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Clases de Residentes 2008

Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento

Servicio de Obstetricia y Ginecologa


Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL:


DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
Julia Gmez Fernndez
1. INTRODUCCIN
El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiolgico
(menstruacin normal) o significar la manifestacin de un proceso patolgico de
muy diversa etiologa. El patrn menstrual normal, viene definido por las
siguientes caractersticas: duracin de sangrado de 2 a 7 das (media 4 das),
un intervalo menstrual de 21 a 35 das (media 28 das) y una prdida
sangunea de 20-80 cc (media 50 cc).
Por hemorragia uterina anormal (HUA) se designa a los trastornos en la
longitud del ciclo, (proiomenorrea = reglas muy frecuentes; opsomenorrea =
reglas muy espaciadas), la duracin (polimenorrea = regla muy duradera;
oligomenorrea = regla de escasa duracin) o intensidad de la menstruacin,
(hipermenorrea = regla muy abundante; hipomenorrea = regla escasa) as
como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin relacin
con stas, o antes de la menarquia y despus de la menopausia. El nombre de
metrorragia englobar a todas las hemorragias de origen uterino; y
hablaremos de menorragia cuando existe un sangrado menstrual cclico
abundante en varios ciclos consecutivos en mujeres en edad reproductiva; con
una prdida objetiva mayor de 80 ml por ciclo.

Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra

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Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento

En Espaa, casi el 20% de las consultas ginecolgicas son motivadas por la


HUA, siendo la causa ms frecuente de anemia en mujeres de pases
occidentales. A pesar de tratarse de una afeccin benigna, conlleva
importantes repercusiones sanitarias y sociales, produciendo cierta ansiedad y
una prdida de la calidad de vida.
Entendemos por hemorragia uterina disfuncional (HUD), la hemorragia que
proviene del tero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de
enfermedad orgnica comprobable; va a estar originada por la existencia de
ciclos anovuladores o de alteraciones de la funcin del cuerpo lteo. El 20% de
los casos se produce en adolescentes y ms de un 50% en mujeres de ms de
45 aos.

2. CLASIFICACIN
Atendiendo a su etiologa las HUD pueden clasificarse en:
Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de
los estrgenos sobre el endometrio sin la correspondiente compensacin
secretora de la progesterona. Esta es la causa ms frecuente, especialmente
durante el perodo premenopusico y en la adolescencia. En la pubertad se
produce por inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, ya que en estas
pacientes no se observa el pico de LH; y en el climaterio se observan niveles
elevados de FSH

y menores de estrgenos durante la fase folicular, sin

alcanzar los niveles necesarios para provocar el pico de LH. Su manifestacin


clnica suele ser la MENORRAGIA. Es en la premenopausia donde los riesgos
de formas atpicas o de hiperplasias de alto grado son ms acusados. En
poca de madurez sexual son muchos ms raras, y se producen ms en
mujeres obesas, siempre ms proclives a producir mayor cantidad de
estrgenos por transformacin perifrica.

Ovulatorias
La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lteo.
La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda

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mitad del ciclo menstrual, condiciona tambin una duracin de ste


anormalmente corta. Representan menos del 15% de todas las HUD, pero son
las ms frecuentes en la edad frtil de la mujer. Suele manifestarse
clnicamente como una POLIMENORREA precedida o no por un spotting
premenstrual.

3. EVALUACIN DIAGNSTICA

Consideraciones previas
La correlacin entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa,
desde el punto de vista acadmico, se suele hablar de menorragia cuando el
sangrado menstrual supera los 80 ml, pero desde el punto de vista de la
realidad clnica casi nunca se lleva a cabo la medida de la sangre perdida
durante la menstruacin.
Podemos considerar que las pacientes que deben ser estudiadas son aquellas
que perciben un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos
consecutivos, aunque con independencia de la cantidad real de hemorragia, la
prdida menstrual que interfiere en las actividades cotidianas o provoca
ansiedad y preocupacin justifica una evaluacin.
La valoracin de la prdida sangunea menstrual se puede realizar mediante
mtodos subjetivos, objetivos y semiobjetivos.

