Thad Guia

UNIDAD Trastorno
DE SALUD
MENTAL INFANTO JUVENIL COMPLEJO HOSPITALARIO LA MANCHA CENTRO
por Dficit de Atencin e Hiperactividad
Gua prctica
de diagnstico
y manejo
clnico
del TDA-H
en nios y
adolescentes
para
profesionales
Trastorno por Dficit

de Atencin e
Trastorno por Dficit de Atencin e

Hiperactividad
(TDA-H)
Hiperactividad
(TDA-H)
Gua clnica de diagnstico y manejo
del TDA-H en nios y adolescentes para
*Psiquiatra, ** Psicloga, *** Diplomada Universitaria e Enfermera, Unidad de Salud Mental
profesionales
Infanto Juvenil; ****Jefa Servicio Psiquiatra,
Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
Alczar de San Juan (Ciudad Real)
1
AUTORES:
Sonia Villero Luque*,
Carmen Abelln Maeso**,
Mara Cruz Parra Martn***,
Ana Mara Jimnez
Pascual****
2010
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad
UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL COMPLEJO HOSPITALARIO LA MANCHA CENTRO
"Aljate de la sabidura que

no llora, de la filosofa que no
re y de la grandeza que no se
inclina ante los nios"
(Khalil Gibran)
Gracias a todos los nios que

habis pasado alguna vez por
nuestra unidad por todo lo
que nos habis enseado.
Elaborado por: Grupo de trabajo perteneciente Fecha: Sesiones de trabajo semanales entre
a la USMIJ del Servicio de Psiquiatra y Salud junio de 2009 y marzo de 2010
Mental del rea la Mancha - Centro
Gua Clnica: Trastorno por dficit de atencin
e Hiperactividad
Reservados los derechos. Ni la totalidad ni parte de este documento puede reproducirse o transmitirse
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Pendiente asignacin ISBN.
NDICE
NDICE ................................................................................................................................................. 5
ABREVIATURAS................................................................................................................................... 9
EQUIPO DE TRABAJO .................................................................................................................... 10
PRESENTACIN .............................................................................................................................. 11
JUSTIFICACIN DE LA GUA CLNICA ...................................................................................... 12
INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 13
DEFINICIN DE LOS TRMINOS UTILIZADOS EN ESTA GUA ............................................ 15
CONCEPTO DE TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. ................................... 15
Definiciones de nio y adolescente ................................................................................................ 15
DSM-IV: ....................................................................................................................................... 15
CIE-10: ........................................................................................................................................ 15
Deterioro:..................................................................................................................................... 15
Dominios: ..................................................................................................................................... 16
mbitos: ....................................................................................................................................... 16
TDA-H moderado: ........................................................................................................................ 16
TDA-H grave: ............................................................................................................................... 16
DIAGNSTICO DEL TDA-H ........................................................................................................... 17
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................... 18
PRIORIDADES CLAVE EN EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL TDA-H DESDE SALUD
MENTAL............................................................................................................................................ 20
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y LA ATENCIN ................................................................ 21
DESARROLLAR UNA RELACIN DE RESPETO, COMPRENSIN Y CONSENTIMIENTO .................................. 21
CONSENTIMIENTO ............................................................................................................................. 21
PROPORCIONAR INFORMACIN........................................................................................................... 22
APOYO PARA LAS FAMILIAS ............................................................................................................... 22
ASESORAMIENTO DESPUS DEL DIAGNSTICO .................................................................................... 22
SECUENCIA DE LA ATENCIN DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE TDA-H ................. 23
ALGORITMO DE LA ATENCIN A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE TDA-H ............................................ 24
CENTRO EDUCATIVO: POSIBLE IDENTIFICACIN Y DERIVACIN A ATENCIN PRIMARIA......................... 25
NIVEL 1 DE ASISTENCIA: ATENCIN PRIMARIA .................................................................................... 27
Pasos para el diagnstico de sospecha de TDA-H multiaxial: ........................................................ 27
Paso 0: Anamnesis .................................................................................................................... 27
Paso 1: Diagnstico de sospecha en Eje I segn CIE-10/DSM IV ............................................... 27
Pasos dos y tres: Aproximacin diagnstica al Eje II y Eje III: ................................................... 27
Paso cuatro: Aproximacin diagnstica al Eje IV CIE-10:.......................................................... 28
Paso cinco: Aproximacin diagnstica al Eje V: Valoracin situacin psicosocial del nio: ........ 28
POSIBLES FUNCIONES DE OTRAS ESPECIALIDADES MDICAS EN EL PROGRAMA: .................................... 29
Pediatra hospitalaria/ Medicina interna ....................................................................................... 29
Otorrinolaringologa y oftalmologa ............................................................................................. 29

Neuropediatra/ Neurologa .......................................................................................................... 30
Funciones especficas de neurologa/neuropediatra ................................................................... 30
NIVEL 2 DE ASISTENCIA: SALUD MENTAL .......................................................................................... 31
TRATAMIENTO Y MANEJO DEL TDA-H: ................................................................................... 32
GENERALIDADES ............................................................................................................................... 32
INTERVENCIN PSICOLGICA ............................................................................................................. 34
Algoritmo de intervencin ............................................................................................................. 34
Intervencin psicoteraputica individual ....................................................................................... 34
Intervencin psicoteraputica grupal para nios y adolescentes .................................................... 34
Caractersticas del grupo........................................................................................................ 35
Estructuracin de las sesiones ................................................................................................ 35
Intervencin con los padres .......................................................................................................... 37
Grupo psicoeducativo para padres ............................................................................................. 37
Metodologa .......................................................................................................................... 38
Esquema de sesin-tipo: ........................................................................................................ 38
Propuesta contenido de las sesiones. ...................................................................................... 38
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ....................................................................................................... 42
Eleccin del tratamiento farmacolgico ........................................................................................ 43
Cmo utilizar el tratamiento farmacolgico en nios y adolescentes .............................................. 44
Eficacia ........................................................................................................................................ 45
Monitorizacin de efectos secundarios .......................................................................................... 45
Respuesta escasa al tratamiento .................................................................................................... 46
Otros tratamientos psicofarmacolgicos........................................................................................ 47
Duracin del tratamiento y del seguimiento................................................................................... 48
TAREAS ESPECFICAS DE CADA PROFESIONAL DEL PROGRAMA ................................... 49
PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL .......................................................................................................... 49
PSICLOGO INFANTOJUVENIL ............................................................................................................. 49
ENFERMERA INFANTOJUVENIL .......................................................................................................... 49
Procedimientos de enfermera en la unidad funcional .................................................................... 49
ANEXOS............................................................................................................................................. 52
ANEXO 1: SISTEMAS CLASIFICATORIOS DE TRASTORNOS MENTALES .............................. 52
Anexo 1a. Criterios diagnsticos para el TDA-H segn CIE-10 y DSM IV-TR................................ 52
Anexo 1b. Diferencias entre DSM-IV y CIE-10 para el diagnstico de TDA-H ............................... 53
Anexo 1c. Propuestas para el DSM V ............................................................................................ 54
Anexo 1d. Clasificacin multiaxial de los sistemas de clasificacin de trastornos mentales ............ 54
Anexo 1e. Clasificacin multiaxial de la CIE- 10 para los trastornos mentales de nios y
adolescentes21 ............................................................................................................................... 55
Anexo 1f: Escala de evaluacin de actividad global ...................................................................... 56
ANEXO 2. CLNICA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD ... 57
Anexo 2a. Hallazgos clnicos: Alteraciones psicopatolgicas y fsicas ........................................... 57
Anexo 2b. Variaciones clnicas segn edad del TDA-H .................................................................. 58

ANEXO 3. INFORMACIN PARA LAS FAMILIAS ....................................................................... 59
Anexo 3a. Orientaciones prcticas. ............................................................................................. 59
Anexo 3b. Fichas de informacin para padres sobre el tratamiento farmacolgico ....................... 62
Ficha de informacin para padres sobre el tratamiento con metilfenidato .................................... 62
Ficha de informacin para padres sobre el tratamiento con atomoxetina ..................................... 64
ANEXO 4. INFORMACIN PARA EL CENTRO EDUCATIVO ..................................................... 66
Anexo 4a Orientaciones al centro educativo desde la clnica ....................................................... 66
Anexo 4b Modelo de solicitud de informe psicopedaggico al centro educativo desde la clnica ..... 73
ANEXOS 5. INFORMACIN PARA EL NIVEL 1 DE ASISTENCIA: ATENCIN PRIMARIA/
MEDICINA DE FAMILIA ............................................................................................................... 74
Anexo 5a. Deteccin precoz de patologa mental desde primaria ................................................... 74
Anexo 5b. Aproximacin al diagnstico de patologas psiquitricas de exclusin del TDA-H desde
primaria ....................................................................................................................................... 75
Aproximacin al diagnstico de trastorno del espectro autista (TEA) ......................................... 75
Aproximacin al diagnstico de esquizofrenia de inicio temprano y muy temprano ................... 76
Prdromos 49-53 ...................................................................................................................... 76
Sntomas psicticos en esquizofrenia de inicio temprano y muy temprano49-53. ....................... 77
Aproximacin al diagnstico de depresin ................................................................................. 78
Aproximacin diagnstica al trastorno de ansiedad .................................................................... 79
ANEXOS 6. INFORMACIN PARA OTROS SERVICIOS MDICOS IMPLICADOS .................... 80
Anexo 6a. Informacin para pediatra hospitalaria/Medicina Interna ............................................ 80
Valoracin del riesgo cardiovascular en tratamiento con estimulantes9,11, 32, 38-42 ......................... 80
Hoja de identificacin de factores de riesgo cardacos potenciales para muerte sbita en
tratamiento con estimulantes. ................................................................................................. 81
Anexos 6b. Informacin para neuropediatra/neurologa ............................................................... 82
Conceptualizacin terica.......................................................................................................... 82
Desarrollo de las funciones ejecutivas........................................................................................ 82
Funciones desde Neurologa/Neuropediatra .............................................................................. 82
Diagnstico diferencial neurolgico del TDA-H .................................................................... 82
ANEXOS SALUD MENTAL ........................................................................................................... 85
ANEXO 7. EVALUACIN PSICOPATOLGICA EN NIOS Y ADOLESCENTES....................... 85
Anexo 7a. Historia clnica infantojuvenil: primera entrevista......................................................... 85
Anexo 7b. Evaluacin del estado mental en nios y adolescentes ................................................... 86
Anexo 7c. Instrumentos de exploracin psicopatolgica en nios y adolescentes ............................ 87
Anexo 7d. Instrumentos de orientacin diagnstica para el TDA-H................................................ 88
ANEXO 8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TDA-H CON OTRAS ENTIDADES ................... 91
Anexo 8a. Diagnstico diferencial con trastornos mdicos............................................................. 91
Anexo 8b. Clasificacin TDA-H segn posible etiopatogenia ....................................................... 92
Anexo 8c. Diagnstico diferencial del TDA-H con otras patologas psiquitricas .......................... 93
Anexo 8 d. Trastorno Lmite de la Personalidad en Nios y Adolescentes....................................... 99
Anexo 8 e. Diagnstico diferencial entre TDA-H y trastorno bipolar segn AACAP ..................... 102
ANEXO 9. INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN TDA-H ..................................................... 103
Anexo 9. Conclusiones principales estudio MTA .......................................................................... 103

Anexo 9a. Consideraciones que avalan el uso de intervenciones psicolgicas en los nios con TDAH ................................................................................................................................................ 104
Anexo 9b. Intervenciones psicolgicas que han demostrado eficacia en el TDA-H ....................... 106
Anexo 9c. Recomendaciones en las intervenciones psicolgicas del TDA-H ................................. 107
ANEXO 10. TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS PARA EL TDA-H ..................................... 108
Anexo 10a. Tratamientos con indicacin para el TDA-H: Metilfenidato y Atomoxetina ................ 108
Eleccin del frmaco ............................................................................................................... 108
Eleccin segn gua NICE1.................................................................................................. 108
Contraindicaciones de metilfenidato y atomoxetina .............................................................. 109
Caractersticas del frmaco: Tiempo de accin, ................................................................ 110
Formas de presentacin ....................................................................................................... 110
Posologa ................................................................................................................................ 111
Ajuste de dosis .................................................................................................................... 111
Presentaciones..................................................................................................................... 112
Equivalencias ...................................................................................................................... 113
Registro de efectos secundarios en tratamiento con estimulantes o atomoxetina ........................ 115
Efectos adversos y precauciones .............................................................................................. 116
Efectos adversos y precauciones1,2,4,11,12,32 ............................................................................ 116
Monitorizacin de efectos adversos1,2,4,11,32 .......................................................................... 119
Estrategias ante efectos adversos1,2,4,9,10,11,31,32 ...................................................................... 125
Consideraciones prcticas de uso 1,11,31,32 ................................................................................. 127
Modelo de informe para visado de la atomoxetina ................................................................ 128
Estrategias aumentativas si fracaso teraputico .......................................................................... 129
Otros frmacos utilizados en el TDA-H. .................................................................................. 130
Consideraciones a la prescripcin de medicamentos en indicaciones no autorizadas.............. 136
Algoritmos de tratamiento farmacolgico ................................................................................ 137
Algoritmo farmacolgico para el TDA-H sin comorbilidad ................................................. 137
Algoritmo de tratamiento farmacolgico del TDA-H con trastorno por tics comrbido ......... 138
Algoritmo de tratamiento farmacolgico para el TDA-H y el trastorno de conducta comrbido
........................................................................................................................................... 139
Algoritmo de tratamiento farmacolgico en sntomas de TDA-H y ansiedad ......................... 140
Algoritmo de tratamiento farmacolgico de los sntomas de TDA-H y depresin .................. 141
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 142
ESCALAS DE ACCESO ONLINE ........................................................................................................... 149
RECURSOS ONLINE PARA PROFESIONALES: ........................................................................................ 150
ASOCIACIONES ................................................................................................................................ 150
ABREVIATURAS
ATC: Antidepresivos tricclicos.
ATX: Atomoxetina.
BQ: Bioqumica.
CI: Cociente intelectual
CIE-10: 10a revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales y Conductuales (de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
DSM-IV: 4a edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales.
DUE: Diplomado universitario en enfermera
EEAG: Escala de evaluacin de actividad global.
EEG: Electro encefalograma.
ECG: Electro cardiograma.
EMEA: Agencia Europea del Medicamento.
FC: Frecuencia Cardaca.
HG: Hemograma.
Hto: Hematocrito
MFD: Metilfenidato.
MTA: Multimodal Treatment Study of Children with ADHD
ORL: Otorrinolaringologa
PA: Presin arterial
PC: Percentil.
RM: Resonancia magntica nuclear.
TBP: Trastorno bipolar.
TC: Trastorno de conducta
TDA-H: Trastorno por dficit de atencin en hiperactividad.
TEA: trastorno del espectro autista.
TOC: Trastorno obsesivo compulsivo.
TOD: Trastorno oposicionista desafiante.
USMIJ: Unidad de salud mental de infantojuvenil.
VSG: Velocidad de sedimentacin globular.
EQUIPO DE TRABAJO
NOMBRE
PUESTO
DISPOSITIVO
CENTRO
AUTORES
UNIDAD FUNCIONAL TDA-H
SONIA VILLERO LUQUE
PSIQUIATRA
USMIJ
COMPLEJO HOSPITALARIO LA
MANCHA CENTRO
CARMEN ABELLN MAESO
PSICLOGA
USMIJ
MARA CRUZ PARRA MARTIN
DUE
USMIJ
JEFA SERVICIO
PSIQUIATRA
USMIJ
MANCHA CENTRO
COORDINACIN
ANA MARA JIMNEZ PASCUAL
EQUIPO DE TRABAJO COORDINACIN GUA CLNICA

EQUIPO DE SALUD MENTAL USMIJ
DOLORES ORTEGA GARCIA
PSIQUIATRA
USMIJ
MANCHA CENTRO
LUIS LEN ALLUE
PSIQUIATRA
USMIJ
PILAR FUERTES BENETEZ
PSICLOGA
USMIJ
FRANCISCO DURN PERALIAS
PSICLOGO
USMIJ
ISIDORA CASAS OCHOA
DUE
USMIJ
MARA LUISA BUSTAMANTE

CASTILLEJOS
AUXILIAR CLNICO
USMIJ
JESS RUIZ ARANDA
AUXILIAR CLNICO
USMIJ
INMACULADA GARCA DE LOS

RIOS
AUXILIAR
ADMINISTRATIVO
USMIJ
BELNCABEZAS MATEOS
TRABAJADORA SOCIAL
USMIJ
PILAR LPEZ VAQUERO
AUXILIAR
ADMINISTRATIVO
USMIJ
COORDINACIN INTRA E INTER DISPOSITIVOS

ATENCIN PRIMARIA
MANUEL LARRAGAIZ
COORDINADOR PEDIATRA
REA LA MANCHA CENTRO
ARREDONDO
ATENCIN HOSPITALARIA PEDIATRA
RAMN GARRIDO
JEFE SERVICIO PEDIATRA
ILEANA RITA ANTN
NEUROPEDIATRA
MANCHA CENTRO
MEDICINA INTERNA
JOS MANUEL HENS GUTIRREZ
MDICO INTERNISTA
EDUCACIN
COORDINADOR DE
CENTRO DE
JUSTO LOPEZ CARREO
CONSEJERA DE EDUCACIN
ORIENTACION
DOCENTES
SUPERVISIN
JAVIER MATA PEUELA
SUBDIRECCIN MDICA C. H. LA MANCHA CENTRO
PILAR MORENO y JAIME
SSCC SALUD MENTAL SESCAM
DOMPER
10
PRESENTACIN
La Unidad de Salud Mental infanto Juvenil del rea la Mancha Centro, ubicada en Alczar de
San Juan, se cre en 1986, tras la publicacin del Decreto de 1985 de la JCCM que crea las
Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil, reconvirtiendo as los Centros de Orientacin y
Diagnstico trasferidos en ese periodo. Administrativa y funcionalmente ha pertenecido a la
Consejera de Sanidad de la Junta de comunidades de Castilla la Mancha, hasta mayo de 2003
que ha pasado a pertenecer al SESCAM, en el proceso de integracin de los servicios sanitarios en
nuestra comunidad.
Est integrada en el Servicio de Psiquiatra y Salud mental del rea la Mancha Centro, que
consta del Hospital la Mancha Centro y del Hospital de Tomelloso, estando el servicio unificado
en todo el rea.
Este rea sanitaria est situada geogrficamente en el centro de la Comunidad de Castilla -La
Mancha, y est constituida por 32 municipios pertenecientes a tres provincias diferentes: Toledo,
Ciudad Real y Cuenca. El rea atiende a una poblacin aproximada de 200000 habitantes, de los
cuales alrededor de 40000 son nios y adolescentes de 0 a 17 aos.
La Unidad est formada por un equipo multidisciplinar integrado por psiquiatras, psiclogos,
enfermeros, auxiliares clnicos y administrativos y trabajadora social. Su actividad asistencial
comprende consultas externas de 0 a 17 aos inclusive, interconsultas y urgencias
(Ana)(Ana)hospitalarias, atencin directa a colegios de atencin especial, coordinacin con
dispositivos de educacin y sociosanitarios; y as mismo, dispone de un hospital de da para la
atencin de nios y adolescentes con trastorno mental grave.
Dentro de sus funciones estn, as mismo, la formacin continuada, la investigacin y la
docencia.
En los ltimos aos se han creado unidades funcionales especficas como la de diagnstico y
atencin del TDA-H, y la Unidad funcional materno-infantil.
11
JUSTIFICACIN DE LA GUA CLNICA
La gua es resultado de diversas sesiones de trabajo llevadas a cabo en la Unidad de Salud Mental
Infanto Juvenil del Complejo Hospitalario la Mancha Centro por un equipo multidisciplinar formado por
psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajador social y auxiliares clnicos y administrativos. Durante el
proceso se han celebrado reuniones de coordinacin y revisin con pediatras de atencin primaria y
hospitalaria, educacin y asociaciones de padres de la zona.
Con el objetivo de optimizar los recursos disponibles y facilitar el trabajo de coordinacin se ha creado
una unidad funcional para el diagnstico y manejo del TDA-H en la USMIJ formada por psiquiatra,
psiclogo, y DUE. Esta unidad funcional enfatiza el trabajo en equipo y la atencin integral e
individualizada a cada nio o adolescente. Se han designado, as mismo, figuras de referencia en los
distintos servicios y mbitos de coordinacin.
Una de las motivaciones principales para la creacin de la gua ha sido la de ofrecer un diagnstico fiable
y una asistencia coherente y organizada a nios, adolescentes y sus familias, que son objeto en muchas
ocasiones de la falta de coordinacin y consistencia entre los distintos profesionales, as como de
informaciones contradictorias y en ocasiones poco rigurosas procedentes de diversas fuentes.
La gua va dirigida a todos los profesionales involucrados en el proceso de deteccin, diagnstico y
manejo del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Pretende dar orientaciones a los
profesionales en la secuencia de atencin y principios del tratamiento, no sustituir el criterio clnico de
cada profesional y en cada caso concreto, que siempre prevalecer sobre las recomendaciones generales
de la gua.
Los objetivos principales de la gua clnica son: consensuar y unificar los criterios y vas de atencin a los
pacientes con sospecha de TDA-H, la coordinacin entre los profesionales de distintos mbitos
implicados en el proceso, la realizacin de un diagnstico diferencial fiable y de una orientacin
teraputica coherente, individualizada y consistente con los hallazgos procedentes de la investigacin y
experiencia en este campo. Tambin se incluye la evaluacin y revisin continuada de la misma, as como
el anlisis de las caractersticas de los pacientes que de ella se puedan beneficiar y de las intervenciones
puestas en marcha con ellos.
Para su elaboracin se ha realizado una revisin de las evidencias cientficas hasta la fecha en el
diagnstico y manejo del TDA-H, y se han consultado diversos consensos de expertos y guas nacionales e
internacionales en la materia, y textos de inters 1-20 conservando el esquema estructural propuesto por
la gua NICE1.
12
INTRODUCCIN
La revisin sistemtica de los conocimientos cientficos hasta la fecha sobre el trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad excede los objetivos de la presente gua. No obstante, para dar consistencia al
trabajo, hacemos a continuacin una breve introduccin sobre el trastorno.
La CIE 1021 define el TDA-H como un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la
combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de
atencin y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones ms
variadas y persistentes a los largo del tiempo.
Consideraciones
Los sistemas clasificatorios internacionales actuales (DSM-IV y CIE-1021-22) insisten en la

contextualizacin de los sntomas segn cociente intelectual (CI) y edad del paciente, y requieren as
como en el grado de disfuncin claramente objetivable.
La atencin y la actividad motriz son continuos dimensionales en la poblacin general 19, no

existiendo sistema fiable cuantitativo que las diferencie de variantes de la normalidad. De manera
que la cualidad clnica depende del grado de disfuncin.
La atencin no es una funcin estanca, pertenece a las funciones ejecutivas y su dficit no puede ser
medido nicamente por ninguna prueba neuropsicolgica, aunque stas pueden ayudar en el
diagnstico y en la planificacin del tratamiento 1 ,2 ,4 ,11.
Todos los estudios coinciden en la presencia de una alta comorbilidad del TDA-H con otras
patologas, de hasta el 60-80% segn algunas series11. Desde otros enfoques la alta comorbilidad se
explica entendiendo la hiperactividad e inatencin como epifenmenos de alteraciones
estructurales, por ejemplo en el contexto de trastornos de personalidad 23, 25.
Por otro lado es importante insistir en la necesidad de hacer un buen diagnstico diferencial 1,2 con
entidades excluyentes como la esquizofrenia, los trastornos del espectro autista (TEA), y, segn la
CIE, los trastornos afectivos y de ansiedad. Sobre todo teniendo en cuenta que los tratamientos
farmacolgicos autorizados para tratar el TDA-H pueden empeorar los sntomas de tales entidades
109Wingo
1
clnicas
. No existen causas nicas para el TDA-H , sino una conjuncin de predisponentes,
vulnerabilidad gentica y biolgica, sucesos vitales,
Los factores psicosociales se han demostrado estrechamente implicados en el pronstico del

17
trastorno .
El diagnstico diferencial mdico tambin es importante
Las manifestaciones clnicas son diversas y complejas, adems de los sntomas considerados
cardinales de hiperactividad, inatencin e impulsividad, se han descrito sntomas asociados o
comrbidos como las alteraciones conductuales y en las relaciones sociales, consumo de txicos,
dificultades en el control de las emociones, alteraciones en el aprendizaje, y en la adquisicin de
17,20
hitos del desarrollo, signos neurolgicos menores, baja autoestima,
13
9-10
De acuerdo con diversos autores, consideramos el abordaje teraputico multimodal como el ms

adecuado, que incluye medidas sociales, educativas, intervenciones psicolgicas y
1, 15-17
psicofarmacolgicas segn cada caso
.
El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, y debe estar sustentado en la presencia de los
sntomas caractersticos del trastorno, respaldado por una clara repercusin funcional en los
mbitos personal, familiar, acadmico y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o problemas
1,2,4,11
que puedan estar justificando la sintomatologa observada
. Por tanto, el plan teraputico
debera incluir a profesionales clnicos cualificados, y a los mbitos educativo y de servicios sociales.
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarse por un facultativo con
entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades ms frecuentes 1 ,11 .
La gua SIGN considera esencial la valoracin de los nios con sospecha de TDA-H por Salud Mental
2
para la realizacin del diagnstico diferencial psiquitrico .
La conducta es uno de los campos fundamentales, o al menos el

ms visible y menos tolerado cuando la tendencia es haca la
actividad, donde se pueden manifestar los conflictos emocionales
en el nio. Es un modo privilegiado de expresin en el nio que no
ha adquirido an una forma de pensamiento abstracta. En cuanto
a la cualificacin de la conducta nos encontramos mltiples
variaciones dentro de la normalidad: nios muy activos y
temperamentales desde el nacimiento, frente a otros ms inactivos
con mayor capacidad de tranquilizarse ante las frustraciones o a
las necesidades y deseos. Y adems del espectro de la normalidad,
existe toda una gama de trastornos caracterizados por
hiperactividad, agitacin...que indican una incapacidad para
relajarse, para contener su propia excitacin, asocindose en
algunos casos con dificultades emocionales. Dentro de estas
situaciones podemos encontrar sintomatologa reactiva a una
situacin dada, o por el contrario constituir un conflicto ms
permanente, con graves consecuencias para el desarrollo psquico
del nio y del adolescente. En todo caso corresponden a
comportamientos interactivos con el entorno, debiendo siempre
enmarcarlos dentro de una dimensin relacional23.
14
DEFINICIN DE LOS TRMINOS UTILIZADOS EN ESTA GUA

Para la definicin de los trminos utilizados en esta gua nos remitimos a los conceptos de TDA-H, nio y
adolescente, deterioro, dominios y mbitos de la gua NICE1.
Concepto de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.
El TDA-H es un sndrome conductual heterogneo caracterizado por los sntomas centrales de
21
inatencin, hiperactividad e impulsividad . (Ver anexos 1 y 2 para las definiciones y diferencias entre
los sistemas clasificatorios internacionales y la clnica).
1
Consideraciones :
No toda persona con TDA-H tiene todos estos sntomas. Mientras que algunas personas son
predominantemente hiperactivas e impulsivas, otras son principalmente inatentas.
Los sntomas del TDA-H se distribuyen por toda la poblacin y varan en cuanto a su gravedad.
Slo deben diagnosticarse de TDA-H aquellas personas que tienen al menos un deterioro psicolgico,
social y/o educativo u ocupacional moderado en mltiples mbitos (familiar, escolar y/o social).
Determinar la gravedad del trastorno debe ser un aspecto del juicio clnico, en el que se tendr en
cuenta la gravedad del deterioro, su generalizacin, los factores individuales y el contexto familiar y
social.
Los sntomas del TDA-H pueden solaparse con sntomas de otros trastornos relacionados, y el TDA-H
no puede considerarse un diagnstico categrico. Por lo tanto es necesario ser cuidadoso en el
diagnstico diferencial.
Los nios y adolescentes con TDA-H pueden seguir manifestando dificultades en la vida adulta, por
lo que se hace necesario un abordaje temprano e integral de stas.
Definiciones de nio y adolescente
Esta gua abarca el diagnstico y el manejo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en nios de 3 o ms aos y adolescentes. El trmino nio se refiere a los que tienen entre 3 y 11 aos;
adolescentes se refiere a los que tienen entre 12 y 18 aos.
DSM-IV:
4a edicin del manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales22. (DSM-V: Se refiere a la nueva
edicin actualmente en elaboracin, pudiendo consultarse online las nuevas propuestas para el TDA-H22)
CIE-10:
10a revisin de la clasificacin internacional de enfermedades mentales y conductuales21.
Deterioro:
Disfuncin psicolgica, social y/o educacional u ocupacional.
24
Se puede valorar a travs de escalas de funcionamiento como la C-GAS (Child Global Assesment Scale) ,
basada en la GAF de adultos, y de la que existe una versin en espaol.
15
Dominios:
Se refieren a un tipo de funcionamiento social o personal en el que las personas habitualmente alcanzan
competencia, como logros en sus tareas escolares o del hogar, tratar con riesgos fsicos y evitar riesgos
habituales; y formar relaciones positivas con la familia y los pares.
mbitos:
El hogar, el centro educativo o el trabajo y la clnica.
TDA-H moderado:
Cuando los sntomas de hiperactividad/impulsividad y/o inatencin, o los tres, se dan conjuntamente y se
asocian con un deterioro al menos moderado en mltiples mbitos y mltiples dominios.
TDA-H grave:
Se corresponde aproximadamente con el diagnstico CIE-10 de trastorno hipercintico. Se da cuando la
inatencin, la impulsividad y la hiperactividad estn presentes a la vez en mltiples mbitos, y cuando el
deterioro es grave, de modo que afecta a mltiples dominios en mltiples mbitos.
16
DIAGNSTICO DEL TDA-H

El diagnstico slo lo debe hacer un psiquiatra especializado, psiclogo clnico infanto juvenil un
neuropediatra, pediatra u otro profesional clnico con formacin y experiencia en el diagnstico del
1 ,2 ,11
TDA-H y que pueda realizar un diagnstico diferencial exhaustivo
.
El diagnstico debe basarse en:
Historia clnica psiquitrica y del desarrollo completa 2, 4, 14, 29. (Ver en Anexo 7 los epgrafes
utilizados en la historia clnica consensuada para las USMIJ del SESCAM).
Una evaluacin clnica y psicosocial completa. Se debe analizar la conducta y los sntomas en los
diferentes dominios y mbitos de la vida diaria de la persona (Anexos 2 y 7). Para ello se deber
hacer el diagnstico multiaxial de la CIE- 10. (Anexo 1).
Como parte del proceso diagnstico, se debe incluir una evaluacin de las necesidades,
recursos y fortalezas, los trastornos coexistentes, las circunstancias sociales
(adaptacin social), familiares (dinmicas familiares, patrones de crianza) y educativas
1-4,11, 14, 29
(historia de aprendizajes) u ocupacionales y la salud fsica del nio
.
Debe hacerse tambin una evaluacin de la salud mental de los progenitores o

cuidadores 1 ,11.
Evaluacin psquica13, 26-29: (Anexo 7)

o
Observacin clnica, que puede incluir instrumentos de exploracin psicopatolgica, as

como test proyectivos (dibujo libre, dibujo de la pareja, de la familia, desiderativo,
CAT/ TAT) 26,27, y neuropsicolgicas orientadas clnicamente11, 20 (Anexo 7).
El diagnstico no puede basarse en una escala de valoracin de

1,2,4,11
atencin
.
Las valoraciones neuropsicolgicas no sustituyen en ningn caso a la
valoracin clnica, sino que sirve de apoyo a sta1,2,4,11.
Slo un grupo de nios con TDA-H presenta alteraciones en las

pruebas neuropsicolgicas.
Las alteraciones en las pruebas neuropsicolgicas no son

especficas, pueden deberse a diversos trastornos.
La valoracin neuropsicolgica puede ser til para la planificacin del

tratamiento1,11.
17
Informes de observadores: Para complementar la evaluacin y monitorizar el tratamiento 11

puede ser til el uso de escalas observacionales (ARS, SNAP IV,) en sus distintas versiones para
padres, docentes y adolescentes (Anexo 7).
No se debe diagnosticar el TDA-H basndose nicamente en escalas

observacionales, aunque pueden ser herramientas en el proceso diagnstico y en
el establecimiento de un plan teraputico11.
El diagnstico debe hacerse cuando los sntomas de hiperactividad/impulsividad y/o

inatencin1:
o
Cumplen los criterios DSM-IV o CIE-10 (trastorno hipercintico) (Anexo 1), teniendo en
cuenta las caractersticas evolutivas del nio o adolescente1, 2, 9, 10, 13,20.
Estn asociados con un deterioro psicolgico, social y/o educativo u ocupacional al

menos moderado en base a una entrevista y/u observacin en mltiples mbitos,
teniendo en cuenta tanto la percepcin de los padres como la de los nios o
adolescentes1, 2.
Son generalizados y tienen lugar en al menos en dos mbitos21, 22.
Diagnstico diferencial
La Hiperactividad y/o el Dficit de Atencin pueden ser signos o sntomas de diferentes cuadros o
situaciones clnicas primarias, con las que hay que hacer un diagnstico diferencial, o pueden ser
coexistentes con otros trastornos 1,2,4, 6,11, 12, 18, 29,30(Anexo 8):
Rango de normalidad: Descartar primero que los sntomas no sean normales para la edad. Hay
nios nerviosos, pero dentro de la normalidad; estos nios son vivos, curiosos, lo miran todo, lo
toquetean, juegan...; estos rasgos son normales, sobre todo en varones en una determinada edad,
pero puede desbordar a unos padres en una situacin de menor tolerancia a tales manifestaciones
(exceso de trabajo, cuadro depresivo en algn padre...).
Situaciones psicosociales anmalas:
Nio con falta de normas/ una disciplina arbitraria.
Situaciones de vida caticas (convivencia en un medio familiar catico y desorganizado, con

lmites educativos insuficientes, o diversas circunstancias sociales adversas).
Deficiencia intelectual, pudiendo encuadrarse los sntomas en este diagnstico principal.
Como sntoma de un problema emocional y/o trastorno psiquitrico (por lo que es muy importante
diagnosticar el trastorno primario o, en ocasiones, coexistentes con el trastorno):
Situaciones de ansiedad en el nio: Se pueden a manifestar con gran inquietud, pero suelen ser
periodos cortos, de aparicin ms repentina y que por lo general se puede ver con facilidad el
factor desencadenante (operacin quirrgica, separacin de la familia, examen, nacimiento de
hermano...).
Trastornos afectivos en el nio y adolescente: Son los trastornos del humor o llamados
tambin tmicos. En nios a partir de los 3- 4 aos, pudiendo aparecer alternativamente
18

sintomatologa depresiva (tristeza, repliegue en s mismo, enlentecimiento de las ideas, vaco
del pensamiento), excitacin (con hiperactividad, agitacin, exceso de imaginacin y/o de
ideacin).
Cuadros ms claramente manacos o hipomanacos (Anexo 8d): Caracterizados por

hiperactividad, verborrea, agitacin, exceso de ideacin,
Patologa lmites o trastornos de personalidad (Anexo 8c): correspondiendo en la clasificacin

de la CIE 10 a diversos trastornos.
Esquizofrenia
Autismo y otros trastornos del espectro autista.
Determinadas enfermedades orgnicas, entre las que destacan: alteraciones tiroideas,

intoxicaciones, diversos tratamientos farmacolgicos, problemas neurolgicos, trastornos auditivos
perifricos o centrales...
....
19
PRIORIDADES CLAVE EN EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL TDA-H DESDE SALUD MENTAL
FUNCIONAMIENTO DE UN EQUIPO ESPECFICO FUNCIONAL, FORMADO POR

PSIQUIATRA INFANTO - JUVENIL, ENFERMERA/O ESPECIALIZADO.
ESTE EQUIPO DEBER:
PSICLOGO INFANTOJUVENIL,
MANTENER ACTUALIZADO ESTE PROTOCOLO, INTRODUCIENDO LAS CORRECCIONES QUE SEAN

NECESARIAS PERIDICAMENTE.
REALIZAR UNA EVALUACIN CONTINUADA DE LOS PROCESOS Y RESULTADOS.
CREAR UN
SISTEMA DE EVALUACIN CONTINUADA DEL PROGRAMA.
DESARROLLAR PROGRAMAS DE FORMACIN CONTINUADA PARA EL DIAGNSTICO Y EL MANEJO DEL

TDA-H DESTINADO A PROFESIONALES DE SALUD MENTAL, PEDIATRA, SERVICIOS SOCIALES,
EDUCACIN, ATENCIN PRIMARIA Y OTROS PROFESIONALES QUE TENGAN CONTACTO CON PERSONAS
CON TDA-H.
PROMOVER PROYECTOS DE INVESTIGACIN CONJUNTOS SOBRE ESTA PROBLEMTICA, EN EL REA

SANITARIA
LOS PROFESIONALES DEBEN PODER OFRECER UN PLAN DE TRATAMIENTO MULTIMODAL,

INDIVIDUALMENTE PARA EL NIO O ADOLESCENTE Y SUS FAMILIAS.
EL PLAN DE TRATAMIENTO SE ADAPTAR A LAS NECESIDADES Y CARACTERSTICAS DE CADA INDIVIDUO:
INTEGRAL Y DISEADO
SE OFRECER INTERVENCIN PSICOLGICA INDIVIDUAL O GRUPAL DISEADA DE FORMA

INDIVIDUALIZADA SEGN LAS NECESIDADES Y PREFERENCIAS DE CADA NIO-ADOLESCENTE Y SU
FAMILIA.
EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TDA-H SIEMPRE DEBE

FORMAR PARTE DE UN PLAN DE TRATAMIENTO MULTIMODAL COMPLETO QUE INCLUYA
INTERVENCIONES PSICOLGICAS ORIENTADAS A LAS NECESIDADES DE CADA CASO, SOCIALES Y
EDUCATIVAS.
CUANDO SE HA TOMADO LA DECISIN DE TRATAR A LOS NIOS O ADOLESCENTES CON TDA-H CON
1
FRMACOS, LOS PROFESIONALES SANITARIOS DEBEN TENER PRESENTE :
METILFENIDATO PARA EL TDA-H SIN COMORBILIDAD SIGNIFICATIVA O CON TRASTORNO

DE CONDUCTA COMRBIDO
CONSIDERAR ATOMOXETINA DE PRIMERA ELECCIN CUANDO TENGAN LUGAR TICS,

SNDROME DE TOURETTE, TRASTORNO DE ANSIEDAD, ABUSO DE ESTIMULANTES O RIESGO
DE INTERCAMBIO DE ESTIMULANTES; O SE HA PROBADO METILFENIDATO Y HA SIDO
INEFICAZ A LA DOSIS MXIMA TOLERADA, O NO SE HAN TOLERADO DOSIS BAJAS O
MODERADAS
LOS DOCENTES QUE HAYAN RECIBIDO FORMACIN ACERCA DEL TDA-H Y SU MANEJO PUEDEN REALIZAR
INTERVENCIONES CURRICULARES Y NO CURRICULARES, COMO MEDIDAS CONDUCTUALES, EN EL AULA PARA
AYUDAR A LOS NIOS Y ADOLESCENTES CON TDA-H.
ES ESENCIAL UNA BUENA COMUNICACIN RESPALDADA POR INFORMACIN AMPLIA Y CONTRASTADA
PARA
PERMITIR QUE LAS PERSONAS TOMEN DECISIONES ACERCA DE LA ATENCIN QUE RECIBEN UNA VEZ HAYAN SIDO
INFORMADAS.
20
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y LA ATENCIN

