiolgico: Blastocystis hominis (protozoo), va transmisin fecal-oral. Reservorio: hombre, primates, cerdos,
caballos y conejos. La forma infectante es el quiste maduro. Habita el intestino grueso.
Clnica: Hay debate si es comensal o patgeno. Puede ser asintomtico. Se asocia a diarrea, nausea, anorexia, clicos
abdominales, meteorismo, fatiga, constipacin y diarrea (aguda y crnica en inmunodeprimidos). Tambin puede producir
urticaria y sinovitis.
Diagnstico: examen de disposiciones con tcnica PAF o Teleman. Muestras directas (inmunodeprimidos). IFI para Ag
en deposiciones.
Tratamiento: si es asintomtico no se trata. La sintomatologa es autolimitada. Se recomienda tratar a pacientes
inmunodeprimidos con Metronidazol.
Giardiasis
Agente etiolgico: Giardia lamblia (protozoo flagelado). Transmisin por contaminacin fecal. Reservorio: hombre y otros
animales salvajes. Forma infectante: quiste. Habita intestino delgado.
Clnica: asintomtica (adultos en gral son inmunes); sndrome diarreico (lientera, esteatorrea), sndrome mala absorcin,
anorexia, baja de peso, CEG. Sd disenterico.
Diagnstico: examen de disposiciones con tcnica PAF o Teleman, coprocultivo, ELISA, PCR.
Tratamiento: Metronidazol (250 mg 3 veces al da por 5 da), Tinidazol (2 mg dosis nica), Furazolidona (100 mg 4 veces
al da por 7-10 das).
Balantadiasis:
Agente etiolgico: Balantidium coli (protozoo). Forma infectante: quiste. Se trasmite por contaminacin fecal. Habita
intestino grueso. Se puede contagiar a traves de los cerdos.
Clnica: puede producir lceras en el intestino grueso y sndrome disentrico. Tambin puede producir colitis crnica.
Diagnstico: examen de disposiciones con tcnica PAF, coproparasitolgico de concentracin, rectosigmoidoscopa.
Tratamiento: Tetraciclina 500 mg c 6 hrs por 10 das.
Isosporosis
Agente etiolgico: Isospora belli (protozoo). Forma infectante: ooquiste maduro. Habita el intestino delgado. Reservorio:
humano, aunque tambin puede afectar a otros animales. Se transmite por contaminacin fecal-oral.
Clnica: compromiso estado general, diarrea, lientera, dolor abdominal epigstrico. Autolimitado en inmunocompetentes,
causa diarrea crnica en inmunosuprimidos Puede asociarse a sndrome febril.
Diagnstico: Hemograma: eosinofilia (orientadora). Examen deposiciones: se observan cristales de Charcot Leyden
(restos de eosinofilos). Tambin se pueden observar parsitos en heces.
Tratamiento: Cotrimoxazol Forte 4 veces al da por 10 das y luego, 2 veces al da por 3 semanas. En inmunodeprimidos
(VIH) evaluar profilaxis secundaria por alta tasa de recidiva.
Sarcocystosis
Agente etiolgico: Sarcocystis bovi-hominis y Sarcocystis sui-hominis. Reservorio: cerdos y vacunos. Forma infectante:
quiste tisular. Habita el intestino delgado. Se transmite por comer carne contaminada cruda.

Clinica: cuadro diarreico autolimitado (2-4 das).


Diagnstico: examen de disposicin donde se observan los esporoquistes.
Tratamiento: sintomtico. Consumir carnes cocidas.
Criptosporidiosis
Agente etiolgico: Cryptosporidium spp. Reservorio: hombre y otros animales, Forma infectante: ooquiste. Habita el
intestino delgado. Transmisin fecal-oral. Brotes por agua potable contaminada
Clnica: el cuadro vara segn el estado inmunolgico del paciente. Inmunocompetente: diarrea, fiebre, autolimitados.
Inmunodeprimidos: sd diarreico crnico, lientera malabsortiva, colecistitis aguda, infeccin respiratoria inespecfca.
Diagnstico: recoleccin de deposiciones y luego tincin con Ziehl Neelsen modificada o Auramina Rodamina. ELISA,
PCR, Biopsia.
Tratamiento: no hay tratamiento especfico. En inmunocompetente: tratamiento sintomtico: Inmunodeprimidos (SIDA)
restituir inmunidad (iniciar HAART). Tambin se puede utilizar paramomicina, Nitaxozanida. Azitromicina. No sirven:
cotrimoxazol o metronidazol.
Ciclosporidiosis:
Agente etiolgico: Cyclospora cayetenensis. Transmisin fecal-oral.
Clnica: diarrea del viajero, compromiso estado general, fiebre, diarrea explosiva, dolor abdominal. Diarrea crnica en
inmunosuprimidos con baja de peso.
Diagnstico: tincin con Ziehl-Nielsen en deposiciones. Examen al fresco.
Tratamiento: Cotrimoxazol 160mg/800mg cada 12 hrs por 7 das.
Ascariasis
Agente etiolgico: Ascaris lumbricoide (Nematode). Transmicin: contaminacin fecal oral. Forma infectante: huevo
larvado. Habita intestino delgado.
Ciclo: (LOOS) ingestin -> i. delgado -> eclosin y maduracin de larvas -> adultos -> penetracin mucosa i. ->
circulacin portal -> pulmn -> vias aereas -> faringe-> deglusin -> i. delgado-> huevos en heces.
Clnica: infecta principalmente a nios. Puede ser asintomtico. Sndrome de Loeffler: tos seca o productiva, disnea,
cianosis, expectoracin con sangre, fiebre, leve y eosinofilia. Infeccin intestinal, compromiso del estado general, dolor
abdominal, prurito nasal y anal, urticaria. Complicaciones: oclusin intestinal, de apendice, de coldoco, pncreas,
laringe.
Diagnstico: hallazgo de huevos o helmintos en las deposiciones. Radiografa de trax en etapa de Loeffler puede ser
orientadora.
Tratamiento: Pamoato de Pirantel (11 mg/Kg ms 1gr) en dosis nica, Albendazol 400 mg en dosis nica o Mebendazol
100 mg cada 12 hrs por 3 das.
Tricocefalosis:
Agente etiolgico: Trichuris trichuria (nematode). Reservorio: hombre. Forma infectante: huevo larvado. Habita intestino
delgado. Transmicin fecal-oral.
Clnica: dolor abdominal, anemia, crisis disentrica y meteorismo. Complicaciones: prolapso rectal y apendicitis
verminosa.
Diagnstico: Parasitolgico, bsqueda de huevos en examen de disposiciones.
Tratamiento: Mebendazol 100 mg cada 12 hrs por 3 das. Tambin se puede usar Albendazol.
Enterobiasis (u Oxiuriasis)
Agente etiolgico: Enterobius vermicularis (pidulle). Nematodo pequeo. Es el nemtodo de mayor prevalencia
mundial. Reservorio: hombre. Forma infectante: huevo larvado. Habita intestino grueso. Se transmite por contaminacin
ambiental: ano-mano-boca, inhalacin.
Clnica: prurito anal, nasal y vulvar, irritabilidad, especialmente nocturno. Complicaciones: apendicitis, vulvovaginitis,
salpingitis (migracin herrada de hembra).
Diagnstico: helminto en zona perianal o por Test de Graham.
Tratamiento: Mebendazol (100 mg dosis nica), Pamoato de Pirantel (11 mg/Kg, ms 1 gr) y Albendazol (<2 aos: 100
mg; > 2 aos 400 mg; dosis nica) que se repite en 2 semanas. Medidas de higiene (lavado de manos, ventilacin de la
casa, cambiar ropa interior y de cama, exponerla a 55 durante unos segundos).
Teniasis
Agente etiolgico: T. saginata (vacuno) y T. solium (cerdo). Reservorio: huesped definitivo hombre, huesped intermedio
vacuno/cerdo. Habita intestino delgado. Transmisin por carnivorismo.
Clnica: sntomas inespecficos, dolor abdominal, alteraciones del apetito, urticaria, meteorismo, diarrea, prurito anal,
complicaciones ostructivas poco frecuentes. Eliminacin de progltidas (patognomnico). En el caso de la T. solium se
puede producir tambin la cistecircosis (presencia de larvas en diferentes parnquimas, por ej. cerebro).
Diagnstico: hallazgo en deposiciones de progltidas o esclex (despus de terapia). ELISA, PCR.

Tratamiento: Niclosamida (2 gr en dosis nica) o Praziquantel (5-10 mg/kg en dosis nica). Es importante ingerir carnes
de procedencia conocida y bien cocida.
Difilobotriasis
Agente etiolgico: Diphyllobotrium latum (de los lagos) y D. pacificum. Se adquiere al consumir larvas en carne de peces
crudos o poco cocidos. Reservorio: peces de agua dulce y salada. Forma infectante: plerocercoide. Habita i. delgado.
Clnica: Compromiso estado general, anorexia, bulimia y diarrea aislada o alternada con estitiquez, anemia
megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia (tenia sustrae vitamina B12 de hospedero).
Diagnstico: examen de deposiciones, eliminacin de progltidas.
Tratamiento: Niclosamida o Praziquantel (5-10 mg/kg en dosis nica). Como profilaxis evitar ingesta de carne de pescado
curda o mal cocida y evitar contaminacin fecal de lagos y ros.
Himenolepiasis
Agente diagnstico: Hymenolepsis nana (cestote pequeo). Ms frecuente en nios. Infeccin por contaminacin fecal de
otras personas infectadas. Reservorio: humanos y ratones. Forma infectante: huevo. Habita i. delgado (leon).
Transmisin: contaminacin fecal.
Clnica: compromiso del estado general, anorexia, dolor abdominal, diarrea, nausea, vmitos, sndrome mala absorcin.
Diagnstico: hallazgo de huevos en deposiciones.
Tratamiento: Praziquantel (25 mg/kg, repetir en 1 semana)o Niclosamida. Profilaxis evitar contaminacin fecal.
Referencia:
Up to Date 2007
Abarca K, Garca P, Vial P, Microbiologa Clnica, Ediciones Universidad Catlica de Chile, 2001.

ERISIPELA
(Diagnstico especfico y tratamiento compelto.)
Clnica.
Es una inflamacin infecciosa aguda en placas que afecta la epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfangitis,
leucocitosis y ocasionalmente adenopatas regionales. El compromiso superficial de la piel explica los lmites precisos de
esta placa. Los criterios diagnsticos son: inflamacin cutnea bien demarcada y solevantada, inicio agudo (< 24 hrs),
asociado a fiebre (> 38 C) o calofros, lesin generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el
pie (85%), factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, infeccin
cutnea preexistente como tia o imptigo, obesidad, insuficiencia venosa), bajo porcentaje de los pacientes pueden
presentar ASO positivos al inicio o durante el seguimiento serolgico, puede tener edema alrededor de los folculos
pilosos creando la impresin de piel de naranja, tambin se puede observar vesculas, bulas, equimosis o petequias.
Diagnstico.
Se realiza en base a las manifestaciones clnicas. Se solicita hemocultivos (<5% de rendimiento), cultivos de las lesiones
bulosas indemnes, cultivo de aspirado de infiltracin con solucin salina al 9% estril en la lesin, y ttulos de ASO en los
pacientes con toxicidad sistmica que requieren hospitalizacin, gran compromiso cutneo o con comorbilidades de base
como cncer, neutropenia, inmunodeficiencia, esplenectoma y DM.
Microbiologa.
Se asocia a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en menos frecuente por estreptococo B- hemoltico de los
grupos B, C y G.
Tratamiento.
1. No farmacolgico: elevacin del rea afectada, tratamiento de las condiciones de base, la piel debe ser
suficientemente hidratada para evitar la sequedad.
2. Farmacolgico: Se debe considerar la hospitalizacin si el paciente presenta un cuadro severo o hay
limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio. Los pacientes con mayor compromiso sistmico son tratados
por va parenteral y durante 14-21 das. Los antibiticos parenterales pueden ser penicilina G 1-6 millones U c/4
hrs, cefazolina 1 gr c/6-8 hrs ev o cloxacilina 1-2 gr c/4-6 hrs ev, siendo las ms econmicas la penicilina y la
cefazolina. Como antibiticos orales se puede usar amoxicilina 500 mg c/8 hrs por 10 das o cloxacilina 500 mg
c/6 hrs por 10 das, en alergicos a la penicilina se puede usar eritromicina 500 mg c/6 hrs o azitrimicina 500 mg
c/d.
Bibliografa.
Up To Date 17.1
e-medicine.
Rev. Chilena de infectologa: Celulitis y erisipela manejo en atencin primaria.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


Daniela Majerson 2008
Nicolas Valencia 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Infecciones de Transmisin sexual
2
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Las enfermedades de transmisin sexual son un grupo heterogeneao de patologas transmisibles por va sexual.
Son producidas por bacterias, hongos, virus, protozoos y ectoparsitos.
GONORREA:
Etiologa: Neisseria gonorrhoeae
Clnica (incubacin 2-5 das): Hombres: secrecin uretral purulenta (verde amarillenta espesa) y disuria; solo 10%
asintomticos. Mujeres: 80% asintomticas hasta que se complican; 20% cervicitis purulenta con leucorrea inespecfica.
En ambos sexos tambin puede haber proctitis con descarga, ardor y dolor (compromiso anal); faringitis, estomatitis
(sexo oral). RN: conjuntivitis con edema y secrecin purulenta por inoculacin en el canal del parto en madre portadora.
Tratar precozmente para evitar ceguera. Diseminacin a otros rganos: artritis, tenosinovitis y dermatitis.
Diagnstico: Hombres: tincin de gram en frotis de secrecin uretral o conjuntival (diplococos gramnegativos
intracelulares agrupados en granos de caf) (S: 95-100%, E: 95-100%). Si hay duda complementar con cultivo en
Thayer Martin. Mujeres: frotis es de baja sensibilidad (S: 40-60%, E: 95-100%) por la presencia normal de bacterias, por
lo que se requiere cultivo o PCR. Esto tambin es vlido en secrecin rectal.
Complicaciones: Hombres: estrechez uretral, epididimitis, prostatitis aguda, infertilidad. Mujeres: PIP (endometritis,
salpingitis, ATO, pelviperitonitis) que puede dejar como secuela infertilidad. Puede haber diseminacin a articulaciones y
periheptica.
Tratamiento: (siempre tratar pareja): Genital y rectal no complicada (alternativas):; Ceftriaxona 250mg im dosis nica,
Levofloxacino 250 mg dosis nica, Cefexime 400 mg dosis nica.
Conjuntivitis: RN: Ceftriaxona 50mg/Kg dosis nica. Adultos: 1g im dosis nica.
URETRITIS NO GONOCCICA:
Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis (la ms frec), Ureaplasma urealyticum (segunda frecuencia 10-20%),
Mycoplasma genitalium (raro),Trichomonas vaginalis (raro),Virus herpes simplex (raro).
Clnica: descarga uretral mucosa o mucopurulenta escasa en hombres y/o cervical en mujeres (19% sin descarga),
adems de sus manifestaciones asociadas a PIP. Puede existir coinfeccin con gonococo. La clamidia puede producir
conjuntivitis en nios y adultos.
Diagnostico: gram (sin diplococos intracelulares), inmunofluorecencia directa, inmuno ensayo, PCR, cultivo en clulas de
McCoy en sospecha de clamidia.
Tratamiento: Azitromicina 1g vo dosis nica, Doxiciclina 100mg c/12h vo x 7 das , Eritromicina 500mg c/6h vo x 7das.
LINFOGRANULOMA VENEREO
Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis variedades serolgicas L1, L2 y L3.
Clnica: lcera genital que cura rpidamente. Se puede asociar a adenopatas unilaterales, dolorosas, inflamatorias que
fistulizan y se ulceran. Puede cronificarse y llevar a elefantiasis genital (por dao linftico), estenosis y fstulas del pene,
uretra y recto. Se puede asociar tambin a Sd febril, leucocitosis, proctocolitis (coito anal pasivo) y meningoencefalitis.
Diagnstico: serologa cultivo, IFD.
Tratamiento: Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 3 semanas.
TRICOMONIASIS
Agente etiolgico: Trichomonas vaginalis (protozoo flagelado)
Clnica: Mujeres: produce vaginitis (flujo amarillo verdoso, difuso y de mal olor, inflamacin vulva) y cistitis, algunos casos
pueden ser asintomticos. Hombres: la mayora son asintomticos. Las manifestaciones ms frecuentes son uretritis y
balanitis.
Diagnostico: Examen microscpico directo de secrecin vaginal o uretral, con la observacin de trofozoitos de parsito.
Tratamiento: Metronidazol 2 grs vo por 1 vez o Metronidazol 500 mg cada 12 hrs por 1 semana.
VAGINOSIS BACTERIANA
Agente etiolgico: proliferacin bacterias anaerobias en alta concentracin y desaparicin de lactobacilos.
Clnica: flujo vaginal asociado a alteracin de la flora normal con disminucin de los lactobacilos acidfilos.
Manifestaciones clnicas: puede ser asintomtica (50% de las veces), secrecin vaginal adherente, homognea, griscea
de olor caracterstico a pescado, generalmente no se asocia con prurito, disuria o dispareunia.