Mtodos subjetivos

Se toma como referencia la percepcin subjetiva de sangrado menstrual


excesivo percibido por la propia mujer. Esta medida no se ajusta a la realidad;
as encontramos pacientes con una percepcin exagerada unas veces y
minimizada en otras.
El 49% de aquellas que crean tener hemorragias intensas, perdan menos de
80 ml y el 34% de las que tenan sangrados mayores de 80 ml pensaban que
sus menstruaciones eran normales.

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Mtodos objetivos

Son complejos, como el de la hematina alcalina, descrito por Hallberg y Nilson.


Consiste en mezclar las compresas con un volumen conocido de hidrxido
sdico, que forma hematina alcalina con la hemoglobina, la cual se puede
cuantificar mediante espectrofotometra. No suelen sutilizarse en la prctica
clnica diaria.

Mtodos semiobjetivos

Ms adecuados en la clnica habitual; destaca el de Higham. Cuando se


alcanzan ms de 100 puntos, tiene una sensibilidad del 86% y una
especificidad del 89% para el diagnstico de la existencia de una menorragia.

Estimacin semiobjetiva del sangrado menstrual


(Tomada de Higham y cols.)
PUNTOS
1

Por cada tampn vaginal ligeramente manchado

Por cada tampn vaginal moderadamente manchado

10

Por cada tampn vaginal completamente empapado

Por cada compresa ligeramente coloreada

Por cada compresa moderadamente manchada

20

Por cada compresa completamente empapada

Por un pequeo cogulo

Por un gran cogulo

Anamnesis
Debe realizarse obligatoriamente. Hay autores que afirman que en la mayora
de las mujeres con hemorragia anovuladora autntica, la anamnesis menstrual
puede determinar por s sola el diagnstico con la suficiente seguridad para
poder comenzar el tratamiento sin evaluacin de laboratorio ni pruebas de
imagen adicionales.
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Debemos recabar informacin sistemticamente de:

Caractersticas de la alteracin menstrual: tipo, inicio, duracin naturaleza


ocasional o repetitiva, repercusiones, otras alteraciones menstruales
asociadas y otra sintomatologa asociada.

Antecedentes

familiares:

de

alteraciones

menstruales,

ditesis

hemorrgicas, neoplasias, etc.

Antecedentes personales generales: edad, coagulopatas, enfermedades


hepticas, renales y tiroideas; antecedentes quirrgicos, siendo tambin
importante

los

tratamientos

previos

actuales

(anticoagulantes,

psicofrmacos, hormonas, etc.)

Antecedentes obsttricos: gestaciones y partos, su normalidad o patologa.

Antecedentes ginecolgicos: menarquia y menopausia, tipo menstrual,


esterilidad, patologa ginecolgica, ciruga ginecolgica, anticoncepcin y
teraputica hormonal.

Exploracin clnica
Debemos hacer una exploracin ginecolgica completa, que debe incluir
inspeccin de genitales externos y crvix con espculo, y tacto vaginal
combinado.
Valoraremos asimismo, el estado general de la paciente: tensin arterial, pulso,
temperatura, peso, talla y nivel de conciencia; valoracin de la palidez cutnea
y la existencia de petequias, equimosis o hematomas.
Tambin se considera recomendable una exploracin adicional mamaria,
abdominal, heptica y de tiroides.
Con la simple exploracin ginecolgica convencional podremos descubrir la
presencia de lesiones traumticas, cuerpos extraos, lesiones cervicales,
tumoraciones uterinas u ovricas.

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Determinaciones analticas

Hemograma completo (incluyendo plaquetas)

El 66 % de las mujeres con menorragia tiene una hemoglobina (Hb) menor de


12 g/dl. Este valor tendr una sensibilidad del 43 % y una especificidad del
94% como prueba diagnstica de menorragia. Sin embargo, una Hb mayor de
12 g/dl no descarta la existencia de una menorragia.
La determinacin de ferritina srica es ms fiel que la de la Hb. Una ferritina
menor de 65 mmol/l tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%
Es el primer parmetro que disminuye en las situaciones de dficit de hierro,
aunque no es necesaria su determinacin sistemtica en todos los casos;
estando indicada para un estudio ms exhaustivo de las anemias.