(De acuerdo con los principios del tratamiento y la atencin de la gua NICE 1)
Desarrollar una relacin de respeto, comprensin y consentimiento
Desarrollar una relacin de confianza con todas las personas con TDA-H y sus familias o cuidadores:
Respetando su experiencia del TDA-H
Siendo sensibles al estigma en relacin con la enfermedad mental.
Durante la evaluacin y la atencin de nios o adolescentes con TDA-H los profesionales deben:
Permitirles que den su propia versin de cmo se sienten y registrarla en la historia.
Implicarles a ellos y a su familia o cuidador en las decisiones del tratamiento.
Tener en cuenta las expectativas y temores ante el tratamiento, de modo qu e los cuidadores o
el adolescente puedan dar su consentimiento basado en la informacin que se les aporte de
forma rigurosa y realista antes de iniciar aquel.
Ser capaces de evaluar la comprensin que tiene el adolescente de aspectos relacionados con el
TDA-H y su tratamiento.
Trabajar con los nios y adolescentes con TDA-H y los progenitores o cuidadores para anticipar cambios
importantes en su vida ante los que puedan ser ms vulnerables (como la pubertad, empezar el colegio,
el nacimiento de un hermano) y organizar sus apoyos personales y sociales.
Consentimiento
Garantizar durante el tratamiento y la atencin al menor con TDA-H el respeto y correcto ejercicio de los
derechos y libertades reconocidos en la Constitucin, Convencin de los Derechos del Nio de Naciones
Unidas de 20 de noviembre de 1989, Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero de Proteccin Jurdica del
Menor, Ley 3/1999, de 31 de marzo, del Menor de Castilla la Mancha y dems ordenamientos jurdicos:
Informar al menor, incluso en caso de incapacidad, sobre la actuacin sanitaria a realizar en la

cantidad y calidad adecuadas a su capacidad de comprensin; igualmente sern informados sus
familiares en la medida que el paciente lo permita, siempre partiendo de la premisa de la
capacidad del menor (Basado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
Autonoma y de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
Clnica).
Legitimar la actuacin sanitaria a travs del consentimiento informado del paciente siempre
que sea mayor de 16 aos, est emancipado o, por debajo de esa edad y mayor de 12 aos,
tenga la capacidad intelectual y emocional para comprender el alcance del tratamiento ( en
todos estos casos siempre que no sea incapaz o est incapacitado). En el resto de los supuestos
se otorgar el consentimiento por representacin. (Ley 41/2002, de 14 de noviembre).
Respetar el derecho a la intimidad del paciente a travs de la confidencialidad de sus datos de

salud, pudiendo informar a sus padres sin su consentimiento slo cuando existan dudas
razonables sobre su madurez y siempre en aras a la proteccin del inters del menor. (Ley
41/2002, de 14 de noviembre).
21
Proporcionar informacin
Proporcionar a las personas con TDA-H y a sus familias o cuidadores informacin relevante, rigurosa,
crtica y apropiada a la edad, acerca del diagnstico, evaluacin, apoyo, tratamiento psicolgico,
tratamiento farmacolgico y posibles efectos secundarios y expectativas. (Informacin til para las
familias: Anexo 3).
Tras la evaluacin en la USMIJ las familias tienen derecho a recibir un informe de devolucin que incluya
la orientacin diagnstica y teraputica. Se considerar un criterio de calidad la realizacin de un
diagnstico multiaxial.
En el trabajo con los padres o cuidadores se hace necesario un trabajo conjunto con las asociaciones de
padres y pacientes de TDA-H del rea en la elaboracin de planes formativos desde Salud Mental, as
como en la elaboracin de las guas para padres.
Apoyo para las familias

Valorar las repercusiones de los sntomas en la dinmica familiar y explorar las posibles preocupaciones
y temores de los padres ante los mismos.
Evaluacin y apoyo de las necesidades personales, sociales y de salud mental de la familia.
Orientar sobre estilos de crianza funcionales y modelos de relacin positivos.
Desculpabilizar.
Asesoramiento despus del diagnstico
Se proporcionar a los progenitores o cuidadores una orientacin adecuada a sus necesidades, en

formato individual o grupal, y segn el caso, con finalidad teraputica o psicoeducativa.
22
SECUENCIA DE LA ATENCIN DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE TDA-H

Existen varios niveles en la atencin de un nio con sospecha de TDA-H. El diagnstico de sospecha de
TDA-H puede partir de la familia, el nio o adolescente, el colegio o atencin primaria. El centro escolar
es con frecuencia el primer escaln de donde parte la sospecha de TDA-H. Adems, dado que algunas
caractersticas del trastorno se manifiestan especialmente en el mbito escolar, es importante que se
realice una evaluacin psicopedaggica del nio, que ser fundamental durante el proceso de evaluacin
11
y diagnstico del nio o adolescente y de cara al diseo del plan teraputico . El diagnstico de TDA-H
es exclusivamente clnico y debe ser realizado por un facultativo con entrenamiento en el diagnstico y
manejo del TDA-H y el diagnstico diferencial de sus posibles comorbilidades. Dentro del mbito clnico
existen dos niveles de atencin: primaria y secundaria. Es fundamental la existencia de protocolos
compartidos por atencin primaria y secundaria2. Des de primaria se inicia la evaluacin clnica del
paciente, incluyendo anamnesis, exploracin fsica completa (incluyendo exploracin neurolgica y
cardiolgica) y aproximacin diagnstica multiaxial. Durante el proceso de evaluacin en primaria se
8-10, 14, 29
pueden sospechar otros trastornos mentales primarios o comrbidos
susceptibles de derivacin a
la USMIJ para su valoracin y tratamiento. En la evaluacin fsica del paciente se pueden sospechar
alteraciones mdicas especficas8-10, 14, 29, como las neurolgicas o cardiolgicas, que pueden requerir la
derivacin del paciente a los servicios correspondientes de atencin secundaria para estudio y eventual
tratamiento. Ante la constatacin de sntomas de TDA-H que provoquen un deterioro leve se puede
adoptar, segn criterio clnico, una actitud conservadora de seguimiento vigilante y adoptando medidas
psicoeducativas. En caso de la deteccin de un deterioro moderado o grave el paciente se va a beneficiar
de la adopcin de un plan de tratamiento multimodal que incluya medidas educativas, intervenciones
psicolgicas orientadas a las necesidades del paciente y su familia y tratamiento psicofarmacolgico 1, 11,
y medidas sociales segn el caso. La evaluacin del caso con sospecha de TDA-H y el diseo del plan
teraputico multimodal se coordina desde la Unidad Funcional de TDA-H, incluida en la USMIJ. El
tratamiento para el TDA-H no debera instaurarse sin haber realizado una evaluacin diagnstica de
posibles trastornos mentales primarios o comrbidos1, 2, 4,611. El paciente puede acceder a la Unidad
Funcional de la Unidad de Salud de Mental Infanto Juvenil tambin derivado desde atencin secundaria
pediatra o neuropediatra. Una vez en salud mental es fundamental la coordinacin con los distintos
servicios mdicos, educativos y sociales segn el caso. As, segn exploracin o historia personal y /o
familiar, se solicitar interconsulta a los distintos servicios colaboradores: Otorrinolaringologa y
oftalmologa ante sospecha de alteraciones sensoriales, neuropediatra ante sospecha de posibles
alteraciones neurolgicas incluyendo el posible estudio etiopatognico del retraso mental que
eventualmente se pueda diagnosticar durante el proceso de evaluacin. Si se decide instauracin de
tratamiento farmacolgico, se han de evaluar posibles contraindicaciones mdicas (insuficiencia
heptica, epilepsia,) y valoracin del riesgo cardiovascular Warren 41 que incluye una historia clnica
personal y familiar detallada, as como la exploracin cardiolgica del paciente y eventual realizacin e
interpretacin de pruebas complementarias orientadas clnicamente, que se podr realizar desde
atencin primaria o secundaria, segn edad y caractersticas del paciente.
23
Algoritmo de la atencin a un paciente con sospecha de TDA-H
Familia
Nio o adolescente con presunto TDAH
ATENCIN PRIMARIA: Primer nivel

de asistencia
Tareas
conjuntas de
coordinacin y
formacin
CENTRO EDUCATIVO: Posible

identificacin de los sntomas
9,14
Anamnesis y exploracin fsica completa :
Incluye exploracin cardiolgica y

neurolgica.
29,30
Diagnstico de sospecha multiaxial
:
Diagnstico diferencial mdico.
Sospecha de posibles trastornos

mentales primarios o comrbidos.
Evaluacin psicosocial
Sospecha otros
trastornos
mentales
primarios
Sospecha
TDA-H
Evaluacin psicopedaggica
1,2,11
Posibles sntomas TDA-H

observados
Dificultades de
aprendizaje
Estimacin intelectual.
Adaptacin social.
Actitud de la familia
1,2,11,34
Medidas
Sospecha otras
condiciones mdicas, .
Inicio de medidas educativas

necesarias para ayudar al nio sin
la necesidad de emisin de un
diagnstico: conductuales,
habilidades sociales, hbitos de
estudio,
Adopcin de planes especficos

individualizados en coordinacin
con otros mbitos social, clnico,
segn diagnstico.
Monitorizacin de la evolucin del

nio durante el tratamiento.
Evitar estigmatizacin
Empeoramiento o persistencia o inicio nuevos sntomas

Sntomas moderados o
graves
Sntomas leves y no
otras comorbilidades
1
Seguimiento vigilante :
UNIDAD FUNCIONAL TDA-H:

Psiquiatra infanto juvenil, Psiclogo clnico, infanto juvenil, Enfermera
Posible resolucin de
situaciones reactivas.
Inicio de medidas
9
psicoeducativas con la
familia.
Evaluacin del nio o adolescente:
Diagnstico multiaxial:
o
Historia evolutiva, actual y familiar.
o
Valoracin dinmica familiar y psicosocial.
o
Diagnstico diferencial de trastornos primarios o comrbidos.
o
Evaluaciones neuropsicolgicas orientadas clnicamente
Diseo del plan teraputico multimodal en coordinacin con distintos profesionales segn el caso:
Intervenciones psicolgicas familia y nio-adolescente.
Intervenciones psicofarmacolgicas y monitorizacin efectos secundarios.
Medidas educativas, sociales,
USMIJ:
Profesionales:
Psiquiatra
Psicologa
Enfermera
Auxiliares
Trabajo social
Dispositivos:
Consultas
Urgencias y enlace
Hospital de da
Otras
alteraciones
mdicas .
Sospecha
alteraciones
neurolgicas
Pediatra especializada
Neuropediatra/ Neurologa
Diagnstico diferencial patologas

mdicas.
Valoracin del riesgo cardiovascular
previo al tratamiento con estimulantes
9,10, 37-39
o atomoxetina
.
Diagnstico diferencial patologas neurolgica:

45
Estudio de posibles trastornos TDAH-like .

Coordinacin para posible instauracin de tratamiento
psicofarmacolgico desde neuropediatra.
47
Estudio etiopatognico retraso mental .
24
Sospecha
alteraciones
sensoriales
Otorrinolaringologa
Oftalmologa
Centro educativo: Posible identificacin y derivacin a atencin primaria

Cada centro educativo se guiar por los protocolos y guas de educacin correspondientes 33.
Desde la clnica se hacen las siguientes recomendaciones (informacin de inters para actuacin en el
centro educativo con el TDA-H: anexo4):
Debe evitarse la realizacin de un screening para el TDA-H a todos los alumnos, en los centros
educativos o guarderas.
Desde el centro educativo se puede realizar una primera aproximacin o deteccin sobre el
trastorno, sin sobredimensionarlo. Para ello desde los centros educativos, resulta fundamental:
Mantener una formacin y conocimientos bsicos sobre el TDA-H (sintomatologa, concurrencia

con conductas disruptivas, manifestaciones en distintas edades...) y ser capaces de dar
respuesta a cuestiones sobre posibles sntomas de sospecha y nivel de deterioro en el nio.
Conocer guas publicadas en este sentido para formacin bsica y asistencia del nio con TDA-H
en el centro educativo.
El docente del nio /adolescente, ante la sospecha de casos con sintomatologa de TDA-H, deber
derivar al orientador del centro educativo, que est facultado para realizar una evaluacin
psicopedaggica del nio que puede incluir:
Segn sospecha y teniendo en cuenta historia curricular, es fundamental descartar

deficiencia intelectual y discriminar retrasos especficos en el aprendizaje (trastornos
especficos en lectoescritura, clculo, etc.), que pueden ser concomitantes, pero que no
formaran parte del TDA-H.
Evaluar el comportamiento del nio en ms de un contexto escolar (aula, recreo,

talleres...).
En la aproximacin a la sospecha clnica del TDA-H pueden ser tiles escalas

observacionales (Conners, SNAP IV,).
Una vez realizada la evaluacin y formulado el diagnstico psicopedaggico, podrn establecerse

medidas de primera instancia que ayuden al nio en el mejor ajuste escolar y en la potenciacin de
sus capacidades, tales como intervenciones en el aula, diseadas y adecuadas a las caractersticas
del caso, an en espera o independientemente del diagnstico clnico si se puede ver beneficiado
por stas34, 35.
Se puede orientar a los padres sobre establecimiento y fomento de hbitos en casa,segn las
caractersticas del nio.
Si las caractersticas del caso as lo aconsejan, informar a los padres sobre la derivacin a su pediatra o
mdico de Atencin Primaria, para su evaluacin clnica, adjuntando para ello la correspondiente
valoracin psicopedaggica realizada al nio, fundamental para el establecimiento de un diagnstico
1,11,114
y plan teraputico
.
El diagnstico de TDA-H es exclusivamente clnico33 y por tanto ha de realizarse desde la clnica

por facultativos entrenados en el TDA-H y en su posible diagnstico diferencial y/o de
comorbilidades.
Una vez realizada la derivacin, se establecern en cada caso los mecanismos de coordinacin e
interconsulta entre los dispositivos educativo y sanitario, para establecer conjuntamente el
seguimiento de cada nio o adolescente, as como unificar criterios de intervencin, y con el
25

consentimiento de los padres, facilitar informacin til para el centro educativo sobre las
caractersticas del nio y el plan teraputico.
HABILIDADES EN DETECCIN DE SOSPECHA DE TDA-H QUE DEBERA TENER EL PROFESIONAL DEL

EQUIPO DE ORIENTACIN:
RECONOCIMIENTO DE LOS SNTOMAS DIANA (HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD, INATENCIN) DEL

TDA-H Y DE LA CONDICIN NECESARIA DE QUE HAYAN ESTADO PRESENTES DESDE LA INFANCIA Y
ANTES DE LOS 7 AOS.
CONSIDERAR QUE LOS SNTOMAS DEBEN OCURRIR EN VARIOS AMBIENTES DEL NIO (CASA, CENTRO
EDUCATIVO, CONSULTA)
RECORDAR QUE LAS ESCALAS OBSERVACIONALES POR S SOLAS CARECEN DE VALOR DIAGNSTICO
(SIEMPRE SE REQUIERE DE UNA EVALUACIN CLNICA POR FACULTATIVO EXPERIMENTADO).
VALORAR, EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, LA PROBABLE, INCIDENCIA DE OTROS FACTORES (MDICOS,

PSIQUITRICOS, PSICOSOCIALES) QUE PUEDAN EXPLICAR, AL MENOS EN PARTE, LA SINTOMATOLOGA
HIPERACTIVA.
o
CONCRETAMENTE, FACTORES PRECIPITANTES COMO
LOS CAMBIOS RECIENTES EN LA VIDA
DEL NIO HACEN MENOS PROBABLE EL DIAGNSTICO DE TDA-H.
Si se sospechan sntomas de TDA-H desde el centro educativo, se debera derivar al nio

o adolescente a atencin primaria, el mdico de primaria y/o pediatra, que ser quien
haga la derivacin al nivel especializado.
26
Nivel 1 de asistencia: Atencin primaria

Pasos para el diagnstico de sospecha de TDA-H multiaxial:
Para la elaboracin de este epgrafe se han revisado diversos protocolos y guas de atencin primaria
14, 30, 36,37
.
8-10,
Paso 0: Anamnesis
Anamnesis completa: Datos sobre embarazo, parto, desarrollo psicomotor, historia de

enfermedades mdicas personales y familiares (especialmente cardiolgicas, tiroideas), abuso o
exposicin a txicos, historia de enfermedades psiquitricas personales y familiares,... (Anexo 5)
Paso 1: Diagnstico de sospecha en Eje I segn CIE-10/DSM IV
Diagnstico de sospecha TDA-H:
Presencia de sntomas de TDA-H: Pueden ser tiles las escalas (Conners, SDQ, SNAP IV,).
Criterio temporal (ms de seis meses, segn DSM-IV)
Los sntomas deben tener un impacto significativo en al menos dos dominios del nioadolescente: Familiar, educativo u ocupacional y/o social
Diagnstico de exclusin.
El diagnstico de sospecha mediante exploracin clnica, informacin de familiares, historia

familiar de enfermedad metal y uso de escalas y criterios de alarma: TEA, Psicosis, Depresin,
Ansiedad, (CHAT, CDI, STAIC,)
Pasos dos y tres: Aproximacin diagnstica al Eje II y Eje III:
Historia evolutiva del nio y valoracin desde el equipo de orientacin psicopedaggica

114
correspondiente .
27
Paso cuatro: Aproximacin diagnstica al Eje IV CIE-10:
Sealar la concurrencia de enfermedades fsicas en el nio y aproximarse al diagnstico diferencial

con entidades mdicas mediante anamnesis y exploracin fsica completa orientada.
Exploracin fsica completa incluyendo exploracin neurolgica y cardiolgica y de posibles

signos que orienten a enfermedades genticas, endocrinas, metablicas,...
Valorar necesidad de pruebas complementarias en funcin de sospecha diagnstica o posible

tratamiento y/o derivacin a pediatra hospitalaria: peso, talla, presin arterial, frecuencia
cardaca, analticas, EEG,...
Paso cinco: Aproximacin diagnstica al Eje V: Valoracin situacin psicosocial del nio:
Evaluar caractersticas psicosociales de la familia: familias disfuncionales, abuso de txicos, pobre

relacin con pares, estrategias de crianza inadecuadas,... (todas ellas condiciones que no mejoran
con medicacin).
HABILIDADES EN DETECCIN DE SOSPECHA DE TDA-H QUE DEBERA TENER EL PROFESIONAL DEL NIVEL 1:
CONOCIMIENTO PROFUNDO SOBRE LOS PATRONES EVOLUTIVOS DE DESARROLLO DE NIOS Y ADOLESCENTES.
HABILIDAD PARA DIFERENCIAR COMPORTAMIENTOS Y SNTOMAS DE TDA-H DE LOS PATRONES NORMALES DE FUNCIN COGNITIVA
Y DE COMPORTAMIENTO APROPIADOS A LA EDAD DEL NIO O ADOLESCENTE.
TENER CONOCIMIENTOS SOBRE LOS RECURSOS ASISTENCIALES PARA EL TDA-H.
HABILIDAD
PARA IDENTIFICAR Y DAR ASISTENCIA A LOS POSIBLES FACTORES PREDISPONENTES MDICOS COMO SNDROME
ALCOHLICO FETAL, PREMATURIDAD EXTREMA, O CONDICIONES COEXISTENTES COMO LA EPILEPSIA.
HABILIDAD
PARA IDENTIFICAR Y ASISTIR LA CONTRIBUCIN DE ADVERSIDADES SOCIO FAMILIARES INCLUYENDO ABUSO Y
NEGLIGENCIA
No se debe diagnosticar el TDA-H sin haber realizado un diagnstico diferencial de posibles

trastornos mentales primarios o comrbidos1, 2,11.
(La gua SIGN considera imprescindible la valoracin por Salud Mental para esta evaluacin 2)
Si un nio o adolescente est recibiendo tratamiento farmacolgico para el TDA-H iniciado fuera del
circuito sanitario pblico y sin seguimiento del mismo, y no ha sido todava evaluado en atencin
secundaria, sera aconsejable la derivacin al facultativo especialista en TDA-H y sus posibles
comorbilidades para valoracin y seguimiento.
28
Posibles funciones de otras especialidades mdicas en el programa:

9, 10,38-45
Para la elaboracin de esta seccin se han consultado varias guas y artculos cientficos
Los
pacientes pueden entrar en el programa derivados desde otras especialidades mdicas (Anexo 6).
Pediatra hospitalaria/ Medicina interna
Los pacientes pueden entrar en el programa a travs de derivaciones realizadas por pediatras o
especialistas en medicina interna que sospechen sntomas de TDA-H.
Se ha de realizar una labor conjunta de ccoordinacin y formacin.
Funciones especficas:
En el diagnstico: Segn orientacin clnica, consulta para diagnstico diferencial con

patologas mdicas.
En el tratamiento:
En general no se debera instaurar tratamiento farmacolgico desde pediatra o medicina

interna sin evaluacin de posible diagnsticos diferenciales y posibles comorbilidades1, 2,11.
Previo al tratamiento farmacolgico valoracin para descartar posibles contraindicaciones

mdicas del tratamiento farmacolgico:
Anamnesis y exploracin fsica incluyendo exploracin cardiolgica y neurolgica.

(a) Valoracin de riesgo cardaco para tratamiento con estimulantes o atomoxetina41.
Apoyo en pruebas complementarias segn orientacin clnica:

(a) Electrocardiograma (ver controversias en anexos): En general segn EMEA se debe
realizar si existen indicadores de riesgo cardaco a travs de la historia personal o
familiar del paciente y/o de su exploracin fsica11, 32.
(b) Analticas: Segn orientacin clnica, no de rutina1, 2,11.
(i) Puede ser recomendable la realizacin de pruebas analticas previas al inicio
del tratamiento psicofarmacolgico con el doble objetivo de:
1.
Diagnstico diferencial mdico orientado por la clnica (por ejemplo

hormonas tiroideas en alteraciones tiroideas, receptores solubles de
transferrina o ferritina en sndrome de piernas inquietas,).
2.
Para el establecimiento de valores analticos basales para el seguimiento

32
posterior durante el tratamiento farmacolgico y la discriminacin de
posibles efectos adversos (por ejemplo hipotiroidismo y leucopenia con
metilfenidato, o disfuncin heptica con atomoxetina).
Otorrinolaringologa y oftalmologa
Las alteraciones sensoriales forman parte del diagnstico diferencial mdico del TDA-H, por lo que
ante la sospecha de las mismas se debe hacer una interconsulta con los servicios correspondientes
de ORL y/o oftalmologa, que evaluarn al paciente y realizarn las pruebas complementarias que
consideren indicadas2.
29
En pacientes no evaluados previamente por oftalmologa y con posible sospecha de alteraciones en

la agudeza visual, en nuestra unidad existe la posibilidad de la realizacin de un primer screening
por enfermera, con la supervisin del servicio de oftalmologa.
Neuropediatra/ Neurologa
Funciones especficas de neurologa/neuropediatra
Una de las funciones del neurlogo es el diagnstico diferencial de patologa neurolgica que cursa
con manifestaciones propias del TDA-H (las llamadas por algunos TDA-H-like) 46(Anexo 6).
A travs de la evaluacin clnica y neuropsicolgica del nio en Salud Mental, se puede realizar el
diagnstico de retraso mental, que requerir una evaluacin mdica para hacer una aproximacin
etiopatognica48 (anexo 6).
La realizacin de pruebas complementarias (como el EEG, neuroimagen, cariotipo, estudio de

potenciales evocados, enfermedades metablicas,) deben estar guiadas por la clnica y
1, 2, 4,11
sustentadas por esta
, para facilitar interpretaciones de los resultados en contexto clnico.
Tambin se considera el uso con fines de investigacin (previa informacin y consentimiento del
paciente y su familia en menores de edad o tutelados).
Aunque los pacientes con dao cerebral adquirido y sntomas TDA-H like se podran beneficiar del
tratamiento con estimulantes, ste se debe iniciar siempre a dosis bajas y el escalado ha de ser muy
lento, dado que pueden ser ms sensibles a efectos secundarios46.
Se valorar en cada caso si es apropiado el seguimiento de esta medicacin desde Neurologa o

desde Salud Mental.
30
Nivel 2 de Asistencia: Salud Mental
El diagnstico de TDA-H en nios y adolescentes slo lo debe llevar a cabo un psiquiatra o psiclogo
clnico infanto juvenil, pediatra o neuropediatra con formacin y experiencia en el diagnstico de
TDA-H y en sus posibles diagnsticos diferenciales y/o comorbilidades.
Desde este nivel se puede coordinar y poner en marcha el abordaje multimodal del nio o
adolescente con TDA-H, siguiendo las directrices de los epgrafes a continuacin descritos.
La unidad funcional clnica que se encarga del programa de diagnstico y atencin al TDA-H est
formada por psiquiatra, psiclogo y DUE que trabajarn conjuntamente en la elaboracin del plan
teraputico, en coordinacin con otros profesionales implicados de los mbitos sanitarios,
educativos y sociales.
Cada profesional adems tendr unas tareas especficas.
HABILIDADES EN DIAGNSTICO DE TDA-H QUE DEBERA TENER EL PROFESIONAL DEL NIVEL 2:
LAS HABILIDADES REQUERIDAS PARA EL NIVEL 1.
HABILIDAD PARA TRATAR Y DIFERENCIAR LOS COMPORTAMIENTOS Y SNTOMAS DEL TDA-H DE OTROS PATRONES COGNITIVO
COMPORTAMENTALES EN OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO.
HABILIDAD PARA IDENTIFICAR Y TRATAR LA CONTRIBUCIN DE OTROS TRASTORNOS MENTALES.
CONOCIMIENTOS PARA TRATAR DE FORMA ADECUADA Y DESDE UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR EL TDA-H.
31
TRATAMIENTO Y MANEJO DEL TDA-H:

Generalidades
1
Generalidades (siguiendo el esquema de la gua NICE ) (anexos 8, 9 y 10)

Previamente al diseo del plan teraputico se llevarn a cabo las evaluaciones clnicas y complementarias pertinentes, con el
objetivo de realizar un cuidadoso diagnstico diferencial con entidades mdicas y psiquitricas y un diagnstico de TDA-H fiable.
Una vez realizada la evaluacin de cada caso y establecido el diagnstico diferencial, la unidad funcional decidir para cada caso
una propuesta de tratamiento que propondr a cada nio.
Padres y nios se deben incluir en la discusin de las opciones de tratamiento siempre que esto sea posible
1,2,11
El plan teraputico ha de ser individualizado (planificado de acuerdo a las necesidades, recursos y preferencias del paciente y su
familia), integral (abordaje psicolgico de las dificultades observadas clnicamente en el nio , orientacin familiar +/- abordaje
psicofarmacolgico, coordinacin con la escuela para medidas educativas,), y multidisciplinar (psiclogo, psiquiatra y DUE de
1,11
referencia en coordinacin con mdico de atencin primaria, educacin, servicios sociales +/- especializada) .
Es importante la coordinacin con el centro educativo para establecer un plan conjunto de actuacin, con el consentimiento de
los padres.
Desde el centro educativo se pueden poner en marcha las intervenciones pertinentes, adecuadas e individualizadas en
33
cada caso .
Nios en edad preescolar:
En todos los casos se valorarn las dificultades de organizacin psquica del nio, debiendo, si se evidencian
alteraciones claras, instaurar un abordaje adecuado con el nio y sus familias que, segn cada caso, ser individual o
grupal.
En los casos ms graves, con alteracin importante de las relaciones, se valorar la necesidad de tratamiento en
Hospital de Da.
No se recomienda en general el tratamiento farmacolgico con estimulantes o atomoxetina

evidencias cientficas que avalen su uso ni tiene indicacin autorizada).
Si el tratamiento ha sido efectivo, antes de dar el alta en atencin secundaria, se debe:
1,2,11
(no existen suficientes
Revisar con el nio y con sus progenitores o cuidadores y hermanos, la presencia de sntomas residuales y desarrollar un
plan de tratamiento para ellos si es preciso.
Monitorizar la recurrencia de sntomas de TDA-H y el deterioro asociado una vez que el nio inicie la
escolarizacin.
Nios en edad escolar y adolescentes con TDA-H moderado y deterioro moderado:
En todos los casos se valorar las dificultades de organizacin psquica del nio, debiendo, si se evidencian
alteraciones claras, instaurar un abordaje adecuado con el nio y sus familias que, segn cada caso, ser individual o
grupal.
32
Hospital de Da.
1
No se recomienda el tratamiento farmacolgico de primera lnea .
Se debe reservar el tratamiento farmacolgico, si se precisa, como parte de un programa integral para nios y
adolescentes con deterioro moderado tras la instauracin de una intervencin adecuada para progenitores y un
1
tratamiento psicolgico para el nio .
Las guas SIGN , la AACAP y la GPC del Sistema Nacional de Salud recomiendan en casos de clnica y deterioro
moderado, la terapia combinada (psicolgica para padres y nios y farmacolgica) de primera eleccin,
reservando el tratamiento psicolgico como terapia nica en los casos en que: 1) Existe una negativa al
tratamiento farmacolgico por parte de la familia; 2) En casos de discrepancias marcadas entre las informaciones
de la familia y de la escuela o diagnstico incierto.
11
Si el tratamiento ha sido efectivo, antes de dar el alta en atencin secundaria, se debe:
Revisar con el nio y con sus progenitores o cuidadores y hermanos, la presencia de sntomas residuales y
desarrollar un plan de tratamiento para ellos si es preciso; y
Monitorizar la recurrencia de sntomas de TDA-H y anticipar posibles situaciones de vulnerabilidad (cambios de

medio, conflictos ligados a la pubertad y adolescencia).
Nios en edad escolar y adolescentes con TDA-H grave (trastorno hipercintico) y deterioro grave:
En todos los casos se valorar las dificultades de organizacin psquica del nio, debiendo, si se evidencian alteraciones
claras, instaurar un tratamiento psicoteraputico adecuado y se ofrecern a los padres intervenciones psicolgicas
adecuadas, por ejemplo en formato de grupos psicoeducativos.
Hospital de Da.
Se recomienda el tratamiento farmacolgico de primera lnea, segn necesidades y preferencias del paciente y la
1,2,11
familia, como parte de un programa integral que incluya la intervencin psicolgica para padres y nios
.
Si el tratamiento farmacolgico no es aceptado, se debe asesorar a los progenitores o cuidadores y al nio sobre el
mismo.
Si el plan teraputico no es efectivo hay que reevaluar diagnstico en los V ejes.
Otras intervenciones:
Es necesario enfatizar el valor de una dieta equilibrada, una buena nutricin y el ejercicio regular para los nios y
adolescentes con TDA-H, como parte de las recomendaciones generales al nio sano.
Las evidencias cientficas hasta la fecha no han demostrado que las medidas dietticas sean efectivas en el TDA-H:
No se recomienda la eliminacin de colorantes artificiales y aditivos de la dieta como un tratamiento de aplicacin

general en el tratamiento del TDA-H.
Se valorar en cada caso individual la posible relacin entre el empeoramiento de los sntomas y determinados
1,11
patrones alimentarios .
No se recomiendan los suplementos de cidos grasos en la dieta para el tratamiento del TDA-H.
33
Intervencin psicolgica
Algoritmo de intervencin
No es TDA-H:
No se incluye en el programa de TDA-H
Contina en seguimiento y tratamiento en la USMIJ

S es TDA-H:
Programa grupal psicoeducativo para padres.
Intervencin psicoteraputica en nios:

o Individual
o Grupal
Intervencin coordinada en medio escolar
Posibilidad de combinar con tratamiento farmacolgico segn el caso.
Los pacientes que tras evaluacin clnica se descarta TDA-H y requieren de una intervencin en salud
mental se incorporan al circuito habitual de asistencia en USMIJ.
Los pacientes que tras evaluacin clnica son diagnosticados de TDA-H comrbido o no con otros
trastornos o bien se considera que por sus sntomas se pueden beneficiar de intervencin especfica, son
incorporados al programa de tratamiento del TDA-H, que incluye intervencin con padres intervencin
psicoteraputica individual +/- grupal del nio o adolescente (anexo 9).
Aunque la eficacia de las intervenciones psicolgicas sobre los sntomas cardinales del TDA-H
parecen tener una eficacia limitada, han mostrado en cambio mejoras en otros aspectos como
la conducta disruptiva, las habilidades de lectura, los sntomas internalizados, las interacciones
con iguales y las relaciones padres-hijos 15-17(Ver revisin anexo 9).
Intervencin psicoteraputica individual

Se ajustar tras evaluacin completa del nio o adolescente a las necesidades y caractersticas de ste,
proponindose en cada caso de forma individualizada los focos de actuacin que permitan una mejora
en su funcionamiento global.
Entre los objetivos comunes a todas las intervenciones estaran el establecimiento de una buena alianza
teraputica con el nio, sus padres y la coordinacin con el centro educativo, el fomento del autocontrol
(reconocimiento y manejo de las propias emociones), el fomento de la autoestima, las habilidades para
59,60, 62,64, 66,67, 77la resolucin de problemas sociales y el fomento de la autonoma del nio o adolescente
82
. Para ello se puede hacer uso diversas tcnicas psicoteraputicas, entre ellas el modelaje en autoinstrucciones, la terapia focalizada en la resolucin de problemas, tcnicas conductuales, tcnicas
cognitivas, (Ver anexo 9)
Intervencin psicoteraputica grupal para nios y adolescentes
Se propone, segn cada caso, la posible participacin del nio o adolescente en un grupo de
psicoterapia, con objetivos similares a los planteados para la terapia individual. En base a las evidencias
de experiencias previas de intervenciones grupales realizadas por unidades y facultativos de referencia1517, 60,78, 81
se realiza la propuesta de un trabajo de grupo estructurado desde la unidad funcional con las
siguientes caractersticas:
34

Caractersticas del grupo
Grupo cerrado.
Homogneo en caractersticas del nio (la clnica del nio ha de permitir la intervencin grupal)
y edad (preescolares: hasta 6 aos; escolares: 7-12 aos; adolescentes: 13-17 aos).
De 6 a 8 participantes.
De 10 a 12 sesiones con frecuencia semanal y duracin de 90 minutos, paralelo al trabajo de

entrenamiento con padres.
El grupo estar formado por dos terapeutas para facilitar la atencin individualizada del nio si
fuera preciso durante las sesiones.
Durante las sesiones se incorporarn tcnicas que apoyen el trabajo verbal como
dramatizaciones, simulaciones o role-playing, as como material que sirva como soporte visual
y ldico: paquetes de actividades, juegos e imgenes semiestructurados o no estructurados.
Se les proporcionar informacin escrita adaptada a la edad a modo de agenda de actividades

para cada sesin, donde se puede incorporar material propio del nio (dibujos, historias,
ideas,) y que facilite la organizacin temporoespacial del mismo.
El contenido de las sesiones ser semiestructurado, flexibilizando las dinmicas segn las
caractersticas del grupo, pero habrn de incluir al menos las siguientes reas: trabajo cognitivo
incluyendo autoinstrucciones, habilidades sociales, expresin de emociones y autoestima
Estructuracin de las sesiones

A. Presentacin: 1 sesin
Presentacin del grupo siguiendo las premisas de:

o
Presentacin en funcin de fortalezas y posibles debilidades, evitando etiquetas y

sealando siempre actitudes positivas que se observen en cada grupo en todos los
chicos.
Validar el malestar del nio.
Desculpabilizar.
Conocer la sala, el material, los terapeutas, los lmites temporales y espaciales, y las
normas bsicas que habrn de respetarse en el grupo.
Presentar el plan de trabajo.
Presentar una actividad ldica o de psicomotricidad breve que se pueda utilizar a modo de
presentacin o saludo inicial y de continuidad entre sesiones, sirviendo para marcar el inicio y la
finalizacin de cada una de ellas.
B. Trabajo desde la psicomotricidad: 2 sesiones
Sesin de psicomotricidad con los objetivos de: reconocimiento del propio cuerpo (sensaciones
de actividad y relajacin, orientacin en el espacio, autoimagen y esquema corporal,);
fomento del contacto adaptativo con los iguales (distancia social, colaborar, respetar turnos);
intervenciones conductuales (establecimiento de normas, manejo de contingencias...durante la
intervencin).
35
La sesin se organizar temporalmente de manera que se facilite el inicio de la actividad desde

actividades ms motoras a actividades ms verbales y que requieran trabajo con las
representaciones mentales, por ejemplo:
o
Saludo inicial.
Actividad de psicomotricidad ldica y dinmica.
Actividad de psicomotricidad de relajacin (segn caractersticas de los chicos en

cuanto a edad y sintomatologa se privilegian en progresin relajacin muscular
pasiva, activa o relajacin sensorial).
Cierre con actividad que requiera mayor nivel de representacin mental y a la vez
ldica en relacin con lo experimentado durante la sesin travs del dibujo, plastilina,
barro, favoreciendo igualmente la expresin verbal.
C.
Trabajo cognitivo: 2 3 sesiones 60-64,65, 68, 69, 71, 72, 75
Utilizacin de soporte grfico y ldico para tareas que impliquen funciones ejecutivas:
planificacin, organizacin de tareas y del tiempo Intercalando con tareas ms verbales.
Incorporacin de estas actividades y estrategias a lo escolar:

o
Organizacin temporoespacial: agendas, calendarios,.
Trabajo cognitivo para favorecer reflexin, flexibilidad cognitiva, autoobservacin: Tcnicas de

autoobservacin y autoinstrucciones.
Fomento de autonoma a travs de la observacin de terceros (a travs de soporte grfico de

historias) y autoobservacin.
D. Trabajo con la autoestima: 1 2 sesiones
Aprender a travs de juegos u otras actividades ldicas a descubrir las propias habilidades y
fortalezas (cosas en las que son buenos, cosas que les hacen sentir bien, cosas que les hacen
nicos o especiales) y aprender a tolerar cosas que no les gustan o les desagradan de s
mismos.
Aprender a apreciar las cualidades de los dems y a entender cmo les ven los dems (trabajo
de mentalizacin).
Descubrir las cosas que son capaces de hacer como nios mayores (autonoma) y que les
hacen sentirse bien.
E.
Resolucin de problemas74, 77 y habilidades sociales63, 65-67: 1 2 sesiones
Ensayar a travs de juegos y role-playing habilidades bsicas para interaccionar con los dems
(saludar, mirar a los ojos, pedir ayuda, iniciar una conversacin y mantenerla,).
Resolucin de problemas a travs de historietas grficas de situaciones cotidianas (ensayar

finales o respuestas alternativas, secuencia temporal de acontecimientos: estmulo-reaccin,).
Aprender tipos de respuestas pasivas, agresivas o asertivas (cundo decir que no, cmo decir
que no,).
F.
Trabajo con las emociones60, 65: 2 sesiones
36
Ensayar a travs de historietas grficas por ejemplo, a reconocer las emociones de los dems.
Identificacin de los propios sentimientos:

o
Reconocimiento de emociones bsicas positivas y negativas: Tristeza, ansiedad, rabia,

alegra, amor, amistad
Aprender a expresar estas emociones de forma funcional, privilegiando lo verbal por encima de
lo conductual a travs de actividades ldicas y dramatizaciones.
Aprender a reconocer las emociones como propias y auto controlarlas cuando causan
malestar:
o
estrategias de relajacin.
auto instrucciones.
Auto contencin (aprender a pararse), contar, visualizacin de imagen positiva,

Auto-time-out
Analizar qu origina determinadas emociones: precipitantes, mantenedores,

G. Cierre y despedida
Trabajo de la separacin y cierre dndoles un feedback positivo sobre la experiencia.
Intervencin con los padres

A los padres se les ofrecer intervencin psicoteraputica o psicoeducativa, en cada caso, orientada a la
consecucin de estilos de crianza ms funcionales (comunicacin, establecimiento de lmites, fomento de
la autoestima,), basado en modelos estructurados de experiencias previas con grupos de
entrenamiento de padres por unidades y facultativos de referencia 73,78-81.
Se podr llevar a cabo, segn el caso, de forma individual o grupal con objetivos similares.
Grupo psicoeducativo para padres
Tiene su base en que las intervenciones psicosociales sobre el entorno del nio han demostrado eficacia
en la mejora de los sntomas cardinales y especialmente asociados del TDA-H, y se han visto
1,15-17
estrechamente relacionadas con el pronstico del trastorno a largo plazo
.
Hay que hacer las siguientes consideraciones respecto al grupo de padres:
Es importante para los padres tener nociones sobre el desarrollo psicoafectivo del nio para una
mejor comprensin de las particularidades de cada etapa normal del desarrollo y de las
dificultades especficas del nio en cada una.
Ambos progenitores o todos los cuidadores principales deben incluirse en el programa siempre
que sea posible.
Es importante desculpabilizar a los padres, as como reconocer las influencias que algunos
estilos educativos y de crianza pueden tener en la etiologa, curso, tratamiento y pronstico del
trastorno.
o
Es importante evitar dinmicas y estilos de comunicacin disfuncionales, y entrenarse

en el fomento de la autoestima.
37
Hay que evitar modelos deterministas que atribuyan sntomas exclusivamente a lo biolgico
favoreciendo actitudes de desesperanza y desresponsabilizacin, teniendo en cuenta la
dimensin bio-psico-social del nio.
Metodologa
8-12 sesiones con duracin de 90 minutos.
Periodicidad semanal o quincenal solapada a la intervencin con los nios.
Mximo 6-8 padres.
Grupo cerrado y entrevista previa con padres y el nio.
Grupo homogneo por edades de los nios o heterogneos: Valorar ventajas e inconvenientes.
Participacin de terapeuta y posibilidad de coterapeuta.
Se confeccionar material escrito sobre las sesiones de utilidad para los padres, sobre el que puedan
trabajar en base a experiencias propias.
Esquema de sesin-tipo:
1.
Recordatorio sesin anterior.
2.
Revisin tarea para casa / dificultades / dudas.
3.
Exponer contenidos de sesin.
4.
Desarrollo.
5.
Coloquio.
6.
Ejercicio prctico.
7.
Tarea para casa. Resumen y cierre.
Propuesta contenido de las sesiones.