Diagnostico: Examen directo de flujo vaginal (examen directo al fresco), macroscpico y microscpico que cumpla con, al
menos tres de las siguientes caractersticas: 1)Flujo adherente, blanco, grisceo y homogneo 2)pH mayor de 4.5 3)Test
de amina positivo (cuando se adiciona KOH al 10% sobre una muestra de secrecin vaginal en un portaobjeto hay olor
pescado).4) Presencia de Clue Cell (clulas clave). Las Clue cells son clulas epiteliales vaginales cubiertas por bacilos
cortos, adheridos a ellas visualizndose los bordes oscuros.
Tratamiento: Metronidazol 2 grs vo por 1 ves o metronidazol 500 mg cada 12 hrs por 1 semana, metronidazol vulos 1
por noche por 1 semana.
CANDIASIS GENITAL
Agente etiolgico: Cndida albicans (levadura).
Clnica: Mujeres: En la mayora de los casos la vulvovaginitis no es adquirida por contacto sexual (75% de las mujeres
tendrn, al menos, un episodio de vulvovaginitis candidisica en su vida). Se presenta como flujo vaginal blanco grumoso
(quesillo cortado), adherente, sin mal olor, acompaado de disuria, prurito, eritema y edema vulvar. 10-20% de las
mujeres
estn
colonizadas
por
hongos.
Hombres: asintomtica, balanitis candidisica y menos frecuentemente, uretritis. Las infecciones genitales en hombres
son generalmente adquiridas sexualmente.
Diagnstico: Examen microscpico directo de flujo (con KOH), observacin de abundantes levaduras y pseudohifas,
cultivo de secrecin. El pH es normal.
Tratamiento: Fluconazol 150 mg vo por 1 vez; Cotrimazol 500 mg (ovulo intravaginal) por 1 vez
GRANULOMA INGUINALE: (DONOVANOSIS)
Raro en Chile. Agente etiolgco: Klebsiellagranulomatis (bacteria gram negativa intracelular)
Clinca: incubacin de 1-4 semanas. Ulceras multiples, bien definidas, de apariencia sucia, indolora. Edema genital que
con el tiempo puede evolucionar a pseudoelefantiasis crnica. Afecta regin genital (90%), inguinal (10%) y anal (5-10%).
Complicaciones: fimosis, parafimosis, erosin y destruccin de pene y otros organos. Puede comprometer boca y
huesos.
Diagnostico: tincion de gram y de Giemsa de exudado de superficie de lcera. Se observan baclos encapsulados llamos
cuerpos de Donovan. PCR.
Tratamiento: Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 hrs hasta curacin (generalmente21 das); Doxiciclina 100 mg cada 12
hrs hasta curacin o ciprofloxacino 750 mg cada 12 hrs hasta curacin.
HERPES GENITAL:
Agente etiolgico: virus herpes simple tipo 2 (80%) y 1 (20%).
Clnica: Infeccin primaria. Lesiones vesiculares dolorosas que evolucionan a ulceras mltiples, con lecho limpio,
eritematoso, dolorosas. A esto se asocian sntomas generales como fiebre, mialgias y cefalea. El 80% presenta
recurrencias, que son gatillados por diversos fenmenos (stress, menstruacin, tec), duran 7-10 das, sin compromiso
general, prodromo con cosquilleo y adormecimiento de muslos y glteos.. Infeccin recurrente: ms de 6 episodios en el
ao.
Diagnostico: clnica y cultivo. Inmunofluorescencia directa. Tambin se puede utilizar el test de clulas de Tzanck.
Tratamiento: Primoinfeccin: Aciclovir 400 mg c/8 hrs por 7-10 das; Valaciclovir 1 gr cada 12 hrs por 7-10 das.
Recurrencias: Aciclovir 400 mg c/8 hrs por 5 das; Valaciclovir 500 mg cada 12 hrs por 5 das. Terapia supresora diaria
(en caso de infeccin recurrente) Aciclovir 400 mg c 12 hrs ; Valaciclovir 250 mg cada 12 hrs o 500 mg diarios por 6
meses.
CHANCROIDE:
Agente etiolgico: Haemophilus ducreyi
Clnica: Incubacin 1-14 das. lceras generalmente mltiples, circunscrita, irregular, base eritematosa, , indurada,
dolorosa. Presentan adenopatas unilaterales, dolorosas que se ulceran.
Diagnstico: Cultivo. Tincin de gran de exudado de superficie de lcera. Se observan cocobacilos gram negativas intra y
extracelular. PCR.
Tratamiento: Azitromicina 1 gr vo 1 vez, Ceftriaxona 250 mg im 1 vez.
SIFILIS PRIMARIA (la sfilis secundaria, terciaria y congnita fue revisada en otro captulo)
Agente etiolgico: Treponema pallidum
Clnica: Incubacin 3-4 semanas. Se presenta como lcera genital nica, no sensible, indolora, firme, lecho eritematosos
limpio con bordes solevantados. Sin tratamiento puede haber resolucin espontnea en 3-8 semanas. Puede tener
adenopatas bilaterales, duras, indoloras.
Diagnostico: microscopia campo oscuro de exudado de lesin primara: se observa espiroquetas mviles.
Inmunofluorescencia. El VRDL y RPR (no treponmicos) pueden ser no reactivo son la sfilis primaria. El FTA Abs y
MHA-TP son casi siempre reactivos.

Tratamiento: Penicilina G benzatina 2.4 millones U im x sem, por 2 sems. En alrgicos se puede usar Doxiciclina 100 mg
cada 12 hrs por 2 semanas. Todo pacientes debe ser seguido con test RPR o VRDL a los 1,3,6 y 12 meses post
tratamiento.
CONDILOMA ACUMINADO (Verrugas Genitales)
Agente etiolgico: Virus papiloma humano (VPH) generalmente tipo 6 y 11
Clnica: ppulas asintomticas que crecen con proliferaciones filiformes hasta dar aspecto de coliflor en genitales.
Diagnostico: apariencia clnica; si existe duda cultivo.
Tratamiento: Qumicos: Podofilino al 10% - 30% en solucin alcohlica aplicacin tpica. Podofilotoxina al 0.5%
aplicacin local, Imiquimod, Acido Tricloroactico al 80% - 90% aplicacin local,
Fsicos: Crioterapia (nitrgeno lquido), electrociruga, extirpacin quirrgica, lser
Seguimiento anual con PAP en mujeres.
PEDICULOSIS PUBIS
Agente etiolgico: Phthirus pubis
Clnica: prurito en zona pbica y axilas. En formas severas se puede ver compromiso de pestaas.
Diagnstico: observacin de Phthirus pubis
Tratamiento: Permetrina tpica 1% en areas afectadas. Ivermectina oral.
Seguimiento y control
Toda ETS debiera ser notificada, segn normas del Ministerio de Salud. son de declaracin obligatoria mediante el
sistema de vigilancia universal pasiva (Decreto 11. Ministerio de Salud), que incluye las siguientes patologas: Sfilis,
Gonorrea, Herpes genital, Linfogranuloma venreo
La evolucin clnica y de laboratorio son los mejores elementos de control de la efectividad del tratamiento. La mayor
parte de las prostatitis, epididimitis y uretritis no requieren de exmenes de control, salvo aquellos en que se detect un
germen causal especfico y en donde deseamos tener certeza absoluta de la negatividad de los cultivos.
Referencias
Up to Date 2007
Libro gine
Guias MINSAL

SINDROME FEBRIL PROLONGADO


Daniela Majerson Junio 2008 Carmen Paz Venegas Junio 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Sndrome Febril Prolongado
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin y conceptos generales


Se define Fiebre de origen desconocido (FOD) como 1) fiebre mayor a 38,3 C en varias ocasiones, 2) con duracin por
ms de 3 semanas y 3) con diagnstico incierto despus de 1 semana de estudio (hospitalario o ambulatorio).
Cada vez menor prevalencia (probablemente por mejores test diagnsticos).
Gran parte quedan sin diagnstico definitivo (20 51%).
Clasificacin:
- Clsica
- Nosocomial: Temperatura > 38.3 C en paciente hospitalizado por > 24 hrs. (sin fiebre previa) y con evaluacin por al
menos 3 das.
- Inmuno deficiencia (neutropenia): Temperatura > 38.3 C en paciente con < 500 neutrfilos/mm3 y con evaluacin por
al menos 3 das.
- Asociada a VIH: Temperatura > 38.3 C por ms de 4 semanas (ambulatorio) o > 3 das (hospitalizado), con infeccin
por VIH confirmada.
A continuacin nos referiremos a la FOD Clsica:
Etiologas
Existen tres categoras generales:
- Infeccioso:
Cada vez menor prevalencia (15 25%)
Ms comunes: TBC (especialmente extrapulmonar), abscesos intrabdominales (asociado con vscera hueca
perforada, diverticulitis, neoplasias y trauma), endocarditis bacteriana.
Mayor probabilidad en: paciente joven, fiebre no tan prolongada.
- Neoplasias (7 10%):
Ms comunes: Linfoma (especialmente no Hodgkin), Leucemia, hipernefroma, hepatocarcinoma o metstasis
hepticas.
Probabilidad aumenta con: edad, mayor nmero de das con fiebre
- Enfermedades del tejido conectivo (15 20%):
Ms comunes: ARJ (jvenes) y Arteritis de la Temporal (mayores de 50 aos).

Infecciosas
TBC
Absceso intrabdominal
o plvico
Absceso dentario
EBSA (especialmente
cuando existen cutivos
negativos)
Osteomielitis
Sinusitis
CMV EBV
VIH
VHB - VHC
Prostatitis

Tabla 1: Causas de FOD


Enf.
Tejido
Conectivo
Linfoma
ARJ
Leucemia
Arteritis de la temporal
Hipernefroma
Polimialgia reumtica
Hepatocarcinoma
AR
Ca. Diseminado con EII
metstasis.
LES
C. Colon
Vasculitis
Sd. Mielodisplsicos
Ca. Pncreas
Neoplasias

Casos especiales:
- Paciente hospitalizado:

Miscelneas
Fiebre por drogas
Hepatitis OH
TVP/TEP
Sarcoidosis
Artritis por cristales
Fiebre facticia
Tiroiditis

Fiebre por drogas: Hasta un 25% de las causas. Suspender medicamentos prescindibles. Debera resolverse en
72 hrs.
TVP/TEP
Artritis por cristales
Fiebre facticia: Sospechar cuando no existan manifestaciones sistmicas compatibles con fiebre (escalofros,
sudoracin, taquicardia, CEG).

Aproximacin diagnstica
- No hay un algoritmo validado. Se sugiere:
- Historia y examen fsico detallado. REEVALUAR FRECUENTEMENTE. Hacer hincapi en:
Uso de medicamentos, drogas y alcohol, viajes recientes, mascotas, exposicin laboral, antecedentes familiares o
personales, ciruga abdominal reciente. Magnitud y patrn de la fiebre tienen poco valor diagnstico.
Lesiones en piel, adenopatas, examen dental, tiroides, arteria temporal, soplos cardiacos, visceromegalia,
articulaciones.
- Laboratorio: Generales: Hemograma, VHS, LDH, PCR, enzimas hepticas, sedimento de orina, pruebas tiroideas.
Cultivos: hemocultivos (3), urocultivo. Serologa: IgM CMV, Ac heterfilos (Epstein Barr), VIH, VHB, VHC.
Autoanticuerpos: ANA, FR. Imgenes: Rx Trax, ecocardiograma transesofgico, TAC de Abdomen (examen con
mejor rendimiento).
Manejo
Depende de la etiologa, generalmente se realiza en el medio hospitalario. La evidencia sugiere NO dar antibiticos en
forma emprica, ya que oscurecen cuadro de base y dificultan diagnstico.
Pronstico
Depende de la enfermedad de base. En pacientes que quedan sin diagnstico definitivo, el pronstico generalmente
favorable

FLEGMN SUBMAXILAR, SUBMANDIBULAR Y DEL PISO DE LA BOCA


Bruno Grassi C. Revisado por Daniela Contreras M
CONCEPTOS BSICOS
- Celulitis agresiva, rpidamente progresiva, sin formacin de abscesos, con compromiso bilateral de espacios
del piso de la boca.
- Extensin por contigidad desde infeccin dentaria facilitada por anatoma de la boca. Un porcentaje menor se
deben a focos ticos y sinusales.
- Tambin llamada Angina de Ludwig (slo odontognico).
DIAGNSTICO DEFINITIVO
- Cuadro clnico:
o Paciente febril con dolor bucal, sialorrea, halitosis, rigidez de cuello, y disfagia. Se inclina hacia delante
para respirar.
o 70-85% de los casos ocurren posterior a infeccin de 2 o 3 molar.
o Al examen se observa aumento de volumen indurado, sensible y simtrico de rea submandibular (puede
crepitar) con aumento de volumen y elevacin de la lengua.
o Infeccin progresa rpidamente por contigidad:
Compromiso de epglotis: estridor y cianosis ominoso.
Extensin hasta espacio parafaringeo y retrofaringeo formacin de abscesos, con clnica
correspondiente (trismus).
Sospechar compromiso parafarngeo si aparece asimetra.
Potencial extensin a mediastino.
Potencial extensin a vasos del cuello tromboflebitis yugular.
o Estudio de imgenes:
Rx lateral de partes blandas del cuello permite ver edema de la zona y evaluar compromiso de va area.
TAC de eleccin, permite evaluar foco de origen, extensin de la infeccin, compromiso seo, y es
indispensable para planear eventual ciruga.
RNM mayor sensibilidad que TAC, y permite evaluar compromiso vascular.
o Microbiologa:
Infeccin polimicrobiana, predominantemente anaerobios de la boca.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN
o Se requiere manejo agresivo mdico-quirrgico: hospitalizar en centro adecuado.
Mantencin de va area permeable evaluacin clnica constante.
Eventual intubacin o traqueostoma (se prefiere) de urgencia si disnea
Esquema antibitico:
Ampicilina-Sulbactam 3 gr ev cada 6 horas ,
Penicilina sdica 2-4 millones U ev c/4-6 horas + Metronidazol 500 mg ev c/6 horas.
Drenaje en caso de colecciones fluctuantes, o deterioro clnico pese a antibiticos adecuados.
Extraccin de pieza dentaria afectada, si corresponde.
BIBLIOGRAFA
HEMOCULTIVO
J. Pea Junio 2008, Revisado por Leonardo Siri Z. 2009
Habitualmente se solicitan en sospecha de bacteremia. De los que se solicitan en pacientes febriles, aprox. 5 a15%
resultan positivos. Para aumentar su sensibilidad se deberan solicitar siempre 2 de punciones separadas. (en sospecha
de endocarditis se puedes solicitar hasta 3)
Cuando hay un hemocultivo positivo, se debe definir si es clnicamente significativo o contaminacin. Sin de evidencia
clnica o de laboratorio de infeccin bacteriana, un hemocultivo positivo es probablemente contaminacin. Tambin
sirve el microorganismo aislado. Casi siempre (>90% de los casos) es infeccin el aislamiento de S. Aureus,
Neumococo, Enterobacterias; Pseudomonas y C. Albicans. Por el contrario, P. Acnes y Corynebacterium spp, rara
vez representan bacteremia verdadera (<5%). Ms problemtico es el hallazgo de S.viridans (38%), Enterococo
(78%), y Staphylococcus coagulasa negativo (15% de los casos). Otro elemento es el patrn de positividad: a mayor
nmero de hemocultivos positivos, mayor probabilidad de infeccin verdadera, sin importar el patgeno aislado. Por
ltimo, si se dispone del recurso, el tiempo de positivizacin del cultivo puede ser de utilidad: el hallazgo tardo (>72-96
hrs.) de patgenos no fastidiosos orienta a contaminacin.

MENINGOCOCCEMIA.
La meningococcemia corresponde a una infeccin invasiva producida por la bacteria gram negativa intracelular
neisseria meningitidis. La cual puede manifestarse en conjunto con una meningitis o en algunos casos sin signos
menngeos. De comienzo generalmente abrupto el cuadro clnico caracterstico es fiebre intensa, escalofros,
compromiso del estado general y un rash que puede ser macular, maculopapular o petequial. Algunos casos fulminantes
(sndrome de Waterhouse- Friederichsen) se presenta con prpura, coagulacin intravascular diseminada, shock, coma y
en pocas horas se puede establecer la muerte a pesar de un tratamiento adecuado.
Los serotipos del microorganismo gram negativo intracelular que causa este cuadro (neisseria meningitidis) son los
A,B,C,Y y W-135.
La fuente de contagio son portadores asintomticos que presentan su nasofaringe colonizada. El contagio se produce a
travs de gotitas (contagio a 1 metro de alcance). La edad de presentacin ms caracterstica es en pacientes de menos
de 5 aos.
El diagnstico se realiza a travs de la identificacin del microorganismo en cultivos ya sea de sangre o de LCF. En
algunos pacientes se puede lograr aislar al patgeno en cultivos obtenidos de las petequias, el lquido sinovial o esputo.
Caractersticamente el LCF es purulento, con predominio PMN, con la glucosa baja y elevadas protenas. Se puede
realizar en l una prueba de deteccin de antgenos para Neisseria con aglutinacin de ltex.
El tratamiento debe ser precoz se debe iniciar de forma rpida incluso previo a la realizacin de una puncin lumbar.
Idealmente se deben obtener cultivos previos. El tratamiento consiste en terapia antibitica endovenosa ya sea con
penicilina G 12 millones divididas en dosis cada cuatro horas o Ceftriaxona 4 gr al da. En pacientes alrgicos puede
usarse el cloranfenicol.
Los contactos cercanos del paciente deben recibir profilaxis (aquellos que compartieron mismo techo, se consideran
como contactos a los familiares que viven con l etc.)
Los esquemas de profilaxis utilizados son rifampicina 600 mg c/12 hrs por dos das, o una monodosis de 500 mg de
ciprofloxacino.

PROFILAXIS EN CONTACTO DE INFECCIONES MENINGOCCICAS


La prevencin de las infecciones meningoccicas incluyen la quimioprofilaxisis y vacunacin despus de la
exposicin. La quimioprofilaxis tiene como finalidad erradicar la portacin nasofaringea de N. meningitidis, y se indica tan
pronto como sea posible idealmente dentro de las primeras 24 horas del diagnstico del caso ndice en los contactos
cercanos, quienes son: contacto domiciliario en los 10 das previos al diagnstico, compaeros de trabajo de una misma
oficina, para los viajeros que estuvieron en contacto con secreciones respiratorias del caso ndice o se sentaron en su
cercana por ms de 8 horas, tambin a los que estuvieron en contacto con secreciones orales (respiracin boca a boca,
intubacin endotraqueal, manejo de tubo endotraqueal). No est indicado en contactos hospitalarios a menos que
hubiesen tenido contacto con las secreciones respiratorias. El tratamiento de eleccin es con rifampicina en nios de
<1m 5 mg/kg c/12hrs por 2 das, en nios >1 m 10 mg/kg c/12 hrs por 2 das y en adultos 600 mg c/12 hrs por 2 das,
como alternativa puede ser ciprofloxacino 500mg por una vez.
Esta es una enfermedad de notificacin obligatoria, al comunicarse con la autoridad de salud sta determinar la
necesidad de la colocacin de la vacuna, en Chile est disponible contra el serotipo C y contra los serotipos A y C, la
que se colocar antes o durante el periodo estacional.

INFECCIONES INVASIVAS DE PARTES BLANDAS: CELULITIS, FASCETIS y MIOSITIS NECROTIZANTES


Bruno Grassi C.
CONCEPTOS BSICOS
- Infecciones mono o polimicrobianas de compartimientos profundos, con gran destruccin de tejido.
- Compromiso sistmico, con sepsis, shock sptico o txico, y potencial muerte.
- Usualmente son secundarias a disrupciones de la piel en heridas o cirugas.
- Aproximacin diagnstica y teraputica es similar en todos los subtipos.
SOSPECHA CLNICA
- FASCETIS NECROTIZANTE prototipo de infeccin invasiva.
o Infeccin de la fascia subcutnea (no muscular ni aponeurosis).
o En 80% se extiende desde lesin cutnea menor abrasiones, heridas, mordeduras de insectos, sitio de
inyeccin, quemadura o vesicula de varicela.
o Presentacin inicial idntica a celulitis, con progresin a velocidad variable hacia destruccin de tejidos con
compromiso sistmico, sepsis y shock sospechar en ausencia de respuesta o deterioro con terapia antibitica
adecuada, o en celulitis con necrosis cutnea o bulas.
o 2 formas segn bacteriologa:
Monomicrobiana casi siempre por S. pyogenes. Mortalidad 50 a 70%.
Polimicrobiana flora intestinal (coliformes y anaerobios).

Sospechar en siguientes settings: ciruga/trauma abdominal, lceras de decbito, abcesos perianales,


sitio de inyeccin en drogadiccin ev, desde abceso genital femenino.
o Estudio de imgenes:
TAC o RNM permiten delimitar extensin del proceso.
o Estudio microbiolgico:
Se pueden obtener hemocultivos, y/o cultivos de exudado o de muestras de tejido al momento de la
diseccin y debridacin.
-

CELULITIS NECROTIZANTE SINERGSTICA (DE MELENEY):


o Muy similar a fascetis necrotizante, pero compromete msculos profundos adems de piel y fascia. Presenta
necrosis cutnea importante.
o Ms frecuente con abcesos perirectales o isquiorectales.