Estudio de coagulacin

Aunque la prevalencia de alteraciones de la hemostasia (fundamentalmente la


enfermedad de Von Willebrand), es mayor en mujeres con menorragia que en
la poblacin general, no se recomienda sistemticamente la realizacin de un
estudio de hemostasia en todas las menorragia. Estar indicado antes de
realizar pruebas diagnsticas invasivas o tratamientos quirrgicos, cuando la
menorragia comenz desde la menarquia y cuando hay antecedentes
personales o familiares de ditesis hemorrgica, as como cuando la paciente
no responde a los tratamientos convencionales.

Test de gestacin

Es aconsejable descartarla sobre todo en todas las premenopusicas y las


adolescentes.

Estudio de funcin tiroidea, heptica y renal

No ser necesaria su realizacin en todas las menorragias, sino nicamente


cuando tras la anamnesis y la exploracin hay datos de su posible afectacin.

Determinaciones hormonales

La determinacin de progesterona plasmtica en la segunda mitad del ciclo,


puede ayudar a determinar la ovulacin o anovulacin para completar el
diagnstico o plantear una teraputica mdica concreta. Todo valor superior a
3 ng/ml aporta una prueba fiable de que ha existido ovulacin recientemente.
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Sin embargo, cuando los episodios hemorrgicos son frecuentes o estn poco
documentados, puede resultar difcil determinar el momento oportuno para
realizar una medicin de progesterona. En estos casos puede ser de gran
utilidad la cuantificacin seriada de la temperatura basal, el estudio del moco
cervical y la citologa funcional.

Pruebas de imagen

Ecografa transvaginal

La ecografa transvaginal el imprescindible en la evaluacin inicial de una


hemorragia uterina anormal prcticamente en todos los casos; sin embargo,
hay algunos autores que la reservan para los fracasos teraputicos,
recurrencias o pacientes remitidas al gineclogo por el mdico de atencin
primaria.
La ecografa vaginal en el tero valora el grosor endometrial y la existencia de
lesiones

estructurales:

plipos

endometriales,

miomas

submucoso

intramurales, adenomiosis. El lmite del grosor endometrial est en funcin de


la edad de la mujer y del momento del ciclo en que se practique la exploracin.
Cuando se plantean dudas acerca de una patologa endometrial, es
conveniente realizarla en primera fase (da 6 a 8 del ciclo).

Sonohisterografa

Consiste en la realizacin de una ecografa transvaginal durante o despus de


la introduccin de solucin salina estril; define con detalle el contorno de la
cavidad uterina y revela con facilidad la presencia de patologa endometrial. La
sensibilidad y la especificidad de la sonohisterografa superan a las de la
ecografa transvaginal convencional y se comparan de manera favorable con
las de la histeroscopia.

Histeroscopia

Se va imponiendo como medio de diagnstico eficaz y seguro en todas la HUD


con excepcin de las puberales. No slo permite diagnosticar procesos
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patolgicos intrauterinos (plipos, miomas y pequeos focos de hiperplasia o


adenocarcinoma) con mayor sensibilidad que la ecografa, sino que facilita la
prctica de la biopsia en zonas adecuadas, e incluso realizar el tratamiento.
Para la mayora es considerada como una exploracin complementaria de
segunda lnea, siendo recomendable en casos de menorragias muy
abundantes,

perimenopusicas,

existencia

de

factores

de

riesgo

de

adenocarcinoma de endometrio, sospecha de patologa endocavitaria (por


ecografa), estudios previos no concluyentes, recidivas y fracasos de
tratamiento.

En general, las tcnicas de diagnstico

por imagen del tero pueden

reservarse para las mujeres en que los antecedentes menstruales o los


resultados de otros tipos de evaluacin aportan pruebas slidas de la
existencia de una causa anatmica de hemorragia anormal:

Ciclos menstruales regulares con un volumen o una duracin cada vez


mayores de la hemorragia.

Ciclos menstruales regulares complicados por hemorragia intermenstrual


en ausencia de una lesin vaginal o cervical.

Hemorragia anormal a pesar de la existencia de pruebas objetivas de


ovulacin a partir de la determinacin srica de progesterona o una
biopsia de endometrio.

Fracaso del tratamiento mdico emprico.

Estudios anatomo-patolgicos

Citologa endometrial

Aunque hay autores que refieren una buena sensibilidad diagnstica, en la


actualidad la citologa endometrial ha sido desplazada por otras herramientas
diagnsticas.