A. Psicoeducacin. Entendiendo el problema: 1-2 sesiones
Presentacin y determinacin del encuadre de las sesiones: periodicidad, duracin, faltas de

asistencia,
o
Compromiso de confidencialidad del grupo.
Objetivos del grupo: No se trata de un grupo psicoteraputico, sino educativo, orientado al

desarrollo de habilidades de crianza.
Validacin de los sentimientos en los padres (culpa, impotencia, estrs, identificacin con el nio...) y
desculpabilizacin.
La atencin y la actividad en los nios. Mitos y realidades en torno al TDA-H:

o
Es importante atender a los mitos y realidades en torno al trastorno, dando informacin

rigurosa acerca del nivel actual de conocimiento cientfico, etiologa, mtodos diagnsticos
(falta de especificidad), importancia del diagnstico diferencial, limitaciones de los
abordajes psicoteraputicos y farmacolgicos, posibilidades de manejo desde el centro
38

educativo y desde casa, con entrenamiento especfico en estrategias de crianza (parenting)
que impliquen lo relacional.
Sntomas, multifactorialidad.
Problemas asociados (baja autoestima, rechazo escolar, dificultades en

aprendizaje, fracaso escolar, problemas de comportamiento, dficits cognitivos...).
Evolucin y pronstico, expectativas...
Tratamiento farmacolgico y psicolgico.
La inatencin como trastorno: Evidencias cientficas.
El papel de la estigmatizacin.
B. Nociones sobre el Desarrollo Psicoafectivo del Nio: Una sesin.
Revisin etapas del desarrollo psicomotor y afectivo del nio, sealando las particularidades de cada
una.
C.
Reatribucin 1 Parte: La familia como un sistema. Identificacin de nuestras

propias emociones en la relacin con el nio: 1 sesin.
Dinmicas familiares circulares y funcionalidad del sntoma.

o
Posibles agentes precipitantes y mantenedores del sntoma.
La importancia de la comunicacin: concepto de profeca autocumplida.
Entender la conducta como malestar psquico, los nios sufren, se comparan,
Identificar las propias emociones (derivadas de frustraciones: culpa, asentimientos ambivalentes,...)

en la relacin con el nio: Sesin prctica con tcnicas sistmicas de role-playing, escultura
familiar,...
D. Reatribucin 2 Parte: Cuidar la salud mental de los padres: 1 sesin
Tcnicas de manejos de ansiedad.
Aprender tcnicas de relajacin: relajacin muscular (Jacobson) y/o sensoriales (Schultz): Sesin
prctica.
Autocontrol (el tiempo fuera de los padres).
Auto instrucciones de afrontamiento.
Apoyo social:
Apoyarse en la pareja, reservar tiempo para uno mismo y los amigos.
Aprender a delegar.
Recuperar el rol de padres.
Aprender a pensar ms racionalmente ante la angustia: tcnicas de reatribucin.

E.
Aumento de las competencias de los padres en el manejo de los comportamientos de

los nios:
39
1 parte: Estrategias de modificacin de la conducta y resolucin de problemas
Explicacin terica y ejemplos prcticos:

o
Conceptos y ejemplos prcticos de las principales tcnicas de modificacin conducta:

refuerzo +, refuerzo , coste de respuesta, castigo,...
Cmo y cundo utilizarlos: Eleccin de los refuerzos (en general no materiales,

previsibles y fciles de cumplir, adecuados a la edad), previsin de
consecuencias (previsibles, clarificadas, consistentes entre ambos padres, en
todas las situaciones, fciles de cumplir, proporcionadas a la falta,).
Manejo de conductas disruptivas:
Conceptos y ejemplos de las estrategias de extincin, gua fsica, tiempo fuera,

economa de fichas, contratos,
Cmo y cundo utilizarlos de forma eficaz (fases de inicio,

mantenimiento y desvanecimiento).
Cmo poner normas y limites: cmo somos?

o
Modelado: el ejemplo que somos.
El lenguaje que utilizamos.
Tipos de normas: claras, sencillas, explicitando la conducta y los pasos a seguir,

establecimiento de una en una, realistas y adaptadas a la edad del nio.
2 Parte: Establecimiento de rutinas: 1 2 sesiones
Establecimiento de ambiente organizado, afectivo, confiable:

o
Horarios, rutinas, segn edad, externalizables, con apoyo visual y verbal (calendarios,
relojes,).
Situaciones problemticas cotidianas: cmo somos?

o
Levantarse-vestirse.
Irse a la cama.
Hacer la tarea: supervisin versus autonoma, tcnicas organizativas, coordinacin con

el centro educativo,
F.
Fomento de la autonoma personal: 1 sesin.
Importancia de la autonoma en el fomento de la autoestima, aprendizaje a travs del ensayoerror,
Ejemplos de fomento de autonoma por edades o nivel madurativo.
Actitudes de los padres frente a la autonoma de los hijos (dificultades, experiencias propias
como hijos, expectativas,).
Establecimiento de metas (realistas, de una en una, adecuadas a la edad,)

G. Desarrollar la autoestima: 2 sesiones
40
Feedback positivo hacia los pequeos gestos.
Reconocer aspectos positivos.
Fomentar autonoma personal.
Alentarle en iniciativas.
Ayudarle a relativizar fracasos.
Exigencias realistas.
Replantearse, en definitiva, otra relacin con tu hijo: tiempo con l, escucharles, jugar, contar con
l.
Aceptarle como es.
41
Tratamiento Farmacolgico
Este epgrafe se ha realizado tras revisar diversas guas y artculos cientficos1, 2, 4,9-12,18-20, 29, 31,32, 83-114,
1
siguiendo el esquema propuesto por la gua NICE .
El tratamiento farmacolgico (Anexo 10):

o
Slo lo debe instaurar un profesional sanitario con experiencia en TDA-H.
Debe basarse en una evaluacin exhaustiva.
Siempre debe formar parte de un plan de tratamiento completo que incluya

asesoramiento e intervenciones psicolgicos, y educacionales.
Los mdicos de atencin primaria pueden seguir prescribiendo y monitorizando el tratamiento

farmacolgico segn planes de atencin comunes.
En primer lugar se debe llevar a cabo una evaluacin previa al tratamiento, que incluya:
o
Una evaluacin social:
Valorar riesgo de intercambio y potencial uso txico del frmaco en la familia

o el paciente.
Evaluar situacin psicosocial.
Una evaluacin de salud mental completa:
Valorar posibles sntomas de ansiedad, alteraciones conductuales, sntomas

afectivos o psicticos, presencia de tics motores, ideacin autoltica; dado
que pueden empeorar tras la administracin de un tratamiento
psicofarmacolgico para el TDA-H.
Una anamnesis y exploracin fsica completas que incluyan:
Valoracin de antecedentes personales de sncope de esfuerzo, disnea

excesiva y otros sntomas cardiovasculares (tanto el metilfenidato como la
atomoxetina no deben usarse en pacientes con alteraciones cardiolgicas
estructurales, pueden aumentar la frecuencia cardaca y la presin arterial, y
con la atomoxetina se han descrito aumentos del QT), as como de sntomas
neurolgicos (el metilfenidato y la atomoxetina disminuyen el umbral
convulsivo, en el caso del metilfenidato adems se han descrito casos de
eventos isqumicos vasculares).
Exploracin fsica completa que incluya exploracin neurolgica y

cardiolgica.
En la secuencia de actuacin esta valoracin se llevar a cabo por

pediatra hospitalaria.
Exploraciones especficas:
Frecuencia cardiaca y presin arterial (representadas en un grfico

de centiles) antes de iniciar el tratamiento de cara a realizar
monitorizacin posterior.
Altura y peso (representados en un grfico de crecimiento), (dado

que se ha descrito un descenso en el peso y un retraso del
crecimiento con el uso continuado del metilfenidato y la
42

atomoxetina, aunque no existe consenso actual sobre la repercusin
en la talla final).
Exploraciones complementarias: No existen evidencias de que la realizacin

rutinaria de pruebas complementarias (analticas, ECG, EEG, ecocardiograma)
presente ventajas en una relacin coste-beneficio. Las pruebas
complementarias estarn dirigidas por la anamnesis y exploracin fsica.
En general se solicita un electrocardiograma (ECG) si hay

antecedentes mdicos o familiares de enfermedad cardiaca grave,
antecedentes de muerte sbita en adolescentes de la familia o
hallazgos anormales en la exploracin cardiaca.
o
Algunas guas, no obstante, recomiendan uso de ECG en

todos los casos previo tratamiento farmacolgico.
Consideraciones en torno a la realizacin de analticas

previas al tratamiento:
No existen evidencias de la necesidad de la

realizacin de analticas previas al inicio del
tratamiento.
Consideraciones por las que seran recomendables:
Para diagnstico diferencial ( por ejemplo

ferritina para sndrome de piernas
inquietas, disfuncin tiroidea, intoxicacin
por metales pesados )
Para establecer valores basales de

referencia que permitan discriminar la
aparicin de efectos adversos
farmacolgicos durante el seguimiento
(disfuncin heptica en atomoxetina,
leucopenia o hipotiroidismo con
metilfenidato,).
Eleccin del tratamiento farmacolgico
En general se sigue el esquema de la gua NICE .
Se recomienda utilizar metilfenidato y atomoxetina dentro de sus indicaciones autorizadas,

como opciones para el manejo del TDA-H. El uso de frmacos fuera de indicacin, debe
documentarse por escrito, justificarse por uso fuera de ficha tcnica en base a las evidencias
cientficas existentes y acompaarse de consentimiento informado de padres o tutores (ver
anexo 10).
Se debe decidir qu tratamiento farmacolgico utilizar dependiendo de
1,11
: (anexo 10)
Las comorbilidades (por ejemplo, tics, sndrome de Tourette, epilepsia);
Sus diferentes efectos adversos;
Problemas potenciales de cumplimiento (por ejemplo, si es necesario administrar una

dosis a medioda en el colegio);
El potencial de intercambio y de abuso del frmaco;
43

o
En el tratamiento farmacolgico del TDA-H considerar el empleo de:

o Metilfenidato para el TDA-H sin comorbilidad significativa o con trastorno de conducta
comrbido.
o
Las preferencias del nio o adolescente y de su progenitor o tutor.
Considerar atomoxetina como tratamiento de primera lnea cuando existan tics,

sndrome de Tourette, trastorno de ansiedad, abuso de estimulantes o riesgo de
intercambio de estimulantes; o si se ha probado metilfenidato y ha sido ineficaz a la
dosis mxima tolerada, o si el nio o adolescente no ha tolerado dosis bajas o
1,2,4,9,11
moderadas de metilfenidato
.
Si se prescribe metilfenidato, se debe considerar el empleo de:

o
Preparados de liberacin modificada por su comodidad y su perfil farmacocintico,

para mejorar la adherencia, reducir el estigma (porque no es necesario tomar el
frmaco en el centro educativo), y reducir los problemas de almacenaje y
administracin de frmacos controlados en los centros educativos.
Preparados de liberacin inmediata si se requieren regmenes de dosificacin ms

flexibles o durante el ajuste de dosis inicial para determinar los niveles de dosificacin
adecuados.
Si puede elegir ms de un frmaco, se debe emplear el frmaco que tenga el menor coste
general.
En general no se recomienda utilizar antipsicticos en el tratamiento del TDA-H en nios y

adolescentes como tratamiento nico dado que puede empeorar el rendimiento cognitivo y
evitar en combinacin (por la existencia de interacciones farmacodinmicas):
Considerarlo en combinacin slo si hay trastornos de conducta que no remiten con

psicoterapia conductual especfica.
Considerarlo si existen convulsiones y no se puede utilizar metilfenidato ni

atomoxetina.
En el momento de la publicacin metilfenidato y atomoxetina no tenan autorizacin en la EMEA

para su utilizacin en nios menores de 6 aos, por lo que se debe obtener y documentar el
consentimiento informado en caso de considerar tratamiento.
Cmo utilizar el tratamiento farmacolgico en nios y adolescentes
Los prescriptores deben estar familiarizados con:

o
Los perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos de todos los preparados para el TDAH con el fin de adaptar el tratamiento a las necesidades individuales; y
La legislacin de frmacos controlados que regula la prescripcin y la administracin

de estimulantes (necesidad de visados,).
Durante el ajuste de dosis:

o
Se ha de aumentar gradualmente la dosis segn tolerancia y respuesta clnica.
Se recomienda realizar los aumentos con frecuencia mnima semanal hasta

llegar a la dosis de mantenimiento (en el caso del metilfenidato) y cada 15
das en el caso de la atomoxetina.
44
El ajuste de dosis de metilfenidato debe hacerse a lo largo de al menos 4-6

semanas.
Se ha de revisar regularmente el progreso (por ejemplo, mediante entrevistas

personales o contacto telefnico semanal al comienzo y en cada cambio de
dosis).
El ajuste de dosis debe ser ms lento si las personas con TDA-H presentan
sntomas clnicos que puedan hacerlas ms vulnerables a los efectos
secundarios, como tics o convulsiones.
Las dosis de inicio y mximas de metilfenidato y atomoxetina se indican en sus

correspondientes fichas tcnicas segn forma de presentacin.
Hay que tener en cuenta una reduccin de la dosis si los efectos secundarios se vuelven
molestos.
Despus del ajuste y la estabilizacin de dosis, la prescripcin y la monitorizacin deben

realizarse segn planes de atencin conjuntos acordados localmente con atencin primaria.
Existen diversas estrategias para mejorar la tolerancia, adherencia y eficacia del tratamiento
farmacolgico (ver anexo 10).
No hay suficientes estudios cientficos que avalen la seguridad ni la eficacia de la combinacin

de atomoxetina y metilfenidato, por lo que no se aconseja.
Eficacia
En el caso del metilfenidato, una vez alcanzada dosis ptima de mantenimiento, forma de liberacin ms
adecuada al caso, y posologa diaria, si tras 4 semanas de tratamiento no se obtiene respuesta, se
aconseja segn ficha tcnica la suspensin del mismo.
En el caso de la atomoxetina a dosis ptima se ha de esperar para valorar respuesta unas 4-6 semanas,
aunque estudios recientes hablan de la necesidad de esperar hasta 12 semanas.
Monitorizacin de efectos secundarios
Se debe monitorizar a los nios y adolescentes que empiecen a tomar un tratamiento

farmacolgico en busca de efectos secundarios y realizar al comienzo del tratamiento, en cada
visita hasta llegar a la dosis de mantenimiento, en cada cambio de dosis y mnimo cada 3 a 6
meses, una anamnesis dirigida a:
o
Cribaje de posibles efectos adversos fsicos (sntomas neurolgicos: convulsiones,

eventos cerebrovasculares, cardiolgicos, mucosas, visin, tics motores, aparato
reproductor, y en atomoxetina tambin alteraciones tiroideas o hepticas).
Hay que explicar a los padres posibles efectos secundarios y pedirles que
informen sobre ellos:
Por ejemplo se puede producir dao heptico en casos raros (que

suele presentarse como dolor abdominal, nuseas sin causa
aparente, malestar, coluria o ictericia).
Cribaje de aparicin o empeoramiento de sntomas psiquitricos (alteraciones

conductuales, sntomas psicticos, alteraciones en el nimo, ansiedad, y en
atomoxetina tambin ideacin autoltica).
45
Hay que explicar a los padres posibles efectos secundarios y pedirles que
informen sobre ellos.
Por ejemplo en el caso del empleo de atomoxetina advertir a los progenitores

o cuidadores de la aparicin potencial de pensamientos suicidas y conductas
autolesivas.
Control de presin arterial y frecuencia cardaca al inicio, en cada cambio de dosis y mnimo
cada 3-6 meses.
Control peso y altura mnimo cada 6 meses.
Se puede hacer uso de de escalas de monitorizacin de efectos secundarios (escala de

Barkley, escala CADDRAS,)
Respuesta escasa al tratamiento
Si la respuesta a metilfenidato y atomoxetina junto a los programas de formacin/educacin de

progenitores y al tratamiento psicolgico ha sido escasa, es necesario revisar:
o
El diagnstico (valorar la presencia de otros trastornos psiquiticos primarios o

coexistentes).
La respuesta al tratamiento farmacolgico, los efectos secundarios y la adherencia:
Tener en cuenta por ejemplo errores en la administracin (algunas

presentaciones del metilfenidato no deben partirse,).
Tener en cuenta posibles interacciones farmacolgicas.
Aceptacin y utilizacin de intervenciones psicolgicas.
La posibilidad de que el estigma haya afectado a la aceptabilidad del tratamiento.
Los aspectos relacionados con el colegio y/o la familia.
La motivacin del nio o adolescente y de los progenitores o cuidadores.
Tras revisar la mala respuesta al tratamiento, se deben considerar:

o
Estrategias de mejora de adherencia al tratamiento:
46
Cmo mejorar la adherencia al tratamiento en nios y adolescentes
Se deben utilizar pautas farmacolgicas sencillas y que mejor se adapte a las necesidades
del nio o adolescente (por ejemplo, dosis de liberacin modificada administradas una vez
al da).
Hay que mejorar la comunicacin con los nios y adolescentes educando a los progenitores
o cuidadores y asegurando que haya conversaciones regulares a tres bandas con el nio o
adolescente y los progenitores o cuidadores
Se debe proporcionar:
Instrucciones claras (en formato grfico o escrito) acerca de cmo tomar el

frmaco; y
Apoyo a los nios y adolescentes para que sean responsables de su propia salud y
de tomar la medicacin. Es necesario apoyar a los progenitores y cuidadores en
este sentido.
Es necesario asesorar a los progenitores o cuidadores:
Para que proporcionen recordatorios para tomar la medicacin regularmente (por

ejemplo, alarmas, relojes, pastilleros, o notas en calendarios o frigorficos);
Para ayudar a los nios y adolescentes a incorporar la medicacin dentro de las

rutinas diarias;
Para ayudar a los nios y adolescentes a desarrollar una actitud positiva en

relacin con la toma de medicacin.
Estrategias farmacolgicas:
Tras utilizar las formas de presentacin ms adecuadas y la posologa diaria

ms conveniente as como las dosis mximas segn el caso, valorar cambios
entre metilfenidato y atomoxetina.
Otros tratamientos farmacolgicos sin indicacin.
Otros tratamientos psicofarmacolgicos
Si no hay respuesta a metilfenidato, atomoxetina, se puede iniciar uno de los siguientes planes
de tratamiento farmacolgico (como tratamiento farmacolgico nico, no aadido) que
han mostrado efecto positivo teniendo en cuenta que no cuentan con la indica cin
autorizada para el tratamiento del TDA-H en el momento actual en nuestro medio por lo
83-114
que se debe obtener y documentar el consentimiento informado (ver anexo 10)
.
47

Duracin del tratamiento y del seguimiento
Se debe mantener el tratamiento hasta que siga siendo clnicamente efectivo. Adems, se debe
revisar mnimo una vez al ao en nios y adolescentes, haciendo una prueba de retirada para
evaluar posible mejora de la clnica temporal o persistente, preferentemente durante las
vacaciones y siempre supervisada por los padres o tutores. Durante esta revisin o reevaluacin
de la necesidad de tratamiento se debe incluir:
o
Las necesidades clnicas, los beneficios y los efectos secundarios.
Los puntos de vista de la persona con TDA-H y los de los progenitores, cuidadores y
docentes, la pareja o un amigo ntimo, segn proceda.
El efecto de las dosis olvidadas, las reducciones de dosis planificadas y los breves periodos de
ausencia de tratamiento.
El patrn de utilizacin preferido.
Se ha de considerar trabajar con el nio o adolescente y con sus padres o cuidadores para encontrar
el mejor patrn de toma del frmaco, que puede incluir periodos sin tratamiento.
Las vacaciones de medicacin no se recomiendan de forma rutinaria, pero pueden ser una
estrategia cuando existe un descenso del peso secundario, para evitar repercusiones sobre la
talla.
48
TAREAS ESPECFICAS DE CADA PROFESIONAL DEL PROGRAMA

Psiquiatra Infanto Juvenil
Aproximacin diagnstico diferencial mdico.
Valoracin necesidad interconsulta a otros servicios mdicos.
Valoracin necesidad de pruebas complementarias.
Tratamiento psicofarmacolgico.
Tratamiento psicoteraputico si est formado para ello.
Coordinacin con educacin.
Psiclogo infantojuvenil
Aplicacin de tcnicas psicodiagnsticas (psicomtricas, subjetivas, proyectivas, etc.).
Tratamiento psicoteraputico.
Coordinacin con educacin.
Enfermera infantojuvenil
Procedimientos de enfermera en la unidad funcional
Actividades de gestin y organizacin:
Apertura de historia clnica.
Cuestionario estandarizado: Recogida de datos epidemiolgicos y clnicos de inters

con fines diagnsticos y de investigacin.
Incluye factores de adversidad de Rutter (discordias maritales, clase social

baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y
medidas de acogimiento).
Detectar signos indicativos del trastorno.
Determinacin de datos clnicos de inters.
En caso de tratamiento farmacolgico:

o
Seguimiento de efectos secundarios:
En inicio de tratamiento:
Medidas presin arterial, frecuencia cardaca, somatometra,

screening agudeza visual.
49
En mantenimiento de tratamiento:
Informacin y resolucin de dudas.
Control de adherencia al tratamiento.
Actividades de psicoeducacin:
o
Dirigidas a padres y/o cuidadores.
De forma protocolarizada, oral y escrita que incluya:
Informacin sobre el TDA-H.
Psicoeducacin a padres.
Se puede proporcionar manuales/guas de psicoeducacin:
Medidas presin arterial y frecuencia cardaca, centiles de

crecimiento.
RECORDAR QUE CADA NIO ES UN MUNDO.
Participacin en psicoterapia grupal como coterapeuta.
Actividades complementarias:
o
Educacin sanitaria grupal.
Participacin en el mbito escolar.
Formacin e investigacin en TDA-H.
50
ANEXOS
51
ANEXOS
ANEXO 1: SISTEMAS CLASIFICATORIOS DE TRASTORNOS MENTALES

Anexo 1a. Criterios diagnsticos para el TDA-H segn CIE-10 y DSM IV-TR
Criterios diagnsticos de la DSM-IV
23
22
Criterios CIE 10 para el trastorno hipercintico
A. Clnica (1) (2)

1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Falta de atencin :
a)A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido
g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad
han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio
e) A menudo est ocupado o suele actuar como si estuviera impulsado por un
motor
f) A menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las
preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para esperar su turno
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que

causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos

o ms ambientes (p. ej., en el centro educativo y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo

del funcionamiento social, acadmico o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
52
Clnica: El diagnstico requiere la presencia de dficit de

atencin e hiperactividad: Seis o ms sntomas de
inatencin y tres o ms de hiperactividad y uno o ms de
impulsividad.
Dficit de atencin
1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a
errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en
el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares
asignadas u otras misiones.
5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas
tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental
mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades,
tales como material escolar, libros, etc.
8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies
o removindose en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se
espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para
entretenerse tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es
modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le
hagan las preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras
situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones
sociales.
El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos
Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin
Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e

impulsividad ocasionan malestar clnicamente
significativo o una alteracin en el rendimiento social,
acadmico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del

desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o
trastorno de ansiedad.
Anexo 1b. Diferencias entre DSM-IV y CIE-10 para el diagnstico de TDA-H

DIFERENCIAS ENTRE AMBOS SISTEMAS CLASIFICATORIOS CIE 10 y DSM IV R
12
Trastornos por dficit de atencin con

hiperactividad
DENOMINACIN
Trastornos hipercinticos
Seis o ms sntomas de Desatencin o Seis o

ms sntomas de hiperactividad-impulsividad.
SNTOMAS
El diagnstico requiere la presencia de dficit de atencin e

hiperactividad: Seis o ms sntomas de inatencin y tres o
ms de hiperactividad y uno o ms de impulsividad.
Algunas alteraciones provocadas por los

sntomas se presentan en dos o ms
ambientes.
MBITOS DE
DISFUNCIN
El dficit de atencin y la hiperactividad deben manifestarse

en ms de una situacin.
Deben existir pruebas claras de un deterioro

clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
Intensidad desadaptativa e
incoherente con el nivel de
desarrollo
INTENSIDAD DEL
DETERIORO
Los dficit en la persistencia y en la atencin deben ser

diagnosticados slo si son excesivos para la edad y el CI del
afectado
Antes de los 7 aos (es un criterio

diagnstico)
EDAD DE INICIO
Generalmente antes de los 5 aos
Persistencia de los sntomas al menos 6

meses
DURACIN DE
LOS SNTOMAS
Los sntomas no aparecen en el transcurso de

un Trastorno Generalizado del desarrollo
(TEA), esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
Trastorno del estado de nimo, Trastorno de
ansiedad, Trastorno disociativo o un
Trastorno de la personalidad).
EXCLUSIN
Combinado,
Predominio hiperactivo-impulsivo
(no cumple criterios de inatencin)
Predominio del dficit de atencin
(no requiere sntomas de
hiperactividad-impulsividad )
Excluye:
SUBTIPOS
53
Trastorno generalizados del desarrollo (TEA).

Trastornos de ansiedad.
Trastorno del humor (afectivos).
Esquizofrenia.
Trastorno de la actividad y de la atencin: Se

satisface el conjunto de pautas de trastorno
hipercintico pero no se satisface el de trastorno
disocial
Se considera un trastorno de dficit d atencin sin
hiperactividad, dentro de Otros trastornos del
comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia o adolescencia.
Trastorno hipercintico disocial: Se satisface el
conjunto de pautas de trastorno hipercintico y
de trastorno disocial.
Anexo 1c. Propuestas para el DSM V

Propuestas del grupo de trabajo de TDA-H para el DSM-V 22
Propuestas de: 1) Desaparecen los subtipos, codificndose el trastorno por dficit de

atencin como una nueva categora; 2) Se mantiene el subtipo de inatencin requiriendo
no ms de 2 sntomas de hiperactividad para considerarlo trastorno.
Se aaden nuevos sntomas de impulsividad.
Inicio del trastorno no posterior a los 12 aos, diferenciando el comienzo de los sntomas y
el comienzo de la disfuncin.
Desaparece el diagnstico de exclusin de trastornos generalizados del desarrollo.
Anexo 1d. Clasificacin multiaxial de los sistemas de clasificacin de trastornos mentales

CLASIFICACIN MULTIAXIAL SISTEMAS DE CLASIFICACIN INTERNACIONALES
21
22
CIE-10 PARA EL NIO Y ADOLESCENTE
DSM IV-R
Eje I: Sndromes psiquitricos clnicos
EJE I: Trastornos clnicos.
Eje II: Trastornos especficos del desarrollo psicolgico
Eje II: Trastornos de personalidad y retraso mental
Eje III: Nivel intelectual
Eje III: Enfermedades Medicas
Eje IV: Condiciones mdicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Situaciones psicosociales anmalas asociadas
Eje V: Evaluacin de la actividad global
Eje VI: Evaluacin global de discapacidad psicosocial
54
Anexo 1e. Clasificacin multiaxial de la CIE- 10 para los trastornos mentales de nios y
adolescentes21
Eje I. SNDROMES PSIQUITRICOS CLNICOS
- Sin trastorno psiquitrico
- Trastornos generalizados del desarrollo
- Trastornos de la conducta y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia
- Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos
- Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas
- Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes
- Trastornos del humor
- Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
- Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y factores somticos
- Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
- Trastorno mental sin especificar y problemas que no cumplen los criterios para ningn trastorno mental especfico.
EJE II.- TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO PSICOLGICO
- Ausencia de trastornos especficos del desarrollo psicolgico
- Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje
- Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar
- Trastornos especficos del desarrollo psicomotor
- Trastornos especficos mixtos del desarrollo
- Otros trastornos del desarrollo psicolgico
- Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificar
EJE III.- NIVEL INTELECTUAL
- Nivel intelectual dentro del rango normal
- Retraso mental leve
- Retraso mental moderado
- Retraso mental grave
- Retraso mental profundo
- Otros retrasos mentales
- Retraso mental sin especificar
EJE IV.- OTROS PROCESOS DE LA CIE-10 ASOCIADOS CON TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
EJE V. SITUACIONES PSICOSOCIALES ANMALAS ASOCIADAS
Distorsin o inadecuacin del entorno psicosocial no significativa
Consideraciones:
Relaciones intrafamiliares anormales
Comprende un conjunto de caractersticas
Trastorno mental, desviacin o limitacin en el grupo de apoyo primario del nio
incluidas como varios cdigos Z, escogidas en
Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada
base a la evidencia de que constituyen factores
Tipos anormales de crianza
de riesgo psiquitricos significativos. Da
Ambiente circundante anmalo
significado a situaciones psicosociales
Acontecimientos vitales agudos
anormales que pueden ser relevantes en la
Factores estresantes sociales
etiologa del trastorno psiquitrico o en el plan
Estrs crnico interpersonal asociados con el colegio / trabajo
teraputico, y que deberan codificarse tanto si
Situaciones o acontecimientos de los propios trastornos o discapacidades del nio
se creen causantes del trastorno como si no.
EJE VI. EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL
Funcionamiento social bueno o superior
Consideraciones:
Funcionamiento social moderado
Basado en la Escala de Valoracin Global de
Discapacidad social leve
Discapacidades, derivado del Eje V del DSM IIIDiscapacidad social moderada
R. Refleja el funcionamiento psicolgico, social
Discapacidad social grave
y ocupacional a la vez que la evaluacin clnica
Discapacidad social grave y generalizada
del paciente. SE refiere fundamentalmente al
Incapacidad funcional en la mayora de las reas
perodo del trastorno, evalundose el nivel de
Discapacidad social grosera / persistente y generalizada
funcionamiento ms bajo del sujeto.
Discapacidad social profunda / persistente y generalizada
55
Anexo 1f: Escala de evaluacin de actividad global

ESCALA DE VALORACIN GLOBAL DEL NIO (CGAS)24
(Para nios de 4 a 16 aos)
(Shaffer, Gould, Brasic, Ambrosini, Fisher, Bird y Aluwahlia, 1983)
Basada en la escala GAS de adultos.

Existe una versin en espaol de Bird de 1987.
Se evala el comportamiento actual durante un perodo de tiempo especificado, por ejemplo un
mes.
Valora de 0 a 100 el nivel de funcionamiento del nio, siendo 100 el nivel ms alteo y
correspondiente a un funcionamiento excelente en todas las reas, y el nivel 0 el ms grave.
Se divide en 10 escalones, eligindose el nivel ms bajo que describe el funcionamiento del nio
en un hipottico continuum de salud-enfermedad.
Se considera deterioro leve el que producen los sntomas que provocan alguna
dificultad en un rea determinada pero con un funcionamiento general medianamente
bueno. Correspondera a una puntuacin de 61 a 70. Algunos ejemplos seran:
dificultades leves en el rendimiento escolar, cambios de humor de corta duracin,
conductas disruptivas aisladas, que suponen un cambio respectoa al funcionamiento
previo que por lo general solo es apreciable por las personas que conocen bien al nio.
El nio conserva relaciones interpersonales significativas.
Se considera funcionamiento variable el que producen los sntomas que provocan
dificultades espordicas o sntomas n varias reas, pero no en todas. Las alteraciones
se perciben por los que observan al nio en el ambiente en el que aparecen las
dificultades, pero no por aquellos que lo observan en otros ambientes.
La puntuacin de 41 a 50 corresponde con un grado de interferencia moderado en el
funcionamiento en la mayora de reas sociales o grave deterioro en un rea. Por
ejemplo existe un rechazo escolar, o episodios frecuentes de agresividad, pero se
conservan relaciones sociales significativas.
Las puntuaciones menores de 40 implican al menos un grave deterioro en el
funcionamiento en varias reas e incapacidad para funcionar al menos en una de ellas.
Por ejemplo existen problemas en casa, en el centro escolar y tambin con los
compaeros o relaciones sociales en general con agresiones o grave retraimiento.
La gravedad aumenta hasta el nivel de 1 a 10 en que el nio necesitara supervisin
constante las 24 horas del da dada la gravedad de su conducta, por ejemplo.
56
ANEXO 2. CLNICA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

Anexo 2a. Hallazgos clnicos: Alteraciones psicopatolgicas y fsicas
CLNICA DEL TDA-H : Pueden estar presentes dificultades en las siguientes reas. Variable en cada
13, 20, 36
individuo
COGNICIN
Alteraciones en funciones ejecutivas:

Atencin: distraibilidad, dificultades para fijar la atencin y
sostenerla.
Memoria de trabajo verbal y no verbal
Planificacin, organizacin, secuenciacin temporal y previsin de
las consecuencias
Interiorizacin del lenguaje:
o Pragmatismo verbal,
o Reconstruccin de historias,
o Fluidez verbal
o Lenguaje interno (que permite la monitorizacin de los
propios actos).
o Representacin mental.
o Expresin y verbalizacin de emociones
Baja autoestima
AFECTIVIDAD
Dificultad para la autorregulacin, control emocional y motivacin del afecto.

Labilidad afectiva, Irritabilidad, baja tolerancia a la frustracin, humor
depresivo
CONDUCTA
Hiperactividad motora.
Alteraciones de conducta (actos disruptivos,)
Impulsividad: Tendencia a exponerse a situaciones de riesgo, no valoracin
del peligro
SOCIAL
Dificultades para el ajuste y adaptabilidad social: interaccin con iguales y

con las figuras de autoridad.
SOMTICA
Signos neurolgicos menores

Anomalas fsicas menores
57
Anexo 2b. Variaciones clnicas segn edad del TDA-H

VARIACIN DE LA CLNICA DEL TDA-H ENFUNCIN DE LA EDAD
12, 13, 20, 36,
Sntomas diana
Sntomas diana
Sntomas diana
De 0 a 18 meses
De 18 meses a 6 aos
Edad escolar
Adolescencia
Evitar diagnosticar
TDA-H a estas edades
dado que:
El nio a esta
edad es muy
activo.
El dficit de
atencin a esta
edad debe
evaluarse en
funcin de la
calidad de
interaccin con
el medio y
cuando esta es
deficitaria
podra tratarse
de un trastorno
generalizado
ms que de
TDA-H.
Algunos aspectos
conductuales y
psicofisiolgicos del
TDA-H ya pueden
estar presentes:
Desde los
primeros meses
el nio se mueve
intensamente
en brazos, trepa
sobre su cuerpo,
se retuerce, no
cesa de tocar
Recordar que el nio sano a estas

edades es muy activo
Sntomas diana del TDA-H:
HIPERACTIVIDAD:
Inquietud motora excesiva (no
permanece sentado, como un
motor en marcha, etc.).
DFICIT DE ATENCIN:
Juegos motricos, no
permanece mucho tiempo en
un juego o en fichas escolares,
etc., an gustndole.
IMPULSIVIDAD.
Sntomas asociados
Sntomas asociados
Sntomas asociados
REA COMPORTAMENTAL:
Conductas oposicionistas,
desafiantes, con repercusin en lo
social.
REA AFECTIVA:
Sensibilidad a los rechazos y la no
aceptacin por parte de sus
compaeros; Irritabilidad, baja
autoestima
REA FSICA:
Problemas de sueo, Dficit
coordinacin motora
LENGUAJE:
Puede haber retraso en la
adquisicin del lenguaje, dislalias,
alteraciones leves del lenguaje
expresivo y comprensivo.
REA ESCOLAR:
Dificultades escolares, aprendizajes
negativos, fracasos en el
rendimiento acadmico
DIFICULTADES EN LAS RELACIONES
SOCIALES
Problemas de relacin con familia y
compaeros
REA COMPORTAMENTAL:
Oposicionismo, desobediencia,
rabietas frecuentes, agresividad,
negativismo, etc.
REA AFECTIVA:
Labilidad afectiva, baja tolerancia a
las frustraciones, etc.
REA FSICA:
Problemas de sueo, incoordinacin
motora, etc.
LENGUAJE:
Dificultades en interaccin social,
seguir instrucciones complejas,
reciprocidad en conversacin.
ALTERACIONES
NEUROCOGNITIVAS:
Alteraciones en funcin ejecutiva,
alteraciones visoperceptivas, etc.
REA ESCOLAR:
Bajo rendimiento acadmico, etc.
SOCIALES
REA COMPORTAMENTAL:
Mentiras, desobediencia, incremento
agresividad, etc.
REA AFECTIVA:
Problemas emocionales, labilidad
afectiva, cambios de humor,
irritabilidad, baja autoestima,
excitabilidad.
COGNITIVAS:
Alteraciones en funcin ejecutiva,
dificultad en planificar y organizar
ms evidente.
REA ACADEMICA:
Fracaso escolar
SOCIALES
Problemas de relacin con
compaeros y familia.
58
HIPERACTIVIDAD:
Hiperactividad motora y
vocal. Dificultad para
permanecer sentado y seguir
las tareas, etc.
DFICIT DE ATENCIN:
Le cuesta mantener la
atencin y se distrae
fcilmente.
IMPULSIVIDAD:
Dificultad para esperar su
turno, no conciencia de dao,
frecuentes accidentes, etc.
HIPERACTIVIDAD:
Disminuye considerablemente:
se evidencia en movimientos de
manos, pies, etc. aunque puede
permanecer sentado ms
fcilmente.
DFICIT DE ATENCIN:
Tienden a mantenerse los
dficits.
IMPULSIVIDAD:
Participa en actividades de
riesgo, conduccin temeraria,
abuso de sustancias, etc.
La adolescencia es una etapa de

crisis, con vulnerabilidad por
exposicin a situaciones de riesgo.
ANEXO 3. INFORMACIN PARA LAS FAMILIAS

Anexo 3a. Orientaciones prcticas.
RECOMENDACIONES A LAS FAMILIAS
CONSIDERACIONES:
Las generalizaciones
9-11,14,19,20,35, 81
1)
2)
3)
No hay dos nios iguales.