MIOSITIS:
o Piomiositis:
Infeccin de un msculo aislado. Generalmente por S. aureus.
Dolor en msculo afectado y claudicacin en movimiento correspondiente. Puede no palparse abceso.
Estudio con ECO, TAC o RNM demuestra el foco.
o Miositis estreptoccica anaerobia:
Infeccin de tejidos profundos por streptococos anaerobios.
Similar a fascetis necrotizante pero ms larvado.
Generalmente asociado a trauma o ciruga.
o Mionecrosis Clostridial o Gangrena Gaseosa:
Infeccin fulminante de tejidos profundos por especies de Clostridium, la mayora de las veces C.
perfringens.
Forma traumtica secundaria a penetracin de la piel:
Dolor muy intenso, in crescendo, en zona de penetracin, iniciado 24 horas post-herida. Piel inicialmente
muy plida, se va tornando rojo-violcea, aparecen bulas y se pueden palpar crpitos.
Compromiso sistmico con progresin rpida a sepsis y shock.
Gas visible en imgenes (TAC).
Forma espontnea: diseminacin hematgena de especies de Clostridium ms aerotolerantes, desde lesin
intestinal (cncer).

TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN


o Se requiere manejo agresivo mdico-quirrgico: hospitalizar en centro adecuado.
Esquema emprico en F. Necrotizante monomicrobiana y Gangrena Gaseosa:
Penicilina sdica 24 millones U ev, divididas en 4 a 6 dosis c/da + Clindamicina 600-900 mg ev c/8 horas.
Esquemas empricos en F. Necrotizante polimicrobiana:
Cefotaxima 2 gr ev c/6 horas + Metronidazol 500 mg ev c/6 horas Clindamicina (dosis idem).
Ampicilina-Sulbactam 2 gr ev c/6-8 horas + Ciprofloxacino 400 mg ev c/12 horas + Clindamicina (dosis
idem).

Imipenem 1 gr ev c/6-8 horas Meropenem 1 gr ev c/8 horas.


Intervencin quirrgica precoz en ausencia de respuesta a ATB o en deterioro clnico, con debridacin de
tejido necrtico, conservando tejido viable.
Se requieren reevaluaciones en pabelln, hasta retirar todo el tejido necrtico.

PARASITOLGICO DE DEPOSICIONES
CONCEPTOS GENERALES:
- Examen microscpico de las deposiciones del paciente.
- Indicado en pacientes con sospecha de enteroparasitosis: en estudio por diarreas crnicas, desnutricin, y en
pacientes peditricos talla/peso bajo.
- Pesquisa elementos parasitarios de protozoos o helmintos, en sus diferentes estados evolutivos.
- Distintos mtodos segn el fijador usado en la concentracin de la muestra.
o PAF (Fenol-Alcohol-Formaldehdo) o mtodo de Burrows especialmente til para encontrar trofozotos
de Entamoeba hystolitica.
o Telleman (Formaldehido + NaCl) identifica principalmente huevos de helmintos y quistes de
protozoos.
- En general mala sensibilidad.
- Se puede aumentar valor predictivo del test al examinar muestras seriadas (3 o incluso 6, con cada fijador).
- Algunos parsitos requieren tinciones especiales para su deteccin, como Cryptosporidium o Isospora, por lo
que si se estn buscando debe explicitarse.
PROTENA C REACTIVA
Javiera Langhaus Nixon, Revisado por Leonardo Siri Z. 2009
La PCR es una protena de fase aguda. Estas se definen como aquellas protenas cuyas concentraciones plasmticas
aumentan o disminuyen por lo menos un 25% durante estados inflamatorios, lo que es un reflejo de los cambios en su
produccin en los hepatocitos. Su rol en el proceso inflamatorio se cree que pudiera estar relacionado con la activacin
del complemento y la unin a clulas fagocticas, formando parte de la respuesta inmune innata del organismo.
Pese a que su medicin carece de especificidad diagnstica, es til ya que refleja la presencia e intensidad de un
proceso inflamatorio. Los cambios en su valor plasmtico son rpidos y reflejan adecuadamente los cambios en la clnica
del paciente, lo que no ocurre con otro indicador de actividad inflamatoria como es la VHS.
La Protena C reactiva es un marcador sensible pero no especfico de inflamacin. Valores sobre 10 mg/dL son
indicadores de infeccin bacteriana en un 80 85% de los pacientes, mientras que alzas menores, entre 0,3 mg/dL y 1
mg/dL pueden reflejar algn proceso inflamatorio menor, o ser causadas por patologas como la DM, obesidad,
tabaquismo, uremia, etc.

PREVENCIN ENFERMEDAD ENTRICAS


Daniela Majerson 2008
1. Lavado de manos: antes de preparar o consumir alimentos; despus de manipular dinero, despus de usar el
servicio higinico, despus de cambiar paales, despus de toser o estornudar.
2. Higiene de alimentos: beber solo agua potable, sino hervirla durante 1-2 minutos; lavar cuidadosamente verduras
que crecen a ras de suelo y hacerlas hervir 1-2 minutos; lavar y dejar en cloro (10 minutos) verduras con cscara
(tomates, pepinos, pimentn, zapallitos italianos) y luego enjuagar con agua; lavar prolijamente pescados y
mariscos y luego hervirlos por 5 minutos.
3. Eliminacin de excretas e higiene del agua y medio ambiente: lavar diariamente artefactos del bao con agua,
detergente y cloro; mantener higiene de letrinas sanitarias; eliminar cuidadosamente excretas humanas; cuide
cursos de agua para no contaminar con bacterias proveniente de excrementos, lavado de alimentos y utensilios
del bao o de baos recreacionales; use solo agua limpia para regar hortalizas.

INFLUENZA
T.Madrid 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Influenza
2
2
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Enfermedad respiratoria aguda producida por virus influenza. Puede afectar va respiratoria alta y/o baja, con sntomas
sistmicos. Se presenta en brotes de duracin y severidad variable cada invierno.
Epidemiologa
El brote comienza en forma abrupta con peak a las 2-3 semanas y dura entre 2 -3 meses. Excepto en los ltimos 25
aos, han existido epidemias y pandemias cada 10 15 aos aprox., esto se explicara por las variaciones antignicas
del virus Influenza A. Influenza B produce sntomas mas leves y brotes ms pequeos. Morbimortalidad importante, en
especial en poblacin de riesgo: infantes y mayores de 65 aos, pctes. con enf. cardiopulmonares crnicas,
inmunosuprimidos.
Etiologa
Virus Influenza A y B de la familia Orthomyxoviridae. La Influenza A se divide en subtipos segn antgenos de superficie;
hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).
El contagio se produce a travs de la secrecin respiratoria de individuos infectados, puede ser por gotitas o contacto.
Presentacin clnica
Perodo de incubacin 1-3 das. Se manifiesta con sntomas de inicio abrupto: fiebre (38 41 C) que puede durar hasta
1 semana, cefalea, calofros, mialgias (especialmente en EEII). Presentan odinofagia y tos. Puede manifestar dolor a la
movilizacin ocular y fotofobia. La influenza no complicada se resuelve a los 5 7 das y la tos puede durar ms. Pctes.
de edad pueden presentar astenia post influenza.
La complicacin ms importante es la neumona que puede ser producida por el virus o por sobreinfeccin bacteriana. Se
puede producir descompensacin de patologas de base especialmente pulmonar y cardaca. En nios puede haber
sinusitis, otitis y larigotraqueobronquitis.
Diagnstico
Es importante documentar la causa para intervenir en el pcte. y su entorno. Se pueden detectar antgenos de Influenza A
B mediante test pack (1 hr.) o por IFD (24 hr), en aspirado nasofarngeo o hisopado nasofarngeo. Sensibilidad entre
80 95%. Tambin se puede realizar cultivo, PCR y serologa.

Tratamiento
- Sintomtico: acetaminofeno para fiebre y mialgias, evitar AAS en menores de 18 aos por riesgo Sd. de Reye. Reposo
e hidratacin.
- Antivirales:
Amantadina: 200 mg /d vo por 3 7 das, 100 mg/d en >60 aos , (solo influenza A). No siempre til por alta tasa de
resistencia.
Inhibidores de la neuraminidasa efectivos contra influenza A y B:
Oseltamivir: (mayor 1 ao) 75 mg c/12 h vo por 5 das, si clearance menos 30 ml/min: 75 mg/d.
Zanamivir: (mayor de 7 aos) 2 inhalaciones c/ 12 horas por 5 das.
Si se usan en las primeras 48 horas, disminuyen la duracin de los sntomas en 1a 1,5 das y algunos datos sugieren que
disminuyen complicaciones. Zanamivir puede producir broncoespasmo en asmticos. Oseltamivir produce nuseas y
vmitos que disminuyen al administrarlo con comida.
- Aislamiento de gotitas (CDC): mascarilla a menos de 1mt y precauciones estndar.
Profilaxis
Vacuna: 70 90% efectiva, se recomienda en poblacin de riesgo. No dar si existe alergia al huevo.
Oseltamivir / Zanamivir: durante exposicin al virus en no vacunados (los pctes. inmunocompetentes excretan el virus por
5 a 10 das despus de iniciados los sntomas.), vacunacin cuando el virus ya est circulando (hasta que se desarrolle
inmunidad, en adultos 2 semanas), inmunodeprimidos que no desarrollarn anticuerpos. Efectividad entre 82 84 %. Se
administra la mitad, en una dosis.

MORDEDURAS DE ANIMALES
-

En Chile aproximadamente 20 - 60% de la poblacin ha sido mordida por un animal.


o 80% por perro, 6% gato, 1-3% humanas.
Combina distintos mecanismos de lesin (herida cortante, penetrante, desgarros y aplastamientos) asociado a
colonizacin y eventual infeccin de la herida por:
o Flora oral del animal que muerde:
Pasteurella multocida principalmente gatos, pero tambin perros.
Eikenella corrodens. en mordeduras por humanos.
Capnocytophaga canimorsus mordeduras de perros.
Anaerobios especies de Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, etc.
o Entrada de microorganismos de la piel por la herida: S. aureus y S. pyogenes.

MANEJO:
- Aseo de la herida.
o Aseo profundo con irrigacin a presin y eliminacin de tejido desvitalizado.
o Suturar slo heridas en la cara o con menos de 8 hrs de evolucin.
Profilaxis antibitica.
o La infeccin es la complicacin ms frecuente. Pueden ser severas Artritis sptica, Osteomielitis,
Abcedacin y Bacteremia.
o Indicada en heridas profundas o cercanas a articulaciones, mordeduras de gato
(80% se infectan), inmunocomprometidos o heridas que requieren ciruga
o Se recomienda usar esquema profilctico con cobertura amplia, que incluya cocceas G(+), bacilos G(-)
fastidiosos y anaerobios.
Amoxicilina - cido clavulnico 875/125 mg cada 12 horas por 3-5 das. Si hay infeccin, extender a 14
das. Otra alternativa es cubrir anaerobios con Clindamicina o Metronidazol (500mg c/8hrs) y agregar
Cotrimoxazol (forte 1 cp c/12 hrs) o Ciprofloxacino para cubrir P.mulltocida.
Utilidad demostrada en heridas en manos y en mordeduras por humanos.
- Vacuna antitetnica. esquema del MINSAL para profilaxis de ttanos en general.
- Vacuna antirrbica. segn esquema del MINSAL:
-

Mordedura de perro o gato:


Animal observable: Observar 10 das. Vacunar si presenta sntomas de rabia (conducta inusual, agresividad,
inquietud, fotofobia, disfagia, temblores, alteracin motora). En caso de muerte del animal, esperar resultado
estudio ISP y decidir si vacunar.
Animal no observable: Vacunar SLO si el animal no fue provocado
Si no fue vacunado dentro 10 dias, usar inmunoglobulina en el sitio de la herida (20 UI/kg)
o Mordedura de murcilago:
Animal observable: Estudio serolgico del animal (en ISP) con un tope de siete das. Si es positivo o demora
ms que este plazo, vacunar.
Animal no observable: Vacunar.

OSTEOMIELITIS
Daniela Majerson 2008, Revisado por Leonardo Siri Zunino 2009
Definicin
Infeccin del hueso causada en la mayora de los casos por bacterias pigenas o mycobacterias. El microorganismo
puede llegar al hueso por dos vas: hematgena (infeccin cutnea, amigdalitis, etc) (habitualmente monomicrobiana) o
directa (habitualmente polimicrobiana): puede ser sin insuficiencia vascular (foco contiguo) o con insuficiencia vascular
(pie diabetico). La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad tenga ms
osteomielitis. En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que se infecta. En
adultos generalmente es secundaria a traumatismos. En general se clasifican en aguda (ms frecuente en nios) y
crnica (en diabticos, inmunodeprimidos, alcohlicos). En huesos largos habitualmente el foco se localiza en la metafisis
sea.
Agentes causales
Lo ms comn es por S. aureus. Tambin SC(-), estreptococo, gram negativos, H Influenzae.
Presentacin clnica
Osteomielitis aguda: se ve con mayor frecuencia en nios. Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva. Se
sospecha en nios con fiebre y compromiso del estado general. Al inicio puede no focalizar o presentarse como una
artritis sptica. Evoluciona con dolor y aumento de temperatura local de un determinado segmento seo asociado a fiebre
y taquicardia. Los pacientes con osteomielitis de cadera, pelvis o vertebras pueden tener un curso sintomtico ms
larvado.
Osteomielitis crnica: Es generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por
va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada) (arbitrariamente se ha definido persistencia por ms de 1 mes).
Pacientes suelen tener antecedentes alcoholismo, diabetes, tratamiento inmunodepresor e incluso osteomielitis aguda
previa. Se manifiesta por dolor focal (espontneo y provocado), edema, aumento y eritema de zona afectada, asociado a
fiebre y compromiso del estado general. Se puede ver tambin celulitis, absceso subcutneo y fistulizacin. Los
hallazgos claves son la formacin de un secuestro seo y luego de un involucro con prdida de masa sea.
Diagnstico
Aguda: Anamnesis con presentacin clnica ya descrita. Examen fsico completo, incluyendo msculo esqueltico, ya que
pueden presentar dolor en foco seo afectado (que no este presente no lo descarta si es muy inicial). Exmenes:
hemograma (aumento recuento de glbulos blancos con desviacin izquierda), VHS elevada, cultivo (idealmente en
pabelln por biopsia osea) y hemocultivo, Radiografa segmento afectado, cintigrafa sea. Los signos radiogrficos son
tardos en aparecer. Si el cuadro lleva varios das de evolucin, se puede encontrar la zona metafisiaria levemente
descalcificada. Si hay signos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo. La
cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos (til pero inespecfico). En el caso de pacientes
Diabticos, con alto nivel de sospecha Dg., o sospecha de osteomielitis de vertebras la RNM es de eleccin.
Crnico: Anamnesis + examen fsico ya descritos. Exmenes: hemograma, VHS, Radiografa.
Manejo
Aguda: Hay que derivar a traumatologa ya que el tratamiento es quirrgico y urgente. Se debe iniciar tratamiento
antibitico endovenoso de amplio espectro (cloxacilina o penicilinas cobertura para gram negativos con cefalosporinas
de 3ra o 4ta generacin, aminoglicsidos o quinolonas) y ajustar segn cultivos. Si hay sospecha de SAMR o SC(-),
iniciar con Vancomicina. No est clara la duracin del tratamiento, pero se aconseja mantener el antibiotico ev, hasta que
el hueso debridado comiense a mostras signos de vitalidad (cobertura con tejito vascularizado) lo que ocurre aprox a las
4 a 6 sem. Luego segn evolucin pasar a terapia oral (monitorizar con exmenes).
Crnica: Tratamiento antibitico. Indicacin quirrgica segn indicacin de especialista.

PROFILAXIS ANTIBITICA EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)


Bruno Grassi C. Revisado por Daniela Contreras
CONCEPTOS GENERALES:
- Enfermedad con alta morbimortalidad, pese a avances en medicina.
- Si bien la profilaxis antibitica para procedimientos dentales es una prctica habitual, escasa evidencia respalda
su uso.
o RCTs (escasos) no han logrado demostrar beneficio
o Mayora de las EI son producidas por S. aureus de la piel o IIH y no por estreptococos de la boca.
o Las actividades de aseo oral habituales causan una carga bacteriemica acumulada mucho mayor a una
extraccin dental.
o El riesgo de utilizar profilaxis sera mayor que el beneficio (RAM, resistencia).
o Recomendacin se basa en modelos fisiopatolgicos y animales, experiencia clnica y consenso de
expertos.
RECOMENDACIONES SEGN AHA 2008:
- Destinadas slo a aquellos pacientes con mayor probabilidad de tener un mal outcome si presentaran una
EI.
o EI previa.
o Vlvula cardiaca protsica.
o Algunas cardiopatas congnitas (CC) severas:
CC ciantica, no reparada o con reparacin incompleta (shunts y conductos paliativos)
CC reparada con material protsico (por catter o ciruga), durante los 6 meses siguientes a la
intervencin.
Cualquier CC reparada con un defecto residual adyacente a material protsico (vlvula o
parche).
o Transplante cardaco con valvulopata.
o No se recomienda su uso:
Vlvula Artica Bicuspide
Enfermedad Valvular Aortica o Mitrlica adquirida (ej: Prolapso)
Miocardiopata Hipertrfica
o Se recomienda profilaxis en:
Procedimientos dentales
Biopsias o incisiones de mucosa respiratoria (Ej Adenoidectoma, broncoscopia con bp)
o No se recomienda profilaxis en procedimientos GI ni GU a menos que est cursando con infeccin en
estos sistemas.
o Esquema en procedimiento dental, respiratorios:
Amoxicilina 2 gr x 1 vez, 30 a 60 minutos antes del procedimiento.
En caso de alergia:
Claritromicina 500mg x 1 vez 30 a 60 minutos antes o
Clindamicina 600mg x 1 vez 30 a 60 minutos antes
Si tto ev:
Ampicilina 2 gr x1 vez, 30 a 60 minutos antes
Si alergia, Cefazolina/Ceftriaxona 1gr x 1 vez o Clindamicina 600mg ev o im
o

En otros procedimientos las recomendaciones son variadas y dependen del setting clnico de cada
paciente.