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Biopsia endometrial

La toma de biopsia endometrial mediante microlegrado, es obligado en la


mayora de los casos, con excepcin de las hemorragias puberales, en las que
hay que procurar evitarla, en algunos otros casos en que una buena respuesta
al tratamiento inicial el buen sentido del clnico, pueden ayudar a obviarla.

Las indicaciones para realizar una biopsia endometrial son:

LE medida por ecografa transvaginal 12 mm.

Mujeres > de 40 aos o peso 90 Kg.

Menorragia persistente.

Cuando la ecografa transvaginal no sea posible.

Tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%; presenta
poqusimas complicaciones, no requiere anestesia

y se puede realizar en la

misma consulta. Su principal limitacin es la incapacidad para diagnosticar


plipos endometriales, miomas submucosos o pequeos focos de hiperplasia o
adenocarcinoma; as como casos de estenosis cervical, en los que es
imposible canalizar el crvix.

Legrado

Como mtodo diagnstico ha sido desplazado actualmente por la biopsia con


cnula de Cornier o la histeroscopia con biopsia dirigida. Sus indicaciones
sern la necesidad de amplia muestra para el diagnstico o la presencia de una
menorragia abundante, con deterior hemodinmico que obligue a un legrado
diagnstico y teraputico de urgencia.

EL DIAGNSTICO DE HUD ES DE EXCLUSIN Y SLO SE PUEDE


ESTABLECER CUANDO SE HAYAN DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE
SANGRADO.

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3. TRATAMIENTO
El tratamiento de la HUD va a depender de distintos factores, como la edad de
la paciente, su deseo reproductivo, su estado de salud, las preferencias de las
pacientes y las contraindicaciones de los distintos tratamiento. Las distintas
alternativas sern tratamiento mdico hormonal o no y tratamiento quirrgico.

Tratamiento mdico no hormonal

AINES

Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y por tanto de la


conversin del cido araquidnico en prostaglandinas,

en definitiva,

antiprostaglandnicos.
Se ha observado que el endometrio de las mujeres con menorragia tiene
niveles ms altos de PGE2 y PGF2 comparado con las mujeres con
menstruaciones normales.
El sangrado excesivo puede reducirse en aproximadamente un 20-35% y
adems de ser un tratamiento corto y limitado (durante la menstruacin)
disponen de un efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Los efectos
secundarios del tratamiento, especialmente los gastrointestinales, son variables
con respecto a la frecuencia, pero en general no son graves.
Existe una revisin de la Cochrane Library que evala la efectividad de los
frmacos antiinflamatorios no esteroideos en la reduccin de las prdidas
sanguneas menstruales en mujeres en edad reproductiva con menorragia,
donde se concluye que: Los AINES reducen la menorragia en comparacin
con el placebo, pero son menos efectivos que el cido tranexmico, el danazol
o el DIU-LNG .
Los dos AINES ms utilizados han sido el cido mefenmico y el naproxeno.
No existe evidencia disponible de que un AINE sea superior a otro.

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Antifibrinolticos

Son frmacos que inhiben la activacin de

plasmingeno en plasmina,

facilitando la hemostasia. El ms utilizado es el cido tranexmico, que ha


demostrado ser un tratamiento eficaz en el manejo de las menorragias,
consiguiendo una reduccin de prdida sangunea menstrual alrededor del
50%
Las altas dosis que se requieren para conseguir su efecto teraputico originan
cierto temor debido a sus efectos colaterales, fundamentalmente de riesgo
tromboemblico; pero estudios de largo seguimiento han demostrado que la
frecuencia de trombosis con su utilizacin es comparable a la frecuencia
espontnea de trombosis en la mujer; aunque tambin debemos decir que no
hay datos disponibles del tipo ensayos randomizados controlados que recojan
la frecuencia de eventos tromboemblicos con su uso en la menorragia.
La pauta posolgica sera: 1 g/6 h va oral durante la menstruacin (dosis total
de 22 gramos).

Agentes protectores de la pared vascular

El etamsylato (cido psilon aminocaproico) es un agente que refuerza la pared


capilar. No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre
este frmaco y los AINES, aunque se observa tendencia a una inferior eficacia
que los AINES.