Su hijo es nico y los padres son los nicos expertos en l.
El nio es un todo, no se puede definir en funcin de los sntomas, sino en cuanto a sus dificultades, capacidades, fortalezas,
habilidades,
Los sntomas
a) Los sntomas estn muchas veces en contexto del estado evolutivo del nio. Por ejemplo la poca escolar supone el
desviar la atencin de lo familiar a lo acadmico, las primeras experiencias sociales, la interiorizacin de las normas, el
desarrollo de habilidades cognitivas en evolucin. La adolescencia es un momento de crisis, de individuacin, toma de
decisiones,
b) Los sntomas no son culpa de los padres, de el centro educativo, de los amigos, Pero todos podemos modificar
actitudes que pueden mantenerlos o empeorarlos.
La coordinacin entre dispositivos
4) Es importante la colaboracin y coordinacin con los entornos sanitario y acadmico:
a) Todos hemos de trabajar por el mejor desarrollo del nio y repartir responsabilidades, aunque a veces la angustia
desborda en todos los mbitos y se puede tender a culpabilizar a los padres o a los distintos profesionales: no somos
enemigos.
b) Evitar informaciones contradictorias al nio y si surgen conflictos entre la pareja, con el colegio o con los clnicos, tratar
de resolverlos de forma privada, sin desautorizar a los distintos profesionales ni culpabilizar a los padres en presencia
del nio.
Reflexiones: Sobre los propios sentimientos y cmo pueden influir a veces en nuestras actitudes
1) Es importante pensar qu resuena en nosotros de la conducta de nuestros hijos: a quin nos recuerda, cmo nos gustara que
fuera, cmo querramos evitarles dificultades que nosotros mismos hemos padecido, cmo querramos que nos superaran en
algunas metas, cmo a veces no nos gusta ver en ellos conductas que no toleramos de nosotros mismos, cmo nos influye el
no poder dedicar ms tiempo a los nios en la puesta de lmites
Condicionantes sociales
1) Los nios en la actualidad estn sometidos a elevadas exigencias desde lo social. Se nos trasmite la idea de que han de ser
brillantes en mltiples reas: escolares, deportivas, social y parece que en funcin de ello se nos juzga como padres.
Invierten gran parte del tiempo en el centro educativo y en diversas actividades extraescolares, a menudo con poco tiempo
para el juego espontneo, para compartir con los hijos actividades ldicas, no estructuradas, y de no aprendizaje, para en
definitiva disfrutar de los hijos.
Disfrutar de los hijos
1) No existen varitas mgicas y a veces se alcanzan logros a travs del mtodo ensayo-error, uno puede sentirse
extremadamente perdido, angustiado, cuestionado... Pero la crianza de los hijos es una de las experiencias ms
enriquecedoras y especial de que una persona puede disfrutar en su vida.
RECOMENDACIONES
Las estrategias a continuacin propuestas son generalidades que pueden ser tiles para cualquier nio, independientemente de si
tiene un diagnstico, y siempre habr que contextualizarlas teniendo en cuenta las particularidades de cada uno.
Modificar actitudes en el entorno:
2) Comprender las dificultades del nio como tales: Provocan sufrimiento al nio y no hay que atribuirles una intencionalidad
negativa hacia sus padres.
3) La culpabilizacin bloquea y no ayuda a buscar soluciones.
4) Evitar etiquetar al nio: Las etiquetan a veces se asumen como irrevocables, provocan sentimientos de inferioridad e
impotencia y desresponsabilizan. El nio ha de ser consciente de sus dificultades pero tambin de sus habilidades.
Expectativas y metas:
1) Las expectativas y metas deben adecuarse a cada nio, valorando los resultados en funcin del esfuerzo invertido.
2) Evitar comparaciones con hermanos o iguales, lo que para un nio puede resultar fcil (como permanecer sentado durante
toda la comida), puede ser complicado para otro (la meta puede estar puesta para l en permanecer sentado durante el
primer plato).
3) Proponer metas muy elevadas y difcilmente alcanzables para el momento y las caractersticas actuales, puede devenir en
sentimientos de fracaso constantes.
4) Vivir el presente. Establecer unas metas simples concretas, a corto plazo.
59

RECOMENDACIONES
Control de las propias emociones:
1) No dejarse contagiar de su inquietud. La afectividad de las actitudes educativas va a depender de la conducta adulta que los padres
consigan mantener.
2) Controlar y contener la propia angustia y tratar de no depositarla en el hijo.
3) Proporcionar un modelo adecuado de conducta: No gritar si no queremos que griten,
4) Tratar de no ponernos a la altura del nio en las discusiones.
5) Apoyarse en la pareja y la familia.
a) Tiempo fuera de los padres: Retirarse o esperar a que estemos en situacin ms calmada antes de poner las consecuencias.
6) Los padres a veces tambin necesitan apoyo dentro del mbito de la salud mental, en intervencin familiar o a veces individual en
funcin de las necesidades.
Establecimiento de un ambiente confiable, previsible, relajado y estructurado Eleccin de actividades:
1) Organizar la rutina y los horarios de la vida cotidiana en casa para los das laborables y tambin para los fines de semana.
a) Preparar la mochila a la misma hora, metiendo las cosas en el mismo orden, dejndola en el mismo sitio,Al comienzo
supervisado y posteriormente de forma ms autnoma usando si es necesario soporte visual (cartulina que recuerde los pasos
a seguir,)
2) Descubrir las actividades del hogar que sean ms relajantes para el nio y sus padres, favoreciendo las actividades que reduzcan la
tensin ambiental.
3) Evitar las situaciones en que sea previsible un fracaso (ceremonias largas o visitas a casas con espacios reducidos). Conviene no
exponerle a una situacin que pueda resultar humillante para l y para el entorno.
4) Programar actividades menos estructuradas de descarga motriz, salidas, juegos en el parque,
Establecimiento de normas:
1) Normas sencillas, claras, cortas, concretas, divididas en distintas acciones.
a) No sirven los sermones, las largas explicaciones y razonamientos, no podemos esperar que sepan hacer algo si no se lo hemos
explicado previamente,
b) Evitar dar varias rdenes al mismo tiempo.
c)
Explicitar la conducta deseada y cmo conseguirla (mete los juguetes en la caja en lugar de recoge tu cuarto).
d) Asegurarse de que el nio escucha cuando se le indica una norma.
2) Consecuencias previsibles, proporcionadas a la falta, consistentes entre los padres y en todas las situaciones.
3) Externalizar la informacin apoyndose en lo visual y verbal: recordatorios, listas de las actividades del da, normas escritas,
agendas, autoinstrucciones escritas
4) Estimular conductas incompatibles con la problemtica.
5) Ante situaciones disruptivas se pueden utilizar programas conductuales de economa de fichas, sistemas de puntos o contratos,
teniendo en cuenta varias consideraciones:
a) El mayor refuerzo positivo es pasar tiempo con los padres. Este tiempo ldico no se debe utilizar para tareas de aprendizaje ,
ni para sermonear sobre conductas negativas pasadas,
b) Los refuerzos deben ser novedosos y atractivos para el nio.
c)
No olvidar la fase de desvanecimiento de los programas de puntos: son tiles para modificar una conducta disruptiva o
potenciar una positiva al inicio de sta, pero no se pueden mantener en el tiempo porque se vuelven ineficaces.: los refuerzos
pasan a ser ms espaciados y necesitan conducta ms prolongada para conseguirse, despus se hacen intermitentes y
desaparecen.
d) No se pueden modificar muchas conductas a la vez.
6)
Las normas deben estar centradas en la conducta (no en la persona) y ser pocas, relevantes, claras, tiles, aplicadas con
tranquilidad en el momento adecuado, avisadas de antemano, coherentes y repetidas
7) Los castigos no son efectivos en el manejo del nio, aunque puedan estar justificados en algunas ocasiones. Teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones:
a) Son ms efectivos los refuerzos de conductas positivas, las retiradas de privilegios,
b) No utilizar medidas que asusten al nio: dejarlo solo o a oscuras si tiene miedo, no usar el castigo fsico, no amenazar con
hacer dao (los nios pueden tomar al pie de la letra amenazas como: te voy a mater, te voy a mandar a un internado ,
me voy a ir, ya no te quiero,,,)
c)
Recurrir al castigo solo ante conductas muy graves y cando han fracasado otras estrategias y usar castigos que puedan
reparar el dao: reparar o recoger lo estropeado, realizar alguna tarea del hogar,..
d) Las amenazas de castigo o las promesas de premios son an ms ineficaces.
8) Tratar de mantener la calma ante situaciones conflictivas, usando un tono de voz firme, sin gritar, utilizando un lenguaje claro,
sencillo.
9) Las normas han de establecerse en un clima afectivo y de confianza.
10) Ante situaciones disruptivas leves la extincin es lo ms eficaz (no hacer caso)
11) En situaciones disruptivas graves considerar retirar al nio de la situacin. Cuidado con usar la expresin silla o rincn de pensar:
Pensar no debera ser un castigo,
60

RECOMENDACIONES
Lo escolar
1) El trabajo es duro para todos, nios y adultos, las jornadas laborales de 8 horas, seguidas de toda una tarde de trabajo en c asa
agota a cualquier persona. Para un nio al que le cuesta permanecer quieto y atento, lo escolar le confronta directamente con sus
dificultades, hacindose el trabajo mucho ms duro y tedioso.
2) Interiorizar las normas y las responsabilidades es un camino que dura toda la vida, y que requiere que aprendamos de nuestros
errores.
3) Aunque los padres ayuden al nio en lo escolar, el nio no los reconoce como docentes. Si todo el tiempo que los padres comparten
con su hijo consiste en una continuacin de lo escolar, el nio adems de sentir fracaso en el cole puede sentir fracaso tamb in en
casa y que decepciona a sus padres continuamente. A veces ayuda poder delegar estas funciones en aulas de apoyo o refuerzo,
ludotecas, clases particulares,
4) Estrategias con las tareas escolares:
a)
El hbito de estudio debe favorecerse desde pequeo.
b) Busque un lugar adecuado, alejado de ruidos y distracciones.
c)
La hora y el sitio deben ser siempre los mismos (despus de descansar, en la misma habitacin,..).
d) Comenzar con perodos supervisados de actividad acadmica, para posteriormente ir retirando dicha supervisin.
i)
Se pueden hacer sugerencias ante la observacin de dificultades pero no hacer las tareas por l, ni corregir o hacerle
borrar los fallos continuamente, eso es tarea del colegio y el nio tiene que aprender de sus errores.
e) No castigar en casa por una conducta que se ha castigado en el cole: Si no lleva las tareas ahechas, el docente impondr una
consecuencia en el aula, el nio aprende de sus errores.
f)
Utilizar perodos de descanso suficientes para fortalecer una atencin ms concentrada y realizar tareas cortas, estructurad as
y reforzadas/incentivadas.
i)
El nio necesita descansar, un nio pequeo no puede invertir toda la tarde en hacer las tareas. Habr que consensuar
con el cole el nmero de las mismas y cules son ms prioritarias si el nio requiere ms tiempo para ellas.
g) Cambiar de actividad cuando disminuye la atencin.
h) Utilizar adecuadas tcnicas de estudio y externalizar la informacin dndole un soporte visual que favorezca la estructuracin
e interaccin de las estrategias (agendas supervisadas, informacin visual cuando no se comprende la explicacin, listado de
tareas del da, entre otras.).
i)
Utilizar relojes de fcil lectura y calendarios para favorecer la organizacin temporal.
j)
Actitud de ayuda: valorar posibilidades disponibles de aulas de apoyo, cursos de tcnicas de estudio, docentes particulares,
i)
Es controvertido utilizar alumnos que apoyen porque el nio puede sentirse en inferioridad respecto al grupo.
Comunicacin y autoestima
1) Fomentar una buena imagen de s mismo a travs de una accin centrada en reforzar sus logros, ideas, sus esfuerzos por realizar
las tareas, cualidades o conductas positivas.
a) Trate de hacer observaciones positivas sobre sus trabajos y sobre posibles dificultades.
b) Elgielo siempre que sea posible y de forma veraz (no mentir).
c)
Siempre hay algo por lo que un nio se destaca: Bsquelo y hgaselo saber.
d) Evitar hacer comparaciones negativas con hermanos o iguales.
2) Evitar lenguaje crtico, humillar, pegar,Adems de no ser eficaces, pueden tener serias repercusiones en la imagen de u no mismo.
3) Referir el lenguaje o la crtica a la conducta inadecuada y no a la persona, tratando de ofrecer una conducta alternativa.
4) Mostrar inters por las preocupaciones de los hijos, dar tiempo para que cuenten su vida.
5) Validar sus emociones aunque sean negativas hacindole saber que entiende cmo se siente.
6) Ayudar a poner palabras a la conducta del nio: Cuando tiene una rabieta por ejemplo tratar de validar cmo se ha sentido y d arle
alternativas,
Facilitar la interaccin social
1) Favorecer el contacto (a veces supervisado), con otros nios en el domicilio familiar o actividades grupales.
2)
Fomentar la empata y conducta prosocial.
Fomentar la autonoma:
1) Favorecer la autonoma en las actividades bsicas da al nio puede potenciar el sentimiento de eficacia y seguridad consigo mismo.
2) Darle pequeas responsabilidades domsticas, aludiendo a la confianza que se tiene en l, como poner la mesa,
61
Anexo 3b. Fichas de informacin para padres sobre el tratamiento farmacolgico
Ficha de informacin para padres sobre el tratamiento con metilfenidato

FICHA DE RECOMENDACIONES A PADRES SOBRE EL TRATAMIENTO CON METILFENIDATO (adaptacin de
INDICACIONES
31 y 32
Tratamiento con indicacin para el TDA-H en nios y adolescentes mayores de 6 aos.

CUNDO SE PUEDE EMPEZAR A NOTAR EFICACIA
Se puede notar eficacia desde los primeros das de tratamiento (en los sntomas de inatencin e hiperactividad, otros sntomas asociados como las alteraciones de conducta, autoestima, mej oran con otro tipo
de intervenciones como las psicolgicas), y la mejora de los sntomas tiende a incrementarse en las primeras semanas
CMO SE ELIGE LA DOSIS?
Los estimulantes estn disponibles en varias presentaciones de liberacin corta (Rubifen) y de liberacin prolongada (intermedia: Medikinet; y prolongada: Concerta).
La dosis inicial se suele ajustar segn la edad y el peso, aunque la dosis de mantenimiento depende de la respuesta clnica: se ajusta el tratamiento a la menor dosis con la que se observa una mejora clnica
manifiesta).
En las formas de liberacin corta (Rubifen) hay que evitar darla despus de las 16 horas porque puede empeorar el sueo.
En las formas de liberacin prolongada evitar dar despus de las 14 horas (Medikinet) y despus de las 12 horas (Concerta) por el mismo motivo.
NO AUMENTAR O DISMINUIR LA DOSIS SIN CONSULTAR CON EL MDICO (ante dudas, ponerse en contacto con el mismo)
DURANTE CUNTO TIEMPO SE DEBERA TOMAR ESTA MEDICACIN?
Normalmente se prescriben por un perodo de meses o aos.
SE recomienda reevaluar la necesidad de continuar con el tratamiento cada ao y la ficha tcnica recomienda hacer una prueba de retirada cada ao.
En algunos casos se decide hacer vacaciones del tratamiento y suspenderlo durante las vacaciones o los fines de semana, est a medida se puede tomar para minimizar los efectos secundarios que hayan
aparecido (disminucin del apetito) de forma consensuada con el mdico y NUNCA se retira de forma brusca.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios ocurren en mayor o menor medida con todos los frmacos. Normalmente no son serios y no ocurren en todos los individuos. Pueden notarse antes de que se observe la respuesta en los
sntomas. Si se aprecian, hay que consultar con el mdico de referencia.
Efectos frecuentes que se deben comunicar al mdico en la prxima visita
Dificultad para dormir
Agitacin o excitabilidad: algunos nios se pueden notar nerviosos al comienzo.
Disminucin del apetito y prdida de peso: Intentar tomar la medicacin despus de las comidas, hacer comidas ms ligeras y m s frecuentes. Los percentiles de crecimiento se controlarn por el
mdico de referencia.
Dolor de cabeza: Tiende a ser temporal y se puede manejar con analgsicos, se debera hacer una toma de la tensin arterial si ocurre para descartar alteraciones.
Nuseas: Tomar la medicacin con comida o lcteos.
Boca seca: Tomar caramelos o chicles cidos y sin azcar, beber agua regularmente,
Mareo al levantarse bruscamente cuando uno est tumbado o sentado: Levantarse ms despacio.
Tos, o molestias en la nariz o la garganta.
62
FICHA DE INFORMACIN PARA PADRES SOBRE EL TRATAMIENTO CON METILFENIDATO

Efectos raros que hay que comunicar al mdico INMEDIATAMENTE
Pulso irregular o rpido o palpitaciones.
Sensacin de mareo o prdida de conciencia ante el ejercicio: retirar.
Tics o problemas del movimiento.
Se mantiene el dolor de cabeza.
Dolor en las encas, en la garganta o en la boca.
Enrojecimiento de la cara o irritacin en la piel.
Debilidad, cansancio, fiebre o sentirse como si se tuviera gripe, junto con nuseas o prdida de apetito.
Orina oscura o coloracin amarillenta en los ojos.
Agitacin o nerviosismo grave.
Irritabilidad importante o cambios de humor importantes, alucinaciones,
COMUNICAR INMEDIATAMENTE LA SOSPECHA DE EMBARAZO.

QU HACER SI SE HA OLVIDADO UNA TOMA DE LA MEDICACIN?
Si se toma la medicacin dos o tres veces al da y se olvida una toma despus de las 4 horas siguientes, olvidar tal toma y c ontinuar con el esquema propuesto por el mdico.
NO DOBLAR LA DOSIS NI COMPENSAR TOMAS PERDIDAS (no aaden ningn beneficio y pueden provocar efectos secundarios.
SE PUEDE TOMAR CON OTRAS MEDICACIOES?
Este tratamiento puede interferir con otros, incluido con supuestos remedios naturales como la hierba de san Juan,SIEMPRE CONSULTAR CON EL MDICO.
PRECAUCIONES
No se debe usar en pacientes que tienen la tensin alta o enfermedades cardacas o tiroideas.
Hay que comentar con el mdico cualquier cambio en los hbitos de sueo, alimentacin o comportamiento.
No cambiar la dosis sin consultar con el mdico.
No masticar o romper las cpsulas a menos que se haya consultado con el mdico: las cpsulas de Concerta no se deben abrir, las de Medikinet se pueden abrir y mezclar con gelatina o
mermelada, pero no masticar las esferas del contenido y despus beber lquido por si se quedan en la boca restos.
Si se toman comidas muy grasas el efecto se puede notar ms tarde de lo habitual.
No mezclar con lquidos cidos o ricos en vitamina C porque se puede alterar la cubierta que envuelve el frmaco y alterar su absorcin.
No usar alcohol.
Las cpsulas de Concerta a veces no se disuelven y pueden aparecer en las heces, pero no hay que preocuparse.
Mantener la medicacin en un lugar limpio, y seco, a temperatura ambiente, y FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIOS.
La enfermera o el mdico de referencia podrn resolver cualquier duda que les surja.
63
Ficha de informacin para padres sobre el tratamiento con atomoxetina

FICHA DE INFORMACIN PARA PADRES SOBRE EL TRATAMIENTO CON ATOMOXETINA (Adaptado de
31 y 32
INDICACIONES
Tratamiento con indicacin para el TDA-H para nios o adolescentes mayores de 6 aos.
CUNDO SE PUEDE EMPEZAR A NOTAR EFICACIA
Se puede notar eficacia a partir de las 3 4 semanas (la mejora se puede observar en sntomas de hiperactividad, inatencin y ansiedad, otros sntomas como los problemas de conducta habitualmente
requieren otro tipo de intervenciones psicolgicas), aunque para desestimar su eficacia hay que esperar hasta 12 semanas, porque hay nios que mejoran en ese plazo.
CMO SE ELIGE LA DOSIS?
La dosis inicial se suele ajustar segn la edad y el peso, aunque la dosis de mantenimiento depende de la respuesta clnica. Se puede dar con o sin alimentos.
NO AUMENTAR O DISMINUIR LA DOSIS SIN CONSULTAR CON EL MDICO
DURANTE CUNTO TIEMPO SE DEBERA TOMAR ESTA MEDICACIN?
Normalmente se prescriben por un perodo de meses o aos.
SE recomienda reevaluar la necesidad de continuar con el tratamiento cada ao y la ficha tcnica recomienda hacer una prueba de retirada cada ao.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios ocurren en mayor o menor medida con todos los frmacos. Normalmente no son serios y no ocurren en todos los individuos. Pueden notarse antes de que se observe la respuesta
en los sntomas. Si se aprecian, hay que consultar con el mdico de referencia.
Efectos frecuentes que se deben comunicar al mdico en la prxima visita
Aumento de ansiedad, agitacin o excitacin: algunos nios se pueden notar nerviosos al comienzo.
Disminucin del apetito y prdida de peso: hacer comidas ms ligeras y ms frecuentes. En la consulta se realizarn controles de los percentiles de crecimiento.
Dolor de cabeza: Tiende a ser temporal y se puede manejar con analgsicos., se debera hacer una toma de la tensin arterial si ocurre.
Puede dar sueo, que se pasa con el tiempo, aunque a veces el mdico puede recomendar tomarlo por la noche. Evitar manejar mquinas o conducir si existe este efecto.
Nuseas: Tomar la medicacin con comida o lcteos.
Boca seca: Tomar caramelos o chicles cidos y sin azcar, beber agua regularmente,
Mareo al levantarse bruscamente cuando uno est tumbado o sentado: Levantarse ms despacio.
Dificultad para recordar cosas: comentar al mdico.
64
FICHA DE INFORMACIN PARA PADRES SOBRE EL TRATAMIENTO CON ATOMOXETINA

Efectos raros que hay que comunicar al mdico INMEDIATAMENTE
Pulso irregular o rpido palpitaciones. Si se produce mareo o prdida de conciencia con el ejercicio suspender.
Se mantiene el dolor de cabeza.
Algn sangrado o cardenales, o marcas rojas en la piel.
Dolor en las encas, en la garganta o en la boca.
Enrojecimiento de la cara o irritacin en la piel.
Debilidad, cansancio, fiebre o sentirse como si se tuviera gripe, junto con nuseas o prdida de apetito.
Orina oscura o coloracin amarillenta en los ojos.
Dolor en la parte derecha del abdomen.
Agitacin o nerviosismo grave.
Ideas de muerte.
Irritabilidad importante o cambios de humor importantes,
COMUNICAR INMEDIATAMENTE LA SOSPECHA DE EMBARAZO.

QU HACER SI SE HA OLVIDADO UNA TOMA DE LA MEDICACIN?
Si se toma la medicacin dos veces al da y se olvida una toma despus de las 6 horas siguientes, olvidar tal toma y continuar con el esquema propuesto por el mdico.
NO DOBLAR LA DOSIS
SE PUEDE TOMAR CON OTRAS MEDICACIOES?
Este tratamiento puede interferir con otros, incluido con supuestos remedios naturales como la hierba de san Juan,SIEMPRE CONSULTAR CON EL MDICO.
PRECAUCIONES
No se debe usar en pacientes que tiene la tensin alta o enfermedades cardacas o tiroideas.
Hay que comentar con el mdico cualquier cambio en los hbitos de sueo, alimentacin o comportamiento.
No cambiar la dosis sin consultar con el mdico.
Usar con cuidado en tareas que requieran estar muy alerta por la fatiga que puede causar sobre todo al comienzo del tratamiento (conduccin de maquinaria,).
No masticar o romper las cpsulas.
No usar alcohol.
Mantener la medicacin en un lugar limpio, y seco, a temperatura ambiente, y fuera del alcance de los nios.
La enfermera o el mdico de referencia podrn resolver cualquier duda que les surja.
65
ANEXO 4. INFORMACIN PARA EL CENTRO EDUCATIVO

Anexo 4a Orientaciones al centro educativo desde la clnica
ORIENTACIONES A EL CENTRO EDUCATIVODESDELA CLNICA
Las siguientes orientaciones estn realizadas desde el respeto a la cualificacin y experiencia de los diferentes profesionales implicados y tienen el objetivo de facilitar un trabajo conjunto que devenga en un
33-35
desarrollo ptimo del nio
.
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA:
Cuando hablamos de TDA-H nos estamos refiriendo a un grupo de trastornos escolares y no escolares, que se manifiestan con dificultades en al menos d os de los ambientes: familiar, escolar y social.
Aunque todos los nios se pueden beneficiar de ciertas estrategias, cada nio es diferente y tiene unas necesidades educativas individuales en funcin de sus dificultades y habilidades.
Los sntomas del TDA-H se solapan con los de otras patologas psiquitricas, por lo que el diagnstico formal ser realizado por profesionales clnicos formados para ello.
Igualmente, dado que existe un continuum entre los sntomas y la normalidad, hay que tener en cuenta que ha nios que pueden ser traviesos o que pueden presentar una conducta inadecuada sin que
esto constituya un trastorno.
Las distintas habilidades atencionales (atencin selectiva, sostenida, dividida,) se van adquiriendo con la edad, hasta ms all de la adolescencia, por lo que no es fiable realizar un diagnstico formal
antes de los 6-7 aos.
SOSPECHA DE SNTOMAS COMPATIBLES CON TDA-H
Cuando el docente sospeche sntomas de TDA-H, lo pondr en conocimiento del Equipo de Orientacin y Apoyo o Departamento de Orientacin, que recoger la informacin necesaria para realizar la
evaluacin psicopedaggica que se considere oportuna.
Desde el mbito escolar, dada la valiosa informacin de que disponen a partir de la observacin y comparativa con compaeros, se pueden sospechar sntomas de TDA-H, pero dada la necesidad de
realizar un diagnstico diferencial psiquitrico adecuado, el diagnstico formal se realizar desde los profesionales clnico s cualificados para ellos, evitando realizar desde lo escolar, para evitar confusin
a las familias, recomendaciones teraputicas de competencia clnica (tratamiento farmacolgico o intervenciones psicoteraputicas indicadas,).
Valoracin individual desde el responsable de orientacin
El responsable de orientacin est cualificado para realizar una valoracin individual del alumno que puede incluir:
o
Screening de sntomas de TDA-H, para lo cual se pueden utilizar cuestionarios o escalas como la SNAPIV, ARS, Conners,
o
Adems de los sntomas diana de TDA-H, algunos aspectos importantes que se pueden recoger a partir de la informacin y observacin en el centro educativo y extremadamente
tiles para los clnicos son: la conducta en diferentes entornos, hbitos de autonoma, habilidades sociales y grado de ajuste social en el grupo, autoestima, dificultades especficas
en aprendizajes y/o retrasos curriculares, estimacin intelectual, presencia de otros sntomas (ansiedad,),
o
La informacin se puede obtener de la familia, el docente y el propio alumno. En alguna ocasin puede ser til la informacin de los servicios sociales, dado que para el diagnstico
de sospecha de TDA-H es necesario que las dificultades se manifiesten en al menos dos ambientes del nio.
Medidas a adoptar ante la sospecha de sntomas de TDA-H
No hay que esperar a la confirmacin de un diagnstico fiable para empezar a adoptar las medidas organizativas y/o curriculares que puedan ir dando respuesta a las necesidades
educativas del alumno.
66
RECOMENDACIONES AL CENTRO EDUCATIVO

COORDINACIN
En todos los casos ser necesaria la coordinacin e informacin entre Equipo Directivo/ Equipo de Orientacin y Apoyo-Departamento de Orientacin/ Equipo Docente/ profesionales mdicos y familia.
Coordinacin con las familias
Asesoramiento a la familia para derivacin a pediatra-mdico de atencin primaria de referencia para valoracin del caso.
o
Evitar dar diagnsticos formales antes de que sean evaluados por un clnico hablando mejor en trminos de dificultades o fortalezas que de trastornos que pudieran o no
posteriormente desestimarse y crear confusin en los padres.
o
El asesoramiento a las familias y su colaboracin, contribuye al mantenimiento en el tiempo de los cambios iniciados en el centro educativo. Algunas orientaciones tiles a los padres
desde el inicio pueden ser:
Evitar castigar en casa por conductas escolares, para evitar la adopcin de los padres de un rol de docentes que puede generar ms conflictos que beneficios en el mbito
familiar.
Evitar que las familias se culpabilicen por la conducta de sus hijos en el centro educativo. Si se detectan posibles estilos educativos demasiado laxos o inconsistentes ese
pueden ser tiles algunas aportaciones a modo ms de estrategias que de cuestionamientos, que se pueden interpretar de forma persecutoria y fomentar la desconfianza y
falta de colaboracin de las familias y dificultara el trabajo conjunto.
Evitar en general castigos que incluyan medidas que empeoren la inquietud psicomotriz o el ajuste social como la retirada del recreo o las expulsiones (para un nio con
dificultades escolares la evitacin del colegio puede suponer ms un estmulo positivo que aversivo, y por tanto se puede aprender que por tndose mal me libero del
cole).
Es fundamental, la aceptacin y adaptacin a la realidad de las expectativas de las familias respecto a la evolucin de sus hijos (por ejemplo en el caso de limitaciones
intelectuales)...
Posibles vas de comunicacin:

o
La tutora entre el tutor (asesorado por el orientador) y el alumno y su familia, es la va ms til de comunicacin y coordinacin, y sera deseable que fuera regular y continuada en el
tiempo.
o
La utilizacin de una agenda (ordinaria o electrnica) puede facilitar la colaboracin de la familia en la supervisin del trabajo en casa, asegurando que la informacin llega a destino,
a tiempo y se eviten malentendidos o posibles conductas evitativas de los nios ante la angustia por el fracaso (ocultacin de informacin,).
Informacin til a incluir pueden ser los deberes diarios, temas de estudio, fechas de exmenes de cada rea o materia y contenido, fechas de entrega de trabajos libros de
lectura, materiales necesarios y tambin otras informaciones relacionadas con su progreso acadmico, esfuerzo, atencin, comportamiento
Evitar anotar en la agenda del nio las conductas negativas manifestadas con frecuencia y sealar en cambio las positivas para fomentar la autoestima del nio
y reforzar conductas positivas.
La informacin se realizar de forma regular cuidando no perjudicar la autoestima del alumno y ajustando las expectativas de las familias (evitar
comunicaciones negativas en presencia del nio y de sus compaeros,)
67

Coordinacin con el mbito sanitario
El intercambio de informacin entre el centro educativo y los profesionales sanitarios debe realizarse con el consentimiento de la familia.
o
Desde el mbito sanitario se debe solicitar al comienzo de la evaluacin del nio informacin respecto a ste que incluya la valoracin individual realizada desde el equipo de
orientacin.
o
Desde el mbito sanitario se debe emitir un informe con el resultado de la evaluacin realizada al nio que incluya orientaci n diagnstica en trminos no solo de dificultades sino
tambin de habilidades observadas, los resultados de las pruebas complementarias si las hubiera y fueran relevantes para el caso, as como orientaciones teraputicas y
recomendaciones respecto a aquellas.
Durante el tratamiento se facilitar la informacin entre ambos mbitos en cuanto a tratamientos empleados, conductas o dificultades observadas,
Coordinacin con los profesionales docentes
Los profesionales del Equipo de Orientacin y Apoyo o Departamento de Orientacin de los centros, son los encargados de orientar y asesorar a los componentes de la comunidad educativa
sobre las conclusiones de la evaluacin psicopedaggica, y que se pueden traducir en la elaboracin de un Plan de Trabajo I ndividualizado que permita los ajustes necesarios para favorecer el
xito escolar del nio.
o
A la vez que se mantiene un ambiente estructurado, la flexibilizacin de las medidas organizativas del centro pueden favorecer los aprendizajes.
o
Dada la complejidad de la elaboracin y seguimiento de un plan de trabajo individualizado para nios que pueden presentar dificultades en mltiples reas, el proceso se puede
optimizar a travs de la programacin de reuniones peridicas desde el Equipo Directivo que faciliten la coordinacin del tutor con el Equipo docente, el equipo de orientacin, y si
fueran necesarios, otros profesionales implicados. Estos encuentros pueden facilitar, as mismo, la transicin en cambios importantes como: cambio de curso, de ciclo o de centro.
68

POSIBLES ACTUACIONES
Medidas organizativas:
Todos los alumnos pueden beneficiarse en mayor o menor medida de ellas, teniendo en cuenta que son medidas generales que habr que indi vidualizar y monitorizar segn la respuesta del nio
y su entorno en el aula:
o
Creacin de un clima de clase estructurado y relajado:
Establecimiento de normas y lmites en el centro y en el aula, de forma clara y adecuada a la edad del alumnado y a la vista, en tanto que les ay udan a estructurarse y les
dan seguridad. Aunque se acte en determinados momentos con mayor tolerancia, no se han de modificar las normas bsicas de convivencia establecidas.
Se puede reservar un espacio visible y accesible en el aula con informacin relevante usando apoyos visuales.
o
Estrategias de comunicacin:
Es importante bajar el tono y volumen de voz utilizado y permitido en el aula (por alumnos y docente).
Las instrucciones se pueden dar con firmeza a la vez que asertividad.
Evitar hacer crticas o poner en evidencia al alumno pblicamente con comentarios del tipo eres tonto, no te enteras,. Es preferible realizar los comentarios en privado,
buscando una solucin de manera conjunta.
Evitar hacer comentarios sobre el diagnstico, tratamiento que toma, frente a otros nios. Etiquetar a los nios es SIEMPRE contraproducente.
Las conversaciones con el alumno sern breves, tanto para motivar, como para corregir actitudes.
o
Relacin de respeto mutuo (entre distintos profesionales, con el nio,).
o
Puede ser recomendable el entrenamiento en habilidades sociales dentro del aula, aprovechando situaciones reales que surjan entre el grupo o planteando situaciones hipotticas.
o
Favorecer el contacto con otros nios, e integrarlo en actividades grupales si se observa rechazo o aislamiento social,(algunos nios pueden parecer indiferentes, egostas o malos
con el grupo cuando en realidad existe un deseo hacia la relacin pero dificultades en el acercamiento)
Posibles tcnicas de modificacin de conducta ante situaciones de conflicto o comportamientos disruptivos en clase:
o
. Ante una conducta disruptiva grave apartar al nio del grupo hasta que haya bajado el nivel de angustia acompaado por un adulto en lo posible, evitando m edidas que puedan asustar
al nio como encerrarlo, y tratando de ser neutro en las comunicaciones ofrecidas al nio (no sirve en ese momento gritarle, amenazarle, decirle que es malo, aunque es importante
poder hablar sobre lo ocurrido una vez calmado el nio, dndole la opcin de explicarse y ofrecindole alternativas. )
o
Ante situaciones disruptivas banales intentar siempre ignorar (no son tiles las regainas, sermones o reflexiones morales,dado que en esos momentos el nio puede sentirse tan
agobiado que no est receptivo a recibir informacin y la confrontacin puede empeorar la conducta). Validar y sealar en cam bio las conductas que se quieran fomentar o mantener.
o
Los castigos frecuentes no son tiles.
o
Prever situaciones complicadas y evitarlas: Evitar tareas en que le nio est mucho tiempo inactivo, evitar que entre el ltimo, evite situaciones en donde tenga que esperar ya que en
situaciones de inactividad se dedicar a incordiar a los compaeros.
o
Las consecuencias a las conductas disruptivas han de ser previsibles y estar claras, simplificando las instrucciones y ser siempre las mismas (por ejemplo, no sacarle del aula ante unas
conductas graves s no ante otras igualmente graves).
o
No pretender cambiar las conductas no deseadas todas al mismo tiempo. Lo ms indicado es escoger una o dos conductas que sean las que ms distorsionen en el aula.
Favorecer la autoobservacin y la autonoma.
69

Actuacin sobre objetivos y contenidos curriculares
La adaptacin curricular en lo relacionado con objetivos, competencias bsicas y contenidos se realiza slo en aquellos casos en los que el trastorno haya derivado en un desfase curricular
significativo.
Mtodos pedaggicos:
La flexibilizacin y adaptacin de mtodos de trabajo, organizacin de tiempos y espacios, agrupamientos, materiales y otros recursos didcticos pueden ser de gran utilidad para favorecer el xito
acadmico del nio.
No existe un mtodo nico que sea vlido para todo el alumnado.
Enseanza de tcnicas de trabajo y estudio: subrayado, realizacin de esquemas,
Aspectos relacionados con la organizacin y planificacin.

o
Se le ensear a planificar cualquier tarea y los pasos que ha de seguir para su desarrollo.
Son muy importantes el estmulo y refuerzo frecuente, para evitar su desnimo, ajustando el refuerzo al esfuerzo realizado y no tanto al logro obtenido, reforzando las habilidades en las que se
desenvuelve mejor, y no incidiendo demasiado en los fallos y menos de forma pblica.
Mantener contacto visual frecuente evitar distracciones.

o
Son muy tiles las estrategias destinadas a mejorar la atencin del alumno: establecer contacto visual antes de verbalizar las instrucciones, no preguntarle cuando se le ve ausente, utilizar
su nombre de pila...
o
Repetir las instrucciones
El desarrollo de habilidades de revisin del aprendizaje, as como la autocorreccin, le permitir aprender del error, aunque en un principio ser el docente quien realice una revisin frecuente.
Organizacin del espacio:

o
El nio puede necesitar moverse con cierta frecuencia, por lo que se puede programar por ejemplo el utilizar espacios que le permitan descansar entre una tarea y otra, o darles la
posibilidad de realizar tareas que supongan pequeas responsabilidades dentro o fuera del aula y que impliquen el moverse. En cualquier caso, ser necesario establecer tiempos que les
permitan moverse.
La organizacin del tiempo puede ser flexible segn los distintos ritmos de aprendizaje del alumnado; si bien, es conveniente marcar tiempos para que ajusten su tarea a los mismos.
o
Siempre que sea posible se han de ajustar horarios en funcin del ndice de fatiga, de rendimiento escolar
Por ejemplo las asignaturas acadmicamente ms fuertes deberan darse en horario matutino, intercalando espacio para el trabajo prctico, haciendo pausas entre las
distintas clases.
Es til que los alumnos reconozcan las seales que indican el inicio de una clase y que el docente disponga de distintos recursos para centrar la atencin de los alumnos,
estableciendo un cdigo o seal secreta para el alumno que se pueda utilizar cada vez que le vea inatento.
o
Los horarios estarn visibles en algn lugar del aula, lo que les ayudar a estructurarse.
o
Se puede reservar un tiempo semanal para que el alumno ordene su mesa y materiales (libros, cuadernos), dicindole cmo ha de hacerlo y supervisndolo hasta que se convierta en un
hbito.
70

Mtodos pedaggicos:
Los agrupamientos habrn de realizarse en funcin de las actividades y de las intenciones educativas.
o
La ubicacin del alumno/a se realizar en un lugar dnde se evite el mximo de distracciones, pero no se le aislar o separar de forma significativa. La cercana al docente puede favorecer
el contacto visual y la supervisin de tareas.
o
El sentarlo al lado de un compaero que pueda servirle como modelo positivo ser de gran utilidad.
Las actividades sern cortas, variadas, motivadoras y secuenciadas de forma coherente.