BIBLIOGRAFA:
Harrison J, Hoen B, Prendergast BD. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Lancet 2008; 371:1317-19.
Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart
Association. Circulation 2007; 116:1736-54.
Up To Date 17.1, 2009 Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis

PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


Daniela Urrutia Egaa.
Es una complicacin frecuente en las hospitalizaciones, que implica un elevado costo en la atencin. Los ms
frecuentes son: ITU (asociada o no a sonda), infeccin de herida operatoria, bacteremia asociada a catter y neumona
(generalmente asociada a VM).
PREVENCIN DE IIH
- Intervenciones:
o Transmisin de infecciones va fmites y personal de salud. (parte de las Precauciones Estndar)
Lavado de manos: antes y despus de realizar actividades relacionadas con el cuidado de los pacientes,
se usa solo jabn antisptico para los servicios crticos y en pacientes colonizados con bacterias
multirresistentes.
Uso de Alcohol-Gel en manos limpias.
o Usar uas cortas las uas largas evitan remocin de grmenes durante lavado de manosEl uso de anillos no
est contraindicado segn las guas del CDC.Tipos de Aislamientos:
De contacto se evita transmisin va personal de salud. (VRS, enterococo resistente, S. aureus meticilino
resistente, bacterias BLEE). Se necesita habitacin individual si es posible, guantes de procedimiento,
delantal o pechera, instrumental personal del paciente (estetoscopio, termmetro)
De gotitas se evita transmisin por contacto y de gotas > 5 um (que viajan hasta 1 m2 del paciente)
(ejemplo: influenza, N. meningitidis). Se necesita habitacin individual o separacin entre camas de ms de
1 metro, mascarilla..
Respiratorio se evita transmisin de gotas < 5 um (TBC, sarampin, varicela y SARS). Se necesita una
habitacin individual con presin negativa del aire, uso de mascarilla especial.
o Limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material.
o Dispositivos invasivos (sondas, catteres, TOT), normas de instalacin, mantencin y retiro. Limitar su uso a
situaciones estrictamente necesarias.
o Uso adecuado de antimicrobianos
o Comit de IIH.
o En pabelln: evitar el nmero excesivo de personas, con adecuada temperatura, humedad y recambio de aire, es
importante el adecuado aseo y desinfeccin del pabelln.
o En ciruga: preparacin preoperatoria de la piel, utilizacin adecuada de profilaxis antibitica (30 min antes de la
incisin de la piel).
Bibliografa.
Burke JP. Infection Control - A Problem for Patient Safety. NEJM 2003 13; 348: 651-6.
UptoDate 15.1. General principles of infection control.
www.cdc.gov.

PREVENCIN DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH


D. Contreras julio 2009
Infeccin Oportunista: infeccin producida por microorganismo oportunista (saprofito habitual o no) que se comporta
como patgeno en individuos inmunodeprimidos.
Generalidades:
Su desarrollo depende del grado de inmunocompromiso (nivel de CD4+)
Pueden ser infeccin exgena o reactivacin de una ya existente
Las IO en VIH son ms frecuentes en esta patologa que en otros pacientes inmunocomprometidos
Se clasifican segn el agente o el rgano afectado
La neumona por PCP, candidiasis esofgica y TBC pulmonar y extrapulmonar son las ms frecuentes como
definicin de caso de VIH etapa C
Su incidencia a disminuido desde el uso de la HAART
Neumona por Pneumocystis carinii (hongo)
FR: Linfocitos T CD4+ 200 o 14% (Tb en tto con corticoides, transplantados, neoplasias)
Clnica: Disea, Fiebre, Tos no productiva subaguda/crnica. Ex pulmonar generalmente normal.
Rx Trax: infiltrado intersticial difuso bilateral
Laboratorio: LDH aumentada
Dg: clnico radiolgico + IF o PCR
Tto: trimetroprim-sulfametoxazol (15mg/kg en 3-4 dosis) x 21 das
Profilaxis 1aria: Si CD4 200 o 14% con Cotrimoxazol forte 3x sem hasta CD 4 200 x 3 meses
Toxoplasmosis enceflica [Agente: Toxoplasma gondii (reactivacin)]
FR: Ingestin de carne cruda con ooquistes, expo a gatos, Linfocitos T CD4+ 100
Clnica: compromiso de conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica, manifestaciones neuropsiquitricas.
Dg: Ig G toxoplasma + Tac cerebral con mltiples lesiones con reforzamiento perifrico
Tto: Pirimetamina + sulfadiazina o Clindamicina x 6 sem (+ ac. Flico)
Profilaxis 1aria: Si Ig G toxoplasma + y Linfocitos T CD4+ 100 con Cotrimoxazol forte 1 al da hasta CD 4 200
por 3 meses
Profilaxis 2ria: Terapia supresiva con Pirimetamina/sufadiazina de por vida o hasta CD 4 200 por 6 meses
Retinitis por Citomegalovirus (virus herpes)
FR: Linfocitos T CD4+ 50, homosexualidad
Clnica: ceguera (Tb puede producir neumona, esofagitis, colitis, adrenalitis)
Dg: Fondo de ojo por Oftalmlogo (estudio histolgico y virolgico si compromiso de otro rgano)
Tto: Ganciclovir ev suspender con CD 4 100-150 por 6 meses en respuesta a HAART
Profilaxis 1aria: Control peridico con oftalmlogo (uso de drogas tiene mayor dao que beneficios).
Candidiasis Esofgica [Agente: Cndida albicans (lo ms frecuente)]
FR: Linfocitos T CD4+ 500
Clnica: Disfagia +/- algorra
Dg: clnico, EDA
Tto: fluconazol
Profilaxis 1aria no recomendada, 2aria solo en caso de recurrencias severas o frecuentes
Meningitis criptoccica [Agente: cryptococcus neoformans]
FR: Linfocitos T CD4+ 100
Clnica: cefalea, confusin, somnolencia, irritabilidad, fiebre (convulsin, compromiso pares craneanos raro)
presentacin aguda o insidiosa
Dg: LCR alterado, tincin de tinta china o antgeno de criptococo en plasma o LCR
Tto: Amphotericina x 2 sem luego fluconazol x 8 sem
Profilaxis 1aria: No recomendada
Profilaxis 2aria: Fluconazol hasta CD 4 100-200 por 6 meses
Mycobacteriosis [Agente: Mycobacterium avium complex (MAC)]
FR: Linfocitos T CD4+ 50
Clnica: fiebre, diaforesis, baja de peso, diarrea
Dg: Hemocultivo para mycobacterias

Tto: Claritromicina + etambutol


Profilaxis 1aria: si CD4+ 50 dar claritromicina o azitromicina hasta CD 4 100 por 3 meses
Profilaxis 2aria: suspender tto luego de 12 meses si sin sntomas de MAC y CD 4 100

Tuberculosis: [Agente: Mycobacterium tuberculosis]


FR: Ms frecuente si Linfocitos T CD4+ entre 200-500
Clnica: generalmente compromiso pulmonar
Dg: baciloscopa, cultivo Koch, biopsia, PCR
Tto: rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol x 6-9 meses
Profilaxis 1aria: si PPD + (tto de enfermedad latente no prevencin)
Diarrea [Agentes: Cryptosporidium, Mycrosporidium, Isospora belli]
FR: Linfocitos T CD4+ 100
Clnica: diarrea crnica + dolor abdominal sin fiebre generalmente
Dg: tincin especifica de deposiciones
Tto: HAART
Profilaxis 1 y 2aria: no existe

En resumen:
Se usan medidas generales de prevencin de exposicin para toxoplasma, CMV y cryptosporidium.
Se usa profilaxis con cotrimoxazol forte para Pneumocystis carinii, Toxoplasma (si IG G+) y claritromicina
o azitromicina para MAC
Control peridico con Oftalmlogo para retinitis por CMV
No se da profilaxis para agentes de diarreas, cndida, cryptococo, TBC.
Bibliografa:
Up to date 17.1
Apuntes Infectologa 5 ao

PROFILAXIS DE TUBERCULOSIS
Daniela Majerson (2008) Carmen Paz Venegas (Junio 2009)
Vacuna BCG
- Consiste en la inoculacin de bacilos vivos atenuados de una cepa de Mycobacterium bovis.
- Forma parte de las medidas de intervencin del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) y est en el Programa
Nacional de Inmunizaciones (PNI).
- Indicaciones:
Recin nacidos con peso > 2000 g.
Menores de 1 ao no vacunados al nacer.
Contactos de tuberculosos bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados con BCG al terminar la quimioprofilaxis.
- Contraindicaciones:
Recin nacidos con menos de 2.000 gramos de peso. Cuando alcancen este peso deben vacunarse.
Recin nacido con SIDA clnico.
Recin nacidos hijos de madre VIH(+), salvo indicacin mdica especca.
Nios con enfermedades cutneas extensas sobreinfectadas o que comprometan el rea de vacunacin.
Enfermedades asociadas y tratamientos que determinen inmunodepresin (corticoides y otros)
Eritroblastosis fetal.
Quimioprofilaxis:
- Consiste en la administracin de Isoniazida a personas con riesgo de desarrollar TBC.
- Tipos:
Quimioprofilaxis primaria: a personas no infectadas (PPD negativo) para proteger de infeccin.
Nios RN con madre TBC bacilfera, con o sin BCG al nacer, sin evidencia clnica o Rx de enfermedad.
Nios no vacunados con contactos con TBC baciliferos sin evidencia clnica o Rx de enfermedad.
Quimioprofilaxis secundaria: a individuos ya infectados (PPD positivo: 10 mm. o ms) para evitar que desarrollen
la enfermedad. Se indica en:
Contactos intradomiciliarios, menores de 5 aos, con o sin cicatriz de BCG, sin enfermedad
Infectados con VIH/SIDA. En estos pacientes se considera (+) el PPD cuando es mayor a 5 mm.
Individuos recientemente infectados (viraje tuberculina en 2 aos) o nios menores de 5 aos no vacunados
Portadores de lesiones radiolgicas inactivas con baciloscopa y cultivo negativas sin antecedentes de haber
recibido quimioterapia anti TBC.
- Elementos bsicos para decidir inicio de profilaxis (grupos ms beneficiados):
Presencia caso ndice con estudio bacteriolgico y localizacin (TBC pulmonar bacilfera).
Edad de contacto < 5 aos
Seguridad que contacto no tiene enfermedad (Rx trax y examen clnico negativo)
- Dosis: Isoniazida 5 mg/kg (mximo 300 mg.) al da por 6 meses (en VIH /SIDA 12 meses).
- Control mensuales por efectos adversos (anorexia nauseas, vmitos, ictrica, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash,
parestesias). Si presenta alguno de estos sntomas por ms de 3 das suspender droga y evaluar.
- Contraindicaciones
Portador enfermedad tuberculosa activa
Antecedente de dao heptico secundario a Isoniazida o con historia de reacciones adversa a droga.
Precaucin en pacientes mayores de 35 aos, por mayor riesgo de toxicidad heptica, uso de medicamentos que
tengan interaccin con isoniazida, ingesta exagerada de alcohol diaria.
En las siguientes situaciones especiales segn indicacin medica individual: diabetes, silicosis, gastrectomizados,
enfermedades hematolgicas malignas, inmunodeprimidos, insuficiencia renal terminal y transplantados renales,
drogadictos ev, terapia prolongada con corticoide, enfermedades caquectizantes.
Referencias
Prez, Carlos. Profilaxis antimicrobiana: Tuberculosis. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30.
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis manual de organizacin y normas tcnicas 2005 MINSAL

SEMBRAR MUESTRA PARA CULTIVO


Javiera Langhaus Nixon
Temas EMN incluidos en este resumen
Sembrar muestra para cultivo
Niveles de conocimiento EMN: Si (1), No (2)

Realizar
1

Requisitos de una buena muestra:


- Representativa del proceso infeccioso
- Cantidad adecuada, en el momento adecuado (fase aguda) y previo al uso de antibiticos
- Toma de muestra en forma asptica en recipientes estriles
- Correctamente identificada, con orden de solicitud que especifique identificacin del paciente, tipo de muestra,
examen solicitado, diagnstico presuntivo y terapia antibtica usada.
- Transporte rpido y con los medios adecuados al laboratorio
Tipos de muestra:
- Hemocultivos: luego de la obtencin de la muestra por tcnica asptica, existen dos mtodos de procesamiento.
El mtodo manual requiere incubacin por hasta 7 das a 37C, examinando la muestra diariamente en bsqueda
de signos de crecimiento bacteriano. A las 24 horas se realiza un subcultivo a una placa de agar sangre,
chocolate y Mac Conkey y se incuban a 37C. Si existe desarrollo bacteriano se realiza la identificacin y estudio
de sensibilidad. En el mtodo automatizado un equipo detecta precozmente el desarrollo bacteriano por distintos
mtodos, y se subcultivan solo aquellas muestras positivas.
- Urocultivos: luego de la obtencin de la muestra por recolector, puncin vesical u orina por segundo chorro, sta
debe sembrarse con asa calibrada de 0,001 ml (asa de plstico). Se debe agitar el frasco para homogeneizar la
orina previamente. Se sostiene el asa verticalmente y se sumerge en la muestra. Se retira el asa y se siembra en
agar sangre y Mac Conkey.
- LCR: luego de la obtencin de la muestra por tcnica asptica, el tubo que se utilizar para estudio bacteriolgico
debe centrifugarse a 3000 rpm por 10 minutos para concentrar la muestra. Del sedimento se realiza tincin de
gram y siembras bacteriolgicas en agar sangre, agar chocolate y caldo triptosado. Se incuba a 37C por 24 48
hrs, con el agar chocolate en atmsfera de CO2 para la recuperacin de bacterias fastidiosas.

Fuente:
Abarca K, Garca P, Vial P. Microbiologa clnica: Muestras clnicas. Pgs 97 - 104

SHOCK SPTICO
Daniela Majerson 2008 Carmen Paz Venegas 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Shock Sptico
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial
y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S = 2.
Definicin:
El shock sptico es parte del grupo de shock vasodilatador (o distributivo) que presentan disminucin de la resistencia
vascular y aumento del gasto cardiaco. Se define como sepsis severa con hipotensin refractaria a volumen (PAS < 90 o
PAM < 70 o cada de la PAS > 40 mmHg., a pesar del aporte 20-40 mL/kg de solucin salina rpido).
Recordar que: Sepsis SIRS + manifestacin de infeccin sistmica. Sepsis severa Sepsis + disfuncin de algn
rgano o hipoperfusin.
Importancia:
Mortalidad a corto plazo va desde 35 a 70%, dependiendo del paciente (mortalidad atribuible al shock sptico por si solo
es aprox. 25%). A largo plazo determina mayor mortalidad y morbilidad.
Etiologas:
Por foco inicial (por frecuencia): Trax, Abdomen, Genitourinario, Bacteremia primaria.
Por agente: Gram (-) 25-30%, Gram (+) 30-50%, Polimicrobianas 25%, Virus y parsitos 2-4%. Cultivos son (-) en
aprox. 50%.
Predisponentes:
Edad (> 60 aos), cncer, inmunodeficiencias, sexo masculino.
Diagnstico:
Clnica: descrita. Buscar signos que orienten a foco de origen.
Exmenes generales: hemograma, PCR, lactato, pruebas hepticas, funcin renal, coagulacin, GSA.
Cultivos: 2 o ms hemocultivos (uno por va perifrica, obtener desde accesos centrales en caso de que estos estn
presentes por > 48 hrs.), obtener lo ms rpidamente posible, siempre que no retrase inicio de antibiticos. Otros
cultivos segn clnica. Recordar que cultivos pueden ser (-) en aprox. 50%.
Imgenes: segn sospecha.
Biomarcadores: marcadores como endotoxina, procalcitonina, IL-6 existen y han demostrado alguna utilidad
diagnstica, sin embargo no estn recomendados de rutina dada la necesidad de mayor estudio y alto costo.
Manejo inicial:
Monitorizacin: CVC, lnea arterial, intubacin (si es necesario).
Volemizacin: con cristaloides o coloides en forma generosa. Metas: PVC 8 a 12, PAM > 65, diuresis 0.5 mLkg-1hr1
, saturacin venosa mixta 70%.
Antibioterapia: Inicio lo ms precoz posible (dentro de la 1 hr.). No hay un esquema fijo, inicialmente amplio espectro
cubriendo agentes ms probables y ajustar segn cultivos.
Transfusin de GR para lograr Hcto. 30% (Hb 7 9 g/dL) en caso de no lograr saturacin venosa mixta 70% pese
a PAM adecuada.
Vasopresores: Norepinefrina (2-20 g/min) o Dopamina (5-20 g/kg/min) por va central. Meta: PAM 65.
Intropos: Dobutamina (2,5-20 g/kg/min) en caso de disfuncin miocrdica (ojo con efecto hipotensor y
taquicardizante).
Corticoides: Considerar hidrocortisona (50 mg. c/6 hrs, dosis mxima 300 mg/da) en caso de escasa respuesta a
fluidos y vasopresores. No usar en caso de sepsis sin shock excepto en paciente con insuficiencia suprarrenal
documentada.
Traslado a unidad de paciente crtico.
Referencias
Dellinger R, Levy M, Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 296-327.
Nyugen HB, Rivers E et al. Severe sepsis and septic shock: Review of the literature and emergency department
management guidelines. Ann Emerg Med. 2006 Jul; 48(1): 28-54.
Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic Shock. Lancet 2005; 365: 63-78.

SNDROME MONONUCLESICO
Javiera Langhaus Viviana Riquelme
-Definicin: Sndrome caracterizado por: fiebre, poliadenopatas y odinofagia.
-Etiologa
o Epstein Barr 80-90% de los casos. Otros: VIH, CMV, Toxoplasma gondii y la infeccin por virus herpes 6.
o En forma ocasional: hepatitis A, rubela, influenza A y B, adenovirus, Corynebacterium diphtheriae,
Streptococcus pyogenes (faringitis estreptoccica), brucelosis, leptospirosis. Tambin, por reaccin adversa a
medicamentos.
-Presentacin clnica
o Prodromo de 1-2 semanas con astenia, mialgias y cefalea.
o Fiebre a el 90 a 100% de los casos, con peak vespertinos. Durar 1 a 2 semanas.
o Poliadenopatas, principalmente cervicales.
o Faringitis y odinofagia con o sin exudado. Petequias palatinas en infx por streptococo
o Astenia y fatiga marcadas que pueden persistir por hasta 6 meses.
o Hepatoesplenomegalia: 50-60% de los casos. Rotura esplnica en 1% dolor abd y hcto.
o Rash: macular, petequial, escarlatiniforme, urticarial o eritema multiforme. Tpicamente, rash maculopapular
en pacientes que recibieron ampicilina o amoxicilina.
o Menos frecuentes: tos seca, rinitis, dolor abdominal, edema palpebral
o En EBV (complicaciones): miocarditis, pericarditis, neumona, pancreatitis, hepatitis, ictericia.
-Diagnstico: Clnica + Laboratorio.
o Hemograma:
Linfocitosis absoluta (>4500/mm3) o relativo (>50%), con peak entre la segunda y tercera semana.
Linfocitos atipicos 10%.
o Transaminasas elevadas: CMV y EB
o Para el diagnstico etiolgico especfico:
VEB:
a)Anticuerpos heterfilos: positivos en un 90% de los pacientes. S85% , E 100%.
-Si son (+) Diagnstico.
-Si son (-) con alta sospecha IgM anti VCA (antgeno de cpside viral) presentes desde el inicio de la
enfermedad. Indican infeccin aguda
b)Anticuerpos contra antgeno nuclear de EB (EBNA): aparece luego de 6 semanas y permanecen durante toda la
vida. til si es cuadro atpico con ac. heterfilos negativos. Si esta presente antes de 4 semanas, indica infeccin antigua.