Los Antifibrinolticos y los AINES son ms eficaces en las prdidas sanguneas


de las mujeres ovuladoras y con hemorragia abundante.
El tratamiento mdico no hormonal estar principalmente indicado en pacientes
con ciclos ovulatorios y sin metrorragias ni spotting intermenstrual
acompaantes.

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Tratamiento mdico hormonal


Otra de las opciones de tratamiento mdico para la HUD son los preparados
hormonales, capaces de cohibir una hemorragia, prevenir recurrencias,
adems de poder tratar problemas asociados como la dismenorrea y constituir
un eficaz mtodo anticonceptivo.

Anticonceptivos orales combinados (AOC)

Los anticonceptivos orales combinados tienen como efecto asociado la


reduccin de la prdida sangunea menstrual, debido a que probablemente
inducen atrofia endometrial, la altura del endometrio es menor que en un ciclo
ovulatorio, hay menor proliferacin del epitelio glandular, y por tanto se reduce
la cantidad de sangre menstrual. Disminuyen en un 43% el sangrado,
regulando la menstruacin en la mitad de las mujeres.
Antes de prescribir un AOC es preciso tener en cuenta la necesidad de mtodo
anticonceptivo y la edad de la paciente, su hbito tabquico y dems factores
de riesgo cardiovascular.
En los casos en que hay que cohibir una hemorragia aguda, podemos
administrarlos a altas dosis (2-3 comprimidos al da durante 2-3 das e ir
disminuyendo progresivamente la dosis hasta un comprimido diario y realizar
un mes de tratamiento). Tras la primera tanda de tratamiento, es necesario
continuarlo para evitar las recidivas. Previamente a administrar este rgimen
de tratamiento ser conveniente descartar cualquier antecedente personal o
familiar de enfermedad tromboemblica.

Estrgenos

La administracin de estrgenos equinos conjugados a dosis de 25 mg cada


4-6 horas segn la respuesta es una alternativa eficaz para cortar el sangrado,
que generalmente ocurre dentro de las 24 horas siguientes al inicio del
tratamiento, debiendo continuar posteriormente con AOC a dosis altas
inicialmente y disminuyendo progresivamente.

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Inducen proliferacin endometrial, mecanismo por el que logran el cese del


sangrado. Adems favorecen la coagulacin al incrementar los niveles de
fibringeno, factores de la coagulacin, agregacin plaquetaria y disminucin
de la permeabilidad capilar.

Gestgenos

En la HUD anovulatoria, con produccin acclica de estrgeno, no hay


deprivacin progesternica del endometrio impregnado estrognicamente, por
lo que los ciclos son irregulares, y esta estimulacin estrognica prolongada
produce un endometrio proliferado con sangrado errtico a medida que se
disgrega y descama. Mediante el tratamiento cclico con gestgenos durante
los das 5 al 25 del ciclo, se pretende provocar una descamacin regular por
deprivacin. Tambin se pueden administrar de forma continua, lo que
pretende inducir atrofia endometrial, adems de inhibir la ovulacin y por tanto
ofrecer proteccin anticonceptiva.
El tratamiento con progestgenos se prefiere cuando los AOC estn
contraindicados (mujeres fumadoras mayores de 35 aos y mujeres con riesgo
tromboemblico).

Administracin diaria
El tratamiento ms ampliamente utilizado es la noretisterona, aunque existen
estudios que avalan que para que su uso sea efectivo como tratamiento de la
menorragia deben administrarse 5 mg/24 horas desde el da 5 al 25 del ciclo,
y no slo durante la fase ltea de un ciclo regular. Su efecto es provocar una
transformacin secretora del endometrio y as una hemorragia por deprivacin
al retirarlo. En ocasiones aparecen efectos secundarios como cefaleas,
aumento de peso tensin mamaria, responsables de la escasa tolerancia al
tratamiento.
Otros frmacos utilizados son el acetato de medroxiprogesterona (10mg/da) y
la progesterona natural micronizada oral (200-300 mg /da).