o
La organizacin y estructuracin de las actividades en pequeos pasos, les puede ayudar a planificar, finalizar y comprobar.
o
La introduccin frecuente de novedades, evitar la monotona y el desinters. As como el intercalar actividades de mayor y menor inters o ms o menos entretenidas.
o
En ocasiones, ser conveniente reducir la cantidad de actividades, sin renunciar a trabajar los objetivos y contenidos comunes para el resto del aula, con el objeto de buscar la calidad. Lo
importante es asegurarnos de que saben hacerlo.
Conviene adaptar el nmero de deberes y tareas para casa a las caractersticas del alumnado, teniendo en cuenta que necesitan ms tiempo y supervisin y que no siempre las
familias tienen la formacin suficiente para poderles ayudar, puede aumentar tensiones familiares y constituir un estmulo aversivo para lo escolar en el nio.
Como estrategia se puede plantear la realizacin de un nmero mnimo de actividades para toda la clase que aseguren la consec ucin de los objetivos planteados, y un nmero
de actividades voluntarias que sumen nota.
Se pueden introducir actividades opcionales para toda el aula, que trabajen el mismo objetivo, pero posibilitando que sean los alumnos quienes elijan el tipo de actividad.
o
Se puede tener cierta flexibilidad ante olvidos o retrasos en entrega de trabajos, contrastando las excusas dadas por el alumno con la informacin de las familias.
o
Los materiales y recursos didcticos utilizados habrn de ser motivadores y diversos
La utilizacin de medios tcnicos e informticos favorecer su atencin y motivacin.
La manipulacin de materiales facilitar la resolucin de problemas, en tanto que en ocasiones tienen dificultades para abstraer conceptos.
71

Mtodos evaluativos:
Lo ms importante es estar seguros de que el alumno ha adquirido las competencias, objetivos y contenidos programados y tener en cuenta su esfuerzo.
Considerando que el alumno puede tener dificultad para calcular y organizar el tiempo que necesita para realizar un examen, como profesionales, habremos de valorar y adaptar el tiempo necesario
o contemplar diferentes opciones:
o
Dividir el examen en dos partes para ser realizadas en jornadas diferentes.
o
Adaptar el examen: reduciendo el nmero de preguntas, destacando palabras clave, combinando diferentes formatos de pregunta en una misma prueba (de desarrol lo, definiciones, opcin
mltiple, de completar, de elegir entre dos opciones)
o
Ampliar el tiempo de realizacin del examen.
o
Realizar el examen de forma oral. Combinar evaluaciones orales y escritas.
o
Aumentar la frecuencia de exmenes, pero con menor nmero de preguntas.
o
Permitir un tiempo para pensar y otro para hacer preguntas.
Otros aspectos seran:

o
Proporcionar el calendario de exmenes con antelacin suficiente, una semana como mnimo.
o
Evaluar en las primeras horas de la jornada.
o
No poner ms de un examen en el da.
o
Reducir las distracciones en el lugar del examen en la medida de lo posible.
o
Supervisar que lee con atencin los enunciados de las preguntas y verificar que las entiende.
o
Recordar al alumno/a que revise el examen antes de entregarlo y asegurarse que ha respondido la mayora de las preguntas antes de entregarlo.
o
Valorar que el xito, en ocasiones no est en el resultado, sino en el proceso.
72

Anexo 4b Modelo de solicitud de informe psicopedaggico al centro educativo desde la clnica
Adaptacin de 121.
Solicitud de informe psicopedaggico al Equipo de Orientacin Psicopedaggica del centro

educativo
Nombre del Centro educativo..
Fecha...
Nombre del nio o adolescente..
.
Fecha de nacimiento.
Curso.
Nombre del padre o tutor
..
que da su consentimiento para compartir informacin del nio o adolescente con la finalidad de favorecer la
coordinacin y atencin adecuada a las necesidades del nio o adolescente.
Firma..
Estimado compaero,
El nio o adolescente con el nombre expuesto previamente est siendo evaluado en el momento actual por sospecha
de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad en la Unidad Funcional de evaluacin y manejo del TDA-H de la
USMIJ del CH La Mancha Centro. De acuerdo con la gua prctica de evaluacin y manejo clnico de nuestra rea
sanitaria, la evaluacin psicopedaggica es fundamental tanto para el proceso diagnstico como para el diseo de la
intervencin teraputica del nio o adolescente con sospecha de TDA-H. Para ello es necesario tener en cuenta la
presencia de posibles dificultades en el aprendizaje observadas en el aula (especficas o generales, existencia de
adaptaciones curriculares,), as como la estimacin intelectual del nio o adolescente. Ser de utilidad cualquier
otra informacin en relacin con la adaptabilidad social del nio o posibles alteraciones observadas en la conducta o
las emociones, habilidades sociales,
Gracias por su colaboracin,
Fdo.
Sello..
Para cualquier informacin no dude en ponerse en contacto con la unidad.
Tlf de contacto.
Nmero de Fax..
73
ANEXOS 5. INFORMACIN PARA EL NIVEL 1 DE ASISTENCIA: ATENCIN PRIMARIA/ MEDICINA

DE FAMILIA
Anexo 5a. Deteccin precoz de patologa mental desde primaria
Los siguientes signos de alarma observados desde primaria orientaran a la necesidad de derivacin a
USMIJ para evaluacin y posible intervencin.
37
SIGNOS DE ALARMA PARA DETECCIN PRECOZ DE PATOLOGA MENTAL DESDE PRIMARIA :

Signos de alarma en relacin con el desarrollo: En general relacionados con la no consecucin de los fines asociados y
esperados para la edad de ese nio.
En el rea del crecimiento, peso y comida:
El nio pequeo no gana peso o se mantiene, no crece, no adelanta en su capacidad para alimentarse (comida
lquida en el segundo ao de vida), rechaza la comida o vomita con frecuencia.
Temperamento/carcter:
Llora ms de 3 horas diarias, est la mayor parte del tiempo alborotado, constantemente irritable, difcil de
calmar y sin paciencia. Nio con temperamento dificultoso.
Relaciones y comunicacin:
No conecta con los que tiene alrededor y no responde, no sonre, no mantiene el contacto ocular.
Emocional:
Historia de un evento traumtico (violencia domstica), est hipervigilante, ansioso, excesivamente

preocupado, o congelado en el tiempo; parece triste o sin energa, muestra poca alegra.
Lenguaje:
No intenta imitar palabras o frases, despus del ao no seala o no usa un apropiado lenguaje corporal,
dificultad en identificar gestos, no usa las palabras con intencin comunicativa.
Sensibilidad:
Se le ve hipertnico, rgido y tenso, es demasiado sensible a ruidos, a ser tocado, no focaliza o est
constantemente inquieto, se muestra desorganizado durante las comidas o en otras muchas actividades.
Signos de alarma en relacin con el ambiente del nio.
Con respecto a la relacin padres-hijos que puede ser observada en la consulta son llamativos la presencia de
clera hacia ellos, las declaraciones negativas de sus hijos, atribuciones de malas intenciones de la conducta
del nio, manejo rudo, prdida de la paciencia, hablarle colricamente o sin empata.
Con respecto al ambiente en casa, violencia domstica, ausencia de lmites, abuso de drogas, trastorno
mental en la familia (sobre todo abuso de alcohol), padres con dificultades en el trabajo.
Signos de alarma en relacin con el aspecto del nio.
Pobre higiene, acudir a la consulta sin las cosas que puede necesitar el nio (paales, agua, comida), falta de
atencin hacia l, no nota sus conductas, padres que hablan demasiado fuerte para un nio muy sensible, o
padres demasiado tranquilos para un nio muy poco activo, es decir, todas aquellas seales que indican
ausencia de interrelacin adecuada y de entendimiento emocional del nio.
Grupos especiales de riesgo
hijos de padres con trastorno psiquitrico, poblaciones marginales, grupos tnicos especficos, poblacin con
niveles socioeconmicos bajos, y nios con puntuaciones altas en escalas clnicas.
74
Anexo 5b. Aproximacin al diagnstico de patologas psiquitricas de exclusin del TDA-H

desde primaria
Para la realizacin de este anexo se han revisado varios artculos y consensos cientficos
Aproximacin al diagnstico de trastorno del espectro autista (TEA)
9, 10, 14, 21, 22,26-30, 37,
Los sntomas de TEA varan de unos individuos a otros y cambian con el curso del desarrollo. Los
sntomas diana seran: dficits cualitativos en interacciones sociales, alteraciones de la
comunicacin, y presencia de actividades repetitivas y estereotipadas. Adems de estos pueden
aparecer otros sntomas como hiperactividad, ansiedad, rabia
En los Servicios de Atencin Primaria, para detectar los nios con riesgo de padecer Trastornos
del Espectro Autista pueden ser tiles escalas evolutivas generales (Escala de Gessel, escala de
Denver...; as como determinados signos de alarma y escalas como el CHAT (de Baron-Cohen),
aplicable desde el ao y medio por el Pediatra, muy sencilla y con alto valor diagnstico para el
nio autista.
SNTOMAS Y SIGNOS DE TEA
37,54
Lenguaje
Retraso en la adquisicin del lenguaje.
1. Ausencia de balbuceo a los 12 meses
2. Ausencia de comunicacin no verbal como sealar, decir adis, etc. a los 12 meses
3. Ausencia de palabras sueltas a la edad de 16 meses
4. Ausencia de frases espontneas de dos palabras a los 24 meses
Prdida de habilidades lingsticas a cualquier edad.
Anomalas especficas del lenguaje:
1. Ecolalias, lenguaje metafrico, neologismos
Interaccin social (Preguntas segn la escala CHAT ms crticas para el diagnstico de TEA
Informacin de los cuidadores:
1. El nio no se interesa por otros nios.
2. No han observado juego de simulacin o como si (jugar a dar de comer a un mueco,)
3. El nio no usa el dedo ndice para sealar o indicar inters en algo y compartirlo con el cuidador.
4. El nio no trae o muestra objetos a sus cuidadores para mostrarle o compartir inters por algo.
Informacin a partir de la observacin clnica del nio:
1. El nio no es capaz de hacer un juego como si o de simulacin al invitarle a ello.
2. El nio no utiliza el dedo ndice para sealar cuando se le pregunta dnde est un objeto inalcanzable para l.
Intereses restringidos y conductas repetitivas
1. Conductas repetitivas, restrictivas y rgidas.
2. Inters por muy pocos objetos o actividades, (o inters inusual por algunos objetos), que realizan repetitivamente
3. Baja tolerancia a los cambios.
4. Estereotipias.
5. Respuestas perceptivas anmalas a estmulos sensoriales (ruidos,)
Otros sntomas
Disminucin del umbral de dolor, signos neurolgicos menores (pobre coordinacin motora,), hiperactividad, conductas
autolesivas, labilidad afectiva, risas y llantos inmotivados,
75
Aproximacin al diagnstico de esquizofrenia de inicio temprano y muy temprano

rbol de decisin en fases iniciales de psicosis, proponiendo una serie de evaluaciones por pasos para el diagnstico precoz (Pasos para el diagnstico: Simon et Al
2001).
Sntmas prodrmicos: Signos y sntomas precoces que sobresalen del estado habitual del paciente y preceden a la instauracin aguda y completa de las
manifestaciones caractersticas de la enfermedad.
Prdromos 49-53
Sntomas prodrmicos
(Simon et al 2001)
Suspicacia
Fenmenos de influencia o experiencias perceptivas alteradas.
Aceleracin o enlentecimiento del pensamiento.
Cambios de humor, depresin, ansiedad, tensin, irritabilidad.
Trastornos del sueo y del apetito.
Prdida de energa y motivacin.
Dificultades en concentracin y memoria.

(Fallon y col 1996)
Comportamientos excntricos,
Expresin inapropiada de sentimientos,
Discurso disgregado, (difcil de seguir,)
Preocupacin por temas extravagantes
Empobrecimiento del pensamiento.
Ideas de referencia (hablan de m, me miran).
Premoniciones.
Fenmenos de desrealizacin y despersonalizacin(extraeza

respecto al entorno y a s mismo)
Alteraciones en la percepcin.
Otros:
Tendencia al ensimismamiento, bloqueos del pensamiento,

prdida de la capacidad de abstraccin, excesiva preocupacin
Sntomas psicticos negativos: apata, anhedonia, afecto

restringido,
Sntomas psicticos positivos atenuados: ilusiones corporales,

pensamientos mgicos o extravagantes,
Sntomas psicticos positivos breves y transitorios: alucinaciones

breves y transitorias: alucinaciones, delirios o desorganizacin
de pensamiento o duracin comprendida entre minutos y una
semana.
Otros: sntomas obsesivo-compulsivos, alteraciones en

motricidad, quejas somticas,
Factores de riesgo
Familiares de primer grado

diagnosticados de esquizofrenia
Factores congnitos y
perinatales: alteraciones
genticas, complicaciones
obsttricas, sobre todo la
hipoxia; infecciones y
malnutricin en el embarazo;
Alteraciones en el desarrollo:
retraso en el desarrollo
psicomotor; trastorno de la
coordinacin motora; trastorno
del habla...
Anomalas fsicas menores:
patrones anormales de
preferencia manual,
Factores ambientales: trastorno
por abuso de sustancias,...
Factores sociales: juego
solitario en la edad preescolar,
ansiedad ante situaciones
sociales y desconfianza social en
la adolescencia,...
Dficit neurocognitivo precoz:
menor atencin, memoria y
coeficiente intelectual.)
Fracaso escolar.
Conductas suicidas en la
adolescencia.
Funcionamie
nto Social
-Relaciones
con el grupo
de pares,
amigos,
familia.
-Nivel de
desempeo
en su rol
social.
-Autonoma
en la vida.
-Situacin o
rendimiento
escolarlaboral.
76
Dficit
cognitivos
Pruebas
neuropsicol
gicas:
-Test de
dgitos
(memoria)
-Refranes
(abstraccin)
-Fluidez
semntica.
Exclusin de enfermedades somticas

Diagnstico diferencial:
Esquizofrenia:
Demencias de la infancia,
Delirium: Alteraciones metablicas y electrolticas,
Sndrome velo-cardio-facial
Intoxicacin y abstinencia a txicos: THC, LSD, anfetaminas, cocana,

Alucinaciones:
Encefalitis herptica o por influenza, tumores cerebrales, migraa, epilepsia, esclerosis mltiple
Efectos secundarios de frmacos o intoxicacin por drogas,

Cuadros catatoniformes:
Encefalitis virales, Lesiones cerebrales (infecciosas, traumticas, vasculares y neoplsicas);
Intoxicacin por monxido de carbono;
Enfermedades neurolgicas que afectan a los ganglios basales, sistema lmbico y lbulos
temporales;
Alteraciones metablicas (diabetes, hipercalcemia, encefalopata heptica y lupus eritematoso

sistmico);
Frmacos como las anfetaminas, antipsicticos.

Ideas delirantes:
Enfermedades endocrinas ( hipo o hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing, enfermedad de

Addison);
Epilepsia (especialmente temporal); Dao cerebral traumtico, tumores cerebrales,
Frmacos: antiepilpticos (levetiracetam, vigabatrina, lamotrigina), estimulantes;
Enfermedades infecciosas (encefalitis herptica, panencefalitis esclerosante subaguda, fiebre

exantemtica, enfermedad de Lyme, mononucleosis infecciosa, meningitis tuberculosa, VIH);
Enfermedades multisistmicas: LES;
Alteraciones sensoriales;
Causas vitamnicas;
Intoxicacin por metales pesados;
Enfermedad de Huntington.
Pruebas complementarias: Analtica completa con hemograma, VSG, bioqumica con iones, urea,
glucosa, transaminasas, hormonas tiroideas, vitaminas, niveles de frmacos, metales pesados,
serologas (VIH, hepatitis, Les,), txicos,; Neuroimagen, EEG,..
Sntomas psicticos en esquizofrenia de inicio temprano y muy temprano 49-53.

Sntomas positivos
Comunicacin desorganizada
Alteraciones formales del pensamiento: frases
fragmentadas, bloqueos del pensamiento,
asociaciones ilgicas, neologismos,
Suspicacia, Ideas delirantes
a. Generalmente fragmentadas y difusas, sin
delirio estructurado.
b. Hacen alusin a poderes sobrenaturales,
habilidades extraordinarias, grandiosidad,
existencia de demonios, existencia de
mquinas dentro de ellos
c. Preocupaciones respecto a su apariencia o
funcionamiento de su cuerpo
Alteraciones sensoperceptivas:
a. Alucinaciones visuales, auditivas, tctiles
(quemazn,..)
b. Alteraciones en la percepcin de uno mismo
c. Anomalas perceptivas
Afectivos: cambios bruscos e inexplicables de humor,
risas o gritos inmotivados, irritabilidad
Sntomas negativos
Disminucin de las habilidades de

lenguaje
Empobrecimiento del pensamiento,
Apata, anhedonia, abulia
Disminucin en la expresin de emociones,
indiferencia afectiva, embotamiento
afectivo
Disminucin del rendimiento escolar o de
los logros para la edad e inteligencia del
nio,
Deterioro de del funcionamiento de roles
Sntomas desorganizativos
Pensamiento extrao,..
Comportamiento y apariencia
extraos
Disminucin en atencin,
memoria,
Aspecto y conducta
77
Disminucin de habilidades
sociales y/o aislamiento
social
Descuido de la higiene
personal
Alteraciones del sueo y del
apetito
Alteraciones motoras
(catatona, posturas
inapropiadas,)
Disminucin de la tolerancia
al estrs normal
Disforia
UNIDAD SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL COMPLEJO HOSPITALARIO LA MANCHA CENTRO
Aproximacin al diagnstico de depresin
Hay que valorar los sntomas segn el estado evolutivo del nio.
Para la aproximacin diagnstica se pueden utilizar escalas como la CDI.
Se trata de una tristeza patolgica, que dura ms de lo normal y se une a otras alteraciones
neurovegetativas (alteracin en hbitos de sueo y de alimentacin) y de disfuncin (disminucin
del rendimiento escolar, social, problemas en el centro educativo y con los amigos).
Es necesario evaluar su situacin familiar, nivel de madurez emocional, edad, desarrollo y

autoestima (el nio puede mostrarse crtico consigo mismo soy tonto, soy malo, nada me sale
bien, soy feo).
SNTOMAS DE LOSTRASTORNOS AFECTIVOS SEGN EDAD DE PRESENTACIN13,26,27,37,
NIOS
ADOLESCENTES
ADULTOS
+++nimo bajoeirritabilidad
+++Bajaautoestima
+++Irritabilidadepisdicayrabietas
++
++Irritabilidad,rabia
++Disminucindelrendimientoescolar(disminucindelaatencin)
+++Sntomasdeansiedad(fobias,
++Disminucinrendimiento laboral
++Ansiedad,
+++Retardopsicomotor(astenia,
++
ansiedaddeseparacin,sntomas
obsesivos:mecuestadecidirme,
+
lentitud)
+
+++Anhedonia(prdidadeintersenactitivades)ydesesperanza(piensa que nadaleva

asalirbien,nopodrhacerlascosastanbiencomolosdems,nadiemequiere)
+++Quejassomticas(preocupaciones
++Somatizaciones
poreldolor y la enfermedad, gastralgias,

vmitos,
+++Alucinacionesauditivascongruentes
+++Delirios(vana pasar cosas
++
terribles,tengolaculpadetodo,)
+++Aislamientosocial(nomegustaestarconlagente,mesientosolo,notengoamigos...)
++Alteracincontroldeesfnteres
+++Cambiossueo(insomnio)yapetito
++Sntomasneurovegetativos
(anorexia)
+
Pensamientosyactossuicidas(msdel
++
32%tentativasuicida;del2,5al7%
muerteporsuicidio)
+
Abusodesustancias
+++Comportamientoantisocial
++
Muyfrecuente+++
Frecuente++
Menosfrecuente+
78
Aproximacin diagnstica al trastorno de ansiedad
Para la aproximacin diagnstica se pueden utilizar escalas como la de STAIC de ansiedad rasgoansiedad estado.
Sntomas de ansiedad en nios y adolescentes
13, 26,27, 37,
Inquietud, nerviosismo, angustia
Astenia
Desnimo y tristeza
Miedos y preocupaciones.
Sentimientos de inseguridad
Preocupaciones por hacer mal las cosas, porque puedan ocurrir cosas malas
Dificultad para tomar decisiones
Pensamientos obsesivos
Alteraciones del sueo
Somatizaciones
79
ANEXOS 6. INFORMACIN PARA OTROS SERVICIOS MDICOS IMPLICADOS

Anexo 6a. Informacin para pediatra hospitalaria/Medicina Interna
Valoracin del riesgo cardiovascular en tratamiento con estimulantes9, 11, 32, 38-42
Se debe valorar el riesgo cardiovascular al inicio del tratamiento con estimulantes (aunque no hay datos, se
deben adoptar las mismas precauciones para el uso de atomoxetina).
Valoracin del riesgo cardiovascular:

o
Anamnesis: Recoger historia personal y familiar clara sobre posibles factores de riesgo
cardiovascular.
Exploracin cardiolgica para descartar signos de riesgo cardiovascular.
Pruebas complementarias: ECG.
Existe una gran controversia sobre la realizacin rutinaria de un ECG a los todos los
pacientes previo al tratamiento con estimulantes, de modo que diferentes sociedades de
expertos han llegado a las siguientes conclusiones11:
Asociacin Americana del Corazn (AHA Scientific Statement): Consenso a favor

de la realizacin de ECG rutinario previo tratamiento y ledo por un cardilogo
infantil, a pesar de no existir estudios que validen esta prctica.
Asociacin Americana de Pediatra: Desaconsejan el uso rutinario de ECG previo

al tratamiento, sino orientado por la clnica.
Sociedad Canadiense de Pediatra, Sociedad Canadiense Cardiovascular y

Academia Canadiense de Psiquiatra del nio y del adolescente: No se
recomienda el ECG de rutina, sino guiado por anamnesis y exploracin fsica,
aconsejando interconsulta a cardiologa si sospecha de enfermedad cardaca o
factores de riesgo identificables.
Agencia Europea del Medicamento (EMEA): Recomiendan solicitar ECG si existen

antecedentes personales o familiares de enfermedad cardaca.
Hoja de valoracin de los potenciales factores de riesgo cardacos (Basada en las recomendaciones del
41
consenso de las sociedades canadienses de psiquiatra, pediatra y cardiologa ).
o
Sera aconsejable su uso tambin con Atomoxetina
80
Hoja de identificacin de factores de riesgo cardacos potenciales para muerte sbita en

tratamiento con estimulantes.
HOJA DE IDENTIFICACIN DE POTENCIALES FACTORES DE RIESGO CARDACOS PARA MUERTE SBITA ENTRE NIOS
41
QUE COMIENZAN CON MEDICACIN ESTIMULANTE (Adaptada de )
Ante la presencia de alguna de las siguientes alteraciones sera aconsejable completar el estudio con las
pruebas complementarias pertinentes: ECG, ecocardiograma,.
ANAMNESIS: Historia personal actual
Disnea con el ejercicio
Baja tolerancia al ejercicio en ausencia de explicacin alternativa (asma, obesidad, sedentarismo)

Desmayos o crisis comiciales con el ejercicio, sobresaltos o miedo
Palpitaciones desencadenadas por el ejercicio
ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Historia familiar de muerte sbita o inexplicada incluyendo el Sndrome de Muerte Sbita del
lactante, ahogamientos inexplicados o accidentes en vehculos inexplicados. (Indicacin absoluta en
familiares de primer grado y relativa en segundo o tercer grado)
Sndrome de QT largo u otras arritmias familiares
Sndrome de WPW
Cardiomiopatas
Trasplante cardaco
Hipertensin Pulmonar
Accidentes de coche o ahogamientos inexplicados.
Desfibrilador Implantado.
EXPLORACIN FSICA
Hipertensin Arterial
Soplo cardaco no funcional
Cicatriz de esternotoma
Otros hallazgos cardacos anormales
81
No
Anexos 6b. Informacin para neuropediatra/neurologa

Conceptualizacin terica
Las disciplinas de neuropediatra /neurologa entienden el TDA-H como un trastorno cognitivo
conductual heterogneo que afectara a las funciones ejecutivas y que estara en relacin con mltiples
etiologas: neuroqumica, gentica, agresiones al SNC (exposicin prenatal a txicos: alcohol,) y
tambin con factores ambientales. Las funciones ejecutivas estn en relacin al autocontrol (control
inhibitorio, flexibilidad, y control emocional), y en relacin a la metacognicin (esto es, la reflexin,
decisiones, planificacin para objetivos a medio o largo plazo): memoria de trabajo, solucin de
problemas, monitorizacin o sentido crtico. Las funciones ejecutivas desde un punto de vista neurolgico
46, 47
dependeran de estructuras cerebrales en maduracin hasta ms all de la adolescencia
.
Desarrollo de las funciones ejecutivas
47
Adaptado de .
0
Atencin centrada
Atencin
selectiva
Control atencional
10
11
Atencin mantenida
Procesamiento
informacin
Logro metas
12
13
14
15
16
Adultos
Atencin alternante
Atencin dividida
Control inhibitorio
Flexibilidad
cognitiva
Definicin de los trminos:
Atencin selectiva: Permite focalizar el foco de atencin hacia un estmulo determinado.
Atencin mantenida: Permite mantener el foco de atencin en una actividad concreta durante un
tiempo prolongado.
Atencin alternante: Permite el cambio del foco de atencin de un estmulo a otro.
Atencin dividida: Permite retomar la actividad previa cuando se cambia el foco de atencin a otro
estmulo.
Control inhibitorio: Nos permite detener una actividad (pensamiento,) que estemos realizando en
ese momento.
Flexibilidad cognitiva: Nos permite adaptarnos por ejemplo a una nueva consigna mientras estamos
realizando una actividad.
Funciones desde Neurologa/Neuropediatra

Diagnstico diferencial neurolgico del TDA-H
Una de las funciones del neurlogo es el diagnstico diferencial de patologa neurolgica que cursa
con manifestaciones propias del TDA-H (las llamadas por algunos TDA-H-like) (Anexo 6).
o
Errores congnitos del metabolismo: Su screening no se hara de forma rutinaria, sino

guiado por datos familiares (consanguinidad, previa afectacin en otro miembro familiar),
o de la historia clnica del nio (clnica que se presenta con cierta evolutividad, cambios
82

segn circunstancias como fiebre, intervenciones quirrgicas,...).
Intoxicaciones por metales pesados (plomo, mercurio,...): Screening analtico segn historia
y clnica.
Sndromes de causa gentica conocida (Sndrome de Williams, Sndrome del X frgil): Segn
historia, exploracin fsica, valoracin cariotipo, gentica.
Dao cerebral adquirido:
Prenatal: exposicin intrauterina a txicos: embriofetopata alcohlica y efectos

fetales del alcohol,
Perinatal: prematuridad, enfefalopata hipxico-isqumica (que haya requerido

resucitacin pulmonar o que haya cursado con alteraciones del sensorio,
convulsiones,...
Postnatal: Traumatismo craneoenceflico (que haya cursado con alteraciones del

sensorio,...), secuelas de enfermedades oncolgicas por intervencin quirrgica en
tumores cerebrales o radioterapia de diversos tumores.
Si durante el proceso de evaluacin de un nio en la unidad funcional se constata la presencia de un

retraso mental, se valorar el estudio de posibles patologas mdicas concomitantes desde pediatra
o neuropediatra, realizndose las exploraciones y pruebas complementarias necesarias segn
orientacin clnica30, 48.
o
En estos casos, las pruebas complementarias se realizan orientadas clnicamente,

habitualmente se realiza la prueba del taln de la fenilcetonuria, estudio de hormonas
tiroideas y vitaminas, cariotipo (para el consejo gentico, por ejemplo en el caso del X
frgil), El estudio de errores congnitos del metabolismo se suele realizar si: hay ms de
un afectado en la familia, consanguinidad familiar, impresin de evolutividad en el
problema, si hay fluctuaciones en la clnica en presencia de fiebre, intervenciones
quirrgicas,
83
30,48
ETIOPATOENIA DEL RESTRASO MENTAL

1. FACTORES PRENATALES
a. ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO/DISMETABOLOPATAS
i. Trastorno del metabolismo de los aminocidos:
Fenilcetonuria.
Hiperglucemia idioptica.
Distrofia oculorrenal de Lowe
Enfermedad del jarabe de arce
Sndrome de Hartnup
ii. Trastornos del mtabolimo de las grasas:
Degeneraciones cerebromusculares.
Enfermedad de Niemann-Pick
Enfermedad de Gaucher
Idiocia amaurtica (Tay-sachs,)
Enfermedad de Hurler
iii. Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono:
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Glucogenosis
Hipolucemia idioptica
iv. Trastornos metablicos diversos:
Hipercalcemia idioptica
Hipoparatiroidismo
Cretinismo bocioso
Enfermedad de Wilson
Diabetes inspida nefrognica
Dependencia de piridoxina
Enfermedad de Crigles-Najjar (ictericia no hemoltica familiar)
b. ALTERACIONES CROMOSMICAS
i. Sndrome de X frgil
ii. Trastornos autosmicos (sndrome de Down, Sndrome del maullido de gat, trisoma 18,
trisoma 22,)
iii. Anomalas de los cromosomas sexuales (sndrome de Klinefelter, disgenesia ovrica o
sndrome de Turner, Sndrome de Bonneville Ulrich,)
iv. Trastornos autosmicos dominantes (neurofibromatosis o enfermedad de
Recklinghausen; Distrofia miotnica, craneosinostosis, esclerosis tuberosa de
Bourneville; Angiomatosis cerebral o enfermedad de Sturge-Weber,)
v. Anomalas del desarrollo producidas por mecanismos genticos recesivos o
desconocidos (anencefalias, microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia,)
c.
INFECCIONES MATERNAS DURANTE EL EMBARAZO
Sfilis, Rubeola, Toxoplasmosis, Otras,
d. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Diabetes materna, toxemia gravdica, Exposicin a drogas (alcohol) y frmacos (talidomida),
Radiaciones, sensibilizacin al Rh,
2. FACTORES PERINATALES:
Prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, lesiones durante el nacimiento, lesiones traumticas cerebrales,
hipoxemia, quernctero,
3. FACTORES POST-NATALES:
Meningitis purulenta, meningoencefalitis vrica, meningoencefalitis asptica, intoxicacin por plomo o mercurio,
traumas, trastornos convulsivos, espasmos infantiles, convulsiones febriles, parlisis cerebral, enfermedad de Heller,
Malnutricin (deficiencia de yodo, vitamia A, vitamia B12, viatamina B6, vitamina D, sndrome de Kwashiorkor,);
traumatismo craneal,
4. FACTOREES SOCIOCULTURALES
Pobreza, falta de cuidados sanitarios, deprivacin afectiva,
84
ANEXOS SALUD MENTAL
ANEXO 7. EVALUACIN PSICOPATOLGICA EN NIOS Y ADOLESCENTES

Anexo 7a. Historia clnica infantojuvenil: primera entrevista
HISTORIA CLNICA INFANTO-JUVENIL SESCAM
EPGRAFES PRINCIPALES E INFORMACIN TIL QUE SE PUEDE INCLUIR
1. Datos administrativos.
Nmero seguridad social, nmero de historia clnica, das de espera hasta derivacin,
2. Datos epidemiolgicos:
Nombre, edad, poblacin, centro y ao de escolarizacin, mdico de referencia de atencin primaria,
3.
Datos familiares:
a. Nombre, edad, nivel de estudios y profesin de padres; rbol genealgico de padre y
madre en dos generaciones,
b. Observaciones sobre la familia: dinmica familiar,
c. Hermanos: Lugar que ocupa, nivel de estudios,
d. Convivencia: familia de origen,
4. Historia de cuidadores
5. Historia de la enfermedad actual: relacin de sntomas, cronopata, posibles factores precipitantes o
mantenedores,
6. Desarrollo evolutivo:
a. Embarazo: factores de riesgo
b. Parto: peso al nacer, factores de riesgo perinatales,
c. Hitos del desarrollo psicomotor: sostn ceflico, sedestacin, marcha, lenguaje,
lectoescritura,
d. Otros: Factores de riesgo de TEA, Interaccin social, presencia de juego simblico, miedos
7. Hbitos de sueo
8. Hbitos de alimentacin
9. Control de esfnteres
10. Caracteres sexuales
11. Historia de mudanzas.
12. Posibles estresares vitales: separaciones, enfermedades, fallecimientos, nacimientos,.
13. Antecedentes mdicos y psiquitricos en familiares de primer grado.
14. Antecedentes mdicos y psiquitricos personales.
15.
16.
17.
18.
19.
Historia escolar
Relaciones en la familia
Relaciones con iguales
Actividades tiempo libre
Sexualidad
Observaciones durante la entrevista, orientacin diagnstica y posibles pruebas complementarias.
85
Anexo 7b. Evaluacin del estado mental en nios y adolescentes

EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES (Referidos siempre en contexto evolutivo del nio )
26,27,29
CATEGORA
COMPONENTES
RECOGIDA DE INFORMACIN
APARIENCIA
Apariencia
fsica
Gnero, etnia, edad real y aparente, limpieza, estilo de peinado y vestido, presencia de anomalas
fsicas, indicadores de autocuidado y atencin paterna,...
Forma de
relacionarse
Reaccin ante la separacin de cada cuidador, reaccin ante el clnico: vigilancia o confianza,
deseo de complacer, actitud seductora,
Motricidad
Lentitud o hiperactividad psicomotora mantenida o episdica, bien orientada o errtica,

coordinacin, posturas inusuales o alteraciones motoras: tics, estereotipias, compulsiones,
catatona, acatisia, distona, temblores, coordinacin visuomotora u otras alteraciones de
psicomotricidad fina.
Conducta
Anlisis funcional de la conducta, conducta desorganizada,.
Discurso
Fluencia (incluyendo tartamudeo, presin), tasa, volumen, prosodia,... Nivel de lenguaje expresivo y
comprensivo para la edad del nio.
Afecto actual
Emocin predominante y rango (constreido a lbil) durante la entrevista, apropiacin al contenido

(sonrisa inadecuada), intensidad, labilidad
nimo
persistente
Emocin predominante a lo largo de das/semanas, si el afecto actual es consistente con esto, si el

nimo es reactivo a situaciones o independiente de stas,
Mecanismos de
manejo y
regulacin de
afectos
Cmo se maneja con el estrs o el conflicto, apropiacin a la edad de las respuestas y dependencia
a los padres, inters sexual, impulsos, agresin, control o modulacin de los impulsos (medios
alternativos o socialmente apropiados de satisfacerlos), manejo ante frustracin o ansiedad
SENSORIO
Orientacin
En persona (nombre), lugar (pueblo, pas), tiempo (momento del da, da de la semana, mes, ao,
...), situacin (sobre la consulta)
INTELECTO
Atencin
Contacto ocular, necesidad de repeticin/redireccin, cunto tiempo se mantiene en actividad,

grado en el que cambia de actividad en actividad, distraibilidad,...
Memoria
Inmediata (repetir nmeros, nombres hacia atrs), corto plazo (nombrar tres objetos a los dos y
cinco minutos), a largo plazo (recordar eventos de la semana pasada).
Inteligencia/
Nivel de
conocimientos
Reconocimientos apropiado a la edad de objetos, vocabulario, lectura, contar, habilidades al

ordenador, conocimientos segn edad en geografa, historia, cultura (famosos, deportes, pelculas),
pensamiento concreto a abstracto, habilidad para clasificar y categorizar.
Juicio
Conocimiento especfico sobre el problema actual (mejor recoger despus de establecido el rapport,
dado que las respuestas iniciales pueden ser de minimizacin o negacin). Situaciones de
valoracin de capacidad de juicio: qu hacer si uno se encuentra un sobre con sello cerca de un
buzn,
Insight
Habilidad para ver explicaciones alternativas, otros puntos de vista, locus de control (interno versus
externo), mecanismos de defensa,...
Formal:
Coherencia
Lgico, dirigido a un fin, circunstancial o tangencial (considerar si es apropiado a la edad), prdida

de las asociaciones, ensalada de palabras (incoherencia, neologismos,...)
Formal:
Velocidad
Mutismo, pobreza de pensamiento (perseveracin), pensamientos atropellados, fuga de ideas,...
Percepciones
Experiencias corporales alteradas (despersonalizacin, desrealizacin), falsas percepciones de

estmulos (ilusiones), no estmulos: Alucinaciones: auditivas (psicosis>TPET>causas orgnicas),
visuales (demencia, delirium,...en nios son ms frecuentes que en adultos), olfatorias
(neurolgicas, epilepsia), gustativas (farmacolgicas,...)
Contenido
Obsesiones (ego distnicas, aunque en nios muchas veces son egosintnicas), delirios,
pensamientos de hacerse dao, pensamiento mgico, miedos por la noche.
HUMOR
PENSAMIENTO
EN NIOS MS PEQUEOS VALORAR: Desarrollo del lenguaje: comunicacin receptiva, expresiva, claridad y fluencia en el discurso;
Resolucin de problemas cognitivos; Desarrollo de un sentido del s mismo; Relaciones sociales e inters en el entorno; Capacidad para
regular los afectos y autocalmarse; Capacidad para la representacin simblica y el juego.
86
Anexo 7c. Instrumentos de exploracin psicopatolgica en nios y adolescentes

Pueden ser tiles en el Cribaje de sntomas o trastornos primarios o asociados.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA A TRAVS DE ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS, SEMIESTRUCTURADAS, CUESTIONARIOS Y TEST PROYECTIVOS
TEST DE HABILIDADES GENERALES O INTELIGENCIA
Stanford-Binet, Fifth Edition (SB-5)
Wechsler Scales
11, 26 ,27, 118-126
2 a 89 aos
WPPSI (Escala de Inteligencia Preescolar)
4-6 aos
WISC -III R (Escala de Inteligencia Nios) y WISC-IV (Wechler 2005)
6 a 16 aos
Wechsler Adult Intelligence Scale, 3rd ed. (WAIS-III) (Wechler 1999)
16 a 89 aos
Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI)
6 a 89 aos
Kaufman Assessment Battery for Children, 2nd ed. (KABC-2) (Kaufman 1997)
2,5 a 12,5 aos
K-BIT (Kaufman 2000)
4-90 aos
No verbales
Goodenough (Dibujo de la Figura Humana)
3-15 aos
Leiter International Performance Scale Revised (Leiter-R)
2 a 20 aos
Wechsler Nonverbal Scale of Ability
4 a 21 aos
Mc Carthy (MSCA), versin revisada(2006)
2,5 a8,5aos
Comportamiento adaptativo
Vineland Adaptive Behavior Scales, 2nd ed.
0 a 90 aos
Vineland Social-Emotional Early Childhood Scales (SEEC)
0 a 5 aos
INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS GENERALES

Entrevistas estructuradas
Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV)

Versin espaola: Entrevista Diagnstica para Nios y adolescentes(EDNA) (Bravo 2001)
Padres: 4 a 17aos
Nios: 11 a 17 aos
Structured Clinical Interview for DSM-IV Childhood Diagnoses (KID-SCID)
7 a 17 aos
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) (Herjanic y Deich 1982)
Versin en castellano de Ezpeleta
Padres: 6 a 17 aos
Nios: 6-12 y 13 a 17 aos
Entrevistas semiestructuradas.
Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA)
8 a 17 aos
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-aged Children (K-SADS) (Chambers
1985)
Versin castellano (De la Pea)
6 a 17 aos
CUESTIONARIOS
Cuestionarios Screening general

Achenbach System of Empirically Based Assessment
o
Child Behavior Checklist (CBCL)
o
o
Youth Self Report (YSR)

TRF (Teacher Report Form)
1,5 a 5 y de 6 a 18 aos
11 a18 aos
1,5 a 5 y de 6 a 18 aos
SDQ (Goodman 1997)
Padres 3 a 16 aos
Nios y adolescentes de 11
a 16 aos.
BASC (Reynolds y Kamphaus 1992)
Consta de un cuestionario, una historia clnica, un autoinforme, y una parte de

observacin clnica
De 3 a 6, de 6 a 12 y de 12 a
18 aos.
Cuestionarios Screening patologas especficas