VIH: Frecuentemente con rash y ulceras mucocutneas. Serologa o antigenemia, que pueden ser negativos al
inicio. Se puede utilizar la deteccin de ADN viral por PCR.
CMV: Cuadro menos intenso que EB. Causa ms frecuente de SM con anticuerpos heterfilos negativos, lo que
asociado a una alteracin leve de las pruebas hepticas y adenopatas escasas, sugiere la infeccin. Se puede
solicitar tambien IgM anti CMV o antigenemia.
Toxoplasma Gondii: Principalmente fiebre + adenopatias. Sin faringitis Serologa (IgM e IgG) o estudio histolgico
ganglionar.
***En diagnstico diferencial, pensar en drogas (Carbamazepina, fenitona, minociclina) y en linfomas***

-Manejo
o Sintomtico:
Reposo.
Hidratacin.
AINES o Paracetamol.
o No se recomienda uso de corticoides ni antivirales es manejo de especialista. Estos ltimos slo se usan en
pacientes inmunosuprimidos o con compliciones.
o La resolucin de los sntomas es entre 1-2 semanas, pero la fatiga puede persistir por meses. Se recomienda no
hacer ejercicio extenuante ni deportes de contacto al menos por 1 mes por el riesgo de rotura esplnica.

SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS


Bruno Grassi C, Christian Weiss M. Junio 2009
Perfil de conocimientos comunes: Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) y tratamiento inicial y derivacin
CONCEPTOS BSICOS
- 1 de los 2 sndromes causado por virus del grupo hanta, de la familia bunyaviridae
o Fiebre hemorrgica con compromiso renal virus Puumala, Seoul y Hantaan.
o Sndrome cardiopulmonar virus Sin nombre y virus Andes.
-El ratn infectado Oligoryzomys longicaudatus (ratn colilargo), es el reservorio del hantavirus, elimina el virus a travs
de la orina, las heces y la saliva, y ste se transmite al ser humano fundamentalmente a travs de la va respiratoria.
- Incubacin de 5 a 35 das.
- Mortalidad 50%.
SOSPECHA DIAGNSTICA
- Sospecha en:
o Paciente de zona rural (En Chile: VI a XI regin, la mayora concentrados en VIII y XI) y/o con posible
exposicin a roedores salvajes o sus desechos (limpieza de bodegas o casas de campo)
o Inicia con fiebre, calofros y mialgias, especialmente en presencia de nauseas y vmitos. Puede haber
dolor abdominal.
o Progresa a disnea de instalacin sbita, con tos no productiva, edema pulmonar con signologa hmeda y en
algunos casos Shock. Prcticamente todos los pacientes requieren O2 suplementario y 75% VM.
- Del laboratorio general: trombocitopenia, leucocitosis, eritrocitosis (hemoconcentracin), inmunoblastos al frotis,,
LDH elevada, Rx con infiltrados tipo SDRA.
- El caso se define segn el CDC:
o Fiebre > 38,3C
o Infiltrados radiogrficos difusos bilaterales (similares a SDRA)
o Compromiso respiratorio que requiera O2 terapia (< 72 hrs)
o Individuo previamente sano
o Alternativa: enfermedad respiratoria sin causa clara que resulta en el fallecimiento del individuo, con una
autopsia que demuestra edema pulmonar no cardiognico sin causa identificable.
Confirmacin diagnostica
-Corresponde a un caso sospechoso que ha sido confirmado por el Laboratorio de Referencia (ISP) en que se demuestra
infeccin aguda por Hantavirus (IgM positiva). Estos casos pueden ser clasificados en
o Enfermedad Leve por Hantavirus
Corresponde a las personas que estando previamente sanas, presentan un cuadro febril caracterizado por
sntomas inespecficos como: cefalea, mialgias, calofros con o sin sntomas gastrointestinales que evoluciona sin
complicaciones pulmonares, sin requerimientos de oxgeno y con radiografa de trax normal.
o Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus
Corresponde a aquellos individuos que presentan un cuadro clnico caracterizado por un
prdromo febril con mialgias y / o cefalea y / o sntomas gastrointestinales y que es seguido por un distress respiratorio,
sin causa que lo explique, con radiografa de trax con edema intersticial difuso que radiogrficamente semeja un
Sndrome Respiratorio Agudo, con compromiso respiratorio que requiere de oxigenacin suplementaria.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN
- El pronstico depende de la precocidad del diagnstico y del inicio precoz de terapia de soporte, que incluye:
o Suplementacin de O2
o Reanimacin cuidadosa con fluidos.
o Derivacin expedita a centro con UCI para monitoreo y apoyo ventilatorio y hemodinmico.
BIBLIOGRAFA
Ferrs M, Vial P. Infeccin por hantavirus y sndrome cardiopulmonar. Disponible en
http://virus.med.puc.cl/hantavirus/infeccion/frames/infecAll.html

MEDIDAS DE PREVENCIN, CONTROL, DIAGNSTICO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA


INFECCIN POR HANTAVIRUS, SANTIAGO, 31 de Diciembre 2001 Ministerio de Salud
UptoDate 17.1. Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Javiera Langhaus Nixon
Definicin
Enfermedad infecto contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis, cuyas manifestaciones clnicas se dividen
en pulmonares y extrapulmonares. La TB extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB en inmunocompetentes,
porcentaje que aumenta en pacientes con algn grado de dficit inmune, como el VIH.
Epidemiologa
Se estima que la TB afecta a un tercio de la poblacin mundial, con una incidencia de 8 millones de casos nuevos por
ao. En Chile, la incidencia ha disminuido, el 2003 era de 18,4 casos por 100.000 habitantes, observndose un aumento
de los casos de TB extrapulmonar (24,8%), con una mortalidad inferior a 2 por 100.000 habs.
Agente causal
El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico, sensible a la luz, de multiplicacin lenta, alcohol resistente. Su
transmisin es por va area, de persona a persona a travs de microgotas
Presentacin clnica
Los signos y sntomas dependern del rgano comprometido. En la mayora existe un foco primario pulmonar, que no
siempre es detectable por la radiografa de trax. La mayora tienen BK negativas. A continuacin se expondrn
brevemente los cuadros ms comunes y su diagnstico:
1. TBC linftica (25%): la manifestacin extrapulmonar ms frecuente, particularmente en pacientes VIH (+) con
CD4 <300. Lo tpico es observar una adenopata crnica, indurada, nica, lo ms comn es a nivel cervical,
donde puede fistulizarse a la piel con salida de caseum (escrfula). En ocasiones se acompaa de sntomas
sistmicos, lo que es ms comn en VIH (+). Pueden existir tambin adenopatas mediastnicas o
intraabdominales que se manifiestan por sntomas compresivos. El diagnstico se realiza por aspiracin con
aguja fina o biopsia, visualizando bacilos, granulomas o con cultivos positivos.
2. TBC pleural (15-20%): puede comprometerse por el paso de pocos bacilos al espacio pleural, cuyo efecto puede
ser un derrame importante con repercusin clnica o puede ser un proceso autolimitado que no es diagnosticado.
Para el diagnstico se cuenta con la Rx y la toracocentesis: exudado, glucosa normal-baja, pH <7.2, leucocitos
de predominio neutrfilo inicialmente, luego mononuclear. La baciloscopa tiene bajo rendimiento. La biopsia con
aguja permite observar granulomas y mejora el rendimiento de los cultivos. Sin embargo, tambin puede
comprometerse la pleura con la formacin de un empiema, secundario a la rotura de una cavidad con
abundantes bacilos o por una fstula broncopleural. En este caso su manejo incluye drenaje quirrgico asociado
a drogas sistmicas. La Rx muestra pioneumotrax, el derrame es purulento con alto nmero de linfocitos.
3. TBC SNC (5%): la forma ms grave de diseminacin, mortal sin tratamiento, por lo que la sospecha clnica debe
ser alta. Se produce por bacilemia secundaria a primoinfeccin o a reactivacin. Puede manifestarse como
compromiso menngeo y/o parenquimatoso localizado (tuberculoma). La meningitis tuberculosa evoluciona
generalmente en dos semanas e incluye cefalea, compromiso de conciencia cuali o cuantitativo, focalizacin
neurolgica, signos menngeos, fiebre, en ocasiones convulsiones. El tuberculoma se presenta como masas
nicas o mltiples causando focalizacin y/o convulsiones, para el diagnstico con neuroimgenes se observan
lesiones en anillo (dg diferencial con toxoplasmosis en VIH+). En la meningitis tuberculosa la PL es diagnstica:
leucocitosis de predominio linfoctico, protenas de 1-6 gr/dl, glucosa baja, la baciloscopa en LCR es de bajo
rendimiento (positiva en 20%), mientras que el cultivo es positivo en 80%.El valor de la ADA no est claro.
4. TBC genitourinaria (15%): secundaria a diseminacin hematgena. Puede producir compromiso renal, de vas
urinarias o genital: en hombres, prostatitis, epididimitis y orquitis, mientras que en las mujeres, en las que se
observa con mayor frecuencia la TB genital, puede manifestarse como infertilidad, dolor plvico crnico y
alteraciones menstruales secundarias a endometritis. Los sntomas ms frecuentes del compromiso renal/vas
urinarias son disuria y hematuria, pudiendo tambin ser un hallazgo: piuria asintomtica, con pH cido y
urocultivo negativo. El cultivo de Koch en tres muestras de orina matinal es positivo en el 90% de los casos
5. TBC osteoarticular (10%): localizada preferentemente en la columna vertebral (mal de Pott), por diseminacin
hematgena o por diseminacin de un linfonodo paravertebral adyacente comprometido (raro). Lo ms comn es
el compromiso a nivel lumbar o dorsal bajo, se puede asociar a abscesos paravertebrales (epidurales, del
psoas). Otra forma de presentacin es la artritis tuberculosa, generalmente monoarticular y de grandes
articulaciones. En la vrtebra provoca destruccin sea y necrosis, con compromiso del disco y de las vrtebras
adyacentes, pudiendo llegar al colapso vertebral, herniacin discal y deformidad. La principal complicacin tanto
del mal de Pott como de los abscesos es la compresin medular y paraplejia. Para el diagnstico se puede
realizar aspiracin con aguja del absceso o biopsia. El TAC y la RM no permiten diferenciar de una lesin
tumoral.
6. TBC gastrointestinal: secundaria a diseminacin hematgena, autoingesta de expectoracin contaminada y
consumo de leche contaminada. Compromete ciego e ileon terminal con mayor frecuencia (dg diferencial con
Crohn). Se manifiesta como dolor abdominal, diarrea, obstruccin, hematoquezia y masa palpable abdominal.

Fiebre, sudoracin nocturna y baja de peso tambin son frecuentes. La TBC peritoneal generalmente se produce
desde linfonodos o hematgeno, y se manifiesta con dolor abdominal inespecfico, fiebre y ascitis. La
paracentesis revela un exudado rico en protenas y leucocitos (predominio linfoctico). Las baciloscopas y
cultivos tienen bajo rendimiento, requiriendo generalmente una biopsia con aguja del peritoneo.
7. TBC pericrdica: muy rara, generalmente por contigidad. Suele ser de evolucin insidiosa, con fiebre,
sudoracin nocturna y dolor torcico, pocos pacientes se presentan con clnica de pericarditis aguda. Los que
progresan a la fase constrictiva pueden presentarse como tamponamiento (raro). Sin tratamiento es de alta
letalidad. En la radiografa se pueden observar calcificaciones pericrdicas. La pericardiocentesis es diagnstica
y muestra un exudado con elevacin de protenas y leucocitos de predominio mononuclear, con baciloscopas de
lquido positivas en 40-60%, cultivos positivos en 30%. La biopsia es de alto rendimiento.
8. TBC miliar o diseminada: corresponde al compromiso de varios rganos, puede ser por enfermedad 1 o 2, es
ms comn en pacientes VIH (+), de alta mortalidad pese a la terapia. Es frecuente encontrar sntomas
inespecficos como fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso, anorexia. Al examen fsico es posible encontrar
poliadenopatas, hepatoesplenomegalia, etc. Puede existir compromiso cutneo u ocular, el que puede afectar
estructuras intra o extraoculares, lo ms comn es la coroiditis tuberculosa. Para el diagnstico, la baciloscopa
es positiva en solo 20%, suele ser necesario procedimientos invasivos como LBA y biopsia transbronquial,
heptica o de MO para demostrar granulomas. La Rx trax muestra en 80% infiltrado reticulonodular, en el
hemograma puede haber anemia con leucopenia y DI, y es posible observar alteracin de las pruebas hepticas.
Manejo
Salvo algunas excepciones, el tratamiento de la TB extrapulmonar es el mismo de la TB pulmonar. Debe ser asociado,
supervisado y prolongado. En Chile es gratuito para todos los pacientes.
Grupos
Caract. TBC
Bacteriologa Tto previo
Fase Diaria
Fase
(BK o
Bisemanal
cultivo)
Caso nuevo
Pulmonar o
Positiva
No
HRZE
HR
extrapulmonar
50 dosis
32 dosis
2 meses
4 meses
Caso nuevo
Pulmonar o
Negativa
No
HRZ
HR
extrapulmonar
50 dosis
32 dosis
2 meses
4 meses
Recada o
Pulmonar o
Positiva o
Si
HRZES 25
HRE
abandono
extrapulmonar negativa
dosis / 1mes, 56 dosis
HRZE 25
7 meses
dosis / 1 mes
Fracaso tto
Manejo por
especialista
H: Isoniacida, R: Rifampicina, Z: Pirazinamida, E: Etambutol, S: Estreptomicina
Dosis: H 300mg (diaria) y 800mg (bisemanal). R: 600mg (ambas fases). Z: 1500mg. E: 1200mg (diaria) y 2400 mg
(bisemanal) S: 750 mg.
Tratamientos especiales:
- Meningitis TBC: 2 meses de HRZS(50 dosis, diario), luego 4 meses de HR (32 dosis, bisemanal)
- Corticoides: meningitis, pericarditis, peritonitis, TBC pulmonar diseminada, endobronquiales, con atelectasia. 1mg/k
por 2 semanas y reduccin de 10mg por semana

TETANOS
M Morn Junio 2008, Revisado por Leonardo Siri Z. 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Ttanos
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Generalidades
En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de ttanos, lo que significa una tasa de 0.1 x 100.000 habitantes.
Un tercio de esos casos fallece.
El incremento de los accidentes en Chile, aumenta el riesgo de adquirir ttanos. Dado que es una enfermedad
prevenible, es necesario enfatizar las medidas de control y complementarias de la vigilancia.
Coberturas de vacunacin a nios menores de 7 aos (confiere hasta 10 aos de proteccin despus de
cumplida la serie). Principalmente por esta medida es una enfermedad infrecuente.
Inmunizacin pasiva y booster (toxoide)para pacientes con heridas al momento de la 1 consulta.
Definicin de reas de riesgo de ttanos neonatal.
Definiciones
Caso de ttanos: paciente que presenta una enfermedad neurolgica con espasmos musculares graves, provocados por
la neurotoxina del Clostridium tetani en una herida producida por un instrumento punzante, laceraciones, quemaduras
contaminadas con tierra o deposiciones que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales, lceras
varicosas, mordeduras de animales. El perodo de incubacin va desde 3 das a meses, comnmente cerca de 7 a 8
das. Un perodo de incubacin muy breve tiene relacin con la severidad de la enfermedad. La confirmacin mediante el
laboratorio es de escaso rendimiento, aunque la recomendacin es cultivar la muestra de toda la herida. Por lo tanto, el
diagnstico es clnico por exclusin de otras posibilidades. Puede tener una duracin hasta 4 a 6 sem.
Clinica:
Pueden haber 4 formas; localizado, ceflico, neonatal y generalizado, siendo este ltimo el ms frecuente. El sntoma de
presentacin en ms del 50% de los pctes es el Trismus. En el ttano generalizado lo ms frecuentes son las
contracciones tnicas musculares y espasmos (rigidez de nuca, opisttonos, apneas, espasmos glticos, abdomen en
tabla, disfagia).
Signos: el paciente aprieta los puos, arquea la espalda y flecta y abduce sus extremidades.
Investigacin del caso
Esta debe ser iniciada por el personal que tiene el 1er contacto con el paciente:
Tomar muestra para cultivo de la herida, si es que es visible.
Informar inmediatamente al encargado de epidemiologa del Servicio de Salud va tlex, fax o telfono, con los
siguientes datos: nombre, edad, comuna, nmero de dosis de DPT, DT o ambas, fecha de la ltima dosis, fecha
de inicio de los sntomas, fecha de consulta, fecha de toma de muestra, fecha de inicio del tratamiento especfico
y fecha de investigacin.
El encargado de Epidemiologa del Servicio de Salud cautelar que en el plazo de 5 das desde que se inicie la
investigacin, se efecte la auditoria del caso. La auditoria deber ser enviada al Departamento de
Epidemiologa del Ministerio de Salud en el mismo plazo. Si el paciente falleciera, se informar tambin al
Ministerio de Salud.
Notificacin
El caso se debe notificar en el formulario RMC-14, una vez hecho el diagnstico clnico.
Tratamiento de los casos
1. Todo caso debe ser hospitalizado en UCI y el paciente debe ser sedado para controlar espasmos musculares.
2. Se efectuar un aseo local prolijo de la herida.
3. Se debe emplear inmunoglobulina tetnica de 6.000 U.I. para adultos o nios, por va intramuscular, la que se
administra como una sola dosis.
4. Antibitico: Penicilina G. Adultos: 10- 24 millones al da, por 14 das. Nios: 100.000 unidades por Kg. De peso al
da, fraccionada cada 6 horas, por 14 das. Alternativa: metronidazol.
5. Toxoide tetnico: al momento del alta, vacunar con toxoide tetnico, pues la enfermedad no confiere inmunidad y
entregar certificado de vacunacin.
Mtodo de control
El manejo preventivo de los pacientes con heridas como las sealadas previamente requieren:

1. Cuidadosa anamnesis sobre antecedentes del esquema de inmunizacin. La vacuna se incorpor al PAI el ao
1975 (los > 34 aos no estn vacunados)
2. Observacin de las caractersticas de la herida.
3. Aseo local prolijo.
4. En situaciones seleccionadas, uso de inmunoglobulina tetnica 250 U.I por una vez. Considerar que la Ig es un
producto estable por 5 aos entre +2C y +8C.
5. Uso de toxoide dT de acuerdo a la Gua para la profilaxis del ttano en caso de heridas. (ver cuadro).