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Gestgenos de depot
DIU con levonorgestrel: tiene un reservorio que contiene

52mg de

levonorgestrel (LNG), que controla la velocidad de liberacin de la hormona, a


razn de 20 g/da con una duracin de 5 aos. Su mecanismo de accin es la
supresin del crecimiento endometrial, las glndulas endometriales se atrofia,
la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo, adems de producir la
reaccin a cuerpo extrao comn a los DIU.
Al comienzo del tratamiento se produce un aumento en el nmero de das de
sangrado aunque con menor cantidad total de sangre, y al cabo del primer ao,
un 20% de las pacientes presentan amenorrea.
Las

contraindicaciones

para

su

uso

son:

presencia

de

embarazo,

malformaciones uterinas o miomas, infeccin genital actual, EPI, endometritis


postparto, aborto sptico en los ltimos 3 meses, riesgo de ETS, neoplasia
uterina o cervical, cervicitis y enfermedad arterial severa previa o activa.
Como efectos secundarios podemos encontrar: mala tolerancia en mujeres
migraosas, dolor plvico, dolor de espalda, acn, seborrea, leucorrea,
mastodinia, vaginitis, depresin, aumento de peso, alopecia e hinchazn
abdominal y quistes ovricos funcionales; aunque la mayora de ellos son poco
importante y se resuelven en unos meses.
Aunque la reduccin del sangrado menstrual con el DIU-LNG es inferior a la
comunicada con la ablacin endometrial, sin embargo, el dispositivo es un
mtodo reversible con posibilidad de gestacin posterior, y puede ser una
alternativa vlida en mujeres ms jvenes con deseos reproductivos.
Por tanto, el sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel es un efectivo
tratamiento no quirrgico en el manejo de la hemorragia uterina disfuncional y
se convierte en una alternativa importante a la medicacin oral. Supera al
tratamiento mdico en cuanto al mal cumplimiento de las pacientes y adems,
evita las complicaciones ligadas a la ciruga.

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Otros gestgenos de depsito son el acetato de medroxiprogesterona:


administrado mediante dosis inyectable de 150 mg cada tres meses. Tras un
ao de su uso, en torno al 40% de las mujeres presentaran amenorrea.
Tambin disponemos en el mercado

del implante subcutneo que libera

etonorgestrel durante tres aos (implanon). En ambos son frecuentes los


trastornos del sangrado y sangrados irregulares, y an no se ha evaluado su
eficacia como tratamiento de la menorragia, aunque no parecen ser de primera
eleccin a la vista de los patrones de sangrado tan variables que provocan.

Otros tratamientos hormonales

Danazol
Es un derivado de la testosterona con capacidad para inhibir la ovulacin,
produce hipoestronismo y atrofia endometrial, y tiene un efecto andrognico
(que constituye la principal limitacin de uso). Su posologa es de 200 mg
diarios durante 3 -6 meses, con lo que conseguimos ciclos regulares con poca
prdida de sangre y aceptables efectos secundarios.
Anlogos de la GnRH
Producen una desensibilizacin de las clulas gonadotropas que lleva a
hipoestrogenismo y atrofia endometrial. Disponemos de Leuprolide,
Triptorelina, Goserelina, administrados mediante inyectable mensual. Los
efectos secundarios ms frecuentes son aquellos derivados de la supresin
estrognica, adems de la amenorrea.
Gestrinona
Es un derivado sinttico de la 19-nor-testosterona que tiene actividad
anti-progesterona, antiestrognica y cierta actividad andrognica, inhibe la
ovulacin y produce atrofia endometrial. Su posologa es 2.5 mg dos veces por
semana, durante 3 meses.
Estos ltimos tratamientos no estn recomendados para su uso prolongado, no
debiendo administrarse ms all de 6 meses, debido a sus efectos secundarios
inmediatos y potenciales a largo plazo.

Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra

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Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de una HUD slo estar indicado en aquellos casos
en que el tratamiento mdico haya fallado o est contraindicado.
Las opciones quirrgicas son el legrado, la ablacin endometrial y la
histerectoma.

Legrado

No es un procedimiento de eleccin, reservndose para aquellos casos de


hemorragia abundante y persistente, con repercusin hemodinmica.