1.
Ansiedad
State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) ansiedad estado/Rasgo
9 a 12 aos
Beck Anxiety Inventory for Youth, Beck Anxiety Inventory
7 a 18+ aos;
2.
Depresin
Beck Depression Inventory-II (BDI-II)
13 a 80 aos
Beck Depression Inventory for Youth (BDI-Y)
7 a 18 aos
Children's Depression Inventory (CDI)
6 a 17 aos
TEST PROYECTIVOS
Dibujo de la persona de Machover
5-17 aos
Rorschach Inkblot Test

Test de frases incompletas Forer,
5 a adulto
nios
Thematic Apperception Test TAT

Children's Apperception Test CAT
6-adulto
3-10 aos
Dibujo de la familia
Dibujo de la pareja
>5 aos
THC- rbol, Casa, Persona

Los diagnsticos psiquitricos nunca se realizan con la infomacin exclusiva de los test, sino que stos apoyan la evaluacin
clnica y la anamnesis del nio, realizados por facultativo experimentado
87
> 5 aos
Anexo 7d. Instrumentos de orientacin diagnstica para el TDA-H

La mayora de los nios y adolescentes con TDA-H no se diferencian de la poblacin general en la
mayora de las pruebas psicolgicas tradicionales. Las medidas neuropsicolgicas de atencin y
2
concentracin no diferencian a los nios con TDA-H de otros trastornos mentales o controles sanos .
11, 26 ,27
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS, SEMIESTRUCTURADAS, CUESTIONARIOS, ESCALAS Y PRUEBAS ESPECFICAS PARA TDA-H

INSTRUMENTOS: ENTREVISTAS Y CUESTIONARIOS
OBSERVACIONES
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
o
PACS: Parental Account Children Symptoms. Taylor, 1986
11
CUESTIONARIOS TDA-H (ordenadas segn grado de consistencia inter. decreciente )
o
ADHD Rating Scale-IV (Du Paul 1997, 1998)
Versin padres y maestros
De 5 a 18 aos.
o
Conners Rating Scales Revised (Keith y Conners 2008)
Versin padres, maestros y
autoinforme.
De 6 a 18 aos.
o
Escalas EDAH (Anna Farr y Juan Narbona 1997)
Versin maestros (6 a 12 aos)
Validada en Espaa
o
SNAP-IV Rating Scale
Versin padres y maestros.
De 5 a 11 aos.
til para cambios de tratamientos.
No validada en Espaa.
o
Escalas Magallanes (Garca-Prez y Magaz-Lago 2000)
Versin padres (6 a 16 aos) y
maestros (6 a 12 aos)
Validada en Espaa
o
Otras ARS de la OMS, SWAN Rating Scale
Docentes (adems de las previamente descritas)

o
IOWA CTRS: Inatention-Overactivity with Aggression
o
Escalas ATIENZA docentees
Padres
o
Escalas ATIENZA padres
o
Vanderbilt
o
Escala de Evaluacin Wender de UTA para TDA-H en padres
OTROS CUESTIONARIOS TILES
Adaptacin
o
TAMAI (Hernndez Hernndez)
Autocontrol e impulsividad
o
SCRS (Escala de Kendall y Cox )
o
Escala de impulsividad de Barratt
CDI (Children Diagnostic Interview)
Diagnstico retrospectivo
Para autocontrol e impulsividad

Versin nios padres
Estado de nimo
Ansiedad
o
STAI (Escala de ansiedad rasgo-asiedad estado)
Aprendizaje lector y escritura
o
PROLE (Evaluacin de procesos lectores) versin primaria (Rodrguez 2007) y secundaria de
2003.
o
PROESC (evaluacin de procesos de escritura ) para primaria ( Cuetos, Ramos 2002)
o
TALE (test de anlisis de lectura y escritura (Cervera y Toro 1990), hasta de primaria.
Trastorno bipolar
o
YMRS (Youth Mania Rating Scale)
Personalidad
o
TCI (de Cloninger)
Generales
o
Escalas de Achenbach de sntomas internalizantes y externalizantes
o
Cuestionario de capacidades y dificultades SDQ
88
Diagnstico retrospectivo
Versin padres y nios
CBC padres, nios (YSR: Youth Self

Report), docentes,
Existe versin para docentes
11, 26 ,27

RENDIMIENTO NEUROCOGNITIVO: Funciones ejecutivas
Planificacin
Funcin ejecutiva: Planificacin

Puede estar alterada en impulsividad
Tower of Hanoi/London
Monitorizacin
Fluidez verbal(categoras fonolgicas y semnticas)

Flexibilidad
Monitorizzacin: fluidez verbal
Trail making Test A y B
Flexibilidad cognitiva(mayores de 11 aos)
Velocidad procesamiento
Coordinacin visuomanual
Wisconsin Card Sorting Test
Funcin ejecutiva
Test de Stroop Color-Word (Golden 2001) (mayors de 7 aos)
Distraibilidad
Atencin selectiva
Inhibicin de respuestas automticas

Puede estar alterada en inatencin e impulsividad
Inhibicin
Memoria operativa
Test de figura compleja de Rey
Cubos de Corsi
Funcin ejecutiva: planificacin, organizacin (mayores de 4 aos)
Memoria visual
Velocidad de procesamiento
Coordinacin visuomanual y visuocontructiva

Subescala dgitos WISC

Atencin
Pueden estar alteradas en TDA-H
Memoria de trabajo visual
Memoria trabajo audioverbal
D2 (Bricken Kemp y Zillmer 2004),
Atencin (8-18 aos)
Test de Percepcin de diferencias: CARAS (Thurstone y Yela 1985)
Atencin selectiva: discriminacin, semejanzas y

diferencias(mayores de 6 aos)
Pruebas de rendimiento atencional: Miden tiempo de reaccin, precisin de la respuesta (aciertos y errores), duracin de la respuesta y tasa de
respuesta
Prueba de ejecucin continua (Continuos Performance Test CPT)
(Conners y Staff 2004).
Comisin de respuesta
Omisin
Test de Atencin Sostenida (TASS A y B)
Aporta valoracin de respuestas correctas, falsos positivos (impulsividad) y falsos

negativos (distraibilidad):
Mayores de 6 aos.
No validacin en poblacin espaola
Vigilancia: atencin selectiva y sostenida

Inhibicin de respuesta
Atencin sostenida y mantenida

La B puede estar alterada en TDA-H
CSAT(Children sustained attencion task) (Servera y Habres 2004)
Atencin (6-11 aos)
Test de Touluse-Piern
Concentracin y resistencia a la monotona (mayores de 10 aos)
MFF-20 (Cairns y Cammock 2002)
Estilo cognitivo reflexivo-impulsivo (de 6 a 12 aos).
89
11, 26 ,27

RENDIMIENTO NEUROCOGNITIVO: Funciones ejecutivas
RESUMEN Subpruebas Wechler
Cubos
Semejanzas
Razonamiento verbal
No tiene por qu estar alterada
Conceptos
Razonamiento abstracto
Vocabulario
Matrices
Inteligencia fluida
Comprensin
Razonamiento verbal
Letras nmeros
Memoria auditiva a corto plazo
Atencin
Velocidad de procesamiento.
Puede estar alterado en TDA-H
Bsqueda de smbolos
Velocidad de procesamiento.
Percepcin visual.
Capacidad de concentracin
Puede estar alterad en TDA-H
Claves
Velocidad de procesamiento
Puede estar alterado en TDA-H, especialmente en inatencin
Aritmtica
Retencin de dgitos
Percepcin visual
Coordinacin visuomotora
Puede estar alterada en TDA-H
Desarrollo del lenguaje.

Puede estar alterada en alteraciones del aprendizaje verbal.
Atencin dividida
Memoria de trabajo verbal y atencin auditiva

Pueden estar alterados en TDA-H
Directa/progresin
Volumen de la atencin
Inversa/regresin
Capacidad concentracin y secuenciacin

Memoria de trabajo
Habilidad planificar y organizacin perceptual
Habilidad visuomotora
Puede estar alterado en impulsividad
El diagnstico de TDA-H no se hace exclusivamente en base a los resultados de escalas y cuestionarios, sino que stos apoyan la evaluacin clnica y la anamnesis
realizada por el facultativo experimentado. Adems, en la actualidad no contamos con un instrumento exclusivo (que no intervengan otras funciones cognitivas),
especfico (que permita el diagnstico diferencial) para medir la capacidad de atencin.
Sub-prueba de laberintos del WPPSI y WISC-R
90
ANEXO 8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TDA-H CON OTRAS ENTIDADES

Anexo 8a. Diagnstico diferencial con trastornos mdicos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TDA-H CON TRASTORNOS MDICOS
TRASTORNOS
Sensoriales
Dficit auditivos o visuales
Alteraciones perinatales:
Sndrome alcohlico fetal
Dao cerebral perinatal
Trastornos respiratorios
del sueo
9,10,26,27
CONSIDERACIONES
Sndrome de las piernas

inquietas
Metablicos:
Farmacolgicos:
Txicos:
Enfermedades
neurolgicas:
Anemia
Malnutricin
Fenilcetonuria
Anticonvulsivantes (carbamacepina,...);
Antihistamnicos,
Benzodiacepinas,
Betabloqueantes,
Fenotiacinas,
Teofilinas,
Fenobarbital,
Cafena en exceso, ...
Efedrina
Isoniazidas
Neurolpticos
Broncodilatadores
Metales pesados (Plomo)
Abuso de sustancias
Enfermedades endocrinas:
Trastornos genticos:
Delirium
Epilepsias
Trastornos del movimiento:
o
Corea de Sydenham, movimientos estereotipados
PANDAS
Trastornos neurocutneos:
o
Neurofibromatosis tipo I
Trastornos neuromusculares:
o
Miotona distrfica.
Enfermedades neurodegenerativas:
o
Leucodistrofia metacromtica
Enfermedades metablicas:
o
Adrenoleucodistrofia
Secuelas de infecciones del SNC
Trastornos de la coordinacin motora
Traumatismos craneoenceflicos
Algunas intoxicaciones cursan con

inatencin e hipocinesia: barbitricos,
alcohol (tambin hipercinesia),
Algunas lesiones cerebrales, como la de los
hemisferios, cursan con inatencin,
acinesia y negligencia de partes del cuerpo.
Diabetes
Alteraciones tiroideas:
o
Hipertiroidismo
o
Hipotiroidismo
o
Resistencia a la hormona tiroidea
Sndrome del X frgil, Sndrome de Klinefelter, Sndrome de Turner, Sndrome
47 XYY, Sndrome velo-cardio-facial, Sndrome de Williams
Mltiples causas
Puede cursar con hipercinesia o hipocinesia
91
Anexo 8b. Clasificacin TDA-H segn posible etiopatogenia
92
Anexo 8c. Diagnstico diferencial del TDA-H con otras patologas psiquitricas
Para la elaboracin de este anexo se han revisado distintos textos y artculos de inters 12, 18, 21-22, 25-29, 55-57, 115-117.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS SNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD E INATENCIN DEL TDA-H CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
TRASTORNO
SOLAPAMIENTO DE SNTOMAS CON EL TDA-H

Hiperactividad
VARIACIN DE LA
NORMALIDAD
Inatencin
CONSIDERACIONES
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Impulsividad
Hay nios temperamentalmente ms inquietos, sin que estos rasgos provoquen un grado de disfuncin
moderado o grave en sus vidas.
TRASTORNOS EXCLUYENTES SEGN DSM-IV Y CIE-10

AUTISMO/
TEA (TRASTORNO
DEL ESPECTRO
AUTISTA)/
TEA (TRASTORNO
GENERALIZADO
DEL DESARROLLO)
Sntomas de hiperactividad o que

1)
se confunden con ella:
Cambios bruscos de
actividad, resistencia a
actividad instruida,
adherencia a actividad
preferida.
Agitacin, giros, pasos

marcados,...
Repeticiones compulsivas y
estereotipadas.
Sntomas de inatencin o que se

2)
confunden con ella:
La dificultad para atender

solicitudes de interaccin y la
falta de motivacin se puede
interpretar como TDA-H.
La dificultad en la organizacin
de los procesos de pensamiento
puede reflejarse
conductualmente como
dispersin atencional.
3)
Sntomas de impulsividad o que

Ser ajeno al espacio de los

otros.
Fcil frustracin.
Irritabilidad, rabietas
cuando se interrumpen
rutinas o rituales.
Labilidad,
impredictibilidad.
Los nios con TEA muestran con

frecuencia conductas hiperactivas,
inatencin e importante
impulsividad que pueden generar
un diagnstico errneo de TDA-H.
Otros sntomas que pueden
solaparse con TDA-H: Insomnio.
Son ms propios del TEA que del TDAH:
Dficit en comunicacin verbal y

no verbal.
Falta de relaciones sociales.
Dificultades en fantasa y juego

imaginativo y simblico.
Los nios con TEA pueden

mantener la atencin en sus
intereses particulares.
PSICOSIS
1)
Sntomas de hiperactividad o que

2)
Cambios bruscos de
actividad.
Agitacin, conductas de
respuesta a las
alucinaciones.
Falta de orientacin sociala)

Irritabilidad paranoide.
Agitacin nocturna.
Impredictibilidad psictica
Los nios con psicosis pueden a)

mostrar conductas hiperactivas,
inatencin e impulsividad que
pueden generar un diagnstico
errneo de TDA-H.
solaparse con TDA-H: Insomnio.
4)
Hipoactividad:
En la psicosis, y especialmente en
la esquizofrenia, la inatencin se
acompaa muchas veces de
inhibicin motrica en lugar de
hiperactividad.
Sntomas de inatencin o que se 3)

confunden con ella:
Distraccin por las alucinaciones,

preocupacin y prdida de
asociaciones,
Fragmentacin en los procesosa.

del pensamiento.
En los esquizofrnicos crnicos, la
inatencin resulta difcil de diferenciar
de la apata, abulia o anergia propias
del cuadro y/o del consumo crnico de
antipsicticos.
Son ms propios de la psicosis que del

TDA-H:
Alteracin del criterio de

realidad.
Establecimiento de relaciones
fusionales, con tendencia al
replegu y el aislamiento social y
angustias de ser daado o
destruido.
Delirios, pobreza del

pensamiento.
Desorientacin
Alucinaciones imperativas.
Afecto inapropiado.
b)
93
TRASTORNO

Hiperactividad
Inatencin
CONSIDERACIONES
La ansiedad (trastorno por

a)
ansiedad generalizada, TOC, TPET,
Fobias,...) puede causar sntomas
de inatencin e hiperactividad en
los nios.
Los nios que sufren TEP por
traumas agudos o crnicos pueden
mostrarse muy activos e inatentos.
solaparse con TDA-H: Insomnio o
pesadillas.
Son ms propias del trastorno de

ansiedad que del TDA-H:
Sntomas inducidos por estrs: La

ansiedad se manifiesta
habitualmente con gran
inquietud por cortos perodos de
tiempo en que se puede ver con
facilidad el factor
desencadenante operacin
quirrgica, separacin de la
familia, examen, nacimiento de
hermano...).
Las fobias, preocupaciones,

obsesiones y compulsiones,
perfeccionismo, temblor y otros
sntomas fisiolgicos
(palpitaciones, sudoracin,).
El sujeto puede responder de

manera correcta durante la
exploracin al salir ms o menos
del estado de obcecacin en sus
pensamientos.
Tipo de juego relacionado con el

trauma.
Impulsividad
TRASTORNOS EXCLUYENTES SEGN CIE-10 (posibilidad de comorbilidad segn DSM IV)

T. DE ANSIEDAD1)
2)
4)
d)
Sntomas de hiperactividad o quea.

Falta de sueo por miedo,

ansiedad, agitacin.
Lenguaje ansioso, obsesiones

y rituales verbales.
a)
Hipoactividad:
A veces los nios con trastornos de
ansiedad presentan alteraciones de
b.
la atencin que no se acompaan
de hiperactividad motrica.
El nio puede estar

paralizado por el miedo, o
tener miedo a intentar cosas,
esperar el fracaso, evitar
recordatorios

3)
confunden con ella:
Preocupaciones, recuerdos
intrusivos, flashbacks, lentitud o
embotamiento del pensamiento,
hipervigilancia.
Los pacientes ansiosos y obsesivos
muestran una atencin compartida:
por un lado parecen inatentos al
exterior y, por otro, obcecados en sus
sntomas: La atencin queda atrapada
en cavilaciones pesimistas,
hipocondracas o fbicas.

Impaciencia ansiosa,
intolerancia a la espera de
lo desconocido o que
recuerde al trauma
Enfado cuando se frustran

los rituales.
b)
c)
5)
94
TRASTORNO
CONSIDERACIONES
Hiperactividad
Inatencin
Impulsividad
TRASTORNOS EXCLUYENTES SEGN CIE-10 (posibilidad de comorbilidad segn DSM IV)

T. AFECTIVOS
1)
a)
4)
5)
TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y DEPRESIN:

Sntomas de hiperactividad o que se
2)
confunden con ella:
Agitacin, o quejas agitadas
Hiperactividad, exceso de imaginacin

y/o de ideacin
Los nios se pueden defender de la depresin
mediante excitacin, hiperactividad, y
sntomas maniformes, alternando estos
sntomas con otros de tristeza o repliegue en
uno mismo.
Hipoactividad:
Los nios deprimidos pueden manifestar
sntomas de inatencin no acompaados de
hiperactividad, sino de inhibicin motrica,
especialmente en depresiones melanclica.

3)
confunden con ella:
Ensimismamiento en sus contenidos

mentales (preocupaciones con
carga afectiva) e incapacidad para
atender a estmulos exteriores.
a.
Alteraciones cognitivas:
disminucin de la concentracin,
memoria y dficit cognitivo en
valoraciones neuropsicolgicas,
enlentecimiento de las ideas, vaco
del pensamiento
Fatiga, anergia, prdida de inters,

tristeza, repliegue en s mismo,
Sntomas de
impulsividad o que se
confunden con ella:
Tendencia a la
frustracin e
irritabilidad
b)
En nios a partir de los 3- 4 a)

ao con trastornos
afectivos, puede aparecer

alternativamente
sintomatologa depresiva
(tristeza, repliegue en s
mismo, enlentecimiento de
las ideas, vaco del
pensamiento), y excitacin
(con hiperactividad,
agitacin).
solaparse con TDA-H:
Insomnio.
Son ms propias de la depresin:

nimo depresivo, anorexia, prdida de peso,
ideacin suicida, sentimientos de culpa,
retardo psicomotor, mutismo, quejas
somticas (dolor), astenia.
c)
MANA:
Sntomas de hiperactividad o que se

confunden con ella:
Hiperactividad dirigida a un fin.
Fuga de actividades, grandiosidad sobre
tareas comunes.

confunden con ella:
Distraibilidad: cambios de la
atencin.
Fuga de ideas, distraccin por
delirios de grandiosidad.
95
Sntomas de
impulsividad o que se
confunden con ella:
Tendencia a la
irritabilidad,
Aumento de
presin de habla,
juicio impulsivo y
pobre.
a)
Los sntomas de
hiperactividad, impulsividad
y dficit de atencin forman
parte de la clnica de las
fases manacas.
solaparse con TDA-H:
Insomnio.
Son ms propios de la mana bipolar:
Las alteraciones en las pruebas atencionales

derivan ms de una premura para dar las
respuestas que de un autntico dficit
atencional.
Historia familiar de trastorno afectivo.
A veces episdico
nimo prominentemente grandioso,

eufrico, irritable, afecto lbil
Cambios en apetito y en peso
TRASTORNO

Hiperactividad
Inatencin
CONSIDERACIONES
La validez del diagnstico de

trastorno de personalidad en nios y
adolescentes ha sido un tema
ampliamente discutido en
psiquiatra.
Algunos autores entienden la

hiperactividad y la inatencin
como insertadas en formas de
funcionamiento mental como
el trastorno lmite de la
personalidad.
Desde una perspectiva

categorial, otros autores
describen una alta
comorbilidad del TDA-H con
determinados rasgos de
personalidad con tendencia a
persistir en la vida adulta.
solaparse con TDA-H: Inestabilidad
emocional y en las relaciones
interpersonales, sensibilidad al
rechazo,
Son ms propios del Trastorno

Lmite de la Personalidad que
del TDA-H:
Autodestructividad,
ideacin suicida, autolesiones
Mayor Inestabilidad en las

relaciones interpersonales, la
afectividad y en la autoimagen
(identidad).
Sentimientos crnicos de
vaco
Mayores esfuerzos para

evitar el abandono o el rechazo
real o imaginario
Frgil sentido de la
realidad: Ideacin paranoide
transitoria relacionada con el
estrs o sntomas disociativos.
En la evolucin son
frecuentes los rpidos progresos
seguidos de inmediatas
recadas.
Impulsividad
TRASTORNOS PSIQUITRICOS QUE PUEDEN SER ORIGEN DE SNTOMAS DE TDA-H O COMRBIDOS CON L.
T. PERSONALIDAD:
Sntomas de hiperactividad o
TRASTORNO
que se confunden con ella:
LMITE DE LA
Episodios de intensa disforia,

PERSONALIDAD
irritabilidad o ansiedad, que suelen
durar unas horas y raras veces unos
das, y se pueden manifestar como
hiperactividad.
Sntomas de inatencin o que

Sntomas disociativos graves o

fenmenos de despersonalizacin
ante el estrs que se pueden
manifestar como inatencin

Notable impulsividad que

comienza al principio de la edad
adulta o adolescencia y se da en
diversos contextos
Ira inapropiada e intensa o

dificultades para controlar la ira (por
ej.: muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas
fsicas recurrentes)
96
TRASTORNO

Hiperactividad
CONSIDERACIONES
Inatencin
Impulsividad
RASTORNOS PSIQUITRICOS QUE PUEDEN SER ORIGEN DE SNTOMAS DE TDA-H O COMRBIDOS CON L.
T. DE CONDUCTA/
T. OPOSICIONISTA
DESAFIANTE/TRAS
TORNO
ANTISOCIAL DE LA
PERSONALIDAD
T. APRENDIZAJE
ESCOLAR:
LECTURA,
ORTOGRAFA,
CLCULO,...
T. DEL LENGUAJE
La CIE 10 incluye dentro de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infanciaa)
el
trastorno hipercintico (y dentro de ste existe una categora para el diagnstico de trastorno hipercintico
disocial). Incluye dentro de los trastornos disociales el trastorno disocial desafiante oposicionista (que ms que
un trastorno distinto, supondra una forma menos grave que el trastorno disocial). Y existe otro epgrafe para
los trastornos disociales y de las emociones mixtas.
Los trastornos disociales seran formas de comportamiento del tipo de las siguientes: grados
excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destruccin grave
de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a el centro educativo y fugas del
hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos y desobediencia graves y persistentes.
La DSM IV incluye dentro de los trastornos de conducta el trastorno disocial (de inicio infantil y de inicio
adolescente), y el trastorno negativista desafiante.
El trastorno de personalidad antisocial segn DSM IV se diagnostica por encima de los 18 aos.
Sntomas de hiperactividad o
que se confunden con ella:
Estos nios pueden evitar realizar las
tareas levantndose que se
manifiesta como trastornos del
control de la actividad en el medio
escolar

confunden con ella:
Estos nios pueden evitar realizar las
tareas permaneciendo inatentos, lo que
se manifiesta como trastornos de la
atencin en el medio escolar
Sntomas de impulsividad o que se

confunden con ella:
Estos nios pueden evitar realizar
las tareas dando respuestas
precipitadas, lo que se manifiesta
como cierta impulsividad en el
medio escolar.

confunden con ella:
Los nios con trastorno especfico

del lenguaje (TEL), aparte de las
limitaciones lingsticas, suelen
presentar dificultades cognitiva:
dificultades en la atencin, en la
percepcin del habla, en la
memoria de trabajo fonolgica y
en el control ejecutivo.
Algunos autores defienden una

a)
alta comorbilidad entre el
TDA-H con el trastorno de
conducta y el trastorno
oposicionista desafiante, as
como una posible evolucin
del TDA-H a trastorno de
conducta en la adolescencia y
trastorno de personalidad
antisocial en la adultez.
Hay que delimitar si los sntomas

comportamentales del nio con TDAH son suficientes en intensidad,
frecuencia y gravedad para cumplir
criterios de trastorno de conducta.
Los nios con trastornos

a)
especficos del aprendizaje,
lenguaje y procesamiento visomotor y auditivo pueden
plantear muchas dudas
diagnsticas con el TDA-H.
En la valoracin neuropsicolgica
dichos nios generalmente muestran
alteraciones en el rea del problema
en particular, mientras que los nios
con TDA-H pueden mostrar
alteraciones generalizadas en varias
reas de la evaluacin.
Las dificultades en la atencin estn
relacionadas con las alteraciones en el
lenguaje y no se manifiestas en los
diversos mbitos de funcionamiento.
No tienen por qu acompaarse de
alteraciones en el control de impulsos
e hiperactividad.
Se pueden utilizar valoraciones
neuropsicolgicas para perfilar las
dificultades.
97
TRASTORNO

Hiperactividad
CONSIDERACIONES
Inatencin
Impulsividad
TRASTORNOS PSIQUITRICOS QUE PUEDEN SER ORIGEN DE SNTOMAS DE TDA-H O COMRBIDOS CON L.
RETRASO MENTAL

confunden con ella:
Los nios con retraso mental

parecen no estar atentos cuando no
comprenden algo.
TRASTORNOS
SOMATOMORFOS/
PSICOSOMTICOS

confunden con ella:
Los pacientes con un sndrome de

fatiga crnico pueden mostrar
descenso de su capacidad
atencional por falta de motivacin.
Refieren ostensibles esfuerzos por

evocar o retener informacin.
El diagnstico preciso se realiza con

test Psicomtricos de evaluacin de
la inteligencia.
a)
La doble atencin de la mayora de

enfermos somticos consiste en la
polarizacin del pensamiento
durante largos perodos hacia los
sntomas de la enfermedad: La
atencin queda atrapada en
cavilaciones pesimistas,
hipocondracas o fbicas.
El sujeto con trastornos

somatomorfos o psicosomticos a
diferencia del paciente con TDA-H
puede salir ms o menos de este
estado y responder de manera
correcta durante la exploracin.
T. POR ABUSO DE
SUSTANCIAS
Puede producir sntomas que con frecuencia se confunden con los del TDA-H.
Historia Clnica y Examen de Txicos
T. GILLES DE LA
TOURETTE/TRASTO
RNO POR TICS
Los nios con TDA-H pueden tener historia previa de tics o estos ser secundarios o agravados por el tratamiento
con estimulantes.
Historia Clnica
OTROS
1)
TRASTORNOS EN
RELACIN CON EL
AMBIENTE
2)
TRASTORNOS DEL VNCULO: hay que plantearse el diagnstico diferencial por la frecuencia con la que se
presentan sntomas de dficit de atencin e hiperactividad con los trastornos del vnculo (frecuentes en nios
institucionalizados o adoptados).
NIOS VCTIMAS DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL: En los que pueden presentarse alteraciones en todas las
reas del desarrollo cognitivo afectivo y social.
PATRONES DE CRIANZA INADECUADOS: falta de normas, ambiente altamente punitivo, diferencias
socioculturales, psicopatologa en los padres, patrones educacionales inapropiados, absentismo escolar,...
Historia clnica y evaluacin

psicosocial.
3)
98
Anexo 8 d. Trastorno Lmite de la Personalidad en Nios y Adolescentes

La validez del diagnstico de trastorno de personalidad en nios y adolescentes ha sido un tema
ampliamente discutido en psiquiatra. Los distintos sistemas clasificatorios de las enfermedades
mentales y diversos autores han tratado de categorizar esta entidad.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LMITE EN NIOS Y ADOLESCENTES , 21-22,25, 26, , 55-57, 116
CLASIFICACIN FRANCESA DE LOS TRASTORNOS MENTALES DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
(CFTMNA)
Mantiene el diagnstico de trastorno de personalidad como entidad clnica caracterizada por:

o Predominio de angustias depresivas, de prdida y de incapacidad;
o Relaciones caracterizadas por el dominio, el control, el acaparamiento y la turbulencia afectiva;
o Hipersensibilidad reactiva a los acontecimientos e imprevistos relacionales
No existe categora clnica equivalente completamente en la DSM IV y CIE 10.
En las ltimas dcadas se han desarrollado varios conceptos en la psiquiatra americana que se acercan a
la concepcin de trastorno de personalidad defendida en la CFTMNA, y que se consideran por algunos
autores como posibles patologas puente entre la esquizofrenia y los TEA. Actualmente estas entidades
estaran incluidas dentro de los trastornos del desarrollo no especificados:
o Trastorno Mltiple del desarrollo (Multiplex Developmental Disorder de Volkmar, Klin,
Cohen). An no planteado como trastorno de personalidad, el cuadro clnico que describen sus
autores se corresponde y superpone con el trastorno de personalidad descrito por Miss. Tiene
sntomas de tres apartados:
1. Trastornos de la regulacin de afectos: a) Ansiedad generalizada, reacciones de
pnico, miedos; b) Desorganizacin del comportamiento; c) Variabilidad y oscilaciones
emocionales intensas; d) Reacciones extraas de ansiedad.
2. Comportamiento social alterado: a) Conductas de desinters y evitacin; b)
Alteracin de las relaciones con compaeros; c) Trastornos en las relaciones afectivas
/ Ambivalencia intensa; e) Falta de empata y expresin de afectos hacia el otro.
3. Alteraciones cognitivas: a) Irracionalidad e ideas ilgicas; b) Irrupcin de
pensamiento mgico y neologismos; c) Repeticiones y desconexiones del
pensamiento; d) Fallos en la diferenciacin realidad-imaginacin; e) Reacciones de
perplejidad y confusin; f) Fantasas de omnipotencia y grandiosidad; g)
Hiperinvestimiento e identificacin con personajes dotados de poderes imaginarios
excepcionales; h) Identidad confusa (Difusin de identidad); i) Inquietudes
paranoides
o Trastorno por evitacin patolgica de la demanda (Pathological demand avoidance disorder,
Newson): Caracterizado adems por falta de sentido de identidad, falta de orgullo, vergenza, o
responsabilidad, en cambio pueden tener buenas habilidades sociales e imaginativas, rigidez de
pensamiento, tienen juego simblico, pero pierden a veces el sentido de la realidad, entre otros.
o Multidimensionally Impaired Disorder (de Rapoport)
99
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LMITE EN NIOS Y ADOLESCENTES, 21-22,25, 26, , 55-57, 116

DSM IV TR
La DSM IV sugiere que el trastorno lmite de personalidad (conservando los criterios de adultos) puede
diagnosticarse en nios y adolescentes cuando los patrones maladaptativos se han presentado al menos
durante un ao y son persistentes y no limitados a un rea de funcionamiento. La DSM IV sugiere que el
trastorno lmite de personalidad (conservando los criterios de adultos) puede diagnosticarse en nios y
adolescentes cuando los patrones maladaptativos se han presentado al menos durante un ao y son
persistentes y no limitados a un rea de funcionamiento.
El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia
gama de contextos sociales y personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que
son egosintnicos, se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de
forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar
subjetivo.
Segn el DSM-IV, la caracterstica esencial del trastorno lmite de la personalidad es un patrn general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la afectividad, y una notable impulsividad
que comienza al principio de la edad adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos. Se caracterizara
por al menos cinco de las siguientes caractersticas:
o Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario
o Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin
o Alteracin de la identidad: auto-imagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable
o
Impulsividad en al menos dos reas que son potencialmente dainas para s mimo (Ej.: gastos, sexo,
abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida...)
o Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin
o Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por
A propsito de la diferencia entre modelos categoriales y dimensionales, el DSM-IV-TR dice: Una

alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad
representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente
con la normalidad y entre ellos mismos. Los grupos de trastornos de la personalidad del DSM-IV (p. ej.,
raro-excntrico, dramtico-emocional y ansioso-temeroso) tambin pueden considerarse dimensiones
que representan el espectro de disfunciones de la personalidad en un continuum con los trastornos
mentales del Eje I.
i. CIE 10
Puede corresponder en la clasificacin de la CIE 10 a: Trastornos disociales y de las emociones mixtas,
trastorno de inestabilidad emocional, trastorno del comportamiento social de comienzo en la infancia.
100
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LMITE EN NIOS Y ADOLESCENTES
26
ESFUERZOS POR OTROS AUTORES PARA DESCRIBIR LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS FORMALES DEL TRASTORNO
LMITE DE LA PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES
LOFGREN, BEMPORAD, 1963
VELA, GOTTLIEB, et
GOLMAN, D'ANGELO, et al. 1918
al. 1998
1.
2.
3.
4.
5.
Paradigmtica fluctuacin del

funcionamiento con rpidos
cambios entre los niveles
neurticos y psicticos del
juicio de realidad.
Falta de seal ante la ansiedad
y tendencia a estados de
pnico dominados por
sensaciones de disolucin
corporal, aniquilacin o
abandono.
Disrupcin en los procesos del
pensamiento y el contenido
que cambian rpidamente.
Dficit en las relaciones
interpersonales con dificultad,
bajo estrs para distinguir y
apreciar las necesidades de los
otros o en integrar
experiencias emocionales
dispares en una relacin
coherente.
Falta de control de impulsos
con inhabilidad para contener
afectos intensos, falta de
gratificacin, o modular
tendencias destructivas y
autodestructivas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alteraciones en
las relaciones
interpersonales.
Alteraciones en
el sentido de la
realidad.
Ansiedad
excesiva
Problemas
graves en el
control de
impulsos.
Sntomas
neurticos.
Alteraciones en
el desarrollo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
101
Patrn de relaciones inestables e intensas

caracterizadas por la alternancia entre
extremos de sobreidealizacin y devaluacin y
marcada distorsin sobre la naturaleza de la
relacin
Impulsividad en al menos dos reas
potenciales de dao a uno mismo, (abuso de
sustancias, exposicin a situaciones de
riesgo,)
Inestabilidad emocional: rpidos y marcados
cambios desde la lnea basal de las emociones
a la depresin, irritabilidad o ansiedad que
duran horas y raramente das. Estos episodios
pueden incluir distorsiones transitorias de la
realidad.
Ira intensa o inapropiada o falta del control de
la ira.
Ideas, Intentos o gestos suicidas frecuentes, o
comportamientos de automutilacin o dao a
uno mismo.
Alteraciones marcadas y persistentes en la
autopercepcin, y autopresentacin
caracterizadas por confusin en al menos dos
de los siguientes: rol o identidad sexual,
amistades, comportamientos socialmente
apropiados, planes de carrera o centro
educativo, autoimagen.
Sentimientos crnicos de vaco o
aburrimiento.
Esfuerzos francos por evitar o preocupacin
con abandono real o imaginado (no incluye
ideas o actos suicidas).
Anexo 8 e. Diagnstico diferencial entre TDA-H y trastorno bipolar segn AACAP

Diagnstico diferencial psiquitrico entre TDA-H y trastorno bipolar segn la AACAP
3,4
1) la presencia de cualquiera de los sntomas de mana, sugiere enfermedad bipolar, excepto

energa elevada y distraibilidad, que aparecen con frecuencia similar en ambas patologas;
2) la presencia de sntomas antes de los siete aos sugiere TDA-H, ya que es menos frecuente
(aunque posible) que la enfermedad bipolar se inicie de manera tan temprana;
3) los sntomas psicticos sugieren enfermedad bipolar;
4) una puntuacin elevada en la Y-MRS (Youth- Mania Rating Scale) sugiere enfermedad bipolar.
5) En la mana la hiperactividad motriz va orientada a un fin concreto. No obstante, y como se
comentaba previamente, es difcil dilucidar si se trata del mismo trastorno con manifestaciones
distintas segn la edad del paciente.
102
ANEXO 9. INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN TDA-H

Anexo 9. Conclusiones principales estudio MTA
El estudio Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA), llevado a cabo por un equipo
de trabajo del instituto de salud mental de EEUU (NIMH) ha evaluado a los 14 meses, 3 aos y 8
aos, la eficacia del tratamiento farmacolgico nico comparado con intervenciones psicosociales,
terapia combinada y control (seguimiento teraputico comunitario) en ms de 500 nios
diagnosticados de TDA-H de edades medias entre 7 y 9 aos15-17.
o
La terapia combinada mostr mejoras respecto a la farmacolgica nica en los sntomas

internalizantes de ansiedad o depresin, en las habilidades sociales, relaciones padres-hijos
y en los logros acadmicos, y el rendimiento en la lectura. La percepcin de los padres y
profesores respecto a la eficacia del tratamiento tambin fue mejor en la terapia
combinada.
En cuanto al pronstico a medio y largo plazo, en base a estudios recientes, el ms reciente

es el MTA a los 8 aos de tratamiento no existen diferencias entre las distintas estrategias
teraputicas en el pronstico a largo plazo de los nios. Y, en cambio, el pronstico est
mediado ms por factores psicosociales como el CI, las situaciones familiares
desfavorables, el nivel de funcionamiento previo y los problemas conductuales previos,
observndose una cierta estabilidad en las conductas disociales y rasgos de personalidad.
Este grupo de autores, pertenecientes al NIMH y lderes en la investigacin en TDA-H

insisten en la bsqueda de nuevas intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas
adecuadas a los nios y a sus familias.
103
Anexo 9a. Consideraciones que avalan el uso de intervenciones psicolgicas en los

nios con TDA-H
CONSIDERACIONES QUE AVALAN EL USO DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN TODOS LOS NIOS CON TDA-H
1, 11, 60
Las intervenciones psicolgicas tienen varios focos de actuacin: promocin de conductas ms funcionales y mejora en las
conductas disruptivas, adquisicin de hbitos y rutinas, reconocimiento y regulacin de la expresin de emociones,
autoestima y habilidades sociales, entre otros. La razn de porque se incluye este tratamiento es obvia puesto que es el nio
quin presenta el trastorno. Estas habilidades se van adquiriendo de e forma natural a lo largo del desarrollo. En un primer
momento la contencin conductual proviene del entorno, hasta que el nio va progresivamente interiorizando las normas y
hbitos. Igualmente, para el fomento de la autoestima es importante la imagen que el entorno devuelve al nio. De la misma
manera, en el reconocimiento y regulacin de expresiones, en un primer momento los cuidadores prestan palabras a las
sensaciones que el nio va sintiendo y que, progresivamente va reconociendo y nombrando por s mismo.
Existen ciertas limitaciones en las intervenciones teraputicas con los padres: son ms eficaces cuando existe un nivel
intelectual alto y un buen seguimiento de instrucciones.
A.
LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS (Gua NICE .
1)
1.
El corto plazo de los efectos de la medicacin.
A pesar de la efectividad de los estimulantes en alcanzar la reduccin de los sntomas cardinales, existen cuestionamientos sobre
la efectividad a largo plazo, habiendo algunos estudios que indican que las mejoras pueden no mantenerse a largo plazo y a lo
largo de la adolescencia (Swanson et al., 1993). Igualmente, algunos estudios han indicado que muchos de los beneficios de los
estimulantes pueden ser estado-dependientes, es decir, pueden durar solo mientras la persona est recibiendo la medicacin y
pueden no generalizarse a situaciones en que el tratamiento no se tome (Whalen & Henker, 1991). Por tanto, otras formas de
intervencin habran de ser tenidas en cuenta para prolongar los efectos del tratamiento farmacolgico.
2.
Limitados beneficios clnicos de la medicacin.
Los nios con TDA-H tienen tpicamente problemas secundarios que no se resuelven con medicacin. Por ejemplo, Pelham and
Gnagy (1999) sealan que aunque los estimulantes pueden mejorar las interacciones entre padres y nios en contextos
medibles, las familias de nios con TDA-H suelen ser disfuncionales en mltiples dominios que incluyen estrs maternal y
depresin, abuso de alcohol en padres y habilidades de crianza inapropiadas en padres. Adems, hay problemas que pueden
exacerbar los sntomas de TDA-H que pueden no mejorar con el tratamiento farmacolgico solo, como la baja autoestima, las
pobres relaciones interpersonales y otros problemas coexistentes. Igualmente, los estudios no han demostrado claros efectos de
los estimulantes sobre el xito acadmico o el aprendizaje (Swanson et al., 1993).
3.
No respuesta a la medicacin
Hay un nmero significativo de nios con TDA-H que no responden al tratamiento con estimulantes y tienen necesidades
legtimas de otras intervenciones (Safren et al., 2005; Swanson et al., 1995).
4.
Respuesta dbil a la medicacin de los sntomas de TDA-H.
De los nios que responden a la medicacin, la mejora puede no devenir en un funcionamiento normalizado, (Pelham & Murphy,
1986) por lo que, incluso si la medicacin tiene efectos beneficiosos, puede ser necesaria una potenciacin de la mejora.
5.
Intolerancia a la medicacin.
Un nmero significativo de nios con TDA-H pueden tener intolerancia a la medicacin. Los efectos secundarios de la medicacin
pueden ser significativos e interferir con la adherencia al tratamiento causando el abandono del mismo. Los efectos secundarios
muchas veces pueden aparecer al comienzo del tratamiento y pueden desaparecer tras el ajuste de la dosis. No obstante, en
estos casos puede ser importante poder ofrecer una alternativa al tratamiento farmacolgico o un complemento psicolgico
que permita una reduccin en la dosis ( Schachar and colleagues (1997) encontraron que en torno a un 15% de nios tratados
con metilfenidato interrumpan el tratamiento a los cuatro meses por los efectos secundarios).
104
CONSIDERACIONES QUE AVALAN EL USO DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN TODOS LOS NIOS CON TDA-H (NICE FULL GUIDE).
A.
LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS. (Continuacin)