Prevencin del ttanos neonatal


En aquellas comunas que han presentado casos de ttanos neonatal en los ltimos 10 aos y en aquellas reas
potencialmente de riesgo por ser socialmente deprimidas, se deber vacunar a todas las embarazadas con 2 dosis: la 1
a los 4 meses de embarazo y la 2 al menos un mes previo al parto. Cada Servicio de Salud que defina reas de riesgo
debe realizar un plan de vacunacin para embarazadas, considerando:
Antecedentes epidemiolgicos.
Definicin de mujer de riesgo.
Fecha y dosis de vacuna.
Comuna de residencia.
Evaluacin anual del impacto de la vacunacin.
Para el cumplimiento de lo anterior, es necesario que los Servicios de Urgencia mantengan un stock de:
Toxoide diftrico tetnico.
Vacuna DPT para nios hasta 6 aos.
Inmunoglobulina tetnica de 250 Unidades.
Mayor estudio
1.- http://epi.minsal.cl/epi/html/public/tetanos.htm
2.- http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular-Tetanos.pdf

FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA


Definicin: La fiebre tifoidea es una infeccin sistmica causada por Salmonella enterica serotipo Typhi (S. Typhi), que
corresponde a las bacteremias cclicas. La fiebre paratifoidea es una enfermedad bastante similar pero generalmente
menos severa, causada por Salmonella Paratyphi A, B o C
Epidemiologa: Ambas son endmicas en Chile, siendo la mayora de los casos en nios y adultos jvenes. Su
incidencia en Chile es de 4,4 por 100.000 habs. y ha disminuido progresivamente en los ltimos 20 aos (asociado a
campaa Clera del 91-92). Son de Notificacin Obligatoria Diaria, siendo el 90% fiebre tifoidea y el 10% restante
paratifoidea.
Agentes causales: Salmonella es un bacilo gram negativo, lactosa (-), con mltiples serotipos descritos. Su reservorio
es el hombre, siendo la portacin temporal crnica. Se transmite por va fecal-oral al ingerir productos contaminados
con deposiciones un portador (agua y alimentos).
Presentacin clnica: el periodo de incubacin es de 5 a 21 das (14 das promedio). S. Typhi invade la mucosa
intestinal a nivel del leon terminal, interactuando con linfocitos y macrfagos del tejido linfoide intestinal (especialmente
placas de peyer), sobreviviendo al interior de macrfagos. Posteriormente migra al torrente sanguneo produciendo 1
bacteremia y se distribuye en el SRE (hgado, bazo, mdula sea), donde se replica y luego de un perodo de incubacin
de 8-14 das se produce una 2 bacteremia. La fase clnica sin tratamiento dura 3-4 semanas.
Clsicamente se describen 3 fases clnicas de enfermedad:
- 1 semana: sndrome febril caracterizado por inicio insidioso con sin calofros; que puede o no presentar previamente
dolor abdominal (20 a 40% de los pacientes), cambio del trnsito intestinal (constipacin en adultos y diarrea en nios),
cefalea importante, anorexia, compromiso del estado general, mialgias y tos seca.
- 2 semana: fiebre asciende hasta 3940 C y es continua, asociada a dolor abdominal, cefalea, manifestaciones
neuropsiquitricas en 5-10% (confusin y psicosis, conocido como estado tfico) y rash mculo-papular color salmn en
el tronco y abdomen de 2-3 mm en 30% (roselas tficas).
- 3 semana: adems del sndrome febril pueden aparecer complicaciones de fiebre tifoidea: hemorragia digestiva y
perforacin intestinal (por hiperplasia de placas de peyer con perforacin y hemorragia 2) asociada a bacteremia y
peritonitis secundaria, hepatitis, colecistitis y focos a distancia (osteomielitis, abscesos hepticos y esplnicos,
endocarditis, orquitis). Si esto no ocurre la fiebre presenta resolucin paulatina hacia fines de 4 semana.
Al examen fsico destaca: bradicardia relativa (<50% de los pacientes), lengua tfica (lengua saburral con bordes
eritematosos), faringitis, roselas tficas (30%), dolor a la palpacin profunda del abdomen, hepatoesplenomegalia en
50% de los casos y a veces roncus y crepitaciones aislados.
La fiebre paratifoidea tiene una presentacin similar con sntomas ms leves y un menor perodo de incubacin.
S paratyphi A y B se pueden manifestar tambin con ictericia y trombosis, S paratyphi B como gastroenteritis aguda
febril. Al laboratorio presenta anemia y leucopenia con desviacin izquierda, linfocitosis relativa y aneosinofilia, VHS
aumentada y alteracin de pruebas hepticas leve.
Diagnstico: Todos los casos sospechosos deben ser confirmados con aislamiento de Salmonella en hemocultivos
(rendimiento 40-80% dependiendo de la fase dado que a mayor duracin de la fiebre, menor sensibilidad), mielocultivos
(90% Sens), coprocultivos (30-40%) y cultivo de roseolas tficas. Se deben remitir las cepas al ISP para estudio de
sensibilidad y serotipificacin.
Los test serolgicos o de antgenos incluyendo el test de Widal no tienen la suficiente sensibilidad o especificidad para
poder hacer el diagnstico.
Manejo: El tratamiento antibitico permite una resolucin rpida del cuadro clnico, previene las posibles complicaciones
y disminuye las recadas y la portacin crnica. La mayora de los pacientes pueden ser manejados en forma
ambulatoria, sin embargo si presentan vmitos persistentes, diarrea severa, distensin abdominal o con complicaciones,
la conducta debe ser hospitalizacin y antibiticos parenterales.
El esquema depende de los patrones de resistencia local, edad del paciente, tolerancia oral y recursos.
Clsicamente la 1 lnea fue el Cloranfenicol 500mg c/ 6hrs por 14 das, pero la aparicin de cepas resistentes es un
problema en aumento; por lo que segn cada caso se pede usar distintas alterativas como: Ciprofloxacino 500mg c/12
hrs vo o ev por 7-10 das o Ceftriaxona 2 gr/ da por 7-14 das, adems de Ampicilina o Cotrimoxazol Forte. En general la
fiebre desaparece a los 3 -5 das de tratamiento.
Evolucin: En general el pronstico es bueno, pero hasta un 10% la enfermedad tiene un curso ms severo y se
desarrollan complicaciones. Un 5-10% recae despus del tratamiento, siendo este episodio menos severo que el inicial.
Finalmente, entre un 1-5% de los pacientes se convierte en portador crnico (excrecin de S typhi en orina o
deposiciones por mas de un ao), la mayora de los cuales son asintomticos y contribuyen al carcter de endemia de la
enfermedad.
El tratamiento de los portadores crnicos y las vacunas existentes no forman parte de este resumen.

LEPTOSPIROSIS
Flavia Nilo, 2009
Definicin: enfermedad zoontica producida por la espiroqueta Leptospira interrogans, tambin conocida como
enfermedad o ictericia de weil. Debe estar presente en el diagnstico diferencial de un sndrome febril con ictericia.
Epidemiologa: enfermedad de distribucin mundial, ms frecuente en el trpico. La incidencia en Chile se desconoce,
sin embargo se presenta como casos espordicos o en forma de brotes epidmicos. Es una Enfermedad de Notificacin
Obligatoria Inmediata.
Agente causal: la Leptospira interrogans es una espiroqueta aerbica, gram negativo. Sus huspedes son mamferos
salvajes y domsticos (especialmente ratas, ganado, caballos, perros, etc.) que la excretan por la orina, permaneciendo
en el suelo o agua por meses. El contagio al ser humano es incidental; por exposicin de mucosas, conjuntivas y/o piel
con solucin de continuidad a orina contaminada a tejidos de animales infectados. Existe un riesgo ocupacional
(veterinarios, mataderos, alcantarillados, milicia, etc), recreacional (nadadores, canoa, kayak, etc) o domstico.
Presentacin clnica: El perodo de incubacin es de 2-26 das (promedio de 10 das). Se caracteriza por cuadro
instalacin brusca de fiebre, calofros, mialgias y cefalea (90% autolimitadas); que puede asociarse a tos no productiva,
nauseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias, dolor seo, colecistitis alitisica (en nios); adems de inyeccin
conjuntival (clave), faringitis, hepatoesplenomegalia, sensibilidad muscular y rash.
En 50% de los casos presenta curso bifsico clsico: 1 fase (bactermica) y 2 fase (inmune) que es
potencialmente mortal debido a complicaciones como: uveitis, meningitis asptica (50-85%), insuficiencia renal,
hemorragias, SDRA, miocarditis y rabdomiolisis. El Sd. ictero-hemorrgico (Enf. De Weil) se caracteriza por falla
heptica ictrica + falla renal oligrica + hemorragias, asociado o no a SDRA y arritmias. En el laboratorio destaca
leucocitos normal o aumentados con desviacin izquierda (66%) y en ocasiones pancitopenia, CK total elevada (50%),
hiperbilirrubinemia con aumento leve a moderado de transaminasas (40%), piuria asptica con proteinuria, cilindros
granulosos, hematuria microscpica; y en el LCR pleocitosis (PMN o MN) con leve aumento protenas y glucosa normal.
El MINSAL define como caso sospechoso a: persona de cualquier edad, con sntomas sistmicos + alguno de los
compromisos ya descritos + riesgo de exposicin a orina contaminada 4-20 das previo inicio sntomas.
Diagnstico: ante sospecha se puede solicitar visin directa por campo oscuro, cultivos de LCR, sangre u orina (difcil);
o serologa IgM leptospira, que en caso de ser positiva se debe enviar muestra al ISP para confirmacin.
Manejo: En casos leves/ambulatorios se recomienda doxiciclina 100mg cada 12 hrs, otras alternativas son Amoxicilina y
Ampicilina. Los casos graves requieren hospitalizacin, manejo de soporte segn cada caso y antibiticos endovenosos
con Penicilina sdica 1,5 M cada 6 hrs ev, con Ceftriaxona 1 gr al da ev. El tratamiento debe durar por lo menos 7
das.

TRIQUINOSIS
Definicin: Infeccin parasitaria producida por nematodos del gnero Trichinella, caracterizada por un sndrome febril
asociado a mialgias, signos oculopalpebrales y eosinofilia.
Epidemiologa: endmica en Chile, su incidencia se estima en 0.3 por 100.000 habs. Tiene ciclos de brotes epidmicos
que aumentan entre abril y septiembre, afectando a personas que ingirieron una misma fuente contaminada (cerdos sin
inspeccin sanitaria). Es de Notificacin Obligatoria Inmediata.
Agente causal: en Chile la ms frecuente es Trichinella spiralis, cuyo reservorio lo constituyen ratas y cerdos,
transmitindose la enfermedad por canibalismo de ratas contaminadas. El hombre se infecta al comer carne cruda o mal
cocida de cerdo con quistes larvales de Trichinella en su musculatura.
Se ha descrito transmisin vertical en mujeres embarazadas.
Presentacin clnica: El perodo de incubacin es de 7 a 30 das segn inmunidad del husped, especie y carga
infectante, donde esta ltima se correlaciona con severidad clnica. En la 1 etapa (fase intestinal) los quistes larvales se
desarrollan y se reproducen, dando origen a nuevas larvas que penetran la pared intestinal hacia la circulacin sistmica.
Esto genera una respuesta inflamatoria local, responsable de los sntomas gastrointestinales iniciales: nuseas, vmitos,
dolor abdominal y diarrea. Por diseminacin sistmica invaden fibras musculares estriadas (fase muscular) con
destruccin parcial al formarse el complejo larva-clula nodriza, que causa fenmenos toxialrgicos y del cuadro clnico
de la triquinosis: fiebre de cuanta variable, CEG, astenia, cefalea, mialgias intensas y exacerbadas por los movimientos,
signos oculopalpebrales (lo ms frecuente es el edema palpebral bilateral y simtrico, inyeccin conjuntival y sensacin
de cuerpo extrao) y pueden o no persistir los sntomas gastrointestinales iniciales. En casos ms severos puede
presentar compromiso msculo cardaco con riesgo de arritmias por respuesta inflamatoria eosinoflica (principal causa
de muerte en triquinosis severa), compromiso pulmonar (invasin pulmonar directa, miositis diafragma infeccin
bacteriana 2) y neurolgico (meningitis/encefalitis).
En laboratorio destaca leucocitosis con eosinofilia importante (40-60% relativa / 1500 absoluta), con elevacin de
CK total. (cuadro clnico severo con aneosinofilia es signo de mal pronstico)
Diagnstico: Lo ms sensible es ELISA IgG que se positiviza despus de la 2 semana, por lo que NO es recomendable
esperar la confirmacin serolgica frente a la sospecha. En la teora el examen ms importante es la biopsia muscular,
pero es invasivo y poco prctico por lo que no es muy usado.
Evolucin y Manejo: el cuadro es autolimitado y dura 1 mes aproximadamente, por lo que se recomienda solo manejo
sintomtico con analgsicos y antipirticos. En caso de compromiso cardaco, respiratorio y/o SNC, se recomienda usar
corticoides en dosis altas (prednisona 1mg/kg/d por 10-15 das) por el riesgo de liberacin masiva de antgenos producto
de la destruccin de las larvas; asociado a Albendazol 400 mg/da por 3 das en adultos y 5 mg/kg/da por 4 das en
nios. Otra alternativa es el Mebendazol 200 mg /da por 5 das.

INFECCIN ASOCIADA A CATTERES VASCULARES


Flavia Nilo, 2009
Definicin: es una infeccin ya sea localizada y/o sistmica en un paciente usuario de catter central, ya sea
transitorio/permanente de insercin percutnea / quirrgica.
Epidemiologa: Es la complicacin ms frecuente asociada a su uso.
Agente etiolgico: Los catteres de corta duracin (transitorio) son colonizados ms frecuentemente por la piel, en
cambio los de larga duracin (ej: tunelizados, reservorio) son colonizados por las conexiones manipuladas por el
personal. Las ms comunes son cocceas gram positivas (estafilococo, enterococo) y gram negativos (K. pneumoniae,
E. coli, Pseudomona, Acinetobacter y Serratia). De las infecciones producidas por hongos la ms comn es por cndida.
Presentacin clnica: vara segn extensin de la infeccin, entre otros factores:
Infeccin localizada asociada a catteres: el diagnstico es clnico.
- Colonizacin: >15 UFC de un organismo aislado en un segmento del catter ms de 1000 UFC/mL en lumen de
catter sin signos focales de infeccin ni bacteremia por el mismo organismo.
- Flebitis: induracin de vena canulada, generalmente asociada a trombosis de sta tambin. Lo ms frecuente es que
sea 2 a irritacin qumica, sin embargo puede asociarse a infeccin de sitio de insercin del catter. Per s es un factor
de riesgo para infeccin.
- Infeccin del sitio de insercin: signos inflamatorios (eritema, dolor, aumento de volumen) y/o descarga purulenta del
sitio de insercin.
- Tunelitis: signos inflamatorios a ms de 2 cm del sitio de salida a lo largo del trayecto subcutneo adentro del cuff.
- Infeccin del bolsillo (reservorio): signos inflamatorios en la piel sobre el catter reservorio, asociado o no a exudado
purulento del bolsillo subcutneo.
Infeccin sistmica: puede presentarse como sndrome febril en contexto de uso CVC sin otro foco aparente, cuadro
sptico post-administracin de medicamentos por esta va y cese de ste luego de su retiro, disfuncin del catter, etc.
Puede asociarse en 50% veces a signos de infeccin local del catter.
- Infeccin del torrente sanguneo asociada a catter: presencia del mismo microorganismo en punta de catter y
mnimo en 2 hemocultivos perifricos asociado a manifestaciones clnicas e infeccin, sin evidencias de otra fuente de
infeccin. Indirectamente puede suponerse si cuadro cesa ante su retiro.
- Tromboflebitis supurada: trombosis asociada a catter con infeccin del trombo, caracterizado por cuadro sptico
asociado a bacteremia o fungemia persistentes pese a retiro del catter.
- Infecciones 2 a distancia: EBSA, Osteomielitis, abscesos metastticos.
Diagnstico: ante sospecha clnica siempre debe obtenerse confirmacin microbiolgica, la cual vara segn si se retira
o no el catter.
Remocin: hemocultivos perifricos y cultivo punta de catter positivos para misma etiologa.
Catter in situ: hemocultivo tomado por arrastre del lmen de catter positivo para el mismo microorganismo que en
hemocultivo perifricos + alguno de los siguientes:
1) Hemocultivos cuantitativos del lmen de catter y perifricos con proporcin 4:1 respectivamente.
2) Tiempo diferencial de crecimiento bacteriano de al menos 2 horas entre hemocultivo obtenido del lmen del catter y
el obtenido por va perifrica.
Manejo: depende del tipo de infeccin, tipo de catter, etiologa y del paciente.
1) Retirar catter: Es la base del tratamiento. Debe realizarse siempre si: catter transitorio, infeccin en sitio de
insercin/tunelitis/bolsillo de reservorio, tromboflebitis sptica, paciente con compromiso hemodinmico o respiratorio,
granulocitopenia, enfermedad valvular, infecciones metastsicas, ausencia de respuesta luego de 48 hrs de ATB e
infeccin por bacilos gram negativos u hongos (Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp, Corynebacterium sp,
Mycobacterium sp y Pseudomonas sp).
* Si existe necesidad de conservar el catter y no presenta criterios previos, podra intentarse inicialmente mantener
catter con antibioterapia endovenosa asociada o no a sistema antibiotic-lock (administracin de solucin con altas
concentraciones de antimicrobiano en el lmen de un catter por 12 horas al da); en cuyo caso se recomienda toma de
hemocultivos de control a las 48-72 horas de tratamiento y a los 7 das si es catter de hemodilisis.
2) Antibitico: Se recomienda inicio ATB emprico endovenoso de amplio espectro segn sospecha etiolgica y ajuste
posterior segn cultivos y antibiograma:
- comunidad: cloxacilina o cefazolina + gentamicina.

- nosocomial o sospecha SAMR: vancomicina + cobertura bacilo gram (-) segn microbiologa del centro y del paciente
(aminoglicsido/ quinolona/ cefepime/ piperacilina/ carbapenmicos)
- ante sospecha de hongos agregar a esquema fluconazol.
Puede cambiarse a va oral si: el paciente est estable, afebril por 48 horas y etiologa identificada sensible a
esquema usado con buena biodisponibilidad. Debe completarse 14 a 21 das de tratamiento dependiendo del agente
aislado. Si presenta infecciones metastsicas debe prolongarse a 4-6 semanas de tratamiento.
La colonizacin no requiere tratamiento antibitico ya que no implica bacteremia.
3) Descartar EBSA se recomienda realizar ecocardiograma transesofgico si: previa valvulopata, vlvula protsica o en
hemodilisis por tunelizado con infeccin por cocceas Gram positivas/S. aureus, o paciente sin respuesta clnica a
pesar de retiro del catter venoso central y terapia antimicrobiana adecuada para cocaceas Gram positivas o cndida.
4) Prevencin: tcnica asptica en instalacin catter, educacin del personal que lo manipula, uso de antibiotic-lock
antibiticos tpicos, etc.