Ablacin-Reseccin Endometrial (AR-E)

Por ablacin endometrial se entiende la destruccin del endometrio por


diferentes mtodos (no obteniendo material para estudio histopatolgico) y por
reseccin endometrial, la extirpacin, habitualmente electroquirrgica por va
transhisteroscpica del mismo. En la prctica, cuando se combinan ambas
tcnicas hablamos de ablacin-reseccin endometrial (AR-E).
Puede ser total, cuando se reseca o destruye todo el endometrio, incluyendo la
parte ms alta del canal endocervical; o parcial, cuando se respeta el
endometrio cercano al orificio cervical interno, aunque ningn mtodo actual
garantiza que se haya destruido o extirpado todo el endometrio.
Existen diferentes tcnicas para su realizacin:
De primera generacin: histeroscpicas
- Ablacin endometrial con lser de Nd-Yag.
- AR-E electroquirrgica, mediante vaporizacin con bola rodante o reseccin
endometrial con asa, sta ltima tiene la ventaja sobre las anteriores, que
obtenemos material para su estudio histolgico, se reduce el riesgo de
hiperplasia/adenocarcinoma

postratamiento

adems

reseca

la

zona

superficial del miometrio, por tanto con mayor eficacia en adenomiosis


superficial.

De segunda generacin:
Son tcnicas de destruccin endometrial no histeroscpicas, que pueden
realizarse ambulatoriamente y en algunos casos con anestesia local. Es

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Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento

imprescindible un estudio previo del endometrio mediante histeroscopia


diagnstica o biopsia endometrial para descartar la existencia de patologa
endometrial maligna o premaligna.
Las

diferentes

tcnicas

que

se

emplean

son:

balones

trmicos,

hidrotermoablacin, microondas, hipertermia intersticial con lser o corriente


bipolar.
Condiciones que se deben cumplir:
El tratamiento mdico no haya resuelto la sintomatologa o hay una
contraindicacin del mismo.
Inexistencia de otras patologas que precisen otro tipo de tratamiento.
Deseos gensicos cumplidos.
Los resultados son de un 30-35% de amenorreas, un 50-60% de
menstruaciones normales o escasas y un 10% de fracasos.
Los factores condicionantes de los resultados son:

Edad: aquellas con menor edad tienen ms riesgo de recidivas.

Tamao uterino: cuando supera los 12 cm aumenta la tasa de fallos.

Tratamiento preoperatorio: la supresin endometrial prequirrgica atrofia


el endometrio y facilita la ciruga.

Miomatosis: se acompaa de anomalas vasculares a las que se le ha


atribuido el aparente aumento de fallos teraputicos.

Adenomiosis: es imposible de resecar, salvo que sea focal o muy


superficial y se emplee el asa de reseccin.

Tcnica: son ms efectivas las realizadas bajo supresin endometrial o


post-menstrual, siendo tambin un factor fundamental la experiencia del
cirujano.

Aunque puede realizarse sin previa preparacin endometrial (para logras su


atrofia), la mayora de los autores prefieren algn tipo de preparacin,
consiguindose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de
anlogos de la GnRH.

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Clases de Residentes 2008

Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento

La AR-E adecuadamente indicada y realizada tiene muy pocas complicaciones


(4-6%) siendo la perforacin uterina el sndrome de retencin hdrica y la
hemorragia las ms frecuentes.

Histerectoma

Mediante esta intervencin quirrgica vamos a resolver definitivamente el


problema, con una tasa de xito del 100%, pero es una tcnica agresiva, con
mayor tasa de complicaciones y ms costosa, por lo que se debe quedar
reservada para aquellos casos de fracaso del tratamiento mdico o
contraindicacin del mismo y fracaso de la ablacin.
Existe una revisin Cochrane que compara las tcnicas de destruccin
endometrial con la histerectoma para el tratamiento del sangrado menstrual
profuso donde se concluye que: La AR-E es una alternativa a la histerectoma
en el tratamiento de la menorragia. Ambos procedimientos son efectivos con
una tasa de satisfaccin alta. La histerectoma conlleva ms tiempo de
operacin y de recuperacin y ms complicaciones, pero el problema se
soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se
va acercando al de la histerectoma, ya que en algn caso se realiza
retratamiento.
Puede realizarse por va abdominal, vaginal o laparoscpica; la eleccin de la
va de abordaje se har de manera individualizada para cada caso.

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