6. Necesidades clnicas de los nios pequeos:
Los nios menores de 6 aos pueden requerir intervenciones para tratar los sntomas de TDA-H, y las fichas tcnicas de los
frmacos para el TDA-H no recomiendan su uso por debajo de esta edad. Otros tipos de terapia, particularmente la
comportamental, ofrece una alternativa teraputica a estas edades.
7.
Objeciones ticas a la medicacin.
Incluso si la medicacin est indicada, algunos padres pueden tener objeciones a su uso (Perring, 1997) por mltiples razones:
posibles efectos secundarios a largo plazo, temor a que los nios se des responsabilicen de los problemas, temor a que un
problema multifactorial: centro educativo-familia-nio se focalice en este ltimo En estos casos y tras un asesoramiento
riguroso a los padres, se les ha de ofrecer una alternativa teraputica.
8.
Comorbilidad con el Trastorno negativista desafiante.
En el MTA se confirma la eficacia del entrenamiento a padres basndose en terapia comportamental ya que reduce la
agresividad (tanto si los informantes son los padres como los docentes), reduce los sntomas internalizantes y mejora las
relaciones padres e hijos, todo ello con la misma eficacia que el frmaco (aunque con mayor coste).
Si bien parece casi confirmado el origen neurobiolgico del TDA-H; el origen de uno de los trastornos ms frecuentemente
comrbido al TDA-H como es el negativismo desafiante (afecta entre un 40% a un 60% de nios-adolescentes con TDA-H) segn
Barkley estara relacionado con el patrn de interaccin que se establece entre padres e hijos con lo cual es posible que si se
modifica este patrn de interaccin se est haciendo prevencin del negativismo desafiante sin ignorar que este trastorno es
prodrmico del trastorno de conducta disocial (Real muto et al. 1999, Lahey 1992 y Langbehs et al, 1998). Es importante sealar
que el 75% de nios o adolescentes que presentaban un trastorno de conducta disocial haban presentado un negativismo
desafiante (Lahey 1992). El negativismo desafiante es un factor de riesgo a sufrir conducta antisocial en la etapa adulta incluso
en ausencia de trastorno de conducta (Langbehs et al, 1998).
9.
Otros posibles objetivos de las intervenciones psicolgicas.
Adems de las limitaciones y objeciones previas, hay otras razones por las que las intervenciones psicolgicas deben tomarse en
cuenta: muchas veces los sntomas cardinales del TDA-H se asocian con problemas conductuales y con otros trastornos mentales
como la depresin, la ansiedad, la baja autoestima, dificultades en las relaciones interpersonales y problemas de aprendizaje.
Una intervencin completa y comprehensiva individualizada y a medida del nio debera, por tanto, incluir estrategias no
farmacolgicas con probados beneficios.
Igualmente, hay que considerar que la implementacin de intervenciones psicolgicas puede reducir la dosis requerida del
estimulante para alcanzar un pronstico positivo.
El objetivo principal de las intervenciones psicolgicas en TDA-H es mejorar el funcionamiento diario del nio o adolescente
trabajando en el comportamiento, y las relaciones familiares y con iguales. Las intervenciones para padres estn diseadas para
ayudar a los padres a desarrollar estrategias ptimas para manejarse con las dificultades comportamentales secundarias o
coexistentes con el TDA-H, adems de poder mejorar al menos alguno de los sntomas cardinales especialmente en combinacin
con el tratamiento.
105
Anexo 9b. Intervenciones psicolgicas que han demostrado eficacia en el TDA-H

CONSIDERACIONES QUE AVALAN EL USO DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN TODOS LOS NIOS CON TDA-H (NICE)
B. INTERVENCIONES PSICOLGICAS QUE HAN DESMOTRADO EFICACIA EN EL TDA-H1,11:
Las intervenciones psicolgicas que han demostrado eficacia en el TDA-H son la terapia conductual, el entrenamiento a
padres y la terapia cognitiva.
1. Terapia conductual:
Consiste en aplicar tcnicas como el uso de refuerzos positivos y negativos, el tiempo-fuera, que puedan
fomentar cambios deseables en el control atencional, motor e impulsivo y optimizar el funcionamiento basal del
nio.
2. Entrenamiento de padres (Scott, 2002):
El entrenamiento de padres es una intervencin en la que se ensea a los padres a usar las tcnicas de la terapia
conductual con su hijo. Se origin en los 60 y estaba basada en la teora del aprendizaje comportamental y en la
terapia de juego. Posteriormente ha evolucionado aadiendo temas de inters como las creencias, las emociones y
el funcionamiento social, las dificultades maritales, depresin, aislamiento social, falta de confianza, Los
objetivos principales de estos programas son ensear los principios del manejo conductual, aumentar la
competencia paretal y la confianza en el desarrollo del nio, la mejora en la relacin cuidador-nio mediante el
fomento de una buena comunicacin, y el desarrollo de una atencin positiva para ayudar al desarrollo del nio.
Algunos programas adems de trabajar con los cuidadores incluyen a los nios en un esquema basado en el
entrenamiento en habilidades sociales.
3. Terapia cognitiva (Camp and Bash 1081, Michembaum, 1977, Michembaum and Goodman, 1971):
La psicoterapia cognitiva ayuda al nio a entender la relacin entre pensamientos, sentimientos y
comportamientos, y a cmo stos pueden dar lugar a respuestas mal adaptativas, inapropiadas o poco tiles. La
segunda parte consistira en aprender a cambiar estos pensamientos, sentimientos y comportamientos.
El entrenamiento en auto instrucciones es probablemente el esquema de intervencin cognitiva ms usado en el
tratamiento del TDA-H. Comprende diversas tcnicas como el modelado cognitivo, la auto-evaluacin, el autorefuerzo y el coste de respuesta.
La terapia incluye ayuda al nio a desarrollar una forma de pensamiento y comportamiento ms planificada y
reflexiva mediante la adopcin de estrategias ms reflexivas, sistemticas y dirigidas a la resolucin de problemas.
Este aprendizaje de estrategias implica el uso de auto instrucciones: esquemas paso a paso, el apoyo fsico y visual
de recordatorios, trucos,
A los nios se les alienta a adoptar un esquema de pensamiento por pasos cuando se enfrentan a un problema o
tarea: 1. cul es el problema?; 2. Cul es mi plan?; 3. Pongo en prctica mi plan; 4. Cmo lo he hecho?
Al comienzo se utiliza el modelado, en que un adulto da una respuesta verbal ante una tarea de resolucin de
problemas. A continuacin el nio podra emular la instruccin en voz alta, despus en voz baja, para finalmente
interiorizarla.
Estas tcnicas se pueden utilizar luego en tareas especficas en relacin con temas escolares, interpersonales,
actividades de ocio, (Kendall y Wilcox, 1980). Tambin se pueden incluir el auto refuerzo.
4. Entrenamiento en habilidades sociales:
Las habilidades sociales se describen como los comportamientos y habilidades necesarias para iniciar y mantener
relaciones sociales constructivas. Esta tcnica cognitivo-conductual se desarroll en los 60 y de acuerdo con Jacobs
(2002). Su objetivo es ensear habilidades bsicas de interaccin social como el contacto ocular, la sonrisa, la
postura,.. Los nios adolescentes con TDA-H a menudo presentan dificultades en las relaciones familiares y pueden
tener escasas habilidades sociales y relaciones con pares. Se lleva a cabo principalmente en grupos.
5. Resolucin de problemas:
Adems del entrenamiento en habilidades sociales, otra tcnica empleada en el TDA-H es la resolucin de
problemas, que tienen que ver con la habilidad del nio o adolescente para autor regularse (capacidad del nio y
adolescente para iniciar, retrasar, modificar o modular la cantidad o intensidad de un pensamiento, emocin,
comportamiento o respuesta psicolgica) y para manejarse con el estrs (habilidad para auto regular las
respuestas ante eventos percibidos con estrs). (Compas 2002).
6. Terapia familiar o sistmica: Se hacen estas intervenciones ante disfunciones familiares importantes.
106

Anexo 9c. Recomendaciones en las intervenciones psicolgicas del TDA-H
CONSIDERACIONES QUE AVALAN EL USO DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN TODOS LOS NIOS CON TDA-H (NICE
FULL GUIDE1).
C. EVIDENCIAS CIENTFICAS Y RECOMENDACIONES
1. Evidencias clnicas y especificidades por grupos etarios.
Las evidencias indican que las intervenciones psicolgicas para nios con TDA-H tienen efectos beneficiosos
moderados sobre los sntomas de TDA-H (referidos por los padres) , y sobre los problemas de conducta, tanto en
nios sin tratamiento farmacolgico como en terapia combinada, con diferencias sutiles entre los distintos grupos de
edad:
En el grupo de preescolares hay buena evidencia de que el entrenamiento individual con padres es til en los
sntomas cardinales del TDA-H y en los problemas de conducta. Las intervenciones que se han demostrado
eficaces son aquellas que renen las siguientes caractersticas: ser estructuradas, basadas en los principios del
aprendizaje social y comportamental, incluyen informacin sobre el TDA-H, e implican estrategias activas de
aprendizaje como el role play, modelado y feedback activo, tareas para casa, diarios y observaciones. La terapia
individual y la grupal parecen ser similares en efectividad segn lo inferido de los estudios del grupo de trabajo
de la NICE.
Para escolares parece que las evidencias indican que las intervenciones mixtas con terapia cognitivo conductual
y entrenamiento en habilidades sociales en sesiones grupales para nios y sesiones grupales paralelas con
padres, son beneficiosas. Las intervenciones que se han demostrado efectivas son estructuradas e incluyen reas
como el manejo de comportamientos oposicionistas en casa, resolucin de problemas, manejo de la ira,
autocontrol (ignorar la provocacin), habilidades de escucha, reconocimiento, manejo y expresin de
emociones, asertividad, aceptar las consecuencias, resolucin de conlifctos, habilidades de amistad y autoestima.
Los programas exitosos tienen a usar mtodos activos como el role play, modelado, refuerzos, observacin y
feedback. Incluyen tambin elementos individuales como diarios y tareas. Las evidencias indican que las sesiones
de los padres deberan ser diseadas para reforzar y apoyar los aprendizajes de los nios e incorporar tambin
habilidades de crianza y principios de manejo conductual. Tambin hay evidencia de que dar manuales escritos a
los padres para usar en casa puede mejorar el comportamiento de los nios.
No existen evidencias en adolescentes, aunque es probable que las intervenciones descritas para escolares
puedan ser aplicables a ellos.
2. Formato de las intervenciones.
Individual versus grupal:

o Las evidencias indican que las intervenciones psicolgicas pueden ser beneficiosas para nios con TDAH en contextos individuales o grupales.
o En cuanto a las intervenciones con entrenamiento de padres incluan intervenciones individuales con
padres preescolares. Aunque la desarrollada por TA102 indican que pueden ser tiles tanto individuales
como grupales para nios con problemas de conducta.
o En cuanto a coste. Efectividad, parece que la intervencin ms ventajosa es la grupal CC y grupal de
entrenamiento de padres.
Duracin de la intervencin.
o Los estudios avalan intervenciones entre 8 y 12 sesiones.
Duracin de la sesin.
o Los estudios avalan sesiones de duracin entre 1 y 2 horas.
107
ANEXO 10. TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS PARA EL TDA-H

Anexo 10a. Tratamientos con indicacin para el TDA-H: Metilfenidato y Atomoxetina
Las evidencias cientficas que comparan metilfenidato versus atomoxetina arrojan resultados dispares:
Los metanlisis que comparan los frmacos estimulantes con los no estimulantes sugieren una eficacia
mayor del tratamiento con estimulantes en comparacin con frmacos no estimulantes (Faraone, 2006;
Banaschewski, et al., 2006). En los ECA realizados en que se comparan el metilfenidato con la
atomoxetina se hallan resultados dispares, con un estudio que sugiere superioridad del metilfenidato
94
93
sobre la atomoxetina , y otro en el que no se observan diferencias significativas .
Eleccin del frmaco
Para la eleccin del frmaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: contraindicaciones,
duracin del efecto, presentaciones disponibles, efectos adversos, posologa, preferencias del paciente y
su familia,
Eleccin segn gua NICE1
ELECCIN DEL FRMACO SEGN GUA NICE
Metilfenidato (Gua NICE) :

o
TDA-H sin comorbilidad significativa
o TDA-H con trastorno de conducta comrbido

Atomoxetina
Segn Gua NICE considerar si:
o Tics
o Sndrome de Gilles de la Tourette
o Trastorno de ansiedad
o Abuso de estimulantes o riesgo de intercambio
o Si los estimulantes han sido ineficaces (varias presentaciones de metilfenidato o su combinacin) a
dosis mximas o no ha sido tolerado.
Otras consideraciones
o Preferencia por no estimulantes en la familia
o Necesidad de accin durante 24 h
o Los estudios en que los estimulantes parecen ser ms eficaces que la atomoxetina segn algunos
autores tienen diversos sesgos, por lo que algunas guas recomiendan indistintamente el uso del
metilfenidato o atomoxetina como primera lnea.
Ventajas Metilfenidato
Inicio de accin ms rpido.
Varias presentaciones.
Los estudios parecen hablar de mayor eficacia
Ventajas Atomoxetina
Falta de euforia, menor efecto rebote, menor riesgo de
induccin de tics o psicosis, mejora ansiedad, puede
mejorar el sueo.
Duracin 24 horas.
108
Contraindicaciones de metilfenidato y atomoxetina

CONTRAINDICACIONES DEL METILFENIDATO12,32
Absolutas
Relativas
En pacientes con hipersensibilidad al

principio activo o a alguno de los
excipientes;
Glaucoma
Ansiedad e irritabilidad graves.
Ansiedad moderada
Pacientes que manifiestan en la actualidad

depresin grave, anorexia o bulimia
nerviosa, sntomas psicticos o tendencia
suicida.
Diagnstico de sndrome de Gilles de la

Tourette; (usar atomoxetina).
Toxicomana.
Tirotoxicosis
Angina de pecho grave; arritmias cardacas,

anomalas estructurales cardacas;
Hipertensin grave;
Historia de esquizofrenia o psicosis, trastorno

lmite de la personalidad, u otro trastorno
mental grave que curse con psicosis o
ansiedad-irritabilidad graves.
Antecedentes familiares de tics o sndrome de
Gilles de la Tourette, o antecedentes
personales de tics: Usar con precaucin.
Historia familiar de toxicomanas;
Usar con precaucin si antecedentes
personales de drogodependencia o
alcoholismo.
Hipertiroidismo (puede provocar
hipotiroidismo)
Usar con precaucin en hipertensin arterial y
en anomalas cardacas corregidas (siempre
con el consentimiento del cardilogo.
Usar con precaucin en pacientes con
antecedentes de convulsiones y retirar si
aparecen durante el tratamiento.
En combinacin con inhibidores irreversibles

no selectivos de la monoaminooxidasa
(MAO), o en los 14 das posteriores a haber
suspendido el tratamiento.
Pacientes embarazadas.
Menores de 6 aos.
CONTRAINDICACIONES DEL USO DE ATOMOXETINA12,32

Contraindicaciones
Precauciones
Pacientes con anomalas cardacas,
Hipertensin, hipotensin, taquicardia leve, enfermedad
taquiarritmias, angina grave de pecho e
cardiovascular y cerebrovascular, anomala cardaca corregida
hipertensin grave
(con el consentimiento del cardilogo)
Disfuncin heptica moderada o grave.
Disfuncin heptica: Se recomienda la monitorizacin de la
funcin heptica al primer sntoma o signo de disfuncin
heptica.
Ideacin suicida.
No recomendado en glaucoma de ngulo
cerrado por riesgo de midriasis.
No administrar unto a IMAO o hasta 2 semanas
de su discontinuacin.
109
Caractersticas del frmaco: Tiempo de accin,

CARACTERSTICAS DE LOS FRMACOS 1,2,12, 32
Duracin del efecto
Metilfenidato
Pico plasmtico:
Forma de liberacin inmediata: Rubifen:
0.3 a 4 horas,
Forma de liberacin intermedia: Medikinet :
Primer pico 1,5 horas.
Segundo pico: 4.5 horas;
Forma de liberacin prolongada: Concerta:
Primer pico: 1-1,5 horas.
Segundo pico: 6.8 horas.
Duracin del efecto:
Forma de liberacin inmediata: Rubifen:
Terica duracin de 5 a 8 horas.
Observacin clnica 3 a 5 horas.
Forma de liberacin intermedia Medikinet :
Terica 5 a 8 horas.
Observacin clnica: aproximada de 3 a 5 horas.
Forma de liberacin prolongada: Concerta hasta 8- 12 horas.
Atomoxetina
24 horas
Formas de presentacin
INDICACIONES DE LAS DISTINTAS FORMAS DE ADMINISTRACIN DEL METILFENIDATO1,2,11
Liberacin inmediata
Liberacin prolongada
Para ajuste de dosis en inicio y retirada,

Se puede usar combinado con
liberacin prolongada si se necesita
potenciar esta.
110
Mejora y simplifica dosificacin, facilita

cumplimiento,
Eficaz hasta ltimas horas de la tarde,
Permite niveles ms estables del frmaco.
Posologa
Ajuste de dosis
DOSIS INICIALES, AJUSTE DE DOSIS Y DOSIS MXIMAS
Frmaco
1,2,11,1, 12, 32
Tratamiento inicial
Ajuste y dosificacin
METILFENIDATO
Nios de 6
ms aos y
adolescentes
Metilfenidato liberacin inmediata (Rubifen)

o
Comienzo con 2,5 a 5 mg/da 0,5 mg/Kg /da
o
Dosis mxima 60 mg/da 1-1,2 mg/Kg/da
o
Comienzo de dosis por la maana con el desayuno
o
Aumentos mximos 5 mg/semana
o
No dar despus de las 18 horas
Metilfenidato liberacin intermedia (Medikinet):
o
Habitualmente se comienza con formas de liberacin
inmediata 5mg dos veces al da y se valorar el cambio a
r
liberacin prolongada Medikinet 10 mg/da
o
Dosis mxima 60 mg/da
o
o
Metilfenidato liberacin prolongada (Concerta ):
o
En nios por encima de 16 Kg de peso.
o
Habitualmente se usa en pacientes que previamente han
tomado metilfenidato, aunque se puede utilizar esta
formulacin desde el inicio: 18 mg/da.
o
Aumento mximo de 18mg/semana
o
o
o
DOSIS INICIALES, AJUSTE DE DOSIS Y DOSIS MXIMAS

Frmaco
En general:
Empezar con dosis bajas:

o
Ofrecer
preparados de
liberacin
inmediata en 1
a 3 tomas al da.
o
Ofrecer
preparados de
liberacin
modificada
como una dosis
nica por la
maana.
Para evitar efecto rebote

de retirada en liberacin
prolongada valorar aadir
pauta liberacin inmediata
conjunta a primera hora de
la tarde.
1,2,11,1, 12, 32
Tratamiento inicial
Ajuste y dosificacin
ATOMOXETINA (STRATTERA)
Nios de 6
ms aos y
adolescentes
Hasta 70 kg de peso corporal:

o
Utilizar una dosis de inicio de aproximadamente 0,3 a 0,5
mg/kg/da.
o
Dosis mantenimiento 1,2 mg/Kg/da
o
No se ha demostrado superioridad en dosis superiores a
1,8 mg/Kg/da
o
Aumentos de dosis cada 7 a 15 das para favorecer
tolerancia.
Por encima de 70 kg de peso corporal:

o
Utilizar una dosis de inicio total de 40 mg
o
Dosis de mantenimiento 80 mg/da
o
o
No se ha demostrado seguridad en dosis nica por encima
de 100 mg/da ni de dosis diarias totales superiores a 150
mg/da
o
Aumentos de dosis quincenales para favorecer tolerancia.
Esperar para ver eficacia hasta 8 a 12 semanas
111
Ofrecer una nica dosis

diaria iniciando por la
maana con el desayuno, o
dos dosis divididas para
minimizar los efectos
secundarios como
somnolencia o dispepsia.
Si somnolencia pasar a dosis
nocturna.
Presentaciones
Metilfenidato: Presentaciones disponibles en Espaa (mg)
Rubifen
Concerta
Medikinet
18
27
10
36
10
54
20
20
30
40
12, 32, 91
Atomoxetina: Presentaciones disponibles en Espaa (mg) 12, 32, 91

Strattera
10 mg
18 mg
25 mg
40 mg
60 mg
80mg
100 mg
Las presentaciones de 80 y 100 mg estn

autorizadas por las autoridades sanitarias
desde octubre de 2008 aunque estn en
trmite para determinar las condiciones de
financiacin pblica
112
Equivalencias
Metilfenidato: Equivalencias de las dosis de liberacin inmediata y modificada
(mg) segn ficha tcnica12, 32, 91
Rubifen
Concerta
Medikinet
10
10
15 (5-5-5)
18
20
27
20
30 (10-10-10)
36
30
40
45 (15-15-15)
54
La eficacia del metilfenidato est relacionada con la curva plasmtica del mismo 91.
Rubifen: dos dosis
Medikinet
Concerta
Dadas las curvas plasmticas de las distintas presentaciones, no existe bioequivalencia exacta entre
Rubifen, Medikinet y Concerta:
o
El primer pico plasmtico es ms bioequivalente entre Rubifen y Medikinet
El perfil del Medikinet 50/50 predice que la accin inmediata es mayor que la de
Concerta 22/78 y que la retardada es de menor cuanta.
De ah que a veces haya que complementar las formas de liberacin prolongada con
liberacin inmediata para conseguir efectos similares a otras formas de presentacin
1, 2,9-11
previas
.
113
Equivalencias entre las fracciones de liberacin inmediata en las distintas formas presentacin metilfenidato ,
relacionadas con el primer pico plasmtico
Liberacin inmediata Liberacin intermedia (Medikinet)(mg)
Liberacin prolongada Oros (Concerta) (mg)
(Rubifen) (mg)
Presentacin
Liberacin
Liberacin Presentacin
Liberacin
Liberacin
inmediata
retardada
inmediata
prolongada
5 (+5)
10
5
5
5 (+5+5)
10 (+10)
15 (+15)
20(+20)
20
30
40
10
15
20
18
14
27
21
36
28
(18+27)
4+6
14+21
54
12
42
(54+27)
6+12
21+42
10
15
20
20(+20+20)
114
Registro de efectos secundarios en tratamiento con estimulantes o atomoxetina

Basado en Escala de Valoracin de Efectos secundarios CADDRA, traduccin al espaol Alda y Ortn.
Frecuencia de
los sntomas
0
No
1
A veces
2
A menudo
3
Siempre
Datos personales:
Nombre
Edad.Fecha de Nacimiento
Fecha de valoracin basal (previo inicio de tratamiento)..Peso...........
Frmaco y dosis de inicio
ESCALA DE VALORACIN DE EFECTOS SECUNDARIOS CON METILFENIDATO O ATOMOXETINA
Fecha de visita (dd/mm/aa)
Basal
Dosis (mg/da)
Prdida de apetito
Prdida de peso
Aumento de peso
Nuseas
Vmitos
Gastralgia (Dolor de estmago)
Diarrea
Sed
Sequedad de boca
Sequedad/irritacin de garganta
Sequedad de ojos
Sequedad de piel
Sudoracin
Rinorrea (moqueo )
Miccin frecuente
Palpitaciones
Dificultades para conciliar el
sueo
Despertar precoz
Somnolencia
Fatiga
Mareos
Tics
Cefaleas (Dolor de cabeza)
Oscilaciones de nimo
Irritabilidad
Aumento de episodios de rabia
Parece deprimido
(Otras escalas de efectos secundarios con disponibilidad online UKU: http://www.omeaen.org/OMEDITORIAL/2004/Pdfs/EscalaUKU.pdf )
115

Efectos adversos y precauciones
Efectos adversos y precauciones1, 2, 4, 11, 12,32
PRECAUCIONES CON EL USO DE METILFENIDATO
PRECAUCIONES CON EL USO DE LA ATOMOXETINA
Ajustes en Insuficiencia heptica o renal
Ajuste de dosis en Insuficiencia renal o heptica
En disfuncin heptica disminuir el 50% de dosis, en

disfuncin grave hasta el 25%.
No requiere ajuste en IR aunque puede exacerbar

aumento de la PA en disfuncin renal grave.
Controles analticos
Previo al tratamiento y regularmente:
Previo al tratamiento y regularmente:

o
No es obligatorio, aunque recomendable
o
No es obligatorio, aunque recomendable para
para valorar estado basal del sujeto y poder
valorar estado basal del sujeto y poder
discernir si alteraciones analticas futuras se
discernir si alteraciones analticas futuras se
pueden o no atribuir al frmaco.
pueden o no atribuir al frmaco:
o
Hemograma (anemia por desnutricin) con
o
Hemograma con VSG y recuento leucocitario,
VSG y recuento leucocitario (raros casos de
coagulacin (posible alteracin del tiempo de
leucopenia), plaquetas (casos raros de
protrombina por disfuncin heptica),
plaquetopenia), bioqumica bsica,
bioqumica bsica, transaminasas (posible
transaminasas, perfil del hierro, hormonas
aumento de transaminasas y/o alteracin
tiroideas (casos raros de hipotiroidismo).
fraccin ALT/AST), perfil del hierro, hormonas
tiroideas.
Controles hematolgicos en uso prolongado de

metilfenidato:
Controles hematolgicos en uso prolongado de

o
No es obligatorio, pero puede ser
metilfenidato:
recomendable realizar hemogramas
o
No es obligatorio, pero puede ser
completos, recuentos diferenciales y
recomendable realizar hemogramas
recuentos de plaquetas durante el
completos, recuentos diferenciales,
tratamiento prolongado.
coagulacin y funcin heptica durante el
tratamiento prolongado.
Sndrome de retirada
Efecto rebote si retirada brusca:
No evidencias de sndrome de retirada.

o
No dejar de tomar de forma brusca.
o
Si hiperactividad rebote dar segunda dosis
ms temprano, dosis ms frecuente o uso de
preparados de accin retardada.
Influencia de los alimentos
Las comidas grasas retrasan la absorcin
Las comidas grasas disminuyen la tasa pero no la cantidad

total de la absorcin.
Las bebidas cidas o ricas en vitamina C, pueden

alterar algunas formas de presentacin.
116

Efectos adversos
Efectos adversos comunes: tristeza, irritabilidad,
Efectos comunes: Labilidad emocional.

ansiedad, comportamiento pesado o pegajoso,
Efectos poco comunes: Irritabilidad, insomnio, depresin,

insomnio
ideacin suicida.
o
La disforia o tristeza podra mejorar con
liberacin sostenida o adicin de un
antidepresivo noradrenrgico.
Exacerbacin de sntomas obsesivo compulsivos en
nios con dosis altas.
Puede exacerbar trastornos del pensamiento, y
precipitar sntomas psicticos y mana,
Insomnio inducida por dogas que pueden manejarse
cambiando la hora de administracin, puede ser efecto
rebote:
o
Puede ser til la administracin de clonidina
(0,05 a 0,4 mg, controvertido por
potenciacin de efectos adversos);
melatonina (datos contradictorios)
antihistamnicos o trazodona (2.50mg).
Puede disminuir el umbral convulsivo,
Comunes: Cefaleas, mareos

Pueden desenmascararse tics o discinesias,
Poco comunes: Temblor

En sndrome de Gilles de la Tourette pude haber
empeoramiento,
Comunes: Fatiga
Comunes: Rinitis, tos,
Comunes: Abdominalgia, nuseas, vmitos
Hepatotoxicidad, que disminuye con la retirada.
Efectos sobre el crecimiento dependientes de la dosis y
Efectos sobre el crecimiento.

duracin de la droga (contradictorio si mejora con las
Disminucin de apetito y peso.

vacaciones),
o
Pueden ser tiles comidas pequeas y
frecuentes, o tomar batidos hipercalricos,
considerar suspender si disminucin del peso
en un 10%.
o
Dar con o despus de las comidas
Poco comunes: Prurito
Menos frecuente: boca seca, estreimiento, midriasis,

retencin urinaria
Disfuncin sexual
Efectos cardiovasculares:
Aumento de PA y FC, sin efectos sobre el QT.

o
Aumento de la presin arterial (PA) y de la
frecuencia cardaca (FC), arritmia ventricular
muerte sbita, cardiopata isqumica.
Usar con precaucin en hipertiroidismo porque puede
causar hipotiroidismo incluso en hipotiroideos,
Pueden causar tolerancia (hasta e el 15% de
pacientes)y dependencia psquica,
o
Se pueden abusar oral, nasal e
intravenosamente.
o
Usar con cuidado en historia de abuso.
El parche puede aumentar la temperatura.
Empeoramiento de los efectos adversos en autismo,
117

Interacciones principales:
Carbamacepina (disminuye el nivel plasmtico de
Interacciones importantes:
metilfenidato);
Aumenta los niveles plasmticos de ISRS.

Se puede incrementar la dosis plasmtica de
No administrar unto a IMAO o hasta 2

antidepresivos tricclicos, ISRS y venlafaxina,
semanas de su discontinuacin.
Antagonizan efectos sedativos de antihistamnicos
como la difenidramina;
Junto con clonidina efectos aditivos sobre los efectos
del metilfenidato en el sueo, la hiperactividad y la
agresividad asociada al TDA-H,
Usar con precaucin debido a causas de

muerte sbita y monitorizar con ECG;
Los antipsicticos pueden bloquear el efecto
estimulante sobre el SNC debido al bloqueo
dopaminrgico;
El metilfenidato puede exacerbar la

discinesia de los antipsicticos o prolongarla.
La combinacin con atomoxetina puede aumentar los
efectos sobre la PA y la FC.
118
Recomendacin
minima.
Realizar SEGN clnica

Segn factores de
riesgo, aunque
recomendable
Monitorizacin de efectos adversos1, 2, 4, 11,32

SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO CON ESTIMULANTES/ATOMOXETIN
NOMBRE Y APELLIDOS_______________________________________________________________________N HISTORIA_____________________F. NAC________.____________
ANTECEDENTES MDICOS DE INTERS________________________________________________FECHA INICIO TTO ______________________ F. INICIO OTROS TRATAMIENTOS CONCOMITANTES_________________
FECHA
DOSIS
(mg)
OTROS
TTOS
(Nombre
y mg)
ECG Basal
(realizado y
posibles
alteracione
s)
Otras: EEG,
Txicos
orina
HG: Recuento
leucocitario,
HTO, VSG,
recuento
plaquetario
BQ SANG
Valores segn laboratorio
Ferritina
Valores
nutricionales:
Albmina,
Transferrina,
Prealbmina
Funcin
heptica ALT,
AST, AST/ALT,
T PROT
Especialmente
en Atomoxetina
INICIO DE TRATAMIENTO/BASAL
Observaciones: Posibles efectos adversos, dificultades en la adherencia, dudas,
FASE ESTABILIZACIN : Cada Visita
Observaciones :
119
Funcin tiroidea
TSH
0.54.5
T4L
0.61.4
Especialmente
Metilfenidato
PESO,
TALLA, IMC
PC
Crecimien
to
Segn tablas edad y sexo
PA
FC
Recomendacin
mnima.
Segn factores de
riesgo, aunque
recomendable
NOMBRE Y APELLIDOS______________________________________________N HISTORIA_________________F. NAC.____________

FECHA
DOSIS
(mg)
OTROS
TTOS
(Nombre y
mg)
ECG Basal
(realizado y
posibles
alteraciones)
Otras:
EEG,
Txicos
orina
HG: Recuento
leucocitario,
VSG, HTO,
Recuento
plaquetario
BQ
SANG
FASE DE MANTENIMIENTO
Ao____/
TRIMESTRE
1
cambio o ajuste de dosis
Ao____/
TRIMESTRE
2
Ao______/
TRIMESTR
E3
Ao_____/
TRIMESTR
E4
Observaciones :
120
Ferritina
Valores
nutricionales:
Albmina,
Transferrina,
Prealbmina
Funcin heptica
ALT, AST,
AST/ALT,
T PROT
Funcin tiroidea
Especialmente en
Atomoxetina
Especialmente
Metilfenidato
TSH
0.5-4.5
T4L
0.6-1.4
PESO,
TALLA,
IMC
PC
Crecimiento
PA
FC
Recomendacin
mnima.

Segn factores de
riesgo, aunque
recomendable
NOMBRE Y APELLIDOS______________________________________________N HISTORIA_________________F. NAC.____________
FECHA
DOSIS (mg)
OTROS
TTOS
(Nombre y
mg)
ECG Basal
(realizado y
posibles
alteraciones)
Otras:
EEG,
Txicos
orina
HG: Recuento
leucocitario,
VSG, HTO,
Recuento
plaquetario
BQ
SANG
Ao______/
SEMESTRE 1
Observaciones :
Ao______/
SEMESTRE 2
Observaciones :
1.
121
Ferritina
Valores
nutricionales:
Albmina,
Transferrina,
Prealbmina
Funcin
heptica ALT,
AST, AST/ALT,
T PROT
Funcin tiroidea
Especialmente
en Atomoxetina
Especialmente
Metilfenidato
TSH
0.5-4.5
T4L
0.6-1.4
PESO,
TALLA,
IMC
PC
Crecimiento
PA
FC
Monitorizacin de presin arterial y frecuencia cardaca.