TOXOPLASMOSIS
Flavia Nilo, 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Toxoplasmosis
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y
derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin: infeccin por protozoo intracelular obligado Toxoplasma gondii.
Epidemiologa: enfermedad de distribucin mundial. Prevalencia vara segn estadsticas de cada pas (10% a 87%). La
incidencia en Chile se desconoce. No se notifica.
Agente causal: el protozoo completa su ciclo reproductivo en los felinos (husped definitivo); desde donde se eliminan
ooquistes infectantes por deposiciones. Los humanos y cerdos son huspedes accidentales. La va de transmisin
habitual es la ingestin de alimentos contaminados con heces de gatos infectados o carne cruda de cerdo con quistes.
Menos frecuente es transmisin vertical (TORCH) o por transfusiones/transplante de rganos.
Independiente mecanismo transmisin; el protozoo se disemina por torrente sanguneo hacia distintos rganos,
permaneciendo como quiste durmiente por aos presentando evolucin asintomtica; y reactivarse frente a estados de
inmunosupresin.
Presentacin clnica: vara segn estado inmunolgico del paciente y segn la exposicin previa.
- Primoinfeccin en Inmunocompetente: mas del 90% infecciones son asintomticas. En caso de ser sintomtica, el
cuadro ms habitual es un sndrome mononuclesico autolimitado (4-6 semanas) con adenopatas cervicales
bilaterales simtricas indoloras, no fluctuantes y sntomas constitucionales leves. Tambin puede presentarse como
adenopatas generalizadas y/o crnicas.
Cuadros graves como corioretinitis, encefalitis, neumona grave con SDRA, miocarditis-pericarditis, polimiositis o
hepatitis es raro en inmunocompetentes sospechar inmunosupresin.
- Reactivacin en Imnumodeprimidos (VIH y otros): Cuadro grave y potencialmente fatal. Lo ms frecuente es
compromiso de SNC como encefalitis difusa o como lesiones focales cerebrales. El cuadro clnico habitual es fiebre,
CEG, compromiso de conciencia cuali-cuantitativo, convulsiones y focalizacin neurolgica secundaria (hemiparesia,
afasia, etc).
Tambin puede presentar compromiso de otros rganos ya mencionados y Falla multiorgnica.
- Coriorretinitis en inmunocompetente: una de las principales causas de uvetis posterior. Se presenta por infeccin
congnita (TORCH) o infeccin post-natal, ya sea infeccin aguda o reactivacin. Cuadro clnico se caracteriza por dolor
ocular y disminucin de agudeza visual; y al fondo de ojo se observan lesiones focales blanquecinas con intensa
inflamacin vtrea, lo que da el aspecto de lmpara en la niebla.
Diagnstico: por deteccin indirecta con serologa, o directa (PCR, hibridizacin in situ, histologa).
1) Serologa (IgM e IgG) para T. gondii.
- IgM: alta sensibilidad. Aumenta desde la 1 semana de infeccin aguda; por lo que una IgM (-) descartara
infeccin reciente.
- IgG: indican exposicin previa al parsito. Permiten hacer screening en poblacin pertinente:
o Embarazadas: IgG (-) indica riesgo de primoinfeccin, y transmisin vertical (TORCH).
o Inmunocomprometidos: identificar pacientes con riesgo de primoinfeccin (IgG negativa) reactivacin
(IgG positiva).
2) Imgenes en compromiso SNC: TAC de cerebro til como 1 aproximacin, donde se puede observar lesiones
caractersticas (NO patognomnicas): lesiones nodulares mltiples con refuerzo en anillo completo y edema
circundante en lbulos frontal, parietal, tlamo, ganglios basales o unin crtico-medular. En caso de duda,
complementar estudio con RNM.
En paciente inmunocomprometido: la presencia de cuadro clnico sugerente + serologa positiva + lesiones
caractersticas es diagnstico de toxoplasmosis.
Manejo inicial y derivacin:
1) Inmunocompetentes con primoinfeccin: NO requiere tratamiento, a menos que sntomas sean severos o
persistentes.
2) Corioretinitis: siempre evaluacin por oftalmlogo.
o Pirimetamina 200mg vo (carga), luego 50-75mg/da vo + Sulfadiazina 11,5gr/da vo + Prednisona 1 mg/kg/da
en 2 dosis vo + Leucovorina 5 20 mg vo trisemanal (hasta 1 semana despus de finalizar pirimetamina).

o Mantener hasta 2 semanas sin sntomas.


o En pacientes con lesiones pequeas podra no tratarse.
3) Toxoplasmosis cerebral en inmunocomprometidos:
o Pirimetamina (dosis idem) + Sulfadiazina (dosis idem) + Leucovorina 10 50 mg vo c/da (hasta 1 semana
despus de finalizar pirimetamina).
o Mnimo por 6 semanas. Luego se disminuye a dosis de mantencin (profilaxis 2)
o En casos de signos HIC, deterioro clnico a las 48 horas de iniciado tto; se recomienda uso corticoides
(dexametasona 6 mg c/6 hrs) por algunos das.
o Uso de anticonvulsivantes solo si historia de convulsiones. No se recomienda uso profilaxis 1.
- SIEMPRE derivar a especialista en casos de corioretinitis y toxoplasmosis en inmunocomprometidos.

UROCULTIVO
Mtodos para la obtencin de la muestra de orina
- Orina de segundo chorro: fcil obtencin; se contamina frecuentemente. Requiere de aseo genital.
- Orina obtenida mediante recolector: no es una buena muestra, generalmente se contamina con flora perineal. til slo
si el cultivo es negativo o si se asla, especie uropatgena nica. Se recomienda el cambio de recolector cada 30 minutos
hasta obtener la muestra de orina.
- Orina obtenida a travs de catter vesical permanente: no es una buena muestra excepto que el catter haya sido
recientemente instalado. Generalmente los catteres vesicales estn colonizados a las 48 horas de instalados.
- Puncin vesical: mtodo de referencia para la obtencin de orina a cultivar. Se reserva para casos especiales por ser
un procedimiento invasor.
- Cateterizacin vesical transitoria: procedimiento invasor, puede generar arrastre retrgrado de microorganismos.
Transporte de la muestra
La orina es un buen medio de cultivo, por lo que las muestras deben procesarse antes de 2 horas de obtenidas. Si ello
no es factible, las muestras deben refrigerarse a 4C hasta por 24 horas.
Exmenes rpidos
El examen microscpico del sedimento urinario, la tira reactiva de orina y la tincin de Gram directa de la muestra ayudan
a interpretar el urocultivo. Se define piuria como >10 leucocitos/uL o >6 leucocitos por campo de 40X. La tira reactiva
detecta la presencia de leucocituria y de nitritos.
Urocultivo negativo con sedimento alterado:
Piuria asptica
Causas:
- Uso previo de ATB.
- Organismos que requieren cultivos especiales: TBC, Ureaplasma urealitycum, Chlamydia trachomatis
- Tumor va urinaria, litiasis, nefritis intersticial.
- Flujo vaginal: hongos
Urocultivo positivo:
Su significado es variable, segn clnica, alteraciones en los exmenes rpidos de orina, tipo de muestra, nmero y tipo
de bacteria aislada. Segn eso existen distintos sndromes clnicos:
- Cistitis, pielonefritis y uretritis requieren siempre de tto. ATB.
- Bacteriuria asintomtica, definida como pacientes asintomticos con urocultivo positivo > 100.000 UFC en orina de
segunda miccin por 2 veces en mujeres y 1 vez en hombres o > 100 UFC en orina obtenida por cateterizacin
transitoria, las indicaciones de tto. son controversiales. La IDSA, recomienda tratar solo a las embarazadas y pacientes
que van a ser sometidos a procedimientos urolgicos que sangren o RTU.
- Si muestra polimicrobiana (se define como la presencia de tres o ms microorganismos), se interpreta como
contaminacin y se debe repetir.

Microorganismos ms frecuentemente aislados en urocultivos


Especies uropatgenas comunes
(Crecen en 24 horas)

Especies no uropatgenas
(Flora residente)

Especies uropatgenas poco comunes


(No crecen en medios de rutina)

Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp,


Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp,
Enterococcus spp, Streptoccoccus agalactiae,
Staphylococcus saprophyticus,
Staphylococcus aureus, Morganella morganii,
Candida spp (puede ser contaminante)
Lactobacillus, Difteroides (Corynebacterium),
Streptococcus grupo viridans, Micrococcus,
Staphylococcs coagulasa negativa diferentes
de S. saprophyticus y S epidermidis,
Actinomyces spp, Bacillus spp
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Mycobacterium tuberculosis

Interpretacin microbiolgica del urocultivo y conducta recomendada


Recuento de Condicin clnica
colonias
o mtodo de
(UFC/ml)
recoleccin
0
Cualquier
recuento
1.000

Puncin suprapbica

> 10.000
> 100.000

Cateterizacin
transitoria
Segunda miccin en
paciente especial*
Orina por catter
permanente
Segunda miccin
Segunda miccin

> 100.000

Segunda miccin

> 10.000
> 10.000

> 100.000

Sedimento urinario

Independiente del
resultado
Independiente del
resultado
Independiente del
resultado
Independiente del
resultado
Patolgico
Patolgico
Patolgico

Sin antecedente del


sedimento
-

Microorganismo(s)
aislado(s)
-

Interpretacin/
Conducta
recomendable
Urocultivo negativo

Cualquier microorganismo Identificacin y estudio de


susceptibilidad
< 2 especies uropatgenas Idem
< 2 especies uropatgenas Idem
< 2 especies uropatgenas Idem
< 2 especies uropatgenas
2 uropatgenos + otra
bacteria con recuento 10
veces menos
< 2 especies uropatgenas
> 3 microorganismos, sin
predominio de alguno

Idem
Identificacin y susceptibilidad
slo de los uropatgenos
Identificacin y estudio de
susceptibilidad
Polimicrobismo. Solicite nueva
muestra. Contaminacin.

*Mujer embarazada, paciente diabtico o urolgico

Referencias: 1. Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico de la infeccin urinaria, Rev Chil Infect (2001); 18
(1): 57-63
2. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic
Bacteriuria in Adults, Clinical Infectious Diseases 2005; 40:64354

USO Y ABUSO DE ANTIBITICOS


Javiera Langhaus Nixon/ Carla Daz Pealoza
La eleccin de utilizar un determinado antibitico depender de varios factores, entre ellos: Cuadro clnico del paciente,
identificacin del patgeno, sitio de la infeccin, la farmacocintica y farmacodinamia del antibitico, su toxicidad
potencial e interaccin con otros frmacos y costo de la terapia.
La terapia emprica se inicia estimando la susceptibilidad del antibitico: sospecha del lugar y patgeno causante de la
infeccin, lugar de adquisicin (intra v/s extrahospitalaria), uso previo de antibiticos, aparicin de resistencia. La terapia
emprica debe ser modificada una vez que se identifica al agente y su sensibilidad. Debe adecuarse disminuyendo el
espectro antimicrobiano, buscando producir la menor toxicidad, ser lo menos invasiva posible y disminuir los costos.
El objetivo de la terapia es que el antibitico ejerza su efecto en el sitio de la infeccin. Para lograr esto, su concentracin
debe ser mayor que la CIM en el sitio afectado. Las caractersticas farmacocinticas de cada antibitico determinan la
dosis ptima y la ruta de administracin necesarias para alcanzar esta concentracin a niveles teraputicos.
Por otro lado, la exposicin de las bacterias a estos frmacos es capaz de inducir, en las sobrevivientes, la aparicin de
resistencia a su accin. Esto se produce por cambios en el material gentico de la bacteria que la hacen resistente a una
droga que era anteriormente activa. La aparicin de resistencia se acelera e intensifica con el mal uso y abuso de
antibiticos, al exponer bacterias a estos frmacos en forma innecesaria, prolongadamente o en dosis subteraputicas,
con lo que desencadenan los mecanismos genticos inductores de resistencia y su traspaso entre bacterias, de aqu la
importancia de elegir con criterio cuando utilizar antibiticos y cual utilizar, evitando en lo posible los de amplio espectro,
que generan ms resistencia.
Se estima que hasta un 50% de todos los antibiticos usados estn mal indicados
El uso de antibiticos, sobretodo los de amplio espectro acaba con la flora habitual del paciente, aumentando las
posibilidades de que sean colonizados por bacterias ms agresivas, situacin que se observa con mayor frecuencia en
pacientes institucionalizados, aumentando los costos en medicamentos y das de hospitalizacin.
Las bacteremias e infecciones de herida operatoria por S. aureus meticilino resistente (SAMR) se han asociado con
mayor mortalidad que similares infecciones causadas por S. aureus multisensible. Lo mismo ocurre con las infecciones
por E. faecium resistente a vancomicina, con respecto a aquellas causadas por E. faecium sensible a vancomicina,
aumentando mortalidad, costos y tiempo de hospitalizacin. Problemas similares se observan con infecciones causadas
por bacterias Gram negativas, particularmente aquellas productoras de Beta lactamasa de espectro extendido (BLEE)

VACUNAS INCLUIDAS EN EL PAI (PLAN AMPLIADO INMUNIZACIONES)


T.Madrid 2008
Prevencin. Promocin de salud. Desarrollo normal.
La OMS propuso a principios de los 70 la implementacin de un programa mundial; el PAI (Programa ampliado de
inmunizaciones). Chile adhiere a esta iniciativa hasta el da de hoy con el Plan nacional de inmunizaciones. Los objetivos
de este plan son:
- Disminuir morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunas que estn en el programa.
- Erradicar la Poliomelitis y el Sarampin.
- Mantener niveles de proteccin adecuados mediante programas de vacunacin de refuerzo a edades mayores.
Caractersticas de las Vacunas Del PAI
- Obligatorias y gratuitas.
- Un derecho de toda la poblacin y un deber del Estado garantizarlo.
- Deben ser registradas.
- La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con un respaldo presupuestario fiscal especfico.
Situaciones especiales:
1. Administracin simultnea de vacunas: Las vacunas virus vivo atenuado pueden aplicarse en forma simultnea en
distintos sitios de inyeccin o se debe esperar 1 mes de intervalo entre una y otra. Las de virus vivo atenuado pueden
aplicarse con cualquier intervalo de tiempo respecto a microorganismos inactivados o fracciones antignicas.
2. Interrupcin calendario de vacunas: se debe completar el calendario administrando las dosis que faltan hasta la
edad actual. No es necesario reiniciarlo. Si faltan dosis sucesivas se reproduce el calendario guardando intervalos de al
menos 1 mes entre una serie de vacunas y la otra. No hay evidencias de riesgo de repetir dosis de vacunas, salvo el
componente Pertussis de la DPT de clulas enteras despus de los 6 aos.
Calendario del Plan Nacional de Inmunizaciones 2006
EDAD
VACUNAS
Recin Nacido
BCG
2,4,6 meses
DTP Hib , Hepatitis B, Sabin
12 meses
Tresvrica
18 meses
DTP, Sabin
4 aos
DTP
1 bsico
Tresvrica
2 bsico
DT
El ao 1996 se introduce la vacuna anti-haemophilus influenzae tipo b, el ao 2005 la vacuna anti-Hepatitis B y se
elimina la revacunacin de polio oral al cuarto ao de vida y la revacunacin BCG en 1 bsico. Vacuna tetravalente.

Caractersticas vacunas PAI


VACUNA
BCG: Tuberculosis

COMPONENTE
Mycobacterium bovis atenuado
(Bacilo de Calmette Guerin)
Virus atenuado

Sabin: Poliomelitis
DPT- Hib, DPT , DT:
Difteria
Toxoide
Pertussis
Bacteria inactivada
Ttanos
Toxoide
Haemophilus influenzae b
Polisacrido capsular PRP conjugado tipo b
Hepatitis B:
DNA recombinante
Tresvrica:
Sarampin
Virus atenuado
Parotiditis
Virus atenuado
Rubola
Virus atenuado
BCG: no evita la enfermedad en personas expuestas al bacilo de Koch, pero evita las formas graves de la enfermedad
en nios menores, con una eficacia protectora del 75% contra las formas extrapulmonares, principalmente la miliar y
menngea.. El tiempo de proteccin de la vacuna BCG es de aproximadamente 15 aos. Incidencia de efectos adversos
de 0.1 a 3.6%: adenitis supurada (1/100), ostetis (1/100.000) y BCG diseminada (1/1.000.000) en pctes. con alteraciones
de la inmunidad.

Sabin: como an no existe erradicacin mundial de la poliomielitis, se hace necesario mantener elevadas coberturas de
vacunacin. La vacuna de polio oral (Sabin) est fabricada con un virus atenuado, y se ha asociado a algunos casos de
poliomielitis paraltica asociada a vacuna (PPAV). Los pases industrializados que han presentado casos de enfermedad
asociada a vacuna y no han presentado casos de enfermedad por virus salvaje, han cambiado la vacuna oral por la
inyectable (Salk).
Los vacunados con vacuna Sabin excretan virus por varias semanas, por lo que existe riesgo de PPAV en contactos,
especialmente en no vacunados e inmunosuprimidos. En estos casos la vacuna Sabin est contraindicada, y se
debe usar vacuna polio inyectable.
DPT: la tos convulsiva se presenta en brotes epidmicos cclicos, con mortalidad en descenso (menos 10 por 100.000).
El ttano y la difteria, se presentan casi exclusivamente en pacientes no vacunados o con esquemas incompletos. El
componente anti-Pertussis celular se asocia ms a reacciones adversas sistmicas, como fiebre y anorexia.
Convulsiones y encefalopata son raras pero su incidencia aumenta en nios mayores de 6 aos por lo que en ellos se
recomienda el uso de vacuna acelular. La eficacia de las vacunas acelulares es comparable a las vacunas de clulas
enteras, aproximadamente 80 %, su ventaja ms significativa es su menor reactogenicidad y la posibilidad de usar en
nios mayores de seis aos, adolescentes e incluso en adultos.
Son contraindicacin para la revacunacin ya sea con vacuna acelular o de clulas enteras:
- Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los siete das postvacuna
- Enfermedad neurolgica progresiva
Hib: la introduccin de esta vacuna ha llevado a la casi completa desaparicin de las infecciones invasoras causadas por
este agente. Los casos clnicos de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b que se presentan en forma
espordica en nuestro pas, se deben a programas incompletos, nios no respondedores o inmunosuprimidos.
Hepatitis B: su objetivo es impedir la infeccin crnica, sus secuelas y el estado de portador. El objetivo secundario es
imposibilitar la infeccin aguda. Las vacunas disponibles, son seguras y con una efectividad de ms de 95% en la
prevencin de infeccin crnica, al aplicar esquema completo de tres dosis. La proteccin dura al menos 10 aos.
Tresvrica: la seroconversin para sarampin y parotiditis es 95% y para rubola 98%. La proteccin conferida por esta
vacuna es duradera, probablemente por toda la vida. Pueden manifestar artritis y artralgias, inflamacin de las partidas,
exantema y/o cuadro catarral. Por ser vacuna a virus vivo est contraindicada en inmunosuprimidos y en embarazo.
VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL PAI
J. Pea Junio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Vacunas no incluidas en el PAI: Neumoccicas, Antivaricela, Meningococo, Influenza,
Antirrbica, Hepatitis A.
En Prevencin. Promocin de Salud. Desarrollo Normal.

1.- Neumococo: Prevnar contiene polisacridos capsulares conjugados de 7 serotipos. Hasta los 2 aos no hay
respuesta inmune con memoria contra polisacridos aislados, por eso se conjugan. Cubre 80% serotipos de
enfermedad grave en pases industrializados. Son 3 dosis separadas por 1 mes, desde las 6 semanas de vida (Ej: 2,4 y 6
meses). Puede darse un booster, pasado el ao. Disminuye enfermedad invasora (90%) y estado de portador, lo que
explica la baja de enfermedad por neumococo en no vacunados (Proteccin de rebao). Pocos efectos adversos:
Fiebre (4%), y reacc. locales. La proteccin dura 2-3 aos. Se recomienda en todo nio.
2.- Varicela: Vacuna virus atenuado. Debiera administrarse a todo nio entre 12 y 24 meses. Puede darse hasta 3 das
post exposicin a varicela. Ef. adversos: reacciones locales (27%), y rash vesicular, hasta 1 mes post vacunacin (5%);
otros, infrecuentemente y sin relacin clara con la inmunizacin (ej. neumona, encefalitis, etc.). Es 1 dosis entre 1 a 13
aos. En adelante son 2 dosis, separadas por 1-2 meses. Previene 85-90% toda forma de enfermedad y 90-95%
infeccin grave. Protege 10 a 20 aos.
3.- Neumococo Vacuna Polisacridos: Neumo23 cubre 23 serotipos, y da 60% de proteccin contra infeccin
invasora. Recomendada en Neumona u OMA recurrente, Fibrosis Qustica, Asplenia, u otra inmunodeficiencia
(includo VIH). Tambin en >65 aos, institucionalizados, y en pacientes con enf. crnicas (ej. cardiacas, pulmonares,
etc). No se usa en menores de 2 aos, por baja inmunogenicidad. Es 1 sola dosis; puede haber reacciones locales o
fiebre baja. Protege por 5 aos, quiz menos en inmunodeficiencia.