Parmetros de normalidad en Presin arterial y frecuencia cardaca en nios42-44
Se debe medir la presin arterial y frecuencia cardaca del paciente de forma basal, en cada ajuste de
dosis y posteriormente al menos cada 3 a 6 meses.
PARMETROS DE LA NORMALIDAD SEGN EDAD
Edad
Peso/Kg
F.C.: lpm
F. R.: rpm
Tensin Arterial: mm Hg
Sistlica
Diastlica
Pretrmino
140-160
40-60
39-59
16-36
RN
3-4
120-180
30-50
50-75
30-50
6 m1 ao
20-40
80-10
45-65
20-30
80-105
45-70
90-120
15-25
80-120
50-80
80-110
15-20
85-130
55-90
70-100
13-15
90-140
60-95
100-130
10
1-2 a
10-12
2-3 a
12-14
3-6 a
12-19
6-8 a
8-10 a
19-26
26-32
10-14 a
32-50
Frmula simplificadas para la prediccin de los valores de tensin arterial

44
en nios de 1 a 17 aos a partir de la edad

Tensin Arterial Sistlica
105 +(edad x 2)
TAD 6-10 (aos)
61+(edadx2)
TAD 11-17 (aos)
70+ (edad/2)
122
Monitorizacin Del crecimiento45

Tablas de crecimiento en nios: percentiles de talla y peso
123
Tablas de crecimiento en nios y nias: percentiles de talla y peso en nias
124
Estrategias ante efectos adversos1, 2, 4, 9, 10, 11, 31,32

EFECTO ADVERSOS
Metilfenidato
Atomoxetina
Estatura (Nios, Adolescentes)
MONITORIZACIN
ESTRATEGIAS POSIBLES
Si el crecimiento se ve afectado
significativamente(disminucin de dos
percentiles):
Valorar un descanso del tratamiento

farmacolgico durante las vacaciones
escolares para permitir una
recuperacin del crecimiento (es
controvertido).
Entre las estrategias para reducir la prdida de
peso o para manejar la disminucin en el
aumento de peso en nios, estn:
Tomar la medicacin o con la comida o

despus y no antes de las comidas;
Tomar comidas adicionales o tentempis

temprano por la maana o al final de la
tarde cuando los efectos estimulantes del
frmaco hayan pasado;
Obtener asesoramiento diettico y

consumir comidas con alto contenido
calrico o de buen valor nutricional.
La aparicin de taquicardia de reposo,

arritmias o presin arterial sistlica mayor
que el percentil 95 de forma sostenida (o
con aumentos clnicamente significativos)
en dos ocasiones conlleva una disminucin
de la dosis, con la consiguiente derivacin
a un pediatra o a un mdico internista.
Peso (Nios, Adolescentes )
Funcin cardiaca y presin sangunea

(Nios, Adolescentes)
Sistema reproductor y
funcin
sexual(adolescentes)
Convulsiones (nios y adolescentes)
Medir al comienzo del

tratamiento.
Posteriormente medir cada 3-6
meses.
Representar en un cuadro de
crecimiento, que debe ser revisado
por el profesional sanitario
responsable del tratamiento.
Medir al comienzo del
tratamiento.
Posteriormente medir cada 3-6
meses.
En nios y adolescentes se debe
representar el peso en un cuadro
de crecimiento, que debe ser
revisado por el profesional
sanitario responsable del
tratamiento.
Medir al comienzo del tratamiento

la frecuencia cardiaca y la presin
arterial.
Medir antes y despus de cada
ajuste del tratamiento y
posteriormente en cada visita o al
menos cada 3 meses.
Registrar en un grfico de centiles.
Monitorizar la presencia de
dismenorrea, disfuncin erctil y
disfuncin eyaculatoria.
Riesgo potencial con ambos
frmacos.
Valorar cambio de tratamiento si los

sntomas provocan disfuncin importante.
Si aparecen en nios con epilepsia o de

novo suspender tratamiento con
metilfenidato o atomoxetina.
Evitar uso concomitante de frmacos que
disminuyan el umbral convulsivo
(bupropin, tramadol,)
Valorar utilizacin de risperidona.
Si posible relacin con los estimulantes:
o
Reducir la dosis.
o
Interrumpir el tratamiento
farmacolgico.
o
Utilizar atomoxetina.
Tics (nios y
adolescentes)
Valorar si los tics estn

relacionados con el estimulante y
si el deterioro relacionado con los
tics supera los beneficios del
tratamiento de TDA-H.
Sntomas psicticos: delirios y

alucinaciones; (nios y adolescentes)
Riesgo potencial con ambos

tratamientos (ms frecuente con
metilfenidato)
125
Interrumpir el tratamiento farmacolgico y

realizar una evaluacin psiquitrica
completa.
Considerar la posibilidad de utilizar
atomoxetina como alternativa si los
sntomas eran causados por metilfenidato
(con precaucin dado que tambin
conlleva riesgo de sntomas psicticos).
EFECTO ADVERSOS
Metilfenidato
Atomoxetina
Sntomas de
ansiedad,
incluyendo el
pnico (nios y
adolescentes)
MONITORIZACIN
ESTRATEGIAS POSIBLES
Valorar si los sntomas pueden

atribuirse al tratamiento.
Disforia o tristeza (nios y

adolescentes)
Agitacin, irritabilidad,
pensamientos suicidas y auto
agresividad (nios y adolescentes)
Abuso y/o uso

fraudulento
(adolescentes)
Insomnio (nios y adolescentes)
Observar atentamente sobre todo

durante los meses iniciales del
tratamiento, o despus de un
cambio en la dosis.
Advertir a los progenitores acerca
de la aparicin potencial de
pensamientos suicidas y de auto
agresividad con atomoxetina,
pedirles que informen de estos
efectos.
Monitorizar los cambios en el
potencial de abuso y de
intercambio o uso fraudulento de
frmacos.
Ms frecuente con metilfenidato.
Podra mejorar con liberacin sostenida

en el caso de tratamiento con
metilfenidato o adicin de un
antidepresivo noradrenrgico.
Valorar retirada del tratamiento.
Puede ser preferible el uso de

metilfenidato de liberacin modificada o
la atomoxetina.
Cambiar la hora de administracin

(puede ser debido a efecto retirada).
Puede ser til la administracin de:
o
Clonidina: 0,05 a 0,4 mg;
(controvertido por
potenciacin de efectos
adversos);
o
Melatonina : 5 mg; (datos
contradictorios)
o
Antihistamnicos
o
Trazodona (2,5 mg).
126
Utilizar dosis bajas del estimulante y/o

tratamiento combinado con un
antidepresivo empleado para tratar la
ansiedad.
Cambiar a atomoxetina puede ser
efectivo.
Consideraciones prcticas de uso 1, 11, 31,32
Atomoxetina
CONSIDERACIONES PRCTICAS DE USO

Metilfenidato Liberacin intermedia Metilfenidato Liberacin
(Medikinet)
prolongada (Concerta)
No deben abrirse
El contenido es irritante ocular
Se puede abrir el contenido y

espolvorear en yogur,... sin
machacar microesferas.
Si se abre el contenido no guardar
para uso futuro
Con o sin alimentos
Tomar con el desayuno o despus

Se puede tomar con o sin comidas.
del desayuno (en ayunas el efecto
puede ser menos prolongado por
rpida absorcin).
Las comidas muy grasas pueden retrasar la absorcin
Las comidas muy grasas pueden

disminuir la tasa de absorcin, no la
absorcin final.
No fraccionar cpsula
La cpsula puede aparecer en

heces
Las bebidas de zumos cidos o vitamina C pueden alterar algunas formas
de presentacin.
Ms eficaz por la maana
Mejor tolerado por la noche y en
dosis fraccionada
127
Modelo de informe para visado de la atomoxetina
128
Estrategias aumentativas si fracaso teraputico

ESTRATEGIAS AUMENTATIVAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E
1,31
HIPERACTIVIDAD
Evaluacin de falta de eficacia
Cambio metilfenidato-atomoxetina
Asegurarse del correcto diagnstico

Asegurarse del cumplimiento teraputico
Asegurarse de buena dosificacin
Valorar posibles condiciones mdicas o psiquitricas concurrentes: trastorno bipolar (TBP),
trastorno de conducta (TC), alteraciones de aprendizaje.
Valorar posibles interacciones farmacolgicas:
o
Que disminuyen la respuesta: antipsicticos,
o
Inductores enzimticos: carbamacepina
o
Alteracin de algunas formas de presentacin con bebidas ricas en vitamina C o
cidas.
o
Posible abuso concomitante de sustancias: alcohol,
Valorar posibles efectos secundarios de la medicacin
Valorar factores psicosociales que influyan en la falta de eficacia
Cambio de metilfenidato a atomoxetina:
o
Cambio rpido: En dos semanas, primera semana mantener psicoestimulantes a
dosis igual e iniciar atomoxetina a 0,5 mg/Kg/da; segunda semana reducir
estimulante a la mitad y subir atomoxetina hasta 1,2 mg/Kg/da, tercera semana
mantener atomoxetina a dosis de unos 1,2 mg/Kg da.
o
Cambio lento: En diez semanas.
ESTRATEGIAS AUMENTATIVAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E

1,31
HIPERACTIVIDAD
Combinacin de psicoestimulantes con otros frmacos
Estimulantes +
Clonidina
Efectos aditivos al metilfenidato en mejora de hiperactividad, agresin irritabilidad, problemas de sueo.

til en tics concomitantes, trastorno de conducta o trastorno oposicionista desafiante. Hay que tener
precaucin por las muertes sbitas: monitorizacin con ECG, Frecuencia Cardaca, PA;
Estimulantes +
Antidepresivos
Estimulantes +
Antipsicticos
Psicoestimulantes+Tricclicos (imipramina, nortriptilina o desipramina) pueden ser tiles en

pacientes refractarios o con enuresis o bulimia concomitante, pueden reducir los tics. Sin embargo
se incrementa de forma importante el riesgo de efectos adversos cardiovasculares.
Psicoestimulantes+ ISRS/ Venlafaxina: Pueden ser efectivos en pacientes con trastornos del nimo o
de ansiedad concomitantes.
Psicoestimulantes + bupropin: Se ha usado para aumentar los efectos de los psicoestimulantes y en
pacientes con trastornos del nimo concomitantes, trastorno por abuso de sustancias o trastornos
de conducta. Puede causar alteraciones dermatolgicas, aumentar tics e incrementar riesgo de
convulsiones.
Los antipsicticos de segunda generacin se han visto tiles en pacientes con sntomas comrbidos
de descontrol agresin, hiperactividad y tics.
El haloperidol y el pimozide a dosis bajas se han usado en el Sndrome de Gilles de la Tourette.
Hay que tener en cuenta que los antipsicticos pueden disminuir la eficacia del metilfenidato.
Se ha usado en pacientes con trastorno bipolar comrbido, impulsividad, trastornos de conducta y
agresin. .
Estimulantes +
Estabilizadores del
nimo
Estimulantes +
Existen estudios abiertos que sugieren que la combinacin de psicoestimulantes con buspirona mejora la
Buspirona
hiperactividad, impulsividad, inatencin y trastornos de conducta a dosis de 15 a 30 mg/da.
Estrategias de segunda y tercera lnea (Ver tabla)
129
Otros frmacos utilizados en el TDA-H.

1-4,9-1183-110
OTROS FRMACOS USADOS EN EL TDA-H (Sin indicacin oficial)

OTROS FRMACOS ESTIMULANTES (No disponibles en Espaa o sin indicacin)
Descripcin
Sntomas Diana
Efectos secundarios
Dextroanfetamina
Actuacin similar al
Los pacientes que
La absorcin y niveles plasmticos est muy influida por agentes
(No disponible en
metilfenidato y su
no han respondido a acidificantes (la disminuye) y alcalinizantes (la aumenta).
Espaa)
dosificacin es la
metilfenidato
mitad respecto a
pueden responder a
ste.
D-anfetamina.
Parche de
metilfenidato (no
comercializado en
Espaa)
Lis-dismetilanfetamina (LDZ) (no
comercializado en
Espaa)
Pemolina (retirada
por hepatotoxicidad)
Actualmente en
estudio en nuestro
pas.
Modafilino
(modiodal)
Modafilino inhibidor
gabargico
Dosificacin
Ajuste individual.
Dosis de inicio:
Inicio con 5mg.
Mximo de 40mg
diario
Observaciones
No recomendada
en menores de 3
aos
Posibles usos
Ventaja de definir la
hora de finalizacin
del efecto (retirar 3
horas antes).
No potencial de
abuso porque solo
se absorbe por va
oral.
Efecto medio en
reduccin de
sntomas de TDA-H
y problemas de
conducta.
Cinco estudios
controlados y
aleatorizados.
Disminucin apetito.
Gastrointestinales: Dolor abdominal, vmitos, diarrea,
estreimiento,
Cefaleas, astenia
Boca seca, faringitis, rinitis,
Insomnio, irritabilidad, ansiedad, anomalas del pensamiento,

depresin, mana, confusin.
Cardiovasculares: Arritmias, vasodilatacin, dolor torcico,

hipertensin, palpitaciones,
Hipercolesterolemia, eosinofilia, leucopenia.

Bajo riesgo de discontinuacin.
130
Ajuste individual.
Dosis:
Inicio: 37,5mg
diarios,
Mximo 1125mg/da
Requiere revisin de
funcin heptica al inicio,
en ajuste de dosis, a los 30
das de tratamiento y
mnimo cada 6 meses.
Dosis:
100-400 mg/d en
dosis dividida en
forma de
presentacin normal.
170-425 en
comprimidos
recubiertos de accin
prolongada una vez
al da.
1-4,9-1183-110
FRMACOS DE TERCERA-CUARTA LNEA

Descripcin
Sntomas Diana
Efectos secundarios
Dosificacin
Observaciones
Posibles usos
No se debe interrumpir
bruscamente despus de a
2 meses de tratamiento por
riesgo de rebote de
hipertensin y tics, a los
que los nios son ms
sensibles.
Precauciones:
En combinacin con
estimulantes por
historia de muerte
sbita.
En enfermedad
cerebrovascular,
En fallo renal crnico
En depresin.
Puede ser til:
Cuando la hiperactividad
es un problema grave
y/o se acompaa de
trastornos de conducta
importantes y la
utilizacin de
psicoestimulantes est
limitada por la presencia
de tics
y
Los antidepresivos no
han sido eficaces o
estn contraindicados.
Alfa-2 Adrenrgicos
Clonidina (catapres)
Clonidina
No probada
seguridad ni
eficacia en
menores de 12
aos.
Hay ensayos
clnicos publicados
en TDA-H y en TDAH + tics.
Diversos estudios la
han utilizado sola o
en combinacin
con metilfenidato
para el TDA-H.
En estudio por la
FDA para su
aprobacin para el
TDA-H.
Puede ser eficaz para

sntomas de
hiperarousal,
especialmente en
conductas de
deshinibicin,
agresividad y
agitacin, y tambin
en los trastornos del
sueo, pero no est
clara la mejora en la
inatencin.
Efectos secundarios:
Sedacin (frecuente al comienzo)
Ansiedad, irritabilidad, disminucin

de memoria.
Cefaleas,
Boca seca,
Hipotensin.
Puede provocar toxicidad.
Interacciones importantes:
Antidepresivos: bloquea el efecto

antihipertensivo.
Betabloqueantes: efecto sumativo

hipotensor y bradicardia,
Antihistamnicos: efecto sumativo.
Dosis TDA-H:
o
Inicio: 3-10 microgramos por
Kg de peso al da (0,05 a 0,4
mg al da) una vez al da o en
dosis divididas.
o
Pico plasmtico a las 3-5
horas.
o
La vida media son de 6 a 20
horas.
o
Los nios la metabolizan
ms rpido, pueden requerir
hasta 4 a 6 dosis al da.
Guanfacina (no
disponible en Espaa)
Tiene menos
efectos sedativos
que la clonidina
y se propone como
alternativa a sta,
aunque existen
pocos estudios
sobre su uso (existe
ensayo clnico
controlado en TDAH con tics
comrbidos).
En la FDA ha sido
aprobado su uso
para TDA-H.
En estudios se ha
obtenido efecto
beneficioso a nivel
conductual y de la
atencin en TDA-H y
tics comrbidos...
Efectos adversos:
Sedacin,
Hipotensin,
Bradicardia,
Cefalea,
Irritabilidad, mana
Anorexia.
Dosis:
o
0,5 a 3 mg da en dos veces
(0,03 a 0,1 mg/kg/da).
o
Disminuir dosis en
insuficiencia renal.
131
1-4,9-1183-110

FRMACS DE TERCERA-CUARTA LNEA (considerando primera lnea metilfenidato y atomoxetina)
Descripcin
Sntomas
Efectos secundarios
Diana
Antidepresivos
Antidepresivos No claro su beneficio,
Mejor en
Efectos secundarios numerosos, frecuentes y
tricclicos:
desestimado por
sntomas
molestos:
1
Imipramina
algunas guas y en
conductuales,
Anticolinrgicos: sequedad de boca,

2
(tofranil)
cambio no por otras .
que
estreimiento.
Desipramina
Los ms estudiados
inatencin.
Sedacin, ganancia de peso.

han sido la imipramina
Efectos gastrointestinales.
y la desipramina. La
Cardiotoxicidad (especialmente en
evidencia ms
prepberes): Trastornos de la conduccin
consistente se ha
cardiaca
constatado para la
o
Necesidad de ECG al inicio,
desipramina y dudosa
con cada incremento y
para la imipramina. En
regularmente.
el caso de la
Desarrollo de tolerancia.
nortriptilina existe un
Peligro de sobredosis.
ensayo clnico
Curvas plasmticas muy cambiantes en
controlado en que
prepberes.
muestra cierta
eficacia.
Inhibidor de la
Noradrenrgico y
Parece menos
Riesgo de convulsiones. Especialmente si:
recaptacin de dopaminrgico.
eficaz que
o
Historia previa de
Noradrenalina
Ha mostrado eficacia
estimulantes.
convulsiones.
y Dopamina:
limitada frente a
Mejora la
o
Entidades que aumentan
Bupropin
placebo en un ensayo
sintomatolog
riesgo convulsiones:
(elontril,
clnico multicntrico en
a del TDA-H.
abstinencia a alcohol y
nios frente a placebo
benzodiacepinas, en anorexia
zyntabac,
y en un ensayo
y bulimia y tumores del SN
equomem)
pequeo frente a
(riesgo convulsiones).
metilfenidato. Ha
Trastorno de la ingesta (prdida de

mostrado mejora en
peso),
TDA-H en dos ensayos
Episodios de hipertensin en pacientes

clnicos controlados en
con antecedentes,
adultos.
Problemas dermatolgicos,
Precipitacin de tics.
Cuadros de agitacin y confusin en

aumentos bruscos de dosis.
132
Dosificacin
Observaciones
Posibles usos
Imipramina:
Previo al inicio: ECG, PA, FC, peso.
Inicio: 10mg/da.
Incrementos de 10 a 25mg cada

10 das.
Mantenimiento:
o
Hasta 8 aos: 20 mg.
o
8-14 aos: 20 a 50 mg.
o
Adolescentes: 50-80
mg
Mximo 3-5mg/kg/da.
Se recomienda fraccionar las

dosis.
No suspender abruptamente.
Ventajas respecto a los

psicoestimulantes:
Dosis nicas (vida

media larga).
No insomnio.
No efecto rebote.
Posible monotorizar
niveles.
No riesgo de abuso o
dependencia
Son de 2 lnea por efectos

adversos:
Si estimulantes y
atomoxetina han
fracasado, no se pueden
utilizar o efectos
secundarios importantes.
Pueden ser tiles en TDAH asociado a:

o
Ansiedad y/o
depresin.
o
Tics.
o
Enuresis.
o
Bulimia
Dosis de inicio:
1 mg/K/da en dosis dividida.

Incrementos graduales
Mximo de 6 mg/Kg/da en dosis
dividida.
En adolescentes:
75-100 mg/da
Aumentar dosis de 75 en 75
semanalmente.
Mximo de 450 mg/da en dosis

divididas.
Esperar hasta 6 semanas para efecto
mximo.
Se ha usado para aumentar

los efectos de
Los psicoestimulantes y
como tratamiento nico.
Puede ser til en

pacientes con TDA-H
asociado a:
o
Trastornos del
nimo
o
Trastorno por
abuso de
sustancias.
o
Trastorno de
conducta.
1-4,9-1183-110

OTROS FRMACOS DE POSIBLE UTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL TDA-H (considerando primera lnea metilfenidato y atomoxetina)
Descripcin
Sntomas Diana Efectos secundarios
Dosificacin
Antidepresivos
Inhibidor de la
Existen pocos
Parece mostrar
Efectos secundarios ms frecuentes:
En uno de los estudios en escolares se
recaptacin de
estudios, aunque
cierta eficacia
utilizaron estas dosis:
Sequedad de boca, estreimiento, incontinencia / retencin

noradrenalina:
hay dos ensayos
en disminucin
urinaria e impotencia.
Inicio: 1 mg/da.
Reboxetina
clnicos controlados
de sntomas de
Insomnio,
Aumentos quincenales de 1
(norebox,
en nios que
inatencin,
mg/da.
Incremento en la sudoracin,
irenor)
muestran eficacia
hiperactividad
Mximo de 8 mg/da
Taquicardia,
en TDA-H.
impulsividad
Vrtigo
Inhibidores de la
recaptacin de
noradrenalina y
serotonina
Venlafaxina
(vandral,
dobupal, )
Hay algn estudio

abierto en nios en
que se muestra
cierta eficacia,
aunque con tasas de
abandono y efectos
secundarios
importantes, entre
ellos la
hiperactividad.
ISRS
La evidencia clnica no apoya su uso en

TDA-H por falta de eficacia. Un estudio
abierto pequeo con fluoxetina en nios
muestra cierta eficacia.
Disminucin
clnica
de las
conductas
perturbadoras
IMAO reversible:
Moclobemida
(manerix)
Posible eficacia
de venlafaxina
en inatencin y
concentracin
en el TDA-H,
con tasas de
abandono y
efectos
secundarios
muy alta.
Sedacin e insomnio,
Cefalea,mareos, rara vez convulsiones
Nerviosismo, hipercinesia.
Astenia,
Puede desencadenar mana,
Efectos anticolinrgicos;
Aumento de la PA; taquicardia,
Nuseas,
Disfuncin sexual;
Sndrome de discontinuacin
Observaciones
Posibles usos
Podra considerarse
su uso en el TDA-H
cuando se asocia a
depresin,
predominando
sntomas de fatiga
y apata habiendo
fallado otros
frmacos.
Eficacia limitada
por los efectos
adversos incluido el
empeoramiento
comportamental.
Para los sntomas del TDA-H se han

utilizado dosis de:
0,5 a 3 mg/kg/da;
En adolescentes mayores de 12
aos:
o
Inicio con 18,75 a
37,5 mg con comida;
o
Aumentos de 18,75 a
37,5 mg semanal
o
Hasta 225mg en
dosis divididas;
Disminuir dosis en Insuficiencia Renal
y Heptica.
Podran ser de utilidad en comorbilidad con

sintomatologa afectiva.
Insomnio o sedacin,
Estimulacin, hipomana,
Mareo,nauseas
Efectos anticolinrgicos: estrelimiento
Hipotensin, taquicardia,
Aumento de peso
Interaccin con mltiples frmacos
Crisis hipertensiva desencadenada por interaccin con frmacos o
alimentos ricos en tiramina.
133
Dosis habituales:
75-225 mg/da
Disminuir la dosis en insuficiencia
heptica
Dar despus de las comidas.
Podran ser una

alternativa, pero
limitan su uso la
restriccin diettica
y el riesgo de
crisis hipertensiva,
as como las
interacciones con
otros frmacos.

OTROS FRMACOS
Descripcin
Sntomas Diana
Efectos secundarios
Antipsicticos
De primera
Se
La mayora de
Sntomas extrapiramidales,
generacin:
recomienda
demuestran que son poco tiles
disfuncin cognitiva,
Haloperidol,
utilizar los
para los sntomas de TDA-H y no
alteraciones en el peso,
Pimozide.
antipsicticos
est probada su eficacia a nivel
De segunda
atpicos por
cognitivo
generacin:
sus menores
Risperidona
efectos
secundarios.
Eutimizantes
Carbamacepina
(tegretol)
Litio (Plenur)
Otros agentes
Buspirona
(buspar)
Puede
considerarse
su uso en
caso de
impulsividad
o agresividad
importante.
Litio:
Slo se ha detectado
mejora en sntomas de
TDA-H en presencia de
trastorno afectivo.
Puede mejorar la
agresividad e impulsividad
en trastornos de conducta
graves.
Carbamacepina:
Se ha utilizado para
controlar trastornos
conductuales en los que
exista impulsividad,
distraibilidad y actividad
excesiva.
Dosificacin
Dosis bajas de antipsicticos de
segunda generacin:
Risperidona:
Inicio en nios: 0,25 mg

dos veces nios: 1-2 mg.
Mantenimiento en
adolescentes: 2,5 a 4 mg.
Mltiples efectos adversos en

litio:
SNC
Gastrointestinales.
Cardiovasculares.
Renales.
Dermatolgicos.
Endocrinolgicos.
()
Efectos adversos importantes
en carbamacepina:
Rash cutneo,
Ataxia,
Sedacin
Vrtigo.
()
Estudios abiertos sugieren que la

combinacin con estimulantes
mejora la hiperactividad,
impulsividad, inatencin y
trastornos de conducta
Litio:
150 a 300 mg al da, con

aumentos lentos cada 2-3
das.
Los nios pueden requerir

dosis ms altas que los
adultos.
Carbamacepina:
Rango dosis:
o
Nios: 200 a
600 mg/da.
Adolescentes: 300 a 1200

mg/da en dosis nica o
dividida
Dosis de 15 a 30 mg/da.
134
Observaciones
Posibles usos
La combinacin con
metilfenidato puede
ser til en TDA-H y
comorbilidad con:
Descontrol,
agresividad y tics
En pacientes con
Gilles de la
Tourette.
El haloperidol y el pimozide pueden ser tiles

si hay tics:
Haloperidol: dosis en Tno. no psicticos:

0,05 a 0,15 mg/Kg/da
Pimozide: Dosis usual de 1 a 5 mg/da.

Pueden ser tiles en TEA.
La risperidona puede ser til en pacientes con
epilepsia en que est contraindicado el
metilfenidato

Descripcin
NUEVAS VAS DE INVESTIGACIN
Nicotina y Acetilcolina
Los receptores
(Inhibidores de
nicotnicos
colinesterasa)
cerebrales de la
acetilcolina
estn implicados
en diversas
funciones, como la
atencin,
la memoria, el
aprendizaje o el
control de la
actividad motora.
Sntomas Diana
Efectos secundarios
Dosificacin
La nicotina es un
agonista de estos
receptores de
acetilcolina,
El donezepilo,
inhibidor de la
acetilcolinesterasa ha
sido probado con
eficacia en algunos
casos de TDA-H no
respondedores a
frmacos
convencionales o con
sndrome de Gilles de
la Tourette asociado.
135
Observaciones
Posibles usos
Consideraciones a la prescripcin de medicamentos en indicaciones no autorizadas.

REAL DECRETO 1015/2009, DE 19 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULA LA DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES
ESPECIALES
ACCESO A MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DIFERENTES A LAS AUTORIZADAS
Requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en Espaa
Esta utilizacin tendr carcter excepcional y se limitar a las situaciones en que se carezca de alternativas teraputicas
autorizadas para un determinado paciente, respetando , en su caso, las restricciones que se hayan establecido ligadas a la
prescripcin y/o dispensacin del medicamento y el protocolo teraputico asistencial del centro sanitario.
El mdico responsable del tratamiento deber justificar convenientemente en la historia clnica la necesidad del uso del
medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
Consentimiento informado
Consentimiento informado del paciente o de su representante legal (los padres en los menores de edad),
o
El consentimiento informado se regula en el RD 223/2004 articulo 7, segn el cual el sujeto deber otorgar su
consentimiento para el empleo de medicamentos de uso compasivo, despus de haber entendido en la entrevista
previa con el mdico, los posibles beneficios, riesgos e inconvenientes del uso de la medicacin, as como las
alternativas existentes y despus de haber sido informado de su derecho a renunciar al tratamiento en cualquier
momento sin que ello le ocasione perjuicio alguno.
o
El consentimiento se documentar mediante una hoja de informacin para el sujeto que contendr nicamente
aquellos datos relevantes, expresados en trminos claros y comprensibles, y redactada en la lengua propia del sujeto, y
el documento de consentimiento.
o
Se otorgar el consentimiento por representacin, cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance del tratamiento.
Si el paciente tiene 12 aos cumplidos, se escuchar su opinin.
Cuando se trata de menores no incapaces, ni incapacitados pero emancipados o con 16 aos cumplidos, no
cabe prestar el consentimiento por representacin
Obligaciones del mdico responsable
Informar al paciente en trminos comprensibles de la naturaleza del tratamiento, implicaciones y riesgos, y obtener su
consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 14 de octubre.
Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripcin y/o dispensacin y el protocolo teraputico
asistencial del centro sanitario.
MEDICAMENTOS NO AUTORIZADOS EN ESPAA
Se regula en el captulo IV.

La agencia podr autorizar con carcter excepcional el acceso a medicamentos no autorizados en Espaa y destinados a su
utilizacin en Espaa cuando:
o
No se encuentra el medicamento autorizado en Espaa con igual composicin o est en una forma farmacutica que
no permite el tratamiento del paciente.
o
No existe en Espaa medicamente autorizado que constituya una alternativa adecuada para el paciente.
Asimismo podr autorizar el acceso a medicamentos que estando autorizados en Espaa no se encuentran comercializados.
Procedimiento
La solicitud se puede presentar a la agencia a travs de la direccin del centro hospitalario y se acompaar de:
o
Prescripcin facultativa del medicamento acompaada de informe clnico que motive la necesidad del tratamiento y la
duracin estimada del mismo.
o
El nmero de envases requeridos.
o
Documentacin cientfica que sustente el uso del medicamento para la indicacin teraputica solicitada, en los casos
excepcionales en que esta difiera de la recogida en la ficha tcnica del pas de origen, junto con la conformidad del
laboratorio titular si as se requiere.
Antes de la administracin del medicamento ser necesario el consentimiento informado del paciente o de su representante.
El mdico adems tendr la obligacin de comunicar las reacciones adversas que aparezcan.
USO COMPASIVO
Se regula en el captulo II del Real Decreto: Uso compasivo de medicamentos en investigacin.

La Agencia podr autorizar el uso compasivo de medicamentos en investigacin antes de su autorizacin en Espaa en pacientes
que padece una enfermedad crnica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser
tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medicamente deber estar sujeto a una solicitud de autorizacin
de comercializacin, o bien deber estar siendo sometido a ensayar clnicos.
OBLIGACIONES DEL MDICO PRESCRIPTOR
En todos los casos el mdico responsable debe comunicar a la AEMPS los resultados del tratamiento, as como las sospechas de
reacciones adversas que puedan ser debidas al frmaco al Centro Autonmico de Farcamacovigilancia correspondiente.
136
Algoritmos de tratamiento farmacolgico

Este epgrafe se ha configurado tras revisar diversos artculos y consensos cientficos 4-6, 9-,10, 92
Algoritmo farmacolgico para el TDA-H sin comorbilidad
Evaluacin diagnstica y consulta de devolucin a la familia

Alternativas teraputicas no
farmacolgicas
Clnica y/o disfuncin

moderada grave en mayores
de 6 aos
Abordaje farmacolgico
Tratamientos 1 y 2 lnea
Metilfenidato
De liberacin
inmediata y
prolongada
No respuesta clnica:
1..
Ajuste de dosis
2. Si metilfenidato:
a.
Cambio a otra
forma de
presentacin:
inmediata a
prolongada o
viceversa.
3r. Cambio de metilfenidato a
atomoxetina o vicepers segn
gua.
Atomoxetina
Atomoxetina valorar 1 lnea si:
Antecedentes personales o familiares

de consumo de txicos
Ansiedad comrbida
Antecedentes familiares o personales

de tics crnicos/Gilles de la Tourette
De primera lnea junto al metilfenidato

segn algunos autores.
Respuesta clnica positiva pero con efectos

secundarios:
Evaluar segn gua posibles soluciones a

los efectos secundarios leves.
Valorar retirada si efectos secundarios

moderados o graves.
Continuar
No respuesta o efectos secundarios graves.

Tratamientos 3 lnea
Antidepresivos:
Bupropion
Antidepresivos tricclicos
Otros
No respuesta o efectos secundarios graves.

Tratamientos 4 lnea
Alfa-Agonistas
Clonidina
Respuesta positiva sin efectos

secundarios:
Continuar hasta dosis ptima

segn respuesta, siguiendo
recomendaciones ficha tcnica.
Otras estrategias aumentativas
137
Mantenimiento
ReReevaluacin al
menos anual de
necesidad de
tratamiento.
Algoritmo de tratamiento farmacolgico del TDA-H con trastorno por tics comrbido
7
farmacolgicas

de 6 aos
Metilfenidato
Usar con precaucin y

empezando con dosis bajas.
Atomoxetina:
Valorar como primera

lnea
No respuesta clnica del TDA-H:
Valorar cul es la condicin ms

incapacitante: TDA-H o tics.
Respuesta clnica positiva pero con

empeoramiento de los tics:
Valorar cambio a atomoxetina si estaba

con metilfenidato.
Respuesta positiva sin empeormianeto

de los tics
Continuar
TDA-H
Tics
Valorar cambio a
tratamiento o
combinacin con:
Valorar
cambio a:
Volver al algoritmo A.
Antipsicticos Atpicos:
No
respuesta
Alfa-angonistas
Alfa-Aonistas
Clonidina
Otros
Risperidons
Olanzapina
...
Antipsicticos Tpicos:
Haoperidol
Pimozide (requieren ECG previo)
138
Mantenimiento
Reevaluacin al
menos anual de
necesidad de
tratamiento.
Algoritmo de tratamiento farmacolgico para el TDA-H y el trastorno de conducta comrbido

farmacolgicas

de 6 aos
Metilfenidato
Liberacin inmediata o
prolongada
No respuesta clnica del TDA-H:
Atomoxetina:
Respuesta clnica positiva del TDA-H pero no del

trastono de conducta.
Respuesta positiva del TDA-H y el

trastorno de conducta
Continuar
Aadir
intervencin
psicolgica
especfica
Volver al algoritmo A.
No respuesta del
Antipsicticos Atpicos:
Risperidons
Olanzapina
...
No respuesta del
Eutimizantes:
Litio
Valproato
...
139
Mantenimiento
Reevaluaci al
menos anual de
necesidad de
tratamiento.
Algoritmo de tratamiento farmacolgico en sntomas de TDA-H y ansiedad

Consideraciones:
La CIE-10 considera el trastorno de ansiedad como un diangstico de exclusin del TDA-H
La DSM IV seala la importancia de descartar si los sntomas de TDA-H pueden explicarse mejor por u trastrno de ansiedad.
TDA-H + Trastorno de ansiedad

Clnica o
disfuncin
moderada o
grave en mayores
de 6a
Trastorno de ansiedad:
Diagnstico primario:
o
Los sntomas de inatencin y/o
hiperactividad estn en
contextodeun trasotno de
ansiedad
farmacolgicas
Abordaje psicoteraputico
Atomoxetina:
Considerarlo
de 1 lnea
Metilfenidato
Liberacin
inmediata o
prolongada
No respuesta
Abordaje psicofarmacolgico
ISRS
No respuesta clnica
del TDA-H:
Respuesta clnica positiva del TDA-H

pero no del trastono de ansiedad
Aadir intervencin psicolgica

especfica:
Sino se estaba
realizando
Valorar cambio a
atomoxetina si se
tomaba
metilfenidato
Volver al
algoritmo A.
Respuesta positiva del

TDA-H y el trastorno de
ansiedad
Continuar
Mantenimiento
Reevaluaci al
menos anual de
necesidad de
tratamiento.
No respuesta del
trastorno de
ansiedad
Valorar aadir abordaje

psicofarmacolgico paratrastorno
ansiedad
En trastorno bipolar:
ISRS
140
Antes de considerar tratamiento

para el TDA-H hay que tratar y
estabilizar la clnica del trastorno
bipolar.
Algoritmo de tratamiento farmacolgico de los sntomas de TDA-H y depresin

Consideraciones:
La CIE-10 considera el trastorno afectivo como un diangstico de exclusin del TDA-H
La DSM IV seala la importancia de descartar si los sntomas de TDA-H pueden explicarse mejor por u trastrno afectivo.
TDA-H + Trastorno depresivo

Clnica o
disfuncin
moderada o grave
en mayores de 6 a
farmacolgicas
Trastorno depresivo:
Diagnstico primario:
o
Los sntomas de inatencin y/o
hiperactividad estn en
contextodeun trasotno depresivo.
Trastorno depresivo grave (rieso suicidio,)
Abordaje psicoteraputico
Metilfenidato
Escalada
lenta
Atomoxetina:
Escalada lenta
No respuesta
Abordaje psicofarmacolgico
ISRS: Fluoxetina
No respuesta
clnica del TDA-H:
Valorar cambio
a atomoxetina si
se tomaba
metilfenidato
Volver al
algoritmo A.
Respuesta clnica positiva del TDAH pero no del trastono de ansiedad
No respuesta
del trastorno
depresivo
ansiedad
Empeoramiento del
trastorno depresivo
Respuesta positiva del

TDA-H y el trastorno
depresivo
Continuar
Ver guas
especficas
Mantenimiento
Reevaluaci al
menos anual de
necesidad de
tratamiento.
Aadir intervencin
psicolgica especfica:
Sino se estaba
realizando
No respuesta
Valorar aadir abordaje
psicofarmacolgico para trastorno
depresivo
Abandonoalgortimo del TDA-H y tratar

segn gua especfica la depresin
ISRS: Fluoxetina
141
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Escalas de acceso online
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119. NICHQ escala de evaluacin Vanderbilt (Academia Americana de Pediatra):
http://www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyr
120. Escala de Efectos secundarios CADDRA: Disponible en:
http://www.caddra.ca/cms4/index.php?option=com_content&view=article&id=26&Ite
mid=70&lang=en
121. Solicitud de valoracin psicopedaggica a los colegios: colegios. Disponible en:
http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelinesAppendix18.pdf
122. Escala SDQ. Disponible en: www.sdqinfo.com
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123. Calidad de vida. Disponible en: http://bibliopro.imim.es/new-ficha.asp?id=107

124. Escala CHAT espectro autista: Disponible en:
http://espectroautista.info/tests/espectro-autista/infantil/MCHAT
125. Escalas psicosis temprana. Disponible en:
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/2/271.pdf
126. Kidie SADS. Disponible en:
http://aepnya.info/index.php?option=com_content&task=view&id=25&Itemid=2
Recursos online para profesionales:
2. Informacin general sobre el TDAH
a. http://emc.medicines.org.uk
3. Acceso a las guas internacionales y artculos de inters:
a. http://www.aepap.org/atencion/documentos.html
Asociaciones
1. Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad
Mental: FEAFES Castilla la Mancha (CLM). 925 28 43 76 / 925 28 32 60. E-mail y Web:
info@feafesclm.com/ www.feafesclm.com
o Asociacin Luz de la Mancha. Direccin: C/ Irlanda, 3 - 13600 - Alczar de San Juan
(Ciudad Real). Telfono y Fax: 628 61 87 56. E-mail y Web:
aluzdelamancha@hotmail.com
o PUERTAS ABIERTAS. Direccin: C/ San Antonio,42. 13700-Tomelloso (CIUDAD
REAL). Telfono y Fax: 926 51 38 66 / 926 51 38 50. E-mail y Web:
puertasabiertas@terra.es.
2. Federacin de Asociaciones de Padres y Madres y Afectados de TDA-H de Castilla la
Mancha. 946339785/ 619060990. E-mail: presidenta.facam.tdah@gmail.com; g-lr@hotmail.com.
o AMHIDA (Asociacin manchega de hiperactividad y dficit de atencin. Ciudad
Real.) Tlf:628534431. E-mail: jleondiaz@jccm.es
o AVANZA-TDAH (Albacete). Tlf: 634294026. E- mail:
mateosecretariaha@telefonica.net.
o HADA (Asociacin de Padres y Familiares de Nios con Hiperactividad y Dficit de
Atencin. Ciudad Real). Tlf: 676195164. E-mail: hadalcazar@yahoo.es
o APANDAH (Asociacin de Padres y Nios con Dficit de Atencin con o sin
Hiperactividad. Albacete). Tlf: 636904894. E-mail: apandah@gmail.com.
o AFYMDA (Asociacin de Familiares y Menores con Dificultades de Aprendizaje.
Cuenca). Tlf: 666960690. E-mail: anapicazo2@hotmail.com.
o SERENA (Cuenca). Tlf: 969691929. E-mail: socioserena@hotmail.es
o Asociacin TDAH Guadalara. Tlf: 696752095. E-mail: tdahguadalajara@gmail.com
3. Fundacin Ayuda al Dficit de Atencin en Nios, Adolescentes y Adultos (ADANA):
http://www.f-adana.org.
150
151
SINOPSIS
La presente gua es el resultado de un trabajo de coordinacin multidisciplinario llevado a cabo en el rea
sanitaria de la Mancha Centro con el objetivo de clarificar y unificar las vas de derivacin intra e inter
dispositivos de los pacientes con sospecha de TDA-H, la realizacin de un diagnstico diferencial fiable y la
planificacin responsable de las intervenciones teraputicas de los nios y adolescentes con diagnstico de
TDA-H. El texto contiene diversos anexos de utilidad para la prctica clnica diaria de los profesionales
implicados en la evaluacin y tratamiento de este trastorno: tratamientos psicolgicos y farmacolgicos,
monitorizacin de efectos secundarios, instrumentos de evaluacin neuropsicolgica y tablas de diagnstico
diferencial, entre otros.
152

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UNIDAD Trastorno

Trastorno por Dficit

Trastorno por Dficit de Atencin e

Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

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"Aljate de la sabidura que

Gracias a todos los nios que

Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

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Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

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Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

CARMEN ABELLN MAESO

MARA CRUZ PARRA MARTIN

EQUIPO DE TRABAJO COORDINACIN GUA CLNICA

LUIS LEN ALLUE

PILAR FUERTES BENETEZ

FRANCISCO DURN PERALIAS

ISIDORA CASAS OCHOA

MARA LUISA BUSTAMANTE

JESS RUIZ ARANDA

INMACULADA GARCA DE LOS

PILAR LPEZ VAQUERO

COORDINACIN INTRA E INTER DISPOSITIVOS

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Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

JUSTIFICACIN DE LA GUA CLNICA

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Los sistemas clasificatorios internacionales actuales (DSM-IV y CIE-1021-22) insisten en la

La atencin y la actividad motriz son continuos dimensionales en la poblacin general 19, no

Los factores psicosociales se han demostrado estrechamente implicados en el pronstico del

El diagnstico diferencial mdico tambin es importante

Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

De acuerdo con diversos autores, consideramos el abordaje teraputico multimodal como el ms

La conducta es uno de los campos fundamentales, o al menos el

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DEFINICIN DE LOS TRMINOS UTILIZADOS EN ESTA GUA

Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

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DIAGNSTICO DEL TDA-H

Debe hacerse tambin una evaluacin de la salud mental de los progenitores o

Evaluacin psquica13, 26-29: (Anexo 7)

Observacin clnica, que puede incluir instrumentos de exploracin psicopatolgica, as

El diagnstico no puede basarse en una escala de valoracin de

Slo un grupo de nios con TDA-H presenta alteraciones en las

Las alteraciones en las pruebas neuropsicolgicas no son

La valoracin neuropsicolgica puede ser til para la planificacin del

Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Informes de observadores: Para complementar la evaluacin y monitorizar el tratamiento 11

No se debe diagnosticar el TDA-H basndose nicamente en escalas

El diagnstico debe hacerse cuando los sntomas de hiperactividad/impulsividad y/o

Estn asociados con un deterioro psicolgico, social y/o educativo u ocupacional al

Son generalizados y tienen lugar en al menos en dos mbitos21, 22.

Situaciones psicosociales anmalas:

Nio con falta de normas/ una disciplina arbitraria.

Situaciones de vida caticas (convivencia en un medio familiar catico y desorganizado, con

Deficiencia intelectual, pudiendo encuadrarse los sntomas en este diagnstico principal.

UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL COMPLEJO HOSPITALARIO LA MANCHA CENTRO

Cuadros ms claramente manacos o hipomanacos (Anexo 8d): Caracterizados por

Patologa lmites o trastornos de personalidad (Anexo 8c): correspondiendo en la clasificacin

Autismo y otros trastornos del espectro autista.