4.- Meningococo: Hay vacunas de polisacridos (tetravalente: serotipos A, C, Y y W135, y bivalente: A y C) y


conjugadas (Serotipo C, Serotipo A). Ninguna cubre al serotipo B, principal agente causal de meningococcemia /
meningitis meningoccica en Chile (60-80%); son poco aplicables ac. Pueden usarse en brotes de enfermedad
documentada por serotipos cubiertos. Tambin en grupos especficos (asplenia, deficiencia congnita de complemento,
personal de laboratorio expuesto).
5.- Influenza: El virus A muta frecuentemente, se cambia ao a ao la vacuna (subtipos de influenza A). Es trivalente (2
subtipos A + influenza B), virus fraccionado, inactivado. Da 90% de proteccin contra enfermedad clnica, si cubre los
serotipos circulantes. Reduce hospitalizaciones y mortalidad (60-80%, segn poblacin). Indicada entre 6 meses 2
aos y adems en >65 aos, en institucionalizados, o en enf. cardiaca, pulmonar (Epoc, Asma, etc.), metablica (ej.
diabetes) o renal, e inmunodeficientes, incluyendo VIH. Adems en personal de salud, y personas en contacto con
grupos de riesgo. A <8 aos no vacunados previamente, se dan 2 dosis con intervalo de 1 mes. En adelante o a
pacientes previamente expuestos se da 1 sola. Pocos efectos adversos locales, y fiebre baja (3-5%).
6.- Hepatitis A: Vacuna inactivada, previene enfermedad clnica en un 95%. La vacuna se recomienda en pases con
endemicidad intermedia, como Chile. Si es alta, la mayora tiene enfermedad subclnica en la niez. HAVRIX,
disponible en Chile, se puede dar desde el ao de vida, pero se recomienda a los 2 aos para mejor resultado. Son dos
dosis (6-12 meses intervalo), con escasos efectos adversos locales o sistmicos.
8.- Rabia: Vacuna inactivada, producida en clulas vero (Verorab). Se vacuna preexposicin a personas en
contacto con animales de riesgo (ej. Veterinarios, Espelelogos), o que residen o viajan a lugares de alta endemia.
Esquema: 3 dosis (0-7-28), 1er refuerzo al ao, luego cada 3 aos. La exposicin est dada por mordeduras, rasguos
o lamidos de mamferos sospechosos o diagnosticados rabiosos (ej.perro, gato), mordeduras de animales
vagabundos o silvestres no observables, y cualquier contacto con murcilagos. No se vacuna si al cabo de 10 das
de observacin no aparecen sntomas en perros o gatos; tampoco si en murcilagos o carnvoros silvestres se logra
enviar tejido para estudio y resulta negativo. Para el resto se dan 5 dosis IM (0-3-7-21-28). Previene enfermedad en
conjunto con el resto del tratamiento (Aseo, Inmunoglobulina) en casi 100% de los casos. Efectos Adversos frecuentes
pero poco significativos: Reacciones locales, Fiebre, dolor de cabeza, mareos

VARICELA-HERPES ZOSTER
Viviana Riquelme
Varicela:
-Generalidades:
o Exantema producido por la primoinfeccin del virus Varicella Zoster.
o Humanos son la nica fuente de contagio y sta es por contacto directo y va area.
o Periodo de incubacin: 14 das (10-21)
o Mayor contagiosidad: 2 das antes del exantema hasta lesiones en etapa de costra.
-Cuadro clnico
o Prodromo: 1-2 das (Escaso CEG, fiebre baja, coriza).
o Exantema vesicular generalizado, pruriginoso, polimorfo (mcula, ppula, vescula, pstula y costra). 1 semana
de duracin. Aparicin cefalo-caudal, centrifugo. Vesculas o lceras en mucosa oral
-Diagnstico:
o Clnico
o Inmunodeprimido: IFD VVZ. (diagnstico rpido). Tomar muestra de la lesin.
o Tincin de Tzank: Raspado de la base de la lesin clulas gigantes multinucleadas con inclusiones
intranucleares indica infeccin por virus de la familia herpes.
-Manejo
o Inmunocompetente: sintomtico.
Evitar prurito y grataje (bao diario, uas cortas, antihistamnicos)
Dar Paracetamol 15 mg/kg en caso de fiebre.
No indicar AAS Sd de Reye
o Pacientes con riesgo de complicaciones (adolescentes y adultos, terapia crnica con AAS y esteroides, 2 caso):
Aciclovir vo 24 hrs antes del exantema (20 mg/kg/dosis c/6 hrs por 5 das).
o Hospitalizados: Aislamiento de contacto y respiratorio (al menos 5 das desde inicio exantema o hasta que todas
las lesiones sean costras)
o Inmunodeprimidos y cuadros graves aciclovir ev.
-Complicaciones:
o Herpes zoster: reactivacin
o Inmunocompetente: Bacterianas
Infeccin piel y partes blandas: Varicela bulosa, sobreinfeccin.
OMA, neumona bacteriana
o Inmunodeprimido, adultos:
Varicela hemorrgica, varicela progresiva,neumona varicelatosa, encefalitis,meningitis, Sd Guillian
Barr, miocarditis, pericarditis, hepatitis
Herpes Zoster
-Corresponde a la reactivacin del virus varicella zoster que permaneca latente en ganglios dorsales. Principalmente en
inmunocomprometidos.
-Cuadro clnico:
o Dolor, ardor parestesias en dermtomo comprometida (suele ser torcico o lumbar) durante o 1-2 dias previo a
compromiso cutneo (incluso hasta 3 semanas previas).
o Rash maculopaular que evoluciona a vesculas en fondo eritematoso y luego, a costra. Dura aprox 1 semana y
deja lesiones pigmentarias.
o Puede existir compromiso del a rama oftlmica del trigmino produciendo ojo rojo, uveitis, escleritis, hipoestesia y
ulceras dendrticas en la cornea. Lesiones en la nariz se asocian a alto riesgo de compromiso oftlmico.
o Menos del 20% tiene sntomas sistmicos como cefalea, fatiga, fiebre.
o Puede haber slo dolor, sin lesiones (herpes atpico).
-Diagnstico: Clinico
-Tratamiento:
o Analgesia. AINES generalmente son insuficientes opiodes + paracetamol.
o Antivirales: Disminuyen dolor, duracin del cuadro y aparicin de neuralgia post herptica. Utilizar dentro de las
primeras 72 hrs del cuadro.
o Opciones :Valaciclovir vo 1 gr c/8 hrs por 7 dias o aciclovir vo 800 mg 5 veces al dia por 7 dias. Efectividad
claramente demostrada en mayores de 50 aos.
o Corticoides: Slo si los sintomas son severos. Disminuye duracin, dolor y neuralgia postherptica. Usar PDN 40
mg/dia x 7-10 dias.
-Complicaciones:

o
o

La principal complicacin es la neuralgia postherptica que ocurre entre 10-15% de los casos, siendo ms alta en
mayores de 60 aos. Se define como tal la presencia de dolor que persiste despus de 3 meses de la resolucin
del cuadro. Es autolimitada. 20% persiste luego de un ao.
Compromiso ocular (uveitis y queratitis), sobreinfeccin bacteriana, meningitis, neuropata motora.

Tratamiento Neuralgia post herptica:


o Amitriptilina 25 mg en la noche y aumentar 25 mg c/1 mes. Dosis mxima: 150 mg.
o Carbamazepina 100 mg en la noche y si no hay rpta, aumentar 100 mg, luego de 3 das hasta llegar a 200 mg
c/8 hrs. Dosis mxima 6 to12 mcg/ml
Referencias.
-UpToDate 16.2 ( mayo 2008)
-Manual de pediatra UC, Captulo: Exantemas en pediatra. Dra. Marcela Ferrs G. Dr. Enrique Fanta N.
(http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/ManualPed/Portada.html
VARICELA COMPLICADA: NEUMONITIS, CEREBELITIS, ENCEFALITIS
Bruno Grassi C. Revisado por Leonardo Siri Z.
CONCEPTOS BSICOS
- La complicacin ms frecuente de la infeccin por varicela es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones, por
Streptococo grupo A, siendo el cuadro clnico: fiebre, edema de tejidos blandos y celulitis. (En nios, que
corresponden a la gran mayora de los casos).
- Estas complicaciones mediadas por el virus son ms frecuentes en > 15 aos.
- Menos del 5% de los casos de varicela ocurren en adultos, pero corresponden al 55% de las muertes.
SOSPECHA DIAGNSTICA
o NEUMONITIS:
Complicacin ms frecuente en adultos 1 en 400 casos.
Mortalidad 10 a 30%, o incluso 50% si requiere VM.
Aparece hasta 6 das despus del inicio del rash: taquipnea, disnea y tos seca de intensidad progresivas,
con hemoptisis ocasional, e insuficiencia respiratoria progresiva.
Rx muestra infiltrados difusos multilobares, a veces nodular.
Factores de riesgo: tabaquismo, embarazo, sexo masculino e inmunosupresin.
El tratamiento pronto con Aciclovir ha demostrado mejora de los pacientes. No hay evidencia suficiente
sobre efecto de corticoides, pero estudios pequeos han demostrado utilidad.
o

COMPLICACIONES NEUROLGICAS:
En general aparecen al fin de la primera semana, pero pueden preceder al rash.
Dan cuenta ~20% de las hospitalizaciones por varicela.
Estn descritas post-infeccin y post-vacuna.
CEREBELITIS O ATAXIA CEREBELAR AGUDA:
Ms frecuente en nios. Se estima 1 de cada 4000 casos peditricos.
Curso en general benigno, autolimitado, con recuperacin completa.
Inicio de nauseas, vmitos, marcha atxica y disartria, generalmente 1 semana despus del rash o
vacunacin.
ENCEFALITIS DIFUSA:
Ms frecuente en adultos, cercana al 20% de hospitalizaciones por varicela. Aparece aprox. 1 semana
despus de las lesiones, pero puede aparecer antes.
Complicacin grave mortalidad cercana al 10%, y secuelas neurolgicas severas en 15% de los
sobrevivientes.
Manifestaciones tpicas de encefalitis: fiebre, compromiso de conciencia cuali-cuantitativo y
convulsiones, a veces con signos focales.
Puncin lumbar muestra lquido hemorrgico.
No hay un tratamiento con efectividad demostrada.

TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN


Iniciar aciclovir ev en dosis altas frente a la sospecha de estas complicaciones: 10 mg/kg ev cada 8 horas, con
hidratacin adecuada para evitar dao renal.
Derivacin pronta nivel terciario para manejo adecuado y terapia de soporte.
BIBLIOGRAFA

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA


J. Pea Junio 2008, D. Contreras Julio 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
VIH
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Epidemiologa y Transmisin
El VIH se adquiere por va sexual, parenteral, y vertical. En Chile el 85% de los casos notificados hasta el 2005 son
hombres, y la va de contagio ms frecuente es la sexual (83%). Desde 1996 est estable la relacin hombre: mujer de
5:1. En el mundo la va principal de contagio tambin es la sexual, pero la relacin entre gneros es 1:1. La probabilidad
de contagio en una relacin sexual depende de varios factores (receptivo v/s insertivo, vaginal v/s anal, presencia
concomitante de ETS, etc.); vara entre 1:30 y 1:10,000. El sexo anal receptivo confiere el mayor riesgo. Sobre la va
parenteral, hay 95% de transmisin en transfusin de sangre infectada, y contagio en 1/300 accidentes cortopunzantes
intrahospitalarios. El contagio vertical se produce sin tto. en 13-40% de los casos, pero se reduce a menos del 1% con
tratamiento materno, carga viral indetectable periparto y profilaxis al RN.
Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones del VIH son muy variadas y tienen como causa la inmunodeficiencia resultante de la destruccin de
los linfocitos T CD4, la desrregulacin de la actividad de los linfocitos B asociada, y el efecto citoptico directo del virus.
Aparecen infecciones oportunistas (ej. Neumona por PC) y neoplasias inusuales (ej. Kaposi, Linfoma SNC); hay ms
incidencia de ciertas infecciones comunes en inmunocompetentes (ej. neumona bacteriana), fenmenos autoinmunes
(ej. vasculitis), alrgicos (ej. reacciones cutneas), y disfunciones de rganos especficos (ej. nefropata por VIH). 2 a 6
semanas post contagio, 2/3 de los pacientes tiene sntomas atribuibles al sndrome retroviral agudo (fiebre,
adenopatas, faringitis, rash, puede ser un sd. mononuclesico); sobreviene luego la infeccin latente, de progresin
lenta y oligosintomtica, que tambin puede presentar linfadenopatias crnicas persistentes. Despus aparecen las
manifestaciones de la infeccin sintomtica precoz (se inicia con CD4 <500 cel/mm3y condiciones B de la
clasificacin CDC), y finalmente del SIDA (recuento <200 cel/mm3 o condiciones C); se diagnostica en general tras 510 aos de evolucin.
Diagnstico: Laboratorio Screening y Diagnstico definitivo de infeccin. Laboratorio seguimiento.
El CDC recomienda screening a todo paciente adulto que consulte cualquier servicio de salud. Lo habitual es hacerlo
en sospecha de inmunodeficiencia adquirida, al diagnstico de otra ETS, ante conductas sexuales de riesgo, o,
menos frecuentemente, estudiando otros sndromes (ej. vasculitis). Se realiza con ELISA VIH, que detecta
anticuerpos; alta sensibilidad para enfermedad establecida (99%) luego del periodo de ventana (3-6 semanas aprox.).
El Western Blot es el usado para confirmacin en Chile (ISP), pero existen otros mtodos (Ej. IFI). En sospecha de Sd.
Retroviral Agudo, puede usarse la carga viral, que debera estar muy elevada. En el seguimiento se usa el conteo CD4,
que se correlaciona con la aparicin de complicaciones y sirve para guiar en profilaxis, la relacin CD4(+)/CD8(+)
Supresores, y la carga viral (umbral de deteccin 50 copias/mL), el mejor predictor de progresin a SIDA.
Diagnstico: Evaluacin del Paciente.
Debe realizarse examen fsico buscando manifestaciones del VIH-SIDA y de otras ETS, con nfasis en piel, mucosa
oral, adenopatas, visceromegalia, examen neurolgico, fondo de ojo, y genitales. Adems, investigar sntomas (disfagia,
alteraciones visuales, cefalea, diarrea, fiebre, baja peso, etc.), prcticas de riesgo, e, importante, iniciar educacin
dado el rol central del paciente en el manejo de la enfermedad. En el laboratorio se buscan ETS (HbsAg, VDRL), y se
solicitan exmenes generales (hemograma, funcin renal, pruebas hepticas, glicemia, perfil lipdico), cuyos resultados
pueden influir en la eleccin de terapia. Adems debe buscarse Tuberculosis latente (PPD), y activa (Rx Trax,
baciloscopa si hay sntomas o alteraciones en rx), y hacer ex.ginecolgico/papanicolau en mujeres. Buscar CMV y
Toxoplasmosis es de utilidad debatida.
Etapas de la Enfermedad.
El CDC ha propuesto etapas de la infeccin segn clnica y laboratorio.

Conteo CD4

500cel/mm3

A1

B1

C1

200-499 cel/mm3

A2

B2

C2

<200 cel/mm3

A3

B3

C3

A: Asintomtico, con infeccin aguda


por VIH o linfadenopata generalizada
persistente.
B: Sintomtico, pero no C.
Ejemplos: Displasia cuello uterino
(incluyendo carcinoma in situ),
candidiasis oral o bien vulvovaginal
recurrente, un episodio de neumona
bacteriana, etc.
C: Presencia de una condicin clnica
definitoria de SIDA.
Sombreado: Condiciones equivalentes a SIDA.

Tratamiento: HAART.
En relacin a la terapia contra el VIH sta se ofrece a pacientes
sintomticos (sida). En ausencia de sntomas se evala caso a caso tomando en cuenta tanto el conteo CD4 (ej: sobre
350/mm3 la progresin en general es baja), como su evolucin durante el tiempo, y adems la carga viral (ej: sobre
100,000 copias/mL se asocia a progresin independiente del conteo CD4).
En la terapia antiretroviral de alta actividad (HAART) se usan 3 drogas: dos inhibidores de transcriptasa reversa de tipo
nucleosdico (NRTI) ms uno de tipo no nucleosdico (NNRTI) o bien un inhibidor de proteasa (IP). Existen otras familias
de antirretrovirales (ej. inhibidores de fusin). Los efectos adversos de la terapia pueden ser mltiples (anemia,
vmitos, alt. p. hepticas, rash, neuropata, etc.); los IP, en particular, se asocian a resistencia insulnica, dislipidemia
y mayor riesgo CV, entre otros. Un esquema de primera lnea es Zidovudina ms Lamivudina (NRTIs), sumados a
Efavirenz (NNRTI).

Profilaxis de Infecciones Oportunistas.


En cuanto a profilaxis primaria de enfermedades
oportunistas, dependen del conteo CD4: Con menos de
200 cel/mm3, se usa Cotrimoxazol (prevencin de
toxoplasmosis y p.carinii); con <50 cel/mm3, se da
Azitromicina (para prevencin de MAC). De estar
presente, se debe tratar la TBC latente (no es profilaxis, se
trata infeccin). Para la retinitis por CMV puede usarse
Ganciclovir con CD4<50 /mm3, pero tiene alto costo y
efectos adversos, por lo que se prefiere control peridico
por oftalmlogo y educacin para consultar ante cualquier
alteracin visual. En general no se da profilaxis primaria
contra candidiasis esofgica o contra meningitis
criptoccica. Adems se recomienda vacunacin contra
Influenza, Neumococo y VHB, independiente de la etapa de
enfermedad.

ALGUNAS CONDICIONES DEFINITORIAS DE


SIDA
Neumona por Pneumocystis Carinii (La ms frecuente
condicin definitoria)
Candidiasis Esofgica/ Traqueal/ Bronquial/ Pulmonar
Tuberculosis Pulmonar/Extrapulmonar.
Citomegalovirus (retinitis u otro rgano excluyendo hgado,
bazo y ganglios linfticos)
Herpes (lcera mucocutnea >1 mes, bronquitis, esofagitis,
neumonitis)
Criptococcosis Extrapulmonar.
Toxoplasmosis Cerebral.
Mycobacterium Avium o Kansasii diseminado.
Criptosporidiosis con diarrea crnica.
Wasting asociado al VIH (10% baja peso + Diarrea
crnica o fatiga crnica con fiebre documentada de ms de
30 das).
Demencia asociada al VIH.
Linfoma cerebral.
Neumona Bacteriana recurrente
Septicemia por Salmonella no tiphy recurrente.
Cncer de cuello uterino (invasor).
Sarcoma de Kaposi.